Prof. dr med. sci. LJUBOMIR M. RADZI PESIC
INF ARKT MIOKARDA I ANGINA PEKTORIS
KAKO SPRECITI? KAKO LECITI? KAKO REHABILITOVATI? Drugo prosireno i izmenjeno izdanje
SAVETI ZDRAVIM I BOLESNIM
m
n'-'ili!l1i!i1il HHUI
SADRZAJ PREDGOVOR DRUGOM IZDANJU . . . . . . . . . . PREDGOVOR PRVOM lZDANJU . . . . . . . . . . .
8 9
UVOD. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ... . . . GRADA I FUNKCIJA SRCA . . . . . . . . . . . . . . ATEROSKLEROZA . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
13 17
KORONARNA (ISHEMIJSKA) BOLEST SRCA ... STABILNA ANGINA PEKTORIS . . . . . . .. NESTABILNA ANGINA PEKTORIS , VAZOSPASTICNA ANGINA PEKTORIS ASIMPTOMATSKA ISHEMIJA SRCANOG MISICA INFARKT MIOKARDA NAPRASNA SRC ANA SMRT . . . . . . . . .. DNEVNO-NOCI RITAM I POJAVA INFARKTA MIOKARDA I ANGINE PEKTORIS DIJAGNOZA KORONARNE BOLESTlSRCA. . . . . . . . . . . . . . . . .. PODACl DOBUENI OD BOLESNIKA (ANAMNEZA) PREGLED BOLESNIKA (FIZICKl PREGLED) . ELEKTROKARDlOGRAM (EKG) ELEKTROKARDlOGRAM U OPTERECENJU . RENDGENSKl PREGLED SRCA I PLUCA. .. UL TRAZVUCNI PREGLED SRCA . . . . . .. 24 SATNO REGISTROV ANJE EKG. . . . . ..
11
24 25 27 27 27 28 29 29 30 31 32 32 33 34 35 35
5
RADIOIZOTOPSKO ISPITIV ANJE SRCA . .. KATETERIZACIJA SRCA I KORONAROGRAFIJA . . . . .. . . . .. SPRECA VANJE (PREVENCIJA) KORONARNE BOLESTI SRCA
36
REHABTLTTACIJA BOLESNIKA POSLE TNFARKTA MTOKARDA TANGINE PEKTORTS . . . . . . . . . . . . .
96
KOREKCIJA FAKTORA RIZTKA . . . . ..
.....
37
ZIVOTNO DOBA . . . . . . POL NASLEDE . . . . . . . . . . POVISENE MASTI U KRVI VISOK KRVNI PRITISAK . PUSENJE DUV ANA . . . .
PSTHOTERAPIJA ISHRANA
CINIOCI OPASNOSTI (FAKTORI RIZIKA) KORONARNE BOLESTI SRCA
96
. . ..
97
. . . . . . ..
98
"
37
FTZTCKA AKTIVNOST .
101
. . . . . . . . . ..
38 38 39 39 42 46
SEKSUALNIODNOSI.
109
UTICAJ ATMOSFERSKTH PRILIKA NA BOLESNTKE SA KORONARNOM BOLESCU SRCA.
I11
POVRATAKNAPOSAO........
112
. . . .
. . . .
. . . .
. . . .
. . . .
. . . .
. . . .
. . . .
. . . .
.. .. .. ..
SECERNA BOLEST (DIABETES MELLITUS) . GOJAZNOST . . . . . . . . . . . . . . . . . .. STRES . . . . . . . . . . . . . . . . ... . . . .. FIZICKA NEAKTIVNOST . . . . . . . .. FIBRINOGEN I DRUGI FAKTORI ZGRUSA VANJA KRVI . . . . . . . . . . . . .. HIPERHOMOCTSTEINEMIJA . . . . . . . . .. LECENJE CINIOCA OP ASNOSTT (FAKTORA RIZIKA) . . . . . . . . . . . . . .. LECENJE POVTSENTH MASTT U KRVI .... LECENJE VISOKOG KRVNOG PRITTSKA .. ODVIKA VANJE OD PUSENJA DUV ANA . .. LECENJE SECERNE BOLESTT . . . . . . . .. LECENJE GOJAZNOSTI " KONTROLA STRESA. FTZTCKA AKTTVNOST . . . . . . . . . . . . .. DESET SAVETA ZDRAVTM KAKO SPRECITI NASTANAK INFARKTA MIOKARDA I ANGTNE PEKTORTS . . . . . . . .. LECENJE TNFARKTA MIOKARDA TANGTNE PEKTORTS . . . . . . . ..
6
35
47 48 49 50 50 51 51 52 75 81 82 83 86 87
89 91
. ..
GODISNJI ODMOR TBOLESNTCT SA KORONARNOM BOLESCU SRCA ..
...
PRIMENA LEKOVA
..
"
113 ,
114
REHABTLTTACIJA BOLESNIKA POSLE HIRURSKE REV ASKULARIZACIJE MIOKARDA (AORTOKORONARNOG BAJPAS-A) . . . .. 116 REHABILTTACIJA BOLESNICA POSLE STRENJA KORONARNE ARTERIJE BALONOM (Transluminalna koronama angioplastika - PTCA) 120 REHABILTT ACIJA BOLESNIKA SA SLABOSCU SRCANOG MISICA 12(} (Sreanom insuficijencijom) . . . . . . . . . . .. STA BOLESNIK TREBA DA ZNA 0 PEJSMEJKERUVESTACKOM VODICU SRCA . . . . . . . . . . . .. 123 SEKUNDARNA PREVENCIJA TNFARKTA MIOKARDA TANGINE PEKTORTS . . . . . . . . . . . . . . . 125 PITANJA BOLESNIKA TODGOVORT LEKARA
. ..
128
DESET PREPORUKA BOLESNICIMA SA ANGTNOM PEKTORTS TINFARKTOM MIOKARDA . . . . . . . . . . . . ..
140
DODATAK: DIJETE ZA HIPERHOLESTEROLEMIJU, HIPERTRTGLICERIDEMIJU T HIPERHOLESTEROLEMTJU KOMBINOV ANU SA HIPERTRIGLTCERIDEMIJOM . . . . . . . . . . . ..
142 7
PREDGOVOR
DRUG OM IZDANJU
Prvo izdanje je rasprodato. Knjiga je nai.fla na vrlo dohar przjem kod (ita/aca razli6tog doba starosti, zanimanja. Pored holesnika knjigu su (itali zdravi ljudi .ftoje hi/o pose/Jl1o ohra!Jrujuce,jer se infarkt miokarda al/gina pektoris mnogo uspdlllje spre(avaju, nego /e(e, kao u ostalom sve druge holesti. Zelja nam je da se sa zdravim na6nom iivota zapo(ne joJ u ranom detinjstvu. nastavi u §kolskom kasnije odraslom iivotnom dohu. Zatoje uloga rodite/ja, haka deka, Ro/a dru§tva velika.. lz toga raz/oga, u novol11 izdanju unet je odeljak 0 aterosk/erozi, najra,firenijoj holesti dana,fnjice, koja p06nje u rano.j mladosti, a na koju se sigurno moze uticati zdravim na6nom zivota. Uneti su neki novi /ekovi koji se koriste u le(enju sr(anih ho/esti, data nova klasifikaczja povi,fenoR krvnog pritiska, preciznzji saveti 0 ishrani izboru je/ovnika, korisc:el~jugodi.fl~jih odnlOra, lIticaju atnwsferskih prilika na sr(ane ho/esnike. Rehahi/itaczja sdanih ho/esnika dopllnjenaje pog/avljima 0 rchahi/itaciji ho/esnika sa slabo,fcu (insuficijenczjom) sr(anog misic:a. kao pog/avlje sta treba da znaju bo/esnici sa ugractenim pejsmejkerima. Pro§irenje bro.j pitanja koje bo/esnici lIpucuju /ekarima. Svim ovim dopunama ispunjena je ohave:a autora da ce da uI'aii sugestije cenjenih 6ta/aca za nOI'impORlavljima ove knjige.
i
i
i
i
i
i
i
i
April, 2000. godine
i
Proj: dr Ljuhomir M. Hadii Pdic: 9
UVOD
PREDGOVOR PRVOM IZDANJU Ova puhlikacijaje namenjena .~irojatala(~koj puhlici. Najvile (.[ejekoristiti holesnici oholeli od angine pectoris infarkta miokarda, kao bolesnici posle hirurJkih intervencz:ja na srcu, prvenstveno posle aortokoronarnog hajpasa. Knjigaje, u stvari, nastala na zahtev mnogih bolesnika koji su zeleli da uvek imaju pri ruci trajnu, pisanu i'~formaciju 0 svim aspektima svoje holesti, posebno 0 na6nu zivota. Nikada se ne moze sve, (ak u ponovljenim razgovorima, saopltiti holesnicima. S druge strane, pozeljno .le da aanovi porodice oholelih budu informisani 0 angini pektoris infarktu miokarda, ne samo da hi pomogli oholelom tlanu porodice, vee da hi znali da preveniraju koronarnu bolest srca kod sebe. Autor se nada da ce ova publikacz:ja bar malo doprineti da se koronarna holest srca holje upozna time uspdl1ije spre6, lea rehabilituje. Ako ova knjiga dozivi drugo izdanje, sa zadovoljstvom (:u ga dopuniti korisnim sugestijama 6talaca.
i
i i
i
i
i
i
i
i
Septembar
10
1996. godine
i
Prof d,. Ljuhomir M. Hadfi Pdic
Jedan od najvaznijih zadataka savremene medicine je borba protiv koronarne bolesti srca (angine pektoris i infarkta miokarda). U toj akciji najvaznije mesto zauzima sprecavanje nastanka bolesti. Ima vi se razloga da se ovaj zadatak medicine, a posebno kardiologije realizuje. Prvo, koronarna bolest srca je glavni uzrok prevremene srmti kod sredovecnih muskaraca. Oko 40% svih smrti u ovoj grupi prouzrokovano je ovom bo1eScu. Kod zeml u srednjem zivotnom dobu prvi uzrok umiranja je rak, a zatim koronarna bolest srca. Posle 65 godine zivota i kod zena koronarna bolest postaje vodeCi uzrok umiranja. Primera radi, u Engleskoj od koronarne bolesti srca svake godine umre 180000 Ijudi, a u SAD 500000. Drugo, bolest pogadajuci Ijude u najproduktivnijem dobu zivota nanosi ogromne materijalne stete, ne samo obolelim, nego i drustvu. Oko 30% kreveta u jedinicama za urgentnu (hitnu) medicinu u bolnicama rezervisano je za obolele od koronarne bolesti srca. Tome treba dodati i cinjenicu daje lecenje vrlo skupo. Trece, iskustvo iz SAD i nekih severnoevropskih zemalja ukazuje da je organizovanom drustvenom i medicinskom akcijom moguce spreciti ovo, prakticno epidemijsko sirenje bolesti. Cetvrto, u nasoj zemlji, koja pripada srednje razvijenim zemljama sveta, doslo je do velikog porasta oboljevanja od koronarne bolesti srca sedamdesetih godina ovoga veka. Zatim je, zahvaljujuci. angazovanju 11
prvenstveno lekara, zaustavljen porast oboljevanja, da bi poslednjih nekoliko godina - od uvodenja sankcija prema nasoj zemlji i rata na prostorima Jugoslavije, ponovo se poveeao broj bolesnih i smrtnost od ove bolesti. UspostavIjanjem mira i uklanjanjem sankcija ovaj negativni trend ee se, ubedeni smo, zaustaviti. Bolesnici, clanovi porodice obolelih i svi koji su potencijalno ugrozeni od ove bolesti treba da budu upoznati sa koronarnom bolescu srca. Poznavanje bolesti olaksava njenu prevenciju, ranD otkrivanje, uspeSno lecenje, rehabilitaciju aktivno ukljucenje u zivot porodice i drustva. Zelja nam je da i zdravi Ijudi prihvate savete kako da se hrane, kako da se fizicki aktiviraju, kako da se odreknu stetnih navika i da sve to prenesu na svoju decu. Nagrada za to ee biti zdrav, kva1itetan sreean zivot.
GRADAIFUNKCIJASRCA
i
i
Srce je misicni organ koji omogueava neprekidnu cirkulaciju krvi. Zahvaljujuei srcu organizam je snabdeven krvlju koja transportuje kiseonik i hranljive materije koje dospevaju do svih tkiva i eelija u organizmu. Neprekidan rad srca je zadivljujuCi. U toku sedamdeset godina zivota srce nacini 2,5 biliona otkucaja i izbaci u organizam oko
AQUA
LeVA M\t;I1WI'IOU
OOSHA ?R{:TJ(OMO"RIII
TRIKUSPIDXI ZALISTAJ<.
._..
rUL"'OHAl~ ZALISTAK ~SHA~
5el'TlJ~-
_0·
Graaa srca
12
13
200 miliona litara krvi. Ovaj neumorni misie je velicine pesniee i tdine oko 300 gr. Smesten je u grudnoj duplji, u sredini, nesto vise levo i zasticen spreda grudnom kosti. Sree je podeljeno na cetiri supljine. Dve pretkomore i dye komore. Pretkomore primaju krv iz vena, a komore salju krv u arterije. U sreu postoje cetiri zaliska koji kod zdravih Ijudi omogucuju tok krvi samo u jednom smeru: iz pretkomore u komoru, iz komore u arteriju. Sree je pregradom (septum) podeljeno na desnu i levu polovinu. Desna polovina srea (desna pretkomora i desna komora) primaju vensku krv siromasnu kiseonikom, pumpaju u plucnu arteriju i pluca, gde krv prima kiseonik i postaje arterijska. Ovaj deo eirkulaeije krvi zove se plllcna eirkulaeija. Krv, ovako
sadrZajem kiseonika, kao venska vraca u desnu polovinu srea. Ovaj deo eirklllaeije zove se sistemska eirkulaeija i ima eilj da ishrani sve organe i tkiva. Sree sa plucnom i
~\
(
-AORTA.
--rwC"A.
//' c;::.~.g~_ ~
'-
l'€$N~. \ . /( _"'lA "ORO~KHA .-::_./),_
/'
\
r--'
"'rLVCN;\
AliltRlJA
l(1'>J!:
•• """'......,
'-"',,~
'0 .\/,III ~~';:~'''llA .
._
('\'\\'l<':::-':::::' _. __ 6UVl'tQ ••..•.•.••• ".
\~.'.' ./A): '- .-'--
\ {~~:.-J'1 ~.! A'I' I ~;:j::':_.~/[ '\\' Jr:.. ~'. 'I F)')!' \~\./~'-A/\t~
~Jm\
Al\T~lma
'-~
A.
RQMM.K~AA'f~\l~
I ............. 'J lA ---}{!--./ 11
•.
l.tVOSl\Cf ruMf\\l(J(Y
I)'ESNO
U ORGANIUt'1 SKCE' I'UIIlPA
.-.-'
\
x~ -.)
.
ul't.ll1\
Cirkulacija
krvi u srcu
obogaeena kiseonikom, dolazi u levu pretkomoru i levu komoru, izbaeuje se u aortu, a zatim u arterije i najmanje krvne sudove - kapi lare. Iz kapilara kiseonik hranljive materije prelaze u tkiva i celije organizma. Krv se iz tkiva, sada sa smanjenim
i
14
Koronarne arterije srca
sistemskom eirkulaeijom cini jedan jedinstveni zatvoreni sistem kruzenja krvi. Ciklus kruzenja krvi se ponavlja 60-80 puta u minuti i to se odreduje brojanjem plllsa. Sree ili tacnije srcani misic, ishranjllju dye koronarne arterije (Ieva i desna) koje polaze iz pocetnog dela aorte i nalaze se na spoljnjem omotacu srea. Ime koronarne su dobile, jer na latinskom jeziku korona ozna~ava krunu, a ove arterije se kao kruna ili venae nalaze oko srea. Ove su arterije neobicno vazne, jer omogucavaju normalnu ishranu srcanog misiea. Leva koronarna arterija se posle jedan do dva santimetra od ishodista iz aorte (taj deo leve koronarne arterije zove se glavno stablo) grana u dye veee arterije: 15
prednja silazna (descedentna) i venacna (cirkumfleksna) arterija. Ove arterije ishranjuju prednju i levu stranu srca. Desna koronama arterija sa svojim gnmama ishranjuje desnu i donju povrsinu srca, kao ideo srca u desnoj pretkomori (sinusni cvor) u kome se stvaraju impulsi za ritmicki srcani rad.
ATEROSKLEROZA Ateroskleroza je bolest arterija. Yodeei je uzrok obolevanja i smrtnosti u razvijenim zemljama sveta. Mnogi su cinioci odgovorni za razvoj ateroskleroze. Najcesei su povisene vrednosti holesterola u krvi, visok arterijski krvni pritisak, pusenje, hrana bogata mastima zivotinjskog porekla, seeerna bolest, gojaznost, fizicka neaktivnost i dr. Yeliki znacaj u nastanku bolesti imaju i nasledni cinioci. Bolest pocinje ranD u detinjstvu. S pravom je neki lekari ubrajaju u pedijatrijske (decije) bolesti, jer pocinje oko desete godine zivota. Normalan, zdrav krvni sud ima glatku unutrasnju povrsinu (endotel) i krvni sud je elastican, dozvoljavajuCi lako protok krvi. Neostecen unutrasnji sloj krvnog suda ima funkciju da onemoguei prelazak krvi, odnosno njenih sastojaka, na primer masti, u zid krvnog suda i okolno tkivo i da stvara aktivne cinioce koji sprecavaju nastanak krvnog ugruska (tromba) i sprecavanje suzenja (spazma krvnog suda). Sigurno se zna da je ostecenje unutrasnjeg sloja arterije pocetak ateroskleroze i da je izazvano hemijskim, mehanickim i zapaljenjskim ciniocima. Od hemUskih cinioca najznacajnije su masti (lipidi u krvi). Menu njima najveCi znacaj imaju holesterol i trigliceridi. Lipidi nisu rastvorljivi u vodi i da bi mogli da se transportuju, u krvi se spajaju sa belancevinama (proteinima) i tako nastaju lipoproteini. Ima vise vrsta lipoproteina: lipoproteini male 16 17
gustine - LDL cestice, vrlo male gustine - VLDL cestice i visoke gustine - HDL cestice. Lipoproteini male gustine LDL cestice su najodgovorniji za pocetak: i razvoj arteroskleroze, ako je njihov sadrzaj u krvi povecan. Ove cestice posebno postaju opasne (aterogene) ako se spoje sa kiseonikom (oksidisane LDL cestice), jer lako ostecuju krvni sud. MehanicYki uzroci ostecenja arterija su najcesce izazvani visokim krvnim pritiskom, promene su obicno na mestima gde se arterije racvaju i gde je tok krvi vrtlozan. Ostecenje unutrasnjeg sloja arterUe moze da nastane i pod uticajem zapa/jenjskih prom en a i izazvanih nekim bakterijama (npr. hlamidijama) ili virusima (npr. citomegalovirus) ili imunoloskim mehanizmima. Prve promene nastale usled ateroskleroze javljaju se vec u prvoj deceniji zivota, najpre na najvecem krvnom sudu - aorti, u vidu nakupina holesterola i drugih masti. Ove promene se zovu masne pruge i ne dovode ni do kakvih poremecaja u cirkulaciji krvi. Masne pruge u koronarnim arterijama srca pojavljuju se izmedu petnaeste i dvadesete godine zivota, a oko deset godina kasnije i u mozdanim arterijama. Masne pruge mogu u potpunosti da isceznu ukoliko se u ovom, mladom zivotnom dobu, vodi zdrav, higijenski naCin zivota. Na mestu masnih pruga pod uticajem nepovoljnih cinioca (pusenja, gojaznosti, fizicke neaktivnosti i dr.) formiraju se oko dvadesete godine zivota znacajna zadebljanja, najpre u aorti, a onda u koronarnim i drugim arterijama organizma. Ova zadebljanja su ispunjena holesterolom i drugim lipidima, vezivnim tkivom, kalcijumom, celijama porekla iz krvi i iz samog zida arterije (glatke misicne celije) i zovu se arteromi ili-plakovi. Starenjem se ateromi povecavaju, suzavajuci unutrasnji prostor arterija. Tako suzene arterije ne mogu da dostave dovoljno krvi bog ate kiseonikom celijama, zbog cega dolazi do slabijeg funkcionisanja tih organa i tkiva. Ova pojava se zove ishemija, a kod bolesti koronarnih arterija 18
srca angina pektoris. Ako se arterij~. potpuno. ~a~vori ~o~e doCi do izumiranja dela organa kOJI ta artenja IshranJuJe. Izumrli deo zove se infarkt, i u slucaju srca; to je infarkt srcanog misiea ili miokarda. .. .. . , Ateroskleroza ima spor tok, kOJIl1lJeneprekIdan, vec u zamasima. Dugo bolesnik nema nikakvih smetnji. One se javljaju kao u slucaju angine. pektoris-, ~~da se unutrasnji pros tor koronarne arterije SUZIza 70% I vIse. At~.r~skleroza je, medutim, nepredvidiva bo~est. At~rom kOJI)e pre~a unutrasnjosti krvnog suda oblozen tankIm omotacem moze
i
A) Normalna B) Aterosklerozom suzena arterija
usled naglih promena krvnog pritiska i ubrzanja src~nog rada i vrtloznih strujanja krvi da prsne i da se na ~Jem~ formira krvni ugrusak (tromb), koji naglo raste 1 ~:etl potpunom zapusenju krvnog suda. Ovakav aterom kOJI se 19
menja naziva se komplikovanim i moze hronicni, spor tok ateroskleroze naglo da ubrza i dovede, u slucaju koronamih arterija do nestabilne angine pektoris, infarkta miokarda ili naprasne srcane smrt. Aterom koji je podlozan komplikacijama ne mora prethodno znacajno da suzava unutrasnjost krvnog suda, ne mora da bude veliki, ali je prepoznatljiv po tome st~ je bogat holesterolom i drugim mastima. U njemu manje ima vezivnog tkiva i celija zbog cegaje vise sklon prskanju, pojavi tromba i razvoju komplikacija. Proces ateroskleroze ne zahvata istom brzinom sve arterije, vec jedne bde, a druge sporije. Zbog toga prve promene kod nekih bolesnika mogu da poticu od promena na koronamim arterijama, kod drugih od promena na arterijama nogu, kod treCih od promena na arterijama mozga i sI. Zato je vazno da pri postojanju promena na arterijama jednog organa treba brizljivo ispitati i arterije drugih organa. Klinicke manifestacije ateroskleroze kornarnih arterija se ispoljavaju simptomima angine pektoris ili infarkta miokarda, 0 cemu ce biti vise napisano u sledeCim poglavIjima knjige. Ateroskleroza koja je zahvatila arterije nogu prepoznaje se po bolu u misiCima nogu, posebno potkolenicama u toku hodanja, st~ bolesnika primorava da stane (ova pojava se zove claudicatio intermitens). Zahvacenost aterosklerozom krvnih sudova koji ishranjuju mozak manifestuje se nesvesticama, poremecajima govora, slaboscu ili oduzetoscu jedne polovine tela (mozdani udar, slog). Danas se, st~ je izuzetno vazno pocetne aterosklerosklerotske promene mogu lako utvrditi pregledom vratnih arterija ultrazvukom - Doppler-om.
ZASTTTA (PREVENCTJA) ATEROSKLEROZE Uspesna borba protiv najaktuelnije bolesti savremenog covecanstva - ateroskleroze, postize se zastitom ili 20
prevencijom od nastanka ove bolesti. Prevencija zapocinje jos pre rodenja i nastavlja se tokom celog zivota. Mere prevencije nisu nikakve drasticne mere kojima se uskracuju zivotna zadovoljstva. Mere prevencije podrazumevaju zdrav nacin zivota. Zastita od ateroskleroze pre rodenja podrazumeva higijenski nacin zivota i ishrane trudnica. Trudnice - pusaci, radaju decu koja vec na rodenju imaju odreden stepen ostecenja krvnih sudova i ako ta deca na rodenju izgledaju zdrava. Pored preporuke da trudnice ne puse, da bi radale zdravu decu, savetuje se psihicka stabilnost i raznovrsna ishrana sa zastupljenim svim hranljivim materijama (belancevine, ugljeni hidrati, masti, vitamini i minerali). To naravno, ne znaci preterano unosenje hrane i prekomerno dobijanje u teJesnoj tezini. Ishrana majcinim mlekom, bar u prvih tri do sest meseci je nezamenljiva. Prema nekim studijama, majcino mleko ima znacajnu ulogu i u oddavanju normalnih vrednosti holesterola u krvi kod dece. Bitno je da deca u pretskolskom i skolskom uzrastu steknu zdrave zivotne navike. Sticanje navika je lakse od iskorenjivanja stecenih losih navika. Uloga porodice, skole i drustva je ogromna i svako bi sa svoje strane morae sve da ucini u odgajanju zdravog potomstva. Poslednjih godina postaJo je sasvim jasno da je uloga porodice kamen temeljac u uspdnoj prevenciji ateroskleroze. Ponasanje ukucanaje model i uzor za decu. To se najbolje vidi na primeru pusenja, ishrane i fizicke aktivnosti. Pusenje za koje je dokazano daje visestruko stetno za razvoj ateroskleroze i raka pluca mnogo je ceSce zastupljeno kod dece roditelja koji puse. U porodicama gde se ne pusi, deca puse u 10-25%, a u porodicama gde se pusi, decaci puse u 67%, a devojcice u 78%. Navike u ishrani i fizickoj aktivnosti se takode formiraju prvenstveno u okviru porodice. Preterano unosenje hrane, posebno slatkisa, pogresan stay da su gojazna deca zdrava deca, jako zasoljena hrana, pa cak i uzimanje alkohola, treba sistematski 21
suzbijati dobrom informisanoseu roditelja. Negovanje redovne fizicke aktivnosti u bilo kom vidu, kao naCin zivota je izuzetno vazno. Fizicka aktivnost stiti ne samo od razvoja
•
Sm.:.mjlli UkUp'Hl UlKIS Hla~ti, narocilO l.ivOfinjsi
il..
f'o\'etl~(l
U!l()~ hilJnih
(rna~luw\'o t.:Il uljt.'J
masti
• ",un;,"(.'Kretllvc
I dx:
~loveCj:J uno'.; "",cleg vo':a (nC',olju~lcnogl. sveteg fXwrC::l i ij[ariC:'l
Sm.mjill
Uk~p.HI
(b bi ~t: 'ipn:tll.l
lJif!
li?lckl
UflO~ K
Skolski programi moraju da ukljuce informacije 0 nacinima ocuvanja zdravlja stanovnistva, posebno omladine. Pored teorijskih casova 0 znacaju zdrave hrane i fizicke aktivnosti, stetnosti pusenja, alkoholizma i uzimanja narkotika, skola mora da se angazuje u izgradnji sportskih terena i ohrabrenju i stimulaciji ucenika da se bave sportom. Bilo koji Yid fizicke aktivnosti treba da postane sastavni deo zivota svakog mladog coveka. Uloga drustva u prevenciji mnogih bolesti, pa i u slucaju ateroskleroze je velika. Zabrana reklamiranja duvana, kontrola industrijske proizivodnje hrane u kojoj treba manje dodavati soli, masti zivotinjskog porekla i razlicitih aditiva, vise infOlmacija 0 koristi bavljenja sportom je obaveza savremenog drustva. Prevencija ateroskleroze u odraslih sastoji se u ranom otkrivanju i lecenju faktora rizika (poveeanih masti u krvi, povisenog krvnog pritiska, seeerne bolesti, gojaznosti, borbi protiv pusenja i dr.), st~ je detaljno opisano u sledeeim poglavljima ove knjige. Lecenje ateroskleroze koronarnih arterija, to jest angine pektoris i infarkta miokarda biee takode opisano na narednim stranicama ove knjige.
gO):17J10't!
