Alamat/Address: Jl. Pahlawan 14 Tabanan Bali Indonesia, Phone: +62. 361. 811027, Fax: +62. 361. 811202 Email:
[email protected]
KEPUTUSAN DIREKTUR BADAN RUMAH SAKIT UMUM TABANAN NOMOR :
2014 /SK/BRSU/ 2013 TENTANG
PENETAPAN INDIKATOR MUTU RS SASARAN KESELAMATAN PASIEN DI BADAN RUMAH SAKIT UMUM TABANAN
DIREKTUR BADAN RUMAH SAKIT UMUM TABANAN, Menimbang : a. bahwa dalam rangka implementasi Akreditasi Rumah Sakit Standar 2012 maka perlu ditetapkan Indikator Mutu Are Klinis Rumah Sakit; b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada huruf a dipandang perlu menetapkan Keputusan Direktur tentang Indikator Mutu Rumah Sakit Area Klinis di Badan Rumah Sakit Umum Tabanan.
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063); 2. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5072) ; 3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1691 Tahun 2011 tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit; 4. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 129/Menkes/SK/2008 tentang Standar Pelayanan Rumah Sakit; 5. Peraturan Bupati Tabanan Nomor 29 Tahun 2008 tentang Penetapan Badan RSUD Kabupaten Tabanan sebagai Badan Layanan Umum (BLU) (Lembaran Daerah Kabupaten Tabanan Tahun 2008, Nomor 30).
M E M U T U S K A N: Menetapkan :
INDIKATOR MUTU RUMAH SAKIT SASARAN KESELAMATAN PASIEN DI BADAN RUMAH SAKIT UMUM TABANAN.
KESATU
:
Indikator Mutu Rumah Sakit Sasaran Keselamatan Pasien terdiri dari 6 judul indikator .
KEDUA
:
Judul Indikator dan profile indikator sebagaimana dimaksud pada diktum KESATU (terlampir)
KETIGA
:
Keputusan ini berlaku sejak ditetapkan dengan ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Keputusan ini, maka akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di : Tabanan Pada Tanggal : 2 Juli 2013 Direktur Badan RSU Tabanan
dr. I Nyoman Susila, M.Kes Pembina Tk I/ IV b NIP. 19630222 198903 1 008
LAMPIRAN 01 KEPUTUSAN DIREKTUR BADAN RUMAH SAKIT UMUM TABANAN NOMOR : 2014/SK/BRSU/ 2013 TENTANG : PENETAPAN INDIKATOR MUTU RUMAH SAKIT SASARAN KESELAMATAN PASIEN DI BADAN RUMAH SAKIT UMUM TABANAN
NO
STANDAR
1
PMKP 3. IPSG.1 ; Mengidentifikasi Pasien Dengan Benar PMKP 3. IPSG.2 ; Peningkatan Komunikasi yang Efektif
2
3
4
5
6
JUDUL INDIKATOR
Persentase pelaksanaan Prosedur identifikasi pasien dilaksanakan tepat dan benar Persentase pelaksanaan Read Back, Write Back oleh penerima instruksi dan ditandatangani (Sign Here) Oleh Pemberi Instruksi Dalam Waktu 1 x 24 Jam. PMKP 3. IPSG.3 ; Meningkatkan Insiden kesalahan pemberian obat high alert Keamanan Obat-Obatan yang harus Diwaspadai PMPK 3. IPSG 4; Memastikan Lokasi Insiden operasi salah sisi, salah orang, salah Pembedahan Yang Benar, Prosedur prosedur operasi Yang Benar, Pembedahan pada Pasien yang Benar PMPK 3. IPSG 5; Mengurangi Risiko Persentase kepatuhan petugas kesehatan dalam Infeksi Akibat Perawatan Kesehatan melakukan kebersihan tangan dengan metode enam langkah dan lima momen PMPK 3. IPSG 6; Mengurangi Risiko Insiden pasien jatuh selama perawatan rawat inap Cedera Pasien Akibat Terjatuh di rumah sakit
