JUDUL SOP: PENGKAJIAN FISIK SISTEM CARDIOVASCULAR NO DOKUMEN: NO REVISI: HALAMAN: TANGGAL DITETAPKAN OLEH: TERBIT PENGERTIAN Pemeriksaan sistem vaskuler adalah pemeriksaan yang dilakukan untuk mengetahui gangguan pada masing – masing sistem yang dapat dimanifestasikan sebagai perubahan pada sistem lainya. Tujuan 1. Menjelaskan tanda tanda normal / gejala umum yang berkaitan dengan sistem kardiovaskuler 2. Mengidentifikasi persiapan yang diperlukan dalam pengkajian sistem kardiovaskuler 3. Mengidentifikasi aspek aspek riwayat kesehatan atau pengkajian sistem kardiovaskuler 4. Mendemontrasikan teknik inspeksi, palpasi, auskultasi dan perkusi dalam sistem kardiovaskuler 5. Mengevaluasi hasil pengkajian
PROSEDUR TETAP 1.
2.
3.
Indikasi
4
Kontraindikasi
5
Persipan Pasien
6
Persiapan alat
1. Pasien yang mengalami kardiovaskuler 2. Pada saat tes kesehatan
gangguan
sistem
1. Pemeriksaaan fisik - Klien sebaiknya berbaring terlentang dengan badan bagian atas sedikit terangkat - Minta klien untuk tidak berbicara selam pemeriksaan - Kurangi kecemasan klien - Buat penerangan yang baik dalam ruangan 2. Pengkajian vaskuler - Klien duduk selama pengkajian arteri karotis - Klien berbaring terlentang selam pengkajian vena jugular, arteri dan vena perifer 1. Stetoskop 2. 2 penggaris dalam cm ( 30 cm dan 15 cm) 3. Senter
7
Cara Kerja: a. Inspeksi dan palpasi 1. Siapkan peralatan yang diperlukan (penlight, sarung tangan, masker) 2. Cuci tangan 3. Jelaskan prosedur yang akan dilakukan kepada pasien 4. Bantu pasien mengatur posisi terlentang 5. Membantu klien membuka baju sampai punggung pasien 6. Pastikan ruang periksa cukup penerangan, hangat, bebas dari gangguan lingkungan 7. Jaga privasi klien dengan menutup tirai 8. Tentukan lokasi sudut louis (antara sternum dan manubrium) 9. Pindah jari-jari tangan ke bawah ke arah tiap sisi sudut sehingga akan teraba ruang interkosta ke2, area aorta terletak di ruang interkosta kedua kanan ini dan area pulmonal di ruang interkosta kedua kiri 10. Inspeksi dan kemudian palpasi area aorta dan area pulmonal untuk mengetahui ada atau tidaknya pulsasi 11. Dari area pulmonal, pindahkan jari-jari Anda ke bawah sepanjang tiga ruang interkosta kiri. Area ventrikel atau trikuspid terletak di ruang interkosta kiri menghadap sternum. Amati ada atau tidaknya pulsasi. 12. Dari area trikuspid, pindahkan tangan Anda secara lateral 5-7 cm ke garis midklavikula kiri tempat ditemukan area apikal atau titik impuls maksimal 13. Inspeksi dan palpasi pulsasi pada area apikal. Sekitar 50% orang dewasa akan memperlihatkan pulsasi apikal. Ukuran jantung dapat diketahui dengan mengamati lokasi pulsasi apikal. Apabila jantung membesar, pulsasi ini bergeser secara lateral ke garis midklavikula. 14. Untuk mengetahui pulsasi aorta, lakukan inspeksi dan palpasi pada area epigastrium di dasar sternum. 15. Berikan reinforcement dan rapikan kembali klien 16. Buat kontrak pertemuan selanjutnya 17. Akhiri kegiatan dengan cara baik 18. Cuci tangan b. Perkusi 1. Persiapkan alat 2. Cuci tangan 3. Jelaskan prosedur yang akan dilakukan pada klien 4. Pastikan ruang periksa cukup penerangan, hangat, serta bebas dari gangguan lingkungan 5. Jaga privasi klien 6. Mulai aksila kiri, perkusi ke arah sternum pada ruang intercosta ke 5 7. Tentukan batas jantung kiri dan kanan di sela iga ke 2 dan ke 5, dengan mencatat perubahan bunyi sonor ke bunyi redup
8. Menentukan batas atas jantung dengan melakukan perkusi dari fossa supraklavikula ke bawah 9. Rapikan kembali klien 10. Berikan reinforsment 11. Buat kontrak pertemuan selanjutnya 12. Akhiri kegiatan dengan cara baik 13. Cuci tangan c. Auskultasi 1. Point 1-6 sama dengan inspeksi, palpasi dan perkusi 2. Atur klien senyaman mungkin 3. Kaji ritme dan frekuensi jantung secara umum, perhatikan dan tentukan auskultasi 4. Auskultasi mengguankan stetoskop untuk mendengarkan bunti frekuensi tinggi 5. Auskultasi tiap bagian anatomi gunakan metode yang sistemik, minta klien melakukan 3 posisi ( duduk, terlentang, miring kiri ) 6. Konsentrasi untuk mendengarkan bunyi jantung 7. Ulangi rangkaian pengkajian dengan menggunakan bell stetoskop 8. Pada setiap area catat frekuensi, irama, intensitas, nada, waktu durasi bunyi jantung dan bunyi tambahan 9. Dengarkan dengan cermat S1 dan S2 10. Kontaksi pada sistole 11. Kontraksi pada diastole 12. Anjurkan klien bernafas secara normal, dengarkan bunyi S2 13. Anjurkan klien untuk menghembuskan dan menahan nafas menghirup dan menahan nafas untuk mengetahui S2 menjadi tinggi atau tidak 14. Rapikan Klien 15. Berikan Reinforsment 16. Buat kontrak petemuan selanjutnya 17. Akhiri kegiatan dengan cara baik 18. Cuci tangan
JUDUL SOP:
PEMERIKSAAN JVP PSIK UNIVERSITAS JEMBER NO DOKUMEN :
NO REVISI :
HALAMAN :
TANGGAL TERBIT :
DITETAPKAN OLEH :
PROSEDUR TETAP
1.