.1J.'fn::m
Prevencija ateroskleroze
ateroskleroze, Vee i mnogih drugih bolesti. Fizicka aktivnost utice na formiranje kompletnih psihosocijalnih licnosti. 22
23
KLASIFIKACIJA
KORONARNA (ISHEMIJSKA) BOLEST SRCA Zahvacenost aterosklerozomjedne ili vise koronarnih arterija ili njenih ogranaka naziva se koronarnom ili ishemijskom bolescu srca. Koronarne arterije su male, unutrasnja povrsina je glatka, veliCine su struka slame. Talozenje masti (lipida) u zidu koronarne arterije formira zadebljanje (aterom) koji suzava unutrasnji prostor krvnog suda, st~ dovodi do s!abijeg snabdevanja krvlju onog dela srcanog misica koji ishranjuje ta arterija. Ove promene se manifestuju kao stabilna angina pektoris. U aterom, koji je prvobitno sastavljen samo od masti, moze se nataloziti kalcijum i stvoriti oziljno tkivo. Koronama arterija postaje tvrda, nesposobna da se prema potrebi dovoljno prosiri ili suzi. Srce se prilagodava ovako nastaloj situaciji stvaranjem tananih, novih krvnih sudova (nazivaju se kolateralni krvni sudovi) koji dovode krv iz neosteeenih krvnih sudova u slabije ishranjene oblasti. Stvaranje kolateralnih krvnih sudova moze kod nekih osoba da spreci pojavu simptoma bolesti i smanji ishemiju, ali nazalost to nije uvek dovoljno. Aterom moze da prsne, narocito ako u njegovom sastavu predominiraju masti. Na tom mestu se, gde je aterom ostecen, stvori krvni ugrusak (tromb), koji u pocetku delimicno, a kasnije u potpunosti zapusi unutrasnji prostor koroname arterije. Tako se razvijaju nestabilna angina pektoris i infarkt srcanog misica. 24
KORONARNE BOLESTI SRCA
Koronama bolest srca (KBS) moze se manifestovati na razlicite nacine. U odnosu na tok bolesti moze biti hronicna forma (stabilna angina pektoris) i akutna forma (nestabilna angina pektoris, infarkt miokarda i naprasna smrt). U kojem od ovih oblika ce se bolest prvo manifestovati, nije moguce predvideti. U praksi se najceSce koristi klasifikacija bolesti koja se zasniva na karakteristikama najvaznijeg simptoma ove bolesti, a to je bot (anginozni). Moguce je, medutim, ispoljavanje KBS i bez bo!ova, ili sa drugim tegobama (gusenje, aritmija). Na tabeli I. prikazane su klinicke manifestacije koronarne bolesti srca. Tahela
1. Klillicke mallifesracije
korollal'11e holesti srca
I. Sa bolovima - stabilna angina pektoris _ vazospasticna angina pektoris - nestabilna angina pektoris - infarkt miokarda
n.
Bez bolova _ asimptomatska ishemija srcanog misiea
Ill.
Poremeeaj srcanog ritma (srCane aritmije) - naprasna srcana smrt
I
STABILNA ANGINA PEKTORIS
Stabilna angina pektoris se karakterise povremenim bolovima iza grudne kosti. Bolovi se javljaju kada srcani misic kratkotrajno (obicno ne duze od 5 min.) ne dobija dovoljno kiseonika, jer suzena koronama arterija ne omogucava dovoljno dostavljanje krvi bogate kiseonikom. To se desava kada srcani misic zahteva dodatnu kolicinu kiseonika, kao na primer u naporu, uzbudenju, izlaganju 25
hladnoci, posle veCih obroka, za vreme seksualnih odnosa, boravka na velikim nadmorskim visinama. Epizode bolova mogu da budu pracene strahom, i mogu da sprece obavIjanje dnevnih aktivnosti. Cesce je, medutim, da bolesnici mogu da kontrolisu svoje smetnje promenama u nacinu zivota i primenom lekova. Osecaj bola moze da bude razlicito dozivljen, kao na primer, pecenje, tdina, teskoba iza grudne kosti. Moze da se oseti slabost, umor, ili gusenje. Bol se najceSce oseca iza grudne kosti, ali moze da bude i u rukama, ramenima, vratu, vilici, zubima i gomjem delu trbuha.
Karakteristican nacin pokazivanja Illesta bola kod bolesnika sa anginolll pektoris
26
Bol moze da zapocne na jednom mestu (na primer iza grudne kosti), i da se siri ka drugim oblastima (na primer levoj ruci do prstiju). Bol neprekidno traje pola do jednog minuta, ali obicno ne duze od pet minuta. Karakter bola je skoro uvek isti kod jednog bolesnika. Treba uoCiti sta izaziva bolove, pa uzroke tih bolova izbegavati ili preventivno uzimati nitroglicerin. Bolovi prestaju ako povod za nastanak bolova izostane ili boIesnik uzme nitroglicerin pod jezik. Neki bolesnici nemaju bolove, vec pri fizickom ili emocionalnom naprezanju dobijaju gusenje, nesvesticu ili umor.
NESTABILNA ANGINA PEKTORIS
Nestabilna angina pektoris je stanje koje zahteva hitnu intervenciju lekara, jer se ishrana dela srcanog misica naglo smanjuje. Osnovu ove bolesti cini stvaranjekrvnog ugruska (tromba) u krvnom sudu koji naglo suzava, ali ne zatvara u potpunosti unutrasnjost krvnog suda. Tromb se obicno stvara na mestu gde je zid krvnog suda vec bio suzen nakupljenom masti (ateromom). Neposredni povod stvaranja tromba je prskanje ateroma nekontrolisanim velikim fiziekim naporom, emocionalnim stresom, naglim skokom krvnog pritiska, infekcijom i drugim. Nestabilna angina pektoris se prepoznaje po tome st~ bolovi iza grudne kosti (anginozni), za razliku od stabilne angine pektoris postaju eesCi, javljaju se posle malih napora, traju duze (15-30 min.), jaci su, javljaju se i u mirovanju i eesto po prvi put u zivotu. Bolesnici sa nestabilnom anginom pektoris moraju bolnieki da se Ieee. VAZOSPASTICNA
ANGINA PEKTORIS
Vazospasticna angina pektoris nastaje zbog grea (vazospazma) koroname arterije. Bolovi se iza grudne kosti javljaju u mirovanju, cesto nocu, ne prethodi im fizieki napor, ni emocionalni stres, nema ubrzanog srcanog rada, ni skoka krvnog pritiska, ali se cesto pojave srcane aritmije. Spazam se javlja najeeSce na vec delimieno aterosklerotski suzenoj koronarnoj a.rteriji i kod emotivnih osoba. ASTTMPTOMATSKA TSHEMTJA SRCANOG MTSTCA
Veliki broj bolesnika sa koronarnom boleScu srca nema nikakve smetnje. Odsustvo bolova ili drugih tegoba (gusenje na primer) ne znaci da je bolest manje ozbiljna. Bolest se otkriva ako se snima EKG u toku 24 easa (holter monitoring) ili EKG u opterecenju. Ove preglede treba 27
?b~viti u bole.s?ika obolelih od visokog krvnog pritiska, ~ecerne .?OlestI.I sa. povecanim sadrzajem masti u krvi, jer ~e k~d ?jlh ovaj obhk KBS eest. U praksi najeesce bolesnici ImajU I bolne i bezbolne epizode ishemije sreanog misica, ta~o da s~ registrovanje 24-easovnog EKG-a preporueuje sVlm takvlm bolesnicima. INFARKT MIOKARDA
In!arkt. mi?k.arda (sreani udar) predstavlja naglo n~stalo I.~uml:anjejednog dela sreanog misica zbog prekida cI:kulaClje u jednoj koronarnoj arteriji koja je ishranjivala taj deo sreanog misica. Prekid krvotoka nastaje zbog b-vnog ugruska (tromba) koji se formira na ateromu koji je pret-
hodno vec suzio supljinu krvnog suda, a sada ga potpuno blokira. Izumiranje sreanog misica nastaje ako prekid krvotoka traje 30 ili vise minuta. NajeesCi simptom infarkta miokardaje nagli ili postepeni bol koji se javlja obieno bez ikakvog povoda, najeesce u jutamjim casovima. Bol je jak, pracen oseeanjem bliske smrti, iz.~grudne kostij~, m.oze da se siri u vrat, ramena, ruke, gornjl deo trbuha. Slrenje bola u trbuh moze da dove de do kobnih gresaka da se radi 0 bolesti organa za varenje, pa da se bolesnici zbog toga podvrgnu eak i hirurskom leeenju. Bol traje 30 i vise minuta, ne popusta na nitroglicerin, vrlo cesto je pracen hladnim znojenjem, otdanim disanjem, slaboscu, nesvesticorn, gadenjem i p·ovracanjem. Puis moze biti usporen ili ubrzan, nepravilan, a krvni pritisak je obieno smanjen. Bolesnici sa infarktom miokarda treba st~ pre da stignu do koronarne jedinice. Najbolje ih je transportovati u Idecem polozaju. NAPRASNA SRCANA SMRT
rus~~ HF"ARKT \l\tQKAK1'A Suzena
koronarna arterija je razlog za pojavu angine a zapusena za infarkt rniokarda
pektoris,
Naprasna srcana smrt je takode moguCi ishod koroname ateroskleroze, gde aterom pretrpi nagle promene, uveca se, na njemu se stvori tromb i sve to izazove treperenje srca i prekid cirkulacije. Umesto pravilnog srcanog rada kada srce izbacuje u arterije krv, srce se ne grci, treperi, i nije u stanju da krv istisne u arteriju. Smrt je trenutna. Na srecu danas postoje aparati (defibrilatori), koji mogu da prekinu treperenje srca i spasu zivot ako se primene u prva tri minuta od gubitka svesti, odnosno P9cetka treperenja srca. DNEVNO-NOCNI RITAM I POJAVA INFARKTA MIOKARDA I ANGINE PEKTORIS
Utvrdeno je da rizik pojave infarkta miokarda i pogorsanje angine pektoris nisu podjednako zastupljeni u toku 24 casa. NajceSca pojava ovih stanja je posle jutarnjeg
28 29
?udenja, u ~Iedeca tri do cetiri casa. U toku posle podneva, Iz~edu 15 I 19 casova, takode raste ucestalost ovih pojava, all u odnosu na prepodnevne casove u manjem obimu. Uz:ok pO~eCane ucestalosti infarkta miokarda, angine pekt~:IS, ~II I srcanih. aritmija i naprasne srcane ,",mrtiu jutarnJlm caSOVlma Je zbog povecane razdrazljivosti simpatickog nervnog sistema nakoji nasom voljom ne mozemo da uticemo. Stimulisan ovaj sistem dovodi do ubrzanja rada srca, porasta krvnog pritiska i povecane sklonosti ka zgrusavanju krvi. 1z tog razloga treba obratiti veliku paznju kada s.e u toku dana obavljaju dijagnosticki postupci (npr. testo~I opterec~nja), izvodi fizicka aktivnost ili uzimaju lekovl. Danas Je na primer utvrdeno, da beta blokatori (In?eral, Pr~nor~, Ateonolol, Presolol i dr.) smanjuju mogucnost pOJave mfarkta miokarda, naprasne smrti i anginoznih bolava i daje potrebno da ih bolesnik uzme odmah posle budenja. 'v ••P~red dnev~o-nocnog ritma, postoji i nedeljni i godlsnJI .ntam. Veca ucestalost infarkta miokarda i angine pektons zabelezena je krajem vikenda, u nedelji i u noci I~~edu nedelje ! ponedeljka. Razlog je najverovatnije psihlcka ~apetost lz~~van~ profesionalnim obavezama koje pretstoJe u sedmlcl kOJa dolazi. U zimskim mesecima ~er~vat~? ~bog n~~ovoljnog uticaja niskih temperatura, all I OblmnIJe I masnIJe hrane, cesca su ova oboljenja nego u drugim godisnjim dobima.
Poznavanje ovih ritmova je neobicno vazno da su u ovin: ~riticnim periodima Uutro, kraj vikenda, zima) bole~nl~1 u potpunosti pridrzavaju svih mera prevencije i lecenJa koroname bolesti srca.
DIJAGNOZA KORONARNE BOLEST1 SRCA . Dija~noza koronarne bolesti srca (angine pektoris i mfarkta mlOkarda) se postavlja na osnovu podataka koji se 30
uzimaju od bolesnika (anamneza), pregleda bolesnika (fizicki pregled) i dopunskih pregleda (EKG, EKG u optereeenju, rengdenski pregled srca i pluca, ultrazvucni pregled, holter monitoring, radioaktivno ispitivanje, kateterizacija srca i koronarografija i laboratorijsko ispitivanje). PODACT DOBTJENT OD BOLESNIKA (ANAMNEZA)
Dragoceni podaci za postavljanje dijagnoze angine pektoris ili infarkta miokarda dobijaju se od bolesnika. Bol iza grudne kosti je najvazniji simptom. To je bol koji neprekidno traje od nekoliko minuta kod stabilne angine pektoris, do 30 minuta u nestabilnoj angini pektoris i preko 30 minuta kod infarkta miokarda. Kod stabilne angine pektoris bolje izazvan fizickim naporom (pesacenje, fizicki rad), emocijama, hladnocom, varenjem hrane, a kod nestabilne angine pektoris i infarkta miokarda bol moze da nastane i bez ikakvog prethodnog jasnog uzroka, u mirovanju. Kod angine pektoris bol prestaje odmaranjem, prestankom stresa ili uzimanjem pod jezik nitroglicerina. Bol kod infarkta miokarda moze se ublaziti jedino u bolnickim uslovima, lekovima protiv bolova. Bolovi kod angine pektoris, a naroCito kod infarkta miokarda praceni su strahom, cesto i preznojavanjem. Po prestanku bolova bolesnici su obicno malaksali. Neki bolesnici nemaju bolove, vec u naporu ili uzbudenju dobijaju gusenje, nepravilan rad srca, slabost ili nesvesticu. Veliki broj bolesnika i ako ima dokazano suzenje koronamih arterija nema nikakve smetnje. Pri prvoj pojavi bolova iza grudne kosti, gusenja ili drugih smetnji koje se javljaju pri fizickom naprezanju ili uzbudenju, treba se odmah obratiti lekaru. Neki bolesnici oklevaju da govore 0 svojim smetnjama, ili smatraju da nisu vazne. Medutim, za lekara je svaki podatak dobijen od bolesnika vahn. Vazno je utvrditi u razgovoru sa 31
to je veoma vazno za procenu 0 nacinu lecenja i fizickim naporima kojima se bolesnik moze da izlaze. Svim bolesnicima sa nekomplikovanim akutnim infarktom miokarda pre napustanja bolnice i kasnije, u toku rehabilitacije, rad~ se testovi opterecenja, jer je to objektivan znak stanja srca. Tes~?vi opterecenja se rade u specijalno opremljenim ~aborato.n]ama u kojima postoji obucen personal za Izvoden]e ove procedure i odgovarajuca oprema. To su prostorije u kojima temperatura treba da bude izmedu l5°e do 24°e, najbolje od 18°e do 22°e, a vlaznost vazduha da ne prelazi 60%. Osoba koja se podvrgava testu fizickim naporom mora da bude lako odevena. Test se izvodi bar dva sata posle lakseg obroka. Pre testa se ne sme takode najmanje dva sata pusiti, uzimati alkohol, kafa ili caj. Test se moze izvoditi kada prode 24h od tdeg fizickog rada. Ako se test radi da bi se utvrdila dijagnoza angine pektoris, ne smeju se uzimati pre testa nikakvi lekovi. Ako se testovi rade kod vec utvrdene koronarne bolesti srca; radi procene uspeha medikamentne terapije, rehabilitaeije i proeene fizicke kondieije, lekovi se mogu uzimati i pre testa. Potr~bno je samo notirati koji su to lekovi i u kojoj su dozi uzet!. Posle testa osoba treba da odmara dva sata i za to vreme je zabranjeno
kupanje i tusiranje.
Poslednjih godina se kod jednog broja bolesnika gde EKG u fizickom naporu ne moze da otkrije promenu u koronarnoj bolesti srea prati ehokardiogram (ultrazvucni pregled srea) u opterecenju, cesto uz istovremenu primenu lekova (Persantin, Dobutamin).
ili godina. Rendgenskim pregledom se mogu da utvrde zakrecenja (kalcifikaeije) u srcu (koronarnih al1erija, zalistaka, srcane kese i drugo). ULTRAZVUCNIPREGLEDSRCA Ultrazvucni
pregled srea ili ehokardiografija
daje dra-
goeene informacije 0 velicini srca, pokretljivosti (funkciji srca) u eelini i pojedinih njegovih delova, strukturi srcanog misica i srcanih zalistaka, protoku krvi kroz sree. Ultrazvucni pregled srea moze da se obavi u mirovanju i naporu. Informaeije dobijene ultrazvucnim pregledom vrlo su korisne za dijagnozu i praeenje bolesnika sa anginom pektoris i infarktom miokarda.
24 SATNO REGlSTROV ANJE EKG (HOL TER MONITORING) Holter monitoring
je mali elektrokardiografski
aparat
i
koji bolesnik nosi sa sobom koji registruje EKG u toku 24 sata. Ovim nacinom kontinuiranog snimanja EKG dobijaju se informaeije 0 tome, kako razlicite dnevne aktivnosti, ali i spavanje, uticu na ritam srcanog rada i snabdevenost srcanog misica krvlju. Ovim nacinom se mogu otkriti bezbolne forme koronarne bolesti srea i pratiti efekti lecenja.
RADIOIZOTOPSKO
ISPITIV ANJE SRCA
RENDGENSKTPREGLEDSRCATPLUCA Rendgenski
pregled
srea i pluea omogucava
da se
pro~eni ~elicina srea i stanje krvnih sudova u plucima. Konsno]e u toku pracenja bolesnika uporediyati rendgenske nalaze, (najbolje rendgenske snimke) u toku vise meseci 34
Ubrizgavanje radioaktivnih izotopa u venu i njihovo pracenje u SITU daje podatke 0 velicini srca, obliku srea, funkciji srea, snabdevenosti srcanog misiea krvlju. I ovaj se pregled moze raditi u mirovanju optereeenju, st~ je vazno za bolesnike sa KBS. Radioizotopsko ispitivanje srea se
i
35
radi kada ispitivanje sa drugim, napred opisanim metodama, ne moze da pruzi dovoljno informacija 0 stanju srca i koronarnih arterija. KATETERIZACIJA
SRCA I KORONAROGRAFIJA
Kada je potrebno da se vise sazna 0 stanju krvnih sudova srca (koronarnih arterija) i samog srca, tada se kroz arteriju na nozi ili ruci plasira tanana elasticna plasticna cev koja se lagano pomerajuCi postavi u srce i aortu. Kroz tu cev se ubrizga kontrastno sredstvo (preparat joda) koji omogueuje da se na rendgenu jasno ocrtaju koroname arterije i samo srce. Metodom koronarografije, koja je bezbedna i bezbolna intervencija, precizno se saznaje kakvo je stanje koronarnih arterija. Naime, jasno se utvrduje da li ima ili nema promena na koronarnim arterijama, a ako ih ima - na kom su krYnom sudu, u kom stepenu je suzenje, koliko je dugo, ima li kolaterala. Ove su infonnacije neophodne ukoliko se predvida hirurska intervencija (bajpas) ili produvavanje suzene arterije (koronarna angioplastika PTCA). Odluku 0 izvodenju koronarografije predlaze kardiolog, ali u principu preporucuje se svim mladim osobama sa KBS, kao i onima gde se bolest ne moze uspdno da leci lekovima. Koronarografija se preporucuje i bolesnicima koju uz KBS imaju i slabost srcanog misiea i/ili suzene arterije na nogama.
36
SPRECA VANJE (PREVENCIJA) KORONARNE BOLESTI SRC A Postoje dva vida sprecavanja (prevencije): primarna i sekundarna. Primarna prevencija ima zadatak da spreci nastanak bolesti (angine pektoris i infarkta miokarda), a sekundarna prevencija - da kod vee obolelih zaustavi napredovanje bolesti i spreci poj.~vu komplik~cij~: .Zajednicko je za oba vida prevenc~j~ borba P~Otl.Vc.ll1lOca opasnosti ili takozvanih faktora nztka, za kOj~ je Slgu.rno utvrdeno da pomazu nastanak, ali i napredovanje b?lestl. U sekundarnoj prevenciji postoje i dodatne mere kOje su usmerene na lecenje slabosti srcanog misiea i srcanih aritmija. CINIOCI OPASNOSTI (FAKTORI RIZIKA) KORONARNE BOLESTI SRCA Cinioci koji pomazu razvoj ateroskleroze, odnosno angine pektoris i infarkta miokarda su mnogobrojni. Mogu se podeliti na one, na koje ne mozemo da uticemo i one, na koje mozemo da uticemo (tabela 2). Veoma cesto j~dna osoba ima vise faktora rizika, tako da je opasnost od pOjave angine pektoris i infarkta miokarda visestruko poveeana. Visoke vrednosti holesterola, LDL holesterola i triglicerida, a niske vrednosti HDL holesterola, visok krvni pritisak i pusenje ubrajaju se u glavnefaktore rizika, jer je njihov uticaj na razvoj angine pektoris i infarkta miokarda 37
veCi od drugih cinioca rizika i cesce su prisutni. Podsticuci razvoj ateroskleroze, ovi faktori rizika pomazu ne samo pojavu angine pektoris i infarkta miokarda, vec i slabost srcanog miSica, aritmija, mozdanih udara, bolesti aorte i perifernih arterija (creva, bubrega, nogu). Tahe/a 2. Faktori rizika korollarne ho/esti srca TFaktori na koje ne mozemo da uticemo: - zivotno doba -pol -nas!ede TTfaktori na koje mozemo da ulicemo: - visoke vrednosti holesterola, LDL holesterola i triglicerida, a niske vrednosti HDL holesterola - visok krvni pritisak - pusenje duvana - seeerna bolest - gojaznost - stres - fizicka neaktivnosl - fibrinogen i drugi faktori koji uzrokuju zgrusavanje krvi - hiperhomocisteinemija.
ZIVOTNO DOBA
Starenjem se znacajno povecava verovatnoca razvoja koronarne bolesti srca kako kod muskaraca, tako i kod zena. Ovo je verovatno rezultat duzeg dejstva faktora rizika (visokog krvnog pritiska, povecanih masti u krvi, gojaznosti i drugo?~, koji starenjem, posebno kada su udruzeni, postaju opaSl1lj1. POL
Muskarci ceSce oboljevaju od koroname bolesti srca od zena. U proseku oboljevanje od koronarne bolesti srca kod zena je 10 godina kasnije nego kod muskaraca. Faktori 38
rizika za razvoj arteroskleroze imaju manji uticaj na zene, u odnosu na muskarce. Izuzetak su zene koje boluju od secerne bolesti i koje imaju muski tip gojaznosti (nagomilavanje masnog tkiva u trbuhu, a ne na kukovima i natkolenicama, kao st~ je uobicajeno kod zena). Posle menopauze zene pocinju cesce da obolevaju od KBS, ali to nije nagli porast. Rano nastala menopauza, izazvana hirurskim putem ili zracenjem, pracena je vecim rizikom razvoja KBS. Zato ove zene treba da primaju hom10nsku terapiju (zenski polni hormon estrogen), radi sprecavanja nastanka ove bolesti. NASLEDE
Poznato je da clanovi porodice obolelih od angine pektoris i infarkta miokarda cesto boluju i umiru od angine pektoris, infarkta miokarda i mozdanih udara. Utvraeno je da postoji gen u celijama koji je odgovoran za infarkt miokarda koji se nasledno prenosi. Kod muskaraca,jos vise zena, ako se razbole od koronarne bolesti srca pre 50 godine zivota, verovatnoca je 3 do 5 puta veca, u odnosu na starije, da u porodici postoji ista bolest. Nasledna komponenta je utvraena i kod glavnih faktora rizika odgovornih za nastanak KBS: arterijske hipertenzije povecanih masti u krvi i secerne bolesti. POVISENE MASTI U KRVI (HIPERLIPIDEMIJA)
Sigurno je utvraeno da povecan sadrzaj masti u krvi predstavljajedan od najvaznijih cinioca opasnosti za razvoj ateroskleroze, pa i ateroskleroze koronarnih arterija sa posledicnom koronarnom bolescu srca. Glavne masne materije u krvi su holesterol i trigliceridi (neutral ne masti). Obe vrste masti unose se hranom, a stvaraju se i u organizmu, narocito u jetri. St~ je sadrZaj ovih masnih materija u krvi veci, to je mogucnost nastanka ateroskleroze 39
I
veca. holesterol i triglieeridi u krvi su spojeni sa belancevinama (proteinima) da bi mogli da se prenesu do odredenih organa i tkiva u organizmu. Ovi spojevi se zovu lipoproteini. Postoji nekoliko vrsta lipoproteina: a) lipoproteini niske gustine (LDL holesterol), koji prenose
Faktori rizika za razvoj koronarne bolesti srca moraju se otkriti i korigovati
najvecu koliCinu holesterola i najodgovorniji su za razvoj ateroskleroze; b) lipoproteini vrlo niske gustine (VLDL holesterol) koji prenose najvecu kolicinu triglieerida, i c) lipoproteini visoke gustine (HDL holesterol) koji prenosi holesterol iz raznih delova tela u jetru da bi se u njoj razgradio. Odredivanje ovih vrsta lipoproteina u krvi ima veliki i prakticni znacaj. Ukoliko je sadrzaj HDL hole40
sterola norrnalan ili povecan, manja je sklonost ka oboIjevanju od angine pektoris i infarkta miokarda. Suprotno, poveean sadrzaj u krvi LDL h~lesterola, ~d~ze.n je sa velikim rizikom nastanka angme pektons 1 mfarkta miokarda. Rizik je utoliko veci, ukoliko su vrednosti vece u krvi. LDL-cestiee posebno postaju opasne (aterogene) ako se spoje sa kiseonikom (oksidisane LDL cestiee). Otuda, cinioei koji sprecavaju oksidaeiju LDL-holesterola imaju zastitnu ulogu u sprecavanju nastanka koronarne bolesti srea. To su antioksidansi: vitamini C, E, A, flavonoidi (nalaze se u sVeZemvocu, povrcu, ern om caju i ern om vidu). Povecan sadrZaj triglieerida u krvi takode je udruzen sa povecanim rizikom nastanka KBS, naroCito kada je povecan i sadrzaj holesterola u krvi. Norrnalne ili pozeljne vrednosti holesterola su do 5,20 mmol/L, a za osobe mlade od 20 godina do 4,80 mmol/L. Granicne vrednosti su od 5,20 do 6,50 mmol/L. Vrednosti iznad 6,50 mmol/L zovu se visoko rizicne. Pozeljne vrednosti triglieerida iznose do 1,70 mmol/L, granicne izmedu 1,70 do 2,30 mmol/L i povisene iznad 2,30 mmol/L. Pozeljne vrednosti LDL holesterola su do 3,50 mmol/L, granicne 3,50 do 4,10 mmol/L i visoko rizicne iznad 4,10 mm01/L. St~ se tice HDL holesterola, pozeljne vrednosti za muskaree su iznad 1,30 mmol/L i za zene iznad 1,50 rnmol/L. Granicne vrednosti se krecu od 1,30 do 0,90 mmol/L i rizicne ispod 0,90 mmol/L. Odnos izmedu vrednosti LDL holesterola i HDL holesterola zove se indeks ateroskleroze i iznosi normal no za muskaree ispod 2,31, a za zene ispod 2,05. Hiperlipidemije se mogu podeliti u dye grupe: primarne i sekundarne. Primarne su bolesti poremecenog metabolizma, naslednog ili stecenog karaktera, a sekundarne su poslediea nekih drugih bolesti ili pojava u organizmu (smanjena funkeija stitaste zlezde, bolesti bubrega, lekova, ishrane, alkohola). Ova podela je vazna zbog lecenja. Sekundarne hiperlipidemije se Ieee uklanjanjem bolesti ili pojave koja je dovela do njih. 41
Lipidi u krvi se jednostavno odreduju biohemijskim putem. Pre laboratorijskog odredivanja masti u krvi, ne treba uzimati hranu najmanje 12 sati. Pregled se ne preporucuje ako je u poslednje 2 do 3 nedelje doslo do veCih promena u telesnoj tdini, ako postoji akutna infekcija ili stresna situacija. Ukoliko su masti u krvi poveeanje, treba ponoviti pregled posle 1 do 2 nedelje da bi se iskljucila eventua1na greska. VISOK KRVNI PRITISAK (ARTERIJSKA HIPERTENZIJA)
Visokim krvnim pritiskom smatra se stanje sa vrednostima krvnog pritiska izmerenim vise puta u razmacima od neko1iko dana i1i nede1ja, iznad 140/90 mmHg. Prva vrednost predstavlja sistolni krvni pritisak, a druga dijastolni krvni pritisak. Visok krvni pritisakje najcesee nepoznatog uzroka i naziva se esencijalna arterijska hipertenzija. U oko 10% svih obolelih, uzrok su bolesti bubrega, zlezda sa unutrasnjim 1ucenjem ili razlicita trovanja. Ova se vrsta hipel1enzije naziva sekundarna arterijska hipertenzija. Ona se uspeSno leCi uklanjanjem uzroka. Krvni pritisak treba meriti na kraju pregleda kod lekara - da bi se izbegao uticaj uzbudenja. Pri prvom pregledu krvni pritisak treba izmeriti na obema rukama, ako je razlicit, na sledeeim kontrolama meriti na onoj ruci na kojoj je bio veei. Dovoljno je da se krvni pritisak meri na rukama, a merenje na nogama je rezervisano samo pri sumnji na neke rede bolesti. Krvni pritisak se meri u sedeeem polozaju, sa rukom postavljenom u visini srca, a u Ideeem i u stojeeem polozaju, ako se sumnja da polozaj tela utice na visinu krvnog pritiska. Da bi merenje krvnog pritiska bilo korektno treba znati sledeee: - mora se koristiti manzetna odgovarajuee ve1icine. Za mnoge odrasle osobe (posebno gojazne) potrebna je velika manzetna. 42
_ merenje najbolje vrsiti zivinim sfigmomanometrom i1imanometrom koji je nedavno ka1ibrisan; _ prvo pojav1jivanje zvuka pri odredivanju .kr~~og pritiska je sisto1ni krvni pritisak, a nestanak zvuka Je dlJasto1ni krvni pritisak. Pri pregledu krvni pritisak treba izmeriti najmanje dva puta, sa pauzom od dva minuta. Ako je razlika izmedu dva merenja veea od 5 mmHg, treba izvrsiti dodatno merenje i naCi srednju vrednost. Ako je krvni pritisak do 140/1 00 mmHg, treba ga proveriti za 1 mesec, ako je do 160/110 mmHg - treba ga proveriti za 1 nedelju, a ako je preko 160/110 mmHg, lecenje se zapocinje odmah.
