SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM EL-SYIFA NOMOR 134/SK/DIR/RSES/09/2017 TENTANG KEBIJAKAN SASARAN KESELAMATAN PASIEN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM El-SYIFA, Menimbang
: a. bahwa dalam rangka untuk mewujudkan Visi dan Misi Rumah Sakit Umum El-Syifa serta dalam menghadapi tuntutan akan pelayanan Rumah Sakit yang berkuaitas serta mengutamakan keselamatan pasien maka diperlukan Kebijakan Sasaran Keselamatan Pasien sebagai Pedoman dalam pelaksanaan pelayanan di Rumah Sakit Umum ElSyifa; b. Bahwa agar keselamatan pasien di Rumah Sakit Umum El-Syifa dapat terlaksana dengan baik, perlu adanya Kebijakan Direktur Rumah Sakit Umum El-Syifa sebagai landasan bagi penyelenggaraan Sasaran Keselamatan Pasien di Rumah Sakit Umum El-Syifa; c. Bahwa sesuai butir a. dan b. diatas perlu ditetapkan dengan Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum El-Syifa.
Mengingat
: 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan; 2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit; 3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 417/MENKES/PER/II/2011 Tentang Komisi Akreditasi Rumah Sakit; 4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1691/MENKES/PER/VIII/2011 Tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit; 5. Surat Keputusan Menteri Kesehatan RI No 1333/Menkes/SK/XII/1999 tentang Standar Pelayanan Rumah Sakit; 6. Surat Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 129/Menkes/SK/II/1999 tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit. MEMUTUSKAN :
Menetapkan
: KEBIJAKAN SASAARAN KESELAMATAN PASIEN DI RUMAH SAKIT UMUM EL-SYIFA.
KESATU
: Memberlakukan Kebijakan Sasaran Keselamatan Pasien sebagaimana terlampir dalam Keputusan ini;
KEDUA
: Segala biaya yang timbul akibat diterbitkannya Keputusan ini dibebankan pada anggaran Rumah Sakit;
KETIGA
: Surat Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan, dengan ketentuan apabila terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini akan dilakukan perbaikan dan penyesuaian sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di
: Kuningan
Pada Tanggal
: 01 Agustus 2017
Direktur Rumah Sakit Umum El-Syifa,
dr. Loudry Amsal Elfa Gustanar NIK. 1111.RSES.102 Tembusan
: 1. Yth. Direksi PT. El-Syifa 2. Yth. Kabag Umum & Keuangan 3. Arsip
Lampiran : Keputusan Direktur Nomor : Tentang : Kebijakan Sasaran Keselamatan Pasien
KEBIJAKAN SASARAN KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT UMUM EL-SYIFA Sasaran Keselamatan Pasien merupakan syarat untuk diterapkan di semua rumah sakit yang diakreditasi oleh Komisi Akreditasi Rumah Sakit (KARS). Penyusunan sasaran ini mengacu kepada Nine Life-Saving Patient Safety Solutions dari WHO Patient Safety (2007) yang digunakan juga oleh Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit PERSI (KKPRS PERSI), dan dari Joint Commission International (JCI). Maksud dari Sasaran Keselamatan Pasien adalah mendorong perbaikan spesifik dalam keselamatan pasien. Sasaran menyoroti bagian-bagian yang bermasalah dalam pelayanan kesehatan dan menjelaskan bukti serta solusi dari konsensus berbasis bukti dan keahlian atas permasalahan ini. Diakui bahwa desain sistem yang baik secara intrinsik adalah untuk memberikan pelayanan kesehatan yang aman dan bermutu tinggi, sedapat mungkin sasaran secara umum difokuskan pada solusi-solusi yang menyeluruh. Enam sasaran