PENGERTIAN
Pengamatan tekanan sistem vena secara tidak langsung
2.
TUJUAN
3.
INDIKASI
4.
KONTRAINDIKASI
1. Mengetahui keadaan fungsi bagian jantung terutama ventrikel kanan dan fungsi paruparu; 2. Menghitung volume darah; 3. Mengetahui ada tidaknya distensi vena jugularis; 4. Menentukan diagnosis pasien dengan penyakit atau masalah pada jantung. 1. Pasien dengan suspect gagal jantung 2. Pasien dengan suspect kerusakan jantung 3. Pasien dengan gangguan kardiovaskuler lain Anak-anak < 12 tahun
5.
PERSIAPAN PASIEN
1. Jelaskan pada pasien tentang prosedur yang akan dilakukan perawat; 2. Jelaskan dan beri pemahaman tentang tujuan dilakukan tindakan tersebut; 3. Posisikan pasien dalam keadaan nyaman;
4. Atur suhu ruangan (tidak terlalu dingin/panas) 6.
PERSIAPAN ALAT
7.
CARA KERJA
1. Penggaris 2 buah 2. Senter 1 buah 3. Bantal 1 buah
Cara 1: 1. Atur posisi klien pada posisi supinasi dan dalam keadaan rileks; 2. Tinggikan tempat tidur bagian kepala membentuk sudut 30o-45o; 3. Boleh menggunakan bantal atau tidak; 4. Arahkan kepala klien menjauhi/membelakangi perawat (menengok); 5. Lepaskan pakaian yang sempit/menekan leher atau thorak bagian atas; 6. Gunakan senter dari arah miring untuk melihat bayangan vena jugularis: Identifikasi pulsasi vena jugularis interna, jika tidak tampak gunakan vena jugularis eksterna; 7. Jika vena jugularis tetap tidak terlihat saat pasien terlentang, tekan area vena jugularis interna (sebelah kiri otot sternomasteokloideus) dengan ibu jari kanan sampai terlihat adanya bendungan darah, tarik garis lurus ke atas dan tekan dengan ibu jari kiri, lepaskan perlahan ibu jari kanan, amati batas pergerakan aliran darah ke arah atas pada area tersebut 8. Tentukan titik tertinggi dimana pulsasi vena jugular dapat dilihat; 9. Pakailah sudut sternum (sendi manubrium) sebagai tempat untuk mengukur tinggi pulsasi vena. Titik ini ± 4-5 cm di atas pusat atrium kanan; 10. Gunakan penggaris: 1. Penggaris ke-1 diletakkan secara tegak (vertikal), dimana salah satu ujungnya menempel pada sudut sternum, 2. Penggaris ke-2 diletakkan mendatar (horisontal), dimana ujung yang satu tepat di titik tertinggi pulsasi vena, sementara ujung lainnya ditempelkan pada penggaris ke-1; 11. Lihat batas perpotongan antara kedua penggaris (normal 3-4 cm). 8.
HASIL
Dokumentasikan: 1. Catat segala tindakan yang telah dilakukan 2. Catat hasil pengkajian dan respon pasien 3. Dokumentasikan evaluasi tindakan SOAP 4. Tanda tangan dan nama perawat
JUDUL SOP:
HUKNAH RENDAH (LOW ENEMA) PSIK UNIVERSITAS JEMBER
PROSEDUR
NO DOKUMEN :
NO REVISI :
HALAMAN :
TANGGAL TERBIT :
DITETAPKAN OLEH :
TETAP 1.
PENGERTIAN
2.
TUJUAN
3.
INDIKASI
Memberikan cairan atau solution (larutan) sampai ke dalam kolon desenden melalui lobang pelepasan (anus) dengan menggunakan kanula rekti 5. Merangsang peristaltik usus , sehingga klien dapat buang air basar 6. Mengosongkan rectum sampai dengan kolon signoid sebagai persiapan bagi tindakan pemeriksaan ataupun untuk operasi 7. Sebagai tindakan pengobatan 1. Klien yang obstipasi (sembelit) 2. Klien yang akan dioperasi 3. Persiapan tindakan diagnostik, misalnya pemeriksaan radiologi
4.
KONTRAINDIKASI
5.
PERSIAPAN PASIEN
6.
PERSIAPAN ALAT
1. 2. 3. 4. 5.
Perporasi usus Obstruksi usus Hemoroid kanker dubur Trauma pada usus besar Operasi usus yang baru dilakukan 5. Berikan salam, perkenalkan diri anda dan identifikasi klien dengan memeriksa identitas klien secara cermat 6. Jelaskan tentang prosedur tindakan yang akan dilakukan, berikan kesemapatan kepada klien untuk bertanya dan jawab seluruh pertanyaan klien 7. Minta pengunjung, untuk meninggalkan ruangan beri privasi kepada klien 8. Atur posisi klien sehingga merasakan aman dan nyaman Baki beralas berisi : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.
11. 12. 13. 7.
CARA KERJA
Selimut mandi (1) Alas bokong (1) Kidney Basin (Nier bekken) dua ; 1 berisi larutan desinfektan , 1 kosong Air cebok secukupnya Short (1) Bel/lonceng (1) Bed pan (diberi alas) Kertas kloset atau boleh menggunakan handuk kecil. Sampiran (bila diperlukan) Bak instrumen berisi: a. Canula recti (1, sesuai yang akan digunakan) b. Pinset anatomis (1) c. Kain gaas (secukupnya) d. Hand scoon (1 pasang) Cairan dalam tempatnya sesuai kebutuhan /500 cc Talk (bila diperlukan) Standart irigator lengkap dengan selang
12. 13. 14. 15. 16. 17.