Redovnim merenjem klvnog pritiska treba blagovremeno uociti njegovo povecanje
Americki komitet za prevenciju, otkrivanje, praeenje i lecenje visokog krvnog pritiska (1998. godine) pred1ozio je vrlo korisnu klasifikaciju krvnog pritiska kod osoba od 18 godina i starijih (tabela br. 3). Uvedene su kategorije 43
oprimalnog, normal nog i visoko nom1alnog krvnog pritiska. Osobe iz grupe sa visokim normalnim krvnim pritiskom su potencijalni kandidati da obole od arterijske hipertenzije i na njih treba obratiti paznju. Takode, pri lecenju arterijske hipertenzije, cilj je da krvni pritisak bude u granicama normalnih vrednosti (manje od 130/85 mmHg). Tabe/a 3. K/asifikacija kr\'llog pritiska kod odraslih od 18 godina slanjih
i
140 - 159 Kategorija Stepen I
< (mmHg) 130 90 < 85Sistolni 85 89 J 30 120 139 ~100 110 109 160 ~ 180 -(mmHg) 179 80- 99 IDijastolni
i
Samomeren;e krvnog pritiska 24-casovno pra((enje krvl10g pritiska. Merenje krvnog pritiska van zdravstvene ustanove, od strane samog bolesnika moze da pruzi vazne informacije 0 visini krvnog pritiska. Samomerenjem krvnog pritiska iskljucuje se cesto prisutan strah bolesnika od ishoda pregleda kada ga vrsi lekar i kada se cesto registruju vrednosti krvnoga pritiska koje nisu realne. Samomerenje krvnog pritiska moze korisno da posluzi u proceni efekata lecenja. 24-casovno pracenje krvnog pritiska (Holter krvnog pritiska) pruza jos vise podataka 0 vrednostima krvnog pritiska u toku dana i noci, st~ je neobicno vazno zbog procene rizika razvoja komplikacija i izbora Iekova. Vrednosti krvnog pritiska noeu treba da budu od 10 do 20% manje u odnosu na vrednosti danju. 44
PredisponirajuCi faktori za pojavu visokog krvnog pritiska su naslede, zivotno doba, pol, telesna tdina, unos soli i stres. Esencijalna arterijska hipertenzija imaporodicni karakter. Vise od polovine osoba sa visokim krvnim pritiskom ima u porodici rodake takode sa visokim krvnim pritiskom. Starenjem se povecava broj obolelih. NajceSce se visok krvni pritisak dijagnostikuje izmedu 35 i 50 godine starosti. Posle 65 godine starosti skoro 50% stanovnistva ima visok krvni pritisak. Do 50 godine zivota muskarci cesce obolevaju od zena, posle 50 godine zivota podjednako obolevaju i muskarci i zene, a posle 60 godine zivota cesce obolevaju zene. Komplikacije su, medutim, dva puta ceSce kod mulkaraca u odnosu na zene. Visok krvni pritisak je mnogo cesCi kod gojaznih. Oko 40% go;aznih boluju od visokog krvnog pritiska. Smatra se da kuhin;ska so olaksava pojavu arterijske hipertenzije kod onih koju su predisponirani za pojavu ovih bolesti. Stres utice na pojavu arterijske hipertenzije, takode kod osoba koje za to imaju porodicnu sklonost. Pri postavljanju dijagnoze visokog krvnog pritiska, pored merenja arterijskog krvnog pritiska neophodno je uzeti detaljno podatke 0 tegobama bolesnika, koje su cesto minimalne i odsutne, podatke 0 ranije preldanim bolestima i bolestima u porodici. Pored pregleda svih organa, posebna paznja se usmerava na pregled srca i krvnih sudova. Neophodan je pregled kod ocnog lekara. Posebnim aparatom (oftalmoskopom) mogu se videti krvni sudovi na mrdnjaCi oka. To su jedini krvni sudovi dostupni pregledu spolja. Ovaj pregled je neobicno znacajan za otkrivanje promena ?a krvnim sudovima koje su ceste u arterijskoj hipertenziji 1 za procenu tdine bolesti. Od dopunskih pregleda obavezno treba uraditi laboratorijsko ispitivanje mokrace, krvi ~masti, secera, mokracne kiseline, ureje i kreatinina), EKG, 1 rendgenski pregled srca. Ultrazvucni pregled srca i test opterecenja fizickim naporom treba uraditi kada se posumnja daje doslo do ostecenja srca. 24 satno registrovanje 45
krvnog pritiska se preporucuje bolesnicima kod kojih je pri svakom kontaktu sa lekarom poveean krvni pritisak. Ova metoda je korisna za realno utvrdivanje vrednosti krvnog pritiska, kao i krvnog pritiska u toku spavarija, za koji se sve vise smatra daje vrlo znaeajan za pojavu komplikacija ove bolesti. Komplikacije krvnog pritiska mogu da se pojave na srcu (slabost sreanog misiea, koronarna bolest srca), mozgu, bubrezima i oeima. Epidemioloske studije su pokazale da bolesnici sa visokim krvnim pritiskom u odnosu na osobe koje imaju normalan krvni pritisak, dobijaju 7 puta eesee mozdani udar, 6 puta eesee slabost sreanog misiea, 4 puta eesee anginu pektoris ili infarkt miokarda i 2 puta eeSee bolest arterija nogu. Rizik pojave komplikacija poveeava se sa porastom krvnog pritiska. Proseeno, za svako poveeanje krvnog pritiska od 10 mmHg, ueestalost komplikacija se poveeava za 30%.
- eesee su tromboze u arterijama, - eesee su aritmije ("preskakanjatl)
srca.
SECERNA BOLEST (DIABETES MELLITUS)
Seeerna bolest je znaeajan einilac u razvoju mnogih komplikacija u organizmu, posebno onih na srcu (angine pektoris i infarkta miokarda). Kada bolesnici sa seeernom
PUSENJE DUV ANA
Pusenje je vrJo znacajan faktor rizika za razvoj KBS. Pusaei dva do tri puta eesee obolevaju od angine pektoris i infarkta miokarda u odnosu na nepusaee. Pusaei koji imaju poveean sadrzaj masti u krvi i arterijsku hipertenziju su vrlo mnogo izlozeni riziku razvoj KBS, eak i do 20 puta vise u odnosu na nepusaee. Pusenje je naroeito opasno za mlade os obe, kada moze da bude jedini faktor rizika nastanka angine pektoris infarktaCirna miokarda. 'pored dejstva bolesti srca, izaziva i raki pluca, zelucu iPusenje drugo. Stetna pusenja na srcu i krvnim sudovima nastaju iz sledeCih razloga: - ubrzan sreani rad i suzenje krvnih sudova, - stvara se ugljen monoksid koji zamenjuje kiseonik u krvi, zbog eega se srce slabije ishranjuje, - krv se lakse zgrusava, 46
Pusenje nikome nije dozvoljeno
boleseu obole i od angine pektoris i infarkta miokarda, obieno su to tde forme bolesti. Postoje dva oblika ~eeerne bolesti: insulin zavisan (tip I), i insulin nezavisan oblik seeerne bolesti (tip 11).U ovom drugom obliku, bolesnici su eesto i gojazni, imaju visok krvni pritisak i poveean saddaj masti u krvi, st~ sve poveeava rizik razvoja bolesti srca. Kada u tipu I, seeerne bolesti poraste i krvni pritisak, 47
to je obicno znak bubrdnog osteeenja (pojava belancevina u mokraCi) i takve osobe 30-40 puta cesce obolevaju od koronarne bolesti srca. GOJAZNOST
Gojaznostje rezultat naslednih i spoljnih cinioca (prekomernog unosenja hrane). Rizicni je faktor za nastanak angine pektoris i infarkta miokarda zato st~ je udruzena sa visokim krvnim pritiskom, povecanim mastima u krvi, secernom bolescu, fizickom neaktivnoscu i socijalnim i psiholoskim efektima. Pored toga, gojaznost je opterecenje za srce, jer svaki kilogram masnog tkiva zahteva od srca da pumpa kroz dodatnu mrdu krvnih sudova od 3000 m. Osobe koje imaju 15 kg vise, dva puta cesce dobijaju infarkt miokarda. St~ je telesna tdina (masa) veca - rizik je veCi. Gojaznost je problem i zbog sve vece ucestalosti. Podaci iz Novog Sada pokazuju da je 49% muskaraca i 36% zena gojazno. U opstini Palilula u Beogradu gojazno je 36% zena i 23% muskaraca. Stepen gojaznosti se procenjuje na osnovu indeksa telesne mase (ITM). Odreduje se kada se telesna tezina u kilogramima podeli sa telesnom visinom u metrima na kvadrat. Na primer: osoba ima telesnu tezinu 90 kg, visoka je 1,70 m, i ima indeks telesne mase 90:(lf)=31. Normalne vrednosti ITM su od 20 do 25. Preko 25 je povecana telesna tdina, a preko 30 je gojaznost. Normalna telesna tezina (masa) se izracunava i kada se od telesne visine oduzme 100 i to umanji za 5 do 10%. Na pr. osoba koja ima telesnu visinu 180 cm, treba da ima telesnu tdinu 180-100=80, umanjeno za 5 do 10%, a to je 82-84 kg. Posebno je znacajan takozvani centralni ili muski tip gojaznosti, jer je pracen veCom ucestaloscu kardiovaskularnih komplikacija. Karakterise se vecim obimom struka, kod muskaraca veCim od 102 cm, a zena vecim od 88 cm, smatra se da se paznja mora vec da poveca kadaje obim struka kod 48
muskaraca veCi od 94 cm, a zen a veci od 80 cm. Koristi se i odnos obima struka, prema obimu kuka, koji treba da je manji od 0,95 kod muskaraca i manji od 0,80 kod zena. Gojaznost je znacajniji faktor rizika kod muskaraca nego kod zena. Izuzetak su zene sa centralnim, odnosno mu skim tipom gojaznosti (povecanim obimom struka). STRES
Stres je svakodnevna pojava u zivotu svakog coveka. Javlja se kao posledica neprijatnih, ali i prijatnih dogadaja. Gledista medu strucnjacima su podeljena, da li stres moze da dovede do razvoja ateroskleroze. U stresu dolazi do ubrzanja srcanog rada, raste krvni pritisak, krv se lakse
Stres se ne moze izbeci, ali se moze kontrolisati
zgrusava. Zato stres, kod osoba koje vec boluju od angine pektoris ili infarkta miokarda, moze da izazove pojavu anginoznih bolova, srcanu aritmiju, pa i infarkt miokarda. 49
Neke osobe u stresu grizu nokte, ili, pokrecu stopala, stezu pesnice, nisu u stanju da misle ni na sta drugo, osim na ono st~ ih uznemirava i ne mogu da se koncentrisu na svoj posao. Osobe koje na stresnu situaciju reaguju burno, cesto pripadaju licnostima poznatim kao tip A licnosti. To su preambiciozne licnosti, takmicarski raspolozene, nestrpljive, sa vise istovremenih ciljeva, nikada opustene. Smatra se da je tip A licnosti faktor rizika za razvoj angine pektoris i infarkta miokarda, kao i ponovljenih infarkta miokarda. Sasvim suprotne su osobe tipa B ponasanja. One su opustene, smirene i medu njima je manja ucestalost koronarne bolesti srca. FTZTCKA NEAKTTVNOST
Vi se puta je pokazano da fizicki neaktivne osobe eesce obolevaju od koronarne bolesti srca, u poredenju sa fizicki aktivnim osobama. S druge strane, fizicki aktivne osobe i kada obole od koronarne bolesti srca, na primer infarkta miokarda, obicno imaju laksi oblik bolesti i brze se oporavljaju. Fizicka neaktivnost je udruzena cesto sa gojaznoscu, visokim krvnim pritiskom, secernom bolescu i povecanim sadrZajem masti u krvi. Njen je znacaj tada za nastanak ateroskleroze znacajno veCi. Da li je neko fizicki aktivan ili nije procenjuje se na osnovu fizicke aktivnosti bolesnika na radnom mestu, prevozu do, i sa radnog mesta i na osnovu aktivnosti u slobodnom vremenu, u kuci ili pri rekreacijskim aktivnostima. FIBRTNOGEN I DRUG! FAKTORI ZGRUSA VANJA KRVT
Fibrinogen je belancevina koja se nalazi u krvi, i glavni je sastojak krvnog ugruska ili tromba. Iz tog razloga postoji veza izmedu sadrZaja fibrinogena u krvi i rizika 50
nastanka infarkta miokarda. Faktori koji povecavaju sadrzaj fibrinogena u krvi (pusenje, hladno vreme, ostecenje krvnog suda) povecavaju i rizik nastanka infarkta miokarda. Pored fibrinogena, jos jedna belancevina u krvi, takozvani faktori VII, ako je povecan, nosi rizik cesce . pojave infarkta miokarda. Povecan broj crvenih krvnih zrna, belih krvnih zrna, a posebno krvnih plocica, nosi rizik cesce pojave koronarne bolesti srca. Utvrdeno je da i smanjenje broja crvenih krvnih zrna (anemija), naroeito kod zena, olaksava razvoj koronarne bolesti. HIPERHOMOCISTEINEMIJ
A
Povisene vrednosti homocisteina u krvi udruzene su sa 3 puta vecom ueestaloscu infarkta miokarda. Razlog treba traziti u Cinjenici da homocistein olaksava stvaranje krvnog ugruska (tromba) i u ostecenju unutrasnjeg sloja krvnog suda. Homocistein treba odredivati u krvi kod osoba koje su imale infarkt miokarda, narocito mladih bolesnika. Lecenje folnom kiselinom normalizuje povecanu koncentraciju homocisteina u krvi. LECENJE CINIOCA OPASNOSTI (FAKTORA RIZIKA) I pored velikog broja obolelih od koronarne bolesti srca u vecini razvijenih zemalja sveta smanjen je broj bolesnika i smanjena je smrtnost od ove bolesti. U odnosu na 1970. godinu, smrtnost je smanjena za 19% kod muskaraca i 15% kod zena. Ueestalost mozdanih udara smanjena je eak za 30%. Samo jemali udeo u smanjenju smrtnosti rezultat novih, uspesnijih vidova leeenja, lekovima ili hirurskim putem. NajveCi udeo u smanjenju obolevanja i smrtnosti ima promena u naeinu zivota, koja je dovela do smanjenja masti u krvi, krvnog pritiska i broja pusaca. 51
BazirajuCi prevenciju koroname bolesti srca na ovim einjenicama potrebno je st~ ranije otkriti faktore rizika. To je moguce mtinskim pregledima skolske omladine, regmta, pre zaposljavanja i pri pregledima kod lekara opste prakse. Posebnu paznju treba obratiti na osobe gde u porodici ima obolelih od koroname bolesti srca iIi sIoga (naroeito pre 55 godine starosti) ili naprasno umrIih. Posto je koronama bolest srca posledica ateroskleroze koronamih arterija rezultat vise einilaca, danas se u prevenciji paznja usmerava ne samo na uklanjanje jednog faktora rizika (na primer arterijske hipertenzije, visoke koncentracije masti u krvi, pusenje i drugo), vec se osoba sa faktorima rizika sagledava u celini. Svi se faktori rizika koriguju. Menja se u potpunosti nepozeljni naein zivota. Otkrivanje faktora rizika i prepoznavanje prvih znakova koronarne bolesti srca moguce je jednostavnim pregledima: dobijanje podataka od bolesnika (anamneza), pregledom bolesnika, opstim pregledom, pregledom krvi (masti, secera, mokracne kiseline), EKG u mirovanju, EKG u naporu i radiografskog pregleda srca. Kada se otkrije neki od faktora rizika, pregled treba ponoviti da bi se sigurno utvrdilo njegovo postojanje. Nekad su potrebna i dopunska ispitivanja 0 kojima je napred bilo reei. LECENJE POVISENIH MASTI U KRVI (HIPERLIPIDEMIJ A)
Smanjenje povecanih masti u krvi odnosi se na smanjenje ukupnog holesterola, LDL holesterola i triglicerida. NajveCi deo holesterofa nalazi se u sastavu LDL eestica i to je onaj deo holesterola koji je najodgovorniji za nastanak ateroskleroze. S druge strane, holesterol koji se nalazi u HDL eesticama, za razliku od prethodnog, koji se naziva i "stetnim", poznat je kao "dobar" holesterol i "njegovu koncentraciju u krvi treba povecati. Lecenje hiperlipidemija je 52
pokazalo u mnogim studijama povoljan efekat na smanjenje ueestalosti infarkta miokarda i smrtnosti od koroname bolesti srca. Smanjenje ukupnog holesterola za 1%, smanjuje ueestalost infarkta miokarda za 2%, a povecanje HDL holesterola za 1 % smanjuje ueestalost od infarkta miokarda za 3%. St~ se lecenje zapocne ranije i uspesi su veCi. Lecenje hiperIipidemija se sastoji iz dijetskih mera, fizieke aktivnosti i primene Iekova. Prve dye mere se uvek preporucuju, a treea samo ako prve dye nisu dale rezultat. Sekundarne hiperlipidemije se Ieee, kao st~ je napred receno uklanjanjem uzroka koji je doveo do njih. Cilj leeenjaje da se ukupni holesterol smanji ispod5,20 mmol/L LDL holesterol ispod 3,50 mmol/L, trigliceridi ispod 1,70 mmol/L, a HDL pove{a iznad / ,30 mmol/L za muskarce iznad 1,50 mmol/L za zene. Kada ve(f postoji koronarna bolest srca onda vrednosti ukupnog holesterola moraju biti jos nile, ispod 5,0 mmol/L, a LDL holesterola ispod 3,00 mmol/L.
i
Pri leeenju hiperIipidemija treba istovremeno korigovati i dmge faktore rizika: visok krvni pritisak, pusenje, gojaznost, fizieku neaktivnost. To je jedini nacin da se uspesno ostvari zastita od razvoja koroname bolesti srca.
Leeenje dijetom Osnovno leeenje hiperlipidemija je dijeta. Preporueuje se svim osobama, bilo da l1zimaju ili ne uzimaju Iekove. Dijeta ima dye komponente. Prva je smanjenje telesne fdine kod gojaznih i, druga, smanjef~je unosa masfi zivotinjskog porekla. Smanjenje telesne tefine gojaznih osoba sa hiperIipidemijom je efikasna mera i vecini je to dovoljno za normalizovanje visokog nivoa masti u krvi. Ova mera je narocito efikasna u smanjenju triglicerida u 53
krvi. Najbolji naCin za gubljenje telesne tez.ine je jesti manje, narocito masnu hranu. Detaljnije 0 dijeti za mrsavIjenje biee reci u poglavlju 0 lecenju gojaznosti. Smanjenje unosa masti ima cilj da smanji unos ukupne kolicine masti u hrani, da smanji zasieene masti i unos holesterola hranom. Masti u hrani treba da cine do 30% od ukupnog dnevnog energetskog unosa, ugljeni hidrati 50-60% i belancevine 15-20%. U hrani treba smanjiti unos mesa i jesti samo posna mesa. Odstraniti vidljivu mast iz mesa i odbaciti mast koja se kuvanjem izdvaja iz mesa. Meso ne treba prziti, vee kuvati ili peCi. Punomasne mlecne proizvode ne upotrebljavati: kajmak, buter, pavlaku, sir, kackavalj, kiselo mleko,jogurt. Moguee je upotrebljavati obrano mleko, kiselo mleko i jogurt sa smanjenom kolicinom masti (1,8% masti ili jos manje).
nedeljno ne treba uzimati vise od 3 jaja, organiciti potrosnju dzigerice, bubrega, mozga, krezli, pasteta, riblje ikre, ostriga i drugo. Na tabeli broj 4, koju su sastavili Lj. Lepsanovie i I. Veresbaranji, poznati strucnjaci i2:Iipidologije, pored sastava namirnica, data je i njihova kalorijska vrednost u dzulima (kJ), kao i aterogeni indeks. Aterogeni indeks (AI) je aterogeni potencijal hrane i njegova ukupna dnevna vrednost racunajuCi sve hranljive materije ne sme da bude veea od 50 jedinica.
Zasicene masti u hrani smanjiti na 1/3 ukupnih kalorija masti, a druge 2/3 kalorija obezbediti iz nezasieenih masti. Zasieene masti zivotinjskog porekla nalaze se u slanini, govedini, svinjetini, jagnjetini, sunkama, kobasicama, virslama, hamburgerima, kao i buteru, kajmaku, punomasnom mleku i proizvodima koji se dobijaju iz njega. Zasieene masti biljnog porekla nalaze se u margarinu, cokoladi, keksu, i kolacima pripremljenim sa margarinom. Sve zasicene masti treba izbegavati. Nezasieene masti su ulja biljnog porekla. To su ulja od suncokreta, kukuruza, repice, soje i drugo i treba da se koriste za kuvanje. Posebno je preporucljivo maslinovo ulje. Holesterol u hrani treba smanjiti na manje od 300 mg dnevno. Na tabeli broj 4 dat je sastav zivotnih namirnica, kao i kolicina holesterola. Holesterol se stvani u organizmu iz unete hrane, prvenstveno zasieenih masti i direktno se unosi u organizam i preko namirnica zivotinjskog porekla. Zato treba smanjiti unos namirnica bogatih holesterolom i zasieenim mastima. NajveCi izvor holesterola su jaja i 54
55
Tabela br. 4 - Sastav osnovnih iivotnih nanurmca ( 1 UU gr.)
'6:
kJ=1 dzul = 0,2kJ kal. hidrati g65 Mrsava holesterol Rosbratna Posna 60 g0,0 Jezik 68 68 Grudi 108 belancevine Masna 65 ,1masti 20,0 0,0 "Unutrasnja 4,50 9,16 8,17 6,72 20,7 19,6 16,8 18,8 19,0 20,5 15,4 11,2 4,0 10,36 16,0 11,02 16,0 25,1 5,27 950,0 ,0 12,29 15,8 29,2 gAIbutina 4,98 dzigerica Srednje masna Red. Bela Vrsta namimice k Govedina ",
1. 9.
10. 15. 20.
Posna 71 Pleeka 140 Masna 60 Pleeka Jezik 71 Kotlet 68 68 60 19,1 140 17,0 19,0 15,0 84,99 6,0 1,0 20,0 9,3 6,01 21,0 21,3 3,0 3,1 12,0 42,0 3,68 0,0 11,54 18,0 18,0 7,54 10,0 8,23 0,0 Srednje 4,24 4,27 4,6 masna Bela dzigerica 13,59 1,87 ,0 15,0 19,0 7,79 5,52 Posna (file)
530 748 ugljeni 934 1201 1364 1044 894 538 745 '/
561 670 1046 883 508 440 473 510 1883 1005 1080 740
I
nllnOv werugeru
IftU~M
1nl
I
7. 5. 8.
Vl (Xl
Vrstameso namimice Crno 71 Kotlet Belo meso Grudi 110 Ovcetina Meso bez 68 781koze 19,1 0,0 9,17 18,0 18,0 15,0 32,0 5,5 21,8 3,2 17,0 25,0 0,0 6,94 Srednje 4,29 masna 13,54 Red.11,72
k
kJ
485 1006 1550 1226 527
6,&2 6,82
br. Guska Kokos
32.
_.-
29. 35.
lznutrice Mozak Cmo meso 2000 Belo meso 82 140 kokoske Jetra teleea 500 370 82 270 260 80 0,0 20,9 1,9 17,1 8,75 5,6 22,0 102,13 10,3 18,9 8,12 7,6 3,6 1,0 11,2 26,04 20,1 76,8 ,3 7,56 22,0 4,9 14,71 21,1 21,3 2,2 2,1 20,0 29,0 0,0 Srce10,74 jagnjeee govede 29,55 47,8 ,0 ~,61 15,92 2,7 svinjsko goveda 7,68 Jetra svinjska Srednje masna
536 452 644 1427 498 640 559 391 683 460 778
,
42. 44. 43. 46. 45. 47.
49. 53. 54.
Salama trajna (od Mesni narezak (od kJ Kobasice (od Hrenovke (od svinjskog pileceg hidrati g10,0 100 76 60 holesterol masti 2000 2000 50 92 AI 19,6 10,0 11,0 9,0 0,0 9,78 34,5 11,1 12,9 28,9 36,3 6,8 0,0 11,44 12,0 13,0 30,0 40,0 4,0 14,3 33,8 Mozak 103,10 102,27 govedi 2,2 11,52 10,12 12,15 svinjski (od 13,08 svinjskog i govedeg svinjskog i govedeg belancevine Red. narezak (od Hrenovke Mesni
48.
Hamburger Kobasice (od masna svinjskog 55 Pastnnka-Belvica 120 150 60 Slanina suva 50 Stub 70 70 4,0 38,1 26,2 3,2 21,3 47,5 3,0 4,0 17,4 1,7 14,0 13,71 32,0 14,20 22,8 0,0 Sardela, 3,52 sveza 14,97 29,0 2,0 14,8 34,4 14,67 14,7 15,4 3,87 1,5 0,1 85,0 23,93 0,0 16,8 4,40 3,88 2,4 19,9 4,6 0,7 Krvavice 1,2 svinjske 3,84 Jetrena pasteta 4,52 Grgec Saran lncun-Brgljun (ispod 1 kg) Sunka dimljena i susena !4,81
574 1014 553 1339 1944 1774 1512 1079
412 3268 1590 1360 359 315 371 356 1816 531 1506 2146
ugljeni g
68. 67. 4. 69. 63.
Q\
TolstolobikSardine konzervisane konzervisane, Saran (preko 1202 konzervisana 205 970 Losos 908 Som200 728 Smud 80 65 lOO 35 70 70 22,5 0,7 AI 531 19,7 13,31 22,8 6,0 1,0 0,0 14,0 6,1 0,0 23,7 16,8 18,5 13,6 13,4 15,3 11,3 6,9~ 4,8 16,7 10,0 11,84 122,0 0,46 Ostriga9,47 Kamenica 4,0 4,84 8,14 Haringa 4,64 16,5 >28,3 4,89 531 906 1382 531
masti &
~.j .
·h6le~t~rQ];
60.
Suncokretovo Suncokretovo ulje Ulje od 0kokoske *274 Belance 0 ulje 11,0 6,80 7,40 4,97 13,0 17,88 11,0 1,0 0,0 0,0 99,9 0,0 0,0 7,00 Ulja Maslinovo 7,JO od safranike ulje Sezamovo Repicino ulje 8,22 9,40 KukuTUzno ulje .10,09 0,99 Jaja (oko 50 g) 75. 77. 72. 70.
Biljna
331 184 3766 3766
!:~
Red.
Maslac ugljeni Ulje od kikirikija 0masti g1,0 holesterol 100 70 85 belancevine Mast od 60 kokoske 225 99,9 99,0 42,00 10,60 0,0 0,0 11,36 27,89 98,5 28,45 29,62 29,96 33,66 52,91 83,0 gAI Svinjska mast 35,75 Govedi Ovciji loj loj Sojino ulje Mast patke Palmino ulje od guske Vrsta namimice
kJ k
3766 3703 3663 3732 3766 3142
82. 83.
