CIRUGÍA GENERAL II Cirugía laparoscópica y Pediátrica
TRAUMATISMO TRAUMA TISMO ABDOMINAL ABDOMI NAL ASPECTOS GENERALES
TRAUMATISMO TRAUMA TISMO ABDOMINAL ABDOMI NAL ASPECTOS GENERALES
TRAUMATISMO TRAUMA TISMO ABDOMINAL ABDOMI NAL ASPECTOS GENERALES
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BAZO - Dx: ECO o TAC - TTO: •
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Lesiones pequeñas sin hemorragia hemorragia persistente esplenorrafia Lesiones extensas con hemorragia persistente esplenectomía
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Esófa Esófago go,, est estóma ómago go,, int intes estin tino o delg delgado ado Debridamiento Debridamiento y anastomosis anastomosis primaria primaria Resección y reanastomosis reanastomosis Colon y recto Lesiones pequeñas reparación o resección y anastomosis anastomosis Lesiones severas reparación o resección y colostomía •
PÁNCREAS
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“control de daños” hemostasia
con compresas Retirarlas Retirarlas después de las 12 horas – 7 días Dx por arteriografía arteriografía de la arteria hepática Tratamiento Embolización y si persiste persiste laparotomía y ligadura de la rama de la arteria hepática que irriga el lugar lesionado •
VÍSCERAS HUECAS -
HÍGADO
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Es raro Si lo hay, también habrá otras lesiones cercanas Mueren más por lesiones vasculares Tratamiento Lesiones pequeñas drenaje adecuado Lesiones grandes cirugía resectiva • •
TRAUMATISMO TRAUMA TISMO ABDOMINAL ABDOMI NAL ASPECTOS GENERALES
HEMATOMA HEMA TOMA RETROPERITONEAL RETROPE RITONEAL ASPECTOS GENERALES
TRAUMATISMO URINARIO ASPECTOS GENERALES
TRAUMA URETERAL GENERAN
Mx Intervención Intervención quirúrgica Balas Desaceleraciones rápidas Manipulaciones endoscópicas x cálculos Resección transuretral
CLINICA Hematuria 90% casos
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Hidronefrosis Extravasación urinoma o peritonitis
Urografia excretora excretora Dx Urografia ó ureterog ureterograf rafía ía retróg retrógrada rada
TRATAMIENTO 1ra medida nefrostomía Need Need Qx inmedi inmediat ataa y depende de que 1/3 esta comprometido
TRAUMA VESICAL Dx Cistografía (no indicado cistoscopia) Mx Fractura pélvica. Iatrogenia por cirugías
CLINICA Dificultad de micción. Macrohematuria. Dolor pélvico
ROTURA Extraperi Extraperitone toneal al (+fr) tto: SF + TV si no pasa nada Qx Intraperitoneal tto tto:: Qx reparad reparado o c/TV
TRAUMATISMO URINARIO ASPECTOS GENERALES
TRAUMA URETRAL
URETRA POSTERIOR (Prostática-Membranosa) Dolor abdominal bajo Dificultad de micción Sangre en meato (uretrorragia) Dx uretrografía Contraindicado la SF o uretroscopía Tto TV + cirugía diferida
Raro pero más frecuente en varones Mx Fracturas pélvicas Contusiones directas URETRA ANTERIOR (Pendular (Pendular y Bulbar) Mx Antecedente de caída Instrumentación Dolor en periné Hemorragia Dx uretrografía uretrografía retrógrada retrógrada Tto TV
HERNIA INGUINAL ASPECTOS GENERALES
TIPOS •
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DEFINICION
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Protrusión de contenido abdominal por un orificio anatómicamente constituido
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Diferenciar DEHISCENCIA / EVISCERACION / EVENTRACION
COMPONENTES
ANILLO SACO PERITONEAL CONTENIDO
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EXTERNA INTRAPARIETAL INTERNA REDUCTIBLE IRREDUCTIBLE COERCIBLES INCOERCIBLES
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INCARCERADA ESTRANGULADA
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RECIDIVANTE o Recurrente
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POR DESLIZAMIENTO MIXTA O EN PANTALON (D+I)
EPONIMOS RICHTER intestino pellizcado LITTRE conteniendo conteniendo el divertículo de Meckel AMYAND conteniendo al apéndice cecal en saco inguinal GARENGOAT conteniendo conteniendo al apéndice cecal en saco crural SPIEGEL del cruce de la línea semilunar con borde de recto • • •
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HERNIA INGUINAL DIAGNÓSTICO
ASPECTOS GENERALES
CLASIFICACIÓN CLASIFICACIÓN DE NYHUS
DIRECTA •
Tipo Tipo I. Hernia inguinal indirecta con anillo profundo normal. Tipo II. Hernia indirecta con anillo profundo dilatado, vasos epigástricos epigástricos no desplazad desplazados os y pared pared posterior posterior intacta. Tipo III. Defectos de la pared posterior. A. Hernia Inguinal directa. B. Hernia inguinal indirecta con: Anillo profundo muy dilatado. Vasos epigástricos epigástri cos desplazados Destrucción de la fascia transversalis transversalis C. Hernia Hernia crural crural Tipo IV. Hernia recurrente. A. Hernia recurrente recurrente directa. B. Hernia recurrente recurrente indirecta. C. Hernia recurrente recurrente femoral. D. Hernia recurrente recurrente combinada combinada
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Adquirida, adultos mayores mayores de 40 años Se reducen al decúbito sin maniobras En relación con la edad y la actividad física
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Congénita, criptorquidea, hidrocele Persistencia del conducto peritoneo-vaginal Se ve en infantes y adultos Llega Llega al escroto escroto No se reducen al decúbito Reaparecen con el esfuerzo
Las hernias INDIRECTAS son más frecuentes en varones Hernias DIRECTAS son raras en mujeres. Las inguinales INDIRECTAS y FEMORALES se da más en lado Derecho.
