Sk Tim Keselamatan Pasien (Repaired)

PEMERINTAH KABUPATEN BANTUL RSUD PANEMBAHAN SENOPATI Jln. Dr. Wahidin Sudiro Husodo Bantul 55714 Telp. (0274) 367381, 367386 Direktur 367507, Fak. (0274) 367506 Website : http//www.rsudps.bantulkab.go.id E-Mail : [email protected]

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DERAH PANEMBAHAN SENOPATI BANTUL NOMOR: TENTANG PEMBENTUKAN TIM KESELAMATAN PASIEN DAN MANAJEMEN RISIKO KLINIK RSUD BAHTERAMAS SULTRA DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PANEMBAHAN SENOPATI BANTUL Menimbang

:

a. b.

d.

Mengingat

1. :

2. 3. 4. 5. 6. 7.

bahwa peningkatan mutu dan keselamatan pasien harus dilaksanakan secara sistematis dan terarah; bahwa untuk mendukung terwujudnya pelayanan di Rumah Sakit Umum Daerah Panembahan Senopati Bantul yang optimal perlu dibentuk Tim Keselamatan Pasien dan Manajemen Risiko Klinik; bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud huruf a dan b perlu menetapkan KeputusanDirektur tentang Pembentukan Tim Keselamatan Pasien dan Manajemen Risiko Klinik RSUD Bahteramas SULTRA

Undang-Undang Nomor 29 tahun 2004 tanggal 6 Oktober tentang Praktik Kedokteran; Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tanggal 13 Oktober 2009 tentang Kesehatan; Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009 tanggal 28 Oktober 2009 tentang Rumah Sakit; Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 340/Menkes/Per/III/2010 tentang Klasifikasi Rumah Sakit; Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 1323/Menkes/SK/XII/1999 tentang Standar Pelayanan Rumah Sakit; Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 1691/Menkes/Per/VIII/2011 tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit; Peraturan Daerah Kabupaten Bantul Nomor 19 Tahun 2012 tentang Perubahan Kedua atas Peraturan Daerah Kabupaten Bantul Nomer 17 Tahun2007 tentang Pembentukan Organisasi Lembaga Tehnis Daerah di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Bantul;

Memperhatikan : 1. 2. 3.

Buku Panduan Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit , Departemen Kesehatan RI Edisi 2 Tahun 2008 Buku Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien ( IKP ), Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit, Tahun 2008 Buku Pedoman Penyelenggaraan Keselamatan Pasien di Rumah Sakit Tahun 2011

MEMUTUSKAN Menetapkan KESATU

: :

KEDUA

:

KEPUTUSAN DIREKTUR TENTANG PEMBENTUKAN TIM KESELAMATAN PASIEN DAN MANAJEMEN RISIKO KLINIK RSUD BAHTERAMAS SULTRA

Mencabut Surat Keputusan Direktur RSUD Bahteramas SULTRA Nomor 02/I/2013 tanggal 2 Januari 2013 tentang Pembentukan Tim Keselamatan Pasien Rumah Sakit ( TKPRS) Pada RSUD Bahteramas SULTRA KETIGA : Susunan personalia, struktur dan mekanisme kerja organisasi tim,area tugas, kebijakan, tanggung jawab, hasil kerja dan uraian tugas sebagaimana terlampir dan merupakan satu kesatuan yang tidak terpisahkan dari surat keputusan ini; KEEMPAT : Segala biaya yang timbul sebagai akibat ditetapkannya keputusan ini, dibebankan pada anggaran operasional rumah sakit KELIMA : Surat Keputusan ini berlaku terhitung sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekliruan dalam penetapannya akan dilakukan perbaikan kemabali sebagaimana mestinya Surat Keputusan ini disampaikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Ditetapkan : Pada tanggal :

Di

Bantul

Direktur RSUD Bahteramas SULTRA

dr. I Wayan Sudana,M.Kes NIP. 19650409 199509 1 001

Lampiran Keputusan Direktur RSUD Bahteramas SULTRA Nomor : Tanggal SUSUNAN TIM KESELAMATAN PASIEN DAN MANAJEMEN RISIKO KLINIK RSUD BAHTERAMAS SULTRA Ketua Wakil Ketua Sekretaris Sekretaris Anggota

I II

: dr. Bambang Basuki,Sp.OG : drg. Rr. Rini Setiyaningsih,MPH : Esthi Budhi Asih,S.Kep : AM Sofyan,SKM,MMR : 1. Ketua Komite Medis 2. Ketua Komite Keperawatan 3. Ketua Komite Pencegahan dan Pengendalian Infeksi 4. Ketua Tim Audit Klinik 5. Kepala Bidang Pelayanan Medik 6. Kepala Bidang Perawatan dan Mutu 7. Kepala Bidang Penunjang Medik 8. Kepala Bagian Umum 9. Kepala Bgain Pengembangan 10. Kepala Bagian Keuangan 11. Kepala Sub Bagian Pendidikan dan Penelitian 12. Kepala Sub Bagian Hukum, Pemasaran dan Kemitraan 13. Kepala Seksi Pelayanan Medik Penunjang dan Bedah Sentral 14. Kepala Seksi Rawat Jalan, Rawat Inap dan Gawat Darurat 15. Kepala Seksi Penunjang Klinik 16. Kepala Seksi Penunjang Non Klinik 17. Kepala Instalasi Laboratorium 18. Kepala Instalasi Farmasi 19. Kepala Instalasi Rekam Medis 20. Kepala Instalasi Rawat Jalan 21. Kepala Instalasi Rehabilitasi Medis 22. Kepala Instalasi Gizi 23. Kepala Instalasi IPSRS 24. Kepala Instalasi Radiologi 25. Kepala Instalasi Care Unit ( ICU ) 26. Kepala Instalasi Rawat Darurat

Kelompok Kerja- Kelompok Kerja : 1. Ketua Kelompok Kerja I 2. Ketua Kelompok Kerja II 3. Ketua Kelompok Kerja III 4. Ketua Kelompok Kerja IV 5. Ketua kelompok Kerja V 6. Ketua kelompok Kerja VI 7. Ketua Kelompok Kerja VII 8. Ketua Kelompok Kerja VIII

: Warsiyah,S.Kep,Ns,MPH : Tri Hastuti,SKM : dr. Kurnianto Trubus Pranowo,M.Kes,Sp.An : Mundakir,S.Kep : dr. M. Noor Widayati,Sp.PK : Harini dewanti,S.Si.Apt : Sugiyanto,S.Kom : dr. Dwi Rini Marganingsih,Sp.KK

Direktur


SUSUNAN ANGGOTA KELOMPOK KERJA I Ketua Sekretaris

I II I II

Anggota 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

: Warsiyah,S.Kep.Ns,MPH : Sukwan Sumono,S.Kep : Sri Erastuti Widyaningsih,Amd.Kep : Purwanto,S.Kep : Novita Andriyani,Amd.Kep Pratiwi Nusantari,Amd.Kep Siti Qomariyah,Amd.Kep Menuk Mawarsih,Amd.Kep Sumartinem,Amd.Kep Aris Murniyati,Amd.Kep Istiqomah,Amd.Kep Sumarjilah,Amd.Kep Sumirat Titis,Amd.Kep

Unit/Ruang yang menjadi tanggung jawab : 1. Ruang Rawat Mawar I, Mawar II, Wijaya Kusuma dan Edelweis 2. Ruang Rawat Nusa Indah Utama dan Nusa Indah II 3. Ruang Rawat Cempaka

Direktur


SUSUNAN ANGGOTA KELOMPOK KERJA II Ketua Sekretaris

I II I II

Anggota 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

: Tri Hastuti,SKM : Eko Widodo,S.Kep : Sartiyah,SST : M. Wiyoto,S.Kep : Tri Winarsih,Amd.Kep Suharti,Amd.Kep Endang Ayuningrum Yunita Suparsih,Amd.Kep Etik Ratnaningsih,Amd.Kep Dwi Astuti,Amd.Kep

Unit/Ruang yang menjadi tanggung jawab : 1. Ruang Rawat Flamboyan 2. Ruang Rawat Melati 3. Ruang Rawat Bakung

Direktur


SUSUNAN ANGGOTA KELOMPOK KERJA III Ketua Sekretaris

I II I II

Anggota 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

: dr. Kurnianto Trubus Pranowo,M.Kes,Sp.An : Sihono,S.Kep : Fivin Maria Ulfah,Skep.Ns : Endar Prasetowati,Amd.Kep : Yuni Purwaningsih,Amd.Kep Maryatun Budi Astuti Lucia,SSIT Wiwik Ikayati,S.Kep Lanjariyah,Amd.Kep Sugi Rahayu,SKM Ari Nurhasanti,Amd.Kep Sri Riyana,S.Kep.Ns

Unit/Ruang yang menjadi tanggung jawab : 1. Ruang ICU 2. Ruang Perinatal 3. Ruang Rawat Alamanda 4. Ruang Rawat Anggrek

Direktur


SUSUNAN ANGGOTA KELOMPOK KERJA IV Ketua Sekretaris

I II I II

Anggota 1.

