So Tayls

Trần Quốc Vĩnh: 0974.575.391 0974.575.391 Xuất bản: 11/10/2011 11/10/2011 1

BỆNH ÁN NỘI KHOA / TRUYỀN NHIỄM I. PHẦN PHẦN HÀNH HÀNH CHÍN CHÍNH H 1. Họ và tên:.................... tên:................................Giới ............Giới tính:...... tính:............ ............. ........Tuổi .Tuổi:............ :............... ... 2. Nghề nghiệp:............................Dân tộc:............................................ 3. Địa chỉ:.............................................................................................. 4. Địa chỉ báo tin: ................................................................................. 5. Vào viện lúc:..................................................................................... 6. Vào khoa:....... khoa:............. ...................... ....................Lúc:. ....Lúc:.................. ................................................. ................................ II. II. PHẦN PHẦN CHUY CHUYÊN ÊN MÔN MÔN 1. Lý do vào viện: (là dấu hiệu bắt buột bệnh nhân vào viện, thường không quá 3 triệu chứng, viết cách nhau bằng dấu phẩy) 2. Bệnh sử: (là quá trình từ khi bệnh nhân có triệu chứng đầu tiên đến thời điểm khám bây giờ)

- Mô tả thứ tự các triệu chứng, chẩn đoán, xử trí, kết quả (theo thời gian và địa điểm) (Nếu BN bị bệnh từ lâu, tái đi tái lại thì ở đây chỉ miêu tả đợt này còn những đợt trước ghi vào phần tiền sử- Nếu các cận lâm sàng đã có đủ có thể nêu ở đây hoặc chỉ nêu tóm tắt CLS có giá trị). - Hiện tại: triệu chứng nào còn, triệu chứng nào mất? (BN trả lời)

3. Tiền Tiền sử: Bản thân: (Bệnh Nội, Ngoại, Sản, Nhiễm….đã mắc có liên quan đến bệnh. Cơ địa -

dị ứng”thuốc, hóa chất …”?) Gia đình: (trong gia đình có người bị bệnh giống BN, hoặc bệnh có tính chất di truyền) Dịch tể: Xung quanh có nhiều người người cùng bị ?

4. Thăm khám hiện tại: Lúc (thời gian hiện tại) a. Toàn Toàn thân thân Tinh thần: tỉnh táo tiếp xúc tốt ?, tỉnh táo mệt mõi, kích k ích thích vật vã, li bì, hôn mê(Glasgow)

-

Thể trạng: béo, gầy, trung bình Hình dáng chung: dáng đi, cách nằm(cò súng, quay mặt vào tối, đầu cao, ngồi

thở). Da: xanh tím, nhợt nhạt, nhạt, vàng/ độ chun chun giãn da: da: nhăn nheo ? Niêm mạc: Tím, đỏ, xanh nhợt, hồng./ vị trí: miệng,lưỡi, mắt/ mức độ: đậm, nhạt. Tổ chứ da: Phù(trắng mềm hay cứng, vị trí, tính chất đối xứng)? Da khô ? Xuất huyết(nốt, chấm, đám, mảng/vị trí ? Sẹo ? Lông(không có lông ở vị trí bình thường hoặc bất thường khác ), Tóc(Rụng tóc, khô, ướt, mềm, xơ cứng, dễ gẫy), Móng: ( khum, khum, cong/ khô, có khía, dễ gẫy) Hạch ngoại vi: vị trí:bẹn, cổ, nách, thượng dòn./số lượng/kích thước/ mật độ(cứng chắc, mềm)/di động/ dính vào tổ chức dưới da?/viêm: sưng, nóng, đỏ, đau/ có lỗ dò?/ thời gian xuất hiện.

Tuyến giáp: lớn ? tính chất?/nghe tiếng thổi DHST: Mạch…l/p, nhiệt… oC, huyết áp…mmHg, nhịp thở…l/p. b. Cơ quan quan (cơ năng + thực thể/ nhìn-sờ-gõ-nghe/ nhìn-sờ-gõ-nghe/ thứ tự: tuần hoàn>hô hấp> tiêu -

hóa>thật tiết niệu>cơ xương khớp>thần kinh> nội tiết> chuyên khoa khác(răng hàm mặt, tai mũi họng, mắt, da liễu/Nếu cơ quan bị bệnh cần khám chi tiết, ngược lại dấu hiệu bình thường))

TUẦN HOÀN


Bình thường: Không đau tức ngực trái/Mõm tim nằm ở khoang liên sường 4, 5/ T1,T2 đều rõ/ nhịp tim trùng mạch đập/ không âm bệnh lý Chi tiết: + Cơ năng: đau tức ngực, cơ đau thắt ngực ? + Thực thể: Nhìn: Lồng ngực: cân đối, gồ, lõm/ Mõm tim: có dấu hiệu đập dưới mũi ức không? Sờ: vị trí mõm tim đập/ rung miu: vị trí, mức độ Gõ: Diện đục của tim (Có thể dựa vào siêu âm) Nghe: Tiếng tim(rõ, mờ)/ nhịp tim(đều, ngoại tâm thu, loạn nhịp) / T1(mờ, rõ, đanh), T2(mờ, rõ, mạnh, tách đôi) , T3,T4, Clắc mở van, Tiếng thổi tâm thu(phân độ 1/6 >6/6) , Tiếng thổi tâm trương, Tiếng thổi liên tục, Rung tâm trương …mô tả mức độ, hướng lan, nghe rõ ở ổ van nào. Khám Mạch: nguyên tắc bắt mạch 2 bên để so sánh 2 bên - Chi trên: bắt mạch quay , mạch cánh tay - Chi dưới: bắt mạch mu chân, mạch chày sau, mạch khoeo, mạch bẹn - ĐM cảnh: nghe có tiếng thổi ĐM cảnh, bắt động mạch cảnh - Nghe: tìm tiếng thổi do hẹp ĐM thận, ĐM chủ, ĐM cảnh, và các ĐM lớn khác - Đo huyết áp chi trên 2 bên, nếu có thể, đo huyết áp chi dưới 2 bên để so sánh - Đo huyết áp tư thế nằm, ngồi, và đứng để tìm hạ HA tư thế. HÔ HẤP Bình thường: Không ho, không khó thở, lồng ngực cân đối, không biến dạng, không u sẹo, phổi không nghe ral, rì rào phế nang êm dịu, không âm bệnh lý. Chi tiết + Cơ năng: Ho, ộc mủ, đờm(máu ?)-khan, thời điểm ho(tiếp xúc dị vật, ngày, đêm), chãy nước mũi, ngạt mũi, / Khó thở: thì (thở ra, hít vào) , nhịp thở (bt: 12-16l/p) , phân độ (5 độ: 1 gắng sức nhiều, 2đi lên gác, 3 đi bình thường với người cùng giới cùng tuổi, 4 đi trên mặc phẳng, 5 sinh hoạt hàng ngày) / Đau ngực: xuất hiện(cấp tính, đau tăng, âm ỉ), yếu tố khởi phát, tính chất(đau như thắt, đau như dao đâm) + Thực thể: a. Đường hô hấp trên: (có thể sử dụng đèn soi) Khám mũi: miệng mũi, vách mũi Khám họng: Viêm? Các bất thường? Thanh quản? b. Khám Khám Phổi Phổi::  Nhìn: Khó thở, co kéo cơ hô hấp, lồng ngực : (Giãn căng toàn bộ? Biến -

o o

dạng xương(vẹo gù, hình thùng, gẫy xương sườn)? Không đối xứng và phình ? Không đối xứng và co kéo ? ) ,phù áo khoác, Tuần hoàn bàng hệ.

Sờ: Rung thanh: tăng, giảm hoặc mất/ Hạch thượng đòn.  Gõ: Đục, vang trống  Nghe: Tiếng thở khí phế quản Rì rào phế nang:êm dịu, giảm, mất Tiếng khi phế quản: Tiếng thổi(ống, màng phổi, vò, hang), Ran(rít, ngáy, nổ, 

-

ẩm/âm to nhỏ hạt?), Tiếng cọ màng phổi

-

TIÊU HÓA Bình thường: Ăn uống được, không nôn/ đi cầu phân bình thường/ bụng mềm, gõ trong, trong, không u cục, không trướng/ gan lách lách không sờ đụng


Chi tiết: + Cơ năng: Đau: vị trí: vùng thượng vị, quanh rốn, hố chậu phải-trái../cường độ: âm ỉ, dữ dội/ Liên tục, từng cơn/ thời điểm: sau ăn, tối,../ Hướng lan. Nuốt: nuốt đau, nuốt khó Nôn, buồn nôn: ra thức ăn, nước, máu Ợ: hơi, chua, ợ ra thức ăn, nước đắng. Phân: màu sắc(bạc màu, đen như bã cà phê, vàng, xanh), có lẫn máu ? nhày máu mũi ?, lỏng-đặc-đóng khuôn-sền sệt-rắn-táo bón, số lần đi cầu, thức ăn không tiêu? Đóng váng mỡ? phân sống? mùi khắm ? Đại tiện: khó, đau, mót rặn Ăn: chán ăn, đầy bụng khó tiêu, ăn không biết ngon, đắng miệng, thèm ăn Sinh hơi trong ống tiêu hóa: Trung tiện nhiều, sôi bụng, đầy bụng + Thực thể: Khám khoang miệng: kiểm tra lưỡi, hầu họng, răng, lưỡi. Khám bụng (chủ yếu phát hiện gan to, lách to, khối u, cổ trướng)  Nhìn: Bụng trướng, rốn lồi?/ bụng lõm lòng thuyền? - Thành bụng co cứng ? Dấu hiệu rắn bò? - Tuần hoàn bàng hệ ? Sao mạch ?  Sờ: - Thành bụng căng hoặc co cứng, tăng cảm giác đau, khối u cục, bờ gan, bờ lách. Các điểm đau: Murphy(túi mật), Mac Burney(ruột thừa), Mũi ức, thượng vị(dạ dày, mật), Vùng đầu tụy và ống mật chủ, Sườn lưng(tụy, thận) -

o o

-

Phản hồi gan tĩnh mạch cửa ?

Gõ: Giới hạn: gan, lách Vùng đục trước gan mất ?, gõ vang toàn bộ ổ bụng ? dấu hiệu sóng vỗ ? dấu hiệu chạm cụ đá phát phát hiện khối u–gan-lách lớn ? gõ đục vùng thấp ?  Nghe: Tiếng sôi ở ổ bụng ? Tiếng óc ách dạ dày lúc đói? Nghe động mạch chủ, động mạch thận, khối u có tiếng thổi Khám hậu môn, trực tràng Hậu môn: Rò, trĩ ngoại, viêm, vết nứt, sa trực tràng Trực tràng: Túi cùng dougle căng ? trĩ nội ? polyp, u cục.? Ruột thừa viêm 

-

o

-

Lưu ý: Khi thăm khám trực tràng cần kết hợp kiểm tra tử cung, buồng trứng(ở nữ) hoặc tiền liệt tuyến (ở nam).

-

THẬN TIẾT NIỆU Bình thường: Tiểu tiện tự chủ, không buốt, rắt, nước tiểu vàng trong, chạm thận (-), điểm đau niệu quản(-). Chi tiết + Cơ năng: - Đau lưng? - Nước tiểu: số lượng trong 24h? , màu sắc ?, trạng thái(trong, vẫn đục, đục)?, buốt, rắt ? đái máu (tính chất: tươi, cục, sợi/ đầu, cuối, toàn bãi) ?

Trần Quốc Vĩnh: 0974.575.391 0974.575.391 Xuất bản: 11/10/2011 11/10/2011 4 -

-

+ Thực thể: Nhìn: khối u ? cầu bàng quang ? Sờ: Chạm thận, bập bềnh thận? Các điểm đau niệu quản trên, giữa, dưới ? cầu bàng quang căng ? Gõ: đục vùng bàng quang Nghe: tiếng thổi trên rốn bên trái hoặc phải? Khám thêm: niệu đạo, tiền liệt tuyến, cơ quan sinh dục CƠ XƯƠNG KHỚP Bình thường: Không đau mõi cơ khớp, không yếu liệt chi, vận động trong giới hạn bình thường Chi tiết: Cơ: yếu, đau, chuột rút/ Teo cơ, giảm cơ lực (nhẹ: làm động tác nhưng không khéo- vừa: làm được động tác nhưng yếu- nặng: cở động nhẹ nhưng không làm được động tác- mất: không cử động) , mật độ(mềm, rắn), co rút cơ, cứng cơ.

-

-

Xương: Đau, gẫy xương tự nhiên/ Hình dáng(cong, gập), kích thước(dày, mỏng, dài, ngắn), u xương, vùng hủy xương – khuyết xương. Khớp: Đau (vị trí, mức độ, hướng lan, đau nhiều khi:sáng, tối, khi vận động)? Hạn chế vận động ? Dấu hiệu cứng khớp buổi sáng? Dấu hiệu phá gỉ khớp? Tràn dịch ổ khớp?/ Sưng khớp ? viêm? Dị dạng khớp ? giới hạn động tác? Tràn dịch khớp ? THẦN KINH Bình thường: Tỉnh táo, không đau đầu, không co giật, không có dấu hiệu thần kinh khu trú, dấu màng não (-), kernig (-), brudzinski(-), cổ mềm. Chi tiết: Vận động  Vận động tự chủ: - Thực hiện các động tác thông thường ? - Cơ lực ? bậc ? - Nghiệm pháp Barre (+/_): chi trên, chi dưới. - Nghiệm pháp Mingazzini(+/_)  Trương lực: (Tăng, giảm)  Phối hợp động tác và thăng bằng - Nghiệm pháp: Ngón tay chỉ mũi, gót chân đầu gối, lật úp liên tiếp bàn tay, Dấu hiệu Romberg

Vận động bất thường: Run, co giật, múa nhanh, múa vờn  Dáng đi: Liệt ½: vòng kiềng, quét đất / Liệt cứng 2 chi dưới: hai gối va vào nhau, bàn chân khó nhắc khỏi mặt đất, đi bằng nạng / kiểu Parkinson: đi chậm 2 cánh tay dán sát vào thân không vung vẩy. Phản xạ:  Gân xương: (tăng, giảm hoặc mất) - Chi trên: gân xương quay, tam đầu cánh tay, cơ nhị đầu. - Chi dưới: gân bánh chè, gân gót  Da niêm mạc: da bụng, da bìu, Babinski, Oppeheim, Gordon, Schaeffer (ở chân), Hoffmann(bàn tay)  Chống đỡ : 3 co: bàn chân co vào cẳng chân, cẳng chân co vào đùi, đùi co vào mình Cảm giác:  Cảm giác nông: sờ, nóng, lạnh, đau 