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EXPLORACIÓN
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INDIRECTA
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Decúbito supino y bipedestación bipedestación Observar asimetrías y/o abultamientos Maniobras de Valsalva
Si recorre el conducto inguinal INDIRECTA Si recorre por el suelo inguinal DIRECTA Si esta debajo del ligamento CRURAL ECOGRAFÍA
HERNIA INGUINAL ASPECTOS GENERALES
PAREDES DEL CANAL INGUINAL PARED ANTERIOR Oblicuo externo Oblicuo interno
BORDE SUPERIOR Oblicuo interno Transverso
PARED POSTERIOR Transverso Fascia transversalis
BORDE INFERIOR
CONTENIDO DEL CANAL INGUINAL
Ligamento inguinal
HERNIA INGUINAL TRATAMIENTO
QUIRUGICO
MANEJO •
REPARACIÓN TISULAR
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Abierto Laparoscópico Anterior Preperitoneal (extraperitoneal) •
REPARACION REPARACION TISULAR O CON TENSION TECNICA DE BASSINI Sutura de ligamento inguinal y tendón conjunto TECNICA DE MC VAY Sutura del ligamento de Cooper y tendón conjunto TECNICA DE SHOULDICE Sutura imbricada de fascia fascia transversalis y luego Bassini •
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Técnica de Bassini Técnica de McVay Técnica de Shouldice
REPARACIÓN SIN TENSIÓN Técnica de Lichtenstein (elección) Tecnica de Stoppa Stoppa
REPARACION REPARACION SIN TENSION TECNICA DE LICHTENSTEIN (libre de tensión) Uso de malla. malla. Ligamento inguinal y tendon conjunto TECNICA DE STOPPA (libre de tensión) Colocación de malla en espacio preperitoneal •
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HERNIA INGUINAL ASPECTOS GENERALES
HERNIA CRURAL Más frecuente en MUJERES (85% de estas hernias) Pero la más frecuente es la HII Representan aproximadamente aproximadamente el 5% del total de hernias Al examen: tumoración por debajo del ligamento inguinal La incidencia de estrangulación es alta en Hernias Crurales
MANEJO QUIRÚRGICO Reparación estandarizada del ligamento de Cooper c/s malla Si hay compromiso intestinal la malla esta contraindicada Abordajes: vía inguinal, vía crural o vía preperitoneal preperitoneal
HERNIA UMBILICAL / EPIGÁSTRICA ASPECTOS GENERALES
HERNIA EPIGASTRICA
HERNIA UMBILICAL •
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Recor ecorda darr que que el anil anillo lo se cier cierra ra hast hastaa los los 2-3 2-3 años años Más Más frec frecuen uente te en mujer mujeres es Segu Segund ndaa déc década ada de la vida vida Factore Factoress relacionado relacionados: s: Embarazo Obesidad Ascitis Asoc Asocia iado do a debili debilida dad d del cica cicatri trizz umbil umbilic ical al •
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Hernia FALSA porque contiene solo grasa preperitoneal Ubicada en la línea alba Desencadenado por aumento de la presión intrabdominal
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CLINICA • •
Anillo inguinal agrandado Por tracción de epiplon: Náuseas Vómitos Epigastralgia • • •
MANEJO QUIRURGICO Técnica de Mayo
CLINICA • • • • •
Inespecífica Dolor localizado!! y sensible a la presión Exploracion con la maniobra maniobra de Litten Casi nunca se complican Casi nunca recidivan
MANEJO QUIRÚRGICO Técnica de imbricación de la línea alba
EVENTRACIÓN / EVISCERACIÓN ASPECTOS GENERALES
EVENTRACIÓN DEFINICION Salida de contenido abdominal a través de un defecto adquir adquirido ido (por (por una incisi incisión ón quirúr quirúrgic gicaa anteri anterior) or) CLINICA Asinto Asintomát mática ica o con con dolor dolor Puede Puede complicar complicarse se incarcer incarcerándos ándosee o estrangu estrangulándo lándose se TRATAMIENTO Quirúrgico: Apertu Apertura ra de saco saco Liberar Liberar adherencia adherenciass Introducir Introducir vísceras vísceras Rese Reseca carr saco saco y piel piel sobr sobran ante te Cierre Cierre Sin Tensión ensión con malla malla… Preaponeurótico Aponeurótico Preperitoneal Intraperitoneal •
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DEHISCENCIA/EVISCERACIÓN
DEFINICION Dehi Dehisc scen enci ciaa es la liber liberac ació ión n de sutu sutura rass en el post postop oper erat ator orio io TIPOS Incompleta (solo se abren las aponeurosis) secreción seroh serohemá emátic ticaa por la sutur suturaa Completa ó Evisceración Evisceración (se abren todos los planos) Dx a simple simple vista. Tiene 3 grados: 1° 1° viscera no alcanza plano cutáneo, cutáneo, 2° borde antimesentérico antimesentérico del intestino intestino alcanza alcanza el plano cutáneo 3° borde mesentérico mesentérico alcanza plano cutáneo TRATAMIENTO Dehi Dehisc scen enci ciaa inco incomp mple leta ta y Comp Comple leta ta grad grado o 1° conservad conservador or (Faja (Faja de Montgome Montgomery) ry) Evisc viscer erac ació ión n 2° y 3° o ante anteri rior ores es en buen buen esta estado do gene generral Qx con con puntos puntos de capito capitonaj najee •
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HEMORROIDES RESUMEN DEFINICION Agrandamiento excesivo de los plexos venosos hemorroidales. Internos: por encima de la línea dentada (submucosos) Externos: en el canal anal (subcutáneos) EPIDEMIOLOGIA No hay preferencias preferencias en edades ni por sexo CLINICA Molestia vaga Las externas DUELEN!, las internas NO! (excepto en complicadas) Sangrado rectal (rectorragia) [1ra causa de HDB] Hemorroide trombosada: dolor intenso, espasmo de esfínter anal y masa azuladada TRATAMIENTO TRATAMIENTO MEDICO ME DICO Dieta con abundante fibra, pomadas. Esclerosis Ligadura con bandas elásticas Fotocoagulacion, criocoagulación TRATAMIENTO QUIRURGICO Para la hemorroide estrangulada o trombosada: Hemorroidectomia de urgencia urgencia (de elección) elección) Incisión y evacuación del trombo (da recurrencias) Si viene con >72h de evolución manejo conservador conservador • •
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CLASIFICACIÓN-CLINICA-TRATAMIENTO DE HEM INT
FISURA ANAL RESUMEN •
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Desg Desgar arro ro long longit itud udin inal al de cond conduc ucto to anal anal por por deba debajo jo de la líne líneaa dent dentad ada. a. Apro Aproxx de 1-2cm. 1-2cm. Mas Mas fr es en líne líneaa medi media( a(90 90% % post poster erior ior y 10% ante anteri rior or)) [si [si son son late latera rale less ó multip multiples les pensar pensar en otras otras patol patologí ogías] as] Mas Mas fr en adul adulto toss Caus Causaa +fr +fr de sang sangra rado do rect rectal al en lactantes Igua Iguall fr en varó varón n y muje mujerr Se puede puede asocia asociarr a trauma traumatis tismos mos peria perianal nales es
CLINICA Dolo Dolorr a la def defecac ecació ión n + Rect Rector orra ragi giaa leve leve Hipe Hipert rton onia ia del del esfi esfint nter er anal anal inte intern rno o (por (por el dolo dolor), r), dand dando o más más dolo dolorr y meno menorr irri irriga gaci ción ón que que impi impide de su cierre. Circulo Circulo vicioso: vicioso: “Herida-Dolor-Hipertonia-Isquemia-Herida” • •
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TRIAD TRIADA A DE FISURA FISURA CRONIC CRONICA A 1. Papila anal hiper pertrofica 2. Fisura anal con bordes duros 3. Pli Plicoma coma ó hemo hemorr rro oide centi entine nella
TRATAMIENTO Fase Aguda: Medico conservador: baños de asiento asiento,, pomadas, pomadas, laxante laxantes, s, etc. Fase Crónica (intenta romper el ciclo vicioso hipertónico): Médi Médico co (esf (esfin inte tero roto tomí míaa quím químic ica) a) con con poma pomada da de nitro nitrogli glicer cerina ina o inye inyecci cción ón de toxin toxinaa botulí botulínic nicaa Quirúrgico: indicado en cronicidad o fracaso medico. De elección Esfinterotomía Lateral Interna. Otro: Dilatación anal manual bajo anestesi anestesiaa general general •
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ABCESOS PERIANALES RESUMEN DIFINICIÓN Infecc Infeccione ioness bacter bacterian ianas as origin originada adass en las glándulas glándulas anales (criptitis) (criptitis) EPIDEMIOLOGIA Mas Mas fr en varo varone ness Mas Mas fr en edad edad medi mediaa Mas fr en diab diabét étic icos os Altamente recurrentes
TIPOS
LOCALIZACION
PERIANAL
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El mas fr Debajo de piel perianal
CLINICA - DX
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ISQUIORRECTAL
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TTO: TTO: DRENAJ DRENAJEE QX SIEMPR SIEMPRE. E. Los isquior isquiorect ectale aless y perian perianala alaes es = piel. piel. Interesfi Interesfinteri nteriano ano = esfinter esfinterotomia otomia El supra supraele eleva vador dor = trans transnan nanal al El de herradura se hace 2 huecos o uno anal posterior posterior.. • • •
SUBMUCOSO (o intermuscular alto)
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Debajo del elevador del ano Encima del elevador del ano
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PELVIRRECTAL (o supraelevador) supraelevador)
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Encima del elevador del ano
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INTERESFINTERIANO
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Entre Entre los esfínteres externo e
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Dolor perianal importante Sintomas de infección: fiebre, escalofríos, mal estado Inspeccion: tumoración perianal roja, caliente, dolorosa y que fluctua.
