Spo Asesmen Pasien

PEDOMAN PANDUAN DAN STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL (SPO) ASESMEN PASIEN

2017

PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT IZZA

RUMAH SAKIT IZZA

PROSEDUR ASESMEN AWAL MEDIS UNIT RAWAT JALAN No. Dokumen :

Tanggal Terbit: STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL

No. Revisi :

Halaman :

Ditetapkan : Direktur RS IZZA

Dr. Susi Kurnia Riza

PENGERTIAN

TUJUAN

KEBIJAKAN

PROSEDUR

Asesmen Asesmen awal medis dari seorang pasien rawat jalan dan rawat inap, sangat penting untuk mengidentifikasi mengidentifikasi kebutuhan pasien pasien dan untuk memulai proses pelayanan. 1. Mengatur proses yang baku dalam melayani pasien rawat jalan. 2. Mewujudkan pelayanan pasien yang bersifat menyeluruh. 3. Membantutercapainya pelayanan asesmen pasien yang lengkap dan terencana dengan baik. 4. Menunjang pelaksanaan sistem rekam medis RS. IZZA …….. tentang Kebijakan Pelayanan Rumah Sakit Peraturan Direktur nomor …….. IZZA

1. Asesmen awal medis rawat jalan j alan dilaksanakan dilaksanakan kepada pasien yang telah dilakukan asesmen awal keperawatan. 2. Asesmen diawali dengan melakukan anamnesa keluhanpasien. 3. Ditanyakan mengenai riwayat penyakit pasien dan riwayat penggunaanobat. 4. Pasien dilakukan pemeriksaan pemeriksaan fisik umum dan khusus/spesialistik khusus/spesialistik sesuai dengan jenis peyakit. 5. Hasil anamnesa, riwayat kesehatan dan pemeriksaan fisik pasien dicatat ke dalam berkas rekam medik yang telah tersedia. 6. Pasien dioeriksa status dan keadaan gizi, apabila diperlukan tindakan lanjut dikonsultasikan dengan petugas yang berkompeten di bidangnya. bidangnya. 7. Dilakukan identifikasi keadaan psikologis pasien, status 8. ekonomi dan sosial pasien.

RUMAH SAKIT IZZA

PROSEDUR ASESMEN AWAL MEDIS UNIT RAWAT JALAN No. Dokumen :

UNIT TERKAIT

No. Revisi :

Halaman :

00

2/2

9. Pasien dilakukan asesmen nyeri, dicatat dalam rekam medis dan dilakukan penanganan nyeri apabila diperlukan. Dicatat ke dalam rekam medis. Dibuat kesimpulan dan/atau diagnosis pasien berdasarkan 10. anamnesa, riwayat kesehatan dan pemeriksaan fisik dicantumkan dalam rekam medis pasien. 11. Apabila pasien memerlukan pemeriksaan penunjang maka pasien diberi pengantar dan diarahkan diarahkan menuju menuju unit terkait. Hasil pemeriksaan pemeriksaan dicatat ke ke dalam rekam medis. 12. Apabila pasien sebelumnya sebelumnya telah diberikan pengobatan, maka dilakukan evaluasi dan apabila apabil a diperlukan diperl ukan perubahan, maka dicatat dicat at ke dalam rekam medis. 1. Rawat Inap 2. Radiologi 3. Laboratorium 4. Rekam Medis 5. Kamar Operasi

RUMAH SAKIT IZZA

ASESMEN AWAL KEPERAWATAN UNIT RAWAT JALAN No. Dokumen :

Tanggal Terbit:

No. Revisi :

Halaman :

00

1/2 Ditetapkan : Direktur RS IZZA

STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL (SPO) Dr. Susi Kurnia Riza PENGERTIAN

TUJUAN

KEBIJAKAN

PROSEDUR

UNIT TERKAIT

1. Identifikasi paseien merupakan mengenal identias pasien yang permanen untuk dicatat di dokumen rekam medis. 2. Identifikasi dilakukan dengan kartu identifikasi resmi yang masih berlaku. 1. Mengatur proses yag baku melayani pasien rawat jalan . 2. Mewujudkan pelayanan pasien yang bersifat menyeluruh. 3. Membantu tercapainya pelayanan asesmen pasien yang lengkap dan terencana dengan baik. 4. Menunjang pelaksanaan system rekam medis RS IZZA Asesmen awal medis awal rawat jalan dilaksanakan sesuai keputusan kepala rumah sakit IZZA tentang asesmen awal pasien rumah sakit izza 1. Perawat memanggil pasien sesuai dengan data rekam medis,kemudian mencocokkan mencocokkan dengan dengan identitas pasien. pasien. 2. Dilakukan anamnesis keluhan utama dan keluhan tambahan pasien serta riwayat kesehatan pasien. Kemudian dicatat dalam lembar rekam medis. 3. Dilakukan pemeriksaan keadaan psikologis pasien,secara observasi dan anamnesa,baik auto anamnesa maupun allo anamnesa. Hasil temuan dicatat dalam lembar rekam medis. 4. Memeriksa keadaan fisik pasien yang meliputi tekanan darah frekuensi nadi,frekuensi nadi,frekuensi nafas,temperature nafas,temperature dan pemeriksaan fisik lainnya meliputi: a. Balita dan anak anak ditambah berat badan. b. Ibu hamil ditambah berat badan,umur kehamilan dan denyut jantung janin. 5. Melakukan Melakukan asesmen nyeri,skrining gizi dan resiko jatuh. 6. Semua hasil temuan dicatat dalam lembar rekam medis. 7. Ditanyakan kepada pasien mengenai keinginan tambahan dari pasien dan dicatat dalam rekam medis untuk selanjutnya ditindaklanjuti 1. Rawat inap 2. Radiologi 3. Laboratorium 4. Rekam medis 5. Kamar operasi

RUMAH SAKIT IZZA

ASESMEN AWALRAWAT INAP No. Dokumen :

Tanggal Terbit:

No. Revisi :

Halaman :


STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL Dr. Susi Kurnia Riza

PENGERTIAN

TUJUAN

KEBIJAKAN

PROSEDUR

Asesmen awal, awal , baik medis maupun keperawatan kep erawatan dari dar i seorang seoran g pasien rawat r awat jalan danrawat inap, sangat penting untuk mengidentifikasi mengidentifikasi kebutuhan pasien dan untuk memulai proses pelayanan. Pelayanan rawat inap merupakan suatu unit pelayanan di rumah sakit yang memberikan pelayanan secara komprehensif untuk menyelesaikan masalah yang dialami d ialami oleh pasien, Pelayanan Pelayanan rawat inap dimulai dari pelayanan pasien masuk di bagian penerimaan penerimaan pasien, pelayanan ruang perawatan (pelayanan (pelayanan tenaga medis, pelayanan tenaga perawat, lingkungan lingkungan langsung, penyediaan peralatan medisnon medisnon medis, pelayanan makanan/gizi), makanan/gizi), dilanjutkan pelayanan adaministrasi/ke adaministrasi/keuangan, uangan, terakhir terakhir pelayanan pasien pulang. 1. Mengidentifikasi jenis pelayanan yang dicari dan sesuai untuk pasien. 2.Menetapkan diagnosis yang tepat tep at dan menetapkan perencanaan pasien termasuk pengobatan yang akan diterima pasien. 3. Memberikan kenyamanan dan keamanan dalam penanganan pasien. Asesmen awal rawat inap dilaksanakan sesuai Keputusan DIREKTUR Rumah Sakit IZZA nomor DIR……tentang Proses Asesmen Informasi Pasien Rawat Inap Rumah Sakit IZZA 1. Dokter melakukan anamnesis terhadap pasien dan keluarganya 2. Anamnesis Anamnesis meliputi: identitas pasien sosial ekonomi, keluhan utama, riwayat penyakit 3. Selanjutnya dokter melaksanakan pemeriksaan fisik, psikologis (depresi, ketakutan agresif dan potensi menyakiti menyakiti diri sendiri atau orang lain), skrining status gizi, asesmen asesmen nyeri, risiko jatuh dan pemeriksaan pemeriksaan penunjang. 4. Dokter menetapkan menetapka n diagnosis, diagnosi s, rencana penatalaksanaan penatala ksanaan (pengobatan dan d an tindakan), meminta persetujuan tindakan bila diperlukan informed concent)

