Patient Care Plan* 6th year Pharmacy student, RSU
Auranee Trisataya (5405333) Papawarin Permthong-in (5405908) Ambulatory Pharmaceutical Care Clerkship (Phra Nakhon Sri Ayutthaya Hospital) March 15th 2017
2
Patients Profile
ผู้ป่วยชายไทยคู่ อายุ 67 ปี น้้าหนัก 79 kg ส่วนสูง 165 cm. BMI 29.01 kg/m2 อาชีพ : ขับรถส่งผัก สิทธิการรักษา: ประกันสุขภาพถ้วนหน้า (โรงพยาบาลวังน้อย) วันที่มาพบแพทย์ : 31/01/60 Chief Complaint
พบแพทย์ตามนัด Clinic warfarin Present illness Social History
สูบบุหรี่ 20 มวน/วัน (มักสูบเวลาขับรถ), ปฏิเสธการดื่มสุรา Allergy : NKDA
พบแพทย์ตามนัดคลินิก warfarin, ไม่มีจ้า เลือด ไม่มีเลือดออกผิดปกติ, ไม่มีอาการชา ครึ่งซีก/พูดไม่ได้/ยกแขนสองข้างไม่ได้, ไม่มี อาการใจสั่น, ไม่มีอาการบวม, ไม่มีหายใจ หอบเหนื่อย, สามารถนอนราบได้ปกติ
Care Givers Past Medical History U/D : HTN (5y), Permanent AF (4y) Hx. CHF Med PTA รพ.วังน้อย (ก่อน Refer อยุธยา) - Metoprolol (100) 1x1 pc - Furosemide (40) ½ x1 pc เช้า - ASA (81) 1x1 pc ในช่วงเดือนธันวา’57 รับการรักษา รพ.วังน้อย เนื่องจาก 4 เดือนก่ อนเริ่มมีอาการ ไอ เหนื่อย นอนราบไม่ได้ แต่ไม่มีอาการแน่นหน้าอก ECG 12-SL interpretation: AF with premature 20/08/58 aberrantly conducted complexes
ผู้ป่วยจัดยาทานเอง มีลืมทานยาบ้าง อาศัยอยู่กับภรรยาและลูก
3
22/12/57 (refer จากวังน้อยมาแพทย์รังสิต เพื่อทา CAG) - CAG: Normal coronary study - Dilated cardiomyopathy (DCM) - Trace mitral regurgitation (MR) 16/01/58 Refer จากวังน้อยมาอยุธยา เพื่อพิจารณาเริ่ม anticoagulant + ทา ECG ECG 12-SL interpretation: Irregular HR (110 /min) CXR : Cardiomegaly Dx : Atrial fibrillation (วังน้อย) CHA2DS2VAS score = 2 HASBLED =
Echo : Sinus bradycardia HR 50 /min 25/03/58 Hypertensive heart disease with moderate concentric LVH, Good LV systolic function; EF 80% 25/03/58 ECG: Measurement results: QRS 90 ms, QT/QTcS 478/435 Mild atrial ventricular calcification, trace mitral ms, PR 166 ms, P 122 ms, RR/PP 1180/1200 ms, P/QRS/T regurgitation, no intracardiac mass/clot/shunt 149/-11/55 degree | 12 SL interpretation: Unusual P wave
Physical Examinations (31/01/60)
INR
4
Laboratory test
5
Warfarin schedule and INR ว/ด/ป
ขนาดยาครั้งก่อน
INR
ขนาดยาครั้งนี้
TWD (mg/wk)
change
20/01/58
-
-
Start W(3) ½xhs
10.5
-
17/02/58
RM
0.95
W(3) 1xhs
07/04/58
RM
-
RM
09/06/58
RM
1.15
W(3) 1xhs จ-ศ W(3) 1½xhs ส-อา
24
14%
18/08/58
RM
1.30
W(3)1½xhs จ-ส
27
12.5%
27/10/58
RM
1.16
W(5) 1xhs จ-ส
05/01/59
RM
1.68
RM
15/03/59
RM
1.32
W(5) 1xhs ทุกวัน
35
16.12%
24/05/59
RM
1.18
W(5) 1xhs จ-ศ W(3) 2xhs ส-อา
37
5.7%
02/08/59
RM
1.41
W(3) 2xhs ทุกวัน
25/10/59
RM
2.80
RM
RM (ลืมกินยา 2 วัน) 1.79
RM
31/01/60
21
30
100% -
11.11% -
13.51% 42
-