2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

: Mundakir,S.Kep : Jumiyati,SSIT,MM : Nurul Budi Santosa,S.Kep.Ns : Ernawati,Amd.Keb : Eko Heri Prajoko,Amd.Kep Fitri Natalia Dara Pamungkas,SSiT Riyan Laksita,Amd.Kep dr. I Nyoman Tritia W,Sp.OG Rusmini,SSIT dr. L. Hartoko,Sp.B.Orth dr. Gandung Bambang Hermanto dr. Popy Kartika Sari dr. Shinta Putri Perwitasari

Unit/Ruang yang menjadi tanggung jawab : 1. Instalasi Bedah Sentral 2. Instalasi Gawat Darurat 3. Ruang Bersalin

Direktur


SUSUNAN ANGGOTA KELOMPOK KERJA V Ketua Sekretaris Anggota

I II I II

: dr. M. Noor Widayati,Sp.PK : dr. Rofi Siswanto,MSc,Sp.Rad : Suparmin,SST : Rukun,SST : 1. dr. Tiniwati,Sp.RM 2. dr. Kunyun Marsindro,Sp.Rad 3. dr. Rahmayani,Sp.PA 4. Dwi Indriyari,SST 5. Nani Haryanti,Amd.AK 6. Wahyu Danu Kusworo,SST 7. Warih Sri Widodo,SST 8. Astri Dian Paramita,Amd.Fis 9. Anita Yauti,SST 10. Caesarria Titi Sari

Unit/Ruang yang menjadi tanggung jawab : 1. Instalasi Radiologi 2. Instalasi Laboratorium 3. Instalasi Rehabilitasi Medis 4. Unit Bank Darah

Direktur


SUSUNAN ANGGOTA KELOMPOK KERJA VI Ketua Sekretaris Anggota

I II I II

: Harini Dewanti,S.Si.Apt : Diah Yuliantina,SST : Suparmin,SSNoor Khayatun,AMd : Endah Martati : 1. Witri Susila Astuti,S.Si,Apt 2. Dita Aristiyanti,S.Farm,Apt 3. Farida Munawaroh,S.Farm,Apt 4. Merry Triana 5. Nisakwati QQ 6. Erna Kadarwati 7. Puji Wiyatmi 8. Wika Krismahira Tungga Dewi 9. Ria Sulistiyani 10. Rini Dwi Lestari

Unit/Ruang yang menjadi tanggung jawab : 1. Instalasi Farmasi 2. Instalasi Gizi 3. Instalasi Rekam Medis

Direktur


SUSUNAN ANGGOTA KELOMPOK KERJA VII Ketua Sekretaris Anggota

I II I II

: Sugiyanto,S.Kom : Widuri Widyawati,ST : Titin Ambarwati : Heri Purcahyanto,ST : 1. Ferli Nuryadi 2. Bayudi 3. Rusban,ST 4. Ungki Diah Selziana 5. Kristian Hari Kostanto 6. Raharjo

Unit/Ruang yang menjadi tanggung jawab : 1. IPSRS 2. Unit Loundry 3. Ambulance

Direktur


SUSUNAN ANGGOTA KELOMPOK KERJA VIII Ketua Sekretaris Anggota

I II I II

: dr. Dwi Rini Marganingsih,Sp.KK : Mujiyanto,S.Kep : Nunuk Hartanti,Amd.Kep : Santoa,Amd.Kep : 1. dr. Vista Nurasti,Sp.KJ 2. dr. I Wayan Martana,Sp.THT 3. dr. Warih Tjahjono,Sp.PD 4. dr. Agus Yuha Ahmadu,Sp.PD 5. dr. Dyak Widoyoko 6. Siti Nurhayani,S,Kep,Ns 7. Dang Purbohadi,Amd.Kep 8. Ratnawati,Amd.Kep 9. Siti Muryani,Amd.Kep

Unit/Ruang yang menjadi tanggung jawab : 1. Instalasi Rawat Jalan 2. Unit Hemodialisa

Direktur


Lampiran Keputusan Direktur RSUD Bahteramas SULTRA Nomor : Tanggal AREA TUGAS, KEBIJAKAN TIM, TANGGUNG JAWAB TIM, HASIL KERJA TIM, URAIAN TUGAS KETUA, WAKIL KETUA, SEKRETARIS, WAKIL SEKRETARIS, ANGGOTA TIM, KETUA POKJA, ANGGOTA POKJA Area Tugas 1. Membangun kesadaran akan nilai keselamatan pasien. 2. Membangun komitmen dan fokus yang kuat dan jelas tentang keselamatan pasien. 3. Memantapkan mekanisme/sistem dan integrasi aktivitas pengelolaan risiko dengan memastikan adanya lingkungan organisasi dan praktik klinik yang aman. 4. Mengembangkan data/informasi (identifikasi risiko dan pelaporan kejadian) untuk mendukung pelayanan kesehatan kepada pasien. 5. Promosi peningkatan komunikasi, partisipasi pasien dan keluarganya serta pemberian umpan balik. 6. Promosi budaya risiko klinik dengan belajar dan berbagi pengalaman melalui upaya peningkatan 7. Cegah cedera melalul implementasi sistem keselamatan pasien dengan cara redesain dan regulasi pemberian pelayanan kesehatan, pendidikan dan penelitian. Kebijakan Tim 1. Rumah Sakit melaksanakan Manajemen Risiko Klinik diintegrasikan ke dalam seluruh kegiatan Rumah Sakit 2. Rumah Sakit melaksanakan Manajemen Risiko Klinik dan Keselamatan Pasien. 3. Rumah Sakit menetapkan budaya kerja yang menjamin bahwa Manajemen Risiko Klinik dan Keselamatan Pasien menjadi dasar dalam kegiatan praktik klinik di RSUD Bahteramas SULTRA. 4. Manajemen Risiko Klinik yang efektif membantu Rumah Sakit dalam mencapai Visi dan Misi Rumah Sakit. 5. Rumah sakit melaksanakan pelatihan keselamatan pasien.

Tanggung Jawab Tim 1. Menyusun registrasi identifikasi risiko dan menerima laporan kejadian dari 2. 3.

Pokja-pokja. Menjamin kerahasiaan laporan kejadian. Memastikan bahwa langkah yang diambil untuk mengendalikan risiko sudah

sesuai dengan standar. 4. Meningkatkan kesadaran rnengenai budaya kerja risiko klinik. 5. Mengevaluasi Manajemen Risiko Klinik secara berkala. 6. Membuat laporan dan merekomendasikan disain dan kebijakan baru untuk

7.

Keselamatan Pasien. Memastikan adanya kepatuhan karyawan terhadap peraturan yang telah ditetapkan.

Hasil Kerja Tim 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Kompilasi Laporan kejadian dari Pokja-pokja. Peta risiko yang telah teridentifikasi di satuan kerja. Protap penanganan risiko. Budaya kerja risiko klinik pada SDM di satuan kerja. Hasil evaluasi Manajemen Risiko Klinik secara berkala. Laporan dan rekomendasi disain dan kebijakan baru untuk Keselamatan Pasien.

