SEMIOLOGÍA SEMIOLOGÍA – CLASE 3 [v1]
28 /09/12 SEMIOLOGÍA Y EXPLORACIÓN FÍSICA CARDIOVASCULAR Para valorar la situación general e un !aciente" ser# i$!rescini%le la se$iolog&a el siste$a cariovascular' (o e%e$os olviar )ue las !atolog&as asociaas a *ste son una e las $#s i$!ortantes causas e $uer $uerte te'' Co$o o$o sie$! ie$!rre" la e+!lo +!lorrac ació ión n e%e e%e co cons nsttar el el interrogatorio interrogatorio ,ana$nesis- . e la e+!loración /&sica el !aciente'
Anamne! En la ana$nesis 0a%r# )ue irigir la %s)uea 0acia los anteceentes cariovasculares el !aciente' Asociaos con la situación ión cariovascular e un !aciente est#n los anteceentes la%orales ,el ti!o e tra%a2o a/ecta $uc0o al estr*s-" sociales ,entenio co$o los 0#%itos el !aciente-" /a$iliares ,anteceentes $*icos /a$iliares" !or su !osi%le relación con en/er$eaes gen*ticas o tenencias a eter$inaas !atolog&as- . /ar$acológicos ,ao )ue los /#r$acos" incluso aun)ue tengan otra !rescri!ción" !ueen a/ectar e /or$a relevante al siste$a cariocirculatorio-' Los Los antece anteceent entes es la%ora la%orales les es est#n t#n rela relacio ciona naos os con el el estr*s" estr*s" las las cris crisis is 0i!e 0i!ert rten ensi siva vas" s" ta)u ta)uic ic#r #ri ica cass . !osi !osi%l %les es e!is e!iso oio ioss e isnea' Cons Consi ier era$ a$os os antece antecee ent ntes es so soci cial ales es los los 0#%i 0#%ito toss el el !aci !acien ente te'' Esto inclu.e seentaris$o" aicción al ta%aco . consu$o e alco0ol . ca/e&na' Los Los ante antece cee ent ntes es $*ico $*icoss /a$i /a$ili liar ares es relev relevan ante tess se ser# r#n n el angor ,angina e !ec0o- o el in/arto $iocario en ea !re$atura' Se consiera consiera en/er$ea en/er$ea cariova cariovascula scularr !re$atu !re$atura ra a)uella a)uella )ue ocurre en $u2eres $enores e 44 a5os ,relacionao ir irec ecta ta$e $ent nte e co con n la ea ea e $e $eno no!a !aus usia ia"" ao ao )ue )ue los los estrógenos !rotegen contra accientes cariovasculares- o en varones $enores $enores e 46 a5os no /u$aores ,si son /u$aores la ea 7!reco89 ser# in/erior-' :ar$ac ar$acoló ológic gicos; os;
o
Agravan avan la insu insu> >cienc iencia ia ca carr&ac &aca; a; antagonistas el calcio . AI(ES'
?eta% eta%lo lo)u )uea ean ntes" tes"
:avorecen a!arición e ee$as; AI(ES . antagonistas e calcio' 1
SEMIOLOGÍA SEMIOLOGÍA – CLASE 3 [v1] o
Proucen ta)uicarias . !al!itaciones; Esti$ulantes ?eta@ aren*rgicos" ,usaos co$o %roncoilataores-'
S"n#$ma #"%!&$ E'en#$ &a()!a&$ olor !recorialBretroesternal Se as asoc ocia ia es este te s&nt s&nto$ o$a a co con n la angi angina na e !ec0 !ec0o o' Est Este olo olorr se caracteri8a !or; Es un olor tor#cico central retroesternal" ligera$ente es! es!la la8a 8ao o 0ac aciia la i8) i8)uier uiera a ,en la 8ona ona e la $a$ a$il ila a i8)uier i8)uieraa-'' Es un olor olor o!resi o!resivo vo retr retroes oester ternal nal con /recu /recuent ente e irraiación 0acia $an&%ula . %ra8o i8)uiero' (unc (unca a es inte intens nso o . sie$ sie$!r !re e tiene tiene corta corta urac uració ión n ,cuest ,cuestió ión n e $inutos-' Suel Suele e a!ar !arec ecer er !or !or es es/u /uer er8o 8o ,ang angina ina e es es/u /uer er8o 8o-- . $e $en nos /recuente$ente en re!oso ,se eno$ina entonces angina e re!oso-" re!oso-" o %ien !or e$ociones violentas' Se aliv alivia ia con con el re!o re!oso so . con la to$a to$a e nitr nitrat atos os ,li% ,li%er eran an ó+i ó+io o n&trico" )ue !rovocar# vasoilatación-' (unca se aco$!a5a e activación el Siste$a (ervioso Si$!#tico" !or)ue ura !oco tie$!o' In/arto e $iocario Este Este olor olor es $#s $#s inte intenso nso )ue el olor olor !reco !recor rial ial'' Es ta$% ta$%i*n i*n $#s $#s ura uraer ero; o; ura ura en torno torno a 14 $inu $inutos tos – 1 0ora' 0ora' (o se aliv alivia ia con con el re!o re!oso so ni con con nitrat nitratos" os" !or !or)ue )ue se se !ro !rouce uce !or !or necrosis tisular' Se aco$! aco$!a5a a5a e e suora suoració ción" n" ta)ui ta)uicar caria ia ,!or ,!or au$e au$ento nto e e S(SS(Se 0i!ote 0i!otensi nsión ón arteri arterial al ,!or ,!or is$in is$inuci ución ón el gasto gasto caria cariacoco-'' a$%i*n a$%i*n se aco$!a5a e isnea' isnea' Pericaritis
