SEMEIOTICA MEDICINA DI LABORATORIO

SEMEIOTICA-MEDICINA DI LABORATORIO

Sommario 1.Flogosi e indice di flogosi.................. .................................... ..................................... ...................................... .......................................... .................................... ............. 1 La Proteina C Reattiva (PCR o CRP):................. ................................... ..................................... ............................................ ................................... .......... 2 La VES......... .................. .................. .................. .................. ................. ................. .................. .................. .................. .................. ................. ................. .................. ................ ........... ...... .. 4 La flogosi........................................ .......................................................... ..................................... ...................................... ..................................... ..................................... ................... 6 2.Markers cardiaci ................. .................................... ...................................... ..................................... ..................................... ............................................... .............................. .. 9 3.Diagnosi per apparati ......... .................. .................. .................. .................. ................. ................. .................. .................. .................. .................. .................. ............. ....... ... 13 1.Pancreas ......... .................. ................. ................. .................. .................. .................. .................. ................. ................. .................. .................. .................. .............. .......... .......... ..... 13 Diabete................... ..................................... ..................................... ...................................... ..................................... .................................................. ................................ 14 2.Colon ......... .................. .................. .................. .................. ................. ................. .................. .................. .................. .................. ................. ................. .................. ................. ........... ... 15 3.Fegato................ ................................... ...................................... ...................................... ..................................... .......................................................... ........................................ .. 17 4.Elementi di ematolog ematologia ia......... .................. .................. .................. .................. ................. ................. .................. .................. .................. ............... .......... ........ ....... ... 24 5.Apparato urinario ................. .................................... ...................................... ...................................... ................................................. ....................................... ......... 28 4.Markerss tumorali .................. 4.Marker ..................................... ...................................... ..................................... ..................................... ............................................. .......................... 32

1.Flogosi e indice di flogosi la flogosi è una risposta difensiva locale di un tessuto vascolarizzato, ad un danno. Mediata e c ontrollata da mediatori biochimici. E' caratterizzata da: 1.Effetti locali: rubor, tumor, dolor, calor, functio laesa: laesa: si avrà dolore, tumefazione, riduzione dell'attività dell'organo, arrossamento... 2.Effetti sistemici: Sintomi specifici in base alla patologia/patogeno, febbre, leucocitosi leucocitosi e modificazioni biochimico-cliniche di fase acuta (le ultime 2 di maggior interesse i nteresse laboratoriale). Tali modificazioni sono il risultato di diversi regolatori dell'infiammazione: 1.TNF-α: citochina scoperta inizialmente a livello delle cell tumorali, e poi scoperte anche in altre cell. Regola l'espressione di altre citochine infiammatorie, come IL-1, IL-6, IL-8 (prima 1 poi 6 e 8). Varierà anche il picco, aumenta di più il TNF, poi IL-1 e poi IL-6 e 8. Avverrà Avverrà poi sintesi sintesi di diverse diverse citochine proinfiammat proinfiammatorie orie che si porteranno porteranno a livello epatico: il fegato fegato produrrà produrrà diversi diversi mediator mediatorii della fase fase acuta, detti detti proteine proteine della della fase acuta, acuta, come come per es la serum amyloid protein, protein, PCR, fibrinogeno (che quindi aumenteranno in fase infiammatoria). Modifiche che avvengono durante la fase acuta: 1.Proteina C reattiva: aumenta anche di dieci volte il normale 2.VES 3.Fibr 3.Fibrino inogen geno: o: aument aumenta a tipicam tipicament entee nell'i nell'infi nfiamm ammazi azione one (è colleg collegato ato ad essa, essa, non solo solo quindi quindi a coagulazione). Aumenta anche del 200-400%. 4.Leucociti

Semeiotica-Medicina Semeiotica-Medicina di laboratorio-Pippo Federico-A.A. Federico-A.A. 2009-2010

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Ci sono altri parametri che potrebbero essere dosabili (per es ferritina, aptoglobina, ceruloplasmina...), ma sono esami più specifici, più costosi, ma non danno ulteriori informazioni a quelle date dai 4 fattori precedenti-->ergo precedenti-->ergo non vengono eseguiti di norma. Oltre alla risposta biochimica, ci sarà anche anc he una risposta cellulare: per es: 1.au 1.aum mento ento dei dei glob globul ulii bian bianch chi, i, in modo modo diff differ eren ente te per per es in base base al tip tipo di infi infiam amma mazi zion onee (virus:aumentano i linfociti, batteri: i granulociti); 2.oppure 2.oppure interverranno interverranno i fibroblast fibroblastii per riparare le lesioni lesioni causate causate dalla flogosi. La formazione formazione della cicatrice è l'unico modo che l'organismo ha per riparare dei danni, non ci sarà la sostituzione con un tessuto analogo, diverso dalla zona colpita:ciò avrà dei lati negativi, ma anche positivi (rapidità di riparazione con tale metodo per es). Da notare che solo nelle prime fasi di sviluppo l'organismo riesce a riparare con tessuto analogo a quello danneggiato.

La Proteina C Reattiva (PCR o CRP): fa parte delle pentrassine, pentrassine, proteine con forma pentamerica, famiglia con 2 gruppi, con lunghezze differenti: 1.Pentrassine corte: PCR, SAP 2.Pentrassine lunghe: PTX3, neuropentrassine 1 e 2 La differenza tra PCR e PTX3 è l'origine: PCR-->fegato; PTX3:a livello locale. Hanno però un dominio comune, identico, nonchè una sequenza aminoacidica identica: intervengono nell'apoptosi (o morte cellulare programmata, diversa dalla necrosi perchè il primo è stabilito dal sistema, il secondo fenomeno non è regolato dall'organismo stesso); saranno quindi diverse per il dominio N terminale, simili o uguali per il C terminale. L'apoptosi procede con la formazione di corpi apoptotici, che saranno eliminati dai macrofagi, e non scateneranno una flogosi: il fagocita è dotato di appositi recettori per il corpo apoptotico. Tali Tali corpi corpi apopt apoptoti otici ci impedi impedisco scono no sversa sversame mento nto di elemen elementi ti cellul cellulari ari,, che, che, se libera liberati ti in matric matricee extracellulare sarebbero proinfiammatori. La PCR facilita il riconoscimento, facilita cioè la fagocitosi. Ciò avviene o senza C1q (elemento del complemento) o con esso; il macrofago inoltre produce interleuchine (come IL-10, oppure TGF β ) antinfiammatorie. Deficit di C1q possono predisporre a malattie autoimmuni come il Lupus ES (non si sa bene perchè, forse per eccesso di stimolo antigenico da ridotta eliminazione delle cellule andate incontro ad apoptosi). La SAP "rimpiazza" il colesterolo sull'apolipoproteina A delle HDL, favorendo uptake di tali partic particell ellee da parte parte dei macro macrofag fagii che che posson possono o usarle usarle per per produrr produrree energi energia a e promu promuove overe re fagocitosi. Accenno sulle HDL: le HDL trasportano il cosidetto colesterolo buono: sono prodotte a livello epatico, hanno maggior quantitativo di colesterolo + alcune apolipoproteine (C, E, A). Sono capaci di prendere il colesterolo a livello periferico (in particolare vasi) e riportarlo al fegato. •

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Dosaggio della PCR: 1.Nefelometria 2.RIA 3.Immunodiffusione (non serve imparare i valori di riferimento, perchè nell'esame viene sempre sempre indicato il range corretto). (4.per la PTX 3, scoperta e usata attivamente solo nel 2004, ci sono ancora delle riserve, proprio per il suo ancora troppo recente uso. La PCR è collaudata!). 1.Nefelometria: sfrutta una caratteristica fisica (effetto Tyndall ): ): delle particelle sufficentemente piccole rispetto a una lunghezza d'onda, riflettono e rifrangono tale onda (effetto della luce in un luogo umido come in un bosco, per capirsi). E' una relazione tra la lunghezza d'onda e le particelle quindi. Tanto più la luce viene deviata, e tanto più sarà concentrata la PCR. Tecnica molto precisa e sensibile.


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2.RIA (Radio 2.RIA (Radio Immuno Assay): supporto solido su cui sono fissati anticorpi anti PCR (ovviamente tale tecnica è usata anche per altre proteine, cambieranno gli Ab). Sarà un test di competizione tra la PCR del sangue e una PCR (a concentrazione nota) marcata appositamente: le 2 PCR PCR competono per il legame legame con Ab-->maggiore è la concentrazione di una PCR, maggiore sarà la quantità che si lega. Si misura la radioattività residua dopo uno o più lavaggi: tanto più il test sarà radioattivo, e tanto meno PCR nel campione del paziente ci sarà, e viceversa. 3.Immunodiffusione: gel con una rete polimerica all'interno di cui si possono spostare delle componenti, come un Ab VS PCR e la PCR stessa. Tali elementi possono migrare, grazie a un gradiente di concentrazione e incontrarsi->se si incontrano avviene formazione di un precipitato. Tanto + precipitato, tanta più PCR era presente all'inizio. Nota bene: iIn ogni caso la PCR è aspecifica: aspecifica: non si può definire la causa della presenza della PCR, per lo meno dal PDV laboratoriale. Il clinico comprenderà il quadro generale e riuscirà a capire perchè c'è un elevato livello di tale proteina.

Valori di riferimento raggiunge prima un picco, forma una campana molto stretta all'inizio di un evento flogistico. Poi, se la causa infiammatoria viene meno, cala abbastanza rapidamente. Anche il fibrinogeno varierà la sua concentrazione, ma calerà con minor rapidità. Quindi in caso di fibrinogeno elevato e PCR quasi normale: si sarà di fronte a un quadro in risoluzione o risolto. Viceversa, si sarà di fronte a un caso appena iniziato. • •

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La VES avrà un andamento fibrinogeno simile, si farà un ragionamento analogo. Nello studio dei dati laboratoriali, sarà importante considerare anche il tempo, l'andamento dei dati in base al tempo. Altra importante applicazione della PCR: aterosclerosi: tanto più c'è infiammazione, tanto più si può instaurare l'aterosclerosi o complicarsi. Sarà utile studiare la PCR quindi nonchè altri valori, come la colesterolemia. Si può valutare la PCR con tecniche ad alta sensibilità: mentre per la flogosi basta individuare grosse variazioni di tale proteina, per l'aterosclerosi serviranno variazioni più piccole. Infine, la PCR è elevata in IMA (infarto miocardico acuto) in cui si ha necrosi del tessuto miocardico-->stimolerà miocardico-->stimolerà la flogosi, ecco quindi perchè si ritroveranno alti livelli di PCR. PTX3: come anticipato è prodotto localmente, in ogni sistema (caridiaco, renale...) è il miglior indice prognostico prognostico di morte morte a 3 mesi mesi dall'event dall'evento o infarto infarto cardiaco. cardiaco. Svantaggio: Svantaggio: deve essere prelevato localmente, perchè li è prodotto. Colesterol Colesterolo o e PCR: è utile misurare colesterol colesterolo o totale/HDL totale/HDL ("buono")-->si ("buono")-->si ricaveranno ricaveranno dei valori (ottimale: minore di 3.4): Alti valori di colesterolemia e di PCR: rischio di malattie cardiovascolari: alto, molto alto. Bassi valori di PCR e di colesterolo: il top, rischio minimo o nullo. Tale Tale tabell tabella a si userà userà soprat soprattut tutto to se sono sono presen presenti ti altri altri fattor fattorii di rischi rischio o (ipert (ipertens ension ione, e, familiarità...). Si potrà intervenire farmacologicamente sulla colesterolemia, ma non si potrà agire contro la PCR. Si è visto visto in un trial clinico come l'aumento l'aumento di LDL sia associato associato a una maggior produzione produzione di PTX3: tutto ciò sarà direttamente proporzionale all'aumento del rischio aterosclerotico:si è analizzato l'espressione in RNA della proteina PTX3 (è possibile che una proteina prodotta a gran velocità e in grandi quantità possa non essere stabile-->è possibile venga degradata). Non si è associato un aumento di PCR, aspettato dato l'aumento di PTX, ma questo può essere dovuto al fatto che non sia stata valutata la PCR ad alta sensibilità.

E' possibile una correlazione tra PCR e lo sviluppo del cancro al colon o del polmone. Infine, valori di PCR aumentano aumentano quindi nelle infiammazioni infiammazioni (batteriche, (batteriche, immunitarie immunitarie:: morbo morbo di i valori Chro Chron, n, artr artrit itee reum reumat atoi oide de per per es, es, tumo tumori ri:: perc perchè hè c'è c'è una una compo compone nent ntee infiam infiamma mato tori ria a associata+componente necrotica del tumore, in cui la vascolarizzazione delle masse tumorali è imperfetta).


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04.03.2010 La VES DOMANDE SU VES E SUA VARIAZIONE Misura la rapidità con cui le emazie sedimentano nel plasma in cui sono sospese (si aggiunge eparina come anticoagulante; la temp è controllata): i GR si depositeranno, il plasma sarà al di sopra. L'altezza della colonna viene misurata per comprendere stati infiammatori o meno. Si basa sulla legge di Stokes, in cui la velocità dipenderà dal raggio al quadrato del corpo, la densità, l'accelerazione di gravità (costante) diviso 9 per la viscosità del liquido.

Da qui si possono comprendere che ci sono delle variabili che modificano la VES: 1.Il raggio: il fatto che sia al quadrato è importante, piccole variazioni dello stesso avranno grandi effetti, saranno significative: può variare per es in caso di anemie microcitiche ipocromiche, in cui i GR hanno diametro ridotto (media di 80 femtolitri), che può verificarsi per es in caso di mancanza di ferro, oppure in caso di α o β talassemie. Oppure macrocitiche se manca fattore intrinseco, folati...I folati sono coinvolti nella sintesi delle basi azotate-->se mancano, la cellula inizia a organizzarsi per la moltiplicazione, ma se mancano le basi azotat azotatee non potrà potrà comple completar taree il proces processoso-->p ->per er quest questo o rester resterann anno o in circol circolo o cellul cellulee di grandi grandi dimensioni-->aumento dimensioni-->aument o del raggio-->influenza su VES. 2.Densità del GR: (massa/volume):di norma è in ogni caso costante 3.Densità del plasma: costante (sulla terra!) 4.Viscosità: tanto più aumenta, tanto più si abbassa la VES (perchè la viscosità è al denominatore): è anche ovvio perchè un corpo in un liquido denso andrà a fondo più lentamente. 5.Temperatura:influisce sulla viscosità e quindi la VES, deve essere di norma a 24 gradi. Influirà anche sulla velocità dei GR, cioè aumenta l'energia cinetica-->ad alte temp avranno più energia cinetica, quindi non si depositano facilmente. 6.Concentrazione proteica:influenza la viscosità: ipoalbuminemie modificano la viscosità (per es in caso di patologie epatiche avanzate, perchè il fegato è la sua sede di sintesi, oppure in caso di sindromi nefrosiche, in cui si ha notevole albuminuria, oppure le enteropatie proteinodisperdenti, come il morbo di Chron, infiammazione autoimmune di 4 tipo in cui non si avrà assorbimento dei nutrienti). 7.Fibrinog 7.Fibrinogeno:è eno:è una proteina proteina con carica globale positiva: positiva: le membrane membrane dei GR (grazie ad abbondante abbondante acido acido sialic sialico) o) e in genere genere tutte tutte le cell cell hanno hanno carica carica global globalee negati negativa. va. L'aume L'aumento nto di fibrin fibrinoge ogeno no neutralizza tali cariche negative, e i GR tenderanno più facilmente a depositarsi. Fibrinogeno Fibrinogeno influisce influisce su viscosità viscosità e cariche cariche quindi, quindi, ma non sarà possibile possibile preveder prevederee facilmente facilmente il risultato.

