Siete etapas según Barry Reisberg (1999)
ETAPA 1: NORMAL Llamamos a estas personas mentalmente sanas a cualquier edad.
ETAPA 2: OLVIDO La mitad o más de las personas mayores de 65 años experimentan quejas subjetivas de dificultades cognitivas. Las personas mayores con estos síntomas creen que ya no pueden recordar los nombres tan bien como podían hace 5 o 10 años antes. Con frecuencia, desarrollan la convicción de que ya no pueden recordar dónde colocaron las cosas tan bien como antes. También, es muy común que no encuentren la palabra correcta al momento de hablar. Se han sugerido varios términos para esta condición, pero el “olvido normal” es probablemente la terminología más satisfactoria. Estos síntomas que, por definición no son notables para los más cercanos de la persona, son generalmente normales y propios de la edad. Sin embargo, existe evidencia reciente de que las personas con estos síntomas se deterioran más rápido que aquellos que no experimentan estos síntomas.
ETAPA 3: DETERIORO COGNITIVO LEVE Las personas en esta etapa manifiestan déficits que son sutiles, pero que son percibidos por su núcleo más cercado. Los déficits sutiles pueden manifestarse de diversas maneras. Por ejemplo, una persona con deterioro cognitivo leve (DCL) puede repetir constantemente la misma pregunta. Las funciones ejecutivas también se ven comprometida en esta etapa. Generalmente, las personas que todavía están trabajando, el rendimiento laboral puede disminuir considerablemente. Para aquellos que deben dominar nuevas habilidades laborales, puede ser muy complicado. Por ejemplo, un sujeto con DCL puede ser incapaz de dominar nuevas habilidades informáticas. Los sujetos con DCL que no están trabajando, pueden empezar a tener complicaciones para organizar reuniones familiares, entre otras cosas. También podrían manifestar déficits en la concentración. Muchas personas con estos síntomas comienzan a experimentar ansiedad, que puede ser muy evidente. El pronóstico para las personas con estos síntomas sutiles de deterioro es variable, incluso cuando se estudia un grupo de sujetos seleccionados que no presentan ningún trastorno médico o psicológico que pueda explicar o contribuir a las deficiencias. En la mayoría de las personas con síntomas de etapa 3, se producirá un deterioro cognitivo significativo, donde se esperaría encontrar síntomas claros de demencia, aproximadamente en 2 a 4 años. El manejo de las personas en esta etapa incluye asesoramiento sobre la conveniencia de continuar con un rol ocupacional complejo y exigente. A veces, un "retiro estratégico" en forma de jubilación puede aliviar el estrés psicológico y reducir la ansiedad del paciente.
ETAPA 4: ENFERMEDAD LEVE DE ALZHEIMER
Los síntomas de deterioro se hacen evidentes en esta etapa. Pueden ocurrir errores al recordar el día de la semana, mes o estación del año. Los pacientes en esta etapa todavía pueden recordar su dirección de domicilio. En general, también pueden recordar correctamente las condiciones climáticas externas y eventos actuales muy importantes, como el nombre del presidente de la república. A pesar de los déficits manifestados en la cognición, las personas en esta etapa aún pueden sobrevivir de forma independiente en entornos comunitarios. Sin embargo, las capacidades funcionales se ven comprometidas en la realización de actividades instrumentales (es decir, complejas) de la vida diaria. Por ejemplo, hay una menor capacidad para administrar las finanzas personales. Para el paciente de etapa 4 que vive independientemente, esto puede hacerse evidente en la forma de dificultades para pagar el alquiler y otras cuentas. Un cónyuge puede notar dificultades al escribir la fecha correcta y la cantidad correcta en el pago de cheques. La capacidad de comprar alimentos también se ve comprometida en esta etapa. Las personas que previamente prepararon comidas para miembros de la familia y/o invitados, comienzan a manifestar una disminución del rendimiento en estas habilidades. Del mismo modo, la capacidad de pedir comida a un restaurante comienza a verse comprometida. Con frecuencia, esto se manifiesta cuando el paciente entrega el menú al cónyuge y le dice "usted ordena". El estado de ánimo dominante en esta etapa es con frecuencia lo que los psiquiatras denominan aplanamiento afectivo y la abstinencia. En otras palabras, el paciente a menudo parece ser menos responsable emocionalmente que antes. Esta ausencia de responsividad emocional está probablemente íntimamente relacionada con la negación de déficit del paciente, que a menudo también es notable en esta etapa. Aunque