INFEKSI KLAMIDIA TRACHOMATIS SEBAGAI SALAH SATU PENYEBAB OKLUSI TUBAFALOPI TUBAFALOPI
dr. AnomSuardika S!OG"K#
BAGIAN$SMF OBSTETRI DAN GINEKOLOGI FK UNUD $ RSUP SANGLAH DENPASAR %&'(
1
BAB I PENDAHULUAN
'.' La)ar B*+akan,
Sekitar 10-15% pasangan di dunia mengalami masalah infertilitas. Jumlah pasangan infertil di dunia maupun di indonesia semakin bertambah, terjadi peningkatan jumlah pasangan infertil sekitar 2% setiap 5 tahun. Dengan semakin meningkatna ekonomi dan daa beli masarakat !ndonesia, ter"atat semakin banak pasangan infertil ang memeriksakan diri ke dokter.
1
#enebab infertilitas sendiri sangat beragam, namun sekitar $0-$5% penebab infertilas diperoleh dari masalah ang terjadi pada anita. &aktor terbesar penebab infertilitas pada anita diduga dikarenakan banakna anita ang menunda kehamilan di aal-aal usia produktif, dan sebagian besar menikah pada akhir bahkan bahkan diluar usia produktif. 'amun 'amun demikian dari banak hasil studi menatakan oklusi tuba dan perlengketan pada adneksa terjadi pada (0-(5% anita infertil baik ang terjadi pada anita usia muda maupun ang lebih tua. )al ini menempatkan faktor tuba sebagai salah satu masalah terbesar 2
dalam infertilitas.
#*# +#enakit *adang #anggul, endometriosis, riaat operasi didaerah abdom abdomen en bagi bagian an baah baah merup merupak akan an beber beberap apaa pene peneba bab b gangg ganggua uan n pada pada tuba. tuba. #ada beberapa studi terdahulu didapatkan risiko infertil tuba meningkat seiring dengan derajat keparahan dari infeksi ang terjadi di area panggul, dengan insiden diperkirakan 10-12% setelah satu serangan, 2(-(5% setelah dua serangan dan 5$5% setelah tiga serangan #*# akut. eskipun banak anita denganpenakit tuba ataupun perlengketan pel/ik tidak mempunai riaat infeksi sebelumna, namun data membuktikan se"ara kuat baha ascending infection tanpa gejala merupakan penebab tersering kerusakan pada tuba. anak dari anita dengan riaat #*# didapatkan didapatkan terdeteksi memiliki antibodi klamidia pada infeksi sebelumna. Selain infeksi "hlamdia didapatkan beberapa penebab lain ang mengakibatkan penakit radang panggul seperti infeksi tri"omonas /aginalis, ' gonorrhoe, . "oli, ba"teroides fragilis dan m"oplassma genitalium, sedangkan penebab lain ang lebih jarang terjadi adalah aktonomikosis +infeksi jamur, 1
10
skitosomiasis +infeksi parasit, maupun tuberkolosis.'amun pada kesempatan ini kami bahas mengenai klamidia tra"homatis.
2
!nfeksi klamidia tra"homatis dapat dideteksi dengan pemeriksaan labo labora rato tori rium um
diant diantara aran naa
biaka biakan, n, pem pemeri eriks ksaan aan mik mikro rosk skop opik ik,, dete deteks ksii antig antigen en
langsung, tes D' maupun serologi terhadap antibodi dalam serum baik !g 3 maupun !g anti klamidia tra"homatis.4ara ini sangat akurat dalam menentukan 2
adana infeksi klamidia tra"homatis.
Dengan diketahuina hubungan langsung antara infeksi klamidia dengan angka kejadian oklusi tuba, maka pembuktian tersangka oklusi tuba dapat diperkirakan dari pendeteksian adana infeksi klamidia melalui pemeriksaan serologis pada seorang anita, dimana tindakan ini bukan merupakan tindakan in/asif dengan risiko dan biaa ang lebih rendah.
2
#ada penanganan infertilitas ang lebih modern, fokus e/aluasi infertilitas telah bergeser dari penegakan diagnosis se"ara spesifik menjadi e/aluasi menggunakan metode ang paling efisien dengan biaa ang paling rendah.Sehingga pemeriksaan terhadap antibodi klamidia tra"homatis dapat digunakan sebagai pemeriksaan aal pada setiap anita infertil untuk mendeteksi kemungkinan adana oklusi tuba.
2,(
(
BAB II KA-IAN PUSTAKA
II.I Ana)omi Tua
agian tubuler ini merupakan perpanjangan dari uterus dengan panjang sekitar -1 "m, masing-masing tuba dibagi menjadi bagian interstitial, isthmus, ampula, infundibulum. agian interstitial adalah bagian ang masih dilapisi dengan otot dinding uterus. agian isthmus adalah bagian tersempit dari tuba ang berdampingan dengan uterus, masuk ke bagian ang lebih luas, dibagian lateral terdapat ampula. !nfundibulum atau lengan fimbria merupakan bagian menerupai "orong ang membuka kearah distal, ujung dari tuba falopi .
(
6uba falopi memiliki ketebalan ang berbeda-beda. #ada bagian ang tersempit aitu isthmus diameterna sekitar 2-( mm, dan bagian terluas aitu ampula berdiameter 5- mm. 7jung fimbria dari bagian infundibulum membuka ke rongga abdomen. agian fimbria ang menerupai tangan menjulur hingga ke o/arium disebut sabagai fimbria o/ariri"a.
(
(
10
Gamar II.' 3ambaran potongan tuba pada anita deasa8 "A# isthmus,"B# ampulla, dan"C# infundibulum.(
9tot-otot pada tuba berkontraksi se"ara ritmik , ber/ariasi tergantung dari siklus hormonal o/arium, frekuensi terbesar terjadi selama transport o/um. 6uba falopi dilapisi selapis sel kolumnar, ang sebagian memiliki sillia dan ang lain sekresi. Sel kolumnar dengan sillia paling banak ditemui dibagian fimbria dan (
juga terdapat se"ara a"ak dibagian-bagian lain.
6erdapat perbedaan proporsi dua jenis sel kolumnar ini dalam setiap fase dari siklus o/arium. Dikarenakan tidak memiliki submukosa, lapisan epitel berhubungan langsung dengan bagian muskular. #ada mukosa tuba terdapat perubahan histologis se"ara siklik serupa dengan ang terjadi pada endometrium, namun lebih tidak terlihat. :ang terpenting dari fungsi sel kolumnar bersilia adalah sel ini berperan sebagi petunjuk aliran menuju rongga uterus. #eristaltik tuba diper"aa sebagai faktor ang sangat peting dalam tranport o/um. 6uba didukung oleh banak jaringan elastik, pembuluh darah, dan jaringan limfatik. emiliki persarafan simpatik dan parasimpatik ang memiliki efek kerja berlaanan.