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SEMIOLOGÍA – CLASE 3 [v1]
olor retroesternal )ue !uee irraiarse a a$%os 0o$%ros ,el angor solo se irraia al 0o$%ro i8)uiero- . !arte su!erior e los %ra8os' Intensia leveB$oeraa' Es un olor e uración !rolongaa ,$uc0as 0oras- e inter$itente' Puee e$!eorar con el es/uer8o !ero no $e2ora con el re!oso ni nitratos' Se alivia con antiin=a$atorios . analg*sicos' E$!eora con la ins!iración !ro/una . var&a e intensia con la !ostura' (o se aco$!a5a e isnea' Cuestiones generales a consierar En la ana$nesis el olor tor#cico" e%e reca%arse la siguiente in/or$ación; Caracter&sticas el olor; Intensia ,leve co$o la !ericaritis o intenso co$o el in/arto-" uración ,corto co$o el angor o largo co$o la !ericaritis-' Manio%ras )ue esencaenan el co$ien8o el olor ,co$o es/uer8o en el caso el angor- o )ue e$!eoranBalivian el $is$o ,co$o el e$!eora$iento )ue !rouce la ins!iración !ro/una con la !ericaritis" o la $e2or&a )ue inuce el re!oso en el angor-' Si 0a. activación el Siste$a (ervioso Si$!#tico' La activación el S(S ser# !ro!orcional a la uración el evento' Es caracter&stico el in/arto e $iocario" !ero no e la angina e !ec0o'
D!nea Es una i>culta !ara res!irar' Las causas $#s i$!ortantes" !or su inciencia" son las e origen res!iratorio o cariovascular' Causas cariacas; estacan la insu>ciencia ventricular i8)uiera" )ue !rovoca ee$a !ul$onar ." con ello" sensación e a0ogo' Si el gasto cariaco se reuce no llega su>ciente o+&geno a los te2ios" lo )ue ta$%i*n !rouce sensación e a0ogo' a$%i*n es /recuente )ue la estenosis $itral . la !ericaritis constrictiva inu8can isnea' Las causas res!iratorias son evientes" !or)ue is$inu.en la !er$ea%ilia alveolar' estacan la neu$on&a . las en/er$eaes o%structivas" aun)ue real$ente se englo%a en
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SEMIOLOGÍA – CLASE 3 [v1]
este gru!o toas a)uellas !atolog&as )ue is$inu.an la ventilación !ul$onar o i>culten el interca$%io gaseoso' a$%i*n !uee 0a%er causas $eta%ólicas co$o la aciosis" la ane$ia o la >e%re" u otras $enos co$unes co$o la insu>ciencia 0e!#tica o el 0i!ertiroiis$o' Se consiera origen nervioso a a)uellos eventos )ue a/ectan a la regulación e la res!iración !or el centro res!iratorio' estacan la 0e$orragia cere%ral" la ence/alitis . los tu$ores cere%rales" !ero ta$%i*n causas $#s sencillas co$o la angustia' La isnea !resenta graación; Grao 6; Ausencia e isnea' Grao 1; Es la 7isnea e granes es/uer8os9' Grao @; Consiste en una inca!acia !ara 0acer un e2ercicio $oerao' Grao 3; Se esencaena incluso con es/uer8os leves" e inca!acita !ara ellos' Grao D; I$!ie cual)uier activia /&sica" incluso vestirse" salir e casa''' Es lo )ue anterior$ente se eno$ina%a 7isnea e re!oso9' Consiera$os cuatro ti!os concretos e isnea !or su relevancia cl&nica; isnea agua; E!isoio !untual con iversa etiolog&a' La causa $#s i$!ortante !ara esta clase es el in/arto e $iocario . en seguno !lano la e$%olia !ul$onar' a$%i*n !uee !roucirse !or neu$on&a" as$a o ansiea' isnea crónica; Las causas $#s 0a%ituales son la EPOC . los esórenes neuro$usculares )ue a/ectan a la $usculatura ins!iratoria' Orto!nea; Es un ti!o e isnea )ue e$!eora en !osición tu$%aa" lo cual o%liga al en/er$o al $antenerse en !osición vertical' Suele ser inicaor e insu>ciencia cariaca ,es!ecial$ente en caso e /racaso ventricular i8)uiero-' a$%i*n !uee ocurrir en casos con etiolog&a res!iratoria co$o las crisis as$#ticas graves" en las )ue el !aciente to$a la
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SEMIOLOGÍA – CLASE 3 [v1]
!osición vertical !ara $e2orar la in#$ica e los $sculos ins!iraores' isnea !aro+&stica nocturna;
S"n&$%e Se e>ne un s&nco!e co$o una !*ria e conoci$iento !rovocao !or una /uerte ca&a e la !resión sistólica ,0asta los 6 $$ciencia cariaca grave . el in/arto e $iocario'
C!an$!
