PEMERINTAH PROPINSI JAWA TENGAH
DINAS KESEHATAN Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. 024-3511351, 3581963 fax 3581964 Semarang, 50131
NOMOR NAMA INSTITUSI STASE
: ………………………………….. : ………………………………….. : …………………………………… :……………………………………..
SET TANGGAL OBSERVER TANDA TGN
: Jiwa 1 ( K.1 ) : …………………………………….. : ……………………………………… : ………………………………………
FORMAT PENILAIAN : HALUSINASI ( MEMBANTU PASIEN MENGENAL HALUSINASI PENDENGARAN) NO A.
B.
C.
D.
E.
ASPEK YANG DINILAI FASE ORIENTASI ( 25% ) 1. Memberikan salam terapeutik dan kenalan : a. Memberikan salam. b. Memperkenalkan nama Perawat dan pasien. c. Memanggil nama panggilan yang disukai. d. Menyampaikan tujuan interaksi. 2. Melakukan validasi data : a. Menanyakan perasaan pasien hari ini. b. Memvalidasi masalah pasien. 3. Melakukan kontrak : a. Waktu. b.Tempat. c. Topik. FASE KERJA ( 35% ) 1. Membantu pasien mengenal halusinasi: a. Menanyakan apakah ada suara-suara yang didengar b. Mengatakan kepada pasien bahwa orang lain tidak mengalami c. Mengatakan bahwa perawat akan membantu 2. Mendiskusikan dengan pasien tentang: a. Situasi yang dapat menimbulkan dan tidak menimbulkan Halusinasi b. Waktu terjadinya halusinasi c. Frekwensi halusinasi. 3. Mendiskusikan dengan pasien tentang apa yang dirasakan saat datang halusinasi. 4. Memberikan reinforcement positif. FASE TERMINASI ( 20% ) 1. Mengevaluasi respon pasien terhadap tindakan: a. Data subyektif. b. Data Obyektif. 2. Melakukan rencana tindakan lanjut. 3. Melakukan kontrak untuk pertemuan berikutnya: a. Waktu. b. Tempat. c. Topik. SIKAP TERAPEUTIK ( 10% ) 1. Berhadapan dan mempertahankan kontak mata. 2. Membungkuk ke arah pasien dengan sikap terbuka dan rileks. 3. Mempertahankan jarak terapeutik. TEHNIK KOMUNIKASI ( 10% ) 1. Menggunakan kata- kata yang mudah dimengerti. 2. Menggunakan tehnik komunikasi yang tepat. JUMLAH
BOBOT
2 2 2 4 5 4 2 2 2
4 4 4 4 4 4 4 7
5 4 5 2 2 2 3 3 4 5 5 100
YA
NILAI TIDAK
PEMERINTAH PROPINSI JAWA TENGAH
DINAS KESEHATAN Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. 024-3511351, 3581963 fax 3581964 Semarang, 50131
NOMOR NAMA INSTITUSI STASE
: ………………………………….. : ………………………………….. : …………………………………… :……………………………………..
SET TANGGAL OBSERVER TANDA TGN
: Jiwa 1 ( K.2 ) : …………………………………….. : ……………………………………… : ………………………………………
FORMAT PENILAIAN: HALUSINASI ( MEMBIMBING PASIEN MELAKUKAN CARA MENGONTROL HALUSINASI DENGAN MENGHARDIK)
NO A.
B.
C.
D.
E.
ASPEK YANG DINILAI FASE ORIENTASI ( 25 %) 1. Memberikan salam terapeutik : a. Memberikan salam. b. Mengingatkan nama Perawat dan pasien. c. Memanggil nama panggilan yang disukai. d. Menyampaikan tujuan interaksi. 2. Melakukan evaluasi dan validasi data : a. Menanyakan perasaan pasien hari ini. b. Memvalidasi /evaluasi masalah pasien. 3. Melakukan kontrak : a. Waktu. b.Tempat. c. Topik. FASE KERJA ( 35 %) 1. Membantu pasien melatih cara mengontrol halusinasi: menghardik. 2. Memberikan kesempatan untuk mempraktekkan cara yang telah dilatih ( menghardik ). 3. Memberikan reinforcement positif. FASE TERMINASI ( 20 % ) 1. Mengevaluasi respon pasien terhadap tindakan: a. Data subyektif. b. Data Obyektif. 2. Melakukan rencana tindakan lanjut. 3. Melakukan kontrak untuk pertemuan berikutnya: a. Waktu. b. Tempat. c. Topik. SIKAP TERAPEUTIK ( 10%) 1. Berhadapan dan mempertahankan kontak mata. 2. Membungkuk ke arah pasien dengan sikap terbuka dan rileks. 3. Mempertahankan jarak terapeutik. TEHNIK KOMUNIKASI(10%) 1. Menggunakan kata- kata yang mudah dimengerti. 2. Menggunakan tehnik komunikasi yang tepat. JUMLAH
BOBOT
2 2 2 4 5 4 2 2 2
15 10 10
5 4 5 2 2 2 3 3 4 5 5
100
YA
NILAI TIDAK
PEMERINTAH PROPINSI JAWA TENGAH
DINAS KESEHATAN Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. 024-3511351, 3581963 fax 3581964 Semarang, 50131
NOMOR NAMA INSTITUSI STASE
: ………………………………….. SET : ………………………………….. TANGGAL : …………………………………… OBSERVER : …………………………………… TANDA TGN
: Jiwa 2 ( K.1) : …………………………………….. : ……………………………………… : ………………………………………
FORMAT PENILAIAN: MENARIK DIRI ( MENGIDENTIFIKASI PENYEBAB MENARIK DIRI) NO A.
B.
C.
D.
E.