8.
Beri tahu klien bahwa tindakan akan segera dimulai Cek alat-alat yang akan digunakan Dekatkan alat-alat ke sisi tempat tidur klien Atur lingkungan yang nyaman dan jaga privasi klien Cuci tangan , pakai short , pakai handscoon Pasang selimut mandi kemudian lanjutkan dengan memasang bokong, lalu buka pakaian bawah klien 18. Atur posisi klien dengan posisi sim ke kiri 19. Gantungkan irigator ke standart irigator setinggi 30 cm dari kasur 20. Dekatkan kidney basin ke dekat klien 21. Rekatkan canula ke selang . Masukkan cairan ke dalam irrigator 22. Periksa apakah ada kebocoran pada selang atau daerah persambungan selang dengan irrigator, atau selang dengan canula , dan juga kelancaran aliran . Olesi canula dengan vaseline. 23. Masukkan canula ke dalam anus dengan cara tangan kiri membuka belahan bokong atas . sedangkan tangan kanan memasukkan canula ke dalam anus , anjurkan klien tarik napas. Usahakan canula masuk sampai batas 5-7,5 cm , alirkan cairan secara perlahan. 24. Anjurakan kepada klien untuk menahan sebentar apabila sudah terangsang ingin BAB (selama pemberian cairan 5-10 menit) 25. Apabila klien sudah ingin BAB segeralah canula dilepas secara perlahan dan dimasukkan ke dalam kidney basin yang berisi desinfektan 26. Pasang pispot, persilahkan klien untuk BAB, (apabila sudah selesai BAB bersihkan anus klien dengan melakukan tindakan mencebok seperti menolong BAB di atas tempat tidur). Berikan talk atau VCO di daerah bokong klien untuk mencegah kelembapan. 27. Rapikan alat-alat yang telah digunakan dan lepas sarung tangan 28. Buang sarung tangan dan persediaan yang telah digunakan 29. Rapikan keadaan klien 30. Evaluasi kondisi klien (subjektif dan objektif) setelah dilakukan tindakan 31. Berikan reinforcement positif 32. Buat kontrak pertemuan selanjutnya dan akhiri kegiatan dengan baik 33. Kembalikan peralatan ke nurse station dan cuci tangan HASIL: Dokumentasikan : 1. 2. 3. 4.
9.
Tanggal/jam pemberian , nama tindakan Respon klien selama tindakan (respon subyektif dan respon obyektif) Catat hasil pengukuran yang telah dilakukan Nama dan paraf perawat
Hal-hal yang perlu diperhatikan : 1. 2. 3. 4. 5.
Hindari tindakan yang menyebabkan klien merasa kesakitan Pehatikan respon klien sebelum dan setelah tindakan Perhatikan privasi klien Suhu cairan harus sesuai dengan suhu tubuh , tidak boleh terlalu panas. Perhatikan bagi klien yang sukar menahan agar cairan dimasukkan perlahan . Alihkan perhatian klien agar rileks
MEMASANG SELANG NASOGASTRIK/ NASOGASTRIC TUBE (NGT) PSIK UNIVERSITAS JEMBER
PROSEDUR TETAP
NO DOKUMEN
NO REVISI
HALAMAN
TANGGAL
DITETAPKAN OLEH
TERBIT 1 PENGERTIAN
Melakukan pemasangan selang nasogastrik dari rongga hidung ke lambung.
2 TUJUAN
1. Memasukkan makanan cair atau obat-obatan cair atau padat yang dicairkan 2. Mengeluarakan cairan/isi lambung dan gas yang ada di dalam lambung 3. Mengirigasi karena perdarahan/karacunan di dalam lambung 4. Mencegah atau mengurangi mual muntah setelah pembedahan atau trauma 5. Mengambil specimen pada lambung untuk studi laboratorium 3 INDIKASI 1. Klien yang tidak dapat makan, menelan atau tidak sadar (koma) 2. Klien yang terus-menerus tidak mau makan sehingga membahayakan jiwanya, misalnya klien psikiatri/ kelainan jiwa 3. Klien yang muntah terus-menerus 4. Bayi dengan berat badan lahir rendah (BBLR, premature atau dismatur 5. Klien pascaoperasi pada mulut/faring/esophagus 4 KONTRAINDIKASI Klien dengan kanker hidung, mulut, faring, esophagus
5 PERSIAPAN PASIEN
6 PERSIAPAN ALAT
7 CARA BEKERJA
1. Berikan salam, perkenalkan diri anda, dan identifikasi klien dengan memeriksa identitas klien secara cermat 2. Jelaskan tentang prosedur tindakan yang akan dilakukan, berikan kesempatan kepada klien untuk bertanya dan jawab seluruh pertanyaan klien 3. Minta pengunjung untuk meninggalkan ruangan, beri privasi kepada klien 4. Atur posisi klien sehingga merasakan aman dan nyaman Baki beralas berisi: 1. NGT No.14 atau 18 ( untuk anak dan bayi lebih kecil lagi) 2. Jeli 3. Sudip lidah 4. Sepasang handscoen 5. Pingset anatomis 6. Kapas alcohol 7. Kassa steril dan tisu 8. Spuit ukuran 10 cc 9. Cutton bud 10. Plaster 11. Gunting plester 12. Stetoskop 13. Senter 14. Kom berisi air matang/ mineral 15. Segelas air putih dan sendok/ sedotang (dot untuk bayi) 16. Bengkok 17. Peniti 1. Beri tahu klien bahwa tindakan akan segera dimulai 2. Dekatkan alat-alat ke sisi tempat tidur klien 3. Bantu klien pada posisi antara fowler sampai dengan high fowler 4. Bersama dengan klien menentukan kode yang akan digunakan misalnya mengangkat telunjuk untuk mengatakan” tunggu sejenak” karena rasa tidak nyaman 5. Pasang handuk pada dada klien, letakkan tisu, bengkok dan air minum alam jangkauan klien 6. Cuci tangan dan pakai handscoen 7. 8.