Current Medication - Furosemide (40) ½x1 pc เช้า - Metoprolol (100) ¼ x2 pc เช้า เย็น - Losartan (50) ½ x 1 pc เช้า - Warfarin (3) 2 x hs ทุกวัน
SOAP presentation - Atrial fibrillation with DRPs (Non-compliance) - Hypertension with DRPs (Dosage too low: Losartan) - Old case congestive heart failure with DRPs (Improper drug therapy: Metoprolol tartrate) - Obesity (Non-pharmacotherapy) Smoking cessation
Problem list 1 Permanent AF and CHF with DRP (non-compliance and improper drug selection and need for additional drug therapy)
[S] SUBJECTIVE DATA : พบแพทย์ตามนัดคลินิกwarfarin, ไม่มีจ้าเลือด ไม่มีเลือดออกผิดปกติ, ไม่มีอาการชาครึ่งซีก/พูดไม่ได้/ยกแขนสองข้างไม่ได้, ไม่มีอาการใจสั่น
[O] OBJECTIVE DATA : U/D: HTN (for 5 years ago) , Permanent AF (for 4 year ago) Hx.CHF (ข้อมูลจากใบส่งตัว) เข้ารับการรักษาที่โรงพยาบาลวังน้อยในช่วงเดือนธันวาคม 2557 เนื่องจาก 4 เดือนก่อน เริ่มมีอาการไอ เหนื่อย นอนราบไม่ได้ แต่ไม่มีอาการแน่น หน้าอก CAG: Normal coronary study But DCM and trace mitral regurgitation (22/12/57) EKG : AF, Irregular HR 110 bpm (16/01/58) CXR : cardiomegaly (16/01/58) Echo : Hypertensive heart disease with moderate concentric LVH, EF 80% (25/03/58)
7
[A] Assessment : Ethiology
8
Atrial fibrillation (Afib)* Smoking + ABCD HTN + DLP Structural heart disease CHF, AF, VHD
Reentrant tachycardia generated in atria
Stasis of blood
Atrium : Depolarization > 380-400 bpm Irregular impulse generation
Atrium
Thromboembolism Ventricle
Loss atrial kick
STROKE
9
[A] Assessment : Ethiology (cont)
10
Chronic heart failure (Result from Structural heart disease)
Dilated cardiomyopathy (DCM)
ABCD Smoker Smoking + ABCD HTN + DLP Structural heart disease CHF, AF, VHD
Hypertrophic Cardiomyopathy : กล้ามเนื้อ หัวใจมีขนาดใหญ่ขึ้น ท้าให้ผนังหัวใจหนาตัว และมี ความผิดปกติของ diastolic filling เพราะ ventricular chamber ตีบแคบ
Dilated Cardiomyopathy : ภาวะที่ห้องหัวใจ ทั้ง 4 มีการขยายท้าให้เกิด systolic dysfunction สาเหตุก็มีได้ทั้ง ischemic และ non-ischemic อย่างเช่น genetic, infect, smoking, alcohol
[A] Assessment :
11
Risk factor Age 67 years HTN CHF & VHD
BMI 29 kg/m2
Current Smoker
[A] Assessment : Risk factor (cont)
12
Hypertension
HTN Smoking
LVH CHF
Age 67 y
[A] Assessment :
13
Severity CHF HTN
Age67y
HAS-BLED = 2 point | Bleeding rate = 1.88%/yr
CHA2DS2-VASc = 3 point | Adjusted stroke rate = 3.2%/yr
[A] Assessment :
ความรุนแรงของ AF : แสดงให้เห็นว่า AF สามารถเพิ่มอัตราการเข้ารักษาตัวในโรงพยาบาล เพิ่มอัตราการตาย และท้า ให้คุณภาพชีวิตลดลง ดังนั้นการได้รับการรักษาทีเ่ หมาะสมจะช่วยลดความรุนแรง และชะลอการด้าเนินไปของโรคได้
Severity (cont)
Mild (EHRA score=2a)