keselamatan pasien adalah tercapainya hal-hal sebagai berikut : SASARAN I : KETEPATAN IDENTIFIKASI PASIEN Maksud dan Tujuan Sasaran I Kesalahan karena keliru dalam mengidentifikasi pasien dapat terjadi dihampir semua aspek/tahapan diagnosis dan pengobatan. Kesalahan identifikasi pasien bisa terjadi pada pasien yang dalam keadaan terbius/tersedasi, mengalami disorientasi, tidak sadar, bertukar tempat tidur/kamar/ lokasi di rumah sakit, adanya kelainan sensori, atau akibat situasi lain. Maksud sasaran ini adalah untuk melakukan dua kali pengecekan yaitu: 1. Untuk identifikasi pasien sebagai individu yang akan menerima pelayanan atau pengobatan; dan 2. Untuk kesesuaian pelayanan atau pengobatan terhadap individu tersebut. Ketentuan Identifikasi pasien di Rumah Sakit Umum El-Syifa: 1. Identifikasi menggunakan gelang pasien, identifikasi terdiri dari tiga identitas: a. nama pasien (e KTP), b. nomor rekam medik, c. dan tanggal lahir. 2. Nomor kamar pasien atau lokasi tidak bisa digunakan untuk identifikasi. 3. Identifikasi pasien pada gelang identitas pasien harus di cetak, tulisan tangan hanya boleh bila printer sedang rusak/tak ada fasilitas untuk itu dan harus segera diganti bila printer berfungsi kembali. 4. Warna gelang: a. Gelang warna biru dipakai oleh pasien laki-laki, b. Gelang warna pink dipakai oleh pasien perempuan, c. Gelang merah sebagai penanda alergi,
5.
6.
7.
8. 9.
d. Gelang kuning sebagai penanda risiko jatuh, dan; e. Gelang ungu sebagai penanda do not resucitate Pada gelang identifikasi pasien: Nama pasien harus ditulis lengkap sesuai e-KTP bila tak ada gunakan KTP/kartu identitas lainnya, bila tak ada semuanya minta pasien/keluarganya untuk menulis pada formulir identitas yang disediakan RS dengan huruf kapital pada kotak kota huruf yang disediakan, nama tidak boleh disingkat, tak boleh salah ketik walau satu huruf. Petugas melakukan identifikasi pasien minimal dua dari tiga identitas diatas. Identifikasi dengan cara verbal (menanyakan/mengkonfirmasi nama pasien) dan visual (melihat gelang pasien) Semua pasien harus di identifikasi secara benar sebelum dilakukan: a. pemberian obat; b. tranfusi darah/produk darah; c. pengambilan sampel darah, urin dan spesimen lain untuk pemeriksaan klinis; d. sebelum pemberian pengobatan, dan; e. sebelum pemberian tindakan Pasien rawat jalan tak harus memakai gelang identitas pasien kecuali telah ditetapkan lain oleh Rumah Sakit, misalnya ruang haemodialisa, endoskopi Bila dalam satu ruang terdapat pasien dengan nama sama, pada cover luar folder rekam medik dan semua formulir permintaan penunjang . harus diberi tanda “HATI HATI PASIEN DENGAN NAMA SAMA”
SASARAN II : PENINGKATAN KOMUNIKASI YANG EFEKTIF Maksud dan Tujuan Sasaran II Komunikasi efektif, yang tepat waktu, akurat, lengkap, jelas, dan yang dipahami oleh pasien, akan mengurangi kesalahan, dan menghasilkan peningkatan keselamatan pasien. Komunikasi dapat berbentuk elektronik, lisan, atau tertulis. Komunikasi yang mudah terjadi kesalahan kebanyakan terjadi pada saat perintah diberikan secara lisan atau melalui telepon. Komunikasi yang mudah terjadi kesalahan yang lain adalah pelaporan kembali hasil pemeriksaan kritis, seperti melaporkan hasil laboratorium klinik cito melalui telepon ke unit pelayanan. Ketentuan menerima perintah secara lisan dan lisan lewat telepon di Rumah Sakit Umum ElSyifa : 1. 2.
3. 4. 5.