Bersihkan lubang hidung klien dengan cutton bud Tentukan lubang hidung yang mana yang akan dimasuki NGT dengan cara menutup sebelah hidung
9.
10. 11.
12.
13.
14.
15.
16.
kemudian mengulangi dengan menutup hidung yang lainnya Mengukur panjang NGT yang akan dimasukkan dengan menggunakan metode: a. Metode tradisional : ukur jarak dari puncak lubang hidung ke dalam telinga bawah dan ke prosesus xifoideus di sternum b. Metode hanson : mula-mula tandai 50 cm pasa selang, kemudian lakukan pengukuran dengan metode tradisional. Selang yang kan dimasukkan yaitu pertengahan antara tanda 50 cm dan tanda tradisional Ujung slang diberi jeli dan ratakan dengan kassa steril sepanjang 10-20 cm Ingatkan klien bahwa slang akan segera dimasukkan dengan posisi kepada ditengadahkan (ekstensi) masukkan selang melalui lubang hidung yang telah ditentukan Lanjutkan memasukkan slang sepanjang rongga hidung. Jika terasa agak tertahan, putarlah slang dan jangan dipaksakan untuk dimasukkan Perintahkan klien untuk menundukkan kepala (fleksi) setelang slang melewati nasofaring (3-4 cm), anjurkan klien untuk menelan Dorong klien untuk memelan dengan memberikan sedikit air minum (jika perlu). Tekankan pentingnya bernafas lewat mulut Jangan memaksakan slang untuk masuk. Jika ada hambatan atau klien tersedak, siaonosis, hentikan mendorong slang. Periksa posisi slang menggunakan sudip lidah dan senter. Jika telah selesai memasang NGT sampai ujung yang telah ditentukan, anjurkan klien releks dan bernafas normal
17. Periksa letak slang dengan cara: a. Pasang spuit pada ujung NGT, memasang bagian diafragma stetoskop pada perut di kuadran kiri ata klien (lambung) kemudian sunikkan 10-20 cc udara bersamaan dengan auskultasi abdomen b. Mengaspirasi pean-pelan untuk mendapatkan isi
c.
18. 19. 20.
21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28.
8 HASIL
lambung Memasukkan bagian luar slang NGT ke dalam mangkok yang berisi air matang atau mineral. Jika tedapat gelembung udara, slang masuk ke dalam paru-paru. Jika tidak terdapat gelembung udara slang masuk ke dalam lambung Oleskan kapas alcohol pada ujung hidung klien dan biarkan sampai kering Fiksai slang dengan plester dan hindari penekanan pada hidung Cara memfiksasi selang: a. Potong 10 cm plester, belah menjadi dua sepanjang 5 cm pada salah satu ujungnya. Memasang ujug yang tidak dibelah pada batang hidung klien dan silangkan plester pada slang yang keluar dari hidung b. Tempelkan ujung slang NGT pada baju dengan memasang plester pada ujungnya dan penitikan pada baju Evaluasi klien setelahterpasang NGT Rapihkan alat-alat yang telah digunakan Lepas sarung tangan Rapihkan kembali klien Berikan reinforcement positif pada klien Buat kontrak pertemuan selanjutnya Akhiri kegiatan dengan baik dan ucapkan salam Kembalikan peralatan ke nurse station dan cuci tangan
Dokumentasikan: 1. Tanggal/jam pemberian, nama tindakan 2. Respon klien selama tindakan (respon subyektif dan respon obyektif) 3. Catat reaksi klien selama dan sesudah tindakan 4. Nama dan paraf perawat
9 HAL-HAL YANG 1. Pada waktu memasukkan slang NGT, perawat harus PERLU memperhatikan keadaan umum klien, apakah sianosis, DIPERHATIKAN batuk-batuk dan gelisah. Bila sianosis, slang harus dicabut/ditarik dan ditahan dulu 2. Slang NGT dipasang tetap/ fiksasi, untuk
mencegahiritasi dan bahaya, serta mengurangi perasaan tidak nyaman 3. Sebelum difiksasi, NGT jangan sampai dilepas selama pemasangan 4. NGT tidak perlu diklem ketika diinsersikan 5. Untuk bayi baru lahir dan premature, pemasangan NGT harus lebih diperhatikan kesterilannya selama dilakukan tindakan.
LAVASE GASTRIK (BILAS LAMBUNG) PSIK UNIVERSITAS JEMBER PROSEDUR TETAP
NO DOKUMEN NO REVISI
HALAMAN
TANGGAL
DITETAPKAN OLEH
TERBIT 1 PENGERTIAN
Lavase lambung adalah aspirasi isi lambung dan pencucian lambung dengan menggunakan selang lambung.
2 TUJUAN
1. Untuk pembuangan urgen substansi dalam upaya menurunkan absorpsi sistemik. 2. Untuk mengosongkan lambung sebelum prosedur endoskopik. 3. Untuk mendiagnosis hemoragi lambung dan
3 INDIKASI
menghentikan hemoragi. 1. Terjadi perdarahan traktus gastrointestinal bagian atas. 2. Menelan racun. 3. Overdosis penggunaan obat-obatan yang
membahayakan hidup. 4. Pembedahan saluran cerna (gaster). 4 KONTRAINDIKASI 1. Dicurigai adanya ruptur / struktur esophagus. 2. Menelan bahan-bahan yang bersifat kausatik (bersifat asam). 3. Trauma atau fraktur pada dasar tengkorak. 4. Baru dilakukan pembedahan lambung, hidung, atau
5 PERSIAPAN PASIEN
orofaring. 5. Luka bakar pada esophagus. 1. Pastikan indentitas dan kondisi pasien. 2. Ucapkan salam, panggil pasien sesuai nama kesukaan dan sebutkan nama perawat. 3. Jelaskan tentang prosedur dan tujuan tindakan yang akan dilakukan. 4. Berikan kesempatan pada pasien untuk bertanya dan
6 PERSIAPAN ALAT
jawab seluruh pertanyaan pasien. 5. Posisikan pasien yang nyaman: litotomi. 6. Jaga privasi pasien. 1. Selang nasogastrik/ diameter besar atau selang Ewald diameter besar (32 F)
2. 3. 4. 5.