Valori di riferimento La VES varia in base all'età: suggetto giovane: VES più bassa rispetto all'adulto. Nell'uomo si calcola come età/2, nella donna (età+10)/2. Si ricorda la differenza tra plasma e siero: il secondo sarà plasma privo di fibrinogeno. •

Come viene misurata campione di sangue+citrato di sodio-->posto in provetta, tenuta verticalmente-->si verticalmente-->si calcola dopo 1 e/o 2 ore ciò: si legge l'altezza della colonna di plasma formata sopra la parte corpuscolata. Si può usare una formula (indice di Katz) in cui si analizza si altezza dopo prima che seconda ora, ma ora si usa più spesso l'altezza della colonna dopo la prima ora e basta. Una nuova tecnica, la fotometria capillare quantitativa, permette sempre di misurare la VES: valuta il processo dinamico con cui i GR precipitano, è una misurazione dinamica. Non varia in base al numero, forma dei GR o per presenza di certe proteine (tumorali): è utile per questo, ma è ancora poco usata. Anche la VES è un marker aspecifico di infiammazione: non si può definire la causa della VES, ma solo sapere che è in atto. E' utile andare ad analizzare la differenza tra la VES rispetto a uno stato (personale) basale: più che un


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valore assoluto, conta quindi il valore differenziale,ossia l'aumento rispetto alla normalità per quel paziente. E' utile per es in patologie croniche per monitorare il decorso della patologia; una riduzione dello stato infiammatorio può essere un segno positivo. Può essere usata anche per analizzare una risposta alla terapia. Ogni variazione in positivo, ossia in aumento della VES è indice di flogosi, poi si faranno esami più precisi. •

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Esempi di variazione di VES Aumento: Malattie infiammatorie, aumento delle proteine Ig (mieloma multiplo per es), perdita di proteine, necrosi estesa (perchè è proinfiammatoria), traumi, tumori, i nfarto miocardico... Diminuzione: fattori visti correlati alla legge di Stokes Quindi sia VES sia PCR sono aspecifiche, VES aumenta e cala più lentamente, rispetto a PCR in cui entrambe le fasi sono più rapide. Il fibrinogeno Prodotto dal fegato, è fondamentale per la formazione del coagulo. E' una forma inattiva che viene attivato dalla trombina, (forma attiva a partire dalla protrombina): la fibrina è la forma attiva che formerà la rete che bloccherà le componenti cellulari. E' un esamero, con catene α, A e β : sono caratterizzati da fibrinopeptidi che vengono rimossi dalla trombina, per attivare attivare il fibrinogeno-->le catene α e β vengono così rilasciate. Fegato produrra fibrinogeno grazie allo stimolo citochinico dovuto all'infiammazione. Misurazione: 1.Metodo di Clauss: il primo è caratterizzato dalla mescolazione di eccesso di trombina:misurerò la velocità di formazione del coagulo, che si basa sul fibrinogeno: se c'è poco fibrinogeno, ci vuole più tempo e viceversa. Le altre componenti sono a concentrazione nota. 2.Metodo 2.Metodo PT derivato: derivato: metodo metodo fotometri fotometrico, co, permett permettee di valutare valutare la concentra concentrazione zione di fibrinogeno fibrinogeno tramite la variazione di assorbanza durante il dosaggio del tempo di protrombina. In tal modo si può misurare sia il fibrinogeno sia il tempo di PT (o di quick quick,, ossia il tempo necessario a formazione di coagulo nel plasma dopo l'aggiunta di fosfolipidi, fattori tissutali e Ca2+). Ha un risultato simile al precedente (200-450 mg/dl). 3.Immunologico: sfrutta la reazione Ag-Ab, in cui Ag è il fibrinogeno stesso. Correlazione tra fibrinogeno e aterosclerosi sembra che elevati livelli di fibrinogeno possano promuovere l'aterosclerosi; variazioni di VES (aumento viscosità) che esso causa avrà influenze anche sulla circolazione sanguigna; favorisce l'aggregazione piastrinica aumento dei rischi coronarici e vascolari sembra sia proinfiammatorio Mentre è possibile abbassare la concentrazione del colesterolo (tramite statine per es, che inibiscono un enzima epatico importante per la sintesi del colesterolo: competono per un sito dell'enzima), non si può intervenire senza gravi rischi nei confronti del fibrinogeno. •

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10.03.10

La flogosi Cenni su i globuli bianchi POLIMORFONUCLEATI: Granulociti: neutrofili: deputati a fagocitosi di batteri o ogni corpo estraneo che arriva nell'organismo. Eseguono fagocitosi mediata da C3b o da Ab. Contengono granuli primari con enzimi battericidi, mieloperossidasi...granuli secondari: con lisozima, collagenasi... Granulomatosi cronica (CGD): genetica, rara, che colpisce tutta la catena enzimatica (NADPH ossidasi) che sintetizza i battericidi come H2O2, OH-...tutti i ROS quindi, che ossidano le componenti batteriche, ma sono anche dannosi per organismo stesso. Sono racchiuse in granuli per evitare danni a cellula cellula stessa. I granulociti granulociti fagocitano il patogeno, ma non la eliminano: si chiama così perchè avviene un accumulo progressivo di neutrofili, che formano granulomi in tale modo. Si possono usare gli antibiotici come cura. Aspergillomi: granulomi causati a partire da miceti. In entrambi i casi sono malattie pediatriche. •

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Eosinofili:degranulano loro componenti, come perossidasi, contro i parassiti. Aumentano anche nelle atopie. Basofi Basofili: li: conten contengon gono o amine amine vasoat vasoattiv tivee come come istam istamina ina e seroto serotonin nina. a. Hanno Hanno recett recettore ore per C3 del complemento. Hanno azione contro parassiti di solito. MONONUCLEATI: Linfociti:divisi in T e B: B: deputati a immunità umorale, specifica. T:coinvolti in immunità cellulomediata, riconoscono cioè un agente esogeno solo se viene presentato tramite il complesso maggiore di istocompatibilità (MHC). Sono attivi contro patogeni, cellule tumorali, infettate dai virus... Monociti: forma immatura dei macrofagi, a cui danno origine dopo l'attivazione da parte della flogosi. Producono IL-1, responsabile di molti aspetti della fase acuta della flogosi. Sono fagociti. Formula leucocitaria MOLTO IMPORTANTE, DA SAPERE Neu: 55-70% Eos: 1-4% Bas:0,1-1% Monoc:2-8% Linf:20-30% Conta totale: 5000-10000 per mm3 E' importante sapere il numero e la tipologia di componente che varia, perchè può aiutare molto nella diagnosi. La leucocitosi Aumento numerico dei GB, la morfologia deve essere conservata (esistono patologie tumorali in cui aument aumentano ano i GB, ma senza senza flogos flogosi: i: tali tali cell cell hanno hanno una morfolog morfologia ia anormal anormale, e, divers diversa a da quelle quelle fisiologiche). In genere l'aumento dei GB è molto pronunciato in patologia tumorale, rispetto all' infiammazione. Si parla di forme globali, se aumentano tutti, e parziali, se aumenta una classe (si parla di leucocitosi granulocitica, linfocitica, monocitica...). Si parla poi di leucocitos leucocitosii da ripartizio ripartizione ne (leucocito (leucocitosi si relative, relative, ossia ossia per migrazione migrazione di GB da milza, milza, fegato o dai tessuti in genere al sangue: non aumenta il numero globale) e leucocitosi da produzione: leucocitosi vere, dovute a un aumento della produzione: aumenta il numero globale, per azione del midollo: le cause possono essere una prolungata flogosi, patologie ematologiche, oppure per distruzione durante la loro attività... .


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Neutrofilia: si verifica in caso di, in ordine di importanza:i primi 3-4 sono più imp da ricordare: a.malattie infettive batteriche b.Sforzi fisici, stress c.ustioni (danno tissutale-->flogosi/ingresso facilitato per patogeni) d.necrosi tissutale, come infarto miocardico e.vasculiti f.gotta g.alcuni farmaci (non è così netto l'aumento) h.altre come: neoplasie, malattie metaboliche... Eosinofilia: a.allergia (da alimenti,pollini, farmaci...) b.asma bronchiale, ricollegata ad allergia... c.infestazioni da vermi etc... d.collagenopatie Basofilia: a.malattie allergiche b.disordini mieloproliferativi (come leucemia mieloide cronica) c.raramente n caso di malattie infiammatorie croniche Leucocitosi monocitica o monocitosi: in caso di infezioni a decorso subacuto-cronico, quindi che perdurano nel tempo: a.tubercolosi, sifilide, brucellosi b.malaria, leishmaniosi c.endocardite batterica subacuta d.leucemie, linfomi, sindromi mieloproliferative e mielodisplastiche... mielodisplastiche... Linfocitosi: a.patologie virali b.tubercolosi, brucellosi, sifilide c.patologie neoplastiche, come leucemia linfatica cronica Si ha leucocitosi fisiologica nel neonato nella prima settimana di vita e nella donna in gravidanza. La misurazione: 1.Contaglobuli: Al clinico serve sapere il numero totale dei GB e il numero specifico delle singole classi appena viste. Prelievo, con provetta+EDTA e o eparina-->analizzato tramite contaglobuli automatico, molto rapido ed affidabile. 2.Citometria a flusso: permette di valutare volume cellulare e la complessità cellulare, nonchè il rapporto nucleo/citoplasma. In tal modo si possono distinguere e quantificare le cellule. Possono essere valutati appositi antigeni che aiutano nello studio delle cellule. Valuta le cosidette sospensioni cellulari monodisperse, monodisperse , ossia cellule analizzate una per una. Si basa su principi di focalizzazione idrodinamica: si usa un ago che aspira il sangue nella provetta: ad un certo punto, nel macchinario avviene un restringimento, fin tanto che le cellule passano una alla volta. Verranno analizzate tramite un apposito laser, incidente (la luce viene difratta, refratta o in generale deviata-->ogni cellula causa una specifica deviazione. ). Se le cellule sono marcate con appositi Ab si potranno analizzare anche chimicamente. E' presente anche un sistema fluidico, che diluisce la soluzione. Il raggio laser colpisce la cellula: si ha deviazione della luce a 90 gradi rispetto al raggio laser (dovuto a rifrazione e riflessione, e il fenomeno è chiamato side si de scat sc atte terr: dipende dalla complessità interna della cellula). Si avrà poi anche lo scatter lineare ( FSC o FSC o forward for ward scatter scat ter ), a 0 gradi: dovuto alla diffrazione, e dipende dalle caratteristiche volumetriche della cellula.


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E' poi possibile marcare anche cell con appositi fluorocromi, che vengono eccitati quando la cell passa sotto sotto il laser: laser: si utiliz utilizzan zano o o ligand ligandii flures flurescen centi, ti, oppure oppure Ab marca marcati ti con fluoro fluorocro cromi. mi. Si sfrutt sfrutta a semplicemente i principi della fluorescenza. Possono essere visualizzati anche gli acidi nucleici, ma è meno frequente. In realtà è più conveniente, come visto in immunologia e microbiologia, usare degli anticorpi anti cellulare (anticorpi primari), e poi un Ab fluoresceinato anti anticorpo (Ab secondari), VS la regione conservata. Ovviamente GR e piastrine vengono eliminati: sono molto piccoli, quindi si può stabilire il cut off di sensib sensibili ilità tà per la macchi macchina na (che (che non li vedrà vedrà propri proprio). o). Oppure Oppure posso posso separa separarli rli fisicam fisicament ente, e, in precedenza. In tale esame i linfociti verranno visualizzati con una certa compattezza, mentre i neutrofili variano molto dal PDV del rapporto citoplasma-nucleo (quindi analizzato dal side scatter). Ci sono anche dei detriti, dovuti a rottura di cell durante le operazioni. Linfociti leucemici, o comunque in caso di patologie non infiammatorie, quindi tumori a carico di cell cell bianch bianche, e, per es, es, sarann saranno o dispos disposti ti divers diversame amente nte nel grafic grafico o che si ottien ottiene. e. Diagno Diagnosi si differ differenz enzial ialii di fronte fronte a dati dati di tale tale macchi macchina na posson possono o essere essere esegu eseguite ite anche anche studia studiando ndo le quantità, le variazioni numeriche di tali cellule (enorme nei tumori, meno elevata in caso di flogosi). Ad ogni modo tutte le altre fasi che conducono alla diagnosi sono certamente orientative: per aver averee info inform rmaz azion ionii più più prec precis isee sara sarann nno o nece necess ssar arii altr altrii esam esami, i, come come per per es nel nel caso caso di sarcoidosi, sarcoidosi, ossia patologia cronica multisistemica, caratterizzata da aumento di linfociti T helper (segno patognomonico). La differenza tra il LT, dal PDV dei marcatori, degli antigeni: TH: CD45+, CD3+, CD4+ CTL: CD45+, CD3+, CD8+ Per rilevare tali differenze, si utilizzano degli Ab contro tali Ag: di sicuro si userà Ab contro CD45, per delineare i linfociti, e averne la certezza. Poi, è possibile evidenziare l'area in cui si trovano i linfociti, e chiedere alla macchina di discriminare i LTH dai CTL. In base ai rapporti dei linfociti si potrà, nel caso specifico, individuare se c'è aumento, e se tale aumento è correlato alla patologia o no (ovviamente saranno opportunamente marcati anche i CD4+ e CD8+). Tale esame sarà utile anche nell' AIDS, AIDS, in cui il rapporto T4/T8 si avvicinano a 0. In base al rapporto si potrà delineare la prognosi, comprendere l'andamento della patologia... (tale sistema di misurazione non è comunque routinario, ma usato in casi specifici). Si può, come anticipato, anche colorare il DNA, per capire come e quanto prolifera una cellula, per es (sarà utile in futuro per le patologie cellulare). Si ricorda che la cell ha diverse fasi: G0, ossia fase non proliferativa-->G1, in cui la cell si prepara alla divisione (avviene la preparazione degli enzimi per la moltiplicazione del DNA)->fase S, in cui si moltiplica il DNA-->G2, cell si prepara a divisione, avviene la cariocinesi e citocinesi-->fase M, in cui avviene la divisione del materiale genetico. Si può individuare una cell in fase di attiva sintesi di DNA: Si usa il propidio ioduro per "colorare" il DNA; che non sarebbe altrimenti altrimenti visibile: si intercala sul DNA, (è un intercalante cioè si inserisce allìinterno del DNA stesso. Tanto più si rileva una fluorescenza, tanto più intercalante si è "agganciato" e tanto più DNA sarà presente. Si può può anch anchee rica ricava vare re quan quando do DNA DNA neos neosint intet etiz izza zato to vien vienee prod prodot otto to in fase fase S: si usa usa la bromo bromode deoss ossiur iuridi idina, na, che viene viene utiliz utilizzat zata a al posto posto della della timidi timidina na da parte parte degli degli enzimi enzimi neosintetizzanti. Si usa poi Ab marcati contro tale sostanza: la quantità di BrDU è dir prop a quantità di DNA neosintetizato. Successivamente è possibile, tramite un grafico, ricavare sia il contenuto del DNA con BrDU e con Propidio Ioduro: in base alla posizione nel grafico si potrà comprendere se una cell si trova in fase S (quadrante in alto a sn), G2 o M (in alto e in basso a dx), G1 o G0 (in basso a sn). Alcune cell saranno "fuori dalla norma", nel senso che sono in una posizione che può sembrare errata: in realtà significa solo che le cellule si sono già moltiplicate prima delle procedure. Cell tumorali:tra fase S e G2 (sregolato controllo del ciclo cellulare). Cenni sull'impiego in clinica dei SIRNA (Small Interfering RNAs): RNAs) : tali RNA RNA possono possono ridurre ridurre l'attività di un gene coinvolto nel passaggio della cellula da fase G1 a S: il uso impiego ottimale potrebbe essere quello di ridurre la stimolazione/proliferazione stimolazione/proliferazione delle cellule muscolari lisce post inserimento di uno stent a stent a livello coronarico. Altrimenti, la crescita di tali cellule porterebbe ad una nuova occlusione. •