Uraian Tugas Ketua 1. Menyusun program dan rencana kerja Tim Keselamatan Pasien dan Manajemen Risiko Klinik RSUD Bahteramas SULTRA;. 2. Menyusun usulan rancangan kebijakan dan prosedur Keselamatan pasien di RSUD Bahteramas SULTRA. 3. Mengkoordinasikan seluruh kegiatan Tim keselamatan pasien dan manajemen Risiko Klinis di RSUD Bahteramas SULTRA. 4. Mengkoordinasikan analisis laporan kejadian dari Pokja , terkait Keselamatan pasien (KTD, KNC, KPC dan KTC) baik dengan metode RCA, HFMEA, maupun HFMECA. 5. Mengkoordinasikan tindakan perbaikan atas laporan kejadian terkait keselamatan pasien. 6. Menyusun peta risiko klinik dari masing-masing Pokja. 7. Menyusun hasil monitoring dan evaluasi atas pelaksanaan program kegiatan Tim Keselamatan Pasien dan Manajemen Risiko Klinik 8. Membuat laporan seluruh kegiatan hasil koordinasi lintas pokja minimal setiap semester. 9. Membuat laporan pelaksanaan kegiatan Tim Keselamatan pasien dan Manajemen Risiko Klinis di RSUD Bahteramas SULTRA. 10. Mengirim laporan ke Komite Keselamatan Pasien PERSI Pusat. 11. Melaksanakan tugas kedinasan lainnya yang diberikan atasan

terkait

keselamatan pasien rangka kelancaran tugas rumah sakit. Uraian Tugas Wakil Ketua 1. Membantu kelancaran penyelenggaraan kebijakan dan prosedur Keselamatan pasien di RSUD Bahteramas SULTRA. 2. Merumuskan rancangan kebijakan dan prosedur Keselamatan pasien di RSUD Bahteramas SULTRA. 3. Menampung semua aspirasi dan masing-masing Pokja. 4. Mengkoordinasikan pelaksanaan analisis laporan KTD, KNC, KPC, dan KTC 5. Membantu tugas ketua dalam kapasitas mengkoordinasikan kegiatan Keselamatan Pasien di RSUD Bahteramas SULTRA.

Uraian Tugas Sekretaris I 1. Membantu proses administrasi surat menyurat Tim Keselamatan Pasien dan Manajemen Risiko Klinik RSUD Bahteramas SULTRA. 2. Menyiapkan dan mengkonsolidasikan rancangan dan penetapan kebijakan dan prosedur keselamatan pasien di RSUD Bahteramas SULTRA. 3. Menyiapkan dan meresume analiasis laporan terkait Keselamatan pasien (KTD, KNC, dan KTC) baik dengan metode RCA, HFMEA maupun HFMECA. 4. Menyusun laporan administrasi, usulan kebijakan, prosedur serta alternatif realisasinya terkait kegiatan atau upaya di RSUD Bahteramas SULTRA. Uraian Tugas Sekretaris II 1. Menyusun kompilasi kebijakan dan prosedur upaya Keselamatan pasien di RSUD Bahteramas SULTRA 2. Menyusun kompilasi hasil analisa laporan KTD, KNC, KPC, dan KTC dalam upaya Keselamatan pasien di RSUD Bahteramas SULTRA. 3. Menyiapkan administrasi dalam kegiatan Tim Keselamatan Pasien

RSUD

Bahteramas SULTRA. 4. Menyiapkan dokumen acuan format pelaporan kontrol dan evaluasi kegiatan atau upaya Keselamatan pasien di RSUD Bahteramas SULTRA Uraian Tugas Anggota Tim 1. Memberikan usulan, penjelasan dan saran sesuai dengan tugas dan fungsi terkait dengan adanya laporan KTD, KNC, KPC, dan KTC. 2. Menerima konfirmasi dan klarifikasi untuk upaya Keselamatan pasien guna analisis suatu laporan KTD, KNC, KPC dan KTC. 3. Menyiapkan evaluasi sesuai dengan Tupoksi di satuan kerjanya terkait dengan laporan KTD, KNC KPC, dan KTC. 4. Melaksanakan Koordinasi dan klarifikasi internal adanya laporan KTD, KNC, KPC, dan KTC. 5. Menyiapkan data dan informasi riwayat penyebab utama dan dampak KTD, KNC. KPC, dan KTC. 6. Meninjau, mengevaluasi, dan mengusulkan revisi prosedur tetap jika perlu guna mencegah KTD, KNC, KPC dan KTC Uraian Tugas Ketua Pokja 1. Melakukan anamnesa atau identifikasi bahaya atau risiko kemungkinan terjadinya KTD, KNC, KPC dan KTC. 2. Mendefinisikan penyebab atau sumber bahaya beserta justifikasi yang ada di satuan kerja masing – masing pokja. 3. Melakukan dan atau mengusulkan sesuai hirarki dan ketentuan untuk upaya

perbaikan pemeliharaan pengadaan sarana dan prasarana dalam rangka upaya Keselamalan pasien. 4. Melakukan monitoring dan evaiuasi proses layanan dalam satuan kerja yang berpotensi terjadi KTD, KNC, KPC. dan KTC. 5. Melaporkan kegiatan Keselamalan Pasien kepada Ketua Tim Keselamatan Pasien dan Manajemen Risiko Klinik Uraian Tugas Anggota Pokja 1. Menyusun rencana kegiatan Kelompok Kerja. 2. Melakukan sosialisasi, koordinasi lintas fungsi, pemantauan dan evaluasi kegiatan Kelompok kerja. 3. Melaksanakan kegiatan keselamatan pasien dan manajemen risiko klinik. 4. Menyusun laporan kegiatan Kelompok Kerja

Lampiran Keputusan Direktur RSUD Bahteramas SULTRA Nomor : Tanggal STRUKTUR ORGANISASI TIM KESELAMATAN PASIEN DAN MANJEMEN RISIKO KLINIK RSUD BAHTERAMAS SULTRA

Ketua dan Wakil Ketua

Sekretaris dan Wakil Sekretaris

Anggota 1

P E

Ketua Pokja I

L N

Ketua Pokja II

G G

Ketua Pokja III

G A N

Ketua Pokja IV Ketua Pokja V dst

2

3

4

5

dst

Kelompok Kerja- Kelompok Kerja : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Kelompok Kerja Kelompok Kerja Kelompok Kerja Kelompok Kerja Kelompok Kerja Kelompok Kerja Kelompok Kerja Kelompok Kerja

I II III IV V VI VII VIII

: : : : : : : :

Warsiyah,S.Kep,Ns,MPH Tri Hastuti,SKM dr. Kurnianto Trubus Pranowo,M.Kes,Sp.An Mundakir,S.Kep dr. M. Noor Widayati,Sp.PK Harini,S.Si,Apt Sugiyanto,S.Kom dr. Dwi Rini Marganingsih,Sp.KK


KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DERAH PANEMBAHAN SENOPATI BANTUL NOMOR: TENTANG KEBIJAKAN KESELAMATAN PASIEN DAN MANAJEMEN RISIKO RSUD BAHTERAMAS SULTRA DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PANEMBAHAN SENOPATI BANTUL Menimbang

:

Mengingat

a.

bahwa dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan kesehatan di RSUD Bahteramas SULTRA dengan berbasis keselamatan pasien, maka dipandang perlu adanya penerapan Kebijakan keselamatan pasien di RSUD Bahteramas SULTRA.

b.

bahwa untuk maksud tersebut pada butir a perlu ditetapkan surat keputusan Direktur tentang Kebijakan Keselamatan Pasien dan manajemen Risiko.

1. :

2. 3. 4.