VIA DE DRENAJE Externa
Igual que el anterior pero Externa mas amplio Clinica insidiosa: dolor sordo continuo + fiebre Inspeccion: Normal Tacto rectal: +
Interna: a través del recto
No dolor, pero importante alteración del estado general con fiebre alta Inspeccio Inspeccion: n: Normal Normal Tacto rectal: + de localización alta
Interna
Dolor continuo que aumenta al defecar Inspecció Inspección: n: Normal Normal
Interna
FÍSTULA ANAL RESUMEN DEFINICIÓN Trayec ayecto to infl inflam amat ator orio io crón crónic ico o entr entree cond conduc ucto to anal anal o recto ecto inferi inferior or (orifi (orificio cio intern interno) o) y piel perian perianal al (orific (orificio io extern externo). o). Las cronif cronifica icacio ciones nes tienen tienen riesgo riesgo de Adenoc Adenocar arcino cinoma ma ETIOLOGIA La mayor mayoría ía secunda secundarios rios a un absces absceso o anorre anorrect ctal. al. Otros: Otros: Traumat Traumatismo, ismo, fisura, fisura, TBC, chron, chron, Ca, Actinomicos Actinomicosis is CLASIFICACI CLASIFICACIÓN ÓN DE PARKS
TIPO
FR
CARACTERISTICAS
Int Interes eresfi fin nteri terian anaa
70% 70%
Entr Entree Esfí Esfín nter teres Inte Intern rno o y Exte Extern rno o
Transe ansesf sfin inte teri rian anaa
20% 20%
Atrav travie iesa sa Esf Esfín ínte tere ress y fosa fosa isq isqui uior orec ecta tall
Suprae praessfin finteria erian na
5%
Por encim ncimaa del del anil anillo lo anor anorrrectal, tal, atraviesa el elevador del ano y llega a la fosa isquiorrectal
CLINICA Histor Historia ia previ previaa de absce absceso so Drena Drenaje je purul purulent ento o por un orific orificio io exter externo no (sint (sint +fr) +fr) Tacto rectal: rectal: induración induración longitudin longitudinal al (su trayecto trayecto)) Rect Rectos osco copi piaa (sie (siemp mpre re hace hacerl rlo) o):: Se pued puedee ver ver el orif orific icio io inte intern rno( o(la la regla regla de Goodsall Goodsall ayuda ayuda a encontra encontrarlo) rlo) • •
Extraesfint interiana
5%
No atra traviesa los esfínteres
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EXAMEN Ecografi Ecografiaa endorecta endorectal/an l/anal al (de elección) elección) TRAT TRATAMIENTO: ATB ATB + Fistulotom Fistulotomia ia IE – TE bajas. bajas. Fistul Fistulect ectomi omiaa + colga colgajo jo mucoso mucoso en orific orificio io intern interno o = TE medias medias,, altas, altas, SE. •
…
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TUMORES DE ESÓF ESÓFAGO AGO RESUMEN
CARCINOMA EP EPIDERMOIDE •
BENIGNOS
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+ fr de los benignos benignos + fr 1/3 inferior(80-90%) Son Submucoso Raro que sangren o ulceren Asintomático (+fr,) (+fr,) y <5cm Tto observación observación Sintomaáic Sintomaáico o (-fr) o >5cm Tto enucleación enucleación extramuco extramucosa sa por toracotomia Dx bario, endoscopia
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QUISTES
LEIOMIOMA
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LIPOMA
MALIGNOS
2° + fr fr de los los benignos Son Intramurales Aparecen en la región de la carin carinaa traqu traqueal eal Clínica mayo mayori riaa al año vida Dx endoscopia s/Bx s/Bx y bario bario Tto enucleación extramucosa
Muy raros
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ADENOCARCINOMA
LEIOMIOSARCOMA
Epidemiología Es el + fr de esófago, esófago, + fr en varón, varón, > 50-60años 50-60años Etiología Desconocida. Pero Pero hay fact de riesgo: OH, tabaco, tabaco, nitratos, opiáceos, situaciones de daño físico a la mucosa (liq calientes, cáusticos, radiación, acalasia crónica, ERGE s/Barret), s/Barret), suceptibles (sd. Plummervinson, Tilosis palmo-plant palmo-plantar) ar) AP Localización: 50% 1/3 medio, 35% 1/3 inferior y 15% 1/3 superior; Patrón de crecimiento: 1)fungoso,polipoide 1)fungoso,polipoide o vegetante (+frs) 2)ulcerado, 3)infiltrante(-fr); Diseminación: 1)continuidad 2)contiguidad(no tiene serosa) 3)linfatica Ganglio de Virchow 4) hematógeno (-fr, (-fr, y más tardias, hígado pulmón pu lmón riñón y hueso); es Precoz si no pasa la submucosa ni ganglios. ganglios. Clínica disfagia progresiva, progresiva, baja de peso, 6-12% dan fístulas traqueoesofágicas Dx Bario (suele ser lo primero que se hace), Endoscopía con Bx Bx y citología (elección), para extensión Rx torax, Eco Eco abd, TAC TAC torax-abd, RM, broncoscopía, ecoendoscopía Estadiaje TNM Tratamiento Quirúrgico (de elección) también Radio y quimioterapia Pronostico Ca esofágico Precoz (pero son solo 4%) viven 85% a los 5
TUMORES DE ESÓF ESÓFAGO AGO MALIGNOS
MALIGNOS CARCINOMA EPIDERMOIDE •
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ADENOCARCINOMA
LEIOMIOSARCOMA 0.1%
20% de Tumores malignos de esófago (recientemente está aumentando su fr con respecto al carcinoma carcinoma epidermoide) Su mayor factor factor de riesgo es el RGE cronico y aparece sobre el Esofago Esofago de Barrett Barrett, otro es la obesidad +fr en 1/3 1/3 distal distal Clinica estenosante, pero mas como ulceración, suele haber metástasis al Dx. Dx Endoscopia Endoscopia + Bx y citología. citología. Estadiaje TNM Tto x su +fr ubicación (1/3distal) de elección es la esofagog esofagogastre astrectom ctomia ia para los resecables resecables con criterio curativo.
