LAMPIRAN 12a
DAFTAR ANGGOTA TIM PENGGERAK PKK Desa/Kel. Kab/Kota
NO
1
NO) REGISTRASI
: ……………………………………………………………………. : …………………………………………………………………….
NAMA
2
Di!"#$#" %&'( TP) TP) PKK D'*#+ K'&!,#(#"
JABATAN
3
Kec . Prov. JENIS KELAMIN L
P
4
5
TEMPAT LAHIR
6
STATUS
TG+BL+TH) LAHIR+ UMUR 7
: ……………………………………………………………… : ………………………………………………………………
KAWIN
TIDAK KAWIN
8
9
ALAMAT
PENDIDIKAN
PEKERJAAN
KETERANGAN
10
11
12
13
LAMPIRAN 12-
DAFTAR DAFTAR ANGGOTA TP PKK DAN KADER Desa/Kel.
: …………………………………………………………………….
Kec .
: ………………………………………………………………
Kab/Kota
: …………………………………………………………………….
Prov.
: ………………………………………………………………
JENIS KELAMIN NO
1
NO) REGISTRASI
NAMA
2
Di!"#$#" %&'( TP) PKK D'*#+ K'&!,#(#"
3
KEDUDUKAN+ .UNGSI
STATUS
L
P
DALAM KEANGGOTAAN TP) PKK
KADER UMUM
KADER KHUSUS
4
5
6
7
8
TG+BL+TAHUN LAHIR+ UMUR
9
KAWIN
TIDAK KAWIN
10
11
ALAMAT
PENDIDIKAN
PEKERJAAN
KETERANGAN
12
13
14
15
La!"ra# III $ 1% &ATATAN KEL'ARGA /ATATAN KELUARGA DARI
B#-#"
KRITERIA RUMAH
S'(#
ANGGOTA KELOMPOK DASA WISMA
M'&#
JAMBAN KELUARGA
2 B!#(
TAHUN
2009
SUMBER AIR
S!!, S!"#i
STATUS NO
NAMA ANGGOTA KELUARGA
1
2
1 Bambang 2 Fitri (bu Bambang)
KEGIATAN PKK JENIS KELAMIN
KAWIN
TIDAK KAWIN
3
4
7
8
9
10
11
12
TANJAB TIMUR
ISLAM
TDK TMT SD
P'#"i
P
45 44
P
21
P
17 1
L
P 6
L
3 Heri
K#i"
L
4 Hani
K#i" T$ K#i" T$ K#i"
AGAMA
5
K#i" K#i"
5 Wulandari 6 Dani
TEMPAT LAHIR
TGL+BL+TH LAHIR+ UMUR
L
25
PENDIDIKAN
PEKERJAAN
PENGHAATAN PENGHAATAN DAN DA N KERJA BAKTI PENGAMALAN PAN/ASILA
KEJAR PAKET
RUKUN KEMATIAN
KEAGAMAAN
JIMPITAN
ARISAN
BKB
PAUD+ SEJENIS A
B
/
13
14
15
16
17
18
19
20
21
T
T
T
T
T
T
T
KET
K.
POSANDU
ASEPTOR KB
MEMILIKI TABUNGAN
KOPERASI
22
23
24
25
26
27
T
T
28
L#i,#" III 19#
REKAPIT'LA(I &ATATAN DATA DAN KEGIATAN )ARGA KELOMPOK DA(A )I(MA DASA WI WISMA
M' M'&#:::::::::::::
RT
01 04
RW DESA+ KELURAHAN
S!"#i J',!$
TAHUN
2009
JUMLAH ANGGOTA KELUARGA NO
NAMA KEPALA RUMAH TANGGA
JML KK
TOTAL L
1
JUMLAH
BALITA P
PUS
L
P 7
2
3
4
5
6
B#-#"
2
3
3
1
WUS
KRITERIA RUMAH
IBU HAMIL
IBU MENUSUI
LANSIA
3 BUTA L
P 14
8
9
10
11
12
13
2
3
1
1
0
1
SUMBER AIR KELUARGA
MAKANAN POKOK
WARGA MENGIKUTI KEGIATAN
SEHAT
KURANG SEHAT
MEMILIKI TMP) PEMB) SAMPAH
MEMILIKI SPAL
MENEMPEL STIKER P4K
PDAM
SUMUR
SUNGAI
DLL
JUMLAH JAMBAN KELUARGA
BERAS
NON BERAS
UP2K
PEMAN.AATAN TANAH PEKARANGAN
INDUSTRI RUMAH TANGGA
KESEHATAN LINGKUNGAN
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
;
;
;
;
;
;
;
;
;
2
KET
31
La!"ra# III $ 1*b
&ATATAN DATA DAN KEGIATAN )ARGA KELOMPOK PKK RT RT+RW+DUSUN+LINGKUNGAN
:::::::::::::::::::::
DESA+ KELURAHAN TAHUN
::::::::::::::::::::: :::::::::::::::::::::
JUMLAH ANGGOTA KELUARGA NO
NAMA DASA WISMA
JUML) KRT
JUML) KK
TOTAL L
1
2
JUMLAH
3
4
5
P 6
BALITA L
P
7
8
PUS WUS 9
10
IBU IBU HAMIL MENUSUI 11
12
KRITERIA RUMAH LANSIA 13
3 BUTA L
P
14
15
SUMBER AIR KELUARGA
SEHAT
KURANG SEHAT
MEMILIKI TMP) PEMB) SAMPAH
MEMILIKI SPAL
MENEMPEL STIKER P4K
PDAM
16
17
18
19
20
21
SUMUR SUNGAI 22
23
MAKANAN POKOK
WARGA MENGIKUTI KEGIATAN
DLL
JUMLAH JAMBAN KELUARGA
BERAS
NON BERAS
UP2K