Undang-Undang Nomor 29 tahun 2004 tanggal 6 Oktober tentang Praktik Kedokteran; Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tanggal 13 Oktober 2009 tentang Kesehatan; Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009 tanggal 28 Oktober 2009 tentang Rumah Sakit; Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 340/Menkes/Per/III/2010 tentang Klasifikasi Rumah Sakit;

5. 6. 7.

Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 1323/Menkes/SK/XII/1999 tentang Standar Pelayanan Rumah Sakit; Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 1691/Menkes/Per/VIII/2011 tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit; Peraturan Daerah Kabupaten Bantul Nomor 19 Tahun 2012 tentang Perubahan Kedua atas Peraturan Daerah Kabupaten Bantul Nomer 17 Tahun2007 tentang Pembentukan Organisasi Lembaga Tehnis Daerah di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Bantul;




: :

KEDUA

:

KETIGA

:

KEEMPAT

:

KELIMA

:

Kebijakan Keselamatan Pasien dan Manajemen Risiko di RSUD Bahteramas SULTRA sebagaimana tercantum dalam lampiran 1 yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari surat keputusan ini. Kepada seluruh satuan kerja di RSUD Bahteramas SULTRA agar dapat menjalankan kegiatan, keselamatan pasien dan manjemen risiko rumah sakit mengacu pada kebijakan tersebut point 1. Pemberlakuan tersebut disertakan pemberlakuan formulir laporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP). Pelaksaaan program Keselamatan Pasien secara keseluruhan dan pelaporan IKP diatur dalam Prosedur tetap yang berlaku Segala biaya yang timbul sebagai akibat ditetapkannya keputusan ini, dibebankan pada anggaran operasional rumah sakit Surat Keputusan ini berlaku terhitung sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekliruan dalam penetapannya akan dilakukan perbaikan kembali sebagaimana mestinya


Di

Bantul



Lampiran : Nomor Tanggal Tentang

1 Surat Keputusan Direktur Bantul

RSUD Panembahan Senopati Kabupaten

: : : KEBIJAKAN KESELAMATAN PASIEN DAN MANAJEMEN RISIKO

RSUD BAHTERAMAS SULTRA KEBIJAKAN KESELAMATAN PASIEN DAN MANAJEMEN RISIKO RSUD PANEMBAHAN SENOPATI KABUPATEN BANTUL 1. PENGERTIAN Keselamatan Pasien (Patient Safety) rumah sakit adalah suatu sitem dimana rumah sakit membuat asuhan pasien lebih aman. Sistem tersebut meliputi : assessmen risiko. identifikasi , pengelolaan hal yang berhubungan dengan risiko pasien , pelaporan dan analisis insiden.Kemampuan belajar dari insidendan tindak lanjut serta implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko.Sistem tersebut diharapkan dapat mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak melakukan tindakan yang seharusnya dilakukan. Manajemen Risiko adalah serangakaian proses dan prosedur kemprehensif yang mencakup pengidentifikasian, pengukuran, pengendalian dan pemantauan atas risiko-risiko yang dihadapi oleh RSUD Bahteramas SULTRA secara menyeluruh dan terintegrasi. Pelaksanaan fungsi manajemen risiko dapat berbeda antara satu satuan kerja dengan satuan kekrja yang lainnya sesuai dengan kompleksitas kegiatan, pemahaman cakupan risiko, kemampuan dalam melaksanakan fungsi manjemen risiko, dan arah kebijakan umum maupun operasional manajemen risiko yang ditetapkan masing-masing satuan kerja. 2. TUJUAN

a. b. c. d.

Terciptanyan budaya keselamatan pasien dirumah sakit. Meningkatkan akuntanbilitas rumah sakit terhadap pasien dan masyarakat. Menurunkan kejadian tidak diharapkan (KTD) di rumah sakit. Terlaksananya program-program pencegahan sehingga tidak terjadi pengulangan kejadian tidak diharapkan.

3. KEBIJAKAN a. 7 STANDAR KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT 1) Hak Pasien Pasien dan keluarganya mempunyai hak untuk mendapatkan informasi tentang rencana dan hasil pelayanan termasuk kemungkinan terjadinya Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) dari Dokter Penanggung Jawab Pelayanan( DPJP ) 2) Mendidik pasien dan keluarga Mendidik pasien dan keluarganya tentang kewajiban dan tanggung jawab dalam asuhan pasien agar pasien dan keluarga dapat memberikan informasi yang benar, jelas, lengkap dan jujur, Mengetahui kewajiban dan tanggung jawab, dan bersedia mematuhi, menerima konsekwensi pelayanan serta mematuhi instruksi peraturan Rumah Sakit. 3) Keselamatan pasien dan kesinambungan pelayanan Rumah sakit menjamin kesinambungan pelayanan dan menjamin koordinasi antar tenaga dan antar unit pelayanan. 4) Penggunaan metoda-metoda peningkatan kinerja untuk melakukan evaluasi dan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien. Rumah sakit harus mendesain proses baru atau memperbaiki proses yang ada, memonitor dan mengevaluasi kinerja melalui pengumpulan data, menganalisis secara intensif Kejadian Tidak Diharapkan ( KTD) dan melakukan perubahan untuk meningkatkan kinerja serta keselamatan pasien. 5) Peran kepemimpinan dalam meningkatkan keselamatan pasien. Menjamin implementasi program. Menjamin program identifikasi risiko keselamatan pasien Mendorong dan menumbuhkan komunikasi dan koordinasi. Mengalokasikan sumber daya yang adekuat Mengukur dan mengkaji efektifitas program. 6) Mendidik staf tentang keselamatan pasien Mengupayakan staf berorientasi pada keselamatan pasien

dengan

menyelenggarakan pendidikan berkelanjutan 7) Komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk mencapai keselamatan pasien. Merencanakan dan mendesain proses informasi yang tepat waktu dan akurat. b. SASARAN KESELAMATAN PASIEN 1) Ketepatan Identifikasi Pasien Mengembangkan pendekatan untuk memperbaiki/meningkatkan ketelitian identifikasi pasien untuk menanggulangi kesalahan semua aspek/tahapan diagnosis dan pengobatan dengan menggunakan dua identitas pasien misal nama dan tanggal lahir 2) Peningkatan Komunikasi yang efektif

Mengembangkan pendekatan untuk meningkatkan efektifitas komunikasi antar para pemberi pelayanan dengan informasi yang tepat waktu, akurat, lengkap dan jelas. 3) Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai ( HIGH- ALLERT) Mengembangkan suatu pendekatan untuk memperbaiki keamanan obatobatan yang perlu diwaspadai dengan memuat proses identifikasi, menetapkan lokasi, pemberian label, dan penyimpanan elektrolit konsentrat di area sesuai kebijakan. 4) Kepastian tepat-lokasi,

tepat-prosedur,

tepat-pasien

operasi.

Mengembangkan suatu pendekatan untuk memastikan tepat-lokasi, tepatprosedur, dan tepat-pasien operasi dengan memverifikasi lokasi, prosedur dan pasien yang benar, tahap insisi dan time out. 5) Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan. Mengembangkan pendekatan untuk mengurangi risiko infeksi yang terkait pelayanan kesehatan, dengan pencegahan dan pengendalian infeksi dengan pedoman hand hygiene yang efektif. 6) Pengurangan risiko pasien jatuh Mengembangkan suatu pendekatan untuk mengurangi risiko pasien dari cedera karena jatuh, dengan proses assessmen awal pasien terhadap pasien dengan risiko c.