RUMAH SAKIT IZZA

ASESMEN AWAL RAWAT INAP No. Dokumen :

UNIT TERKAIT

No. Revisi :

Halaman :

5. Semua hasil temuan dari hasil asesmen termasuk apabila ada observasi klinis, konsultasi spesialistik dan hasil pengobatan, pengobatan, didokumentasikan didokumentasikan pada rekam medis form asesmen medis medis awal sesuai dengan dengan disiplin klinis masing- masing, dicantumkan dicantumkan tanggal dan waktu pemeriksaan pemeriksaan serta ditandatanganilpara ditandatanganilparaff oleh dokter pemeriksa. pemeriksa. 6. Setelah dokter menetapkan rencana penatalaksanaan terhadap pasien, dokter harus menjelaskan tentang indikasi dan efek samping yang mungkin timbul dari hasil pengobatan maupun tindakan 7. Kerangka waktu melaksanakan asesmen awal rawat inap: 8. Untuk kasus kasus yang mengancam jiwa (life saving) dan yang dapat menimbulkan kerusakan organ asesmen awal medis harus dilaksanakan dalam waktu sesegera mungkin pasien dirawat untuk mendapatkan mendapatkan pengobatan dan t indakan segera dari dokter sesuai dengan kompetensinya. 9. Untuk kasus-kasus kasus-kasus non akut yang tidak mengancam mengancam jiwa (life saving) asesmen asesmen awal awal medis dilakukan 1 x24 jam setelah pasien dirawat oleh dokter DPJP 10. Untuk pasien yang membutuhkan membut uhkan pelayanan yang berbeda ber beda (misal pasien yang membutuhkan membutuhkan pelayanan lebih dari 1 spesialistik) maka tiap tiap disiplin klinis yang memberikan pelayanan pada pasien melakukan asesmen awal masing-masing sesuai dengan 11. 9, DPJP dapat memberikan kewenangan untuk melakukan asesmen awal dirawat inap kepada dokter ruangan dokter jaga ruangan ruangan 12. Pada hari libur, asesmen awal medis rawat inap untukpasien non akut yang penyakitnya tidak mengancam jiwa (life saving) dilakukan oleh dokter ruangan dokter jaga ruangan. 1. Rawat Inap 2. Radiologi 3. Laboratorium 4. Rekam Medis 5. Kamar Operasi

RUMAH SAKIT IZZA

ASESMEN AWAL MEDIS GAWAT DARURAT No. Dokumen :

Tanggal Terbit:

No. Revisi :

Halaman :


STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL (SPO) Dr. Susi Kurnia Riza PENGERTIAN TUJUAN

KEBIJAKAN

PROSEDUR

Asesmen awal medis IGD adalah lengidentifikasian kebutuhan dan jenis pelayanan gawat gawat darurat di di IGD 1. Untuk menetapkan alasan kenapa pasien perlu datang berobat ke IGD rumah sakit. 2. Untuk Untu k mendapatkan informasi yang tergantung tergan tung kebutuhan kebut uhan pasien dan jenis pelayanan pelayanan yang harus diberikan 3. Menetapkan bagaimana proses asesmen berjalan dan informasi yang harus dikumpulkan dan didokumentasikan. didokumentasikan. 4. Menetapkan diagnosis awal. Asesmen awal medis rawat jalan dilaksanakan sesuai Keputusan DIREKTUR NOMOR…….. RSIZZA tentang Kebijakan Proses Asesmen Pasien Emergensi RS IZZA 1. Respon time melakukan asesmen awal medis IGD oleh dokter adalah 5 menit setelah pasien tiba di IGD 2. Dokter melakukan anamnesis terhadap pasien dan keluarganya 3. Anamnesis Anamnesis meliputi: identitas pasien sosial ekonomi, ekonomi, keluhan utama, riwayat penyakit. 4. Selanjutnya dokter melaksanakan melaksanakan pemeriksaan pemeriksaan fisik, psikologis (depresi, ketakutan agresif dan potensi menyakiti menyakiti diri sendiri atau orang lain), skrining status gizi, nyeri, risiko jatuh j atuh dan pemeriksaan penunjang 5. Dokter menetapkan menetapka n diagnosis, diagnosi s, rencana penatalaksanaan penatalaks anaan (pengobatan dan d an tindakan), meminta persetujuan tindakan bila diperlukan (informed concent). 6. Semua hasil hasi l temuan t emuan dari hasil asesmen termasuk ter masuk apabila apab ila ada observasi obs ervasi klinis konsultasi spesialistik dan hasil pengobatan, didokumentasikan pada rekam medis dicantumkan tanggal dan waktu pemeriksaan serta ditandatangani oleh dokter pemeriksa.

RUMAH SAKIT IZZA

ASESMEN AWAL MEDIS GAWAT DARURAT No. Dokumen :

7.

No. Revisi :

Halaman :

Kerangka waktu untuk melakukan asesmen awal medis IGD antara 10 s/d 15 menit, sedangkan jika diperlukan pemeriksaan penunjang ataupun konsultasi spesialistik maka asesmen dapat dilakukan dalam waktu 2 jam. Apabila kondisi jumlah pasien yang datang ke IGD dalam jumlah banyak pada saat bersamaan, bersamaan, maka asesmen asesmen awal disesuaikan disesuaikan dengan kondisi kegawatdaruratan kegawatdaruratan pasien. 8. Pelayanan pasien IGD sesuai waktu kedatangan dan diurutkan sesuai dengan kondisi pasien. 9. Setelah dokter menetapkan rencana ren cana penatalaksanaan penatal aksanaan terhadap pasien, dokter harus menjelaskan menjelaskan tentang indikasi dan efek samping yang mungkin timbul dari hasil pengobatan maupun tindakan. 10. Dokter menetapkan apakah pasien membutuhkan perawatan (rawat inap), perawatan ICU, ICU, dirujuk atau dapat dipulangkan dipulangkan 11. Apabila dari hasil hasi l asesmen awal pasien membutuhkan membutu hkan rawat inap i nap atau tindakan tertentu t ertentu misal: misal : operasi, maka harus ada serah terima pasien secara tertulis dari IGD ke rawat inap /ICU atau kamar operasi

UNIT TERKAIT

1. 2. 3. 4. 5.