PEMAN.AATAN TANAH PEKARANGAN
INDUSTRI RUMAH TANGGA
KESEHATAN LINGKUNGAN
24
25
26
27
28
29
30
31
KETERANGAN
32
La!"ra# III $ 1*c
&ATATAN DATA DAN KEGIATAN )ARGA KELOMPOK PKK R) RW
:::::::::::::::::::::
DUSUN+ LINGKUNGAN
::::::::::::::::::::: :::::::::::::::::::::
DESA+ KELURAHAN TAHUN JUMLAH ANGGOTA KELUARGA NO
1
NOMOR RT
2
JUMLAH
JUMLAH DASA WISMA 3
JUML) KRT 4
JUML) KK
5
TOTAL
BALITA
L
P
L
P
6
7
8
9
PUS 10
WUS 11
IBU HAMIL 12
:::::::::::::::::::::
KRITERIA RUMAH
IBU MENUSUI
LANSIA
13
14
3 BUTA L
P
15
16
SEHAT 17
MEMILIKI KURANG TMP) PEMB) SEHAT SAMPAH 18
19
SUMBER AIR KELUARGA
MEMILIKI SPAL
MENEMPEL STIKER P4K
PDAM
20
21
22
SUMUR SUNGAI 23
24
MAKANAN POKOK
WARGA MENGIKUTI KEGIATAN
DLL
JUMLAH JAMBAN KELUARGA
BERAS
NON BERAS
UP2K
PEMAN.AATAN TANAH PEKARANGAN
INDUSTRI RUMAH TANGGA
KESEHATAN LINGKUNGAN
KETERANGAN
25
26
27
28
29
30
31
32
33
L#i,#" III 19
&ATATAN DATA DAN KEGIATAN )ARGA KELOMPOK PKK D'('N/ LINGK'NGAN DUSUN+LINGKUNGAN
::::::::::::::::::::::::::::::::::))
DESA+ KELURAHAN
::::::::::::::::::::::::::::::::::))
TAHUN
::::::::::::::::::::::::::::::::::))
JUMLAH ANGGOTA KELUARGA NO
NOMOR RW
1
2
JUMLAH
JUML) RT 3
JUML) DASA WISMA 4
JUML) KRT 5
JUML) KK 6
TOTAL
BALITA
L
P
L
P
7
8
9
10
PUS 11
WUS 12
IBU HAMIL 13
KRITERIA RUMAH
IBU MENUSUI
LANSIA
14
15
3 BUTA
SEHAT
L
P
16
17
18
KURANG MEMILIKI TMP) SEHAT PEMB) SAMPAH 19
20
SUMBER AIR KELUARGA
MEMILIKI SPAL
MENEMPEL STIKER P4K
PDAM
21
22
23
SUMUR SUNGAI 24
25
MAKANAN POKOK
WARGA MENGIKUTI KEGIATAN
DLL
JUMLAH JAMBAN KELUARGA
BERAS
NON BERAS
UP2K
26
27
28
29
30
PEMAN.AATAN TANAH PEKARANGAN 31
INDUSTRI RUMAH TANGGA 32
KESEHATAN LINGKUNGAN 33
KETERANGAN
34
L#i,#" III 20#
&ATATAN DATA DAN KEGIATAN )ARGA TP PKK DE(A/ KEL'RA+AN TAHUN ::::::::)) TP) PKK DESA+KEL
:::::::::::::::::)
KE/AMATAN
:::::::: ::::::: ::)
KAB+ KOTA
:::::::::::::::::)
PRO
:::::::::::::::::) JUMLAH ANGGOTA KELUARGA
NO
NAMA DUSUN+ LINGKUNGAN
1
2
JUMLAH
JUML) RW 3
JUML) RT 4
JUML) DASA WISMA 5
JUML) KRT 6
JUML) KK 7
TOTAL
BALITA
PUS
L
P
L
P
8
9
10
11
12
WUS 13
IBU HAMIL 14
KRITERIA RUMAH IBU MENUSUI
LANSIA
15
16
3 BUTA L
P
17
18
SEHAT 19
KURANG MEMILIKI TMP) SEHAT PEMB) SAMPAH 20
21
SUMBER AIR KELUARGA
MEMILIKI SPAL
MENEMPEL STIKER P4K
PDAM
22
23
24
SUMUR SUNGAI 25
26
MAKANAN POKOK DLL
JUMLAH JAMBAN KELUARGA
BERAS
27
28
29
NON BERAS 30
WARGA MENGIKUTI KEGIATAN UP2K 31
PEMAN.AATAN TANAH PEKARANGAN 32
INDUSTRI RUMAH TANGGA 33
KESEHATAN LINGKUNGAN 34
KETERANGAN
35
L#i,#" III 20-
&ATATAN DATA DAN KEGIATAN )ARGA TP PKK KE&AMATAN TAHUN ::::::::)) KE/AMATAN KAB+ KOTA PRO
:::::::::::::::::) :::::::::::::::::) :::::::::::::::::) JUMLAH ANGGOTA KELUARGA
NO
JUML) NAMA DESA+ KELURAHAN DUSUN+ LINGK
1
2
JUMLAH
3
JUML) JUML) RT RW 4
5
JUML) DASA WISMA 6
JUML) JUML) KK KRT 7
8
TOTAL
BALITA
L
P
L
P
9
10
11
12
PUS 13
WUS 14
IBU HAMIL 15
KRITERIA RUMAH
IBU MENUSUI
LANSIA
16
17
3 BUTA
SEHAT
L
P
18
19
20
KURANG MEMILIKI TMP) SEHAT PEMB) SAMPAH 21
22
SUMBER AIR KELUARGA
MEMILIKI SPAL
MENEMPEL STIKER P4K
PDAM
23
24
25
SUMUR SUNGAI 26
27
MAKANAN POKOK