-

-


Cảm giác sâu: Rung, tư thế và vị trí, nhận biết đồ vật RL dinh dưỡng và cơ tròn  Teo cơ: do TK hay do bệnh cơ ?  Loét ổ gà ở lòng bàn chân hoặc tay ? đầu ngón hoặc chi cụt? Loét ở mông …?  Tiểu tiện: đái rắt, đáu khó, đái không nhịn được? Bí đái, đái không làm chủ được ?  Đại tiện: bí đại tiện ? đại tiện không tự chủ ? Khám 12 dây thần kinh sọ não  Dây 1(khứu giác): mất hoặc cảm giác ngửi ? lẫn mùi ?  Dây 2(thị giác): Thị lực, thị trường , soi đáy mắt.  Dây 3(vận nhãn chung): Sụp mi ? mắt lác ngoài ? đồng tử giãn rộng và liệt? mất khả năng điều tiết ?  Dây4(cảm động: đưa mắt xuống dưới và ra ngoài): Không đưa mắt xuống thấp được ?  Dây 5(sinh ba: chi phối cảm giác ở mặt, vị giác 2/3 trước lưỡi, vận động cơ nhai): há miệng hàm đưa sang bên liệt ? nhai nhão cơ bên liệt ? cảm giác da mặt ? vị giác 2/3 trước lưỡi ? phản xạ giác mạc mắt?  Dây 6(vận nhãn ngoài): Không đưa mắt ra ngoài được ?  Dây 7(mặt): nhân trung lệch về bên lành ? mếp nhăn góc mũi, má mất ở bên liệt ? đuôi khóe mắt bên liệt mở to hơn bên lành ? lông mi bên liệt hơi thấp xuống ? há miệng mòm kéo về bên lành ? mắt bên liệt không nhắm kín chỉ nhìn thấy lòng trắng và 1 phần lòng đen ở phía ngoài ngoà i ? nhắm mắt lông mi bên liệt liệt có vẻ dài hơn bên lành? không thổi sáo được ? nói nói hoặc nhai khó ?  Dây 8(thính giác): nghe rõ ?  Dây 9(lưỡi cầu): vị giác 1/3 trong lưỡi? kích thích gây phản xạ phần sau hầu ?  Dây 10(phế vị): Sặt lỏng ? dấu hiệu kéo màn ? giọng nói đôi ? khó thở gắng sức ?  Dây 11(gai): cơ thang mềm khi nâng vai ? quay đầu khó (liệt có ức đòn chũm)?  Dây 12(hạ thiệt): Thè lưỡi ra xa bị đẩy sang bên liệt ? Lưu ý hội chứng màng não: cơ năng: nhức đầu, nôn, táo bón/ thực thể: co cứng cơ(dấu hiệu cứng gáy, Kernig, Brudzinskin), tăng cảm giác đau, sợ ánh sáng, tăng phản xạ, RL TK giao cảm(mặt khi đỏ khi tái, tá i, vạch màng não (+)) NỘI TIẾT Bình thường: mục này thường không đưa vào bệnh án á n nếu không có dấu hiệu bất thường Chi tiết: Nhìn chung: tư thế nghĩ ngơi, đi lại/ hình dạng thân , mặt, các chi/ màu sắc s ắc và tính chất của da/ chiều cao/ cân nặng (gầy: da bọc xương, béo: béo mặt và thân tứ chi teo ? )/ )/ da: mảng sắc tố ? da khô ? nóng ? sạm da và niêm mạc?/ lông mi, mày dễ rụng ? thưa ? rụng nhiều ? da xanh ? rậm lông ? mụn trứng cá ? râu mọc ở nữ ? nam không có râu ? móng dễ gẫy ? mọc răng kém hay sâu ? răng dễ rụng, viêm lợi ? răng thưa ? Bộ phận sinh dục: âm vật to ? RL tình dục ? teo sinh dục ? - Tuyến giáp: mật độ, tính chất 


Bộ máy tuần hoàn: Huyết Huyết áp cao hay thấp? thấp? nhịp tim nhanh hay chậm hay loạn nhịp ? tim to ? - Tiêu hóa: chán ăn hay ăn nhiều ? táo bón hay tiêu chảy ? Vận động: loãng xương, mất calci, thoái khớp, sự phát triển của xương ? - Thể lực và tinh thần: lười vận động ? cơ lực giảm ? trí nhớ kém, kém, không tập trung, lười suy nghĩ ? dễ xúc động, hay lo sợ, nói nhiều ? CHUYÊN KHOA KHÁC: (nếu có) 5. Cận Cận lâm lâm sàng sàng Cận lâm sàng đã có Cận lâm sàng yêu cầu * Các xét nghiệm máu: Ghi theo thứ tự kết quả nào giúp cho chẩn đoán xác định trước, rồi theo thứ tự: xét nghiệm tế bào, sinh hoá, vi khuẩn… * Xét nghiệm nước tiểu: Xét nghiệm sinh hóa, tế bào, vi khuẩn. * Các xét nghiệm cơ bản khác: XQ chuẩn phổi, điện tim… * Các thăm dò, xét nghiệm có tính chất chuyên khoa: - Hô hấp: chức năng hô hấp, chụp phế quản cản quang, CT scan ngực, soi phế quản, chọc dò khoang màng phổi, xét nghiệm dịch màng phổi, phổi, sinh thiết màng phổi… - Tim mạch: điện tim, nghiệm pháp gắng sức, Siêu âm Doppler tim, thông tim… - Nội tiết: nghiệm pháp tăng đường máu, nghiệm pháp nhịn uống, siêu âm tuyến giáp, định lượng T3 – T4, định lượng insulin bằng phương pháp phóng xạ… - Tiêu hoá: nghiệm pháp Koler, soi dạ dày – tá tràng, chụp đường mật, sinh thiết gan, dạ dày… - Thận - tiết niệu: chụp hệ tiết niệu có chất cản quang, chụp thận thậ n ngược dòng, sinh thiết thận… - Cơ – xương - khớp: soi chụp khớp, đo độ loãng xương… - Thần kinh: các nghiệm pháp, chụp MRI, CT scan sọ, chọc dò nước não tuỷ, xét ngiệm các thành phần của dịch não tuỷ, điện điện não…. 6. Tóm Tóm tắt tắt bệnh bệnh án án Bênh nhân + giới tính+ tuổi + nghề nghiệp (nếu có liên quan) + vào viện lúc + với lý do + hiện tại là ngày thứ mấy của bệnh và là ngày thứ mấy của điều trị ? Qua thăm khám hỏi bệnh và tra cứu hồ sơ em ghi nhận được các hội chứng và dấu chứng sau: Hội chứng: (nếu có đủ dữ kiện) Dấu chứng: triệu chứng riêng lẻ 7. Chẩn Chẩn đoán đoán Chẩn đoán sơ bộ và chẩn đoán phân biệt nếu chưa đủ dữ kiện Chẩn đoán xác định khi đủ dữ kiện: chẩn đoán nguyên nhân, chẩn đoán mức độ, giai đoạn, 8. Biện Biện luận luận Dựa vào các hội chứng và dấu chứng biện luận bệnh chính Phân biệt với bệnh khác 9. Điều Điều trị trị Điều trị triệu chứng Điều trị nguyên nhân Chế độ dinh dưỡng, nghĩ ngơi, chăm sóc. 10. Tiên lượng -


Gần: phải tập hợp các yếu tố khách khá ch quan, chủ quan để đánh giá ( thời gian bị bệnh, thể trạng bệnh nhân, tình trạng trạ ng bệnh, các biện pháp điều trị đã áp dụng, đáp ứng điều trị, bệnh K / lành tính/ mạn tính, điều kiện tài chính…)/ biến chứng gần Xa: tốt hay không tốt (căn cứ vào các yếu tố đã nêu ở trên)/ khỏi hay trở thành mãn tính/ biến chứng xa 11. Dự phòng - Thuốc dự phòng Chế độ ăn uống, nghĩ ngơi, vận động, sinh hoạt.. -

Ghi chú: -

-

Ở một số trường cách làm bệnh án có sự thay đổi về thứ tự mục có thể: … thăm khám>tóm tắt> chẩn đoán sơ bộ> cận lâm sàng> chẩn đoán xác định> … Nếu đã có đủ các cận lâm sàng, một cách làm bệnh án khác nữa là đưa phần cận lâm sàng vào phần bệnh sử(các cận lâm sàng đã làm) và bỏ mục cận lâm sàng. Thường áp dụng cho bệnh nhân đã nằm viện qua vài ngày ngà y hoặc lâu hơn. Còn đối với bệnh nhân nhâ n mới nhập viện các cận lâm sàng chưa đầy đủ thì phải có mục cận lâm sàng yêu cầu cách làm như trên.

BỆNH ÁN NGOẠI KHOA

I. PHẦN HÀNH CHÍNH 1. Họ và tên:......................................Giới tính:...............Tuổi:..... 2. Nghề nghiệp:.................................Dân tộc:............................. 3. Địa chỉ:..................................................................................... 4. Địa chỉ báo tin: ........................................................................ 5. Vào viện lúc:............................................................................ II. PHẦN CHUYÊN MÔN 1. Lý do vào viện: (là dấu hiệu bắt buột bệnh nhân vào viện, thường không quá 3

triệu chứng, viết cách nhau bằng dấu phẩy) thường sau tai nạn hoặc ung bướu đã lâu. 2. Bệnh sử: (là quá trình từ khi khởi phát đến thời điểm khám bây giờ)

- Diễn biến > can thiệp> diễn tiến tiếp …vào khoa: toàn thân + DHST + thăm khám: triệu chứng LS LS + CLS > chẩn đoán > xử trí (chưa mổ). mổ). - Nếu là bệnh án hậu phẫu thì làm tiếp: Chẩn đoán trước mỗ>Phẫu thuật (tường trình phẫu thuật: mổ phiên hay mổ cấp cứu, ngày giờ, phương pháp vô cảm, phương pháp xử trí, tai biến)> chẩn đoán đoá n sau mổ > tình trạng sau sa u bệnh nhân sau mổ(tỉnh khi nào, tiểu tiện, đại tiện, trung tiện, ăn uống, ngủ, vết mổ, ống dẫn lưu, tinh thần). - Hiện tại: cơ năng(BN trả lời) 3.Tiền sử: Liên quan đến bệnh Không liên quan đến bệnh Phẫu thuật Bệnh về máu Cao huyết áp, tiểu đường, HIV, Lao, Bazedow, hút thuốt, rượu bia. - Tiền sử gia đình: Bệnh di truyền, bệnh ung thư 4.Thăm khám hiện tại: Lúc (thời gian hiện tại)


a. Toàn thân - Tinh thần - Thể trạng Hình dáng chung Da, niêm mạc - Tổ chứ da Lông, Tóc, Móng Hạch ngoại vi - Tuyến giáp DHST b. Cơ quan (Lưu ý chỉ ghi chi tiết cơ quan bị bệnh/ cơ quan khác: chưa phát hiện

bệnh lý)

- Đầu mặt cổ:  Tuyến giáp, tuyến mang tai, tĩnh mạch cổ, …  Vết thương sọ não (da, tóc, xương sọ, chảy máu)?  Vết thương vùng mặt, cổ ? - Bụng:  Nhìn: Sệp hay chướng? Lồi hay lõm ? tuần hoàn bàng hệ ?quai ruột nổi ? vết thương ?  Sờ: Cứng hay mềm? Điểm đau? U? Phản ứng thành bụng ? Phản ứng phúc mạc ? Điểm Murphy? Dạ dày ? Gan ? Lách ? Tụy ?  Gõ: Vị trí đục?  Nghe: Âm ruột - Lồng ngực:  Nhìn: 2 bên có cân đối ? khoang gian sườn ? vết thương ?  Sờ: Rung thanh  Gõ: Đục hay trong ? vị trí ?  Nghe: Tim ? Phổi ? - Tiết niệu:  Cầu bàng quang ?  Chạm thận ? điểm đau niệu quản ? - Hậu môn, trưc tràng:  Búi trĩ ? U cục ? Polyp ?/ Mô tả  Túi cùng Dougla căng ? - Cơ xương khớp:  Sưng? bầm tím ? nề ? vị trí ?  Vết thương ? tính chất (kín hay hở ? bờ ? chảy máu ?)?  Biến dạng: xoay ? ngắn chi ?  Sờ điểm đau chói, sờ thấy biến dạng, lạo xạo xương, cử động bất thường, ổ khớp rỗng ?  Đo: chiều dài của chi  Biến chứng: mạch máu + thần kinh - Khám bỏng:  Vị trí ?  Diện tích?  Độ sâu ?  Tổn thương cơ , xương, mạch máu, thần kinh ? - Thần kinh:


Thang điểm Glasgow?  Dấu hiệu thần kinh khu trú. - Khám U:  Tại chổ: vị trí ? mật độ? kích thước ? giới hạn ? di động ? tiếng tiếng thổi ?  Hạch: Bẹn, nách, thượng đòn, cổ?  Di căn - Cơ quan khác:… 5. Cận lâm sàng 6. Tóm tắt bệnh án Bênh nhân + giới tính+ tuổi + nghề nghiệp (nếu có liên quan) + vào viện lúc + với lý do + hiện tại là ngày thứ mấy của bệnh và là ngày thứ mấy của điều trị ? Qua thăm khám hỏi bệnh và tra cứu hồ sơ em ghi nhận được các triệu chứng: LS + CLS + Tiền sử(nếu có). Nếu bệnh hậu phẫu thì sao vào viện lúc > lý do > tình trạng: LS + CLS> Chẩn đoán trước mổ > Mổ gì ? ngày thứ máy?> Chẩn đoán sau mổ. + Tình trạng sau mổ: LS + CLS + Tiền sử(nếu có). 7. Chẩn đoán Chẩn đoán sơ bộ , chẩn đoán theo dõi và chẩn đoán phân biệt nếu chưa đủ dữ kiện Chẩn đoán xác định khi đủ dữ kiện: chẩn đoán nguyên nhân, chẩn đoán mức độ, giai đoạn, 8. Biện luận Dựa vào các hội chứng và dấu chứng biện luận bệnh chính Phân biệt với bệnh khác 9. Điều trị Điều trị triệu chứng Điều trị nguyên nhân Chế độ dinh dưỡng, nghĩ ngơi, chăm sóc, đề phòng biến chứng 10. Tiên lượng Gần: phải tập hợp các yếu tố khách khá ch quan, chủ quan để đánh giá ( thời gian bị bệnh, thể trạng bệnh nhân, tình trạng trạ ng bệnh, các biện pháp điều trị đã áp dụng, đáp ứng điều trị, bệnh K / lành tính/ mạn tính, điều kiện tài chính…)/ biến chứng gần Xa: tốt hay không tốt (căn cứ vào các yếu tố đã nêu ở trên)/ khỏi hay trở thành mãn tính/ biến chứng xa 11. Dự phòng - Thuốc dự phòng Chế độ ăn uống, nghĩ ngơi, vận động, sinh hoạt.. 

BỆNH ÁN NHI KHOA

I. PHẦN HÀNH CHÍNH 1. Họ và tên:................Gi tên:................Giới ới tính:....Tuổi tính:.. ..Tuổi(<2 tháng thì ghi ngày, >2 tháng thì ghi tháng)

.......................................