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17.03.10

2. Markers cardiaci Per diagnosticare correttamente un infarto miocardico è necessario si presentino almeno due di questi casi: 1.Dolore toracico. 2.Innalzamento, e successiva decrescita dei markers cardiaci, che segnalano la comparsa di un danno al tessuto cardiaco. 3.Evoluzione delle modifiche modifiche dell'ECG, che possono essere molto indicative. 1.Il dolore: Tipi di dolore toracico: 1.Di origine cardiaca: A.Ischemico: cioè dovuto a riduzione del flusso: a. Cause coronariche: aterosclerosi e occlusione vasale, spasmi coronarici, cioè restrizione dei vasi in risposta a una forzata attività dilatativa, trombi, cocaina (provoca vasospasmo coronarico), alterazioni del microcircolo. b. Cause non coronariche: tachicardia e aumento aumento dei consumi, aumento aumento del precarico e del postcarico. B.Non ischemico: pericardite, ossia infiammazione del pericardio di origine infettiva, dissezione aortica. 2.Di origine non cardiaca: a. Gastroenterico, causato da: spasmo esofageo, reflusso gastroesofageo, dovuto da insufficienza di sfintere esofageo inferiore e risalita del succo gastrico nell'esofago-->dolori e bruciori a livello esofageo, ulcera peptica: dolorosa, a livello della parte bassa del torace o non localizzata con precisione, pancreatite: meno toracico, più verso la parte bassa del torace/parte alta addome: non precisamente individuabile. b. Polmonare: embolia embolia polmonare, pneumotorace pneumotorace (distacco dei foglietti pleurici pleurici tra loro) c. Mediastinico d. Neuromuscolare: Herpes Neuromuscolare: Herpes Zoster Virus, Virus , costocondrite. e. Psicogeno: correlato ad ansia, attacchi attacchi di panico, depressione. La riduzione del flusso coronarico affinchè si abbia manifestazione clinica-sintomatologia evidente, l'occlusione deve essere significativa: la riduzione di flusso deve superare il 75%, in alcuni casi fino all'80%. Una riduzione del 50% non apporta sintomi notevoli. Gli eventi infartuali si manifesteranno di norma in tarda età proprio perchè il fenomeno di occlusione impiega molto tempo affinchè si instauri e si evolva. A tale tale fenome fenomeno no segue segue una vasodi vasodilat latazi azione one dell'a dell'arte rteria ria intere interess ssata ata,, nonchè nonchè aument aumento o del VEGF-VEGF->aumento di vasi che bypassano l'ostacolo. Come studiato in patologia, la placca si può evolvere in più direzioni: si può infatti ulcerare, oppure aumentare di volume per effetto dello scatenamento della cascata coagulativa (nonchè embolizzare, danneggiare la tonaca media, causare aneurismi, subire emorragie...) Dal punto di vista (PDV) clinico si potrà avere: 1. Angina Angina pectoris, ossia dolore toracico dovuto a calo di nutrienti a livello cardiaco-coronarico. 2.l'arresto cardiaco-->si può evolvere in morte del soggetto se non si interviene prontamente. 3.Infarto: quando il tessuto cardiaco muore 4.Scompenso cardiaco: quando il cuore non riesce a far fronte alle necessità dell'organismo, dopo un danno di tale tipo. 5.Aritmie 5.Aritmie:: dovute a cardiomiop cardiomiopatie atie ischemiche ischemiche:: per mancanza mancanza di ossigeno/m ossigeno/metabo etaboliti, liti, le cellule


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cardiache iniziano ad utilizzare la glicolisi come sistema per sopravvivere-->acidificazione dell'ambiente dell'ambiente circostante-->ingresso degli H+ nelle cellule-->depolarizzazione delle cell stesse per effetto di H+ e per il blocco delle pompe-->aritmie. Epidemiologia Le malattie cardiovascolari sono la causa della quasi metà delle morti totali in Italia: 35% correlate a ischemia (70.000-80.000 casi annui). Un milione di persone circa sono affette da tale patologia ischemica. I fattori di rischio implicati sono età, sesso, fattori genetici, storia personale. Non sono modificabili, lo sono invece per lo meno in parte l'ipertensione arteriosa, il diabete mellito (le cell muscolari lisce crescono maggiormente in caso di iperglicemia), ipercolesterolemia e bassi livelli di HDL (come detto il "colesterolo buono") , obesità: correlata all'ipercolesterolemia all'ipercolesterolemia e associata spesso a un generalizzato stato infiammatorio del soggetto. Infine fattori modificabili totalmente sono il fumo e l'assunzione di alcol. 2.I markers Meno del 20% dei pazienti ricoverati per dolore toracico presenta effettivamente infarto del miocardio->dosare i marker diventa importante per escludere tale patologia. A. Troponine cardio specifiche Il più specifici dal PDV diagnostico. Mai presenti in condizioni normali nel sangue. Si ricorda che anatomicamente il cuore possiede una muscolatura involontaria, nonchè una striata o strata-simile: in tutto ciò sono fondamentali le cosidette gap junction, junction, che permettono la trasmissione dell'impulso elettrico alle cell vicine, in modo tale che si formi il cosidetto sincizio funzionale. •

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Il fatto che delle cell staminali producano tali sistemi di adesione è indicativo del fatto che si sono integrate e adattate al miocardio. Presenza, anche minima di troponine in circolo, è già sintomatico per danni cardiaci. c ardiaci. Aterosclerosi:pare ci sia una correlazione tra il rischio di rottura di un placca aterosclerotica e livelli di troponina.

Meccanismo di funzionamento del cuore Il meccanismo di trasmissione è simile a quello del muscolo striato: sono sempre implicate actina e miosina, nonchè le troponine: a riposo l'actina è circondata dalla troponina, che è sensibile al legame con il Ca2+: è trimerica, costituita cioè dalla porzione I, C, T; nonchè dalla tropomiosina, che avvolge l'actina, oscurandone i siti di legame. Quando Quando viene liberato liberato il Ca2+, la troponina troponina si attiva attiva e stimola stimola lo spostame spostamento nto della tropomios tropomiosina, ina, da una posizione di inibizione a una di attivazione-->avviene così la contrazione. Infine, l'associazione actina miosina è possibile in presenza di ATP, Mg2+, associato a troponina, permette la liberazione del sito di legame, il Ca2+ (liberato dal reticolo sarcoplasmatico). Proprio le troponine saranno liberate nel sangue a seguito della necrosi tissutale: in condizioni normali il 6% della troponina T , il 3% della troponina I sono presenti nel citoplasma della cellula: ecco perchè quando la cell va incontro a necrosi vengono liberate. La troponina troponina C invece invece viene liberata liberata solo quando quando il danno è notevole notevole e la cellula è completament completamentee degradata: non è utile come marker precoce. Meno frequenteme frequentemente, nte, le troponine troponine si innalzano innalzano anche in caso di: cardiomiop cardiomiopatie atie non ischemich ischemichee (infettive per es), pazienti con un recente intervento di coronaroplastica nella loro storia clinica. Si ricorda anche che le troponine sono presenti anche nel muscolo scheletrico, benchè le isoforme siano un po' differenti: possono aumentare anche in caso di sforzo fisico. Per discriminare le diverse tipologie si impiegano quindi degli anticorpi monoclonali superspecifici. Cinetica Le troponine utilizzabili durano nel sangue per un periodo sufficientemente lungo rispetto all'evento infartuale: Troponina cardiaca I: dura 7-10 gg dall'evento Troponina cardiaca T: dura 10-14 gg


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Compaiono comunque a partire da 3 ore dall'evento, e sono piuttosto specifiche. B.Lattico deidrogenasi Enzima responsabile dello scambio tra lattato a piruvato, collocato a valle della glicolisi. Viene rilasciato in caso di necrosi tissutale. Esso è caratterizzato da diverse subunità, H ed M, combinate tra loro in modo tale da formare 5 combinazioni possibili. E' un enzima piuttosto ubiquitario, quindi non sarà possibile individuare con facilità l'organo implicato nel danno danno tissut tissutale ale.. In ogni ogni caso caso può derivar derivaree dal miocard miocardio, io, dal rene, rene, dai Globul Globulii Rossi Rossi (sarà individuata per es in caso di emolisi intravascolare quindi: utile per fare diagnosi differenziale rispetto all'ittero). Le isoforme potranno essere distinte in base a una elettroforesi elettroforesi su gel. In condizioni fisiologiche prevalgono le LDH2, e sono comunque molto presenti le LDH1 e 3. In caso di infarto invece la LDH1 aumenta notevolmente, ma non a sufficienza per diagnosticare correttamente un infarto. Cinetica Più lenta rispetto alle troponine, l'aumento inizia dopo 24 pre, il picco è raggiunto al 4 giorno, e al 12 giorno il livello è nuovamente normale. C.Creatinfosfochinasi-CPK Molto specifico e largamente utilizzato. E' un enzima che trasporta un gruppo fosforico dalla creatina fosfato all'ADP-->ottenendo ATP: rende così disponibile l'energia che è stata accumulata dalla creatina fosfato. E' correlata alla glicolisi, nonchè al sistema actomiosinico: fornisce energia rapidamente. Anche in questo caso esistono diverse isoforme: citosoliche e mitocondriali: citosoliche: collocata vicino a banda M, coinvolta nella contrazione, fornendo ATP. Dosaggio Si esegue tramite un metodo chimico in cui si sviluppa una serie di reazioni: creatina fosfato+ADP-->creatina+ATP fosfato+ADP-->creatina+ATP :La creatinfosfochinasi catalizza tale reazione ATP+glucosio-->ADP+glucosio ATP+glucosio-->ADP+glucosio 6 fosfato : la reazione è catalizzata dalla esochinasi. Glucosio Glucosio 6 fosfato+N fosfato+NADPADP-->6 ->6 fosfoglucon fosfogluconato ato + NADPH NADPH : la reazione reazione è catalizzat catalizzata a dalla glucosio 6 fosfato deidrogenasi (G6PDH). Si valuta quindi il livello di NADPH prodotto: le altre componenti sono poste a saturazione, così che la velocità della reazione dipenda solo dalla creatin fosfochinasi presente. 18.03.10 Esist Esistono ono 3 divers diversii enzimi enzimi CPK (diver (diversi si isotip isotipi): i): cardia cardiaco co (subun (subunità ità M, B: CPK MB), muscol muscolare are (2 subunità M: CK MM), cerebrale (2 subunità B: CPK BB). Quella di interessa sarà ovviamente quella cardaica. Elevati valori di CPK totali non sono assolutamente indicadivi di IMA (Infarto Miocardico Acuto). Elevati valori di CPK BB indica ischemia cerebrale-->interesse neurologico-neurochirurgico. neurologico-neurochirurgico. Distinti Distinti su base elettrofo elettroforeti retica, ca, grazie grazie al diverso diverso peso molecolare molecolare delle subunità: subunità: la distanza distanza della migrazione è inv. proporzionale al peso. Come riferimento si può utilizzare la normale elettroforesi proteica: in corrispondenza o quasi delle γ globuline si ha per es l'isotipo l'isotipo MM, delle β le MB, delle albumine albumine le BB. I vari tessuti del corpo presentano dei livelli di CPK MM, MB, BB: per es il cuore è abbondante MM, ma anche una (bassa) percentuale di MB, e così anche in altri tessuti. Quindi la CPK non è così specifica come lo sono invece le troponine. Si confrontino esami diversi usati per diagnosticare un IMA: ECG: sensibilità: 73% ; Specificità: 100% CPK: sens: 98% ; spec: 75%


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CPK MB: sens:98-99% ; spec: 95-97% (possono essere usati insieme per avere una maggiore certezza diagnostica) La misurazione di CPK MB può essere eseguita anche tramite immunoinibizione: immunoinibizione: si usano Ab VS la subunità M, che viene inibita dall'anticorpo-->se si aggiunge del substrato si avrà la reazione, lo stesso, perchè resta una subunità B, non inibita da Ab. (nel caso di CK MM non si avrebbe reazione perchè gli Ab inibirebbero entrambe le subunità). Slide 37 Per valori molto bassi di CPK MB, i pazienti avranno solo un danno muscolare (scheletrico): per valori di CPK MB < 6% ci sarà una probabile lesione al muscolo scheletrico, mentre se il valore è superiore al 6%, sarà sarà proba probabil bilee l'infa l'infarto rto al miocar miocardio dio,, quest questo o è il cutoff . (a Trie Triest stee si util utiliz izza za come come valo valore re discriminante il 10%). I valori possono variare nel tempo: quindi in caso di pazienti border -line è utile misurare nuovamente i valori dopo un paio d'ore, per comprendere se c'è un aumento o no. In + la CPK MB aume aument nta a prim prima, a, cioè cioè ha un picco picco già dopo dopo 4 ore ore l'ev l'even ento to di dann danno, o, e scen scende de successivamente con molta velocità. La CPK totale invece sale meno velocemente, e ha un profilo più smorzato. In oltre sarà utile anche tenere sotto controllo i valori della CPK muscolare, per capire se si è di fronte a un danno al miocardio o al muscolo scheletrico. Esistono isoforme degli isoenzimi CPK MB: non sono ancora usati nel dosaggio, ma pare possano essere utili, in futuro, si potrà avere una percentuale di sicurezza maggiore. Poss Posson ono o esse esserc rcii dei dei fals falsii (+ o -) in base base all' all'es esam amee che che si sceg sceglie lie come come stan standa dard rd (CPK (CPK o troponina), ma sono casi rari e/o teorici. Inoltre, le troponine sieriche sembrano dare informazioni anche sulla prognosi: se sono in elevata concentrazione infatti, pare abbiano un potenziale prognostico sfavorevole. •

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D.Mioglobina Proteina molto simili all'emoglobina, è formata da un'unica catena+ gruppo EME+ Ferro. Ha il compito di immagazzinare l'O2, legandosi in modo reversibile ad esso. Può essere considerata come un "deposito di O2", si trova a livello muscolare: tanto maggiore è la massa muscolare, tanto più sarà alto il contenuto di mioglobina. Ha un peso molecolare di 18 kD; precoce marker di marker di danno cellulare (un po', ma non troppo rispetto alla CPK); bassa specificità (indistinguibile da muscolo caridaco-scheletrico); picco: 4-8 ore; emivita: 10-20 min. La misurazione di solito avviene per CPK e per troponine; in alcuni casi anche la mioglobina: da sola, in ogni caso, non è un esame utile e certo per fare una corretta diagnosi. -----Esistono infine altri markers utilizzabili, come il dosaggio di catene della miosina, ma non è utilizzata praticamente, perchè non da nessuna informazione in più rispetto agli esami precedenti. Sarebbero utili altri markers se fossero più precoci di quelli attuali, più specifici...quindi per ora ci si accontenta di quelli già presenti.


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3.Diagnosi per apparati 1.Pancreas Cenni anatomofisiologici anatomofisiologici Retroperi Retroperitonea toneale, le, collocato a livello livello della della C duodenale duodenale (testa); (testa); emette emette gli enzimi enzimi digestiv digestivii a livello livello duodenale, tramite un dotto collegato a cistifellea. La compon component entee esocri esocrina na è molto molto preva prevalen lente, te, e ne determ determina ina la morfol morfologi ogia; a; quella quella endocr endocrina ina è caratterizzata in particolare dalle isole di Langerhans. Patologie correlate in particolare la pancreatite acuta: dovuta a: a. mala malatt ttie ie dell dellee vie vie bili biliar ari: i: liti litias asii (cal (calcol colii--> ->os ostr truz uzio ione ne del del dott dotto, o, libe libera razi zion onee di enzi enzimi mi-->autodigestione ), infezioni, anomalie congenite del dotto. b. Alcolismo cronico c. Forme miste alcolico-biliari Enzimi prodotti a. Lipasi: attive sui trigliceridi; se non non liberate a livello duodenale causano causano necrosi per azione locale. b. Tripsina, Tripsina, chimotripsi chimotripsina: na: agiscono agiscono a livello livello proteico; proteico; idem come prima se non agiscono in sede corretta. c. Elastasi, collagenasi: agiscono su alimenti alimenti in genere, oppure oppure sul dotto se non sono sono liberate in sede corretta. α amilasi L'aumento nel siero degli enzimi pancreatici è l'unico dato dotato di una certa affidabilità: per es: enzima più importante è l'α amilasi (l'a.a. P è quella tipica del pancreas, ma viene prodotta anche in altri organi), che degrada zuccheri complessi in altri più semplici (agendo su legami α 1,4 D glucosidici). Benchè l'aumento dell'αamilasiemia non sia specifico, è molto sensibile e faci lmente dosabile. Tale enzima è prodotto anche dalla parotide (isoamilasi S) e dal fegato, intestino tenue e reni; distinto così dall'amilasi pancreatica (isoamilasi P). L'α amilasi è presente nel siero in piccole quantità, in condizioni normali, ma aumenta notevolmente in caso di pancreatite acuta. L'aumento è precoce, raggiunge il massimo dopo 2 gg, e si normalizza in 3-5 gg. La sua misurazione avviene per unità/litro (quindi quantità di enzima funzionante), e non moli/litro. E' possibile anche valutare l'amilasuria, perchè tale proteina viene smaltita a livello renale (amilasuria 60-100 Unità/24 ore:diagnosi di pancreatite acuta). Lipasi pancreatica Stacca gli acidi grassi dal glicerolo, ha una attività migliore con la colipasi. Pare sia più specifica di amilasi, ma in ogni caso si preferisci misurare l'a.a. I livelli livelli di lipasi lipasi aumentano aumentano anche in caso di tumori tumori pancreatic pancreatici, i, patologie patologie epatiche epatiche e renali: in questi questi casi ci sono aumenti non notevoli, mentre nella pancreatite acuta c'è un grande innalzamento dei livelli. Variazioni della lipasemia: i livelli sierici aumentano dopo quelli dell'α amilasi, e restano elevati per un tempo superiore a quello dell'amilasi (71-0 gg): sarà utile quindi per fare una diagnosi tardiva di pancreatite acuta, perchè permane per più tempo. Possono essere utilizzati anche, in via teorica, gli altri enzimi, ma non danno ulteriori informazioni rispetto a quelli già descritti. Da ricordare che le transaminasi sono elevate anche in pancreatite acuta, ma non sono affidabili al 100%, perchè sono implicate anche in danni epatici. Altri esami correlati: il pancreas danneggiato dai suoi enzimi sarà sede di flogosi-->esami ed indagini che saranno quindi implicati: leucocitosi, VES, PCR; ecotomografia, risonanza magnetica, TC, sono utili per confermare la diagnosi della malattia, per definire la morfologia del danno, valutare il grado di diffusione peripancreatica, ricercare complicanze, controllare a distanza l'evoluzione.