Vocni jogurt Buter 80,0 od Masline, Kravlje Kravlje mleko 138 1408 255 3160 105 43kravlje 3208 2m1eko 22 13 0zelene, 0kikirikija 1,1 4,0 0,2 3,4 4,7 3,5 3,2 0,1 0,1 0,7 2,0 1,0 18,6 0,20' 1,08 2,30 1,8 5,0 9,82 2,10 1,46 2,8 3,3 4,7 11,0 0,9 0,0 34,9 50,9 5,42 47,8 26,1 21,0 5,77 82,0 22,97 0,77 Majonez 0,78 Jogurt (3,2% masti) Margarin"dobro jutro" Obrano mleko umleko prahui ulja431 Margarin "soft" 414 205 240 576 Preradevine masti 92. 95. 98. 100. 97. 91. 90.
hidrati g
108.
104. 106. 102. 105. 109.
115. 112. 118. I I I.
Mlecni sladoled krem ugljeni Kravlje (3,2% (20% Kisela pavlaka (10% (3,6% mleko 251 644 masti g Mlecni Kefirbelancevine sladoled 35 66 14 109 holesteroJ 13 44,7 3namirnice 10 29 4,5 10,0 22,0 4,0 2,57 3,7 26,3 7,5 25,1 10,1 masti) 13,63 2,35 6,91 7,31 20,0 10,0 2,8 3,9 2,61 kondenzovano 18,41 4,0 3,3 6,0 3,0 3,0 3,0 5,32 39,8 6,8 3,60 gAI (8% kkJ 561 Vrsta 862 812 268 2009 255 498 Red. Pavlaka mleko (mileram, vrhnOe) i sladoled Kravlje
Semenke Sirni namaz (40% Svez2,14 kravlji sir od masti) SJatka pavlaka (30% Lesnik sirovi Palmezan 0suncokreta 450 35 111 60 0 (45% 105 90 80 1,0 7,6 6,8 32,0 47,0 0,0 1,0 0,72 12,4 1,0 2,7 6,91 20,0 10,0 (30% 21,04 30,0 2,2 2,9 10,25 12,81 19,0 19,0 15,0 Camembert 36,0 2,02 14,83 21,78 32,0 24,0 20,0 38,0 26,0 19,0 20,0 Gauda 17,94 27,0 27,0 (45% 2,0 masti) Simi namaz (20% masti) Soja2,35 u25,0 zmu 110. semenke i uliarice Sirevi
728 1590 1640 1720 916 1188 1787 1226 1050 2343 301
hidratig
Q\ ::x:
Red.
Semenke bundevesirovi Grasak zeleni ugljeni Kikiriki (arasid) Orah suvi 0masti Semenke Lesnik suvi sezama AI suve suvekJ Kokosov orah sirovi g16,7 08,6 0gnamimice belancevine maka 3,61 36,0 3,2 holesterol 35,20 0,12 5,56 24,3 15,8 16,9 61,4 53,5 0,6 49,0 10,6 5,8 6,4 8,8 0;08 29,0 55,0 46,0 3,7 9,6 10,6 '3,94 4,24 4,09 14,0 43,0 69,0 Boranija Badem 4,46 4,65 0,4 20,7 oljusteni 4,3 zelena suvi 26,0 15,0 4,69 51,5 5,0 23,0 6,0 Vrsta k
2715 1448 461 2364 2196 2494 2289 2933 2385 280 2318
131. 127. 129. 130.
132. 137. 143. 141. 135. 136. 142. 134.
ZIl1U Psenica Kukuruzno brasno (ili Kukuruz uglazirani ubrasno zrnu Psenicno Kukuruzne pahuljice PTininac 02,5 01,6 10,2 2,6 7,8 4,2 7,8 4,0 2,0 3,0 2,0 0,35 0,46 13,2 65,8 2,0 0,45 76,8 3,9 72,2 8,9 0,22 1,6 85,1 8,6 78,0 1,0 7,0 0,38 0,27 1,2 80,1 9,8 13,0 72,0 21,4 45,5 0,53 Sojino mleko Pirinac 0,52 neglazirani 0,26 Kokice (popcorn) 0,21 Pasulj 0,43 beli Sojin sir (tofu)
159 301 1573 1134 1397 1364 1464 1331 1539 1456 1460
hidrati g
-.)
0 146. 149. 153. 154. 145.
br. 144.
Kukuruzni hlebbeli Sojino Hleb psenicni brasno Puding u8,0 Psenica u0. prahu (tvrde 01,0 0zrnu crni Proso Toast -2,0 beli Kakao instant 46,0 12,7 1,7 90,0 '0,79 0/79 24,0 37,0 3,0 8,8 44,0 24,0 43,0 31,1 4,7 9,0 70,0 2,5 0,67 64,9 82,0 5,0 9,6 Hleb psenicni beli Belo pecivo :Red.
929 979 1243 1071 1569 1000 1925 1561 1389 920
" ~,'>
155.
Zobene (ovsene 010 Biskvit masni Piskote Mlecna cokolada Cokolada 60 104 50,0 12,0 70,0 52,0 7,0 51,0 05sbomboni Cokoladni 55,5 6,9 5,60 8,06 16,64 26,0 28,0 11,47 8,14 32,0 5,0 9,0 2,97 7,5 72,8 68,0 8,0 6,5 Zob (ovas) ulesnicima zmu 6,08 2,58 22,0
1636 2209 1288 1933 2552 2142 2050 1558
157.
i
Tabelu su izradili: Lepsanovic Ljiljana !stvan Veresbaranji. PreJtampana sa dozvolom alltora.
OST ALE DIJETSKE MERE
Ug~jene hidrate u koncentrovanom ohliku treba smanjiti jer je to osnovna dijetska mera kod povecane koncentracije triglicerida u krvi. Iz koncentrovanih ugljenih hidrata u jetri stvaraju se trigliceridi. i zato je vazno iskljuCiti iz ishrane secer, slatkise, cokoladu, med, slatke napitke, a ograniciti unos hleba, krompira i pirinca. Ova mera je kod osoba sa povisenom koncentracijom triglicerida u krvi i bez porasta holesterola u krvi, mnogo znacajnija nego smanjenje unosa masti.
i
Sveie povrce voce se preporucuje svim osobama sa hiperlipidemijom iz dva razloga: bogati su antioksidansima (C vitamin i karotin), koji su znacajni u blokiranju supstanci koje dovode do ateroskleroze i st~ poseduju hiljna vlakna. Biljna vlakna ubrzavaju transport hrane kroz creva i smanjuju kolicinu secera (glikoze) i masti koji iz creva prelaze u krv. Biljna vlakna se nalaze u veeim kolicinama u pasulju, grasku, sargarepi, kelju, kupusu, karfiolu, zelenoj salati, spanacu i drugo. Od voca najvise ih ima u kruskama, sljivama, breskvama i jabukama. Yoce treba jesti neoIjusteno. Kompoti i vocni sokovi nemaju biljna vlakna. Biljna vlakna se narocito nalaze i u neobradenim zitaricama (crni hleb, mekinje, ovas, pirinac) i pahuljicama od kukuruza i ovsa. Tma ih dosta u orasima.
i
Voc:e povrc:e treba svakodnevno unositi jer je izuzetno korisno ne samo u sprecavanju i lecenju povecanih koncentracija masti u krvi, vec i u sprecavanju i Iecenju koronarne bolesti srca i karcinoma (na primer raka dojke, debelog creva i dr.). Alkohol se nikome sa hiperlipidemijom ne preporucuje, a narocito ne osobama sa povecanom koncentracijom triglicerida u krvi. Belanc~evine iivotinjskog porekla (meso i mesni proizvodi) ako se unose u veCim kolicinama, povecavaju nivo 72
masti u krvi. Zato se preporucuje da se deo belancevina (l/5) unosi u vidu biljnih belancevina. Biljne belancevine dovode do smanjenja holesterola i LDL holesterola u krvi. Zato se preporucuje da se biljne belancevine, na primer soja i njeni proizvodi, obavezno daju osobama sa hiperlipidemI]Om.
Odbor za lipide kardioloske sekcije Srpskog Lekarskog Drustva (SLD) izdao je upustva za primenu dijeta u lecenju hiperholesterolemija, hipertrigliceridemija i hiperholesterolemija sa hipertrigliceridemijama, koja su data na kraju u dodatku ove knjige. FizicYka akr;,'nost
; lipidi
Lt
knl;
Uz dijetske mere fizicka aktivnost ispoljava povoljni efekat na smanjenje masti u krvi. ana sama nije dovoljna, posebno za osobe sa visokom koncentracijom holesterola i LDL holesterola u krvi. Fizicka aktivnost dovodi do smanjenja nivoa triglicerida, YLDL holesterola i porasta HDL holesterola. Porast ovog "dobrog" holesterola je najvazniji efekat fizicke aktivnosti. PRIMENA
LEKOVA
U LECENJU
HIPERLlPIDEMIJE
Lekovi se primenjuju ako posle 3-6 meseci primenjene dijete i fizicke aktivnosti nije doslo do regulisanja povecanih nivoa masti u krvi. Lekovi se primenjuju narocito kod osoba koje imaju i druge faktore rizika (visok krvni pritisak, pusenje, pojavu bolesti kod clanova porodice), vec nastalih ostecenja krvnih sudova. i kod mladih osoba. St~ se ranije zapocne sa dugotrajnim i sistematskim lecenjem, veci su izgledi da se spreci razvoj ateroskleroze i st~ je poslednjih godina naucno dokazano smanje komplikacije vec postojece ateroskleroze (komplikacija infarkta miokarda i angine pektoris). Postoji nekoliko grupa 73
hipolipidemijskih lekova: derivati fibricke kiseline, jonski izmenjivaci (tzv. anjonske smole), inhibitori sinteze holesterola, probukol i nikotinska kiselina. Derivatifibri(ke kiseline se najduze primenjuju. Oni su efikasni u smanjenju triglicerida i VLDL cestica, a manje su efikasni u smanjenju ukupnog holesterola i LDL holesterola. Kod nas su registrovana dva leka: Fenofibrat (Srbolek) i Gemfibrozil (Sinelip - Hemofarm) i Boluzin (ICN Galenika). Gemfibrozil ima i znacajno svojstvo jer povecava "dobar" holesterol u krvi (HDL holesterol). Nemaju znacajnija neZeljena dejstva. Ne preporucuju se osobama sa obolelom jetrom, kamenom u zucnoj kesi i bolestima bubrega. Ako se uzimaju istovremeno i lekovi protiv zgrusavanja krvi (Pelentan, Sintrom i sI.) njihova se doza mora smanjiti na polovinu, jer ovi lekovi potenciraju njihova dejstva, pa moze doci do krvarenja, ako se doza lekova ne smanji. Ovo ima veliki prakticni znacaj, jer lekove protiv zgrusavanja krvi piju mnogi src ani bolesnici (sa vestackim zaliscima, kod velikih infarkta miokarda, posle baj pas operacija na srcu, sl'canih al'itmija i dr.). Jonski izmel~jiva6 su smole koje se ne resorbuju (upijaju) u crevima, oteZavaju upijanje zucnih kiselina iz kojih se stvara holesterol i time smanjuju njegov nivo u krvi. Efikasni su u smanjivanju LDL holesterola. Ovoj grupi lekova pripadaju holestiramin i holestipol. U nasoj zemlji je registrovan Colestid (Yusafarm - Upjohn). Ove lekove treba uzimati na 1 sat pre i 4 sata posle drugih lekova, da se ne bi omela njihova resorpcija u crevima. Pri njihovoj upotrebi mogu da se pojave gadenje, nadutost trbuha, zatvol' i dr. stomacno-crevne smetnje. lnhibitori sinteze holesterola zovu se jos i statini i najefikasniji su lekovi za snizavanje nivoa holesterola, LDL holesterola i povecanja HDL holesterola u krvi. Oni smanjuju stvaranje holesterola u jetri. Najpoznatiji medu njima su Lovastatin, Simvastatin, Pravastatin, Fluvastatin, 74
Atorvastatin. Poznata Skadinavska studija sa primenom Simvastatina (Zocor) u dozi 20-40 mg u bolesnika sa anginom pektoris i infarktom miokarda koji su imali i povisene vrednosti ukupnog holesterola i LDL holesterola u krvi, pokazala je izuzetno povoljne efekte. Posle 5,4 godina pracenja bolesnika utvrdeno je smanjenje smrtnosti od infarkta miokarda i angine pektoris za 41 %, i svih komplikacija koronarne bolesti srca za 34%. Od nezeljenih dejstava koja su retka, opisuju se ostecenje jetre i skeletnih misiea. Prohukol snizava sadrZaj LDL holesterola, ali i sadrZaj "dobrog" HDL holesterola, pa se zbog toga manje i koristi. Kod nas nije registrovan. Nikotinska kiselina snizava nivo holesterola u krvi. Ima veliki broj neZeljenih dejstava, pa se zato i ona retko koristi. U nasoj zemlji nije registrovana. Pracel~je osoha sa hiperlipidemijom Posle ukljucenja lekova za smanjenje masti u krvi, laboratorijske kontrole treba naciniti posle jednog meseca i zatim svakih sest meseci. Na kontrolama treba proceniti da li su lekovi efikasni, kako se podnose i da li ih bolesnik redovno uzima. Treba jos jednom napomenuti da su dijeta, fjzjcka aktivnost i borba protiv gojaznosti uz lekove jedine uspesne mere u normalizovanju povisenih masti u krvi. Ovakvo lecenje je dozivotno. LECENJE VTSOKOG KRVNOG PRTTTSKA
Visok krvni pritisak je ozbiljna bolest. Sreea je, medutim, st~ se komplikacije ove holesti mogu da spreee kada se visok krvni pritisak dijagnostikuje, redovno le6 kontroliJe. St~ se ranije zapocne lecenje visokog krvnog pritiska bice i uspesnije. Cilj leeenjaje da se krvni pritisak
i
75
smanji ispod 140190 mmHg. Idealno hi hilo smanjenje ispod 130185 ml17Hg.Uz leeenje visokog krvnog pritiska neophodno je leeiti i druge prisutne faktore rizika (povisene masti u krvi, secerna bolest, fizieka neaktivnost i dr.). Leeenje se sastoji iz primene nefarn1akoloskih mera i primene lekova.
Nefarmakolo.sko ldenje visokog krvnog pritiska Nefarmakofosko leeenje se sastoji iz leeenja gojaznosti, smanjenja unosa soli, povecanja fizieke aktivnosti, relaksaeionih naCina leeenja i zabrane alkohola. Nefarmakoloskim leeenjem se zapoeinje leeenje svih bolesnika sa visokim krvnim pritiskom i moze biti efikasno kod bolesnika eija vredost krvnog pritiska ne prelazi 160/100 mmHg. Ako se ovim merama ne normalizuje krvni pritisak, primenjuju se pored nefarmakoloskih mera i lekovi. Smanje,~je telesne tdine Gojaznost ne mora obavezno da bude pracena visokim krvnim pritiskom. Medutim, postoji sigurna veza izmedu gojaznosti i visokog krvnog pritiska. Gojazne osobe tri puta eeSce imaju visok krvni pritisak u odnosu na normalno uhranjene osobe. Gojazna osoba ima dodatnu kolieinu krvi koja uz visok krvni pritisak vrlo mnogo opterecuje sree. 0 dijeti za smanjenje teIesne tezine bice reei u odeljku 0 leeenju gojaznosti. Mozdaje znaeajno istaci da je najtde istrajati na dijeti. Normalizovanje telesne tezine kod gojaznih moze da smanjit krvni pTitisak ili eak da ga dovede u normal ne graniee. Kod tdih oblika visokog krvnog pritiska, smanjenje teIesne tdine eini lekove efikasnijim. Treba istaci da sa starenjem veliki broj Ijudi dobija u telesnoj tdini. Razlog za to je sledeei: posle 25. godine zivota organizamu treba 10 kalorija manje dnevno za svaku godinu zivota. Osoba stara 50 godina treba dnevno da unese 76
manje 250 kalorija (25 x 10). Ako unosi svaki dan 100 kalorija vise (na primer jedna kriska hleba), za godinu dana dobice u tezini pet kilograma. Smanjenje unosa soli Leeenje visokog krvnog pritiska ukljueuje smanjen unos kuhinjske soli. Velika restrikcija unosa soli nije potrebna. Preporueuje se unosenje dnevno do jedne kafene kasieiee soli. To moze da smanji krvni pritisak za 10 mmHg. Da bi se realizovalo unosenje male kolieine soli, preporueuje se ishrana sa vise svdeg povrca i voca. Hrani, umesto soli, dodavati biljne zaeine i limun. Izbegavati konzervirane proizvode, slane mesne i mleene preradevine, kao i sve ostale sIane proizvode ukIjueujuCi tu i povrce spremljeno za zimu (kiseo kupus, paprike, krastavei i dr.). FiziLYkaaktivnost Redovan fizieki trening je koristan za bolesnike sa visokim krvnim pritiskom. Utvrdeno je da fizieki trening smanjuje krvni pritisak i eini Ijude vise motivisanim da se Ieee. Pre ukIjueenja u fizieku aktivnost, neophodni su pregledi, a posebno test optereeenja fiziekim naporom, da bi se utvrdio intenzitet opterecenja. Fizieka aktivnost moze da bude i stetna ako nije dobro dozirana. Preporueuju se setanje, voznja bieikla i plivanje. Ne preporucuju se vdbe, gde se vrse veCi pokreti glavom ili statieka opterecenja (dizanje tereta, guranje automobila i slieno). Fizieka aktivnost mora da prija, izvodi se najmanje 4 puta nedeljno u trajanju od jednog casa. Fizicku aktivnost odloziti pri nepovoljnim atmosferskim uslovima (temperatura ispod 0° C ili iznad 2SO C u hladu, vlaznosti vazduha preko 70%). Relaksacione tehnike Poslednjih godina porastao je interes za razlieite relaksaeione tehnike u leeenju visokog krvnog pritiska. Ovim nacinom se postizu dobri efekti kod psihieki 77
prenapregnutih osoba. Treba istaci da se ovaj naein lecenja mora da primenjuje uz istovremeno pridrzavanje dijete, fizieke aktivnosti i/ili primene lekova. Tehnike su razlieite: vezbe relaksacije, joga, transcendentalna meditacija i drugo. Zahrana alkohola Sigurno je dokazano da alkohol povecava krvni pritisak. S druge strane, prestanak uzimanja alkohola dovodi do smanjena krvl10g pritiska kod osoba sa visokim krvnim pritiskom koje su ga svakodnevno konzumirale. Akohol povecava telesnu tezinu. Jedna od najtezih komplikacija krvnog pritiska, mozdani udar, eesci je kod osoba koje uz visok krvni pritisak uzimaju i svakodnevno alkohol. Primena lekova
Lt
leeenju visokog krvnog pritiska
Najvecem broju bolesnika pored nefarmakoloskog naeina leeenja neophodno je da uzimaju i Iekove za srnanjenje visokog krvnog pritiska. Lekovi su vrlo efiksni, pojedinaeno ili u kombinaciji. Praktieno nema osobe sa visokim krvnim pritiskom kojoj se krvni pritisak ne moze da normalizuje primenom lekova. Hitna primena lekovaje rezervisana u slucaju komplikacija visokog krvnog pritiska: krvarenja u mozgu (mozdani udar ili slog, otok mozga, popustanje u radu srca ili rascep zida aorte). Postoje sledece grupe lekova koje se kohste u lecenju visokog krvnog pritiska: diuretici, beta blokatori, antagonisti kalcijuma, inhibitori angiotenzin konvertirajuceg enzima (skr. ACE inhibitori) i alfa blokatori. Kojim ce se lekorn zapoeeti leeenje, st1'ogoje individualno. Moguce je dati bilo koji od pomenutih lekova. Prisustvo drugih faktora rizika (povisenih masti u krvi, secerne bolesti, gojaznosti i drugo) kao i prisustvo ili odsustvo komplikacija visokog krvnog pritiska, uz godine zivota bolesnika su vazni pri 78
izboru leka. Ako nema uspeha sa jednim lekom, moguee je primeniti drugi lek ili kombinovati dva, pa i tri leka. Bitno je da bolesnik uzima redovno lekove, u vreme koje ee lekar odrediti, da se lekovi brzo ne rnenjaju ili njihove doze, i da se bolesnik priddava uputstava 0 naeinu zivota. Na poeetku leeenja potrebne su eeste kontrole krvnog pritiska (1-2 puta nedeljno), a kasnije jedanput meseeno. Diuretici Najeesce primenjivani lekovi u Ieeenju visokog krvnog pritiska su diuretici. Smanjuju krvni pritisak poveeanim stvaranjem mob"ace i izbacivanjem vode i soli iz organizma. Bolesnici zapazaju da vise mokre. Ne treba ih uzimati posle 18 easova, da nocu ne remete san. Uzimaju se jedanput dnevno, i obieno se leeenje zapoeinje sa manjim dozama ovih Iekova, na primer 1/4 do 1/2 uobieajene doze leka. Male doze leka se preporueuju i kad~ se diuretici kombinuju sa drugim lekovima (ACE inhibitorima, beta blokatorima i dr.). Manjim dozama leka smanjuju se nezeljeni efekti ovih Jekova: porast secera u krvi, porast masti i mokracne kiseline i veCi gubitak kalijuma. Za leeenje visokog krvnog pritiska uglavnom se upotrebljavaju diuretici iz grupe tiazida. Kod nas je registrovan Lometazid (lCN Galenika) koji se uzima po la do jedne tablete svaki dan, ili svaki drugi dan i Monozid (Slavijamed) koji se takode uzima pola do jedne tablete dnevno, ili na drugi dan. Beta blokatori Beta blokatori su vazna grupa lekova koja se koristi u leeenju visokog krvnog pritiska. Smanjuju kolieinu krvi koju srce pumpa u krvne sudove i usporavaju sreani rad. Smanjuju prenadrazljivost nervnog sistema, kao i izlueivanje hormona koji povecavaju krvni pritisak. Beta blokatorima se prvenstveno Ieee mladi bolesnici, bolesnici koji imaju i anginu pektoris ili infarkt miokarda, koji imaju sreane aritmije i ubrzani srcani rad. Za beta blokatore je dokazano da mogu da smanje ucestalost pojave angine 79
pektoris i infarkta miokarda kod bolesnika sa visokim krvnim pritiskom. Od nepozeljnih dejstava beta blokatora treba pomenuti oseeaj umora i hladnih nogu. Ovi se lekovi ne smeju dati osobama sa usporenim srcanim radom i brohijalnom astmom. Lecenje je strogo individualno. Uvek se zapoCinje sa manjim dozama leka i prema reakciji bolesnika doza se postepeno povecava. Beta blokatori se uzimaju ujutru, odmah posle budenja i eventualno u vecernjim casovima. U nasoj zemlji postoji vi se registrovanih lekova iz ove grupe. Najpoznatiji su: Inderal (ICN Galenika), Prinorm (ICN Galenika), Atenolol (Zdravlje), Presolol (Hemofarm), Paginol (Jugoremedija), i dr. Nedavno je kod nas registrovan Dilatrend (Carvedilol, Hoffmann-La Roche) koji pored beta blokirajucih svojstava poseduje i svojstva da siri krvne sudove (vazodilatatomo dejstvo i antioksidativno ). Antagonisti kalcijuma Antagonisti kalcijuma sireCi arterije smanjuju krvni pritisak. To je efikasna grupa lekova i koristi se u lecenju velikog broja bolesnika sa visokim krvnim pritiskom. Ima vise grupa lekova medu antagonistima kalcijuma, ali se za lecenje visokog krvnog pritiska najceSce koristi grupa lekova iz grupe dihidropiridina, cijije predstavnik nifedipin i njemu slicni lekovi. Primenjuju se oni oblici ovih lekova koji imaju produzeno, sporo nastupajuce delovanje. CeSce primenjivani lekovi u nasoj zemlji su Nifelat Retard (Zdravlje), Stadipin (ICN Galenika), Nitrepin (Zdravlje), Nisoldipin (Slavijamed.). ACE inhihitori Sve ceSce se ova grupa lekova primenjuje u lecenju visokog krvnog pritiska, posebno ako ima i komplikacija na srcu i bubrezima. Primenjuju se sami, ali cesto i u kombinaciji sa drugim lekovima (diureticima, beta blokatorima). Dobro se podnose i u krvi ne dovode do porasta ni secera ni masti. Ovo je znacajno ako uz visok krvni 80
pritisak postoji i secema bolest ili hiperlipidemija. Pocetna doza leka je uvek manja da ne bi doslo do naglog pada krvnog pritiska. Lekovi iz ove grupe se ne daju trudnicama. Poznatiji lekovi u nasoj zemlji su Zorkaptil (Zorka Pharma), Katopil (ICN Galenika), Enalapril (Zdravlje), Prilazid (ICN Galenika), i Tritace (Jugoremedija). Slicni ovoj grupi lekova su nedavno uvedeni u klinicku praksu lekovi, koji blokiraju angiotenzin receptore (mesta na koje deluje angiotenzin). To su losartan (Cozar), valsartan (Diovan), irbesartan (Avapro) i dr. Posebno su korisni za bolesnike koji ne podnose ACE inhibitore, imaju na pr. kasalj koji je izazvan ACE inhibitorima. Alfa blokatori Ovi lekovi dovode do izrazite vazodilatacije (sirenja arterija) i mogu da dovedu do naglog i velikog pada krvnog pritiska. Danas se rede primenjuju. U nasoj zemlji nema registrovanih lekova iz ove grupe. ODVIKA VANJE OD PUSENJA DUVANA
Borba protiv pusenja duvana je jedan od osnovnih zadataka u borbi protiv ateroskleroze, znaci angine pektoris, infarkta miokarda, naprasne smrti, ali i raka pluca, cira u zelucu i dr. Nazalost, savet da prestanu da puse uglavnom prihvataju starije osobe i oni koji su vec bolesni. Kampanja protiv pusenja dalaje rezultate u SAD i zapadnoevropskim zemljama. Medutim, i u tim zemljama, a naroCito kod nas, veliki je broj mladih Ijudi i sve vise zena koje puse. Mladi Ijudi koji puse, uglavnom poticu iz porodica u kojima roditelji, rodaci ili prijatelji.puse. Obicno su to slabiji ucenici, sportski neangazovani. Postoje tri nivoa u strategiji borbe protiv pusenja. Prvi, na nivou drustva: zabrana reklamiranja duvana, zabrana pusenja na javnim mestima i preporuka da se proizvode 81
eigarete sa manje nikotina. Drugo, u porodiei se mora imati podrska u borbi protiv pusenja. Savetovati nekoga da ne pusi, a drugi clanovi porodiee puse - je besmisleno. Treee, individualni savet pusacu. Autoritativni savet pusacu da prestane da pusi pokazao se neefikasnim. Daleko je bolje reCi pusacu "Vi ste sposobni da ostavite duvan" nego represivno "Vi morate da prestanete da pusite". Pusac sam mora da dode do zakljucka, posle vise razgovora sa lekarom, ne samo 0 stetnosti pusenja, vee 0 dobrom kvalitetu zivota nepusaca. Prestankom pusenja smanjuje se rizik nastanka ateroskleroze, a posle nekoliko godina nepusenja taj rizik je isti kao kod nepusaca. Odvikavanje od pusenja je moguee i primenom nekih farmakoloskih mera. Postoje flasteri sa malom koneentraeijom nikotina (Nieotinell- Ciba Geigy) koji se lepe na kozu oslobadajuCi stalno malu kolicinu nikotina u organizam, tako da pusac nema zelju za pusenjem. Mi smo dobre rezultate u odvikavanju od pusenja postigli na taj nacin st~ smo pusacima prvih sedam dana savetovali da puse samo 1/2 eigarete, sledeeih 7 dana smanjuju na 1/2 ukupan broj eigareta i u treeoj nedelji smanje jos jednom broj popusenih eigareta na polovinu. Veliki broj pusaca je ovim naCinom prestao da pusi. Prve tri godine po prestanku pusenja su kriticne da osoba po novo ne pocne da pusi. Jedan broj bivsih pusaca se ugoji po prestanku pusenja, i to se cesto uzima kao argument da se ne prekine pusenje. Prestanak pusenja je, medutim, mnogo vazniji i mnogo korisniji od umerenog dobitka na telesnoj tezini. LECENJE SECERNE BOLESTI
Cilj lecenja je sprecavanje komplikaeija seeerne bolesti, na prvom mestu angine pektoris i infarkta miokarda. Lecenje podrazumeva normalizovanje sadrzaja seeera (gli82
koze u krvi, masti u krvi i krvnog pritiska). Znacajan je i prestanak pusenja, ako su bolesniei sa seeernom boleseu i pusaci. Vrednosti glikoze u krvi treba da budu posle obeda do 10 mmol/L i st~ optimalnije u toku 24 casa. U seeernoj bolesti tipa J to se postize dijetom i insulinom, a u seeernoj bolesti tipa JJ dijetom (zabrana unosenja koneentrovanih ugljenih hidrata), smanjenjem telesne tefine, ako su osobe gojazne, i primenom tableta ako je potrebno. Smanjenjem masti u krvi se vee delimicno postize regulisanje saddaja glikoze u krvi. Obavezna je dijeta sa smanjenim unosom zivotinjske masti i holesterola. Ako je i pored toga sadrzaj ukupnog holesterola u krvi iznad 6,5 mmol/L, uzimaju se i lekovi, najbolje fibrati ili statini. Lec'(enje visokog krvnog pritiska je kod obolelih od seeerne bolesti izuzetno znacajno. Lecenje mora da bude energicno i krvni pritisak ne sme da bude veei od 130/8n mmHg. To se postize dijetom sa manje soli, a od lekova se preporucuju ACE inhibitori i antagonisti kalcijuma (vidi poglavlje 0 visokom krvnom pritisku). LECENJE GOJAZNOSTI
Smanjenje telesne tefine (telesne mase) je znacajna mera u sprecavanju ateroskleroze kod gojaznih osoba. Smanjenje telesne tezine se preporucuje u slucaju koronarne bolesti srea, poveeanog krvnog pritiska, seeerne bolesti, osteeenja srea zbog bolesti pJuea (plueno sfee), poremeeenog disanja u snu (apnea u snu), ortopedskih abnormalnosti i psiholoskih poremeeaja. Posebno je znacajno smanjenje telesne tefine kod osoba koje imaju eentralni (muski) tip gojaznosti. Najcesee korekeija gojaznosti dovodi i do smanjenja krvnog pritiska, masti i seeera u krvi. Gojaznost je rezultat pogresnih navika u ishrani i potreban 83
je duzi vremenski period da se te navike promene. Mora da se uspostavi pravilan odnos izmedu unosa kalorija i utroska kalorija. Odrasla normalno uhranjena treba dnevno Tenis Gimnastika Voznja Plivanje bicikla Trcanje km/h Setnja osoba Hodanje -10 4lagano km/h 25 kalorija ili 100 dzula na jedan kilogram optimalne telesne teZine. Ako je osoba gojazna treba joj manje, 20
Treba se truditi da telesna tdina bude sto bliza optimalnijoj
kalorija ili 80 dzula. Ovo su energetske potrebe u mirovanju. U zavisnosti od tezine posla dodaju se ekstra kalorije. Da bi se doslo do smanjenja telesne teZine kod gojaznih osoba, dnevni unos kalorija se ogranicava na oko 2000 kalorija ili 8000 dzula. Istovremeno se poveeava fizicka aktivnost (tabela br. 5). 84
Tabela br. Vrsta aktivnosti KJ
5-
POlrosllja energije prifizickoj
aklivlloSli
400 1700 1900 Kkal 450 500 2100 200 300 600Potrosnja 1250 2500 850 energije za 1 cas aktivnosti
Smanjenje telesne tezine ne sme da bude prebrzo. Cilj je da se nedeljno gubi 0,5 kg. Dnevno treba uzimati tri obroka, ali izmedu obroka nista ne jesti. Iz ishrane potpuno eliminisati secer, slatkiSe, dzem, med, sokove i alkohol. Smanjiti unos masti, ajesti povrce, voce, posno meso i ribu. Na tabeli broj 5, datje uz sastav zivotnih namirnica i njihova vrednost u dzulima, tako da se lako moze izracunati dnevna potreba u kalorijama. Primer jelovnika sa oko 8000 dzula: Dorutak: 50 gr. crnog hleba, ili 1 pogacica, 50 gr. posnog sira, caj bez secera (moze natren ili drugo sladilo). Uiina: lOOgr. jabuke ili I manja pomorandza. Rucak: 100 gr. crnog hleba, supa od povrca, salata od svezeg povrca, dinstano povrce, 100 gr. mlevenog nemasnog mesa ili 100 gr. ribe. Pice: caj ili kafa (bez secera). Vdera: 75 gr. crnog hleba, casa obranog mleka ili jogurta (1,8% masti ili/i manje), dinstano povrce, 100 gr. jabuke ili manja pomorandza. 85
Ako dijeta i fizicka aktivnosti ne dovedu do zeljenog gubitka telesne tdine moze se pokusati sa jednim novim lekom Oristat Ksenikal (Hoffmann La - Rocne) koji nema ndeljena dejstva do sada primenjivanih lekova za lecenje gojaznosti. Lek smanjuje za 1/3 upijanje masti iz creva i u kombinaciji sa dijetom za mrsavljenje moze za godinu dana da smanji tdinu za 5-10%.