(
II.II D*/ini0i K+amidia
;lamidia trakomatis adalah satu dari spesies +termasuk klamidia puerorum, klamidia psitta"i, dan klamidia pneumonia dalam genus ;lamidia. ;lamidia trakomatis dapat dibedakan dalam 1 sero/ars +/ariasi serologis. Sero/ar ,,a dan 4 dihubungkan dengan trakoma +penakit mata ang serius ang dapat menebabkan kebutaan, sero/ars D-; dihubungkan dengan infeksi
5
saluran genital, dan <1-<2 dihubungkan dengan penakit
Gamar II.%. ;lamidia tra"homatis
;lamidia trakomatis adalah bakteri obligat intraseluler ang menginfeksi urethra dan ser/iks. Ser/iks adalah tempat ang paling sering terinfeksi dengan ;lamidia trakomatis. ;lamidia bukan merupakan penebab /aginitis, tetapi dapat mengerosi daerah ser/iks, sehingga dapat menebabkan keluarna "airan mukopurulen. 4airan ini mungkin dianggap pasien berasal dari /agina. 'eonatus ang lahir dari anita ang terinfeksi dengan ;lamidia memiliki risiko untuk terjadina inclusion conjungtivitis saat persalinan. 25 sampai dengan 50% dari bai ang terpapar akan terkena konjungti/itis pada 2 minggu pertama setelah lahir, dan 10 sampai dengan 20 % akan berlanjut ke pneumonia dalam ( sampai bulan setelah lahir jika tidak diobati dengan segera. !nfeksi ;lamidia pada aal kehamilan telah dihubungkan dengan terjadina persalinan prematur, ketuban pe"ah dini. eningkatna angka kejadian late - onset endometritis ang terjadi setelah persalinan per/aginam, dan infeksi panggul ang berat setelah operasi sesar dapat terjadi ketika infeksi ;lamidia di diagnosis pada pemeriksaan prenatal aal.
>
Gamar II.1. !nfeksi ;lamidia 6ra"homatis #ada Jaringan Ser/iks Dan 6uba
;lamidia 6ra"homatis merupakan organisme kedua terbanak dari infeksi menular seksual ang ditemukan pada sebagian besar anita, dan paling banak ditemukan pada anita dibaah usia 25 tahun. Dikarenakan banak dari kasus infeksi ini merupakan infeksi ang asimptomatik atau tanpa gejala, diperlukan pemeriksaan rutin pada anita ang sudah aktif se"ara seksual ang berusia dibaah 25 tahun dan mereka ang memiliki resiko.
?anita ang dikatakan memiliki risiko terhadap infeksi klamidia tra"homatis adalah anita ang berganti-ganti pasangan seksual ataupun mempunai pasangan sesual baru, pekerja seksual, mengunakan kondom se"ara tidak konsisten, memiliki riaat infeksi menular seksual lainna, sebelumna
pernah terinfeksi "hlamdia ataupun gonorrhea.
;lamidia tra"homatis merupakan parasit intraseluler obligate ang bergantung pada sel lain untuk hidupna. #arasit ini menebabkan infeksi pada epitel kolumnar. 3ejala ang mun"ul diakibatkan karena peradangan pada kelenjar endo"er/i"al, ang menghasilkan duh ang mukopurulenta ataupun duh sekresi dari endoser/i"al. Jika terinfeksi, jaringan endo"er/i"al biasana akan membengkak dan kemerahan. Seringkali diikuti dengan urethritis atau infeksi alat kelamin baah lainna, sehingga sering dijumpaina adana neri ketika berkemih.
$
Gamar II.2 ;lamidia tra"homatis dalam preparat dengan pearnaan 3iemsa
+kiri@ Ser/isitis dikarenakan infeksi "hlamdia +kanan
II.III Pr*3a+*n0i
#re/alensi dari klamidia trakomatis tergantung pada karakteristik dari populasi ang diteliti. Di merika Serikat berkisar antara 2 sampai dengan $% diantara mahasisi perempuan, dan - l2% diantara anita ang berkunjung ke klinik keluarga beren"ana. Di Jepang penelitian diantara pekerja seks komersil 1,(
ang terinfeksi klamidia adalah l(%.
Di !nggris penelitian pada pria usia muda
memiliki insidens A,% positif klamidia.
1,
#re/alensi infeksi klamidia tertinggi
pada kelompok ang paling jarang memeriksakan dirina ke dokter. #ada anita ang tidak hamil dapat menebabkan mukopurulen ser/isitis, endometitis, salpingitis akut, infertilitas, dan kehamilan ektopik.
1,5
Di !ndonesia angka kejadian
klamidia trakomatis belum didapatkan se"ara rin"i. eberapa peneliti memberikan hasil ang beragam. Wisnuwardani dalam penelitianna dengan menggunakan metode >%
sedangkan
pre/alensi
antibodi
terhadap
klamidia
trakomatis
+chlamydelisa sebesar 5,5$%. #enelitian Sutrisno (1994) di puskesmas ula Jaa mendapatkan pre/alensi 2l% dengan 4lear/ie. Klamidia dan l% dengan metode ,(% dengan metode 3en probe #4 2. #enelitian Febrianti (2006) mendapatkan pre/alensi infeksi klamidia pada #S; sebesar ,(% dengan Eui"kstripe6 dan (,2% dengan
#4*. Widjaja dkk.(1999) melaporkan pre/alensi infeksi ;lamidia pada ( rumah sakit di ;alimantan Selatan sebesar A,2% dengan teknik Ligase Chain Reaction +<4*.
1,5
II.I4 Fak)or Ri0iko
&aktor risiko untuk terjadina infeksi klamidia trakomatis pada anita seksual aktif termasuk usia muda +usia 15-2 tahun, riaat infertilitas, memiliki lebih dari 1 partner seksual, adana partner seks ang baru, tidak menikah, ras kulit hitam, mempunai riaat atau sedang menderita penakit menular seksual, riaat keguguran, riaat infeksi saluran kemih, dan penggunaan tidak teratur dari kontrasepsi barrier .