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Diabete E' un disordine del metabolismo, sintomatologicamente-dal PDV del laboratorio è caratterizzato da glicosuria, iperglicemia, + altre complicazioni (accelerata aterosclerosi, danni vasali che si ripercuotono su organo organo intere interess ssato ato:: nefrop nefropati atia, a, neurop neuropati atia, a, retin retinopa opatia tia che si manife manifesta stano no a distan distanza za di anni anni dall'inizio della patologia: come accennato le cell muscolari lisce in caso di iperglicemia, proliferano di più-->ecco perchè aumenta il rischio cardio-vascolare nei pazienti diabetici, che sono esposti anche ad altri rischi, per es in caso di operazioni al cuore con stent : avranno una tendenza maggiore alla reocclusione). Questo perchè i tessuti periferici resistono all'azione dell'importante ormone ipoglicemizzante insulina; oppure perchè l'insulina viene poco prodotta. Oppure può esserci una somma di tali condizione. E' una patologia poligenica, c'è cioè una base genetica, ma non si conosce bene la causa, perchè ci sono molti geni-->è difficile o impossibile agire con diagnosi-metodiche molecolari (non so quello che devo cercare, perchè ci sono molto probabilmente più geni coinvolti). II:: Esiste il diabete di tipo I e II I:giovanile, per ridotta-mancata produzione di insulina. Cause: distruzione/incapacità di produrre insulina; mediata da S.I. (influenza di particolari assetti di HLA) Oppure è idiopatica, ossia senza una causa chiara. II:adulto: da ridotta sensibilità dei tessuti periferici a insulina. Gestazionale: forma che insorge in gravidanza e che si risolve poi, e in alcuni casi invece slatentizza un cosidetto cosidetto prediabet prediabete. e. Può dare macrosom macrosomia ia fetale (crescita (crescita maggiore maggiore del bambino) in questo caso -->difficoltà maggiori nel parto. Misurazione della glicemia Prelievo del campione: da siero o plasma, da sangue venoso (normale, solito). Analisi andrebbe fatta entro un ora dal prelievo. Se il campione deve essere conservato per tempi più lunghi si deve inibire la glicolisi (NaF, KF), perchè è possibile che il glucosio sia metabolizzato, andando quindi a sottostimare il livello glicemico (ci sarà un errore dei dati quindi). Test (esochinasi): Glucosio + ATP--> G6P + ADP G6P + NADP-->Gluconato-6-P + NADPH + H+ La quantità di NADPH formatasi è direttamente proporzionale alla quantità di G6P e quindi di glucosio; l’NADPH viene misurato in base al suo assorbimento a 340 nm. Valori Normale, a digiuno: <100 mg/dl-110 mg/dl (più comune il secondo valore soglia); Patologici: 110-125: ridotta tolleranza, prediabete >126: diabete In caso di tali ultimi 2 valori si fa un altro test, OGTT ( OGTT (Oral Glucose Tolerance Test , Test , si fa un carico orale di glucosio, 75 g per via orale negli adulti): si valuta la cinetica di scomparsa dei livelli di glucosio: dopo 2 ore ci dovrebbero essere dei valori <140 mg/dl se sano; tra 140-199 si è in prediabete; > o uguale a 200: diabetico. Si fanno 2 prelievi, a tempo 0 e dopo 2 ore: il diabetico avrà un andamento uguale, ma più in alto rispetto al sano. Eseguibile anche in caso di diabete gestazionale, con caratteristiche differenti, ma simili. •

(a digiuno si intende per almeno 8 ore, ottimale 12 ore: si fanno tali test alla mattina per evitare di sottostimare il livello, perchè di giorno ci sarebbe comunque attività, nonchè un diverso assetto ormonale: ottimale è fare l'esame alla mattina quindi).

Diagnosi Da analisi del sangue appena vista+: a. Sintomi di iperglicemia: iperglicemia: pioliuria, pioliuria, polidipsia b. Valori di glucosio, prelevati prelevati in un momento a caso, superiore superiore a 200 mg/dl c. Valori superiori a 200 mg mg dopo OGTT.


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Patologie correlate-sintomi correlate-sintomi 1.Glicosuria:Misura la quantità di glucosio nelle urine solitamente rapportata alle 24 ore. Quando la quantità di glucosio filtrato supera la soglia di riassorbimento tubulare a livello del nefrone, corrispondente a circa una glicemia di 180 mg/dl, il glucosio passa nelle urine e si può dosare. Misurare la glicosuria è utile se si vuole fare un controllo poco invasivo. Si possono usare anche delle apposite apparecchiature che da poche gocce di sangue ricavano e analizzano la glicemia. 2.Insulinemia: Più che il dosaggio basale riveste una maggiore importanza quella dopo stimolo in corso di curva da carico. Ridotta nel diabete di tipo I sia basale che dopo stimolo. Normale o aumentata nel diabete di tipo II, in particolare presenta un ritardo nel raggiungimento del picco:in primi momenti scattano sistemi di feedback di feedback,, che fanno produrre più insulina alle cell β del pancreas-->dopo anni però avviene esaurimento delle cell pancreatiche, quindi i valori di insulina restano invariati. Emoglobina glicosilata In adulto è formata da diverse catene: più imp è l'Emoglobina A1: divisibile in altri sottogruppi, tra cui A1c, che si lega al glucosio, di interesse in questo caso: in caso di alte concentrazioni di glucosio, per lungo tempo, aumentano i livelli di coniugazione: c oniugazione: gluc+Hb-->complesso gluc+Hb-->complesso instabile-->chetoammina instabile-->chetoammina (stabile) La chetoammina si forma solo se l'Hb è a contatto con alti valori di glucosio per molto tempo: è un indice utile quindi per valutare la glicemia nel lungo periodo. Valori possibili: <6%: nella media <7.5%: poco superiore alla media <8.5%: apprezzabile <10%: alto >10%: molto alto Di interesse clinico è la forma stabile che rappresenta un indice dei livelli della glicemia nei tre mesi preced precedent entii il test. test. Infatt Infatti, i, una volta volta forma formatas tasii la forma forma stabil stabilee di Hb-gli Hb-glicos cosila ilata ta nei globul globulii rossi, rossi, permane per la durata dello loro vita (circa 120 giorni): sarà indicativo della situazione dei 2-3 mesi precedenti.

24.03.10 2.Colon Analisi delle feci 1.Ricerca di sangue occulto 2.Ricerca di markers di infiammazione e proliferazione tumorale 3.Coprocoltura 4.Analisi microscopica 1.Ricerca sangue occulto La sua presenza può essere collegabile a patologie anche serie (neoplasie, non sono le più frequenti, diverticolosi, sanguinamento emorroidario (molto frequente) ). I sanguinam sanguinamenti enti non sono continui, continui, ma saltuari: anche il test più specifico e sensibile sensibile può non essere essere utile se non c'è sanguinamento al momento dell'esame. Una volta era necessario seguire una dieta priva di carne-alimenti con GR e Hb. Ora non è più necessari necessario, o, perchè perchè i test moderni moderni discriminan discriminano o ottimament ottimamentee l'Hb umana. E' utile evitare evitare farmaci farmaci antinfiammatori (FANS), (FANS), che possono possono dare sanguinamenti per danneggiamento danneggiamento mucosale (possono (possono dare falsi positivi). Sarebbe da stare attenti anche a spazzolarsi i denti con delicatezza (per evitare microemorragie).


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I nuovi test sono di tipo immunochimico, non comportano quindi restrizioni dietetiche. (non serve ricordare ricordare i valori!): valori!): si individuano individuano le catene α e β con gli appositi anticorpi anticorpi monoclonal monoclonalii specifici, oppure l'eme: esistono diversi test che individuano diversamente i prodotti del metabolismo dell'Hb-eme: più si sale a livello del tubo gastroenterico, e più le componenti saranno degradate. Altri test individuano invece l'eme intatta, ma anche i derivati della degradazione dell'eme: tale test da maggiori informazioni se il sanguinamento avviene a livello delle alte vie digestive. E' un test molto sensibile sensibile (anche troppo... troppo...rilev rileva a anche un piccolo piccolo sanguiname sanguinamento nto anche di nullo nullo interesse interesse clinico->saranno necessarie ulteriori analisi, anche strumentali per evitare falsi positivi). Quindi l'esame di ricerca del sangue occulto non può sostituire gli esami endoscopici per l'esatta diagnosi di origine del sanguinamento. Nuovi marker Utili per stabilire quando sono necessarie endoscopie e quando no. 1.M2-PK isoenzima della piruvato chinasi (imp nel metabolismo del glucosio). E' un tetramero. In presenza di un tumore si trasforma in una forma dimerica, meno attiva, localizzata a livello tumorale. Tale minore attività si riflette in un accumulo di metaboliti a monte del PEP, che verrà utilizzato per ridurre fosfolipidi e aminoacidi-->utilizzati per la patologica proliferazione delle masse tumorali. Elevati livelli nelle feci di M2-PK potrebbero essere utili per diagnosticare correttamente una patologia neoplastica a carico del colon- malattia infiammatoria intestinale. E' anch anchee vero vero che che le cell cell dell dell'e 'epi pite teli lio o inte intest stina inale le hann hanno o un elev elevat ato o turn-over :potrebbe :potrebbe ridurre ridurre l'affidabilità del test. In realtà questo non succede, perchè lo switch tra la forma a 4 unità e 2 è determinato da apposite oncoproteine, mutate nei tumori. E' una tecnica da perfezionare, in cui è necessario migliorare la sensibilità e specificità; viene quindi affiancato alla pancolonscopia. E' molto importante individuare i polipi benigni-->se asportati riducono di molto il rischio di sviluppo di carcinomi al colon. •

2.Calprotectina Proteina legante il Ca2+, prodotta da monociti e granulociti neutrofili (sarà utile quindi in caso di infiammazioni del tratto gastroenterico: colite ulcerosa, morbo di Chron). E' collegata a un indice di riparazione cellulare, non tanto a un indice di proliferazione cellulare. Pare sia poi correlata ad alcuni adenocarcinomi nell'uomo. Può essere utile in età pediatrica (problematico l'utilizzo di tecniche invasive). Tale proteina aumenta anche in caso di patologie flogistiche in genere, e non solo a carico dell'apparato gastrointestinale (artrite reumatoide, ma anche HIV, fibrosi cistica...). 2.Coprocoltura Diversi tipi: Batteri: coli ("diarrea coli ("diarrea del viaggiatore", non colpisce autoctoni perchè immunizzati) shighelle (colite acuta infettiva) klebsiella (diaree) salmonella (typhi e (typhi e paratyphi sono paratyphi sono responsabili del tifo: emorragie mucosa intestinale, febbre elevata, epatosplenomegalia...) in + possono essere individuati anche parassiti: tenie protozoi amebiasi tricomoniasi giardiasi Per i parassiti sarà utile anche anc he un esame del sangue (si avrà basofilia-eosinofilia)


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Altri elementi individuabili nelle feci: a. cellule epiteliali b. GR c. leucociti (in caso di processi flogistici) d. fibre muscolari, amido amido (patologie pancreatiche, pancreatiche, insufficienza-->ridotta insufficienza-->ridotta digestione delle proteine). proteine). L'eccesso di grassi (steatorrea (steatorrea)) può essere anch'esso dovuto a insufficienza pancreatica. e. muco (flogosi)

3.Fegato Sottodiaframmatico. I suoi epatociti vivono in media 1 50 gg. Riceve una grande quantità di sangue:1.5 l al min. Funzioni 1.Interviene nel metabolismo dei glucidi-glicogeno 2.interviene in sintesi di acidi grassi 3.Sintesi colesterolo; (molecola non viene degradata, metabolizzata (perso in parte con i sali, acidi biliari)-->ciò è problematico!). 4.Emocateresi, e recupero del Fe. 5.Metabolismo alcol e sostanze tossiche/farmaci/tossine tossiche/farmaci/tossine introdotte dall'esterno 6.Deposito di vitamina e ferro/loro metabolismo 7. Catabolizza le proteine 8.Converte acido lattico in glucosio (ciclo muscolo-fegato) 9.Sintesi di aminoacidi non essenziali (per transaminazione) e di proteine plasmatiche (albumina, fattori coagulazione...) 10.Produzione ed escrezione della bile. Esami di laboratorio: laboratorio: 1.Di I livello I principali e più importanti. Quelli di II livello lo sono meno. a. Valutazione bilirubina b. Presenza di enzimi (fosfatasi alcaline, alcaline, γ GT...) c. Livelli di albuminemia albuminemia d. Fattori della coagulazione coagulazione a.Bilirubina: La > parte (80%) è prodotta per emocateresi dei GR-->degradato GR-->degradato in fegato e milza-->recupero milza-->recupero di EME. Per il 20% si ottiene dal catabolismo di proteine sieriche (mioglobina, citocromi, perossidasi, catalasi), nonchè dall'eritropoiesi midollare inefficace. Catabolismo EME-->biliverdina (tramite eme ossidasi)-->bilirubina (biliverdina-reduttasi): detta non coniugata, o indiretta, ed è insolubile: x essere trasportata nel sangue deve essere legata ad a lbumina. La bilirubina non coniugata arriva al fegato e viene scisso il legame con l'albumina-->internalizzata tramite la ligandina (deficit ereditario di tale proteina si manifesta con iperbilirubinemia congenita benigna: si parla parla di sindrome sindrome di Gilbert). Viene quindi coniugata con acido glucuronico-->diventa solubile con il plasma-->La bilirubina così coniugata viene quindi escreta dell'epatocita nella bile (in micelle miste con gli acidi biliari), per essere riversata nel duodeno. Nel colon: colon: la biliru bilirubin bina a è trasfo trasform rmata ata da idrola idrolasi si batte batteric riche he in urobil urobilino inogen geno-o-->os >ossid sidazi azione one di urobilina-->stercobilinogeno. Nel caso in cui non si abbia il caratteristico colore scuro delle feci, si può presumere danni alle vie appena analizzate (si parla di feci acoliche).


