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INDICE Tumefazioni.......................... umefazioni................................................. .............................2 ......2 Anamnesi........................................... Anamnesi.................... .......................................3 ................3 Rilevi anamnestici particolari..........................4 Esame obiettivo generale.......................... generale.................................. ........ Diuresi......................................... Diuresi................................................................ .......................! ! Alvo................................................ Alvo....................................................................." ....................." #ebbre.................................... #ebbre........................................................... .............................$ ......$ E%ema............................................ E%ema.................................................................$ .....................$ Cianosi................................................................&' Anemia e poliglobulia........................... poliglobulia........................................&' .............&' Esame linfono%i........................ linfono%i............................................... ..........................&& ...&& Collo................................................ Collo....................................................................& ....................&& & Tiroi%e e (aratiroi%i.................... (aratiroi%i..........................................&3 ......................&3 En%ocrino............................................................&4 Torace............................. orace.................................................... .....................................& ..............& Emottisi) ematemesi e melena...........................22 Esame obiettivo mammella...................... mammella...............................23 .........23 Esame obiettivo %el cuore.................................24 cuore.................................24 (anoramica generale %i vizi valvolari.............2* (olso................................................ (olso...................................................................3& ...................3& +in%rome me%iastinica.......................... me%iastinica.....................................34 ...........34 EC,......................................... EC,................................................................ ...........................3 ....3 A%%ome......................................... A%%ome..............................................................4' .....................4' #egato e ipertensione portale...........................44 Colecisti..............................................................4! Ittero............................................... Ittero..................................................................4" ...................4" Ascite................................................. Ascite.......................... ........................................4* .................4* (ancreas........................................... (ancreas.............................................................4* ..................4* -ilza e splenomegalia.............................. splenomegalia.......................................& .........& Apparato intestinale........................... intestinale..........................................2 ...............2 (atologie %igestive............................ %igestive.............................................4 .................4 Reni............................................ Reni................................................................... ........................! .! escica........................... escica.................................................. ....................................$ .............$ Nefropatie glomerulari............................ glomerulari....................................$ ........$ /rgani genitali masc0ili......................... masc0ili..................................* .........* (rostata e vesc0ic0ette............................ vesc0ic0ette.....................................!' .........!' Arti 1in pratica inferiori............................ inferiori.................................!' .....!'
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Tumefazioni ispezione se%e: si fa riferimento a punti anatomicamente definiti e, tranne per le tumefazioni mediane, è importante confrontare la sede con quella controlaterale forma: riferendosi a forme geometriche volume: oggetti noti (vegetali) o precisa misurazioni metriche limiti o margini: netti, tumefazione circoscritta: sessile se la base d'impianto è rappresentata dal piano stesso della tumefazione; pe%uncolata se la base d'impianto ha superficie minore (a fungo) indistinti: tumefazione diffusa •
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alterazione %el rivestimento cutaneo o mucoso
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colore presenza di reticoli reticoli vascolari cute tesa o lucida infossamenti circoscritti (buccia d'arancia): neoplasie maligne che infiltrato il connettivo ualit5 %ella superficie uniforme, ineguale, liscia, lobata, nodulare, granulosa
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mobilit5
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movimenti spontanei: pulsazioni vere (movimento in tutti i sensi) o false (in un solo senso, ed è quindi dovuto alla pulsazione di altre strutture), peristalsi (occlusione antro gastrico) movimenti legati a fenomeni fisiologici: %eglutizione) respirazione) contrazione
muscolare) manovra %i valsalva rapporti con le regioni vicine
(alpazione •
termotatto si appoggia il dorso delle dita e si confronta la temperatura con la
zona
limitrofa • • • • •
se%e) forma e volume: come prima limiti o margini: come prima ma con pi precisione mobilit5 superficie scorrevolezza: si apprezza muovendo le tumefazioni con
le dita! "u# essere circoscritta o
estesa • •
sollevabilit5 %ella pelle in plic0e: dipende dal trofismo della cute, aderenze, flogosi consistenza: ossea, duro$lignea, fibrosa, duro$elastica, molle elastica, molle pastosa,
flaccida ecc!
•
muove una, cercando di percepire presenza di onde d'urto con l'altra, manovra del fiotto (vedi palpazione addome), ballottamento (vd! %ene), guazzamento (vd! stomaco) %olorabilit5: intensit&, estensione, tipologia (pulsante, crampiforme, angosciante ecc!) spostabilit5: una tumefazione pu# essere spostabile sul piano della cute, ma non rispetto alla sua base (dipende dai piani anatomici, dalla sede e dalle aderenze) ri%ucibilit5: per pressione o cambiamenti di posizione, vera (tipica di masse liquide che rientra nella cavit& di provenienza) o falsa (cambiamento di sede), completa o parziale, rapida o lenta, graduale o massiva presenza %i fremiti: crepitii (enfisema o gangrena gassosa), aneurismatico
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esame %elle regione vicine
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fluttuazione: si pongono due dita di ta e si
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Tumefazioni ispezione se%e: si fa riferimento a punti anatomicamente definiti e, tranne per le tumefazioni mediane, è importante confrontare la sede con quella controlaterale forma: riferendosi a forme geometriche volume: oggetti noti (vegetali) o precisa misurazioni metriche limiti o margini: netti, tumefazione circoscritta: sessile se la base d'impianto è rappresentata dal piano stesso della tumefazione; pe%uncolata se la base d'impianto ha superficie minore (a fungo) indistinti: tumefazione diffusa •
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alterazione %el rivestimento cutaneo o mucoso
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colore presenza di reticoli reticoli vascolari cute tesa o lucida infossamenti circoscritti (buccia d'arancia): neoplasie maligne che infiltrato il connettivo ualit5 %ella superficie uniforme, ineguale, liscia, lobata, nodulare, granulosa
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mobilit5
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movimenti spontanei: pulsazioni vere (movimento in tutti i sensi) o false (in un solo senso, ed è quindi dovuto alla pulsazione di altre strutture), peristalsi (occlusione antro gastrico) movimenti legati a fenomeni fisiologici: %eglutizione) respirazione) contrazione
muscolare) manovra %i valsalva rapporti con le regioni vicine
(alpazione •
termotatto si appoggia il dorso delle dita e si confronta la temperatura con la
zona
limitrofa • • • • •
se%e) forma e volume: come prima limiti o margini: come prima ma con pi precisione mobilit5 superficie scorrevolezza: si apprezza muovendo le tumefazioni con
le dita! "u# essere circoscritta o
estesa • •
sollevabilit5 %ella pelle in plic0e: dipende dal trofismo della cute, aderenze, flogosi consistenza: ossea, duro$lignea, fibrosa, duro$elastica, molle elastica, molle pastosa,
flaccida ecc!