Ditetapkan di : Tabanan Pada Tanggal : 2 Juli 2013 Direktur Badan RSU Tabanan
dr. I Nyoman Susila, M.Kes Pembina Tk I/ IV b NIP. 19630222 198903 1 008
LAMPIRAN 02 KEPUTUSAN DIREKTUR BADAN RUMAH SAKIT UMUM TABANAN NOMOR : 2014/SK/BRSU/ 2013 TENTANG : PENETAPAN INDIKATOR MUTU RUMAH SAKIT SASARAN KESELAMATAN PASIEN DI BADAN RUMAH SAKIT UMUM TABANAN
ALASAN DAN IMPLIKASI NUMERATOR DENOMINAT OR FORMULA STANDAR KRITERIA INKLUSI KRITERIA EKSKLUSI PENCATATA N REKAPITULA SI UNIT ANALISA & PELAPORAN AREA PIC FORMAT PENCATATA N
PMKP 3. IPSG.1 ; Mengidentifikasi Pasien Dengan Benar Persentase pelaksanaan Prosedur identifikasi pasien dilaksanakan tepat dan benar Tergambarnya upaya rumah sakit dalam menjaga keselamatan pasien Perbandingan antara jumlah pelaksanaan Prosedur identifikasi pasien yang dilakukan tepat dan benar dengan jumlah pelaksanaan Prosedur identifikasi pasien yang seharusnya dilakukan sesuai standar kegiatan yang memerlukan identifikasi pasien. Prosedur identifikasi harus dilakukan pada saat : 1. Memberikan obat 2. Memberikan darah dan produk darah 3. Mengambil sampel darah 4. Mengambil sampel lainnya untuk pemeriksaan 5. Melakukan tindakan dan prosedur Identifikasi pasien dilaksanakan dengan cara menanyakan minimal dua identitas, untuk di rawat jalan menanyakan nama dan tanggal lahir sedangkan di rawat inap menanyakan nama dan cek nomor rekam medis. Identifikasi pasien secara tepat dan benar sangat penting dilakukan untuk mencegah kesalahan (error) yang langsung berdampak kepada keselamatan pasien. Kesalahan identifikasi pasien membuka peluang kesalahan tindakan atau kesalahan pemberian obat. Jumlah pelaksanaan Prosedur identifikasi pasien yang dilakukan dengan tepat dan benar Jumlah Prosedur identifikasi pasien yang seharusnya dilakukan sesuai standar kegiatan yang memerlukan identifikasi pasien Jml pelaksanaan Prosedur identifikasi pasien yg dilakukan dgn tepat &benar (kali) x 100 Jml pelaksanaan Prosedur identifikasi pasien yg seharusnya dilakukan sesuai standar kegiatan yang memerlukan identifikasi pasien (kali) 100 % Seluruh kegiatan yang memerlukan identifikasi pasien dengan melibatkan staf medis (dokter, perawat, fisiotherapist, petugas laboratorium, petugas gizi, petugas radiologi dll) Hanya bisa surveilans (observasi langsung) dengan purposive sampling ketika ada kegiatan yang memerlukan identifikasi pasien. Dilakukan oleh kepala unit/ ruangan/ instalasi (dilakukan dengan cross monitoring jika memungkinkan) setiap hari Senin pk. 08.00 – 10.00 WITA. Setiap bulandilakukan oleh kepala unit/ ruangan/ instalasi Setiap bulan dilakukan oleh kepala unit/ ruangan/ instalasi Semua Area Klinis Ketua Panitia KP-RS
N O
1
TANGGA L
STANDAR JUDUL TUJUAN DEFINISI OPERASIONA L
UNIT
PROFESI
JENIS KEGIATAN YANG DILAKUKAN DAN MEMERLUKAN IDENTIFIKASI PASIEN
PELAKSANAAN IDENTIFIKASI PASIEN DILAKUKAN TEPAT DAN BENAR (ya/tidak)
%
2
3
4
5
6
7
1 2 3 4 dst
Verifikasi :