WARGA MENGIKUTI KEGIATAN
DLL
JUMLAH JAMBAN KELUARGA
BERAS
NON BERAS
UP2K
28
29
30
31
32
PEMAN.AATAN TANAH PEKARANGAN 33
INDUSTRI RUMAH TANGGA 34
KESEHATAN LINGKUNGAN 35
KETERANGAN
36
L#i,#" III 20=
&ATATAN DATA DAN KEGIATAN )ARGA TP PKK KABUPATEN+ KOTA TAHUN ::::::::)) KAB+ KOTA
:::::::::::::::::)
PRO
:::::::::::::::::) JUMLAH ANGGOTA KELUARGA
NO
NAMA KE/AMATAN
JUML) DESA+ KEL
JUML) DUSUN+ LINGK
JUML) RW
JUML) RT
JUML) DASA WISMA
JUML) KRT
JUML) KK
1
2
3
4
5
6
7
8
9
JUMLAH
TOTAL
BALITA
L
P
L
P
10
11
12
13
KRITERIA RUMAH
PUS
WUS
IBU HAMIL
IBU MENUSUI
LANSIA
14
15
16
17
18
3 BUTA L
P
19
20
SEHAT 21
KURANG MEMILIKI TMP) SEHAT PEMB) SAMPAH 22
23
SUMBER AIR KELUARGA
MEMILIKI SPAL
MENEMPEL STIKER P4K
PDAM
24
25
26
SUMUR SUNGAI 27
28
MAKANAN POKOK DLL
JUMLAH JAMBAN KELUARGA
BERAS
29
30
31
NON BERAS 32
WARGA MENGIKUTI KEGIATAN UP2K 33
PEMAN.AATAN TANAH PEKARANGAN 34
INDUSTRI RUMAH TANGGA 35
KESEHATAN LINGKUNGAN 36
KETERANGAN
37
L#i,#" III 20
&ATATAN DATA DAN KEGIATAN )ARGA TP PKK PRO,IN(I TAHUN ::::::::)) PRO
:::::::::::::::::) JUMLAH ANGGOTA KELUARGA
NO
NAMA KAB+ KOTA
1
2
JUMLAH
JUML) KE/ 3
JUML) DESA+ KEL 4
JUML) DUSUN+ LINGK 5
JUML) RW 6
JUML) RT 7
JUML) DASA WISMA 8
JUML) KRT 9
JUML) KK 10
TOTAL
BALITA
L
P
L
P
11
12
13
14
PUS 15
WUS 16
IBU HAMIL 17
KRITERIA RUMAH
IBU LANSIA MENUSUI 18
19
3 BUTA L
P
20
21
SEHAT 22
KURANG MEMILIKI TMP) MEMILIKI SEHAT PEMB) SAMPAH SPAL 23
24
25
SUMBER AIR KELUARGA MENEMPEL STIKER P4K
PDAM
26
27
SUMUR SUNGAI 28
29
MAKANAN POKOK DLL
JUMLAH JAMBAN KELUARGA
BERAS
30
31
32
NON BERAS 33
WARGA MENGIKUTI KEGIATAN UP2K 34
PEMAN.AATAN TANAH PEKARANGAN 35
INDUSTRI RUMAH TANGGA 36
KESEHATAN LINGKUNGAN 37
KETERANGAN
38
L#i,#" III 20'
&ATATAN DATA DAN KEGIATAN )ARGA TP PKK (EL'R'+ INDONE(IA TAHUN ::::::::)) JUMLAH ANGGOTA KELUARGA NO
NAMA PRO
1
2
JUMLAH
JUML) KAB+ KOTA 3
JUML) KE/ 4
JUML) DESA+ KEL 5
JUML) DUSUN+ LINGK 6
JUML) RW 7
JUML) RT 8
JUML) DASA WISMA 9
JUML) KRT 10
JUML) KK 11
TOTAL
BALITA
L
P
L
P
12
13
14
15
PUS 16
WUS 17
KRITERIA RUMAH
IBU IBU LANSIA HAMIL MENUSUI 18
19
20
3 BUTA L
P
21
22
SEHAT 23
KURANG MEMILIKI TMP) SEHAT PEMB) SAMPAH 24
25
SUMBER AIR KELUARGA
MEMILIKI SPAL
MENEMPEL STIKER P4K
PDAM
26
27
28
SUMUR SUNGAI 29
30
MAKANAN POKOK DLL 31
JUMLAH JAMBAN KELUARGA 32
BERAS 33
NON BERAS 34
WARGA MENGIKUTI KEGIATAN UP2K 35
PEMAN.AATAN TANAH PEKARANGAN 36
INDUSTRI RUMAH TANGGA 37
KESEHATAN LINGKUNGAN 38
KETERANGAN
39
LAMPIRAN III $ 21a
REKAPIT'LA(I DATA I-' +AMIL MELA+IRKAN NIFA( I-' MENINGGAL KELA+IRAN -AI -AI MENINGGAL DAN KEMATIAN -ALITA KELOMPOK DASAWISMA : ………………………………………………… KELOMPOK PKK RT
: …………………………………………………
KELOMPOK PKK RW
: …………………………………………………
DUSUN/LINGKUNGAN
: …………………………………………………
DESA/KELURAHAN
: …………………………………………………
BULAN : ………………………………………………… TAHUN : ………………………………………………… CATATAN KELAHIRAN NO
NAMA IBU
1
2
NAMA SUAMI
STATUS HAMIL! MELAHIRKAN! NI"AS#
3
JUMLAH
CATATAN : 1 Jumlah Ibu Hamil : …………………… Oa!" 2 Jumlah Ibu M#lahi$a! : …………………… Oa!" 3
Jumlah Ibu Ni%a&
4
Jumlah Ibu M#!i!""al : …………………… Oa!"