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SEMIOLOGÍA – CLASE 3 [v1]
La cianosis es un signo )ue consiste en una coloración anor$al$ente a8ulaa e !iel . $ucosas' Se !rouce !or 0i!o+ia" es ecir" !or una cantia %a2a e 0e$oglo%ina o+igenaa ,la 0e$oglo%ina o+igenaa es ro2a" su ausencia !rovoca )ue se !iera ic0a coloración-' ao la gravea el evento >siológico )ue inica este signo" tiene $uc0a relevancia cl&nica' Cuano au$enta la cantia e 0e$oglo%ina eso+igenaa ,reucia- a $#s e 4 gra$os !or ecilitro ,1B3 el total- se co$ien8a a !erci%ir la cianosis' ao )ue la cianosis e!ene e la cantia a%soluta e 0e$oglo%ina eso+igenaa ,e coloración a8ul-" si la ci/ra e 0e$oglo%ina reucia es $u. alta 0a%r# cianosis" !ero si 0a. ane$ia !uee ser )ue no se o%serve el ca$%io e coloración ,e!ene e la cantia a*$+,#a e eso+i0e$oglo%ina-' a$%i*n se !rouce cianosis en las insu>ciencias cariacas !or)ue el retorno venoso es $#s lento" !or lo )ue la sangre aca%a $u. eso+igenaa' En estos casos" la cianosis )ue se o%serva es !eri/*rica" es ecir" se encuentra !rinci!al$ente en las !artes $#s istales al cora8ón ,e+tre$iaes-' La cianosis central se e+!resa $#s en las con2untivas . la $ucosa %ucal' Puee tener iversa etiolog&a" co$o un la !resencia e un s0unt cariaco" lo cual !rovoca )ue no llegue !er/usión al !ul$ón' Es ecir" en la cianosis central la !rinci!al causa e la 0i!o+ia es e origen !ul$onar crónico' En casos e 0i!o+ias crónicas ,e $u. larga uración" $eses o incluso a5os- se !roucen acro!a)uias" )ue consiste en una 0i!ertro>a e las u5as ,0i!ertro>a 7en virio e relo29" )ue se incurvan 0acia aelante-'
E-%+$(a&!.n "!&a Me)!)a )e %(e!.n a(#e(!a+ La $eia e !resión arterial se !uee reali8ar os $oos' Se !uee reali8ar $eiante !al!ación ,se !al!a la 8ona e la vena %as&lica . se va au$entano la !resión con un $anguitoF cuano esa!arece el latio arterial est# $arcano la !resión arterial sistólica-" )ue nica$ente !er$ite $eir la PAS" !ero no la PA' El otro $oo e reali8arlo es !or el $eio 0a%itual e auscultación con /onenosco!io . $anguito ,en la $is$a 8ona-' En este caso" lo ruios e orotHo $arcan la !resión sistólica ,cuano co$ien8an a o&rse- . la iastólica ,cuano e2an e o&rse-' El co$ien8o e los ruios es la !resión sistólica" el >nal la iastólica'
O#($ !n$ 6
SEMIOLOGÍA – CLASE 3 [v1]
Pulso arterial ,to$ar en la arteria carotiea-'
Estasis .ugular ,ilatación e la vena .ugular-; Se !rouce !or un au$ento e !resión en el cora8ón erec0o" )ue se trans$ite a la vena cava su!erior . e all& a la vena .ugular' Se !rouce en insu>ciencia cariaca erec0a" en 0i!ervole$ia" en insu>ciencia trics!ie" . en !ericaritis'
Pal!ación el latio e la !unta el cora8ón; Se reali8a en la l&nea $a$ilar ,$eioclavicular-" %a2o el )uinto es!acio intercostal' El es!la8a$iento el latio 0acia el lao i8)uiero o 0acia el se+to es!acio intercostal inican 0i!ertro>a el ventr&culo i8)uiero' Si no se !erci%e %ien !uee inicar !ericaritis )ue oculte el latio cariaco'
Pal!ación e arterias !eri/*ricas; Per$ite locali8ar estenosis en las $is$as'
R,!)$ &a()!a&$ El !ri$er ruio es e a!ertura e las v#lvulas auriculoventriculares" . tiene un solo co$!onente' El seguno ruio es el cierre e las v#lvulas sig$oieas aórtica . !ul$onar . suele tener os co$!onentes" !or)ue no se cierran al $is$o tie$!o ,se cierra antes la v#lvula aórtica-' Los os co$!onentes el seguno ruio se se!aran $#s en ins!iración ,!or is$inución e !resión tor#cica- . se 2untan $#s en es!iración ,!or au$ento e la !resión tor#cica-' Esto es as& !or)ue al au$ento e !resión tor#cica ralenti8a el cierra e la v#lvula aórtica' iversas !atolog&as !ueen $oi>car los ruios cariacos" es!ecial$ente a/ectano al tie$!o entre los os co$!onentes el seguno ruio' Se $uestra en la siguiente i$agen;
El tie$!o entre los os co$!onentes au$enta ,. ae$#s no se ve reucio con la es!iración- en los casos e estenosis !ul$onar" regurgitación $itral ,a$%as !roucen insu>ciencia car&aca erec0a- . %lo)ueo co$!leto e ra$a erec0a'