แบ่งระดับการดาเนินไป ของโรค HF โดยพิจารณา จากความสามารถการทากิจกรรม NYHA functional class I : ไม่มีอาการใดๆ สามารถท้ากิจกรรมได้ตามปกติโดยไม่มีอาการหอบเหนื่อย หายใจล้าบาก NYHA functional class II : มีข้อก้าจัดบ้างเพียงเล็กน้อยในการท้ากิจกรรมปกติ โดยผู้ป่วยมักมีอาการเมื่อท้ากิจกรรมที่ต้องออกแรงมากๆ ซึ่งท้าให้เกิดอาการหายใจล้าบากหรือหอบเหนื่อยได้ NYHA functional class III : มีข้อจ้ากัดในการท้ากิจกรรมพอสมควร โดยมีอาการหายใจล้าบาก หอบเหนื่อย แต่จะไม่มีอาการขณะพัก (no symptoms at rest) NYHA functional class IV : มีข้อก้าจัดอย่างมากในการการกระท้ากิจกรรมปกติ มีอาการเหนื่อยหอบขณะพัก (symptoms at rest)
14
AF management concept Summary of the management of AF (1) Acute rate and rhythm control Manage rate control | Rhythm control for Hemodynamic stability
(2) Manage precipitating factor Lifestyle changes, treatment of underlying cardiovascular conditions for cardiovascular risk reduction
(3) Assess stroke risk Oral anticoagulants in patients at risk for stroke for stroke prevention
(4) Assess Heart rate Rate control therapy for symptom improvement, preservation of LV function
(5) Assess symptoms Antiarrhythmic drugs, cardioversion, catheter ablation, AF surgery for symptom Improvement
15
[A] Assessment :
16
Assessment If therapy is indicated จัดการภาวะ acute จัดการ U/D
ประเมิน stroke ประเมิน HR ประเมินอาการ
CHF
ควรให้ Diuretics สาหรับ Balance fluid เพื่อ improve symptoms ผู้ป่วยรายนี้ได้รับ Furosemide (40) ½ x 1 pc เช้าสาหรับ CHF ควร Inhibits RAAS ผู้ป่วยรายนี้ได้รับ ARB อย่าง Losartan (50) ½ x 1 pc จะเหมาะสมหรือไม่ อย่างไร?
[A] Assessment : Assessment If therapy is indicated
อ้างอิงจาก Cause of Death in Anticoagulated Patients With AF. American college of cardiology 2016
17
[A] Assessment :
18
Assessment If therapy is indicated (cont)
LVEF 80%?
มีพยาธิสภาพที่หัวใจ และมีอาการของหัวใจล้มเหลว : DCM, LVH
อย่างไรก็ตามผล EF ที่ แสดงอาจไม่สามารถ ยืนยันได้จริงว่าผู้ป่วย เป็น preserve หรือ reduced EF เนื่องจาก ไม่ได้ระบุว่าค่า LVEF ที่ วัดนั้น มาจากการที่ ผู้ป่วยรักษาแล้ว หรือวัดก่อนหน้าทีผ่ ู้ป่วย จะได้รับการรักษา จึง ควรระบุทุกครั้งเมื่อมีการ ตรวจ Echo
Assessment If therapy is indicated (cont) 50 – 60% ของ ผู้ป่วย HHF คือ HFrEF แต่อย่างไรก็ตามเวลาที่ผู้ป่วย admit แรกรับนั้น ไม่ได้มีการสั่งตรวจค่า EF เป็น routinely เพราะฉะนั้น จริงๆแล้ว เวลาที่เราแบ่งผู้ป่วย HHF ด้วยค่า EF อาจไม่สามารถระบุได้ว่า ผู้ป่วยเป็น HFpEF จริง ผู้ป่วยอาจตอบสนองต่อการรักษาตาม evidence based therapy จนท้าให้ HFrEF ของผู้ป่วยเมื่อแรกรับ (ที่เราไม่รู้ตั้งแต่ต้น) กลายเป็น HFpEF เพราะเมื่อเราให้การรักษาก็มีแนวโน้มที่ค่า EF จะเพิ่มขึ้น ได้ (อ้างอิงจาก The Global Health and Economic Burden of Hospitalization for Heart Failure. JACC, 2014) ที่น่าสนใจไปกว่านั้น ข้อมูลจาก AHA GWTG-HF (Get With The Guideline – Heart failure) Registry พบว่าผู้ป่วย HHF ที่เป็น HFpEF มี แนวโน้มที่จะเพิ่มมากขึ้นในทุกปี และในอนาคตมีแนวโน้มที่จะมากกว่าผู้ป่วย HFrEF อีกด้วย ท้าให้คนไข้ขาดการได้รับการรักษาอย่างเหมาะสมก็เป็นได้