5
Jumlah Ba'i Lahi
6
Jumlah Ba'i M#!i!""al: …………………… Oa!"
7
Jumlah Bali(a M#!i!"" : …………………… Oa!"
: …………………… Oa!" : …………………… Oa!"
4
NAMA BAYI 5
JENIS KELAMIN L
P
6
7
CATATAN KEMATIAN TGL$ LAHIR 8
AKTE KELAHIRAN ADA
TIDAK
9
10
NAMA IBU! BALITA! BAYI
STATUS IBU! BALITA! BAYI#
11
12
JENIS KELAMIN L
P
13
14
TGL$ MENINGGAL
SEBAB MENINGGAL
KETERANGAN
15
16
17
LAMPIRAN III $ 21b
REKAPIT'LA(I DATA I-' +AMIL MELA+IRKAN NIFA( I-' MENINGGAL KELA+IRAN -AI -AI MENINGGAL DAN KEMATIAN -ALITA BULAN : ………………………………………………… TAHUN : …………………………………………………
RT/RW/DUS/LING
: …………………………………………………
DESA/KELURAHAN
: …………………………………………………
KECAMATAN
: …………………………………………………
KAB/ KOTA
: …………………………………………………
PRO)INSI
: ………………………………………………… JUMLAH BAYI
NO
JUMLAH IBU
NAMA KELOMPOK DASA %ISMA
1
2
JUMLAH
LAHIR
AKTE KELAHIRAN
MENINGGAL
JML$ BALITA MENINGGAL
HAMIL
MELAHIRKAN
NI"AS
MENINGGAL
L
P
ADA
TIDAK
L
P
L
P
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
KETERANGAN
15
LAMPIRAN III & 21'
REKAPITULASI DATA IBU HAMIL( MELAHIRKAN( NI"AS( IBU MENINGGAL( KELAHIRAN BAYI( BAYI MENINGGAL DAN KEMATIAN BALITA BULAN : ………………………………………………… TAHUN : ………………………………………………… RW/DUS/LING DESA/KELURAHAN KECAMATAN KAB/ KOTA PRO)INSI
: ………………………………………………… : ………………………………………………… : ………………………………………………… : ………………………………………………… : ………………………………………………… JUMLAH BAYI
NO
NOMOR RT
JUML$ DASA %ISMA
1
2
3
JUMLAH
JUMLAH IBU HAMIL 4
MELAHIRKAN NI"AS 5 6
LAHIR MENINGGAL 7
L 8
P 9
AKTE MENINGGAL KELAHIRAN ADA TIDAK L P 10 11 12 13
JML$ BALITA MENINGGAL L 14
P 15
KETERANGAN
16
LAMPIRAN III & 21)
REKAPITULASI DATA IBU HAMIL( MELAHIRKAN( NI"AS( IBU MENINGGAL( KELAHIRAN BAYI( BAYI MENINGGAL DAN KEMATIAN BALITA BULAN : ………………………………………………… TAHUN : ………………………………………………… DUS/LING DESA/KELURAHAN KECAMATAN KAB/ KOTA PRO)INSI
: ………………………………………………… : ………………………………………………… : ………………………………………………… : ………………………………………………… : ………………………………………………… JUMLAH
NO
NOMOR R%
1
2
JUMLAH
RT
DASA %ISMA
3
4
JUMLAH BAYI JUMLAH IBU HAMIL 5
MELAHIRKAN 6
NI"AS 7
MENINGGAL 8
LAHIR
AKTE KELAHIRAN
L 9
ADA 11
P 10
TIDAK 12
MENINGGAL L 13
P 14
JML$ BALITA MENINGGAL L 15
P 16
KETERANGAN
17
LAMPIRAN III & 22*
REKAPITULASI DATA IBU HAMIL( MELAHIRKAN( NI"AS( MENINGGAL( KELAHIRAN BAYI( BAYI MENINGGAL DAN KEMATIAN BALITA BULAN : ………………………………………………… TAHUN : …………………………………………………
DESA/KELURAHAN KECAMATAN KAB/ KOTA PRO)INSI
: ………………………………………………… : ………………………………………………… : ………………………………………………… : ………………………………………………… JUMLAH
JUMLAH BAYI
NO
NAMA DUSUN! LINGKUNGAN
R%
RT
DASA %ISMA
1
2
3
4
5
JUMLAH
JUMLAH IBU HAMIL 6
MELAHIRKAN 7
NI"AS 8
LAHIR MENINGGAL 9
L 10
P 11
JML$ BALITA AKTE MENINGGAL MENINGGAL KELAHIRAN ADA TIDAK L P L P 12 13 14 15 16 17
KETERANGAN 18
LAMPIRAN III $ 22b
REKAPITULASI DATA IBU HAMIL( MELAHIRKAN( NI"AS( MENINGGAL( KELAHIRAN BAYI( BAYI MENINGGAL DAN KEMATIAN BALITA BULAN : ………………………………………………… TAHUN : …………………………………………………