TUMORES GÁSTRICOS BENIGNOS BENIGNOS LEIOMIOMA
POLIPOS
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HAMARTOMATOSOS
ADENOMATOSOS
HIPERPLASICOS
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80% Antro Malignización infrecuente infrecuente Asintomático +fr Sintomático –fr (HDA) (HDA) Tto resección endoscópica
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Antro Malignización (Verdaderas Neoplasias) A veces Asociado a: Sd de poliposis poliposis GI (poliposis (poliposis colonica colonica familiar familiar y Sd Gardner
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Infrecuentes Malignización infrecuente infrecuente A veces asociado a Sd de poliposis GI (Peutz-Jeghers, (Peutz-Jeghers, Poliposis Familiar juvenil,
+ fr de benigno benignoss Son submucosos Cuerpo Crecimiento Luz 60% y serosa 40% +fr asintomati asintomaticos cos Si dan sint HDA o dolor enucleación qx
TUMORES GÁSTRICOS / ADENOCARCINOMA ASPECTOS GENERALES
FACTORES DE RIESGO AUMENTAN Familiar de 1°G Sd Lynch Lynch Grupo sanguíneo A Nitratos nitritos nitritos (exo (exo o endog) Sal Infec Bac x anaerobios anaerobios (visto en GA; x convertir convertir los anteriores en nitrosaminas) Tabaco (OH no sabe) Infección Hp (para el distal) DISMINUYEN Dieta con frutas y vegetales Aspirina y otros AINEs • • • • • •
ANATOMOPATOLOGIA CLASIFICACION MICROSCOPICA DE LAUREN Tumor intestinal o diferenciado Tumor difuso o indiferenciado • •
ANATOMOPATOLOGIA CLASIFICACIÓN MACROSCOPICA Ca Gástrico Precoz Ca Gástrico Avanzado • •
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EPIDEMIOLOGÍA •
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CONDICIONES PREMALIGNAS • • • •
Hipoclorhidria anemia perniciosa Gastrectomía previa Polipos adenomatosos adenomatosos
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85-90% de Ca Estómago + fr en varones varones 3/1 3/1 Máxima incidencia 65 años
Metaplas Metaplasia ia intestina intestinall Enfermedad de Menetrier Infecc HpGCSGCAMetaplasia Ca Esofago Esofago de Barret Barret Inmunodeficiencia Común
TUMORES GÁSTRICOS / ADENOCARCINOMA DIAGNÓSTICO
DISEMINACIÓN
CLINICA Depende de si es Ca Precoz o Avanzado
CONTINUIDAD Linitis plástica plástica CONTIGUIDAD Pasa la serosa LINFATICA (+fr) +fr a ganglios perigástric perigástricos os Difusa de Lauren HEMATOGENA HEMATOGENA (venosa) +fr a híga hígado do Intestinal de Lauren PERITONEAL Ovario, Douglas, epiplon •
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Signos de Diseminación a distancia de los tumores Gástricos Virchow-Irish-Maria Jose-Blumer-Krukenberg
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DIAGNOSTICO
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Radiología c/doble contraste Endoscopía, Endoscopía, bx y citologi citologiaa (elección) (elección) Marcadores tumorales (poco valor, Ca 72.4) Alteración analítica analítica + fr (anemia ferropénica) ferropénica) TAC y ECO (para ver extensión) Ecoendoscopía (mejor método para estadiaje)
TUMORES GÁSTRICOS / ADENOCARCINOMA TRATAMIENTO
QT: QT Post Post Qx+RT baja recidivas y sube superviviencia RT
TRATAMIENTO Qx – QT – RT 2 D + x a i Q m o t c E
ANTRO-PILORICO
Gastrectom Gastrectomia ia total total + esófagoyeyunostomía esófagoyeyunostomía en Y de Roux
CARDIA O FONDO
Gastrectom Gastrectomia ia total total + esofagoec esofagoectomia tomia distal distal + esofagoyeyunostomia esofagoyeyunostomia en Y de Roux
DISEMINADO QT
Gastrectom Gastrectomía ía subtotal subtotal + Billroth II
CUERPO LOCAL
No operable
INEFICAZ
Si es operable el pac se hace solo para tratar tratar complicaciones Obst Proximal Proximal Láser, Láser, intubación intu bación transtumoral Obst Obst dista distall gastroyeyunostomía Sangrado no controlable gastrectomía parcial • •
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LOCALMENTE AVANZADO NO RESECABLE
Si es operable el pac gastrect gastrectomía omía subtotal + gastroyeyunoanastomosis gastroyeyunoanastomosis Después QT y RT postQx
TUMORES GÁSTRICOS MALIGNOS / LINFOMA GÁSTRICO RESUMEN
ANATOMOPATOLOGIA •
EPIDEMIOLOGIA • •
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50% de los Linfomas GI 5% de tumores malignos de estómago (2°) + en varones y viejos Relacionado con Hp
CLINICA Similar al Adenocarcinoma
DIAGNOSTICO • •
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Endoscopía y Bx La mayoría esta en estados precoces al Dx TAC extensión
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Tipo No Hodgkin Hodgkin de cells cells B del grupo grupo MALT MALT Estomago: Estomago: lugar lugar + fr extragan extragangliona glionarr de los LNH + fr en curvat curvatura ura meno menorr 2° I.D. I.D. 3° Colon Colon 4° esófago
TRATAMIENTO BAJO GRADO y/o localizados 1° erradicación con Hp (alta eficacia 80%) 2° control control endoscópico endoscópico frecuente 3° Qx 4° si no sirve sirve como Alto Grado ALTO GRADO QT +/-RT LACIRUGIA NO ES DE PRIMERA ELECCIÓN puede usarse para complicación de QT
PRONOSTICO Mejor que el AdenoCa AdenoCa (50% a los 5 a) a)
TUMORES DE INTESTINO DELGADO RESUMEN Poco frecuente Sospechar en: Episodios recurrentes de dolor abdominal cólico Sd Koeni Koenigg Brotes intermitentes de Obstrucción intestinal Intususcepción en adulto (su causa + frecuente en en adulto) HD de origen no filiado
MALIGNOS
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BENIGNOS
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Son el 75-90% + fr distales distales Asintomaticos Si hay 1°obst 2°HD
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ADENOMAS DE LAS GLÁNDULAS DE BRUNNER Los + fr (no son verdaderas verdaderas neoplasias) DE CELLS INSULARES Desarrollo heterotrópico heterotrópico de tumores pancreáticos PAPILARES-POLIPOIDEOS
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LEIOMIOMAS