2. Dân tộc:.....................................Địa chỉ:......................................... 3. Bố............................Tuổi............Nghề nghiệp:......TĐVH:................ 4. Địa chỉ............................ chỉ....................................... ................. ............ .............. ................... ................. ............ ............ .......... .... 5. Mẹ:..........................Tuổi............Nghề nghiệp.......TĐVH:................ 6. Địa chỉ............................ chỉ....................................... ................. ............ .............. ................... ................. ............ ............ .......... .... 7. Vào viện lúc:...................................................................................


8. Vào khoa:................Lúc:................................................................. II. PHẦN CHUYÊN MÔN 1. Lý do do vào vào việ viện: n: (là lý do chính để người mẹ đưa trẻ đên khám bệnh (cũng có thể là lý do cơ sở y tể tuyến trước chuyển viện) 2. Bệnh Bệnh sử: sử: - Bệnh xuất hiện tử bao giờ? - Triệu chứng xuất hiện đầu tiên là gì và diễn biến của triệu chứng đó - các triệu chứng kèm theo và diễn biến của nó - Đã được xử trí ở nhà hay cơ sở ý tế trước đó như thế nào? : thuốc, nước, chăm sóc…. - Diễn biến của triệu chứng sau xử trí…. - Lý do tại sao phải chuyển viện….. - Triệu chứng khi đến viện: nêu đầy đủ triệu chứng cơ năng, toàn thân, thực thể có liên quan đến lý do vào viện - Đã điều trị gì ở nhà hay ở viện như thế nào? Thời gian bao lâu? - Diễn biến của các triệu chứng đó ra sao? - Tình trạng hiện tại ( chỉ nên các triệu chứng cơ năng chính) 3. Tiền Tiền sử: A Sản khoa: cần làm kĩ với sơ sinh. - Mẹ: PARA. Lần đẻ này: quản lí thai nghén, vỡ ối, chuyển dạ bao nhiêu lâu; cách thức đẻ; bất thường trước, trong và sau cuộc đẻ; tình trạng ối. - Con: Trẻ là con thứ mấy, đẻ đủ tháng hay thiếu tháng, đẻ dễ hay đẻ khó, đẻ ra có khóc ngay hay không? Có bị ngạt không? Cân nặng lúc đẻ? B. Dinh dưỡng: - Bú mẹ từ khi nào sau sinh? Mẹ đủ hay thiếu sữa? hiện còn bú không? Cai sữa lúc mấy tháng? - Ăn bổ sung thức ăn gì, trẻ có ăn đc ko? Só bữa ăn trong ngày? Số lượng thức ăn ăn trong 1 bữa? - Hiện tại trong đợt bệnh này trẻ ăn ă n như thế nào? C. Bệnh tật. - Mắc bệnh như lần này là lần thứ mấy, thời gian giữa các đợt, mức độ nặng nặ ng nhẹ, chẩn đoán là bệnh gì? - Các bệnh khác kèm theo là gì? - Bệnh từ sau khi sinh ? Là dị tật gì? Bệnh di truyền ? bệnh bẩm sinh ? D. Tiêm chủng. (đã tiêm phòng đầy đủ đúng lịch) - Sau đẻ 1 tháng : BCG - Đủ 2 tháng : bại liệt , bạch hầu –ho gàn –uốn ván.(lần 1) - Đủ 3 tháng : bại liệt , bạch hầu –ho gàn –uốn ván (lần 2) - Đủ 4 tháng : bại liệt , bạch hầu –ho gàn –uốn ván ( lần 3) - 9-11 tháng : sởi . E. Phát triển tâm thần, vận động: -Tâm thần : Biết hóng chuyện ..( 2-3th) Thích cười đùa .( 4-5th) Bập bẹ …(6- 8th) Phát âm ….( 9-12th )


-Vận động : Cất đầu…..(2-3th) Lẫy .(4-5th) Tự ngồi …( 6-8th) Đứng ….(9-12th) F. Mọc răng: từ lúc mấy tháng? Hiện có bao ba o nhiêu răng? Chất lượng của Răng như thế nào? -Bình thường : 6 tháng mọc 2 răng của hàm dưới -8 tháng : 2 răng của hàm trên -2 tuổi : hết 20 răng sữa -7-9 tuổi thay răng sữa -> vĩnh viễn G. Gia đình và môi trường sống: - Gia đình, hàng xóm, nhà trẻ…có ai bị bệnh như bệnh nhân ko? - Mẹ: dùng thuốc, dinh dưỡng khi mang thai và cho con bú ? - Bệnh di truyền trong gia đình

4. Thăm Thăm khám khám a. Toàn thân - Tinh thần - Thể trạng Hình dáng chung Da, niêm mạc - Tổ chứ da Lông, Tóc, Móng Hạch ngoại vi - Tuyến giáp DHST: Mạch ? nhiệt độ ? Huyết áp HATĐ : Sơ sinh : 75mmhg 1 tuổi : 80 mmhg > 1 tuổi : 80 + 2N. HATT : = ( HATĐ/2)+10 . Nhịp thở : Sơ sinh : 40-60ck/p 1 tuổi : 30 ck /p 5 tuổi :25 ck/p 12 tuổi : 20 ck /p 15 tuổi : 18 ck /p Cân nặng : sơ sinh : 3000g. 6 tháng đầu : tăng trung bình 600-700 g. 6 tháng cuối : tăng 400-500 g trên 1 tuổi : P = 9 + 2( N- 1) Chiều cao : sơ sinh : 48- 50 cm trẻ 1 tuổi : 74-75 cm trên 1 tuổi : X = 75 + 5(N-1 )


Vòng đầu: so sinh : 30 – 32 cm . 1 tuổi : 44-46 cm 5 tuổi : 53-54 cm Vòng cánh tay : sơ sinh : 8-10 cm 1 tuổi 13,5 cm 5 tuổi 15 cm Lưu ý: Có thể khám và ghi các dấu hiệu hiệ u mất nước ở đây : mắt trũng, nước nư ớc mắt, môi khô, lưỡi khô, khát nước, nếp véo da… b. Cơ quan - Tuần hoàn: - Mỏm tim : Bt : 0-1 tuổi : 1-2 cm ngoài đường giữa đòn T ,kgs 4. T/N: > 55%; 2-6 tuổi : 1cm ngoài đường giưã đòn T ,kgs 5. T/N=50 %; 7-12 tuổi : trong đgđ T 0,5-1cm .kgs 4. T/N< 50%; - Nhịp tim: Bt: sơ sinh : 140-160 ck/p 1 tuổi : 120-125 ck/p 5 tuổi : 100 ck/p 7 tuổi : 90 ck /p 15 tuổi : 80 ck/p - Tiếng tim : - Mạch máu -

Hô hấp: +Nhịp thở : Sơ sinh : 40-60ck/p 1 tuổi : 30 ck /p 5 tuổi :25 ck/p 12 tuổi : 20 ck /p 15 tuổi : 18 ck /p - Cơ hô hấp - Hình dạng lòng ngực - Tiếng thở thanh-khi phế quản - Rì rào phế nang : - Âm bệnh lý Tiêu hóa: - Nôn, buồn nôn - Hình thái bụng .... - T/C thành bụng .... - U, cục.... - Lách ... - Gan ....bình thường trẻ dưới 5 tuổi gan dưới bờ sườn 1-2 cm. - Điểm đau trên thành bụng - Các dấu hiệu ,nghiệm pháp - Phân: Số lần /24h: Số lượng; Tính chất phân Thận - Tiết niệu :


+Nước tiểu : *Số lần... Bt : tháng đầu : 15-25 lần ./24 h. 3 tháng : 15-20 1 năm : 12-16 3 năm : 8 10 năm : 6 **Lượng nước tiểu : 10 ngày đầu: 60 -300ml/24h 10n-2th : 350- 400 2th-1nam : 400-500 1t- 3 t : 500-600 3-5t : 600- 700 5-8 t : 650- 1000 8- 15 t : 800-1400 M /24h =600+ 100 (N-1) **Tính chất nước tiểu: - Quan sát hố thận , cầu bàng quang - Điểm niệu quản trên, giữa , dưới - Chạm thận ,rung thận , bập bềnh thận

Thần kinh : - Ý thức : - Mắt - Lời nói - Vậnđộng - Cảm giác - Phản xạ - Tiền đình - HC Màng não - HC Tiểu não Cơ - Xương – khớp-rắng : Xương : -Thóp : +Bt thóp trước : sau 12-18 tháng mới kín +Thóp sau : trong 3 tháng đầu, Khớp : Răng : -Bình thường : 6 tháng mọc 2 răng của hàm dưới -8 tháng : 2 răng của hàm trên -2 tuổi : hết 20 răng sũa -7-9 tuổi thay răng sũa -> vĩnh viễn 5. Cận Cận lâm lâm sàng sàng Lưu ý: Công thứ máu :

- Hồng cầu : Sơ sinh : 5- 6 T / l Cuối sơ sinh :4 – 4,5 1 tuổi : 3,2 – 3,5


Trên 1 tuổi : 4 T /.l - HGB : Sơ sinh : 170 -190 g/l Dưới 1 tuổi : 65-66% Trên 1 tuổi : tăng dần gần bàng người lớn . - Bạch cầu : Sơ sinh : 10-30 G/l; N :65%; : L : 20-30%; Ngày 5-7 ,N : 45%, L : 45%; Dưới 1 tuổi : 11G/l ; N : (9-10th) : 25-30%; L : 60 -65% Trên 1 tuổi : 6-8 g/l ; 5-7 tuổi , N : 45%; L: 45%; 12-14 tuổi : N : 60-65%; L : 30%; - Tiểu cầu : Sơ sinh : 100-400 G/l Ngoài sơ sinh : 150 -300 G/l. 6. Tóm Tóm tắt tắt bệnh bệnh án án - Bênh nhân + giới tính+ ngày/tháng/tuổi + vào viện lúc + với lý do + hiện tại là ngày thứ mấy của bệnh và là ngày thứ mấy của điều trị ? Qua thăm khám hỏi bệnh và tra cứu hồ sơ em ghi nhận được các hội chứng và dấu chứng sau: - Hội chứng: (nếu có đủ dữ kiện) - Dấu chứng: triệu chứng riêng lẻ 7. Chẩn Chẩn đoán đoán CĐ Xác định CĐ nguyên nhân CĐ mức độ CĐ giai đoạn CĐ phân biệt CĐ biến chứng CĐ bệnh kèm theo 8. Biện Biện luận luận 9. Điều Điều trị trị - Nguyên tắt điều trị - Điều trị cụ thể: triệu chứng, nguyên nhân - Chế độ dinh dưỡng, chăm sóc 10. Tiên lượng - Tiên lượng gần: ngay trong đợt điều trị - Tiên lượng xa: khi ra viện or về lâu dài 11. Dự phòng Cụ thể cho từng bệnh

BỆNH ÁN SẢN KHOA I. PHẦN HÀNH CHÍNH 1. Họ và tên:...............................Giới tính:......................Tuổi:............ 2. Nghề nghiệp:..........................Dân tộc:........................................... 3. Địa chỉ:............................................................................................ 4. Địa chỉ báo tin: Chồng:......................... Chồng:....... ................................... ............................ .................. .............. ....... 5. Địa chỉ:........................................................................ĐT:.............. 6. Vào viện lúc:...................................................................................


II. PHẦN CHUYÊN MÔN 1. Lý do do vào vào việ viện: n: 2. Bệnh Bệnh sử: sử: - Thai phụ mang thai lần ? Kỳ kinh cuối: ngày/tháng/năm - Trong quá trình mang thai có đi khám tại … kết quả ….điều trị gì? - Triệu chứng trong quá trình mang thai: 3 tháng đầu ? 3 tháng giữa ? 3 tháng cuối ? Đã tiêm phòng vắc xin:…. Lý do nhập viện lần này: Đến ?giờ? phút ngày …tháng…năm… …tháng…n ăm… thai phụ bắt đầu có triệu chứng:….> xin vào viện Vào khoa trong tình trạng trạng:: Toàn trạng + DHST: Mạch, nhiệt, HA, Nhịp thở, cân nặng, chiều cao Nếu bệnh án hậu phẫu thì làm tiếp phần dưới đây:

-

-

-

Thai…tuần ? ngày dự sinh: ngày/tháng/năm Bề cao tử cung:…cm/ Vòng bụng...cm/ngôi…/thế…/tim thai…?l/p- đều rõ?/ ước tính trọng lượng thai..kg Dấu hiệu lúc chuyển dạ: Đau trằn bụng dưới, đau từng cơn và tăng dần theo thời gian./Ra dịch nhầy hồng âm đạo./Cơn go tử cung …?giây nghĩ …? phút./Cổ tử cung mở …cm./Ối phồng, đầu cao ./Khung chậu bình thường. Chẩn đoán: Thai con so/rạ - …?tuần – theo dõi chuyển dạ Tiên lượng: Sinh đường âm đạo/ mổ lấy thai. Sau đó lúc..h..phút cổ tử cung mở hết/ đầu thai xuống/ cơn co tử cung ..giây nghĩ ..phút/tim thai đều/ ối vỡ tự nhiên. Đến ..h…phút sản phụ đẻ ra bé trai,gái/ nặng …gram/ Apga …phút…điểm/ dị tật ?/khóc ngay sau khi xổ ?/ trong quá trình rặn đẻ có cắt tầng sinh môn ở vị trí …h, kéo nghiêng 45độ/ Có tiêm Oxy 10Ui. Đến ..h..phút thì nhau sổ, sổ tự nhiên, nhiên, kiểm tra bánh nhau đủ, nặng 500g.? Sau đó sản phụ được theo dõi tại phòng sinh 2h thì được chuyển về phòng hậu sản để được căm sóc và theo dõi.

3. Tiền Tiền sử: Bản thân: Sản khoa: PARA Lấy chồng năm: ?tuổi Đã có thai lần thứ:…Đẻ lần thứ:… Nạo sẩy: … lần? cách đây bao lâu ? phương pháp gì ? Đặc điểm lần sinh trước: có gì bất thường ? Phụ khoa: Bắt đầu thấy kinh năm ? - Tính chất kinh: đều ? không đều ? lượng kinh: ít/vừa/nhiều? Chu kỳ kinh: ? ngày Số ngày hành kinh: ? ngày Bệnh phụ khoa: ? Bệnh Nội – Ngoại khoa: ? Gia đình: -

Khai thác tiền sử gia đình đối với những vấn đề bệnh nhân đang mắc phải Đa thai K vú


U xơ tử cung Cúm ................