FIZICKA AKTIVNOST
Redovna fizicka aktivnost umerenog intenziteta je jedna od najvaznijih mera u sprecavanju koronarne bolesti srca. Fizickom aktivnoscu se postize dobra fizicka kondicija, osecanje dobrog fjzickog i duhovnog zdravlja, samopouzdanje, dobar san, optimalna telesna tdina. Preporucuju se bde hodanje, voznja bicikla, plivanje. Pesacenje se moze preporuciti svima, i bez posebnih prethodnih . ispitivanja. Dovoljan je klinicki pregled. Najbolje je hodati u prirodi. Za osobe preko 60 godina zivota preporucuje se brzina hodanja oko 3 km/h, a za mlade 4-5 km/h. Ako se zele veca opterecenja, ako su prisutni glavni faktorj rizika (povecanje masti u krvi, visok krvni pri-
KONTROLA STRESA
Stresne situacije ne mogu se potpuno izbeci, ali se moze pokusati da se njima vlada. Treba postati svestan stresne situacije, izbeCi neke od njih, i nauciti kako bolje savladati neocekivane stresove. Treba nauciti kada se boriti, a kada odstupiti, cuvajuCi svoju rezervu kada stvarno to zatreba. I burno reagovanje i nereagovanje mogu da pogorsaju stresnu situaciju. Ponovljene stresne situacije imaju dodatnu nepovoljnost: ceSce se jede, viSe se pusi i pije nego uobicajeno. To sve jos vise opterecuje rad srca. Poslednjih godina sve se cesce primenjuju razlicite metode relaksacije radi smanjenja stresa. Ovim metodama je moguce do izvesnog stepena kontrola telesnih funkcija, kao st~ su ucestalost srcanog rada, visina krvnog pritiska, disanje i slicno. Vdbe relaksacije kada se nauce primenjuju se svakodnevno u kucnim uslovima. Od lekovaje zapazeno da beta blokatori mogu povoljno da deluju na ublazavanje stresnih situacija. Pored ovih nacina lecenja i ublazavanja stresa, neobicno je vazna promena u nacinu zivota i organ izacij i rada. Savetuje se smanjenje broja obaveza i planiranje vise vremena za obavljanje poslova, tako da se nikada ne bude u vremenskoj oskudici. U stresnoj situaciji treba se angazovati svojim hobijem, slusati muziku, a povoljno deluje i tusiranje toplom vodom. 86
-
f~ I
r.
11..
Je potrebno da -~ LJ da ~~~~ ~~~~~)~' ~~~
J ( --
Redovna fizicka aktivnostje dragocena za ocuvanje dobrog fizickog i psihickog stanja
se urade i dopunska ispitivanja (test opterecenja fizickim zamorom, ultrazvucni
87
pregled srca, rendgenski pregled srca). Naporna fizicka aktivnost i takmicarski sport se ne preporucuju, kao ni nagla opterecenja (guranje tezih predmeta, dizanje tezih predmeta). Ova opterecenja mogu da dovedu do komplikacija ne samo na srcu i krvnim sudovima, vee i u misiCima i zglobovima. To je cesta pojava kod onih koji tek pocinju da se bave fizickom aktivnoseu ili imaju neki od faktora rizika za nastanak ateroskleroze. Da bi se postigli povoljni efekti fizicke aktivnosti potrebno je redovno, bar 4 puta nedeljno upraznjavati fizicku aktivnost u trajanju od I sata. Najbolje da to bude u vidu brz.eg pesacenja, kaskanja, voznje bicikla, plivanja i drugo. Pre odluke 0 primeni fizicke aktivnosti sve osobe, a naroCito one preko 40 godina starosti moraju da se podvrgnu testu fizickim naporom. Na osnovu njega se odreduje tacan intenzitet optereeenja. Puis u fizickom naporu treba da se krece od 60-80%, od vrednosti pulsa postignutog na kraju testa optereeenja. Na primer, ako jedna osoba na kraju testa optereGenja ima puis SO/min., u naporu njen puIs treba da se kreee od 90-120/min. Na pocetku primene fizicke aktivnosti vrednosti pulsa u naporu treba da su nize, a kasnije vece kada se dostigne veci stepen fizicke kondicije. Pre svake fizicke aktivnosti mora da postoji period od 10 min. pripreme ili zagrevanja i na kraju period od 10 min. takozvanog hladenja. Oni se sastoje iz lakih gimnastickih vezbi u vidu savijanja i ispruzanja ruku i nogu. Najbolje je fizicku aktivnost primenjivati pre vecere ili pre spavanja, ili u prepodnevnim casovima. J
DESET SA VET A ZDRA VIM KAKO SPRECITI NASTANAK ANGINE PEKTORIS IINFARKTA MIOKARDA ].
Redovno
kontrolisati
dozvoliti vise kilograma visini (ITM od 20 - 25). bolesti srca, vec i drugih naprasne smrti. 2. Hrana u svom
telesnu
tezinu
i ne
nego st~ to odgovara telesnoj Gojaznost je uzrok ne samo bolesti i st~ je najopasnije sastavu
treba
da ima
sve
hranljive materije. Ugljene hidrate, masti, protei ne, vitamine i minerale. Preporuka je da se ugljeni hidrati st~ vi se uno se u obliku svezeg povrca, voca, cmog ili razenog hleba. Ova vrsta hrane zadovoljava potrebe i u vitaminima i u mineralima. Masti unositi u obliku biljnih ulja. Proteine konzumirati u vidu posnog mesa, dva puta nedeljno ribe i jedanput nedeljno soje. 3. Pusenje se nikome ne dozvoljava. 4. Alkohol u manjoj kolicini (jedna casa) najbolje kao cmo vino, dozvoljeno je zdravim osobama. U veCim kolicinama alkohol se nikome ne preporucuje. 5. Upraznjavati redovnu fizicku aktivnost, bar cetiri puta nedeljno odvojiti sat vremena za brzo hodanje, voznju bicikla, plivanje ili drugu rekreaciju. 6. Stresovi se ne mogu izbeCi u zivotu, ali mogu da se ublaze i prorede. Treba nauciti da se ne moze vise uraditi nego st~ dozvoljavaju telesne i psihicke mogucnosti pojedinca. Svoje vreme mora da se rasporedi tako da se nikada ne bude u vremenskom tesnacu. 7. Borba protiv bolesti srca pocinje u detinjstvu. U detinjstvu treba formirati zdrave zivotne navike. Orijentisati decu da se pravilno hrane i budu fizicki
88
89
aktivna. Stalno informisati omladinu 0 pogubnom dejstvu duvana, alkohola i drugih stetnih postupaka. 8. Sve osobe posle 40. godine starosti treba jednom godisnje da idu na sistematske lekarske preglede. Detaljnije preglede moraju da imaju osobe u Cijoj porodici postoje oboleli od srca. 9. Kada je prisutan jedan ili vise od faktora rizika za nastanak koroname bolesti srca (visok sadrzaj masti u krvi, visok krvni pritisak, secerna bolest, gojaznost), st~ ranije zapoceti njegovo lecenje. 10. Nagrada za priddavanje ovih preporuka bice ne samo duzi zivot, vec zivot pun zivotnih zadovoljstava i zivotne radosti.
90
LECENJE INFARKTA MIOKARDA I ANGINE PEKTORIS Svi bOlesnici oboleli od koronarne bolesti srca svrstavaju se u dye jasno odvojene grupe: bolesnici sa akutnim tokom bolesti (akutni infarkt miokarda, nestabilna angina pektoris, tezi poremeeaji sreanog ritma i popustanje rada sreanog misiea) i bolesnici sa hronienim tokom bolesti (stabilna angina pektoris). Bolesnici sa akutnim infarktom miokarda i nestabilnom anginom pektoris moraju da se Ieee u bolnici, u koronarnoj jedinici. Izuzetno je vazno da bolesnik bude smdten u bolnicu st~ pre, jer se time na vreme zapoeinje leeenje. Na primer, kod infarkta miokarda neobieno je vazno da se st~pre zapoene primena lekova koji razgraduju tromb (fibrinolitieka terapija - Streptocinaze, tPa-Actilyse, rPa-APSAC), a kod nestabilne angine pektoris da se zapoene antikoagulantna terapija. Bolesnik sa akutnim infarktom miokarda se leei iskljueivo u koron.arnoj jedinici u kojoj mora da postoji apsolutni mir za bolesnika. Nisu dozvoljene nikakve posete. Uporedo sa lekovima eiji je cilj da se stisaju bolovi, razlozi tromb, daje se kiseonik, nitrati, beta blokatori. Vrlo je vazno da se odmah zapoene sa smirivanjem zaplasenog bolesnika i njegovom relaksacijom. U pogledu hrane, prvih dana se unose male kolieine teene ili kasaste hrane, eaj i mleko. Ako infarkt miokarda nije praeen komplikacijama, bolesnik moze da sedi na ivici 91
kreveta posle dva do tri dana od prijema u bolnicu, u pocetku po pet minuta. Od prvog dana neophodno je da bolesnik pokrece svoje prste na nozi i skocne zglobove, naizmenicno na obema nogama, da bi se sprecila pojava tromboze u venama nogu. Izvode se vezbe disanja, bez naprezanja, savijanje podlaktica, podizanje ramena, pokreti glave na jednu i drugu stranu. Fizioloske potrebe bolesnik moze da obavlja u sedecem polozaju od samog pocetka bolesti pored kreveta. Posle tri do cetiri dana bolesnici sa nekomplikovanim infarktom miokarda ustaju iz kreveta, setaju najpre jedan krug oko kreveta, dva puta dnevno, a zatim narednih dana dva do tri kruga, dva do tri puta dnevno. Posle sedam dana dozvoljena je setnja kroz hodnik i odlazak u toalet. Ako se pri ovim aktivnostima pojavi bol iza grudne kosti, nedostatak vazduha, lupanje srca, puIs se uspori ispod SO/min. ili ubrza iznad 120/min., krvni pritisak smanji za 10-15 mmHg, aktivnosti prekinuti i razmotriti kada ce ponovo biti preduzete. U to vreme zapocinje hod uz step en ice, prvo cetiri do sest stepenika, dva puta dnevno, da bi pri otpustu iz bolnice izmedu desetog i cetrnaestog dana bolesnik mogao da se popne jedan sprat bez poteskoca. Vecini bolesnika pre otpusta iz bolnice radi se test opterecenja fizickim zamorom. Ako je infarkt miokarda prostran, ako postoje ozbiljne aritmije, slabost srcanog misica, zahteva se striktno Idanje bolesnika koje se produzava sve dok stanje bolesnika ne bude zadovoljavajuce. Oporavak bolesnika sa tezim infarktom miokarda je usporen i bolesnici obicno napustaju bolnicu posle tri do cetiri nedelje. Posle napustanja bolnice bolesnici sa akutnim infarktom miokarda postepeno povecavaju svoju aktivnost. Najbolje je da budu upuceni u specijalizovani centar za rehabilitaciju srcanih bolesnika gde se, pod nadzorom kardiologa, vrsi procena funkcije srca i odreduje stepen fizicke aktivnosti. Bolesnici sa nestahilnom anginom pektoris takode se smestaju u koronarnu jedinicu i u njoj ostaju sve dok se 92
bolovi i EKG promene ne povuku. Pored lekova, kojima se sprecava zgrusavanje krvi (Heparin, Hirulog, Acisal, Midol) bolesnici dobijaju i nitrate (najcesce nitroglicerin kroz venu), beta blokatore (Inderal, Prinorm, Atenolol, Presolol), a po potrebi i druge lekove. Kada se simptomi povuku i stanje bolesnika stabilizuje, uradi se test opterecenja fizickim naporom da bi se odluCilo da.li ce bolesnik da se uputi na koronarografiju i procenila mogucnost hirurskog lecenja ili sirenja suzene arterije, ili da li ce se ukljuciti u rehabilitacioni program. Lecenje stahilne angine pektoris sastoji se iz opstih mera i primene lekova. Opste mere ukljucuju izbegavanje svih tdih fizickih poslova. Nijedna aktivnost ne sme da izazove anginozni bol. Zbog toga se aktivnosti moraju da obavljaju sporim ritmom j sa pauzama. To narocito vazi za jutarnju aktivnost (brijanje, oblacenje, odlazak na posao), ako je potrebno profilakticki uzeti i nitroglicerin. Bolesnici treba da izbegavaju u profesionalnim obavezama preveliki broj zadataka i takmicarski duh. Ishrana mora tako da bude eodesena da telesna tdina bude st~ bliza idealnoj. Zivotinjske masti su zabranjene (buter, slanina, sirevi i dr.). Preporucuje se riba, posno meso, biljne masti, povrce i voce. Duvan je zabranjen, alkohol se ne preporucuje, a umereno uzimanje kafe je dozvoljeno. Lekovi imaju cilj da uklone anginozni bol, da sprece njeno pojavljivanje, da povecaju radnu sposobnost i sprece infarkt miokarda. Nitrati su najstarija grupa lekova. Nitroglicerin je najpoznatiji i najvise koriscen lek. Dat pod jezik ili udisanjem brzo uklanja bol, st~ znaci daje vrlo efikasan. Nitroglicerin se uzima u sedecem polozaju. Moze se ponoviti posle 5 min., ali u intervalu od IS min. ne treba uzeti vise od tri tablete. Ako anginozni bolovi ne produ ni posle ] 5 min., treba se odmah obratiti lekaru. Nitrati sa produzenim dejstvom se mnogo koriste. Kod njih se nitroglicerin postepeno oslobada iz creva i efikasni su, u zavisnosti od preparata, od 6-] 8 sati. Uzimaju se jednom ili dva puta 93
dnevno. Ako se uzimaju 2 puta dnevno, ne daju se u jednakim vremenskim intervalima zbog moguenosti razvoja otpomosti na nitrate. Daju se, na primer, ujutru i u podne, uvece ne. Najpoznatiji su Isosorb Retard (Zdravlje), Comilat (ICN Galenika), Monizol (Zorka Pharma) i drugi. Blokatori beta adrenergickih receptora (beta blokatori) su pored nitrata osnova u lecenju angine pektoris. Treba da ih uzimaju svi bolesnici, osim ako postoje razlozi zbog kojih oni ne smeju da se daju (usporen srcani rad, bronhijalna astma). Najpoznatiji su Inderal, Prinorm, Atenolol, Presolol i drugi. Ako se iz bilo kog razloga prekine sa uzimanjem beta blokatora - to ne sme da bude naglo, jer mogu da se pojave ozbiljne neZeljene pojave, cak i infarkt miokarda.
suzi. PTCA se primenjuje kod suzenja na jednom ili dva koronarna krvna suda. Hirursko lecenje angine pektoris je poznato kao aortokonorarni bajpas ili premoseenje. Za premoseenje se koristi ili vena iz noge ili arterija iz grudnoga kosa. Hirursko lecenje se preporucuje bolesnicima sa promen am a na glavnom stablu leve koronarne arterije ili suzenjima na tri koronarna krvna suda sa znacima popustanja srcanog misiea.
Kalcijumski antagonisti se primenjuju u lecenju prvenstveno vazospasticne angine pektoris. Poznatiji medu njima su Verapamil (Zdravlje), Cortiazem Retard (Hemofarm), Nifelat Retard (Zdravlje), Stadipin (ICN Galenika), Nisoldin (Slavijamed) i drugi. Acetsalicilna kiselina (Aspirin, Acisal, Midol) se daju ne samo bolesnicima sa stabilnom anginom pektoris, vee i bolesnicima sa nestabilnom anginom pektoris i infarktom miokarda. Dnevne doze su od 80 do ]50 mg. U lecenju angine pektoris gde se lekovima ne moze postiCi zeljeno poboljsanje, radi se koronarografija, a onda donosi odluka da li ee se suzeni krvni sud, ili viSe njih prosiriti balonom ili hirurski premostiti. Sirenje koronamog krvnog suda postize se uvlacenjem tanke plasticne cevi sa balonom koji se nalazi na vrhu i koji se naduvava kada balon dode do suzenog mesta. Time se suzeni krvni sud prosiri. Ova metoda se zove perkutana transluminalna angioplastika (PTCA). Ova metoda ima jedan nedostatak, a to je da se suzenje arterije ponovo javlja u oko 35% bolesnika u roku od sest meseci. Da bi se to spreCilo poslednjih godina se na mestu gde je balonom otklonjeno suzenje stavi metalna mreZica (stent) koja sprecava da se arterija ponovo 94
95
redovno uzimanje lekova. Posle infarkta miokarda treba korigovati i tzv. nekoronarne faktore rizika: sreanu slabost i sreane aritmije. Sreana slabost posle infarkta miokarda i sreane aritmije uspesno se Ieee primenom lekova tako da se i ovi bolesnici mogu rehabilitovati kada se ovi poremeeaji samraJu. PSTHOTERAPTJA
REHABILITACTJA BOLESNTKA POSLE INFARKT A MIOKARDA I ANGINE PEKTORIS Rehabilitacija bolesnika sa infarktom miokarda i anginom pektoris ima cilj da ponovno uspostavi fizioloske, psiholoske i socijalne funkcije, tako da bolesnik uz sopstveni trud i pomoe lekara moze ponovo da zauzme aktivno mesto u zivotu porodice i zajednice (definicija Svetske zdravstvene organizacije). Da bi se ostvario ovaj cilj rehabilitacije potrebno je korigovati prisutne faktore rizika, primeniti psihoterapiju, priddavati se preporueene ishrane, upraznjavati fizieku aktivnost, uzimati odredene lekove, a kod nekih bolesnika uraditi hirurski zahvat (aortokoronarni bajpas) ili sirenje arterija balonom (PTCA). KOREKCTJA
FAKTORA
RIZIKA
Faktore rizika za nastanak infarkta miokarda i angine pektoris obavezno treba korigovati. To su poveeana koncentracija masti u krvi, visok krvni pritisak, pusenje, gojaznost, seeerna bolest, fizieka neaktivnost i stresni naein zivota. Detaljno 0 ovim faktorima rizika i kako se Ieee bilo je reei u delu 0 prevenciji koronarne bolesti srca. Treba istaCi daje dovodenje u granice normale ovih faktora rizika posle infarkta miokarda od izuzetnog znaeaja. Posle infarkta miokarda ishrana mora biti higijenska, vreme u toku dana dobro rasporedeno i za odmor i za rad, kao i 96
Uspesan oporavak bolesnika sa infarktom miokarda i anginom pektoris ne zavisi samo od fiziekog poboljsanja, vee i od psihieke stabilizacije. Akutni infarkt miokarda prate jake emocionalne reakcije, kao sto su nesigurnost, strah, gubitak samopouzdanja i drugo. Uznemirenost bolesnika je najveea prvih nekoliko dana u koronarnoj jedinici. To je razumljivo, jer bolest obieno nastaje naglo, bolesnik je vezan za krevet, okruzen raznim aparatima. Dobra nega, sa brzim oslobadanjem od bolova, udruzena sa ohrabrenjem lekara 0 uspes nom leeenju nastale bolesti, uklanja mnoge neizvesnosti bolesnika, a pre svega uznemirenost. Postoje tri grupe bolesnika. Prva grupa su bolesnici koji su skloni dugom lezanju i koji pokazuju bojazan prilikom svakog pokreta. Ovoj grupi se moze mnogo pomoCi i ovi bolesnici najeesee prihvataju savete lekara 0 daljem leeenju. Druga grupa su bolesnici koji smatraju da ne treba da se Ieee u bolnici i da nisu ozbiljni bolesnici. Njih je manje, oni te:zeprihvataju savete lekara 0 leeenju i potrebni su eesei razgovori sa njima da bi stekli uvid u pravo stanje svoga zdravlja. Treea grupa su bolesnici koji realno sagledavaju svoju situaciju i sa njima se najbolje uspostavlja saradnja u toku leeenja i rehabilitacije. Najvaznija uloga u psihoterapiji je uloga lekara koji leei bolesnika. Lekar mora da bude smiren, da detaljno daje savete bolesniku, kako da se ponasa, tako da bolesnik stekne puno poverenje u struenost lekara i njegovu zelju da mu pomogne. Pored lekara neophodno je da i elanovi porodice 97
budll smireni, da ne stvarajll nervozu kod bolesnika. Saznanje holesnika (lanova porodice da se infarkt miokarda angina pektoris savremenim le(enjem i rehabilitac~iom nwgu uspdno le6ti jeste psiholoska osnova psihoterapije. Poboljsanje fizickih sposobnosti redovnim fizickim treningom, znacajno popravlja i psiholosko stanje bolesnika. Mali je broj bolesnika kojima treba preporuciti lekove za smirenje ili razlicite nacine relaksacije.
i
i
Proteine je najbolje uzimati konzumirajuCi ribu, posno meso, belo pilece meso bez koze. Jaja se dozvoljavaju po jedno na drugi dan. Zivotinjske masti, buteI', slaninu, loj, punomasno mleko. mlecni proizvodi (sirevi, kackavalj, jo-
ISHRANA
Ishrana bolesnika posle infarkta miokarda i'bolesnika sa anginom pektoris mora da bude tako podesena da uspori, a po mogucnosti i smanji ateroskleroticne promene u koronarnim arterijama. Gojazni bolesnici moraju manje da jedu da bi im telesna telina bila blizu idealne. Muskarcu prosecne starosti i telesne teline koji obavlja laksi posao potrebno je oko 2500 kalorija dnevno (10000 dzula). U fazi redukcije telesne teline preporucuje se unos oko 500 kalorija manje (2000 dzula), st~ iznosi oko 2000 kalorija (8000 dzula) dnevno. Gubitak u telesnoj tezini kod gojaznih ne sme da bude veci od 0,5 kg nedeljno. Reai, a veci obroci se ne preporucuju. Treba imati 3 do 4 manja obroka dnevno, i ne jesti izmeau obroka (videti poglavlje 0 lecenju gojaznosti). Hrana bolesnika obolelih od infarkta miokarda i angine pektoris mora da ima sve hranljive materije: ugljene hidrate, belancevine, masti, vitamine i minerale. Od ukupnog energetskog unosa dnevno (na primer 2500 kalorija ili 10000 dzula) 50-60% cine ugljeni hidrati, 15-20% belancevine i 25% masti. Potrebe za ugljenim hidratima treba podmiriti unosom svih vrsta povrca i voca. Ove namirnice treba da budu osnovna hrana bolesnika. Preporucuje se ern ili polubeli hleb. Umerene kolicine testa su dozvoljene. Sladoled, kolaci pravljeni sa buterom, margarinom, ili zivotinjskom mascu; keksevi i cokolade se ne prep011.lcuju. 98
Preporucena ishrana je osnova lecenja svih bolesnika sa koronarnom bolescu srca
gurt, kiselo mleko), iznutrice (dzigerice, mozak) nisu dozvoljeni. Dozvoljeni su obrano ili poluobrano mleko (1,8% masti) i proizvodi tog mleka, biljna ulja (suncokretovo, maslinovo i druga), koja je najbolje koristiti u sirovom stanju (ne prZiti). Zacini se mogu upotrebljavati: persun, miroaija, crni i beli luk, biber, paprike, limun, jabukovo 99
sirce i slicno. So se dozvoljava u umerenim kolicinama. Dnos soli se smanjuje kod onih bolesnika koji imaju visok krvni pritisak i otoke. Male kolicine alkohola (casiea zestokog pica ili casa vina - erno je preporucljivije) su dozvoljene. Medutim, ne treba ga preporucivati srcanim bolesnieima koji ga do tada nisu konzumirali. Visoko je kaloricna materija. Gojazni i osobe sa povecanim mastima u krvi, narocito sa povecanjem triglieerida, apsolutno ga ne smeju uzimati. Alkohol ostecuje srcani misic, izaziva grc koronarnih arterija i podize krvni pritisak. Ima i druga neZeljena dejstva (ostecenje jetre, mozga, razvoj zavisnosti i dr.). Kala u umerenim kolicinama je dozvoljena (dve soIjice kafe u toku dana). Ne preporucuje se bolesnieima koji boluju od "preskakanja" srea (ekstrasistolna aritmija). Vocni sokovi sVeZepripremljeni su dozvoljeni (limun, pomorandza, paradajz i dr.). Medutim, voce treba jesti kad godje moguce neoljusteno,jer se u kori nalaze biljna vlakna koja smanjuju masti i secer u krvi. Ne preporucuju se vestacki sokovi (koka kola, sveps, kokta i dr.). Cajevi su dozvoljeni, s tim st~ "erni" caj (ruski, kineski i sI.) treba ograniciti na jednu do dye solje, zbog teina, koji moze da izazove "Iupanje" srea. Za erni caj je dokazano da sadrZi flavonoide (antioksidanse) pa se i preporucuje bolesnieima obolelim od koronarne bolesti srea u pomenutoj kolicini. Mleko, narocito obrano u kolicini od jedne do dye solje je dozvoljeno. Mleko sadrZi mnogo soli, pa bolesniei sa visokim krvnim pritiskom i oni koji oticu treba da ga izbegavaju. Preporucuje se da se lekovi uzimaju sa malo mleka. Primer jelovnika za bolesnike posle infarkta miokarda: Doruc'fak: erni hleb 100 gr., obrano mleko ili jogurt (l ,8% masti), 100 gr. posnog sira. 100
Uiina: I jabuka, pomorandza ili kruska. Rucak: 100 gr. ernog hleba, corba od povrca, 200 gr.
dinstanog povrca, mrsavo belo meso ili ISO gr. ribe, zelena salata, I jabuka ili drugo voce. Vdera: 50 gr. ernog hleba, 200 gr. dinstanog povrca, casajogurta (1,8% masti), obranog mleka ili 200 gr. kiselog mleka (l,8% masti), 100 gr. mrsavog mesa, I jabuka ili drugo voce. FTZTCKA AKTTVNOST
Redovna fizicka aktivnost je vrlo znacajna za bolesnike posle infarkta miokarda i bolesnike sa anginom pektoris. Fizickom aktivnoscu se postize osecaj dobrog zdravlja, podize se samopouzdanje, telesna tezina, masti u krvi i visok krvni pritisak se smanjuju, sree radi ekonomicnije, teze nastaju tromboze, organizam je relaksiran i misiCi su elasticniji. Fizicka aktivnost je bezbedna, ali se pri preporuei da se ona izvodi mora detaljno proeeniti stanje srea i krvnih sudova, drzati se prineipa da se fizicka aktivnost mora postepeno povecavati. Vazno je znati koja su tri vazna razloga kada ne SOle da se upraznjava fizicka aktivnost: slabost srcanog misica sa zadrzavanjem vode, teZa forma angine pektoris i teze srcane aritmije. Ova stanja se najcesce uspesno Ieee lekovima ili hirurski, a zatim se razmatra mogucnost primene i umerene fizicke aktivnosti. Posle napustanja bolniee, bolesniei sa nekomplikovanim infarktom miokarda nastavljaju sa redovnim svakodnevnim setnjama i zapocinju lakse gimnasticke vezbe. Pola kilometra duge setnje u sporom ritmu, dva puta dnevno su dozvoljene. Posle 5 do 6 nedelja od infarkta miokarda moze se hodati dva puta dnevno po jedan kilometar, u 7 nedelji dva puta 1,5 km, u 8-9 dva puta dva kilometara, i posle 10 nedelje 3-4 km, jedanput dnevno. Setnje uvek zapocinju sporim tempom. Ritam se postepeno ubrzava. Kretanje mora da bude u takvom ritmu da se ne oseti veci 101
umor ili nedostatak vazduha. Ako se to oseti, odmah se mora stati sa aktivnoscu. Bolesnici sa anginom pektoris ni pri jednoj aktivnosti ne smeju da osete bol, gusenje ili nesvesticu. Fizicku aktivnost treba upraznjavati u tom intenzitetu da se puis nikada ne ubrza do one gran ice kada
\Q/ .