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muove una, cercando di percepire presenza di onde d'urto con l'altra, manovra del fiotto (vedi palpazione addome), ballottamento (vd! %ene), guazzamento (vd! stomaco) %olorabilit5: intensit&, estensione, tipologia (pulsante, crampiforme, angosciante ecc!) spostabilit5: una tumefazione pu# essere spostabile sul piano della cute, ma non rispetto alla sua base (dipende dai piani anatomici, dalla sede e dalle aderenze) ri%ucibilit5: per pressione o cambiamenti di posizione, vera (tipica di masse liquide che rientra nella cavit& di provenienza) o falsa (cambiamento di sede), completa o parziale, rapida o lenta, graduale o massiva presenza %i fremiti: crepitii (enfisema o gangrena gassosa), aneurismatico
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esame %elle regione vicine
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fluttuazione: si pongono due dita di ta e si
(ercussione il suono sar& chiaro o timpanico se c'è aria, nel caso opposto ottuso Auscultazione obbligatoria per tumefazioni lungo il decorso di grossi vasi
Anamnesi ,eneralit5
et& (per valutare condizioni generali e malattie che prediligono determinati periodi di vita) professione (per valutare valutare il contatto con sostanze sostanze tossiche, tossiche, lavori sedentari, sedentari, a contatto con vibrazioni costanti) luogo di nascita e di provenienza (diffusione regionale di alcune malattie) dati sui familiari (malattie genetiche o diatesiche) abitudini: alcolici o tabacco anamnesi remota normale: nato a termine o prematuro, da parto naturale o no sviluppo dell'individuo nelle varie fasi della vita per le donne bisogna bisogna chiedere delle delle mestruazioni (ritmo, quantit& quantit& e durata) o della della menopausa per i maschi se ha ha fatto leva militare (primo rapporto rapporto con un controllo controllo medico) anamnesi remota patologica: tutte le malattie sofferte dal paziente tranne l'attuale anamnesi prossima: epoca di comparsa della malattia sede e modalit& di insorgenza insorgenza (rapido o lento) dei disturbi dolore: sede, qualit&, modo di insorgenza, insorgenza, estensione e irradiazione disturbi a carico delle normali funzioni organiche: deglutizione, respirazione, ecc! a soprattutto defecazione e minzione %efecazione: consistenza: ben formate o liquide forma (normalmente cilindrica): a nastro (stenosi rettale), a pallottole (feci caprine, nella colite spastica) colore: pece (melena), verniciate di sangue (emorroidi), rosa (commiste a muco e a sangue, nelle coliti, proctiti e alcune forme di cancro), acolic0e (colica biliare) numero: circa 1 o 2 al giorno normalmente, sono minori nella stipsi e maggiori nella %iarrea! Tenesmo rettale: sensazione di defecare non seguito dall'emissione di feci! f eci! -inzione: colore: rosso (ematuria), marsala (ittero) odore: peggiora nelle infezioni vescicali quantit& (normalmente 1**cc al giorno): aumenta nella poliuria e diminuisce nell'oliguria numero delle minzioni: aumento ( pollac0iuria), tenesmo vescicale (cistiti) periodo delle minzioni: minzioni: nicturia (di notte, negli anziano pu# essere dovuto al riassorbimento notturno di edema)! +etto: filiforme (restringimenti regolari cilindrici), bifi%o (restringimenti irregolari), ca%ente (ipertrofia prostatica, il paziente si urina sulle scarpe) • •
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Rilievi anamnestici particolari •
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67astenia è un
senso di debolezza presente anche a riposo e aggravata da sforzi fisici! -isiologica dopo sforzi fisici protratti o eccessivo lavoro mentale, diventa patologico se è presente gi& a riposo ed è presente continuamente! olto spesso è di origine psic0ica, generata da stati di ansia o depressione! .'astenia fisica invece pu# sopravvenire all'inizio o nel corso di svariate malattie: infettive, anemia, leucemia, ipotiroidismo, insufficienza renale o epatica, insufficienza cardio$circolatoria o respiratoria! .e vertigini sono un disturbo dell'orientamento spaziale che causa l'errata sensazione che il proprio corpo ruoti (vertigine subiettiva) o che ruoti l'ambiente circostante (vertigine obbiettiva)! /ella vertigine oggettiva il paziente corregge la propria posizione in rapporto al movimento apparente dell'ambiente, con caduta dal lato opposto alla direzione del movimento e comparsa di turbe neurovegetative (pallore, sudorazione, nausea, vomito e bradicardia e nistagmo)! /ella vertigine subiettiva avverte una sensazione di instabilit& del proprio corpo senza le turbe neurovegetative! 0al punto anatomoclinico si dividono: vertigine periferica: deriva da lesione del labrinto o del nervo vestibolare, che provocano una vertigine obbiettiva! 0urano da pochi minuti a qualche ora e sono aggravate da apertura degli occhi e movimenti della testa (il paziente preferisce il buio)! vertigini centrali o da lesioni sopravestibolari ha una sintomatologia varia, passando dalle vertigini obbiettive a quelle subiettive man mano che la lesione si allontana dai nuclei vestibolari e possono durare da giorni a mesi ad anni! 6a sincope è una improvvisa e fugace perdita della conoscenza per cui il paziente cade a terra privo di sensi! preceduta spesso dalla lipotimia, una sensazione di malessere associata a pallore, sudorazione, polipnea, bradicardia, nausea, annebbiamento della vista, indebolimento dell'udito! i possono ricondurre a: insufficienza %el circolo periferico: sindrome vaso$vagale: dilatazione del letto vascolare da stress emotivo o dolore ipotensione ortostatica: fanno difetto i meccanismi di correzione della pressione arteriosa nel passaggio dal clinostatismo all'ortostatismo sindrome del seno carotideo: in personi sensibili la stimolazione del seno carotideo pu# avere effetto vasodepressivo e bradicardico! 3locchi atrioventricolari cause intrinsec0e al +NC: ischemia cerebrale transitoria, ipertensione endocranica cause metabolic0e: ipossia, ipercapnia, ipoglicemia (rurito: sensazione molesta della cute con desiderio irresistibile di grattarsi! 4l prurito pu# presentarsi con manifestazioni cutanee o meno (sine materia)! 4l prurito persistente pu# provocare lesioni da grattamento (escoriazioni con conseguenti infezioni)! 5ende ad aumentare di notte e dopo bagno caldo! "u# provocarsi: per eruzione cutanea visibile: tutte le lesioni possono dare prurito senza eruzione cutanea visibile: secchezza della pelle, epatopatie con colalemia, diabete mellito, gotta, leucemia cronica, varici agli arti inferiori! "rovocano prurito anche gli stati psico$nevrotici! •