Rawat Inap Radiologi Laboratorium Rekam Medis Kamar Operasi

RUMAH SAKIT IZZA

ASESMEN AWAL PERAWAT GAWAT DARURAT No. Dokumen :

Tanggal Terbit: STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL (SPO)

No. Revisi :

Halaman :


Dr. Susi Kurnia Riza PENGERTIAN

TUJUAN

KEBIJAKAN

PROSEDUR

Asesmen awal keperawatan kepe rawatan IGD adalah adal ah pengidentifikasi pengident ifikasian an kebutuhan dan jenis pelayanan pelayanan pasien IGD IGD 1. Untuk menetapkan alasan kenapa pasien perlu datang berobat ke IGD rumah sakit 2. Untuk mendapatkan mendapatkan informasi yang tergantung kebutuhan pasien dan jenis pelayanan pelayanan yang harus diberikan 3. Menetapkan bagaimana proses asesmen berjalan dan informasi yang harus dikumpulkan dan didokumentas di dokumentasikan ikan 4. Menetapkan diagnosis awal keperawatan Asesmen awal medis medi s rawat jalan jal an dilaksanakan dilaksan akan sesuai Keputusan DIR.RS IZZA NOM0R…….tentang Kebijakan Asesmen Informasi Pasien Rawat Jalan, Rawat Inap dan IGD RS IZZA 1. Perawat IGD melaksanakan asesmen awal keperawatan meliputi anamnesis, anamnesis, pemeriksaan pemeriksaan fisik, pemeriksaan pemeriksaan psikologis 2. Anamnesis Anamnesis meliputi identitas pasien sosial ekonomi ekonomi tanggal dan waktu pemeriksaan, pemeriksaan, keluhan utama, utama, riwayat riwayat penyakit 3. Anamnesis keluhan utama dan riwayat ri wayat perjalanan perj alanan penyakit pen yakit pasien dapat diperoleh dari pasien dan keluarganya keluarganya 4. Perawat IGD melaksanakan melaksanakan pemeriksaan pemeriksaan fisik, psikologis (depresi, ketakutan, agresif dan potensi menyakiti menyakiti diri sendiri atau orang lain), skrining status gizi, nyeri dan risiko jatuh 5. Kerangka waktu untuk melakukan asesmen awal keperawatan IGD antara 10 s/d 15 menit, Apabila diperlukan pemeriksaan penunjang ataupun konsultasi spesialistik maka asesi dapat dilakukan dalam waktu 2 jam 6. Apabila pada saat bersamaan banyak b anyak pasien p asien yang datang da tang ke IGD maka asesmen awal menyesuaikan waktu kedatangan dan kondisi kegawatdaruratan pasien. 7. Perawat memberikan tindakan sesuai instruksi dokter dan harus mjelaskan indikasi dilakukannya tindakan serta kemungkinan kemungkinan timbulnya

RUMAH NSAKIT IZZA

ASESMEN AWAL PERAWAT GAWAT DARURAT No. Dokumen :

UNIT TERKAIT

No. Revisi :

Halaman :

8. efek samping (misalnya, pemasangan infus, NGT, penyuntikan, pemberian obat dan tindakan lainnya). Semua hasil asesmen, asesmen, observasi klinis, hasil pengobatan tindakan dan instruksi dokter (konsultasi dokter spesialis) dicatat dalam rekam medis khusus form IGD dan dibubuhi nama serta tanda tangan perawat yang melakukan asesmen 1. Rawat Inap 2. Radiologi 3. Laboratorium 4. Rekam Medis 5. Kamar Operasi

RUMAH SAKIT IZZA

ISI MINIMAL ASESMEN AWAL INFORMASI PASIEN RAWAT INAP No. Dokumen :

Tanggal Terbit: STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL (SPO) PENGERTIAN

TUJUAN KEBIJAKAN PROSEDUR

No. Revisi :

Halaman :


Dr. Susi Kurnia Riza Asesmen awal informasi pasien Rawat Inap adalahpelaksanaan pencarian data pasien yang komprehensif komprehensif sebagai landasan dalam perencanaan perencanaan pengobatan pasien di rawat inap

Mendapat hasil penilaian yang akurat, tepat dan cermat sehingga ditemukan masalah yang dialami pasien dan upaya penyelesaian masalah lsi minimal asesmen asesmen awal informasi pasien rawat inap dilaksanakan dilaksanakan sesuai Keputusan direktur RS IZZA no……tentang Kebijakan lsi Minimal Asesmen 1. Staf Medis melakukan pengkajian medis asesmen awal informasi pasien Rawat Inap meliputi: a. Identitas pasien b. Tgl dan waktu c. Anamnesis/ keluhan utama pasien d. Riwayat penyakit sekarang e. Riwayat penyakit terdahulu f. Riwayat penyakit dalam keluarga g. Riwayat pekerjaan h. Status sosial i. Status ekonomi j. Status Psicology k. Pemeriksaan Pemeriksaan fisik l. Pemeriksaan penunjang m. Diagnosa kerja n. Diagnosa banding o. Rencana Penatalaksanaan p. Pengobatan dan tindakan q. Pelayanan lain yg telah diberikan r. Odontogram klinik pasien kasus gigi s. Persetujuan tindakan medis (bila perlu) t. Nama dan dan tanda tangan dr/drg/tenaga dr/drg/tenaga kes kes yg member member pelayanan kes kes

RUMAH SAKIT IZZA

ISI MINIMAL ASESMEN AWAL INFORMASI PASIEN RAWAT INAP No. Dokumen :

No. Revisi :

Halaman :

u. Catatan obsevasi klinis & hasil pengobatan v. Ringkasan pulang Resume medis 2. Staf Keperawatan melakukan Pengkajian keperawatan asesmen awal informasi pasien rawat jalan meliputi a. Identitas pasien b. Pengkajian fisik c. Riwayat kesehatan d. Review persistem (Kenyamanan, aktifitas, Proteksi, e. Nutrisi, Eliminasi, Eliminasi, seksual/reproduksi) seksual/reproduksi) f. Kebutuhan komunikasi dan pendidikan kesehatan g. Respon emosi h. Respon kognitif i. Sistem sosial j. Daftar masalah keperawatan 3. Semua elemen isian dalam formulir terisi lengkap dan ditanda tangani oleh petugas yang melakukan melakukan asesmen pasien. pasien. UNIT TERKAIT

1. 2. 3. 4. 5.

Rawat Inap Radiologi Laboratorium Rekam Medis 6. Kamar operasi

RUMAH SAKIT IZZA

ISI MINIMAL ASESMEN AWAL INFORMASI PASIEN RAWAT JALAN No. Dokumen :

Tanggal Terbit: STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL (SPO) PENGERTIAN

TUJUAN KEBIJAKAN

PROSEDUR

No. Revisi :

Halaman :


Dr. Susi Kurnia Riza Asesmen informasi awal pasien rawat jalan adalah pelaksanaan pelaksanaan pencarian data pasien yang komprehensif sebagai landasan dalam perencanaan perencanaan pengobatan pasien di rawat rawat jalan

Mendapat hasil penilaian yang akurat, tepat dan cermatsehingga ditemukan masalah yang dialami pasien dan upaya penyelesaian masalah Isi minimal asesmen awal informasi pasien rawat jalan dilaksanakan sesuai Keputusan Ka RS IZZA tentang Kebijakan lsi Minimal Asesmen Pasien RS IZZA 1. Staf Medis melakukan pengkajian medis asesmen awal informasi pasien rawat jalan meliputi: a. Identitas pasien b. Tgl dan waktu c. Anamnesis/ keluhan utama pasien d. Riwayat penyakit sekarang e. Riwayat penyakit terdahulu f. f Riwayat penyakit dalam keluarga g. Riwayat pekerjaan h. Status sosial i. Status ekonomi j. Status Psikologi k. Pemeriksaan Pemeriksaan fisik l. Pemeriksaan penunjang m. Diagnosa kerja n. Diagnosa banding o. Rencana Penatalaksanaan p. Pengobatan dan tindakan q. Odontcgram klinik pasien kasus gigi r. Persetujuan tindakan medis (bila perlu) s. Nama dan dan tanda tangan enaga enaga kes kes yg memberi memberi pelayanan kesehatan kesehatan