ASPEK YANG DINILAI FASE ORIENTASI ( 25%) 1. Memberikan salam terapeutik dan kenalan: a. Memberikan salam. b. Memperkenalkan diri dan menanyakan nama pasien. c. Memanggil nama panggilan yang disukai. d. Menyampaikan tujuan interaksi. 2. Melakukan validasi data : a. Menanyakan perasaan pasien hari ini. b. Memvalidasi masalah pasien. 3. Melakukan kontrak : a. Waktu b.Tempat. c. Topik. FASE KERJA ( 35%) 1. Mendiskusikan sebab-sebab menarik diri 2. Membantu pasien menulis ulang sebab-sebab menarik diri 3. Memberikan reinforcement positif. FASE TERMINASI ( 20%) 1. Mengevaluasi respon pasien terhadap tindakan: a. Data subyektif. b. Data Obyektif. 2. Melakukan rencana tindak lanjut. 3. Melakukan kontrak untuk pertemuan berikutnya: a. Waktu. b. Tempat. c. Topik. SIKAP TERAPEUTIK ( 10%) 1. Berhadapan dan mempertahankan kontak mata. 2. Membungkuk ke arah pasien dengan sikap terbuka dan rileks. 3. Mempertahankan jarak terapeutik. TEHNIK KOMUNIKASI ( 10%) 1. Menggunakan kata- kata yang mudah dimengerti. 2. Menggunakan tehnik komunikasi yang tepat. JUMLAH
BOBOT
2 2 2 4 5 4 2 2 2
13 12 10
5 4 5 2 2 2 3 3 4 5 5
100
YA
NILAI TIDAK
PEMERINTAH PROPINSI JAWA TENGAH
DINAS KESEHATAN Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. 024-3511351, 3581963 fax 3581964 Semarang, 50131
NOMOR NAMA INSTITUSI STASE
: ………………………………….. : ………………………………….. : …………………………………… :……………………………………..
SET TANGGAL OBSERVER TANDA TGN
: Jiwa 2 ( K.2 ) : …………………………………….. : ……………………………………… : ………………………………………
FORMAT PENILAIAN : MENARIK DIRI ( MEMBIMBING PASIEN BERKENALAN DENGAN ORANG LAIN : P-K) NO A.
B.
C.
D.
E.
ASPEK YANG DINILAI FASE ORIENTASI (25%) 1. Memberikan salam terapeutik : a. Memberikan salam. b. Mengingatkan nama perawat dan pasien. c. Memanggil nama panggilan yang disukai. d. Menyampaikan tujuan interaksi. 2. Melakukan evaluasi dan validasi data : a. Menanyakan perasaan pasien hari ini. b. Memvalidasi /evaluasi masalah pasien. 3. Melakukan kontrak : a. Waktu. b.Tempat. c. Topik. FASE KERJA ( 35%) 1. Mengajarkan cara berkenalan dengan orang lain (P-K) 2. Memberi kesempatan untuk mempraktekkan cara berkenalan dengan orang lain 3. Memberikan reinforcement positif. FASE TERMINASI (20%) 1. Mengevaluasi respon pasien terhadap tindakan: a. Data subyektif. b. Data Obyektif. 2. Melakukan rencana tindak lanjut. 3. Melakukan kontrak untuk pertemuan berikutnya: a. Waktu. b. Tempat. c. Topik. SIKAP TERAPEUTIK (10%) 1. Berhadapan dan mempertahankan kontak mata. 2. Membungkuk ke arah pasien dengan sikpa terbuka dan rileks. 3. Mempertahankan jarak terapeutik. TEHNIK KOMUNIKASI (10%) 1. Menggunakan kata- kata yang mudah dimengerti. 2. Menggunakan tehnik komunikasi yang tepat. JUMLAH
BOBOT
2 2 2 4 5 4 2 2 2
15 10 10
5 4 5 2 2 2 3 3 4 5 5
100
NILAI YA TIDAK
PEMERINTAH PROPINSI JAWA TENGAH
DINAS KESEHATAN Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. 024-3511351, 3581963 fax 3581964 Semarang, 50131
NOMOR NAMA INSTITUSI STASE
: ………………………………….. : ………………………………….. : …………………………………… :……………………………………..
SET TANGGAL OBSERVER TANDA TGN
: Jiwa 3 ( K.1) : …………………………………….. : ……………………………………… : ………………………………………
FORMAT PENILAIAN: HARGA DIRI RENDAH (MENGIDENTIFIKASI ASPEK POSITIF YANG DIMILIKI) NO A.
B.
C.
D.
E.
ASPEK YANG DINILAI FASE ORIENTASI ( 25%) 1. Memberikan salam terapeutik dan kenalan : a. Memberikan salam. b. Memperkenalkan diri dan menanyakan nama pasien. c. Memanggil nama panggilan yang disukai. d. Menyampaikan tujuan interaksi. 2. Melakukan validasi data : a. Menanyakan perasaan pasien hari ini. b. Memvalidasi masalah pasien. 3. Melakukan kontrak : a. Waktu. b.Tempat. c. Topik. FASE KERJA ( 35%) 1. Mendiskusikan aspek positif yang dimiliki pasien 2. Menulis ulang aspek positif yang dimiliki negatif 3. Memberikan reinforcement positif FASE TERMINASI ( 20%) 1. Mengevaluasi respon pasien terhadap tindakan: a. Data subyektif. b. Data Obyektif. 2. Melakukan rencana tindak lanjut. 3. Melakukan kontrak untuk pertemuan berikutnya: a. Waktu. b. Tempat. c. Topik. SIKAP TERAPEUTIK ( 10%) 1. Berhadapan dan mempertahankan kontak mata. 2. Membungkuk ke arah pasien dengan sikap terbuka dan rileks. 3. Mempertahankan jarak terapeutik. TEHNIK KOMUNIKASI (10%) 1. Menggunakan kata- kata yang mudah dimengerti. 2. Menggunakan tehnik komunikasi yang tepat. JUMLAH
BOBOT
2 2 2 4 5 4 2 2 2
15 10 10
5 4 5 2 2 2 3 3 4 5 5
100
YA
NILAI TIDAK
PEMERINTAH PROPINSI JAWA TENGAH
DINAS KESEHATAN Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. 024-3511351, 3581963 fax 3581964 Semarang, 50131
NOMOR NAMA INSTITUSI STASE
: ………………………………….. : ………………………………….. : …………………………………… :……………………………………..
