The Model of Human Occupation Clearinghouse Department of Occupational Therapy College of Applied Health Sciences www.moho.uic.edu
PROCESO DE REMOTIVACIÓN: INTERVENCIÓN PROGRE PROGRESIV SIVA A PARA INDIVIDUOS CON DESAFÍOS VOLICIONALES SEVEROS
Autores: Carmen Gloria Gloria de las Heras, MS, OTR Verónica Llerena, MS, OTR Gary Kielhofner, DrPH, OTR, FAOTA
Versión 1.0 (Derechos Reservados 2003) Traducción del Inglés: Judith Abelenda, MS, OTR/L Revisión de la Traducción: Carmen Gloria de las Heras, MS, OTR
UIC
University of Illinois at Chicago
Copyright de la versión original en Inglés 2003 de la Clearinghouse del Modelo de Ocupación Humana, Department of Occupational Therapy, College of Applied Health Sciences, University of Illinois at Chicago, y Directorio Legal. Todos los derechos reservados. Este manual no se puede reproducir, adaptar, traducir o modificar de otra manera sin permiso explícito de la Clearinghouse del MOHO. Las hojas de puntaje, hojas de resumen, y otros registros que se entregan se pueden imprimir y reproducir sólo por la persona que ha comprado el manual y sólo para el uso en la práctica. Estos registros no pueden reproducirse ni imprimirse imprimirse para el uso de otros. otros. Cada persona debe comprar comprar el manual para tener el permiso de usar los registros. La Clearinghouse del MOHO es una organización sin fines de lucro. Todos los fondos generados son utilizados para continuar con la investigación y desarrollo de estos recursos. Gracias por su apoyo e interés en los productos de la Clearinghouse del MOHO.
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Copyright de la versión original en Inglés 2003 de la Clearinghouse del Modelo de Ocupación Humana, Department of Occupational Therapy, College of Applied Health Sciences, University of Illinois at Chicago, y Directorio Legal. Todos los derechos reservados. Este manual no se puede reproducir, adaptar, traducir o modificar de otra manera sin permiso explícito de la Clearinghouse del MOHO. Las hojas de puntaje, hojas de resumen, y otros registros que se entregan se pueden imprimir y reproducir sólo por la persona que ha comprado el manual y sólo para el uso en la práctica. Estos registros no pueden reproducirse ni imprimirse imprimirse para el uso de otros. otros. Cada persona debe comprar comprar el manual para tener el permiso de usar los registros. La Clearinghouse del MOHO es una organización sin fines de lucro. Todos los fondos generados son utilizados para continuar con la investigación y desarrollo de estos recursos. Gracias por su apoyo e interés en los productos de la Clearinghouse del MOHO.
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ÍNDICE Introducción …………………………………………………………………………………………………… 1 Capítulo 1:
Antecedentes Teóricos……………………………………………………… Teóricos……… …………………………………………………..…………. …..…………. 2
Capítulo 2:
La Volición y el Continuo de Cambio…………………… Cambio…………………………………..………………… ……………..………………… 14
Capítulo 3:
El Proceso de Remotivación…..…………………………………… Remotivación… ..………………………………………...……………….. …...……………….. 23
Capítulo 4:
El Módulo Exploratorio: Explorator io: Introducción…………………………………….. Introducción ……………………………………..……...……… ……...……… 31
Capítulo 5:
El Módulo Exploratorio: Explorator io: Etapas y Estrategias………………………………………...... Estrategias…… …………………………………...... 37
Capítulo 6:
El Módulo de Competencia………………………………………………… Competencia ……………………………………………………………….. …………….. 68
Capítulo 7:
El Módulo de Logro………………………………………………………………………… 95
Referencias …………………………………………………………………………………………………. 112
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INTRODUCCIÓN Este manual describe el Proceso de Remotivación, un conjunto de estrategias de intervención para personas cuya volición se encuentra dañada. Comienza con una sinopsis de los antecedentes teóricos y clínicos del Proceso de Remotivación, y sigue con una breve explicación de los contenidos teóricos en los que se basa el proceso. Estos incluyen los contenidos de volición y de continuo volicional. El manual explica también las distintas fases del Proceso de Remotivación. El Proceso de Remotivación puede ser dividido in tres fases generales: Exploración, Competencia y Logro. Cada fase implica diferentes niveles de volición individual y las estrategias de intervención están estructuradas consecuentemente. Cada fase se divide a su vez en etapas y pasos más específicos para guiar las intervenciones. El manual provee información detallada sobre cada fase valiéndose de ejemplos.
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CAPÍTULO UNO Antecedentes Teóricos
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CAPÍTULO UNO ANTECEDENTES TEÓRICOS
Orígenes Clínicos e Investigación
El Proceso de Remotivación fue desarrollado y estudiado clínicamente por Carmen Gloria de las Heras durante un período de años. Fue creado en respuesta a la falta de estrategias de intervención con personas con muy baja volición. La volición baja se refleja en una clara merma en la motivación para actuar en el mundo, y la tendencia en el pasado de etiquetar a esas personas como intratables. La motivación puede verse afectada por una miríada de enfermedades físicas y mentales, así como por experiencias de vida. Aunque algunos problemas motivacionales pueden resolverse espontáneamente sin necesidad de intervención, los principios expuestos en este manual y las estrategias de manejo ambiental ofrecidas en el Proceso de Remotivación pueden facilitar el proceso de curación. Así, la recuperación de problemas motivacionales se produce más prontamente. En algunas circunstancias, por ejemplo en enfermedades que afectan el sistema nervioso central, la merma en la motivación es pronunciada y duradera (de las Heras, 1996, 1999). De las Heras estudió la motivación en casos de esquizofrenia crónica, retardo mental profundo, doble diagnóstico, demencia, y en otras instancias en que los efectos de la enfermedad sobre la motivación son muy pronunciados. Basándose en una revisión de la literatura existente sobre modalidades de tratamiento, en la observación personal de individuos, y en un cuidadoso estudio de las influencias ambientales, de las Heras comenzó a desarrollar estrategias para intervenir sobre la volición. Su trabajo fue guiado por el Modelo de la Ocupación Humana (MOHO) (Kielhofner, 2002). Usando el MOHO junto con relatos de personales de experiencias directas e indirectas con enfermedades tan profundas, de las Heras comenzó a armar un cuadro del proceso de recuperación de un estado de motivación disminuida, y cómo ese proceso podía ser facilitado a través de la intervención clínica. El Proceso de Remotivación detalla ese proceso de intervención clínica. El proceso se basa en la idea de que los individuos progresan a través de un continuo de volición que puede ser dividido a grandes rasgos en tres fases: Exploración
Competencia
Logro
Estas fases se corresponden con las secuencias del desarrollo identificadas por Mary Reilly (1974) al examinar el desarrollo del juego en los niños. Kielhofner (2002) usa estas fases para describir un continuo de cambio ocupacional. Este manual examina ese continuo de cambio con especial énfasis en el proceso volicional que conlleva.
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El Proceso de Remotivación es un trabajo cooperativo entre el individuo y el terapeuta en contextos ambientales relevantes. Este proceso consta de importantes elementos tales como:
El entendimiento por parte del clínico de la experiencia subjetiva del cliente
Un manejo apropiado de los aspectos físicos y sociales del ambiente
Una reconexión con el mundo a través del incremento gradual de la autoestima, y del sentido de efectividad y de pertenencia del cliente El MOHO provee el fundamento teórico necesario para entender las experiencias de las
personas con motivación severamente disminuida. Este modelo ofrece una explicación de la volición, de cómo se manifiesta en las personas, y de su relación con el ambiente. Con ayuda del MOHO, podemos entender cómo la reconexión de los individuos con el mundo es posible gracias al uso diestro de elementos ambientales y al manejo ambiental. Las secciones que siguen reseñan algunos de los conceptos teóricos que subyacen al Proceso de Remotivación.
¿Qué es la Volición?
En esta sección se presenta una síntesis del concepto de volición y de la manera en que ésta guía el Proceso de Remotivación. Esta presentación deber ser tomada apenas como una introducción a la volición. Los terapeutas que no estén aun muy familiarizados con este concepto deben referirse a Modelo de Ocupación Humana: Teoría y Aplicación, Tercera Edición (Kielhofner, 2002), y consultar fuentes adicionales. La volición es un concepto central en el MOHO. La volición, o motivación para participar en ocupaciones es, en el nivel más básico, una necesidad innata de las personas para actuar en el mundo. Todos los seres humanos se sienten atraídos por la acción. Eventualmente, la volición puede guiar acciones y elecciones. Así, la volición, que nos impulsa a actuar en el mundo, puede facilitar la autoorganización y guiar el autoentendimiento. La volición es modelada por una amplia gama de influencias, de tal manera que cada individuo asume una configuración única en su necesidad de actuar y en la manera en que expresa esa necesidad. Estas influencias incluyen:
Estados físicos
Pensamientos y sentimientos
Factores ambientales
La volición está constituida por tres elementos: causalidad personal, valores, e intereses.
La causalidad personal se refiere a la creencia en la propia habilidad de ser efectivo
Los valores, a convicciones individuales y a un sentido de obligación que da sentido a las ocupaciones
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Los intereses son preferencias individuales o atracción por ciertas cosas La volición, entonces, depende de la manera en que nos vemos a nosotros mismos como
capaces de ejercer un efecto sobre el mundo que nos rodea en una situación dada, del tipo de cosas por las que nos sentimos atraídos, y de aquellas cosas que nos resultan gratificantes (Kielhofner, 2002). Por otra parte, la volición es un proceso continuo mediante el cual uno experimenta las ocupaciones, interpreta esa experiencia mediante un proceso de reflexión, anticipa futuras experiencias basado en esa reflexión y aprendizaje, y finalmente elige actividades y ocupaciones basado en la anticipación de la experiencia. Este proceso básico es el fundamento de la volición y del cambio volicional. Es a través de nuevas elecciones y de nuevas experiencias que llevan a nuevas interpretaciones del sí mismo y del ambiente que la volición se va transformando. El trabajo del terapeuta que usa el Proceso de Remotivación consiste en constantemente facilitar y enriquecer este proceso volicional. El Proceso de Remotivación examina la manera en que uno puede facilitar e influenciar este proceso natural.
El Proceso Volicional y la Experiencia Individual
Como se ha mencionado anteriormente, la volición implica una elección consciente que se expresa a través del comportamiento ocupacional. Así, la volición depende de la cognición y puede verse alterada cuando las habilidades intelectuales cambian. Sin embargo, todos los individuos poseen volición, independientemente de sus habilidades cognitivas. El proceso volicional contribuye al establecimiento de un sentido de la vida y de una continuidad de la propia experiencia en el mundo. Algunas personas experimentan la volición exclusivamente a través de sentimientos inmediatos de bienestar, sin llegar al nivel de interpretación. Sin embargo, en una manera simple, llegan a un nivel de entendimiento de lo que sienten. Otros pueden experimentarlo de una manera más cercana al proceso volicional descrito anteriormente, experimentando, interpretando, anticipando y eligiendo ocupaciones. Los terapeutas necesitan reconocer en qué manera el proceso volicional se expresa en cada individuo. Las intervenciones terapéuticas deben tener como objetivo el desarrollo de los sentimientos volicionales más positivos de que cada individuo sea capaz. El Ejemplo 1, presentado a continuación, explica con mayor detalle el proceso volicional. Ejemplo 1: El Proceso Volicional
La volición es un proceso continuo determinado por las cosas aprendidas en experiencias pasadas. Un niño puede participar en un juego de béisbol por primera vez y descubrir que es un buen corredor y que tiene una habilidad natural para batear y atajar la pelota. El niño puede aprender a anticipar el placer de jugar al béisbol y buscar nuevas oportunidades de jugar. Otro
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niño que también juegue al béisbol por primera vez, no consigue, por más que se esfuerce, manejar la pelota y el bate, tropieza con sus propios pies y se cae frecuentemente al suelo. Para este niño, el béisbol y otros deportes pueden llegar a ser en el futuro una experiencia humillante que tratará de evitar. Un tercer niño, confinado a una silla de ruedas, puede no tener siquiera la experiencia de jugar al baseball. Este niño tendrá un espectro de experiencias más limitado en el cual basar sus elecciones ocupacionales.
Como se ha dicho, la volición implica discernir e interpretar cómo las personas interactúan con el mundo que los rodea. La volición de cada individuo será una función de la clase de procesos cognitivos de que esa persona sea capaz. Las personas con limitaciones cognitivas discernirán e interpretarán su experiencia de una manera simple y mostrarán su volición sencillamente a través de expresiones de placer o displacer. Es importante destacar que aunque las limitaciones cognitivas pueden influir la naturaleza de la volición, la necesidad humana básica de actuar que expresa lo que cada persona se siente capaz de hacer y lo que encuentra placentero y significativo permanece. Así, aunque dos personas con habilidades cognitivas diferentes expresen su volición de manera muy distinta, la volición es, sin embargo, importante para ambas. Un hombre con retardo mental cuyo día está estructurado para él en un taller protegido o en una residencia aún demostrará muchos aspectos de su volición. Por ejemplo, podrá expresar cuáles tareas en el taller prefiere, podrá identificar sus compañeros de residencia favoritos, y elegir qué prefiere comer a la cena. Podrá también usar esas preferencias para guiar elecciones de actividad. Un ambiente social y físico que facilite este proceso proveyendo oportunidades de hacer y llevar a cabo elecciones es crítico. Así, los factores ambientales también influyen la volición.
El Ambiente y la Volición
La herramienta
más importante con que cuentan los terapeutas ocupacionales es el
ambiente. El proceso volicional está indisolublemente ligado a los factores ambientales. Sameroff (citado en Kielhofner, 1995) dice: “El ambiente está tan íntimamente relacionado con la organización y comportamiento de los sistemas humanos que algunos teóricos lo ven como ‘una parte del organismo’ ” (p. 91). Un reciente estudio realizado por Jonsson y otros (2000) demuestra que la motivación es frecuentemente una combinación de deseos y convicciones internas, y demandas, apoyos y alicientes externos. En consecuencia, el concepto de volición coloca el énfasis en que la motivación es siempre una función de la interacción dinámica entre los pensamientos y sentimientos internos de la persona y las condiciones externas del ambiente. Una persona ansiosa será motivada de diferente manera en un ambiente alentador y comprensivo que una persona ansiosa en un ambiente amenazador y apático.
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No es de sorprender, entonces, que las personas busquen e intenten configurar ambientes que sean favorables a sus características volicionales. Los ambientes, a su vez, influyen lo que la gente elige hacer y la manera en que sus pensamientos y sentimientos volicionales evolucionan. Comprender cómo las personas interactúan con sus ambientes es crucial para la terapia ocupacional. Los terapeutas ocupacionales que usen el Proceso de Remotivación deben desarrollar muy especialmente la destreza de manejar circunstancias externas para facilitar el proceso volicional de las personas con volición disminuida. El Ejemplo 2 ilustra algunas de las maneras en que el ambiente y la volición interactúan. Ejemplo 2: El Comportamiento Ocupacional Emerge del Ínter juego entre la Persona y el Am bi ente.
Volviendo a los tres niños del ejemplo anterior, podemos identificar elementos ambientales que podrían modelar sus acciones futuras con relación a los deportes, así como su propio autoconocimiento. Las reacciones de sus pares, familiares e instructores respecto de su desempeño jugarán un papel importante. A su vez, los materiales y las reglas del juego pueden influir la experiencia global del juego. Permitirles batear más de una vez, usar un estilo lento para lanzar la pelota, o usar una pelota más grande o más pequeña, son ajustes que pueden alentar y reducir las demandas del juego a la vez que aumentar las posibilidades de éxito. Finalmente, los sentimientos y pensamientos de los niños sobre su capacidad para batear pueden cambiar de confianza y tranquilidad en una práctica con un pequeño grupo de personas conocidas, a duda y ansiedad durante su primer juego ante un gran grupo de espectadores desconocidos.
La Volición y el Arte de Terapia Ocupacional
La terapia ocupacional ha reconocido desde hace ya largo tiempo la necesidad de incorporar actividades significativas en el proceso terapéutico. Kielhofner (1983) aborda la pregunta de cómo conducir ese proceso, destacando la orquestación de “actividades significativas” como uno de los “desafíos más importantes de la terapia ocupacional” (p. 297). En respuesta a ese desafío Kielhofner enfatiza la importancia de entretejer una miríada de factores en la creación de significado. El significado de una cosa es el impacto o cambio que promueve en el sistema conceptual del observador. Así, el significado de una actividad está determinado por el cúmulo de experiencias de la persona y por la manera en que estas experiencias predisponen a la persona a atribuir significado. Al mismo tiempo, el contexto externo es un poderoso determinante del significado. De esta manera, el comportamiento nunca es comportamiento en sí mismo, sino una parte de una secuencia de acciones perteneciente a algún tipo de evento, ya sea un saludo amistoso, en encuentro de negocios, una actividad social o una ceremonia religiosa (p. 298). Kielhofner sostiene que los terapeutas ocupacionales deben interesarse por la experiencia humana de significado en diferentes contextos. Esto diferencia la terapia ocupacional de una práctica
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puramente científica y rutinaria. El arte de la terapia ocupacional necesita la combinación de elementos decisivos incluyendo:
La apreciación de la experiencia subjetiva de cada individuo
El conocimiento de que la experiencia varía en contextos diversos (físicos, sociales, culturales)
Intervenciones flexibles que operen de manera armónica en diferentes realidades individuales
Así, al considerar el desarrollo de la volición de una persona, el terapeuta no sólo pregunta cuáles son sus intereses y valores, sino también cómo, cuándo, por qué y con quién estos se
expresan.
Reconociendo la Volici ón
Una destreza fundamental que todo terapeuta necesita es la habilidad de reconocer la volición en todas las personas, independientemente de su nivel funcional, discapacidad, o habilidad de expresarse verbalmente. En personas con volición disminuida los tipos de comportamiento que indican volición pueden ser más sutiles y requieren del terapeuta una cuidadosa observación. El ejemplo siguiente ilustra este punto. Ejemplo 3: Facilitando la Emergencia de la Volición
En Nicaragua nació un bebé. Tenía parálisis cerebral, era ciego, e incapaz de hablar. El niño estaba limitado en su habilidad de actuar en el mundo. Su comunicación con otros consistía en llorar cuando estaba molesto y en sonreír cuando experimentaba placer. Además, el niño había nacido en una familia que tenía casi ningún acceso al sistema de salud, escasos recursos económicos, y muchos otros niños que alimentar. El niño estaba confinado a una hamaca, y tenía suerte de que algunas de sus necesidades básicas, como comer, fueran satisfechas. Aunque lloraba y se quejaba con frecuencia, su madre raras veces tenía tiempo de atenderlo. Por otra parte, el niño tenía una hermanita de ocho años que estaba muy encariñada con él. Ella pasaba largo rato hamacándolo, porque veía que esto lo hacía reír. Ella notó que la brisa que entraba cuando ella abría la ventana lo calmaba. La niña disfrutaba cantándole y usándolo como bebé cuando jugaba a la mamá con otras niñas. Las respuestas del niño (sonreír, reír, y calmarse) eran indicadores de su volición. Durante sus primeros dos años de vida, el bebé aprendió a reconocer la voz de su hermanita y a anticipar oportunidades de juego en un nivel muy básico. El niño sonreía y movía sus brazos y pies cuando escuchaba la voz de su hermana. De este modo los tipos de factores ambientales que rodean a una persona pueden influir el desarrollo de su proceso volicional y el grado con
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que experimentará un sentido de control sobre sus interacciones con el ambiente. Sin saberlo, la niña estaba facilitando experiencias volicionales positivas en su hermanito. Ejemplo 4: Descifrando l a Volición a Partir de Indicios del Comportamiento y de Historias de Vida
Otro ejemplo lo provee una señora de 85 años que vive en un hogar de ancianos. Sus habilidades motoras y de procesamiento están tan deterioradas que el único movimiento voluntario que puede realizar es mover lentamente la cabeza y enfocar su atención brevemente en un objeto. Aunque no puede hablar, la señora llora cuando la televisión esta encendida, emite estridentes sonidos de protesta cuando la visten o alimentan, pero se queda sentada sosegadamente cuando otras personas se encuentran en su proximidad. Miradas con atención, estas acciones expresan gustos y disgustos, y proveen indicios sobre de dónde surge el significado en la vida de esta señora. Estas acciones adquieren mayor significado cuando nos enteramos de que en el pasado la señora valoraba ser activa y tomar decisiones, manejar una casa con tres hijos y trabajar como maestra. Sus intereses incluían bailar y mantener el jardín. Entonces, su proceso volicional la había llevado a planear interesantes paseos para los alumnos de su clase o a visitar jardines públicos. Actualmente, ella depende de otros para obtener satisfacción en su vida diaria. Una intervención apropiada para esta señora implicaría la organización de elementos en su ambiente. Algunos ejemplos incluyen decorar su habitación con flores y plantas, poner música suave, leerle historias, mostrarle fotos de jardines o facilitar que pase tiempo en el jardín del hogar donde vive. Mientras se van introduciendo estas actividades, las respuestas de la señora deberían ser monitoreadas en búsqueda de indicadores de que le resultan placenteras. El tiempo que ella pase cada día participando de estas actividades podría incrementarse gradualmente. De este modo, a pesar de su imposibilidad de moverse por si misma, actividades significativas podrían ser reintroducidas en la vida diaria de la señora permitiéndole recuperar un sentido de conexión con el ambiente y con su propia historia.
Los terapeutas deben volverse expertos en reconocer la volición de las personas con diverso grado de habilidad. Este manual describe un enfoque terapéutico apropiado para personas que han perdido o nunca han desarrollado suficientemente su proceso volicional. Su objetivo es tanto ayudar a los terapeutas a reconocer los indicadores volicionales como ayudarlos a asistir a sus clientes a desarrollar volición. Tal como se ha dicho, la volición es influida por estados psicológicos, así como por pensamientos y sentimientos. Las condiciones que afectan la volición pueden ser pasajeras, como una enfermedad leve, o pueden surgir de enfermedades severamente incapacitantes que tienen efectos permanentes. La enfermedad puede afectar la volición de numerosas maneras:
La enfermedad altera el deseo intrínseco de actuar basado en el sistema nervioso. La depresión extrema, por ejemplo, puede interferir con este deseo básico de actuar.
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La enfermedad altera los pensamientos y sentimientos que son parte del proceso volicional. Esto puede ocurrir cuando una enfermedad o trauma afectan los estados de ánimo o la cognición, como sucede por ejemplo en el daño cerebral traumático o en la esquizofrenia. También puede suceder que la enfermedad o el trauma afecten las habilidades, interfieran con el placer, y así interrumpan la manera en que uno experimenta e interpreta la propia acción en el mundo. Una persona en proceso de ajustarse a una cuadraplegica puede limitar el tiempo que pasa socializando con amigos o visitando sus lugares favoritos porque el esfuerzo que esas actividades requieren ahora es demasiado para ella. A medida que los intentos de socializar y visitar lugares se topan con frustraciones, esas actividades van perdiendo su atractivo y pueden llevar a que la persona termine reevaluando y redefiniendo sus intereses y valores.
La enfermedad extrema o el trauma imponen límites también extremos a la volición, siendo necesario un cambio en la enfermedad antes de que la remotivación pueda comenzar. Por ejemplo, una persona con daño cerebral que se encuentra en semicoma o muy desorientada necesitará primero que su situación médica sea estabilizada y que los síntomas extremos estén bajo control. De manera similar, se deberá esperar a que la medicación afecte los síntomas de una persona con depresión extrema antes de comenzar la remotivación. Una consideración final la merece la decisión de cuánto esperar que la intervención medica atenúe la enfermedad para comenzar la remotivación. Se trata siempre de un juicio clínico. A veces, el terapeuta debe iniciar un proceso de ensayo y error observando la respuesta (aun a un nivel muy básico) de la persona a las modificaciones ambientales que él crea.
La Naturaleza Transpersonal de la Volición
Como se ha mencionado anteriormente, la motivación para actuar esta indisolublemente ligada al ambiente. Lo que uno siente en un momento dado (excitación, aburrimiento, frustración) es a la vez una función de la volición y de las características del ambiente. En el Proceso de Remotivación se le otorga especial importancia a las características ambientales. Las personas pueden aprender o reaprender maneras de disfrutar de su participación en actividades significativas a través de la interacción con otros en su esfera social. Esos otros validan la experiencia volicional de la persona. Debido a que los otros en la esfera social desempeñan un papel tan crítico en la formación de la volición, puede decirse que la volición tiene una naturaleza transpersonal. Este aspecto se hace especialmente evidente cuando observamos personas cuya volición esta significativamente dañada. En tales circunstancias, las personas necesitan confiar más en otros que en sus aspectos internos para afirmar su realidad. Al igual que los demás aspectos del ambiente, la esfera social puede proveer apoyo, demandas, oportunidades y limitaciones a la acción individual, lo que a su vez impacta la volición. Una persona con una volición muy baja puede beneficiarse de apoyos constantes del ambiente que reafirmen su valor como individuo y su efectividad para actuar en el mundo. El ambiente social influye
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cómo uno ve el mundo y al sí mismo. Los mensajes sociales pueden transmitir que el individuo es competente, apreciado, y que tiene el poder de influir sus propias circunstancias. De igual modo los mensajes sociales pueden comunicar que algunos individuos son inferiores en virtud de tener una discapacidad, que son sólo aptos para realizar las tareas más simples, o que son incapaces de tomar decisiones sobre su propia vida. Las características internas de las personas se ven a menudo comprometidas por el reflejo de sí mismos que ven en el mundo exterior. Así las personas pueden llegar a ver sólo su incapacidad y a experimentar una disminución en su volición. La capacidad de ver otros aspectos positivos en sí mismos se pierde. Para contrarrestar tales estados, el ambiente social que rodea al individuo puede ser manejado de modo que provea a la persona una creciente validación de su valor como persona. De manera gradual y usando una validación normalizada, las personas pueden comenzar a internar esos mensajes positivos y comenzar a recuperar su proceso volicional. El Proceso de Remotivación describe estrategias a través de las cuales los terapeutas ocupacionales pueden facilitar esa recuperación. El proceso comienza con la validación más básica del individuo y de sus intereses y valores, y gradualmente invita a una mayor implicación personal. Las estrategias de intervención que se valen del ambiente social para validar incluyen ofrecer apoyos para desarrollar y poner en práctica intereses, crear oportunidades para desarrollar competencia, y establecer maneras de sentirse conectado con un grupo más amplio. Tales estrategias se incorporan en consonancia con el nivel de volición y de necesidad de apoyo de cada individuo. El ejemplo siguiente ilustra el significado de la naturaleza personal de la volición.
Ejemplo 5: La Naturaleza Transpersonal de la Volición
Un hombre llegó a un centro de rehabilitación comunitario. Durante 15 años había vivido con su madre sobre protectora. Como era muy temerosa del mundo y de la gente, su madre había limitado severamente la experiencia del mundo del hombre, y le había enseñado a temerle tal como ella lo hacía. En consecuencia, el hombre desarrolló un sentido catastrófico de sí mismo en el mundo y un miedo muy profundo de la gente. El hombre reaccionaba con agresión hacia todas las personas que eran distintas a él, que se comportaban de maneras que no le eran familiares, o que expresaban opiniones que le perecían extrañas. El centro ofrecía a los individuos un ambiente seguro en el cual explorar sus propias capacidades a través de la participación en proyectos e interacciones con otros al nivel apropiado para las necesidades de cada persona. En este ambiente, el hombre comenzó gradualmente a conocer más del mundo y de la otra gente. Aún así, por un tiempo, su causalidad personal puntuada por el Cuestionario Volicional (VQ), (de las Heras y otros, 2003) se demostraba de manera apenas aceptable cuando el hombre hacía la limpieza del centro, una tarea familiar que también realizaba voluntariamente en su casa a pesar de las objeciones de su madre. Le llevó al hombre tres años desarrollar expectativas realistas sobre los demás y reconocer las oportunidades inherentes en situaciones nuevas. Necesitó un apoyo constante de sus pares y oportunidades libres de riesgo para explorar lo novedoso. Manual de Remotivación (v. 1.0)
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Este ejemplo ilustra cómo una volición disminuida puede desarrollarse aún en presencia del severo déficit en los estímulos y demandas ambientales. La cultura del hombre había logrado restringir su experiencia de tal manera que él sólo veía a los otros como dañinos y malos. Estas concepciones estaban tan profundamente arraigadas que sus efectos fueron difíciles de revertir. Este ejemplo ilustra también el elemento interpersonal de la volición. Sin la experiencia positiva de este elemento transpersonal el individuo se siente en conflicto o desconectado del mundo y de su propia identidad.
Hacer Con “Hacer es un proceso de investigación, ensayo y comprobación de la propia capacidad de
experimentar, responder, manejar, crear y controlar. Es a través de la acción y de la retroalimentación por parte de objetos humanos y no humanos que el individuo llega a conocer su potencial y limitaciones así como los del ambiente, y alcanza un sentido de competencia y valor intrínseco” (Fidler & Fidler, 1983, p. 269). Otra importante consideración enfatizada por de las Heras para la aplicación el Proceso de Remotivación es la distinción entre “hacer para” o “hacer a” la persona y “hacer con” la persona. Los terapeutas deben esforzarse por entender la realidad de la persona y proveer oportunidades y apoyos adecuados para que se redescubra a si misma y su sentido de identidad. El sentido de competencia se adquiere de manera similar. Siguiendo a Fidler y Fidler (1983), la competencia emerge de una combinación de las propias acciones en el mundo y por la confirmación de esas acciones por parte de otros. “Hacer con” la persona puede adoptar muchas formas. En todas ellas el papel del terapeuta es llegar a ser un colaborador de la persona, validando y reafirmando su experiencia volicional. “Hacer con” siempre implica compartir. Los siguientes son ejemplos de “hacer con”.
Apoyar físicamente. En un extremo del continuo, “hacer con” puede significar que el
terapeuta haga la mayor parte de las acciones en un contexto dado de participación. Por ejemplo, el terapeuta puede sentarse junto a una persona y armar un álbum con las fotos de los seres queridos para un individuo cuyo bajo sentido de causalidad personal le impiden hacer la actividad por si mismo, aunque expresa que le gustaría verla hecha. Aunque el terapeuta sea quien realiza los pasos de poner las fotos en el álbum, la comunicación y la actitud asume hacia la persona deja claro que ella es de vital importancia en esta actividad. Esto se alcanza mediante el tipo de preguntas o comentarios que el terapeuta hace, mediante intentos de facilitar una mayor participación activa de la persona en la tarea, compartiendo las emociones de los recuerdos personales, etc.
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Colaboración. En otro nivel, “hacer con” un individuo puede significar unírsele en un
proyecto cooperativo en el cual la persona está trabajando con otros con un objetivo común. Por ejemplo, el terapeuta acompaña a una persona que está creando un jardín de hierbas bajo techo junto con otros. El grupo experimenta con ideas sobre cómo plantar, qué materiales usar, etc. La participación del terapeuta no es diferente de la de los otros miembros del grupo. Comete errores, y tiene dudas o preguntas similares. Un proceso de negociación ocurre. Un acompañamiento tal reafirma la habilidad del individuo de participar.