RUMAH SAKIT IZZA

ISI MINIMAL ASESMEN AWAL INFORMASI PASIEN RAWAT JALAN No. Dokumen :

UNIT TERKAIT

No. Revisi :

Halaman :

2. Dibuatkesimpulan Dibuatkesimpulan dan/atau diagnosis pasien berdasarkan anamnesa,riwayat anamnesa,riwayat kesehatan dan pemeriksaan fisik dicantumkan dalam rekam medis pasien 3. Perawat melakukan Pengkajian keperawatan asesmen awal informasi pasien rawat jalan meliputi : a. Identitas pasien b. Pengkajian fisik c. Riwayat kesehatan d. Nutrisi e. Status ekonomi dan sosial f. Semua elemen isian dalam formulir formuli r tensi lengkap dan ditanda tangani tangan i oleh petugas yang melakukan asesmen pasien. 1. Rawat Inap 2. Radiologi 3. Laboratorium 4. Rekam Medis 5. Kamar Operasi

RUMAH SAKIT IZZA

KERANGKA WAKTU PENYELESAIAN ASESMEN PASIEN No. Dokumen :

Tanggal Terbit:

No. Revisi :

Halaman :


STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL (SPO) Dr. Susi Kurnia Riza

PENGERTIAN

TUJUAN

KEBIJAKAN

PROSEDUR

Prosedur setiap asesmen yang ada di Rumah Sakit IZZA harus selalu diperbaharui dan dimutakhirkan. Pembaharuan asesmen dilakukan setiap ada perubahan riwayat penyakit penyakit dan pemeriksaan fisik maupun data asesmen yang lainnya.apabila tidak ada perubahan selama 30 hari,maka asesmen harus diulang secara keseluruhan. 1. Setiap pasien dirumah sakit dilakukan asesmen berdasarkan kerangka waktu yang ditentukan, kurun waktu yang tepat bergantung pada berbagai factor termasuk jenis pasien,kompleksitas dan durasi perawatan serta dinamikan kondisi seputar perawatan pasien. 2. Agar dapat ditentukan kebutuhan pelayanan selanjutnya. Asesmen awal medis rawat jalan dilaksanakan sesuai keputusan DIR.RS IZZA NOMOR…… tentang kerangka waktu proses asesmen pasien rumah sakit Izza. 1. Kerangka waktu IGD a. Pasien di IGD mendapatkan asesmen dalam waktu 5 menit pertama saat kedatangan, kedatangan, disesuaikan disesuaikan dengan prontas dan kondisi kegawatannya. b. pasien yang dilakukan oleh staf yang Asesm berkualifikasi diselesaikan dalam waktu 10 s/d 15 menit baik di IGD maupun poliklinik c. Apabila pasien memerlukan pemeriksaan konsultasi spesialistik maka asesmen asesmen dapat dapat dilakukan dalam waktu 2 jam. d. Pasien IGD yang memerlukan pemeriksaan laboratonum laboraton um rutin minimal 1 jam. atau disesuaikan dengan jenis dan jumlah pemenksaan. pemenksaan. 2. Kerangka Waktu Rawat Jalan a. a Kerangka waktu asesmen awai medis dankeperawatan pada pasien rawat jalan ditetapkan dalam waktu 15 s/d 30 menit. b. Apabila jumlah pasien yang berobat ke poliklinik dalamjumlah banyak, maka maka asesmen asesmen awal disesuaikandenga disesuaikandengan n waktu kedatangan kedatangan

RUMAH SAKIT IZZA


UNIT TERKAIT

No. Revisi :

Halaman :

Pasien dan kondisi kegawadaruratan kegawadaruratan pasien. c. Pasien yang memerlukan pemeriksaan laboratonumakan mendapatkan pelayanan sesuai dengan urutan dan lamanya waktu yang dibutuhkan sampai hasil diterima sesuai dengan jenis pemeriksaan pemeriksaan d. d Pemeriksaan Pemeriksaan radiologi dan imaging diagnostik asesmen asesmen didapatkan dalam waktu 1 jam 3. Kerangka Waktu Rawat Inap. a. Asesmen awal medis dan keperawatan pasien rawat inap dilaksanakan dalam waktu 24 jam pertama sejak pasien dirawat inap Apabila pasien memerlukantindakan harus dilaksanakan kurang dari 24 jam sesuai kondisi pasien. b. Untuk kasus-kasus yang mengancam jiwa (life saving) dan yang dapat menimbulkan kerusakan organ, asesmen awal medis harus dilaksanakan dalam waktu 1 x 24 jam setelah pasien dirawat untuk mendapatkan pengobatan dan tindakan segera dan dokter sesuai dengan kompetensinya c. Untuk kasus-kasus non akut yang tidak mengancam mengancam jiwa (life saving) asesmen asesmen awal medis dilakukanpaling lama 2 x 24 jam setelah pasien dirawat oleh dokter DPJP d. Temuan asesmen dari luar rumah sakit yang lebih dari 30 hari akan dilakukan asesmen ulang e. Apabila hasil pemeriksaan dari luar rumah sakit kurang dan 30 hari, namun ada perubahan yang berarti maka akan dilakukan asesmen ulang atau diverifikasi (radiologi, laboratorium dan perubahan kondisi pasien yang signifikan) dan setiap perubahan kondisi pasien yang signifikan dicatat dalam rekam medis f. Kerangka waktu asesmen lain medis dan keperawatan pada kelompok pasien tertentu dilakukan dilakukan dalam waktu kurang dari dari 24 jam g. Asesmen dicatat dalam rekam medis pasien pada saat masuk rawat inap 1. Rawat inap 2. Radiologi 3. Laboratorium 4. Rekam Medis

RUMAH SAKIT IZZA


No. Revisi : Halaman

Tanggal Terbit:

Direktur RS IZZA

STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL (SPO)

PENGERTIAN

TUJUAN

KEBIJAKAN

Dr. Susi Kurnia Riza Proses setiap asesmen yang ada dirumah sakit IZZA harus selalu diperbaharui dan dimutakhirkan. Pembaharuan asesmen dilakukan setiap ada perubahan riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik maupun data asesmen yang lainnya. Apabila tidak ada perubahan selama 30 hari,maka asesmen harus diulang secara keseluruhan.

1. Setiap pasien dirumah sakit dilakukan asesmen berdasarkan kerangka waktu yang ditentukan,kurun waktu yang tepat bergantung pada berbagai factor termasuk jenis pasien,kompleksitas dan durasi keperawatan,serta dinamika kondisi seputar perawatan pasien. 2. Agar dapat ditentukan kebutuhan pelayanan selanjutnya. Keputusan Ka RS IZZA tentang NOMOR…….. Kerangka Waktu Proses Asesmen Pasien Rumah Sakit IZZA 1.