19
Assessment If therapy is indicated (cont)
20
ควรรักษา HTN ในผู้ป่วยรายนี้ แนะนาให้ใช้ statin ในคนไข้ที่มีความ เสี่ยงสูงต่อการเกิด CAD หรือมี LV dysfunction เพื่อ prevent/delay onset ของ HF และ prolong life ควรให้ intervention อย่าง smoking cessation แก่ผู้ป่วย รักษา Risk factor ของ AF อย่าง obesity ในคนไข้รายนี้
แนวทางการรักษาโรคหัวใจล้มเหลว โดย 2016 ESC CHF แนะน้าให้รักษาที่ปัจจัยกระตุ้น ในกลุ่มผู้ป่วยสูงอายุอาจเกิดอาการของโรคหัวใจล้มเหลวได้ง่าย ท้าให้คุณภาพชีวิตลดลง เป้าหมายส้าคัญของการรักษา คือ ควบคุมอาการของโรค ชะลอการด้าเนินไปของโรค ตามค้าแนะน้าของ 2016 ESC AF กล่าวว่าคนไข้ HFpEF with AF “should focus on the control of fluid balance and concomitant conditions such as HTN” สาหรับผู้ป่วย CHF ที่เป็น AF ร่วมด้วย ยากลุ่ม beta-blockers เป็น First line สามารถใช้ได้อย่างปลอดภัยใน stabilized HF เพื่อ rate control ใน AF แนะนาให้ใช้ beta blocker ขณะที่ไม่มีอาการของโรคหัวใจล้มเหลว เพื่อป้องกัน และลดอัตราการตาย (sustained-release metoprolol succinate, carvedilol, bisoprolol)
[A] Assessment :
21
Assessment of current therapy
Hypertension (อ้างอิงจาก JNC8)
(อ้างอิงจาก Hypertension in 2017—What Is the Right Target?. JAMA. 2017)
[A] Assessment :
22
Assessment of current therapy
Dyslipidemia?
Age 67 y LDL-C = ?? (monitor) Thai CV risk score = 30.0%
ผู้ป่วยรายนี้ควรได้รับ Low to mod intensity statin ตามแนวทางเวชปฏิบัติ การใช้ยารักษาภาวะไขมันผิดปกติ 2559
[A] Assessment :
23
Assessment If therapy is indicated จัดการภาวะ acute จัดการ U/D ประเมิน stroke
CHA2DS2-VASc = 3 point Adjusted stroke rate = 3.2%/yr
ประเมิน HR ประเมินอาการ
SAMe-TT2R2 score = 5 (preferred NOAC)
Assessment If therapy is indicated
25
Warfarin schedule and INR ว/ด/ป
ขนาดยาครั้งก่อน
INR
ขนาดยาครั้งนี้
TWD (mg/wk)
change
20/01/58
-
-
Start W(3) ½xhs
10.5
-
17/02/58
RM
0.95
W(3) 1xhs
07/04/58
RM
-
RM
09/06/58
RM
1.15
W(3) 1xhs จ-ศ W(3) 1½xhs ส-อา
24
14%
18/08/58
RM
1.30
W(3)1½xhs จ-ส
27
12.5%
27/10/58
RM
1.16
W(5) 1xhs จ-ส
05/01/59
RM
1.68
RM
15/03/59
RM
1.32
W(5) 1xhs ทุกวัน
35
16.12%
37
5.7%
24/05/59
RM
1.18
W(5) 1xhs จ-ศ W(3) 2xhs ส-อา
02/08/59
RM
1.41
W(3) 2xhs ทุกวัน
25/10/59
RM
2.80
RM
RM (ลืมกินยา 2 วัน) 1.79
RM
31/01/60
21
30
100% -
11.11% -
13.51% 42
-
Non-compliance
[A] Assessment :
26
Assessment If therapy is indicated จัดการภาวะ acute จัดการ U/D ประเมิน stroke ประเมิน HR ประเมินอาการ
LVEF 80%?