Se eno$ina 7eso%la$iento !araó2ico9 al !roceso contrario; En ins!iración se 2untan los os co$!onentes . en es!iración se se!aran' Ae$#s" se !rouce !ri$ero el seguno co$!onente
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SEMIOLOGÍA – CLASE 3 [v1]
,P@-" )ue el !ri$er co$!onente ,A@-' Esto ocurre cuano 0a. au$ento e !resión en el ventr&culo i8)uiero" !or e2e$!lo en la estenosis aórtica o en el %lo)ueo co$!leto e ra$a i8)uiera'
El eso%la$iento se )uea co$!leta$ente >2o en el caso e una en/er$ea cong*nita eno$inaa co$unicación interauricular" !rovocaa !or un e/ecto el se!to atrial'
A,&,+#a&!.n &a()!a&a
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SEMIOLOGÍA – CLASE 3 [v1]
En la i$agen se $uestran e nuevo los /ocos e auscultación cariaca' Ja se 0a co$entao )ue la auscultación cariaca e%e aco$!a5arse e la $eia e la !resión arterial . el !ulso' La $eia e la !resión arterial se reali8a el $oo )ue .a conoce$os" con los ruios e orotHo' El !ulso arterial !uee to$arse en las $u5ecas o en la carótia' En el !roceso siste$#tico e auscultación" se e%e anali8ar e /or$a orenaa caa uno e los 4 /ocos' Los ruios >siológicos ,el !ri$er . el seguno ruio- son $#s aguos" e $oo )ue se escuc0an $e2or con el ia/rag$aF $ientras )ue el tercer . el cuarto ruio son $#s graves" !or lo )ue se o.en $e2or con la ca$!ana' La auscultación e%e 0acerse con el !aciente en su!ino' La %ase el cora8ón e%e auscultarse con el !aciente sentao . ligera$ente inclinao 0acia elante' Se e%e escuc0ar caa /oco auscultatorio urante varios ciclos cariacos'
R!#m$ &a()!a&$ (e&,en&!a En la auscultación !oe$os evaluar el rit$o cariaco" )ue si es irregular !or# ser; Arrit$ia sinusal res!iratoria ,no tiene !or )u* ser !atológico-' Arrit$ia !or e+tras&stoles ,nicas o $lti!les-' Arrit$ia co$!leta; Se eno$ina as& cuano los latios auscultaos son co$!leta$ente arr&t$icos" es ecir" sin )ue se a!recie una caencia e %ase' Sie$!re es !atológico" . se e%e 0a%itual$ente a una >%rilación auricular' Lo $#s 0a%itual es )ue el rit$o sea regular' La arrit$ia sinusal res!iratoria no tiene signi>cación !atológica" . se a $#s en ni5os . aultos 2óvenes' Es un rit$o alterao )ue au$entao con la ins!iración . is$inu.e con la es!iración' Se e%e a )ue en la ins!iración au$enta la !resión intrator#cica !rovocano un au$ento el retorno venoso . un consecuente au$ento el rit$o' En la arrit$ia e+trasistólica se !uee ienti>car una caena r&t$ica e latios so%re la )ue se su!er!one algn latio !re$aturo seguio e una !ausa ,e+tras&stole continuaa e una !ausa co$!ensaora !or el !erioo re/ractario e la contracción-' Las e+tras&stoles se !ueen clasi>car en ventriculares o su!raventriculares' Se !ueen istinguir en /unción e su trans$isión a la circulación !eri/*rica; En la e+tras&stole su!raventricular" el latio ventricular tiene lugar cuano 0a. su>ciente sangre en los ventr&culos !ara ser 9
SEMIOLOGÍA – CLASE 3 [v1]
e+!ulsaa a la !eri/eria" !or lo )ue la e+tras&stole se etecta en la !al!ación el !ulso en la $u5eca' En la e+tras&stole ventricular la contracción ventricular se !rouce cuano aun no 0a. su>ciente sangre en el ventr&culo co$o !ara )ue la e+tras&stole se trans$ita a la !eri/eria" e $oo )ue *sta no se ca!ta en la !al!ación el !ulso en la $u5eca" ano la sensación e )ue 7/alta un latio9' La /recuencia cariaca ta$%i*n !uee anali8arse . e%e inicarse si 0a. %raicaria o ta)uicaria' La /recuencia e%e eter$inarse nu$*rica$ente ,con un relo2 . contano los latios-' Puee e2arse !ara el >nal e la auscultación" !ero al 0acerlo as& se suele olviar' La /recuencia nor$al en re!oso es e 6166 l!$" !ero !uee ser $enor en !ersonas con %uena conición /&sica'