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Valori Normali: Bilirubinemia totale: 0.4-1 mg/dl, quasi tutta legata ad albumina (non coniugata) Bilirubinemia coniugata: o diretta, cioè si lega a sali di diazonio per formare composti colorati (reazione di Van der Bergh diretta). B. non coniugata: coniugata: o indiretta, indiretta, cioè si lega ai sali solo dopo liberazione liberazione dell'albumin dell'albumina a tramite tramite solvente organico. (reazione di VdB indiretta). Di norma la bilirubina non coniugata non viene filtrata dal glomerulo, per il forte legame con albumina. La bilirubina coniugata, a causa della buona solubilità con acqua, viene filtrata dal glomerulo-->se aumenta nel sangue, conferisce colorazione giallo-marrone alle urine. Patologici: L'ittero si rende evidente quando la bilirubinemia è di 2-2.5 mg/dl. bisognerà capire la causa dell'ittero, se dovuto ad aumento di bilirubina coniugata e/o non, o se aumenta quella totale. Si può cercare poi presenza di bilirubina nelle urine (bilirubinemia): l’iperbilirubinemia è correlata all'aumento di bilirubina di tipo coniugato mentre mentre la sua assenza suggerisce suggerisce che l’ittero sia dovuto alla bilirubina non coniugata che non può essere filtrata dal glomerulo. Si avrà ittero in caso di: 1.Iperproduzione: aumentata distruzione dei GR-->aumenta EME e prodotti metabolici: si verificherà in caso di emolisi intravascolare (ittero pre-epatico). Aumenta bilirubina non coniugata: no bilirubina nelle urine. Si rile rileve verà rà anch anchee una una reti retico colo loci cito tosi si,, caus causat ata a da ipos ipossi sia a e quin quindi di da stim stimol olaz azio ione ne dell dellee cell cellul ulee juxtaglomerulari-->EPO;; oppure anemia di grado variabile. juxtaglomerulari-->EPO Inoltre si rileva un grande aumento di lattico deidrogenasi: in assenza di altre patologie evidenti+ con i segni già visti: si ricorda infatti che l'aumento di LDH è segno di grossa distruzione cellulare, necrotica: il suo valore è direttamente proporzionale alla diffusione della necrosi. 2.Diminuita captazione epatica: a causa di farmaci oppure nella sindrome di Gilbert. 3.Ridotta coniugazione epatica, con acido glucuronico: aumento di bilirubina non coniugata, calo della bilirubina coniugata. No bilirubinuria. 4.Rido 4.Ridotta tta escre escrezio zione ne nella nella bile bile per cause cause epatic epatiche he (necro (necrosi si epatoc epatocita ita:: ittero ittero epato epatocel cellul lulare are)) o extraepatiche (tumori, stenosi dotti biliari, calcolo del dotto biliare-->impedita la liberazione della bile) (ittero postepatico o ostruttivo o colestatico). Si avrà bilirubinuria (urina scura), nonchè aumento bilirubina coniugata (notevolmente aumentata) e non. L'epatite causa il quadro identico, si avranno sia danni a captazione, coniugazione ed escrezione. Un paio di casi clinici: 1.Ittero emoltico: si avrà: reticolocitosi: correlata a iperproduzione di GR anemia: correlata al calo di emoglobina, di grado diverso. Aumento di LDH: utile da analizzare soprattutto se non sono evidenti i segni precedenti. Maggiore è il danno emolitico, maggiore sarà il danno. La bilirubina aumenterà ma non eccessivamente. eccessivamente. 2.Ittero colestatico: aumentano anche le transaminasi (AST e ALT: indice di necrosi epatica), fosfatasi alcalina (aumenta notevolmente), γ GT, LDH: sono indice di danno epatico/aumentata produzione come nel caso di ittero colestatico. Nell'ittero epatocellulare ci sarà invece notevole aumento delle AST e ALT; meno di fosfatasi alcalina. L'entità dell'aumento deve essere rilevata e tenuta in considerazione.


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25.03.10 b.Enzimi Transaminasi Il loro ruolo è spostare gruppi amminici; sono degli ottimi indicatori di danno cellulare, sono infatti liberati in caso di rottura della cellula. Sono tipicamente epatici, ma si trovano anche a livello del tessuto muscolare (in caso di miositi, infiammazioni...)-cuore (la durata di tali enzimi è più bassa nel sangue in questo caso). In ogni caso l'aumento è sempre elevato in caso di danno epatico-->per prima cosa in caso di valori elevati si sospetterà principalmente una patologia epatica;la durata nel sangue sarà prolungata in questa situazione. Valori normali: <35 U/l Valori patologici: 1. >20 volte il normale: epatite virale o tossica (in caso di assunzione di sostanze dannose) 2. 3-10 volte il normale: epatite nella mononucleosi (ricerca Ab anti EBV), epatite cronica attiva, ostruzione dei dotti biliari extra-epatici (aumento di fosfatasi alcalina (ALP)). Gli esami per individuare i virus possono basarsi anche su appositi sistemi che individuano il patrimonio genetico dei virus (soprattutto in caso di virus con un periodo finestra, in cui non sono presenti ancora gli Anticorpi VS il virus; discorso analogo per l'HIV, che presenta anche esso un periodo finestra). 3.Valori lievemente aumentati: cirrosi biliare •

LDH Il suo aumento, unito a quello di altri markers, può indirizzare verso un danno epatico. Si ricorda infatti che da solo non è assolutamente indicativo, perchè è presente in molti altri organi. Indicatori di colestasi 1.Si ricorda le fosfatasi, capaci di sposatare gruppi fosforici: esistono diverse forme isoenzimatiche della fosfatasi alcalina (ALP): epatica, ossea, intestinale e pancreatica, caratterizzate da una diversa mobilità elettroforetica e distribuzione tissutale. Non sono un marker molto specifico (si trovano in altri tessuti), ma sono un buon indice di colestasi. Si trovan trovano o spess spesso o in cell cell molto molto attive attive o con un notevo notevole le metabo metabolis lismo mo (cell (cell epati epatiche che,, intes intestin tinali ali,, osteoblasti...) L'attività delle ALP aumenta nel siero in caso di ostruzione delle vie biliari, sia di natura meccanica che non: pare che l'aumento sia dovuto a una aumentata sintesi da parte delle cell epiteliali biliari, piuttosto che da un rigurgito secondario da ostruzione. 2.γ glutamiltranspeptidasi: è una transferasi; si trova nel fegato e in epitelio tubulare renale; non da più info degli altri marker visti, ma solitamente viene indicata. Serve più che altro per confermare un esame precedente dei livelli di ALP, in caso di dubbi. c-d.Proteine plasmatiche 1.Albumina Fegato sintetizza 12 g di albumine al giorno; il contenuto totale è di 300 g, 60% nel pool nel pool extravascolare extravascolare e il 40% in quello intravascolare. Le funzioni principali dell’albumina sono il mantenimento della pressione oncotica ed il trasporto di numerose sostanze ( bilirubina, acidi grassi liberi, ormoni tiroidei, farmaci etc). Valori normali: 4-5g/dl; se i valori scendono scendono al di sotto sotto di 2,5 g/dl g/dl come nella nella cirrosi epatica-da epatica-danni nni epatici epatici (ma anche nella sindro sindrome me nefros nefrosica ica e nelle nelle entero enteropat patie ie protei proteinono-dis disper perden denti: ti: i danni danni ai glomer glomeruli uli sono sono tali tali che che l'albumina passa attraverso il glomerulo, che di norma non permetterebbe ciò)-->si ha la formazione dell’ascite dell’ascite causata da una riduzione della pressione oncotica ma anche da altre meccanismi (tra cui aumento della pressione portale).


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Oppure in caso di enteropatie proteino-disperdenti-->l'epitelio intestinale non avrà più microvilli o l'orletto a spazzola sarà molto danneggiato-->perdita danneggiato-->perdita della capacità riassorbente. 2.Fattori della coagulazione 1.Fibr 1.Fibrino inogen geno: o: in caso caso di epatop epatopati atiee cronic croniche he si può avere avere una ridott ridotta a quanti quantità tà di fibrin fibrinoge ogeno no plasmatico con conseguente alterazione della coagulazione. 2.Trombina: prodotta dal fegato, circola nel sangue come protrombina; la formazione dipende dalla vitamina K. Il tempo di protrombina (PT) è il periodo di tempo, in secondi, necessario affinchè una certa quantità di plasma coaguli quando messo messo in contato con tromboplastina tromboplastina e ioni Ca++ a 37°C; la misu misurazio razione ne ser seriata iata del PT può esse essere re utilizzata utilizzata per distinguere distinguere tra coles colestasi tasi e malat malattia tia epatocellulare grave: il PT viene misurato dopo somministrazione di vitamina K, carente nella colestasi per ridotto assorbimento intestinale; si pensa alla colestasi se il PT è normale dopo somministrazione di vitamina K, ad una patologia epatocellulare se non è normale (questo per lo meno a livello teorico). •

Altri esami 1.Acidi biliari 2.Urea 3.Ione ammonio 1.Acidi biliari Derivano dal metabolismo parziale del colesterolo, sono prodotti e recuperati sempre a livello epatico. Gli acidi biliari prodotti vengono coniugati con una molecola di glicina o taurina: si parlerà di sali biliari coniugati in questo modo (saranno denominati acido glicocolico, glicochenodesossicolico, taurocolico e taurochenodesossicolico). La presen presenza za di glicina glicina o taurin taurina a determ determina inano no la prese presenza nza di un gruppo gruppo carboss carbossilic ilico o con un pKα inferiore (glicina) o un gruppo solfato (taurina), completamente ionizzati a pH fisiologico; per questa caratteristica, i sali biliari sono più marcatamente anfipatici degli acidi biliari. I batteri presenti nell’intestino possono rimuovere la glicina e la taurina, riformando gli acidi biliari. Inoltre, possono rimuovere un gruppo OH dagli acidi biliari primari, formando degli acidi biliari detti secon econda darri (acid acido o des desossi ossico coli lico co a part partir iree dall dall’a ’accido ido colic colico o e lit litocol ocolic ico o a par partit tite dall’acidochenodesossicolico). Escrezione fecale degl acidi biliari: 0.5 g/die (si perde poco colesterolo con questa modalità). l’incremento della concentrazione di acidi biliari a digiuno potrebbe indicare un’alterato uptake o secrezione epatica e quindi essere la prova di una sofferenza sofferenza epatica; misurazioni seriale degli acidi biliari possono essere utili per monitorare pazienti con sospetta o provata sofferenza epatica. •

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2-3.Urea e ione ammonio Urea deriva da catabolismo proteico: si trova in circolo e viene escreta dal rene, è idrosolubile. ¼ passa nell'intestino,e viene convertita in ammoniaca, da ureasi batteriche:l’ammoniaca (tossica) è quindi riassorbita e riportata al fegato dove viene riconvertita in urea. Nelle Nelle gravi epatopatie epatopatie (compromis (compromissione sione di > del 90% del parenchima parenchima)) si ha riduzione dei livelli livelli plasma plasmatic ticii di urea urea e conse consegue guente nte iper-a iper-amm mmonie oniemia mia:: il fegato fegato non è più in grado grado di riconv riconvert ertire ire l'am l'ammo moni niac aca a in urea urea in ques questo to caso caso,, per per i note notevo voli li dann dannii subi subiti ti (sar (saran anno no casi casi in cui cui è già già precedentemente precedentemente nota la patologia epatica). Valori normali: 11-50 mg/dl •

Diagnosi molecolare per l'infezione da virus dell'epatite C Come anticipato non è sempre immediatamente possibile rilevare gli anticorpi contro il virus, questo perchè può essere caratterizzato da un periodo finestra. Epatite A: benigna, meno grave. Epatite B: esiste un vaccino, è più grave. Epatite C: la più pericolosa: più degli altri virus epatitici possono dare prima cirrosi e poi carcinoma epatico. E' una infezione grave, che cronicizza e viene monitorata nel tempo.


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Sarà utile identificare, quantificare e genotipizzare il virus: tali tecniche permettono quindi di dare molte informazioni sul virus in esame. Tale virus è responsabile del 90% di tutte le epatiti non A non B; il 30% delle infezioni acute diventa cronica con complicazioni viste prima. E' un virus piccolo, policistronico, esistono 10 genotipi differenti, sarà importante sapere il tipo che ha infettato il paziente. Codifica per una sola poliproteina che viene processata per dare origine a proteine strutturali e non strutturali. E' a RNA, a polarità positiva: il numero di filamenti di materiale genetico a polarità negativa è utile per capire l'indice di proliferazione virale che in atto. Test 1.Qualitativo: per confermare l'infezione in atto (tramite RT-PCR: Reverse RT-PCR: Reverse Transcriptase-PCR ) 2.Quantitativo 3.Genotipizzazione: il metodo principale è la PCR-RFLP La RT-PCR http://www.youtube.com/watch?v http://www. youtube.com/watch?v=QVeVIM1yRMU&featur =QVeVIM1yRMU&feature=related e=related La PCR permette di amplificare il numero di molecole di una certa parte di DNA: serve per es per sapere se c'è un virus: posso capire se è presente però solo moltiplicando notevolmente il patrimonio genetico, che non sarebbe individuabile da solo. Non serve amplificare tutto, basta, per convenienze e facilità, una porzione. Meccanismo: DNA è tenuto insieme da numerosi e stabili legami a H, che dovranno essere però separati afinchè avvenga avvenga la replicazio replicazione ne (con formazione formazione della forca replicativ replicativa): a): in laboratori laboratorio o avviene avviene tramite tramite la temper temperatu atura, ra, che denatu denatura, ra, separa separa i filame filamenti nti:: si usa usa la polime polimeras rasii di thermus thermus aquaticus aquaticus (TQ polimerasi), insensibile alle alte temperature; cosa impossibile con quelle umane. Servono dei primers, ossia delle basi di partenza per avviare la replicazione: sono complementari ad apposite regioni del frammento scelto da replicare. Entra così in azione la polimerasi che si lega al DNA e polimerizza in senso 5 primo-->3 primo (a 72 gradi). In tempi brevi si ha un aumento lineare (teorico) delle molecole di DNA amplificato (in realtà non è efficiente al 100%, ma è un sistema comunque molto efficace). Si userà anche l'etidio bromuro, intercalante tra le basi, alla fine dei cicli di reazione: si fa poi una elettr elettrofo ofores resii su gel--> gel-->la la veloci velocità tà di migraz migrazion ionee è invers inversame amente nte propo proporz rziona ionale le alla alla lungh lunghezz ezza a del frammento. Sarà necessario in ogni caso anche un controllo negativo, ossia una zona senza DNA: questo perchè la PCR produce molte molecole, ma senza specificità: ossia possono essere presenti nel laboratorio delle molecole di DNA (da altre fonti, esami...) che possono essere amplificate per "errore". E' utile quindi eseguire le operazioni di replicazione e di analisi i n stanze differenti. (quindi praticamente si fa "girare a vuoto" la reazione, senza materiale amplificabile, come controllo). 31.03.10 Con questo sistema però non si può quantificare quanto virus era presente, si può solo indicare se c'è o no: per avere dati di tipo quantitativo si usa la PCR real-time: real-time: nata dalla combinazione tra normale PCR+ fluorimetro, che rileva i segnali luminosi emessi dal DNA amplificato: come avviene? 1.DNA+polimerasi + primer -->2.aggiunta -->2.aggiunta di frammenti di DNA ibridizzabile con una regione interna rispetto ai primer ai primer +aggiunta +aggiunta di 2 molecole, 1 verde (reporter), che emette fluorescenza e 1 rossa, inibitrice (quencher (quencher ) : la molecola verde non emette fluorescenza se legata o vicina alla rossa. La polimerasi elimina l'inibitore quando usa la sonda e la ingloba nella copia-->avverrà emis em issi sion onee di fluo fluore resc scen enza za che che sarà sarà così così quan quanti tifi fica cabi bile le dal dal fluo fluori rime metr tro o e dire dirett ttam amen ente te proporzionale al DNA prodotto: il numero ottenuto è relativo, e non assoluto. Il numero di molecole finali è dato da: N.iniziali*(1+efficienza)n con efficienza maggiore di zero e minore di 1. Inizialmente la fluorescenza non è rilevabile, poi aumenta, in modo quasi rettilineo, e poi si ha una fase di plateau. di plateau.La La macchina può rilevare il segnale a un determinato valore di fluorescenza, •


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posto come ciclo soglia: tale ciclo sarà differente in base alla quantità iniziale di molecole: ovviam ovviament entee quindi quindi,, maggio maggiore re sarà sarà il numer numero o inizia iniziale le di molec molecole ole e più rapida rapidame mente nte verrà verrà raggiunta raggiunta la soglia, soglia, e quindi quindi meno cicli saranno saranno necessari necessari per raggiunger raggiungerla. la. Il numero numero iniziale iniziale non non sarà sarà indi indivi vidu duab abil ilee in mani manier era a prec precis isis issi sima ma,, ma da una una buon buona a stim stima, a, una una buon buona a approssimazione delle molecole all'inizio della reazione. Conseguenze: polarità di RNA : se +: per la retrotrascrizione serve un primer inverso, 3 primo 5 primo, primo, antipa antiparal rallel lelo o e comple compleme menta ntare: re: avverr avverrà à in tale tale modo modo SOLO SOLO trascr trascrizi izione one di questo questo filamento, e non quello opposto e quindi uguale. Viceversa, analogo discorso per il filamento n.2, a polarità negativa: in base a quanto filamento negativo si ottiene (fondamentale per la replicazione), si ricava il quantitativo di virus in attiva replicazione: in base al primer usato quindi si può valutare per capire se al momento del prelievo prelievo del campione c'è o meno una attiva replicazione: può essere utile per comprendere lo stato di avanzamento della malattia. •

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Primer: diversi per i virus rispetto ai batteri: oligo T per i batteri, per i virus per es si usa un pool di oligonucleotidi random, random, con una serire più alta possibile di combinazioni. Per la ricerca per es delle clamidie a livello delle urine è utilizzata la PCR: tali patogeni non sono di facile o immediata coltura, quindi è molto preferibile utilizzare questo metodo. Polimerasi Tth: doppia funzione, a una temperatura più bassa sarà retrotrascrivente (qindi sarà utile partendo da RNA), a quelle più alte sarà DNA polimerasi: in tal modo non serve aprire le provette, i tubini, riducendo i tempi e i rischi di contaminazione.