1,5
II.4 Pa)o/i0io+o,i ;lamidia adalah bakteri intra selular ke"il ang membutuhkan sel - sel
ang hidup untuk bermultiplikasi. ;romosom bakteri klamidia terdiri dari kurang lebih 1 juta pasangan basa dan memiliki kapasitas untuk mengkodekan lebih dari >00 protein. da 1 serotipe dari klamidia trakomatis ang teridentifikasi. Serotipe D - ; merupakan penebab infeksi menular seksual dan infeksi neonatal. 6idak ditemukan bukti kuat baha sindroma genital spesifik atau manifestasi klinis, seperti #!D, disebabkan oleh serotipe ang spesifik. Siklus sel dari klamidia berbeda dari bakteria amg lain. ndositosis membuat terjadina formasi inklusi intraselular ang terikat membran. ;emampuan dari klamidia untuk merubah dari fase istirahat ke fase replikasi, bentuk infeksius dalam sel penjamu ang meningkatkan kesulitan dalam mengeliminasi mikroba ini. asih banak ang belum dapat dimengerti mengenai mekanisme spesifik kejadian dalam membran, perlekatan, endositosis, multiplikasi dari organisme dalam sel, tansformasi dari metabolik inaktif badan retikulat +* ke metabolik aktif replikatif badan elementer +, dan ekspresi dari antigen ;lamidia ang berbeda >
selama siklus sel.
;lamidia trakomatis memiliki genom ang sangat ke"il, tetapi itu bukan berarti klamidia tidak memiliki siklus perkembangan hidup ang kompleks, siklus ini terdiri dari dua bentuk8 , ang di disain untuk dapat bertahan diluar sel
manusia dan untuk menginfeksi sel manusia ang baru, dan * ang lebih rentan sebagai bentuk pembelahan diri bakteria ini. agian dalam dari sel manusia ini sangat kaa akan nutrisi, sehingga * tidak perlu membuat banak asam amino dan komponen-komponen lain ang biasana dibutuhkan sel-sel ang hidup bebas. eskipun klamidia trakomatis memiliki gen ang sedikit untuk biosintesis asam amino, genom-genonma memiliki gen-gen untuk beberapa
jalur
pembangkit energi, termasuk glikolisis, dan jalur pentose phosphate. #ada aalna, diakini baha klamidia trakomatis adalah suatu parasit adenosine triphosphate +6# ang tidak memiliki 6# dan harus mendapatkanna dari sel penjamu. 6ernata hal ini telah diketahui salah, terutama untuk klamidia trakomatis. Spesies lain dari klamidia mungkin parasit 6#, berdasarkan dari kurangna gen untuk biosintesis energi.
$
eskipun klamidia memiliki sitoplasmik tipe gram negatif dan membran luar, baik maupun * tidak memiliki peptidoglikan. agaimana bakteria ini menghindari lisisF * mungkin dilindungi dalam beberapa hal dengan adana osmolaritas ang tinggi dari bagian dalam sel manusia. bagaimanapun, harus beradaptasi dengan kondisi osmolaritas ang rendah diluar sel penjamu. Jaaban dari pertanaan kenapa resisten terhadap lisis tampakna karena membran memiliki protein dengan persilangan multipel disulfida. !ni termasuk protein ang dinamakan major outer membrane protein +9#, polymorphic outer membrane protein +#9#, dan cysteine-rich proteins +4*#.
>,$
Gamar II.(Siklus perkembangan ;lamidia tra"homatis
2
#ada siklus perkembangan klamidia, adan lemnter + dibaa kedalam endosome dari sel penjamu, kemudian endosome melebur, dan badan elementer berdifferensiasi menjadi adan *etikulat +*, adan retikulat bereplikasidan menebabkan membrane endoplasmik membesar sampai mengisi hampir semua rongga sitoplasma adan *etikulat berubah
menjadi badan
elementer. embran endoplasmi" akan ruptur dan melepas badan elementer kedalam sitoplasma sel penjamu atau melebur dengan membran sitoplasma penjamu, dan badan elementer akan dikeluarkan ke lingkungan bebas .
>
!nfeksi klamidia merupakan suatu komplikasi inflamasi jangka panjang dari infeksi ascending klamidia ang menebabkan terbentukna jaringan parut $
pada tuba. anak peneliti ang menemukan adana organisme ini pada tuba falopii setelah berbulan-bulan atau bertahun-bertahun setelah infeksi ang pertama. elum dapat dimengerti bagaimana mekanisme ang menjelaskan kenapa klamidia trakomatis menjadi persisten. Dibaah ini dijelaskan mengenai mekanisme e/asi imun dari klamidia trakomatis.
2,>,$
!nfeksi kronik klamidia dapat memi"u kerusakan tuba ang dari beberapa penelitian in /itro diperkirakan dapat diakibatkan oleh81. adan elementer klamidia trakomatis ang terdapat pada semen pria ang terinfeksi menularkan ke
perempuan pasangan seksualna.. #ertahanan diluar sel pejamu dengan adana protein permukaan seperti 9# dan protein membran ang bersifat polimorfik, akan men"egah terjadina deteksi oleh antibodi. #ertahanan didalam sel pejamu dengan "ara replikasi terjadi pada badan inklusi sehingga membatasi paparan terhadap antibodi, inhibisi pelepasan sitokrom-4 di mitokondria ang dibutuhkan untuk apoptosis ang dimediasi oleh kaspase A sehingga menghambat apoptosis dari sel pejamu ang terinfeksi. Selain itu adana tyrosyl radical site pada ribonukleotida reduktase bakteri kemungkinan berperan pada peningkatan resistensi terhadap nitric oxide. Sekresi tumor necrosis factor +6'& oleh makrofag ang terinfeksi klamidia trakomatis merangsang apoptosis dari sel 6 ang terakti/asi. egitu pula sekresi dari klamidia trakomatis protease di sitoplasma menghan"urkan faktor tanskripsi ang dibutuhkan untuk transkripsi dari major histocompability complex +)4 ang menghambat interferon-G +!&'G merangsang ekspresi molekul )4 kelas ! dan !!. ;lamidia trakomatis memiliki kemampuan untuk tetap berada dalam bentuk intaselular, ang dapat disebabkan akibat pemberian antibiotika, defisiensi nutrisi atau sitokin +seperti !&'-G atau setelah infeksi pada monosit. dana ekspresi dari gen ang mengkode triptofan sintase dan represor, menghambat efek !&'-G. 2. ;lamidia naik ke traktus reproduksi anita dan menginfeksi sel epitel pada tuba falopii. (. Didalam sel badan elementer berubah menjadi badan retikulat dan mulai untuk bereplikasi. . Jalur apoptosis dihambat, ang menebabkan sel ang terinfeksi dapat bertahan. 5. ;etika jumlah badan elementer men"apai tingkat densitas tertentu, maka badan elementer tersebut akan terlepas dari sel epitel dan menginfeksi sel disebelahna. >. adan elementer ekstaseluler akan mengakti/asi sistem imun berupa diproduksina !&'-G, 6'&-H dan sitokin-sitokin proinflamasi lainna. $. *espon imun akan menurunkan jumlah badan elementer dan menghambat replikasi intraseluler dari badan retikulat. . !nterupsi replikasi badan retikulat menebabkan klamidia tetap ada dalam bentuk intaseluler sehingga dapat menimbulkan respon imun ang bersifat destrruksif. #ada bentuk persisten ini, potein->0 +4)S#>0 dilepaskan, ang dapat menebabkan respon inflamasi. A. ;etika jumlah badan elementer berada di baah kadar kritis tertentu maka akti/asi sistem imun berhenti dan replikasi badan retikulat mulai kembali. 10.