TUJUH LANGKAH MENUJU KESELAMATAN PASIEN : 1) Membangun kesadaran akan nilai Keselamatan Pasien Menciptakan kepemimpinan dan budaya yang terbuka serta adil untuk menumbuhkan budaya melaporkan kejadian dengan terbuka dan belajar dari insiden yang terjadi. 2) Pimpin dan dukung staf anda Membangun komitmen dan

focus

yang

kuat

serta

jelas

tentang

Keselamatan Pasien di Rumah Sakit. 3) Integrasikan aktivitas dan penbgelolaan risiko Mengembangkan sistem dan proses pengelolaan risiko, serta melakukan identifikasi dan assessment hal yang potensial bermasalah. 4) Kembangkan sistem pelaporan Mempermudah proses untuk melaporkan suatu proses kejadian/insiden serta adanya alur mekanisme pelaporan kepada Komite Keselamatan Pasien Di Rumah Sakit ( KKPRS ) 5) Libatkan dan berkomunikasi dengan pasien Mengembangkan cara-cara berkomunikasi yang terbuka dengan pasien sehingga pasien mendapat informasi yang jelas dan benar 6) Belajar dan berbagi pengalaman tentang Keselamatan Pasien Mendorong staf untuk melakukan analisis akar masalah untuk belajar bagaimana dan mengapa kejadian itu timbul sehingga kejadian tersebut tidak terulang kembali. 7) Cegah cedera melalui implementasi sistem Keselamatan Pasien Menggunakan informasi yang ada tentang kejadian/masalah

untuk

melakukan perubahan pada sistem pelayanan agar dapat menentukan solusi yang tepat untuk struktur instrument yang menjamin keselamatan pasien d. Jenis Risiko

Jenis risiko yang dihadapi dalam suatu proses dan prosedur yang komperhensif baik kejadian yang diperkirakan ataupun tidak, yang langsung ataupun tidak langsung menimbulkan kerugian keuangan maupun non keuangan dapat dibagi menjadi beberapa bagian , yaitu : 1) Risiko Keuangan 2) Fisiko Operasional 3) Risiko Hukum 4) Risiko Reputasi 5) Risiko Strategi e. Penilaian Dampak Klinis / Konsekuensi/ Severity Penilaian matriks risiko adalah suatu metode analisa kualitatif untuk menentukan derajat risiko suatu insiden berdasarkan dampak dan probabilitasnya.  Dampak (Consequences ) Penilaian dampak/akibat suatu insiden adalah seberapa besar akibat yang dialami pasien mulai dari tidak ada cedera sampi meninggal ( Tabel 1 )  Probabilitas atau frekuensi ( Likehood) Penilaian tingkat probabilitas/frekuensi adalah seberapa seringnya insiden tersebut sering terjadi ( Tabel 2 ) Tabel 1 Penilaian Dampak Klinis / Konsekuensi/ Severity Tingkat Risiko

Deskripsi

Dampak

1 2

Tidak signifikan Minor

3

Monderat

    



f.

4

Mayor

 

5

Katastropik



Tidak ada cedera Cedera ringan, misal Luka Lecet Dapat diatasi dengan pertolongan pertama Cedera Sedang missal Luka robek Berkurangnya fungsi motorik/sensorik/psikologis atau intelektual (reversible), tidak berhubungan dengan penyakit Setiap kasus yang memperpanjang perawatan Cedera luas/ berat, misal cacad, lumpuh Kehilangan fungsi motorik/sensorik/psikologis atau intelektual (reversible), tidak berhubungan dengan penyakit Kematian yang tidak berhubungan dengan perjalanan penyakit

Penilaian Probabilitas/ Frekuensi

TINGKAT RISIKO 1 2 3

Tabel 2 Penilaian Probabilitas/ Frekuensi DESKRIPSI Sangat Jarang/ Rare( >5 Thn/kali ) Jarang/ Unlikely( >2-5 Thn/kali ) Mungkin/ Posible( >1-2 Thn/kali )

4 5 g.

Sering/ Likely( Beberapa kali/Thn ) Sangat sering/ Almost Certain ( Tiap minggu/ bulan )

Setelah nilai dampak dan Probabilitas diketahui, dimasukkan dalam Tabel Matriks Grading Risiko untuk menghitung skor risiko mencari warna bands risiko. Skala Prioritas Bands risiko adalah Bands Biru : Rendah/ Low Bands Hijau : Sedang/ Moderate Bands Kuning : Tinggi/ High Bands Merah : Sangat Tinggi / Extreme

f. Skor Risiko SKOR RISIKO = Dampak X Probability Cara Menghitung skor risiko : Untuk menentukan skor risiko digunakan matriks granding risiko (table 3) : 1. Tetapkan frekuensi pada kolom kiri 2. Tetapkan dampak pada baris kearah kanan 3. Tetapkan warna Bandsnya, berdasarkan pertemuan antara frekuensi dan dampak Skor risiko akan menetukan Prioritas risiko. Jika pada assesmmen risiko ditemukan dua insiden dengan hasil skor risiko yang nilainya sama, maka untuk memilih prioritasnya, dapat menggunakan warna bands risiko. g. Bands Risiko Bands risiko adalah derajat risiko yang digambarkan dalam empat warna yaitu : Biru, Hijau, Kuning, dan Merah. Warna Bands akan menentukan warna investigasi yang dilakukan : (Tabel 3) Bands Biru dan Hijau

: Investigasi Sederhana

Bands Kuning dan merah

: Investigasi Komprehensif/RCA

Warna Bands : Hasil Pertemuan antara nilai dampak yang diurut kebawah dan nilai Probabilitas yang diurutkan ke samping kanan.

Probabilitas

Tabel 3 Matriks Grading Risiko Minor Moderat 2 3

Mayor 4

Katastropik 5

Moderat

Moderat

Tinggi

Ekstrim

Ekstrim

Moderat

Moderat

Tinggi

Ekstrim

Ekstrim

Tdk Signifikan 1

Sangat sering terjadi (tiap minggu /bulan) 5 Sering Terjadi

(beberapa kali/ thn) 4 Mungkin terjadi Rendah

Moderat

Tinggi

Ekstrim

Ekstrim

Rendah

Rendah

Moderat

Tinggi

Ekstrim

Rendah

Rendah

Moderat

Tinggi

Ekstrim

(1-<2 kali/thn) 3 Jarang terjadi (>2-<5 kali/thn) 2 Sangat Jarang terjadi (>5kali/thn) 1

Tabel 4 Level / Bands Ekstrim (Sangat Tinggi) High (Tinggi) Monderate (Sedang) Low (Rendah) Contoh :

Tindakan Risiko ekstrim dilakukan RCA paling lama 46 hari membutuhakan tindakan segera perhatian sampai ke Direktur Risiko Tinggi, dilakukan RCA paling lama 45 hari Kaji dengan detil dan perlu tindakan segera serta membutuhkan perhatian Top Manajemen Risiko Sedang, dilakukan investigasi sederhana paling lama 2 minggu Manajer/ Pimpinan klinis sebaiknya menilai dampak terhadap biaya dan kelola risiko Risiko rendah, dilakukan invetigasi sederhana paling lama 1 minggu diselesaikan dengan prosedur rutin

Pasien jatuh dari tempat tidur dan meninggal kejadian seperti ini di RS X terjadi pada 2 tahun yang lalu. Nilai Dampak

: 5 (Katastrotopik) karena pasien meninggal

Nilai Probabilitas

: 3 (Mungkin terjadi) Karena pernah terjadi 2 tahun yang

lalu



Skor risiko

: 5 X 3 = 15

Warna Bands

: Merah (Ekstrim)

Skoring warna bands akan menentukan rangking prioritas risiko dan cara investigasi lebih lanjut yaitu : Bands Bitu dan Hijau : Investigasi sederhana, Bands Kuning dan Merah : Analisis Akar Masalah / RCA


Di

Bantul




KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DERAH PANEMBAHAN SENOPATI BANTUL NOMOR: TENTANG KEBIJAKAN PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN (IKP)

RSUD BAHTERAMAS SULTRA DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PANEMBAHAN SENOPATI BANTUL Menimbang

:

a.

b. c.

Mengingat

Bahwa Sistem Pencatatan dan PelaporanInsiden Keselamatan Pasien ( IKP ) telah ditetapkan dengan Surat Keputusan Direktur Nomor 72/5/2010 tentang Pemberlakuan Sistem/Alur Pencatatan dan Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien bahwa dengan adanya Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 1691/MenKes/PER.VIII/2011 dimaksud, perlu dilakukan perubahan bahwa untuk maksud tersebut pada butir a dan b perlu ditetapkan surat keputusan Direktur tentang Kebijakan Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien ( IKP ).