'~\'r, ,)"'~'.JIW .'
Ero~.
deo<:.Jr,
"\!>~rr' . Setnja u prirodi je nujprikladniji Yid rizicke aklivnosii bolesnika sa anginom pektoris, posle infarkla miokarda i aorlokoronarnog bajpasa
nastaje bo\. Najvece ubrzanje pulsa moze da bude za 10 manje od onog pulsa koji se dostize na kraju testa optereeenja. Dobar nacin da se proceni da aktivnost nije 102
prevelika je ako osoba koja se seta moze da vodi razgovor bez poteskoca. Ako su atmosferski uslovi nepovoljni, aktivnost napolju treba delimicno ili potpimo zameniti vezbama u zatvorenim prostorijama. Najbolji je trening na stepeniku visine 25 cm. Na stepenik se penje 15 puta u toku jednog minuta, ukupno 5 minuta, upotrebljavajuCi uvek istu nogu za svaki korak. Posle 5 minuta koracanja, sledeCih 5 minuta treba mirno setati, disati duboko, i vrsiti lagane pokrete rukama. Posle toga ponovi se penjanje na stepenik, ali sada upotrebljavajuci drugu nogu. Ovo se izvodi dva puta dnevno. Posle sed am dana, poveca se broj penjanja na 20 u minuti. Ako postoji stepeniSte u kuCi, penjanje na stepenik moze se zameniti hodanjem najedan sprat, dva do tri puta dnevno, povecavajuCi svake nedelje penjanje zajos jedan do dva sprata. Za vreme hodanja potrebno je ritam disanja prilagoditi ritmu kretanja. Posle fizicke aktivnosti mora se osetiti oseeaj sVeZine i relaksiranosti. Bolesnici moraju da nauce da sebi odrede ucestalost pulsa. Pri najveeoj aktivnosti puis ne sme da prede 120/min. za osobe mlade od 40 godina, ni 110 u jednoj minuti za osobe starije od 40 godina. Ako bolesnik prima beta blokatore (lnderal, Prinorm, Atenolol, Presolol) puis ne sme da se ubrza vi se od 20 u jednoj minuti u odnosu na stanje mirovanja. Gimnasticke veZbe su vrlo korisne, kao priprema za izvodenje drugih vidova fizicke aktivnosti (setnja, voznja bicikla), kao i za ocuvanje funkcije zglobova i misica. VeZbe se-izvode u sedecem polozaju (na strani 104) i u stojecem polozaju (na strani 105). U pocetku, prvih pet do sest nedelja posle illfarkt mio)
obuti i odenuti. Ako se mora izaCi napolje po hladnom ili vetrovitom vremenu, treba nositi maramu ili kapuljacu, ili uzeti nitroglieerin pet minuta pre izlaska. '""'"
•
f ~I ~
~
t
(1,. ,"1 (~\ r: \~l 11
'\,(1 I.~~
(()
~1["L
d) ~ (~
~ i~
1/1/
~.."~.I;::1i (~ ~J( IQ i
i
((r\\l.-\,
SI'
~ I1I
3
I) Podici koJeno prema grudnol11 kosu i nogu odmah posle toga spustiti na pod. Menjati nage. 2) Ispraviti nogu u kolenu, a zatim je spustiti na pod. Menjati noge. Fizicku aktivnost posle izlaska iz bolniee najbolje je nastaviti u speeijalizovanim ustanovama za rehabilitaciju srcanih bolesnika. U tim ustanovama se na osnovu testova optereeenja naporom, ali i drugih pregleda tacno utvrduje intenzitet opterecenja, trajanje i ucestalost opterecenja. Fizicka aktivnost se izvodi pod kontrolom medieinskog osoblja i pored doziranih setnji upraznjavaju se gimnasticke veZbe i rad na fiksiranim bieiklima (ergometar bieikl). Ovakvim aktivnostima se popravlja ne samo funkeija srea, vec i psihicko stanje, nestaju bolovi u vratu, ramenima, i 104
4
~~
~
~t~~ y~
ju
I
11
J
y~
$
1) Praviti velike krugove rukama. Menjati smer.
i
2) Okretati se na levu desnu stranu (vezbu ne raditi prva dva meseca posle operacije na srcu). 3) Savijati se u struku levo i desno 4) Blago saviti kolena i vratiti se u pocetni polozaj
105
grudima. Mnogi bolesnici osecaju ovakve bolove i kad odmaraju i cesto ih pogresno tumace da su srcanog porekla. Fizicku aktivnost treba nastaviti i posle zavrsene rehabilitacije u centrima za rehabilitaciju. Izvodi se tri do cetiri puta nedeljno, dozivotno. Svaku fizicku aktivnost treba zapoceti periodom "zagrevanja" i zavrsiti period om "hladenja". Ove pripreme su nuzne da se srce i misiCi priviknu na novonastale promene u organizmu. One se
intenzitetom i postepeno njeno trajanje produzavati. Fizicku aktivnostje najbolje upraznjavati uvece, pre vecere ili pre odlaska na spavanje. Pored ovakvog vida fizicke aktivnosti preporucuje se st~ manje koriseenje automobila i liftova. Ako se koristi automobil, parkirati dalje od radnog mesta, ili iz autobusa izaci jednu stanicu ranije. S druge strane, ne treba preterivati u fizickim aktivnostima. Nije potrebno nikakvo ucestvovanje u takmicarskom sportu ili brzom trcanju. TeZa opterecenja, pogotovu ako osoba nije naviknuta na njih, mogu biti stetna. Ne preporucuju se nikakva guranja (na primer automobila) ili nosenja teZih predmeta. Aktivnosti ne treba da se prekidaju za vreme vikenda i praznika. Pozeljno je nositi nitroglicerin sa sobom. Posle opterecenja ne treba se odmah kupati. Dobro je da prode bar sat vremena i voda za kupanje mora da bude umereno zagrejana. Dobro je znati koliko su naporne pojedine aktivnosti u svakodnevnom zivotu, pa se za neke od njih (u tabeli 6) iznosi koliki je utrosak kalorija na minut, odnosno opterecenje u MET-ima. MET je metabolicki ekvivalent i odgovara utrosku energije u mirovanju.
Tahela 6. Sl'Gkodllevlle aklivllosli
Aktivnost
1.0 MET 2.0
2.5 1.0 1.2 lA 2.3 cal/min.
Sedenje Stajanje Oblacenje, Umivanje svlacenje Razgovor Odmaranje - Idanje sredstava Preporucuje se st~ manje koriscenje transportnih
izvode pokretima rastezanja u veeim misicnim grupama ruku i nogu i traju pet do deset minuta. Sama fizicka aktivnost traje 30 do 60 minuta. Fizicka aktivnost mora da bude i privlacna i da pored hodanja, ukljuci voznju bicikla, plivanje, sportske igre (odbojku, kosarku). Svaku aktivnost koja se po prvi put upraznjava treba zapoceti manjim 106
107
2.0 1.5 MET 2.5 3.0 3.5 1.5 1.0 4.0
2.4 2.9 4.5 3.0 3.7 3.9 4.7 1.8 1.4 4.2 eaJ/min. 2.0 2.5 4.9 eal/min. 1.7 2.9 3.6 AktiVJ10st PIes Odbojka Tenis (10 km/sat) Rad ukm/sat) basti (okopavanje) Voznja automobilom Voznja Plivanje Hodanje Skijanje bicikla (20 uz (6 km/sat) stepenice km/sat) (25 Upotreba lopate u krevetu Hodanje " (4,5 Aktivnosti
,i
I
2.0 I Aktivnosti
4.5 3.5 4.0 5.5 6.0 9.0 2.5 MET 3.0 8.0
5.6 4.5 3.0 5.5 2.8 I5.0 3.6 5.2 9.9 7.\ 1.0 eal/min.
Analiza energetskog utroska pojedinih aktivnosti je vazna za bolesnike posle akutnog infartka miokarda i bolesnike sa anginom pektoris. Neposredno posle infarkta miokarda treba izbegavati sve one aktivnosti u kojima je utrosak energije veei od 4,0 cal/min., odnosno 3,5 MET-a. VeCina bolesnika posle 2-3 meseca od akutne faze infarkta miokarda mogu da obavljaju sve domaee aktivnosti, s tim da intenzitet aktivnosti ne prelazi 5,5 cal/min. odnosno 4,5 MET-a. SEKSUALNIODNOSI
Posle akutnog infarkta miokarda ili operacije na srcu, eesto je prisutan strah od obnavljanja seksualnih odnosa. PogreSno se uvreZilo misljenje da seksualni odnosi dovode do komplikacija na srcu, eak i naprasne smrti. Seksualni odnosi su bezbedni i treba ih preporuCiti. Vise energije se 108
109
trosi i vise su stresogeni vanbraeni odnosi, ili odnosi sa novim partnerom. Ueestalost sreanog rada u seksualnom odnosu najeesce ne prelazi 120/min., a krvni pri tisak 160/90 mmHg. Ovo ubrzanje sreanog rada je kratkotrajno i posle 10 do 15 sekundi se vraca na normalne vrednosti. Seksualnu aktivnost bolesnik moze da zapoene tri do eetiri nedelje posle akutnog infarkta miokarda, i to je individualno. U
odnosa, treba ga prekinuti i uzeti nitroglieerin. Takve osobe nitroglieerin mogu uzeti i pre odnosa. Neki lekovi smanjuju seksualnu moc. To su najeesce lekovi za leeenje visokog krvnog pritiska i lekovi za smirenje. Uz konsultaeiju s lekarom, takav lek treba promeniti. Alkohol ima takode negativan utieaj na poteneiju. UTICAJ ATMOSFERSKIH PRILJKA NA BOLESNIKE SA KORONARNOM BOLESCU SRCA
Seksualni odnosi su bezbedni 3-4 nedelje posle akutnog infarkta miokarda ili aortokoronarnog bajpasa
praksi se kaze, da osoba koja bez teskoca moze da se popne dva sprata ili hoda 500 m srednje brzim tempom, moze da obavlja i seksualne od nose. Neki bolesniei za vreme seksualnih od nosa dobijaju anginozne bolove. Da bi se to umanjilo ili izbeglo, seksualne odnose treba upraznjavati kada je osoba odmorna, a izbegavati posle vecih obroka, uzimanja alkohola, pri jako visokoj ili niskoj temperaturi. Kada se bol pojavi za vreme 110
Vremenska situaeija moze nepovoljno da utiee na mnoge hroniene bolesnike, pa i one sa koronarnom bolescu srea. To je naueno dokazano i u praksi viSe puta provereno. Bolesti za koje je dokazano da se pogorsavaju pod utieajem vremenskih promena zovu se meterotropne holesti. Zato je neobieno vazno pratiti razvoj vremenske situaeije (bio prognoza). Rekaeija organizma na vremenske promene zavisi od mogucnosti prilagodavanja organizma na nastale promene. Pri vremenskim promenama koje se razvijaju naglo, ili ueestalo, pojavljuju se tegobe u vezi sa funkeionisanjem srea i krvnih sudova, zlezda sa unutrasnjim lueenjem, kostano-zglobnog sistema i nervnog sistema. Pored opstih tegoba, kao st~ su glavobolja, opsta fizieka slabost, razdrazljivost, poremecaji sna, pogorsavaju se anginozni bolovi, javljaju se na manje napore, duze traju, a i ueestalost infarkta miokarda se povecava. Pogorsanje bolesti se javlja 12-24 easapre vremenske pr(mune, bez obzira da li je u pitanju proces stabilizacije vreme.na ili ne. Od vremenske promene treba da prode jos 24-48 easova da bi se organizam prilagodio na novo nastalu metereolosku situaciju. Cinioei od kojih zavisi vremenska situaeija su: spoljna temperatura, atmosferski pritisak, vlaznost vazduha, vetrovi i atmosferski elektrieitet. Niske temperature (ispod ODe) i visoke (preko 30DC) nepovoljno utieu na sve sreane bolesnike, opterecujuCi sree 111
Aktivnost
MET 1.0 4.0 3.5 1.5 3.0 2.5 2.0 1.5
Upotreba lopate u krevetu Aktivnosti Aktivnost
I
4.2 lA 4.7 4.9 1.8 204 4.5 3.9 2.9 3.7 3.0 2.0 2.5 eal/min. 1.7 2.9 3.6 Tenis Pies Odbojka Plivanje (20 km/sat) Voznja automobilom Skijanje Voznja bicikla (25 Rad u basti bieikla (4,5 (6 (okopavanje) km/sat) km/sat) (10 km/sat) Hodanje uz stepeniee
i
2.0 Aktivnosti
4.0 5.5 2.5 3.5 MET 6.0 9.0 4.5 3.0 8.0
4.5 5.6 3.0 5.2 2.8 5.0 5.5 9.9 7.1 11.0 3.6 eal/min.
Analiza energetskog utroska pojedinih aktivnosti je vazna za bolesnike posle akutnog infartka miokarda i bolesnike sa anginom pektoris. Neposredno posle infarkta miokarda treba izbegavati sve one aktivnosti u kojima je utrosak energije veei od 4,0 cal/min., odnosno 3,5 MET-a. VeCina bolesnika posle 2-3 meseca od akutne faze infarkta miokarda mogu da obavljaju sve domaee aktivnosti, s tim da intenzitet aktivnosti ne prelazi 5,5 cal/min. odnosno 4,5 MET-a. SEKSUALNIODNOSI
Posle akutnog infarkta miokarda ili operacije na srcu, eesto je prisutan strah od obnavljanja seksualnih odnosa. Pogresno se uvre:zilo miSljenje da seksualni odnosi dovode do komplikacija na srcu, eak i naprasne smrti. Seksualni odnosi su bezbedni i treba ih preporuciti. Vise energije se 108
109
trosi i vi se su stresogeni vanbracni odnosi, ili odnosi sa novim partnerom. Ucestalost srcanog rada u seksualnom odnosu najcesce ne prelazi l20/min., akrvni pritisak 160/90 mmHg. Ovo ubrzanje srcanog rada je kratkotrajno i posle 10 do 15 sekundi se vraca na normal ne vrednosti. Seksualnu aktivnost bolesnik moze da zapocne tri do cetiri nedelje posle akutnog infarkta miokarda, i to je individualno. U
odnosa, treba ga prekinuti i uzeti nitroglicerin. nitroglicerin mogu uzeti i pre odnosa.
Takve osobe
Neki lekovi smanjuju seksualnu moc. To su najcesce Iekovi za lecenje visokog krvnog pritiska i lekovi za smirenje. Uz konsultaciju s lekarom, takav lek treba promeniti. Alkohol ima takode negativan uticaj na potenciju.
UTICAJ ATMOSFERSKIH PRILIKA NA BOLESNIKE SA KORONARNOM BOLESCU SRCA Vremenska situacija moze nepovoljno da utice na mnoge hronicne bolesnike, pa i one sa koronarnom bolescu srca. To je naucno dokazano i u praksi vise puta provereno. Bolesti za koje je dokazano da se pogorsavaju pod uticajem vremenskih promena zovu se meterotropne holesti. Zato je neobicno vazno pratiti razvoj vremenske situacije (bio prognoza). Rekacija organizma na vremenske promene zavisi od mogucnosti prilagodavanja organizma na nastale promene. Pri vremenskim promenama koje se razvijaju nagl0, ili ucestal0, pojavljuju se tegobe u vezi sa funkcionisanjem srca krvnih sudova, zlezda sa unutrasnjim lucenjem, kostano-zglobnog sistema i nervnog sistema. Pored opstih tegoba, kao st~ su glavobolja, opsta fizicka slabost, razdrazljivost, poremecaji sna, pogorsavaju se anginozni bolovi, javljaju se na manje napore, duze traju, a i ucestalost infarkta miokarda se povecava. Pogorsanje bolesti sejavlja 12-24 casapre vremenske promene, bez obzira da li je u pitanju proces stabilizacije vreme.na ili ne. Od vremenske promene treba da prode jos 24-48 casova da bi se organizam prilagodio na novo nastalu metereolosku situaciju. Cinioci od kojih zavisi vremenska situacija su: spoljna temperatura, atmosferski pritisak, vlaznost vazduha, vetrovi i atmosferski elektricitet.
i
Seksualni odnosi su bezbedni 3-4 nedelje posle akutnog infarkta miokarda ili aortokoronarnog bajpasa
praksi se kaze, da osoba koja bez teSkoca moze da se popne dva sprata ili hoda 500 m srednje brzim tempom, moze da obavlja i seksualne odnose. Neki bolesnici za vreme seksualnih odnosa dobijaju anginozne bolove. Da bi se to umanjilo Hi izbeglo, seksualne od nose treba upraznjavati kadaje osoba odmorna, a izbegavati posle vecih obroka, uzimanja alkohola, pri jako visokoj ili niskoj temperaturi. Kada se bol pojavi za vreme 110
Niske temperature (ispod ODe) i visoke (preko 30°C) nepovoljno uticu na sve srcane bolesnike, opterecujuci srce 111
promenama u krvnom pritisku i ucestalosti fada srca. Pad barometarskog pritiska posebno uz jugoistocni vetar (kosavu) stresogen je cinilac u pogorsanju angine pektoris, cak i pojavi infarkta miokarda. Povecana relativna vlaznost vazduha, preko 70% tesko se podnosi, jer ometa znojenje i toplota se nagomilava u organizmu, raste krvni pritisak i bolesnici se osecaju iscrpljeno. Smanjena relativna vaznost vazduha, ispod 50%, s druge strane dovodi do povecane nervne labilnosti. Vetrovi deluju razlicito na organizam, u zavisnosti od jacine, temperature i vlaznosti. Jaki vetrovi nepovoljno uticu na bolesnike sa koronarnom bolescu srca, posebno ako je temperatura vazduha visoka ili niska. Pozitivan atmosferski elektricitet (pozitivni joni) nepovoljno uticu na hronicne bolesnike dovodeci do razdrazljivosti i malaksalosti. Negativni elektricitet (negativni joni) smanjuju nervnu osetljivost, deluje okrepljujuCi na organizam. To je objasnjenje zasto se ljudi bolje osecaju na svezem vazduhu, za razliku od vremena koje je sparno ili pre kise. Najpovoljniji uslovi za Ijude su pri temperaturi vazduha od 15°C do 22°C, barometarskom pritisku od 760 mmHg (1000 milibara) i relativnoj vlaznosti vazduha oko 60%. Posto se vremenske promene ne mogu izbeCi, treba obratiti paznju na vremensku prognozu i pre promene vremena na 12-24 casa, ali i u prvih 24-48 casova od promenjenog vremena smanjiti fizicka i psihicka naprezanja i po mogucstvu manje boraviti napolju. To se odnosi i na sve vremenske situacije sa visokom ili niskom temperaturom vazduha, velikom relativnom vlaznoscu vazduha i jakim vetrovima. POVRATAK NA POSAO
Bolesnici sa nekomplikovanim infarktom miokarda, koji obavljaju lakse ili srednje teske poslove, mogu da se vrate na prethodni posao, posle dva do tri meseca od akutne faze infarkta miokarda. Pre povratka na posao, vrsi se 112
procena radne sposobnosti, pod uslovom da je stanje bolesnika stabilno i daje zavrsena rehabilitacija. Kontrolne preglede treba obavljati svakih sest meseci. U definitivnoj proceni radne sposobnosti znacajno mesto imaju i stanje lokomotornog sistema (zglobovi, kicma, misiCi) i drugih sistema, kao i psiholosko stanje bolesnika. Promenu radnog mesta treba savetovati ako je prethodni posao bio sa veCim fizickim opterecenjem, ako se radi u nepovoljnim temperaturnim uslovima (visoka ili niska temperatura), ako su velika intelektualna naprezanja, ako je posao pracen veCim emocionalnim stresovima. Promena radnog mesta se predlaze i kod zanimanja gde drugi mogu da budu ugrozeni iznenadnim koronarnim incidentom: soferi u javnom saobracaju, piloti, kontrolori leta i dr. Nesposobni su za posao bolesnici sa ponovljenim infarktom miokarda i znatnim tegobama, sa prosirenjem srca, sa tdom formom secerne bolesti ili visokim krvnim pritiskom. Bolesnici sa anginom pektoris i bolovima koji se javljaju pri malim Ilaporima, takode su nesposobni za posao. Mnogi od ovih bolesnika mogu posle hirurskog lecenja da izmene svoj radni status. GODlSNJT ODMOR J BOLESNTCT SA KORONARNOM BOLESCU SRtA
Godisnji odmor je izuzetno vazan za bolesnike sa KBS. To se posebno odnosi na gradsko stanovllistvo, jer se mllogi poslovi obavljaju sedeci, cesto u zagusljivim prostorijama, u napetoj atmosferi, sa masinama koje zamenjuju malluelni rad, uz koriscellje prevoznih sredstava umesto pesacenja. GodiSnji odmor treba da obezbedi psihofizicku rekreaciju. Pozeljno je da bude kombinacija pasivnog odmora (slusallje muzike, citanje i s1.) i fizicke aktivnosti. Fizicka aktivnost ne treba da ima takmicarski karakter. 113
Setnje pored reke, jenera, mora, u sumi, livadama je svima bolesnicima sa KBS dlozvoljeno. Bolesnici koji nemaju pri uobicajenim naporimca angirnozne bolove mogu da plivaju (temperatura vode od 22°C-25°C), voze bicikl, hodaju uz blage uspone i povremeno kaskaju. Uslov je da im ove aktivnosti prijaju, da ih ne iscrpljuju i da se posle njih osecaju svezim. U toku aktivnosti dozvoljeno je lako znojenje. Dobar znak da nisu preterali sa fizickom aktivnoscuje da mogu da voce razgovor sa drugom osobom u toku rekreacije. Najbolje je obavljati fizicku aktivnost pre podne, 3-4 casa posle ustajanja i jos preporucljivije pre vecere ili odlaska na :spava.ll1je.Aktivnost u toku dana ne treba da traje duze od jednog casa. Godisnje odmone je najbolje provesti u predelima sa srednjom visinskom klimom (300-1000 m nadmorske visine), na jezerima, moru. Najpogodnije je vreme kraj proleca i pocetak jeseni. Za potpunu aklimatizaciju potrebno je da odmor traje 15-20 dana i najbolje se koristi iz dva dela u toku godine.
dejstvima. Dokazano je da lekovi koji sprecavaju neadekvatan srcani rad sa prekomernim ubrzanjem srcanog rada i jlorastom krvnog pritiska (beta blokatori: Inderal, Prinorm, Atenolol, Presolol) i male doze Aspirina (Acisal, Midol) i statini (lekovi za smanjenje masti u krvi) mogu da smanje smrtnost i ponovljene infarkte miokarda. Primena drugih lekova je rezervisana za bolesnike gde je infarkt miQkarda pracen komplikacijama (srcana slabost, sa ili bez zadrzavanja vode, srcane aritmije), tdom at1erijskom hiputenzijom, seeernom bolescu. Medu ovim lekovima poslednjih godina znacajno mesto zauzimaju ACE inhibitori (Zorkaptil, Katopil, Enalapril, Prilazid, Tritace i dr.) i Atmiodaron (Cordarone).
Pored godisnjeg odmora ne treba zaboraviti dnevni odmor i odmor u toka vikenda. Oni ce biti korisni ako se, isto kao i godisnji odmor, shvate kao uskladenost pasivnog i aktivnog odmora. U toku aktivnog odmora treba posebno angazovati misicne grupe koje su u toku profesionalnog rada bile pasivne. Zato se pesacenje, voznja bicikla, vezbe ruku preporucuju. Dnevno treba odvojiti do 1 sata vremena za obavljanje fizickih aktivnosti i u toku dana ne koristiti mnogo prevozna sredstva i liftove. PRIMENA LEKOVA
Dobro sprovedena rehabilitacija posle infarkta miokarda smanjuje na minimum potrebu za lekovima. Ne postoji takav lek koji bi mogao u pot- punosti da zameni redovnu fizicku aktivnost sa svim njenim povoljnim 114
115
REHABILITACIJA BOLESNlKA POSLE HIRURSKE REVASKULARIZAClJE MIOKARDA (AORTOKORONARNOG BAJP AS-a)
dove de dovoljno krvi i time omoguei nonnalna ishrana sreanog misiea i popravi funkcija srca . Na taj naein u skoro 90% bolesnika gube se simptomi angine pektoris. Tehnieki operacija se izvodi tako st~ se uzme velika vena iz noge bolesnika (vena safena) ili arterija iz grudnog kosa (unutrasnja arterija mamarija) i jedan kraj usije u aortu, a drugi u obolelu koronarnu arteriju ispod suzenog mesta. Operacija se predlaze bolesnicima kod kojih je suzeno glavno stablo leve koronarne arterije ili gde su ateroskle- ~ rotskim procesom znaeajno suzene tri veee koronarne arterije sa osteeenjem sreanog misiea. Dobro uvezbane hirurske ekipe danas izvode uspesno ove operacije sa malom operativnom smrtnoseu (oko 3%).