KECAMATAN
: …………………………………………………
KAB/ KOTA
: …………………………………………………
PRO)INSI
: ………………………………………………… JUMLAH
JUMLAH BAYI JUMLAH IBU
NO
NAMA DESA! KELURAHAN
DUSUN! LINGK
R%
RT
DASA %ISMA
1
2
3
4
5
6
JUMLAH
LAHIR
AKTE KELAHIRAN
MENINGGAL
JML$ BALITA MENINGGAL
HAMIL
MELAHIRKAN
NI"AS
MENINGGAL
L
P
ADA
TIDAK
L
P
L
P
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
KETERANGAN
19
LAMPIRAN III $ 22c
REKAPITULASI DATA IBU HAMIL( MELAHIRKAN( NI"AS( MENINGGAL( KELAHIRAN BAYI( BAYI MENINGGAL DAN KEMATIAN BALITA BULAN : ………………………………………………… TAHUN : ………………………………………………… KAB/ KOTA
: …………………………………………………
PRO)INSI
: ………………………………………………… JUMLAH
NO
NAMA KECAMATAN
1
2
JUMLAH
JUMLAH BAYI JUMLAH IBU
DESA! KEL
DUSUN! LINGK
R%
3
4
5
RT 6
DASA %ISMA 7
LAHIR
AKTE KELAHIRAN
MENINGGAL
JML$ BALITA MENINGGAL
HAMIL
MELAHIRKAN
NI"AS
MENINGGAL
L
P
ADA
TIDAK
L
P
L
P
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
KETERANGAN
20
LAMPIRAN III $ 220
REKAPITULASI DATA IBU HAMIL( MELAHIRKAN( NI"AS( MENINGGAL( KELAHIRAN BAYI( BAYI MENINGGAL DAN KEMATIAN BALITA BULAN : ………………………………………………… TAHUN : …………………………………………………
: …………………………………………………
PRO)INSI
JUMLAH
JUMLAH BAYI JUMLAH IBU
NO
NAMA KABUPATEN! KOTA
1
2
JUMLAH
KEC
3
DESA! KEL
DUSUN! LINGK
R%
4
5
6
RT
7
DASA %ISMA 8
LAHIR
AKTE KELAHIRAN
MENINGGAL
JML$ BALITA MENINGGAL
HAMIL
MELAHIRKAN
NI"AS
MENINGGAL
L
P
ADA
TIDAK
L
P
L
P
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
KETERANGAN
21
LAMPIRAN III $ 22e
REKAPITULASI DATA IBU HAMIL( MELAHIRKAN( NI"AS( MENINGGAL( KELAHIRAN BAYI( BAYI MENINGGAL DAN KEMATIAN BALITA BULAN : ………………………………………………… TAHUN : …………………………………………………
JUMLAH NO
NAMA PRO+INSI
1
2
JUMLAH
JUMLAH BAYI JUMLAH IBU
KAB! KOTA
KEC
3
4
DESA! DUSUN! KEL LINGK 5
6
R% 7
RT 8
DASA %ISMA 9
LAHIR
AKTE KELAHIRAN
MENINGGAL
JML$ BALITA MENINGGAL
HAMIL
MELAHIRKAN
NI"AS
MENINGGAL
L
P
ADA
TIDAK
L
P
L
P
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
KETERANGAN
22
DATA 'M'M PKK TP) PKK D ESA +KEL
::::::::::::::::::::::::::::))))
KE/AMATAN
::::::::::::::::::::::::::::))))
KAB+ KOTA
::::::::::::::::::::::::::::))))
PRO
::::::::::::::::::::::::::::))))
TAHUN
::::::::::::::::::::::::::::))))
JUMLAH KELOMPOK NAMA DUSUN+ NO LINGKUNGAN ATAU SEBUTAN DASA LAIN PKK RW PKK RT WISMA 1
2
TP PKK DESA+KELURAHAN JUMLAH
3
4
5
JUMLAH
KRT 6
KK 7
JUMLAH JIWA
L 8
P 9
JUMLAH KADER ANGGOTA TP) PKK
UMUM
JUMLAH TENAGA SEKRE KHUSUS
HONORER
BANT
L
P
L
P
L
P
L
P
L
10
11
12
13
14
15
16
17
18
LAMPIRAN III $ 2a
TARIAT UAN
KETERANGAN
P 19
20
LAMPIRAN III $ 2b
DATA 'M'M PKK KE/AMATAN
::::::::::::::::::::::::::::))))
KAB+ KOTA
::::::::::::::::::::::::::::))))
PRO
::::::::::::::::::::::::::::))))
TAHUN
::::::::::::::::::::::::::::))))
JUMLAH KELOMPOK NO
1
NAMA DESA+ KELURAHAN
2
TP PKK KE&AMATAN JUMLAH
JUMLAH JIWA
JUMLAH
DUSUN+ LINKUNGAN
PKK RW
PKK RT
DASA WISMA
KRT
KK
L
P
3
4
5
6
7
8
9
10