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Esame obiettivo generale • •
con%izioni generali (in relazione all'et&) stato %el sensorio:
integro depresso: sonnolenza, il paziente riponde alle domande; sopore, risponde in parte alle domande; stupore, anche se sollecitato il sensorio non migliora; coma, non risponde a nessuno stimolo accentuato: delirio (sostanze stupefacenti, temperatura alta o malattie infettive) %ecubito: obbligato, preferito, indifferente %eambulazione astasia (impossibilit& di mantenere la stazione eretta), distasia (andatura non normale)! 0eambulazioni patologiche: atassica: gambe divaricate e sbattute con violenza durante la deambulazione (danni a strutture spinali) spastica: gambe estese con i piedi che strisciano per terra par6insoniana: difficolt& ad iniziare il cammino emiplegica: arto superiore flesso e gambe rigide, la gamba bloccata compie un semicerchio anserina(come le papere): debolezza dei glutei, con inclinazione in avanti del bacino e uno spostamento indietro del busto! • •
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#acies
composita (atteggiamenti in equilibrio tra loro) basedo7iana:occhi sbarrati, retrazione palpebrale, esoftalmo, iperidrosi mongoloide (do7n): ipotonia muscoli facciali, lingua sporgente, epicanto mi8edematosa: cute spessa, dura, con accumulo di grasso acromegalica: ipertrofia ossa zigomatiche, frontale, naso mitralica: cianosi dei prolabi su sfondo pallido lunare: con accumulo di grasso che d& questa forma (cushing) emaciata: volto assottigliato, occhi infossata e zigomi sprogenti (denutrizione) ulceroso peptico: emaciata 9 plica verticale sulle guance (segno di campanacci) virile: iperproduzione di androgeni (nelle donne, ovviamente) 4ppocratica: naso sottile, fronte corrugata, cute pallida sudata e fredda (peritonite o enteroemorragia) poliglobulica: rossa addisoniana: emaciata di colore bronzino tetanica: riso sardonico pelle e mucose visibili: cianotico, itterico, bronzino, rossore, pallore, macchie iper o ipocromiche! nidrosi o iperidrosi (secca o eccessivaente umida) lesioni %ella cute: eritema: arrossamento dovuto a dilatazione dei capillari che scompare con la pressione del dito macula: la chiazza rossastra non scompare dopo pressione papula: lesione rossa sporgente (se c'è anche edema: ponfo) nodulo: infiltrato infiammatorio, molto duri vescicola: sollevamento della cute con all'interno siero petecchie: piccole emorragie di capillari con deposito di globuli rossi porpora: estensione maggiore della petecchia ma inferiore ai *,cm ecchimosi: grandezza superiore ai *,cm • • • • • • • • • • •
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teleangectasie: strie rossastre dovute a dilatazione di capillari erosione: cute rosea dovuta ad un processo meccanico ragade: ulcera profonda e lineare ulcera: perdita di sostanza che forma una depressione che pu# arrivare fino al derma cancrena: piaga con fenomeni di necrosi 8antomi: accumulo di lipidi sottocutanei nella regione del volto e degli occhi elasticit5 %ella pelle testando la sollevabilit& in pliche (scompare in caso di edemi); callosit& (zona poco irrorata dovuta all'iperproduzione di cute, che pu# fessurarsi) sistema muscolare e sc0eletrico: tono e trofismo lingua: patinosa (presenza di patina che si pu# asportare), secca, nerastra (peritonici), a dardo (punta rossa, ileotifo) labbra: umide, aride, fuligginose, screpolate annessi cutanei: ipo o ipertricosi, alopecia, irsutismo, coilonichia (unghia ad aspetto infossato), unghia a vetrino di orologio (associato ad ippocratismo digitale) • • • • • •
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%entatura polso: frequenza, ampiezza(molle o duro), pressione, celerit&, ritmo, uguaglianza respiro: frequenza (dispnea), ritmo (respiri patologici), modalit& (addominale, toracico) temperatura: ogni aumento di grado<9= bt>min del polso (tranne nel tifo addominale,
shoc6 e anemia post$emorragica)
Diuresi 4mportante è valutare i caratteri macroscopici e la modalit& d'emissione delle urine: 4l colore è normalmente giallo citrino e l7aspetto limpido diventano rosse in caso di ematuria! ?uesta pu# essere macroscopica o microscopica (nel caso che il sangue sia presente solo nel sedimento)! 5ramite un attenzione particolare del paziente o con la prova dei tre bicchieri si pu# dividere, a seconda della provenienza del sangue, in: iniziale se proveniente dall'uretra (calcolosi o neoplasia), terminale se proveniente dalla vescica (papillomi o cistite acuta), totale se proveniente dal rene (glomerulonefriti o tumori)! @a lo stesso colore in caso di emoglobinuria, cioè quando è presente questa proteina senza il globulo rosso diventano color marsala in presenza di ittero (presenza di bilirubina) diventano bianc0e 1c0iluria se vi è la presenza di linfa! 4n questo caso diventano anche lattescenti (per lesioni ai dotti linfatici)! /ella piuria (presenza di pus) diventano torbide in caso di pneumaturia vi è la presenza di aria (a causa di una fistola tra vescica e un'ansa intestinale) .a uantit5 normale delle urine è di circa 1,$2lt al giorno .a poliuria è l'aumento della quantit& delle urine emesse durante il giorno (circa lt)! provocata da: abbondante introduzione di liquidi, freddo o diabete insipido o mellito e patologie con difficolt& di concentrazione delle urine! /el diabete mellito è presente la triade: poli%ipsia) poliuria e polifagia! .'oliguria è la diminuzione dell'emissione di urine (*, lt) nella giornata! provocata da: assunzione non sufficiente di liquidi, perdita eccessiva di liquidi (sudorazione, diarrea, vomito), glomerulonefriti, scompenso cardiaco congestizio e cirrosi! .'anuria è la diminuzione notevole dell'emissione di urine durante la giornata (meno di *,1 lt) .a nicturia è l'emissione, durante la notte, di una quantit& di urina superiore a quella emessa durante il giorno! ccompagna di solito il cardiopatico scompensato poichè •