Spuit pengirigasi besar Saluran plastic besar Pelumas larut air Air biasa atau antidote yang tepat (susu, larutan salin, larutan
bikarbonat
natrium,
jus
jeruk,
karbon
teraktivasi) 6. Wadah untuk aspirat 7. Gag mulut, selang nasotrakea atau endotrakea dengan
7 CARA BEKERJA
cuv yang dapat dikembungkan (jika diperlukan) 8. Wadah untuk spesimen 1. Ucapkan salam dan panggil klien dengan nama kesukaannya. 2. Tanyakan keluhan klien. 3. Jelaskan prosedur, tujuan tindakan, dan lamanya kegiatan yang akan dilakukan pada klien. 4. Beri kesempatan pada klien untuk bertanya sebelum 5. 6. 7. 8.
kegiatan dimulai. Pertahankan privasi klien selama tindakan dilakukan. Bawa peralatan ke dekat pasien Cuci tangan. Lepaskan gigi palsu dan inspeksi rongga mulut untuk
adanya gigi yang lepas. 9. Ukur panjang selang yang akan dimasukkan dengan menggunakan metode: a. Metode tradisional: Ukur jarak dari puncak lubang hidung ke daun telinga dan ke prosessus xipoideus di sternum. b. Metode Hanson: Mula-mula tandai 50 cm pada selang, kemudian lakukan pengukuran dengan metode tradisional. Selang yang akan dimasukkan pertengahan antara 50 cm dengan tanda tradisional. 10. Lumasi selang dengan pelumas larut air. 11. Pada koma, pasien diintubasi dengan
selang
nasotrakea atau endotrakea. 12. Tempatkan pasien pada posisi lateral kiri dengan kepala diturunkan kira-kira 15 derajat kebawah. 13. Masukkan selang dengan rute oral sambil mempertahankan kepala pada posisi netral. Masukkan
selang sampai tanda plester atau kira-kira 50 cm. Setelah selang lavase dimasukkan, kepala meja diturunkan. Sediakan penghisap yang siap pakai. 14. Aspirasi isi lambung dengan spuit yang disambungkan ke selang, sebelum mengisi air atau antidote. Simpan specimen untuk analisis. 15. Lepaskan spuit. Sambungkan spuit 50ml dengan NGT untuk menginjeksikan larutan lavase dalam selang lambung. 16. Tinggikan saluran diatas kepala pasien dan tuang kirakira 150-200 ml larutan ke dalam saluran. 17. Turunkan saluran dan sedot isi lambung ke dalam wadah. 18. Simpan sampel dari dua pencucian pertama. 19. Ulangi prosedur lavase sampai aliran balik relative bersih dan tidak ada bahan partikel yang terlihat. 20. Pada penyelesaian lavase : a. Lambung mungkin masih kosong b. Suatu absorben (bentuk bubuk dari karbon teraktivasi dicampur dengan air untuk membentuk larutan, konsistensi submental) dapat diisikan dalam selang dan dibiarkan tetap dalam lambung c. Katartik salin dapat dimasukkan ke dalam selang. 21. Tahan selang selama pengangkatan atau pertahankan penghisapan sambil selang ditarik. 22. Ingatkan pasien bahwa fesesnya akan berwarna hitam
8 HASIL
9 DOKUMENTASI
karena karbon. 23. Kembalikan klien ke posisi yang nyaman. 24. Rapikan peralatan. 25. Cuci tangan. 1. Evaluasi respon klien. 2. Simpulkan hasil kegiatan. 3. Berikan reinforcement positif. 4. Lakukan kontrak untuk kegiatan selanjutnya. 5. Mengakhiri kegiatan dengan cara yang baik. 6. Cuci tangan. 1. Catat kegiatan yang telah dilakukan dalam catatan pelaksanaan. 2. Catat drainase yang keluar: jumlah, warna,
konsistensi. 3. Catat respon klien terhadap tindakan. 4. Dokumentasikan evaluasi tindakan: SOAP. 5. Nama dan paraf perawat.
JUDUL SOP: PERAWATAN LUKA POS OPERASI HEMOROID
PSIK UNIVERSITAS JEMBER PROSEDUR
NO. DOKUMEN:
TETAP
TANGGAL TERBIT:
1
PENGERTIAN
NO. REVISI:
HALAMAN:
DITETAPKAN OLEH: Tindakan yang dilakukan pada klien yang menderita hemoroid baik dalam rangka pencegahan maupun perawatan pasca
klien
dilakukan
pengobatan
hemoroid melalui operasi. 2
TUJUAN
Membersihkan luka dan mengurngi rasa sakit.
3
INDIKASI
pada pasien dengan kondisi terdapat peradangan dan luka terbuka pada daerah anus dan genetalia (termasuknya pada pasien dengan hemorrhoid).
4
KONTRAINDIKASI
5
PERSIAPAN ALAT
a. b. c. d. e. f. g. h. i.
Bak instrumen berisi Pinset anatomi, 2 buah Pinset sirurgis, 1 buah Gunting kasa Kasa secukupnya Tampon secukupnya Kom kecil/ sedang, 2 buah Sarung tangan bersih, 1 pasang Salep antibiotik
; gentamicin, kemicitin, dll
6
PERSIAPAN KLIEN
j. k. l. m. n. o. p. q. r. s. t.