R,!)$ &a()!a&$ Pri$er ruio El !ri$er ruio cariaco ,K1- es e tono ligera$ente %a2o . tiene una uración algo $a.or )ue el seguno ruio' Se suele ecir )ue su ono$ato!e.a es 7u$9' one tiene $#s intensia es en la !unta el cora8ón cuano se ausculta con el ia/rag$a" e $oo )ue tiene un sonio nico' Ke!resenta el cierre e las v#lvulas $itral . trics!ie . $arca el inicio e la contracción ventricular' El silencio )ue $eia entre el !ri$er ruio ,K1- . el seguno ,K@- es el es!acio sistólico" e /or$a )ue too ruio so%rea5aio tenr# connotación 0e$oin#$ica' Seguno ruio El seguno ruio cariaco ,K@- es e tono ligera$ente $#s alto . es $#s corto )ue el K1 ,su ono$ato!e.a es 7lo!9-' iene $a.or intensia en los /ocos auscultatorios e la %ase' Ja se 0a escrito )ue tiene os co$!onentes" . en aultos 2óvenes !uee notarse ese eso%la$iento al >nal e la ins!iración ,$a.or i/erencia e !resión intrator#cica !rovoca )ue se se!aren $#s los os co$!onentes el ruio cariaco-' El /actor eter$inante el ruio K@ es el cierre e las v#lvulas aórtica . !ul$onar al inicio e la i#stole ventricular ,cuano is$inu.e la !resión interna e los ventr&culos-' El silencio )ue $eia entre este ruio . el K1 el siguiente rit$o cariaco es el es!acio iastólico' Kuios cariacos nor$ales 10
SEMIOLOGÍA – CLASE 3 [v1]
En coniciones nor$ales" el !ri$er ruio cariaco tiene un tono suave . uración $#s !rolongaa )ue el seguno . !recee al rit$o raial o carotieo' Este ruio K1 se ausculta $e2or en los /ocos $itral trics!ie" !or)ue re!resenta el cierre e estas v#lvulas' El seguno tono en coniciones nor$ales es $#s aguo . %reve )ue el K1' Este se ausculta $e2or en los /ocos aórtico . !ul$onar ,!or re!resentar el cierre e estas v#lvulas-' Es i$!ortante resaltar )ue" aun)ue el !ri$er co$!onente se o.e en toas las #reas el cora8ón" el seguno co$!onente sólo se o.e en el seguno /oco e auscultación ,!ul$onar-' Co$o recoratorio" estacar )ue en coniciones >siológicas sólo el cierre e v#lvulas !rouce ruios" no su a!ertura' En una !ersona sana con rit$o . /recuencia nor$ales" los ruios K1 . K@ se istinguir#n /#cil$ente !or el intervalo e tie$!o $#s corto entre K1 . K@ )ue entre K@ . el K1 el siguiente ciclo' Si esto /uera i/&cil" !ueen istinguirse !or)ue K1 !uee o&rse casi si$ult#nea$ente con la !al!ación el !ulso carotieo" lo cual !uee a.uar a istinguir K1 . K@ en !acientes con /recuencias cariacas elevaas'
R,!)$ an$(ma+e Kuios e llenao ventricular; o
ercer ruio'
o
Cuarto ruio
C0as)uios e a!ertura; o
o
Mitral' rics!ie'
ClicHs sistólicos no e.ectivos' C0as)uio !eric#rico' ercer ruio Se !rouce !oco es!u*s el seguno ruio' El origen )ue se le atri%u.e son las vi%raciones en la !are ventricular )ue resultan el i$!acto e la corriente sangu&nea )ue entra urante la /ase e llenao ventricular r#!io' Por su %a2a intensia . tono %a2o no suele escuc0arse" aun)ue s& registrarse en los /onogra$as'
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SEMIOLOGÍA – CLASE 3 [v1]
Es un ruio 0a%itual en ni5os' Es un ruio e %a2a /recuencia )ue se ausculta al >nal el !ri$er tercio e la i#stole en las #reas $itral . trics!ie' Se corres!one con el >nal e la /ase e llenao ventricular r#!io' En ni5os . 2óvenes" este ruio se escuc0a $e2or si se ausculta en el #!e+ con la ca$!ana' Suele esa!arecer es!u*s e los @4 a5os e ea' Ae$#s e ser co$n en ni5os" !uee a!arecer en situaciones !atológicas co$o las alteraciones en la contracción . rela2ación el ventr&culo i8)uiero ,co$o la insu>ciencia cariaca !or is/unción sistólica o iastólica-' Cuano a!arece en !ersonas $a.ores sie$!re es !atológico' Cuarto ruio El cuarto ruio" a i/erencia el tercero" sie$!re es !atológico' Es un ruio e %a2a /recuencia )ue se escuc0a al >nal e la i#stole" con la contracción auricular" 2usto antes el !ri$er ruio' Este ruio se ausculta $e2or en el /oco aórtico' Es un signo !atológico )ue !uee inicar $ala istensi%ilia ventricular" co$o en estenosis aórtica" o is)ue$ia agua'
eso%la$ientos nor$ales El eso%la$iento )ue !uee !erci%irse en ocasiones el ruio K1 no es tal" sino una !erce!ción alteraa el $is$o" !ues no 0a. alteraciones e K1 con la res!iración' El eso%la$iento e K1 !uee o&rse 2unto al #rea trics!ie o en el l&$ite in/erior !araesternal i8)uiero' Con/or$e nos acerca$os al /oco $itral se escuc0a $enos" e $oo )ue en la !unta el cora8ón se escuc0a co$o un nico ruio' El eso%la$iento e K@ se e%e a )ue el ventr&culo i8)uiero se vac&a $#s r#!ia$ente )ue el erec0o" e $oo )ue la v#lvula aórtica se cierra antes )ue la !ul$onar ,est# a/ectao !or el 0ec0o e )ue la circulación sist*$ica tiene $uc0a $#s !resión )ue la !ul$onar-' La istancia entre a$%os co$!onentes au$enta con la ins!iración ,ao )ue au$enta la !resión negativa en el tóra+ . con ello la tensión negativa en los vasos )ue au$enta la velocia a la )ue se vac&a el ventr&culo i8)uiero-' Alteraciones e K1 El eso%la$iento e+agerao e K1 ,cuano se siguen !erci%ieno os co$!onentes a !esar e auscultarse en la !unta el cora8óninica un %lo)ueo co$!leto e la ra$a erec0a el siste$a e