#erubahan siklus infeksi badan elementer dengan destruksi dari sel epitel baru dan persisten
dalam
intaseluler
dengan
pelepasan
4)S#>0
pembentukkan jaringan parut dan merusak patensi tuba falopii.
menebabkan
;lamidia ang menginfeksi makrofag juga merangsang apoptosis dari sel imun ang tidak terinfeksi seperti sel 6
ang meningkatkan perkembangan
infeksi persisten. Perfettini dkk. (2002) menemukan dari penelitian pada tikus baha !&'-G berperan pada patogenesis infeksi klamidia persisten dengan men"egah apoptosis dari sel ang terinfeksi. Disamping se"ara langsung men"egah apoptosis, !&'-G juga merangsang adana efek anti apoptosis. !ean dan Powers (2001) mengemukakan baha inhibisi dari apoptosis sel pejamu
mengakibatkan ;lamidia mampu membentuk infeksi persisten dan !&'- G dan interleukin-10
+!<-10
membantu
perkembangan
dari
klamidia
dengan
peningkatan ekspresi dari 4)S#>0 ang mendukung proses inflamasi. #erbedaan ekspresi 9# dan 4)S#>0 selama perkembangan klamidia ang normal maupun ang mengalami perubahan telah diketahui sejak lama, namun makna sebenarna dari keseimbangan ini dalam infeksi klamidia persisten tidak diketahui.
(,
6ransmisi dapat terjadi melalui kontak seksual langsung melalui oral, /aginal, ser/ikal melalui uretra maupun anus. akteri ini dapat menebar dari lokasi aalna dan menebabkan infeksi uterus, tuba fallopii, o/arium, rongga abdomen dan kelenjar pada daerah /ul/a pada anita dan testis pada pria. ai baru lahir melalui persalinan normal dari ibu ang terinfeksi memiliki risiko ang 1,5
tinggi untuk menderita konjungti/itis klamidia atau pneumonia. !nfeksi klamidia trakomatis biasana menular melalui aktifitas seksual dan dapat menular se"ara /ertikal, ang kemudian menebabkan konjungti/itis dan pneumonia pada bai baru lahir. Jika tidak diobati, penakit kelamin ini dapat berkembang menjadi epididimitis pada pria dan penakit infeksi saluran genital bagian atas pada anita. #ria ang terinfeksi memiliki kemungkinan untuk menularkan sekitar 25% melalui hubungan seksual ke anita ang sehat. ngka penularan dari ibu ang terinfeksi ke bai baru lahir adalah 50% ang mengakibatkan konjungti/itis atau 2,>
pneumonia +l0 - 20%.
Gamar II.5 in/*k0i k+amidia m*rua6 6om*o0)a)ik )ua /a+o!i .
%(
II.4I Mani/*0)a0i K+inik
asa inkubasi dari infeksi klamidia adalah $-12 hari, masa klinis klamidia sampai mun"ul gejala adalah 1-( minggu. Sekitar 25 % pada pria dan sebagian besar pada anita bersifat asimtomatis. asa laten timbul 2-1 hari setelah infeksi. )ampir sama dengan ' gonorrhea
masa inkubasina 0 - 2 minggu,
sehingga menjadi diagnosis banding dari klamidia untuk terjadina konjungti/itis pada bai baru lahir. Jika sudah terinfeksi penderita dapat mengidap penakit ini selama berbulan-bulan bahkan bertahun- tahun tanpa mengetahuina.
>
anifestasi klinik untuk infeksi klamidia pada perempuan dapat berupa sindroma urethral akut +uretritis, bartolinitis, ser/isitis, infeksi saluran genital bagian atas +endometritis, salfingo-oophoritis, atau penakit radang panggul, dan perihepatitis +sindroma &itC-)ugh-4urtisatau peradangan pada kapsul hati. ;ehamilan ektopik juga dapat terjadi oleh karena infeksi klamidia, ang biasana didahului dengan penakit radang panggul.
1,5,>
3ejala tergantung dari lokasi
infeksina. !nfeksi dari urethra dan saluran genital bagian baah dapat menebabkan disuria, duh /agina ang abnormal, atau perdarahan post koital. #ada saluran genital bagian atas +endometritis, atau salphingitis, kehamilan
ektopik dapat menimbulkan gejala seperti perdarahan rahim ang tidak teratur dan abdominal atau pelvic discomfort .
2,,A
Gamar II.7!nfeksi klamidia trakomatis pada ser/iks
10
Gamar II.8 . !nfeksi klamidia tra"homatis padadaerah tuba dengan 10
&itC-)ugh 4urtis sindrom merupakan kumpulan gejala ang ditandai denga rasa neri di daerah abdomen kanan atas terkadang disertai demam dan rasa mual. #ada beberapa kasus sering didapatkan tanpa gejala. Sebagian besar diaali dengan penakit radang panggul dan biasana telah berlangsung kronis. #enebaran infeksi ke atas dapat melalui aliran darah, kelenjar limfa maupun se"ara langsung. 'amun hingga saat ini belum diketahui penebab se"ara pasti
mengapa perlekatan terjadi di hepar. #ada pen"itraan laparoskopi didapatkan perlekatan antara kapsula glison hepar dengan dinding peritonial anterior atau dinding diafragma.
A
enurut )our D +200 apabila pada anita didapatkan8 •
dana riaat penakit menular seksual
•
Disuria
•
dana keluar "airan mukopurulen dari uretra
•
;eluarna "airan ser/iks atau /agina ang mukopurulen
•
#ergerakan ser/iks ang terbatas
•
6egang pada bagian adneksa
•
6egang dibagian perut baah
•
6egang dibagian perut kadran kanan atas
•
;eluarna "airan mukopurulen dari rektum.
A
II.4II Kom!+ika0i
eskipun umumna orang ang menderita klamidia tidak menunjukkan gejala, manifestasi paling sering pada penakit ini adalah adana suatu reaksi lokal peradangan pada mukosa ang dihubungkan dengan keputihan, uretritis pada pria, /aginitis, ser/isitis pada anita. #ada anita dengan infeksi klamidia ang tidak diobati dapat menebabkan penakit radang panggul, dengan sequealae termasuk infertilitas, kronik.
kehamilan ektopik dan radang
panggul
1,>,11
;lamidia merupakan satu dari beberapa penebab infeksi radang panggul dan infertilitas pada anita. Setiap episode tunggal dari penakit radang panggul, risiko untuk terjadina infertilitas faktor tuba adalah 11%. Setiap episode berikut akan meningkatkan risiko 2 - ( kali lipat. ?anita ang memiliki riaat penakit radang panggul mengalami peningkatan risiko untuk terjadina kehamilan tuba sebesar $ - l0 kali lipat. #ada l5% anita ang menderita infeksi radang panggul, neri abdomen ang kronik merupakan gejala klinik jangka panjang ang banak dihubungkan dengan adana perlekatan pada o/arium dan tuba falopii di rongga pel/is.