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Los 2° en fr fr Cualquier lugar Son los + sintomáticos La indicación indicación +fr +fr de Qx de un leiomioma leiomioma es la hemorragia
LINFOMA
ADENOCARCINOMA
El + fr en ID + fr varones varones >60 >60 años + fr en Duodeno Distal y Yeyuno proximal En ileon terminal terminal en Enferm Chron Clinica: obstrucción y hemorragia Tratamiento: extirpación LIPOMAS tumoral y ganglionar + En ileon Dueodenopancreatectomía cefálica cefálica (si es en duodeno) o hemicolectomía derecha (si es en ileon) Pronóstico malo •
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TUMOR CARCINOIDE En íleon Tiene dos formas 1rio u occidental 2rio u mediterráneo • •
LEIOMIOSARCOMA Tienden a ulcerarse y sangrar
TUMORES APENDICULARES RESUMEN
Son muy raros
BENIGNOS
La mayoría son benignos Pequeños Ubicados en 1/3 distal
MUCOCELE
MANEJO
APENDICECTOMIA
MALIGNOS CARCINOIDE + fr ADENOCARCINOMA ADENOCARCINOMA PRIMARIO MUCOCELE MALIGNO
No invade bordes de resección
Invade bordes Invade ganglios ó > 2cm
Curado Revisiones periódicas
Hemicolectomia derecha
ADENOCARCINOMA 1rio
TUMORES DEL INTESTINO GRUESO ASPECTOS GENERALES FACTORES DE RIESGO AUMENTAN Grasas saturadas, caloríasobesidad, tabaco (aumenta numero de polipos) >50 años Bacteriemia x Streptococo Streptococo bovis, acromega acromegalia, lia, Sd Sd Lynch Lynch (Sd de Ca de Colon hered s/polipo s/polipos) s) Antecedente de cáncer colorrectal colorrectal familiar familiar o personal DISMINUYEN Aspirina y calcio Fibra no ha demostrado •
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EPIDEMIOLOGÍA + fr en zonas zonas urbanas urbanas + fr varones varones y >50 años años 80% esporádicos 25% c/antecedente familiar 10% hereditario c/pólipos (Poliposis (Poliposis familiar) o s/polipos s/polipos (SdLynch) (SdLynch) Mayoría deriva de los pólipos adenomatosos es decir, 1°Polipos Cáncer • • • •
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ANATOMOPATOLOGIA HISTOLOGÍA 95% Adenocarcinomas Adenocarcinomas LOCALIZACIÓN 75% Colon Descen, Sigmoides y Recto But, ahora esta disminuyendo el de recto y aumenta los mas proximales de colon descendente. Al Dx 5% tumor sincronico TIPO MACROSCOPICOS Vegetante(ulcerado) Colon D Estenosante Estenosante (infiltrativo) (infiltrativo) Colon I •
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CLINICA Depende de localización y tamaño CIEGO Y COLON ASCENDENTE Ulceración c/Anemia N-N (x sangrado) +fr Masa abdominal Obstrucción – fr COLON TRANSVERSO Aumenta un un poco la fr de Obstrucción Obstrucción COLON DESCENDENTE Reducción de la luz (causa + fr de obst baja en ancianos) Cambios en el ritmo intestinal i ntestinal Dolor abdominal RECTOSIGMOIDEA •
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CONDICIONES PREMALIGNAS Adenomas Adenomas colorecta colorectales les (vell >2cm) Sd de polipos poliposis is Colitis ulcerosa, enfermedad de Crohn • • •
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TUMORES DEL INTESTINO GRUESO ASPECTOS GENERALES
SEGUIMIENTO •
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DIAGNOSTICO Thevenon Screening Colonoscopia c/Bx elección Rx simple simple Enema opaco bocado de manzana TAC extensión / CEA pronóstico + q Dx
TRATAMIENTO •
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Qx c/ intención curativa, curativa, la resección depende de la localización y no del estadio. Escisión del tumor con 2cm de margen y la inclusión de los ganglios linfáticos de drenaje de la zona Tbn hay Qx Qx paliati paliativa va y Qx de emerg emergenci encias as Quimioterapia Radioterapia en caso de Ca de recto.
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Mayoría recidivan en los 1ros 4años si pasa de los 5 se podría pensar en curación CEA método + eficaz eficaz de vigilancia, pedir c/3m x 4-5 años Colonoscopía o enema opaco c/2-3 años
DISEMINACIÓN HEMATOGENA Vía porta hígado 1° Excepto los 1/3 recto recto inf vía cava
PRONOSTICO •
Supervivencia a los 5 años 50%
CIRUGIA RADICAL Ca de CD (C y CA) Hemicolectomía derecha + 10cm de íleon + ileotransversostomía Ca de
TUMORES DEL D EL RECTO Y ANO RESUMEN
TUMOR DE RECTO TRATAMIENTO Si no puedo operar primero darle QT y RT neoadyuvantes CIRUGIA TUMORES DE RECTO ALTO (11-15CM) Serán sometidos a RESECCION ANTERIOR CON ANASTOMOSIS MANUAL TUMORES DE RECTO MEDIO (6-10cm) Si puedo dejar 4cm de margen libre de cáncer desde la línea pectínea RESECCION ANTERIOR Y ANASTOMOSIS MECANICA O MANUAL Si no puedo dejar 4cm de margen libre de cáncer desde la línea pectínea RESECCION ABDOMINOPERINEAL DE MILES TUMORES DE RECTO INFERIOR (Hasta 5cm) Realizar RESECCION ABDOMINOPERINEAL DE MILES •
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TUMOR DE ANO Y MARGEN ANAL TRATAMIENTO QUIMIO+RADIOTERAPIA De elección QUIMIO + RADIOTERAPIA Luego evaluación en 4-8 semanas, si persiste RESECCION ABDOMINOPERINEAL CIRUGIA INDICACIONES: Paciente en T1 y T2 pequeños N0M0 sin invasión a esfínteres y bien diferenciados di ferenciados Terapia de rescate para pacientes con enferm persistente o recurrente Paciente con complicaciones locales Abdomen agudo obstructivo colostomía derivativa •
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TUMORES HEPÁTICOS ASPECTOS GENERALES
METASTASIS EPIDEMIOLOGIA Tumor Tumor maligno hepático +fr 2° lugar lugar +fr de metástasis metástasis (1°gang (1°ganglios) lios) 2° puesto de enfermedad enfermedad hepática mortal (1° cirrosis) Primarios + frecuentes Digestivos (colon, estomago, páncreas) • • • •
CARCINOMA HEPATICO PRIMITIVO ORIGEN CELULAR HEPATOCITOS
TUMORES MALIGNOS PRIMARIOS •
Carcinoma hepatocelular (hepatocarcinoma (hepatocarcinoma o hepatoma): 80-90% (de todos), variedades: Trabecular: el +fr Acinar Fibrolamelar: poco fr, en mujeres jóvenes sobre hígado sano Hepatoblastoma: Hepatoblastoma: carcinoma de hepatocitos inmaduros, +fr en niños <2años, clínica: clínica: síndrome toxico, distensión abdominal, pubertad precoz.