JUMLAH TENAGA SEKRETARIAT
JUMLAH KADER ANGGOTA TP) PKK
UMUM
KHUSUS
HONORER
BANTUAN
L
P
L
P
L
P
L
P
L
P
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
KETERANGAN
21
LAMPIRAN III $ 2c
DATA 'M'M PKK KAB+ KOTA
::::::::::::::::::::::::::::))))
PRO
::::::::::::::::::::::::::::))))
TAHUN
::::::::::::::::::::::::::::))))
JUMLAH TP) PKK NO
NAMA KE/AMATAN
1
2
TP PKK KAB+KOTA JUMLAH
JUMLAH KELOMPOK
JUMLAH
JUMLAH JIWA
DESA
KEL
PKK DUSUN+ LING)
PKK RW
PKK RT
DASA WISMA
KRT
KK
L
P
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
JUMLAH TENAGA SEKRETARIAT
JUMLAH KADER ANGGOTA TP) PKK
UMUM
KHUSUS
HONORER
BANTUAN
L
P
L
P
L
P
L
P
L
P
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
KETERANGAN
23
LAMPIRAN III $ 20
DATA 'M'M PKK PRO
::::::::::::::::::::::::::::)))) ::::::::::::::::::::::::::::))))
JUMLAH TP) PKK NO
NAMA KAB+KOTA
1
2
TP PKK PRO
JUMLAH KELOMPOK
JUMLAH
JUMLAH JIWA
KE/)
DESA
KEL
PKK DUSUN + LING)
PKK RW
PKK RT
DASA WISMA
KRT
KK
L
P
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
JUMLAH TENAGA SEKRETARIAT
JUMLAH KADER ANGGOTA TP) PKK
UMUM
KHUSUS
HONORER
BANTUAN
L
P
L
P
L
P
L
P
L
P
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
KETERANGAN
24
LAMPIRAN III $ 2e
DATA 'M'M PKK TAHUN
::::::::::::::::::::::::::::))))
JUMLAH TP) PKK NO
JUMLAH KELOMPOK
NAMA PRO
1
2
TP PKK PUSAT JUMLAH
JUMLAH
JUMLAH JIWA
KAB
KOTA
KE/)
DESA
KEL
PKK DUSUN+ LING)
PKK RW
PKK RT
DASA WISMA
KRT
KK
L
P
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
JUMLAH TENAGA SEKRETARIAT
JUMLAH KADER ANGGOTA TP) PKK
UMUM
KHUSUS
HONORER
BANTUAN
L
P
L
P
L
P
L
P
L
P
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
KETERANGAN
26
LAMPIRAN III $ 2
DATA KEGIATAN PKK TP) PKK TAHUN
:::::::::::::::::::::::::))):::) :::::::::::::::::::::::::))):::)
POK3A I NAMA WILAAH
PENGHAATAN DAN PENGAMALAN PAN/ASILA JUMLAH KADER
NO
KADARKUM
POLA ASUH
>DUSUN+DESA+KEL)+KE/+ KAB+ KOTA+PRO
1
PKBN
GOTONG ROONG
2
KADARKUM
POLA ASUH
L
P
L
P
L
P
3
4
5
6
7
8
JUMLAH KELOMPOK
SUMBERDAA KELOMPOK KETERANGAN
KERJA BAKTI JML) KEL) SIMULASI 9
&atata#: @ D## P,%i"*i ',!#$#" ,'$# #,i K#-!#'"+K%# #" *'&#"!";# -','"#" $' -##(
JUMLAH JML) KEL) PENULUHAN SIMULASI 10
11
JUMLAH PENULUHAN
JML) KEL) SIMULASI
JUMLAH PENULUHAN
12
13
14
15
RUKUN KEMATIAN
KEAGAMAAN
JIMPITAN
ARISAN
SUMBER
NILAI >RP?
16
17
18
19
20
21
22
LAMPIRAN III $ 24
DATA KEGIATAN PKK TP) PKK
:::::::::::::::::::::::::))):::)
TAHUN
:::::::::::::::::::::::::))):::)
POK3A II NAMA WILAAH
JUMLAH KELOMPOK BELAJAR
PAKET A
NO
1
>DUSUN+ LINK)+ DESA+KEL)+KE/+ KAB+ KOTA+PRO
2
PENGEMBANGAN KEHIDUPAN BERKOPERASI
PENDIDIKAN DAN KETRAMPILAN
JUMLAH WARGA ANG MASIH 3 BUTA
L
P
3
4
K E )L B E L A J A R
5
PAKET B
WARGA BELAJAR
L
P
6
7
K E )L B E L A J A R
8
PAKET /
WARGA BELAJAR
L
P
9
10
&atata#: @ D## P,%i"*i ',!#$#" ,'$# #,i K#-!#'"+K%# #" *'&#"!";# -','"#" $' -##(
K E )L B E L A J A R
11
K.
