SOP Pendokumentasian RM

PROSEDUR 

 No Dokumen

:

Status Revisi

:

RSUD SUMEDANG

Tanggal Tanggal Berlaku : Halaman Disiapkan oleh

PENDOKUMENTASIAN

:½

Disetuui oleh

Dis!ahkan oleh

dr.Dod! "arma#an 'adir (ela!anan )edis

dr.Hilman Taufik  Direktur  

REKAM MEDIS PASIEN

dr.Yosef Sholeh K 

RAWAT INAP

Ka. $nit %asemi&

(engertian

suatu sistem pen*atatan data kesehatan pasien mulai dari masuk ke rumah sakit+ selama pera#atan di rumah sakit+ hingga akhirn!a pulang dari rumah sakit.

Tuuan

untuk mem,erikan identitas pada pasien+ untuk kepentingan administrasi+ untuk kepentingan ,agian keuangan dalam melakukan klaim+ untuk kepentingan hukum.

Ke,iakan (erl (erlen engk gkap apan an

"orm ormulir lir Rek Rekam )ed )edis is

(rosedur  -. dentitas a. )asukk )asukkan an identit identitas as pasien pasien /oleh petuga petugass pendaftar pendaftaran0 an0..  ,. )eliputi data pasien+ nama+ tanggal lahir+ alamat. alamat. *. Di*atat Di*atat di form identitas identitas pasien pasien dan diinput diinput ke ke kompute komputer. r. 1. 2namnesa Dokter atau pera#at menuliskan ri#a!at peralanan pen!akit •  pasien mulai dari adan!a keluhan hingga datang ke ke rumah sakit untuk memperoleh pengo,atan. 3. (eme (emeri riks ksaa aan n "is "isik  ik  Dokter menuliskan hasil pemeriksaan fisik !ang ditemukan+ • terutama !ang men!okong terhadap penegakkan diagnosa. 4. (eme (emeri riks ksaan aan (enu (enun nan ang g Dokter menuliskan hasil pemeriksaan penunang+ terutama !ang • men!okong terhadap penegakkan diagnosa. 5ika terdapat per,edaan antara hasil ekspertise dokter di ,agian •  penunang medis dengan pendapat pendapat D(5( terhadap hasil  pemeriksaan penunang+ maka D(5( harus menuliskan  pendapatn!a mengenai hasil pemeriksaan di rekam medis

6. Diagnosa Dokter menuliskan diagnosa sesuai dengan ,enang merah !ang • tergam,ar dari anamnesa+ pemeriksaan fisik dan hasil  pemeriksaan penunang. 7. Terapi Dokter menuliskan terapi !ang di,erikan sesuai dengan diagnosa • !ang ditegakkan. 8. (ersetuuan9(enolakan Tindakan )edis 5ika pasien memerlukan suatu tindakan medis+ maka D(5( • mem,erikan informed *onsent terle,ih dahulu kemudian pasien atau keluarga men!etuui atau menolak dilakukan tindakan dan tertulis dalam formulir ini. . %atatan ;,servasi klinis D(5( menulis *atatan perkem,angan pasien+ ,aik dari sisi klinis • maupun diagnostik dan terapi. <. Resume )edis (ada saat pasien keluar dari rumah sakit+ dokter menuliskan • resume medis pasien se*ara singkat dan elas mulai dari anamnesa+ pemeriksaan fisik+ pemeriksaan penunang+ diagnosa+ dan terapi. Di,uat segera setelah pasien pulang9dipulangkan. • = %atatan tam,ahan: (en*atatan dilakukan dengan tulisan !ang elas dan mudah • ter,a*a. >em,ar rekam medis+ terutama !ang carbonized + tidak digunakan se,agai alas pada saat menulis lem,ar !ang lain karena akan mengganggu terhadap pem,a*aan. •

$nit Terkait

-. 1. 3. 4. 6. 7.

nstalasi Rekam )edik  nstalasi Ra#at 5alan nstalasi ?a#at Darurat nstalasi Ra#at nap Komite )edik  S)"