Apoyo indirecto. “Hacer con” puede implicar también un papel más indirecto del
terapeuta, de acuerdo con las necesidades del individuo. Una persona que ha alcanzado el alto grado de volición característico del Módulo de Logro del Proceso de Remotivación, puede desempeñar sus rutinas diarias y roles ocupacionales con autonomía. El terapeuta puede aconsejar, entrenar o animar a la distancia. La persona puede necesitar sólo una o dos palabras ocasionales del terapeuta para reafirmar que está desempeñándose bien o para celebrar el logro exitoso de sus objetivos. En el contexto del Proceso de Remotivación “hacer con” el individuo resulta en una validación natural, promoviendo la autoestima de la persona y reafirmando su habilidad de desempeñarse en un contexto ocupacional. “Hacer con” puede llegar ser el impulso fácil para la participación del individuo en ocupaciones, dándole a la actividad una relevancia social inmediata.
El capítulo siguiente describe el continuo volicional en el cual se basa el Proceso de Remotivación.
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CAPÍTULO DOS La Volición y el Continu o de Cambio
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CAPÍTULO DOS LA VOLICIÓN Y EL CONTINUO DE CAMBIO
El Continuo Exploración-Competencia-Logro Una de las ideas centrales del Proceso de Remotivación es que la volición se da en un continuo de cambio que se puede dividir a grandes rasgos en tres niveles: Exploración, Competencia, y Logro. Este continuo se basa en lo que Reilly (1974), observado en el juego infantil, llamó en su libro Play as Exploratory Learning “el impulso exploratorio de la curiosidad” (p. 145). Reilly identifica tres tipos de comportamiento que caracterizan el juego: Comportamiento Exploratorio, Comportamiento Competente, y Comportamiento de Logro. Kielhofner (1995) toma esta idea y debate las implicaciones de ese continuo para la planificación del tratamiento. Los niveles del Proceso de Remotivación se corresponden con este continuo, que representa un desarrollo progresivo de la volición. A continuación se presenta una introducción a los conceptos de Exploración, Competencia y Logro.
¿Qué es la Exploración? Tal como lo observara Reilly (1974) la exploración ocurre naturalmente cuando un evento es muy nuevo o diferente. Se caracteriza por el placer en la acción, en la cual uno participa por la acción misma, impulsado por una motivación intrínseca. Las personas que tienen una motivación muy baja para actuar en el mundo, o un sentido muy bajo de causalidad personal, han perdido ese impulso innato de explorar su entorno. Ellos son quienes más pueden beneficiarse de estrategias de intervención que faciliten el comportamiento exploratorio. Kielhofner (2002) describe la exploración así: “Exploración es la primera etapa de cambio en la cual las personas intentan cosas nuevas y en consecuencia aprenden sobre sus propias capacidades, preferencias y valores. Las personas exploran cuando están aprendiendo nuevas formas ocupacionales, estableciendo nuevos roles, o buscando nuevas fuentes de significado. La exploración provee oportunidades de aprender, de descubrir nuevas maneras de hacer las cosas, de expresar habilidad y de percibir la vida. Otorga un sentido de cuán bien uno se desempeña, cuán placentero es, y del significado que puede tener en la propia vida. La exploración requiere un ambiente relativamente seguro y poco exigente. Puesto que la persona que está explorando está aún insegura de su capacidad y deseos, los recursos y oportunidades provistos por el ambiente son de suma importancia”. (Kielhofner, 2002, p. 148) Un marco exploratorio es especialmente apropiado para personas que han perdido la motivación más básica de actuar en el mundo. La exploración es la base para la construcción de Manual de Remotivación (v. 1.0)
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causalidad personal. El Proceso de Remotivación está estructurado de acuerdo con el continuo delineado por Reilly y Kielhofner. La primera fase del Proceso de Remotivación, el Módulo Exploratorio, se centra en el desarrollo del sentido de placer derivado de la actividad, o de hacer alguna cosa por la cosa misma, libre de la exigencia de satisfacer necesidades. La exploración debe ser siempre una experiencia satisfactoria para la persona, y el foco del proceso debe ponerse en el proceso y no en los resultados. El contexto exploratorio tiene las siguientes dimensiones:
Absolución del fracaso: Es la dimensión más importante del contexto exploratorio y
representa para la persona infinitas oportunidades de experimentar el éxito y el fracaso como formas igualmente aceptadas de participación. Según Kielhofner (1983), “la exploración es tal vez una de las pocas situaciones que no conoce posibilidades de fracaso, ya que lo que uno descubre no está en cuestión; sino más bien el descubrimiento es un fin es sí mismo” (p. 300). Esto facilita que aún personas con un sentido muy bajo de capacidad se sientan motivadas para actuar.
Placer o diversión: Este aspecto surge del descubrimiento de variados y atractivos
aspectos del ambiente y de las propias habilidades en el mundo. El placer es reforzado por la absolución del fracaso y por los desafíos y la libertad otorgada por el contexto exploratorio.
Descubrimiento: Se origina en la curiosidad natural de explorar experiencias mediante
objetos, oportunidades, y otras personas. Se refiere al proceso de auto validación que ocurre al experimentar las respuestas del ambiente físico y social, reafirmando que uno ejerce una influencia sobre el entorno. El descubrimiento surge de la combinación de un ambiente familiar y seguro con elementos novedosos y complejos.
Elección: Se refiere al concepto de “libertad” otorgado por el contexto exploratorio. El
ambiente exploratorio provee oportunidades de decidir qué es importante y valioso para el individuo. Libertad no implica que el terapeuta abandona a la persona, dejándola librada a sus propios recursos. Por el contrario, implica la estructuración del ambiente de modo tal que promueva el nivel estimulación necesaria para que la persona explore y tome decisiones. La preselección y organización de materiales, oportunidades que sean culturalmente relevantes, intereses pasados, niveles de estimulación sensorial controlados, guía, apoyo y compañía, etc., son todos ejemplos de maneras de estructurar el ambiente.
Ausencia de límites de tiempo: Esta dimensión tiene diferentes aspectos. Para empezar,
implica que el proceso exploratorio no está limitado a una serie de sesiones sino que se extiende a través de todas las etapas de la rehabilitación. Habrá ocasiones, por ejemplo, Manual de Remotivación (v. 1.0)
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en que la persona participará exclusivamente como un observador por un breve período (alrededor de 5 minutos), u ocasiones en las que pasará largo tiempo explorando materiales a través del tacto, tratando de entenderlos. Así, este es un proceso altamente individualizado en el cual cada persona estará lista para pasar a la etapa siguiente a su propio tiempo.
El ejemplo ofrecido a continuación ilustra estas dimensiones de la Exploración. Ab solu ción del Fracaso
Una mujer explora los materiales e ingredientes para hacer un pastel y accidentalmente se le caen los huevos, rompiéndose. La actitud ante la situación debería indicar que los huevos rotos se pueden limpiar y reemplazar. La mujer aprende que los huevos son frágiles y deberían ser manipulados con más cuidado, así que la próxima vez será más cuidadosa. La idea importante es que habrá una “próxima vez”, o una nueva oportunidad, y que no es vergonzoso probar de nuevo. Placer o Diversión
Mientras hace el pastel, la mujer descubre que tiene talento para mezclar y revolver los ingredientes pero que también necesita coordinación para no quebrar los huevos. A pesar de todo, la mujer se siente feliz al ver que algo comestible ha salido de esta combinación de elementos. Descubrimiento
Al hacer el pastel la mujer confirma que, a pesar de haber cometido errores, es capaz de crear un producto aceptable que otros pueden disfrutar. Aunque la actividad es nueva, la realiza en casa y su madre se encuentra a su lado. Elección
Al hacer el pastel la mujer tiene la opción de usar leche o jugo de frutas. Su madre siempre usa leche. La mujer piensa que tal vez con jugo sea más sabroso, pero primero consulta con su madre. La madre le dice que puede hacer lo que prefiera y que probablemente el jugo le dará al pastel una consistencia diferente que podrían probar juntas. La mujer decide usar jugo y calcula la cantidad necesaria. Au senci a de Lími tes de Ti empo
La primera vez que la mujer ve a su madre haciendo un pastel, se siente interesada pero regresa a su habitación. Las tres veces siguientes se queda junto a su madre para observarla y tal vez lave un utensilio o dos. Su madre le explica dónde guardar los utensilios y el uso de cada uno. Un día, la mujer decide tratar de ayudar a la madre, pero se marcha a los pocos segundos, a pesar de que su madre es muy servicial y comprensiva, aceptándola siempre. El día en que finalmente decide hacer el pastel, comete algunos errores, como quebrar los huevos, pero se da cuenta de que nadie salió Manual de Remotivación (v. 1.0)
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lastimado. Más aún, la mujer y su madre disfrutan la tarea compartida y la mujer está dispuesta a probar de nuevo y ver si la próxima vez no se le quiebran los huevos.
¿Qué es la Competencia? Reilly (1974) describe el nivel siguiente de comportamiento, el comportamiento competente, como caracterizado por la apreciación de la propia habilidad de influir y ser influido por el ambiente. Este comportamiento se manifiesta frecuentemente como la intención que un individuo tiene de “hacerlo solo y a mi manera” (p. 146), y por el deseo de practicar tareas nuevas hasta dominarlas. La actitud de “querer hacerlo solo” muestra la “transformación de los sentimientos de esperanza y confianza en el ambiente en sentimientos de confianza en uno mismo y autosuficiencia” (p. 146). Kielhofner (2002) describe competencia así: “Competencia es la etapa de cambio en que las personas comienzan a solidificar maneras nuevas de hacer las cosas descubiertas mediante la exploración. Durante esta etapa de cambio las personas se esfuerzan por responder de manera adecuada a las demandas de una situación mejorándose a sí mismas o ajustando las demandas y expectativas del ambiente. En el nivel de competencia los individuos se esfuerzan por desempeñarse de manera consistente y adecuada. El proceso de esforzarse por alcanzar competencia conduce al desarrollo de nuevas habilidades, al refinamiento de habilidades existentes, y a la organización de las habilidades en hábitos que apoyen el desempeño ocupacional. La competencia otorga al individuo un creciente sentido de control personal. A medida que las personas procuran organizar su desempeño en rutinas de comportamiento competentes que sean relevantes para su ambiente, emprenden el proceso de llegar a ser y de crecimiento, conducente a un mayor sentido de eficacia”. (Kielhofner, 2002, p. 148) Es en este nivel de comportamiento que se introducen las normas externas de desempeño. Estas pueden asumir la forma de límites de tiempo (plazos), medidas de la calidad del desempeño personal, etc. La práctica, el desarrollo de habilidades, el esfuerzo generalizado por alcanzar la confianza en uno mismo y la autosuficiencia en un contexto dado del desempeño ocupacional son características de la Competencia. Los individuos buscan mejorar, desarrollar y organizar habilidades en hábitos para un desempeño consistente y adecuado. Esto les otorga un sentimiento creciente de control personal. Detrás de cada acción existe un propósito u objetivo, más allá del simple placer derivado de las acciones. Así, la intervención en este nivel debe examinar la habilidad de la persona de desempeñar roles, patrones de hábitos, y de fijar metas realistas y apropiadas. En este segundo nivel del Proceso de Remotivación, el Módulo de Competencia, las personas ponen a prueba habilidades nuevas en situaciones nuevas con el objetivo de incrementar su eficacia personal. Manual de Remotivación (v. 1.0)
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¿Qué es Logro? Reilly (1974) llama comportamiento de logro a aquél que “hereda los aprendizajes de los dos estadios anteriores. El logro esta ligado a expectativas, en particular a los estándares de ganar o perder.” (p. 146) Los individuos que exhiben este comportamiento usan estándares externos para evaluar su desempeño. Kielhofner (2002) describe Logro de la siguiente manera: “Logro es la etapa de cambio en que las personas han desarrollado suficientes habilidades y hábitos que les permiten participar plenamente en algún nuevo trabajo, actividad de esparcimiento o actividad de la vida diaria. Durante el estadio de logro la persona integra en su vida un área nueva de participación ocupacional. La identidad ocupacional se transforma al incorporar esa nueva área. Otros roles y rutinas deben reorganizarse para dar cabida a la nueva estructura en su conjunto y permitir el mantenimiento de la competencia ocupacional.” (Kielhofner, 2002, p. 148) En la fase de Logro la idea de usar estándares de calidad externos para evaluar el desempeño se hace más pronunciada. Esto da cuenta de un sentido de control o un sentimiento de confianza en las propias habilidades para cumplir con los desafíos en un contexto ocupacional dado y en una variedad de contextos. Una persona funcionando en el nivel de logro ha desarrollado habilidades y hábitos para participar de manera autónoma en rutinas específicas. De esta manera, la participación autónoma en situaciones apropiadamente desafiantes es una característica de esta fase. La intervención en este nivel debe buscar facilitar consistencia en la integración de habilidades y hábitos en comportamientos de rol exitosos examinando el patrón de vida global de la persona. El Módulo de Logro es el último nivel del Proceso de Remotivación. Las personas en este nivel han adquirido un sentido de eficacia personal y habilidades que les permiten tomar riesgos cada vez mayores. En este nivel, los individuos fijan metas y se esfuerzan por alcanzarlas con creciente dependencia en el uso de factores sociales para la evaluación de su progreso.
El Cuestionario Volicional El Proceso de Remotivación requiere el uso repetido del Cuestionario Volicional (Volitional Questionnaire / VQ) (de las Heras y otros, 2003) para determinar el nivel de desarrollo volicional del cliente. Mientras que existen otras evaluaciones muy importantes que pueden ser usadas junto con el Proceso de Remotivación (como será explicado más adelante), el VQ es la evaluación central. Más aún, la investigación realizada con el VQ ha sido instrumental para la validación y elaboración del concepto de volición que es central al Proceso de Remotivación. Consecuentemente el VQ será discutido a continuación junto con la investigación que ha formado parte de su desarrollo.
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El VQ fue diseñado para evaluar componentes volicionales mediante la observación de individuos con limitaciones en sus habilidades cognitivas y verbales. Los 16 ítems del VQ permiten al evaluador examinar la volición observando una persona o un grupo en una serie de actividades. La evaluación usa una escala de cuatro puntos. El VQ incluye asimismo una sección que evalúa el contexto ocupacional en que las actividades tienen lugar. La tercera edición del VQ (1997) contiene revisiones hechas después del primer estudio realizado por de las Heras, cuando se efectuó análisis Rasch sobre el VQ original para determinar su aptitud para medir el constructo volición. Entonces se agregaron algunos ítems y se refinó la escala de puntaje. El resultado fue una herramienta valiosa que proveía un método de observación estructurado de evaluar la volición en personas que no eran capaces de hablar por sí mismas (Chern y otros, 1996). Un análisis realizado por Anderson (1998) sobre la tercera versión del VQ en conjunción con la investigación realizada por de las Heras con el Proceso de Remotivación revelaron un orden de los ítems del VQ en un orden de volición creciente, tal como se muestra en el gráfico siguiente. Los ítems fueron revisados aún más y se creó una ordenamiento aproximado de 14 ítems. Este nuevo orden de los ítems refleja también los tres niveles de motivación identificados como parte de la volición (exploración, competencia y logro). La más reciente, cuarta edición, del VQ fue desarrollada basándose en hallazgos empíricos, teoría, y en la experiencia práctica. Los ítems de este nuevo VQ se muestran a continuación en un orden jerárquico aproximado. Más Volición
1. Busc a desafíos 2. Busca responsabilidad adicional 3. Invierte energía/emoción /atención adicio nal 4. Persiste en la activi dad hasta comp letarla / logr arla 5. Trata de corr egir errores 6. Intenta resolv er prob lemas 7. Muestra orgullo 8. Permanece invo lucr ado 9. Indica objetivos 10. Muestra que una activi dad es especial o signifi cativa 11. Muestra preferencias 12. Intenta cosas nuevas 13. Inici a accio nes/tareas 14. Muestra curiosidad Menos Volición
De este modo Muestra Curiosidad es el ítem que requiere menos volición, y Busca Desafíos es el que requiere más. Los demás ítems se sitúan en distintos lugares dentro del continuo.
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El Cuestionario Volicional y el Continuo d e Cambio Las discusiones que tuvieron lugar durante el proceso de revisión del VQ se enfocaron en un concepto estrechamente ligado a la volición. Se trata del continuo de progreso o cambio de la volición a través de las etapas generales de Exploración, Competencia, y Logro. La investigación indica una precisa correspondencia entre la jerarquía de ítems del VQ y este continuo. Exploración es la primera etapa que genera experiencia y aprendizaje, conduciendo a la etapa de Competencia. Competencia, a su vez, representa la experiencia y el aprendizaje que llevan al nivel más alto, Logro. Los 14 ítems del VQ pueden ser divididos entre estos tres estadios de la manera detallada en la Figura 2.1. El Proceso de Remotivación depende de la escala del VQ para identificar cuándo los individuos están listos para avanzar a través de los pasos y etapas delineados en el Proceso. Con este fin, al final de cada etapa se ofrece un rango de puntaje esperable. Sin embargo, tales indicadores deben ser usados sólo como líneas generales y pueden variar para cada individuo. La sección precedente puso de manifiesto los aspectos del MOHO y los principios teóricos en que se basa el Proceso de Remotivación. Las secciones siguientes ofrecen más detalle sobre el Proceso de Remotivación y los niveles, etapas, pasos, y estrategias específicas que lo componen.
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Busca desafíos Es vital/energético (Invierte energía/ atención/emoción adicional)
Busca responsabilidad Realiza una actividad hasta completarla/ lograrla LOGRO
Permanece involucrado
Intenta corregir errores
Indica objetivos
Intenta resolver problemas
Muestra orgull o
COMPETENCIA
Muestra que una actividad es especial o significativa Inicia accion es/ tareas Muestra preferencias
Intenta cosas nuevas Muestra curi osidad
EXPLORACION
Figura 2.1: El Cuestionario Volici onal y el Continuo de Cambio
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CAPÍTULO TRES El Proceso de Remotivación
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CAPÍTULO TRES EL PROCESO DE REMOTIVACIÓN
¿Qué es el Proceso de Remotivación? El Proceso de Remotivación es un continuo de intervenciones estratégicas para incrementar la motivación por la participación en ocupaciones. Se utiliza con personas de capacidades, habilidades, discapacidades y enfermedades variadas pero que tienen en común una marcada mengua en su motivación para actuar en el mundo. Puesto que el cambio comienza y se sustenta con la motivación y la elección individual, el Proceso de Remotivación es una estrategia clave para facilitar la reconstrucción de la capacidad funcional en las personas. El Proceso de Remotivación se basa en el desarrollo del proceso volicional que ocurre como un continuo natural en la vida de las personas. Es una estrategia minuciosa consistente en una serie de niveles, etapas y pasos ordenados en una secuencia progresiva pero flexible. El manual trata todas las fases en el continuo del proceso volicional. Se le otorga un especial énfasis a la importancia de reconocer la progresión de cada individuo a través de este continuo usando intervenciones que sean compatibles con la volición de la persona tanto desde el punto de vista de sus características volicionales únicas como en función de su estado volicional. Los conceptos y estrategias presentados en este manual aparecieron originalmente en la serie de manuales de entrenamiento Rehabilitación y Vida: Teoría y Aplicación del Modelo de la Ocupación Humana (de las Heras, 1999). El Proceso de Remotivación describe las etapas de progresión volicional y detalla estrategias a ser usadas por terapeutas, otros trabajadores de la salud, familiares, u otras personas significativas que quieran ayudar a que una persona desarrolle su volición. El Proceso de Remotivación describe tres niveles progresivos de intervención que se corresponden aproximadamente con el continuo de cambio descrito en el capítulo anterior. Estos son: El Módulo de Exploración, el Módulo de Competencia, y el Modulo de Logro. Cada módulo se divide a su vez en una serie de etapas con su propio grupo de estrategias. La Figura 3-1 muestra la secuencia de los módulos del Proceso de Remotivación. La Tabla 3-1 provee una visión general del Proceso de Remotivación y de su división en módulos, y etapas y los objetivos de cada módulo. Más adelante, el manual amplía las estrategias específicas usadas en cada etapa para alcanzar estos objetivos.
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LOGRO AUTONOMIA
COMPETENCIA
EXPLORACION
ENFRENTAR NUEVOS DESAFIOS
EMERGENCIA DE LA EFICACIA PERSONAL
Figura 3-1: Los Módulo s del Proceso de Remotivación
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T 3.1: El Proceso de Remotiv ación
MODULOS
Módulo de Exploración
ETAPAS
OBJETIVOS
1. Validación 2. Disposición para explorar el ambiente 3. Elección 4. Placer y eficacia en la acción
Facilitar el sentido de capacidad, el sentido de significado personal y el sentido de seguridad en el ambiente
1. Internar el sentido de eficacia
Desarrollar el sentido de eficacia, reafirmando el sentido de capacidad y el sentido de control sobre las propias decisiones y el desempeño ocupacional
2. Vivencia y relato de la propia historia
Módulo de Competencia
1. Auto monitoreo e identificación de habilidades críticas 2. Autogestión
Integración de nuevas áreas de participación ocupacional en la vida
Módulo de Logro
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Además de las estrategias, en cada uno de los niveles de intervención se lleva a cabo el manejo ambiental. Manejar del ambiente puede ser controlar los estímulos sensoriales, la cantidad de gente presente, la respuesta que las actividades provocan en el lugar, la cantidad de estructura necesaria para el desempeño, la cantidad de apoyo social que se ofrece, los objetos presentes en la habitación, etc. El terapeuta maneja diestramente los ambientes para facilitar que las personas pueden explorar diferentes modos de participación sin temor alguno. Por ello, al principio la familiaridad es muy importante. Comenzando en ambientes conocidos, el terapeuta comienza por manipular elementos ambientales introduciendo nuevas combinaciones de actividad. Una mayor complejidad se puede introducir cambiando más elementos y eventualmente usando ambientes nuevos, no familiares. Como cada persona representa una configuración volicional única, los terapeutas que quieran utilizar el Proceso de Remotivación deben observar las indicaciones que se dan a continuación:
El Proceso de Remotivación se inicia a niveles y estadios diferentes para diferentes personas.
Los niveles y etapas pueden interrelacionarse y superponerse en un momento dado. Esto demuestra que el continuo volicional es dinámico, no rígido ni invariable. Así, los niveles y etapas del Proceso de Remotivación no son fijos ni están predeterminados. En cambio, la progresión a lo largo de estos niveles y etapas depende de la interacción única de cada persona con el Proceso de Remotivación. Tal como se ha expresado en capítulos anteriores, el Cuestionario Volicional (VQ) (de las Heras y otros, 2003) es una herramienta útil para asistir al terapeuta en este dinámico proceso de intervención.
El tiempo que le lleve a cada persona avanzar a través de cada nivel y etapa del Proceso de Remotivación, o del proceso en su conjunto, dependerá del ritmo individual del desarrollo del proceso volicional.
Los indicadores del VQ se mencionan en todos los niveles. Los pasos dentro de cada etapa deben seguirse en concordancia con los indicadores demostrados por la persona. Los pasos y etapas de cada Módulo comprenden una secuencia lógica del desarrollo volicional basado en una creciente confianza personal en el ambiente. Sin embargo, los pasos pueden ser combinados u ocurrir simultáneamente de acuerdo con la manifestación de indicadores volicionales que es única a cada persona.
De manera similar, los puntajes en el VQ asignados a cada nivel y etapa son sugerencias con el fin de guiar la intervención. Deben ser tomados como promedios o rangos de posibilidades, no como valores absolutos.
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¿Quién Administra el Proceso de Remotivación? Las estrategias del Proceso de Remotivación pueden ser adaptadas para satisfacer las necesidades de cada persona. El proceso es guiado y supervisado por un terapeuta ocupacional con un sólido conocimiento de la teoría del Modelo de la Ocupación Humana (MOHO). Sin embargo, en la práctica, el Proceso de Remotivación puede ser llevado a cabo por una amplia gama de profesionales de la salud y otros. Por razones prácticas, el terapeuta puede no ser la única persona en implementar el Proceso de Remotivación. Frecuentemente, el terapeuta debe enseñar elementos del proceso a miembros del equipo interdisciplinario y a legos, incluyendo familiares u otros cuidadores, que estén directamente involucrados con la persona que participa en el proceso. En este manual se llamará atención directa a los servicios provistos por el terapeuta al cliente. Otros servicios, tales como entrenar al equipo interdisciplinario y a personas legas que proveen servicios al cliente serán llamados atención indirecta. El Proceso de Remotivación puede ser administrado por la o las personas que se estime más apropiada, sea este un profesional de la salud o un familiar que esté en estrecho contacto con la persona. El rol del terapeuta ocupacional puede variar. Por ejemplo, puede ser quien:
Administre el proceso
Enseñe el proceso a otros
Coordine la administración del proceso
Evalúe el estado volicional y la necesidad de intervención de la persona
Haga cualquier combinación de lo anterior junto con otros
Los familiares y otros significativos suelen ser los más idóneos para administrar el proceso porque con frecuencia tienen el mayor contacto con la persona en los ambientes más relevantes. Quien administre el proceso puede cambiar a medida que la persona progresa. Por ejemplo, una persona puede empezar en un ambiente clínico donde un terapeuta ocupacional y/u otros profesionales de la salud inician la administración del Proceso de Remotivación. Los familiares son introducidos al proceso en la clínica y podrán luego asumir la responsabilidad de continuarlo en el hogar cuando la persona sea dada de alta.
Evaluación y Reevaluación El Proceso de Remotivación requiere el uso repetido del VQ a lo largo de todo el proceso para determinar continuamente el nivel y las necesidades volicionales del cliente. El VQ guía el progreso de intervención. En este manual, al finalizar cada fase del proceso se ofrecen posibles indicadores y puntajes del VQ que permitirán saber cuándo el cliente está listo para continuar a la fase próxima. Mientras que es importante usar otras evaluaciones junto con el Proceso de Remotivación, el VQ es la evaluación central.
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PROCESO DE REMOTIVACIÓN
Detalla tres niveles de intervención basados en tres niveles del desarrollo del proceso volicional: Exploración, Competencia y Logro
Es una intervención estratégica diseñada para incrementar la motivación por las ocupaciones
Se basa en el entendimiento de las características volicionales y desarrollo únicos de cada cliente
Guiado y supervisado por terapeutas ocupacionales pero con frecuencia implementado por una variedad de personas además del terapeuta
Idealmente debe ser aplicado en ambientes relevantes y significativos para el cliente
Usando el Proceso de Remotivación: La Importancia de la Teoría y del Razonamiento Terapéutico El Proceso de Remotivación se basa en el MOHO. Este manual incluye una introducción al concepto de volición tal como se la entiende en el MOHO. Sin embargo, para poder aplicar el Proceso de Remotivación es esencial un conocimiento más profundo que el ofrecido aquí. El manual provee sugerencias y ejemplos para avanzar por una serie de pasos y etapas hacia niveles más altos de volición. Sin embargo, el Proceso de Remotivación representa una amalgama de teoría y práctica en la cual el razonamiento consistente es un elemento crucial. Los terapeutas que usan el Proceso de Remotivación usan el MOHO para guiar sus observaciones y evaluaciones de la volición, para entender la experiencia individual del desarrollo de su proceso volicional, y para mantener expectativas de progreso realistas y apropiadas. A pesar de que este manual ofrece una cantidad de estrategias de intervención específicas dentro de un marco general de secuencias de intervención, no debe ser entendido como una receta para aplicar la intervención. Por el contrario, debe ser visto como un conjunto de pautas flexibles para abordar el proceso volicional único de cada persona de acuerdo con los principios del MOHO. El MOHO ofrece una perspectiva de la motivación humana por las ocupaciones y sobre cómo la motivación se nutre. Los terapeutas ocupacionales que usen el Proceso de Remotivación deben ser conocedores de esta perspectiva y usarla para entender las experiencias de personas que han perdido esa motivación y los factores conducentes a producir cambios en la motivación. Los terapeutas que apliquen el Proceso de Remotivación deben formularse constantemente preguntas con el fin de aplicar la teoría a la situación individual del cliente y activamente buscar soluciones para los problemas que el proceso volicional de cada cliente presenta. Estas son algunas de las preguntas que el terapeuta puede hacerse:
¿Cuáles son los factores que contribuyen al sentido de la causalidad personal en esta persona?
¿Cómo se relacionan los valores e intereses de esta persona? ¿Hay algún conflicto entre ellos?
¿Cuáles son los factores ambientales que contribuyen o impiden su desarrollo volicional?
¿De qué manera esta persona podría comenzar a mostrar competencia?
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¿Cuánto del proceso volicional de experimentar, interpretar, anticipar y elegir podrá alcanzar esta persona?
Atención Directa e Indirecta El rol de los terapeutas ocupacionales en la aplicación del Proceso de Remotivación es variado. Un terapeuta que trabaje en un hospital o en una clínica, donde mantiene un contacto continuo y prolongado con un individuo puede encontrar apropiado implementar el Proceso de Remotivación mediante la atención directa. Sin embargo, en virtud de que la atención directa representa sólo una parte del tiempo y de los contextos ambientales que el cliente habita, la atención indirecta es siempre una parte de la intervención, implicando a todas las personas que forman parte de la vida del cliente. El Proceso de Remotivación
requiere que los factores ambientales físicos y sociales sean manejados
cuidadosamente. Por esta razón, otras personas que compartan los ambientes del cliente deben ser entrenados en el proceso para asegurar su eficacia. El entrenamiento de otras personas para el uso del Proceso de Remotivación puede incluir todas estas alternativas:
El terapeuta ocupacional entrena familiares para que continúen la atención del cliente al regresar al hogar. La participación de los familiares y de otras personas significativas es esencial dada la importancia que tienen en la vida diaria del cliente y, en consecuencia, su potencial para influir en su volición.
El terapeuta ocupacional entrena otros profesionales o personal no profesional. El terapeuta siempre tiene el papel de evaluar quiénes podrían ser personas adecuadas para el Proceso de Remotivación y de derivarlas a los profesionales entrenados en su aplicación.
Los terapeutas ocupacionales pueden actuar como consultores, introduciendo el proceso en una variedad de ámbitos comunitarios, entrenando empleadores, educadores, profesionales, etc., en su uso.