Larutan fisiologis; NaCl 0,9% Kapas alcohol secukupnya Betadin Bak rendam duduk. Thermometer air Peniti Handuk Plaster-hipapik Gunting plaster Cairan yang diperlukan, PK1/4000 Air hangat untuk rendaman
u. v. w. x. y. a. b. c.
secukupnya. Selimut mandi Sampiran Perlak pengalas Bengkok Korentang Pastikan identitas pasien Kaji kondisi pasien Beritahu dan jelaskan pada pasien atau keluarganya tindakan yang
7
CARA BEKERJA
dilakukan. d. Jaga privacy pasien. 1. Ucapkan salam, panggil pasien dengan nama kesukaanya. 2. Jelaskan prosedur, tujuan dan lam tindakan yang akan dilakukan 3. Menjaga privacy pasien, dengan memasang
sampiran
disekitar
tempat tidur pasien. 4. Cuci tangan 5. Siapkan alat-alat dan letakkan dekat
pasien,
perawatan
luka
buka
set
yang
alat akan
digunakan, tuangkan betadin dan larutan fisiologis pada kom yang tersedia. 6. Posisikan pasien litotomi, pasang
pengalas/perlak, pakaian
buka
bawah,
celan/
jika
pasien
menggunakannya. 7. Pakai sarung tangan bersih, buka balutan dengan kapas alcohol dan pinset.
Ambil
tampon
yang
terdapat di dalam anus, jika terasa nyeri anjurkan pasien menarik nafas. Kaji daerah sekitar anus dan bekas balutan. 8. Siapkan bak
rendam
duduk
kemudian isi dengan air hangat dan cairan obat yang akan digunakan sebanya ¼ bagian. 9. Ukur suhu cairan
yang
akan
digunakan dengan thermometer air pada suhu 40-45 celcius. 10. Pasang selimut mandi
sampai
menutup seluruh bokong pasien. 11. Lipat pakaian bagian atasdengan peniti agar tidak terendam air. 12. Bantu dan minta pasien duduk diatas bak rendaman selam 10-15 menit (daerah anus terendam). 13. Jika sudah selesai keringkan bokong sampai paha pasien dengan hamduk.
Bantu
klien
semula (litotomi) 14. Lakukan perawatan
keposisi
lika
pada
daerah anus. Keringkan daerah permukaan anus dengan kassa (lihat
dan
terapkan
teknik
perawatan luka) 15. Siapkan tampon dan beri salep
antibiotic,
kemudian
masukkan
kedalam anus, namun masih ada bagian
tampon
yang
keluar.
Anjurkan klien tarik nafas dalam saat tampon dimasukkan kedalam anus. Tutup tampon dengan kassa steril dan kemudian plesterdengan hipafix secara menyilang (catatan: setelah
tampon
kedalam
anus,
dimasukkan
dapat
diplester dengan hipafix) 16. Rapika kembali bawah/celana
pasien,
selimut mandi. 17. Anjurkan kembali
8
HASIL
langsung pakaian angkat pasien
beristirahat ditempat tidur 18. Bereskan dan bersikan alat 19. Cuci tangan 20. Rapikan alat yang telah digunakan. 1. Evaluasi respon pasien 2. Kaji tanda vital, RR, nadi (status hemodinamik klien) 3. Berikan reinforcement positif 4. Lakukan kontrak untuk kegiatan
9
DOKUMENTASI
selanjutnya 5. Mengakhiri kegiatan dengan baik 1. Catat kegiatan yang telah dilakukan
dalam
catatan
keperawatan. 2. Catat hasil pengkajian; jumlah cairan, warna, respon klien, dll. 3. Dokumentasikan evaluasi tindakan: SOAP 4. Tanda tangan dan nama perawat
JUDUL SOP: PERAWATAN KOLOSTOMI PSIK UNIVERSITAS JEMBER
PROSEDUR TETAP
PENGERTIAN TUJUAN
INDIKASI
NO DOKUMEN TANGGAL
NO REVISI HALAMAN DITETAPKAN OLEH
TERBIT Tindakan perawatan stoma kolostomi serta penggantian kantong kolostomi 1. Menjaga kebersihan klien. 2. Mencegah iritasi. 3. Mencegah iritasi kulit sekitar stoma. 4. Mempertahankan kenyamanan
1. 2. 3. KONTRAINDIKASI PERSIAPAN 1. 2.
klien
dan
lingkungannya. Kantong kolostomi sudah penuh. Terjadi kebocoran kantong kolostomi. Disesuaikan dengan kondisi stoma. Pastikan identitas klien yang akan dilakukan tindakan. Kaji kondisi klien.