es consciente de sus déficits, esta conciencia de la capacidad intelectual disminuida es demasiado dolorosa para la mayoría de las personas y, por lo tanto, el mecanismo de defensa psicológica conocido como negación, donde el paciente busca esconder su déficit, incluso de sí mismos, cuando sea posible, se vuelve operativo. En este contexto, el aplanamiento afectivo ocurre porque el paciente teme revelar sus déficits. En consecuencia, el paciente se retira de la participación en actividades tales como conversaciones. En ausencia de patología médica complicada, el diagnóstico de EA se puede realizar con considerable certeza desde el comienzo de esta etapa. Los estudios indican que la duración de esta etapa de EA leve es una media de aproximadamente 2 años.
ETAPA 5: ENFERMEDAD MODERADA DE ALZHEIMER En esta etapa, los pacientes ya no pueden manejarse solos, generalmente hay alguien que está ayudándolos a comer alimentos adecuados, así como a garantizar que se paguen las rentas y los servicios públicos y que se cuiden las finanzas del paciente. Las reacciones más comunes para las personas en esta etapa que no reciben el apoyo adecuado son los problemas de comportamiento como la ira y la desconfianza. Cognitivamente, las personas en esta etapa con frecuencia no pueden recordar eventos importantes y aspectos de sus vidas actuales como el nombre del presidente actual, las condiciones climáticas del día o su dirección actual correcta. Característicamente, se
recuerdan algunos de estos aspectos fundamentales de la vida actual, pero no otros. Además, la información se conserva de manera flexible, por lo que, por ejemplo, el paciente puede recordar su dirección correcta en ciertas ocasiones, pero no en otras. La memoria remota también sufre en la medida en que las personas pueden no recordar los nombres de algunas de las escuelas a las que asistieron durante muchos años, y de las cuales se graduaron. La orientación puede verse comprometida en la medida en que no se pueda recordar el año correcto. Los déficits de cálculo son de tal magnitud que una persona educada tiene dificultades para contar hacia atrás desde 20. Funcionalmente, las personas en esta etapa tienen dificultades incipientes con las actividades básicas de la vida diaria. El déficit característico de este tipo es la disminución de la capacidad de elegir ropa adecuada de manera independiente. Esta etapa dura un promedio de aproximadamente 1.5 años.
ETAPA 6: ENFERMEDAD DE ALZHEIMER MODERADAMENTE GRAVE
En esta etapa, la capacidad de realizar actividades básicas de la vida diaria se ve comprometida. Funcionalmente, se divide en cinco subetapas que han sido identificables. Inicialmente, en la etapa 6a, los pacientes, al haber perdido la capacidad de elegir su ropa sin ayuda, comienzan a necesitar ayuda para ponerse la ropa correctamente. A menos que sean supervisados, los pacientes pueden ponerse la ropa hacia atrás, pueden tener dificultades para colocar el brazo en la manga correcta, o pueden vestirse en la secuencia incorrecta. Por ejemplo, los pacientes pueden ponerse su ropa sobre su pijama. Aproximadamente en el mismo punto en la evolución de EA, pero generalmente un poco más tarde en la secuencia temporal, los pacientes pierden la capacidad de bañarse sin ayuda. Característicamente, el déficit más temprano y más común en el baño es la dificultad para ajustar la temperatura del agua del baño. Inicialmente, una vez que el cónyuge ajusta la temperatura del agua del baño, el paciente todavía puede potencialmente bañarse independientemente. Posteriormente, a medida que esta etapa evoluciona, se producen déficits adicionales en el baño de forma independiente. En la subetapa 6b, los pacientes generalmente desarrollan déficits en otras modalidades de higiene diaria, como cepillarse los dientes de forma independiente. Con la mayor evolución de la EA, los pacientes pierden la capacidad de manejar de manera independiente la mecánica del uso del baño de forma correcta (subetapa 6c). A menos que sean supervisados, los pacientes pueden colocar el papel higiénico en el lugar equivocado. Muchos pacientes se olvidarán de orinar en el inodoro correctamente. A medida que la enfermedad evoluciona en esta etapa, los pacientes posteriormente se vuelven incontinentes. Generalmente, la incontinencia urinaria ocurre primero (etapa 6d), luego ocurre la incontinencia fecal (etapa 6e). La incontinencia se puede tratar, o incluso prevenir por completo en muchos casos, mediante el uso frecuente del baño. Posteriormente, se comienza a utilizar estrategias como utilizar pañales, entre otras cosas.