WARGA BELAJAR
L
P
12
13
J U M L A H
14
WARGA BELAJAR
L
P
15
16
P A U D + S E J E N I S
17
J M )L T A M A N B A / A A N + P E R P U S T A K A A N
18
BKB
JUMLAH KADER ANG SUDAH DILATIH
KADER KHUSUS
PRA KOPERASI+ USAHA BERSAMA+ UP2K
KOPERASI BERBADAN HUKUM
TUTOR
J M )L K L P
J M )L I B U P E S E R T A
J M )L A P E > S E T ?
19
20
21
J M )L K L P ) S I M U L A S I B K B
22
P A U D + S E J E N I S
K .
K E T R A M P I L A N
K O P E R A S I
B K B
L
P
L
P
L
P
L
P
L
P
L
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
D A M A S P K K
T P K 3 P K K
L P 3 P K K
P 34
L 35
P 36
L 37
J M )L K L P
P 38
JML) PESERTA
L 39
40
J M )L K L P
P 41
JML) ANGGOTA
L 42
43
K E T E R A N G A N
P 44
45
LAMPIRAN III $ 25
DATA KEGIATAN PKK TP) PKK :::::::::::::::::::::::::))):::) TAHUN :::::::::::::::::::::::::))):::)
POK3A III JUMLAH KADER
NAMA WILAAH NO
PANGAN T A T A L A T A K S N A G N G A A R U M A H
>DUSUN+DESA+KEL)+KE/+ KAB+ KOTA+PRO
P A N G A N
1
2
L
P
L
P
L
P
3
4
5
6
7
8
MAKANAN POKOK
B E R A S
N O N B E R A S
P E T E R N A K A N
P E R I K A N A N
W A R U N G H I D U P
L U M B U N G H I D U P
9
10
11
12
13
14
JUMLAH &atata#: @ D## P,%i"*i ',!#$#" ,'$# #,i K#-!#'"+K%# #" *'&#"!";# -','"#" $' -##(
JUMLAH INDUSTRI RT
PEMAN.AATAN PEKARANGAN+HATINA PKK
T O G A
T A N A M A N K E R A S
P A N G A N
S A N D A N G
K O N < E K S I
J A S A
15
16
17
18
19
20
L A I N 9 L A I N
21
J U M L A H W A R U N G P K K
22
JUMLAH PENULUHAN T A T A L A B B K I D I S D A A A N N N A G G R S P A U A N M N D G A A H A N N T G A N G G A 23
24
25
JUMLAH RUMAH
S E H A T
26
K U R A N G S E H A T
27
K E T E R A N G A N
28
LAMPIRAN III $ 26
DATA KEGIATAN PKK TP) PKK
:::::::::::::::::::::::::))):::)
TAHUN
:::::::::::::::::::::::::))):::)
POK3A I, NAMA WILAAH
KESEHATAN
L
P
L
P
L
P
L
P
L
P
J M )L R U M A H I B U H A M I L D G N S T I K E R P 4 K
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
NO
JUMLAH KADER KESEHATAN >DUSUN+DESA+KEL)+KE/+ KAB+ KOTA+PRO
1
2
P E N 5 U L U H A N N A R K O B A
K E S L I N G
G I C I
P H B S
JUMLAH &atata#: @ D## P,%i"*i ',!#$#" ,'$# #,i K#-!#'"+K%# #" *'&#"!";# -','"#" $' -##(
KELESTARIAN LINGKUNGAN HIDUP POSANDU
JUMLAH RUMAH ANG MEMILIKI
PEREN/ANAAN SEHAT
JUMLAH KK ANG MENGGUNAKAN AIR
J U M L A H K A D E R K B
LANSIA
P R A T A M A
M A D 5 A
P U R N A M A
M A N D I R I
J U M L A H
14
15
16
17
18
J M )L K L P
19
JML) ANGGOTA
JML) ANG MEMILIKI KARTU BEROBAT GRATIS
L
P
L
P
20
21
22
23
J A M B A N
24
S P A L
25
T E M P A S T A P M E P M A B H U A N G A N
26
J U M L A H M / K
27
P D A M
28
S U M U R
29
S U N G A I
30
L A I N 9 L A I N
31
J U M L A H P U S
L
P
32
33
J U M L A H A K S E P T O R K B
J U M L A H W U S
L 34
35
J M )L K K 5 G M E M I L I K I T A B U N G A N
K E T E R A N G A N
P 36
37
38
LAMPIRAN III $ 2%
JUMLAH PENGUNJUNG + JUMLAH PETUGAS POSANDU+ JUMLAH BAI LAHIR + MENINGGAL NAMA POSANDU
:::::::::::::::::::::::::))):::)
DESA+ KELURAHAN
:::::::::::::::::::::::::))):::)
KE/AMATAN
:::::::::::::::::::::::::))):::)
TAHUN
:::::::::::::::::::::::::))):::)
JUMLAH PENGUNJUNG
JUMLAH PETUGAS ANG HADIR
BALITA NO
BULAN
0 12 BLN BARU
1
2
JUMLAH
IBU 1 5 TH
LAMA
BARU
WUS
LAMA
L
P
L
P
L
P
L
P
3
4
5
6
7
8
9
10
11
KADER PUS
HAMIL
MENUSUI
12
13
14
JUMLAH BAI
MEDIS DAN PARA MEDIS
PLKB
ANG LAHIR
MENINGGAL
L
P
L
P
L
P
L
P
L
P
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
KETERANGAN
25
NO
1
NAMA POSANDU
:::::::::::::::::::::::::))):::)
DESA+ KELURAHAN KE/AMATAN TAHUN
:::::::::::::::::::::::::))):::) :::::::::::::::::::::::::))):::) :::::::::::::::::::::::::))):::)
BULAN
2
J M )L I B U H A M I L
3
D I P E R I K S A
4
. E T A B > T A B L E T B E S I ?