Dịch tể: Sốt rét, giun móc …? 4. Thăm Thăm khám khám hiện hiện tại: tại: lúc …h..phút ngày/tháng/năm A. TOÀN TOÀN THÂ THÂN N - Tinh thần - Thể trạng Da, niêm mạc - Tổ chứ da: phù/xuất huyết/ sẹo ? Lông, Tóc, Móng Hạch ngoại vi - Tuyến giáp DHST Chiều cao/ cân nặng B. CƠ QUAN QUAN I. Khá Khám sản kho khoa Bệnh án tiền sản: Khám vú: 2 bên đều? cân đối/ Núm vú 2 bên lồi,lõm/ sẹo ?/hạch nách 2 bên(-) Khám bụng(Khám ngoài): Tử cung hình … trục…/Bề cao tử cung..cm/ cung..cm/ Vòng bụng..cm/ Ước lượng thai…kg/ Sẹo mổ củ ..mô tả/ Cơn co tử cung..giây(hoặc bao nhiêu lần/10p) nghĩ ..giây/ Các đường kính ngoài của khung chậu: lưỡng gai, lưỡng mào, lưỡng mấu, trước sau( Baudeloque), hình trám Michaelis Khung chậu trong: Eo trên, Eo giữa, Eo dưới Khám thai: Ngôi/ thế/ kiểu thế/ độ lọt/ Tim thai: vị trí, đều?,cường độ Khám âm đạo(Khám trong): Âm đạo có bất thường gì ?/Dịch ?/ Tầng sinh môn?/ Độ xóa mở cổ tử cung/ Tình trạng ối: còn hay mất/ Còn ối: dẹt, phồng hay hình quả lê./ Vỡ ối: nước ối số lượng, màu sắc, còn chảy nhiều không. -

Bệnh án hậu sản: Khám vú: 2 vú cân đối / Núm vú 2 bên…/ quần vú sẫm/ đã có sữa cho em bé bú. Co hồi tử cung: thành khối chắc / ấn đau? /Bề cao tử cung …?cm / Đặt mỏ vịt theo dõi ? Âm đạo, âm hộ: … Sản dịch: màu../ mùi…/ số lượng.. Vết mổ/ vết may tầng sinh môn: khô sạch ? sưng ? đau? đa u? Rỉ dịch ? II. Tuần hoàn, hô hấp, tiêu hóa, tiết niệu… khám thứ tự như khám nội khoa. 5. Cận Cận lâm lâm sàn sàng: g: đã có/ đề nghị 6. Tóm Tóm tắt tắt bệnh bệnh án án Sản phụ ? tuổi/ vào khoa k hoa lúc …/ với lý do:… Bệnh sử: …./không có gì bất thường - Tiền sử: …(nếu có) Qua thăm khám hỏi bệnh và tra cứu hồ sơ ghi nhận: (nếu bệnh án hậu phẫu -

thì ghi là qua bệnh sử ghi nhận) DHST + cân nặng + chiều cao


Tình trạng vú:… - Thai 39 tuần Ngày sinh dự đoán ../…/… theo ngày đầu kỳ kinh cuối là ../…/… Bề cao tử cung: 32cm Vòng bụng 90cm Ngôi … - Thế … Kiểu thế… - Tim thai …l/p Khung chậu: …bình thường hay hẹp? Cơn co tử cung … giây nghĩ …phút Cổ tử cung mở …cm/ xóa…/ đầu ối:…dẹt ? Hội chứng, triệu chứng bất thường của cơ quan khác:…(nếu có) Nếu là bệnh án hậu phẫu thì ghi tiếp: Dấu hiệu chuyển chu yển dạ: d ạ:… Sau đó sản phụ đẻ:1 bé + giới tính + cân nặng + apga Thăm khám trong thời kỳ hậu sản thường thai 39 tuần ta có các triệu chứng sau: Tình trạng mẹ: Khám vú: 2 vú cân đối / Núm vú 2 bên…/ quần vú sẫm/ đã có sữa cho em bé bú. Co hồi tử cung: thành khối chắc / ấn đau? /Bề cao tử cung …?cm / Đặt mỏ vịt theo dõi ? Âm đạo, âm hộ: … Sản dịch: màu../ mùi…/ số lượng.. Vết mổ/ vết may tầng sinh môn: khô sạch ? sưng ? đau? đa u? Rỉ dịch ? Đã tự tiểu được? Đã trung tiện được? đại tiện? Vận động trong giới hạn bình thường Hội chứng, triệu chứng bất thường của cơ quan khác:…(nếu có) -

7. Chẩn Chẩn đoán đoán Tiền sản: Chuyển dạ ? thai con so hay rạ ? thai lần?...tuần? độ ? ngôi ?thế ? kiểu thế ? độ lọt ? + Yếu tố bất thường Hậu sản: Hậu sản: thường/ sau mổ đẻ + thai lần + ..tuần+ ngày thứ …+ ổn định hoặc yếu tố bất thường 8. Biện Biện luận luận 9. Điều trị trị hoặc hoặc hướng hướng xử xử trí Tiền sản: Đẻ thường: theo dõi cuộc chuyển dạ. CCTC, tim thai, độ lọt, xóa mở CTC./Đẻ chỉ huy: truyền ocxytocin ntn?/Mổ đẻ. - Thuốc điều trị yếu tố bất thường + viên sắt Hậu sản: (lưu ý:điều trị cho con nếu có bất thường ở con) -

Nội khoa:-Chăm sóc,điều dưỡng./Thuốc:tên,biệt dược,hàm lượng,liều lượng,dùng bao nhiêu ngày? Sản khoa:Sản dịch có mùi hôi: xét nghiệm sản dịch./Viêm âm đạo:đặt thuốc Ngoại khoa:VD:Nếu sau đẻ có vỡ tử cung thì mổ .

Chung: -

Theo dõi DHST


Số lượng, màu sắc, mùi sản dịch Hướng dẫn sản phụ giữ vệ sinh, tập vận động sau sinh Chăm sóc, dinh dưỡng 10. Tiên lượng: gần/xa Tiền sản: Tiên lượng cho mẹ Hậu sản: Tiên lượng cả mẹ lẫn con 11. Dự phòng -

-

Ăn uống?Theo dõi? Tư vấn các vấn đề hiện có. Kế hoạch hóa gia đình. …

HỘI CHỨNG THƯỜNG GẶP

CÁC HỘI CHỨNG TOÀN THÂN HỘI CHỨNG NHIỄM NHIỄM TRÙNG NHIỄM ĐỘC o Sốt >38 C hoặc < 36oC Môi khô, lưỡi bẩn, mặt tái xanh (nhiễm khuẩn), mặt đỏ -môi đỏ(nhiễm virus) Nhịp tim(hay mạch) > 90l/p Nhịp thở >20l/p hoặc PaCO2 >32mmHg CTM: BC tăng (vi khuẩn), giảm (Suy yếu, Virus)/ LyM tăng (Virus), NEU tăng (vi khuẩn) Nhiễm độc: tri giác, thiểu niệu, thiếu Oxy tổ chức, toan máu do aclactic. Shok nhiễm trùng: HA tụt hoặc không đo được HỘI CHỨNG MẤT NƯỚC VÀ ĐIỆN GIẢI - Quấy khóc, vật vã hoặc lờ đờ, - Khát nước, nước tiểu giảm khối lượng, khóc không có nước mắt, mắt trũng, miệng khô, - Thở nhanh, sâu hơn bình thường, mạch nhanh nhỏ, thóp lõm, huyết áp tụt. PHÂN ĐỘ MẤT NƯỚC

Mất nước nhẹ: Tỉnh táo, miệng ướt, khóc có nước mắt, uống nước bình thường. Mất nước vừa: Vật vã kích thích, mắt trũng, miệng lưỡi khô, khóc không có nước mắt, da khô, uống nước háo hức. Mất nước nặng: Mệt lả, li bì, hôn mê/ mắt rất trũng, da khô/ trẻ không đi tiểu được/ khóc không có nước mắt/ uống kém hoặc không uống được. HÔI CHỨNG THIẾU MÁU -

Triệu chứng cơ năng: -

Ù tai, hoa mắt, chóng mặt thường xuyên hay khi thay đổi tư thế hoặc khi gắng sức. Có thể ngất lịm nhất là khi thiếu máu nhiều. Nhức đầu, giảm trí nhớ, mất ngủ hoặc ngủ gà, thay đổi tính tình (hay cáu gắt), tê tay chân, giảm sút sức lao động trí óc và chân tay. Hồi hộp đánh trống ngực, khó thở, có thể đau vùng trước trư ớc tim do thiếu máu cơ tim. Chán ăn, đầy bụng, đau bụng, ỉa lỏng hoặc táo bón.

Triệu chứng thực thể: -

Da xanh xao, niêm mạc nhợt nhạt; có thể kèm k èm theo vàng da, niêm mạc nếu thiếu máu huyết tán; có thể kèm theo xạm da, niêm mạc, nếu thiếu máu do rối loạn chuyển hoá sắt. Chú ý khám da ở vị trí da mỏng, trắng trắ ng như mặt, lòng


-

-

bàn tay...khám niêm mạc mắt, môi, lưỡi, vòm miệng....màu sắc của niêm mạc phản ánh trung thành hơn màu sắc của da. Lưỡi : màu nhợt, có thể nhợt vàng trong huyết tán, bự bẩn trong thiếu máu do nhiễm khuẩn, lưỡi đỏ lừ và dày lên trong thiếu máu Biermer. Gai lưỡi mòn hay mất làm lưỡi nhẵn bóng, có thể có vết ấn răng, (thường gặp trong thiếu máu mạn và nhược sắc). Ngoài Ngoà i ra cần chú ý các nốt chảy máu ở lưỡi trong các bệnh xuất huyết, vết nứt, rộp loét, rách hãm lưỡi trong các trường hợp thiếu vitamin (B2, PP...). Tóc rụng, móng tay giòn dễ gẫy, chân móng bẹt hoặc lõm, màu đục, có khía, bở, dễ gãy, đặc biệt hay gặp trong thiếu máu thiếu sắt mạn tính. Mạch nhanh, tim có tiếng thổi tâm thu thiếu máu, thường nghe rõ ở giữa tim, có thể nghe thấy ở mỏm tim, là tiếng thổi cơ năng do máu loãng gây ra. Thiếu máu lâu có thể dẫn đến suy tim.

Cận lâm sàng -

Số lượng HC giảm: BT: 3,8 – 4.5 T/L ở Nam, ở Nữ thấp hơn. Hct giảm: giảm : BT:Ở nữ : 0,40 0, 40 - 0,45 0, 45 l/l hoặc h oặc 40 - 45%. Thay đổi về hình thái và kích thước HC Xuất hiện HC lưới trong máu ngoại vi Giảm sức bền HC, thay đổi các chỉ số HC: MCV, MCH, MCHC. Sắt huyết thanh giảm: BT:Nam: 15 - 27 mcmol/l. Nữ : 11 - 22 mcmol/l.

CÁC HỘI CHỨNG VỀ TIÊU HÓA HC RỐI RỐI LOẠN TIÊU HÓA Nôn, buồn nôn, đau bụng Chán ăn Uống nước nhiều, tiểu ít Phân: táo bón, nhày máu, lỏng HC LỴ Đau quặn bụng (đau dọc khung đại tràng – đại tràng sích ma – trực tràng), mót rặn RL đại tiện: Đại tiện nhiều lần, mỗi lần chỉ ra 1 ít phân, có khi không ra phân. RL phân: Phân ít, thường có chất nhầy, niêm dịch với mủ nhầy, máu tươi/ Hoặc máu lẫn niêm dịch như nước rửa thịt. HC RUỘT GIÀ KÍCH THÍCH - Thường xuyên táo bón hoặc thường xuyên tiêu chảy,hoặc thường táo bón xen kẻ với tiêu chảy Mót đi cầu Cảm giác đi không hết phân Phân thường nhỏ Cảm giác đày bụng và đau quăn bụng Cảm giác đau nóng rát vùng thượng vị hoặc quanh khung đại tràng Buồn nôn và sôi bụng Ngấy thức ăn HC SUY CHỨC NĂNG GAN Chức năng chuyển hóa: gây cho người bệnh cảm giác chán ăn, buồn nôn, mệt mỏi... Chức năng khử độc: Khi Kh i nồng độ ure tăng cao sẽ gây cảm giác mệt mỏi, hoa mắt chóng mặt, ức chế tủy xương tạo máu gây ra những rối loạn thứ phát phá t khác...


Chức năng tạo mật : rối loạn chức năng này bệnh nhân nhâ n sẽ chán ăn sợ mỡ, đi ngoài phân nhầy mỡ... (do không có muối mật để nhũ tương hóa lipid), giảm khả năng hấp thu các vitamin tan trong dầu (A,D,E,K) Chức năng chuyển ch uyển hóa bilirubin biliru bin : (do tăng bilirubin biliru bin tự do trong máu má u do tế bào gan không tổng hợp được Bilirubin kết hợp)Vàng da thấy rõ, phân vàng, nước tiểu vàng tùy mức độ... Chức năng đông máu: máu : Do gan là nơi sản xuất ra một số yếu tố đông máu huyết tương, bên cạnh đó việc hấp thu chất bị hạn chế nhất là VitK khó hấp thu nữa, rồi ure máu tăng cao ức chế tủy xương sản xuất tiểu cầu HC HỦY HẠI TẾ BÀO GAN các tế bào gan bị hủy hoại, phá vỡ, và như vậy giải phóng các men (enzym) vào trong máu ngoại vi. Triệu chứng chính là triệu chứng về xét nghiệm: các men gan tăng trong máu. GPT tăng trong viêm gan virus cấp tính. GOT tăng trong viêm gan virus mạn tính. GGT tăng trong viêm gan do rượu. HC VÀNG DA TẮT MẬT Vàng da Ngứa Phân bạc màu Nước tiểu sậm màu CLS: Bilirubin TP,KH tăng / Bilirubin NT(+)/Uro bilinogen NT giảm/ APL, GGT,5NT tăng hơn AST và ALT HC tắc mật: Gan to dưới bờ sườn > 2cm/ Túi mật căng to +Giãn đường mật (Siêu ÂM) -

CÁC HỘI CHỨNG VAN TIM 1. HẸP HẸP VAN VAN 2 LÁ LÁ Rung mui tâm trương Nghe ở móm tim: Rung tâm trương, T1 đanh, tiếng thổi tâm thu. Ở ổ van ĐM phổi: T2 đanh mạnh và tách đôi 2. HỞ VAN VAN 2 LÁ - Tiếng thổi tâm thu nghe thấy ở ổ van hai lá: chiếm hết thời kỳ tâm thu, không thay đổi theo tư thế và nhịp thở. Sờ thấy rung mui tâm thu (thực thể điển hình) 3. HẸP VAN VAN ĐỘNG ĐỘNG MẠCH MẠCH CHỦ ít gặp: thường do hậu quả của thấp tim hoặc tim bẩm sinh Ở tim: Rung mui trong thì tâm thu, gõ: diện đục ở tim trái to ra, nghe: tiếng thổi tâm thu to ở ổ động mạch chủ lan lên phía xương đòn phải, T2 mờ hoặc mất. Mạch nhỏ, đo HA có thể gặp khoảng trống thì nghe ở phía tối đa 4. HỞ VAN VAN ĐỘNG ĐỘNG MẠCH MẠCH CHỦ CHỦ Ở tim: mỏm tim đập mạnh, diện đục to về phía tâm thất trái. - Tiếng thổi tâm trương ở 2 ổ van động mạch chủ liên sườn 2 phải cạnh xương ức: âm sắc êm, xa xăm, cường độ nhẹ,lan dọc xương ức và xuống phía mỏm tim. Ngoại vi: thì tâm thu động mạch nảy mạnh: cổ, thái dương, cổ tay. Dấu hiệu nhấp nháy ở đầu đầ u móng tay, HA tối đa tăng, HA tối thiểu giảm nhiều 5. HẸP VAN VAN ĐỘNG ĐỘNG MẠCH MẠCH PHỔI PHỔI ít gặp, thường do bẩm sinh