1. :

Undang-Undang Nomor 29 tahun 2004 tanggal 6 Oktober tentang Praktik Kedokteran; 2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tanggal 13 Oktober 2009 tentang Kesehatan; 3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009 tanggal 28 Oktober 2009 tentang Rumah Sakit; 4. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 340/Menkes/Per/III/2010 tentang Klasifikasi Rumah Sakit; 5. Keputusan Menteri Dalam Negeri Nomor 1 Tahun 2002 tentang Pedoman Organisasi Rumah Sakit Umum; 6. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 772/Menkes/SK/VI/2002 tentang Pedoman Peraturan Internal Rumah Sakit (Hospital By Law ) 7. Keputusan menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 631/MenKes/SK/IV/2005 tentang Pedoman Peraturan Internal Staf Medis ( Medical Staff By Law ) di Rumah Sakit 8 Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 1323/Menkes/SK/XII/1999 tentang Standar Pelayanan Rumah Sakit; 9 Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 1691/Menkes/Per/VIII/2011 tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit; 10. Peraturan Daerah Kabupaten Bantul Nomor 19 Tahun 2012 tentang Perubahan Kedua atas Peraturan Daerah Kabupaten Bantul Nomer 17 Tahun2007 tentang Pembentukan Organisasi Lembaga Tehnis Daerah di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Bantul;




: :

Memberlakukan Kebijakan Sistem Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP) di RSUD Bahteramas SULTRA

KEDUA

:

KETIGA

:

KEEMPAT

:

sebagaimana tercantum dalam lampiran 1 yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari surat keputusan ini. Kepada seluruh satuan kerja di RSUD Bahteramas SULTRA agar dapat menjalankan kegiatan, keselamatan pasien dan manjemen risiko rumah sakit mengacu pada kebijakan tersebut point 1. Segala biaya yang timbul sebagai akibat ditetapkannya keputusan ini, dibebankan pada anggaran operasional rumah sakit Surat Keputusan ini berlaku terhitung sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekliruan dalam penetapannya akan dilakukan perbaikan kembali sebagaimana mestinya


Di

Bantul



Lampiran : Nomor Tanggal Tentang



: : : KEBIJAKAN PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN (IKP)

RSUD BAHTERAMAS SULTRA KEBIJAKAN PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN (IKP) RSUD BAHTERAMAS SULTRA 1. Pengertian

Pelaporan insiden keselamatan pasien yang selajutnya disebut Pelaporan Insiden adalah suatu sistem untuk mendokumentasikan laporan insiden keselamatan pasien, analisis, dan solusi untuk pembelajaran. Insiden keselamatan pasien yang selanjutnya disebut insiden adalah setiap kejadian yang

tidak

disengaja

dan

kondisi

yang

mengakibatkan

atau

berpotensi

mengakibatkan cedera yang dapat dicegah pada pasien, terdiri dari Kejadian Tidak Diharapkan, Kejadian Nyaris Cedera, Kejadian Tidak Cedera dan Kejadian Potensial Cedera. a. Kejadian Tidak Diharapkan, selanjutnya disingkat KTD adalah insiden yang mengakibatkan cedera pada pasien b. Kejadian Nyaris Cedera, selanjutnya disingkat KNC adalah terjadinya insiden yang belum sampai terpapar ke pasien, c. Kejadian Tidak Cedera, selanjutnya disingkat KTC adalah insiden yang sudah terpapar ke pasien tetapi tidak menimbulkan cedera d. Kejadian Potensial Cedera, selanjutnya disingkat KPC adalah kondisi yang sangat berpotensi untuk menimbulkan cedera tetapi belum terjadi insiden e. Kejadian Sentinel adalah suatu kejadian KTD yang mengakibatkan kematian atau cedera serius 2. Tujuan a. Tujuan Umum Sebagai acuan Tim Keselamatan Pasien dan Manajemen Risiko dan pokja keselamatan Pasien, serta menurunkan Insiden Keselamatan Pasien (KTD, KNC, KTC, KPC) dan meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan pasien. b. Tujuan Khusus : 1) Rumah Sakit (Internal) a) Terlaksananya sistem pelaporan dan pencatatan insiden keselamatan

2)

b)

pasien Rumah Sakit. Diketahui penyebab insiden keselamatan pasien sampai pada akar

c)

masalah. Didapatkannya pembelajaran untuk perbaikan asuhan kepada pasien.

KKP-RS (Eksternal) a) Diperolehnya data/ peta nasional angka insiden keselamatan pasien. b) Diperolehnya pembelajaran untuk meningkatkan mutu pelayanan dan c)

keselamatan pasien bagi rumah sakit lain. Ditetapkannya langkah-langkah praktis Keselamatan Pasien untuk rumah sakit di Indonesia.

3. Kebijakan a. Apabila terjadi insiden (KTD/ KNC/ KTC/ KPC) di rumah sakit, wajib segera ditindaklanjuti (dicegah/ditangani) untuk mengurangi dampak / akibat yang tidak diharapkan. b. Setelah ditindaklanjuti, segera dibuat laporan insiden dengan mengisi Formulir Laporan Insiden pada akhir jam kerja/ shift kepada atasan langsung (paling lambat 2 x 24 jam); jangan menunda laporan. c. Setelah selesai mengisi laporan, segera serahkan kepada atasan langsung pelapor( Kepala Ruang/Unit/Instalasi )

d. Atasan langsung akan menyerahkan laporan insiden kepada Ketua Kelompok Kerja yang sudah ditentukan e. Ketua Kelompok Kerja bersama dengan atasan langsung akan langsung memeriksa laporan dan melakukan grading f.

risiko terhadap insiden yang

dilaporkan. Hasil grading akan menentukan bentuk investigasi dan analisis yang akan dilakukan sebagai berikut : Grade Biru

:

Investigasi sederhana oleh atasan langsung bersama dengan ketua pokja yang sudah ditunjuk, waktu

Grade Hijau

:

minimal 2 minggu Investigasi sederhana oleh atasan langsung bersama ketua pokja yang sudah ditunjuk, waktu minimal 2

Grade Kuning

:

minggu Investigasi komperhensif/analisis akar masalah/RCA oleh Tim Keselamatan Pasien Rumah Sakit ( TKPRS ),

Grade Merah

:

waktu minimal 45 hari Investigasi komperhensif/analisis akar masalah/RCA oleh Tim Keselamatan Pasien Rumah Sakit ( TKPRS ), waktu minimal 45 hari

g. Setelah selesai melakukan investigasi sederhana, laporan hasil investigasi dan laporan insiden dilaporkan ke Tim KP di RS. h. Tim Keselamatan Pasien di RS akan menganalisis kembali hasil investigasi dan laporan insiden untuk menentukan apakah perlu dilakukan investigasi i.

lanjutan (RCA) dengan melakukan Regrading. Untuk Grade Kuning/ Merah, Tim Keselamatan Pasien di RS akan melakukan

j.

Analisis Akar masalah/ root cause analysis (RCA) Setelah melakukan RCA, Tim Keselamatan Pasien di RS akan membuat laporan dan rekomendasi untuk perbaikan serta “pembelajaran” berupa : Petunjuk/ “Safety Alert” untuk mencegah kejadian yang sama terulang

kembali. k. Hasil RCA, rekomendasi dan rencana kerja dilaporkan kepada Direktur l. Rekomendasi untuk “Perbaikan dan Pembelajaran” diberikan umpan balik kepada unit kerja yang terkait. m. Unit kerja membuat analisis dan trend kejadian disatuan kerjanya masingmasing. n. Monitoring dan Evaluasi perbaikan oleh Tim Keselamatan Pasien di RS. o. Laporan hasil investigasi sederhana/ analisis akar masalah/ RCA yang terjadi pada pasien dilaporkan oleh Tim di Keselamatan Pasien RS (internal)/ Pimpinan RS ke KKP-RS dengan mengisi formulir Laporan Insiden Keselamatan Pasien Eksternal p. TimKeselamatan Pasien melaksanakan system pencatatan, pengumpulan dan pelaporan data insiden dan evaluasi pelaksanaannya di RSUD Bahteramas SULTRA

q. Alur Pelaporan Insiden


Di

Bantul



PEMERINTAH KABUPATEN BANTUL

RSUD PANEMBAHAN SENOPATI Jln. Dr. Wahidin Sudiro Husodo Bantul 55714 Telp. (0274) 367381, 367386 Direktur 367507, Fak. (0274) 367506 Website : http//www.rsudps.bantulkab.go.id E-Mail : [email protected]

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DERAH PANEMBAHAN SENOPATI BANTUL NOMOR: TENTANG SISTEM PENCATATAN, PENGUMPULAN, PELAPORAN DATA KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN (KTD ) RSUD BAHTERAMAS SULTRA DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PANEMBAHAN SENOPATI BANTUL Menimbang

:

a.

b.

c.