Assessment If therapy is indicated BBs - BP 135/95 mmHg | Pulse 95 bpm - ปัจจุบัน On anti-hypertensive drug #3 Losartan (50) ½ x hs และ Metoprolol (100) ¼ x 2 pc Furosemide (40) ½ x 1 pc - สามารถคุมความดันได้ดี แต่อาจยังมีชีพจรที่ สูงอยู่ ถึงแม้จะควบคุมให้ <110 bpm แล้วก็ ตาม โดย Pulse ที่สูงจะยิ่งท้าให้หวั ใจท้างาน หนักมากขึ้น อาจพิจารณาให้ยาที่เป็น selective B-blocker เพื่อลด Pulse แต่ให้ เริ่มต้นที่ low dose แทนตัว Metoprolol ซึ่ง จะมีประโยชน์ทั้ง control rate ใน AF และ ลดการเกิด cardiac remodeling ใน CHF Non-DHPD, digoxin, Amiodarone ยังไม่ใช่ตัวเลือกแรกที่ปลอดภัยที่สุดในผู้ป่วยรายนี้
27
[A] Assessment :
28
Assessment If therapy is indicated จัดการภาวะ acute จัดการ U/D ประเมิน stroke ประเมิน HR ประเมินอาการ Rhythm control should be considered in pts who experience symptoms despite adequate rate control
[A] Assessment :
29
Current Therapy Current Medication Furosemide (40) ½x1 pc เช้า Losartan (50) ½ x 1 pc เช้า Metoprolol (100) ¼ x2 pc เช้า เย็น Warfarin (3) 2 x hs ทุกวัน ว/ด/ป
ขนาดยาครั้งก่อน
INR
ขนาดยาครั้งนี้
02/08/59 RM 1.41 W(3) 2xhs ทุกวัน 25/10/59 RM 2.80 RM 31/01/60 RM (ลืมกินยา 2 วัน) 1.79 RM
TWD (mg/wk)
change
42
13.51% -
พิจารณาให้ W(3) 2 x hs ทุกวัน (TWD = 42 mg/wk) ไปก่อนแล้ว monitor INR ภายหลังจากให้ intervention แก่ผู้ป่วยเรื่อง Risk และ Benefits จากการใช้ยา warfarin และหลังจากประเมินเรื่อง compliance ของผู้ป่วยแล้ว ค่อย พิจารณาเรื่อง INR หรือภาวะ coagulapathy ของคนไข้ หรือ r/o สาเหตุอื่นๆที่ท้าให้คนไข้ถึงเป้าหมาย INR ได้อย่าง อย่างเช่นน้้าหนักตัวที่ มาก หรืออาหารที่รับประทานร่วมด้วย เป็นต้น
[A] Assessment : Current Therapy Current Medication Furosemide (40) ½x1 pc เช้า Losartan (50) ½ x 1 pc เช้า Metoprolol (100) ¼ x2 pc เช้า เย็น Warfarin (3) 2 x hs ทุกวัน
INDICATION/EFFICACY COMT trial เปรียบเทียบประสิทธิภาพของ carvedilol (target dose 25 mg twice daily) เทียบกับ metoprolol tartrate (target dose 50 mg twice daily) ในผู้ป่วย CHF NYHA II-IV) พบว่ากลุ่มที่ได้รับ carvedilol เกิด cause-mortality คิดเป็น 34% เทียบกับกลุ่มที่ได้รับ metoprolol tartrate เกิด 40% นอกจากนี้ carvedilol มี benefit effect เพิ่มอัตราการรอดชีวิต มากกว่า metoprolol tartrate แต่ผู้ป่วยรายนี้มีอัตราการเต้นของหัวใจที่ค่อนข้างสูง จึงควรพิจารณาเลือกยาที่มีฤทธิ์จาเพาะต่อหัวใจ เพื่อลด อัตราการเต้นของหัวใจในผู้ป่วยรายนี้ นั่นคือ ยา bisoprolol ออกฤทธิ์ยับยั้งจาเพาะต่อ beta1 receptor ซึ่ง จะให้ผลลด rate ลด force ลด contractility ขนาดยาที่แนะนาตามข้อบ่งใช้ต่างๆเป็นดังนี้
30