STANDAR JUDUL TUJUAN DEFINISI OPERASIONAL
PMKP 3. IPSG.2 ; Peningkatan Komunikasi yang Efektif Persentase pelaksanaan Read Back, Write Back oleh penerima instruksi dan ditandatangani (Sign Here) Oleh Pemberi Instruksi Dalam Waktu 1 x 24 Jam. Tergambarnya proses read back, write back sampai ditandatangani oleh Pemberi Instruksi Prosedur Read back adalah kegiatan untuk memastikan setiap intruksi verbal agar dilakukan dengan benar dan sesuai instruksi, melalui kegiatan membacakan kembali instruksi; dan mengkonfirmasi
DENOMINATO R FORMULA STANDAR KRITERIA INKLUSI KRITERIA EKSKLUSI PENCATATAN
REKAPITULASI UNIT ANALISA & PELAPORAN AREA PIC FORMAT PENCATATAN
Jml read back, write back yang ditandatangani dlm waktu 1X24 jam sejak instruksi X 100 Jumlah seluruh read back instruksi verbal yang terdokumentasi Pelaksanaan read back, write back & sign here 100% , Seluruh instruksi verbal yang terdokumentasi Pengambilan sample dapat dilakukan dengan teknik random sampling atau purposive sampling dengan data dokumentasi retrospektif ketika ada kegiatan instruksi verbal yang memerlukan read back. Monitoring dilakukan oleh kepala ruangan (dilakukan dengan cross monitoring jika memungkinkan) Setiap bulan dilakukan oleh Kepala Ruangan di Instalasi Rawat Inap Setiap bulan dilakukan oleh Kepala Instalasi Rawat Inap Instalasi Rawat Inap Kepala Instalasi Rawat Inap
NO
1
TANGGA L
NUMERATOR
bahwa apa yang sudah dituliskan dengan dibaca ulang dan/atau dengan ejaan huruf alfabet instruksi obat sound a like. Kegiatan dilanjutkan dengan memberikan stempel Read back pada catatan instruksi dan pemberi instruksi harus segera menandatangi instruksi (sign here) tersebut paling lambat dalam 1 x 24 jam Pemberi instruksi adalah dokter DPJP yang memberikan instruksi melalui telephone (instruksi obat, instruksi perubahan terapi, instruksi rencana tindakan, dll). Jumlah dokumentasi read back, write back yang ditandatangani dlm waktu 1 X 24 jam sejak instruksi Jumlah seluruh read back, write back instruksi verbal yang terdokumentasi
RUANGAN
DPJP
JUMLAH INSTRUKSI VERBAL YANG TERIDENTIFIKASI
JUMLAH INSTRUKSI VERBAL YANG TELAH DI READ BACK, WRITE BACK & SIGN HERE DENGAN TEPAT DAN BENAR
% PENCAPAIAN
2
3
4
5
6
7
1 2 3 4 5 6 7 dst
VALIDASI :
STANDAR JUDUL TUJUAN DEFINISI OPERASIONA L
ALASAN DAN IMPLIKASI
PMKP 3. IPSG.3 ; Meningkatkan Keamanan Obat-Obatan yang harus Diwaspadai Insiden kesalahan pemberian obat high alert Tergambarnya upaya rumah sakit dalam menjaga keselamatan pasien Insiden kesalahan pemberian obat high alert yang dimaksud adalah ketidaktepatan pemberian obat high alert dan tidak sesuai dengan standar prosedur yang ditetapkan rumah sakit dengan memperhatikan prinsip keselamatan pasien. Obat-obatan yang perlu diwaspadai (high alert medication) adalah obat yang sering menyebabkan terjadi kesalahan serius (sentinel event) dan obat yang beresiko tinggi menyebabkan dampak yang tidak diinginkan (adverse event) Yang termasuk obat high alert adalah sebagai berikut : A. Heparin injeksi B. Kontras radiologi C. Insulin injeksi D. Dextrose 40% E. KCL 7.64% F. NaCl 3% G. Natrium Bicarbonat H. Ca. Gluconas Kesalahan pemberian obat High Alert sangat fatal akibatnya terhadap pasien, dapat mengakibatkan terjadinya kematian (sentinel event) maupun Kejadian yang Tidak Diharapkan (KTD)