Mỏm tim đập lệch ra phía ngoài(tâm thất phải to) Rung miu tâm thu ở liên sườn 2,3 cạnh ức trái Ở ĐM Phổi: tiếng thổi tâm thu to, tho ráp, lan lên gần đến trân xương đòn trái,có thể lan xuống và ra sau lưng - T2 mờ hoặc mất hẳn 6. HỞ VAN VAN ĐỘNG ĐỘNG MẠCH MẠCH PHỔI PHỔI - Tiếng thổi tâm trương ở ĐM phổi, lan dọc bờ trái xương ức đi xuống. 7. HẸP HẸP VAN VAN 3 LÁ LÁ Rung tâm trương ở ổ van 3 lá 8. HỞ VAN VAN 3 LÁ - Tiếng thổi tâm thu ở bờ trái xương ức gần mũi ức: TM cổ nổi và đập đậ p nhịp nhàng, sờ vùng gan cũng thấy cảm giác đập này, ấn gan TM cổ nổi to hơn. BỆNH LÝ SUY TIM SUY TIM TRÁI Có nguyên nhân gây suy tim trái. Khó thở khi gắng sức hoặc nghỉ ngơi, ho. Đau ngực trái. Ngất, lịm. Huyết áp thấp, mỏm tim nghe có tiếng thổi tâm thu, nhịp ngựa phi. Rên nổ ở 2 nền phổi. X quang: phù phổi (phù tổ chức kẽ, phù phế nang), tim trái to. Điện tim: phì đại nhĩ trái và thất trái. Siêu âm tim: dày thành thất trái, giãn nhĩ trái, giãn thất trái, suy chức năng tâm thu và/hoặc suy chức năng tâm trương thất trái. trá i. SUY TIM PHẢI - Tìm được nguyên nhân gây suy tim phải. Khó thở, đau ngực, mệt mỏi... - Tĩnh mạch cảnh nổi phồng, đập nảy. Gan to (phản hồi gan tĩnh mạch cảnh dương tính giai đoạn đầu). Lạch to (giai đoạn sau). Phù ngoại vi. - Tràn dịch màng phổi, tràn dịch màng ngoài tim, cổ chướng. Môi và đầu chi tím tái, có thể có ngón tay và ngón chân “dùi trống”. Vàng kết mạc mắt, vàng da. nhịp ngựa phi nghe được ở - Tim đập mạnh ở mũi ức, tiếng thổi tâm thu và nhịp vùng mũi ức. - Tăng áp lực tĩnh mạch trung ương > 7 cmH20. X quang và điện tim đồ: phì đại, giãn nhĩ phải và thất phải. Siêu âm Doppler tim: dày, giãn và giảm chức năng thất phải. phả i. Xét nghiệm máu, niệu: biểu hiện suy chức năng gan và suy chức năng thận. Ngoài ra còn có những biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh gây ra suy tim phải. SUY TIM TOÀN BỘ Chẩn đoán suy tim toàn bộ dựa theo tiêu chuẩn của Framingham - 1993 như sau: Tiêu chuẩn chính: Khó thở kịch phát về ban đêm. - Tĩnh mạch cảnh căng phồng. Rên nổ ở 2 nền phổi. - Tim to. -


Phù phổi cấp. Nhịp ngựa phi (T3). - Tăng áp lực tĩnh mạch ngoại vi (> 16 cmH20). Phản hồi gan tĩnh mạch cảnh dương tính. Tiêu chuẩn phụ: Phù ngoại vi. Ho về đêm. Khó thở khi hoạt động thể lực. Gan to. - Tràn dịch màng phổi. Giảm dung tích sống ≥ 30% so s o với bình thường. Nhịp tim nhanh (> 120 ck/phút). Có thể xếp vào tiêu chuẩn chính hay tiêu chuẩn phụ: Giảm cân nặng ≥ 1,5kg sau s au 5 ngày điều trị suy tim. Chẩn đoán suy tim: phải có 3 tiêu chuẩn trở lên (ít nhất 1 tiêu chuẩn chính và 2 tiêu chuẩn phụ). -

HỘI CHỨNG VỀ HÔ HẤP 1. HC TRÀN TRÀN DỊCH DỊCH MÀNG MÀNG PHỔI PHỔI Cơ năng: Ho, đau tức ngực, khó thở. Lồng ngực giãn bên tràn dịch HC 3 giảm: Rung thanh giảm, gõ đục, rì rào phế nang giảm XQ: mờ bên tràn dịch 2. HC TRÀN TRÀN KHÍ KHÍ MÀNG MÀNG PHỔI PHỔI Cơ năng: đau chói vùng ngực, khó thở Khoảng gian sườn giãn bên tràn khí - Tam chứng Galliard : Rung thanh mất, Gõ vang trống, Rì rào phế nang mất. Xquang: tăng sáng bên có bệnh. 3. HC ĐÔN ĐÔNG G ĐẶC ĐẶC Rung thanh tăng Gõ đục nhiều Rì rào phế nang giảm Xquang: Mờ chiếm một vùng hoặc rãi rác trên phế trường 4. HC HANG ANG Rung thanh tăng Gõ đục / nếu hang lớn > 6cm gõ hang trong - Tiếng thổi hang: trầm, rỗng rõ nhất ở thì hít vào. Ngoài ra có thể nghe: tiếng rên, tiếng thổi, tiếng ngực thầm X Quang: là một hình tròn sáng, bờ đậm. 5. HC VIÊM VIÊM PHẾ PHẾ QUẢN QUẢN Cấp: Sau viêm mũi họng + sốt> giai đoạn ho khan thấy tiếng ho rên, ho ngáy, có khi rên rít rải rác hai bên phổi. (trường hợp viêm khu trú, chỉ nghe thấy các tiếng rên ở một vùng). Tới giai đoạn khạc đờm, xuất hiện rên ẩm, to hạt không đều. Mãn: ho nhiều ít nhất 2 năm, ít nhất 3 tháng/ năm. Ho nhiều khi thay đổi thời tiết, chủ yếu vào buổi sáng sớm hoặc lao động nhiều. Có thể có ít đờm hoặc nhiều đờm. XQ có thể thấy rốn phổi đậm. 6. HC HEN HEN PHẾ PHẾ QUẢ QUẢN N Giai đoạn 1: Cơn thường xảy về đêm. Người bệnh đang nằm, có cảm cảm giác thiếu không khí, phải ngồi dậy, mở cửa cho thoáng. Ho ít và ho khan, sau đó


cơn khó thở đến nhanh, có những tính chất đặc biệt sau đây: Khó thở nhiều, người bệnh phải ngồi chống hai tay ra phía phía trước. Khó thở ra là chù yếu. yếu. Đứng ngoài nghe thấy tiếng thở chậm và mạnh giống nhau như tiếng tiếng kéo cưa, rõ nhất lúc thở ra. ra . Khám lâm sàng nghe thấy rên rít và rên r ên ngáy, chủ yếu là rên rít. Giai đoạn 2 xuất tiết: về cuối cơn thở, người bệnh ho, khạc ra đờm trong. Giai đoạn 3 kết thúc: sau cơn ho, cơn hen kết thúc. CLS: Xquang: có thể thấy phổi sáng hơn do giãn phế nang cấp/Đờm: có có nhiều chất nhày, bạch cầu ưa axit a xit và tinh thể Saccô Lâyđen (Charcot Leyden). - Tiến triển: mạn tính 7. HC GIÃ GIÃN N PHẾ PHẾ QUẢN QUẢN Ho kéo dài: Ho cơn, nhiều về sáng sớm. s ớm. Ho nhiều đờm Đờm rất nhiều, có thể tới 400-500ml một ngày. Mùi như thạch cao ướt. Nghe: có thể thấy rên phế quản hoặc hội chứng đông đặc thường thấy ở đáy phổi. X quang: chụp thẳng, không chuẩn bị: bị: rốn phải đậm, có thể thấy mờ đậm theo hình thước thợ ở góc tim hoành. Trông rõ nhất ở bên phải, ngoài ra còn thấy nhiều hình mờ rải rác và hình hình tròn sáng hai bên phổi. phổi. - Tiến triển: mãn tính 8. HC TẮC TẮC PHẾ PHẾ QUẢ QUẢN N Ho khó thở: thở: tiếng thở rít như trong cơn hen, khó thở ở hai thì hô hấp. Nghe: nếu tắc hoàn toàn, cả một vùng trên trên lồng ngực không có rì rào phế phế nang./ Tắc không hoàn toàn: có tiếng rít như tiếng tiếng gío qua khen cửa./Đôi cửa./Đôi khi nghe có tiếng đập nhịp nhàng (theo nhịp thở) của của dị vật bị di chuyển khi hô hấp Xquang: Có thể thấy hình hình ảnh xẹp phổi trong tắc hoàn toàn/ Nếu Nếu tắc không hoàn toàn, không khí vào nhưng không ra được, nên sẽ có tình trạng giãn phế nang khu trú. 9. HC TRU TRUNG NG THẤ THẤT T - Triệu chứng chèn ép khí phế quản: Khó thở(thường khó thở vào), Ho (khan, từng cơn, như rống lên, có thể ho ra máu), đau ngực - Triệu chứng chén ép các mạch máu: chèn ép TM chủ trên, TM chủ dưới, ĐM dưới đòn, ĐM phổi. - Triệu chứng chèn ép thực quản: Khó nuốt hoặc nuốt đau/Đau ngực phía sau lưng, lan sang bên hoặc lên trên. - Triệu chứng chèn ép dây thần kinh.: Chèn ép dây quặt ngược: nói khàn, có khi mất giọng, hoặc giọng đôi./Chèn ép dây giao cảm cổ: bên tổn thương, đồng tử co lại, kẽ mắt nhỏ lại, mắt lõm sâu là mi mắt sưng sụp xuống, gò má đỏ ./Đau dây thần kinh liên sườn./Đau dây thần kinh hoành: nấc đau vùng cơ hoành, khó thở do liệt cơ hoành. Xquang: Xquang : có thể thấy mở ở một hoặc 2 bên trung thất -

HỘI CHỨNG VỀ MÁU 1. HC CHẢY CHẢY MÁU TRONG TRONG Shock mất máu Cơ năng: Liệt ruột cơ năng(chướng bụng) trong chảy máu ổ bụng./Khó thở trong chảy máu khoang màng phổi.


Thực thể:Gõ có vùng đục ở thấp, đổi tư thế nằm nghiêng vùng đục cũng chuyển đến nơi thấp./Thăm trực tràng, âm đạo, túi cùng Douglas phồng. Chọc rò ổ bụng: Nếu chọc thường không thấy máu, bơm vào qua kim chọc rò 500ml huyết thanh mặn đẳng trương(chọc rửa ổ bụng) sau đó hút ra. Chảy máu trong khoang màng phổi:Có dịch trong khoang màng phổi(hội chứng 3 giảm: giảm phế nang, giảm rung thanh, giảm gõ đục)./Chọc rò màng phổi có máu không đông. Siêu âm/ Xquang: có dịch 2. HC HÔN HÔN MÊ DO DO TĂNG TĂNG NITƠ NITƠ Hôn mê xảy ra từ từ. Không có triệu chứng thần kinh khu trú, có co đồng tử. Khó thở kiểu Cheyne – Stokes, hơi thở có mùi amoniac. Có tiền sử viêm thận mạn, lao thận, sỏi thận hoặc đang điều trị một một bệnh thận cấp (viêm cầu thận cấp). Xét nghiệm: Urê máu cao, nước tiểu có protein, nhiều hồng cầu, nhiều bạch cầu, trụ hình hạt./Dự trữ kiềm giảm, Cl, Na giảm, K tăng. -

HỘI CHỨNG NỘI TIẾT 3. HC SUY SUY GIÁP GIÁP – BỆNH BỆNH PHÙ NIÊM NIÊM Sự thâm nhiễm nhầy ở các tổ chức. - Ở da: + Da có màu vàng vàng sáp, khô, tuyến bã và tuyến tuyến mồ hôi teo đi, móng móng tay, móng chân có ngấn dễ gãy. + Mặt người bệnh béo tròn như mặt trăng mắt híp lại môi dầy xụ, xụ, môi dưới trễ xuống. + Ngón tay, ngón chân mập mạp. + Hệ thống lông thưa thớt và rụng dần. Người bệnh ở trong tình trạng trạng phù mà không có dấu hiệu lõm lọ mực. - Ở niêm mạc: + Lưỡi dầy xụ, cử động khó khăn. + Họng có khi bị phù, làm người bệnh khó nuốt, nói khàn. + Niêm mạc nhạt màu. - Ở nội tạng: có thể gây tràn dịch nhiều bộ phận, thông thường nhất là tràn dịch màng tim loại nước vàng chanh, protein 30 – 40%. Các bộ phận chậm phát triển. - Rối loạn thần kinh và trí tuệ: + Lười bệnh chậm chạp, buồn ngủ, có khi ban ngày buồn ngủ, đêm lại không ngủ được. + Lười suy nghĩ, suy nghĩ chậm. + Trí nhớ kém. + Nói ít, nói tiếng một, một, cận kệ không hoàn hoàn chỉnh. - Rối loạn về sinh dục: + Đàn ông: tinh hoàn và dương vật bị teo. + Đàn bà: thường bị tắt kinh, tử cung, buồng trứng bị teo lại. + Biếng ăn, sợ thịt và mỡ. + Táo bón thường xuyên. - Rối loạn tim mạch. + Tim mạch đập chậm và yếu. + Huyết áp hạ. + Tim có khi to toàn bộ.