J M )L I B U M E N 5 U S U I
5
6
PENIMBANGAN BALITA JML) ASEPTOR KB
K O N D O M
7
P I L
I M P L A N T
M O P
M O W
I U D
8
9
10
11
12
S U N T I K
L A I N 9L A I N
13
14
JML) BALITA JML) ANG JML) G MEMILIKI DITIMBANG BALITA >S? KMS >K? >D?
JML) ANG JML) ANG MENDAPAT NAIK >N?
L
P
L
P
L
P
L
P
L
P
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
JUMLAH
DATA KEGIATAN POSANDU
IMUNISASI TT
JUMLAH BAI ANG DIIMUNISASI
IBU HAMIL DPT
JML) G MENDAPAT PMT I P
25
26
HEPATITIS B
B/G
/AMPAK I
L
POLIO
27
II
III
I
II
III
I<
I
II
II
28
L
P
L
P
L
P
L
P
L
P
L
P
L
P
L
P
L
P
L
P
L
P
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
LAMPIRAN III $ 2*
BALITA ANG MENDERITA DIARE
JUMLAH
ANG MENDAPAT ORALIT
KETERANGAN
III L
P
L
P
L
P
51
52
53
54
55
56
57
TP) PKK
:::::::::::::::::::::::::))):::)
TAHUN
:::::::::::::::::::::::::))):::)
PENGHAATAN DAN PENGAMALAN PAN/ASILA
GOTONG ROONG
MA KANA
WILAAH NO >DUSUN+DESA+KEL+KE/+ KAB+ KOTA+ PRO
PPBN
KADARKUM
POLA ASUH
KERJA BAKTI
RUKUN KEMATIAN
KEAGAMAAN
JIMPITAN
ARISAN
LANSIA BERAS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
PANGAN
N POKOK
KEGIATAN EKONOMI RUMAH TANGGA
PEMAN.AATAN PEKARANGAN
INDUSTRI RUMAH TANGGA
JML) PENULUHAN
WARUNG PKK
S A N D A N G
K O N < E K S I
J A S A
L A I N 9 L A I N
14
15
16
17
18
19
20
21
NON BERAS
13
PERUMAHA
SANDANG
J M )L P E N 5 U L U H A N
S E H A T
22
23
10 PROGRAM POKOK PKK
DAN TATA LAKSANA RUMAH TANGGA
PENDIDIKAN DAN KETRAMPILAN
JML) KLP BELAJAR
K U R A N G S E H A T
J M )L P E N 5 U L U H A N
24
25
PAKET A
PA KET B
PAKET /
K E A K S A R A A N . U N G S I O N A L
26
27
28
29
P A U D + S E J E N I S
30
J M )L T A M A N B A / A A N + P E R P U S T A K A A N
31
BINA KELUARGA BALITA
J M )L K L P
J M )L P E S E R T A
J M )L A P E > S E T ?
J M )L K L P ) S I M U L A S I B K B
32
33
34
35
KADER KHUSUS
TUTOR K E J A R P A K E T A + B + / +
P A U D + S E J E N I S
36
37
B K B
K O P E R A S I
K E T R A M P I L A N
38
39
40
KESEHATAN
L
P
L
P
L
P
L
P
L
P
J M )L R U M A H I B U H A M I L D G N S T I K E R P 4 K
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
JUMLAH KADER ANG SUDAH DILATIH
L P 3 P K K
41
T P K 3 P K K
42
JUMLAH KADER KESEHATAN
D A M A S P K K
43
P O S 5 A N D U
P E N 5 U L U H A N N A R K O B A
K E S L I N G
G I C I
P H B S
PENGEMBANGAN KEHIDUPAN
PRA KOPERASI+ USAHA BERSAMA+ UP2K
JUMLAH POSANDU
KOPER
LANSIA P R A T A M A
55
M A D 5 A
56
P U R N A M A
57
M A N D I R I
58
T O T A L
59
JML) KLP
60
JUMLAH ANGGOTA
L
P
61
62
J M )L K L P
63
JML) PESERTA
L
P
64
65
J M )L K L P
66
ERKOPERASI
KELESTARIAN LINGKUNGAN HIDUP
PEREN/ANAAN SEHAT
ASI BERBADAN HUKUM JUMLAH RUMAH ANG MEMILIKI
JML) ANGGOTA
L
P
67
68
J A M B A N
S P A L
69
70
P E S M T A B E M U M P A P A N A H G T A N
71
J U M L A H M / K
JUMLAH KK ANG MENGGUNAKAN AIR
P D A M
72
J U M L A H K A D E R K B
73
S U M U R
S U N G A I
L A I N 9 L A I N
L
P
74
75
76
77
78
J U M L A H P U S
J U M L A H W U S
J U M L A H A K S E P T O R A K T I .
79
80
81
J M )L K K 5 G M E M I L I K I T A B U N G A N
82