Penerima perintah menulis lengkap perintahnya, membaca ulang dan melakukan konfirmasi Tulisan disebut lengkap bila terdiri dari jam/tanggal, isi perintah, nama penerima perintah dan tanda tangan, nama pemberi perintah dan tanda tangan (pada kesempatan berikutnya) Baca ulang dengan jelas, bila perintah mengandung nama obat LASA (look alike sound alike), maka nama obat lasa harus dieja satu persatu hurufnya. Di unit pelayanan harus tersedia daftar obat Look a like sound a like, look a like, dan sound a like. Konfirmasi lisan dan tertulis, konfirmasi lisan sesaat setelah pemberi perintah mendengar pembacaan dan memberikan pernyataan kebenaran pembacaan secara lisan misal “ya sudah benar” . Konfirmasi tertulis dengan tanda tangan pemberi perintah yang harus diminta pada kesempatan kunjungan berikutnya .
6. 7.
Ada kolom keterangan yang dapat dipakai mencatat hal-hal yang perlu dicatat, misal pemberi perintah tak mau tanda tangan Bila kondisi tidak memungkinkan seperti di kamar operasi dan situasi gawat darurat di IGD atau ICU diperbolehkan tidak melakukan pembacaan kembali (read back).
SASARAN III : (HIGH-ALERT)
PENINGKATAN KEAMANAN OBAT YANG PERLU DIWASPADAI
Maksud dan Tujuan Sasaran III Bila obat-obatan menjadi bagian dari rencana pengobatan pasien, manajemen harus berperan secara kritis untuk memastikan keselamatan pasien. Obat-obatan yang perlu diwaspadai (high-alert medications) adalah obat yang sering menyebabkan terjadi kesalahan/kesalahan serius (sentinel event), obat yang berisiko tinggi menyebabkan dampak yang tidak diinginkan (adverse outcome) seperti obat-obat yang terlihat mirip dan kedengarannya mirip (Nama Obat Rupa dan Ucapan Mirip/NORUM, atau Look Alike Soun Alike/LASA). Obat-obatan yang sering disebutkan dalam isu keselamatan pasien adalah pemberian elektrolit konsentrat secara tidak sengaja (misalnya, kalium klorida 2meq/ml atau yang lebih pekat, kalium fosfat, natrium klorida lebih pekat dari 0.9%, dan magnesium sulfat =50% atau lebih pekat). Kesalahan ini bisa terjadi bila perawat tidak mendapatkan orientasi dengan baik di unit pelayanan pasien, atau bila perawat kontrak tidak diorientasikan terlebih dahulu sebelum ditugaskan, atau pada keadaan gawat darurat. Cara yang paling efektif untuk mengurangi atau mengeliminasi kejadian tersebut adalah dengan meningkatkan proses pengelolaan obat-obat yang perlu diwaspadai termasuk memindahkan elektrolit konsentrat dari unit pelayanan pasien ke farmasi. Definisi: Obat high alert adalah obat berisiko tinggi yang menyebabkan bahaya yang bermakna bila digunakan secara salah. Ketentuan penanganan obat high alert di Rumah Sakit Umum El-Syifa : 1. Rumah Sakit harus membuat daftar obat-obat yang perlu diwaspadai (high alert) berdasarkan data yang ada di rumah sakit. 2. Setiap unit pelayanan obat harus tersedia daftar obat high alert, Obat LASA, Elektrolit Konsentrat, serta panduan penata laksanaan obat high alert. 3. Setiap staf klinis terkait harus tahu penata laksanaan obat high alert. 4. Obat high alert harus disimpan terpisah, akses terbatas, diberi label yang jelas. 5. Instruksi lisan obat high alert hanya boleh dalam keadaan emergensi, atau nama obat harus di eja perhuruf. 6. Sebelum menyuntikan obat high alert harus dilakukan Cek 5 Tepat (tepat obat, tepat dosis, tepat pasien, tepat cara pemberian, tepat waktu), dan dilanjutkan dengan double check. Ketentuan penyimpanan obat high alert di Instalasi Farmasi Rumah Sakit Umum El-Syifa : 1. Tempelkan stiker obat high alert pada setiap dos obat. 2. Beri stiker high alert pada setiap ampul obat high alert yang akan diserahkan kepada perawat. 3. Pisahkan obat high alert dengan obat lain dalam kontainer/ rak tersendiri/khusus 4. Simpan obat sitostatika secara terpisah dari obat lainnya. 5. Simpan Obat Narkotika secara terpisah dalam lemari terkunci double, doubel pintu. Setiap pengeluaran harus diketahui oleh penanggung jawabnya dan dicatat, setiap ganti shif harus tercatat dalam buku serah terima lengkap dengan jumlahnya dan di tanda tangani.