4. HC CƯỜNG CƯỜNG GIÁP GIÁP - BASED BASEDOW OW Nhịp tim nhanh Bướu giáp trạng Gầy sút nhanh Mắt lồi Run tay 5. HC TĂNG TĂNG GLUCOS GLUCOSE E MÁU MÁU Ă nhiều, uống nhiều, đái nhiều, gày nhiều Viêm động mạch: cũng mạc (đục nhân mắt), vành(xơ vở), viêm tắt ĐM chi dưới, viêm thận mãn Gan thoái hóa mỡ, thấp khớp mạc Dễ rụng răng, dễ mắc bệnh ngoài da, bệnh phổi, viêm nhiều dây thần kinh CLS: Glucose niệu tăng, Glucose máu tăng > 140mg% 6. HC HẠ HẠ GLUC GLUCESE ESE MÁU Glucose máu < 70mg% Nhẹ: đói ăn, bủn rủn tay chân, trống ngực đập nhanh, lo âu, vã mồ hôi Vừa: + thêm buồn nôn, nôn, đôi khi đau bụng, co giật nhóm cơ, ngất Nặng: RL thần kinh, giật nhãn cầu, mất tiếng, co giật có thể dẫn đến hôm mê do hạ glucose máu 7. HC CƯỜNG THÙY TRƯỚC TRƯỚC TUYẾN YÊN YÊN – TO CÁC VIỄN CỰC CỰC - Hình dáng: Ở mặt: Trán thấp, nhưng cung lông mày nhô và to ra./ Mi mắt dày/Hai gò má nhô lên/Mũi bé ra ở đoạn dưới, lỗ mũi rộng ra/Môi dày, nhất là môi dưới dày nhiều/Lưỡi cũng to ra/Hàm dưới to hẳn lên và đưa ra trước/Da mặt dày và và khô/Sọ cũng to ra, nhất là chiều trước sau, xương chũm cũng to hơn, xương chẩm dày và cứng Ở các chi: Bàn chân, bàn tay to và dày, mâu thuẫn với cẳng tay, cẳng chân, vẫn bình thường. Ở thân: Thân người bệnh có thể bị cong xuống/Phần xuống/Phần dưới của xương mỏ ác nhô ra, làm cho lồng ngực bị thay đổi nhiều, hẹp lại ở chiều ngang, dài ra ở chiều trước sau/xương đòn, xương bả vai, xương sườn, cũng to hơn ở người bình thường. Nội tạng:Thanh quản cũng dày ra, nên tiếng nói không được thanh nữa/Bộ phận sinh dục ngoài to ra, trái lại các bộ phận sinh dục trong (tinh (tinh hoàn, buồng trứng) bị teo lại. - Nôi tiết: Rối loạn chuyển chuyển hoá đường: Có khi người bệnh bệnh chỉ có glucoza glucoza niệu. Cũng có có khi glucoza máu tăng Lồi mắt Rối loạn sinh dục: Đàn ông: bị liệt dương./Đàn bà: giảm tình dục, mất kinh. Khối u ở não: + nhức sau mắt nhiều + Nhãn trường bị hẹp, có khi mất hẳn ở cung ngoài, phía thái dương. Sự thay đổi về nhãn trường lúc đầu còn thất thường, về sau bị vĩnh viễn. + Xquang: Chụp phía trước và phía bên, tập trung vào hố yên: tổn thương sọ, tổn thương hố yên 8. HC SUY SUY THÙY TRƯỚ TRƯỚC C TUYẾN TUYẾN YÊN Bệnh nhi tính: chiều cao phù thuộc vào lúc bị suy tuyến yên. HC phì sinh dục: Béo phì, HC RL sinh dục: đàn ông liệt dương, đàn bà mất kinh. Các bộ phận sinh dục như trẻ em. Dấu hiệu u tuyến yên


Bệnh Simmonds: HC sinh dục, HC tinh thần: trí óc suy nhược, rl cảm tính, HC về dáng: gày đét, da mỏng và khô, k hô, HC suy nhiều tuyến, Dấu hiệu u tuyến yên 9. HC SUY THÙY THÙY SAU TUYẾN TUYẾN YÊN - Bệnh Bệnh đái nhạt nhạt Đái nhiều: > 3 lít /24h , nước tiểu trong, tỷ trọng thấp Uống nhiều CLS: + Nghiệm pháp carter và Robins(tiêm dd muối ưu trương): Lượng nước tiểu không thay đổi + Nghiệm pháp Cartesgarod (tiêm Nicotin): Lượng nước tiểu giảm ít hoặc không giảm -

HỘI CHỨNG THẦN KINH 10. HC MÀNG NÃO - Tam chứng màng não: Nhức đầu, nôn, táo bón - Triệu chứng kích thích chung: Co cứng cơ, cứng gáy, kernig(+), brudzinski(+), tăng cảm giác đau, sợ ánh sáng, tăng phản xạ, RLTK giao cảm(mặt khi đỏ khi tái, vạch màng não (+)). - Triệu chứng kích thích não và tổn thương não: RL tinh thần, tổn thương dây TK sọ não Chọc dò màng não: Dịch não tủy: có máu hoặc đục có mủ hoặc trong. 11. HC TIỂU NÃO Loạng choạng khi hoạt động, khi đi lại. RL vận động đơn giản:ngón tay chỉ mũi (+), gân gót đầu gối (+) RL vận động phức tạp:Nghiệm pháp nhắc chân(+), nghiệm pháp nắm nắ m tay(+), lập úp bàn tay(+) Run khi làm việc Giãm trương lực cơ Giật nhãn cầu RL tiếng nói HC tăng áp lực nội sọ (nếu do khối chèn ép) 12. HC PARKINSON Run: run khi yên tĩnh Cứng cơ khi hoạt động - Tăng phản xạ tư thế Động tác chậm chạp Khi đi lại 2 tay không ve vẩy mà cứng đờ 13. HC TĂNG ÁP LỰC NỘI SỌ Đau đầu: thường tăng nửa đêm về sáng, tăng khi vận động Nôn: nôn vọt, thường sau đau đầu Chóng mặt RL thị giác: Thị lực, thị trường, phù gai thị nhanh, RL - Triệu chứng khác: ù tai, mạch chậm, HA thay đổi, nhịp thở có thể nhanh, TK thực vật(toát mồ hôi, lạnh đầu chi, đau bụng, táo bón, nhiệt độ có khi tăng, nôn), RL tâm thần(Chậm chạp, vô cảm…RL trí nhớ..), dấu hiệu TK khu trú Citi: chẩn đoán vị trí tổn thương


HỘI CHỨNG TIẾT NIỆU 1. HC THẬN THẬN HƯ Phù: Trọng lượng cơ thể tăng, phù toàn thân, phù mềm, ấn lõm. Có thể có các triệu chứng của dịch màng phổi, màng bụng, màng tim, màng tinh hoàn (ở nam giới). Protein niệu: > 3,5 g/24 giờ hoặc > 40 mg/m2 da/giờ. Trong nước tiểu có mỡ chiết quang, trụ trong, hồng cầu. Giảm và biến đổi thành phần của protid huyết tương: + Protid < 60 g/l. + Albumin < 30 g/l. + A/G < 1. + α2 tăng, β tăng. Khi γ tăng nghĩ đến bệnh hệ thống. +Điện di protein miễn dịch: IgG giảm, IgM tăng, IgA giảm. tương: - Tăng cholesterol, triglycerid huyết tương: lọc - Thêm vào đó, trong HCTH nguyên phát đơn thuần có thể thấy chỉ số chọn lọc của protein niệu (U/P IgG: U/P albumin < 0,1 ở tổn thương tối thiểu …).

CÁCH KHÁM BỤNG

I. TÌM CÁC ĐIỂM ĐAU 1. Điểm Điểm thượ thượng ng vị: vị: nằm ở giữa đường nối từ mũi ức tới rốn, đau trong loét dạ dày. 2. Điểm Điểm tá tràn tràng: g: là điểm nối giữa đường nối rốn với điểm thấp nhất của xương sường X phải, đau trong loét, viêm tá tràng. 3. Điểm môn môn vịvị- hành hành tá tá tràng: tràng: Điểm tiếp giáp giữa rốn - hõm nách với đường ngang qua điểm thượng vị, đau trong loét mộn vị - hành tá tràng. 4. Điểm Điểm tá tá tuỵ tuỵ:: Điểm nằm trên đường rốn - hõm nách cách rốn khoảng 4cm. Đau trong loét tá tràng, viêm tuỵ cấp. 5. Tam Tam giác giác tá tá tuỵ tuỵ (Tam giác Chauffard): Là tam giác cân đỉnh hướng về rốn 2 cạnh là: đường ức- rốn và đường hõm nách phải - rốn , từ rốn lấy lên 5cm (đối với người thấp), 7cm đối với người cao. Đau trong loét tá tràng, viêm tuỵ cấp 6. Điểm MayoMayo- Robs Robson: on: Điểm gặp nhau khối cơ lưng bên trái và bờ dưới xương sườn XII. Đau gặp trong viêm tuỵ cấp. Cơ chế : Có một phần thân và đuôi tuỵ không có phúc mạc phủ ( sau phúc mạc) do vậy khi viêm tuỵ cấp ấn vào vùng tuỵ này (điểm Mayo- Robson ) thấy đau. 7. Điểm Điểm túi túi mật: mật: Điểm giao của bờ sườn với đường hõm nách phảiphả i- rốn hoặc điểm tiếp giáp bờ ngoài cơ thẳng bụng và bờ sườn(Xương sường IX) phải . Đau trong viêm túi mật. 8. Vùng tụy tạng tạng – đường mật chính chính Chauffar Chauffard d và Rivet: là phần dưới của góc trong của nữa góc vuông phải mà đỉnh là rốn. 9. Điểm cạnh cạnh ức phải: phải: Nằm ở dưới bờ sườn phải trên cơ thẳng to. Đau trong giun chui ống mật.

Các điểm Tiết Niệu


10. Điểm niệu quản trên: (cạnh rốn).Nằm ở điểm giao nhau của đường ngang qua rốn vuông góc với đường thẳng giữa và bờ ngoài cơ thẳng to. Đau trong sỏi niệu quản. 11. Điểm niệu quản giữa: Điểm nối 1/3 ngoài và 2/3 trong đường nối 2 gai chậu trước trên 12. Điểm niệu quản dưới : Nằm trong ở bên bàng quang, chỗ niệu quản đổ vào bàng quang. Không sờ được phải thăm trực tràng hoặc âm đạo. 13. Điểm đau cạnh thận: những điểm sườn – cột sống(đỉnh của góc hợp bởi sườn XII và xương sống lưng) và điểm sườn cơ(đỉnh góc hợp bởi xương sườn XII và bờ ngoài khối cơ lưng).

Buồng trứng

14. Điểm buồng trứng: Nằm ở giữa đường nối từ gai ga i chậu trước trên đến gai mu. (thăm âm đạo mới biết)

Các điểm đau của Ruột Thừa:

15. Điểm Mac- Burney: Nằm ở giữa đường nối từ rốn đến gai chậu trước trên bên phải. 16. Điểm Clado: Nằm ở giao điểm đường nối 2 gai chậu trước trên và bờ ngoài cơ thẳng to bên phải. 17. Điểm Lanz: Ở chỗ nối tiếp giữa 1/3 ngoài và 2/3 trong của đường nối 2 gai chậu trước trên( trùng với điểm niệu quản giữa bên phải) II. CÁC DẤU HIỆU VÀ NGHIỆM PHÁP: 1. Dấu hiệu Bouvret: Dạ dày giãn to thỉnh thoảng nhìn thấy từng đợt sóng nhu động nổi nhẹ dưới da bụng. Nếu đặt áp cả bàn tay lên thành bụng ở vùng trên rốn sẽ thấy dạ dày dà y giãn căng nổi lên rồi chìm xuống từng đợt .Gặp trong hẹp môn vị Cơ chế: Khi bị hẹp môn vị thức ăn không xuống được dạ dày, dạ dày dà y phản ứng bằng cách tăng co bóp để tống thức ăn xuống tá tràng, do đó nhu động dạ dày tăng lên, áp sát tay vào vùng thượng vị sẽ thấy sóng nhu động dạ dày . 2. Dấu hiệu lắc óc ách lúc đói: Để 2 bàn tay vào 2 cánh chậu lắc mạnh và đều sang 2 bên. Trong hẹp môn vị sẽ nghe thấy tiếng óc ách như lắc một chai nước. Cơ chế: do dịch trong dạ dày không xuống dược tá tràng khi lắc gây ra tiếng óc ách (lưu ý lắc lúc đói mới có giá trị) 3. Dấu hiệu Murphy: Để các ngón tay ở điểm túi mật, khi bệnh nhân thở ra ấn sâu các ngón tay xuống và đưa lên trên về phía cơ hoành rồi để yên ở áp lực đó.Bảo bệnh nhân hít vào cơ hoành đẩy túi mật xuống chạm vào đầu ngón tay .Trường hợp bình thường bệnh nhân hít vào bình thường, nếu túi mật bị tổn thương thì bệnh nhân sẽ đau và ngừng thở ngay → DH Murphy (+) gặp trong viêm túi mật xơ teo. Chú ý: - Trước khi làm DH này cần xác định xem gan có to không từ đó xác định điểm túi mật - Chỉ làm khi nhìn túi mật không to vì túi mật to ấn vào có thể gây vỡ túi mật, mật vào ổ phúc mạc gây viêm phúc mạc mật. 4. Dấu hiệu Ludlow: Lấy ngón tay ấn vào kẽ liên sườn ở vùng gan trong trường hợp áp xe gan thì bệnh nhân cảm thấy rất đau → DH Ludlow (+).