SET TANGGAL OBSERVER TANDA TGN
: Jiwa 3 ( K.2) : …………………………………….. : ……………………………………… : ………………………………………
FORMAT PENILAIAN: HARGA DIRI RENDAH ( MELIPAT PAKAIAN) NO
A.
B.
C.
D.
E.
ASPEK YANG DINILAI
FASE ORIENTASI (25%) 1. Memberikan salam terapeutik : a. Memberikan salam. b. Mengingatkan nama Perawat dan pasien. c. Memanggil nama panggilan yang disukai. d. Menyampaikan tujuan interaksi. 2. Melakukan evaluasi dan validasi data : a. Menanyakan perasaan pasien hari ini. b. Memvalidasi /evaluasi masalah pasien. 3. Melakukan kontrak : a. Waktu. b.Tempat. c. Topik. FASE KERJA ( 35%) 1. Mengajarkan kepada pasien tentang cara melipat pakaian yang benar. 2. Memberikesempatan pada pasien untuk mempraktekkan cara melipat pakaian dengan cara yang benar 3. Memberikan reinforcement positif. FASE TERMINASI (20%) 1. Mengevaluasi respon pasien terhadap tindakan: a. Data subyektif. b. Data Obyektif. 2. Melakukan rencana tindak lanjut. 3. Melakukan kontrak untuk pertemuan berikutnya: a. Waktu. b. Tempat. c. Topik. SIKAP TERAPEUTIK (10%) 1. Berhadapan dan mempertahankan kontak mata. 2. Membungkuk ke arah pasien dengan sikap terbuka dan rileks. 3. Mempertahankan jarak terapeutik. TEHNIK KOMUNIKASI ( 10%) 1. Menggunakan kata- kata yang mudah dimengerti. 2. Menggunakan tehnik komunikasi yang tepat. JUMLAH
BOBOT
2 2 2 4 5 4 2 2 2
15 10 10
5 4 5 2 2 2 3 3 4 5 5
100
YA
NILAI TIDAK
PEMERINTAH PROPINSI JAWA TENGAH
DINAS KESEHATAN Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. 024-3511351, 3581963 fax 3581964 Semarang, 50131
NOMOR NAMA INSTITUSI STASE
: ………………………………….. : ………………………………….. : …………………………………… :……………………………………..
SET TANGGAL OBSERVER TANDA TGN
: Jiwa 4 ( K.1 ) : …………………………………….. : ……………………………………… : ………………………………………
FORMAT PENILAIAN: DEFISIT PERAWATAN DIRI (MENGIDENTIFIKASI CIRI-CIRI KEBERSIHAN DIRI : TUBUH) NO A.
B.
C.
D.
E.
ASPEK YANG DINILAI FASE ORIENTASI (25%) 1. Memberikan salam terapeutik : a. Memberikan salam. b. Mengingatkan nama Perawat dan pasien. c. Memanggil nama panggilan yang disukai. d. Menyampaikan tujuan interaksi. 2. Melakukan evaluasi dan validasi data : a. Menanyakan perasaan pasien hari ini. b. Memvalidasi /validasi masalah pasien. 3. Melakukan kontrak : a. Waktu. b.Tempat. c. Topik. FASE KERJA ( 35%) 1. Mendiskusikan dengan pasien tentang : a. Manfaat menjaga tubuh yang bersih b. Ciri –ciri tubuh yang bersih c. Penyakit atau gangguan kesehatan yang bisa dialami. 2. Memberikan reinforcement positif. FASE TERMINASI (20%) 1. Mengevaluasi respon pasien terhadap tindakan: a. Data subyektif. b. Data Obyektif. 2. Melakukan rencana tindak lanjut. 3. Melakukan kontrak untuk pertemuan berikutnya: a. Waktu. b. Tempat. c. Topik. SIKAP TERAPEUTIK (10%) 1. Berhadapan dan mempertahankan kontak mata. 2. Membungkuk ke arah pasien dengan sikap terbuka dan rileks. 3. Mempertahankan jarak terapeutik. TEHNIK KOMUNIKASI (10%) 1. Menggunakan kata- kata yang mudah dimengerti. 2. Menggunakan tehnik komunikasi yang tepat. JUMLAH
BOBOT
2 2 2 4 5 4 2 2 2
10 8 7 10
5 4 5 2 2 2 3 3 4 5 5
100
YA
NILAI TIDAK
PEMERINTAH PROPINSI JAWA TENGAH
DINAS KESEHATAN Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. 024-3511351, 3581963 fax 3581964 Semarang, 50131
NOMOR NAMA INSTITUSI STASE
: ………………………………….. SET : ………………………………….. TANGGAL : …………………………………… OBSERVER : …………………………………… TANDA TGN
: Jiwa 4( K.2 ) : …………………………………….. : ……………………………………… : ………………………………………
FORMAT PENILAIAN : DEFISIT PERAWATAN DIRI (MEMPRAKTEKKAN CARA MENYISIR RAMBUT) NO
A.
B.
C.
D.
E.