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A stendendosi gli edemi alle caviglie possono svuotarsi! i ha anche nel diabete insipido, diabete mellito scompensato e nelle ipertrofie prostatiche! .a pollac0iuria è l'aumento della frequenza delle minzioni senza aumento della quantit& di urine emesse nelle 2h! Bausata da fenomeni irritativi delle vie urinarie, della prostata e degli organi pelvici (es! Bistite) 4l mitto è il getto delle urine! Csso pu# essere non regolare) filiforme (restringimento dell'uretra), bifi%o o ca%ente come nell'ipertrofia prostatica (il paziente si urina sulle scarpe)! .a difficolt& generica ad urinare è detta %isuria (cistite o gravidanza) 4l mitto pu# essere deviato in caso di ipo8epispa%ia vi è una difficolt& nell'iniziare la minzione in caso di ipertrofia prostatica vi è una minzione in %ue tempi nel caso ad esempio di diverticoli vescicali, per cui solo dopo lo svuotamento del diverticolo pu# svuotarsi la vescica .a stranguria è il dolore associato alla minzione e a volte accompagna il tenesmo vescicale (cistite, uretrite) 4l tenesmo vescicale è il bisogno urgente di mingere non appena terminata la minzione, con per# emissione di poca urina .a ritenzione 1o iscuria è l'impossibilit& di emettere l'urina raccolta in vescica o parte di essa .'iscuria para%ossa è l'impossibilit& ad urinare ma con vescica tanto piena che l'urina fuoriesce a gocce (es! 4pertrofia prostatica)! ?uesta cosa potrebbe essere scambiata per un'incontinenza, ma, a differenza dell' iscuria para%ossa, la vescica è vuota nell'incontinenza poichè non appena si forma l'urina questa viene emessa! /ell'urina è possibile trovare calcoli, frustoli, bollicine di gas o corpi estranei •
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Alvo .'alvo pu# essere regolare) stitico o %iarroico a seconda del numero di defecazioni nelle 2h .a %iarrea è eliminazione di feci non formate, quindi liquide o poltacee, con maggior numero di eliminazioni nelle 2h (pi di )! fisiopatologicamente è provocato da riduzione dell'assorbimento (soprattutto da parte del crasso, dove vengono assorbiti i liquidi) sia per iperistaltismo che per infiammazione %ella mucosa intestinale (o per farmaci, o fibre)! .e cause possono essere sia intrinseche nell'apparato intestinale (gastriti, coliti, infiammazioni batteriche, virali e croniche) o e8traintestinali (basedo7, fattori nervosi, uremie, insufficienza renale, cirrosi)! +titic0ezza: i pazienti evacuano una volta ogni 2$ giorni e le cause possono essere intestinali: ipoperistaltismo, ridotta introduzione di fibre, disidratazione (con possibil formazione di fecalomi, feci dure con difficolt& a progredire), ostruzione neoplastica (lo DscirroD è una forma di cancro con notevole componenete fibrosa che tende a stringere il colon) e8traintestinali: ipotiroidismo l7incontinenza: è l'emissione involontaria del contenuto rettale! "u# essere collegato a cause di tipo centrale (shoc6, emorragie cerebrali, lesioni midollari)! .e feci possono avere forma cilin%rica(norma), nastriforme) caprina 1colite spastica! Nastriforme possono esserlo per una patologia alvo ostruttiva terminale, soprattutto se a comparsa brusca dopo alvo regolare! "er quanto riguarda il colore le feci possono essere fisiologicamente scure o c0iare a seconda del tipo di alimentazione (rispettivamente dietea carnivora o lattea)! 4noltre le feci possono essere: untuose 1steatorrea: per la grande presenza di grassi, provocata di solito dalla •
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= insufficienza di enzimi pancreatici (secondaria ovviamente a insufficienza pancreatica) possono presentare sangue (vd! elena): sangue rosso vivo: emorraggia bassa; rosso color pece: emorragia alta! 4n questo caso bisogna valutare terapie antiaggreganti o assunzione di farmaci gastrolesivi, presenza di gastropatia lesiva! Acolic0e cretacee per l'assenza di bile "er ultimo l'odore delle feci pu# essere particolare se presente emoglobina fermentata ai succhi gastrici (< emorragia alta)! •
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#ebbre lla base della febbre vi è un 7alterazione %ell7euilibrio omeostatico della temperatura (regolato dall'asse ipotalamo ipofisario) con conseguente alterazione di numerosi processi biologici che funzionano in maniera ottimale alla temperatura centrale di AEB; la temperatura arriva al massimo tra le 1= e le 22 e al minimo tra le 2 e le di mattina a causa di secrezioni endocrine circadiane! .a causa pi frequente di febbre è un7infezione batterica o virale, vengono rilasciate endotossine, si formano mediatori della flogosi e viene attivato il sistema monocitico macrofagico che oltre alla fagogitosi libera citochine pirogene (4.$1 , 4.$ ecc! ecc! )! l'aumento di temperatura è finalistico a creare le condizioni ottimali affinchF l'agente patogeno venga eliminato! .e citochine a livello dell'endotelio dei capillari dell' ipotalamo anteriore determinano la liberazione di determinate sostanze, in particolare delle prostaglan%ine E2, con aumento %el set9point della temperatura centrale e quindi febbre! "er ogni grado centigrado oltre i = vi è un incremento della frequenza cardiaca di circa 1* battiti al minuto (eccezione: tifo addominale e shoc6)! i deve capire: • • •
entit5 mo%alit5 %i insorgenza (progressiva, subdola, brusca) %ecorso continua costantemente elevata con oscillazioni al di sotto di 1E (es! "olmonite) remittente: durante le 2h ha oscillazioni maggiori di 1E senza mai scomparire (es! • •