HEPATOCARCINOMA ETIOLOGIA 90% de ellos nacen sobre una hepatopatía crónica 60-90% de ellos aparecen en cirrosis macronodular VHB VHC Alcohol OTROS: Anabolizantes de forma prolongada, cloruro de vinilo, thorotrast, ACO, hemocromatosis, hemocromatosis, porfiria cutánea tardia, déficit de alfa-1antitripsina, tirosinemia, esteatohepatitis esteatohepatitis no alcohólica •
EPIDEMIOLOGÍA • •
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VARIANTES •
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CONDUCTOS CONDUCTOS BILIARES MESENQUIMA
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Colangiocarcinoma <10% Cistoadenocarcinoma
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Hemangioendotelioma epitelioide
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Carcinoma de células claras •
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Malign Maligno o primar primario io +fr +fr en varones de 50-60 años
ANATOMOPATOLOGIA Hepa Hepato toci cito to mas mas pequ pequeñ eño o que que lo normal Hepatocito con citoplasma granu granular lar y eosino eosinofilo filo Inclusione Inclusioness PAS positivas positivas •
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DISEMINACION Intra Intrahep hepáti ática: ca: por vasos vasos y linfá linfátic ticos os •
Se asocia a hipoglicemia e hipercolesterolemia
Carcinoma de células gigantes •
Tiene cells gigantes gigantes similares a osteoclastos
TUMORES HEPÁTICOS DIAGNÓSTICO Desc Descom ompe pens nsac ació ión n de una una cirr cirros osis is esta establ blee (pr (presen esenta taci ción ón +fr) +fr):: dolo dolorr en HCD HCD, perd perdid idaa de peso peso y aste asteni niaa Ascitis Ascitis hemorrág hemorrágica ica Síndrome Síndrome paraneop paraneoplásico lásicoss (raros) (raros) Ginecomast Ginecomastia ia por estrógen estrógenos os Hipercalce Hipercalcemia mia por PTH-like PTH-like Hipogl Hipoglice icemia mia po IFG-II IFG-II Hipert Hipertiro iroidi idismo smo por TSH Poliglobul Poliglobulia ia por EPO-like EPO-like
ANALITICA AFP AFP >500 >500ng/ ng/ml ml en el 70-8 70-80% 0% Marcador de recidiva tras resección o de aparición de metástasis Un valo valorr norm normal al no desc descar arta ta 20-3 20-30% 0% de los los pequ pequeñ eño o pued puedee ser ser nega negativ tivo o Aumen Aumento to de FA y 5-nucl 5-nucleot eotida idasa sa con con bilirru bilirrubin binaa normal normal Aumen Aumento to de FER FERRIT RITINA INA Aumento de DESGAMMACARBOXIPR DESGAMMACARBOXIPROTROMBIN OTROMBINA A Aume Aument nto o de B12 B12 y de su prot proteí eína na séric séricaa capt captad ador oraa
DIAGNOSTICO Sosp Sospec echa harr en toda toda lesi lesión ón foca focall en un cirr cirrót ótic ico o Paracen Paracentesis tesis negativa negativa para cells malignas malignas Radiol Radiologí ogía: a: imagen imagen en destel destello lo de dol (calci (calcific ficaci ación) ón) Ecog Ecogra rafí fía: a: exam examen en inic inicia iall de elec elecci ción ón (mas (masaa hipo hipoec ecói óica ca y ecos ecos no uniformes) TAC: AC: sin sin cont contra rast stee lesi lesión ón hipo hipode dens nsa, a, con con cont contra rast stee tien tienee patr patrón ón hiperv hipervasc ascula ularr y lavado lavado venoso venoso preco precozz RMN: RMN: dete detect ctaa lesi lesion ones es meno menore ress que que la TAC Angiografía CONFIR CONFIRMA MATO TORIA RIA:: histol histologí ogíaa por Biopsi Biopsiaa o PAFF guiado guiadoss por ECO ECO
ALFAFETOPROTEINA La AFP AFP es una una glic glicop oprroteí oteína na pro produc ducida ida por por el híga hígado do y se enc encuen uentra tra en muy eleva elevada da conc concen entr trac ació ión n en el feto feto,, decre decreci cien endo do rápid rápidam amen ente te a como como se acer acerca ca el naci nacimi mien ento to.. Es una una de las las princ principa ipales les prot proteín eínas as carc carcin inoe oemb mbri rióni ónica cass junt junto o con el CEA. Se va encontrar elevada en condicio icion nes no maligna gnas como omo el embar embaraz azo, o, hepati hepatitis tis viral viral y cirros cirrosis. is. Un 75% 75% de los los paci pacien ente tess con con cánc cáncer er prim primar ario io de híga hígado do tien tienen en nive nivele less séric séricos os de AFP sobre 33 UI/ml. Esta se va a encontrar elevada en más del 70% de pacientes con cáncer de testícul ículo o no semino inomatoso. Concentracion iones elev elevad adas as sobr sobree las las 33 UI/m UI/mll se pued pueden en enco encont ntrrar en cánc cáncer er de pánc páncre reas as (23 (23 %) gást gástri ri (18% (18%), ), br géni géni (7%) (7%) 5% de lon
CLINICA •
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TUMORES HEPÁTICOS TRATAMIENTO
TRATAMIENTO CON CON INTE INTENC NCIÓ IÓN N DE CURA CURACI CIÓN ÓN Exéresi Exéresiss quirúrgic quirúrgicaa Trasplante CON INTENCIÓN INTENCIÓN PALIATIV ALIATIVA A Termoablac ermoablación ión por radiofre radiofrecuenc cuencia ia Inyec Inyecció ción n intr intrat atumo umora rall de alcoho alcoholl Emboliz Embolización ación arterial arterial Quimioterapia(Sorafenib) Ferritin Ferritina-I a-I 131 No es sensible a RT No respon responde de a IMNUNO IMNUNOTER TERAPI APIA A No es útil útil la HO HORM RMON ONO OTERA TERAPI PIA A • •
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CRITERIOS DE IRRESECABILIDAD (Su índice es muy bajo) Compromiso Compromiso multicéntric multicéntrico o de ambos lóbulos Invasión de la vena cava inferior Invasión de la vena porta Invasión de estructuras adyacentes Ictericia Ascitis Cirrosis no es una contraindicación absoluta •
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CRITERIOS DE RESECABILIDAD Tumor Tumor menor de 5 cm Buen estado general No invasión vascular No metástasis Buena función hepática •
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CÁNCER DE VESÍCULA RESUMEN EPIDEMIOLOGIA El +fr de los de via via Biliar extra extrahepá hepática tica Más fr en mujeres mujeres (4/1) Edad promedio 70 años • • •
EXAMENES Anemia Aumento de enzimas de colestasis Con o sin bilirrubinas elevadas Aumento de marcadores tumorales (CEA y Ca19-9) • • • •