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SEMIOLOGÍA – CLASE 3 [v1]
trans$isión' Por el contrario" la ausencia e eso%la$iento e+agerao" )ue se ausculta co$o un nico co$!onente a !esar e auscultarse en el #rea trics!ie" inica lo contrario" un %lo)ueo co$!leto e la ra$a i8)uiera' La alternancia en el !ri$er ruio !uee inicar un %lo)ueo auriculoventricular co$!leto ,e tercer grao-' El au$ento e K1 !uee inicar )ue; Las valvas se cierran ese una !osición $#s a%ierta ,co$o en estenosis $itral-' Contractilia au$entaa" co$o en casos e >e%re" ane$ia o esti$ulación si$!#tica' La is$inución e K1 !uee inicar )ue; Las valvas se cierran ese una !osición $#s ale2aa" co$o en la insu>ciencia aórtica agua' Contractilia is$inuia" co$o en in/arto e $iocario o %lo)ueo co$!leto e ra$a i8)uiera" )ue se aco$!a5a e la eli$inación el eso%la$iento el K1' Alteraciones e K@ En el seguno ruio" !oe$os encontrarnos un re/uer8o el ruio en con2unto ,au$ento e intensia e K@- aco$!a5ao e un au$ento el seguno co$!onente ,P@-" lo cual inica una 0i!ertensión !ul$onar' Por el contrario" si el ruio en con2unto est# is$inuio" la causa ser# una estenosis e una e las v#lvulas" .a sea la aórtica o la !ul$onar' El ruio K@ !uee e+!eri$entar eso%la$ientos" co$o .a se 0a co$entao' Ae$#s" el eso%la$iento es $a.or con la ins!iración . is$inu.e con la es!iración' Si nos encontra$os un eso%la$iento >2o ,es ecir" )ue no var&a entre ins!iraciónBes!iración-" inica una situación !atológica e origen gen*tico" la co$unicación interauricular' Si el eso%la$iento es !araó2ico" se aelanta el co$!onente e la v#lvula !ul$onar ,P@- al aórtico ,A@-' En este caso" la istancia entre los ruios no au$enta con la ins!iración" sino )ue is$inu.e' Se !uee e%er a ?CKI ,%lo)ueo co$!leto e ra$a i8)uiera- o a estenosis aórtica'
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SEMIOLOGÍA – CLASE 3 [v1]
na a$!liación el ruio K@ se e%er# a un retraso el co$!onente !ul$onar" )ue !uee e%erse a %lo)ueo co$!leto e ra$a erec0a" estenosis !ul$onar" o co$unicación interventricular'
S$%+$ &a()!a&$ Los so!los son los ruios )ue a!arecen en relación con el ciclo cariaco en la región !recorial o en su vecina" con caracter&sticas acsticas )ue suelen e>nirse co$o 7el ruio e un /uelle9' Los so!los son !roucios en su $a.or&a !or un =u2o sangu&neo tur%ulento' La a!arición . el grao e la tur%ulencia e!enen e la velocia . la viscosia e la sangre" as& co$o el ti!o e o%st#culo )ue sur2a en la corriente sangu&nea' Por ello" !ara ienti>car un so!lo ser# relevante consierar; Intensia' ono; Puee ser alto ,aguo- o %a2o ,grave-' i$%re; Calia' Mo$ento e la revolución cariaca en el )ue ocurren; Sistólico o iastólico' uración' Lugar en el )ue se o.en con $a.or intensia; :oco e auscultación'
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SEMIOLOGÍA – CLASE 3 [v1]
Pro!agación o irraiación Moi>caciones )ue e+!eri$entan los so!los %a2o la in=uencia e la res!iración" el es/uer8o $uscular" e los ca$%ios e !osición . el trata$iento' Intensia La intensia se clasi>ca en niveles ascenentes; 1' Mu. suave" casi i$!erce!ti%le' @' Suave" !ero )ue se etecta ese el !ri$er ciclo cariaco auscultao' 3' Intensia $oeraa' D' Intenso; Se !erci%e un /r*$ito ,el ruio se !ro!aga . se locali8a en otras 8onas-' 4' Mu. intenso; El /r*$ito es intenso' ' Intensia $#+i$a" !uee o&rse sin /onenosco!io' ono Aguo o grave' i$%re Se escri%e co$!ar#nolo con otro ti$%re conocio; suave ,as!irativo-" so!lante" ras!oso ,#s!ero-" en $a)uinaria" a c0orro e va!or" $usical' Mo$ento Los so!los iastólicos sie$!re son !roucios !or lesión org#nica valvular" $ientras )ue los sistólicos !ueen e%erse a una lesión org#nica o /uncional'
