PEMERINTAH KABUPATEN BIAK NUMFOR
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Jl. Sriwijaya Ridge I Telp 0981-21294, 0981-21294, 21558 21558 - Fax. 0981-22747 0981-22747 Biak
KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BIAK NOMOR: TENTANG PEMBENTUKAN UNIT REKAM MEDIS RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BIAK DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BIAK
Menimbang : a.
bahwa pelayanan rekam medis merupakan bagian dari unit pelayanan Rumah Sakit yang bertujuan merekam data dan informasi pasien yang berguna bagi tindakan medis pada Rumah Sakit. b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksu pada huruf a, perlu menerbitkan Keputusan Direktur Rumah Sakit. c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada huruf a, dan b, perlu menerbitkan Keputusan Direktur Rumah S akit.
Mengingat
: 1. Undang-Undang Undan g-Undang Nomor 9 Tahun 1960 ayat (4) tentang Pokok-Pokok Kesehatan (Lembaran Negara Negara Republik Indonesia Tahun 1960 Nomor 1313). 2. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063). 3. Undang-undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit ( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 153, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5072). 507 2). 4. Keputusan Presiden Nomor 40 tahun 2001 tentang Pedoman Kelembagaan dan Pengelolaan Rumah Sakit Daerah. 5. Peraturan Presiden Nomor 9 tahun 2005 tentang Kedudukan, Tugas, Fungsi, Susunan Organisasi dan Tata Kerja Kementrian Negara Republik Indonesia sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Presiden Nomor 62 Tahun 2006. 6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 159b/Menkes/Per/II/1988 tentang Rumah Sakit sebagaimana telah diubah terakhir dengan Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 191/Menkes-Kessos/SK/II/2001 tenatng Perubahan Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 157/Menkes/SK/III/1999 tentang Perubahan Kedua atas Peraturan Menteri KEsehatan Nomor 159b/Menkes/Per/II/1998 tentang Rumah Sakit. 7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1575/Menkes/Per/IX/2005 tentang Organisasi dan Tata Kerja Departemen Kesehatan sebagaimana telah diubah dengan peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1259/Menkes/Per/XII/2007 tentang perubahan pertama atas Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 175/Menkes/Per/IX/2005 tentang Organisasi dan Tata Kerja Departemen KEsehatan; 8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 355/Menkes/Per/V/2006 tentang Pedoman Pelembagaan Organisasi Unit Pelaksana Teknis. 9. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 436/Menkes/SK/VI/1993 tanggal 3 Juni 1993, tentang Berlakunya Standar Pelayanan Rumah Sakit dan Standar Pelayanan Medis di Rumah Sakit. 10. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1333 tahun 1999 tentang Standar Pelayanan Rumah Sakit;
PEMERINTAH KABUPATEN BIAK NUMFOR
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Jl. Sriwijaya Ridge I Telp 0981-21294, 21558 - Fax. 0981-22747 Biak
11. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1045 tahun 2006 tentang Pedoman Organisasi Rumah Sakit di Lingkungan Departemen Kesehatan; 12. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 749a/Menkes/III/2008 tentang Penyelenggaraan Rekam Medis sebagaimana diubah terakhir dengan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269/Menkes/III/2008 tentang Penyelenggaraan Rekam Medis. MEMUTUSKAN Menetapkan : KESATU
:
Keputusan Direktur RSUD Biak Tentang Pembentukan Unit Rekam Medis Rumah Sakit Umum Biak.
KEDUA
:
Membentuk Unit Rekam Medis yang memiliki Struktur Organisasi dan mempunyai Uraian Tugas Pokok dan Fungsi sebagaimana tercantum di dalm lampiran keputusan ini.
KETIGA
:
Unit Rekam Medis sebagaimana dimaksud pada Diktum KESATU bertugas untuk: a. menyelenggarakan praktik rekam medis rumah sakit sesuai dengan Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis RSUD Biak; b. menyeleggarakan praktik rekam medis rumah sakit sesuai dengan Standar Prosedur Operasi Rekam Medis RSUD Biak; dan c. menerapkan tindakan-tindakan ke arah perbaikan dari penyelenggaraan rekam medis yang sesuai dengan Standar Pelayanan Minimal Kemenkes RI.
KEEMPAT :
Struktur Organisasi dan Uraian Tugas sebagaimana dimaksud pada Diktum KESATU merupakan hirarki pembagian tugas dan tanggung jawab sesuai kepangkatan dan golongan.