En esta sexta etapa, los déficits cognitivos son generalmente tan severos que las personas mostrarán poco o ningún conocimiento cuando se les pregunte sobre aspectos tan importantes de sus circunstancias actuales de vida como su dirección actual o las condiciones climáticas del día. El olvido de los acontecimientos actuales es, por lo general, deficiente en la medida en que el paciente no puede nombrar al presidente actual u otras figuras periodísticas de importancia similar. Las personas en esta sexta etapa a menudo no podrán recordar los nombres de ninguna de las escuelas a las que asistieron. Pueden, o no, recordar acontecimientos vitales tan básicos como los nombres de sus padres, su ocupación anterior y el país en el que nacieron. Los pacientes en esta etapa comienzan a confundir a su cónyuge con su padre fallecido y, de lo contrario, confunden la identidad de las personas, incluso familiares cercanos, en su propio entorno. La capacidad de cálculo con frecuencia se ve severamente comprometida en esta etapa que incluso los pacientes bien educados tienen dificultades para contar hacia atrás consecutivamente desde el número 10. Los cambios emocionales generalmente se vuelven más evidentes y perturbadores en esta sexta etapa de EA. Aunque estos cambios emocionales pueden, en parte, tener una base neuroquímica, también están claramente relacionados con la reacción psicológica del paciente a sus circunstancias. Por ejemplo, debido a sus déficits cognitivos, los pacientes ya no pueden canalizar sus energías hacia actividades productivas. En consecuencia, a menos que se proporcione una dirección adecuada, los pacientes comienzan a moverse, patear, mover objetos y colocar objetos donde no deben, o manifestar otras formas de actividades sin propósito o inapropiadas. Debido al miedo, la frustración y la vergüenza del paciente con respecto a sus circunstancias, así como a otros factores, los pacientes con frecuencia desarrollan estallidos verbales y pueden presentar una conducta amenazante o incluso violenta. Debido a que los pacientes ya no pueden sobrevivir de manera independiente, comúnmente desarrollan un temor a quedarse solos. El tratamiento de estos y otros síntomas conductuales y psicológicos que se producen en esta etapa, así como en otra etapa de la EA, implica asesoramiento con respecto a las actividades apropiadas y el impacto psicológico de la enfermedad sobre el paciente, así como las intervenciones farmacológicas. La duración media de esta sexta etapa de EA es de aproximadamente 2,5 años. A medida que avanza esta etapa, el paciente, que es doblemente incontinente y necesita ayuda con vestirse y bañarse, comienza a manifestar dificultades para articular el habla. La tartamudez, los neologismos, y/o una mayor escasez de habla, comienzan a manifestarse.