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CAPÍTULO CUATRO El Módulo Exploratorio: Introducción
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CAPÍTULO CUATRO EL MÓDULO EXPLORATORIO: INTRODUCCIÓN
Entendiendo la Motivación Disminuida Uno de los mayores desafíos que un familiar o un ser querido puede enfrentar es el problema de cómo ayudar a una persona a sentirse interesada por el mundo y a explorar. Una pregunta formulada con frecuencia es: ¿Cómo puedo ayudar a mi hijo o a mi hermano a salir de la cama o de su habitación y hacer algo más? La respuesta no es simple. La motivación es algo muy complejo e influenciado por numerosos factores incluyendo procesos de enfermedad, causalidad personal, intereses, valores y condiciones ambientales. Con frecuencia la motivación disminuida confunde a profesionales y familiares porque no es claro dónde comenzar a ayudar a la persona ni qué se puede esperar. A menudo esperamos que los clientes respondan a nuestras invitaciones verbales a participar en actividades. Profesionales y seres queridos, convencidos de que tal participación “le va a hacer bien” al cliente se siente frustrado al ver que la persona no responde a tales sugerencias. Entender la realidad del cliente es la clave. Cualesquiera sean los factores implicados (p. Ej. patofisiológicos) la motivación disminuida es el producto de eventos dolorosos en la vida de una persona que han creado una visión del mundo y de sí mismo basada en sentimientos de pérdida, confusión, miedo, angustia, etc. Para facilitar la recuperación de tales poderosas experiencias son necesarios tiempo y un ambiente libre de expectativas poco realistas. Patricia Deegan (1988), una estimada psicóloga y persona con esquizofrenia, relata la historia de su recuperación del primer episodio de su enfermedad. Ella describe los sentimientos de tristeza e incredulidad que experimentó cuando por primera vez tomó conciencia de su enfermedad. Doliéndose al recordar a la joven energética que había sido, temió por su futuro, vacío de esperanza. Patricia pasó meses en la casa de sus padres, haciendo poco y nada más que mirar televisión y fumar. Ella recuerda una instancia durante aquel período en que su madre la invitó a ayudarla a hacer pan. Patricia se levantó de la silla, caminó hasta la cocina, y miró la masa para el pan. Inmediatamente regresó a su silla y se echó a llorar. Tan poderoso era el sentimiento de ser incapaz de hacer nada. Sin embargo, ella también describe el momento en que volvió a sentir esperanza. Patricia no recuerda el momento exacto en que la esperanza llegó, o cómo, pero si recuerda la gente que la rodeaba en ese momento, seres amados que no la habían abandonado a pesar de su larga reclusión del mundo. Su presencia y su disposición a estar con ella durante períodos de dolor fueron críticas para su recuperación. La experiencia de Patricia Deegan ofrece una perspectiva importante sobre cuánta motivación para actuar puede esperarse de una persona que enfrenta un enorme cambio en su vida, tal como contraer una enfermedad crónica, la perdida de la habilidad de caminar, etc. Las mismas expectativas se aplican a personas que han vivido con una discapacidad por largo tiempo en ambientes donde no podían experimentar sentimientos de realización personal, o a aquellos que han Manual de Remotivación (v. 1.0)
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fracasado tantas veces en el pasado que temen volver a actuar. El Proceso de Remotivación destaca la importancia del sentido de conexión social, de pertenencia, y de ser aceptado por otros. Dentro del Proceso de Remotivación, el Módulo Exploratorio delinea las estrategias para facilitar esos sentimientos.
¿Qué es el Módulo Explor atorio? El Módulo Exploratorio, el primer nivel del Proceso de Remotivación, es un procedimiento específico que se aplica cuando se observan en el cliente los niveles más bajos de volición. Tales clientes dan la impresión de experimentar escaso placer, y apenas hacen intentos de interactuar con el mundo. Muchos tienen una larga y/o extrema historia de pasividad. El Módulo Exploratorio interviene al nivel más básico de la volición, e intenta provocar sentimientos iniciales de curiosidad y descubrimiento. El principal objetivo de este primer módulo es facilitar la exploración de objetos, actividades, gente, habilidades, valores e intereses en un ambiente seguro, alentador, e interesante. Aunque las estrategias de este módulo pueden usarse en combinación con otros procedimientos, se recomienda su uso como estrategia única al menos hasta que el cliente demuestre algún nivel de participación ocupacional con apoyos ambientales. Cuando esto ocurre, pueden integrarse otras estrategias a medida que el cliente responde a ellas. El Módulo Exploratorio, que aparece en la Figura 4-1, facilita la emergencia de un sentido de eficacia en el cliente y es la fundación para su posterior cambio y desarrollo.
LOGRO AUTONOMIA
COMPETENCIA
EXPLORACION
ENFRENTAR NUEVOS DESAFIOS
EMERGENCIA DE LA EFICACIA PERSONAL
Figura 4-1: El Módulo Exploratorio en el Proceso de Remotivación
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Prerrequisitos para la Aplicación del Módulo Exploratorio : El Proceso de Evaluación De acuerdo con el MOHO, antes de aplicar el Módulo Exploratorio es necesaria una detallada evaluación de cada candidato. La Tabla 4-1 muestra tres estrategias para recolectar información y sugiere maneras de obtener información relevante sobre los antecedentes y la historia personal del cliente.
Tabla 4-1: Estrategias para Recabar Información sobre el Cliente
ESTRATEGIA Reunir información sobre la historia del desempeño con énfasis en el proceso volicional
TIPO DE INFORMACIÓN OBTENIDA
Entendimiento de la manera en que el cliente ha experimentado e interpretado su realidad: ¿Qué tipos de experiencias pasadas han sido significativas? ¿Quiénes son las personas importantes en su vida y cómo? ¿Qué tipos de ocupaciones y roles ha desempeñado el cliente? ¿Cuáles son sus intereses? ¿Cómo ve su historia de vida?
Reunir información sobre los contextos ambientales y evaluar su impacto en la volición del cliente
Tipo de factores ambientales pasados y presentes que han impactado e impactan la volición del cliente: ¿Cómo responde el cliente a diferentes sonidos, olores, iluminación, objetos, tareas y gente? ¿Hay un momento del día en que se encuentra mas alerta? ¿Cómo fue su rutina en el pasado? ¿Cómo reacciona ante diferentes personas? Etcétera.
EVALUACIONES SUGERIDAS
Entrevista de la Historia del Desempeño Ocupacional (OPHI-
II) (Kielhofner y otros, 1998) Nota: El OPHI-II se usa en esta etapa con terceras personasfamiliares, cuidadores, etc)
Cuestionario Volicional (VQ)
OPHI-II Escala de impacto ambiental del VQ Entrevistas con el cliente y sus allegados Observaciones formales e informales
Reunir información de diversas fuentes sobre los roles y habilidades pasados y su potencial para el desempeño
Sentido de la vida ocupacional, volición y experiencia única de la realidad del cliente Perspectiva sobre oportunidades apropiadas de facilitación
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OPHI-II
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Micro y Macro Realidades De las Heras (1999) usa el término “microrealidad” para referirse a la realidad experimentada únicamente por el cliente. Esta consiste de:
La percepción que el cliente tiene de su participación pasada y presente en ocupaciones
La propia experiencia de sus capacidades físicas y cognitivas y de las oportunidades y condiciones ambientales
Su experiencia de los aspectos sociales y físicos del ambiente
Su sentido de la propia capacidad para la participación futura
El nivel de desempeño y capacidad única de cada individuo
La realidad ambiental y cultural en la que se desenvuelve la vida de la persona
Por otra parte, la “macrorealidad”, según de las Heras, consiste de:
Los materiales, recursos e información generalmente disponibles en la comunidad del cliente que pueden no ser intrínsecamente motivadoras
La percepción y expectativas generalizadas del medio ambiente social acerca de la situación y del como debiera ser el desempeño de las personas El terapeuta debería considerar cómo esas “micro” y “macro” realidades se relacionan e
interactúan. Para ello, es crucial examinar las demandas, apoyos, y expectativas que el ambiente ejerce sobre el cliente.
Evaluando los Procedimientos y el Progreso del Módulo Exploratorio: Uso del VQ El Cuestionario Volicional (VQ) (de las Heras y otros, 2003) guía la aplicación del Módulo Exploratorio. Se lo usa para identificar:
Clientes con quienes es apropiado el uso del Módulo Exploratorio
En qué paso iniciar el Módulo Exploratorio con cada cliente
Cuándo un cliente está listo para tomar mayor autonomía y avanzar al siguiente paso del Módulo Exploratorio
Cuándo es apropiado incorporar otras estrategias además de las del Módulo Exploratorio Así, el VQ debe ser usado repetidamente para observar y notar cambios en la volición del
cliente y determinar su progreso a través del Módulo Exploratorio. A lo largo del proceso, el terapeuta debe ser flexible adaptándose al sistema de valores, historia funcional, experiencias volicionales, habilidades, y contextos ambientales únicos de cada Manual de Remotivación (v. 1.0)
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cliente. Las estrategias del Módulo Exploratorio han sido diseñadas para acomodarse a todos estos elementos con el fin de satisfacer las necesidades únicas de cada cliente. Para los clientes que comienzan el Proceso de Remotivación en el Módulo Exploratorio, la acumulación de experiencias positivas en el mundo es de importancia fundamental. En este período, los terapeutas y demás personas que usen las estrategias del Módulo Exploratorio deben poner especial empeño en analizar e interpretar las experiencias del cliente de la manera más fidedigna posible. Un entendimiento fiel del estatus volicional del cliente es vital. Después de la evaluación inicial del cliente (usando las herramientas mencionadas previamente bajo Prerrequisitos), el VQ es la única herramienta usada para evaluar el progreso durante el Módulo Exploratorio. En estadios ulteriores del Proceso de Remotivación, el uso de otras evaluaciones permitirán al cliente la autoevaluación y el auto-monitoreo, pero durante el Módulo Exploratorio, el VQ provee al terapeuta la información necesaria para entender cómo facilitar la experiencia positiva del cliente.
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CAPÍTULO CINCO El Módulo Explor atorio: Etapas y Estrategias
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CAPÍTULO CINCO EL MÓDULO EXPLORATORIO: ETAPAS Y ESTRATEGIAS Como se ha mencionado anteriormente, cada nivel del Proceso de Remotivación contiene una serie de etapas y estrategias específicas. La Tabla 5-1 provee una visión global de cada una de las cuatro etapas del Módulo Exploratorio: Validación
Exploración del Ambiente
Elección
Placer y Eficacia en la Acción
Las secciones siguientes ilustrarán estas etapas y estrategias específicas con la ayuda de un caso clínico.
Tabla 5-1 Etapas y Estrategias del Módulo Exploratorio
ETAPA
Validación
ESTRATEGIAS DEL TERAPEUTA
Disposición para explorar el ambiente
Saludo significativo Introducción de elementos significativos en el espacio personal Participación en actividades interesantes para la persona en su proximidad Generación de interacción Realización de rutinas familiares en espacios novedosos Observación de otros participando en actividades de interés Invitación a la participación a través del hacer en presencia del cliente
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METAS PARA EL CLIENTE
Desarrollo de sentido de importancia personal Desarrollo del sentido básico de capacidad Desarrollo de sentido de seguridad en el ambiente
Exploración de intereses en contextos nuevos Facilitación de la participación ocupacional autoiniciada Facilitación de Seguridad de probar cosas nuevas
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Elección
Similar al Estadio 2
Incremento de aspectos novedosos (nueva gente, nuevos espacios, etc.) Intensificación de invitaciones a participar
Placer y eficacia en la acción
Facilitación de la participación en proyectos cooperativos Incorporación de la retroalimentación Facilitación de un sentido de la historia de vida
Continuar desarrollando sentimientos exploratorios Facilitar el proceso de autovalidación al explorar valores e intereses mediante la participación Afianzar un sentido de importancia y capacidad personal mediante oportunidades de elegir actividades Afianzar sentimientos exploratorios y el sentido de eficacia e importancia personal mediante la participación inicial en roles Continuar el proceso de autovalidación Afianzar la eficacia personal y la elección Desarrollar conciencia de las propias habilidades
Las cuatro etapas del Módulo Exploratorio enfatizan aspectos distintos de un proceso de intervención que puede administrarse a ritmos diferentes y en modos variados de acuerdo con las características de cada cliente. A pesar de que las etapas se abordan de manera secuencial, las mismas se superponen y a menudo ocurren de manera simultánea. La manera elegida para abordarlas es contingente a las necesidades y respuestas de cada cliente. Cada etapa consta estrategias específicas, tal como aparece en la Tabla 5-1. En la sección siguiente el Módulo Exploratorio se ilustrará mediante un caso clínico. El caso presenta la historia de Lidia, una mujer con una severa enfermedad mental, y su terapeuta ocupacional, quien utiliza estrategias del Proceso de Remotivación en su tratamiento. A continuación se introducen los antecedentes, evaluaciones y ambiente familiar de Lidia. Luego, el caso se utiliza para ilustrar las etapas del módulo.
Lidia, una Sonrisa de Esperanza: Introduc ción Historia de Vida
Lidia, una mujer de 25 años, fue admitida a un hospital psiquiátrico directamente desde su hogar en Puerto Rico. La enfermedad mental de Lidia era de larga data. Sus padres eran campesinos pobres y sin estudios en Puerto Rico, y no habían ofrecido a Lidia ninguna atención profesional en el pasado. Una de las hermanas de Lidia había estudiado y emigrado a los Estados Unidos, donde llevaba un buen nivel de vida. En una de sus visitas al hogar paterno, la hermana se sintió muy impresionada al ver el grado de deterioro de Lidia. Por esa razón insistió en que sus padres trajeran
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a Lidia a los Estados Unidos para recibir tratamiento. Ella dispuso la internación de Lidia en el hospital y pagó por su viaje y el de sus padres a los Estados Unidos. Los padres de Lidia vivieron en casa de su hija durante los ocho meses de la hospitalización de la muchacha. En su hogar, Lidia rehusaba comer y se había puesto extremadamente delgada y débil. Pesaba 36 kilos y se tambaleaba al caminar. Lidia fue ingresada a un pabellón de pacientes agudos, pero en general su nivel funcional era mucho más bajo que el del resto de los pacientes en su pabellón. Cuando Lidia llegó al hospital, se encontraba sumamente asustada. Nunca había salido de su hogar, y mucho menos volado en avión. El ambiente del hospital le era completamente extraño a Lidia, quien no comprendía ni una palabra de inglés. Lidia fue diagnosticada con esquizofrenia catatónica crónica con pobre pronóstico. No hablaba, pero se comunicaba de una manera muy primitiva mediante sonidos que emitía con la boca cerrada. Lidia pasaba el día en su cama de hospital, gritando y haciendo sonidos con los dientes, dándose cabezazos contra la pared, y rolando en la cama y en el suelo. Alternaba entre frotar su cuerpo contra las sábanas, y arrojar las sábanas fuera de la cama. No toleraba ningún contacto social, y arrojaba sus almohadas contra cualquiera que entrara en su habitación. Como su comportamiento molestaba a las otras personas en su habitación, Lidia fue alojada en un cuarto individual. Lidia fue colocada inmediatamente en tratamiento farmacológico. Además, un nutricionista preparó una dieta especial para tratar su malnutrición. Lidia rechazaba todo alimento sólido, y prefería en cambio beber jugos en los que se disolvían su medicación y suplementos dietarios.
Evaluación Inicial: Comprendiendo la Histori a de Lidia y su Comport amiento Actual
Como el desempeño ocupacional de Lidia se encontraba muy afectado por su enfermedad mental, su terapeuta decidió esperar a que la medicación hiciera algún efecto antes de evaluarla directamente. Mientras tanto, aplicó una versión modificada del OPHI-II con sus padres para ganar conocimiento sobre la historia ocupacional de Lidia. Lidia había vivido toda su vida con sus padres en el campo, a kilómetros de distancia del pueblito más cercano. Su familia era muy pobre y subsistía labrando una pequeña parcela. Los padres de Lidia no tenían ninguna educación formal y eran analfabetos. Tenían fuertes valores católicos. La familia era muy cariñosa y comunicaba su afecto mediante el contacto físico. Los hermanos de Lidia habían estudiado y se habían mudado a pueblos y ciudades lejanos para trabajar. Durante su infancia, a Lidia le gustaban especialmente las actividades físicas, como bailar, cantar, correr, hamacarse y jugar con agua. Sus padres notaron que Lidia solía sonreír cuando lograba algo importante y se sentía orgullosa de si misma, pero que eso no ocurría ya hacía años. La madre de Lidia recordaba que Lidia había sido una niña con una gran determinación que expresaba claramente lo que le gustaba y lo que no le gustaba hacer. Esto también había cambiado con los años a medida que Lidia se aislaba más y más. Al principio, Lidia era tímida pero muy cariñosa. Manual de Remotivación (v. 1.0)
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Luego, a medida que comenzó a mostrar más dificultades para comunicarse con otros había comenzado a aislarse y a rechazar el contacto físico. Lidia no podía asistir a la escuela. Con el correr del tiempo, su aislamiento empeoró. Con frecuencia, Lidia se golpeaba la cabeza contra la pared y gritaba cuando alguien entraba en su habitación. Al no poder entender el comportamiento de Lidia, su madre acabó creyendo que Lidia estaba poseída por un demonio. Sin embargo, sus padres creían que el amor y la fe podrían curar a Lidia. Por ello, invitaban a otros familiares a rezar por ella y a visitarla para demostrarle su afecto. Como es típico en una cultura latina, los parientes demostraban su afecto por Lidia mediante gestos físicos tales como abrazando y besando a Lidia. No obstante, cuanto más ellos se acercaban a Lidia físicamente más agitada ella se mostraba, llegando a la agresión y al autoabuso. A medida que los padres de Lidia encontraban más y más difícil controlar su comportamiento, comenzaron en su desesperación a encerrar a Lidia en su habitación. Durante los últimos cinco años Lidia había pasado gran parte del día confinada en su cuarto. En las raras ocasiones en que estaba tranquila, le gustaba estar al sol, dar vueltas alrededor de su casa tocando las paredes al pasar, hojear revistas, y mover su cuerpo al son de la música. La terapeuta también usó el Cuestionario Volicional (VQ) (de las Heras y otros, 2003) como base de una entrevista informal con los padres de Lidia. Hizo esto para conocer más sobre la volición de Lidia y cómo el ambiente la afectaba. Mediante una cuidadosa entrevista la terapeuta averiguó que era cuando su madre se encontraba lavando la ropa fuera de la casa y su padre estaba trabajando en el campo que Lidia salía de la casa. Era entonces cuando solía jugar con agua en el jardín, hamacarse, o caminar alrededor de su casa tocando las paredes. Cuando se encontraba dentro de la casa, la madre de Lidia le daba muestras de afecto y trataba de involucrarla en las tareas del hogar o en alguna otra actividad. Entonces, Lidia se retraía o comenzaba a llorar. Esta reacción, y el hecho de que prefiriera hacer cosas cuando sus padres estaban “ocupados haciendo algo”, sugerían que Lidia se sentía más motivada cuando otros no le estaban prestando demasiada atención. A pesar de su confusión y frustración, los padres de Lidia estaban dispuestos a hacer aquello que fuera lo mejor para ella. Eran padres dedicados y estaba claro que la amaban. Habían sufrido mucho durante años viendo el dolor de su hija y sintiéndose incapaces de hacer nada por ayudarla. A pesar de sus persistentes dificultades con Lidia, estaban ansiosos por aprender cosas nuevas para ayudar a su hija. Tan pronto como la medicación psiquiátrica comenzó a calmar a Lidia la terapeuta inició observaciones informales. Era claro que la volición de Lidia era muy baja, ya que no mostraba ninguno de los comportamientos del VQ. La terapeuta observó que los comportamientos de frotarse con las sábanas y rotar en la cama parecían confortarla y calmarla.
Ab ordando el A mbiente de Li dia
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La volición sólo cambia mediante una interacción constante con el ambiente físico y social. Por eso, la terapeuta comenzó a buscar maneras de optimizar el impacto del ambiente del pabellón y a abordar lo que iba a ser para Lidia su ambiente familiar por un largo tiempo. Históricamente a Lidia le gustaban las actividades motoras gruesas. Más aún, las observaciones iniciales sugerían que rodar en su cama la calmaba. En consecuencia, la terapeuta arregló su dormitorio en forma tal que pudiera rodar y moverse como quisiera sin riesgo alguno. La terapeuta colocó un colchón en el suelo cerca de la cama de manera que Lidia pudiera salir rodando de la cama sin lastimarse. La terapeuta acordó con los enfermeros que se permitiera a Lidia comer en su habitación, en vez de esperar que comiera en el comedor. Finalmente, la terapeuta hizo arreglos para que la ventana de la habitación de Lidia estuviera siempre abierta, porque había observado que a Lidia le gustaba sentir la brisa en su piel. Todas estas medidas le dieron a Lidia mayor tranquilidad y algún espacio para dedicarse a las acciones que la confortaban. La terapeuta compartió con el equipo terapéutico y con el personal del pabellón la información obtenida sobre los factores que podían ayudar a la volición de Lidia. En general, el personal era reacio a interactuar con pacientes como Lidia, cuyos comportamientos eran tan extremos. Por eso la terapeuta intentó ayudarlos a ver a Lidia como una persona, y les proporcionó algunas estrategias básicas para tratar con ella. Aunque a la terapeuta se le asignó la dirección del tratamiento de Lidia en virtud de que hablaba castellano, se eligió también un enfermero con el rol de asegurar que el ambiente físico de Lidia estuviera a todas horas arreglado de manera adecuada. Con el tiempo, este enfermero comenzó a guiar al resto del personal de enfermería en la implementación de distintos aspectos de la intervención con Lidia. Un factor clave al comunicarse con los padres de Lidia fue considerar su visión del mundo y su larga y dolorosa experiencia con Lidia. Para esta familia el concepto de enfermedad mental era totalmente nuevo. En gran parte de la América Latina rural, la enfermedad mental se explica por la posesión demoníaca, o por otra condición. Porque la familia entendía que la enfermedad de Lidia era sobrenatural en origen, esperaban que sólo la intervención divina y su fe la podrían remediar. La terapeuta comenzó por explicar que parte de la condición de Lidia incluía experiencias sensoriales atípicas. Explicó que éstas eran responsables de su compulsión por generar alguna clase de estímulo (frotarse, tocar las paredes de la casa) y su rechazo por otras sensaciones tales como los abrazos y besos. También explicó a los padres que los hábitos de Lidia de cubrirse los oídos con las manos o de golpearse la cabeza contra la pared cuando se sentía abrumada por la gente hablando a su alrededor eran reacciones similares al sentirse sobre estimulada. Esta información le fue transmitida a los padres de Lidia de una manera simple, usando un lenguaje similar al suyo y dando como ejemplos situaciones que ellos mismos habían relatado durante las entrevistas iniciales. La terapeuta también comenzó a compartir con ellos ideas básicas sobre el desarrollo de la motivación por las ocupaciones. Esta educación ayudó a los padres a comprender la condición de su hija de una manera nueva, y les dio renovada esperanza. Durante la hospitalización de Lidia la terapeuta se reunió Manual de Remotivación (v. 1.0)
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regularmente con los padres, dándoles nueva información e instrucciones a medida que la situación iba cambiando. La segunda fase para Lidia fue el comienzo del Módulo Exploratorio, iniciado en la Etapa 1, Validación.
Etapa 1: Validación De las cuatros etapas del Módulo Exploratorio Validación es el más básico y puede llegar a ser el más largo. Los principales objetivos de la etapa de Validación son:
•
Facilitar el sentido de importancia personal del cliente
•
Facilitar un sentido básico de capacidad en el cliente
•
Facilitar un sentido de seguridad con el ambiente En esta etapa el cliente necesita aprender nuevas maneras de experimentar y percibirse a sí
mismo. Con frecuencia estos clientes han permanecido pasivos y retraídos por largos períodos, lo que resulta en una tendencia a no confiar en sus propias habilidades. Es muy probable que no muestren disposición alguna a iniciar cambios por ellos mismos. Durante la etapa de Validación el terapeuta se acerca al cliente donde quiera que éste se encuentre. El terapeuta debe “dar consistentemente” sin esperar ningún resultado visible. El terapeuta debe oficiar de vínculo entre la persona y su mundo exterior, en cualquier forma (p. Ej. : su cuarto, su casa, su comunidad o su cultura en general). Para cumplir con los objetivos de esta primera etapa el terapeuta debe comenzar por establecer una relación significativa con el cliente, una en la cual el cliente se sienta un partenaire valioso. Luego, el terapeuta debe hacer uso del espacio personal del cliente introduciendo en él objetos y actividades significativos. A continuación, el terapeuta intenta facilitar una mayor participación del cliente en actividades o intereses y finalmente genera una interacción con él. El espacio personal del cliente es habitualmente su dormitorio. Para algunos, el espacio personal puede ser muy limitado. Por ejemplo, un cliente puede sentirse más seguro sentado en una silla en especial en un rincón de su habitación. En este caso, la interacción entre cliente y terapeuta debe comenzar en ese rincón. Al introducir objetos y actividades significativos en ese espacio, el terapeuta espera interesar progresivamente al cliente en su entorno. Cuatro estrategias basadas en la naturaleza interpersonal de la volición son necesarias para facilitar la etapa de Validación:
•
Saludo significativo
•
Introducir elementos significativos en el espacio personal del cliente
•
Participación en actividades de interés
•
Generar interacción
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La Tabla 5-2 muestra estas estrategias que serán explicadas en mayor detalle en el texto siguiente.
Tabla 5-2: Estrategias de Validación
ESTRATEGIA
ACCIONES ASOCIADAS CON LA ESTRATEGIA
Saludo significativo
Establecer una relación significativa con el cliente mediante pequeños gestos, reconociendo la singularidad del cliente y mostrando aprecio por sus posibles intereses. Establecer confianza mediante consistencia y continuidad.
Introducción de elementos significativos en el espacio personal del cliente
Traer objetos y actividades del pasado del cliente o que reflejen sus intereses al espacio personal del cliente para afianzar la conexión. Dar tiempo, espacio y flexibilidad para que el cliente responda.
Participación en actividades de interés
Acompañar al cliente en actividades simples de claro interés. Participar en actividades de interés en la cercanía del cliente.
Generación de interacción
Hacer todos los intentos posibles para involucrar al cliente mediante preguntas, gestos, nunca exigiendo o esperando respuesta.
Saludo Signifi cativo
Saludar al cliente por su nombre, con una sonrisa, o reconociendo de alguna manera sus intereses, si hecho con consistencia, puede ayudar a establecer una relación positiva entre terapeuta y cliente. El terapeuta debería iniciar cada encuentro saludando al cliente. Este pequeño gesto comunica el reconocimiento del cliente como ser humano único. La expresión: “Hola Juan, qué gusto me da verte otra vez”, por ejemplo, puede transmitir que Juan es importante para el terapeuta, así como establecer familiaridad. Asimismo, en esta etapa es importante establecer un sentido de confianza y continuidad. Al finalizar cada encuentro el terapeuta debe indicar cuándo será el próximo encuentro para promover ese sentido de continuidad. En este período debe ofrecerse cualquier otra información que pueda ser útil para promover la confianza del cliente en la fiabilidad y honestidad del terapeuta. Si el terapeuta planea estar ausente durante el fin de semana, por ejemplo, y no verá al cliente hasta el lunes, debe aclarar que no habrá ningún contacto durante esos días, pero que un nuevo encuentro se producirá a la semana siguiente.
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Además de usar el nombre del cliente y de ser sensible a sus experiencias, el terapeuta puede hacer comentarios directos sobre sus intereses o valores. Los objetos personales tales como fotografías de seres queridos, libros, música, dibujos, artesanías, u otras cosas que el cliente tenga en su espacio personal (ver sección siguiente) proveen oportunidades para hacerlo. Si un cliente se siente orgulloso de ser un oficial de policía, por ejemplo, el terapeuta puede comentar sobre el trabajo de los policías. No debe esperarse que el cliente responda. Por el contrario, el terapeuta debe simplemente buscar transmitir al cliente que es valioso y digno de consideración. El terapeuta debe estar alerta a cualquier reacción del cliente y aprender a interpretarla adecuadamente. Las reacciones pueden ser verbales (p. Ej. un saludo) o no verbal (p. Ej. una ligera señal con la cabeza, una mirada, un mohín, una sonrisa). Es responsabilidad del terapeuta usar esas señales como indicios para estructurar los siguientes encuentros de manera tal que aseguren una interacción óptima. Inicialmente, los encuentros pueden ser breves y consistir sólo de un saludo significativo. Una vez más, el terapeuta debe atender a los indicios del cliente para saber cuánto tiempo permanecer en su espacio personal. Introducción de Elementos Significativos en el Espacio Personal d el Cliente
Una vez que se ha establecido cierta familiaridad mediante el uso del saludo significativo, el terapeuta puede comenzar a introducir elementos que tengan un significado de interés para el cliente en su espacio personal, cualquiera que este sea. Esto puede significar que los encuentros tengan lugar en un rincón de la habitación del cliente, junto a su cama, o incluso debajo de su cama si ese es el sitio donde el cliente se siente más seguro y libre de riesgos. Llevar su revista favorita y colocarla cerca del cliente o en su regazo, ubicar una fotografía frente al cliente, o mover un arreglo floral a una mesa junto a él son todos ejemplos de introducción de elementos significativos. Un elemento significativo no tiene necesariamente que ser un objeto tangible sino que puede también ser algo inmaterial como música o sonidos. El terapeuta puede poner una cinta de la música que le gusta al cliente, o traer una grabación de sonidos tales como las voces de los nietos, por ejemplo. Una vez más, uno no debería tener ninguna expectativa de respuesta por parte del cliente. Por el contrario, el terapeuta debe conceder tiempo, espacio y flexibilidad para que el cliente comience a sentirse cómodo en su presencia y con la incipiente relación, teniendo siempre en mente que aún los menores gestos requieren un esfuerzo inmenso del cliente que se encuentra en esta etapa. El terapeuta debe observar las reacciones del cliente hacia los elementos para planear sus acciones futuras en concordancia. La estrategia de saludo significativo continúa usándose en este período. Participación en Actividades de Interés para el Cliente
Para algunos clientes, la participación en actividades puede significar un gran paso. Una invitación verbal a participar puede no ser suficientemente motivadora, y puede ser incluso percibida como desafiante o amenazadora. Por el contrario, el terapeuta debería participar él mismo en Manual de Remotivación (v. 1.0)
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actividades significativas al alcance del cliente, incluso aunque el cliente esté aparentemente pasivo, por ejemplo mirando televisión. El sólo hecho de estar cerca del cliente, acompañándolo mientras descansa o hace cualquier cosa de su gusto puede ser efectivo. Otro abordaje posible es participar en actividades que uno sepa son de interés del cliente en su cercanía aunque éste no tome parte activamente en la acción. Generación de Interacción
Los métodos mencionados en la estrategia previa pueden ser usados repetidamente haciendo cada vez intentos más directos de invitar al cliente a participar, pero nunca se debe insistir. La idea no es forzar la interacción con el cliente, sino comunicar respeto y placer por las actividades que uno sabe son importantes para el cliente. El terapeuta puede también pedir ayuda, opiniones, sugerencias, etc. con esas actividades. Un sinfín de actividades pueden usarse, de acuerdo con los intereses y preferencias de cada cliente. Pueden ser actividades de tipo pasivo, como leer o escuchar música, o más activas como cantar, pintar, coser, etc. Si no es posible realizar las actividades que solían interesar al cliente en el pasado debido a limitaciones de espacio u otros recursos, es necesario buscar alternativas apropiadas. Por ejemplo, si el interés de un cliente era jugar al béisbol, pueden incorporarse revistas o posters relacionados con ese deporte, si eso parece complacer al cliente. La interacción entre cliente y terapeuta sigue siendo muy simple en esta etapa, y aún no se traslada más allá del espacio personal del cliente. La duración de cada encuentro varía de acuerdo con las reacciones del cliente. En general, no se recomienda más de 30 minutos, dos o tres veces al día. Al finalizar cada encuentro, los materiales introducidos deberían estar relativamente cerca de la persona. El terapeuta debe reconocer verbalmente que ha disfrutado de compartir tiempo y experiencias con el cliente. Una vez que el cliente comienza a responder a los intentos del terapeuta de involucrarlo en actividades, comienza a desarrollarse una relación de reciprocidad. Cuando este momento llega, el terapeuta puede intentar la invitación directa a participar en actividades. Este es un proceso gradual que requiere cuidadosa consideración de la actividad elegida, el tiempo escogido, etc. La aceptación de la invitación marca el primer intento por parte del cliente de explorar el mundo de los otros. La participación del cliente puede, en este momento, tomar la forma de participar como observador, de tomar parte activa en la actividad, de hacer comentarios sobre ella, o de ayudar a otros con una actividad que estén realizando. Para facilitar una relación de reciprocidad y mutuo respeto, el terapeuta debe ser flexible y respetar la decisión del cliente si éste elige no participar. Hacia el final de la Etapa 1, el terapeuta debe estar aún muy alerta a las comunicaciones sutiles, no verbales, del cliente. Sin embargo, mediante la compañía continua, los repetidos saludos significativos y el compartir con el cliente actividades significativas, el terapeuta busca afinar las habilidades del cliente de establecer contactos sociales. Con el tiempo, terapeuta y cliente deberían acumular un repertorio de experiencias compartidas que enriquezcan las interacciones. A medida
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que el cliente es consistentemente involucrado en las actividades rutinarias que tienen lugar durante los encuentros con el terapeuta, la reciprocidad en la relación aumenta.