Mengingat

1. :

Bahwa dalam rangka memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien di RSUD Bahteramas SULTRA sesuai dengan Standar Pelayanan dan Prosedur tetap di RSUD Bahteramas SULTRA yang mengutamakan kepuasan dan keselamatan pasien rumah sakit (KPRS). Bahwa untuk point a tersebut diperlukan sistem pencatatan, pengumpulan dan pelaporan data kejadian tidak diharapkan (KTD). bahwa untuk maksud tersebut pada butir a dan b perlu ditetapkan Keputusan Direktur tentang Sistem Pencatatan, Pengumpulan, Pelaporan Data Kejadian Tidak Diharapkan( KTD )

Undang-Undang Nomor 29 tahun 2004 tanggal 6 Oktober tentang Praktik Kedokteran; 2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tanggal 13 Oktober 2009 tentang Kesehatan; 3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009 tanggal 28 Oktober 2009 tentang Rumah Sakit; 4. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 340/Menkes/Per/III/2010 tentang Klasifikasi Rumah Sakit; 5. Keputusan Menteri Dalam Negeri Nomor 1 Tahun 2002 tentang Pedoman Organisasi Rumah Sakit Umum; 6. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 772/Menkes/SK/VI/2002 tentang Pedoman Peraturan Internal Rumah Sakit (Hospital By Law ) 7. Keputusan menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 631/MenKes/SK/IV/2005 tentang Pedoman Peraturan Internal Staf Medis ( Medical Staff By Law ) di Rumah Sakit 8 Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 1323/Menkes/SK/XII/1999 tentang Standar Pelayanan Rumah Sakit; 9 Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 1691/Menkes/Per/VIII/2011 tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit; 10. Peraturan Daerah Kabupaten Bantul Nomor 19 Tahun 2012 tentang Perubahan Kedua atas Peraturan Daerah Kabupaten Bantul Nomer 17 Tahun2007 tentang Pembentukan Organisasi Lembaga Tehnis Daerah di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Bantul;




: :

KEDUA

:

KETIGA

:

KEEMPAT

:

KELIMA

:

KEPUTUSAN DIREKTUR TENTANG SISTEM PENCATATAN, PENGUMPULAN, PELAPORAN DATA KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN ( KTD) RSUD BAHTERAMAS SULTRA Kebijakan sistem pencatatan, pengumpulan dan pelaporan data kejadian tidak diharapkan (KTD) di RSUD Bahteramas SULTRA sebagaimana tercantum dalam lampiran yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari surat keputusan ini. Kepada seluruh satuan kerja di RSUD Bahteramas SULTRA agar dapat menjalankan kegiatan, keselamatan pasien rumah sakit untuk pencatatan, pengumpulan dan pelaporan KTD mengaacu pada kebijakan tersebut point kedua. Segala biaya yang timbul sebagai akibat ditetapkannya keputusan ini, dibebankan pada anggaran operasional rumah sakit Surat Keputusan ini berlaku terhitung sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekliruan dalam penetapannya akan dilakukan perbaikan kembali sebagaimana mestinya


Di

Bantul


dr. I Wayan Sudana,M.Kes NIP. 19650409 199509 1 001 Tembusan Kepada Yth : 1. Wakil Direktur Pelayanan dan Penunjang 2. Wakil Direktur Umum dan Keuangan 3. Ketua Komite Medis 4. Ketua Komite Keperawatan 5. Ketua Komite PPI 6. Kepala Satuan Pemeriksa Intern (Ka.SPI) 7. Kepala Bidang/Bagian/Instalasi/ Unit/ Ruang Rawat/Kelompok Kerja di RSUD Bahteramas SULTRA 8. Arsip

Lampiran :



Nomor Tanggal Tentang

: : : SISTEM

PENCATATAN, PENGUMPULAN, PELAPORAN DATA KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN ( KTD) RSUD BAHTERAMAS SULTRA

SISTEM PENCATATAN, PENGUMPULAN dan PELAPORAN DATA KTD (KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN) Di RSUD BAHTERAMAS SULTRA 1. PENGERTIAN Adalah suatu sistem pencatatan, pengumpulan dan pelaporan adanya KTD/ Kejadian Tidak Diharapkan pada pelayanan kesehatan di RSUD Bahteramas SULTRA. Kejadian Tidak Diharapkan adalah suatu kejadian yang tidak diharapkan yang mengakibatkan cedera pada pasien akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil dan bukan karena penyakit dasarnya atau kondisi pasien. 2. TUJUAN Sebagai acuan Tim Keselamatan Pasien dan Manajemen Risiko Klinik dan Pokja Keselamatan Pasien di satuan-satuan kerja beserta jajarannya di RSUD Bahteramas SULTRA dalam pengorganisasian, mekanisme kerja, prosedur dan alur pelaporan KTD/ Kejadian Tidak Diharapkan. 3. KEBIJAKAN a. Apabila terjadi suatu insiden (KTD/KNC) di RSUD Bahteramas SULTRA wajib segera ditangani/ dicegah untuk mengurangi dampak/ akibat yang tidak diharapkan. b. Setelah ditindaklanjuti, segera dibuat laporan insiden dengan mengisi formulir Laporan Insiden kepada Atasan Langsung. c. Laporan kejadian/ insiden report harus segera dibuat, paling lambat 2 X 24 jam setelah suatu insiden. c. Setiap Kejadian tidak diharapkan atau kejadian nyaris cedera yang menimpa seorang pasien atau kejadian lain yang menimpa keluarga pengunjung maupun karyawan yang terjadi di RSUD Bahteramas SULTRAharus dilaporkan. d. Atasan akan langsung memeriksa laporan dan melakukan grading

risiko

terhadap insiden yang dilaporkan. e. Hasil grading akan menentukan bentuk investigasi dan analisis yang akan dilakukan sebagai berikut : Grade Biru

:

Investigasi sederhana oleh atasan langsung bersama dengan ketua pokja yang sudah ditunjuk, waktu

Grade Hijau

:

minimal 2 minggu Investigasi sederhana oleh atasan langsung bersama ketua pokja yang sudah ditunjuk, waktu minimal 2 minggu

Grade Kuning

:

Investigasi komperhensif/analisis akar masalah/RCA oleh Tim Keselamatan Pasien Rumah Sakit ( TKPRS ),

Grade Merah

:

waktu minimal 45 hari Investigasi komperhensif/analisis akar masalah/RCA oleh Tim Keselamatan Pasien Rumah Sakit ( TKPRS ), waktu minimal 45 hari

Alur Pelaporan Insiden

f.