ASPEK YANG DINILAI
FASE ORIENTASI (25%) 1. Memberikan salam terapeutik : a. Memberikan salam. b. Mengingatkan nama Perawat dan pasien. c. Memanggil nama panggilan yang disukai. d. Menyampaikan tujuan interaksi. 2. Melakukan evaluasi dan validasi data : a. Menanyakan perasaan pasien hari ini. b. Memvalidasi /validasi masalah pasien. 3. Melakukan kontrak : a. Waktu. b.Tempat. c. Topik. FASE KERJA ( 35%) 1. Mengajarkan dan memperagakan cara menyisir rambut. 2. Memberi kesempatan pasien untuk menyisir rambutnya sesuai yang diajarkan 3. Memberikan reinforcement positif. FASE TERMINASI (20%) 1. Mengevaluasi respon pasien terhadap tindakan: a. Data subyektif. b. Data Obyektif. 2. Melakukan rencana tindakan lanjut. 3. Melakukan kontrak untuk pertemuan berikutnya: a. Waktu. b. Tempat. c. Topik. SIKAP TERAPEUTIK (10%) 1. Berhadapan dan mempertahankan kontak mata. 2. Membungkuk ke arah pasien dengan sikap terbuka dan rileks. 3. Mempertahankan jarak terapeutik. TEHNIK KOMUNIKASI (10%) 1. Menggunakan kata- kata yang mudah dimengerti. 2. Menggunakan tehnik komunikasi yang tepat. JUMLAH
BOBOT
2 2 2 4 5 4 2 2 2
15 10 10
5 4 5 2 2 2 3 3 4 5 5
100
YA
NILAI TIDAK
PEMERINTAH PROPINSI JAWA TENGAH
DINAS KESEHATAN Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. 024-3511351, 3581963 fax 3581964 Semarang, 50131
NOMOR NAMA INSTITUSI STASE
: ………………………………….. : ………………………………….. : …………………………………… :……………………………………..
SET TANGGAL OBSERVER TANDA TGN
:Jiwa 5 (K.1) : …………………………………….. : ……………………………………… : ………………………………………
FORMAT PENILAIAN: RISIKO PERILAKU KEKERASAN ( MENDISKUSIKAN AKIBAT PERILAKU MARAH) NO A.
B.
C.
D.
E.
ASPEK YANG DINILAI FASE ORIENTASI ( 25 %) 1. Memberikan salam terapeutik dan kenalan : a. Memberikan salam. b. Memperkenalkan diri dan menanyakan nama pasien. c. Memanggil nama panggilan yang disukai. d. Menyampaikan tujuan interaksi. 2. Melakukan validasi data : a. Menanyakan perasaan pasien hari ini. b. Memvalidasi masalah pasien. 3. Melakukan kontrak : a. Waktu. b.Tempat. c. Topik. FASE KERJA ( 35%) 1. Mendiskusikan akibat yang dilakukan pasien saat marah 2. Menyimpulkan bersama pasien tentang kerugian akibat dari cara yang digunakan oleh pasien saat marah. 3. Menanyakan pada pasien ”apakah mau mempelajari cara baru yang sehat”? 4.Memberikan reinforcement positif. FASE TERMINASI ( 20%) 1. Mengevaluasi respon pasien terhadap tindakan: a. Data subyektif. b. Data Obyektif. 2. Melakukan rencana tindak lanjut. 3. Melakukan kontrak untuk pertemuan berikutnya: a. Waktu. b. Tempat. c. Topik. SIKAP TERAPEUTIK ( 10%) 1. Berhadapan dan mempertahankan kontak mata. 2. Membungkuk ke arah pasien dengan sikap terbuka dan rileks. 3. Mempertahankan jarak terapeutik. TEHNIK KOMUNIKASI (10%) 1. Menggunakan kata- kata yang mudah dimengerti. 2. Menggunakan tehnik komunikasi yang tepat. JUMLAH
BOBOT
2 2 2 4 5 4 2 2 2
10 8 7 10
5 4 5 2 2 2 3 3 4 5 5
100
YA
NILAI TIDAK
PEMERINTAH PROPINSI JAWA TENGAH
DINAS KESEHATAN Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. 024-3511351, 3581963 fax 3581964 Semarang, 50131
NOMOR NAMA INSTITUSI STASE
: ………………………………….. SET : ………………………………….. TANGGAL : …………………………………… OBSERVER : …………………………………… TANDA TGN
: Jiwa 5 ( K.2) : …………………………………….. : ……………………………………… : ………………………………………
FORMAT PENILAIAN: PERILAKU KEKERASAN ( MELATIH PASIEN CARA MARAH YANG KONSTRUKTIF: PUKUL BANTAL) NO A.
B.
C.
D.
E.
ASPEK YANG DINILAI FASE ORIENTASI( 25 %) 1. Memberikan salam terapeutik : a. Memberikan salam. b. Mengingatkan nama Perawat dan pasien. c. Memanggil nama panggilan yang disukai. d. Menyampaikan tujuan interaksi. 2. Melakukan evaluasi dan validasi data : a. Menanyakan perasaan pasien hari ini. b. Memvalidasi /evaluasi masalah pasien. 3. Melakukan kontrak : a. Waktu. b.Tempat. c. Topik. FASE KERJA ( 35%) 1. Mendemonstrasikan cara menyalurkan energi dengan cara memukul bantal. 2. Memberikan kesempatan kepada pasien untuk menirukan cara yang diajarkan 3. Memberikan reinforcement positif. FASE TERMINASI ( 20%) 1. Mengevaluasi respon pasien terhadap tindakan: a. Data subyektif. b. Data Obyektif. 2. Melakukan rencana tindakan lanjut. 3. Melakukan kontrak untuk pertemuan berikutnya: a. Waktu. b. Tempat. c. Topik. SIKAP TERAPEUTIK ( 10%) 1. Berhadapan dan mempertahankan kontak mata. 2. Membungkuk ke arah pasien dengan sikap terbuka dan rileks. 3. Mempertahankan jarak terapeutik. TEHNIK KOMUNIKASI ( 10%) 1. Menggunakan kata- kata yang mudah dimengerti. 2. Menggunakan tehnik komunikasi yang tepat. JUMLAH
BOBOT
2 2 2 4 5 4 2 2 2
15 10 10
5 4 5 2 2 2 3 3 4 5 5
100
YA
NILAI TIDAK
PEMERINTAH PROPINSI JAWA TENGAH
DINAS KESEHATAN Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. 024-3511351, 3581963 fax 3581964 Semarang, 50131
NOMOR NAMA INSTITUSI STASE
: ………………………………….. : ………………………………….. : …………………………………… :……………………………………..