PROSEDUR

Ditetapkan :

Kerangka waktu IGD a. Pasien di IGD mendapatkan asesmen dalam waktu 5 menit pertama saatkedatangan, saatkedatangan, disesuaikan dengan prontas dan kondisi kegawatannya. b. Asesmen Asesmen pasien yang dilakukan oleh staf yang Asesmenberkualifikasi diselesaikan dalam waktu 10 s/d 15 menit baik di IGD maupun poliklinik c. Apabilapasienmeme Apabilapasienmemerlukanpemeriks rlukanpemeriksaankonsultasi aankonsultasi spesialistik maka ase smen dapat dilakukan dalam waktu 2 jam. d. Pasien IGD yang memerlukan pemeriksaan laboratonum rutin minimal 1 jam. atau disesuaikan dengan jenis dan jumlah pemeriksaan. pemeriksaan. 2. Kerangka Waktu Rawat Jalan

RUMAH SAKIT IZZA


No. Revisi : Halaman

a.

Kerangka waktu asesmen awai medis dan keperawatan pada pasien rawat jalan ditetapkandalam ditetapkandalam waktu waktu 15 s/d 30 menit.

b. Apabila jumlah pasien yang berobat ke poliklinik dalam c. jumlah banyak, maka asesmen asesmen awal disesuaikan disesuaikan dengan

waktu

kedatangan pasien dan kondisi kegawatdaruratan kegawatdaruratan pasien

d.

3. a.

b.

c.

d. e.

f. g.

UNIT TERKAIT

1. 2. 3. 4. 5.

Pasien yang memerlukan pemeriksaan laboratonum akan mendapatkan pelayanan sesuai dengan urutan dan lamanya waktu yang dibutuhkan sampai hasil Diterima sesuai dengan jenis j enis pemeriksaan diPemeriksaan radiologi dan imaging diagnostik asesmen asesmen didapatkan dalam waktu 1 jam Kerangka Waktu Rawat Inap. Asesmen awal medis medi s dan keperawatan kep erawatan pasien rawat inap dilaksanakan d ilaksanakan dalam waktu 24 jam pertama sejak pasien dirawat inap Apabila pasien memerlukan memerlukan tindakan harus dilaksanakan kurang dari 24 jam sesuai kondisi pasien. Untuk kasus-kasus yang mengancam jiwa (life saving) dan yang dapat menimbulkan kerusakan organ, asesmen awal medis harus dilaksanakan dalam waktu1 x 24 jam setelah pasien dirawat untuk mendapatkan mendapatkan engobatan dan tindakan t indakan segera dan dokter sesuai dengan kompetensinya kompetensinya Untuk kasus-kasus non akut yang tidak mengancam mengancam jiwa (life saving) asesmen asesmen awal medis dilakukan paling lama 2 x 24 jam setelah pasien dirawat olehdokter DPJP. Temuan asesmen asesmen dari luar rumah sakit yang lebih dari 30 hari akan dilakukan asesmen ulang Apabila hasil pemeriksaan pemeriksaan dari luar rumah sakit kurang dan 30 hari, namun ada perubahan yang berarti maka akan dilakukan asesmen ulang atau diverifikasi (radiologi, laboratorium dan perubahan kondisi pasien yang signifikan) dan setiap perubahan kondisi pasien yang signifikan dicatat dalam rekammedis rekammedis Kerangka waktu asesmen lain medis dan keperawatan pada kelompok pasien tertentu dilakukan dilakukan dalam waktu kurang dari 24 jam Asesmen dicatat dalam rekam medis pasien pada saat masuk rawat inap. Rawat inap Radiologi Laboratorium Rekam Medis Kamar operasi

RUMAH SAKIT IZZA

ASESMEN KORBAN KEKERASAN No. Dokumen :


No. Revisi :

Halaman


Dr. Susi Kurnia Riza PENGERTIAN TUJUAN

Pemeriksaan korban kekerasan adalah ad alah pemeriksaan pe meriksaan yang dilakukan pada pasien yang mengalami mengalami penganiayaan penganiayaan fisik maupun maupun mental 1. Menyediakan perencanaan pelayanan perawatan 2. Melakukan koordinasi dengan semua tim pemberi pelayanan 3. Mengevaluasi hasil pelayanan perawatan pasien agar lebih efektif dan

KEBIJAKAN

PROSEDUR

UNIT TERKAIT

efisien Pasien-pasien yang dirawat oleh karena kasus kekerasan danberesiko danberesiko diperlukan di perlukan tidak senonoh mendapatkan mendapatkan perlindungan dari kekerasan fisik sesuai Keputusan DIR. RS IZZA NOMOR…..tentang Kebijakan pelayanan p elayanan pasien usia lanjut, lanju t, cacat, anakanak - anak, dan populasi p opulasi yang be disiksa di RS IZZA 1. Korban kekerasan datang ke rumah sakit denganmembawa surat keterangan visum et repertum yang sah dari kepolisian. 2. Pasien diarahkan ke Unit Gawat Darurat. 3. Apabila visum et repertum ditujukan kepada Dokter Spesialis Forensik, maka pasien di rujuk ke Rumah Sakit yang memiliki Dokter Spesialis Forensik 4. Dilakukan prosedur men awal di Unit Gawat Darurat 5. Diperiksa adanya tanda-tanda kekerasan pada tubuh pasien. 6. Dicatat jenis tanda-tanda kekerasan, ukuran tanda-tanda kekerasan kekerasan dan posisi pada tubuh pasien. 7. Hasil pemeriksaan di catat ke dalam rekam medis. 8. Hasil pemeriksaan dicatatkan dalam formulkir formulki r visum et repertum pasien untuk kemudian diserahkan kembali kepada petugas kepolisian. Salinan dimasukkan ke dalam berkas rekam medis. 9. Untuk kasus yang memerlukan penaganan kedaruratan medis, maka ditangani terlebih dahulu keadaan yang menyebabkan menyebabkan kedaruratan kedaruratan tersebut. 10. Apabila memerlukan tindakan ti ndakan perawatan perawat an inap, maka diproses sesuai dengan aturan yang berlaku. 1. Rawat inap 2. Radiologi 3. Laboratorium 4. Rekam Medis 5. Kamar operasi

RUMAH SAKIT IZZA

PENATALAKSANAAN PASIEN DENGAN AGRETIVITAS (PRILAKU KEKERASAN) No. Dokumen :

Tanggal Terbit:

No. Revisi :

Halaman



Agresivitas (violence) adalah penggunaan kekuatan fisik yang bertujuan menyakiti menyakiti atau melukai diri sendiri atau orang lain.