PASIEN PERSIAPAN ALAT
CARA BEKERJA
3. Beritahu dan jelaskan pada klien atau keluarganya mengenai tindakan yang akan dilakukan. 1. Bak instrumen steril berisi: a. 1 pinset sirurgis b. 1 pinset anatomis c. 1 kom kecil/sedang d. Kassa secukupnya 2. Sarung tangan bersih (1 pasang) 3. Korentang 4. Kantong kolostomi 5. Bengkok 6. Tempat sampah 7. Tissue 8. Normal saline 9. Zink salep 10. Plester/hipafix 11. Gunting plester 12. Kapas alkohol 13. Handuk-perlak 14. Gaun pelindung/apron 15. Masker 16. Urinal pot 1. Ucapkan salam, panggil klien dengan
nama
kesukaannya. 2. Jelaskan prosedur, tujuan, dan perkiraan lama tindakan yang akan dilakukan. 3. Menjaga privacy klien, dengan memasang sampiran di sekitar tempat tidur klien. 4. Cuci tangan. Pasang sarung tangan bersih dan masker serta apron. 5. Siapkan peralatan steril. Tuangkan normal saline dalam kom. 6. Tanyakan pada klien apakah ada keinginan untuk buang air kecil. Jika ada, siapkan urinal pot. 7. Atur posisi klien. Pasien ditempatkan dalam posisi tiduran di atas tempat tidur/brancard. Buka baju di lokasi stoma. 8. Letakkan perlak di sisi terdapat stoma dan letakkan bengkok di atasnya. 9. Lepaskan kantong kolostomi mulai bagian atas
dengan membasahi plester/perekat dengan kapas alkohol. Selalu tahan kulit pada saat melepas plester. 10. Masukkan kantong kolostomi yang akan dibuang ke dalam wadah tahan air kemudian buang ke tempat sampah. 11. Kaji kondisi stoma kolostomi dan kulit sekitarnya. 12. Bersihkan stoma kolostomi dengan kassa basah (jika perlu gunakan tissue). Bersihkan juga area di sekitar stoma. 13. Berikan salep zink pada sekitar kulit kolostomi (kalau perlu). 14. Siapkan kantong kolostomi baru. Ukur stoma dan gunting kantong kolostomi sesuai dengan ukuran stoma. 15. Rekatkan kantong kolostomi dengan posisi yang sesuai dengan aktivitas klien. Perkuat sekitar kantong
Hasil
Dokumentasi
kolostomi dengan plester/hipafix. 16. Rapikan klien dan peralatan. 17. Lepas sarung tangan dan apron. 18. Cuci tangan. 1. Evaluasi respon klien terhadap tindakan yang 2. 3. 4. 1. 2. 3. 4.
dilakukan. Berikan reinforsment positif pada klien. Lakukan kontrak untuk kegiatan selanjutnya. Akhiri kegiatan dengan baik. Catat tindakan yang telah dilakukan dalam dokumentasi keperawatan. Catat hasil pengkajian: jumlah cairan, warna, respon klien, dan lain-lain. Dokumentasikan evaluasi tindakan: SOAP Tanda tangan dan nama perawat.
PENGKAJIAN FISIK SISTEM PENCERNAAN
PSIK UNIVERSITAS JEMBER
PROSEDUR TETAP
NO DOKUMEN
NO REVISI
HALAMAN
TANGGAL TERBIT
DITETAPKAN OLEH
PENGERTIAN
Pemeriksaan yang dilakukan untuk mengetahui ada tidaknya masalah pada organ pencernaan.
TUJUAN
5. Mendapatkan data objektif dari riwayat kesehatan pasien. 6. Mengetahui kemampuan fungsional klien. 7. Menentukan status kesehatan klien. 8. Mengidentifikasi masalah klien. 9. Mengambil data dasar untuk menentukan rencana tindakan keperawatan. Pasien dengan gangguan pencernaan.
INDIKASI
KONTRAINDIKASI 1. Pasien dengan cedera abdomen PERSIAPAN PASIEN PERSIAPAN ALAT CARA BEKERJA
4. Pastikan identitas klien yang akan dilakukan tindakan. 5. Kaji kondisi pasien. 6. Jelaskan kepada pasien dan keluarga pasien mengenai tindakan yang akan dilakukan. 1. Stetoskop 2. Bolpoin 1. Berikan salam, perkenalkan diri, identifikasi pasien dengan memeriksa identitas pasien secara cermat dan panggil pasien dengan nama yang disukainya. 2. Jelaskan mengenai prosedur, tujuan, dan lama tindakan yang akan dilakukan oleh pasien. 3. Berikan kesempatan pada pasien untuk bertanya halhal yang ingin pasien ketahui dan jawab seluruh pertanyaan pasien. 4. Pasang tirai di sekitar tempat tidur pasien dan mintalah pengunjung meninggalkan ruangan untuk menjaga privacy pasien.
5. Atur posisi pasien sehingga mendapatkan tempat yang aman dan nyaman. 6. Cuci tangan dan gunakan sarung tangan ketika akan memulai tindakan pada pasien. 7. Periksa alat-alat yang akan digunakan. Cara kerja inspeksi: 1. Bantu pasien untuk melepaskan baju dan tampakkan badan pasien sampai batas pinggang. 2. Anjurkan pasien untuk memposisikan diri telentang. 3. Ambil stetoskop yang akan digunakan. 4. Anjurkan pasien untuk tetap dalam keadaan rileks. 5. Lakukan pengamatan bentuk abdomen secara umum, kontur permukaan abdomen, dan adanya retraksi, penonjolan, serta ketidaksimetrisan. 6. Amati gerakan kulit abdomen saat inspirasi dan ekspirasi. 7. Amati pertumbuhan rambut dan pigmentasi pada kulit secara lebih teliti Cara Kerja Auskultasi pada Abdomen: 1. Siapkan stetoskop, hangatkan tangan dan diafragma stetoskop bila ruangan pemeriksaan dingin. 2. Tanya pasien tentang waktu terakhir makan. Bising usus dapat meningkat setelah makan. 3. Tentukan bagian stetoskop yang akan digunakan. Bagian diafragma digunakan untuk mendengarkan bising usus, sedangkan bagian bel (sungkup) untuk mendengarkan suara pembuluh darah. 4. Letakkan diafragma stetoskop dengan tekanan ringan pada setiap area 4 kuadran abdomen dan dengarkan suara peristaltik aktif dan suara deguk (gurgling) yang secara normal terdengar 5-35 kali/menit. 5. Letakkan bagian bel (sungkup) stetoskop diatas aorta, arteri renalis, arteri iliata. Auskultasi aorta dilakukan dari arah superior ke umbilikus, auskultasi renalis dilakukan dengan cara meletakkan stetoskop pada garis tengah abdomen atau kearah kanan kiri garis abdomen bagian atas mendekati panggul, auskultasi arteri iliaka dilakukan dengan cara meletakkan stetoskop pada area umbilikus disebelah kanan dan kiri garis tengah abdomen. 6. Letakkan bagian bel stetoskop diatas area preumbilikal untuk mendengarkan bising vena.