2,(
#ada pasangan subfertil, infeksi klamidia bertanggung jaab untuk
terjadina sekitar 50% infertilitas faktor tuba. eberapa penelitian telah
menunjukkan baha pada pasien - pasien dengan tes klamidia positif memiliki risiko untuk terjadina infertilitas faktor tuba, dan kehamilan ektopik lebih tinggi dibandingkan dengan pasien - pasien dengan tes ;lamidia negatif.
11
!nfertilitas merupakan salah satu komplikasi ang sering terjadi akibat infeksi klamidia, dimana infertilitas adalah ketidak mampuan menghasilkan pembuahan setelah selama satu tahun melakukan hubungan seksual tanpa penghalang . Jika sebelumna tidak pernah ada kehamilan, maka dikategorikan sebagai infertilitas primer, sedangkan jika sebelumna telah terjadi kehamilan, maka dikategorikan sebagai infertilitas sekunder. agi pasangan ang men"oba melalukan pembuahan maka sekitar 50% anita akan mengalami kehamilan dalam ( bulan, dan $5% akan hamil dalam > bulan, dan 5% akan hamil dalam satu tahun.
1(
!nfertilitas merupakan suatu kondisi ang umum terjadi, ini terjadi pada sekitar 10-15% pasangan pada usia produktif. Sebagai "atatan, meskipun tanpa terapi apapun, separuhanita infertil akan mengalami kehamilan pada tahun kedua. Sehingga banak pasangan lebih tepat untuk dikategorikan sebagi subinfertil daripada infertil, dimana dapat terjadi pembuahan se"ara alamiah, namun memerlukan aktu ang lebih lama. 'amun pada anita dengan usia diatas 0 tahun angka kehamilan pada tahun kedua relatif tidak bertambah. #ada umumna semua sepakat untuk memulai e/aluasi infertilitas setelah satu tahun pasangan tidak dapat menghasilkan pembuahan.
5
Gamar II.9 #enebab !nfertilitas pada pasangan
5
;elainan tuba dan peritoneal diantara penebab ang lain merupakan kelainan ang sering ditemukan dan biasana didapatkan sekitar (0-(5 % anita infertil baik usia muda maupun usia ang lebih tua.
11
*iaat #*#, abortus septik, ruptur appendiks, operasi tuba, ataupun kehamilan ektopik menjadi tanda ang kuat mengindikasikan adana kerusakan tuba. #*# merupakan penebab terbanak terjadina kerusakan tuba maupun kehamilan ektopik.
11,12
erdasarkan penelitian-penelitian terdahulu dengan mendiagnosa #*# menggunakan laparaskopi didapatkan baha risiko terjadina infertilitas akibat faktor tuba meningkat sebanding dengan tingkat keparahan dari infeksi pel/is dan perlengketan ang terjadi, ter"atat insidens infertil terjadi pada sekitar 10-12% setelah satu kali episode infeksi, 2(-(5% setelah dua episode, dan 5-$5% setelah tiga kali episode infeksi akut #*#. *isiko terjadina kehamilan ektopik meningkat >-$ kali setelah terjadina infeksi pel/is. eskipun banak anita dengan penakit tuba
atau perlengketan tuba tidak mempunai riaat
infeksi
sebelumna, dari hasil penelitian kuat mengindikasikan penebabna adalah infeksi pada organ genitalia baah ang menjalar hingga organ genitalia atas ang
tidak menimbulkan gejala, dan banak dari anita ini diketemukan memiliki hasil positif pada pemeriksaan antibodi "hlamdia akibat dari infeksi sebelumna. &aktor tuba lainna ang menebabkan infertilitas adalah inflamasi berkaitan dengan endometriosis, penakit inflamasi usus besar, trauma pembedahan.
11,1(,1
Disisi lain, sama halna dengan infeksi menular seksual lain, infeksi pada ibu memiliki dampak terhadap janin ang dapat tertular melalui jalan lahir. #ada infeksi oleh karena klamidia trakomatis, dapat menebabkan konjungti/itis dan pneumonia. #ada banak kasus konjun"ti/itis ang disebabkan oleh klamidia merupakan penakit ang self limiting dan tidak menimbulkan komplikasi jangka panjang pada mata. ;eadaan ini didapatkan pada j enis - jenis klamidia ang ada di negara - negara maju, sedangkan di negara I 'egara berkembang, seperti 'epal, ada beberapa jenis klamidia ang dapat menebabkan kebutaan +trakoma. #neumonia pada neonatus ang disebabkan klamidia dapat menimbulkan dampak ang serius. 7ntungna bila pneumonia telah terdiagnosis lebih aal, pengobatan dengan antibiotik efektif untuk mengontrol infeksi.
12,1
II.4III Ok+u0i Tua
!nfeksi klamidia tra"homatis baik dengan gejala maupun tanpa gejala dapat mengakibatkan kerusakan pada anatomi tuba khususna mukosa bagian dalam tuba dimana terdapat mikrosilia. #ada mikrosilia ini dapat terjadi perlengketan ang mengakibatkan oklusi baik dibagian proksimal maupun distal. Jika oklusi terjadi pada bagian proksimal tuba maka transport sperma menuju distal tuba terhalang atau tidak dapat terjadi sama sekali dan ini mengakibatkan gagalna pertemuan sperma dengan o/um ang biasana terjadi di distal tuba setelah peristia o/ulasi sehingga pembuahan tidak terjadi. Jika perlengketan mikrosilia ataupun mukosa terjadi pada dinding tuba distal, maka tuba distal dapat kehilangan fungsina untuk menangkap o/um dari o/arium, sehingga tidak ada o/um ang siap dibuahi oleh sperma pada tuba distal. Dan angka kejadian terjadina oklusi tuba baik proksimal maupun distal pada paska infeksi klamidia tra"homatis sangat besar, hal ini dibuktikan baik dengan metode )S3 maupun ,1
laparaskopi.