KELIMA
:
Dalam menjalankan tugas Unit Rekam Medis bertanggung jawab kepada Direktur melalui Komite Medis seusai dengan Struktur Organisasi RSUD Biak.
KEENAM
:
Keputusan ini berlaku sejak ditetapkan dengan ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini, maka akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di Biak Pada tanggal 30 Januari 2017 DIREKTUR
dr. Eddy L. Rumbarar NIP. 19690312 200112 1 003
Tembusan Kepada Yth: 1. Bupati Kab.Biak Numfor di Biak, 2. Kepala BAPPEDA Kab.Biak Numfor di Biak,
PEMERINTAH KABUPATEN BIAK NUMFOR
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Jl. Sriwijaya Ridge I Telp 0981-21294, 21558 - Fax. 0981-22747 Biak
3. 4. 5. 6.
Kepala Inspektorat Kab.Biak Numfor di Biak, Kepala BPKAD Kab.Biak Numfor di Biak, Kepala Bagian Administrasi Pembangunan Setda Kab.Biak Numfor di Biak, Para Kepala Bidang di lingkungan RSUD Biak.
PEMERINTAH KABUPATEN BIAK NUMFOR
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Jl. Sriwijaya Ridge I Telp 0981-21294, 21558 - Fax. 0981-22747 Biak
Lampiran Keputusan Direktur RSUD BIAK Nomor
: ///
Tanggal
:
Tentang
: Struktur Organisasi dan Uraian Tugas URM RSUD Biak
STRUKTUR ORGANISASI DAN URAIAN TUPOKSI UNIT REKAM MEDIS RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BIAK
STRUKTUR ORGANISASI UNIT
Kepala URM
: dr.Rulland O. V. Kbarek
Sekretaris URM
: Novita Randongkir,SKM
Loket
: Penanggung Jawab
: Narnina Riris Bakara, SKM
Anggota
: Novita Randongkir, SKM Damaris G. Kaisepo Fenny Yarangga Dora Wamafma, Amd.RMIK Betty Dessy Korwa Nova Helma Kafiar, SKM Agustha Mandowen, S.Sos Wihelmina Wakum, Amd.RMIK
Berkas dan laporan
:
Penanggung Jawab
: Novita Randongkir, SKM
Anggota
: Narnina Riris Bakara, SKM Damaris G. Kaisepo Fenny Yarangga Betty Dessy Korwa Nova Helma Kafiar, SKM
PEMERINTAH KABUPATEN BIAK NUMFOR
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Jl. Sriwijaya Ridge I Telp 0981-21294, 21558 - Fax. 0981-22747 Biak
Penyimpanan dan Gudang
:
Penanggung Jawab
: Fransico Wayoi
Anggota
: Renansje M. Tarumasely Mardiah Julmin Latuni Agustina Kbarek
PEMERINTAH KABUPATEN BIAK NUMFOR
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Jl. Sriwijaya Ridge I Telp 0981-21294, 21558 - Fax. 0981-22747 Biak
URAIAN TUGAS POKOK DAN FUNGSI (TUPOKSI) I.
Kepala Unit Rekam Medis Tugas : - membuat program kerja serta mengelola sistem pelayanan Rekam Medis secara keseluruhan, - mengatur pertemuan rutin untuk proses evaluasi dan peningkatan mutu pelayanan Rekam Medis RSUD Biak. - Mengelola ketenagaan termasuk orientasi dan peningkatan kualitas SDM dalam unit Rekam Medis RSUD Biak, - Mengatur ketersediaan berkas-berkas Rekam Medik untuk siap pakai, - Melakukan pengumpulan laporan dan menganalisanya sesuai dengan prosedur yang ditetapkan, - Mengatur pelayanan SMPK dan VeR serta pengolahan seluruh data Rekam Medis untuk keperluan internal dan eksternal baik untuk data statistic maupun penelitian.
II.
Sekretaris URM Tugas : - Membuat konsep, mengetik, mendistribusi, dan mendokumentasikan surat, naskah, dan sebagainya. - Menyusun dan mengorganisasi arsip surat/dokumen masuk dan keluar URM. - Mencatat kegiatan pertemuan yang dilakukan oleh Unit Rekam Medis (notulensi), - Mengorganisasi berkas dan laporan yang masuk untuk ditindaklanjuti oleh Kepala URM, - Melakukan pemantaun pelaksanaan program peningkatan mutu melalui KLPCM (Ketidaklengkapan Catatan Medis), dan - Bersama Kepala URM didukung oleh Komite Rekam Medis mensosialisasikan Standar Operasional Prosedur Rekam Medis (termasuk SIM-RS) untuk mencapai penggunaan BRM dan RME yang terpadu dan memberikan hasil yang maksimal serta signifikan bagi keperluan RSUD Biak.