ETIOLOGIA 70-90% se asocia a colelitiasis Pólipos tbn es riesgo pero pero más el cálculo cálculo Otros: vesícula de porcelana, fístulas bilioentéricas, reflujo pancreático. • • •
IMAGENES ECO TAC
ANATOMOPATOLOGIA Adenocarcinoma Adenocarcinoma 85-95% Más frecuente en fondo
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CLINICA Dx preoperatorio preoperatorio difícil Cuando dan clínica diseminación Clínica inicial: Dolor continuo continuo en HCD (sint +fr) Pérdida de peso Ictericia • • •
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TRATAMIENTO Resección quirúrgica: la cirugía radical no aumenta sobrevivencia En diseminada o irresecables irresecables (75% de casos) casos) sondaje biliar paliativo o derivación biliodigestiva 95% de los irresecables irresecables mueren en el primer primer año • •
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COLANGIOCARCINOMA ASPECTOS GENERALES EPIDEMIOLOGIA • • •
Raros 60% en hombres Edad 50-70 años
LOCALIZACION • •
INTRAHEPATICO 10% EXTRAHEPATICO PERIHILIAR 50% EXTRAHEPATICO DISTAL 40% • •
FACTORES DE RIESGO • •
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Colang Colangiti itiss Escler Esclerosa osante nte Primar Primaria ia y Colitis Colitis Ulcera Ulcerativ tivaa Anomalías congénitas del árbol biliar (síndrome de Caroli Caroli,, fibros fibrosis is hepátic hepáticaa congéni congénita ta,, quistes quistes de colédo colédoco) co) Infecc Infección ión por Clonor Clonorchi chis, s, Fasci Fasciola ola.. Colelitiasis Colelitiasis (+/-), (+/-), Hepatolitia Hepatolitiasis(+) sis(+) Toxicos (xe exposicion a contraste “ Thorotrast”[un const constra rast stee radio radiológ lógico ico retira retirado do en los años años 1960]) 1960]) Síndr Síndrom omee de Lynch ynch y Papi Papilo loma mato tosi siss Bilia Biliarr Se sugi sugier eree Inf Infecci ección ón por por VHB VHB y VHC VHC (aun (aun no clar claro) o) Se sugi sugier eree DM, DM, SdMe SdMet, t, Obes Obesid idad ad,, Inf Infecc ecc por por VIH VIH
CLASIFICACION DE BISMUTH-CORLETTE Para los perihiliares. •
COLANGIOCARCINOMA DIAGNÓSTICO
CLINICA •
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Ictericia Ictericia obstructiva obstructiva progresiva progresiva indolora indolora Prurito Coluria Heces acólicas acólicas Perd Perdida ida de peso peso Anorexia Dolo Dolorr sord sordo o en HC HCD D Signo de CourvoisierCourvoisier-TTerrier errier
DIAGNOSTICO ECO Dilatación de vías biliares COLANGIOGRAFIA Localiza la obstrucción COLANGIORRESONANCIA la mejor técnica CPRE permite toma de muestras MARCADORES TUMORALES el de mas valor es el Ca19.9 •
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TRATAMIENTO TRATAMIENTO Cirug Cirugía ía radic radical al (más (más radic radical al que el de vesí vesícu cula la)) Los Los rese reseca cabl bles es suel suelen en ser ser el 15-5 15-50% 0% y mas mas de 1/3 1/3 inf inferio eriorr Drenaje Drenaje paliativo: paliativo: endoprotesi endoprotesiss No trasplanta trasplantable ble •
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CARCINOMA DE PÁNCREAS DIAGNÓSTICO
ASPECTOS GENERALES EPIDEMIOLOGÍA • • • •
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CLINICA
Tumor umor periamp periampula ularr + fr Fr aume aument ntaa con con edad edad Mas Mas fr en cabe cabezza (5cm (5cm al Dx) Dx) Tipo histológica +fr AdenoCa ductal(90%) o de acinos glandulares(10%) glandulares(10%) Metas Metastas tasis is al Dx (+fr (+fr Higado Higado))
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FACTORES DE RIESGO Tabaco +++ Pancreatitis Pancreatitis crónica Otros: obesidad, DM, colecistectomía colecistectomía previa. •
LOCALIZACIÓN •
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70% Cabeza Cabeza 20% 20% Cuerp Cuerpo o 10% 10% Cola Cola
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Pérd Pérdid idaa de peso peso (sig (signo no +fr +fr y prec precoz oz)) Dolo Dolorr epig epigás ástr tric ico o (sin (sintt +fr) +fr) sor sordo cons consta tant ntee con con irra irradi diac ació ión na dors dorso o mejo mejora ra a flexi flexión ón,, + inte intens nso o en cuer cuerpo po y cola cola.. TRIADA CLASICA: Pérdida de peso, dolor, ictericia (este últi último mo falt faltaa en cuer cuerpo po y cola cola)) INFRECUENTES: Signo Signo de Courvo Courvoisi isier er Esplenomegalia Edem Edemaa de miem miembr bros os infe inferi rior ores es por por hipo hipopr prot otei eine nemi miaa y esta estasi siss venosa Into Intole lera ranc ncia ia a gluc glucos osaa o DM Trombofleb romboflebitis itis migratori migratoriaa (SIGNO (SIGNO DE TROUSEA TROUSEAU U MALIGNO) MALIGNO) Hemo Hemorr rrag agia ia dige igestiv tiva por eros rosión ión gástr ástric icaa o duode uoden nal o por por HTP Masa Masa abdomi abdominal nal alta alta Diarrea – estreñimiento Trasto rastorno rnoss psiqu psiquiátr iátrico icoss (depr (depresi esión) ón):: no por Ca Colangitis Colangitis (10%) Necrosis Necrosis grasa grasa Secr Secrec eció ión n ectó ectópi pica ca de ACTH ACTH y ADH ADH
CARCINOMA DE PÁNCREAS DIAGNÓSTICO
IMÁGENES ECOGRAFIA La más inicial a realizar ECOENDOSCOPIA La mejor técnica para diagnóstico y estadificación TAC Método no invasivo mas preciso Permite valorar resecabilidad CPRE Solo para ECO y TAC no diagnósticos RMN No es superior a la TAC ARTERIOGRAFIA Valora Valora la resecabilidad resecabilidad del cáncer No se realiza de entrada La TAC le esta ganando •
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MARCADORES MARCADORES TUMORALES Ca 19-9: el + útil, a mayor valor menor supervivencia. CEA: útil tbn pero no específico • •
CONFIRMACION DIAGNOSTICA Histopatológica Aunque no es necesario en alta sospecha por imágenes • •
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CARCINOMA DE PÁNCREAS