colangite) •
intermittente: la febbre aumenta e diminuisce a seconda del ciclo vitale del patogeno
(es! alaria quartana, terzana) febbre on%ulante febbre con andamento vario e intercalato da frequenti periodi di apiressia (brucellosi, abbastanza diffusa nel casertano) mo%alit5 %i scomparsa per lisi (graduale) o immediata (crisi, con sudorazione profusa) •
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manifestazioni cutanee stato %i linfono%i e milza
E%ema .'edema è una raccolta abnorme di liquido proveniente dalle periferie arteriose che si distribuisce nel connettivo interstiziale (soprattutto sottocutaneo), sia di tutti i tessuti, sia in cavit& sia in distretti particolari! i parla di essu%ato o trasu%ato a seconda se è su base infiammatoria o no, cioè se rispettivamente vi sono o non vi sono proteine! /ell'edema la cute si presenta all7ispezione tumefatta tesa lucente striata Color fosco cianotico (edema da stasi) color bianco9giallastro (edemi discrasici) colore rossastro (edema infiammatorio) lla palpazione se noi esercitiamo pressione con un dito viene lasciato il segno %ella fovea, •
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soprattutto sulla regione sacrale e malleolare (dove cioè è presente un tavolato osseo al di sotto)! 4 fattori che, se modificati, provocano edema sono: pressione i%rostatica: che tende a far fuoriuscire liquidi dai capillari e, se aumenta, provocano edema •
G pressione oncotica: esercitata dalle proteine (e quindi soprattutto albumina) che tende a far entrare liquido nel capillare e che, se diminuisce, provoca edema pressione osmotica: legata alla concentrazione di soluti tra gli spazi e8tracellulari e quella dei capillari con la conseguenza che se il reparto e8tracellulare diventa fortemente ipertonico provoca edema grado di permeabilit5 %ei capillari: questa pu# aumentare in caso di infiammazione e acuita da molecole rilasciate in processi infettivi! 0ipende anche dal rallentamento %el flusso sanguigno poichè provoca ipossia, la quale aumenta la permeabilit& (ostruzioni, rallentamento o stenosi dei vasi sanguigni, riduzione della forza contrattile del cuore) Hediamo i vari tipi di edemi E%ema %a stasi ?uesto è provocato o per diminuzione della vis a tergo e vis a fronte o per ostruzione di un tronco venoso! 6a vis a tergo è la forza che viene impressa dalla contrazione del cuore e pu# diminuire in tutte le patologie che intaccano la normale forza contrattile cardiaca! 6a vis a fronte è la forza di aspirazione che al livello del torace si ha per la pressione negativa! .'ostruzione %i un tronco venoso pu# avvenire per occlusione interna o per compressione dall'esterno e, ostacolando la progressione venosa, crea un aumento della pressione a valle! 4n questo caso i liquidi si raccoglieranno secondo gravit&, quindi soprattutto negli arti inferiori, ancor pi se esiste una occlusione a livello della femorale, dell'iliaca o della cava inferiore! e è la cava superiore ad essere occlusa avremo e%ema a mantellina (capo, collo e porzione apicale del torace)! E%ema car%iaco o centrale ono causa di edema tutte le car%iomiopatie che comportano una ri%uzione %ell7attivit5 contrattile miocardica (stenosi o insufficienza mitralica, vizi della valvola aortica o cardiomiopatie ischemiche) e anche in questo caso l'edema segue la legge di gravit&! .'edema compare prima agli arti inferiori e poi si sposta verso l'alto! .'edema pu# formarsi su tutta la gamba come comparire anche allo scroto ed essere confusa per una patologia locale! -isiopatologicamente abbiamo riduzione della forza contrattile, che porta a rallentamento del circolo, che provoca ipossia e aumento della permeabilit& capillare e quindi edema! 4noltre se il circolo è rallentato sar& anche ipoperfuso il rene, che risponder& aumentando la ritenzione di acqua e sodio, con aumento della volemia e peggioramento della situazione! E%ema %iscrasico .'edema discrasico è dovuto soprattutto all'alterazione della pressione oncotica e osmotica! /on essendoci alterazioni della vis a tergo o a fronte questi edemi si formano dove il tessuto lasso : pi; %isten%ibile, cioè palpebre, volto, regione alta del collo e mani! .a causa è da ricercare in alterazioni renali per cui si iniziano a perdere proteine con le urine con diminuzione della pressione oncotica e perdita di liquidi (glomerulonefriti, sindrome nefrosica)! In'altra causa pu# essere un %igiuno prolungato, con diminuzione delle proteine in circolo (cachettici, come malati neoplastici terminali) E%emi infiammatori ?uesto tipo di edema è localizzato alla zona infiammata, poichè il processo infiammatorio libera citoc0ine e sostanze vasoattive che aumentano la permeabilit& vasale con passaggio di liquidi e proteine! .e caratteristiche del processo infiammatorio sono tumor (edema), rubor (aspetto), color (rossore) e dolor (per la tensione dell'edema sulle terminazioni nervose)! nche le ustioni possono portare infiammazione con conseguente edema! E%emi angioneurotici 1E%ema %i
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1* ono causati da alterazione della permeabilit& dei capillari dovuta a turbe vasomotorie di origine neurovegetativa! .e sedi di elezioni sono il viso, lo scroto e le regioni periarticolari, che in questo caso sono colpiti da edemi fugaci a rapida scomparsa! -isiologicamente il sistema simpatico provoca vasocostrizione, ma se vi è un'alterata funzione abbiamo una vaso%ilatazione con aumento della pressione i%rostatica ed edema! Enfisema sottocutaneo .a cute pu# essere rigonfia anche per presenza di aria nel sottocutaneo ed in questo caso andando a fare pressione non ci sar& il segno della fovea ma abbiamo la sensazione di crepitio %i neve legato all'aria che viene compressa! i pu# avere enfisema sottocutaneo per perforazione %ella gabbia toracica, con passaggio di aria prima nel cavo pleurico e poi nel sottocutaneo! %aramente si pu# avere anche in addome in caso di perforazione %i un viscere cavo, ma è molto raro!