Usando el VQ Una vez más, el VQ debe usarse como orientador del progreso a través del Módulo Exploratorio. Hacia el final de la Etapa de Validación, el cliente debería comenzar a mostrar los signos más básicos de volición de acuerdo con el VQ, tales como mostrar curiosidad e iniciar acciones sin dudar. Se sugiere que estos indicadores estén presentes antes de introducir al cliente en el estadio siguiente del Módulo Exploratorio. Volviendo a la historia de Lidia, se ilustrarán los pasos y estrategias utilizados con ella en la Etapa de Validación.
Lidia, una Sonrisa de Esperanza: Estrategias de Validación Como Lidia tenía una tolerancia muy baja a la interacción con otros, la terapeuta comenzó con dos visitas por día de sólo cinco minutos cada una. Conocer los intereses pasados de Lidia permitió a la terapeuta hacer los comentarios pertinentes durante la etapa de validación. La terapeuta comenzó sus visitas saludando a Lidia por su nombre y haciendo comentarios sobre Puerto Rico y la música latina. La terapeuta dejó que las reacciones de Lidia guiaran la duración y el contenido de sus comentarios. Por ejemplo, la madre de Lidia había explicado que Lidia mostraba incomodidad haciendo sonidos con la boca. Así, el silencio de Lidia indicaba que estaba dispuesta a seguir escuchando. A veces Lidia hacía ruido con los dientes, o le arrojaba una almohada a la terapeuta. Otras veces, escuchaba. Hacia el final de la primera semana, Lidia miró a la terapeuta por primera vez. Las visitas tenían lugar siempre a la misma hora. La terapeuta siempre dejaba bien claro cuándo sería el próximo encuentro, relacionándolo con eventos clave en la vida del pabellón, tales como el desayuno, o después de la medicación. La continuidad es un elemento muy importante en la Etapa de Validación. Una vez que el contacto visual de Lidia con la terapeuta se hizo más frecuente que sus expresiones de incomodidad, la terapeuta supo que Lidia estaba disfrutando más de las visitas. En consecuencia, la terapeuta aumentó el tiempo que pasaba con ella. En ese entonces, la terapeuta comenzó también a traer a la habitación objetos significativos para Lidia. Por ejemplo, trajo una radio pequeña y algunas revistas coloridas. La terapeuta colocaba estos elementos cerca de la cama, donde eran accesibles a Lidia. El abordaje de las visitas continuaba siendo el mismo, observando de cerca las reacciones de Lidia hacia los objetos. Al principio Lidia sólo los miraba. Sin embargo, esto indicaba al menos que Lidia mostraba curiosidad por ellos, aunque no los manipulara. Por otra parte, en este punto no se espera que la participación activa ocurra. La Figura 5-1 muestra los resultados del primer VQ de Lidia, reflejando su baja volición.
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Figur a 5-1: Resul tados del Pri mer VQ de Lidi a Escala de Puntaje: P=Pasivo D=Dudoso I=Involucrado E=Espontáneo
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Al principio la terapeuta encendía la radio muy suavemente y se sentaba en el suelo mientras hojeaba las revistas (tal como Lidia solía hacer en su casa). Mientras tanto, Lidia miraba a la terapeuta y se balanceaba al ritmo de la música en la radio. La música parecía relajarla. Ahora, la rutina terapéutica consistía de intervalos de 15 minutos a la mañana y a la tarde. Además de los comentarios habituales, la terapeuta también comenzó a hacer comentarios sobre su participación compartida en estas actividades. Esta rutina se continuó por dos semanas, durante las cuales la terapeuta hizo intentos de cambiar la estación de radio y de pasar las revistas a Lidia. Los primeros intentos no fueron bien recibidos por Lidia, a pesar de los estimulantes comentarios de la terapeuta. Lidia le tiraba las revistas a la terapeuta por la cabeza. Cuando esto ocurría, la terapeuta simplemente recogía las revistas y volvía a hojearlas como antes. La terapeuta decidió entonces mantener la misma estrategia, pero alterando un sólo elemento por vez (p. Ej. , cambiar la estación de radio). Esto no requería la participación de Lidia en la misma manera en que lo hacía ofrecerle las revistas. Lidia indicaba que disfrutaba los cambios de música cambiando el ritmo de su balanceo. Ahora, Lidia era capaz de balancearse al son de la música durante la sesión entera, mirando a la terapeuta y a la radio cuando quería que ella buscara una nueva estación con música diferente. Estos nuevos comportamientos volicionales aparecen reflejados en el segundo VQ de Lidia ilustrado en la Figura 5-2.
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Figur a 5-2: Resul tados del Segundo VQ de Lidi a Escala de Puntaje: P=Pasivo D=Dudoso I=Involucrado E=Espontáneo
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s o í f a s e D a c s u B
A medida que la terapeuta empezaba a entender mejor a Lidia y que Lidia aprendía qué esperar de la terapeuta, su relación se iba volviendo más fluida. Un día, después de un mes de repetidos encuentros, al llegar la terapeuta a la cita encontró a Lidia esperándola sentada en la cama y cambiando las estaciones de radio ella misma. Esto reflejaba la habilidad volicional de Lidia de anticipar lo que iba a suceder. También reflejaba el creciente sentido de eficacia de Lidia basado en su confianza en otra persona y en la certidumbre de ser capaz de controlar sus propias experiencias. Consecuentemente, la terapeuta decidió continuar con otras actividades que involucraran música, porque la música, más que ninguna otra cosa, suscitaba en Lidia el deseo de actuar. La terapeuta eligió cantar las canciones que Lidia elegía en la radio mientras que Lidia se balanceaba a su ritmo. Un día, mientras que participaban en esta rutina, la terapeuta preguntó a Lidia si la dejaba buscar una canción en la radio, y Lidia entonces le entregó la radio a la terapeuta para que pudiera hacerlo. Muchas de las sesiones siguientes incluyeron este “compartir” entre la terapeuta y Lidia. Con el tiempo, hojear revistas también llegó a ser una actividad compartida. Notando que Lidia pasaba más tiempo escuchando música popular melódica, la terapeuta decidió cantar una de estas canciones para Lidia. Eligió una canción familiar en castellano. Lidia comenzó a balancearse al son de la canción, y a acompañar la música con sus propios murmullos. Y por vez primera, sonrió. Como se ha dicho anteriormente, la terapeuta sabía, gracias a la entrevista basada en el OPHI-II que había realizado con los padres de Lidia, que la sonrisa en Lidia no sólo significaba que estaba disfrutando, sino también que estaba experimentando un sentido de eficacia. Cantar en castellano pasó a ser una actividad importante para Lidia, una que pedía realizar regularmente, iniciando las melodías por sí misma. Un día, cuando la terapeuta había terminado la sesión del día, Lidia dirigió su primera palabra a la terapeuta: “Más”. El puntaje del tercer VQ de Manual de Remotivación (v. 1.0)
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Lidia, después de un mes y medio en la Etapa de Validación, se muestra en la Figura 5-3. Este puntaje mostraba que Lidia ya estaba lista para moverse a la siguiente etapa del Módulo Exploratorio. Figur a 5-3: Puntaje del Tercer VQ de Lidia Escala de Puntaje: P=Pasivo D=Dudoso I=Involucrado E=Espontáneo
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Intervenciones Ambientales y la Influencia de las Experiencias Corporales
Es importante destacar que cuando no se encontraba con la terapeuta, Lidia seguía pasando la mayor parte del tiempo rolando en la cama y frotando su cuerpo contra las sábanas. Esto refleja qué importante era el ambiente para la estimulación del desempeño ocupacional de Lidia. La terapeuta usó sus experiencias con Lidia para educar al personal de enfermería sobre cómo reforzar el trabajo realizado durante las sesiones de terapia ocupacional, incorporando elementos importantes tales como saludar a Lidia en castellano y manteniendo elementos significativos en su proximidad. Antes de pasar a la segunda etapa del Módulo Exploratorio, dos sucesos importantes tuvieron lugar. Primero, Lidia fue referida a una consulta con un odontólogo, y luego, fue trasladada a un nuevo pabellón dentro del hospital. Lidia continuaba haciendo rechinar sus dientes y haciendo ruidos molestos con la boca, pero cuando comenzó a sonreír, la terapeuta notó que sus dientes estaban en muy mal estado. Aparentemente, la pobre condición de sus dientes le causaba mucho dolor. La terapeuta llamó la atención del equipo terapéutico sobre los dientes de Lidia, y se decidió que Lidia recibiera atención dental en el hospital.
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La terapeuta preparó a Lidia para el tratamiento, explicándole cómo sería la intervención que recibiría. También ofreció acompañar a Lidia en sus visitas al dentista, y Lidia indicó que aceptaba. Así, la terapeuta coordinó con el personal de enfermería que las citas fueran hechas cuando ella pudiera estar presente. Es importante notar que la volición está íntimamente ligada a las experiencias corporales. Factores tales como el dolor pueden interferir con el proceso volicional. La terapeuta había llegado a creer que la baja tolerancia de Lidia a los estímulos que no podía controlar, así como su resistencia a actividades que involucraban caminar, estar parada o continuas combinaciones de acciones motoras, estaban relacionadas con su dolor crónico. Después del tratamiento dental, el psiquiatra de Lidia decidió cambiarla a un nuevo pabellón de acuerdo con las normas del hospital y del pabellón de agudos. En consecuencia, se hizo necesario comenzar a hacer los ajustes ambientales para que la mudanza fuera lo más suave posible. Por una parte, desde su llegada al hospital, Lidia no había salido aún de su habitación con excepción de su visita la dentista, que había sido bastante difícil. En el nuevo pabellón, Lidia debería compartir una habitación con otras dos personas. Aún tenía dificultad tolerar conversaciones a su alrededor. El nuevo pabellón también tenía expectativas más altas de funcionamiento. Allí, se esperaba que los pacientes se bañaran todos los días, que mantuvieran sus ropas en orden, que comieran en el comedor, y que permanecieran relativamente tranquilos. Este pabellón estaba especialmente diseñado para pacientes “difíciles de manejar”. La terapeuta de Lidia hablo con el jefe de enfermeros del nuevo pabellón para disponer que un voluntario ayude a establecer la rutina de saludar diariamente a Lidia en castellano y mantenga la habitación de Lidia de manera adecuada. Además, negoció los ajustes necesarios para satisfacer las necesidades de Lidia y mantener la continuidad del trabajo terapéutico que se estaba realizando con ella. Estos fueron las medidas acordadas:
Lidia sería autorizada a comer en su habitación hasta que le fuera posible tolerar la permanencia en el comedor.
Durante su conversación con el enfermero, la terapeuta ocupacional había descubierto la existencia en el pabellón de una gran bañera antigua en un baño que estaba fuera de uso. Recordando que a Lidia le gustaba jugar con agua cuando estaba en su casa, la terapeuta decidió tratar de motivar a Lidia a usar la bañera en lugar de la ducha para su higiene personal. Lidia se sentiría más en control del agua en la bañera que con el agua corriente de la ducha. Además, le sería posible estabilizar su cuerpo en la posición sentada. El enfermero aceptó la decisión de probar la bañera con Lidia.
La terapeuta pidió que se diera a Lidia la cama más cercana a la ventana, para permitirle recibir el sol y la brisa tal como a ella le gustaba. También pidió que la cama fuera colocada contra la pared, para que Lidia pudiera apoyarse en ella al sentarse. Esta posición de la cama le daría a Lidia la privacidad que necesitaba. El día en que Lidia fue transferida al nuevo pabellón, sus padres y la terapeuta estuvieron
allí para acompañarla. La terapeuta mostró a Lidia la cama nueva y su espacio personal, dándole la Manual de Remotivación (v. 1.0)
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oportunidad de tocar la cama y abrir la ventana. Lidia pasó alrededor de diez minutos sintiendo la cama y rolando en el suelo. Ese día no comió, sino que arrojó la comida al ayudante de enfermería mientras se balanceaba continuamente. La terapeuta había esperado esta regresión porque conocía la extrema sensibilidad de Lidia a las condiciones ambientales. Las dos personas que compartían la habitación con Lidia se sentían ansiosas ante su presencia. Trataban de ayudar, pero sin éxito. Así, la terapeuta les enseñó maneras de acercarse a Lidia y de decirle algunas breves frases agradables en castellano. Lidia pasó los primeros días en el nuevo pabellón muy enojada rechazando todo contacto con la terapeuta. La terapeuta, por su parte, continuó usando la rutina familiar de saludar a Lidia y hablarle sobre música en castellano algunos minutos cada vez. Una vez que Lidia pareció volver a prestarle atención, la terapeuta comenzó a poner música suave en la radio junto a su cama. A partir de ese momento, Lidia volvió a responder a la terapeuta como lo había hecho anteriormente. La misma rutina que había tenido lugar en el primer pabellón fue reiniciada en el nuevo, sin cambios durante una semana, hasta que Lidia se adaptó a la mudanza. En este momento, con Lidia reestabilizada en su nivel volicional previo, le fue posible avanzar a la siguiente etapa del Módulo Exploratorio, el desarrollo de la disposición para explorar el ambiente.
Etapa 2: Desarrollo de la Disposició n para Explor ar el Ambiente Esta etapa del Módulo Exploratorio afianza la relación de reciprocidad iniciada en la etapa de Validación. Los principales objetivos de esta etapa son:
Facilitar la exploración de intereses en contextos novedosos
Facilitar el comportamiento ocupacional iniciado
Facilitar la confianza de probar cosas nuevas En la Etapa 2, el cliente sale de su espacio personal y entra en contextos ambientales
novedosos, facilitando una mayor exploración. Al llegar a la Etapa 2 el cliente debería indicar al menos algunos signos básicos de volición tales como mostrar curiosidad o iniciar acciones con dudas. En general, en esta etapa el cliente está comenzando a sentirse más conectado con su entorno y está más dispuesto a explorar las oportunidades que éste le ofrece. Sin embargo, aún depende en gran medida de los apoyos ambientales para poder hacerlo. El terapeuta que trabaja con un cliente en esta etapa debe considerar el emergente sentido de exploración del cliente al proveer oportunidades. Al igual que la Etapa 1, la Etapa 2 consiste en diferentes estrategias. Las estrategias de la Etapa 2 son:
Llevar rutinas familiares a espacios nuevos
Facilitar la observación de otros que participen en actividades de interés
Invitar mediante hacer cosas en presencia del cliente
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La Tabla 5-3 delinea estas estrategias, que son explicadas con mayor detalle en el texto siguiente.
Tabla 5-3: Disposición para Explorar el Ambiente
ESTRATEGIA
ACCIONES ASOCIADAS CON LA ESTRATEGIA
Llevar rutinas familiares a
Establecer un cambio (el espacio), dar lugar a la exploración,
espacios nuevos
pero mantener una rutina familiar para permitir un sentido de seguridad en medio de lo novedoso.
Facilitar la observación de
Exponer al cliente a otros clientes que participen en actividades
otros que participen en
familiares y significativas para facilitar nuevas formas de
actividades de interés
participación y nuevos intereses.
Invitar mediante hacer
Similar a la Etapa de Validación – hacer preguntas, compartir
cosas en presencia del
automáticamente partes de actividades, o dar al cliente
cliente
propiedad sobre una tarea.
Llevar Rutinas Familiares a Espacios Nuevos La Etapa 2 se caracteriza por la introducción de creciente novedad y cambio. En esta etapa el terapeuta puede comenzar a introducir un cambio, como por ejemplo el espacio en que tienen lugar las sesiones. Esto puede lograrse llevando una rutina familiar a un espacio nuevo, donde los estímulos sean ligeramente diferentes y se facilite la oportunidad de desarrollar sentimientos exploratorios. Al conservar la rutina familiar, el cambio se mantiene a niveles manejables de modo que no sean demasiado abrumadores para el cliente. El terapeuta debería continuar acompañando al cliente en la rutina, ofreciendo apoyos como antes. A modo de ejemplo, el terapeuta puede, en vez de traer revistas a la habitación del cliente, invitar al cliente a otra habitación donde haya estantes con revistas para que él elija. En este paso, no debe plantearse al cliente ninguna expectativa de participación o del tiempo que pasen en el espacio nuevo. Por el contrario, el cliente debe sentirse libre de observar o participar en actividades según se sienta cómodo. Los ambientes y actividades escogidas deben ser Manual de Remotivación (v. 1.0)
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consistentes con el conocimiento que el terapeuta tiene de los intereses y valores del cliente. El tiempo que el cliente pase en la situación o espacio nuevo debe aumentar gradualmente, pero ser flexible es aún muy importante.
Observación de Otros que Participan en Act ividades de Interés Una vez que el cliente se encuentra cómodo con la rutina en un espacio nuevo, puede introducirse otro cambio. Por ejemplo, el terapeuta puede elegir invitar al cliente a observar otras personas que estén realizando una actividad de interés. Estas actividades pueden ser algo que el cliente haya disfrutado en el pasado. Por ejemplo, si un cliente disfruta de armar rompecabezas en su habitación, puede disfrutar de un espacio donde otras personas estén armando un rompecabezas en grupo. Observar a otros realizando esta rutina familiar puede recordar al cliente sus propias posibilidades de hacer lo mismo. Tales variaciones son útiles para estimular curiosidad e interés. Inicialmente, el cliente puede elegir ser sólo un observador de la actividad. El simple hecho de estar cerca de otros involucrados en algo que él disfruta puede facilitar un sentido muy básico de pertenencia y conexión social. Este sentido, a su vez, promueve el desarrollo del sentido de capacidad e importancia personal del cliente. Las oportunidades de observar y de estar entre otras personas pueden ayudar a facilitar una mayor preocupación por el cuidado de si mismo y el aspecto personal con el objetivo de incrementar el sentido de capacidad personal. El terapeuta debe aumentar gradualmente la exposición del cliente a ambientes nuevos, mezclando situaciones novedosas con rutinas familiares de modo de no abrumar al cliente. A menudo, los clientes necesitan desarrollar intereses nuevos. El terapeuta ocupacional encuentra con frecuencia clientes que no pueden seguir participando en intereses pasados, o que no se sienten ya atraídos por los mismos intereses. Enfermedades o daños recién adquiridos, u otros cambios vitales mayores pueden promover esta situación. En tales casos, el terapeuta debe intentar determinar cuáles elementos de intereses o actividades pasados atraían a la persona de modo de ofrecer oportunidades de exploración que tengan un atractivo similar. El terapeuta debe esforzarse en proveer al cliente oportunidades de observación de actividades dentro de contextos de interés potencial para el cliente. Tales oportunidades facilitan la adopción de nuevas formas de participación o de nuevos intereses.
Invitar a Través del Hacer en Presencia del Cliente En este paso el cliente comienza a dar señales de interés por las nuevas alternativas a las rutinas familiares. Estas señales pueden incluir el pasar más tiempo observando las situaciones nuevas, acercarse un poco más al área donde la actividad tiene lugar, dirigir la palabra a otros involucrados en ella, ir espontáneamente al lugar donde la actividad se desarrolla, etc. En este paso, el terapeuta debe promover la participación con mayor entusiasmo y apoyar todo intento que el cliente haga de participar en la actividad. El terapeuta invita a participar a través del hacer, usando la estrategia descrita en la Etapa 1. El terapeuta elige una actividad significativa e interesante para el cliente y participa en ella de tal Manual de Remotivación (v. 1.0)
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modo que el cliente se sienta libre de observar, o de unírsele. Por ejemplo, el terapeuta que sabe que un cliente se interesa por arreglos florales puede elegir hacer un arreglo cerca de él. El terapeuta puede involucrar al cliente haciendo preguntas tales como: “¿No son preciosos estos claveles?” O, “¿Podrías ayudarme con esto?”. No es necesario que el cliente responda. Sin embargo, al formular estas preguntas el terapeuta muestra aprecio por la presencia del cliente durante la actividad y abre oportunidades para que el cliente se involucre. Estas preguntas también comunican que el terapeuta tiene confianza en las posibilidades del cliente de desempeñar distintas tareas. El terapeuta puede también determinar que es apropiado dar al cliente propiedad sobre una parte de la tarea. Por ejemplo, puede entregarle las flores al cliente para que éste las coloque en el florero, o darle la oportunidad de elegir las flores que le gusten más. Todo intento que el cliente haga por participar deber ser alentado y apoyado. Una vez más, el tiempo que un cliente pase en una actividad nueva puede variar de unos pocos momentos a media hora o más, y puede cambiar de acuerdo con el sentido de confianza del cliente. El terapeuta debe evaluar cuánto tiempo promover la participación del cliente observando sus reacciones verbales y no verbales. El mismo abordaje es válido al cambiar de contexto. Observar cómo otros participan puede animar la participación del cliente. El terapeuta puede asistir al cliente colaborando con él en actividades o pidiéndole ayuda en una actividad dada. Con estas experiencias se busca establecer un sentido de continuidad. Permitiendo que el cliente se apropie de partes de una actividad cotidiana o seguir un horario establecido de actividades ayuda a promover esa continuidad. Como siempre, no se debe presionar al cliente a participar de ninguna manera. Por el contrario, la participación y exploración de diferentes actividades deben ser experiencias gratificantes y placenteras. Con el tiempo, el cliente puede explorar varios contextos y actividades que hayan sido en el pasado fuentes de placer y disfrute. El terapeuta puede trabajar con el cliente en el desarrollo de una rutina basada en esas experiencias. Para asegurar que estas experiencias sigan siendo placenteras, el terapeuta puede proveer al cliente con una variedad de opciones interesantes. La participación en una variedad de actividades prepara al cliente para realizar elecciones y para la próxima etapa del Módulo Exploratorio. Hacia el final de la Etapa 2, el cliente puede comenzar a mostrar señales de intentar cosas nuevas y comenzar a demostrar cada vez más intereses. También pueden demostrar más curiosidad que en la Etapa 1. El siguiente segmento del caso de Lidia ilustra las estrategias de la Etapa 2.
Lidia, una Sonrisa de Esperanza, Parte 2: Desarrollo de la Disposic ión p ara Explorar el Ambiente La experiencia de Lidia con la Etapa 2 del Módulo Exploratorio aconteció poco después del cambio de pabellón. En este pabellón, la terapeuta descubrió que había disponible una gran bañera. La terapeuta sabía por la historia de Lidia que jugar con agua había sido una actividad que Lidia adoraba cuando niña. Por lo tanto, la terapeuta invitó a Lidia a dejar la habitación (su espacio
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personal) y a ver este cuarto de baño con su gran bañera. La bañera estaba llena de agua. Al principio, Lidia la observó en silencio. La terapeuta se acercó a la bañera y comenzó a mover la superficie del agua con sus manos, mientras cantaba en castellano para Lidia. Esta era una manera de invitar a Lidia a compartir la actividad. Lidia simplemente sonrió mientras escuchaba la canción sentada al borde de la bañera. Lidia pasó así más de 20 minutos, indicando a la terapeuta que la actividad la complacía y que podía ser incorporada a su familiar rutina diaria. Al día siguiente, Lidia visitó una vez más el cuarto de baño con la terapeuta, y esta vez tocó el agua mientras permanecía sentada en el borde de la bañera. La terapeuta imitó la acción de Lidia, reafirmando su decisión de iniciar esta acción. Lidia sonrió y miró a la terapeuta. Esta sonrisa era aún más importante porque estaba dirigida a la terapeuta y era un indicación de que por primera vez Lidia reconocía que estaban compartiendo una actividad significativa. Esta simple expresión indicaba que Lidia había mejorado su causalidad personal a tal punto que podía comunicar su placer a otra persona. En respuesta a la expresión de Lidia, la terapeuta sugirió que Lidia entrara en la bañera y jugara con el agua. Aunque Lidia sonrió al escuchar esto, se cubrió la cara con las manos. La terapeuta entendió este gesto de la siguiente manera. Aunque Lidia quería probar la bañera, estaba dudosa. Se sentía atraída por la actividad, pero sus valores de modestia la hacían sentir vergüenza de quitarse las ropas frente a otra persona. Por eso, la terapeuta preguntó a Lidia si prefería que ella saliera del baño para que Lidia pudiera quitarse la ropa y entrar en la bañera. Pero Lidia respondió: “No”. En vez, Lidia entró a la bañera con la ropa puesta. Incluso tomó la mano de la terapeuta y la movió por el agua. Lidia se quedó en la bañera por alrededor de media hora. Al final, estas interacciones en la bañera llevaron a que Lidia tomara sus baños matinales en la bañera lavándose sola con jabón y esponja. Esta nueva actividad resultó tan benéfica que al regresar a la habitación Lidia comenzó a escoger su ropa ella misma. A medida que Lidia mostraba más iniciativa y necesitaba menos apoyo para continuar esta rutina, un nuevo miembro del personal de enfermería le fue presentado, quien también comenzó a trabajar de cerca con ella. De esta manera, Lidia comenzó a confiar en la otra gente del pabellón. Su rutina se volvió mas activa a medida que su confianza crecía. Escuchaba música, cantaba, hojeaba revistas y tomaba su baño diario. Lidia sonreía con más frecuencia y respondía: “Hola” cuando alguien la saludaba. Se fueron introduciendo nuevas actividades, como bailar y dar paseos alrededor del pabellón. Se trajo una mecedora a su habitación, y se la colocó cerca de su cama. Su compañera de cuarto le enseñó cómo usarla, ya que Lidia nunca había visto una. El próximo paso incluyó desarrollar orgullo por su aspecto. Lidia no había lavado o peinado su cabello desde su llegada al hospital, y no dejaba que nadie lo hiciera por ella. Con mucho estímulo, lograba lavar su cabello, pero no tenía éxito en sus intentos de peinarlo correctamente. Finalmente permitió que la enfermera la ayudara. Cuando el trabajo estuvo listo, Lidia corrió al espejo y por primera vez en años, se miró. Sonrió y dijo: “Linda”. El puntaje de VQ de Lidia en esa época aparece en la Figura 5-4. Manual de Remotivación (v. 1.0)
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Figur a 5-4: Puntaje del Cuarto VQ de Lidi a Escala de Puntaje: P= Pasivo D= Dudoso I= Involu crado E= Espont áneo s e d a d i v i t c o A l a a r i t s c e e u p s M E
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Etapa 3: Elección En la Etapa 3 el cliente toma cada vez más control sobre su participación en actividades. Los principales objetivos de esta etapa son:
Continuar facilitando el desarrollo de sentimientos exploratorios
Facilitar el proceso de autovalidación al explorar los propios valores e intereses mediante la actividad
Afianzar el sentido de importancia y capacidad personal mediante oportunidades de elegir actividades
La tabla 5-4 muestra una visión global de las principales estrategias usadas en la Etapa 3. En el texto que sigue se discuten en mayor profundidad. Son similares a las usadas en la Etapa 2 e incluyen:
Aumentar la novedad (nuevos espacios, gente, etc.)
Aumentar las invitaciones a participar
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Tabla 5-4: Elección
ESTRATEGIA
ACCIONES ASOCIADAS CON LA ESTRATEGIA
Similar a la Etapa 2
Alentar al cliente a elegir participar en actividades y rutinas
Aumentar la novedad
nuevas y familiares por períodos más largos. Comenzar a
(nuevos espacios, gente,
facilitar relaciones recíprocas con otras personas
etc.)
Aumentar las invitaciones
Dentro de una mayor participación, otorgar mayor oportunidad
a participar
de toma de decisiones inmediatas
Una vez que el cliente ha tenido la oportunidad de experimentar con diferentes opciones de actividades de interés en la Etapa 2, está listo para comenzar a elegir actividades en las cuales le gustaría participar con más frecuencia. En general, la predisposición del cliente para entrar en esta nueva etapa la indican una mayor espontaneidad y autonomía en la participación en actividades. Los indicadores pueden tomar la forma de comentarios verbales sobre las opciones preferidas, o simplemente la participación en algunas opciones con más frecuencia que en otras. En esta etapa el terapeuta también puede intentar aumentar la participación del cliente en actividades tales como simples tareas de aseo que no son muy atractivas pero que son importantes para permitir al cliente tomar parte en actividades que disfruta. Por ejemplo, intentar peinarse diariamente para continuar siendo aceptado en un grupo puede ser una parte importante de la rutina de un cliente. El terapeuta debería tomar el tiempo necesario para explorar qué actividades son de importancia personal para cada cliente y por qué. Establecer rutinas diarias y semanales es muy importante para ayudar al cliente a comenzar a anticipar y planear ocupaciones. El terapeuta puede facilitar este proceso proveyendo a los clientes oportunidades de elegir actividades y decidir cursos de acción. Hablar con el cliente para planear horarios de actividades para el día o la semana es una manera de hacer esto. Discutir opciones con el cliente es otra manera. Algunos clientes necesitan más asistencia para hacer elecciones, tales como que se limite el número de opciones que se les ofrece a dos alternativas. El terapeuta debe animar y reafirmar las elecciones realizadas por el cliente. De manera similar, ofrecer oportunidades para que el cliente exprese sus valores e intereses es importante. Acordarse de pedir opiniones al cliente, por ejemplo, es importante, tanto como lo es hacer comentarios empáticos sobre sus preferencias, o involucrarlo en conversaciones sobre temas de su interés. Cuanto más un cliente Manual de Remotivación (v. 1.0)
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ejercite hacer elecciones y tomar decisiones inmediatas sobre su participación, más podrá confiar en sí mismo como ser único y valedero. En la Etapa 3 las intervenciones son muy similares a las descritas en las etapas previas. El terapeuta debe buscar facilitar la involucración de la persona en actividades significativas por períodos más largos y con mayor frecuencia. El proceso de validación introducido al principio del Módulo Exploratorio debe continuar siendo aplicado con el objetivo de que el cliente establezca relaciones de reciprocidad (tal como la establecida con el terapeuta) con otras personas. Hacia el final de la Etapa 3, se espera que el cliente muestre curiosidad, se mantenga involucrado, y muestre que una actividad es significativa de manera espontánea. También puede iniciar acciones regularmente, pero sólo con considerable apoyo y estímulo. Finalmente, el cliente puede también comenzar a indicar objetivos. Con el tiempo, el terapeuta verá emerger más ítems del VQ y niveles de espontaneidad mayores reflejados en el puntaje del cliente. El segmento del caso de Lidia que se presenta a continuación ilustra las estrategias de la Etapa 3.