TUJUAN

Sebagai acuan bagi penatalaksanaan pasien dengan agresifitas dan mencegah terjadinya kemungkinan perilaku kekerasan kekerasan

KEBIJAKAN

Keputusan DIR. RS IZZA tentang Kebijakan pelayanan pasien usia lanjut, cacat, anak-anak, anak-anak, dan populasi yang berisiko disiksa di RS IZZA

PROSEDUR

1. Penilaian Pasien Pasien yang masuk perawatan dalam kondisi gaduh gelisah dinilai faktor resiko terjadinya perilaku kekerasan a. Faktor Internal 1) Adanya gejala positif seperti waham dengan tema kekerasan halusinasi perintah, preokupasi preokupasi dengan fantasi fantasi kekerasan, kekerasan, agitasi kegembiraan, kegembiraan, hostilitas atau kecurigaan 2) Riwayat perilaku kekerasan sebelumnya 3) Final common pathways paranoid thinkings iritabilitas, impulsivitas 4) Status emosional: perasaan marah, ketakutan 5) Suicidal I thoughts 6) General attitudes sikap anti sosial 7) Kurangnya tilikan 8) Kurangnya empati terhadap korban kekerasan b. Faktor Situasional Situasional 1) Riwayat pengobatan sebelumnya 2) Substance abuse 3) Stressful atau situasi sosial yang tidak t idak adekuat kejadian hidup yang berat 4) Adanya budaya kekerasan 5) Adanya akses dengan benda-bendal senjata 6) Adanya akses ke korban-korban yang potensial, dan dukungan sosialyang buruk

RUMAH SAKIT IZZA

PENATALAKSANAAN PASIEN DENGAN AGRETIVITAS (PRILAKU KEKERASAN) No. Dokumen :

UNIT TERKAIT

No. Revisi :

Halaman

C. Faktor Lingkungan 1) Kurangnya aktifitas terstruktur 2) Kurangnya interaksi antara perawat dengan pasien 3) Situasi ruang perawatan perawatan yang padat 4) Kurangnya fasilitas fisik 2. Penilaian faktor resiko spesifik 1)GAF Score Rendah & BPRS tinggi (penilaian oleh dokter ) 2) OAS (dapat dinilai oleh perawat) 3. Pelaksanaan 1) Pemeriksaan Pemeriksaan dalam ruangan dengan pintu terbuka dimana klinisi memiliki akses yang tidak terhalang ke jalan keluar 2) Pemeriksaan dokter harus didampingi oleh perawat.Demikian juga penanganan oleh perawat harus didampingi didampingi oleh 1 orang perawat lainnya. 3) Pendekatan secara kolaboratif. kolabor atif. Apabila Apabil a gagal harus dilakukan metode metod e pengekangan pengekangan a. Fiksasi tempat Ruangan harus diseting aman, kurang stumulasi dan dapat diamati, tidak ada benda-benda yang dapat digunakan sebagai senjata. b. Fiksasi Fisik 1) Tim yang melakukan fiksasi idealnya 6 orang 1 2) untuk tiap 2 ekstremitas, 1 untuk kepala dan 1 3) untuk melakukan pengekangan Tim harus 4) memakai memakai perlindungan diri misalnya sarung 5) tangan untuk meminimalkan meminimalkan kemungkinan 6) terkontaminasi 7) Hindari penekanan terhadap leher, toraks, 8) abdomen punggung dan daerah pelvis 9) Sangga pasien sehingga dapat bernafas 10) dengan mudah 11) Pasien dijelaskan bahwa tindakan ini dil akukan 12) untuk melindungi dirinya & orang lain. c. Fiksasi Kimia Injeksi atipikalltipikal antipsikotik atau golongabenzodiazepine 1. Rawat inap 2. Radiologi 3. Laboratorium 4. Rekam Medis 5. Kamar Operasi

RUMAH SAKIT IZZA

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN ANAK DENGAN KETERGANTUNGAN No. Dokumen :


No. Revisi :

Halamin



PENGERTIAN

Asuhan keperawatan pada pasien anak dengan ketergantungan adalah tata cara pemberian asuhan keperawatan keperawatan kepada pasien dengan kriteria anak yang membutuhkan bantuan orang lain petugas kesehatan karena kebutuhan ketergantungan. ketergantungan.

TUJUAN

Memberikan asuhan kepada pasien dengan kriteria anak yang membutuhkan bantuan orang lain petugas kesehatan karena kebutuhan ketergantungan untuk prioritas keselamatan keselamatan pasien. pasien.

KEBIJAKAN

Asuhan keperawatan pada pasien anak dengan ketergantungan dilaksanakan sesuai Keputusan Ka RS Izza tentang Kebijakan pelayanan pasien usia lanjut, cacat, anak-anak, anak-anak, dan populasi yang berisiko disiksa di RS IZZA

PROSEDUR

UNIT TERKAIT

1. Persiapan. a. Pasien. Tempatkan pasien senyaman mungkin b. Alat 1) Timbanga Ti mbangan. n. 2) Stetoskop. 3) Termometer Termometer 4) Senter (pen light). 2. Pelaksanaan Pelaksanaan a. Informed consent dengan keluarga tentang pelaksanaan tindakan b. Berikan penjelasan penjelasan kepada kepada pasien tentang tentang tujuan tindakan tindakan c. Lakukan asesmen awal 3. Hal-hal yang perlu diperhatikan diperhatikan a. Kondisi pasien b. Hindari adanya trauma pada anak dan orang tua saat intervensi tindakan asuhan keperawatan. c. Turunkan dampak perpisahan antara orang tua dengan anak 1. Rawat inap 2. Radiologi 3. Laboratorium 4. Rekam Medis 5. Kamar Operasi

RUMAH SAKIT IZZA

ASESMEN AWAL UNTUK POPULASI TERTENTU No. Dokumen :


No. Revisi :

Halamin



Asesmen Asesmen awal untuk populasi tertentu adalah kelompok yang mendapatkan mendapatkan asesmen khusus secara individual di masing-masing masing-masing bagian/unit.

TUJUAN

Mengidentifikasi kelompok pasien khusus dan populasi pasien khusus serta dapat memodifikasi proses asesmen untuk memenuhi kebutuhan khusus pasien

KEBIJAKAN

Setiap pasien dari kelompok populasi tertentu atau berkebutuhan khusus dilakukan asesmen awal oleh unit terkait, baik rawat jalan maupun rawat inap sesuai Keputusan DIR. RS IZZA tentang Kebijakan Kebij akan Asesmen Awal Pasien di RS IZZA

PROSEDUR

1. Setiap pasien anak-anak yang memerlukan kebutuhan khusus pada rawat jalan dan rawat rawat inap dilakukan dilakukan asesmen asesmen oleh spesialis anak. 2. Pasien lanjut usia yang lemah perhatian khusus, baik rawat jalan maupun rawat inap asesmen dilakukan oleh spesialis terkait (geriatri). 3. Pasien dengan sakit terminal yang memerlukan perhatian khusus, baik rawat jalan maupun rawat inap asesmen asesmen dilakukan olehunit terkaitmultidisiplin dengan asesmen khusus. 4. Wanita dalam proses melahirkan yang memerlukan perhatian khusus, baik rawat jalan maupun rawat inap, asesmen dilakukan oleh departemen kebidanan dan kandungan. 5. Wanita dalam proses terminasi kehamilan yang memerlukan perhatian khusus, asesmen dilakukan oleh departemen kebidanan dan kandungan. 6. Pasien dengan kelainan emosional dan gangguan jiwa yang memerlukan perhatian khusus, asesmen asesmen dilakukan oleh departemen departemen jiwa dan ketergantungan ketergantungan obat. 7. Pasien dengan ketergantungan obat yang memerlukan perhatian khusus, asesmen dilakukan oleh departemen jiwa dan ketergantungan obat. 8. Pasien yang terlantar atau disakiti (KDRT, child abuse) yang memerlukan perhatian khusus, asesmen asesmen dilakukan oleh disiplin klinis terkait dengan dibantu spesialis jiwa, pekerja social, kepolisian, dan Health Sosial Responsibility (HSR).