QUINDI: QUINDI : PRO amplificazione rapida ed esponenziale del materiale, spiecificità elevata, grazie ai primers usati, non servono sonde marcate, è automatizzato. CONTRO rischio contaminazione con materiale esterno, rivelazione dei prodotti può essere labororiosa (perchè serve l'elettroforesi-fotografia l'elettroforesi-fotografia dopo la PCR). I primer per ogni set di amplificazione sono molto costosi (in particolare per la PCR RT), perchè è complesso produttre sonda, quencher , etc... •

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HCV:In HCV:Infet fetta ta LB da modifi modificar caree il compor comportam tament ento-o-->p >poss ossono ono portar portaree a linfom linfomii di tipo tipo non Hodgk Hodgkin. in. C'è un alta alta associa associazio zione ne tra epatit epatitee C e criogl crioglobl oblobu obulin linem emia ia senza senza signif significat icatii difensivi/correlati a linfomi. 1 paziente su 4 che soffre di epatite ha anche criogloblobulinemia; in percentuale più bassa si hanno linfomi. Questo per lo meno in area europea, in Giappone invece ciò non accade: forse per motivi di dieta (pochi grassi, meno carne...). E' possibile quindi che il virus dell'epatite C possa infettare anche i linfociti: è possibile di conseguenza che in un paziente trapiantato la malattia si manifesti nuovamente, perchè si è nascosto nei linfociti. E' necessario capire a che sottogruppo appartiene l'HCV esaminato: esistono delle sequenze peculiari per ogni classe: si studiano quindi nell'amplificato la sequenza di alcune zone, da cui si ricava la specie, la tipologia di quel virus dell'epatite: si utilizza un piccolo oligonucleotide che si lega solo a quegli amplificati che sono complementari. Tali oligonucleotidi sono legati da una parte a una membrana e dall'altra parte sono liberi, per complementarsi con l'amplificato (se c'è ovviamente la zona complementare). Per ogni campione si fanno 10 reazioni diverse, per i 10 set di oligonu oligonucle cleoti otidi. di. A questo questo si aggiung aggiungono ono dei colora coloranti nti apposi appositi, ti, oppure oppure fluore fluoresce sceina ina o radioat radioattiv tività ità:: ci posson possono o esser esseree delle delle variaz variazion ionii nei risult risultati ati (magg (maggior ior o minore minore colore colore nel risultato), per es una sonda si potrà legare anche a più genotipi, ma di virus differenti->infezione da virus con genotipi diversi.

Fegato e lipoproteine plasmatiche Colesterolo: deriva dalla dieta, dalla sintesi dei tessuti epatici ed extraepatici. Viene usato, consumato nella formazione delle VLDL, oppure nella secrezione di bile-acidi biliari. I livelli di colesterolo sono coordinati al rischio cardiovascolare, è importante quindi monitorare e tenere in osservazione la colesterolemia.


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Viene trasportato dalle apolipoproteine, apolipoproteine, che hanno una componente proteica, una parte esterna fosfol fosfolipi ipidic dica+ a+ event eventual ualee colest colestero erolo lo non ester esterific ificato ato.. All'in All'inter terno no ci sono sono lipidi, lipidi, molto molto idrofo idrofobic bicii (trigli (triglicer ceridi idi e colest colestero erolo) lo).. Ci sono sono 5 class classii di apolip apolipopr oprote oteine ine,, e alcune alcune sono sono più import important antii da considerare. Chilomicroni: Prodotti in base a grassi assunti con la dieta. Ciclo di produzione: Intest Intestino ino tenue tenue assorb assorbee i grassi grassi e li riorga riorganiz nizza za in chilom chilomicr icroni oni,, conten contenent entii i triaci triacilgl lglice icerol roli. i. Tali Tali chilomicroni passano nel linfatico e sboccano a livello della succlavia di sn-->circolo. Nell'immissione nel circolo acquisiscono la APO-C II che attiva le lipoprotein-lipasi che assumono e metabolizzano i trigliceridi: nel tessuto adiposo vengono asorbiti, nel muscolo vengono consumati. In questo modo il chilomicrone sarà ricco di colesterolo a questo punto. La APO E è fondamentale invece per l'uptake epatico, che prende il rimanente della molecola. la QP 48 serve invece per l'assemblament l' assemblamento o del chilomicrone. VLDL Sono ottenute dalle rimanenza dei chilomicroni. Formate, vanno in ci rcolo ematico e si legano ad APO C ed E. Inizialmente sono più ricche di trigliceridi, piuttosto che di colesterolo. La VLDL poi diventa IDL (densi (densità tà interm intermedi edia), a), e divent diventa a LDL ( Low Density): Density): con alto conte contenut nuto o in colest colestero erolo lo e basso basso di trigliceridi: in parte termina nei tessuti periferici, e in parte nel fegato: tali depositi possono formarsi anche a livello vasale, ecco perchè elevati livelli di LDL sono correlati allo sviluppo di patologie cardio vascolari (si parla di particelle proaterogeniche). proaterogeniche). HDL Prodotte da fegato e intestino. Prendono colesterolo dalla periferia (anche vasi) e lo riportano al fegato (trasporto inverso del colesterolo). Elevati livelli di HDL sono inversamente proporzionali al rischio di sviluppo di malattie cardio-vascolari. I macrofagi, entro certi livelli, possono rimuovere il colesterolo depositato: se però si raggiunge dei limiti limiti,, si forman formano o cellul cellulee schium schiumose ose,, "ingol "ingolfat fate" e" e quindi quindi inattiv inattive, e, e che si accumu accumulan lano: o: sarann saranno o rilevabili a livello delle placche aterosclerotiche. I livelli di LDL ossidate, quelle più pericolosi (perchè prima causa alla base del danno vascolare), sono collegati ai livelli livelli di LDL non ossidate. ossidate. Viene descritta poi brevemente la patogenesi della formazione della placca-->vedi patologia generale. Saranno benefici alti livelli di HDL quindi, quindi, e bassi di di LDL. In ogni caso anche l'ipertrigliceridemia è un fattore di rischio cardio-vascolare. Colesterolo e laboratorio Metodiche con errore dell'8% circa, quindi non bassissimo. Non è necessario misurare la colesterolemia a digiuno. In realtà si fa comunque a digiuno perchè altri esami (glicemia, trigliceridemia) necessitano di un digiuno. Valori normali 220-200 mg/dl. In Europa per lo meno. In Giappone saranno auspicati valori più bassi. Non esiste esiste un valore valore soglia soglia,, ogni ogni livell livello o di colest colestero erolem lemia ia è associ associato ato a un determ determina inato to rischi rischio, o, ovviamente correlato alla quantità di colesterolo. Valori desiderabili di HDL: > 40 mg/dl COL. TOT/HDL=5 (o meglio 3) Valori di LDL: < a 160 mg/dl. Non direttamente direttamente misurate, misurate, ma tramite formula di Friedewald: ( (COL TOT)- (HDL+TG ) )/ 5


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1.04.10

4.Elementi di ematologia Misurazione Fondamentale è la conta dei GR (diam: (diam: 7 micron; spessore: 2.6 micron) per unità di volume. Avviene tramite contaglobuli parametrici: parametrici : avviene con metodi simili alla citofluorimetria: valuta solo parametri fisici, non chimici: cell passano una alla volta, è sottoposta a un campo elettrico che viene schermato dalla composizione del GR: in base alle sue caratteristiche scherma più o meno il passaggio della corrente-->la schermatura, rilevata dalla macchina, riconverte tutto in volume-->viene registrato e viene determinato il VCM (volume corpuscolare medio). Condut Conduttiv tività ità:: da la misura misura dell'o dell'opac pacità ità cellul cellulare are (ossia (ossia la comple complessi ssità) tà):: c'è una corren corrente te ad alta alta frequenza, variabile in base alla complessità cellulare-->la corrente passante viene misurata e viene elaborato il dato (non serve sapere i dettagli). In ogni modo così si potrà comprendere la complessità interna delle cellule: sarà più utile per i GB. Granularità: un laser colpisce le cellule contemporaneamente alla misura di impedenziometria e di opacità: serve per per valutare la luce luce diffratta dalle cellule, cellule, che sarà direttamente direttamente proporzionale proporzionale alla loro loro granularità e alla struttura della membrana cellulare. Parametri 5 milioni nell'uomo 4.5 milioni nella donna Il loro numero sarà direttamente proporzionale alla capacità di trasportare O2 quindi. Ematocrito: quantità di volume occupata dei GR rispetto al volume totale: dice quanto sono concentrati i GR: si calcola dal prodotto prodotto del numero dei globuli globuli rossi per i volume volume corpuscolare corpuscolare medio; medio; valori normal normalii 41-50% 41-50% per i maschi maschi e 36-46% 36-46% per le femmin femmine. e. Valori Valori alti alti sarann saranno o segnal segnalee di maggio maggiorr quantitativo di GR e viceversa se bassi. Fisiologicamente aumenta in caso di disidratazione o in vita ad alta quota (ossia in caso di ipossia: questo per attività delle cell juxtaglomerulari che producono più EPO ). Il vantaggio è che viene trasportato più O2: MA: eccessivi aumenti di GR vanno ad aumentare la viscosità (non è la densità) del sangue-->minor scorrimento-->favorita scorrimento-->favorita l'occlusione nei piccoli vasi. Cala in caso di aumento di VCE, per aumento della componente liquida del sangue. MCV: volume corpuscolare medio: volume medio medio del GR, espresso in femptolitri: valori normali tra 8094. Si parla di microcitosi quando MCV è <60-65; macrocitosi: >100, 120. RDW: misura l'anisocitosi ossia l'ampiezza della distribuzione eritrocitaria: è espresso come coefficiente di variazione (= deviazione standard della distribuzione dei volumi eritrocitari/MCV) e i valori normali sono compresi tra 11.5 e 14.5. Più piccola è la DS e più i dati sono vicini tra loro: valori bassi: se media è vicina alla deviazione standard. 14.04.10 Le macchine contaglobuli possono misurare anche altri valori tramite le misure di scattering, scattering, come per es: HCHM: mean Hb corpuscolar concentration: concentration: varia tra 13.7-17 g/dl nel maschio e 12.5-16 g/dl nella donna. HDW: ampi ampiez ezza za dell della a dstr dstrib ibuz uzio ione ne di Hb-Hb-->i >ind ndice ice rela relati tivo vo alla alla dive divers rsa a dist distri ribu buzi zion onee dell dellee concen concentr trazi azioni oni di Hb nella nella popola popolazio zione ne di eritr eritrocit ociti: i: calcola calcolata ta in base base al rappor rapporto to tra deviaz deviazion ionee standard e valore medio di HCMC. Valori normali: 13.5-17 g/dl nell'uomo e 12.5-16g/dl nella donna. Indici eritrocitari eritrocitari Poiché MCHC e MHC sono calcolati, vengono definiti indici eritrocitari. MCHC o concentrazione corpuscolare media di Hb, si ottiene dal rapporto tra la concentrazione di Hb/dl e l’ematocrito(Ht); di fatto HCMH e MCHC sono uguali tranne per il motivo che il primo è


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misurato, il secondo è calcolato da altri parametri misurati. Valori normali: 32-36%. Un altro parametro parametro calcolato calcolato è l’ MHC o Hb corpuscolare corpuscolare media : è il contenuto contenuto medio medio (massa) di emoglobina per globulo rosso, espresso in picogrammi e viene calcolato dal rapporto tra il valore della concentrazione di Hb ed il numero numero di globuli rossi/mm rossi/mm3. Valori normali: 26 e 32 picogrammi. E' possibile anche analizzare le popolazioni eritrocitarie, ossia è possibile suddividere i GR in base alla forma, dimensione, contenuto di emoglobina: Normociti: 80 femptolitri circa. Non sanno ossidare gli acidi grassi perchè non hanno mitocondri. L'unica L'unica fonte riducente riducente deriva deriva dallo shunt dell'e dell'esos sosomo omonof nofosf osfato ato:: difett difettii a livell livello o di tale tale via e in particolare glucosio 6 fosfato deidrogenasi, possono alterare meccanismi di trasporto/ esposizione a danni ossidativi e quindi a crisi emolitiche (favismo). Sanno solo trasportare O2. Reticolociti o neociti: sono più grandi, più complessi, sono ancora cellule, così denominati perchè alla colorazione presentano un reticolo peculiare: 120 femptolitri. In condizioni normali sono 0.5-2% dei GR totali. In caso di anemia per es emorragica: a ore di distanza da evento emorragico-->aumenta il loro numero. Si avrà quindi macrocitosi. macrocitosi. Gerociti o sferociti: 60 fl. Eritropoietina Produzione di GR è continua e dipende dall'ossigenazione dei tessuti. E' dosata tramite RIA (radio-immuno RIA (radio-immuno assay). assay) . Diminuisce in modo inversamente proporzionale all'ematocrito (Ht). Nell'insufficienza renale cronica si può avere meno produzione. Aumente Aumenterà rà ovviament ovviamentee in caso di ridotta ridotta pressione pressione parziale parziale di O2: inufficienza inufficienza respirator respiratoria, ia, alta montagna, shunt polmonare, shunt polmonare, anemia. IMPORTANTE DOMANDA ESAME •

EPO viene usata per aumentare prestazioni fisiche: ma in tal modo aumenta viscosità del sangue-->si aumenta molto il rischio di micro o macro infarti. Una volta si usava EPO esogena, ora addirittura sequenze circolari di DNA (plasmidi) codificanti per EPO stessa.

Metabolismo del ferro e proteine correlate Fe è fondamentale per legare O2, in quando componente fondamentale dell'EME. Non può circolare libero perchè è tossico, deve essere sempre legato a proteine. Ricco in cibi come fegato, pesce, carne. Il duodeno è la sede principale di assorbimento del Fe: deve essere coniugato con ferritina dentro le cellule della mucosa. Per essere liberato nella circolazione, viene legato alla transferrina. Ferritina: depositi. Globulare, localizzata in prevalenza nel fegato. Può contenere migliaia di ioni ferro, costituita da nanogabbie e da 24 subunità identiche H ed L (H coinvolta forse nel caricamento del ferr ferro) o).. La ferr ferrit itin ina a può può anch anchee circ circol olar are, e, ma poca, poca, risp rispet etto to a quel quella la pres presen ente te nei nei tess tessut uti: i: la concentrazione di ferritina nel siero è strettamente correlata con la quantità di ferritina intracellulare che è a sua volta prodotta in funzione del livelli di ferro intracellulare: Bassa ferritinemia=bassi livelli tissutali=bassi livelli di Fe, basse riserve. In patologie infiammatorie, epatiche, tumori, la ferritina può aumentare! Attenzione a non interpretare male i valori quindi. Transferrina: circolo. Il ferro passa dal circolo al fegato, viene legato dal recettore (TfR)-->usato dal fegato-->l fegato-->la a transferr transferrina ina invece invece non viene degradata degradata ma rimandata rimandata in superficie superficie,, riciclata, riciclata, subisce ricircolo. E' utile per stabilire quanto Fe c'è in circolo quindi. La velocità di produzione di tale proteina è inversamente proporzionale alle scorte di Fe. La transferrina può essere misurata come massa (mg/dl) ma anche tramite indice di saturazione della transferrina: tale indice si calcola dal valore della sideremia (corrispondente a quota di ferro legata alla transferrina) e dalla capacità di legare Fe ( TIBC : total iron binding capacity, capacity, ossia quanto il ferro satura la transferrina). Si avranno quindi informazioni differenti dai valori di tali proteine.