Cianosi "er cianosi si intende un colorito bluastro della cute e delle mucose provocato da un aumento dell'emoglobina ridotta nel sangue capillare! Hisibile di pi nelle regioni con cute sottile e ricca di vasi sanguigni come labbra, naso, orecchie, guance, letto unguale e mucose orale! i manifesta quando si hanno almeno il > di grammi di emoglobina ridotta nel sangue capillare (normalmente se ne hanno 2,J)! Cssendo la cianosi influenzata solo dalla quantit& assoluta di @b ridotta e non dal suo rapporto con quella ossigenata abbiamo che nell'anemia non compare cianosi anche se è presente ipossiemia mentre nella policitemia vi è cianosi anche se non è presente ipossiemia (i polmoni non riescono ad ossigenare tutta l'@b)! "ossiamo distinguerla in centrale e periferica: Bianosi centrale (o calda, dalla temperatura delle estremit&) deriva da ipossiemia arteriosa, che pu# essere causata da: tetralogia di -allot; fistole artero$venose polmonari; pneumopatie acute o croniche; diminuzione ambientale della tensione parziale di K 2; policitemia vera; anomalie congenite dell'@b! 4n casi gravi si verifica poliglobulia e dita a bacchetta di tamburo con unghie a vetrino di orologio (ippocratismo digitale, assente per# nelle cianosi legate ad anomalie dell'@b) Bianosi periferica (o fredda) o acrocianosi è causata da aumento periferico dell'@b ridotta per ridotto apporto o aumentata cessione di K 2 ai tessuti: riduzione della portata cardiaca; ostruzione arteriosa cronica; ostruzione venosa su base varicosa; esposizione al freddo! volte pu# essere accompagnata da edema (es! Cdema a mantellina per ostacolo della cava superiore) /el fenomeno di Ra?nau% si ha prima vasocostrizione periferica e pallore, seguita poi da cianosi, formicolio e dolore! 4n seguito compare anche un iperemia reattiva! •
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Anemia %idotta quantit& di emoglobina (norma:12$1gr>dl)! 4 sintomi per cui il paziente va dal medico sono generali come ca%uta %ei capelli, fragilit5 %elle ung0ie, %ifficolt5 agli sforzi) pallore! e l'anemia è pronunciata compare tachicardia e %ispnea! ?uest'ultima compare tardivamente perchè se l'anemia insorge lentamente il corpo risponde innanzitutto abbassando la curva di dissociazione dell'ossigeno dell'emoglobina, risentendo poco del suo abbassamento!
(oliglobulia umento del numero dei globuli rossi(norma: , milioni>mm)! ?uesto avviene in tutte le condizioni di insufficienza respiratoria, quando c'è ridotta tensione di ossigeno nel sangue e viene stimolata la produzione di eritropoietina dal rene! Ina poliglobulia fisiologica si ha in altitudine mentre una poliglobulia primaria è il morbo di Haquez! .a poliglobulia non è un fattore positivo poichè l'aumento dei globuli rossi aumenta anche la viscosit& del sangue (aumenta l'ematocrito) e quindi la trombofilia!