RESECABLES Duode Duodenop nopanc ancrea reatec tectom tomia ia cefál cefálica ica (Whipp (Whipple) le):: elecci elección ón en Ca de Cabez Cabezaa de páncr páncreas eas,, ampulo ampulomas mas y periam periampul pulare ares. s. Duodenop Duodenopancr ancreate eatectom ctomia ia cefálica cefálica con preservac preservación ión pilórica pilórica (Beger) (Beger) Pancreatectomia Pancreatectomia total Pancreatectomia Pancreatectomia corporo-caudal corporo-caudal Duodenopancreatectomia Duodenopancreatectomia regional (Fortner) •
TRATAMIENTO
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TRATAMIENTO El tratamiento único efica icaz es la resección quirú irúrgica ica con intención intención curativa curativa Nunca se reseca con fines paliativos, ahí se hacen derivaciones Existe Existen n 3 escen escenario arios: s: 1. Resecables 2. Irre Irrese seca cabl bles es pero pero oper operab able less 3. No operables •
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IRRESECA IRRESECABLES BLES PERO OPERABLES OPERABLES Se hace hace solo solo pali paliac ació ión n quir quirúr úrgi gica ca par para aliv alivia iarr icte icteri rici ciaa (obs (obstt vía vía bili biliar ar), ), vómit vómitos os (obst (obst duode duodenal nal)) y dolor dolor.. Obstrucc Obstrucción ión biliar: derivación derivación biliar Colecistoyeyunostomía Hepaticoyeyunostomía Coledocoyeyunostomía Colocación Colocación de stents stents transbilia transbiliares res Obstrucc Obstrucción ión duodenal: duodenal: Gastroyeyunostomía •
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PALIAC ALIACION ION EN NO OPERAB OPERABLES LES Stent endoscópico en vía biliar, biliar, drenaje drenaje biliar externo externo Diminuir el dolor: Bloqueo del plexo plexo celiac celiaco o percut percutáne áneo o por por TAC con con alco alcoho hol, l, RT y QT. •
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HERIDAS QUIRÚRGICAS ASPECTOS GENERALES
HERIDAS LIMPIAS LIMPIAS - CONT CONTAMINAD AMINADAS AS Realizadas en un medio controlado y con material estéril. En el transcurso de la cirugía se realiza apertura del tracto respiratorio, digestivo, urinario o la vía biliar Se presentan en cirugías electivas o de urgencia
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HERIDAS LIMPIAS • • •
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Se identifican en una cirugía electiva No presentan inflamación aguda No presentan materiales extraños a la herida No existe alteración en la técnica estéril durante el acto quirúrgico Herida sin drenaje Se encuentra libre de microorganismos patógenos patógenos Tienen una cicatrización evolutiva favorable favorable • •
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Vascular Vascular periférico periférico Cardiacas Hernioplastías Tiroideas Cabe Cabeza za y cuel cuello lo Mamaria Ocular Neurocirugía Ortopédicas Laparotom Laparotomia ia explorat exploratoria oria
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Gastrectomía Pancreatectomía Colecistectomía Hemorroidectomía Nefrectomía Histerectomía Cesárea Prostatectomía Toracotomía
ATB PROFILAXIS Antes, durante la Qx y max max 24h 24h Solo a LIMPIA CONTAMINADA ATB TERAPIA Contaminada y Sucia •
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HERIDAS QUIRÚRGICAS ASPECTOS GENERALES
HERIDAS CONTAMINADAS •
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Cirugía con importante violación de asepsia y antisepsia. Gran contaminación del tracto digestivo, contacto con orina o bilis infectada. Heridas traumáticas recientes (menos de 4-6 horas) Colecistiti Colecistitiss aguda Apend Apendic iciti itiss aguda aguda sin sin perfo perfora raci ción ón ni gangr gangrena ena Urolog Urologica icass con con orina orina infect infectada ada Fract Fractura urass expues expuestas tas <4h
HERIDAS SUCIAS •
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Heridas traumáticas no recientes con desvitalización tisular importante. Cirugía con criterios clínicos de infección o perforación de vísceras. Apend Apendic iciti itiss aguda aguda con con perf perfor orac ació ión n o gangr gangrena ena Fracturas Fracturas expuestas expuestas Perito Peritoniti nitiss secunda secundaria ria a perfora perforació ción n coloni colonica ca Dren Drenaj ajee de absc absces eso o
HERIDAS QUIRÚRGICAS ASPECTOS GENERALES
ABRASIÓN: Heridas por roce, cepillado o frote con un objeto duro, lo cual produce pérdida parcial de la superficie cutánea
LACERACIÓN: Son las heridas producidas por desgarro, donde el borde de la herida no es regular. Son producidas por objetos sin filo
CORTANTES: Son heridas producidas por objetos filosos generalmente dejan los bordes de la herida de forma regular
HERIDAS QUIRÚRGICAS ASPECTOS GENERALES PUNZO PENETRANTES: Producidas por objetos delgados y con una punta. Destornilladores, picahielo, clavos y otros
APLASTAMIENTO: Herida contusa en la cual los tejidos se esfacelan (necrosis, gangrena) gangrena) por atricción (el mayor mayor grado de contusión)
AVULSIÓN: Parte de la piel o de algún otro tejido blando se desprende parcial o totalmente. Cuando es parcial, una parte del tejido permanece colgado (colgajo)
AMPUTACIÓN: Separación traumática de un miembro o extremidad. Ej. Dedos, manos o brazos. En algunos casos es incompleta dejando algunas partes
EMPLAMIENTO: Son todos aquellos cuerpos extraños que quedan incrustados dentro del cuerpo de la persona
CICATRIZACIÓN ASPECTOS GENERALES FASE ASESS DE LA CIC CICA ATRI TRIZA ZACIÓ CIÓN N 1. Fase ase exuda xudati tiva va o infl inflam amat ator oria ia (pre (prepa para raci ción ón)) (dur (duraa del del 1° al 3°) 3°) 2. Fase ase prol prolif ifer erat ativ ivaa o de repa repara raci ción ón (dur (duraa del del 4-14 4-14 día) día) 3. Fase ase de madu madura raci ción ón o remo remode dela laci ción ón (ini (inici ciaa entr entree 7-10 7-10°d °dia) ia)
POR PRIMERA INTENCIÓN Cuando se aproxima los bordes de una herida limpia, mediante sutura, grapas, telas adhesivas u otros , para que se de la cicatrización
POR SEGUNDA INTENCIÓN Se produce cicatrización espontánea, ya que se aproximan los bordes de la herida por procesos biológicos de contracción
POR TERCERA INTENCIÓN Cuando se cierra una herida después de un periodo de cicatrización por segunda intención
HERIDAS QUIRÚRGICAS ASPECTOS GENERALES