Dấu hiệu rung gan: Bàn tay trái áp nhẹ lên vùng gan các ngón tay để ở kẽ liên sườn, dùng bờ ngoài tay phải chặt từ nhẹ đến mạnh vừa vào mu các ngon tay trái, bệnh nhân đau → DH rung gan (+) gặp trong áp xe gan. 6. Dấu hiệu bập bềnh thận: Bệnh nhân nằm ngửa, gối gấp. Tay của thầy thuốc cùng bên với thận cần khám để ở dưới bờ sườn , tay kia để ở góc sườn thắt lưng. Tay phía trên ấn nhẹ xuống rồi để yên tại đó, trong khi đó tay phía sau hất mạnh lên từng đợt làm nhanh nha nh và nhịp nhàng . Nếu thận to tay phía trên có cảm giác khối u chạm vào → DH bập bềnh thận(+). 7. Dấu hiệu chạm thận: Tay để như trên, nhưng tay trên bụng ấn xuống tay sau lưng có cảm giác khối u chạm vào → DH chạm thận (+). 8. Dấu hiệu rắn bò: Lấy tay kích thích trên thành bụng sẽ thấy sóng nhu động của ruột, nhìn trên thành bụng thấy các sóng giống như rắn bò, gặp trong tắc ruột cơ học. Các dấu hiệu của viêm ruột thừa cấp: 9. Dấu hiệu Schotkin- Blumberg: Lấy ngón tay ấn từ từ thành bụng ở HCP xuống sâu càng tốt đến khi bắt bắ t đầu thấy đau, rồi đột nhiên bỏ tay ra nhanh. Bình thường người ta không cảm thấy đau, khi bị viêm phúc mạc thì bệnh nhân sẽ cảm thấy đau dữ dội. Dấu hiệu Blumberg: Như DH Schotkin- Blumberg nhưng ở toàn ổ 10. bụng Dấu hiệu Obrasov: Bệnh nhân nằm ngửa chân duỗi thẳng, thầy thuốc 11. dùng bàn tay trái ấn nhẹ vùng hố chậu phải đến khi bệnh nhân bắt đầu thấy đau thì giữ nguyên ay ở vị trí đó, tay phải đỡ cẳng chân phải gấp đùi vào bụng. Nếu viêm ruột thừa thì bệnh nhân thấy đau tăng ở HCP Dấu hiệu Siskovski: Bảo bệnh nhân nằm nghiêng sang bên trái bệnh 12. nhân thấy đau ở HCP. 13. Nghiệm pháp phản hồi gan - tĩnh mạch cảnh: Áp bàn tay phải vào vùng gan to dưới bờ sườn ấn từ nhẹ đến mạnh dần đồng thời quan sát tĩnh mạch cảnh phải của bệnh nhân (bệnh nhân nghiêng đầu sang trái). Nếu tm cảnh nổi rõ dần lên, khi bỏ tay ra thì tm lại nhỏ đi như cũ →NP phản hồi gan tĩnh mạch cảnh (+): gặp trong gan ứ máu do suy tim phải. Khi gan xơ thì nghiệm pháp này âm tính. 14. Phản ứng cơ thành bụng: Nếu đặt tay nhẹ lên thành bụng vẫn thấy mềm nhưng khi ấn sâu xuống thì cảm thâý sự chống đối của các cơ ở dưới → Có phản ứng cơ thành bụng, bụng cứng như gỗ: gặp trong viêm phúc mạc, thủng tạng rỗng 15. Dấu hiệu sóng vỗ: Người phụ chặn bàn tay lên đỉnh ổ bụng người khám lấy 1 bàn tay áp vào 1 bên thành bụng, tay kia vỗ nhẹ hoặc hoặ c búng vào thành bên đối diện sẽ thấy cảm giác sóng dội vào lòng bàn tay bên đối diện → Dh sóng vỗ (+): cổ trướng mức độ trung bình và nhiều Dấu hiệu cục đá nổi : Lấy tay ấn nhanh vào thành bụng sẽ đụng vào 16. một vật cứng rồi biến mất ngay giống như cục đá hoặc quả trứng nổi trong nước. Dấu hiệu cục đá nổi dương tính chứng tỏ có một khối u tự do nổi trong dịch cổ trướng, thường là lách to 5.

III. SỜ NẮN 1. Sờ Gan: bàn tay trái để dưới sườn phải nâng nhẹ gan lên, bàn tay phải để ở phía trước. Khi thở sâu bờ gan trước di động chạm vào bàn tay.


2. Sờ Lách: Bàn tay phải để trên thành bụng ngay trước bờ sườn trái, bàn tay trái để phía sau sườn ôm lấy vùng lách để nâng lách lên. Khi thở sâu, nếu lách lớn sẽ hạ xuống dưới cơ hoành và chạm vào bàn tay trước 3. Sờ Thận: Tương tự như khám Gan và Lách nhưng vị trí sác vùng lưng và hông

KHÁM HỆ THẦN KINH

MỘT SỐ DẤU HIỆU THƯỜNG GẶP - Nghiệm pháp Barre: + Chi trên: người bệnh nằm ngửa, giơ thẳng 2 tay tạo một góc 60 độ với mặt giường. Bên nào liệt sẽ rơi xuống trước + Chi dưới: Người bệnh nằm sấp. Cẳng chân của người bệnh để một góc 45 độ với mặt giường. Bên nào liệt sẽ rơi xuống trước. - Nghiệm pháp Mingazzini: Người bệnh nằm ngửa 2 chân giơ lên, cẳng chân thẳng góc với đùi, đùi thẳng góc với mặt giường. Chân nào liệt sẽ rơi xuống trước. - Nghiệm pháp Babiski: BN nằm ngửa, 2 chân doãi ra ngoài, kích thích dọc bờ ngoài bàn chân, vòng xuống lòng bàn chân gần nếp gấp các ngón chân >> Ngón cái duỗi ra, các ngón con xòe ra (+) - Nghiệm pháp Hoffmann: Bàn tay người bệnh để sấp, cầm đầu ngón tay giữa bật vài cái >> ngón cái và ngón trỏ khép lại như gọng kìm (+) - Cổ cứng/ cứng gáy: Người bệnh nằm ngửa,đầu không gối. Thầy thuốc: Một tay đỡ nhẹ phía trước ngực, một tay để sau s au gáy nâng nhẹ đầu lên. Gáy duỗi cứng, cằm không gập vào ngực được, đồng thời cả ngực cũng nhấc lên. (+) - Dấu hiệu vạch màng não: lấy móng tay hoặc kim cùn hoặc bút bi vạch nhẹ nhiều đường trên da bụng người bệnh, xuất hiện các đường vạch đỏ thẫm và lâu mất. - Kernig: Người bệnh nằm ngửa, chân duỗi thẳng. thẳ ng. Tay phải nâng từ từ 2 chân người bệnh theo hướng thẳng góc với mặt giường 20 – 30 – 40 độ người bệnh kêu đau và phải gập lại mới chịu được. Lúc đó ta ghi kernig tương ứng với số độ trên. - Brudzinski: Người bệnh nằm ngửa, chân duỗi thẳng. Tay trái để vào bụng người bệnh, tay phải nâng người bệnh sao cho thân người bệnh thẳng góc với mặt giường. Nếu có hiện tượng co cứng ta thấy cẳng chân gập vào đùi, đùi gập vào bụng, chân phải co lại. - Romberg: Người bệnh đứng chụm chân (hai ngón cái liền nhau, nhắm mắt và giơ hai tay ra phía trước). Trường hợp dấu hiệu Romberg (+), người bệnh sẽ nghiêng ngả lảo đảo rồi ngã.

CÁC THĂM DÒ CẬN LÂM SÀNG BỔ TRỢ 1. Xét nghiệm huyết học: gồm xét nghiệm đếm hồng cầu và công thức bạch cầu, huyết sắc tố nhóm máu, thời gian máu đông, máu chảy và hêmatocrit. Hồng cầu và hematocrit tăng trong trường hợp máu bị cô đặc do mất nước hoặc sốc và giảm khi bị mất máu. Bạch cầu tăng trong các trường hợp nhiễm trùng hay chấn thương tạng đặc như vỡ lách hoặc vỡ gan . Thời gian máu đông và máu chảy để khái quát về trạng thái đông máu, cầm máu của bệnh nhân. Nhóm máu ABO là đủ đối với người Việt


Nam và á đông nhưng với người phương tây, xét nghiệm nhóm Rh là điều bắt buộc để bảo đảm an toàn trong truyền máu.

2. Xét nghiệm sinh hoá. Những xét nghiệm sinh hoá thông thường là urê, đường máu. Nếu urê cao thì phải làm tiếm creqtinin để xác định tình trạng suy thận và kali máu để đánh giá mức độ suy thận. Nếu đường máu cao thì phải làm ngay đường niệu để xác định có hay không có bệnh đái tháo đường. Nếu bệnh nhân nôn nhiều thì phải xét nghiệm điện giải. Nếu bệnh nhân có vàng mắt thì phải cho thử bilirubin cùng với muối mật và sắc tố mật trong nước tiều. Nếu bệnh nhân có tiền sử tiêm chích thì bắt buộc phải thử HIV, viêm gan C và viêm gan B…. 3. Thăm dò chẩn đoán hình ảnh. - X Quang: Chụp bụng không chuẩn bị. Các dấu hiệu thu được trên phim chụp bụng không chuẩn bị gồm: sỏi cản quang, liềm hơi, mức hơi nước… Chụp bụng không chuẩn bị một phần giúp cho chẩn đoán xác định (như liềm hơi dưới cơ hoành trong thủng tạng rỗng) hoặc chẩn đoán phân biệt (đâu hố chậu phải có hình ảnh sỏi niệu quản phái phân phâ n biệt với đau hố chậu phải do viêm ruột thừa). Tuy nhiên các dấu hiệu này không thể thay thế cho các các dấu hiệu lâm sàng. X Quang có vai trong cao trong chẩn đoán bệnh Phổi, Tim và Xương Khớp. - Siêu âm: Siêu âm là một phương pháp thăm dò được áp dụng nhiều vì không gây nguy hiểm và đau đớn cho bệnh nhân. Siêu âm cho phép đánh giá đầu tiên ổ phúc mạc có dịch hay không. Tiếp đến siêu âm cho phép chẩn đoán xác định một số tạng tổn thương như hình ảnh dãn đường mật có hoặc không kèm sỏi, viêm và sỏi túi mật, hình ảnh vỡ tạng đặc, tình trạng tử cung và buồng trứng, tình trạng tuỵ, thận. Đối với tạng rỗng một đôi khi có thể thấy hình ảnh ruột thừa hoặc khối u của ruột. Đối với mạch máu, siêu âm có thể xác định được đường kính của tĩnh mạch cửa, phát hiện những túi phình của động mạch chủ hoặc các động mạch khác trong ổ bụng. Tuy nhiên một nhược điểm lớn của siêu âm chẩn đoán phụ thuộc rất nhiều vào chất lượng máy và đặc biệt là kinh nghiệm và trình độ người đọc siêu âm. - Chụp cắt lớp vi tính. Giá trị cao trong Citi sọ não

4. Nội soi đường tiêu hoá (Endoscospy): Trong những trường hợp chảy máu đường tiêu hoá, một trong những chỉ định rất cần để xác định nguyên nhân chảy máu là nội soi dạ dày tá tràng. Trước hết nó xác định chảy máu do vỡ búi dãn tĩnh mạch thực quản hay do ổ loét dạ dày tá tràng hay do đường mật (dịch chảy qua Oddie có máu hay không), đồng thời nó có thể can thiệp cầm máu tạm thời như tiêm chất gây xơ vào búi dãn tĩnh mạch thực quản hoặc tiêm thuốc cầm máu ổ loét. 5. Chọc rửa ổ bụng: Nếu như trong những năm đầu đầ u của thế kỷ XX, chọc dò ổ bụng được đề cập đến trong cấp cứu bụng ngoại khoa nhưng hiện nay phương pháp này đã đưọc thay thế bằng chọc rửa ổ bụng. Sau khi luồn một catheter ở dưới rốn hướng xuống Douglas, người ta cho dịch sinh lý chảy vào trong ổ bụng từ 500 đến 1000ml. Sau đó dung nguyên tắc xi phông để cho dịch rửa này tự chảy ra. Nếu như đại thể xác định rõ dịch chảy ra có máu hoặc dịch tiêu hoá là đủ để chỉ định mổ nhưng nêú chưa rõ, người ta mang dịch này đi ly tâm đến


hồng cầu, bạch cầu và thử amylase. Chọc rửa ổ bụng cho một giá trị chẩn đoán cao.

6. Nội soi ổ bụng (Laparoscopy). Trong một số trường hợp nghi ngờ, để tránh mổ bụng thăm dò, một số cơ sở có điều kiện có thể tiến hành soi ổ bụng để chẩn đoán và qua nội soi s oi ổ bụng có thể tiến hành các thủ thuật cần thiết như khâu lỗ thủng dạ dày, cắt ruột thừa, cắt túi mật, gỡ dính ruột. Đây là một hướng mới của ngoại khoa trong thế kỷ XXI. 7. Những thăm dò khác: trong những trường hợp nghi nghờ bệnh nhân có bệnh khác kèm theo qua thăm khám toàn thân ta phải cho làm các thăm dò khác như chụp phổi (đối với nghi ngừo lao phổi) điện tim, siêu âm tim (đối với người cao huyết áp hoặc nghi nghờ bệnh tim). Đặc biệt hiện nay, trong mối đe doạ của đại dịch HIV, tất cả những bệnh nhân có nguy cơ cao (đặc biệt là nghiện chích, mại dâm) việc xét nghiệm tìm HIV, viêm gan B và viêm gan C là bắt buộc.

MỘT SỐ BẢNG TÍNH ĐIỂM A. THANG THANG ĐIỂM ĐIỂM GLASGO GLASGOW W ĐÁP ỨNG MẮT (E) - Mở mắt tự nhiên. - Gọi: mở. - Cấu: mở. - Không mở. TRẢ LỜI (V) - Nhanh, chính xác. - Chậm, không chính xác. - Trả lời lộn xộn. - Không thành tiếng (chỉ ú ớ, rên ). - Nằm im không trả lời. VẬN ĐỘNG (M) - Làm theo lệnh. - Bấu đau: gạt tay đúng chỗ. - Bấu đau: gạt tay không đúng chỗ. - Gấp cứng hai tay. - Duỗi cứng tứ chi. - Nằm im không đáp ứng

ĐIỂM 4 3 2 1 5 4 3 2 1 6 5 4 3 2 1

Cách tính điểm: cộng E + V + M: điểm thấp nhất 3, điểm cao nhất 15.


Glasgow 3 - 4 điểm tương ứng với hôn mê độ IV Glasgow 5 - 8 điểm tương ứng hôn mê độ III Glasgow 9 - 11 điểm tương ứng với hôn mê độ II Glasgow 12 - 13 điểm được coi là hôn mê độ I

Chấn thương sọ não nặng là những trường hợp có điểm số Glasgow từ 3 - 8 điểm.