NUMERATOR DENOMINATO R FORMULA STANDAR KRITERIA INKLUSI KRITERIA EKSKLUSI PENCATATAN REKAPITULAS I UNIT ANALISA & PELAPORAN AREA PIC FORMAT PENCATATAN
Jumlah insiden kesalahan prosedur pemberian obat high alert Jumlah seluruh prosedur pemberian obat high alert yang dilaksanakan Jumlah insiden kesalahan prosedur pemberian obat high alert 0 kejadian Seluruh prosedur pemberian obat high alert yang dilaksanakan Pengambilan data dapat dilakukan dengan laporan retrospektif dari setiap unit pelayanan oleh kepala unit/ ruangan/ instalasi, atau juga dapat berdasarkan keluhan / complaint pelanggan. Setiap bulan dilakukan oleh kepala unit/ ruangan/ instalasi Setiap bulan dilakukan oleh kepala unit/ ruangan/ instalasi Semua Unit Pelayanan Ketua Panitia KP-RS
N O
TANGGAL KEJADIA N KESALAH AN
UNIT LOKASI KEJADIAN
NAMA OBAT HIGH ALERT YG SALAH DIBERIKAN
PENYEBAB KESALAHAN
TINDAK LANJUT
KET
1
2
3
4
5
6
7
1 2 3 4 dst
Verifikasi :
STANDAR JUDUL TUJUAN DEFINISI OPERASIONA L
ALASAN DAN IMPLIKASI NUMERATOR DENOMINATO R FORMULA STANDAR KRITERIA INKLUSI KRITERIA EKSKLUSI PENCATATAN
REKAPITULAS I UNIT
PMPK 3. IPSG 4; Memastikan Lokasi Pembedahan Yang Benar, Prosedur Yang Benar, Pembedahan pada Pasien yang Benar Insiden operasi salah sisi, salah orang, salah prosedur operasi Tergambarnya kepedulian dan ketelitian kamar bedah terhadap keselamatan pasien Kejadian operasi salah sisi adalah kejadian dimana pasien dioperasi pada sisi yang salah, misalnya yang semestinya dioperasi pada sisi kanan, ternyata yang dilakukan operasi adalah pada sisi kiri atau sebaliknya. Kejadian operasi salah orang adalah kejadian dimana pasien dioperasi pada orang yang salah. Kejadian salah prosedur pada operasi adalah kejadian pasien mengalami tindakan operasi yang tidak sesuai dengan tindakan yang seharusnya dilakukan. Insiden ini dapat dicegah dengan melaksanakn prosedur time out. Prosedur time out adalah suatu prosedur yang dilakukan sebelum melakukan pembedahan/incisi untuk melakukanverifikasi praoperatif meliputi memverifikasi lokasi, prosedur, dan pasien yang benar, dilakukan di tempat dimana tindakan akan dilakukan tepat sebelum tindakan dimulai dan melibatkan seluruh anggota tim operasi. Tindakan operasi merupakan suatu tahapan pelayanan di rumah sakit yang membutuhkan tingkat ketelitian, kecermatan yang tinggi dan persiapan yang menyeluruh, oleh karena tindakan operasi merupakan tindakan risiko tinggi (high risk) terhadap keselamatan pasien. Jumlah insiden salah sisi, salah orang, salah prosedur operasi Jumlah seluruh tindakan operasi Jumlah insiden salah sisi, salah orang, salah prosedur operasi Jumlah seluruh tindakan operasi
X 100