6.
7. 8.
Elektrolit konsentrat tidak boleh berada di unit pelayanan pasien kecuali jika dibutuhkan secara klinis. Elektrolit konsentrat yang disimpan pada unit pelayanan pasien harus diberi label yang jelas, dan disimpan pada area yang dibatasi ketat (restricted). Sebelum perawat memberikan obat high alert cek kepada perawat lain untuk memastikan tak ada salah (double check). Obat high alert dalam infus: cek selalu kecepatan dan ketepatan pompa infus, tempel stiker label, nama obat pada botol infus. Dan di isi dengan catatan sesuai ketentuan.
SASARAN IV : PASIEN OPERASI
KEPASTIAN TEPAT - LOKASI, TEPAT - PROSEDUR, TEPAT
Maksud dan Tujuan Sasaran IV Salah lokasi, salah prosedur, pasien salah pada operasi, adalah sesuatu yang menkhawatirkan dan tidak jarang terjadi di rumah sakit. Kesalahan ini adalah akibat dari komunikasi yang tidak efektif atau yang tidak adekuat antara anggota tim bedah, kurang/tidak melibatkan pasien di dalam penandaan lokasi (site marking), dan tidak ada prosedur untuk verifikasi lokasi operasi. Di samping itu, asesmen pasien yang tidak adekuat, penelaahan ulang catatan medis tidak adekuat, budaya yang tidak mendukung komunikasi terbuka antar anggota tim bedah, permasalahan yang berhubungan dengan tulisan tangan yang tidak terbaca (illegible handwritting) dan pemakaian singkatan adalah faktor-faktor kontribusi yang sering terjadi. Rumah sakit secara kolaboratif mengembangkan kebijakan dan/atau prosedur yang efektif di dalam mengeliminasi masalah yang mengkhawatirkan ini. Digunakan juga praktek berbasis bukti, seperti yang digambarkan di Surgical Safety Checklist dari WHO Patient Safety (2009), juga di The Joint Commission’s Universal Protocol for Preventing Wrong Site, Wrong Procedure, Wrong Person Surgery. Ketentuan verifikasi praoperatif di Rumah Sakit Umum El-Syifa: 1. Memverifikasi lokasi, prosedur, dan pasien yang benar. 2. Memastikan bahwa semua dokumen, foto (imaging), hasil pemeriksaan yang relevan tersedia, diberi label dengan baik, dan dipampang; 3. Melakukan verifikasi ketersediaan peralatan khusus dan/atau implant-implant yang dibutuhkan. 4. Tahap “Sebelum insisi” (Time out) a. Memungkinkan semua pertanyaan atau kekeliruan diselesaikan. b. Dilakukan di tempat, dimana tindakan akan dilakukan, tepat sebelum tindakan dimulai, c. Melibatkan seluruh tim operasi. 5. Rumah Sakit menggunakan Surgical Safety Check-List (WHO-2009). Tim yang lengkap menerapkan dan mencatat prosedur “sebelum insisi/time-out” tepat sebelum dimulainya suatu prosedur/tindakan pembedahan. Ketentuan penandaan lokasi operasi di Rumah Sakit Umum Teungku Peukan: Penandaan dilakukan pada semua kasus termasuk sisi (laterality), multipel struktur (jari tangan, jari kaki, lesi), atau multipel level (tulang belakang). 1. Perlu melibatkan pasien . 2. Tanda tak mudah luntur terkena air/alkohol/betadine. 3. Tanda Mudah dikenali.
4. 5. 6.
Digunakan secara konsisten di Rumah Sakit. Dibuat oleh operator /orang yang akan melakukan tindakan, Dilaksanakan saat pasien terjaga dan sadar jika memungkinkan, dan harus terlihat sampai saat akan disayat.