Current therapy DOSE ขนาดยา Bisoprolol ที่แนะน้าตามข้อบ่งใช้ต่างๆเป็นดังนี้ - AF : usual maintenance dose 2.5-10 mg once daily - HF : Initial dose: 1.25 mg once daily (maximum dose: 10 mg once daily) ดังนั้น อาจพิจารณาหยุดยา metoprolol และ ให้ยา Bisoprolol (2.5) ½ เม็ด รับประทานวันละ 1 ครั้ง และไตเตรทขนาดยาจนถึง target dose 10 mg once daily Current Medication Furosemide (40) ½x1 pc เช้า Losartan (50) ½ x 1 pc เช้า Metoprolol (100) ¼ x2 pc เช้า เย็น Warfarin (3) 2 x hs ทุกวัน นอกจากนี้แนวทางการรักษาโรคหัวใจล้มเหลวโดย 2013 ACCF/AHA Heart Failure Guideline ระบุว่า การรักษาด้วยยา ACEIs, ARBs จะช่วย improve HRQOL ได้ในผู้ป่วยที่โรคหัวใจล้มเหลวไม่รุนแรง หรือมี การดาเนินไปของโรคหัวใจล้มเหลวอย่างช้าๆ
31
Current therapy INDICATION/EFFICACY จากงานวิจัย Early and Late Effects of High- Versus Low-Dose Angiotensin Receptor Blockade on Renal Function and Outcomes in Patients With Chronic Heart Failure (The HEAAL trial) ใน ผู้ป่วยจานวน 3,834 ราย ที่เป็น HFrEF โดยให้ยา losartan ขนาด 50 mg และ 150 mg daily ทาการศึกษา ในปี 2001 ถึง 2005 พบว่าการได้รับ Losartan ขนาดสูง (150 mg) มีผลทาให้ SCr และ eGFR สูงขึ้น แต่มี ประโยชน์ทางคลินิกสาหรับผู้ป่วย HF คือ ลดความเสี่ยงการเสียชีวิต หรือการเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล จาก ELITE ll ซึ่งเปรียบเทียบ Losartan VS captorpil มีข้อยืนยันว่า losartan มีบทบาทสาคัญในการรักษา ผู้ป่วยโรคหัวใจล้มเหลวที่มี systolic left ventricular dysfunction แต่อย่างไรก็ตามผลทางด้าน all cause mortality ไม่ต่างกัน เว้นแต่จะต่างกันในเรื่องหยุดยาเนื่องจาก side effect หลักๆก็มาจากไอ สาหรับผู้ป่วยรายนี้มีประวัติเคยเป็นหัวใจล้มเหลวจากภาวะน้าคั่งในร่างกาย และสามารถคุมอาการมาได้ ตลอด ถือว่าเป็นภาวะหัวใจล้มเหลวที่ไม่รุนแรง ดังนั้น การได้รับยาLosartan (50) 1x1 pc และต้องมีการ เพิ่มขนาดยาจนถึง Target dose
32
[P] Plan :
33
Goal Therapeutic goal: • ป้องกันการเกิด Congestive heart failure โดยไม่มีอาการหอบเหนื่อย, ไม่มีอาการขาบวม, สามารถนอนราบได้ปกติ และการทากิจกรรมไม่ถูกจากัด • ชะลอการดาเนินไปของโรคหัวใจล้มเหลว • คุณภาพชีวิตดีขึ้น
Therapeutic plan: • Furosemide (40) ½ x 1 pc เช้า • Losartan (50) 1 x 1 pc (และไตเตรทขนาดยาจนถึง 150 mg/day) • Bisoprolol (2.5) ½ x 1 pc • Simvastatin (20) 1 x hs • Warfarin (3) 2 x hs
[P] Plan :
34
Monitoring Drug Furosemide
Losartan Bisoprolol
Simvastatin Warfarin
Efficacy Safety ไม่มีภาวะน้าเกินในร่างกาย ซึ่งต้องไม่มีอาการหอบ Hypokalemia, weakness เหนื่อย/เหนื่อยง่าย/นอนราบไม่ได้ ความดันโลหิต < 140/90 mmHg Hypotension, SCr, Serum K HR < 110 bpm 4 type ADR : fluid retention; worsening HF, fatique, bradycardia or heart block, hypotension Lipid profile / 1’ prevention ASCVD events Myalgia, Rhabdomyolysis (CPK) Prevent Thrombotic event Bleeding, Ischemic/hemorrhagic Stroke
Patient educations: - ลดการรับประทานอาหารรสเค็ม หรือการปรุงอาหารด้วยผงชูรส/ผงปรุงรส - จากัดการรับประทานอาหารที่มีน้าเป็นส่วนประกอบในปริมาณมาก Future plan: หากมีภาวะน้าเกินในร่างกายมากขึ้น อาจพิจารณาเพิ่มขนาดยา furosemide
THANK YOU FOR ATTENTION ANSWER AND QUESTIONS