RUMAH SAKIT IZZA

ASESMEN AWAL UNTUK POPULASI POP ULASI TERTENTU No. Dokumen :

PROSEDUR

UNIT TERKAIT

No. Revisi :

Halaman

9. Pasien dengan infeksi dan penyakit menular yang memerlukan perhatian khusus dan ruangan khusus, asesmen dilakukan oleh disiplin klinis terkait. 10. Pasien dengan daya imunnya direndahkan yang memerlukan perhatian khusus, asesmen dilakukan oleh disiplin klinis terkait dengan kolaborasi gizi dan HIV/AIDS apabila diperlukan. 11. Asesmen awal yang didapatkan, menghasilkan diagnosis awal. 1. 2. 3. 4. 5.

Rawat inap Radiologi Laboratorium Rekam Medis Kamar Operasi

RUMAH SAKIT IZZA

ASESMEN AWAL KHUSUS PASIEN DENGAN SISTEM IMUN RENDAH No. Dokumen :

Tanggal Terbit:

No. Revisi :

Halamin



TUJUAN

KEBIJAKAN

Pasien dengan sistem kekebalan tubuh yang rendah misalnya menderita penyakit infeksi, infeksi, penyakit ganas, ganas, penggunaan penggunaan obat-obatan dan gangguan gizi gizi Untuk merujuk pasien dengan tersedia dirumah sakit atau dilingkungannya.

tambahan asesmen khusus yang

Asesmen khusus pasien dengan sistem kekebalan tubuh yang rendah dilaksanakan sesuai keputusan DIR. RS IZZA NOMOR…..tentang kebijakan asesmen awal pasien RS IZZA 1. Pasien diidentifikasi gangguan sistem kekebalan tubuh melalui riwayat 2.

3.

4.

PROSEDUR

5.

6. 7. 8. 9.

penyakit terdahulu, terdahulu, baik autonamnesa autonamnesa maupun maupun alloanamnesa. alloanamnesa. Apabila tidak teridentifikasi melalui penyakit, maka pasien dilakukan anamnesa, riwayat penyakit, status sosial, ekonomi dan psikologi. Dilakukan pemeriksaan fisik. Pasien dilakukan asesmen gizi, apabila terdapat gangguan gizi, segera dilakukan asesmen gizi lanjutan untuk menentukan apakah ada indikasi gangguan sistem kekebalan tubuh. Dari riwayat penyakit dahulu kemungkinan terjadinya alergi, penyakit auto imun, kebiasaan merokok, alkohol, pasangan sex multiple, peningkatan stress, penggunaan obat-obatan, proses infeksi dan penyakit kanker, gangguan imun, alergi. Pemeriksaan kondisi fisik pasien, diidentifikasi apakah pasien merasa kelelahan, demam, dieresis, kemerahan, kelemahan muskuler, nyeri/pembengkakan sendi, penurunan berat badan, apakah terdapat massa, limfadenopati, proses pemulihan buruk, hepatomegali dan perubahan tanda-tanda tanda-tanda vital. vital. Memeriksa tanda-tanda tanda-tanda vital, TB, BB. Pemeriksaan sistem integument. Disimpulkan diagnosis yang menyertai diagnosis utama yang menjelaskan mengenai gangguan sistem kekebalan tubuh. Konsultasi spesialistik sesuai dengan penyebab penyakit rendahnya sistem Imun.

RUMAH SAKIT IZZA

ASESMEN AWAL KHUSUS PASIEN DENGAN SISTEM IMUN RENDAH No. Dokumen :

UNIT TERKAIT

1. SMF terkait 2. Rawat inap 3. Radiologi 4. Laboratorium 5. Rekam Medis 6. Kamar Operasi

No. Revisi :

Halaman

RUMAH SAKIT IZZA

ASESMEN PASIEN TERMINAL DAN MBO No. Dokumen :


PENGERTIAN

No. Revisi :

Halamin


Dr. Susi Kurnia Riza Asesmen pasien terminal adalah sakit dimana menurut akal suatu keadaan pasien untuk sehat tidak ada harapan lagi bagi keadaan tersebut bisa disebabkan oleh suatu penyakit atau kecelakaan kecelakaan MBO (Mati Batang otak) adalah suatu kondisi dimana fungsi luhur pasien sudah tidak berfungsi dengan normal, keadaan ini bisa disebabkan oleh suatu penyakit atau kecelakaan.

TUJUAN

Asesmen Asesmen pasien terminal ditujukan untuk membantu membantu pasien menjalani menjalani sisa hidupnya dalam keadaan seoptimal mungkin.

KEBIJAKAN

Pasien dalam proses meninggal dan keluarganya dilakukan asesmen dan asesmen asesmen ulang sesuai dengan kebutuhan individual. 1. Lakukan asesmen gejala seperti mau muntah dan kesulitan bernafas. 2. Identifikasi faktor-faktor yang meringankan dan memperburuk gejala

PROSEDUR

UNIT TERKAIT

fisik. 3. Buat manajemen gejala saat ini dan respon pasien. 4. Lakukan pengarahan spiritual pasien dan keluarganya dan keterlibatan rohaniawan sebagaimana diperlukan. 5. Perhatikan kepentingan atau kebutuhan spiritual pasien dan keluarganya seperti keputusasaan, perasaan menderita, perasaan bersalah atau kebutuhan untuk dimaafkan. dimaafkan. 6. Berikan perhatian terhadap status psikososial pasien dan keluarga, kecukupan lingkungan rumah jika perawatan disediakan disana, mekanisme mengatasi masalah dan reaksi pasien beserta keluarganya terhadap penyakit. 7. Berikan kebutuhan untuk layanan dukungan atau peristirahatan bagi pasien, keluarga keluarga atau pemberi pemberi layanan lainya. lainya. 8. Perhatikan kebutuhan akan suatu jenis perawatan atau perawatan alternative. 9. Berikan perhatian terhadap faktor resiko pihak yang ditinggalkan, seperti mekanisme keluarga untuk mengatasi kesedihan dan potensi timbulnya reaksi yang parah dan tidak masuk akal. 10. Seluruh hasil asesmen didokumtasikan dalam rekam medis pasien. 1. SMF terkait 2. Rawat inap 3. Radiologi 4, Laboratorium 5. Rekam Medis 6. Kamar Operasi

RUMAH SAKIT IZZA

ASESMEN ULANG PASIEN No. Dokumen :

Tanggal Terbit:

No. Revisi :

Halamin




PENGERTIAN

Asesmen ulang adalah suatu proses asesmen pasien yang diulang pada interval tertentu berdasarkan kondisi dan pengobatan pasien untuk mengetahui respon pengobatan, perawatan perawatan lanjutan lanjutan atau pemulangan. pemulangan.

TUJUAN

Asesmen ulang dilakukan terhadap pasien untuk mengetahui respon pengobatan, perawatan perawatan lanjutan lanjutan atau pemulangan. pemulangan.