uración Pansistólico ,0olosistólico-; Ocu!a toa la s&stole ,too el es!acio en silencio entre el !ri$er . seguno ruio" . nor$al$ente en$ascara K@-' Es el e2e$!lo e la ingurgitación $itral'
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SEMIOLOGÍA – CLASE 3 [v1]
nal e la s&stole' eleiastólico o !resistólico; Ocurre tare en la i#stole" in$eiata$ente antes el ruio K1 el siguiente ciclo cariaco' Lugar Es el /oco o sitio one se escuc0a con $a.or intensia . e /or$a $#s n&tia' Per$ite eucir el a!arato valvular o la c#$ara )ue lo !rouce' Los es)ue$as antes utili8aos !ara escri%ir la uración" $uestran un so!lo cu.o /oco e auscultación es el v*rtice el cora8ón ,ingurgitación $itral-F . otro cu.o /oco es aórtico ,estenosis aórtica-' Irraiación eter$ina el sitio e $a.or intensia' Es una 8ona one no se es!erar&a escuc0ar el so!lo" !ero )ue" e acuero al =u2o e la sangre" se !ro!aga el $is$o' En los $is$os es)ue$as utili8aos !ara e>nir el $o$ento el so!lo" se inica )ue el so!lo !roucio !or una ingurgitación $itral se irraia a la a+ila" $ientras )ue un so!lo !roucio !or una estenosis aórtica se irraia al cuello' La irraiación es $u. i$!ortante !or)ue es un %uen signo !ara istinguir un so!lo sistólico e uno iastólico; los so!los iastólicos no se irraian'
!%$ )e $%+$ &a()!a&$
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SEMIOLOGÍA – CLASE 3 [v1]
So!los sistólicos Los so!los sistólicos !ueen ser e ti!o e.ectivo o e ingurgitación' Los so!los e.ectivos se caracteri8an !or tener un !e)ue5o tie$!o e latencia ,se inician !oco es!u*s el !ri$er ruio- . son crecientes 0asta alcan8ar un $#+i$o" !ara !osterior$ente ecaer ,/or$a ro$%oial-' ienen una /recuencia $eia . su calia ,ti$%re- es general$ente rugoso' Estos so!los se irraian en irección a las carótias' El !rinci!al e2e$!lo es la estenosis aórtica'
Los so!los sistólicos !roucios !or regurgitación co$ien8an in$eiata$ente es!u*s el !ri$er ruio ,no tienen esa !e)ue5a latencia )ue !resenta%an los e.ectivos-' a$!oco tienen un !erioo ascenente . otro escenente tan claros co$o ten&an los so!los e.ectivos' Su /recuencia es $#s alta )ue la e los e.ectivos' Sus causas son $#s variaas; insu>ciencia $itral ,se irraia a la a+ila o a la %ase el cora8ón-" !rola!so $itral" insu>ciencia trics!ie'
entro e las !osi%iliaes escritas" 0a. @ ti!os !rinci!ales e so!los sistólicos" i/erentes en sus caracter&sticas" segn su etiolog&a; Estenosis aórtica ,!araig$a e so!lo sistólico e.ectivo-; El so!lo se irraia al cuello" no a la a+ila' El ruio en la estenosis aórtica es 7ro$%oial9 ,o 7en ia$ante9-" es ecir" au$enta en la $ita el intervalo sistólico . luego vuelve a is$inuir' Su intensia es $eia" $enor )ue en la insu>ciencia $itral' Su sonio es seco . uro' Insu>ciencia $itral ,!araig$a e so!lo sistólico regurgitativo-; El sonio se irraia a la a+ila' El so!lo es 0olosistólico" es ecir" su sonio se $antiene constante urante toa la s&stole' Su intensia es su!erior a la intensia el so!lo !or estenosis aórtica' Su sonio es e sil%io" lo cual se5ala su as!ecto e regurgitación' So!los iastólicos 17
SEMIOLOGÍA – CLASE 3 [v1]
el $is$o $oo )ue los so!los sistólicos" los so!los iastólicos ta$%i*n tenr#n caracter&sticas i/erentes en /unción e su causa etiológica' Los so!los iastólicos e llenao se co$ien8an a escuc0ar es!u*s el seguno ruio' El so!lo es inicial$ente ecreciente . !osterior$ente creciente' ienen una /recuencia %a2a ." general$ente" est#n !receios e un c0as)uio ,!roucio !or a!ertura e las v#lvulas auriculoventriculares-' El c0as)uio e las v#lvulas auriculoventriculares es un ruio e alta /recuencia !roucio !or el cese %rusco e la e+cursión e las v#lvulas $itral o trics!ie' Este ruio se !rouce en la !rotoi#stole" in$eiata$ente es!u*s el seguno ruio" . se escuc0a $e2or en el %ore esternal 18
SEMIOLOGÍA – CLASE 3 [v1]
i8)uiero' ,Ver anexo al fnal de la clase: chasquido de las válvulas auriculoventriculares)'