Najeesea hirurska intervencija koja se predlaze koronarnim bolesnicima je aortokoronarni bajpas. Cilj operacije je da se ispod suzenog mesta u koronarnoj arteriji AAn~lJ. tMM.\ltt
- s" Yk'UP
1\MTI-
-co:
::~~=-
Hirursko lecenje korisli najvise ldim bolesnicima sa koronarnom boleScu srca
116
Za premoscenje (baipas) suzcne ili zapusenc koronarne arleJije km'isle se vene iz noge ili arlerija iz grudnog kosa
117
Posle hirw-ske intervencije fizicku aktivnost treba zapoceti st~ je mogu- ce pre, pod uslovom da nema komplikacija. Iskustva su pokazala da oko 65% bolesnika ustaju prvog dana posle operacije, zapocinju vezbe disanja, to izvode dva puta dnevno uz kontrolu pulsa, krvnog pritiska i EKG-a. Puis se ne sme ubrzati pri aktivnosti vise od 15-20 u minuti. Bolesnici koji u stojecem polozaju imaju sistolni (gornji) pritisak ispod 90 mmHg, ili im krvni pritisak pada vise od 10-20 mmHg u opterecenju, ne treba·da se ukljuce u fizicku aktivnost. U fizicku aktivnost operisanih bolesnika mora da se ukljuCi rad sa rukama. To je nuzno zbog ostecenja mekih tkiva i kostiju grudnog kosa, pa i ruku u toku operacije. Ukoliko se na ovo ne bi obratila paznja, u kasnijoj fazi bi se pojavile smetnje vezane za ova ostecenja. Pre otpusta iz bolnice, radi se test optereeenja fizickim naporom.
narocito u periodu pripreme i zavrsetka fizickog treninga. Preporucuju se vdbe za vece misicne grupe. Izbegavati pokrete koji mogu da izazovu bol u grudnoj kosti. Setnje ili rad na biciklu treba izvoditi 2-3 puta dnevno u trajanju od 10-30 min. Ucestalost pulsa treba da poraste posle aktivnosti od IS-30/min., u odnosu na ucestalost pulsa u miru. Ako se ucestalost pulsa ne menja, ili se menja za manje od lO/min. treba ubrzati ritam pesacenja. Takode, brzinu hoda treba smanjiti ako se puIs ubrza za vise od 30/min. Fizicku aktivnost treba izvoditi kada je bolesnik odmoran, relaksiran, u povoljnim klimatskim uslovima, 1-2 sata posle obroka. Ne preporucuje se nosenje tereta tdih od 5 kg prvih nedelja posle operacije, a kasnije tezih od 10 kg. Prvih 8 nedeljaje zabranjeno kopanje, kosenje trave, trcanje ili kaskanje, plivanje, brza voznja bicikla, kuglanje, tenis i sI. Aktivnosti vezane za staticki rad jednom rukom se ne preporucuju (otvaranje teZih vrata, prozora i dr.). Automobil se moze voziti posle sest nedelja od operacije. Posle 1-2 sata voznje, prekinuti je i setati 5-10 minuta. Kupanje posle operacije se dozvoljava cim su rane zarasle. Mesto operativnog reza treba blago prati, a ne trljati. Prvih nedelja posle operacije bolesnik koji se ne oseca dovoljno jak moze da sedi na stolici dok se kupa. Posle operacije ne treba dugo sedeti ili stajati. Pri sedenju noge ne treba ukrstiti. Najbolje je pri sedenju, ako postoji tendencija da noge otieu, podiCi noge horizontalno. Treba spavati 8-10 sati dnevno u fazi oporavka. Pozeljno je spavati na ledima. Seksualna aktivnost moze da se zapocne bez straha vec posle 3-4 nedelje od operativnog zahvata. U seksualnom odnosu moze se izabrati bilo koji polozaj, da bi se izbegao bol u grudnoj kosti. .
Posle zavrsenog bolnickog lecenja najbolje je litaciju nastaviti u specijalizovanim centrima za litaciju srcanih bolesnika. Setnje i rad na fiksiranom su najbolje aktivnosti. Korisne su gimnasticke
Na godisnji odmor se moze ici posle 2 meseca. Najbolje je koristiti banjska i klimatska mesta. Preporucuju se nadmorska visina do 1000 m. Putovanje avionom je dozvoljeno, ukoliko je atmosferski pritisak u kabini regulisan.
Principi rehabilitacije bolesnika posle hirurski izvedenog aortokoronarnog bajpasa su identi('fni principima rehabilitacije bolesnika posle akutnog infarkta miokarda: korekcija cinioca rizika (povecanog sadrzaja masti u krvi, visokog krvnog pritiska, pusenja, fizicke neaktivnosti, i dr.)primene fizickog treninga, psihoterapije i koriscenja odredenih lekova. Operisani bolesnici moraju da znaju da hirurskom intervencijom nisu izlecili svoju bolest i da sve mere rehabilitacije i zastite od daljeg razvoja koronarne bolesti srca moraju dozivotno da sprovode. Specificnost rehabilitacije bolesnika posle koronarnog baj pasa je operativna rana na grudnoj kosti i nozi. Zarastanje rane na grudnoj kosti se zavrsava posle 6-8 nedelja, a iscezavanje bolova ili drugih smetnji posle tri meseca od operativnog zahvata. Zarastanje rane na nozi odvija se mnogo brZe.
118
rehabirehabibiciklu vdbe,
119
Posle aortokoronarnog bajpasa uzimaju se lekovi koji sprecavanju slepljivanje krvnih plocica (Acisal, Midol, Persantin) i time zapusenje presadene vene. Mogu se dati i lekovi protiv zgrusavanja krvi (Sintron, Pelentan i drugi). Zene ne smeju da uzimaju lekove protiv zaceea. VeCina bolesnika moze da se vrati na posao posle 2-3 meseca. Promena radnog mesta se predlaze samo ako je posao sa tezim fizickim optereeenjima ili se radi u nepovoljnim uslovima (zadimljene prostorije, niska ili visoka temperatura, buka i sI,). REHABILITACIJA BOLESNIKA POSLE SIRENJA KORONARNE ARTERIJE BALONOM (Transluminalna koronarna angioplastika - PTCA) Posle uspesno izvrsenog sirenja balonomjedne ili vise koronarnih arterija (PTCA), bolesnik izgubi znake ishemije srcanog misiea (anginozne bolove) i moze se odmah bez opasnosti ukljuciti u program fizicke aktivnosti, kao kod nekomplikovanog infarkta miokarda. Rehabilitacija je i ubrzana jer nema ostecenja srcanog misiea. To se odnosi i na bolesnike kojima je ugradena mrezica (stent). Ako bolesnik ima anginozne bolove posle PTCA, fizicka aktivnost se odlaze, bolesnik mora aktivno da se leCi do stabilizacije bolesti. Posle PTCA preporucuje se uzimanje antiagregacionih lekova (lekova koji sprecavaju slepljivanje krvnih plocica i stvaranje tromba - Aspirin, Tiklodiks, u novije vreme inhibitora trombocitnih glikoproteina ITb/IITareceptora). REHABILITACIJA BOLESNIKA SA SLABOSCU SRCANOG MISICA (Srcanom insuficijencijom) Srcana insuficijencija je stanje u kome srce ne moze da istisne u organizam dovoljno krvi i zadovolji potrebe 120
organa i tkiva za kiseonikom. Srcana insuficijencija se naziva i srcanom slaboseu. Simptomi su oseeaj nedostatka vazduha u toku fizicke aktivnosti ili leZanja. Ceste smetnje su i brza zamorljivost, slabost, kasalj, gadenje, bol ispod desnog rebarnog luka. Mnogi bolesnici imaju otoke nogu, narocito u vecernjim casovima, dok su ujutru manji. U srcanoj insuficijenciji promene su u levoj ili desnoj polovini srca, ili obema. Srcane supljine se pros ire i ne mogu da istisnu vise od polovine krvi koja dode u njih, kao st~ je to normalno (ejekciona - istisna frakcija srca.je manja od 50%). Uzroci razvoja srcane insuficijencije su razliciti. Najcesei su povisen krvni pritisak, KBS, bolesti srcanih zalistaka i bolesti srcanog misiea. Prvi korak u lecenju srcane insuficijencije je uklanjanje uzroka nastanka srcane insuficijencije. U slucaju KBS (infarkt miokarda, angina pektoris) je hirurski aortokoronarni by pass, a kod srcanih mana hirursko lecenje (najcesee ugradnja vestackih srcanih zalistaka). Najstariji lekovi koji se primenjuju u Iecenju su preparati digitalisa (Dilacor, Dimecor) i diuretici (Lometazit, Hemopres, Yurinex, Lasix, Aldactone i dr.). Ovi lekovi smanjuju tegobe bolesnika. Noviji lekovi usporavaju i tok bolesti i produzuju zivot, to su: ACE inhibitori (Zorkaptil, Enalapril, Prilazid, Hemokvin i dr.) i beta blokatori (Dilatrend i dr.). Pored lekova znacajan Yid lecenja je zdrav nacin zivota. Ishrana sa malo soli (do 3 gr. dnevno); bez uzimanja alkohola, uzdrzavanje od pusenja dobar noeni odmor. Dugo se smatralo da fizicku aktivnost treba izbegavati u srcanoj insuficijenciji. Danas je stay da umerena fizicka aktivnost povoljno deluje na ove bolesnike, jer oni moraju da nastave sa profesionalnim i drustvenim obavezama. Fizicka aktivnost deluje psiholoski vrlo povoljno. Bolesnici, medutim, ne smeju da imaju staticka optereeenja (dizanje tereta teZih od 3-5 kg, pomeranje namestaja, guranje automobila i sl.). Nijedno optereeenje ne sme da
i
121
izazove pojavu tegoba (gusenje, bolove iza grudne kosti, slabost). Najbolja i najbezbednija forma fizicke aktivnosti je pesacenje. Preporucuje se pesacenje 3xlO min., sa odmorima izmedu pesacenjima od 5 min. Nedeljno je potrebno imati 4-5 seansi aktivnosti. Fizicku aktivnost ne treba upraznjavati u fazi kada bolesnici imaju otoke nogu i trbuha, ili kada je doslo do akutnog pogorsanja bolesti. Kada se ova stanja lecenjem poprave, moze se postupno zapoceti sa aktivnoscu. Bolesnici sa srcanom insuficijencijom mogu profesionalno da rade sa skracenim radnim vremenom od 4 casa. U toku dana se preporucuju 2 vremenska perioda odmora u trajanju od po 1 casa. Uslov da se obavljaju profesionalne obaveze je da bolesnici nisu ukljuceni u fizicki rad.
122
STA BOLESNIK TREBA DA ZNA 0 PEJSMEJKERU - VESTACKOM VODICU SRC A Yestacki vodic srca (pejsmejker) je sistem koji sluzi za elektrostimulaciju srca u slucaju kada dode do znacajnog usporenja rada srca (bradikardija), obicno ispod 40/min. u mirovanju. Sastoji se iz izvora elektricne energije - baterije (litijumska, nuklearna) i provodnika sa elektrodom. Baterija se postavi ispod koze na prednjoj strani grudnog kosa, a elektroda se preko vene postavi u desnu pretkomoru ili desnu komoru, ili obe. Postoje 3 vrste pejsmejkera: 1) sa stalnim, fiksiranim stvaranjem impulsa (najcesce 70/min.), 2) pejsmejkeri na zahtev koji se ukljucuju kada se ucestalost srcanog rada bolesnika smanji obicno ispod 60/min (zavisi kako je pejsmejker podesen) i 3) dvostruki pejsmejkeri koji imaju dye elektrode od kojih se jedna postavi u desnu pretkomoru, a druga u desnu komoru. Pejsmejkeri se rede koriste i kod velikog ubrzanja srcanog rada (antitahikardni pejsmejker). Bolesnik mora da bude informisan 0 karakteristikama ugradenog pejsmejkera: - brzina rada pejsmerjkera, - provera rada pejsmejkera svakodnevnim odredivanjem ucestalosti pulsa (najbolje u toku I min. na ruci ili vratu), - iscrpljenost baterije prepoznaje se po postepenom usporavanju pulsa za 5-1O/min. u toku jedne nedelje. 0 123
tome obavestiti lekara. Sadasnje baterije traju dugo (i do 10 godina), - funkcionisanje pejsmejkera, posebno na zahtev moze da se poremeti u bliskom konktaktu sa elektricnim uredajima. To Sll elektricni motori u domaCinstvu (npr. mikrotalasna elektricna rema), elektricni aparati za brijanje, motori na camcima, motome testere i sI. Na funkcionisanje pejsmejkera mogu da uticu i detektori za otkrivanje oruzja na aerodromima, neki stomatoloski aparati (npr. llltrazvucni), fizijatrijski aparati, (kratkotalasna terapija, magnetoterapija, faradske struje), velike vibracije (npr. helihoptera). Treba znati da pejsmejkeri mogu da izazovu alarm u robnim kueama i daje pozeljno 0 tome prethodno obavestiti prodavce. U slucaju da je bolesnik prinuden da bude cesto u blizini sistema koji narusavaju funkcionisanje pejsmejkera, treba ga podesiti da radi sa fiksiranom frekvencijom. Bolesnici sa pejsmejkerima treba da znaju i sledeee: - ne baviti se sportovima gde moze doCi do osteeenja baterija (fudbal, boks, dzudo i sl.), - u slllcaju zracne terapije zastiti pejsmejker, - u slucaju hirurskih intervencija obavestiti hirurga 0 ugradenom pejsmejkeru i - llpravljanje automobilom se dozvoljava posle 3 meseca od ugradnje pejsmejkera.
SEKUNDARNA PREVENCIJA INFARKTA MIOKARDA I ANGINE PEKTORIS Sekundama prevencija je sprecavanje komplikacija kod osoba koje vee boluju od angine pektoris ili infarkta miokarda. Drugim reCima, to je sprecavanje razvoja novog infarkta miokarda i naprasne smrti. Sekundama prevencija
Mere prevencije (sprecavanja) koronarne bolesti srca produzuje se kvalitetan zivot
124
125
bazira na istim principima na kojima poCiva i primarna prevencija koronarne bolesti srca. Kod sekundarne prevencije, mere za sprecavanje novih infarkta miokarda moraju da budu jos striktnije sprovodene no u primarnoj prevenciji, jer se radi 0 osobama kod kojih je vee dokazana bolest koronarnih arterija. Mere sekundarne prevencije se sastoje iz promena u naCinu fivota, uklanjal~jufaktora rizika za nastanak koroname bolesti srea i primeni lekova i hirurske interveneije. Promene u nacinu fivota znace promene u naCinu ishrane, poboljsanje fizickih sposobnosti i planiranje dovoljno vremena za profesionalne obaveze bez preterivanja u broju postavljenih zadataka. Promene u naCinu ishrane odnose se na smanjenje unosenja viska kalorija kod gojaznih i kod svih obolelih smanjenje unosa masti zivotinjskog porekla (masnog mesa, punomasnih mlecnih proizvoda). Osnovne namimice u hrani treba da budu povree i voee, riba i nemasna mesa i biljna ulja. Poboljsanje fizickih sposobnosti redovnim fizickim aktivnostima (pesacenje, voznja bicikla, plivanje, gimnasticke ve:zbe) pored mnogih povoljnih dejstava na organizam smanjuju i pojavll infarkta miokarda i produzavaju zivol. Profesionalne obaveze moraju da se obavljaju tako da uvek ima vremena, da se nikada ne zuri i ne bude napel. Korekeijafaktora rizika za nastanak koroname bolesti srca je kao i kod primame prevencije od kljucnog znacaja za sprecavanje napredovanja koroname bolesti srca. Smanjenje poveeanih masti u krvi, normalizovanje visokog krvnog pritiska i seeera u krvi kod bolesnika obolelih od seeeme bolesti i prestanak pusenja su osnovne mere prevencije. Pri svim tim intervencijama, potrebno je sagledavanje bolesnika u celini i korigovati ne jedan faktor rizika, tome se mora voditi racuna i pri izboru vee sve prisutne. lekova. To je jedini nacin uspesne zastite od novih incidenata.
Lekovi u sekundarnoj prevenciji imaju dokazanu vrednost. To se prvenstveno odnosi na primenu acetilsalicilne kiseline (Acisal, Midol) i beta blokatora (Prinorm, Atenolol, Inderal, Presolol), koji su smanjili ucestalost ponovljenih infarkta miokarda i srcanih smrti. Kod svih bolesnika gde su povisene masti u krvi daju se lekovi iz grupe statina (Simvastatin, Fluvastatin, Pravastatin, Atorvastatin i dr.). Dokazano je da su uspesni u sprecavanju ponovljenihinfarkta miokarda i smrtnih ishoda. Poslednje studije su pokazale da su efikasni i kod bolesnika posle infarkta miokarda i nestabilne angine pektoris koji nemaju povisene masti u krvi. Ako postoji i slabost srcanog misiea, prosirenje srca i/ili aritmije - vrlo su se korisnim pokazali i ACE inhibitori (Katopil, Enalapril, Prilazid, Tritace i dr.), antikoagulantni lekovi (Sintrom, Pelentan) i Amiodaron. Aortokoronami bajpas popravlja ishranu srcanog misiea u bolesnika gde je suzenje bilo: na glavnom stablu leve koronarne arterije, na tri koronarne arterije uz slabost srcanog misiea i gde je postojal0 suzenje arterija na nogama; poboljsava funkciju srca i produzava zivot. Sirenje jedne ili dye koroname arterije (PTCA) je korisno u otklanjanju ishemije srcanog misiea i angine pektoris. Pri toj proceduri moze se radi trajnijeg uspeha lecenja na mestu otklonjenog suzenja ugraditi mrezica (stent).
0
]26
127
Da li cu moCi ponovo da budem aktivan u zivotu? Preko 90% bolesnika posle infarkta miokarda i aortokoronarnog bajpasa se u potpunosti oporave. Oni mogu da obavljaju svoje profesionalne i porodicne obaveze. Mali broj bolesnika mora da se penzionise ili da promeni radno mesto. Ako je u pitanju teza forma bolesti, primenom lekova ili hirurskim lecenjem bolesnici mogu da se osposobe za ponovno ukljucenje u nomlalne aktivnosti.
PITANJA BOLESNIKA I ODGOVORI LEKARA Sta mogu da uradim da ne docte do novog srcanog udara? Veliki je broj pitanja, koje bolesnici upueuju lekarima, 0 kojima zele da razgovaraju i da dobiju odgovore. Informacije dobijene od lekara su dragocene za bolesnike, i to je vazan nacin komunikacije izmedu lekara i bolesnika. Neka od najceseih pitanja upueena lekarima nalaze se na sledeCim stranama. Sta je koronarna bolest srea?
Ova brosura je posveeena sprecavanju nastanka kako prvog, tako i ponovljenog infarkta miokarda. Detaljno su date informacije u odeljku 0 primarnoj i posebno sekundarnoj prevenciji angine pektoris i infarkta miokarda. Jednom recenicom rezimirano: treba promeniti nacin zivota i uzimati lekove sa dokazanim dejstvom u sprecavanju komplikacija.
To je suzenje arterije koja ishranjuje srcani mlSlC nastalo nakupljanjem masti u unutrasnjem sloju arterije. To se zove ateroskleroza. Kada je prisutno suzenje, obicno veee od 70%, razvija se slika angine pektoris, a ako se krvni sud potpuno zatvori, najcesee krvnim ugruskom, razvija se infarkt miokarda (srcani udar).
Glavna do bit je sto se poveeava radna sposobnost, a anginozni bolovi se javljaju tek pri veCim fizickim napori ma, tako da postoji oseeaj opsteg dobrog zdravlja i oseeaja zadovoljstva.
Za.~tosam hasja oholeo od angine pektoris ili infarkta miokarda?
Kojim mehanizmima fizicka aktivnost ponovljno deluje na organizam? •
Ima vise razloga zbog kojih bolest nastaje. Postoji nekoliko glavnih cinilaca opasnosti koji su odgovorni za cesee javljanje angine pektoris ili infarkta miokarda. To su naslede, pusenje (narocito je razlog pojave bolesti kod mladih Ijudi), vis ok sadrzaj masti u krvi, visok krvni pritisak, seeema bolest, fizicka neaktivnost i dr. Svako mora sam da proceni koji je od ovih cinilaca, ili vise njih razlog za pojavu bolesti kod njega.
Fizicka aktivnost poveeava HDL holesterol (koristan) u krvi, poveeava osetljivost (senzitivnost) na insulin i bolje koriseenje glikoze (seeera) u organizmu, smanjuje moguenost pojave tromboza, smanjuje centralni (nepovoljan) tip gojaznosti. Srce radi ekonomicnije, manja su ubrzanja srcanog rada i porast krvnog pritiska. Poboljsavaju se psiholoske funkcije. Prevenira se osteoporoza i razvoj nekih oblika raka (narocito raka debelog creva).
128
Koji su razlozi za upraznjavanjefizicke
aktivnosti?
129
Da lijizicka aktivnost produiava iivot poste akutnog i/1farkta miokarda? Redovna fizicka aktivnost (bar 4 puta nedeljno po sat vremena) smanjuje za 25-35% pojavu novih infarkta miokarda. U istom procentu smanjena je i smrtnost.
i
kinuti sa fizickom aktivnoseu i sesti. Ako postoji bol, uzeti nitroglicerin. Obavestiti lekara sta se dogodilo. Koja opterecenja su dozvoljena bo!esnicima sa anginom pektoris? Treba uoCiti koji napor izaziva bolove. Hodanje uz brdo? Pesacenje posle jela? Ciseenje snega? Izlaganje hladnoCi? Bez obzira koji je razlog, te se aktivnosti i situacije moraju izbegavati. Treba znati da bolovi nastaju pri naporu koji je kraCi i intenzivniji, a ne vremenski duzi i manje intenzivan. Zato, bez zurbe obavljati svoje aktivnosti.
Koju vrstu jizicke aktivnosti primeniti koliko dugo poste injarkta miokarda? Najjednostavnije je setati. U pocetku po ravnom, kada vreme nije hladno (ispod O°C), vetrovito, toplo (preko 30°C) i kada nije velika vlaznost vazduha (preko 70%). Najbolje je dva puta dnevno po 500 m i postepeno poveeavati duzinu hodne staze i brzinu kretanja. Posle 10 nedelja od akutne faze infarkta miokarda moze se pesaciti 3-4 km dnevno brzinom od 3-5 km/h. Posle 10 nedelja, moze se upraznjavati i voznja bicikla, plivanje (u bazenima sa toplom vodom). Preporucuju se i svakodnevne gimnasticke vezbe. Ukupno trajanje fizicke aktivnosti dnevno treba da bude do jednog sata.
Kakva je razlika izmeau stabi!ne pektoris?
Da !ijlzicka aktivnost mora da bude svakodnevna? Ne mora. Dovoljno je cetiri puta nedeljno. U toku dana se preporucuje sto manje koriseenje automobila i liftova. Fizicka aktivnost treba da bude dozivotna.
Da li je koronarograf~ja potrebna svim bo!esnicima sa anginom pektoris ili poste ilifarkta miokarda?
Kada izbegavatifizic'fku aktivnost? Kad god se ne oseeate dobro (prolazna infekcija, neraspolozenje), posle veCih obroka, uzimanja alkohola, nepovoljnih atmosferskih uslova ne treba upraznjavati fizicku aktivnost. Prekid fizicke aktivnosti do nekoliko dana ne ponistava korisne efekte fizickog treninga. Prekid duzi od 15 dana se ne preporucuje. Sta uraditi ako se pojave smetnje u tokujizicke aktivnosti? Na prvi znak pojave bola iza grudne kosti (anginoznog bola), veeeg umora, slabosti ili nedostatka vazduha, pre130
i nestabi!ne
angine
Stabilna angina pektoris ima hronicni tok i bolesnik iz iskustva zna koje mu aktivnosti izazivaju bolove. Nestabilna angina pektoris je akutna bolest sa pojavom bolova i u mirovanju, pri manjim naporima i po prvi put u zivotu. Rezultat je progredirajueeg suzenja koronarne arterije. Iskljucivo je lecenje u bolnici.
Ne. Koronarografija je rezervisana za bolesnike sa tdom formom angine pektoris. Preporucuje se i bolesnicima posle infarkta miokarda koji imaju slabost srcanog misiea, anginu pektoris i/ili suzenje krvnih sudova nogu. Koronarografiju treba da urade sve osobe mlade od 40 godina posle infarkta miokarda. Za.~to samo neki bo!esnici poste i!1farkta miokarda imaju anginu pektoris? Samo srcani misie koji je neosteeen moze da reaguje bolom ako nema dovoljno kiseonika, sto je slucaj kod angine pektoris. Posle infarkta miokarda deo srcanog misiea je zamenjen oziljkom i on je neosetljiv. Ako pored 131
oziljka posle infarkta miokarda postoji i suzenje jos jednog krvnog suda, onda je moguee imati i anginu pektoris.
i
Sta treba znati 0 nitroglicerinu postoji li opasnost pri njegovoj upotrebi? Nitroglieerin je najbolji lek u suzbijanju bolova kod angine pektoris i sprecavanju pojave bolova. Moze da se uzima bez ikakvog straha. Treba znati da se uzima samo u sedeeem polozaju i ako izazivajaku glavobolju, cim bolovi popuste, izbaeiti ga iz usta. Stalno mora da se nosi sa sobom. Uzima se na prvu pojavu bolova ili gusenja. Ako nema efekta ili je efekat slabiji, treba otvoriti novu bocieu. Iz otvorene bociee efikasan je do tri meseea, a zatim mu dejstvo slabi. Treba ga cuvati u tamnoj bociei i bez vate u bocici, jer vata upija nitroglieerin. Ako nitroglieerin ne dovodi do popustanja bola ni posle uzimanja tri tablete u razmaeima od 5 minuta (ukupno 15 minuta), odmah se obratiti lekaru. Kada se moze zapoceti sa seksualnim odnosima posle infarkta miokarda ili bajpas operacije da li su oni bezbedni?
i
Sa seksualnim odnosima se moze zapoceti posle 3-4 nedelje od akutne faze infarkta miokarda ili posle operaeije. Seksualni odnosi su bezbedni ako bez poteskoea moze da se hoda 500 m ili da se popne dva sprata. Prosecno ubrzanje pulsa u seksualnom odnosu je oko lIS/min. U slucaju bolova, gusenja, veeeg umora, odnos se prekida i uzima se nitrologlieerin. Bolesniei koji imaju takve smetnje mogu uzeti nitroglieerin i pre seksualnih odnosa. Seksualne odnose nikada ne obavljati posle veCih obeda, uzimanja alkohola i fizicke aktivnosti. Koji se lekovi preporucuju bolesnicinza posle infarkta miokarda? Utvrdeno je da aeetilsalieilna kiselina (Aeisal, Midol), beta blokatori (Inderal, Prinorm, Atenolol, Presolol) i le132
kovi za smanjenje masti u krvi (statini) imaju dokazanu vrednost u sprecavanju novih infarkta miokarda i produzenju zivota. Lekovi iz drugih grupa se preporucuju ako postoji neka prateea bolest uz infarkt miokarda ili komplikaeije infarkta miokarda (ACE inhibitori, antigoagulantno lecenje, Amiodaron). Ukoliko postoji alergija na aspirin ili veee stomacne smetnje, postoje li lekovi koji se mogu uzimati umesto Aspirina? Postoji moguenost uzimanja antigoagulantnih lekova (Sintrom, Pelentan, Farin), Titclodix-a i u novije vreme inhibitora tromboeitnih glikoprotein IIa/IIIb reeeptora (Integrelin, Tirofiban i dr.). Na .fta obratiti paznju kada se uzima lek protiv zgru.favanja krvi (Sintrom, Pelentan, Farin si.)?