SET TANGGAL OBSERVER TANDA TGN
: Jiwa 6 ( K.1 ) : …………………………………….. : ……………………………………… : ………………………………………
FORMAT PENILAIAN: BERDUKA DISFUNGSIONAL (MENGENALI PERISTIWA KEHILANGAN YANG DIALAMI PASIEN) NO A.
B.
C.
D.
E.
ASPEK YANG DINILAI FASE ORIENTASI (25%) 1. Memberikan salam terapeutik dan kenalan : a. Memberikan salam. b. Memperkenalkan diri perawat dan pasien. c. Memanggil nama panggilan yang disukai. d. Menyampaikan tujuan interaksi. 2. Melakukan validasi data : a. Menanyakan perasaan pasien hari ini. b. Memvalidasi masalah pasien. 3. Melakukan kontrak : a. Waktu. b.Tempat. c. Topik. FASE KERJA ( 35%) 1. Mendiskusikan dengan pasien tentang : a. kondisi Pikiran dan perasaan setelah peristiwa kehilangan b. kondisi pikiran dan persaan sebelum peristiwa kehilangan c. dampak pikiran dan perasaan saat ini terhadap aktivitas harian. 2. Memberikan reinforcement positif. FASE TERMINASI (20%) 1. Mengevaluasi respon pasien terhadap tindakan: a. Data subyektif. b. Data Obyektif. 2. Melakukan rencana tindak lanjut. 3. Melakukan kontrak untuk pertemuan berikutnya: a. Waktu. b. Tempat. c. Topik. SIKAP TERAPEUTIK (10%) 1. Berhadapan dan mempertahankan kontak mata. 2. Membungkuk ke arah pasien dengan sikap terbuka dan rileks. 3. Mempertahankan jarak terapeutik. TEHNIK KOMUNIKASI (10%) 1. Menggunakan kata- kata yang mudah dimengerti. 2. Menggunakan tehnik komunikasi yang tepat. JUMLAH
BOBOT
2 2 2 4 5 4 2 2 2
9 9 7 10
5 4 5 2 2 2 3 3 4 5 5
100
YA
NILAI TIDAK
PEMERINTAH PROPINSI JAWA TENGAH
DINAS KESEHATAN Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. 024-3511351, 3581963 fax 3581964 Semarang, 50131
NOMOR NAMA INSTITUSI STASE
: ………………………………….. SET : ………………………………….. TANGGAL : …………………………………… OBSERVER : …………………………………….. TANDA TGN
: Jiwa 6 ( K.2 ) : …………………………………….. : ……………………………………… : ………………………………………
FORMAT PENILAIIAN : BERDUKA DISFUNGSIONAL (MENGAJARKAN CARA MENGATASI BERDUKA: VERBAL) NO
A.
B.
C.
D.
E.
ASPEK YANG DINILAI
FASE ORIENTASI (25%) 1. Memberikan salam terapeutik : a. Memberikan salam. b. Mengingatkan nama Perawat dan pasien. c. Memanggil nama panggilan yang disukai. d. Menyampaikan tujuan interaksi. 2. Melakukan evaluasi dan validasi data : a. Menanyakan perasaan pasien hari ini. b. Memmvalidasi /validasi masalah pasien. 3. Melakukan kontrak : a. Waktu. b.Tempat. c. Topik. FASE KERJA ( 35%) 1. Mengajarkan kepada pasien cara mengungkapkan perasaan untuk mengatasi berduka secara verbal. 2. Memberikan kesempatan pada pasien untuk mencoba cara mengungkapkan perasaan secara verbal. 3. Memberikan reinforcement positif. FASE TERMINASI (20%) 1. Mengevaluasi respon pasien terhadap tindakan: a. Data subyektif. b. Data Obyektif. 2. Melakukan rencana tindakan lanjut. 3. Melakukan kontrak untuk pertemuan berikutnya: a. Waktu. b. Tempat. c. Topik. SIKAP TERAPEUTIK (10%) 1. Berhadapan dan mempertahankan kontak mata. 2. Membungkuk ke arah pasien dengan sikap terbuka dan rileks. 3. Mempertahankan jarak terapeutik. TEHNIK KOMUNIKASI (10%) 1. Menggunakan kata- kata yang mudah dimengerti. 2. Menggunakan tehnik komunikasi yang tepat. JUMLAH
BOBOT
2 2 2 4 5 4 2 2 2
15 10 10
5 4 5 2 2 2 3 3 4 5 5
100
YA
NILAI TIDAK
PEMERINTAH PROPINSI JAWA TENGAH
DINAS KESEHATAN Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. 024-3511351, 3581963 fax 3581964 Semarang, 50131
NOMOR NAMA INSTITUSI STASE
: ………………………………….. SET : ………………………………….. TANGGAL : …………………………………… OBSERVER : …………………………………… TANDA TGN
: Jiwa 7 ( K.1) : …………………………………….. : ……………………………………… : ………………………………………
FORMAT PENILAIAN: KEPUTUSASAAN ( MENGIDENTIFIKASI ASPEK POSITIF) NO A.
B.
C.
D.
E.