Gamar II.'&)ubungan imunitas selular dengan kerusakanb tuba ang
disebabkan infeksi klamidia
15
!nfeksi klamidia trakomatis 0% asimtomatis pada anita, sehingga sulit untuk mendeteksi dan mendiagnosis . !nfeksi klamidia trakomatis merupakan faktor resiko kehamilan ektopik tuba oleh karna terjadina fibrosis dan jaringan parut post inflamasipada traktus genitaliaatas akibat infeksi berulang klamidia trakomatis tersebut. #ada mekanisme seluler bakteri klamidia trakomatis menebabkan mun"ulna sel imun non spesifikterlebih dahulu,kemudian melalui sel tersebut, ang terutama diperankan oleh makrofag, bertindak sebagai anti gen presenting 4ell +#4 ang berikatan pada permukaan #athogen sso"iated ole"ular #atterns +##s klamidia trakomatis. *eaksi inflamasi ang terjadi berhubungan dengan infiltrasi mononuklear ang di dominasi oleh sel limfosit 6 4D. !nfeksi klamidia trakomatis berulang menginduksi sintesis m*' untuk !&'-G, !<-2, !<->, dan !<-10. !&'-G, !<-2 dihasilkan oleh 6h 1, sedangkan !<> dan !<-10 dihasilkan oleh 6h 1 dan sel 6h 2. Sitokin !&'-G, !<-2 dan !<-> menimbulkan kerusakan jaringan inflamasi dan fibrosis. jaringan fibrosa
pada
proses
penembuhan
akibat
#embentukan
inflamasi,
dapat
mengakibatkan terjadina sumbatan atau oklusi pada lumen tuba falopi serta adhesi pel/is ang
menetap dan meneluruh dan pada ahirna dapat mengganggu transport hasil konsepsi sehingga sering kali mengakibatkan terjadina kehamilan ektopik tuba. pabila obstruksi terjadi di bagian distal tuba falopi maka dapat terbentuk hidrosalping, ang menebabkan tidak bertemuna sel sperma dengan sel telur saat o/ulasi sehingga pembuahan tidak terjadi.
(,10
Gamar II.''*espon imun terhadap infeksi klamidia
15
II.I: P*nun;an, Dia,no0i0
Diagnosis berdasarkan anamnesa, riaat penakit, dan pemeriksaan fisik, infeksi klamidia sukar dibedakan dengan gonorrhea karena gejala dari kedua penakit ini sama dan penakit ini dapat timbul bersamaan meskipun jarang. 4ara ang paling diper"aa untuk mengetahui infeksi klamidia adalah melalui pemeriksaan laboratorium.
12
#ada prinsipna, penegakan diagnosis infeksi klamidia trakomatis sama seperti infeksi mikroorganisme lainna, tetapi karena gejala serta gambaran klinis infeksi ini tidak khas, maka diperlukan pemeriksaan penunjang. #emeriksaan tes ang sekarang tersedia termasuk kultur sel, deteksi antigen, deteksi asam nukleat, 2,A
pemeriksaan serologi.
aku emas untuk pemeriksaan infeksi klamidia trakomatis adalah kultur dari sab ang didapat dari endoser/iks pada anita atau uretra pada pria.!ni merupakan metode tradisional untuk diagnosis laboratorium dan tetap sebagai metode pilihan untuk spesimen medikolegal dimana sensitifitas diperkirakan 0A0% dan spesifitasna 100%, dibiakkan pada sel-sel "."o aitu sel-sel fibroblas tikus +<-"el. 6etapi hambatan dari metode pemeriksaan kultur ini adalah aktu ang dibutuhkan lebih lama, dan berkembangna tes non cultured based. 'amun tes non cultured - based , termasuk tes deteksi antigen dan nonamplfied nucleic acid hybridization seperti Dire"t &luoresent ntibodi +D&, dengan tehnik ini 4lamidia bebas ekstra seluler ang disebut badan elementer + dapat ditemukan. 4ara ini tidak dapat membedakan antara organisme mati atau hidup. empunai kemampuan terbatas karena kegagalan untuk mendeteksi beberapa bagian penting dari infeksi klamidia,
tetapi memiliki keuntungan tidak
membutuhkan biakan sel jaringan dan hasilna dapat diketahui dalam (0 menit.
,1,15
#emeriksaan ang lebih baru dan mendeteksi D' atau *' spesifik terhadap klamidia trakomatis +termasuk #4*, ligase chain reaction, dan R! transcription - mediated amplification lebih sensitif daripada generasi pertama tes non culture based . Sensitifitasna kurang dibandingkan dengan metode kultur aitu $0-0% dan spesifitasna AA%. Sensitifitas sedikit lebih rendah ketika tes ang baru ini digunakan pada spesimen urin dibandingkan pada spe"imen 1,15
endoser/iks.
!nfeksi klamidia tra"homatis dapat dideteksi melalui pemeriksaan laboratorium dengan memeriksa antibodi !g 3 anti "hlamdia tra"homatis dalam serum se"ara
,1,15,1>
#emeriksaan serologi untuk mendiagnosa infeksi klamidia sekarang ini dilakukan se"ara rutin sebagi alat pendeteksi tidak in/asif ang dapat mengindentifikasi infeksi akut dan kronis. !nfeksi aal klamidia terlihat dari dominasi respon !g +mun"ul dalam 2- minggu diikuti !g3 dan !g + >- minggu. #ada fase akut infeksi "hlamdia antibodi !g biasana menghilang dalam 2-> bulan, diikuti peningkatan antobodi !g3 ang naik se"ara "epat dan
menurun se"ara lambat ketika antibodi !g mun"ul se"ara "epat. ntibodi !g digunakan sebagai indikasi adana infeksi akut, antibodi !g sebagai petanda infeksi kronis, dimana akan menurun ke titer terendah ketika pengobatan adekuat diberikan. *einfeksi ditandai dengan peningkatan se"ara "epat titer antibodi !g3 dan tidak didapatkan !g. #eningkatan kali dari batas normal nilai antibodi !g3 mengindikasikan pasien infeksi kronis ang berkelanjutan ataupun infeksi sistemik. !nfeksi akut8 titer !g 1 dan atau peningkatan kali lipat atau penurunan titer !g 3, !nfeksi ;ronis 8 titer !g 3tetap tinggi 1825>.
,11,1,2(,2
#ada laboratorium dengan fasilitas terbatas , sebagai pedoman infeksi klamidia trakomatis pada pria memberi gejala berupa sekret uretra seropurulen atau mukopurulen serta ditemukan sel #' 5 perlapangan pandang dan tidak ditemukan diplokokus gram negatif intra atau eksra seluler pada pemeriksaan hapusan sekret uretra. Sedangkan pada anita adana sekret ser/iks seropurulen atau mukopurulen dan sel #' (0 perlapangan pandang serta tidak ditemukan kuman diplokokus gram negatif intra ataupun ekstra seluler pada sediaan hapusan.