0% Seluruh tindakan operasi Pencatatan register pasca bedah dilakukan setiap hari di ruang pulih (Recovery Room). Dilakukan setiap ada sentinel event dengan total sampling ketika ada insiden salah sisi, salah orang, salah prosedur operasi, dilakukan oleh patient safety officer di kamar bedah setiap bulan. Setiap bulan, oleh patient safety officer
Setiap bulan, oleh kepala ruangan Kamar Bedah Instalasi Bedah Sentral (IBS) Instalasi Bedah Sentral (IBS) Ka. Instalasi Bedah Sentral
Register kamar bedah (elemen kolom dapat dimodifikasi sesuai kebutuhan) N O
1
TANGGA L
ANALISA & PELAPORAN AREA PIC FORMAT PENCATATAN
NAMA PASIE N
NO RM
TINDAKAN OPERASI
PROSEDUR TIME OUT CEK DOKUMEN (ya/tidak)
2
3
4
5
6
SALAH SISI (ya/tidak)
SALAH ORANG (ya/tidak)
SALAH PROSEDUR (ya/tidak)
KE T
7
1 2 3 dst
Verifikasi :
TUJUAN DEFINISI OPERASIONAL
ALASAN DAN IMPLIKASI NUMERATOR DENOMINATO R FORMULA STANDAR KRITERIA INKLUSI KRITERIA EKSKLUSI PENCATATAN
REKAPITULAS I UNIT ANALISA & PELAPORAN AREA PIC FORMAT PENCATATAN FORMAT PENCATATAN
PMPK 3. IPSG 5; Mengurangi Risiko Infeksi Akibat Perawatan Kesehatan Persentase kepatuhan petugas kesehatan dalam melakukan kebersihan tangan dengan metode enam langkah dan lima momen Tergambarnya upaya rumah sakit dalam menjaga keselamatan pasien Kepatuhan cuci tangan adalah ketaatan petugas dalam melakukan prosedur cuci tangan dengan menggunakan metode 6 lanngkah dan lima momen. Lima momen yang dimaksud adalah : 1. Sebelum kontak dengan pasien 2. Sebelum melaksanakan tindakan aseptic 3. Setelh kontak dengan pasien 4. Setelah kontak dengan cairan tubuh pasien 5. Setelah kontak dengan alat dan lingkungan sekitaar pasien Kepatuhan petugas kesehatan dalam melakukan kebersihan tangan dengan metode enam langkah dan lima momen adalah cara yang paling efisien dan efektif untuk mencegah infeksi nosokomial, sehingga berdampak positif terhadap proses penyembuhan penyakit dan merupakan upaya positif dalam program keselamatan pasien Jumlah kegiatan petugas yang dilakukan kebersihan tangan dengan metode enam langkah dan lima momen Jumlah seluruh kegiatan petugas yang seharusnya dilakukan kebersihan tangan dengan metode enam langkah dan lima momen Jumlah kegiatan petugas yang dilakukan kebersihan tangan dengan metode enam langkah dan lima momen (kali) : Jumlah seluruh kegiatan petugas yang seharusnya dilakukan kebersihan tangan dengan metode enam langkah dan lima momen (kali) x 100% =___% Minimal 60% Seluruh tenaga kesehatan yang langsung terlibat dalam pelayanan pasien Hanya bisa surveilans (observasi langsung) dengan purposive sampling ketika ada kegiatan yang seharusnya dilakukan kebersihan tangan dengan metode enam langkah dan lima momen. Dilakukan oleh kepala unit/ ruangan/ instalasi (dilakukan dengan cross monitoring jika memungkinkan) setiap hari Senin pk. 08.00 – 10.00 WITA. Setiap bulandilakukan oleh kepala unit/ ruangan/ instalasi Setiap bulandilakukan oleh kepala unit/ ruangan/ instalasi Semua unit pelayanan Ketua Panitia KP-RS Checklist dan format observasi kebersihan tangan dengan metode enam langkah dan lima momen sesuai format PPI-RS