ASPEK YANG DINILAI FASE ORIENTASI ( 25%) 1. Memberikan salam terapeutik dan kenalan : a. Memberikan salam. b. Memperkenalkan diri dan menanyakan nama pasien. c. Memanggil nama panggilan yang disukai. d. Menyampaikan tujuan interaksi. 2. Melakukan evaluasi dan validasi data : a. Menanyakan perasaan pasien hari ini. b. Memvalidasi masalah pasien. 3. Melakukan kontrak : a. Waktu. b.Tempat. c. Topik. FASE KERJA ( 35%) 1. Mendiskusikan kegiatan positif yang dulu pernah dilakukan 2. Menulis ulang kegiatan positif yang sudah didiskusikan 3. Memberikan reinforcement positif. FASE TERMINASI ( 20%) 1. Mengevaluasi respon pasien terhadap tindakan: a. Data subyektif. b. Data Obyektif. 2. Melakukan rencana tindak lanjut. 3. Melakukan kontrak untuk pertemuan berikutnya: a. Waktu. b. Tempat. c. Topik. SIKAP TERAPEUTIK ( 10%) 1. Berhadapan dan mempertahankan kontak mata. 2. Membungkuk ke arah pasien dengan sikap terbuka dan rileks. 3. Mempertahankan jarak terapeutik. TEHNIK KOMUNIKASI ( 10%) 1. Menggunakan kata- kata yang mudah dimengerti. 2. Menggunakan tehnik komunikasi yang tepat. JUMLAH
BOBOT
2 2 2 4 5 4 2 2 2
13 12 10
5 4 5 2 2 2 3 3 4 5 5
100
YA
NILAI TIDAK
PEMERINTAH PROPINSI JAWA TENGAH
DINAS KESEHATAN Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. 024-3511351, 3581963 fax 3581964 Semarang, 50131
NOMOR NAMA INSTITUSI STASE
: ………………………………….. : ………………………………….. : …………………………………… :……………………………………..
SET TANGGAL OBSERVER TANDA TGN
: Jiwa 7 ( K.2 ) : …………………………………….. : ……………………………………… : ………………………………………
FORMAT PENILAIAN : KEPUTUSASAAN ( BERPARTISIPASI DALAM BERAKTIFITAS: MEMBUAT MINUMAN) NO A.
B.
C.
D.
E.
ASPEK YANG DINILAI FASE ORIENTASI (25%) 1. Memberikan salam terapeutik : a. Memberikan salam. b. Mengingatkan nama perawat dan pasien. c. Memanggil nama panggilan yang disukai. d. Menyampaikan tujuan interaksi. 2. Melakukan evaluasi dan validasi data : a. Menanyakan perasaan pasien hari ini. b. Memvalidasi /evaluasi masalah pasien. 3. Melakukan kontrak : a. Waktu. b.Tempat. c. Topik. FASE KERJA ( 35%) 1. Mengkaji kemampuan pasien dalam membuat minuman 2. Mendampingi pasien dalam aktifitas membuat minuman untuk orang lain. 3. Memberikan reinforcement positif. FASE TERMINASI (20%) 1. Mengevaluasi respon pasien terhadap tindakan: a. Data subyektif. b. Data Obyektif. 2. Melakukan rencana tindak lanjut. 3. Melakukan kontrak untuk pertemuan berikutnya: a. Waktu. b. Tempat. c. Topik. SIKAP TERAPEUTIK (10%) 1. Berhadapan dan mempertahankan kontak mata. 2. Membungkuk ke arah pasien dengan sikpa terbuka dan rileks. 3. Mempertahankan jarak terapeutik. TEHNIK KOMUNIKASI (10%) 1. Menggunakan kata- kata yang mudah dimengerti. 2. Menggunakan tehnik komunikasi yang tepat. JUMLAH
BOBOT
2 2 2 4 5 4 2 2 2
15 10 10
5 4 5 2 2 2 3 3 4 5 5
100
NILAI YA TIDAK
PEMERINTAH PROPINSI JAWA TENGAH
DINAS KESEHATAN Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. 024-3511351, 3581963 fax 3581964 Semarang, 50131
NOMOR NAMA INSTITUSI STASE
: ………………………………….. : ………………………………….. : …………………………………… :……………………………………
SET TANGGAL OBSERVER TANDA TGN
: Jiwa 8 ( K.1) : …………………………………….. : ……………………………………… : ………………………………………
FORMAT PENILAIAN: CEMAS (MENGENAL CEMAS DIMILIKI) NO A.
B.
C.
D.
E.
ASPEK YANG DINILAI FASE ORIENTASI ( 25%) 1. Memberikan salam terapeutik dan kenalan : a. Memberikan salam. b. Memperkenalkan nama Perawat dan pasien. c. Memanggil nama panggilan yang disukai. d. Menyampaikan tujuan interaksi. 2. Melakukan validasi data : a. Menanyakan perasaan pasien hari ini. b. Memvalidasi masalah pasien. 3. Melakukan kontrak : a. Waktu. b.Tempat. c. Topik. FASE KERJA ( 35%) 1. Membantu pasien untuk mengidentifikasi tanda-tanda kecemasannya 2. Membantu pasien menjelaskan situasi yang menimbulkan cemas 3. Memberikan reinforcement positif FASE TERMINASI ( 20%) 1. Mengevaluasi respon pasien terhadap tindakan: a. Data subyektif. b. Data Obyektif. 2. Melakukan rencana tindak lanjut. 3. Melakukan kontrak untuk pertemuan berikutnya: a. Waktu. b. Tempat. c. Topik. SIKAP TERAPEUTIK ( 10%) 1. Berhadapan dan mempertahankan kontak mata. 2. Membungkuk ke arah pasien dengan sikap terbuka dan rileks. 3. Mempertahankan jarak terapeutik. TEHNIK KOMUNIKASI (10%) 1. Menggunakan kata- kata yang mudah dimengerti. 2. Menggunakan tehnik komunikasi yang tepat. JUMLAH
BOBOT
2 2 2 4 5 4 2 2 2
15 10 10
5 4 5 2 2 2 3 3 4 5 5
100
YA
NILAI TIDAK
PEMERINTAH PROPINSI JAWA TENGAH
DINAS KESEHATAN Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. 024-3511351, 3581963 fax 3581964 Semarang, 50131
NOMOR NAMA INSTITUSI STASE
: ………………………………….. : ………………………………….. : …………………………………… :……………………………………..