Lidia, una Sonrisa de Esperanza, Parte 3: Facilitación de Elecciones Lidia comenzaba a sentirse más cómoda con su rutina y a sonreír con mayor frecuencia. Su contacto con otras personas aumentaba y a menudo decía “Hola” a quienes pasaban a su lado. Eventualmente, la terapeuta invitó a Lidia a comer en el comedor. La terapeuta recomendó al resto del personal que se permitiera a Lidia sentarse sola, o con unas pocas personas conocidas. También recomendó que se le permitiera comer sola o con sus compañeras de cuarto con quienes se sentía muy cómoda. Al principio, no se esperaba que Lidia se sentara con otras personas. Lidia hizo la transición al comedor con éxito. La tolerancia de Lidia a estar en el mismo ambiente con otras personas continuaba aumentando. Comenzó a tomar mayor iniciativa en andar por el pabellón sin necesidad de apoyo. Por ese entonces, la terapeuta acompañó a Lidia a una casa club de pacientes organizada por terapeutas ocupacionales que se encontraba fuera del pabellón. Lidia recibió una visita guiada del nuevo espacio. Respondió de manera positiva y espontáneamente usó una mecedora y una radio, que eran elementos familiares en el espacio nuevo. Caminó por toda el área tocando los muebles al pasar. Durante toda la visita no dejó de sonreír. El puntaje del VQ de Lidia en aquella época se muestra en la Figura 5-5.
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Figur a 5-5: Puntaje del Quinto VQ de Lidi a Escala de Puntaje: P= Pasivo D= Dudoso I= Involu crado E= Espont áneo s e d a d i v i t c o A l a a r i t s c e e u p s M E
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Etapa 4: Placer y Eficacia en la Acción Las estrategias de la Etapa 4 se enfocan sobre todo en el afianzamiento de los logros de las etapas anteriores, así como en la facilitación del creciente sentido de eficacia personal. Los objetivos de esta etapa incluyen:
Afianzar los sentimientos exploratorios, el sentido de la importancia personal y el sentido de capacidad mediante la participación preliminar en roles
Continuar el proceso de autovalidación
Afianzar la eficacia personal en la toma de decisiones
Desarrollar la apreciación de las propias habilidades Las estrategias usadas en la Etapa 4 aparecen delineadas en la Tabla 5-5 y se explican con
detalle en la discusión que sigue. Son:
Facilitar la participación en proyectos cooperativos
Incorporar la retroalimentación
Facilitar el sentido de la historia de vida
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Tabla 5-5: Placer y Eficacia en la Acción
ESTRATEGIA
ACCIONES ASOCIADAS CON LA ESTRATEGIA
Facilitar la participación en
Facilitar un sentido de pertenencia social al proveer
proyectos cooperativos
oportunidades de tomar parte en proyectos cooperativos de cualquier tipo sin importar que sean pequeños.
Incorporar la
Iniciar un proceso muy simple de autoevaluación y
retroalimentación
reafirmación basados en experiencias concretas en proyectos cooperativos.
Facilitar un sentido de
Comunicar y compartir un sentido de continuidad en las
continuidad en el
experiencias mediante un proceso simple de interpretación y
desempeño ocupacional
anticipación de participación futura en proyectos cooperativos.
Facilit ar la Participación en Proyectos Cooperativos En la Etapa 3, el terapeuta y el cliente cooperan para desarrollar rutinas diarias y semanales significativas de acuerdo con las elecciones del cliente. Tales rutinas deben enfocarse primero en el desarrollo de un sentido de pertenencia o de ser parte de actividades comunes. La participación preliminar en roles comienza en esta etapa. Hay que distinguir esta participación de la asunción real de roles. Aunque es posible que el cliente desempeñe actividades o cumpla con funciones consideradas partes de un rol, puede que no participe en el rango completo de funciones que hacen un rol, o incluso que no se sienta aún identificado con ese rol en particular. Es importante recordar que los roles se componen de expectativas externas del ambiente para el desempeño del rol y de las expectativas internas y deseos de la persona para cada rol (Kielhofner, 2002). En la Etapa 4 el foco de la participación en roles se encuentra en satisfacer las expectativas externas del rol (p. Ej., en hacer algo que sea útil, necesario y valioso para otros). La participación en proyectos cooperativos en los que cada persona hace una contribución única, no importa cuán pequeña, permite al cliente comenzar a experimentar esa clase de participación.
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Un proyecto cooperativo implica la participación de varios miembros que contribuyen a una serie de actividades con una meta común. En la Casa Club Reencuentros, por ejemplo, tales proyectos proveen continuas y variadas oportunidades de tomar parte en metas comunitarias que son esenciales al funcionamiento de la casa. La preparación del almuerzo en la casa club es un ejemplo. Trabajando en grupo los miembros del equipo de cocina deciden qué preparar para el almuerzo, pero luego cada miembro desempeña una función en particular. Las tareas se distribuyen entre los miembros del equipo según las necesidades: una o dos personas compran los ingredientes, cortan los vegetales, revuelven y mezclan los ingredientes, preparan el jugo, tienden los manteles sobre las mesas, etc. Cada miembro contribuye de acuerdo con sus habilidades y toda contribución es importante. Por ejemplo, es posible que un miembro no haga más que poner los manteles. Sin embargo, esta tarea es una pieza necesaria en el proceso de preparar y servir el almuerzo. Otro ejemplo de proyecto grupal cooperativo la revista mensual de la casa club. La revista, llamada “Lazos”, es planeada y realizada por los miembros. Además de contribuir con artículos, reflexiones, poesía, ilustraciones, etc., al contenido de la revista, los miembros contribuyen con el proceso de armado tipeando, cortando y pegando, fotocopiando, compaginando, etc. La revista se vende entre los miembros de la comunidad. Los dos proyectos descritos tienen metas significativas y tangibles para los miembros involucrados (alimentar la casa club, comunicarse con la comunidad), y cualquier miembro, sin importar su nivel funcional, puede tomar parte en estos proyectos. Por lo tanto, cuando nos referimos a proyectos grupales cooperativos nos referimos a proyectos grupales que cumplen con ciertos principios. Estos son:
Los proyectos son significativos e interesantes. Es decir que persiguen una meta real, tangible y relevante a la experiencia de cada miembro. Implican continuidad y proveen oportunidades continuadas de participación en actividades significativas de la vida real.
La participación no requiere un nivel de habilidades en particular. Cualquier cliente puede participar haciendo su contribución única. El énfasis es en la participación social y en el desarrollo de una identidad social, no en el desarrollo de habilidades de ninguna clase (incluyendo habilidades sociales).
Clientes con variados niveles de habilidad trabajan juntos en un proyecto con igual sentido de pertenencia. Por ejemplo, un ingeniero con desorden de ansiedad puede contribuir un artículo intelectual a “Lazos”, mientras que un adolescente con una discapacidad del desarrollo contribuirá pegando lenta y deliberadamente una serie de elementos en papel para fotocopiar. Cada contribución es valiosa y necesaria. Esto es especialmente importante en clientes con una autoestima muy baja, que necesitan sentirse importantes ante los demás. Por otra parte, esta perspectiva rebate uno de los mitos de la terapia ocupacional que dice que los grupos deben consistir de miembros de igual nivel funcional para ser terapéuticos.
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El proyecto es siempre planeado y realizado en cooperación con otros. Usando este abordaje, el cliente puede pasar de ser un observador externo, tal vez tímido y
cauteloso, a ser parte integral de un grupo. Esto ocurre aún si el único rol del cliente en el grupo es ayudar con una parte de una tarea. Cuando el cliente está listo, puede ir asumiendo más y más tareas dentro del proceso del proyecto grupal. La participación puede iniciarse planeando, organizando, y trabajando con otros en roles cooperativos hasta que el proyecto esté concluido. El terapeuta debe continuar promoviendo la toma de decisiones dentro de una actividad ofreciendo a los clientes oportunidades de elegir materiales, tareas, cursos de acción, etc. A medida que el cliente desarrolla más habilidad y espontaneidad en la toma de decisiones el terapeuta puede proveer situaciones más desafiantes tales como incluir al cliente en la solución cooperativa de problemas. Los indicadores de que el cliente está listo para situaciones más desafiantes incluyen:
Muestra mayor espontaneidad en la toma de decisiones
Muestra que la participación es importante
Muestra iniciativa con frecuencia
Indica metas
Incorporación de la Retroalimentación La segunda estrategia usada en la Etapa 4 es la retroalimentación, o la iniciación de un proceso muy simple de autoevaluación y participación en el proceso volicional. Después de que el cliente haya completado la participación en un proyecto o en alguna parte de un proyecto, el terapeuta puede ayudarlo a comenzar a reflexionar sobre la experiencia haciendo preguntas concretas y específicas. En este punto aún no ocurre un proceso completo de interpretación de la propia participación. Por el contrario, el terapeuta y el cliente se centran en el examen de las expectativas con que el cliente participó en el proyecto, cómo ha sido la experiencia, y cuáles fueron los resultados específicos. De esta manera, el terapeuta reafirma las experiencias del cliente en los contextos de participación. El foco es siempre el desempeño de la tarea y los logros concretos de los proyectos y no se busca explorar las razones para participar. El uso terapéutico de uno mismo es otro elemento clave en este proceso. El terapeuta debe estar dispuesto a compartir apropiadamente sus propias historias con el cliente (experiencias similares, errores cometidos, etc.). Este compartir tiene el objetivo de ratificar la experiencia propia del cliente.
Comunicación de un Sentido de la Historia de Vida Durante el Módulo Exploratorio, el cliente está apenas comenzando a construir el proceso volicional de experimentar, interpretar y anticipar su participación en ocupaciones. El foco es en la Manual de Remotivación (v. 1.0)
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parte inicial del proceso (experimentar) y los vínculos con el pasado, presente y futuro no son aún examinados a fondo como para construir una narrativa personal. Sin embargo, el terapeuta es consciente de que entra en la vida del cliente como un agente facilitador de la continuación de su historia de vida. Este proceso implica ayudar al cliente a colocar las elecciones de actividad y ocupacionales en perspectiva. De acuerdo con el MOHO, las elecciones ocupacionales son elecciones de vida inmersas en una vida en desarrollo (Kielhofner, 2002). Tales elecciones conectan identidades pasadas, presentes y futuras y conllevan la creación de la narrativa personal.
“Narrar algún aspecto de la propia vida significa hacer una historia de la propia experiencia, aún si esa historia es sólo para uno mismo. Las historias también pueden anticipar el futuro al continuar lo que ha sucedido en la propia vida en algún desenlace imaginario. Las historias de vida que construimos contienen e integran los temas de causalidad personal, valores e intereses. Así, el proceso volicional de hacer elecciones ocupacionales está enclavado en la narración de una historia en desarrollo: una historia mediante la cual le damos sentido a nuestras circunstancias.” (Kielhofner, 2002)
Durante el Módulo Exploratorio el cliente comienza a experimentar con elecciones de actividad. Estas elecciones tienen por foco las circunstancias inmediatas y el futuro próximo. Tal como se ha dicho anteriormente, el foco de la consultoría con el cliente en esta etapa es afianzar esas elecciones y la experiencia de participación. A medida que las experiencias se afianzan y acumulan, el cliente está listo para pasar al proceso de interpretación de esas experiencias y examinar cómo se relacionan con su historia de vida. En la Etapa 4 del Módulo Exploratorio el cliente comienza a ver la continuidad entre sus experiencias. Este proceso de interpretación se continúa e intensifica en el nivel siguiente del Proceso de Remotivación, el Módulo de Competencia. Como se ha explicado con anterioridad, la exploración se extiende a lo largo de todo el proceso de rehabilitación. Una vez que el cliente ha completado las etapas correspondientes al Módulo Exploratorio en ambientes familiares (como el hogar), las etapas dos y tres se repiten en ambientes nuevos, como el barrio, centros comunitarios, casas de familiares, lugares de trabajo, etc. Con cada nueva situación, el cliente debe explorar las demandas y oportunidades presentes así como sus propias capacidades de funcionar en esas nuevas circunstancias. La duración del período de exploración en cada nuevo ambiente dependerá de los apoyos y demandas que cada uno plantee y de las experiencias previas del cliente. El cliente puede responder en unas situaciones mejor que en otras, y así el tiempo dedicado a la exploración varía. De la misma manera, aún una persona que ha pasado por todas las etapas del Módulo Exploratorio y ha llegado a los niveles más altos del Proceso de Remotivación puede todavía necesitar validación al enfrentarse con situaciones nuevas. Nunca se debe forzar a un cliente a participar en ambientes donde será rechazado. Cada ambiente debe ser analizado cuidadosamente para determinar si es apropiado para un cliente.
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Hacia el fin de la Etapa 4 los comportamientos volicionales emergentes indican un creciente entusiasmo y confianza personal en la actividad. El cliente puede mostrar iniciativa de manera espontánea y estar más involucrado en la indicación de objetivos, aunque para esto puede necesitar aún apoyo y aliento, por lo tanto no es todavía espontáneo. Además, el cliente comienza a mostrar intentos incipientes de solucionar problemas y corregir errores. Finalmente, un sentido emergente de mayor energía y emoción en la actividad puede comenzar a aparecer. El segmento siguiente del caso de Lidia ilustra las estrategias de la Etapa 4.
Lidia, una Sonrisa de Esperanza: Desarrollo del Sentido de Placer Lidia comenzó a asistir regularmente a la casa club. Se le mostró la cocina y pronto se interesó en ella. Al principio sólo observaba a los demás durante las sesiones de repostería, y se les unía para comer el pastel. Todavía necesitaba que inicialmente la terapeuta la acompañe en situaciones sociales nuevas. Sin embargo, una vez que se volvió familiar con el espacio y la gente, comenzó a ir por si misma. En la casa club se le ofreció el rol de mantener la sala, lo que incluía limpiar los muebles, poner música en el tocadiscos, y lavar los platos en la cocina. Lidia aceptó el rol y fue capaz de cumplir con éxito las tareas requeridas. En esta época la rutina de Lidia era la siguiente. Cada día daba un paseo al aire libre y luego pasaba algún tiempo cantando. Tomaba un baño diario en la bañera y arreglaba su cabello. Comía las tres comidas diarias en el comedor. Finalmente, hacía las tareas en “Nuestro Lugar”, la casa club. El puntaje del VQ de Lidia al final de esta última etapa del Módulo Exploratorio se muestra en la Figura 5-6. Figur a 5-6: Puntajes del Sexto VQ de Lis a Escala de Puntaje: P=Pasivo D=Dudos0 I= Involucrado E= Espontáneo s e d a d i v i t c o A l a i r a t s c e e u p s M E
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d a d i l i b a s n o p s e R
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s o í f a s e D a c s u B
El Módulo Explor atorio y la Naturaleza Transpersonal de la Volición Hacia el final del Módulo Exploratorio el cliente ha comenzado a experimentar un sentido de identidad social. Esto resulta del proceso iniciado con la validación y la reafirmación recibida de una persona: el terapeuta. El uso de las estrategias descritas en las etapas iniciales y las estrategias propias del Módulo Exploratorio (estar con y hacer con el cliente) facilitan el sentido del valor propio que prepara al cliente para un contacto social cada vez mayor. Así, el terapeuta es un elemento clave en el inicio del proceso de desarrollar la volición del cliente. A medida que comienza a experimentar otra gente y un sentido de su participación en esfuerzos cooperativos con otros, y a recibir de ellos una mayor reafirmación y validación, el cliente comienza a sentir una creciente confianza en su habilidad para ejercer un impacto sobre personas y situaciones. La aceptación social comunicada por otros y el consiguiente sentido de pertenencia son también elementos claves en la formación de la volición.
El Ambiente Social Se ha discutido la importancia de los factores ambientales, especialmente del ambiente social, en la volición. El Proceso de Remotivación debe incluir intervenciones ambientales de todas las maneras relevantes posibles. El segmento final del caso “Lidia, una Sonrisa de Esperanza” describe las estrategias que se enseñaron a la familia de Lidia, su red social más inmediata e importante. La sección siguiente ilustra cómo las estrategias del Módulo Exploratorio abordan el ambiente social.
Lidia, una Sonrisa de Esperanza, Parte 5: Intervenciones con los Padres y Resultados Mientras las intervenciones con Lidia estaban en marcha, sus padres también continuaban participando en sesiones educativas con la terapeuta ocupacional quien les enseñaba nuevas maneras de trabajar con Lidia. Durante esas sesiones los padres aprendieron maneras demostrar a Lidia su afecto de manera que no fuera una experiencia negativa para ella. Por ejemplo, en vez de frotarle la espalda, se les enseñó a poner sus manos firmemente sobre los hombros de Lidia y a limitar sus expresiones verbales a un solo comentario. Los padres comenzaron a notar el progreso en el desempeño y reacciones de Lidia. Esto les proporcionaba bienestar mientras esperaban el momento de regresar a casa. Durante todo el tiempo que trabajaba con Lidia, la terapeuta trabajaba también con los padres, enseñándoles cómo ayudar a su hija. Primero, les enseñó cómo compartir actividades con ella. Juntos participaban en esas actividades, ganando un sentido de control sobre las nuevas Manual de Remotivación (v. 1.0)
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técnicas. Como los padres eran analfabetos, se diseñó un manual con fotos para que les sirviera de instrucción de regreso en Puerto Rico. Los padres reconocieron que aunque les resultaba duro, se iban sintiendo más cómodos absteniéndose de demostrar su afecto por Lidia mediante expresiones físicas. También aprendieron a identificar las medicaciones de Lidia por el color, de manera que no hubiera confusión. Pronto dominaron el proceso de administrar las medicaciones. Los padres de Lidia aprendieron otras maneras de apoyar a Lidia. Estaban emocionados al ver su progreso. El padre incluso fabricó una hamaca para que Lidia la use de regreso en su casa. Finalmente, los padres y el equipo terapéutico decidieron que ya era tiempo de que Lidia regresara a su hogar. En preparación para el alta, la terapeuta instruyó a los padres cómo proveer a Lidia con un rol en el hogar. Revisó la rutina que Lidia había establecido en el hospital y discutió con los padres la manera de replicarla en su casa. La terapeuta también dio a los padres instrucciones sencillas sobre cómo observar si las necesidades volicionales de Lidia estaban satisfechas o si se le estaban presentando desafíos demasiado altos. Durante cuatro meses después del alta médica la terapeuta realizó seguimientos periódicos por teléfono. La hermana de Lidia dio a sus padres instrucciones y dinero para que pudieran ir al pueblo cercano donde había un teléfono y llamaran a la terapeuta al hospital en horarios preestablecidos. Los padres informaron a la terapeuta que Lidia continuaba manteniendo su rutina, disfrutaba ayudando a su mamá a limpiar la casa y se hamacaba en su nueva hamaca. Informaron también que Lidia seguía sonriendo.
RESUMEN DEL MÓDULO EXPLORATORIO Al completar el Módulo Exploratorio el cliente ha adquirido una solidez volicional básica. Ha ganado un creciente sentido de capacidad y de importancia personal, y comienza a sentirse más cómodo en ambientes familiares y nuevos. El cliente primero desarrolla un sentido de la conexión consigo mismo, con objetos, espacios y situaciones. Gradualmente, las sucesivas experiencias positivas con esas conexiones lo llevan a una creciente interacción con el ambiente y a un sentido de sus propios intereses. A medida que las interacciones comienzan a incluir situaciones más desafiantes y cooperativas, el cliente comienza a desarrollar un mayor sentido de propósito en ellas. Cuando el cliente deja el Módulo Exploratorio del Proceso de Remotivación, está listo para enfrentar más desafíos, responsabilidades, y oportunidades de fijar metas.
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CAPÍTULO SEIS El Módulo de Competencia
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CAPÍTULO SEIS EL MÓDULO DE COMPETENCIA
¿Cuáles son las Metas y Objetivos del Módulo de Competencia? Durante la última etapa del Módulo Exploratorio la participación del cliente en rutinas se vuelve más consistente y continua. Las elecciones de actividad se vuelven más espontáneas. Los objetivos principales del Módulo Exploratorio eran afianzar el sentido de importancia personal, el sentido de capacidad personal, y la conexión confortable con el ambiente. Cuando el cliente avanza al Nivel II del Proceso de Remotivación, el Módulo de Competencia, el énfasis del proceso cambia. En el nivel anterior, las estrategias eran aplicadas con la idea de facilitar la conexión social independientemente del tipo de participación alcanzado. Ahora, las expectativas sociales de participación en roles otorgan un mayor énfasis al cómo el cliente desempeña las tareas necesarias. La calidad de la participación de la persona comienza a adquirir más importancia. El foco de la participación pasa a ser enfrentar crecientes desafíos dentro de los roles significativos, y/o aceptar cambios ambientales así como cada vez mayores expectativas de desempeño. Durante el Módulo de Competencia el cliente experimenta cambios en las demandas y contextos del desempeño. Es de esperar que durante este módulo se observe una creciente habilidad para adaptarse a esos cambios, una consistente solución de problemas, y una mayor habilidad para tomar decisiones de manera independiente. En otras palabras, el Módulo de Competencia se caracteriza por enfrentar y experimentar situaciones que impliquen una mayor toma de riesgos que en el Módulo Exploratorio. En el Módulo de Competencia el cliente continúa poniendo a prueba las capacidades existentes en situaciones más desafiantes y/o adquiere nuevas capacidades. Para respaldar este proceso de poner a prueba las propias capacidades en circunstancias nuevas es indispensable el sentido básico de eficacia desarrollado en el Módulo Exploratorio. Por su parte, el sentido de eficacia continúa desarrollándose a medida que el cliente afianza sus capacidades en situaciones novedosas. De manera similar, el proceso de enfrentar desafíos exitosamente y adaptarse a los cambios, junto con la reflexión concomitante sobre esas experiencias que tiene lugar en el Módulo de Competencia, sustenta la participación espontánea en situaciones desafiantes que sobrevendrá durante el último nivel, Logro. Como se ha mencionado previamente en este manual, el terapeuta debe tener en cuenta la “microrealidad” del cliente al considerar el cambio volicional. Así, durante el Módulo de Competencia, la experiencia de nuevos desafíos y la adaptación a los cambios asumirá diferentes procesos y diferentes circunstancias para cada cliente. Para un cliente con una larga historia de desempleo, la experiencia de competencia asumirá la forma de aprender nuevas destrezas laborales. Para un cliente que anhela ser aceptado por los demás, puede significar hacerse cargo de una tarea de limpieza en la residencia donde vive. Para un cliente que ha permanecido aislado por largo tiempo, puede significar volver a invitar viejos amigos a su casa. Para una persona con un bajo nivel Manual de Remotivación (v. 1.0)
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cognitivo que vive en un hospital y tiene dificultades para adaptarse a los cambios en el ambiente, puede implicar aceptar un cambio en el espacio que ocupa en la sala de estar. En cada uno de estos ejemplos el factor clave para determinar la experiencia de competencia es la percepción del cliente de haber enfrentado con éxito un desafío nuevo y significativo. El terapeuta debe usar lo que sabe de la historia de vida del cliente, de sus intereses y valores, para trabajar cooperativamente con él en el descubrimiento de contextos relevantes en los cuales experimentar competencia. La Figura 6-1 muestra el Módulo de Competencia como una transición entre exploración y logro.
LOGRO AUTONOMIA
COMPETENCIA
EXPLORACION
ENFRENTAR NUEVOS DESAFIOS
EMERGENCIA DE LA EFICACIA PERSONAL
Figur a 4-1: El Módul o de Competencia en el Proceso de Remot ivació n
Aunque en este nivel el cliente puede emprender más, el terapeuta aún debe considerar el grado de desafío y responsabilidad que cada cliente puede enfrentar de acuerdo con su nivel funcional. Los desafíos deben ser ajustados constantemente para adecuarlos a las necesidades individuales. A medida que su tolerancia lo permita, el cliente podrá asumir mayores responsabilidades. Las responsabilidades pueden aumentarse a medida que el cliente adquiere más habilidades, se ajusta a las nuevas circunstancias, o comienza a desempeñar nuevas tareas dentro de un rol significativo. Por ejemplo, una persona puede comenzar el proceso de reanudar el rol de madre aprendiendo primero las destrezas de cocina necesarias para alimentar a sus niños. El aprendizaje de nuevas destrezas puede incluir planificar, comprar, y manejar el presupuesto para la comida. A medida que sus habilidades aumentan y va tomando más responsabilidades asociadas con el rol de madre, su confianza personal y sentido de eficacia dentro del rol aumentan también, lo que eventualmente le facilitará la asunción continuada de responsabilidades en áreas que van más allá de la preparación de comidas. Manual de Remotivación (v. 1.0)
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Las estrategias propias del Módulo Exploratorio (validación, introducir novedad, facilitar elecciones) también se usan en el Módulo de Competencia cuando son necesarias. En el Módulo de Competencia las funciones del terapeuta son:
Ofrecer oportunidades desafiantes para incrementar el sentido de eficacia
Incrementar expectativas para facilitar el desarrollo de habilidades
Proveer consejería individual para facilitar la construcción de la narrativa ocupacional del cliente. Esta narrativa ayuda a visualizar cómo avanzar más allá de los problemas y desafíos pasados y presentes hacia un futuro posible y aceptable con un creciente sentido de continuidad y perspectivas positivas.
El Módulo de Competencia: Etapas, Metas y Estrategias La Tabla 6-1 muestra las etapas, metas y estrategias del Módulo de Competencia. En la sección siguiente se los discute con mayor precisión.
Tabla 6-1: Etapas, Metas y Estrategias del Módulo de Competencia
ETAPA
ESTRATEGIAS DEL TERAPEUTA
Internando el sentido de eficacia
Ofrecer acompañamiento físico y emocional en situaciones nuevas y desafiantes Facilitar el aprendizaje de destrezas cuando sea apropiado Introducir proceso de consejería y la retroalimentación
METAS PARA EL CLIENTE
Vivencia y relato de la propia historia
Permitir “momentos de reflexión” o desorden en el proceso de cambio Continuar el proceso de consejería promoviendo mayor autoconocimiento mediante análisis y preguntas cada vez más profundas
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Aumentar el sentido emergente de eficacia Comenzar a observar las experiencias según se relacionan con el cumplimiento de metas Desarrollar un sentido de responsabilidad en proyectos personales y colectivos Prepararse para la participación espontánea en roles valiosos Incrementar el procesamiento de experiencias y comenzar a relacionarlas con metas personales u ocupacionales Intensificar el proceso de planificación Incrementar el sentido de responsabilidad y autonomía al cumplir con las demandas de los proyectos y/o circunstancias personales
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Etapa 1: Internalización del Sentido de Eficacia Durante el Módulo Exploratorio el cliente comienza a experimentar un sentido más consistente de eficacia con respecto a su participación en roles en proyectos cooperativos. También comienza a ejercitar el proceso de realizar elecciones de actividad. En consejería individual y mediante el uso de la retroalimentación, el terapeuta guía al cliente en la incipiente reflexión sobre estas experiencias. El emergente sentido de eficacia desarrollado en el Módulo Exploratorio prepara al cliente para el nuevo énfasis en cumplir con las expectativas de desempeño propias del Módulo de Competencia. A medida que las expectativas de desempeño cambian, debe darse al cliente más oportunidades de reflexionar sobre sus experiencias. El sentido de continuidad en la experiencia se va desarrollando más y más, permitiendo una creciente anticipación y planificación de experiencias futuras. Por añadidura, estrategias introducidas durante la fase exploratoria tales como llevar rutinas familiares a espacios nuevos, facilitar la toma de decisiones, incorporar la retroalimentación y establecer un sentido de la historia de vida continúan usándose durante el Módulo de Competencia. Hay un cambio de énfasis, sin embargo, en el uso de esas estrategias. El foco ahora se centra en aumentar la autonomía mediante el aumento de las demandas y desafíos. En los párrafos siguientes se examinan las estrategias que el terapeuta puede usar en la Etapa 1 del Módulo de Competencia. Estas son:
•
Ofrecer acompañamiento físico y emocional en situaciones nuevas y desafiantes
•
Facilitar el aprendizaje de destrezas cuando sea apropiado
•
Introducir el proceso de consejería y el uso de la retroalimentación
Ofrecer Acompañamiento Físico y Emocional en Situaciones Nuevas y Desafiantes Para algunos clientes la experiencia de competencia ocurre cuando consiguen adaptarse a cambios en el ambiente, desarrollar una mayor tolerancia a los cambios, o experimentar eficacia personal en situaciones novedosas. Estos cambios incluyen cualquier combinación de nuevos espacios, nueva gente, nuevas rutinas o maneras de hacer las cosas, nuevos objetos, etc. El terapeuta ayuda al cliente a hacer estos ajustes ofreciendo acompañamiento, e incorporando estrategias usadas en el Módulo Exploratorio cuando son apropiadas, de acuerdo con las necesidades del cliente. Puede ser necesario que el terapeuta acompañe al cliente a medida que enfrenta desafíos crecientes. Este acompañamiento se refiere al “hacer con” el cliente y sirve para validar las experiencias del cliente y para afianzar su sentido de confianza en sus habilidades. Acompañar al cliente puede tomar muchas formas. El terapeuta puede acompañar al cliente en su búsqueda de trabajo preguntando cómo marcha el proceso, mostrando entusiasmo por los logros obtenidos, escuchando las dudas, etc. En otras circunstancias el terapeuta puede acompañar de Manual de Remotivación (v. 1.0)
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manera concreta, visitando sitios con el cliente mientras éste busca recursos o información. La cantidad de apoyo que el terapeuta provee debe ser cuidadosamente calculada para satisfacer las necesidades del cliente de manera apropiada.