La !rinci!al causa e so!los iastólicos e llenao es la estenosis $itral' En $enor $eia" ta$%i*n !uee e%erse a estenosis trics!ie o a insu>ciencia aórtica ,eno$inao este lti$o 7so!lo e Austin:lint9-' Los so!los iastólicos ta$%i*n !ueen ser e regurgitación' Se e%en a una reentraa e la sangre a los ventr&culos a trav*s e una v#lvula se$ilunar' Son ruios e alta /recuencia )ue se escuc0an $e2or en la tercera #rea e auscultación' Su intensia va is$inu.eno urante la i#stole ,con/or$e va is$inu.eno la !resión en la arteria aorta o !ul$onar" la regurgitación is$inu.e-' Se escuc0a $e2or urante la es!iración el !aciente . si *ste est# sentao' Puee aco$!a5arse e un so!lo al co$ien8o o a $eiaos e la s&stole ,!or i>culta e salia e la sangre a trav*s e la v#lvula se$ilunar a/ectaa-' La !rinci!al causa etiológica es la insu>ciencia aórtica'
En el intervalo iastólico 0a. @ ti!os !rinci!ales e so!los' (inguno e los os se irraia' Estenosis $itral ,!araig$a el so!lo iastólico e llenao-; El sonio . el olor se locali8an en el #rea el #!e+ cariaco' El sonio el so!lo es intenso al inicio" va is$inu.eno . vuelve a 19
SEMIOLOGÍA – CLASE 3 [v1]
au$entar al >nal' Su intensia es %a2a' El sonio es soro . seco' Ingurgitación ,insu>ciencia- aórtica; El sonio . el olor se locali8an eviente$ente en el #rea aórtica' Al igual )ue en el caso anterior" el sonio el so!lo es intenso al inicio e la i#stole . luego va is$inu.eno" !ero no tiene un au$ento al >nal' El sonio es caracter&stico e ingurgitación" si$ilar a un sil%io' a$%i*n se istingue el caso anterior !or la intensia el ruio" )ue es $a.or en la insu>ciencia aórtica'
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SEMIOLOGÍA – CLASE 3 [v1]
(ano Anexo: Chasquidos de apertura de las válvulas auriculoventriculares: Se debe a la apertura de una válvula auriculoventricular gruesa y estenosada. Es ás !recuente de encontrar por estenosis itral. Es de tono alto y ocurre al coien"o de la diástole# despu$s del segundo ruido. Se ausculta %usto edial al ápex y en el borde esternal i"quierdo ba%o& si es uy intenso se irradia al ápex y al área pulonar. Con !recuencia es seguido por un soplo en decrescendo. Cuanto ás severa es la estenosis itral# enor es la separaci'n entre el chasquido de apertura itral y el segundo ruido. (a estenosis itral se asocia con cuatro halla"gos auscultatorios: * !uerte# +, !uerte# un chasquido de apertura y un soplo diast'lico. S'lo el soplo es constante. (a intensidad del * y , se ve a!ectada por la constituci'n !-sica del paciente# la ovilidad valvular y la presi'n arterial pulonar. (a válvula itral# que an es 'vil tras haber sido da/ada por la febre reuática# crea un ruido de alta !recuencia al principio de la diástole. A edida que la presi'n ventricular i"quierda disinuye por deba%o de la presi'n auricular i"quierda# la válvula itral se abre. Cuando alcan"a su excursi'n áxia debido a los l-ites que le iponen el ancla%e y la fbrosis# la válvula se detiene repentinaente. Su estructura fna y relativaente inelástica crea una vibraci'n de alta !recuencia que se escucha e%or con el dia!raga. El chasquido de apertura requiere una válvula relativaente 'vil y no calcifcada. En uchos pacientes con estenosis itral reuática grave y de larga duraci'n# la calcifcaci'n de la válvula reduce la ovilidad y el chasquido de apertura desaparece. Concretaente# en la estenosis itral: El soplo es de ayor intensidad inediataente despu$s del e%ercicio o poniendo al paciente en decbito lateral i"quierdo. En caso de presentar hipertensi'n pulonar puede haber un soplo expulsivo pulonar y en ocasiones regurgitaci'n pulonar adeás de regurgitaci'n tricusp-dea# este ltio se ausculta en el ápex y sus irradiaciones son escasas. Cuando el retubo es uy intenso se acopa/a de un !r$ito palpable# la duraci'n del soplo y no su intensidad está relacionada con la severidad de la estenosis. 0s incluyo una carpeta de anexo en dropbox que incluye los ruidos norales# as- coo el tercer ruido# y el ruido de una estenosis itral.
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