Setalah dilakukan investigasi sederhana/ analisis akar masalah/ RCA oleh Tim Keselamatan Pasien dan Manajemen Risiko Klinik RSUD Bahteramas SULTRA maka Penanggung jawab Tim melaporkan ke KKP-RS. g. Tim Keselamatan Pasien dan Manajemen Risiko Klinik RSUD Bahteramas SULTRAmelaksanakan sistem pencatatan, pengumpulan dan pelaporan data insiden dan evaluasi pelaksanaannya diRSUD Bahteramas SULTRA


Di

Bantul



Formulir Laporan Insiden ke Tim KPR RSUD Panembahan RAHASIA, TIDAK BOLEH DIFOTOCOPY, DILAPORKAN MAXIMAL 2 x 24 JAM LAPORAN INSIDEN (INTERNAL) I. DATA PASIEN Nama : ................................................................................................ ......... No MR : ......................................... Ruangan : ............................................. Umur * : �0-1 bulan �> 1 bulan – 1 tahun �> 1 tahun – 5 tahun �> 5 tahun – 15 tahun �> 15 tahun – 30 tahun �> 30 tahun – 65 tahun �> 65 tahun Jenis kelamin : �Laki-laki �Perempuan Penanggung biaya pasien : �Pribadi �Asuransi Swasta �ASKES Pemerintah �Perusahaan* �JAMKESMAS Tanggal Masuk RS : ............................................................................ Jam ..................................... II. RINCIAN KEJADIAN 1. Tanggal dan Waktu Insiden Tanggal : ........................................................................................ Jam ...................................... 2. Insiden : ............................................................................................................. ............................. 3. Kronologis Insiden ...................................................................................................................... ................................. ...................................................................................................................... ................................. ...................................................................................................................... ................................. 4. Jenis Insiden* : � Kejadian Tidak cedera / KTC (No Harm) �Kejadian Nyaris Cedera / KNC (Near miss) �Kejadian Tidak diharapkan / KTD (Adverse Event) / Kejadian Sentinel (Sentinel Event) 5. Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden* �Karyawan : Dokter / Perawat / Petugas lainnya �Pasien

�Keluarga / Pendamping pasien �Pengunjung �Lain-lain ........................................................................................... (sebutkan) 6. Insiden terjadi pada* : �Pasien �Lainlain ............................................................................................................. (sebutkan) Mis : karyawan / Pengunjung / Pendamping / Keluarga pasien, lapor ke K3 RS. 7. Insiden menyangkut pasien : �Pasien rawat inap �Pasien rawat jalan �Pasien UGD �Lainlain ............................................................................................................. (sebutkan) 8. Tempat Insiden Lokasi kejadian ................................................................................................... (sebutkan) (Tempat pasien berada) 9. Insiden terjadi pada pasien : (sesuai kasus penyakit / spesialisasi) �Penyakit Dalam dan Subspesialisasinya �Anak dan Subspesialisasinya �Bedah dan Subspesialisasinya �Obstetri Gynekologi dan Subspesialisasinya �THT dan Subspesialisasinya �Mata dan Subspesialisasinya �Saraf dan Subspesialisasinya �Anastesi dan Subspesialisasinya �Kulit & Kelamin dan Subspesialisasinya �Jantung dan Subspesialisasinya �Paru dan Subspesialisasinya �Jiwa dan Subspesialisasinya �Lainlain ........................................................................................................... (sebutkan) 10. Unit / Departemen terkait yang menyebabkan insiden Unit kerja penyebab ........................................................................................... (sebutkan) 11. Akibat Insiden Terhadap Pasien* : �Kematian �Cedera Irreversibel / Cedera Berat �Cedera Reversibel / Cedera Sedang �Cedera Ringan �Tidak ada cedera 12. Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian, dan hasilnya : ...................................................................................................................... ................................ ...................................................................................................................... ................................

...................................................................................................................... ................................ 13. Tindakan dilakukan oleh* : �Tim : terdiri dari : ............................................................................................................. ..... �Dokter �Perawat �Petugas lainnya .......................................................................................................... ........... 14. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di Unit Kerja lain?* �Ya �Tidak Apabila ya, isi bagian dibawah ini. Kapan ? dan Langkah / tindakan apa yang telah diambil pada Unit kerja tersebut untuk mencegah terulangnya kejadian yang sama? ...................................................................................................................... ................................ ...................................................................................................................... ................................ Pembuat Laporan Paraf Tgl Lapor

: ............................. ...... : ............................. ...... : ............................. ......

Penerima Laporan Paraf Tgl terima

Grading Risiko Kejadian* (Diisi oleh atasan pelapor) : �BIRU �HIJAU �KUNING NB. * = pilih satu jawaban

LEMBAR KERJA INVESTIGASI SEDERHANA UNTUK BAND RISIKO BIRU/ HIJAU Penyebab Langsung Insiden :

Penyebab yang melatarbelakangi/ akar masalah insiden :

: ............................. ...... : ............................. ...... : ............................. ...... �MERAH

Rekomendasi

Penanggung Jawab

Tanggal

Tindakan yang akan dilakukan

Penanggung Jawab

Tanggal

Kepala Ruang/Ketua Pokja Nama

:

Tanda Tangan :

Tanggal mulai investigasi :

Nama

:

Tanda Tangan :

Tanggal selesai investigasi :

Manajemen Risiko

Investigasi lengkap : Ya/Tidak

Tanggal :…………………..

Diperlukan investigasi lebih lanjut : Ya/Tidak Investigasi setelah Grading Ulang : Hijau/Kuning/Merah

CONTOH PENYEBAB INSIDEN 1. Penyebab Langsung : Individu : Menggunakan alat tanpa wewenang Alat :

: Merubah panduan pemakaian alat Perilaku tidak benar Tidak ada panduan Menggunakan alat tidak sesuai tujuan Alat rusak Konstruksi Alat tidak kuat

Tempat Kerja :

Jalan keluar terhambat Bising Terpapar Radiasi berlebihan Penyinaran buruk Rungga buruk

Prosedur

Mengabaikan tanda keselamatan Mengabaikan prosedur (SOP)

:

2. Penyebab yang melatar belakangi : Individu :

Secara fisik tidak mampu Gangguan sensorik (Penglihatan,

Pendengaran) Koordinasi buruk Dibawah tekanan Beban kerja berlebihan Kurang pengalaman atau pelatihan Salah menggunakan alat Tempat Kerja :

Kurang supervisi Penilaian risiko tidak ada/ tidak adekuat Desain alat tidak adekuat Fasilitas penyimpanan tidak adekuat Tidak ada pelatihan Komunikasi buruk, Instruksi tidak sampai

3. Contoh untuk Rekomendasi Jika memungkinkan buat maksumum 3 rekomendasi.Juga buat rekomendasi dalam jangka pendek, menengah, dan panjang untuk menjaga proses. Contoh : JANGKA PENDEK

: Pasang tanda keselamatan .contoh : jalan keluar saat

kebakaran, pindahkan alat. JANGKA MENENGAH

: Persiapkan dan gunakan penilaian risiko, prosedur, rujuk ke K-3

JANGKA PANJANG

: Implementasi program pelatihan, mengembangkan kebijakan, menggunakan alat alternatif

Lampiran Keputusan Direktur RSUD Bahteramas SULTRA Nomor : Tanggal STRUKTUR ORGANISASI TIM KESELAMATAN PASIEN DAN MANJEMEN RISIKO KLINIK RSUD BAHTERAMAS SULTRA P E L

Ketua dan Wakil Ketua

Sekretaris dan Wakil Sekretaris

N Anggota

G 1

G G

Ketua Pokja I

A N

Ketua Ketua Pokja Pokja V II Ketua Ketua Pokja Pokja IV III dst

2

3

4

5

dst

Kelompok Kerja- Kelompok Kerja : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Kelompok Kerja Kelompok Kerja Kelompok Kerja Kelompok Kerja Kelompok Kerja Kelompok Kerja Kelompok Kerja Kelompok Kerja

I II III IV V VI VII VIII

: : : : : : : :

Warsiyah,S.Kep,Ns,MPH Tri Hastuti,SKM dr. Kurnianto Trubus Pranowo,M.Kes,Sp.An Mundakir,S.Kep dr. M. Noor Widayati,Sp.PK Harini,S.Si,Apt Sugiyanto,S.Kom dr. Dwi Rini Marganingsih,Sp.KK

Sk Tim Keselamatan Pasien (Repaired)

Recommend Documents