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Le anemie Conoscere i valori di Fe sono utili nelle anemie: anemie: per anemia si intende una riduzione delle quantità totale di emoglobina circolante nel sangue periferico all'interno degli eritrociti. La quantità di globuli rossi/µl può non riflettere il grado di anemia: infatti nelle anemie microciticheipocromiche (deficit di ferro, anemia mediterranea) il calo di Hb si associa ad una numero normale o aumentato di globuli rossi. Sono principalmente di 2 tipi: 1.Iporigenerative: a. Produzione insufficiente insufficiente di GR da cause midollari b. Difetti qualitativi dell'eritropoiesi dell'eritropoiesi (difetti di sintesi di DNA, DNA, macrocitosi per blocco della della divisione tra cellule). c. Difetti di sintesi di Hb. 2.Anemie rigenerative a. Da emorragia emorragia acuta b. Da emolisi Poi si possono dividere in base alle dimensioni dei GR: 1.No 1.Norm rmoc ocit itic iche he norm normocr ocrom omich iche: e: per per es in caso caso di em emor orra ragi gia a impo import rtan ante te,, dopo dopo un temp tempo o ragionevolmente distante (1 ora: perchè la volemia è stata ripristinata, ma non i GR e quindi l'Hb. I GR presenti saranno ovviamente normali). Poi si potrà avere retricolocitosi, che può aumentare un po' le dimensioni (è possibile una macrocitosi quindi). 2.Ipocromiche microcitiche: in carenza di Fe si ha anemia sideropenica (anemia microcitica). ... I parametri e la classificazione variano quindi in base al tempo, al contenuto di ferro. Ce ne sono molti ma consideriamo solo questi 3 casi: 1.Anemie microcitiche (ipocromiche): (ipocromiche): MCV<79 fl MCHC<32% Discreto grado di anisocitosi Le cause più comuni sono riconducibili a una carenza di ferro (anemie sideropeniche) o a difetti delle catene globiniche (talassemie). Diagnosi differenziale: anemia sideropenica: sideremia diminuita, transferrina insatura aumentata, ferritina diminuita anemia anemia talass talassemi emica: ca: sidere sideremia mia normal normale/a e/aum ument entata ata,, studio studio Hb me media diante nte elettr elettrofo ofores resi, i, studio studio familiare/test genetici. Anemia sideropenica:

Fe in deposito

Normale

Leggero calo del Calo Calo del del depo deposi sito to deposito

Asse Assenz nza a tota totale le del del deposito/ Scarso in eritrone

TIBC: μg/100 ml

330

360

390

410

Ferritinemia:μg/100 m

100

20

10

<10

Sideremia: μg/100 m

115

115

<60

<40

Saturazione transferrina

35,00%

30,00%

<15

<10

Eritrociti

Normali

Normali

Normali

Microcitici ipocromici

(ferro dell'eritrone: Fe a livello del midollo)


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Si nota che progressivamente cala la ferritinemia, a partire dalla prima deplezione di Fe: prima si depauperano i depositi periferici e poi quelli midollari. Anemia talassemica: anemia deriva dall'aumentata dall'aumentata distruzionedei distruzionedei GR in seguito seguito a difetti di sintesi sintesi di catene o α o β (CFR ematologia per maggiori dettagli). I geni per la catena α sono 4; fino alla perdita di 50% delle catene α il soggetto non viene di solito a conoscenza del problema, perchè l'anemia è lieve/non presente. Problemi ci saranno quando è ridotto il i l 75% delle catene-->si avrà anemia emolitica. (si avrà invece idrope fetale e quindi una condizione incompatibile con la vita quando non funziona alcun gene). La causa principale per mancata produzione di catene sono gravi problemi genetici: sarà possibile tramite apposite tecniche individuare il gene interessato. Per la catena β invece i difetti sono più ristretti, ma ma molto vari, c'è una certa eterogenicità, non ci sono mutazioni "tipiche" (come in fibrosi cistica per es). Si parla di β talassemia: in caso caso di aumento della quantità di HbA 2 o possibile aumento di quantità di HbF (fetale). Si parla di α talassemia: in caso di ridotta quantità di HbA 2. L'elettroforesi delle Hb può essere in grado di evidenziare circa il 60% delle varianti dell'Hb. Oppure si può usare tecniche particolari come Dot Blot : si fissa su supporto solido un oligonucleotide che riconosce una sequenza mutata. Poi, dopo dei lavaggi, si può verificare se è avvenuto il legame o no (tramite tecniche colorimetriche tramite fluorocromi ). Un'altra tecnica è l'ibridizzazione con oligonucleotidi allele specifici (ASO): Il metodo impiega sonde oligonucleotidiche complementari all’allele normale (WT, ( WT, wild type) o all’ allele mutato e condizioni di ibridizzazione tali da permettere la formazione dell’ibrido solo dove la complementarietà è perfetta: Risultato: 1-4: normali 2-5: eterozigoti 3-6: omozigoti Vedi slide per dettagli e disegni. (Da internet: Definizione di: OLIGONUCLEOTIDE OLIGONUCLEOTIDE ALLELE-SPECIFICO (ASO) Oligonucl Oligonucleoti eotide de sintetico sintetico progettato progettato per ibridizza ibridizzare re con una specifica specifica sequenza sequenza nucleotidica nucleotidica e, in condiz condizion ionii ottima ottimali, li, non in grado grado di legars legarsii a sequen sequenze ze simili simili.. Anche Anche una singol singola a variaz variazion ionee nucleotid nucleotidica ica viene viene identific identificata ata da un ASO specifico per una sequenza allelica. allelica. Gli ASO vengono vengono utilizzati come primers anche in reazioni di PCR per distinguere alleli simili tra loro.) 2.Anemie macrocitiche: dovute a cause eterogenee (carenza di folati o vitamina B12, non sintetizzabile dall'organismo ma introdotta con la dieta). Sono dovute a difetto di sintesi di DNA: la cellula prima di duplicarsi deve dividersi; nel mentre, o quasi, replica anche il DNA. Se però il DNA non viene duplicato correttamente, non viene terminata la sua sintesi, non avviene la divisione corretta tra le cellule. Il nesso tra folati e DNA è il seguente: B12 viene usata prinicipalmente per neosintesi di basi DNA: in caso di deficit si deficit si avranno delle conseguenze ovvie sulla produzione delle basi. Da acido folico-->acido tetraidrofolico-->biosintesi tetraidrofolico-->biosintesi purine, pirimidine, aminoacidi. Poca B12: poco passaggio da acido folico ad acido tetraidrofolico.


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Cause di carenze di B12: 1.Deficit nutritivo 2.Malassorbimento 2.Malassorbimento intestinale: infiammazione (morbo celiaco, morbo di Chron...). Import Important antee in tutto tutto ciò è anche anche il fattor fattoree intrin intrinse seco: co: è fondam fondament entale ale per legare legare la vitami vitamina na B12, B12, permettendone l'assorbimento l'assorbimento in modo efficiente. Se non c'è questo fattore, aumenta la degradazione della B12, è come se non ci fosse la vitamina quindi (che sarà eliminata con le feci). In assenz assenza a del fattor fattoree intrin intrinsec seco o (mala (malatti ttiee autoim autoimmu muni, ni, patolo patologie gie genet genetich iche) e) portan portano o ad anemia anemia perniciosa (o megaloblastica). 3.Anemie normocitiche (normocromiche) (normocromiche) Oltre a quanto già detto si deve aggiungere il fatto che possono essere dovute a lisi intravascolare dei GR (vedi favismo...). Nelle forme post-emolitiche si osserva dopo un po' di tempo dalla crisi, un aumento di bilirubina totale ed indiretta, segno di aumentato catabolismo dell'eme. Si avrà anche aumento dell'LDH, per liberazione di enzimi dei GR.

5.Apparato urinario Cenni anatomofisiologici anatomofisiologici L'unità funzionale è il nefrone (ansa, capsula Bowman, tubuli, ansa di Henle, collettore). 5-6 litri di sangue passano circa 20 volte in un'ora: ne passano quindi in tutto 100 litri. L'urina primitiva contiene molta acqua, sali, zuccheri e proteine. In 24 ore però i corpuscoli renali filtrano 180 litri di liquido, ma solo un litro e mezzo in media verrà eliminato. Verrà riassorbito quasi il 99% del liquido. li quido. Escreto= filtrato glomerulare+secreto glomerulare+secreto tubulare-riassorbimento tubulare Filtrato glomerulare: simile al plasma, ovviamente senza cellule, per lo meno in condizioni fisiologiche. Albumina è filtrata solo per lo 0.005%, in quantità non nulle ma estremamente basse. In ogni caso, se non avvenisse un riassorbimento tubulare per pinocitosi, si perderebbero troppe proteine (30g). Riassorbimento: Tubulo contorto prossimale: soglia di riassorbimento tubulare per glucosio: non superiore a 180 mg/dl: il resto verrà eliminato Riassorbiti Na, K, Ca, Mg, aminoacidi... Ansa di Henle, distale, collettore: meccanismi legati ad equilibrio idroelettrolitico, visti a profusione in fisiologia I. Analisi urine Un analisi completa delle urine consiste in punti distinti: esame fisico, che ne rileva rileva il colore, la trasparenza e la densità; densità; l'esame l'esame chimico, chimico, che testa chimicame chimicamente nte la presenza presenza di diverse diverse sostanze sostanze che forniscono forniscono informazioni informazioni sullo stato di salute e di malattia; l'esame l'esame microscopico, microscopico, che identifica identifica e conta il tipo di cellule, cellule, cilindri, cristalli, cristalli, e altre componenti componenti (batteri, muco) che possono essere presenti nell'urina. L’esame microbiologico che identifica la presenza di patogeni. Direttive su come raccogliere le urine: Le urine per l'esame chimico-fisico possono essere raccolte in qualunque momento, ma è di gran lunga migliore il campione del primo mattino mattino perché, essendo essendo più concentrato, offre offre maggiori possibilità di rinvenire eventuali risultati patologici: questo soprattutto nel caso di indagine microbiologica: l’urina del mattino permette più facilmente l’individuazione di micro-organismi a causa della stasi urinaria vescicale notturna che ne permette la crescita e quindi l’incremento di numero. Nel caso di una valutazione microbiologica dell’urina, a causa del pericolo di contaminare le urine con


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batteri dalla cute circostante, circostante, nella fase di raccolta (soprattutto (soprattutto nelle donne), è importante importante che i genitali siano puliti. Appena inizia la minzione, il primo getto va eliminato, quindi si raccoglie l'urina (10 - 20 ml) in un adatto contenitore (sterile se richiesta indagine microbiologica) stando attenti ad evitare il contatto tra i genitali ed il contenitore. Esame chimico-fisico: 1.Aspetto: limpida e dal colore giallo paglierino, dovuto a urocromi, urobilinogeno, pigmenti presenti in bile ed eliminati con i reni. Se è torbida: possibile infezione batterica, cellule, muco, fosfati alcalini. Se sono presenti sfumature rosse: anomala presenza presenza di sangue che può essere essere confermata dall’esame dall’esame per la ricerca dell’emoglobina; (ematuria, urine a lavatura di carne...) Tra le cause patologiche invece si possono manifestare le infiammazioni della vescica, la perdita di sangue dai reni. E' possibile, raramente, l'emoglobinuria parossistica notturna, malattia autoimmune-ematologica rara, caratterizzata appunto da abbondante emoglobinuria. Una colorazion colorazionee arancione: arancione: eccessiva eccessiva quantità quantità di urobilina, urobilina, un prodotto prodotto della trasforma trasformazione zione della bilirubina, normalmente presente nell’urina solo in tracce; l’aumento dell’urobilina può essere il segnale di alcune malattie malattie a carico carico del fegato fegato o del sangue: sangue: le urine si presentan presentano o invece di colore marrone marrone a causa dell’elevata presenza di bilirubina, indice generalmente di alterata funzionalità epatica. 21.04.10 2.Densità: rispetto all'acqua distillata: per mette di capire quanto il rene riesce a riassorbire, indicativo quindi della funzione tubulare. Normalmente il valore è 1005-1025: si parla di normostenuria. Il valore cambia in diverse occasioni: non assunzione di liquidi-->il peso diventa superiore a 1025; aumento dell'introito di liquidi-->il peso può diventare <1005. Spesso però urine molto diluite sono indice di fenomeni patologici in atto. 3.Ph: Varia da 4.8 a 7. Le variazioni sono comunque numerose, anche in casi fisiologici: per es diete iperproteiche portano ad abbassamento del pH; farmaci contenenti bicarbonati possono rendere il pH più basico. 4.Proteine: una loro perdita implica perdita di nutrienti. Di norma non sono perse, o comunque in quantità minime: verranno in gran parte filtrate e riassorbite. La proteinuria fisiologica si porta su valori di 40-200 mg/24 h: può essere dovuta a sforzi fisici, colpi di calore, febbre prolungata. Quantitati Quantitativi vi maggiori maggiori vengono vengono persi persi in glomerul glomerulonefr onefriti, iti, pielonefr pielonefriti iti (infezioni (infezioni a livello livello del calicecalice bacinetto renale), sindrome nefrosica: si avrà un notevole calo di albumine-->si possono manifestare i problemi pressori /oncotici connessi. La proteinuria viene classificata in: a. Glomerulare: divisa divisa in selettiva, se il danno è contenuto: contenuto: si ha perdita di proteine proteine fino a 67 Kdalton (come albumina). Non selettiva: danno maggiore, passano la barriera anche le Immunoglobuline. Immunoglobuline. b. Tubulare: Tubulare: non si ha riassorbimen riassorbimento: to: si rileveran rileveranno no nelle urine proteine di piccole dimensioni dimensioni per mancato riassorbimento (alfa1 microglobulina per es). c. Forme miste: correlate correlate a una insufficienza glomerualre, glomerualre, oppure quando le proteine proteine perse sono così tante che il tubulo non riesce a riassorbirle. E' utile quindi conoscere quantitativo e tipologia di proteine disperse. 5.Bilirubina e pigmenti biliari: Se quella coniugata è superiore ai 2-2.5 mg/100 ml si sarà di fronte a bilirubinuria. Di solito si ha in caso di danno epatico. I pigmenti di norma non sono presenti, o comunque in minime quantità; se aumentano possono essere in corso patologie epatiche (epatopatie virali, tossiche, cirrosi, neoplasie, ostruzione delle vie biliari). 6.Glucosio: Come detto precedentemente di solito viene filtrato e riassorbito, fino alla soglia di 180 mg/dl a livello


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ematico: in questo caso comparirà già glicosuria. 7.Urea: modalità con cui viene eliminata l'ammoniaca. I valori fisiologici sono 25-35 g/24 h. Aumentano in caso di diete iperproteiche e stati febbrili per es. Deficit di Deficit di eliminazione, per causa causa renale, portano a iperammonemia, iperammonemia, uremia e azotemia. 8.Corpi chetonici: derivati dagli acidi grassi, sono utili per reintegrare l'organismo in caso di calo delle riserve di zuccheri. I CC, tranne l'acetone, vengono monitorati soprattutto in relazione al diabete. Aumentano anche in caso di digiuno prolungato, stress, epatiti croniche... 9.Emoglobina: compare nelle urine quando aumenta, non fisiologicamente, nel sangue (nel caso quindi di anemie emolitiche, oppure in infezione delle vie urinarie); da non confondere con l'ematuria, in quanto in quest'ultima si ha precipitazione del GR (saranno visibili più o meno microscopicamente nelle urine), mentre in caso di emoglobinuria il GR non precipita. Di solito la quantità rilevabile è proporzionata al danno. Esame microscopico: microscopico: 1.GR: assenti, fisiologicamente, o presenti al massimo nel numero di 2 per campo. Al di sopra si parla di ematuria: per es in caso di calcoli renali, che danneggiano le vie urinarie; glomerulonefriti; neoplasie malig maligne ne e beni benign gne, e, poss posson ono o dare dare em emor orra ragi giee anch anchee inte interm rmit itte tent nti; i; farm farmac aci: i: in part partico icola lare re gli gli anticoagulanti; infezioni delle basse vie urinarie. Divisa Divisa in macroe macroemat maturi uria a se è visibil visibilee ad occhio occhio nudo, nudo, microe microemat maturi uria a invece invece se visibi visibile le tramit tramitee microscopio. Si parla di ematuria glomerulare, quando i GR hanno anomalie di forma (GR dismorfici: quando l'anomalia è > o = all'80%: ciò è dovuto alle modifiche che il GR deve subire nel passaggio del glomerulo). Se sono morfologicamente normali si parla di ematuria non glomerulare. E' possib possibile ile eventual eventualme mente nte ricercar ricercaree anche anche la prese presenza nza della α2 ‐microg microglob lobuli ulina, na, per valuta valutare re più precisamente l'origine dei GR. E' una proteina ad alto PM, quindi non passerà mai il glomerulo: se presente nelle urine, associata ad ematuria, permetterà di risalire a un danno postglomerulare. 2.GB: indice di flogosi, se presenti massivamente, in particolare a livello di alte o basse vie urinarie. Di norma assenti o 1-2 per campo. Se moderati, moderati, possono essere essere segno segno di glomerul glomerulonefr onefrite, ite, prostatite prostatite,, traumi, traumi, neoplasie neoplasie vescicali: vescicali: la presenza sarà costante. 3.Cellule epiteliali: presenti in piccole quantità; se in quantità maggiori, probabile infezione che causa il loro distacco. 4.Batteri, miceti: urina è di solito sterile. Tali patogeni+GB=infezione. patogeni+GB=infezione. Necessaria urinocoltura. 5.Cilindri: si parla parla di cilindruria cilindruria quando quando sono evidenti evidenti agglomer agglomerati ati proteici o di altri elementi elementi che di norma norma non dovrebbero essere presenti. Formano il sedimento. Di diversi tipi: cilindri cerei: in caso di nefropatie avanzate. Cilindri ialini: sopo anestesie, sforzi fisici, in nefriti. Cilindri Cilindri eritrocit eritrocitari ari e leucocitar leucocitari: i: permetton permettono o di accertare accertare l'origine renale di un'ematuri un'ematuria a o di una leucocituria. Cilindri pigmentati: in ittero ed emolisi acuta. Cilindri epiteliali: formati da cellule di sfaldamento dell'epitelio, durante per es glomerulonefriti glomerulonefriti acute. 6.Cristalli: Spesso presenti nelle urine, anche senza patologie in corso. Comunemente sono rilevati fosfati amorfi, fosfati di calcio, bicarbonati di calcio, cristalli di acido urico e ossalato di Ca. In caso di patologie saranno rilevabili cristalli di: leucina:per es in caso di insuff.epatica Cistina: in patologie renali Tiroxina: aumentata in caso di insuff.epatica Cristalli di sulfadiazina: in caso di impiego di sulfamidici.