Facilitar el Aprendizaje de Habilidades o Destrezas Para algunos clientes la experiencia de competencia ocurre cuando aprenden nuevas habilidades y destrezas. El tipo de habilidades que el cliente aprender también debe ser cuidadosamente evaluado. Los puntos a considerar incluyen: •
Las habilidades deben ser relevantes para el cliente y los contextos en que vive, trabaja, etc.
•
Las habilidades deben encontrarse dentro de las posibilidades de aprendizaje del cliente.
•
El aprendizaje de habilidades debe suceder dentro del marco de contextos y roles significativos.
A continuación se enumeran algunas maneras de facilitar el proceso de aprendizaje de destrezas: •
Cambiar las expectativas externas de un rol existente
•
Facilitar la asumción de nuevos roles dentro de contextos significativos
•
Identificar roles de responsabilidad ligeramente mayores que estén al alcance del nivel de habilidades actual del cliente
En cada uno de estos casos, el cambio de expectativas o de contextos crea un incremento en las demandas y plantea al cliente la necesidad de ajustar su desempeño. Las situaciones de aprendizaje deben ser presentadas en pequeños incrementos con metas realizables. El cliente debería tener una clara indicación de lo que se espera de su desempeño. Con algunos clientes, el terapeuta deberá explicar cuáles son los requerimientos del desempeño y negociar con ellos (llegar puntualmente, cumplir con los plazos, no salir del grupo cuando se siente frustrado, aprender a permanecer callado mientras otros hablan, etc). Con otros, el terapeuta deberá usar instancias concretas y específicas para demostrar o facilitar el aprendizaje de habilidades. Para que ésta última estrategia sea efectiva, las instancias fortuitas de aprendizaje deben señalarse al cliente cuando ocurren o inmediatamente después.
Introduci r el Proceso de Consejería y el Uso de la Retroalimentación El desarrollo de un sentido de eficacia y competencia es un proceso gradual. De manera gradual y creciente el cliente puede relacionar su participación y elecciones de actividad con metas personales. La consejería individual y otras interacciones espontáneas entre el cliente y el terapeuta facilitan este proceso. En el Módulo Exploratorio, el foco de las sesiones individuales estaba en el procesamiento de la experiencia de participación, y éste sigue siendo el foco durante la Etapa 1 del Módulo de Competencia. El terapeuta comparte sus observaciones del cliente para ayudarlo a examinar sus experiencias y pensar cómo pueden relacionarse con metas futuras. Sin embargo, el procesamiento de experiencias en esta etapa es guiado por la tolerancia del cliente, su propia Manual de Remotivación (v. 1.0)
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interpretación de las experiencias y su habilidad de anticipar otras experiencias basado en las presentes al considerar metas futuras. En consecuencia, puede que cliente y terapeuta se enfoquen exclusivamente en objetivos concretos e inmediatos. Este proceso prepara al cliente para cuando más tarde, en la Etapa 2, comience a explorar metas ocupacionales en mayor profundidad.
Evaluacion es Recomendadas para la Etapa 1 del Módulo de Competencia Además del Cuestionario Volicional, la Autoevaluación del Funcionamiento Ocupacional (OSA) (Baron, Kielhofner, Iyenger, Goldhammer & Wolensky, 2001) y la Escala de Impacto Ambiental del Trabajo (WEIS) (Moore-Corner y otros, 1988) son herramientas apropiadas para la Etapa 1 del Módulo de Competencia. A continuación se describe brevemente cómo pueden usarse el OSA y el WEIS en el Proceso de Remotivación. El OSA permite a la persona examinar sus propias habilidades y su ambiente y comenzar a priorizar áreas críticas en necesidad de cambio. Provee información sobre la percepción que el cliente tiene de su competencia ocupacional y se lo puede administrar repetidamente durante el curso de la terapia. El OSA consta de dos formularios de autoevaluación. El primero incluye una serie de enunciados sobre el funcionamiento ocupacional al cual los clientes responden clasificándolos en función de cuán bien los desempeñan, usando una escala de cuatro puntos. Luego, los clientes responden a los mismos enunciados indicando cuán importante cada uno de ellos es, usando una escala de tres puntos. El segundo formulario incluye una serie de enunciados sobre el ambiente de la persona, y se lo completa de manera similar. Una vez que los clientes han identificado las áreas de dificultad, establecen prioridades para el cambio completando la columna apropiada. Algunos clientes pueden determinar sus prioridades con independencia, y luego las discuten con el terapeuta. Otros necesitan o desean más estructura y pueden realizar el proceso completo con el terapeuta. El OSA también ofrece un formulario en el que terapeuta y cliente registran y repasan formalmente las metas y objetivos de la terapia (Kielhofner, 2002, p.221). El terapeuta continua evaluando el impacto ambiental durante esta etapa. Se llama impacto ambiental a “las oportunidades, apoyos, demandas y limitaciones que el ambiente físico y social ejercen sobre un individuo en particular” (Kielhofner, 2002, p.103). Herramientas de evaluación tales como el WEIS (Moore-Corner y otros, 1988) proveen ejemplos de criterios a considerar cuando se examinan los contextos en que el cliente desempeña sus ocupaciones. El Cuestionario Volicional también contiene una sección para evaluar el ambiente. Para obtener estas evaluaciones contactar a: Carmen Gloria de las Heras Reencuentros Avenida Italia 710 Providencia, Santiago de Chile E-mail:
[email protected]
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Etapa 2: Vivencia y Relato de la Propia Historia En la Etapa 2 del Módulo de Competencia el cliente continúa el proceso iniciado en la Etapa 1 y sigue enfrentando crecientes demandas en el desempeño de roles. Durante la Etapa 1 el cliente enfrentó algún tipo de desafío que le requirió desarrollar la habilidad de ajustarse a los cambios. El sentido de eficacia sigue creciendo a medida que estos desafíos son enfrentados con éxito y el cliente comienza a ver continuidad en su participación en actividades. Así se va desarrollando también un creciente sentido de confianza en el desempeño de los roles valorados. En la Etapa 2 del Módulo de Competencia el cliente se prepara para buscar desafíos de manera espontánea. Esto puede tomar la forma de iniciar espontáneamente el proceso de fijar metas a largo plazo. Esta espontaneidad, sin embargo, no se ve reflejada de manera consistente en el comportamiento del cliente. El terapeuta debe facilitar el desempeño en esa área. En la Etapa 2 del Módulo de Competencia, dos son las estrategias principales que usa el terapeuta ocupacional:
•
Permitir momentos de reflexión
•
Continuar el proceso de consejería
El Cambio es con Frecuencia Desordenado: Permitir Momentos de Reflexión La volición del cliente varia de un rol a otro y de un área del desempeño ocupacional a otra. Los valores e intereses, así como factores ambientales incluyendo el apoyo o desafíos percibidos contribuyen a estas variaciones. Por otra parte, no es infrecuente que durante el Módulo de Competencia el cliente experimente períodos de aparente disminución en su competencia. Esto es especialmente común cuando el cliente hace frente a las demandas de mayores responsabilidades en concordancia con habilidades recientemente adquiridas. Se puede decir que esos períodos son “momentos de reflexión”.
¿Qué le pasa al cliente durante los “ momentos de reflexión” ? Durante estos períodos el cliente comienza a retirarse de la actividad, rechaza invitaciones a participar en roles, regresa a conductas viejas, etc. Por ejemplo, un cliente que parecía haber logrado un alto nivel de competencia en sus roles y que parecía estar listo para tomar desafíos adicionales, de repente parece abandonar sus esfuerzos y en lugar de avanzar vuelve a antiguos patrones de comportamiento indicadores de un menor sentido de eficacia. De acuerdo con el MOHO, estos momentos no significan que el cliente no ha hecho importantes progresos y continuará haciéndolos. Por el contrario, estos momentos representan la natural necesidad de hacer una pausa y considerar la trascendencia de asumir nuevas responsabilidades, de decidir desempañar tareas más difíciles, de adentrarse en ambientes nuevos,
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etc. Proveen la oportunidad de reflexionar sobre si las destrezas y habilidades existentes son adecuadas para enfrentar los desafíos que se van a intentar, o para considerar el impacto real de factores como enfermedades u otras limitaciones.
¿Qué hacer durante los “momentos de reflexión”? El terapeuta contribuye a que los momentos de reflexión sean fecundos explorando con el cliente las razones para que éstos ocurran y poniendo en perspectiva eventos que podrían parecer de fracaso. Para conseguirlo el terapeuta puede:
•
Recordar al cliente los logros y progresos que continua demostrando
•
Asegurar al cliente que el próximo desafío está dentro de sus posibilidades a pesar de la pausa actual
•
Ayudar al cliente a entender los elementos de la situación que llevaron al rechazo o retirada del contexto de desempeño
•
Mantener el proceso de validación y reafirmación iniciado en las etapas iniciales del Módulo Exploratorio a medida que el cliente mostraba mayor competencia en sus habilidades de enfrentar responsabilidades y desafíos.
Así, el terapeuta facilita la continuidad del progreso del cliente aceptando estos momentos y ayudándolo a no perder de vista las metas a largo plazo a pesar de los momentos de duda. A medida que el cliente amplía sus perspectivas de pasado, presente y futuro, la consejería individual comienza a centrarse en el establecimiento de metas a largo plazo. Comienza a establecerse una relación entre las elecciones de actividad y elecciones ocupacionales. El terapeuta ayuda al cliente a ver esta relación y a examinar metas de vida significativas para el cliente.
Continuar el Proceso de Consejería Promoviendo Mayor Autoentendimiento Mediante Análisis y Preguntas cada Vez más Profundos Ahora, la consejería adopta una cualidad más interpretativa a medida que el desempeño y la participación se examinan desde el punto de vista de las habilidades concretas que se han desarrollado. La consejería individual en esta etapa se centra en:
•
Terapeuta y cliente examinan si los cambios son importantes en función de las metas del cliente.
•
El procesamiento se mantiene simple, usando parámetros o indicadores básicos y claros para evaluar el comportamiento volicional
y el proceso volicional de experimentar,
interpretar, anticipar y elegir. •
El procesamiento incluye la revisión de logros y el reconocimiento de problemas y estrategias personales para hacer frente a desafíos concretos.
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Terapeuta y cliente analizan también cómo las elecciones del cliente afectan su desempeño y sus metas. Esto puede incluir la evaluación específica de elecciones de actividad como manera de trabajar en pos de las metas. De esta manera, cliente y terapeuta son partícipes de un proceso de planificación y solución de problemas cooperativos. Este proceso se inició en el Módulo Exploratorio cuando cliente y terapeuta comenzaron por vez primera a reflexionar sobre la participación. En el Módulo de Competencia la colaboración entre cliente y terapeuta está más ligada al propósito de anticipar metas. El cliente comienza a explorar el proceso lento y gradual de fijar metas y planificar, usando objetivos a corto plazo (semanal, por ejemplo) para examinar su progreso. Dependiendo de las necesidades de cada cliente y de su nivel de tolerancia a la exploración en profundidad de su historia de vida, el terapeuta adapta preguntas para facilitar la retroalimentación. Algunas preguntas exploran de manera más concreta la experiencia de una actividad o situación en particular. Otras ahondan más en la relación entre esas experiencias y la historia de vida. La Tabla 6-2 se ofrece como una guía para estructurar preguntas durante el proceso de dar retroalimentación. Las preguntas pueden adaptarse de acuerdo con el nivel de análisis que se considere apropiado a cada cliente en un momento dado. Las preguntas están clasificadas en categorías que examinan el sentido de placer, valores y causalidad personal hallado en la experiencia.
Tabla 6-2: Preguntas Sugeridas Para la Formulación de Retroalimentación
SENTIDO DEL PLACER
VALORES
CAUSALIDAD PERSONAL
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¿Disfrutó la actividad? ¿Qué elementos o cosas le parecieron más agradables? ¿Qué momento de la actividad recuerda mejor? ¿Qué cosa le gustó más hacer durante su participación? ¿Anhelaba participar en esta actividad? ¿El resultado de la actividad tuvo un efecto sobre su experiencia personal de la actividad? ¿Cómo es de importante esta actividad con relación a sus metas de vida? ¿Cuáles fueron los elementos positivos o negativos de la actividad que lo afectaron más? ¿Qué ha cambiado para usted, y qué no? ¿Cómo le fue en la actividad? ¿Cuál fue el resultado de su participación? ¿A qué se debieron esos resultados? ¿Era una situación familiar? ¿Qué cosas no funcionaron y por qué? ¿Qué hizo usted entonces? ¿Cuál fue el resultado de su participación? ¿Qué elementos dependieron más del ambiente? ¿Qué lo motivó a actuar? ¿Cómo eran las actitudes de las demás personas? ¿Qué hizo usted para resolver problemas?
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La Tabla 6-3 sugiere preguntas para facilitar un mayor procesamiento de las experiencias.
Tabla 6-3: Preguntas Sugeridas para Facilitar Reflexión Sobre Uno y el Ambiente
ANALISIS PERSONAL
ANALISIS DEL AMBIENTE
¿Alcanzó sus objetivos? ¿Alcanzó su meta? ¿Desempeñó su rol en esta situación, o lo intentó? ¿Cómo le fue al tratar de alcanzar su objetivo? ¿Tuvo éxito? Describa las circunstancias de su desempeño ¿Qué ocurría en aquel momento? ¿Cómo era la actitud de los demás involucrados? ¿Tuvo todos los materiales necesarios? ¿Cómo afectó el ambiente la gente presente?
La tabla 6.4 resume una serie de intervenciones durante la consejería y el desempeño ocupacional que apoyan en la etapa de competencia la integración de los componentes de habituación y desempeño con el proceso volicional.
TABLA 6.4 RESUMEN DE PROCEDIMIENTOS EN INTERVENCIÓN INDIVIDUAL ÁREA a.- Causalidad Personal
PROCEDIMIENTOS
Educación en formación y desarrollo de confianza personal. Listado de habilidades en diferentes ambientes. Listado de situaciones desafiantes confrontadas. Auto retroalimentación en situaciones reales. Análisis de expectativas internas – externas. Auto-monitoreo Objetivos: metas desafiantes en forma gradual. Consignas de acciones aplicadas a situaciones reales. Ejercicios de resolución de problemas, Toma de decisiones.
• • • • • • • • •
Instrumentos útiles: -Cuestionario Volicional (auto-observación) -OPHI -Autoevaluación Ocupacional Requisitos: Nivel de confianza personal INVOLUCRADO/ muestre al menos iniciativa en situaciones conocidas con apoyo verbal; intente confrontar problemas, errores en situaciones conocidas con apoyo verbal.
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b. Intereses
•
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c. Valores
Análisis potencial & recursos o alternativas ( orientación en su relación y posibilidades reales) Análisis experiencias reales en las siguientes dimensiones utilizando escala de (4-1) o la preferida por el cliente grado de placer. atracción. deseo de realizarlo nuevamente
Instrumentos útiles: Listado de intereses, Cuestionario Volicional. Análisis de valores personales v/s expectativas del ambiente. Validación Valores personales Orientación proceso negociación acciones personales con estándares personales / del medio. Educación (actitud personal). Ejercicios de Prioridad. • • •
• •
Instrumentos útiles: - Cuestionario Volicional - OPHI II - Autoevaluación Ocupacional - Listado de Roles d.- Hábitos
Realización de horarios/Programación y Revisión de agendas. Objetivos/ exigencias progresivas en horario normalizado. Límites naturales y negociación de expectativas ambientales Resolución de problemas. Ejercicios de Prioridad. Uso de Señales Sociales. Auto-monitoreo.
• • • • • • •
- -
Instrumentos útiles: Cuestionario Ocupacional Pie de Vida Configuración de Actividad ACIS Listado de Roles Análisis de Expectativas Internas & Externas. Ejercicios de negociación. Identificación de Habilidades requeridas del rol-Comparación con las propias. Análisis volición en relación al desempeño del rol. Relacionar y analizar Volición y Desempeño. Análisis de demandas y estímulos en los distintos ambientes de desempeño •
f.-Roles
•
• • •
Instrumentos útiles: Listado de Roles, WEIS, Entrevista Rol del Trabajador. Discriminar habilidades críticas Prioridad de habilidades críticas de acuerdo a objetivos personales / recursos Desglosar habilidades críticas en unidades manejables Trabajar con objetivos que se pueden medir Enseñanza directa de habilidades Acordar formas de realizar las cosas o aplicar habilidades en situaciones reales Auto-monitoreo •
g.- Desempeño
•
• • • •
•
Instrumentos útiles: -AMPS ; ACIS Manual de Remotivación (v. 1.0)
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Evaluaciones Recomendadas para la Etapa 2 del Módulo de Competencia Además de las evaluaciones recomendadas anteriormente, el Listado de Roles (Oakley, Kielhofner & Barris, 1985) puede ser una herramienta valiosa en la Etapa 2 del Módulo de Competencia. “El Listado de Roles fue desarrollado para obtener información sobre la percepción que el cliente tiene sobre su participación en roles ocupacionales a lo largo de su vida y sobre el valor que le asigna a esos roles” (Kielhofner, 2002, p.231) Hacia el final de la Etapa 2 del Módulo de Competencia el cliente tiene una idea más sólida de la importancia de la participación en roles en ciertos contextos. También va solidificando el sentido de continuidad dentro de su narrativa personal trabajando en cooperación con el terapeuta para ganar un sentido de vivir y contar su historia con mayor énfasis en las metas de vida. El Listado de Roles puede servir como una representación concreta de las posibilidades pasadas, presentes y futuras del cliente. Hacia el final del Módulo de Competencia los indicadores del VQ muestran que el cliente comienza a probar cosas nuevas, a intentar corregir errores, a tratar de solucionar problemas y a buscar desafíos. El caso clínico siguiente, la historia de Michael, ilustra el progreso a través del Módulo de Competencia. La historia se inicia con una síntesis del paso de Michael a través del Módulo Exploratorio y luego ilustra el uso de las estrategias del Módulo de Competencia.
Michael, Descubriendo la Propia Voz An tecedentes e His tori a de Vida
Michael, un señor afroamericano de 40 años de edad, llegó a vivir a una residencia transicional para personas con VIH/SIDA después de muchos años de abuso de sustancias nocivas y de pasar repetidos períodos sin techo. Aunque su estatura era baja, era musculoso y tenia una voz áspera y profunda. Sufría de un dolor recurrente en la pierna derecha, producto de una antigua fractura, que de vez en cuanto lo hacía cojear. Michael había sido diagnosticado con SIDA hacía cinco años. Sin embargo, sólo recientemente había comenzado a recibir tratamiento, lo que incluía tomar medicamentos tres veces al día. Michael venía de una gran familia y había crecido en un barrio pobre de la zona oeste de Chicago. La hermana de Michael también tenía problemas con el abuso de sustancias así como también los había tenido un hermano menor, hasta que cometió suicido. Michael tenía una discapacidad de aprendizaje que no había sido diagnosticada hasta el final de su infancia. Así, ir a la escuela había sido una experiencia difícil y con frecuencia humillante. Finalmente, a los 14 años abandonó los estudios. Con la ayuda de su madre, Michael asistió a dos diferentes programas de entrenamiento vocacional, pero nunca consiguió trabajo. En cambio, comenzó a viajar por el país, y llegó hasta California. Manual de Remotivación (v. 1.0)
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En California Michael hizo algunos trabajos menores, y trabajó como lavador de coches. También vendió drogas. Conoció una mujer y tuvo un hijo con ella en San Diego, y durante un tiempo trabajó largas horas en el lavadero de coches para proveer al niño de un hogar estable. La relación, sin embargo, se tornó abusiva y Michael se encontró entrando y saliendo de la cárcel repetidamente bajo cargos de violencia doméstica. Eventualmente, Eventualmente, el niño fue retirado del hogar por las autoridades del estado. Michael volvió a la casa de su madre en Chicago con la esperanza de recuperar su hijo una vez que tuviera un ambiente estable donde vivir. Cuando sus intentos fracasaron, Michael retornó a su patrón de abuso de drogas y terminó viviendo en las calles. Llegó a estar tan enfermo que estuvo hospitalizado por varias semanas. Fue entonces cuando fue derivado por primera vez al hogar para personas con VIH/SIDA. Su primera estadía duró un mes. Durante ese tiempo se mantuvo aislado, apenas interactuando con otros residentes, y las pocas veces que lo hacía, era de manera agresiva. Cuando se hizo claro que Michael había vuelto a usar drogas se le pidió que dejara la residencia. Pasó varios meses en un centro de rehabilitación de adicciones y finalmente volvió a postular a la residencia, r esidencia, donde fue aceptado. La expectativa del programa transicional era que los residentes, en el curso de dos años, podrían recuperar su salud y adquirir las habilidades y medios económicos necesarios para volver a vivir independientemente. Como parte de las condiciones para permanecer en la residencia Michael debía asistir por tres meses a un programa ambulatorio para drogadictos y a continuación asistir a Alcohólicos Alcohólicos Anónimos o Narcóticos Anónimos por lo menos cuatro veces por semana.
Síntesis Síntesis del Módulo Exploratorio
Durante el tiempo en que Michael estuvo ausente de la residencia se había contratado una terapeuta ocupacional quien había establecido un Taller de Arte y Artesanías y un Centro Educativo con un laboratorio de computación y otros recursos. Estos nuevos factores ambientales fueron muy útiles en facilitar la exploración con Michael. La terapeuta notó que durante el tiempo en que no estaba asistiendo al programa obligatorio Michael pasaba las horas ocioso en varias de las áreas comunes del hogar, pero sin interactuar con nadie. La terapeuta comenzó por pedir a Michael que la ayudara a acomodar los materiales en la sala de arte y a organizar el Centro Educativo. En sus primeras interacciones Michael ayudó a la terapeuta a cargar papeles y a apilarlos en las estanterías de la sala de arte. Luego ayudó a cortar y pegar folletos informativos informativos en el Centro Educativo. Durante estas interacciones, Michael y la terapeuta raramente hablaban. La terapeuta notó que aunque Michael dejaba la habitación de a ratos, siempre volvía y esperaba pacientemente recibir más instrucciones. Michael comenzó a mostrar creciente interés en la sala de arte. Comenzó a mostrar curiosidad espontáneamente por los diferentes materiales y técnicas. Al cabo de dos semanas, estaba pasando más y más tiempo en la sala dibujando y pintando. Michael comenzó a mostrar orgullo por su trabajo, buscando sitios de la casa donde exponerlo. La terapeuta apoyó este nuevo interés de Michael ofreciendo recursos y oportunidades, mostrando un genuino interés por sus Manual de Remotivación (v. 1.0)
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esfuerzos, y facilitando un proyecto cooperativo entre Michael y otro residente. Ésto último fue especialmente significativo pues contribuyó a aliviar el temor de Michael de no tener amigos en la residencia. Michael trabajó por largas horas con un antiguo y popular residente que era, además, miembro del consejo de residentes y un líder natural en el hogar. Juntos crearon un póster que era en parte escultura y en parte collage. La terapeuta notó que durante sus interacciones con el otro residente, Michael comenzaba a reír y a hacer bromas. Cada nueva idea lo entusiasmaba. Michael estaba invirtiendo energía adicional en su trabajo compartido. Cuando el trabajo estuvo terminado, Michael preguntó a la terapeuta si podrían encontrar un marco para colocarlo. Juntos eligieron un marco y Michael eligió colgarlo en un lugar en el vestíbulo de entrada donde otros residentes, personal, voluntarios voluntarios y otros visitantes visitantes pudieran verlo. El interés de Michael por el arte finalmente languideció, pero a través de su participación en él, había desarrollado importantes comportamientos volicionales. Había mostrado iniciativa, había permanecido involucrado y había indicado intereses con un poco de apoyo. También había indicado objetivos y realizado actividades hasta completarlas con apoyo adicional. A medida que el interés de Michael en las artes se iba extinguiendo, otros intereses comenzaron a desarrollarse. La terapeuta había comenzado a trabajar con algunos residentes en la realización de una revista literaria, e invitó a Michael a formar parte del pequeño equipo de residentes, personal y voluntarios que estaban preparando el primer número. Michael aceptó la invitación y comenzó a reunirse con el grupo mientras mientras discutían discutían ideas, pero sin unirse al debate. debate. Después de las reuniones, Michael le pedía a la terapeuta que le explicara más lentamente de qué se había hablado y de qué se trataba el proyecto. Cuando Michael entendió que la revista necesitaba artículos escritos por los residentes, compartió con la terapeuta que él llevaba un diario. Un día, después de una de las reuniones, Michael Michael pidió a la terapeuta terapeuta que leyera una parte parte y preguntó si esa era la clase de artículos que estaban buscando para la revista. Esto es lo que la terapeuta leyó entonces: Crist al y Caína “San Francisco, California. Tomé cristal que noté en mi nariz. Estaba sangrando. Me pregunté qué voy a hacer, entonces probé algo diferente pinchándome día tras día. Vi huellas en mi brazo otra vez. Traté algo diferente no enfrentar mis problemas corriendo y corriendo tratando de encontrar paz y felicidad. Encontré a Caína estaba tan enganchado con Caína que dejé de respetarme a mí mismo, a mi familia y hasta a mi conciencia. Destruyó mi mundo en el mundo real Caína mundo el mundo de la oscuridad. No vi otra luz que la de la policía. No quería salir de día, la gente me miraba. Por eso salía de noche como un vampiro durmiendo durante el día, buscando mi presa a la noche, como los adictos. Sin mencionar que los adictos atacan a otros adictos, esencialmente uno ataca como una manada de lobos los escuchas aullando a la noche. Entonces, ten miedo de la oscuridad y pide a Dios que te deje ver la luz y vivir con Dignidad.”
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La terapeuta descubrió que a pesar de tener escasas habilidades y vocabulario, Michael tenía un talento natural para escribir. Michael estaba claramente complacido complacido y sorprendido al ver que la gente parecía disfrutar de leer sus trabajos. Al principio se burlaba cuando la terapeuta los llamaba “poesía”. Mostraba sus escritos con vacilante orgullo: “Alguien “Alguien dice que es poesía, pero yo de eso no sé nada”. Así, Michael mostraba mostraba orgullo con el apoyo de otros, confiando confiando en sus reacciones. El reconocimiento de los demás alimentaba su motivación para seguir escribiendo. Michael produjo varios escritos para la revista literaria. Michael comenzaba a mostrar iniciativa, permanecer involucrado y a mostrar preferencias de manera consistente y espontánea en diferentes contextos ambientales. También indicaba objetivos y realizaba actividades actividades hasta terminarlas con un poco de apoyo. El puntaje del VQ de Michael al final del Módulo Exploratorio puede verse en la Figura 6-2. Este puntaje se obtuvo de una serie de observaciones realizadas en varios contextos. Figura 6-2: Síntesis del VQ de Michael, Módulo Exploratorio Escala de Puntaje: P= Pasivo D= Dudoso I= Involucrado E= Espontáneo s a i c n e r e f e r P a r t s e u M
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Módulo de Competencia Etapa 1: Internalización del Sentido de Eficacia Ofrecer Acompañamiento en Situaciones Nuevas y Desafiantes
Durante este período hubo también un marcado cambio en las interacciones de Michael con las demás personas de la casa. Con frecuencia se enfrascaba en animadas conversaciones con residentes y con personal, buscando oportunidades para hacer bromas y reír. Pronto se hizo famoso por su naturaleza animada y bromista, un marcado cambio para el hosco hombre que seguía a la terapeuta con una pila de papeles a la sala de arte hacía unos pocos meses. La terapeuta mantenía contacto diario con Michael, y llegó a ser una parte importante de la red de apoyo que la residencia le Manual de Remotivación (v. 1.0)
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ofrecía. La terapeuta trabajó con el ambiente para crear oportunidades de exploración usando recursos materiales y sociales. Después de dos meses de esta rutina Michael comenzó a indicar que estaba listo para el nuevo desafío. Ap rendizaje de Habi li dades
La terapeuta había notado que Michael sentía fascinación por las computadoras del Centro Educativo, pero que parecía temeroso de tocarlas. Así, comenzó a enseñar a Michael algunas destrezas básicas de computación. Michael se sentía motivado por el deseo de escribir sus escritos. Al principio, otras personas escribían los escritos de Michael, pero con el tiempo desarrolló las habilidades necesarias para hacerlo solo con un poco de ayuda. Su trabajo mostraba errores gramaticales y de ortografía, y las palabras y oraciones aparecían separadas de manera arbitraria pero Michael estaba visiblemente orgulloso de sus esfuerzos. Compartió con la terapeuta que él nunca se hubiera imaginado que sería capaz de trabajar con computadoras. La terapeuta continuaba facilitando oportunidades para que Michael desarrollara sus intereses. Así, Michael fue incluido en el equipo de residentes que estaba a cargo del mantenimiento del Centro Educativo además de seguir trabajando en la revista literaria de la residencia. Para entonces Michael había terminado los tres meses de su programa ambulatorio. Su rutina típica consistía en levantarse cada día a las 7 de la mañana para asistir a una reunión, y luego volvía a la cama hasta las 11. Después del almuerzo Michael iba al Centro Educativo donde ayudaba con proyectos, escribia sus poemas, o practicaba dactilografía usando un CD-ROM instructivo. Por más de dos meses Michael se estableció en esta rutina. Michael estaba muy orgulloso de sus escritos y con frecuencia se los mostraba a otras personas. A menudo la gente corregía su gramática y sus errores ortográficos. Michael comenzó a volverse más crítico de su trabajo y a hacer preguntas relacionadas con gramática. La terapeuta y otros residentes empezaron a enseñarle a Michael algunas reglas gramaticales. Ahora, parte del proceso de escribir implicaba para Michael tratar de hacer tan pocos errores como le fuera posible. De manera similar, comenzó a practicar dactilografía usando el CD-ROM con el objetivo de incrementar su velocidad y disminuir sus errores. Poco a poco, Michael estaba tratando de corregir errores, indicando objetivos, e invirtiendo energía adicional en el contexto de su escritura. Además, mostraba espontáneamente que esa actividad era importante para él. En esta época la terapeuta todavía mantenía contactos diarios con Michael, mostrando genuino interés por su trabajo. Otras personas significativas involucradas en la rutina diaria de Michael eran el coordinador de actividades, voluntarios, y otros residentes. La terapeuta trabajó con Michael para establecer objetivos de aprendizaje alcanzables. Las destrezas de Michael con la computadora llegaron a un punto en que fue capaz de crear folletos y tarjetas de felicitaciones con un poco de ayuda de la terapeuta o de otra persona. Además de su rol de ayudante en el Centro Educativo Michael asumió el rol de creador de folletos y tarjetas cuando eran necesarios. La terapeuta creó una orden de trabajo que el personal y los residentes podían completar para pedir un folleto o tarjeta especificando en detalle el tipo de mensaje que deseaban y el plazo de entrega. Respondiendo a los pedidos que recibía, Michael creaba folletos anunciando Manual de Remotivación (v. 1.0)
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actividades y eventos de la residencia, y hacía tarjetas para fiestas o para cumpleaños con ayuda de otros. Antes de haber asumido su nuevo rol, Michael solía llegar al Centro Educativo a cualquier hora, generalmente después del almuerzo. En su nuevo rol, se esperaba que estuviera disponible para ayudar a los otros residentes a partir de las 11 horas. Sin embargo, Michael llegaba frecuentemente con atraso porque se quedaba dormido, y necesitaba que la terapeuta le recordara los plazos de entrega de sus trabajos. Comienzo del Proc eso de Consejería
La terapeuta ofrecía retroalimentación. Cada semana revisaban juntos el desempeño de Michael. Evaluaban su rol en el Centro Educativo y otros compromisos de Michael (con AA, visitas al doctor, reuniones de la residencia). Con el tiempo, Michael comenzó a monitorear sus horarios de llegada y el cumplimiento de sus plazos. El proceso incluía el uso de un reloj despertador y monitorear a qué hora se iba a la cama. El procesar sus experiencias y la retroalimentación ofrecida por la terapeuta seguían enfocándose en objetivos concretos. Juntos Michael y la terapeuta examinaban la efectividad de diferentes estrategias que Michael probaba y sus sentimientos respecto de los pequeños cambios que intentaba. Además, Michael continuaba el proceso de aprendizaje de habilidades. En esta etapa del Módulo de Competencia el aprendizaje de Michael se enfocaba en dos áreas claves: aprendizaje de computación y de escribir a máquina y hábitos de puntualidad. Mientras tanto el trabajo iniciado en el Módulo Exploratorio se continuaba. Michael continuaba desarrollando su eficacia personal con mayor compromiso en las ocupaciones que valoraba. Michael demostraba cada vez más intentos de solucionar problemas, a la vez que buscaba responsabilidades adicionales. Su puntaje en el VQ aparece en la Figura 6-3.