SET TANGGAL OBSERVER TANDA TGN
: Jiwa 8 ( K.2) : …………………………………….. : ……………………………………… : ………………………………………
FORMAT PENILAIAN: CEMAS ( MENGONTROL KECEMASAN DENGAN RELAKSASI: NAPAS DALAM) NO
A.
B.
C.
D.
E.
ASPEK YANG DINILAI
FASE ORIENTASI (25%) 1. Memberikan salam terapeutik : a. Memberikan salam. b. Mengingatkan nama Perawat dan pasien. c. Memanggil nama panggilan yang disukai. d. Menyampaikan tujuan interaksi. 2. Melakukan evaluasi dan validasi data : a. Menanyakan perasaan pasien hari ini. b. Memvalidasi /evaluasi masalah pasien. 3. Melakukan kontrak : a. Waktu. b.Tempat. c. Topik. FASE KERJA ( 35%) 1. Mengajarkan pada pasien tehnik relaksasi: nafas dalam. 2. Meminta pasien untuk mencoba melakukan nafas dalam yang sudah diajarkan. 3. Menganjurkan dan memotivasi pasien melakukan nafas dalam jika sedang cemas. 4. Memberikan reinforcement positif. FASE TERMINASI (20%) 1. Mengevaluasi respon pasien terhadap tindakan: a. Data subyektif. b. Data Obyektif. 2. Melakukan rencana tindak lanjut. 3. Melakukan kontrak untuk pertemuan berikutnya: a. Waktu. b. Tempat. c. Topik. SIKAP TERAPEUTIK (10%) 1. Berhadapan dan mempertahankan kontak mata. 2. Membungkuk ke arah pasien dengan sikap terbuka dan rileks. 3. Mempertahankan jarak terapeutik. TEHNIK KOMUNIKASI ( 10%) 1. Menggunakan kata- kata yang mudah dimengerti. 2. Menggunakan tehnik komunikasi yang tepat. JUMLAH
BOBOT
2 2 2 4 5 4 2 2 2
10 10 5 10
5 4 5 2 2 2 3 3 4 5 5
100
YA
NILAI TIDAK
PEMERINTAH PROPINSI JAWA TENGAH
DINAS KESEHATAN Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. 024-3511351, 3581963 fax 3581964 Semarang, 50131
NOMOR NAMA INSTITUSI STASE
: ………………………………….. : ………………………………….. : …………………………………… :……………………………………..
SET TANGGAL OBSERVER TANDA TGN
: Jiwa 9 ( K.1) : …………………………………….. : ……………………………………… : ………………………………………
FORMAT PENILAIAN : HALUSINASI PENGLIHATAN (DUKUNGAN KELUARGA: PENKES CARA MERAWAT PASIEN DG HALUSINASI PENGLIHATAN) NO A.
B.
C.
D.
E.
ASPEK YANG DINILAI FASE ORIENTASI (25%) 1. Memberikan salam terapeutik dan kenalan : a. Memberikan salam. b. Memperkenalkan diri dan menanyakan nama keluarga pasien. c. Memanggil nama panggilan yang disukai. d. Menyampaikan tujuan interaksi. 2. Melakukan validasi data : a. Menanyakan perasaan pasien hari ini. b. Memvalidasi masalah pasien pada keluarga 3. Melakukan kontrak : a. Waktu. b.Tempat. c. Topik. FASE KERJA (35%) 1. Menjelaskan kepada keluarga tentang halusinasi penglihatan 2. Menjelaskan kepada pasien tentang cara cara merawat pasien halusinasi penglihatan 3. Mempraktekkan cara membantu pasien mengontrol halusinasi: a. Mengajak berbicara saat klien sendiri/ melamun b. Memberi pekerjaan ringan pada pasien 4. Memberikan reinforcement positif. FASE TERMINASI (20%) 1. Mengevaluasi respon pasien terhadap tindakan: a. Data subyektif. b. Data Obyektif. 2. Melakukan rencana tindak lanjut. 3. Melakukan kontrak untuk pertemuan berikutnya: a. Waktu. b. Tempat. c. Topik. SIKAP TERAPEUTIK (10%) 1. Berhadapan dan mempertahankan kontak mata. 2. Membungkuk ke arah pasien dengan sikap terbuka dan rileks. 3. Mempertahankan jarak terapeutik. TEHNIK KOMUNIKASI (10%) 1. Menggunakan kata- kata yang mudah dimengerti. 2. Menggunakan tehnik komunikasi yang tepat. JUMLAH
BOBOT
2 2 2 4 5 5 2 2 2
6 6 6 6 10
5 4 5 2 2 2 3 3 4 5 5
100
YA
NILAI TIDAK
PEMERINTAH PROPINSI JAWA TENGAH
DINAS KESEHATAN Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. 024-3511351, 3581963 fax 3581964 Semarang, 50131
NOMOR NAMA INSTITUSI STASE
: ………………………………….. : ………………………………….. : …………………………………… :……………………………………..
SET TANGGAL OBSERVER TANDA TGN
: Jiwa 9 ( K.2) : …………………………………….. : ……………………………………… : ………………………………………
FORMAT PENILAIAN: HALUSINASI PENGLIHATAN (DUKUNGAN KELUARGA: MEMBANTU PENGAWASAN MINUM OBAT) NO A.
B.
C.
D.
E.
