Berilah tanda () pada kolom yang sesuai Pertanyaan
Apakah Bapak/Ibu minum obat secara teratur?
Apakah Bapak/Ibu kadang-kadang lupa minum obat? Seseorang kadang-kadang tidak minum obat karena beberapa alas an selain lupa. Selama 2 minggu terakhir, apakah Bapak/ Ibu pernah tidak minum obat? Ketika Bapak/ Ibu bepergian apa pernah lupa tidak membawa obatnya? Apakah Bapak/ Ibu minum obat anti hipertensi tidak sesuai resep dokter? Ketika Bapak/Ibu merasa tekanan darah telah terkontrol atau turun, apakahBapak/ Ibu berhenti minum obat? Apakah Bapak/Ibu merasa bahwa terapi hipertensi yang didapat ini rumit/ kompleks? Apakah Bapak/Ibu sering mengalami kesulitas mengingat seluruh obat anti hipertensi yang harus dikonsumsi?
Ya
Tidak
Skala Ukur Kepatuhan Minum Obat “Pill Count” dan Regimen
Berapa sisa pil Bapak? Ibu saat ini? No
Nama Obat
Dosis
Sisa Pil
Pengukuran pengatahuan pengobatan
Penilaian pengetahuan pengobatan Pengetahuan tinggi
: jika pasien bisa menjawab pertanyaan dengan benar
Kurang pengetahuan
:jika pasien tidak bisa menjawab pertanyaan atau jawaban salah
Pertanyaan 1. Apakah Bapak/Ibu tahu jika harus minum obat seumur hidup? 2. Apa Bapak/Ibu tahu nama obat yang diminum? (sambil melihat kartu kontrol pengobatan) 3. Berapa jumlah obat yang Bapak/Ibu minum? (sambil melihat kartu kontrol pengobatan) 4. Berapa dosis obat (jumlah obat) yang Bapak/Ibu minum? (sambil melihat kartu kontrol pengobatan) 5. Kapan saja rute minum obat (melalui suntikan, atau berupa pil) Bapak/Ibu? (sambil melihat kartu kontrol pengobatan) 6. Kapan saja Timing minum obat (jumlah obat) Bapak/Ibu? Apakah pernah terlupa/terlewat? Jika iya kapan biasa waktu melewatkan minum obatnya? (pagi,siang,malam) (sambil melihat kartu kontrol pengobatan) 7. Apa Bapak/Ibu mengetahui efek samping jika tidak minum obat? (masing-masing obat) ?