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Figur a 6-3: Síntesis del VQ de Michael, Módulo de Competencia Escala de Puntaje: P= Pasivo D= Dudoso I= Involu crado E= Espont áneo s a i c n e r e f e r P a r t s e u M
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Módulo de Competencia Etapa 2: Vivencia y relato de la Propia Historia Durante su trabajo compartido, Michael y la terapeuta discutían sus logros, sus temores y sus metas. Inicialmente, discutían sólo sus proyectos y actividades presentes en la residencia. La terapeuta procesaba con Michael las dificultades de crear la pieza de arte cooperativa, de aprender a escribir a máquina, y sus escritos. Con el tiempo, Michael comenzó a mostrar indicios de metas futuras, comenzando por su interés de volver a la escuela. A medida que Michael comenzaba a hablar más de su pasado, la terapeuta comenzó a hacer más preguntas sobre la relación entre éste y sus experiencias presentes, y sobre su visión sobre el futuro. En esta época, Michael todavía se mostraba pesimista respecto de su futuro. La terapeuta notó que Michael se retraía ante la mención de la palabra “habilidades”. El no tenía habilidades, sostenía Michael. La terapeuta notó también que Michael con frecuencia comparaba su desempeño con el de otras personas. Se sentía descorazonado, por ejemplo, cuando otros aprendían o completaban una tarea más rápidamente que él, o cuando residentes que habían ingresado a la casa antes que él encontraba trabajo. Cada vez que esto sucedía, la terapeuta pedía a Michael que hablara sobre sus logros de los últimos días o semanas y de las posibilidades que veía para su futuro. A pesar de los roles que había alcanzado en la casa, su sentido de eficacia era aún bajo en otras áreas. El rol de estudiante o trabajador eran importantes para Michael, pero permanecían todavía ausentes en su vida. Más aún, Michael había comenzado a reflexionar con mayor frecuencia sobre el rol de padre. A medida Michael transcurría más tiempo sin volver a utilizar drogas o alcohol, se sentía más arrepentido de los aspectos lamentables de su pasado y se mostraba más preocupado
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por el futuro. Los temas que comenzaron a emerger durante este tiempo continuaron desarrollándose durante los meses siguientes. Michael y su terapeuta trabajaron juntos en la exploración de la esperanza en medio de sus crecientes tribulaciones, tratando de decidir el paso siguiente en su historia de vida. Los poemas que siguen fueron escritos por Michael en esa época. Perdido en la Oscuridad “¿No hay donde ir no No hay donde vivir? No se dónde voy a Encontrar mi próxima comida. No encuentro lugar en mi corazón para amar Traté de vivir una vida honesta Pero la oscuridad se puso en mi camino Estoy perdido en el sistema Estoy tratando de encontrar a alguien A quien le importe pero no puedo... Me pregunto, ¿Soy yo? ¿Por qué a nadie le importa? Pensé en terminar mi vida Pero la fé de un Grano de mostaza me mantiene vivo.” Desde el Lado Oscu ro “Cuando pierdas la fe en Dios, estarás en la oscuridad. El nos dio la vida de la manera que la queramos vivir. Pero él quiere que vivamos una vida honesta y respetable, y que lo llamemos en cada situación. Tal vez no venga cuando lo quieras, pero proveerá por tus necesidades. Ten fe, si pierdes la fe estarás en la oscuridad el diablo vendrá a tu vida y tu corazón, no puedes sentir ni tocar el corazón de nadie yo era como un lobo aullante en la noche, persiguiendo a mi presa, la oscuridad me mordió Es venenosa y letal la mayor parte es inolvidable.” Vivi r con VIH 21/5/2001 “Vivir con esta enfermedad es una cosa difícil de vivir. Algunos te darán la espalda y eso da miedo en si mismo. No tener apoyo, no saber si la gente te va a aceptar, a ti y a tu enfermedad. A veces te sientes fuerte y sano pero a veces no, mentalmente y físicamente. Es una cosa cotidiana con la que yo vivo. Cuando supe que tenía el virus, me quise morir. No podía verme volviéndome más pequeño. Había veces que la medicación te enferma, cuando no funciona. Entonces es cuando viene el miedo, pero la fe vence al miedo. Agradezco a Dios que estoy vivo y fuerte para enfrentar mi enfermedad. Creo que habrá una cura. Puede que no escuche sobre ella, pero lo sabré. P. S.: Gente que vive con esta enfermedad, sean fuertes y agradezcan a Dios que están vivos.” Enfrentando el Próximo Desafío Con el tiempo Michael se iba poniendo menos energético en su rutina y más pensativo. Como
Michael podía articular sus pensamientos con claridad, la terapeuta comenzó a explorar metas a largo plazo con Michael mediante conversaciones sobre las cosas que él disfrutaba y valoraba. La terapeuta observó que Michael quería continuar su educación y eventualmente encontrar trabajo. La terapeuta y Michael determinaron que el próximo paso razonable para Michael era empezar tomando una clase fuera del hogar. Michael se sentía a la vez entusiasmado y temeroso de estar en un
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ambiente educativo estructurado. Asociaba el ambiente del aula con sus repetidos fracasos. Sin embargo, estuvo de acuerdo con que ya era tiempo de explorar un ambiente fuera de la residencia. La terapeuta encontró un curso de alfabetización con apoyo individualizado que también ofrecía una clase de escritura creativa los miércoles a la noche. La terapeuta acompañó a Michael al centro para una primera visita. Vestido todo de blanco y cargando un gran bolso lleno con sus cuadernos, Michael casi no habló durante todo el viaje en tren hasta el centro. Cuando finalmente abrió la boca dijo: “¿Sabes que estoy nervioso, verdad? Temía que el maestro perdiera la paciencia con él, tal como había sucedido en su infancia. La terapeuta indicó que entendía sus miedos y le recordó a Michael sus razones para querer tomar el curso. El centro tenía maestros especializados y tutores que lo podían ayudar a obtener su título secundario. Además, Michael podía elegir no tomar el curso. La decisión, al fin de cuentas, era suya. Así, la terapeuta puso el proceso en el contexto exploratorio, disminuyendo el potencial de fracaso. Cuando llegaron al centro donde se dictaba el curso, fueron recibidos por la directora del curso, una señora muy simpática con una sonrisa acogedora. Les mostró las instalaciones y se tomó tiempo para leer los poemas que Michael había traído. Michael estaba visiblemente impresionado con la cantidad de computadoras que había en el centro. Le dijo a la directora que sabía “un poquito” sobre computadoras, y que estaba interesado en aprender más. La directora respondió que Michael podría trabajar con un tutor del centro para continuar aprendiendo. También hizo elogiosos comentarios sobre la poesía de Michael. Michael decidió que trataría de asistir al curso. Michael disfrutaba el curso de alfabetización. Recibía tutoría individual los lunes, martes y jueves por la noche, y los miércoles participaba en el curso de escritura creativa. Cada día partía puntualmente a tomar el tren con dirección al centro sin necesidad de que la terapeuta se lo recordase. Comenzó a hacer amigos entre los demás estudiantes. Finalmente, fue invitado a participar de una sesión de lectura de poesía en un café local. Algunos residentes fueron a ver a Michael presentando sus poemas. Asistir las lecturas públicas en el café pasó a ser una parte de la rutina de Michael. En su escritura Michael encontró una manera de validar sus experiencias. La gente del centro de alfabetización y en el café le daban su reconocimiento. Mediante sus interacciones con ellos, Michael comenzó a ver los vínculos entre sus escritura, su identidad (“donde he estado, lo que he visto”), y las causas sociales (“lo que hay ahí afuera”). Comenzó a sentir que tenía algo que decir al mundo. Escribió docenas de poemas, muchos de los cuales leía en las reuniones en el café. Estas son algunas de las cosas que escribió: La Vida en el Ghetto “Bebés tienen bebés. Confundidos explotan con furia. A veces no tienen padre, ven la cólera en los ojos de sus madres. Se preguntan si alguna vez saldrán del ghetto. Así salen a vender drogas. El dinero fácil los atrae sin saber lo que la vida les depara. Esquivan balas ven cuerpos tendidos, sangrando en la vereda como en Vietnam pero no es Vietnam es la vida en el ghetto.”
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Vivir Sobrio “Vivir sobrio es un sentimiento maravilloso; no he vivido mucho tiempo sobrio. Me olvidé cómo vivir sobrio, he estado escondiendo mis verdaderos sentimientos. Era como Dr. Jackal escondiendo a Michael sin dejar que la gente me conozca. Cuando no te abres, a la larga sales perdiendo, no te cierres, aunque te lastimes. Si te abres a Dios, El escuchará tus plegarias. El es mi salvador, mi padre sobre todo El me ama.”
En otras áreas la vida más allá de su escritura, Michael tenía dificultades para experimentar progreso. En sus conversaciones con la terapeuta comenzaba a introducir el tema de su futuro. Cada vez más expresaba los temores de que nunca iba a conseguir trabajo, que nunca iba a ser capaz de vivir sólo, que nunca iba a establecer contacto con su hijo. Ahorrar dinero pasó a ser una prioridad para Michael. Sin embargo, antes del final de cada mes se había gastado todo el dinero de su seguridad social. La terapeuta exploró con Michael varios caminos alternativos para alcanzar las metas de obtener un empleo y ahorrar dinero. Basándose en sus conversaciones y con asistencia de la terapeuta, Michael completó una solicitud de empleo para trabajar en la cocina de la residencia donde vivía. El puesto era uno de los cuatro puestos para residentes supervisados por el jefe de cocina en colaboración con la terapeuta. La terapeuta también investigó otros dos recursos comunitarios. Uno era un centro de entrenamiento y empleo para personas con discapacidades. El otro era una agencia de servicios sociales vecina a la residencia que ofrecía servicios a niños y ancianos. Michael podía trabajar allí como voluntario. La terapeuta se sentó junto a Michael mientras él hacia las llamadas telefónicas a ambos lugares solicitando una primera entrevista. Con mucho apoyo de la terapeuta, Michael comenzaba a demostrar comportamientos que indicaban buscar desafíos y buscar responsabilidad adicional. Mientras tanto Michael y la terapeuta analizaban los gastos mensuales de Michael. Juntos identificaron áreas en las que él podría recortar sus gastos (tintorería, TV cable). La madre de Michael era la beneficiaria de su cheque de seguridad social. Ella recibía los cheques cada mes, y después de cobrarlos entregaba a Michael el dinero en efectivo. Michael expresó deseos de poder recibir su cheque él mismo y de tener su propia cuenta bancaria. La terapeuta aconsejó a Michael hablar con su coordinador de caso para informarse de los pasos necesarios para poder hacerlo. Entretanto, la terapeuta fue a un banco vecino y habló con el gerente. El gerente estuvo de acuerdo en permitir que los residentes abran cuentas en el banco sin la exigencia de mantener un balance mínimo. Esto iba a ser una gran ayuda para Michael y los demás residentes. Con ayuda del coordinador de caso y de su madre, Michael pasó a ser el beneficiario de su cheque, que iba a ser depositado mensualmente en su cuenta. Michael nunca había tenido una cuenta bancaria. La terapeuta lo ayudó a abrir la cuenta, y antes de ir al banco repasaron juntos las preguntas que debería hacer. Michael abrió una cuenta de ahorros. La terapeuta le mostró cómo usar su tarjeta, a pagar sus cuentas, y a llevar la cuenta de sus gastos. La cuenta bancaria fue un paso muy importante en el desarrollo del sentido de autonomía de Michael. En esta época, Michael mostraba indicadores volicionales altos en actividades relacionadas con sus escritos. Sin embargo, en otras áreas, tales como las actividades bancarias, llamar al centro Manual de Remotivación (v. 1.0)
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de entrenamiento vocacional, etc., su comportamiento indicaba la necesidad de apoyo ambiental. La Figura 6-4 compara el puntaje del VQ de Michael en dos actividades diferentes: leyendo su poesía en el café, y retirando dinero del cajero automático. Figura 6.4 Comparación de los puntajes del VQ de Michael en dos contextos diferentes Puntajes del VQ de Michael: Recitaci ón de Poesía a v s t i e a c d i a f i d i n v g i t i c s o A l a a i r t c s e e p u s M E
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Puntajes del VQ de Michael: Trámi tes de Banco a v s t i e a c d i a f i d i n g v i i t c s o A l a i a r t c s e e p u s M E
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Momentos de Reflexión Michael decidió retirar su solicitud de empleo en la cocina de la residencia. Procesó esta decisión
con la terapeuta, afirmando que prefería no continuar el trámite por temor a ser rechazado. La terapeuta respetó la decisión de Michael y apoyó otra decisión de presentarse para una evaluación en el centro de entrenamiento y colocación. Michael fue asignado a un programa de entrenamiento para trabajar en mantenimiento. Una semana antes de empezar el entrenamiento se enfermó y fue hospitalizado con neumonía. Pasó tres semanas en el hospital, y estuvo al borde de la muerte. La terapeuta visitó a Michael en el hospital. Michael reconoció que había dejado de tomar las medicaciones para el SIDA porque le habían estado causando problemas digestivos. La terapeuta llamó a un enfermero quien le explicó a Michael la importancia de tomar su medicación de manera regular y de mantener a su doctor informado sobre cualquier efecto secundario que pudiera ocurrir. Michael fue dado de alta poco tiempo antes de Navidad. Tuvo que suspender sus planes de empezar el entrenamiento y su asistencia al curso de alfabetización hasta que recuperase completamente su salud. Junto con su terapeuta diseñaron un plan para tomar la medicación y para monitorear los efectos secundarios. Michael estaba visiblemente feliz de estar de regreso en la residencia. Hacía bromas y hablaba con el personal y con los residentes con más exhuberancia que la habitual. En dos semanas Michael pudo volver a su rutina escolar. Sin embargo, al poco tiempo comenzó a pasar largos ratos en su habitación, o fuera de la casa. Faltó a algunas de las reuniones obligatorias de la residencia y dejó de asistir a clase. La terapeuta recibió un llamado del entrenador del programa vocacional informando que Michael había faltado a dos citas. Las pocas veces que se dejaba ver estaba malhumorado y evitaba el contacto visual con otros. Una noche salió de la casa y no regresó hasta las siete de la mañana del día siguiente. Pasó ese día entero enfermo en la cama con fiebre. El personal de la residencia estaba preocupado pensando que Michael había vuelto a usar drogas. Este fue su patrón de comportamiento por casi dos semanas. La terapeuta iba a verlo un ratito cada día, y le demostraba su preocupación sin forzarlo a hablar. Finalmente, un día Michael confesó a la terapeuta que se sentía como si hubiera “entrado en arenas movedizas”. Cuando la terapeuta le preguntó si había estado usando drogas, Michael contestó que no pero que frecuentemente había pensado en hacerlo. Michael estaba pensando más y más en su hijo reflexionando en el tiempo que habían pasado juntos y en el abuso que había rodeado esas situaciones. Con lágrimas en los ojos habló de su deseo de reconectarse con su hijo, pero de no saber cuál debía ser el primer paso a seguir, ni dónde su hijo se encontraba. Finalmente, compartió que sentía que “nunca iba a lograrlo”, que todo el esfuerzo invertido durante el último año no valía la pena. Los únicos finales posibles que podía visualizar para su historia personal incluían volver a las drogas y morir en la calle, o morir de SIDA en un futuro próximo. La terapeuta y Michael hablaron por largo rato. Juntos, relacionaron los sentimientos de Michael con el miedo de haber estado tan cerca de la muerte en el hospital y la realidad de su frágil salud. Michael reconoció que la cercanía de las fiestas contribuía a aumentar su desaliento. Echaba de menos a su hijo y anhelaba recuperar el contacto con él, pero temía el rechazo. Unos meses antes había escrito la siguiente carta a su hijo, pero dudaba sobre si mandarla o no.
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Un Hijo Mío “Eres la persona más bella sobre la tierra. Echo de menos tu risa, echo de menos no conocerte mejor.
Ojalá pudiera decirte cuánto las drogas Interfirieron con nuestras relaciones. Te dejé cuando me necesitabas más Me escapé de mis responsabilidades de padre, entré y salí de la cárcel A causa de las drogas. Tengo que vivir con esa culpa por el resto de mi vida. Siempre estarás en mi corazón no importa lo que tu sientas por mí, Siempre te amaré. Sinceramente tuyo Michael.” 20/09/01 Conversando, la terapeuta y Michael identificaron posibles pasos concretos a dar con relación a su hijo y analizaron las distintas alternativas que podrían acontecer si decidía darlos. Michael decidió esperar a enviar la carta. Finalmente, comenzaron a reevaluar las habilidades y metas de Michael y a formular un nuevo plan. El nuevo plan significó que el entrenamiento para trabajar en mantenimiento fue reemplazado por una opción físicamente menos demandante. Michael, la terapeuta y el consejero vocacional del programa trabajarían en equipo para investigar alternativas. Mientras tanto, Michael retomó sus actividades en el Centro Educativo y siguió aprendiendo nuevas destrezas. Sin embargo, la terapeuta estaba bajo la impresión de que Michael seguía preocupado y buscando estar a solas. Paradójicamente, Michael hacía bromas y reía más que nunca cuando estaba rodeado de otras personas. Los siguientes son dos poemas que Michael escribió durante este período. Esclavitud de la Cocaína “Pegado al fondo como arenas movedizas no puedo encontrar felicidad en mi corazón.
Nada sino odio chorrea de la blanca pero siempre me atrapa. Me azota me azota y me azota hasta que estoy muerto” 24/12/01 Ar enas Movedizas “Me hundo me hundo me hundo en el mundo de la oscuridad. Lucho por ponerme de pie, sin ir a ningún lado. Sino parado en arenas movedizas esperando que alguien me tire una soga, pero la soga es demasiado corta como la vida, tratando de vivir una vida honesta y respetable y esa es la buena vida.” 17/1/02
Poco tiempo después de Navidad, Michael volvió a desaparecer toda una noche. Cuando regresó confesó a la terapeuta que había vuelto a su viejo barrio y encontrado viejos amigos con los que
había vuelto a usar cocaína después de casi un año de sobriedad. Michael estaba
amargamente desilusionado consigo mismo. El sabía que sus acciones lo ponían en riesgo de tener que abandonar la residencia una vez más. Michael aceptó volver a un programa ambulatorio una vez Manual de Remotivación (v. 1.0)
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más para resolver su adicción y a cambio de ello se le permitió continuar en la residencia. Durante varias semanas Michael se tomó un descanso de todas sus actividades para reevaluar con la terapeuta y con otros miembros de su programa para adictos lo que le había sucedido. Su necesidad de asistir al programa ambulatorio implicó posponer una vez más su compromiso con el programa de entrenamiento laboral. Comenzó a asistir a AA con más frecuencia y a procesar con la terapeuta la importancia de esas reuniones en su vida. A medida que los meses pasaban, Michael comenzó el proceso de hacer elecciones ocupacionales con lenta deliberación, pero con creciente autonomía. Retomó su rol de estudiante y el rol potencial de trabajador con renovada seriedad. Independientemente llamó a un programa de bachillerato acelerado para adultos para averiguar sobre clases más estructuradas. Otra vez se abrió una vacante en la cocina de la residencia, y Michael decidió volver a postularse. Junto con la terapeuta practicaron entrevistas y armaron un currículum vitae. La primera vez que solicitó el puesto no fue elegido, y Michael se sintió muy decepcionado. Sin embargo continuó ejercitando las habilidades necesarias para conseguir trabajo. Al poco tiempo el puesto en la cocina volvió a quedar vacante y esta vez Michael fue aceptado. El nuevo trabajo presentaba una serie de nuevos desafíos, desde poner a prueba su resistencia física hasta ser consistente y cumplir con su asistencia y desempeño. Habiendo trabajado duro para conseguir ese puesto, Michael enfrentaba esos desafíos con entusiasmo, a menudo buscando desafíos de manera independiente, como por ejemplo tomando dobles turnos para probar sus habilidades. Durante todo este tiempo seguía escribiendo y mantenía sus lazos con el grupo de escritura creativa y con el café. A pesar de sus dificultades para alcanzar sus metas educativas y retomar sus roles de padre y trabajador, se iba sintiendo más cómodo llamando a sus escritos “poemas” y a sí mismo “poeta”. La poesía de Michael continúa siendo un vehículo para la exploración de su identidad y para contar su historia de vida. Meses después de su recaída en la cocaína, Michael escribió lo siguiente:
Después de la Oscuridad “Después de la oscuridad hay un buen sentido de la vida. Ver la belleza de la vida por si misma saber que la gente te ama no importa lo que haya sucedido en tu pasado. La gente perdona, y eso es amor. Le agradezco a Dios por darme luz después de la oscuridad.”
Perdido en una Tormenta “Navegando en la noche, nubes oscuras por delante la tormenta se acerca abajo dijo el capitán. Buscando una torre en la tormenta tres días pasan sin suerte sin esperanza sino el sonido del trueno relampagueante sobre las cabezas sin saber si van a vivir o morir. Una luz por delante girando sobre si misma. Útil para la vista. en la oscuridad la torre de la vida. Por fin en tierra, por fin en tierra.”
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Figur a 6-5: Resumen del Puntaje del VQ de Michael en Diferentes Contextos en el Módulo de Competencia Escala de Puntaje: P= Pasivo D= Dudoso I= Involu crado E= Espont áneo
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CAPÍTULO SIETE El Módulo de Logro
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CAPÍTULO SIETE EL MÓDULO DE LOGRO
A lo largo del Proceso de Remotivación el terapeuta se esfuerza por incrementar el sentido de control del cliente sobre su vida. Las estrategias descritas anteriormente (facilitar la elección, facilitar el proceso de negociar las demandas ambientales, etc.) contribuyen a lograrlo. Al llegar al Módulo de Logro el cliente se siente generalmente en control al enfrentar desafíos ocupacionales. Su sentido de causalidad personal se ha desarrollado a un punto tal que siente que puede superar las dificultades. El Módulo de Logro es la fase en la cual el cliente busca integrar áreas nuevas de participación ocupacional en todos los aspectos de su vida. Habitualmente, el cliente lo logra ejercitando las destrezas y habilidades descubiertas en los módulos anteriores en contextos más desafiantes. Por ejemplo puede pasar de tener roles en un ambiente terapéutico a asumir roles en el hogar o en la comunidad más amplia.
LOGRO AUTONOMIA
COMPETENCIA
EXPLORACION
ENFRENTAR NUEVOS DESAFIOS
EMERGENCIA DE LA EFICACIA PERSONAL
Figura 4-1: El Módulo de Logro en el Proceso de Remotivación
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Metas y Objetivos del Módulo de Logr o Cuando el cliente llega al Módulo de Logro ha alcanzado la eficacia personal necesaria para funcionar y desempeñarse en una variedad de situaciones relevantes. Muchas de las estrategias incorporadas en el Módulo de Competencia continúan usándose en el Módulo de Logro pero ahora el cliente toma un mayor control sobre las elecciones realizadas en su participación en roles ocupacionales. El apoyo que el terapeuta ofrece toma la forma de monitorear el desempeño y ocasionalmente ratificar la habilidad del cliente de tomar decisiones, establecer nuevas metas, solucionar problemas y manejar su estrés. En este nivel el cliente tiene una mayor autonomía volicional y un desempeño de rol importante. El cliente comienza el proceso de auto-monitoreo y autoevaluación. El terapeuta, por su parte, da un paso atrás para permitir que el cliente sea más autónomo, aprendiendo a “soltar” al cliente a medida que éste muestra una creciente capacidad para negociar las demandas y limitaciones del ambiente y a aprovechar los recursos y oportunidades que el ambiente ofrece. Los dos objetivos principales del Módulo de Logro son:
•
Facilitar autonomía en el establecimiento de metas personales y en el esfuerzo por alcanzarlas, en las elecciones ocupacionales, y en la búsqueda de nuevos desafíos en ambientes ocupacionales relevantes (proceso iniciado en el Módulo de Competencia)
•
Facilitar el continuo aprendizaje de habilidades críticas y la aplicación de nuevas estrategias y herramientas para buscar y enfrentar nuevos desafíos
A diferencia de los Módulos Exploratorio y de Competencia, el Módulo de Logro no se divide en diferentes etapas, sino que ofrece estrategias específicas para facilitar sus metas. El terapeuta sirve de consejero o consultor del cliente, apoyándolo en la búsqueda de su propio camino para alcanzar esas metas.
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Tabla 7-1: Metas y Estrategias del Módulo de Logro
META
ESTRATEGIA
Asesoramiento para facilitar la interpretación y elección de cursos de acción en desafíos nuevos
manteniendo
una
perspectiva
objetiva a la vez que estando atento a la Autonomía en la negociación con el
experiencia subjetiva del cliente
ambiente; en el establecimiento de metas y esfuerzo por alcanzarlas; en las elecciones
Ofrecer Retroalimentación para facilitar la
ocupacionales, y en la búsqueda de nuevos
reflexión del cliente sobre su causalidad
desafíos
personal y su interpretación de los elementos
en
contextos
ocupacionales
relevantes
ambientales
Continuo aprendizaje de habilidades críticas
Proveer Información y Recursos: ofrecer
y aplicación de nuevas estrategias y
herramientas y estrategias para el auto-
herramientas para buscar y enfrentar nuevos
monitoreo
desafíos Dar un Paso Atrás: permitir que el cliente ejercite su autonomía, alentar la participación en grupos de ayuda mutua, etc.
Momentos de Reflexión y Progreso Hacia el Logro Como se ha explicado en el capítulo anterior, durante el Módulo de Competencia, a medida que el cliente comienza a aplicar habilidades recientemente adquiridas en situaciones nuevas, puede experimentar momentos de duda en sus propias habilidades y con frecuencia se retira de, o rechaza, la participación en esas situaciones. En el Módulo de Logro el cliente hace frente a esos momentos de duda con creciente entendimiento de su importancia. Así, en vez de retirarse automáticamente ante un desafío nuevo, el cliente inicia el proceso natural de reflexión sobre los elementos del nuevo desafío, considerando tanto las demandas ambientales de desempeño como sus propias habilidades, valores, expectativas, etc. En otras palabras, el cliente usa el conocimiento adquirido mediante sus experiencias pasadas para entender y saber qué esperar de las situaciones nuevas. Manual de Remotivación (v. 1.0)
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Los momentos de reflexión son especialmente necesarios cuando las personas enfrentan elecciones ocupacionales importantes. Por ejemplo, cuando surge la necesidad de tomar decisiones que tendrán un fuerte impacto sobre la propia vida, como empezar un nuevo trabajo, dejar el ambiente del hogar por algún otro, decidir volver a estudiar, etc. Como puede observarse, estos momentos son eventos naturales que todas las personas encuentran cuando hacen frente a la posibilidad de realizar un cambio importante en su historia de vida. Aprender a reconocer estos momentos y usarlos para el crecimiento personal es parte del proceso de pasaje del Módulo de Competencia al de Logro. Puede ser un proceso difícil. El terapeuta ocupacional puede asistir al cliente mediante la identificación, asesoramiento, y ofrecimiento de retroalimentación.
¿Qué Estrategias Usa el Terapeuta en el Módul o de Logro ? Cuando el cliente se acerca al nivel de Logro, el rol de terapeuta ocupacional debe modificarse en consecuencia. Inicialmente el terapeuta puede estar más involucrado, mientras que el cliente realiza el pasaje de competencia hacia logro. Luego, a medida que el cliente comienza a explorar áreas de ocupación con mayor espontaneidad, el terapeuta ocupacional desempeña un rol menos activo en la vida del cliente pero permanece disponible como un recurso si es necesario. Para que el cliente pueda ejercitar su autonomía, en esta fase el terapeuta debe evaluar cuidadosamente cuándo es necesario intervenir a medida que el cliente enfrenta desafíos y negocia con el ambiente. Por ejemplo, el terapeuta puede ver al cliente mensualmente para realizar un seguimiento y eventualmente llegar a ver al cliente sólo cuando él necesite apoyo. Durante estas sesiones el terapeuta cumple la función de consultor, facilitando que el cliente viva y cuente su historia. Este proceso narrativo ocurre ahora de manera más completa a medida que el cliente avanza por una serie de procesamientos volicionales de acuerdo con sus capacidades. Al llegar al Módulo de Logro el cliente ha experimentado muchos de los procesos de cambio detallados por Kielhofner (2002). Por ejemplo, el cliente ha explorado nuevas actividades, planeado cursos de acción, ejercitado los cursos de acción escogidos y reexaminado su experiencia para determinar futuros cursos de acción. El terapeuta usa esta base experiencial para seguir apoyando al cliente en contextos nuevos y más desafiantes. A continuación se describen las estrategias que el terapeuta ocupacional puede usar con un cliente en la fase final del Proceso de Remotivación: Asesoramiento
•
•
Ofrecer retroalimentación
•
Identificar información y recursos
•
Dar un paso atrás
Asesoramiento La experiencia y habilidad del terapeuta para entender y usar los elementos del ambiente, la ocupación y la persona son valiosos recursos para el cliente. Durante el Módulo de Logro el terapeuta asesora al cliente cuando es necesario; por ejemplo, cuando el cliente parece experimentar Manual de Remotivación (v. 1.0)
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un momento de reflexión. Asesorar puede incluir recomendar cursos de acción basado en un claro entendimiento de la volición y de las oportunidades reales del cliente y señalando las ventajas de un curso de acción sobre el otro o explicando el valor de adoptar estrategias nuevas o adicionales al hacer frente a los desafíos. La habilidad del terapeuta de entender la experiencia subjetiva del cliente y de mantener a la vez una perspectiva objetiva es crucial en este momento.