KEBIJAKAN

Sesuai dengan Keputusan DIREKTUR RS IZZA Kebijakan Asesmen Ulang Pasien RS IZZA

NOMOR……tentang

1. Asesmen ulang dilakukan untuk menetapkan menetapkan respon terhadap pengobatan 2. Pasien

PROSEDUR

UNIT TERKAIT

dilakukan asesmen ulang untuk perencanaan pengobatan lanjutan/pulang dari Rumah Sakit 3. Pasien dilakukan asesmen ulang dalam interval sesuai kondisi pasien dan rencana kebutuhan individu 4. DPJP melakukan asesmen ulang setiap hari termasuk hari minggu selama fase akut perawatan dan pengobatan dengan menggunakan pola SOAP 5. Asesmen ulang untuk pasien non akut, dapat dilakukan sekurangkurangnya dua (2) hari sekali sesuai kebijakan 6. Rumah Sakit menetapkan staf yang berkualifikasi memadai untuk melaksanakan asesmen ulang pasien. 7. Profesi yang mempunyai izin sesuai dengan peraturan dan Undangundang atau memiliki sertifikat yang dapat melakaukan asesmen 8. Asesmen IGD dilakukan oleh tenaga dengan kualifikasi yang sesuai 9. Asesmen keperawatan dilakukan oleh tenaga perawat sesuai kualifikasi nya. 10. Staf yang berkualifikasi memadai melaksanakan asesmen ulang, dan tanggung jawab dibuat secara tertulis. 11. Asesmen ulang didokumentasikan direkam medis. 12. Laksanakan proses asesmen ulang tersebut dengan penuh rasa tanggung jawab dan professional professional dalam bekerjasama bekerjasama 1. SMF terkait 2. Rawat inap 3. Radiologi 4, Laboratorium 5. Rekam Medis 6. Kamar Operasi

RUMAH SAKIT IZZA

ASESMEN PASIEN CACAT No. Dokumen :


No. Revisi :

Halamin



Pasien cacat adalah pasien yang mengalami kecacatan pada fisiknya karena kecelakaan lain yang menyebabkan anggota tubuh menjadi cacat, sehingga pasien perlu untuk untuk dirawat dan dan memerlukan memerlukan perawatan perawatan dari tim medis. medis.

TUJUAN

Memberikan pelayanan kepada pasien yang mengalami kesulitan baik lahiriah maupun bathiniah yang menyangkut kehidupannya dimasa kini dan masa yang akan datang. Pelayanan yang diberikan berupa rehabilitasi fisik dan rehabilitasi mental apabila diperlukan. Rehabilitasi fisik yang diberikan memfasilitasi pasien agar dapat menjalani kehidupan dan kegiatan-kegiatan sehari-hari dengan mandiri.

KEBIJAKAN

Asuhan Pasien yang mengalami kecacatan fisik dilaksanakan sesuai Keputusan DIR.RS IZZA NOMOR….. tentang kebijakan pelayanan pasien usia lanjut, cacat, anak-anak, dan populasi yang beresiko disiksa di RS IZZA.

PROSEDUR

Pasien yang datang ke pelayanan Instalasi Rehabilitasi Medik merupakan pasien yang memiliki keterbatasan keterbatasan fisik dan kadang-kadang mental. Pasien dilayani dengan menyertakan perasaan simpati terhadap pasien. Pasien yang memerlukan pelayanan rehabilitasi dilakukan pelayanan oleh dokter spesialis Rehab Medik dan fisioterapi. 1. Pada saat pasien datang dilakukan asesmen awal pasien. 2. Dilakukan identifikasi data pribadi pasien. 3. Dilakukan anamnesis riwayat penyakit sekarang dan dahulu dan psikososial. 4. Dilakukan pemeriksaan pemeriksaan fisik dan rehabilitasi. 5. Dilakukan pemeriksaan rehabmedik fungsional. 6. Dilakukan asesmen gizi dan asesmen nyeri. 7. Apabila diperlukan pemeriksaan penunjang, dilaksanakan saat itu sebelum ditegakkan diagnosis. 8. Ditegakkan diagnosis pasien berdasarkan pemeriksaan yang telah dilakukan. 9. Dokter merumuskan masalah rehabilitasi dan program rehabilitasi yang akan dijalani oleh pasien. 10. Segala temuan dicatat kedalam rekam medis.

RUMAH SAKIT IZZA

ASESMEN PASIEN CACAT No. Dokumen :

PROSEDUR

UNIT TERKAIT

No. Revisi :

Halaman

11. Setelah ditetapkan program yang harus dijalani oleh pasien, selanjutnya dijadwalkan untuk terapi. 12. Terapi dilaksanakan oleh tenaga fisioterapis fi sioterapis sesuai program terapi. 13. Di catat setiap perkembangan habis terapi. 14. Dinilai kemajuan yang yang dialami pasien dan dicatat dicatat ke dalam rekam medis. 15. Setelah selesai program yang harus dijalani pasien, maka pasien dilaksanakan dilaksanakan evaluasi oleh dokter spesialis spesialis rehap medik. medik. 16. Berdasarkan hasil selanjutnya atau tidak masih memerlukan terapi selanjutnya atau tidak. 17. Apabila pasien memerlukan memerlu kan pelayanan pela yanan rawat inap, maka pasien diarahkan sesuai prosedur pelayanan rawat inap. 18. Apabila pasien memerlukan bantu, maka kepada dan pasien dikirim ke ortostik untuk dilakukan dan pembuatan alat bantu Setelah bantu dan penjelasan penjelasan kepada kepada pasien cara2 cara2 perawatan perawatan alat . 1. SMF terkait 2. Rawat inap 3. Radiologi 4, Laboratorium 5. Rekam Medis 6. Kamar Operasi

RUMAH SAKIT IZZA

PROSEDUR ASESMEN AWAL NYERI RS IZZA No. Dokumen :

Tanggal Terbit:

No. Revisi :

Halamin



PENGERTIAN

TUJUAN

KEBIJAKAN

Dr. Susi Kurnia Riza Nyeri adalah pengalaman pengalaman sensorik dan emosional yang diakibatkan diakibatkan adanya kerusakan jaringan yang sedang ata dan akan terhada atau akan terjadi ataupengalaman kerusakan emosional yang merasakan seolah-olah terjadi jaringan diperlukandalam diperlukandalam menanangani menanangani pasien pasien Asesmen Asesmen awalnyeri awalnyeri nyen yang secara komperhensif komperhensif Perlu adanya pendeteksian pendeteksian dialami pasien untuk kemudian dilakukan penanganan

1. Mendeteksi rasa nyeri pada pasien. 2. Menangani apabila ada rasa nyeri pada pasien yang 3. Membantu tercapainya pelayanan asesmen pasien lengkap dan terencana dengan baik 4. Menunjang pelaksanaan sistem rekam medis RS IZZA Keputusan DIREKTUR.Rumah Sakit IZZA NOMOR…..tentang Panduan Asesmen Informasi Pasien RS IZZA 1.

PROSEDUR

UNIT TERKAIT

Asesmen awal nyeri terhadap pasien baik rawat jalan, rawat inap dan gawat darurat Asesmen dicatat pada rekam medis 2. Asesmen dilakukan dengan menanyakan apakah pasien Merasakan Merasakan nyeri/sakit nyeri/sakit 3. Jika hasil asesmen positif (pasien meradakan nyeri) maka dilakukan penanganan nyeri sesuai sesuai standar profesj profesj 4. Pasien yang memerlukan penanganan nyeri lanjutan, maka dilakukan konsultasi kepada tim nyeri. 5. Asesmen nyeri pasien rawat jalan dilakukan untuk setiap kunjungan pertama. 6. Asesmen Asesmen nyeri pasien rawat inap diulang sedikitnya setiap 24 jam dan didokumentasikan didokumentasikan 7. Pasien yang mengalami nyeri atau sedang dalam terapi nyeri,maka asesmen dilakukan setiap sebelum pemberian obat nyeri atau sesuai instruksi dokter. 8. Asesmen Asesmen nyeri juga perlu diulang sebelum 24 jam apabila: 1. SMF terkait 2. Rawat inap 3. Radiologi 4, Laboratorium 5. Rekam Medis 6. Kamar Operasi

Spo Asesmen Pasien

Recommend Documents