,11,1,1$
ila telah di"urigai terjadi oklusi dapat ditegakan melalui pemeriksaan )S3 atau laparoskopi ;edua pemeriksaan ini merupakan dua metode klasik ang digunakan untuk menge/aluasi kepatenan tuba pada anita infertil, dan dengan mengabungkan hasil pemeriksaan keduana akan lebih akurat dibandingkan dengan pemeriksaan salah satuna. ;arena baik )S3 maupun laraskopi memiliki keunggulan dan kelemahanna masing-masing. )S3 dapat digunakan untuk mengambarkan keadaan rongga uterus dan sekaligus memiliki efek terapi dengan "ara membebaskan lubang tuba bagian dalam dari oklusi melalui penuntikan kontras.
memerlukan bius total, dan tidak dapat mengambarkan bentuk ka/um uteri se"ara meeluruh, juga risiko paska pembedahan lainna. Sonohsterosalpingograph memiliki kesamaan dengan )S3, namun mengunakan 7S3 dan mengunakan larutan salin steril, sehingga tidak mengunakan media kontras, namun "ara ini masih sedikit digunakan dalam e/aluasi faktor tuba. 6es antibodi "hlamdia merupakan metode pemeriksaan faktor tuba ang paling tidak in/asif dan dengan biaa ang lebih rendah. Sehingga tes ini banak digunakan sebagi e/aluasi primer kasus infertil faktor tuba, bagi pasien ang menolak untuk dilakukan 11,1
laparoskopi.
#emeriksaan )S3 paling baik dilakukan selama hari ke 2-5 setelah akhir dari menstruasi, ini dimaksudkan untuk mengurangi resiko infeksi, menghindari interfensi dari darah dan bekuan darah dari dalam uterus, serta mengurangi kemungkinan terjadina kehamilan saat dilakukan )S3. #ada dasarna )S3 tidak membutuhkan persiapan spesifik, meskipun premedikasi dengan 'S!D (0>0 menit sebelum tindakan dapat membantu mengurangi ketidak namanan ang berhubungan dengan tindakan ini, analgetik ang lebih kuat ataupun sedatif biasana tidak diperlukan. *isiko infeksi pada )S3 relaif jarang terjadi, bahkan pada anita ang berisiko tinggi sekalipun, namun pemberian antibiotik pen"egahan dilakukan se"ara rutin untuk men"egah infeksi paska tindakan. 6erapi pen"egahan dengan antibiotika +doksisiklin 100 mg dua kali sehari selama 5 hari,dimulai 1-2 hari sebelum )S3 diberikan pada pasien ang diduga kuat memiliki infeksi, dan juga pada pasien ang terbukti memilki obstruksi tuba sehingga dapat men"egah infeksi klinis.
>,1,1A,20,2(,25,2>
*ata-rata )S3 hana memerlukan 20-(0 detik untuk flouroskopi dan dengan paparan radiasi minimal. 6ambahan gambaran oblik mungkin diperlukan ketika obstruksi pada uterus maupun tuba tampak tidak normal. Selain indikasi tersebut tidak diperlukan tambahan gambaran, karena dapat meningkatkan paparan radiasi dan tidak diikuti dengan bertambahna informasi ang didapatkan. #ada masa mendatang dengan semakin berkembangna teknik penuntikan kontras
dan
pengambilan gambar maka
didapatkan
aktu
flouroskopi ang lebih singkat, lebih sedikit /olume kontras ang digunakan, lebih sedikit neri ang terjadi,dan lebih mudah untuk dilakukan. #enuntikan
kontras se"ara perlahan dapat membantu mengurangi neri ang berhubungan dengan )S3.
>,1
)S3 dapat menghasilkan patensi tuba bilateral maupun unilateral pada oklusi tuba. aik positif palsu maupun negatif palsu dapat terjadi, dan semakin kedepan angka kejadianna semakin tinggi. #enuntikan kontras pada )S3 dapat menebabkan kontraksi uterus ang se"ara singkat menutupi segmen interstisial dan men"egah perfusi distal +cornual spasme, dan dapat disalah artikan sebagai oklusi tuba proksimal,sehingga terjadi negatif palsu. #ositif palsu juga dapat terjadi seperti ketika kontras memasuki dilatasi hidrosalping ang luas, sehingga kontras terdilusi dan tampak sebagai per"ikan ang disalah artikan sebagai tuba ang paten.
>,1
Gamar II.'%8 )asil )S3@ ;iri +hidroslaping bilateral@ ;anan +6uba paten
bilateral
>
Dibandingkan dengan laparoskopi sebagai metode baku emas patensi tuba, )S3 hana memiliki sensitifitas sedang, tetapi memiliki spesifiktifitas ang "ukup tinggi. !mplikasi klinis ketika hasil )S3 dinatakan terjadi obstruksi besar kemungkinan +kurang lebih >0% tuba tersebut terbuka, tetapi ketika hasil )43 menatakan tuba itu terbuka ke"il kemungkinan terjadi oklusi +kurang lebih 5%. 'amun demikian hasil )S3 dapat dinterpertasikan berbeda antara satu pemba"a dengan pemba"a lainna. Sehingga diperlukan kebijaksanaan pada pemba"a )S3 untuk merekomendasikan pemeriksaan tambahan maupun terapi dari hasil
pemba"aan pada dokter pemberi terapi ang tidak melakukan )S3 se"ara langsung. ;emungkinan terapi untuk membuahkan kehamilan pada )S3 sangat tinggi jika didapatkan kedua tuba panten, dan menjadi sangat rendah ketika tidak satupun tuba didapati paten, dan sedikit berkurang ketika hana satu tuba ang terbuka. )al ini dapat dijadikan pertimbangan apakah diperlukan laparaskopi >,15
sebelum memulai terapi infertilitas.
II.: P*n,oa)an
#engobatan terhadap infeksi klamidia diberikan ketika infeksi ini telah terdiagnosis atau di"urigai. #engobatan juga melibatkan partner seksual pasien. #engobatan ang efektif dan murah untuk infeksi genital klamidia telah tersedia untuk setiap gejala klinis ang umum.#ada suatu penelitian randomiCed "ontrolledntrial +*46, efikasi pengobatan $ hari dengan doksisiklin adalah sama dengan pengobatan dengan aCitromisin dosis tunggal. ;eduana memiliki angka kesembuhan lebih dari A5% pada pria dan anita ang tidak hamil.
1,1>,1$,20
#ada ibu hamil ang terinfeksi klamidia, dari Chohrane Revie" pada 11 penelitian mengenai pengobatan infeksi klamidia pada kehamilan, amoksisilin memiliki efektifitas ang sama dengan eritomisin.
1>
. #ada anita ang tidak hamil 1. Citomisin 1 gram per oral dalam dosis tunggal +keamanan pada masa hamil atau menusui tidak dijamin, atau 2. Doksisiklin 100 mg per oral 2 kaliBhari selama $ hari +di kontraindikasikan selama kehamilan . lternatif bagi anita ang tidak hamil 1. ritromisin 500 mg per oral kaliBhari selama $ hari, atau 2. 9floksasin (00 mg per oral 2 kaliBhari selama $ hari +kontra indikasi selama hamil dan menusui, atau (.