NO
TANGGAL
STANDAR JUDUL
UNIT
1
2
3
1 2 3 dst
Verifikasi :
NAMA PETUGAS YANG DIMONITORING
AKTIFITAS PETUGAS YG DIMONITORING
% KEPATUHAN CUCI TANGAN PADA 5 MOMENT (YA / TDK)
4
5
6
% KEPATUHAN 6 LANGKAH CUCI TANGAN (YA / TDK)
RERATA % PENCAPAIAN
PETUGAS MONITORING
KET
7
DEFINISI OPERASIONAL ALASAN DAN IMPLIKASI NUMERATOR ENOMINATOR FORMULA STANDAR KRITERIA INKLUSI
KRITERIA EKSKLUSI PENCATATAN REKAPITULAS I UNIT ANALISA & PELAPORAN AREA PIC FORMAT PENCATATAN
PMPK 3. IPSG 6; Mengurangi Risiko Cedera Pasien Akibat Terjatuh Insiden pasien jatuh selama perawatan rawat inap di rumah sakit Kejadian pasien jatuh yang terjadi selama dirawat di rumah sakit dapat menyebabkan konsekuensi yang serius dan bahkan mengancam keselamatan banyak pasien. Pasien jatuh adalah pasien yang mengalami insiden secara cepat dan tiba-tiba berpindah posisi dari tempat tidur ke lantai sampai setengah atau lebih bagian tubuh berada di lantai, sehingga memungkinkan pasien mengalami cedera ringan sampai berat atau tidak menimbulkan cedera. Perawat bertanggung jawab dalam mengidentifikasi pasien yang beresiko jatuh dan membuat suatu rencana perawatan untuk meminimalkan resiko. Salah satu upaya untuk mengurangi resiko pasien jatuh adalah dengan menempatkan perawat profesional pada bangsal-bangsal tempat perawatan pasien. Jumlah pasien jatuh selama 1 bulan kalender Jumlah pasien jatuh selama 1 bulan kalender (orang) X 100 Jumlah pasien yang dirawat dalam 1 bulan kalender 0% Pasien jatuh yang terjadi saat berada di unit perawatan Klasifikasi Perlukaan; o None – pasien tidak mengalami perlukaan o Minor – menyebabkan perawatan luka, pembersihan luka, penggunaan obat topical, memar atau lecet o Moderate – menyebabkan luka robek yang perlu dijahit, splinting, dan keseleo pada sendi atau otot o Major – menyebabkan pembedahan, insisi, traksi, terjadi patah tulang, atau membutuhkan konsultasi untuk neurological atau luka internal o Death – pasien meninggal karena luka akibat jatuh o UTD – ’Unable to Determine’ Tidak dapat ditentukan dari dokumentasi yang ada Kejadian jatuh oleh: Pengunjung, Siswa, Staf rumah sakit, Pasien saat sedang tidak berada pada unit perawatan pasien tersebut (mis. Pasien jatuh di unit radiologi), Pasien yang jatuh dengan kategori level luka 1 ’none’ Setiap ada insiden dengan pelaporan IKP-RS yang dapat dicatat berdasarkan format pelaporan yang ditetapkan rumah sakit Setiap bulan, oleh Kepala Ruangan Rawat Inap Setiap bulan, oleh Kepala Instalasi Rawat Inap Ruang Rawat Inap Ketua Panitia KP-RS
Khusus Pasien Jatuh NO
1
TANGGA L MRS
STANDAR JUDUL TUJUAN
NAMA PASIEN / UMUR
NO. RM
TANGGAL / JAM INSIDEN PASIEN JATUH
KLASIFIKASI PERLUKAAAN
TINDAK LANJUT
PELAPORAN Insiden KPRS (ya/tidak)
KET
2
3
4
5
6
7
8
9
1 2 3 dst
Verifikasi :
Ditetapkan di : Tabanan Pada Tanggal : 2 Juli 2013 Direktur Badan RSU Tabanan
dr. I Nyoman Susila, M.Kes Pembina Tk I/ IV b NIP. 19630222 198903 1 008