ASPEK YANG DINILAI FASE ORIENTASI (25%) 1. Memberikan salam terapeutik dan kenalan : a. Memberikan salam. b. Mengingatkan nama Perawat dan pasien. c. Memanggil nama panggilan yang disukai. d. Menyampaikan tujuan interaksi. 2. Melakukan evaluasi dan validasi data : a. Menanyakan perasaan pasien hari ini. b. Memvalidasi /evaluasi masalah pasien. 3. Melakukan kontrak : a. Waktu. b.Tempat. c. Topik. FASE KERJA (35%) 1. Mengajarkan pada keluarga cara mengatur penggunaan obat pada pasien: a. Jenis obat b. Dosis obat c. Waktu pemberian obat 2. Memberikan kesempatan pada keluarga untuk mempraktekkan cara yang telah dilatih. 3. Memberikan reinforcement positif. FASE TERMINASI (20%) 1. Mengevaluasi respon pasien terhadap tindakan: a. Data subyektif. b. Data Obyektif. 2. Melakukan rencana tindakan lanjut. 3. Melakukan kontrak untuk pertemuan berikutnya: a. Waktu. b. Tempat. c. Topik. SIKAP TERAPEUTIK (10%) 1. Berhadapan dan mempertahankan kontak mata. 2. Membungkuk ke arah pasien dengan sikap terbuka dan rileks. 3. Mempertahankan jarak terapeutik. TEHNIK KOMUNIKASI (10%) 1. Menggunakan kata- kata yang mudah dimengerti. 2. Menggunakan tehnik komunikasi yang tepat. JUMLAH
BOBOT
2 2 2 4 5 4 2 2 2
5 5 5 10 10
5 4 5 2 2 2 3 3 4 5 5
100
NILAI YA TIDAK
PEMERINTAH PROPINSI JAWA TENGAH
DINAS KESEHATAN Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. 024-3511351, 3581963 fax 3581964 Semarang, 50131
NOMOR NAMA INSTITUSI STASE
: ………………………………….. : ………………………………….. : …………………………………… :……………………………………..
SET TANGGAL OBSERVER TANDA TGN
:Jiwa 10 (K.1) : …………………………………….. : ……………………………………… : ………………………………………
FORMAT PENILAIAN: RISIKO PERILAKU KEKERASAN (MENGIDENTIFIKASI PENYEBAB MARAH YANG DIALAMI) NO A.
B.
C.
D.
E.
ASPEK YANG DINILAI FASE ORIENTASI ( 25 %) 1. Memberikan salam terapeutik dan kenalan : a. Memberikan salam. b. Memperkenalkan diri Perawat dan pasien. c. Memanggil nama panggilan yang disukai. d. Menyampaikan tujuan interaksi. 2. Melakukan evaluasi dan validasi data : a. Menanyakan perasaan pasien hari ini. b. Memvalidasi /evaluasi masalah pasien. 3. Melakukan kontrak : a. Waktu. b.Tempat. c. Topik. FASE KERJA ( 35%) 1. Mendiskusikan penyebab marah yang dialami 2. Menyimpulkan bersama pasien tentang penyebab marah yang dialami pasien. 3.Memberikan reinforcement positif. FASE TERMINASI ( 20%) 1. Mengevaluasi respon pasien terhadap tindakan: a. Data subyektif. b. Data Obyektif. 2. Melakukan rencana tindak lanjut. 3. Melakukan kontrak untuk pertemuan berikutnya: a. Waktu. b. Tempat. c. Topik. SIKAP TERAPEUTIK ( 10%) 1. Berhadapan dan mempertahankan kontak mata. 2. Membungkuk ke arah pasien dengan sikap terbuka dan rileks. 3. Mempertahankan jarak terapeutik. TEHNIK KOMUNIKASI (10%) 1. Menggunakan kata- kata yang mudah dimengerti. 2. Menggunakan tehnik komunikasi yang tepat. JUMLAH
BOBOT
2 2 2 4 5 4 2 2 2
15 10 10
5 4 5 2 2 2 3 3 4 5 5
100
YA
NILAI TIDAK
PEMERINTAH PROPINSI JAWA TENGAH
DINAS KESEHATAN Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. 024-3511351, 3581963 fax 3581964 Semarang, 50131
NOMOR NAMA INSTITUSI STASE
: ………………………………….. SET : ………………………………….. TANGGAL : …………………………………… OBSERVER : …………………………………… TANDA TGN
: Jiwa 10 (K.2) : …………………………………….. : ……………………………………… : ………………………………………
FORMAT PENILAIAN: RISIKO PERILAKU KEKERASAN ( MELATIH PASIEN MENGONTROL MARAH DENGAN CARA VERBAL) NO A.
B.
C.
D.
E.
ASPEK YANG DINILAI FASE ORIENTASI( 25 %) 1. Memberikan salam terapeutik : a. Memberikan salam. b. Mengingatkan nama Perawat dan pasien. c. Memanggil nama panggilan yang disukai. d. Menyampaikan tujuan interaksi. 2. Melakukan evaluasi dan validasi data : a. Menanyakan perasaan pasien hari ini. b. Memvalidasi /evaluasi masalah pasien. 3. Melakukan kontrak : a. Waktu. b.Tempat. c. Topik. FASE KERJA ( 35%) 1. Melatih pasien mengontrol marah dengan cara verbal. 2. Memberikan kesempatan kepada pasien untuk menirukan cara yang diajarkan 3. Memberikan reinforcement positif. FASE TERMINASI ( 20%) 1. Mengevaluasi respon pasien terhadap tindakan: a. Data subyektif. b. Data Obyektif. 2. Melakukan rencana tindakan lanjut. 3. Melakukan kontrak untuk pertemuan berikutnya: a. Waktu. b. Tempat. c. Topik. SIKAP TERAPEUTIK ( 10%) 1. Berhadapan dan mempertahankan kontak mata. 2. Membungkuk ke arah pasien dengan sikap terbuka dan rileks. 3. Mempertahankan jarak terapeutik. TEHNIK KOMUNIKASI ( 10%) 1. Menggunakan kata- kata yang mudah dimengerti. 2. Menggunakan tehnik komunikasi yang tepat. JUMLAH
BOBOT
2 2 2 4 5 4 2 2 2
15 10 10
5 4 5 2 2 2 3 3 4 5 5
100
NILAI YA TIDAK