III. Loket (Admission) Tugas : - n IV. Berkas dan Laporan (Assembling – Coding - Indexing) V. Penyimpanan dan Gudang (Filling) LAMPIRAN I KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BIAK NOMOR : 068/A/13/I/2017 TANGGAL : 30 Januari 2017 TENTANG : KEBIJAKAN PELAYANAN REKAM MEDIS
KEBIJAKAN PELAYANAN REKAM MEDIS PADA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BIAK
Kebijakan Umum:
PEMERINTAH KABUPATEN BIAK NUMFOR
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Jl. Sriwijaya Ridge I Telp 0981-21294, 21558 - Fax. 0981-22747 Biak
1. Peralatan di Unit Rekam Medis harus selalu dilakukan pemeliharaan sesuai dengan ketentuan yang berlaku. 2. Pelayanan di Unit Rekam Medis harus selalu berorientasi kepada mutu dan keselamatan pasien. 3. Semua petugas Unit Rekam Medis wajib memiliki kompetensi sesuai dengan ketentuan yang berlaku dan meningkatkan kompetensinya melalui pelatihan yang sudah diprogramkan. 4. Dalam melaksanakan tugasnya setiap petugas wajib mematuhi ketentuan dalam K3 (Keselamatan dan Kesehatan Kerja), termasuk penggunaan alat pelindung diri (APD), serta selalu mengacu pada pencegahan dan pengendalian infeksi. 5. Setiap petugas harus bekerja sesuai dengan standar profesi, standar prosedur operasional yang berlaku, etika profesi, etiket, menghormati hak pasien, dan mengutamakan keselamatan pasien. 6. Pelayanan Unit Rekam Medis dilaksanakan dalam 24 jam tetapi shift malam dilaksanakan dengan On-Call . 7. Penyediaan tenaga mengacu kepada pola ketenagaan. 8. Pelaksanakan koordinasi dan evaluasi wajib dilaksanakan rapat rutin minimal tiga bulan sekali. 9. Setiap bulan wajib membuat laporan internal dan eksternal. 10. Data rekam medis merupakan bagian penting daripada laporan kinerja RSUD Biak.
Kebijakan Khusus :
1. 2. 3. 4. 5.
6.
7.
8.
Setiap pasien yang masuk ke RSUD Biak harus terdaftar melalui Tempat Pendaftaran Pasien (TPP) baik Rawat Jalan maupun pendaftaran Gawat Darurat. Setiap pasien RSUD Biak dibuatkan berkas rekam medis dan memiliki satu nomor rekam medis. Penomoran rekam medis menggunakan sistem penomoran cara unit (Unit Numbering System). Seluruh hasil pemeriksaan pelayanan penunjang wajib ditempelkan pada lembar rekam medis yang telah ditetapkan. Jika terjadi berkas rekam medis pasien tidak ditemukan atau hilang maka diberikan waktu toleransi pencarian tidak lebih dari 15 menit, dan jika masih belum dapat ditemukan maka dibuatkan print-out riwayat kunjungan pasien dan dibuatkan berkas rekam medis yang baru tetapi masih tetap menggunakan nomor rekam medis pasien yang lama, dan jika setelah itu berkas yang lama ditemukan maka isi kedua berkas tersebut harus digabungkan dalam satu map/berkas. Jika ditemukan pasien mempunyai dua atau lebih nomor rekam medis maka nomor yang dipergunakan adalah nomor yang mempunyai kunjungan terbanyak dan nomor lainnya dihapus sehingga pasien mendapat satu nomor rekam medis dan isi dari dokumen digabung ke dalam nomor dokumen rekam medis yang dipakai. Berkas rekam medis pasien transfer antar ruangan mengikuti tujuan transfer pasien dan yang bertanggungjawab terhadap berkas rekam medis pasien adalah perawat jaga di kedua ruangan yang melakukan transfer pasien dengan langsung melakukan serah terima pasien sekaligus berkas rekam medisnya. Semua profesi tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan kepada pasien (Dokter, Dokter Gigi, Perawat dan Tenaga Kesehatan Lain yang terlibat) diwajibkan menulis seluruh pelayanan yang diberikan pada lembar rekam medis yang sudah ditentukan secara jelas dan lengkap serta dilengkapi dengan tanda tangan / paraf, jam, tanggal dan nama petugas tersebut.