SASARAN V : KESEHATAN
PENGURANGAN
RISIKO
INFEKSI
TERKAIT
PELAYANAN
Maksud dan Tujuan Sasaran V Pencegahan dan pengendalian infeksi merupakan tantangan terbesar dalam tatanan pelayanan kesehatan, dan peningkatan biaya untuk mengatasi infeksi yang berhubungan dengan pelayanan kesehatan merupakan keprihatinan besar bagi pasien maupun para profesional pelayanan kesehatan. Infeksi biasanya dijumpai dalam semua bentuk pelayanan kesehatan termasuk infeksi saluran kemih, infeksi pada aliran darah (blood stream infections) dan pneumonia (sering kali dihubungkan dengan ventilasi mekanis). Pusat dari eliminasi infeksi ini maupun infeksi-infeksi lain adalah cuci tangan (hand hygiene) yang tepat.
Ketentuan prosedur cuci tangan (hand hygiene) di Rumah Sakit Umum El-Syifa: 1. Rumah sakit menggunakan pedoman hand hygiene terbaru WHO patien safety yang diterbitkan dan sudah diterima secara umum. 2. Setiap unit pelayanan obat harus tersedia pedoman hand hygiene tersebut. 3. Penerapkan program hand hygiene yang efektif bertujuan untuk pengurangan secara berkelanjutan risiko dari infeksi yang terkait pelayanan kesehatan di Rumah Sakit.
SASARAN VI : PENGURANGAN RISIKO PASIEN JATUH Maksud dan Tujuan Sasaran VI Jumlah kasus jatuh cukup bermakna sebagai penyebab cedera bagi pasien rawat inap. Dalam konteks populasi/masyarakat yang dilayani, pelayanan yang disediakan, dan fasilitasnya, rumah sakit perlu mengevaluasi risiko pasien jatuh dan mengambil tindakan untuk mengurangi risiko cedera bila sampai jatuh. Evaluasi bisa termasuk riwayat jatuh, obat dan telaah terhadap konsumsi alkohol, gaya jalan dan keseimbangan, serta alat bantu berjalan yang digunakan oleh pasien. Ketentuan pengurangan resiko jatuh di Rumah Sakit Umum El-Syifa: 1. Melakukan proses asesmen awal atas pasien terhadap risiko jatuh dan melakukan asesmen ulang pasien bila diindikasikan terjadi perubahan kondisi atau pengobatan, dan lain-lain. 2. Menerapkan langkah-langkah untuk pencegahan/mengurangi risiko jatuh bagi mereka yang pada hasil asesmen dianggap berisiko jatuh. 3. Memonitor hasil penerapan langkah-langkah untuk mengurangi risiko jatuh, baik keberhasilan pengurangan cedera akibat jatuh dan dampak dari kejadian tidak diharapkan. Ketentuan langkah-langkah untuk pencegahan/mengurangi risiko jatuh di Rumah Sakit Umum El-Syifa: 1. Anjurkan pasien meminta bantuan yang diperlukan.
2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14.
Anjurkan pasien untuk memakai alas kaki anti slip. Sediakan kursi roda yang terkunci di samping tempat tidur pasien. Pastikan bahwa jalur ke kamar kecil bebas dari hambatan dan terang. Pastikan lorong bebas hambatan. Tempatkan alat bantu seperti walkers/tongkat dalam jangkauan pasien. Pasang Bedside rel. Evaluasi kursi dan tinggi tempat tidur. Pertimbangkan efek puncak obat yang diresepkan yang mempengaruhi tingkat kesadaran. Mengamati lingkungan untuk kondisi berpotensi tidak aman, dan segera laporkan untuk perbaikan. Jangan biarkan pasien berisiko jatuh tanpa pengawasan saat di daerah diagnostik atau terapi. Pastikan pasien yang diangkut dengan brandcard/tempat tidur, posisi bedside rel dalam keadaan terpasang. Informasikan dan mendidik pasien dan/atau anggota keluarga mengenai rencana perawatan untuk mencegah jatuh. Berkolaborasi dengan pasien atau keluarga untuk memberikan bantuan yang dibutuhkan.