B. PHÂN PHÂN ĐỘ MẤT NƯỚC NƯỚC ĐÁNH GIÁ Khi có hai trong các dấu hiệu sau: s au: - Li bì hoặc khó đánh thức - Không uống được nước hoặc uống kém. - Mắt trũng - Nếp véo da mất rất chậm Khi có hai trong các dấu hiệu sau: s au: - Vật vã , kích thích - Mắt trũng - Uống háo hức, khát - Nếp véo da mất chậm Không đủ các dấu hiệu để phân phâ n loại có mất nước hoặc mất nước nặng

PHÂN LOẠI Mất nước nặng

Có mất nước Không mất nước

C. PHÂN PHÂN ĐỘ SUY TIM Đối với suy tim cấp tính do nhồi máu cơ tim cấp tính, hiện nay người ta sử dụng bảng phân loại của Killip: Độ 1: không có triệu chứng ứ huyết phổi và tĩnh mạch. Độ 2: suy tim, rên nổ ở 2 nền phổi, nhịp ngựa phi, gan to. Độ 3: suy tim nặng có hen tim, phù phổi cấp. Độ 4: có sốc tim (HATT < 80mmHg, nước tiểu < 20ml/h). Đối với suy tim mạn tính, người ta dựa vào bảng phân độ suy tim của NYHA (NewYork heart assosiation). Độ 1: bệnh nhân không có triệu chứng khi hoạt động gắng sức. Độ 2: giảm khả năng gắng sức, khi gắng sức xuất hiện mệt mỏi, khó thở hoặc đau ngực. Độ 3: giảm khả năng hoạt động nhẹ. Độ 4: mất khả năng lao động, khi nghỉ ngơi cũng xuất hiện những triệu chứng đe doạ cuộc sống (khó thở nặng, hen tim, phù phổi cấp, ngất lịm...). Ở người lớn hoặc trẻ em khi bị suy tim phải, người ta chia độ như sau: Độ 1: có nguyên nhân gây suy tim phải khi k hi gắng sức nhẹ nhịp tim nhanh và khó k hó thở. Độ 2: gan to dưới bờ sườn 2-3cm trên đường giữa đòn phải. phả i. Độ 3: gan to dưới bờ sườn 3-5cm trên đường giữa đòn phải, phả i, tĩnh mạch cảnh nổi căng phồng. Độ 4: gan to kèm theo phù ở mặt, chân, tràn dịch màng phổi, tràn dịch màng tim, cổ chướng. D. PHÂN PHÂN ĐỘ KHÓ KHÓ THỞ Độ 1: Không hạn chế khi hoạt động thể lực


Độ 2: Khó thở khi làm việc gắng sức nặng trong cuộc sống hằng ngày Độ 3: Khó thở khi gắng sức nhẹ, hạn chế nhiều hoạt động thể lực. Độ 4: Khó thở khi gắng sức nhẹ hoặc khó thở khi nghĩ ngơi E. PHÂN PHÂN ĐỘ SỐT SỐT XUẤT XUẤT HUYẾ HUYẾT T Độ I: có các triệu triệu chứng: Sốt cao, Biểu hiện xuất huyết: dấu hiệu dây thắt dương tính (+). Tăng thẩm thấu mao mạch nhẹ. Tiểu cầu giảm nhẹ. Độ II: Như độ I kèm theo: Xuất huyết dưới da và các biểu hiện xuất huyết tự phát khác. Thoát huyết tương nhẹ. Tiểu cầu giảm nhẹ. Độ III: Mạch nhanh và yếu, huyết áp kẹp hoặc tụt, da lạnh tái, vật vã. Chảy Chả y máu bất thường, ồ ạt. Thoát huyết huyết tương nhiều gây ra choáng. Hạ tiểu cầu nhiều. Tăng thể tích hồng cầu. Độ IV: Thân nhiệt giảm đột ngột, huyết áp không đo được, mạch không bắt bắ t được. Choáng, mất máu. Đông máu trong lòng mạch.

F. CHỈ CHỈ SỐ SỐ APG APGAR AR Dấu hiệu/ 2 điểm Nhịp tim > 100 nhịp/phút Nhịp thở Phản ứng với kích thích bên ngoài Hoạt động và sự phối hợp của cơ Màu sắc da

1

0

<100 nhịp/ phút

Không đập Không thở

Thở bình thường và thở sâu Vẻ mặt có sinh khí, hắt hới hay bị ho với những kích thích ở vùng mũi mặt Nhanh, mạnh, tự ý

Thở chậm hoặc không đều Chỉ cau có, nhăn mặt với những kích thích

Bình thường, tay chân hồng

Bình thường nhưng tay chân hơi xanh xanh

Tay chân cọ quạy yếu

Không cử động hoặc rất nhẹ Không cử động hoặc rất nhẹ Xanh tái cả người

Ý nghĩa: > 7 là bình thường, <4 theo dõi cấp cứu G. CHỈ CHỈ SỐ BMI BMI Công thức: BMI = Cân nặng (kg) chia cho bình phương chiều cao (m) Phân loại Theo WHO Gầy <18.5 Bình thường 18.5 – 24.9 Thừa cân 25 Tiền béo phì 25 – 29.9 Béo phì độ I 30 – 34.9 Béo phì độ II 35 – 39.9 Béo phì độ III 40 H. PHÂN PHÂN ĐỘ MẤT MẤT MÁU Độ I: mất < 15% thể tích máu: DHST ít thay đổi, tim nhanh, huyết áp bình thường.


Độ II: mất 15 - 25% thể tích máu: tim nhanh, huyết áp kẹp, kích thích. Độ III: mất 26 - 40% thể tích máu: huyết áp tụt, mạch nhẹ, lơ mơ. Độ IV: mất trên 40% thể tích máu: sốc nặng, nặ ng, mạch không bắt được, huyết áp không đo được, hôn mê, da lạnh.

I. PHÂN PHÂN ĐỘ GÃY GÃY XƯƠ XƯƠNG NG GẪY KÍN (4) Theo Oestern và Tscherne (1982) Gãy xương kín độ 0: Gãy xương không k hông có tổn thương mô mềm hoặc tổn thương nhẹ không đáng kể. k ể. Thường là các gãy xương gián tiếp không di lệch hoặc ít di lệch. Gãy xương kín độ I:Gãy xương có xây xát da nông hoặc do đoạn gãy gây chạm thương mô mềm. Xương gãy đơn giản hoặc mức độ trung bình( Gãy xương có bầm máu dưới da). 3. Gãy xương kín độ II: Xây xát da sâu hoặc chạm thương da và cơ khu trú do chấn thương trực tiếp gây ra. nếu có đe doạ hội chứng chèn ép khoang cũng xếp vào gãy xương độ II. Thường là do chấn thương trực tiếp, mức độ trung bình hoặc nặng. 4. Gãy xương kín độ III: Chạm thương da hoặc xây xát da lan rộng, r ộng, lóc da kín hoặc dập nát cơ. Có khi k hi có hội chứng chèn ép khoang thực sự hoặc đứt mạch máu chính. Thường là do chấn thương trực tiếp, mức độ trung bình hoặc nặng. Việc xử trí vết thương phần mềm ở loại gãy này nà y còn còn khó khăn hơn gãy xương hở độ III. GÃY HỞ Theo GUSTILO (1984) Độ I: Rách da < hoặc = 1 cm. Vết thương hoàn toàn sạch, hấu hết do gãy hở từ trong ra. Đụng dập tối thiểu. Đường gãy xương là đường ngang đơn giản hoặc chéo ngắn. Độ II: - Tổn thương phần mềm rộng, có thể là tróc da còn cuóng hay tróc hẳn vạt da Vết thương rách da > 1 cm Cơ đụng dập từ nhẹ đến vừa, có khi làm nên chèn ép khoang Xương gãy với đường ngang đơn giản hoặc chéo ngắn với mảnh nhỏ. Độ III: Tổn thương phần mềm rộng bao gồm cả cơ, da và cấu trúc thần kinh, mạch máu. Tốc độ tổn thương cao đưa tới dập nát phần mềm nhiều và hợp thành chèn ép dữ đội. Loại này gồm 3 nhóm: IIIa: Vết rách phần mềm rộng tương ứng với vùng xương gãy hoặc vết thương trong tầm đạn bắn gần. IIIb: Vết rách phần mềm rộng với màng xương bị trỏca và đầu xương bị lộ ra ngoài. Vùng gãy xương bị nhiễm bẩn nhiều. IIIc: Vết thương dập nát nhiều, xương gãy phức tạp và có tổn thương mạch máu, thần kinh.

J. PHÂN ĐỘ CAO HUYẾT ÁP Xếp Xếp loại

Tâm thu (mmHg)

Tâm trương (mmHg)


Tối ưu

<120

<80

Bình thường

<130

<85

Bình thường cao

130-139

85-89

Độ 1

140-159

90-99

Độ 2

160-179

100-109

Độ 3

≥180

≥110

K. PHÂN PHÂN ĐỘ SUY SUY THẬN THẬN Mức độ MLCT Creatinin Creatinin Chỉ định điều suy thận (ml/phút) máu (mg/dl) máu (μmol/l) trị Bình thường 120 0,8 - 1,2 7 0 - 130 Bảo tồn Suy thận độ I 6 0 - 41 < 1,5 < 130 Bảo tồn Suy thận độ II 40 - 21 1,5 - 3,4 13 0 - 299 Bảo tồn Suy thận độ IIIa 20 - 11 3,5 - 5,9 30 0 - 499 Bảo tồn Suy thận độ IIIb 10 - 5 6 ,0 - 10 50 0 - 900 Lọc máu Suy thận độ IV <5 > 10 > 900 Lọc máu bắt buộc hoặc ghép thận

MỘT SỐ THUỐC ĐƯỜNG THƯỜNG SỬ DỤNG 1. GIẢM GIẢM ĐAU HẠ SỐT SỐT CHỐNG CHỐNG VIÊM VIÊM PARACETAMOL 500mg: Giảm đau hạ sốt: uống cách 4-6h không quá 4g/ ngày Giảm đau: dùng không quá 10 ngày ở người lớn, 5 ngày ở trẻ em Người lớn và TE >= 12 tuổi: 1-2 V/ lần x 2-3 lần/ngày không quá 8V/24h - TE < 12 tuổi: 60mg/kg/24h TERPIN CODEIN: Chữa ho Người lớn: 1-2 V/ ngày x 2-3 lần/ ngày - TE: bằng nữa liều người lớn 2. ỨC CHẾ CHẾ MIỄN MIỄN DỊCH DỊCH Prednisolon 5mg: Chống viêm mạnh Người lớn: 5-60mg/ ngày - TE: 500Mcg – 2g /kg chia 3-4 lần/ngày 3. THUỐC THUỐC CHỐN CHỐNG G DỊ DỊ ỨNG ỨNG Chlorpheniramine 4mg: Dị ứng ngoài da mề đay –Eczema, sổ mũi, ngạt mũi Người lớn: 1V/ lần x 3-4 lần/ ngày -


TE: < 12 tuổi: ½ V/ lần x 2-3 lần/ngày Acetylcysteine 200mg: chống tiết nhày niêm mạc hô hấp Người lớn và TE >14 tuổi: 1 gói x 2-3 lần / ngày 6 – 14 tuổi: 1 gói x 2 lần/ ngày 2 – 5 tuổi: ½ gói x 2-3 lần/ ngày 4. KHÁN KHÁNG G SINH SINH Cephalexin 500mg: Gr âm và Gr dương NL: 250 – 500mg/ 6h nếu nặng có thể tăng liều gấp đôi - TE: 25 – 50mg/kg/ngày Ofloxacin 200mg: thận, tiết niệu, sinh dục, hô hấp, xương, tuyến tiền liệt NL: 1 x 2 lần/ ngày nặng nặ ng thì có thể dùng liều gấp đôi Người già: nữa liệu NL Clarithromycin 250mg: Tai mũi họng, da mô mềm, phổi, Diệt HP trong dạ dày. NL:1 – 2 V x 2 lần / ngày - uống cách 12h - TE: 7,5mg/kg/lần x 2 lần/ ngày không quá so với liều người lớn - uống cách 12h Amoxilline: Nhiễm khuẩn: hô hấp, tiết niệu, lậu, da, đường mật, màng tim NL: 250 – 500mg/ lần cách 8h/lần > 10 tuổi: 125 – 250 mg/ lần cách 8h/lần - TE < 20kg: 20-40mg/kg/ngày Nhiễm khuẩn hô hấp nặng: 3g x 2 lần / ngày - TE 3 – 10 tuổi viêm tai giữa: 750mg x 2 lần/ ngày x 2 ngày Doxycylin 100mg: hô hấp, tiết niệu, da, tiêu hóa Người lớn: 1V /ngày nặng thì 2V/ ngày ngà y - TE > 8 tuổi: 4mg/kg/ngày Metronidazole 250mg: Trichomonas, Giardia, amip, VK kỵ khí - Trichomonas sinh dục: 1 V x 3 lần / ngày Giardia: 2g/ ngày chia 4 lần x 3 ngày. Lỵ Amip ruột 7 – 10 ngày, amip gan 5 ngày: NL 1,5- 2g/ ngày chia 4 lần, TE: 40 – 50mg/kg/ ngày chia 4 lần 5. KHÁN KHÁNG G VIR VIRUS US Acyclovir: Điều trị Zona, Thủy đậu, Herpes - Thủy đậu: 200 - 800mg x 4 – 5 lần/ ngày x 5 – 7 ngày Herpes: 800 mg x 5 lần / ngày x 7 – 10 ngày Zona: 800 mg x 3 lần / ngày mõi 8h 6. KHÁN KHÁNG G NẤM NẤM Kentoconazol 200mg: Điều trị nấm Người lớn: 1 – 2 V /ngày - TE 1 – 4 tuổi: 50 mg / ngày - TE 5 – 12 tuổi: 100mg / ngày 7. LỢI LỢI TIỂ TIỂU U Furosemide 40mg: Lợi tiểu điều trị tăng HA, Phù - Tăng HA: Người lớn: 1 V/ lần x 2 lần / ngày Phù: Người lớn 2V/ lần (nếu cần sau 6-8h uống thêm 1 lần nữa ), TE: 2mg/kg/ lần không quá 6mg/kg 8. THUỐC TÁC DỤNG DỤNG LÊN LÊN ĐƯỜNG ĐƯỜNG HÔ HẤP Salbutamol 2mg: giảm co thắt cơ trơn khí quản: dùng 3-4 lần/ ngày > 12 tuổi: 2 – 4 mg / lần 6 – 12 tuổi: 2 mg / lần -


2 – 6 tuổi: 1 -2 mg / lần 9. AN THẦ THẦN Diazepam 5mg (Seduxen): An thần, gây ngủ, giãn cơ, chống co giật Liều tùy bệnh: 2mg/ lần x 2-3 lần/ ngày. RL giác ngủ: 5 -30mg vào buổi tối. Bệnh thần kinh 10- 20mg/ lần x 3 lần/ ngày. Co thắt cơ 10 – 30mg/ ngày. 10. BẢO VỆ NIÊM MẠC DẠ DÀY - Omeprazole 20mg: Điều trị và dự phòng viêm loét dạ dày tá tràng - 1 – 2 V/ ngày 11. TÁC DỤNG LÊN ĐƯỜNG TIÊU HÓA - Busc Buscop opan an (Hy (Hyos oscin cine e N-Bu N-Buty tylb lbro romi mide) de):: chống co thắt đường tiêu hóa, tiết niệu, sinh dục - NL: 2V x 4 lần / ngày - TE: 6 – 12 tuổi: 1 V x 3 lần / ngày - Antibio(Lactobacillus acidophilus): là men tiêu hóa điều trị RLTH - NL: 2 gói x 2 lần / ngày - TE: 1 gói / ngày -

MỤC LỤC 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

Bệnh án NỘI KHOA / TRUYỀN NHIỄM Bệnh án NGOẠI KHOA Bệnh án NHI KHOA Bệnh án SẢN KHOA Hội chứng toàn thân Hội chứng tiêu hóa Hội chứng van tim Bệnh lý Suy tim Hội chứng Hô hấp Hội chứng về máu Hội chứng nội tiết Hội chứng thần kinh Hội chứng tiết niệu Cách khám bụng Khám hệ thần kinh Thăm dò cận lâm sàng Một số bảng tính điểm/ chỉ số/ phân độ Một số thuốc đường uống thường dùng

1 8 9 14 17 18 19 20 21 23 23 25 26 26 28 29 31 34

So Tayls

Recommend Documents