i
Kada se uzimaju lekovi protiv zgrusavanja krvi, mora redovno da se odreduje u krvi protrombinsko vreme (lNR treba da bude 2-3). Na osnovu te analize, lekar odreduje dozu leka. U pocetku su laboratorijske kontrole jedanput nedeljno, a kasnije jedanput mesecno. Treba da se dobro obrati paznja, da lek ne izazove krvarenje. Lekaru se odmah treba obratiti ako se pojavi jedna od sledeCih pojava: - stolica postane erna - mokraea ruzicasta ili crvena - modrice u kozi ili neobjasnjiv otok - jaka glavobolja ili bol u trbuhu - povraeanje sadrzaja boje erne kafe - krvarenje iz nosa. Pri upotrebi antikoagulantnih lekova ne treba uzimati Aeisal ili Midol (osim ako lekar na tome ne insistira) ili lekove koji sadrZe acetilsalieilnu kiselinu. Takode se ne sme uzimati ni alkohol. Pri ekstrakeiji zuba (vadenju) ili 133
hirurskoj intervenciji, lek se mora privremeno prekinuti ili mu se doza smanjuje. Kako prepoznati iI~farktmiokarda? MoguCi simptomi su produzeni bolovi, pecenje, stezanje, teskoba, nadutost trbuha. Ove tegobe mogu se osetiti iza grudne kosti, u vratu, vilici, ramenima, rukama i gornjem delu trbuha. MoguCi simptomi su i znojenje, gadenje, povracanje, nesvestica, lupanje srca, velika slabost i gubitak svesti. Sta preduzeti kao .samopomoc u slucaju razvoja infarkta miokarda? Sazvakati jednu tabletu Midola ili Andola. U slucaju "lupanja" srca ili pojave nesvestice, vi se se put a duboko nakasljati. Odmah pozvati hitnu pomoc ili terenskog lekara i stalozeno sacekati transport do bolnice. Sta uraditi pri pojavi anginozno[? bola? Ukloniti uzrok koji je doveo do pojave bola (prestanak fizicke aktivnosti, izlaganje hladnoCi, uzimanje hrane i sl.). Ako ova mera nije dovoljna, u sedecem polozaju uzeti tabletu Nitroglicerina pod jezik. Nitroglicerin se moze ponoviti u razmaku od pet minuta, ali vise od tri tablete ne treba uzeti. Ukoliko bolovi i dalje traju, hitno konsultovati lekara. Po prestanku bolova ne treba se u toku toga dana izlagati bilo kakvim optereeenjima. Sta je najvaznije u ishrani bolesnika posle infarkta miokarda, bolesnika sa anginom pektoris i posle aortokoronarnog bajpas-a? Hranu pripremati na ulju. Povrce skuvati u vodi, i na kraju dodati ulje. Jednom upotrebljeno ulje ne koristiti vise puta. Manje jesti mesa. Preporucuje se posno, bez koze i dva puta nedeljno riba (po mogucstvu morska). Jedanput nedeljno jesti soju. Preporucuje se voce i to neoljusteno: jabuke, kruske, sljive. Od zaCina upotrebljavati biljne: per134
sun, mirodiju i celer. Vrlo je koristan cm i beo luk, paradajz, zelena salata i krastavac. Poslednjih godina mnogo se govori 0 mediteranskoj ishrani u sprecavanju i leeenju koronarne bolesti srca. Sta je to mediteranska ishrana? Osnovu mediteranske ishrane cine unosenje veCih kolicina povrca, voca, leguminoza (pasulj, soja, grasak), cerealija (cm hleb, razen, ovsene pahuljice), umerenih kolicina belog mesa (nemasnog), riba, biljnih uUa (posebno maslinovo), obranog mleka i proizvoda od njega, vina (posebno crnog). Sta su to antioksidansi? Veliki znacaj se pridaje stetnom dejstvu slobodnih radikala (na primer oksidisane LDL cestice) na pojavu velikog broja bolesti, pre svega ateroskleroze. Organizam raspolaze odbrambenim antioksidantnim enzimima koji neutralisu slobodne radikale. Za funkcionisanje tih enzima bitni su vitamini C, E, A, koji se nalaze u sVeZem povrcu i vocu. Vazno antioksidativno dejstvo imaju i oligo elementi iz hrane, kao sto su cink, bakar, hrom i posebno selen. Da li je potrebno leeiti visok krvni pritisak i ako nema nikakvih smetl~ji? Da. Visok krvni pritisak mora da se leci bez obzira da li je pracen tegobama ili ne. Na isti nacin, bilo da postoje ili ne postoje smetnje, visok krvni pritisak ostecuje krvne sudove, srce, mozak, bubrege i oci. Letenje je prakticno trajno. Kojim vrednostima krvnog pritiska treba tditi pri leeenju poviseno[? krvnog pritiska? Utvrdeno je da su najbezbednije vrednosti krvnog pritiska ispod 130/85 mmHg, a za obolele od seceme bolesti oko, i ispod 120/80 mmHg. 135
Sta uraditi u slucaju naglog skoka krvnog pritiska (hipertenzivne krize)? Sazvakati pola tablete Nifelata od 10 mg ili ako njega nema pola tablete Zorkaptila (Katopila) od 25 mg. Po snizenju krvnog pritiska nastaviti sa dotadasnjim lecenjem i obratiti se svome lekaru. Da li aspirin (Midol, Andol, Cisal) mogu da uzimaju bolesnici sa visokim krvnim pritiskom? Mogu. Poslednje epidemioloske studije su pokazale da uzimanje 75 mg aspirin a (1/4 tablete Midola) sprecava za 1/3 pojavu mozdanih i srcanih udara kod bolesnika sa visokim krvnim pritiskom. Zbog moguenosti pojave manjih krvarenja iz zeluca konsultovati se sa Iekarom u slucaju postojanja cira na zelucu ili dvanaestopalacnom crevu. Ko je podlozan velikom riziku da oboli od angine pektoris ili infarkta miokarda? Osobe sa dva ili vise od sledeCih faktora rizika imaju velike izglede da obole od angine pektoris ili infarkta miokarda: -muskarci - postojanje u porodici clanova obolelih od angine pektoris, infarkta miokarda ili naprasno umrlih pre 55. godine starosti -pusaci - visok krvni pritisak - poveean LDL holesterol u krvi (iznad 5,0 mmol/L) - snizen HDL holesterol u krvi (ispod 0,9 mmol/L) - seeerna bolest - prelezan mozdani udar ili suzenje arterija nogu - veea gojaznost (30% iznad optimalne telesne tdine ili ITM > 30) Kako prestati sa pusenjem? U prethodnom tekstu su opisani neki nacini kako prestati sa pusenjem. Najbolje je ujednom danu odluCiti da 136
se vise ne pusi. Mnogi pusaCi se odmah posle toga bolje oseeaju. Vazno je da clanovi porodice i prijatelji sa kojima su pusaCi u kontaktu ne puse. Koji su "opominjuCi" znaci da se pojavljuje gojaznost? Pored redovnog merenja telesne tdine i odredivanja indeksa telesne mase (ITM), koji ne treba da bude veCi od 25 (vidi poglavlje 0 gojaznosti), najjednostavnije je merenje obima struka. Znaci za "uzbunu" su porast obima struka kod zena veCi od 80 cm i kod muskaraca veCi od 94 cm. Kako omrsaviti? Najvaznije je jesti manje. Treba prepoloviti oboroke i ne jesti izmedu obroka. Izbegavati test astu hranu, zasladene napitke, masnu hranu i alkohol. Fizicka aktivnost je pozeljna, ali samo fizickom aktivnoseu se ne moze oslabiti. Da bi se potrosila energija posle uzimanja jednog parceta strudle, treba jedan cas voziti bicikl, posle uzimanje jedne kugle sladoleda, pola sata plivanja, uzimanjajedne banane, jedan sat pesacenja j sI. Kada uzimati lekove za smanjel~je povec{anih masti u krvi? Lekove moraju da uzimaju sve osobe koje nisu ni posle 3-6 meseci lecenja dijetom i fizickom aktivnoseu normalizovale vrednosti masti u krvi. To se prvenstveno odnosi na mlade osobe, osobe koje u porodici imaju obolele od koronarne bolesti srca ili mozdanih udara, ili su same bolesne (angina pektoris, infarkt miokarda, aortokonorarni bajpas). Da li lekove za smQ/~jenjeholesterola (statine) Zocor, dr. treba da uzimaju svi Sortis, Fluastatin. Pravastatin bolesnici posle prefivelog infarkta miokarda? Odgovor je da. Utvrdeno je da statini u visegodisnjem praeenju bolesnika posle infarkta miokarda i nestabilne
i
137
angine pektoris smanJuJu ucestalost kardiovaskularne i ukupne smrtnosti. Ovo je utvrdeno za sve bolesnike, bez obzira da li su u krvi imali povisene masti ili ne. Objasnjenje za ove rezultate treba traziti u cinjenici da ovi lekovi stabilizuju aterom, mobilisu masti iz njega, cime smanjuju mogucnost da aterom dozivi alteraciju i dovede do nastanka nestabilne angine pektoris, infarkta miokarda ili naprasne smrti. Mogu li bolesnici sa koronarnom boldcu srca da pUu alkohol? Utvrdeno je da osobe koje godinama piju jednu do dye casiee zestokog pica ili jednu casu vina (obicno crnog) manje oboljevaju od koronarne bolesti srca. Unosenje veCih koliCina alkohola je, medutim, stetno. Ako neko oboli od koronarne bolesti srca, a nije prethodno imao naviku da konzumira alkohol, ne preporucuje mu se redovno pijenje alkohola. Da li se zene posle menopauze (poslednje menstruac~je) mogu zastiti od koronarne holesti srca? Poznato je da posle menopauze znacajno raste ucestalost koronarne bolesti srca kod zen a i da se one u tom pogledu izjednacuju sa muskareima. Primenom hormona koji nedostaju (estrogeni i progesteron) smanjuje se rizik razvoja koronarne bolesti srca za 40%, preloma kostiju za 25% i u 50% ublazavanje klimakterickih smetnji. Primenu hormonskog lecenja treba zapoceti 6 meseci posle poslednje menstruaeije i obavezno konsultovati ginekologa. Da li postoji rizik hormonske terapUe posle menopauze kod zena? Mnogo se govorilo da hormonska terapija (zato je i izbegavana) povecava ucestalost raka dojke i materice. Utvrdeno je da se to odnosi, ako se primenjuje samo estrogen bez progesterona. Kombinaeija estrogena i progesterona ne povecava ucestalost raka ovih organa. Takode, 138
hormonska terapija ne povecava ni ucestalost pojave tromboza, kao st~ to cine kontraceptivna stredstva. Da li je znacajno vreme u toku dana kada treba uzimati lekove? Vrlo je znacajno. Postoji dnevno-nocni ritam svakog zivog organizma. Posto su kardiovaskularne komplikacije najcesce u prepodnevnim casovima, prepisane lekove treba uzeti odmah posle budenja. To se posebno odnosi na beta-blokatore (Inderal, Atenolol, Prinorm, PresoJol i dr.). Takode je vazno da mnogi lekovi, posebno oni za lecenje visokog krvnog pritiska treba da se uzmu i neposredno pred spavanJe. Kuda koristiti godisnji odmor posle infarkta miokarda i aortokonorarnog hajpas-a? Godisnji odmor treba koristiti iz dva dela po tri sedmice. Najmanje tri sedmice je potrebno (pri promeni stalnog mesta boravka) za stabilizaciju nervnog i hormonskog sistema organizma. Preporucuje se boravak u sumskim i brdovitim predelima (nadmorske visine do 1000 m). U toku odmora, svakodnevno treba setati i ne razmisljati 0 poslu i problemima. Fizicku aktivnost postepeno povecavati. Kako se pripremiti za putovanje? Sa sobom poneti sve svoje lekove (obavezno nitroglicerin) koji moraju da budu pri ruci. Prtljag Tl)orada bude lak ili upotrebiti koliea za nosenje. Planirati dovoljno vremena za odlazak na stanieuili aerodrom, tako da se ne mora trcati. Svaki sat do dva u toku voznje automobilom ili avionom prosetati desetak minuta, a u toku sedenja povremeno savijati i ispruzati noge, pokretati stopala, disati dublje da bi se sprecila tromboza.
139
DESET PREPORUKA BOLESNICIMA SA ANGINOM PEKTORIS IINFARKTOM MIOKARDA 1. Izbegavajte veee obroke hrane. Umesto tri imajte cetiri manja obroka. Jedite poIako i bez zurbe. PosIe obroka se opustite i nemojte se jedan do dva sata baviti fizickom aktivnoscu. Ako yam varenje hrane izaziva boIove, uzmite nitroglicerin, pre iIi posle obroka. 2. Izbegavajte osobe, situacije i predmete razgovora koji vas uznemiravaju, cine Ijutim i napetim. 3. Pri svakom izvodenju fizicke aktivnosti napravite plan, kuda cete hodati i koliko ce yam biti potrebno vremena. Izbegavajte brda i nepovoljne atmosferske prilike. NajboIje vreme za setnju je posle odmora, pre vecere iIi odlaska na spavanje. Ako se u toku setnje pojave bolovi ili gusenje, prekinite sa aktivnoscu odmah, sednite i uzmite nitroglicerin. 4. Napravite plan svojih dnevnih i nedeljnih aktivnosti. Svoje obaveze rasporedite na ceo dan. Poslove obavljajte bez pritiska i zurbe i planirajte dovoljno vremena za njihovu realizaciju. Pre podne i popodne odvojte 20-30 min. za opustanje i odmor. 5. Spavajte 6-8 sati svake noCi. 6. Izbegavajte rad gde se ruke drze iznad ramena jer to mnogo opterecuje srce. Takode, izbegavajte sve aktivnosti vezane za dizanje ili guranje tezih tereta. 7. Sa pusenjem se mora odmah prekinuti. 8. Pre odlaska na duzi put posavetujte se sa lekarom. Ako vozite auto, svaki sat do dva zastanite i hodajte 5-10 min. 140
9. Izbegavajte seksualne odnose ako ste umomi, posle veceg obroka ili uzimanja alkohola, ako ste napeti ili ljuti. Soba mora biti umereno zagrejana. Ako osetite u toku odnosa neku nelagodnost, prekinite odnos i uzmite nitroglicerin. 10. Trazite pomoc lekara ako dobijete bol koji nije popustio ni posle 30 minuta odmora ili uzimanja tri nitroglicerina u razmacima od po 5 minuta. Isto ucinite, ako se bol prvi put javIja. Bolovi mogu biti praceni znojenjem, gusenjem, slaboscu, povracanjem i nesvesticom. SazvaCite jednu tabletu AndoIa ili MidoIa.
141
Dijeta za hiperholesterolemiju Opsta uputstva
N .j..>.
3. 5. 2.
4. 6.
avlji ta isir); kog guske, riba
I.
7. Hranu pripremajte iskljucivo na ulju. Povree skuvajte u vodi i na kraju dodajte ulje. Jednom upotrebljeno ulje ne treba vise puta koristiti. Uspeh lecenja prvenstveno zavisi od pravilne ishrane. 8. Preporucuju se manje kolicine mesa, a dva puta nedeljno Telesnu masu treba da odrZavate u normalnim granicama obrok zamenite ribom, prvenstveno morskom. Jednu kolicinu (ako od telesne visine u cm oduzmete lOO, dobieete mesa (otprilike 1{5) zamenite sojom. orijentacionu vrednost normalne telesne mase). 9. Poveeajte unos dijetskih biljnih vlakana (hleb od Merite svoju telesnu masu jednom u dye ili tri nedelje. neprosejanog brasna, mekinje, ovsene pahuljice, cele jabuke, Svakodnevno se bavite fizickom aktivnoseu (brzo hodanje 3pasulj, socivo, grasak, neljusteni pirinac, kelj, krastavac, 4 km, trcanje, plivanje, voznja bicikla, jutamja gimnastika celer). 15-20 min. i slicno). 10. Kolicinski unos hrane zavisi od telesne mase koju imate i on Alkohol i pusenje nisu dozvoljeni. Smanjite unos kuhinjske se moze odrediti u konsultaciji s ordinirajueim lekarom. soli (na 3g dnevno). obrano mleko, (sa 1,6% masnoee), jogurt, kravlje biljna uljaplava (od suncokreta, kukuruznih klicaposebno i sve soje), (posebno morska), teletina i govedina, (slanina, cvarci, kobasice, salama i sl.), zumance sve iznutrice, pastete, mesni dorucak i ostale mesne konzerve, preradevine od svinjskog mesa jajeta masno, svinjsko masna govedina, slag margarina) kajmak, punomasno buter, mleko, punomasni ovcije kiselo sirevi (25-40% mleko, pavlaka, masnoea), Svinjska mast, maslac, loj,meso, margarin (sem dijetskog sve u manjim kolicinama dozvoljeno nije dozvoljeno vrsta hrane drugog dozvoljenog mrsavog mesa (praska sunka, Neophodno ishranu.
je da se dozivotno
pridrZavate
uputsva
za
ine,biljke ke
suvicrni, kolaci bez svi masnoea, pekmez iovsene marmelada, polubeli, graham, peciva,caj, pahuljice mineralna voda, voeni sokovi, cma kafa, (u i soukljucujuei (u ogranicenim kolicinama), biber, senf, siree, kandirano voce krompir (najbolje kuvan), svesi testo, salate kakao cokolada kolaci sladoled, kremom, palacinke, cokolada ustipci ii proizvodi testa od iucokolade, masnoeii lisnato testa s buterom, cips, peceno slicno kokosov orah, lesnik, suvo grozde ismoki ostalo suseno majonez kupine, grejp,sve lubenice, dinje, groZde, limun, vrste povrea, pripremljene bez masnoea, borovnice, ribizle, orasi, bademi
si aecivo
jabuke, tresnje, visnje, kajsije, breskve, kruske,
Dodatne napomene: I. Ukoliko istovremeno postoji i seeerna bolest, neophodno je da se u konsultaciji s dijabetologom odredi odgovarajuCi dijetski refim. Oboleli od seeerne bolesti na smeju upotrebljavati seeer i sva jela u kojima se nalazi seeer, dok su kolicine hleba, testa i namirnica bogatih skrobom (krompir, oljusteni pirinac) ogranicene.
2. Ukoliko istovremeno imate i povlsen krvni pritisak, najstrozije je zabranjeno pusenje, a strogo treba voditi racuna i 0 smanjenom unosu kuhinjske soli (ne vise od 3 g dnevno). Pri tome vodite racuna da se znatne kolicine soli nalaze u vegeti i slicnim dodacima jelu, zatim u mesnim konzervama, suhomesnatim proizvodima, a u manjim kolicinama i u mleku i mleenim proizvodima.
Dijeta za hipertrigliceridemiju ~ ~ 3. 5. 2. 4. 6.
ac, iva
e jedite ke, secera
Opsta uputstva
I.
7. Hranu pripremajte iskljucivo na ulju. Povrce skuvajte u vodi i na kraju dodajte ulje. Jednom upotrebljeno ulje ne treba vise puta koristiti. Uspeh lecenja prvenstveno zavisi od pravilne ishrane. 8. Preporucuju se manje kolicine mesa, a dva puta nedeljno Telesnu masu treba da odrZavate u normalnim granicama obrok zamenite ribom, prvenstveno morskom. Jednu kolicinu (ako od telesne visine u cm oduzmete lOO, dobicete mesa (otprilike 1/5) zamenite sojom. orijentacionu vrednost normal ne telesne mase). 9. Povecajte unos dijetskih biljnih vlakana (hleb od Merite svoju telesnu masu jednom u dye ili tri nedelje. neprosejanog brasna, mekinje, ovsene pahuljice, cele jabuke, Svakodnevno se bavite fizickom aktivnoscu (brzo hodanje 3pasulj, socivo, grasak, neljusteni pirinac, kelj, krastavac, 4 km, trcanje, plivanje, voznja bicikla, jutamja gimnastika celer). 15-20 min. i slicno). 10. Ne upotrebljavajte secer i nemojte ga dodavati u hranu. Za Alkohol i pusenje nisu dozvoljeni. Smanjite unos kuhinjske sladenje upotrebljavajte saharin ili druga vdtacka sredstva. soli (na 3g dnevno). I I. Kolicinski unos hrane zavisi od telesne mase koju imate i on se moze odrediti u konsultaciji s ordinirajucim lekarom. biljna poluobrano ulja (od mleko, suncokreta, (sa 2,8% kukuruznih masnoce), klica jogurt, i soje), slag punomasno kajmak, buteI', mleko, punomasni ovcije kiselo sirevi (25-45% mleko, pavlaka, masnoca), margarina) svinjska mast, maslac, loj, margarin (sem dijetskog masna mesa, sve iznutrice, pastete, mesni dorucak i (1-3sir); nedeljno, a belanaca i vise), preradevine zumance jajeta dozvoljeni su ujskog manjim kolicinama. ostale mesne konzerve, mrsavo svinjsko meso, preradevine od nemasnog svin mesa i mrsavo jaja kravlji svinjsko me sve so dozvoljeno sardine u manjim iz ulja kolicinama ali ocedene, nije dozvoljeno vrsta hrane sunka, virsla, salama) Neophodno ishranu.
je
da se dozivotno
pridrZavate
uputsva
za
sljive, narandze, mandarine, grejp, jagode, maline, , kolicinama), kolaci od sa graham brasna bez fila, cmi, polubeli, hleb celim zmima, graham hleb; so (u ogranicenim kolicinama), biber, sirce,masnoca secera, sve sal caj, crna kafa, (u ate malim kolicinama imanjim bezsenf, secera) secer i pivo, med bilo kom obliku sve vrste povrca, pripremljene bez isladoled, vrste kompota sa seeerom (vino, likeri), koka-kola slicni suvo grozde ikeksi, ostalo suseno ibanane, kandirano voce, sve cips, beli hleb smoki, i bombone, peciva, stapiei lisnato ipica, krompirovo testo, testo testo snemojte buterom, krompir i orah, pirinac uzimajte 2-3 puta nedeljno svi sokovi s uzestoka dodatkom secera, sva alkoholna kolicinama, ali tada uz obrok jesti kolaci, tone, cokolada ipalacinke, proizvodi odiupica cokolade, ustipci kokosov Idnik, urme, lubenice, dinje, hleb napici, kakao ipaprika cokolada, cma kafazacinske biljke bosiljak, i sve ostale pekmez ikim, marmelada bez dodatog secera, (u manjim
Dodatne napomene: I. Ukoliko istovremeno da se u konsultaciji dijetski rdim.
postoji i secema bolest, neophodno je s dijabetologom odredi odgovarajuci
Oboleli od seceme bolesti na smeju upotrebljavati lieeer i sva jela u kojima se nalazi secer, dok su kolicine hleba, testa i namimica bogatih skrobom (krompir, oljuliteni pirinac) ogranicene.
2. Ukoliko istovremeno imate i povlsen krvni pritisak, najstrozije je zabranjeno pusenje, a strogo treba voditi racuna i 0 smanjenom unosu kuhinjske soli (ne vise od 3 g dnevno). Pri tome vodite racuna da se znatne kolicine soli nalaze u vegeti i slicnim dodacima jelu, zatim u mesnim konzervama, suhomesnatim proizvodima, a u manjim kolicinama i u mleku i mlecnim proizvodima.
klica oce i soje), sunka, govedina, iraska guske),
Dijeta za hiperholesterolemiju i hipertrigliceridemiju Opsta uputstva I.
Neophodno ishranu.
je
da se dozivotno
priddavate
uputsva
za
2. Uspeh lecenja prvenstveno zavisi od pravilne i~hrane .. 3. Telesnu masu treba da oddavate u normalll1m granlcama
7. Hranu pripremajte iskljucivo na ulju. Povrce skuvajte u vod~ i na kraju dodajte ulje. Jednom upotrebljeno ul.le ne treba vlse puta koristiti. . 8. Preporucuju se manje kolicine mesa, a dva puta neddjno obrok zamenite ribom, prvenstveno morskom. Jednu kohclllu
(ako od telesne visine u cm oduzmete 100, dobicete orijentacionu vrednost normal ne telesne mase).... . 4. Merite svoju telesnu masu jednom u dye Ih tn ned.elje. 5. Svakodnevno se bavite fizickom aktivnoscu (brzo h?danje.34 km, trcanje, plivanje, voznja bicikla, jutamja glmnastlka 15-20 min. i slicno). . . 6. Alkohol i pusenje nisu dozvoljeni. Smanjite unos kuhllljske soli (na 3g dnevno).
virsla,vrsta salama)
mesa (otprilike 1/5) zamenite sojom. 9. Povecajte unos dijetskih biljnih vlakana (hl~b od neprosejanog brasna, mekinje, ovsene pahuljlce, eele jabuke, pasulj, socivo, grasak, neljusteni pirinac, kelj, krastavac, celer). . 10. Ne upotrebljavajte secer i nemojte ga dodavatl u hranu. Za sladenje up~trebljavajte saharin ili druga veStack~ sredstva. 11. Kolicinski unos hrane zavisi od telesne mase kOju Imate I on se moze odrediti u konsultaciji 5 ordinirajucim lekarom. slag margarina) kajmak, masna ostale mesne mesa, buter, sve konzerve, punomasni iznutrice, zumance sirevi pastete, (25-45% jajeta, mesnimrsavo masnoca), dorucak, i punomasno mleko, kisel0 mleko, pavlaka, belance jajeta, mesa svinjsko dozvoljene meso; odsir); zlvlllskog preradevine suovcije u manjim odkolicinama. mrsavog svinjskog dozvoljeno nije dozvoljeno sve u manjim kolicinama jagnjetina, divljac, sardine iz (npr. ulja preradevllle ali oceden~, kiseloiskljucivo mleko, posni sirevi posni kravlji maslinovo ulje Svinjska mast, buter, 10j, margarin (sem dijetskog
hrane
kolicinama), kolacihleb od sa graham bez fila, cmi, polubeli, celim brasna zmima, graham hleb; so (u ogranicenim kolicinama), biber, senf, sirce, secera, sve salate secer i pivo, med bilo kom obliku majonez manjim koJicinama, tada uz obrok jesti caj, crna kafa, malim kolicinama) beli (vino, hleb i bombone, peciva, 5 uzestoka dodatkom lisnato pica, secera, testo, likeri), sva testa koka-kola alkoholna 5nemojte buterom, slitni krompir i orah, pirinac uzimajte 2-3 nedeljno cokolade, sladoled, palacinke, ustipci suvo kokosov groZde ikeksi, ostal0 leSnik, suseno urme, ibanane, kandirano lubenice, voce, sve dinje, vrste svi sokovi kompota sa secerom cips, smoki, stapici iali krompirovo testo kolaci, toIte, iputa proizvodi od iupica limun, borovnice, ribizle, orasi,pripremljene bademi sve(uvrste povrca, bez masnoca icokolada hleb ecinske im gode, maline, testo, ne jedite , napici, kakao i cokolada, biljke pekmez i marmelada bez dodatog secera, (u manjim acini e, kruske, i su bez secera
Dodatne napomene: I. Ukoliko
istovremeno postoji i secerna bolest, neophodno je da se u konsultaciji 5 dijabetologom odredi odgovarajuci dijetski rezim. Oboleli od seeerne bolesti na smeju upotrebljavati secer i sva jela u kojima se nalazi secer, dok su kolicine hleba, testa i namimica bogatih skrobom (krompir, oljusteni pirinac) ogranicene.
2. Ukoliko istovremeno imate i povlsen krvni pritisak, najstrozije je zabranjeno pusenje, a strogo treba voditi racuna i 0 smanjenom unosu kuhinjske soli (ne vise od 3 g dnevno). Pri tome vodite racuna da se znatne kolicine soli nalaze u vegeti i slicnim dodacima jelu, zatim u mesnim konzervama, suhomesnatim proizvodima, a u manjim kolicinama i u mleku i mlecnim proizvodima.
Prof. dr LJUBOMIR M. HADZI PESIC
INFARKT MIOKARDA I ANGINA PEKTORIS KAKO SPRECTTT? KAKO LECITT? KAKO REHABIUTOV ATI? Drugo izrnenjeno
i prosireno
izdanje, 2000.
Izdavac: PROS VET A - NIS Za izdavaca: BOZIDAR MARKOVIC, direktor Redakcija: Dr BUDIMIR SOKOLOVIC Dr STOJAN BOGDANOVIC Dr VESEUN TUC Recenzenti prvog izdanja: Prof. dr MIODRAG OSTOJIC dopisni clan SANU Prof. dr DRAGAN MANOJLOVIC erner. profesor Medicinskog fakulteta u Beogradu Tehnicki urednik: ZARKO JOV ANOVIC Likovno reSenje: TOMISLA V STOILJKOVIC
CIP - KaTaJTOrVl3aU;V1ja y rry6JTVlKaU;V1jVl Hapo;n:Ha 6V16JTVlOTeKaCp6V1je, Eeorpa;n:
616.127-005.8 XAUM
ITellHlli, Jby60MHp
M.
Infarkt rniokarda i angina pektoris : kako spreciti, kako leciti, kako rehabilitovati? : saveti zdravirn i bolesnirn / Ljubornir M. Hadzi Pesie. - 2. prosireno i izrnenjeno izd. - Nis : Prosveta, 2000 (Nis : Pelikan print). - 147 str. : ilustr. ; 24 cm Tiraz 3000.
Starnpa: PEUKAN PRINT
616.12-009.72
Tiraz 3000 prirneraka
ID=83109388
a) Cpu;e - MHepapKT
b) AHrHHa rreKTopHc
ISBN 86-7455-446-6
14~
149