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Valutazione della funzionalità glomerulare Tramite Tramite l'inulina, l'inulina, polimero polimero glucidico, glucidico, che viene escreta escreta dal rene nelle urine: urine: viene somministrat somministrata a preced precedent enteme emente nte per via endove endovenos nosa, a, e perme permette tte la misura misurazio zione ne della della Velocit Velocità à di Filtr Filtrazi azione one Glomerulare (GFR o VFG), o detto più correttamente, la clearance dell'inulina. Con il termine clearance si intende la capacità renale di depurare il plasma da diverse sostanze, o meglio “si intende la quantità di sangue che viene depurata dal rene da una sostanza X nell'unità di tempo (di solito un minuto)”. l'inulina filtrata non viene riassorbita o secrete, quindi il volume di plasma da cui deriva corrisponde a tutto quello filtrato in un minuto, e di conseguenza alla VFG. In labora laborator torio io viene viene però però utiliz utilizzat zata a con maggio maggiorr facili facilità, tà, veloci velocità tà e rispar risparmio mio la clearance della creatinina, esame però meno preciso rispetto alla misurazione dell'inulina. La creatinina è una sostanza endogena, che si ottiene dal prodotto catabolico della fosfocreatina, fondamentale per accumulare energia nella cellula. Si rileva maggiormente a livello muscolare: durante l'impiego della fosfocreatina, parte di essa viene convertita in creatinina, ed eliminata dal rene. Il quantitativo prodotto è direttamente proporzionale alla massa muscolare e/o all'attività fisica, quindi varia in base all'età, sesso, alla razza. La creati creatinin nina a può può essere essere rilevata rilevata sia a livell livello o em emati atico co che urinario urinario:: nel primo caso è un esame esame routinario, routinario, basta un prelievo di sangue (a digiuno e a riposo da almeno 8 ore). Valori Normali: 0.6-1.2 mg/dl Patologici: la creatininemia si eleva quando circa il 40% e più del parenchima renale è danneggiato. Nel caso della misurazione a livello urinario (creatininuria), il caso è differente: si basa su un campione raccolto nelle 24 ore: spesso è associato alla creatininemia, per ottenere una affidabilità maggiore della funzionalità renale. Per valutare la clearance partendo dalla creatina sierica si utilizzano delle formule matematiche: i valori rilevati vanno inseriti in questa forumula: Clearance= ([Urinaria]*Volume urine in 24 ore)/[Plasmatica] ore)/[Plasmatica] E' possibile mettere in correlazione il valore ottenuto con la superficie corporea del paziente in questo modo: (([Urinaria]*Volume urine in 24 ore)/[Plasmatica]) * ((1.73)/Superficie corporea paziente) Dove 1.73 è una superficie corporea media di un soggetto di 70 Kg, espressa in metri quadrati, così come la superficie del paziente in esame (ricavata da apposite tabelle, dati peso e altezza). Ad ogni modo spesso è preferibile utilizzare la clearance stimata della creatinina, ossia ricavata tramite formule matematiche, tenendo conto di creatininemia, peso, età e sesso del paziente. Valutazione della funzionalità del riassorbimento tubulare Un danno tubulare può essere rilevato analizzando la concentrazione plasmatica e urinaria di elettroliti, glucosio, H+, HCO3-. Infatti, la capacità di concentrare le urine è indice di buona funzionalità tubulare; per osmolarità delle urine o peso specifico si intende il numero di particelle osmoticamente attive presenti in un Kg di solvente: sarà indipendente dalla massa delle particelle in soluzione. Oppure è possibile valutare il riassorbimento misurando la capacità di riassorbire proteine come la β2‐ microglobulina, a basso peso molecolare. Esame microbiologico: microbiologico: Principalmente si utilizza l'urinocoltura, per individuare tipo e quantità di patogeni nelle urine. Successivamente si compila l'antibiogramma, che permette di indicare a che antibiotici è sensibile il patogeno individuato. Fornisce risulatati più attendibili rispetto all'analisi del sedimento urinario che talvolta può dare esiti


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negativi anche se i batteri sono presenti. Batteriuria >a 50000 batteri/ml urina viene considerata clinicamente significativa, da trattare (così come batteriurie < a 50000 batteri ma con sintomi correlati). I patogeni rilevati più frequentemente sono: E.Coli, proteus, staffilococcus, enterococcus, Klebsiella, Candida albicans. L'individuazione avviene classicamente tramite colture su terreni selettivi: la maggior parte dei patogeni sono coltivabili con rapidità o comunque caratterizzabili dal PDV del fenotipo e biochimico. Vengono invece impiegati test molecolari nel caso di microrganismi a lenta crescita o con difficoltà ad essere coltivati: per es: Clamydia Trachomatis: Trachomatis: batterio intracellulare obbligato, la cui coltura non è immediata, si preferisce quindi ricercarne il genoma, tramite PCR; oppure Neisseria Neisseria Gonorrhoeae o Mycoplasmi ( Mycoplasmi (Ureaplasma Urealyticum). Urealyticum). Infine il patogeno viene tipizzato dal PDV molecolare per determinare la resistenza agli antibiotici: molti geni plasmidici o cromosomici permettono infatti al patogeno di diventare o essere resistente agli antibiotici. Si utilizzerà, per identificarle l'antibiogramma diretto o da ceppo isolato (ricordando il concetto di MIB: minima concentrazione inibente). E' possibile anche impiegare l'analisi tramite PCR.

4.Markers tumorali 06.05.10 Tratto da: MEETING MARKERS TUMORALI •

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Sono sostanze espresse sia da tessuti normali sia neoplastici. La specificità è inficiata e limitata da ciò. Sono prodotti in maggior quantità dai tessuti tumorali, sono degli indicatori quantitativi più che qualitativi. Sono presenti nel sangue in quantità proporzionale alla massa tumorale. Sono Sono misur misurabi abili li nel nel sangue sangue anche anche in sogget soggetti ti senza senza tumore tumore.. Ritorn Ritorna a il discor discorso so sulla sulla specificità.

Distinguibili in base alle proprietà biologiche: enzimi isoenzimi: PAP, NSE, PSA Ormoni: gonadotropina corionica, tireoglobulina tireoglobulina Molecole di adesione: CEA (antigene carcinoembrionario) Molecole di trasporto: α-fetoproteina Glicoproteine di cui si sono identificati gli epitopi che caratterizzano il marker Autoanticorpi generati VS molecole tipiche di un fenotipo tumorale (A anti p53 mutata: p53 è il guardiano del genoma, reagendo a possibili danni cellulari). Cellule tumorali in materiali biologici: non si va a visualizzare la proteina ma l'RNA codificante per la proteina (p53, k-ras-->valutabili le mutazioni del DNA ). Prima della salita dei valori proteici c'è l'aumento della salita dei valori di RNA, in questo modo, prossimamente, prossimamente, sarà possibile anticipare i tempi. (psa, citocheratina 20...) P53 P53: appartiene a una grande famiglia di proteine deputate al controllo della moltiplicazione e della vita della cellula, serve per controllare integrità del DNA. La cell diventa tumorale se accumula una serie di difetti e danni del patrimonio genetico. genetico. Se il danno è eccessivo, avviene interruzione della replicazione cellulare, oppure induzione di apoptosi. Se mutazioni colpiscono gene per p53-->sviluppo di molti tipi di tumori, perchè la cell non è più controllata, viene perso il freno. Semeiotica-Medicina Semeiotica-Medicina di laboratorio-Pippo Federico-A.A. Federico-A.A. 2009-2010

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La p53 ha anche altri compiti: attiva trascrizione di p21 che interagisce con altre proteine come cicline e Cycline Dipendent Kinase (CDK) che regolano proliferazione cellulare. Le molecole citate intervengono nel ciclo cellulare, con andamento ciclico dal PDV della concentrazione, da qui il loro nome. Imp sono cicline D ed E, con picco in fasi precise. P21 inibisce cicline di fase G1, da fase presintetica a quella sintetica. Mutazioni di p53 intervengono in tumori a polmone, stomaco, seno, colon, fegato...in ordine di grandezza. Ovviamente serviranno serviranno come detto anche altre mutazioni. Tipi di marker Sono divisibili in 3 gruppi: 1.markers 1.markers certamente utili per testimoniare diffusione malattia: markers di I scelta: in cui il rapporto costo/risultato è ottimale. (E' inevitabile considerare il costo delle operazioni!). operazioni!). 2.markers 2.markers probabilmente utili : in cui si hanno forti evidenze in lab ma non ancora in clinica. 3.markers 3.markers di II scelta. In +: markers affini: markers che non danno info in più di altri. Quindi bastano quelli che si usano già. Uso clinico 1. Screening: Screening: anche se i markers hanno sensibilità e specificità non altissimi: vedi aumento di PSA sia in caso di tumore a prostata sia in caso di prostatite. Nonostante i limiti sono usate PSA e AFP, ma non sono certi, come può essere per es la troponina per il cuore. Eccezione fanno alcuni markers che hanno specificità tissutale, vedi: cancro a tiroide, a testicolo, a piccole cell del polmone... 2.Ricerca della sede di origine di metastasi a partenza ignota: per es in caso di comparsa di aumento dei markers nonostante asportazione della massa principale-->indice principale-->indice di metastasi. 3.Tumore primitivo già diagnosticato: il dosaggio viene fatto per : avere un valore basale prima della terapia avere indicazioni indirette dell'estensione della malattia avere indicazioni agiuntive circa l'istotipo per i tumori nei quali diversi isotipi producono markers diversi. Incremento Incremento del livello di marker può marker può precedere di parecchi mesi la ripresa della malattia. Esempi di markers 1.PSA, antigene prostatico specifico: non è strettamente correlato a tumore, infatti i suoi valori sono alti anche in caso di ipertrofia prostatica o prostatiti. Deve essere essere ben valutato il livello: < 4 ng/ml: normale 4-10 ng/ml: rischio tumore maggiore del normale >10 ng/ml: associazione maggiore con tumore. 2.CA-15.3: per CA a mammella. mammella. Tanto più è estesa la malattia, e tanto più verrà prodotto. prodotto. Anche qui la specificità non è assoluta. Deve essere correlato ad altri esami, storia clinica... 3. MCA: MCA: mucin like cA associated Ag: Ag : uguale a CA153 o si s i fa il primo o questo. 4.TPA: 4.TPA:Ag Ag polipe polipepti ptidic dico o tissut tissutale ale appart appartien ienee a famig famiglia lia delle delle citoch citocher erati atine. ne. E' un indic indicee di proliferazione cellulare, correlato cioè al rate di replicazione. Dosabile sia nel siero che nelle urine. Può esserci anche in epatiti, cirrosi, infezioni del tratto biliare....anche in questo caso si dovrà sapere la storia clinica. 5.CYFRA 21-1:in tumori epiteliali, albero bronchiale...ricorda la storia clinica! 6.NSE:enolasi neurone specifica, utilizzato per la stadiazione, individuazione di recidive in CA polmone a piccole cellule o neuroblastoma. 7.CA 125:Glicoproteina 125:Glicoproteina prodotta da organi sessuali della donna. Valutato in caso di fase post diagnostica in CA ovaio. Significato di monitoraggio di progressione malattia/efficacia della terapia messa in atto. 8.CEA:ti 8.CEA:tipicam picamente ente aumentato in soggetti soggetti con CA mammella, mammella, colon-rett colon-retto, o, gastrico. gastrico. Prodotto Prodotto Semeiotica-Medicina Semeiotica-Medicina di laboratorio-Pippo Federico-A.A. Federico-A.A. 2009-2010

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durante lo sviluppo fetale, ma la produzione si ferma prima della nascita. Presente anche in colite ulcerosa, pancreatite, cirrosi epatica. Ricorda la storia clinica! 9.α-fetop 9.α-fetoprotei roteina: na: CA epatocell epatocellular ulare, e, neoplasie neoplasie germinali germinali,, oppure oppure condizion condizionii non neoplasti neoplastiche: che: epatopatie acute e croniche. Nuove tecniche 1.Ricerca di RNA come detto : melanoma per es: la tirosinasi , si fa già! Sono tecniche non invasive. 2. Microarray: Microarray: permettono di analizzare TUTTI gli RNA prodotti da una cell: una cell tumorale è diversa da altre-->nell'evolzione del tumore ci sono diverse cell che si sviluppano, si verifica anche una selezione: Terapia: uccide tt le cell sensibili, lasciando però cell resistenti alla terapia. Si selezi seleziona onano no cell cell in tale tale modo. modo. Ecco Ecco perchè perchè si fanno fanno delle delle polich polichemi emiote oterap rapie ie,, per ridur ridurre re tali tali resistenze. Con le nuove tecniche, si potrà vedere quali cell si stanno selezionando e quali no, in modo tale da fermare la selezione, aggredendo con un altra terapia le cell non resistenti alla prima terapia. Come avviene? Si preleva RNA delle cell-->lo si copia e marca con rosso e verde con DNA-->gli RNA sono messi in meno di 1 cm3, gli oligonucleotidi complementari a diverse sequenze che si conoscono, circa 200.000, che si possono ibridare con l'RNA che si mette nel campione. In base al colore che si vedrà nel chip, si capirà se quel gene è espresso o da cell sane o da cell malate. In base al quantitativo di colore, la macchina può stabilire se si sono più cell tumorali che esprimono un gene piuttosto che quelle sane e viceversa. Ovviamente il "colore finale" dipende dalla quantità di cDNA prodotto. Per ogni puntino la macchina sa a che gene si associa. Gli usi sono svariati: confrontare per es l'effetto di un farmaco su delle cell, l'espressione diversa tra cell normali e cell malate... 3.Prossimamente sarà utile anche la tipizzazione proteica, tecnica complicata per ora, servono per es gli Ab; ci sono altri problemi tecnici. Sarà il futuro-->studiare le proteine prodotte in condizioni normali e patologiche. Nella diagnosi, dal PDV chirurgico un markers con un lieve aumento non è indice di neoplasia. Da soli non vengono mai presi in considerazione, benchè si è visto che per es in caso di neoplasie addominali un CEA alto è indice di prognosi peggiore. Ci sono per contro tumori avanzati con CEA basso! I più usati CEA, TPA, CICA. Enolasisi neuroendocrino, soprattutto nel follow up, up, ovviamente in base anche ad altri mezzi. Aumenti in pazienti già trattati, anche se di poco sopra la soglia, sono induttori di altri esami, magari anche costosi e invasivi. Nota: possono esserci degli errori di battitura oppure di ortografia, chiedo scusa. Oltretutto potrebbero potrebbero essercene di "contenuto", "contenuto", di concetto, quindi è bene non fidarsi troppo di questi appunti. :) Un grande grazie, al solito, a: Bottosso Stefano Perin Giordano che mi hanno prestato-donato parte del loro lavoro per controllare, correggere ed integrare i miei appunti. Buono studio, Federico Pippo


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SEMEIOTICA MEDICINA DI LABORATORIO

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