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Esame linfono%i ono piccole strutture di tessuto linfatico che hanno la funzione di presentare l'antigene al sistema immune! i dividono in sedi superficiali (quelli visibili all'ispezione: retroauricolari, cervicali anteriori e posteriori, sopraclaveare, epitrocleare, ascellare superiore, inguinali) e profon%e (soprattutto mediastino, aortico e mesenterico)! ll'anamnesi si valuta recenti infezioni, se il paziente ha febbre (di norma il linfonodo scompare con la patologia infettiva, a meno che non siano comparsi processi cronici), se ha animali domestici o ha effettuato viaggi all'estero! ll' ispezione e alla palpazione si valuta: ,ran%ezza: di norma non si palpano per le piccole dimensioni, ma diventano palpabili se aumentati di volume! i parla di adenomegalia quando superano i 2cm! consistenza: è molle$elastica quando vi è un processo colliquativo o un processo suppurativo che interessa direttamente la linfoghiandola; quando è dura$lignea si pu# sospettare la presenza di metastasi o tumore primitivamente della linfoghiandola! Dolenzia manca nei processi cronici ed è invece presente in quelli acuti spostabilit5 sui piano sovra e sottostanti se non si riescono a palpare isolatamente significa che sono confluenti! Bonfluenza e aderenza ai piani sovrastanti sono tipici delle linfoadenopatie tubercolari che possono proseguire fino ad ulcerazione e necrosi delle linfoghiandole (possono rappresentare anche fenomeni neoplastici) .infoadenopatie mesenteriche possono provocare sin%rome me%iastinica (disfonia, disfagia, ostruzione cava superiore)! "articolare rilievo ha il segno di Troisier: ingrossamento del linfonodo sopraclaveare sinistro (linfonodo di virc0o@) associato a neoplasia gastrica! d ogni modo all'esame delle linfoghiandole periferiche va sempre accostato l'esame obiettivo della milza (vd!milza)! .e tumefazioni linfonodali possono essere circoscritte ad alcune stazioni o generalizzate (tipico di malattie linfo e mielo proliferative)! In%agini %i laboratorio: emocromo: si pu# fare diagnosi di leucemia acuta o cronica, o cercare alterazioni tipiche di mononucleosi (linfomonociti aumentati) o citomegalovirus (granulociti)! %icerca di anticorpi specifici in caso di malattie virali particolari o autoimmunitarie (anti$ dna nel .C) %L o 5B per vedere lo stato dei linfonodi profondi biopsia o ecografia (quest'ultima pu# gi& vedere il rapporto tra corticolare e midollare, che in malattie linfoproliferative viene sovvertito) •
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Collo 4 limiti del collo sono: superiormente una linea che segna il bordo della mandibola, il contorno posteriore delle sue branche montanti, la linea nucale superiore fino alla protuberanza occipitale esterna (linea cefalo$cervicale! inferiormente una linea che segue il bordo superiore del manubrio sternale e della clavicola e raggiunge l'apofisi spinosa di BA "er ciascun lato del collo si dividono ! regioni: sottoioidea (alloggiamento della tiroide), sopraioidea, sottomascellare, carotidea o sternocleidomastoidea, sopraclavicolare, nucale! importante l'anamnesi: gozzo familiare, carcinoma midollare (nei fratelli)! .'esame va condotto con il paziente in posizione seduta! H& valutata la forma %el collo in confronto alla costituzione, all'ingrossamento della tiroide, alla protuberanza laringea (ispezionando anche i movimenti con gli atti respiratori, cardiaci e con la deglutizione), alla presenza di tumefazioni e alterazioni vascolari! 5umefazioni possono essere di pertinenza tiroidea, paratiroidea, della laringe, trachea ed esofago (es! 0iverticoli)! •
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12 Csempi di segni caratteristici Ina plica cutanea simmetrica si ha nel turner (pterigio del collo) In collo eccessivamente corto si pu# avere per sindrome di Mlippel$-eil (mancato sviluppo delle vertebre cervicali) o pseudosindrome di lippel9#eil (fusione di alcuni segmenti) "ulsazioni visibili sono presenti nel base%o@ e negli stati febbrili la D%anzaD delle carotidi è caratteristico dell' insufficienza aortica, a volte accompagnata anche da ritmiche oscillazioni del capo sincrone con il movimento cardiaco (segno di De -usset) In accumulo abnorme di grasso (soprattutto posteriormente) si ha nel morbo di Cus0ing un gonfiore del collo e della regione sopraclavicolare si ha nel miBe%ema /el caso di un'ostruzione della cava discendente si hanno le giugulari turgi%e, con eventualmente cianosi e% e%ema %el collo (disetensione dei vasi del collo si ha anche per enfisema polmonare, scompenso cardiaco congestizio e sindromi mediastiniche) chiamato e%ema a mantellina! 4n caso di occupazione mediastinica (ostruzione venosa), facendo innalzare entrambi gli arti superiori in modo che arrivino a toccarsi tra di loro ai lati della testa, si pu# avere l'accentuazione del turgore giugulare (segno di (emberton) mentre diminuisce nello scompenso cardiaco la presenza di una costa cervicale pu# essere indagata con la manovra %i a%son: il paziente viene invitato a mantenere il respiro, iperestendere il collo e a ruotare la testa verso il lato da indagare (la compressione degli scaleni esacerba ogni compressione pre$esistente sull'arteria succlavia e sul plesso brachiale, come quella provocata da costa cervicale) e, in caso di compressione, scomparir& il polso radiale! In rumore continuo di bassa tonalit& 0um venoso (o rumore di trottola) si pu# apprezzare a livello del bulbo inferiore delle giugulari nel caso di elevata velocit5 del flusso ematico o diminuit& viscosit5 (quindi stati ipercinetici, come l'ipertiroidismo, o anemia) 4n caso di aneurisma dell'arco aortico o tumori mediastinici si pu# avere una pulsazione laringo$tracheale visibile (segno di car%arelli) e>o una pulsazione in senso verticale della cartilagine cricoide (segno di /livier) 4n caso di processi aderenziali mediastinici si pu# avere un abbassamento della cartilagine cricoide con l'ispirazione (segno di illa) segni oculari, come sguardo assente nell'ipotiroidismo e vispo con esoftalmo nell'ipertiroidismo! Ina disfonia che duri per molto tempo pu# significare una lesione del nervo ricorrente o una compressione di qualche processo infiammatorio importante a carico dei linfonodi, magari per neoplasia tiroidea o polmonare! Bon la palpazione si valuta soprattutto lo stato delle varie linfoghiandole sottomandibolari, laterocervicali, cervicali posteriori e sopraclavicolari! 0i esse si valutano: 5ermotatto Holume -orma 0olorabilit& Bonsistenza: molle se in preda a processi di fluidificazione; molle$elastica nelle flogosi; duro$elastica nel linfogranuloma; duro$lignea nelle metastasi e nelle calcinosi tubercolari obilit&, valutando aderenza ai piani sotto e sovra stanti .e tumefazioni possono comprimere trachea (dispnea); esofago (disfagia);n! %icorrente (disfonia); Ino o pi linfono%i, di consistenza dura, fra loro isolati, ma spesso aderenti ai piani sottostanti si possono riscontrare in zona sopraclavicolare sinistra nel caso di carcinoma dello stomaco (segno di troisier) metastasi tramite il dotto toracico)! 4 linfonodi retroauricolari drenano naso e faringe; i • •