7. Dalam melakukan auskultasi kaji kemungkinan terjadi suara gesekan pada area limpa, letakkan stetoskop pada area batas bawah tulang rusuk digaris aksila anteror dan minta pasien untuk menarik nafas dalam. Untuk mengkaji suara gesekan pada hepar, letakkan stetoskop pada sisi bawah kanan tulang rusuk.
Cara kerja palpasi untuk abdomen: 1. Letakkan telapak tangan pada abdomen pasien dengan jari-jari paralel terhadap abdomen. 2. Gerakkan jari-jari dengan agak melingkar dan tekan kebawah sedalam 1 cm atau sedalam jaringan subkutan atau jaringan lemak. 3. Kaji ekspresi wajah pasien dan anjurkan pasien untuk memberi tahu area yang mengalami nyeri. 4. Catat area yang mengalami nyeri tekan, nyeri superfisial dan adanya masa. 5. Palpasi dilakukan pada 4 kuadran abdomen yang lain Cara kerja palpasi untuk mengkaji Hepar: 1. Berdiri di samping kanan pasien 2. Letakkan tangan kiri pada dinding toraks posterior kira-kira pada tulang rusuk ke 11 atau ke 12 3. Tekan tangan kiri Anda ke atas sehingga sedikit mengangkat dinding dada 4. Letakkan tangan kanan pada batas bawah tulang rusuk sisi kanan dengan membentuk sudut kira-kira 450 dari otot rektus abdominalis atau paralel terhadap otot rektus abdominis dengan jari-jari mengarah tulang rusuk 5. Sementara pasien ekshalasi, lakukan penekanan sedalam 4-5 cm ke arah bawah pada batas bawah tulang rusuk 6. Jaga posisi tangan anda, dan minta pasien menarik nafas dalam 7. Sementara pasien inhalasi, rasakan batas hepar bergerak melawan tangan anda yang secara normal terasa dengan kontur reguler, bila hepar tidak terasa dengan jelas minta pasien menarik nafas dalam, sementara Anda tetap mempertahankan posisi tangan kanan sedikit lebih dalam 8. Bila hepar membesar, lakukan palpasi di batas bawah
tulang rusuk kanan 9. Catat pembesaran tersebut dan nyatakan dengan satuan centimeter (cm) Cara kerja palpasi untuk mengkaji Limfa: 1. Anjurkan pasien untuk miring ke sisi kanan sehingga limpa lebih dekat dengan dinding abdomen 2. Lakukan palpasi pada batas bawah tulang rusuk kiri dengan menggunakan pola seperti palpasi hepar Cara kerja palpasi untuk mengkaji Ginjal: 1.
2. 3.
4. 5.
Dalam melakukan palpasi ginjal kanan, letakkan tangan kiri anda di bawah panggul, dan elevasikan ginjal ke arah anterior Letakkan tangan kanan anda pada dinding abdomen anteroir digaris midklavikula pada tepi bawah costa Tekan tangan kanan anda secara langsung ke atas sementara pasien menarik nafas panjang. Ginjal tidak teraba pada orang dewasa yang normal, tetapi pada orang yang sangat kurus bagian bawah ginjal kanan dapat dirasa Bila ginjal teraba, rasakan kontur (bentuk), ukuran, dan amati adanya nyeri tekan Untuk melakukan palpasi ginjal kiri, lakukan di sisi kiri tubuh pasien, dan letakkan tangan kiri Anda di bawah panggul kemudian lakukan tindakan seperti tindakan palpasi ginjal kanan.
Cara kerja perkusi abdomen: 1. Perkusi dikuadran kanan atas kemudian bergerak searah jarum jam. 2. Perhatikan reaksi pasien dan catat bila pasien merasa nyeri. Lakukan perkusi pada area timpani dan redup. Suara timpani mempunyai nada lebih tinggi dan dapat didengarkan pada rongga atau organ yang berisi udara. Suara redup memunyai nada lebih rendah dan dapat didengarkan pada masa yang padat. Perkusi untuk menetukan posisi dan ukuran hepar. 1. Lakukan perkusi dari garis midklavikula pada atau dibawah umbilikus menuju keatas melewati area timpani samapai terdengar suara redup. Ini adalah batas bawah hepar. 2. Kemudian beri tanda pensil pada tempat mulai terdengar suara redup. 3. Lakukan perkusipad agaris midklavikula kana dimulai dari area resonan paru-paru menuju kebawah samapai ditemukan suara redup yang menunjukkan batas atas hepar dan beri tanda pada tempta mulai ditemukan suara redup.
4. Ukur jarak antara dua tanda tadi dalam satuna sentimeter yang menyatakan ukuran hepar. Normalnya panjang hepar pada gari midklavikula adalah 6-12 sentimeter dengan batas bawah terletak pada atau sedikit dibawah batas tulang rusuk. Perkusi untuk menetukan posisi dan ukuran limpa 1. Lakukan perkus di sepanjang garis midklavikula kiri ke atas dan ke bawah. Catat tempat suara redup terdengar. Normalnya suara redup terdengar di area antara sela tulang rusuk ke-6 sampai sela tulang rusuk ke-10 dengan panjang sekitar 7cm pada orang dewasa.
Hasil
Evaluasi
Dokumentasi
1. Akhiri kegiatan dengan cara yang baik 2. Berikan penjelasan bahwa hasil pemeriksaan akan diberikan setelah dilakukan interpretasi 3. Akhiri kegiatan dengan cara yang baik 4. Cuci tangan 5. Catat tindakan yang telah dilakukan dalam dokumentasi keperawatan. 6. Catat hasil pengkajian: jumlah cairan, warna, respon pasien, dan lain-lain. 7. Dokumentasikan evaluasi tindakan: SOAP 8. Tanda tangan dan nama perawat.