PEMERINTAH KABUPATEN BIAK NUMFOR
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Jl. Sriwijaya Ridge I Telp 0981-21294, 21558 - Fax. 0981-22747 Biak
9.
Isi rekam medis yang salah boleh di koreksi dengan cara dicoret sekali dan masih bisa dibaca, tetapi tidak boleh dihapus / tip-Ex. 10. Penulisan singkatan, symbol dan definisi pada isi rekam medis hanya boleh menggunakan daftar singkatan, symbol dan definisi yang diperbolehkan. 11. Kode diagnosis dan tindakan pada berkas rekam medis menggunakan standar koding yang telah ditentukan yaitu International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems Tenth Revision (ICD-10) untuk tindakan, dan International Statistical Classification of Diseases Ninth Revision Clinical Modification (ICD-9CM) untuk tindakan. 12. Rekam medis bersifat rahasia, sehingga pengelolaannya dan penyimpanannya harus dapat dijaga kerahasiaan isi dokumen rekam medis tersebut. 13. Seluruh pelayanan dokumen rekam medis dilaksanakan oleh petugas rekam medis. 14. Selain petugas rekam medis dilarang masuk ke ruang penyimpanan berkas rekam medis demi keamanan dan kerahasiaan berkas rekam medis. 15. Seluruh pelayanan rekam medis wajib berorientasi pada kepuasan pelanggan. 16. Kepala ruang Rawat Inap bertanggung jawab atas keamanan, kerahasiaan dan pengembalian berkas rekam medis pasien rawat inap. 17. Setiap pasien yang pulang rawat inap dibuatkan Ringkasan Perawatan Pasien (Resume). 18. Penyimpanan rekam medis pasien rawat jalan dan rawat inap disimpan dalam satu tempat (sentralisasi). 19. Rekam medis wajib disimpan minimal dalam waktu 5 tahun, karena keterbatasan rak penyimpanan maka rekam medis dalam waktu 3 tahun disimpan pada rak aktif dan 2 tahun disimpan dalam rak stasis. 20. Rekam medis pasien yang tidak pernah melakukan kunjungan selama 5 tahun (disesuaikan dengan kapasitas rak) dihitung dari tanggal kunjungan terakhir disimpan sebagai dokumen inaktif. 21. Rekam Medis pasien yang sudah inaktif dan tidak mempunyai nilai guna wajib dimusnahkan sesuai prosedur yang berlaku. 22. Bagi pasien yang memerlukan data rekam medis pribadinya, dapat diberikan berupa resume atau ringkasan perawatan pasien, hasil pemeriksaan dan riwayat pelayanan yang telah diberikan. 23. Permintaan rekam medis hanya bisa diberikan untuk kepentingan pengobatan pasien & untuk kepentingan lain harus sesuai aturan & peminjaman menggunakan bon peminjaman. 24. Pada pemberian informasi isi rekam medis untuk kepentingan yang berkaitan dengan hukum (Pro Justitia) harus seijin Pimpinan Rumah Sakit (Direktur). 25. Peminjaman dokumen rekam medis untuk pendidikan, penelitian, audit kasus, asuransi, atau kepentingan lain di luar kepentingan hukum (Pro Justitia) harus seizin Direktur melalui Kepala Unit Rekam Medis sesuai prosedur yanq telah ditetapkan. 26. Unit Rekam Medis bertanggung jawab atas tersedianya informasi kegiatan pelayanan dan indikator rumah sakit yang telah ditetapkan. 27. Unit Rekam Medis bertanggung jawab atas laporan berkala yang telah ditetapkan, baik untuk kepentingan eksternal maupun internal. 28. Unit Rekam Medis RSUD Biak dapat menerima kegiatan magang mahasiswa terkait. 29. Untuk evaluasi internal pelayanan rekam medis dan audit rekam medis dibentuk Tim/Komite Rekam Medis. 30. Dalam meningkatkan kualitas Rekam Medis maka Berkas Rekam Medis wajib di review setiap hari dengan sampel yang memadai. 31. Evaluasi terhadap kebijakan dan prosedur dilakukan tiap tiga tahun.
Ditetapkan di Biak
PEMERINTAH KABUPATEN BIAK NUMFOR
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Jl. Sriwijaya Ridge I Telp 0981-21294, 21558 - Fax. 0981-22747 Biak
Pada tanggal, 30 Januari 2017 Direktur
dr. Eddy L. Rumbarar NIP. 19690312 200112 1 003