1>,1,1A
II.:I Pro,no0i0 •
!nfeksi ulangan dapat terjadi 1(- (>%
•
#engobatan dengan antibiotik A5% efektif pada pengobatan pertama kali, dan prognosa sangat baik bila pengobatan diberikan lebih aal dan pemberian antibiotik dapat selesai dilakukan.
10,21,22
2$
BAB III KESIMPULAN
Sekitar 10-15% pasangan di dunia mengalami masalah infertilitas. Jumlah pasangan infertil di dunia maupun di indonesia semakin bertambah, terjadi peningkatan jumlah pasangan infertil sekitar 2% setiap 5 tahun. #enebab infertilitas sendiri sangat beragam, namun sekitar $0-$5% penebab infertilas diperoleh dari masalah ang terjadi pada anita dari banak hasil studi menatakan oklusi tuba dan perlengketan pada adneksa terjadi pada
(0-(5%
anita infertil baik ang terjadi pada anita usia muda maupun ang lebih tua. )al ini menempatkan faktor tuba sebagai salah satu masalah terbesar dalam infertilitas. #*# +#enakit *adang #anggul merupakan penebab terbesar infertilitas dari faktor tuba dan juga kehamilan ektopik . s"ending infe"tiontanpa gejala merupakan penebab tersering kerusakan pada tuba. anak dari anita dengan riaat #*# didapatkan terdeteksi memiliki antibodi klamidia pada infeksi sebelumna. !nfeksi klamidia tra"homatis dapat dideteksi dengan pemeriksaan laboratorium terhadap antibodi dalam serum baik !g 3 maupun !g anti klamidia tra"homatis.4ara ini akurat, efisien dan tidak membutuhkan aktu ang lama dalam menentukan adana infeksi "hlamdia tra"homatis.Dengan diketahuina hubungan langsung antara infeksi klamidia dengan angka kejadian oklusi tuba, maka pembuktian tersangka oklusi tuba dapat diperkirakan dari pendeteksian adana infeksi "hlamdia pada seorang anita, dimana tindakan ini bukan merupakan tindakan in/asif dengan resiko dan biaa ang lebih rendah. #rognosis sangat baik bila di diagnosa dan diobati lebih dini. *isiko infertilitas meningkat pada infeksi ang berulang. *einfeksi dapat di"egah bila semua partner seksual diobati.
2$
2
Da/)ar Pu0)aka
1. )arahap SD et al. )ubungan infeksi 4hlamdia dengan oklusi tuba pada anita infertil. !ndonesian Journal of 9bstetri" and 3ne"olog /olume.(>. 200@ 10-11. 2. bida malik et al. 4hlamdia tra"homatis infe"tion K female infertilit. !ndian J ed *es 12(. 200>@ $$0-$$5. (. 4unningham et al. natom and #hsiolog. ?illiams 9bsteri"s 2(rd. "3ra-)ills 4ompanies. . 4engiC <, ;ian , 4engiC 6, kso , ;ara &,Seekin <, et al. 4hlamdia tra"homatis antigens inendo"er/i"al samples and serum !g3 antibodies insterile I infertile omen using @ 20(-1(. 5. ?)9 task for"e8 6ubal infertilit8 Serologi" relationshipto past "hlamdial and gono"o""al infe"tion. SeL 6rans.Dis. 2005@ 2A @ $1-$. >. Joee 3, 6hagarajan S#, Soma , =enkatesan4,3anapath . 'eed for spe"ifi" K routine strateg for the diagnosis of genital "hlamdial infe"tion among patients ith seLuall transmitted diseases in !ndia. !ndian J ed *es. 200(@ 11@ 152-$. $. S"horge et al. 3ne"ologi" !nfe"tion. ?illiams 3ne"olog 2nd. "3ra)ills 4ompanies.2005. . ark &ritC, @ 1A-A(. 10. 4unningham et al. natom and #hsiolog. ?illiams 9bsteri"s 2(rd. "3ra-)ills 4ompanies.2010. 11. Seet et al. 4hlamdial infe"tion. tlas of !nfe"tious Diseases of &emale 3enital 6ra"t 1st.
2A
12.
4ohort
of
?omen
6asted
for
Chlamydia
#rachomatis$
a)istori"al follo up StudN, %&C 'nfectious (iseases) A81(0 doi8 10.11>B1$-2((-A1(0.200A. 1. ott"her, . +200(, *Chlamydia #rachomatis) !nformation, and 'otes on DiagnosisN, a/ailable at .meda".deBmeda"OinternationalB...B102$A15 2. 15. Joseph Debattis, .s", #eter 6immas, #h.D, M!mmunopathogenesis of "hlamdia tra"omatis infe"tions in omenN . meri"an so"iet
for
reprodu"ti/e medi"inne.200(. 1>. 4ho, J.., :onekura, .<., *i"hald, 3.., 3reenland, S., Seet, *.<., S"ha"ter, J, M6he asso"iation eteen 4hlamdia 6ra"homatis and "topi" #regnan"N, +!&!, /ol.2>(, no.2(, pp. (1>-(1>$.1AA0. 1$. )artog, J.., orre, S..,
&a"tor
Subfertilit8
!mmunogeneti"
spe"ts
and
Serologi"al
S"reeningN, ,uman Reproduction pdate) /ol. 12, no.>, pp. $1A-$(0.200>. 1. #aa/onen, J., ;ruse, ?., M4hlamdia 6ra"homatis8 !mpa"t on )uman *eprodu"tionN, ,uman Reproduction pdate) /ol. 5, no.5, pp. ((-$.200A. 1A. #al, S., )ui, ?., #eterson, .., aCa, <..D, M&a"tor s !nfluen"ing the !ndu"tion
of
!nfertilit
in
a
ouse
odel
of Chlamydia
#rachomatis.s"ending 3enital 6ra"t !nfe"tionN, +.&ed. &icrobiol , /ol. $, pp. 5AA->05.200. 20. 6anikaa, ., )arada, 6., ;atagiri, 4., 9nohara, :., :oshida, S., 6erakaa, ', b
MChlamydia
#rachomatis
ntibod
6itres
nCme-
#redi"ting Se/erit of dneLal dhesionN, ,uman Reproduction, /ol. 11, no. 11, pp. 21-221.200>. 21. =alkengoed,
!.3..
orre,
S..,
rule,
.J.=., eijer,
4.J.<.,
M9/erestimation of 4ompli"ation *ates in /aluations of Chlamydia #rachomatis S"reening #rogrammes-!mpli"ations for 4ost-ffe"ti/eness nalsesN, 'nternational +ournal of pidemiology, /ol.((., pp. 1>-25.200.