ETAPA 7: ENFERMEDAD DE ALZHEIMER GRAVE En esta etapa, los pacientes con EA requieren asistencia continua con actividades básicas de la vida diaria para la supervivencia. Seis subetapas se pueden identificar en el transcurso de esta séptima etapa final. Al principio de esta etapa, el habla se ha vuelto un proceso bastante complejo para el paciente, y se limita a aproximadamente media docena de palabras inteligibles o menos (subetapa 7a). A medida que progresa esta etapa, el habla se vuelve aún más limitada, a lo máximo, una sola palabra inteligible (subetapa 7b). Una vez que se pierde el habla, la capacidad de deambular independientemente (sin ayuda), se pierde invariablemente (subetapa 7c). Sin embargo, la capacidad ambulatoria se ve fácilmente comprometida al final de la sexta etapa y en la primera parte de la séptima etapa debido a la discapacidad física concomitante, la mala atención y los efectos secundarios de los medicamentos. Por el contrario, la excelente atención proporcionada en la séptima etapa inicial, y particularmente en la subetapa 7b, puede posponer la aparición de la pérdida de la ambulación, posiblemente durante muchos años. Sin embargo, en circunstancias normales, la subetapa 7a tiene una duración media de aproximadamente 1 año, y la subetapa 7b tiene una duración media de aproximadamente 1,5 años. En pacientes que permanecen vivos, la subetapa 7c dura aproximadamente 1 año, después de lo cual los pacientes pierden la capacidad no solo de ambular de forma independiente, sino también de sentarse de forma independiente (subetapa 7d). En este punto de la EA, los pacientes se caerán cuando estén sentados, a menos que haya apoyabrazos para sostener al paciente en la silla. Esta subetapa 7d dura aproximadamente 1 año. Los pacientes que sobreviven posteriormente pierden la capacidad de sonreír (subetapa 7e). En esta subetapa solo se observan movimientos faciales que hacen muecas en lugar de sonrisas. Esta subetapa 7e dura aproximadamente 1.5 años. Si siguen vivos, se observa una subetapa final 7f, en la que los pacientes con EA pierden adicionalmente la capacidad de sostener la cabeza de forma independiente. Con la atención adecuada y el soporte vital, los pacientes pueden sobrevivir en esta etapa final de la EA por un período de años. Con la llegada de la séptima etapa de EA, ciertos cambios psíquicos y neurológicos se hacen cada vez más evidentes. Uno de estos cambios es la rigidez física. La rigidez evidente al examinar el rango de movimiento pasivo de las articulaciones principales, como el codo, está presente en la gran mayoría de los pacientes, a lo largo de la séptima etapa. En muchos pacientes, esta rigidez parece ser un precursor de la aparición de deformidades físicas en forma de contracturas. Las contracturas son deformidades irreversibles que impiden el rango de movimiento pasivo o activo de las articulaciones. En la séptima etapa (7a y 7b), aproximadamente el 40% de los pacientes con EA manifiestan estas deformidades. Los cambios neurológicos también se hacen evidentes en el paciente con EA en estadio 7. Particularmente notable es la aparición de reflejos "infantiles", "primitivos" o "de desarrollo" que están presentes en el niño, pero que desaparecen en el niño pequeño. Estos reflejos, que incluyen el reflejo de agarre, el reflejo de succión y el reflejo extensor
plantar de Babinsky, generalmente comienzan a reaparecer en la última parte de la sexta etapa y generalmente están presentes en el paciente con EA en estadio 7. Debido al tamaño físico y la fuerza mucho mayores del paciente con EA en comparación con un bebé, estos reflejos pueden ser muy fuertes y pueden tener un impacto tanto positivo como negativo en la atención brindada al paciente con EA. Los pacientes generalmente mueren durante el transcurso de la séptima etapa. El punto medio de la desaparición es cuando los pacientes pierden la capacidad de deambular y sentarse de forma independiente (subetapas 7c y 7d). La causa más frecuente de muerte es la neumonía. La aspiración es una causa común de neumonía terminal. Otra causa común de muerte en EA es la aparición de UPP. Los pacientes con EA en la séptima etapa parecen ser más vulnerables a todas las causas comunes de mortalidad en los ancianos, incluyendo apoplejía, enfermedad cardíaca y cáncer.