Ofrecer Retroalimentación Retroalimentación es una estrategia iniciada en el Módulo anterior. El terapeuta utiliza experiencias previas con el cliente y retroalimentación ofrecida previamente para continuar el proceso cuando surge la necesidad. La retroalimentación continua otorga al cliente la oportunidad de incrementar el autoconocimiento de su causalidad personal y sentido de eficacia a medida que enfrenta nuevos desafíos. Esto a su vez promueve que el cliente se sienta más cómodo en la elección de cursos de acción adecuados para el logro de sus metas.
Identificar Información y Recursos En esta etapa el terapeuta cambia el foco de la intervención de un fuerte énfasis en validación al rol de consultor. El terapeuta suele tener conocimiento de recursos comunitarios, técnicas y estrategias, y de recursos informales, herramientas, etc., que los clientes desconocen. Además, al llegar al Módulo de Logro, el cliente está listo para usar métodos de auto-monitoreo y autoevaluación para guiar y determinar el proceso de su desarrollo volicional. El terapeuta tiene herramientas que sirven a ese fin. Durante el Proceso de Remotivación, el terapeuta ha realizado esfuerzos para que la persona desarrolle un creciente sentido de control sobre su vida mediante la facilitación de oportunidades para realizar elecciones, mediante la facilitación del entendimiento de las demandas ambientales y de las capacidades personales, y en general mediante la facilitación del proceso de negociación con el ambiente. Al alcanzar el Módulo de Logro la persona se siente en control al enfrentar la mayoría de los desafíos ocupacionales, con la sensación de poder superar las dificultades que puedan presentarse. Además de las estrategias y herramientas que el terapeuta ha ayudado al cliente a adquirir en niveles previos del Proceso de Remotivación, ahora el terapeuta puede proveer a la persona modalidades e instrumentos concretos para examinar su propio proceso volicional. El terapeuta puede ayudar al cliente a identificar las estrategias personales que funcionen mejor para enfrentar desafíos. El terapeuta puede también enseñar al cliente a usar las evaluaciones del MOHO. Por ejemplo, puede enseñar el uso del Cuestionario Volicional (VQ) (de las Heras y otros, 2003), mostrando cómo interpretar críticamente sus comportamientos y actitudes en diferentes contextos y a incrementar el entendimiento de cómo diferentes ambientes afectan su volición. También se recomienda el uso de la Escala de Impacto Ambiental (WEIS) (Moore-Corner y otros, 1998) para examinar los factores ambientales y su impacto en las elecciones ocupacionales de la persona. El Manual de Remotivación (v. 1.0)
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auto-monitoreo junto con las estrategias identificadas para enfrentar desafíos ayuda a mantener la autonomía de la persona. Así, el terapeuta puede usar la estrategia de identificar de las siguientes maneras: •
Identificar información relevante de entre su bagaje de conocimientos y recursos y compartirlos con el cliente
•
Enseñar al cliente a evaluarse a sí mismo usando evaluaciones de terapia ocupacional. El terapeuta puede enseñar los principios básicos que subyacen el uso de evaluaciones tales como el VQ y examinar el uso de los indicadores para entender la volición. Por ejemplo, el cliente puede usar el VQ para interpretar críticamente sus comportamientos y actitudes en diferentes contextos y para desarrollar un mayor entendimiento de cómo diferentes situaciones afectan su volición. Puede usar también el WEIS para examinar los factores ambientales y su relevancia para las elecciones ocupacionales.
•
Ayudar al cliente a identificar elementos ambientales que ejercen una influencia positiva o negativa sobre su habilidad de resolver problemas y tomar decisiones y evaluar sus propias capacidades cuando enfrenta ciertas demandas externas, etc.
De esta manera el terapeuta facilita en el cliente un mayor sentido de autonomía en la realización de elecciones ocupacionales, en el establecimiento de metas ocupacionales, en la elección y concreción de cursos de acción, etc. En esta etapa del Proceso de Remotivación pueden utilizarse una variedad de herramientas de evaluación a medida que el terapeuta lo considere necesario. La Tabla 7-2 ofrece una breve revisión de las evaluaciones utilizadas durante las diversas etapas del Proceso de Remotivación.
Tabla 7-2: Evaluaciones Usadas en el Proceso de Remotivación EVALUACIÓN
DESCRIPCIÓN
ETAPA EN LA QUE SE INTRODUCE
Cuestionario Volicional (VQ) (de las Heras, 1993; Chern y otros, 1997; de las Heras y otros,1998; de las Heras y otros, 2003)
El evaluador usa una escala de 14 indicadores para evaluar la volición observando al cliente en una serie de actividades. Se otorga el puntaje en una escala de 4 puntos. Incluye una sección para evaluar el contexto ambiental en que se desempeñan las actividades.
Exploración: el VQ se usa repetidamente a lo largo de todo el Proceso de Remotivación.
Entrevista Histórica del Desempeño Ocupacional (OPHIII) (Kielhofner y otros, 1998)
El evaluador conduce una entrevista semiestructurada con el cliente, su cuidador u otros que puedan ofrecer información sobre el pasado y presente ocupacional del cliente. Las escalas de puntaje miden competencia ocupacional, identidad ocupacional, y el impacto de los contextos del desempeño ocupacional.
Exploración: El OPHI-II puede ser usado como evaluación inicial junto con el VQ.
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Autoevaluación Ocupacional (OSA) (Baron y otros, 2001)
El evaluador puede ayudar al cliente a completar las dos partes del formulario de autoevaluación. El cliente otorga puntaje a su funcionamiento ocupacional en varias áreas y a la importancia que les atribuye. De modo similar otorga puntaje a elementos de su ambiente.
Competencia: Etapa 2
Listado de Roles (Oakley, Kielhofner & Barris, 1985)
El cliente pasa revista a una lista de 10 roles ocupacionales e indica en cuáles ha participado en el pasado, participa en el presente o anticipa que participará en el futuro. Finalmente indica la importancia atribuida a cada rol.
Competencia: Etapa 1
Escala del Impacto Ambiental del Trabajo (WEIS) (Moore-Corner y otros, 1998)
El evaluador conduce con el cliente una entrevista semi-estructurada sobre sus experiencias del ambiente del trabajo. El WEIS examina 17 elementos ambientales y les otorga puntaje en una escala de 4 puntos.
Competencia: Etapa 1
Dar un Paso Atr ás Tal vez el mayor desafío para el terapeuta en esta etapa del Proceso de Remotivación es determinar si el cliente sigue necesitando intervención o no, y cuánta intervención seguir ofreciendo y de qué manera. De acuerdo con el MOHO, la terapia es un evento que llega a la vida en desarrollo del cliente y debe ser entendida y emprendida en ese contexto (Kielhofner, 2002). El terapeuta tiene la función de ser un agente de cambio, pero no un protagonista en la vida del cliente. A medida que el cliente comienza a retomar activamente el control sobre su vida, el terapeuta debe dar un paso atrás y hacer lugar para que ésto suceda. A continuación se presenta una revisión de las etapas de la relación cliente-terapeuta que llevan a este punto: 1. Exploración – El terapeuta negocia con el ambiente Cliente y terapeuta inician el Proceso de Remotivación explorando cómo negociar entre las demandas del ambiente y las necesidades y expectativas del cliente. En el Módulo Exploratorio, el terapeuta juega un papel importante en la estructuración del ambiente para facilitar experiencias positivas en el cliente. Una vez que el cliente ha desarrollado un nivel de confianza y seguridad básico, se siente capaz y listo para comenzar a negociar con el ambiente mediante su propia actividad.
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2. Competencia – Cooperación entre cliente y terapeuta En el Módulo de Competencia cliente y terapeuta se involucran en una relación cooperativa: resuelven problemas, planifican y en general negocian con las demandas ambientales cooperativamente. Durante este proceso el cliente aumenta sus destrezas y competencia en diferentes contextos y comienza a considerar metas de vida. 3. Logro - Autonomía del cliente, el terapeuta da un paso atrás En el Módulo de Logro el cliente está listo para comenzar a asumir total responsabilidad por el proceso de negociar con el ambiente. Lo que se inició con la naturaleza transpersonal de la volición donde el terapeuta y luego otros en proyectos grupales cooperativos reafirmaban y validaban las capacidades del cliente, culmina ahora con la habilidad del cliente de auto validarse y confiar en su apreciación de sus propias capacidades. En otras palabras, ahora “la persona va al ambiente, en lugar de el ambiente ir a la persona” (de las Heras, 1999). A medida que el cliente en el Módulo de Logro se va sintiendo más y más eficiente y efectivo al enfrentar nuevas situaciones y al determinar cómo adaptar su comportamiento para conformar con las expectativas de las situaciones sociales, necesita menos apoyo del terapeuta. A su debido tiempo, el apoyo del terapeuta es reemplazado por apoyos naturales en los ambientes relevantes del cliente.
¿Cuáles son las Alternativas Naturales a la Terapia? Según el MOHO “el cambio volicional significa encontrar una dirección para la narrativa personal” (Kielhofner, 2002). El terapeuta debe ser capaz de reconocer el progreso realizado por el cliente en el hallazgo de esa dirección y respetar su habilidad de confiar en su propio proceso volicional para continuar viviendo y contando la propia historia. Una parte esencial de este proceso es esperar y alentar que el cliente busque alternativas naturales de asesoramiento y apoyo además del terapeuta. Amigos o grupos de autoayuda, por ejemplo, pueden llegar a ser los recursos principales del cliente. Estos recursos facilitan el proceso de recolección de información, reflexión y reevaluación necesarios para realizar elecciones ocupacionales o para mantener un nivel de satisfacción en la vida. El terapeuta puede facilitar alternativas a su intervención directa ofreciendo espacios donde los apoyos naturales se produzcan. En la casa club Reencuentros, por ejemplo, las terapeutas ofrecen espacio para que ex miembros se reúnan un sábado al mes y discutan temas de su interés y problemas dándose mutuo apoyo sin necesidad de terapeutas u otros profesionales. El único rol de la casa club en este caso es proveer el espacio y el tiempo. Los clientes hacen el resto. La fase final del Proceso de Remotivación se ilustra mediante un caso clínico, la historia de David. Esta historia comienza con una síntesis de su paso por los Módulos Exploratorio y de Competencia. David hizo un paso relativamente rápido por esos módulos. Luego se presenta el progreso de David por la etapa de Logro. Manual de Remotivación (v. 1.0)
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David, Esforzándose por el Log ro Síntesis de las Etapas de Exploración y de Competencia
David tenia 47 años de edad cuando llegó a la residencia transicional para personas con SIDA. Había pasado un mes en el hospital con una infección que había afectado su sistema digestivo. Había perdido casi 30 kilos. Tenía neuropatías que dificultaban su andar. Antes de haber sido hospitalizado David había perdido su trabajo y en consecuencia no podía continuar manteniendo su apartamento. Hacía siete años que vivía con SIDA. También tenía problemas de alcoholismo y abuso de drogas. La terapeuta de la residencia le administró el OPHI-II enseguida después de su llegada. David se expresaba de manera muy articulada y disfrutaba hablando de sí mismo. Era muy inteligente y lo admitía abiertamente. Al hablar, con frecuencia usaba palabras grandilocuentes y aludía a personas famosas que conocía. David había crecido en un hogar de clase media alta en los suburbios al norte de Chicago. Aunque no había terminado su educación universitaria, su habilidad para aprender rápidamente le había permitido desempeñarse en posiciones profesionales. Estaba muy orgulloso de ello. Había trabajado en una compañía de seguros, donde había escalado posiciones hasta lograr un puesto con un salario muy alto en el cual supervisaba varios empleados. Trabajó con esa compañía por diez años. David sostenía que el estrés relacionado con ese puesto le había ocasionado una úlcera y exacerbado su hábito de beber. Después de ese trabajo, ejerció muchos otros, generalmente como consultor en computación pero también en contabilidad. La terapeuta pronto descubrió que David había perdido la mayoría de sus trabajos debido a conflictos con otros, incluyendo sus supervisores. De hecho, de entre todos los contactos de David sólo unos pocos, si acaso, podían ser contactados para pedirles referencias. David culpaba a los demás, sobre todo a los supervisores, por su situación actual. Habían sido demasiado exigentes, estúpidos, o indiferentes, y así, él se encontraba ahora enfermo y sin techo. Los intereses de David incluían artes y computación. En el tiempo en que podía permitirse pagar la cuota de suscripción, había sido miembro del Coro de Homosexuales de Chicago. Seguía con interés la política nacional y local, y estaba bien informado de asuntos relacionados con VIH/SIDA. La terapeuta determinó que el Listado de Roles era una evaluación apropiada para David. Esta herramienta le permitió a la terapeuta saber que aunque David asignaba importancia a muchos roles, no había sido capaz de mantener ninguno de ellos. La Figura 7-2 muestra el Listado de Roles de David en su etapa Exploratoria.
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Figur a 7-2: List ado de Roles de David en su Etapa Explor atoria
Incumbencia Percibida ROL
Pasado
Estudiante
X
Trabajador
X
Voluntario
X
Presente
Valor Asignado Futuro
Ninguno
Alguno
Mucho
X X
X X
Proveedor de cuidado Ama o amo de casa
X
Amigo
X
Miembro de familia
X
X X
X
X
X X
Miembro de grupo religioso
X
Aficionado
X
Participante de organizaciones
X
X
X X
Otros David no perdió tiempo en decirle a la terapeuta que no creía tener nada en común con los demás residentes, muchos de los cuales no habían terminado la escuela secundaria ni trabajado por períodos sustanciales. La terapeuta notó que al principio David hablaba sólo con el personal, y nunca con los residentes. Cada vez que podía le gustaba implicar a los miembros del personal en conversaciones sobre sus logros pasados. La terapeuta también notó que David se frustraba fácilmente con algunas cosas de la casa. Cuando la cena se demoraba, rezongaba en voz baja. Gritaba y maldecía si alguien se olvidaba de darle un mensaje telefónico. Sin embargo, nunca hablaba directamente con el residente que había cometido el olvido. Pasaba la mayor parte del tiempo en su habitación o hablando por teléfono. Comía solo. En las reuniones de la residencia o en los grupos de apoyo a los que asistía nunca hablaba en voz alta, pero con frecuencia ponía cara de desprecio o murmuraba comentarios sarcásticos por lo bajo. Los miembros del personal que trabajaban más cercanamente con David eran el consejero en adicciones y la terapeuta. Aunque David había expresado un deseo de volver a trabajar se sentía inseguro de poder hacerlo debido a la delicada condición de su salud. Por lo tanto, David y la terapeuta examinaron de qué manera David podía participar en las actividades de la residencia. En los grupos de apoyo y en consejería individual el consejero en adicciones comenzó a hablar con David sobre su escasa tolerancia a la frustración y su necesidad de ser más responsable por sus acciones y su situación. Al principio David se mostró resentido por esto, y rehusaba aceptar ninguna de estas observaciones. Como David tenía buenas destrezas en computación, la terapeuta lo invitó a ayudar en el Centro Educativo de la residencia, en el laboratorio de computación. David aceptó la invitación. Manual de Remotivación (v. 1.0)
105
En su primer día en el centro educativo, David se sentó en una mesa lejos de las computadoras y le contó a la terapeuta historias sobre su pasado. Finalmente la terapeuta le pidió a David que escribia un proyecto simple, un letrero para colgar en el salón de familias. David se sentó frente a la computadora y comenzó a analizarla. Se burló de lo anticuada que era, y era, además, era Windows, él prefería Macintosh. Comenzó a escribir. Pronto estaba insultando a la computadora y declarando que la tarea era imposible. Cuando David se estaba poniendo de pie para dejar la habitación la terapeuta se acercó a investigar qué pasaba. Así supo que aunque David tenía un excelente conocimiento técnico sobre computadoras, no era tan familiar con programas como Microsoft Word. La terapeuta enseñó a David algunas de las funciones de ese programa. David aprendía rápidamente mientras insistía que no tendría ningún problema si usara WordPerfect. David terminó el letrero. Otro residente que estaba aprendiendo algunas destrezas básicas en otra computadora lo notó y dijo: “¡Qué bueno, viejo!” . David le dio las gracias y conversó brevemente con el otro residente, ofreciéndole ayudarlo con su aprendizaje. Ese fue el primer encuentro amable de David con otro residente. Cuando dejó el laboratorio para ir a colocar el letrero en el salón de familias, estaba sonriendo. Figur a 7-3: Resumen del Punt aje del VQ de David en el Módul o Explo ratori o Escala de Puntaje: P= Pasivo D= Dudoso I= Involucrado E= Espontáneo
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l a n o i c i d A
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Progreso a Través del Módulo de Competencia
David regresó al centro educativo la tarde siguiente y todas las tardes que le siguieron durante dos meses. Comenzó a hacer letreros y folletos. Así aprendió a usar el programa Word. Los residentes notaron sus habilidades y ocasionalmente le pedían ayuda. Finamente, David pasaba la mayor parte del tiempo en el centro educativo ayudando a otros residentes. Les enseñaba a escribir cartas, a usar la Internet y a abrir cuentas de correo electrónico. Era paciente y minucioso en sus explicaciones, a veces apartándose de sus explicaciones iniciales para contar sobre el origen del diskette u otras trivialidades. Los residentes lo apodaron “el profesor”. David estaba orgulloso del apodo. Significaba que había sido aceptado. David comentó a la terapeuta: “¡Me parece que a algunas personas les caigo en gracia!” A medida que David experimentaba una nueva aceptación y nuevos roles en la residencia, el consejero en adicciones y la terapeuta lo proveían con retroalimentación sobre sus interacciones con otros y sus continuos ataques de furia. Lentamente David comenzó a ver la conexión entre su manera de actuar y sus problemas pasados y presentes. La terapeuta le daba ejemplos concretos de comportamientos que ayudarían a cambiar, tales como hacer preguntas cuando necesitaba ayuda y abstenerse de hacer comentarios sarcásticos en las reuniones. Estos cambios eran difíciles para David, pero con retroalimentación continua se le fueron haciendo más fáciles. La motivación de David surgía de una profunda necesidad de ser aceptado. Siempre había creído que los demás lo debían aceptar y apreciar por su inteligencia y conocimientos, pero cuando esto no sucedía se sentía decepcionado. Con su trabajo en el centro educativo y sus interacciones en la residencia estaba aprendiendo a ver otras maneras en que podía ser aceptado. A la vez, se iba dando más cuenta de cuáles de sus comportamientos dificultaban la aceptación. La terapeuta continuaba proveyendo retroalimentación. Otros residentes usaban el humor y a veces confrontaban abiertamente a David sobre estos comportamientos. David continuaba asumiendo más responsabilidades en el centro educativo y en la residencia. Ahora pasaba muy poco tiempo en su habitación o hablando por teléfono. Participaba activamente en las reuniones comunitarias, hablando de asuntos que otros residentes no se atrevían a expresar. En los grupos de apoyo comenzó lentamente a hablar de sus dificultades para “aprender humildad” y de cómo la residencia lo estaba ayudando a lograrlo. Durante este tiempo la salud de David mejoró mucho. Subió de peso y los doctores notaron que su virus era casi indetectable. Después de seis meses de haber ingresado a la residencia, David se postuló para el consejo de residentes y no salió elegido. Se sintió amargamente desilusionado y se presentó ante la terapeuta con una larga lista de quejas sobre los otros residentes y “su ignorancia”, diciendo que debía abandonar la residencia porque evidentemente
no encajaba. La terapeuta validó el
desencanto de David, pero también lo animó a ver que acusar a los demás de su fracaso y las otras conclusiones que estaba sacando no eran constructivos. La terapeuta aconsejó a David, ayudándolo a revisar sus emociones, la realidad de la situación, y a decidir el mejor curso de acción futura. Más tarde ese mismo día, cuando un residente se acercó a David diciendo que lamentaba que no hubiera ganado la elección, David respondió diciendo: “No es gran cosa. Ya voy a ganar la próxima vez”.
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Tres meses más tarde, cuando se eligió un nuevo consejo de residentes, David ganó un escaño. En esa época el puntaje de su VQ era como se ve en la Figura 7-4. Figur a 7-4: Resumen del Puntaje del VQ de David al Final del Módu lo de Comp etencia Escala de Puntaje: P= Pasivo D= Dudoso I= Involucrado E= Espontáneo
s a i c n e r e f e r P a r t s e u M
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De la Competenci a Hacia el Log ro
A medida que David se sentía más seguro en sus roles en la residencia se mostraba más interesado en volver a trabajar o en realizar trabajo voluntario fuera de ella. En sus conversaciones con la terapeuta David manifestó que no deseaba volver a un trabajo similar a los que había tenido en el pasado. Durante su tiempo en la universidad había trabajado brevemente un una estación de radio, y comenzó a hablar de dedicarse a la radiodifusión. Tenía un amigo que trabajaba en una estación y tenía esperanza en que ese amigo lo iba a ayudar. Sin embargo, esto no sucedió. Mientras tanto, la terapeuta contactó una organización sin fines de lucro que producía grabaciones informativas sobre VIH/SIDA para varias estaciones de radio que con frecuencia reclutaba pasantes. David pasó una entrevista y obtuvo una pasantía. La terapeuta asesoró a David para que se tome las cosas con tiempo, y que no fuera despreciativo con las tareas rutinarias que posiblemente le asignarían al principio. David entendió que iba a tener que ser paciente y buscar ascender lentamente. Al principio le fue difícil a David llenar sobres de correspondencia y hacer fotocopias. Pero la terapeuta habló con él y lo ayudó a apreciar la situación como una oportunidad de darse a conocer ante los demás. David estaba aprendiendo que llevarse bien con otros era una habilidad tan importante como cualquier habilidad técnica.
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Un día, después de su pasantía David se presentó en la oficina de la terapeuta. Con orgullo contó que le habían confiado la realización de una entrevista a un conocido activista de VIH. ¡Era su primera oportunidad de salir por la radio! David continuó tomando más responsabilidades en su pasantía y manteniendo sus roles en la residencia. Así, estaba realizando el pasaje entre Competencia y Logro. Módulo de Logro: Elección Autónoma de Cursos de Acción
Después de varios meses en su pasantía, David contó a la terapeuta que su jefe había hablado de darle una remuneración por su trabajo. David había aumentado su horario de dos días a la semana a cuatro días de ocho horas cada uno. Sus responsabilidades eran similares a las de los empleados asalariados. Las semanas pasaban sin que su remuneración volviera a mencionarse. Enojado, David se quejaba de su jefe con la terapeuta. La terapeuta asesoró a David hablar con su jefe con calma y mencionó a David la posibilidad de que su jefe simplemente se hubiera olvidado del asunto. David fue a ver a su jefe al día siguiente y habló de la remuneración. El jefe estuvo de acuerdo con que el trabajo de David merecía una recompensa monetaria. Mencionó que, sin embargo, la organización no tenía los fondos suficientes para pagarle. Le pidió a David que continuara trabajando por un mes más y que luego volverían a estudiar la posibilidad de pagarle un salario. David se sintió desilusionado, pero aceptó continuar un mes más sin compensación. Cuando al finalizar el mes se hizo claro que aún no había dinero para David, decidió limitar su trabajo a un día a la semana. Su jefe, sin embargo, esperaba que David trabajara en proyectos con la misma dedicación con que lo había hecho anteriormente. David finalmente decidió renunciar del todo a su pasantía. Fue una decisión difícil, pero David, asesorado por su terapeuta, hizo la transición sin hostilidades con su supervisor. Esto marcó un cambio significativo en la manera en que David había dejado sus trabajos en el pasado. David sentía que había dejado su pasantía en buenos términos y con un sentido de cierre. Abandonar la pasantía le permitió a David liberarse de una gran fuente de estrés y comenzar a concentrarse en buscar otras oportunidades. La próxima oportunidad la obtuvo David sin ningún apoyo de la terapeuta. Eligió ofrecerse como voluntario en la campaña de un político local. Este rol incorporaba muchos de los intereses de David. Estaba involucrado en política, haciendo conexiones con activistas de VIH, y haciendo amistades con personas cultas e inteligentes que compartían muchas de sus pasiones. La terapeuta estaba alerta a las acciones de David y las apoyaba. En este punto, decidió dar un paso atrás y dejar que David tomara sus decisiones. David estaba eligiendo con autonomía cursos de acción que estaban en sintonía con sus intereses y valores y lo proveían adecuadamente con desafíos estimulantes para él. Módulo de Logro: Continúa el Aprendizaje de Habilidades Críticas
Durante varios meses David trabajó largas horas. Ya casi nunca estaba en la casa. Se había presentado para un segundo período en el consejo de residentes y había sido electo una vez más. Sin embargo, casi nunca asistía a las reuniones del consejo. De manera similar, faltaba a las
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reuniones obligatorias de la residencia y con frecuencia olvidaba echar llave a la puerta del centro educativo por las noches, la única responsabilidad que aún tenía con el centro. Cuando por fin la terapeuta tuvo la oportunidad de hablar con David le dio retroalimentación sobre su inconsistencia para cumplir con sus responsabilidades con la residencia. La terapeuta asesoró a David que renuncie a algunas de sus responsabilidades en la casa para tener más libertad de cumplir con sus compromisos fuera de ella. David respondió con enojo y rehusó abandonar ninguna de sus responsabilidades. Insistió con que sus responsabilidades en la residencia eran muy simples y que no eran nada comparadas con sus compromisos de afuera. Culpó a otros residentes por no haberle recordado los horarios de reuniones o por no haber cubierto su turno en el centro educativo cuando se los había pedido. Una semana más tarde, después de haber descuidado sus responsabilidades para con la casa una vez más, David fue a ver a la terapeuta y se disculpó por su comportamiento. Le devolvió la llave del centro educativo y admitió que de hecho, no tenía ni el tiempo ni la energía necesarios para hacer todas las tareas que tenía asignadas. La terapeuta y David hablaron largo rato sobre su progreso. Ella le recordó el tiempo en que llegó a la residencia, y la clase de persona que era entonces. David reconoció haber sido arrogante pero también temeroso de ser rechazado por otros residentes. La aceptación recibida en la casa le había dado la confianza de salir y hacer las cosas que ahora estaba haciendo en la comunidad. La terapeuta también habló con David de los momentos en que sus antiguos comportamientos volverían a surgir. Le dio retroalimentación sobre cómo esos comportamientos se veían a los ojos de otras personas y de los sentimientos que despertaban en ellas. La terapeuta había compartido estas observaciones en el pasado, pero ahora servían para recordar a David cómo monitorear su comportamiento a medida que avanzaba por nuevos contextos y su vida continuaba desenvolviéndose. David reconoció que esos comportamientos surgían sobre todo cuando se sentía estresado o muy cansado. El sabía que además de trabajar para llevarse bien con otros debía trabajar en poner límites a los compromisos que asumía. Se daba cuenta de que ésta iba a ser una tarea permanente para él. La terapeuta le había dado algunas herramientas para monitorearse y estrategias para mantener un cambio positivo. Mediante tales interacciones con la terapeuta David afianzaba las habilidades que había aprendido y su propio entendimiento. Después de un año en la residencia transicional, David se mudó a su propio apartamento. Su trabajo con el político local había resultado en una posición asalariada. Trabajaba para mejorar las condiciones de las personas con VIH/SIDA. Mediante su trabajo y sus demás intereses, había encontrado una red de amigos que lo apoyaba. Sin embargo, mantenía las relaciones con los residentes, y seguía asistiendo a los mismos grupos de apoyo de AA como lo hacía antes. Antes de mudarse a su apartamento tuvo varias conversaciones con la terapeuta sobre su progreso y sobre las habilidades críticas que continuaba desarrollando. En esa época David había retomado muchos de sus roles pasados con un mayor entendimiento sobre cómo mantenerlos. La Figura 7-5 muestra su Listado de Roles de aquel entonces.
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Figur a 7-5: 7-5: Listado de Roles de David en su Etapa de Logro
Incumbencia Incumbenc ia Percibida Presente
Valor Asignado
ROL
Pasado
Futuro
Ninguno
Alguno
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Estudiante
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Trabajador
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Voluntario
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Amigo
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Miembro de familia
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Proveedor de cuidado
Miembro de grupo religioso Aficionado
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Participante Participante de organizaciones
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Otros
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REFERENCIAS
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REFERENCIAS Anderson, S.P. (1998). Using the Pediatric Volitional Questionnaire to assess children with disabilities. Unpublished master’s thesis, University of Illinois at Chicago, Chicago, IL. Baron, K., Kielhofner, G., Iyenger, A., Goldhammer, V., & Wolenski, J. (2001). Occupational SelfAssessment (OSA). Chicago: Model of Human Occupation Clearinghouse, Department of Occupational Therapy, College of Applied Health Science, University of Illinois at Chicago. Chern, J., Kielhofner, G., de las Heras, C. G., & Magalhaes, L. C. (1996). The Volitional Questionnaire: Questionnaire: Psychometric development & practical use. American Journal Journal of Occupational Therapy, 50(7), 515-525. Deegan, P. (1988). Recovery: The Lived experience or rehabilitation. rehabilitation. Psychosocial Rehabilitation Rehabilitation Journal, 11(4), 11-19. de las Heras, C. G. (1993). Validity and Reliability of the Volitional Questionnaire. Unpublished Unpublished Masters´ thesis. Tufts Universtity, Boston. de las Heras, C. G. (1999) Rehabilitación y Vida: Teoría y Aplicación del Modelo de la Ocupación Humana. Reencuentros. Santiago de Chile. de las Heras, C. G., Geist, R., Kielhofner, G., & Li, Y. (2003). The Volitional Questionnaire (VQ) (Version 4.0). Chicago: Model of Human Occupation Clearinghouse, Department of Occupational Therapy, College of Applied Health Sciences, University of Illinois at Chicago. de las Heras, C.G. (1992) Motivation And Schizophrenia Schizophrenia. Unpublished paper.Tufts University, Medford Massachusetts, USA. de las Heras, C.G. (2003). Motivación y Esquizofrenia. Revista Congreso Internacional de Neuropsiquiatría. Neuropsiquiatría. Asociación Neuropsiquiátrica Argentina. Buenos Aires, Argentina. Fidler, G. S. & Fidler, J. W. (1983). Doing and becoming: The occupational therapy experience. In G. Kielhofner (Ed.), Health through occupation: Theory and practice in occupational therapy. Philadelphia: FA Davis. Jonsson, H., Borrell, L., & Sadlo, G. (2000). Retirement: An Occupational transition with consequences of temporality, balance, and meaning of occupations. occupations. Journal of Occupational Science, 7(1), 29-37. Kielhofner, G. (1983). Health Through Occupation: Theory and Practice in Occupational Therapy. Philadelphia: FA Davis. Kielhofner, G. (1995). A meditation on the use of hands. Scandinavian Journal of Occupational Therapy, 2, 153-166. Kielhofner, G. (1995). A Model of Human Occupation, Theory and Application, Second Edition. Baltimore, MD: Williams & Wilkins. Manual de Remotivación Remotivación (v. 1.0)
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