Sk Kapus Tentang Hak Untuk Menolak Atau Tidak Melanjutkan Pengobatan 7.6.7

PEMERINTAH KABUPATEN PARIGI PA RIGI MOUOTNG DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS PANGI Jln. Trans Sulawesi

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS PANGI NOMOR :

TENTANG HAK UNTUK MENOLAK ATAU TIDAK MELANJUTKAN PENGOBATAN DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA KEPALA UPTD PUSKESMAS PANGI

Menimbang

:

a.

bahwa untuk memenuhi kebutuhan pasien dalam hal pelayanan klinis, petugas kesehatan berkewajiban untuk menyampaikan hak dan kewajiban pasien.

b.

bahwa dalam proses pelayanan klinis, pasien berhak untuk menolak atau tidak melanjutkan pengobatan setelah adanya penjelasan dari petugas kesehatan tentang penyakit yang diderita dan alternatif pengobatan.

c.

bahwa berdasarkan pertimbangan pada huruf a dan b, perlu menetapkan Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Pangi tentang hak Pasien untuk menolak atau tidak Melanjutkan pengobatan

Mengingat

:

1. UU Nomor 29 tahun 2009, 2009, tentang Praktik Kedokteran; 2. UU Nomor 36 Tahun 2009, tentang Kesehatan; 3. Keputusan Menteri Kesehatan RI No. 128/Men.Kes/SK/II/ 2004 tentang Kebijakan Dasar Puskesmas; 4. Peraturan Menteri Kesehatan No.290/MENKES/PER/III/2008 Tentang Persetujuan Tindakan Kedokteran; 5. Peraturan Menteri Menteri Kesehatan No.1691/MENKES/PER/VII No.1691/MENKES/PER/VIII/2011 I/2011 Tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit;

MEMUTUSKAN :

Menetapkan

PERTAMA

:

:

HAK UNTUK MENOLAK ATAU TIDAK MELANJUTKAN PENGOBATAN

Menentukan hak pasien untuk menolak atau tidak melanjutkan pengobatan dengan ketentuan petugas kesehatan telah memberikan informasi yang sejelas  –  jelasnya tentang tentang penyakitnya penyakitnya..

KEDUA

:

Petugas kesehatan yang telah memberikan informasi tentang penyakit harus

menuliskan kesepakatan penolakan pasien pada lembar

informed consent   yang

disediakan Puskesmas yang dapat digunakan sebagai dasar hukum ketika terjadi perselisihan yang timbul akibat penolakan pasien tersebut. KETIGA

:

Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapannya, maka akan diadakan pembetulan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di pada Tanggal

: :

KEPALA UPTD PUSKESMAS PANGI

Vemi Lamatoa,.SKM 19680204 198903 2 007

TEMBUSAN : Keputusan ini disampaikan kepada ; 1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Parigi; 2. Yang bersangkutan. 3. A r s i p

Lampiran 1 : Surat Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Pangi Nomor : Tanggal :

PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS Saya, yang bertanda tangan dibawah ini : Nama

:

………….……….…………………….......

Umur/kelamin

:

…………........tahun,laki-laki/perempuan.

Alamat

:

……….………….....……….…………….. ……….…………………......……………..

Bukti diri/KTP

:

…………….…..……….....……………….

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah menyatakan PENOLAKAN Untuk dilakukan tindakan medis berupa **…………………………….......

Terhadap diri saya sendiri */isteri/suami*/anak*/ayah*/ibu saya*,dengan Nama

:

………….……….……………………......

Umur/kelamin

:

………….......tahun,laki-laki/perempuan.

Alamat

:

……….………………….……………...... ……….………………….…………....…..

Bukti diri/KTP

:

…………….…..……………………....….

Dirawat di

:

……………………………………...….….

Nomor rekam medis

:

………………………………………....….

Saya juga telah menyatakan dengan sesungguhnya dengan tanpa paksaan bahwa saya : a. Telah diberikan informasi dan penjelasan serta peringatan akan bahaya, resiko serta kemungkinankemungkinan yang timbul apabila tidak dilakukan tindakan medis berupa **…………………………………………………………………….......................................………. b. Telah saya pahami sepenuhnya informasi dan penjelasan yang diberikan dokter. c. Atas tanggung jawab dan resiko saya sendiri tetap menolak untuk dilakukan tindakan medis yang dianjurkan dokter .

…......…tgl……........

Tanda tangan

Tanda tangan

Saksi-saksi

Dokter /Petugas

Yang membuat pernyataan Tanda tangan

1………......……

Nama jelas

(…………….)

(………………)

Nama jelas

Nama jelas

2…………….

(………………..)

Nama jelas ** Isi dengan jenis tindakan medis yang akan dilakukan * Lingkari dan coret yang lain