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1 cervicali profon%i drenano cavo orale, tonsille e lingua; scaleno anteriore e sopraclavicolari polmoni, mediastino e stomaco; sottoman%ibolari viso, denti e cavo orale! .a palpazione delle g0ian%oli salivari pu# essere semplice o combinata (bimanuale)! .a combinata
si efettua con le dita di una mano nel cavo orale e con l'altra si palpa esternamente! 4n caso di diverticolo di en=er si ha una tumefazione in posizione latero$cervicale sinistra! una tumefazione molle e se compressa alla palpazione provoca un gorgoglio per aria o residui alimentari (il cibo che ristagna inoltre crea alitosi)! "u# provocare disfagia Tiroi%e e una massa segue i movimenti della deglutizione appartiene alla laringe, alla trachea, linfonodi annessi o tiroi%e! 4n caso di masse tiroidee, se si invita il paziente a flettere il capo, opponendosi al movimento con una mano posta sulla fronte, la contrazione dei muscoli nastriformi rende la tumefazione meno evidente! .a palpazione %ella tiroi%e pu# essere eseguita sia davanti al paziente con le prime tre dita della mano destra sia dietro al paziente (palpazione bimanuale)! /ormamente la tiroide non è apprezzabile! .a manovra %el (izzillo consiste nel far intrecciare le mani dietro al collo iperesteso dorsalmente, per evidenziare eventuali tumefazioni! "er gozzo si intende un suo aumento di volume, e pu# essere diffuso o parenchimatoso, uni o plurinodulare, normofunzionanti, ipo o iperfunzionanti, anche intratoracico! i dice eutiroi%eo se non crea problemi alla funzione! "u# essere anche immerso se si è espanso verso il mediastino e crea sindrome mediastinica! .a consistenza pu# oscillare da elatica (basedo7 e hashimoto) a %uro9lignea (tiroidite di %iedel)! .a dolorabilit& è caratteristica delle tiroiditi, specie se acute! .a mobilit5 della tiroide con il tubo laringo$tracheale pu# venire a mancare in caso di carcinoma con legami con i tegumenti . 4n caso di ipertiroi%ismo (basedo7) abbiamo la facies ansiosa, esoftalmo, cute calda, umida, tachicardia, iperfagia non accompagnata da ingrassamento, diarrea da iperperistaltismo, irrequietezza, polso accelerato! .' esoftalmo si distingue in: segno di stel@arg: incapacit& nel chiudere completamente le palpebre segno di -oebius: difficolt& nella convergenza oculare segno di ,raefe: mancato abbassamento della palpebra superiore nello sguardo in basso i pu# avere anche un morbo di plummer, in cui vi è un unico nodulo iperfunzionante con mancanza di esoftalmo! .e neoplasie invece rendono la superficie non regolare e la consistenza dura! /ell'ipotiroi%ismo abbiamo invece facies mi8edematosa, cute fredda, macroglossia, pallida, bradicardia, appetito ridotto con aumento del peso, sonnolenza, edema (mucinoso e duro)! 0opo l'esame fisico studiamo gli ormoni: 5, 5, 5@, tireoglobulina (mar6er differenziale tra ca! papillare e follicolare), calcitonina (mar6er ca! idollare), anticorpi anti$tiroide! eguono ecografia, scintigrafia, ecocolordoppler! .a scintigrafia è utile per valutare se un nodulo è caldo e funzionante o freddo e ipocaptante (il pi sospetto di neoplasia è il nodulo freddo e solido)! (aratiroi%i %egolano il metabolismo del fosforo del magneso e del calcio (calcio normale =,$1*,mg>d.)! 4l calcio attivo metabolicamente è solo la frazione ionizzata, il J! i ha iperparatiroi%ismo nel caso di adenoma paratiroideo o aumento di volume e provoca: aumento della calcemia, dolori ossei, poliuria e polidipsia, stipsi e nausea! .'ipocalcemia pu# essere provocata per un problema originario delle paratiroidi (es! Bausa immunitaria) o per un intervento chirurgico (es! Crrori durante tiroidectomie con asportazione accidentale delle paratiroidi)! i ha ipocalcemia con eccitabilit& muscolare aumentata, unghie fragili, facile affaticabilit&, crampi muscolari! .a tetania latente pu# essere messa in evidenza con due manovre: egno di Trousseau: si stringe uno sfigmomanometro al braccio, bloccando la circolazione e causando ipossia al braccio! 4n caso di tetania essa si manifesta con la mano ad ostetrico egno di C0voste= : si colpisce con un martelletto l'eminenza del nervo faciale e si nota la • • •
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1 contrazione dei muscoli da esso innervati!
Ci troviamo parliamo anc0e %i en%ocrino +urrene i divide in una zona corticolare e una mi%ollare! .a corticale è formata a sua volta da: zona glomerulare, che produce aldosterone; fascicolata e reticolare, che producono cortisolo e ormoni sessuali! 4 glicocorticoidi sono regolati dall'asse ipotalamo$ipofisario, i mineralcorticoidi dal sistema renina$angiotensina! In eccesso %i an%rogeni non provocano particolari problemi nell'adulto mentre nel bambino si ha una comparsa dei caratteri sessuali secondari molto precoce e nella donna acne, irsutismo e virilizzazione! .7iposurrenalismo pu# essere: primitivo, se interessa il surrene; secon%ario, se interessa l'ipofisi; terziaro se interessa l'ipotalamo! 4 segni del morbo %i A%%ison sono: Ipoglicemia sotto stress, astenia, anoressia, iperpigmentazione, iperpotassiemia, ipotensione per iponatriemia! Cmorragie bilaterale delle capsule in caso di infezioni batteriche pu# provocare iposurrenalismo acuto (diarrea, vomito e dolore addominale)! /el morbo o sin%rome %i Cus0ing si ha ipercorticosurrenalismo con: obesit& al volto e alla zona cervico$dorsale, arti sottili per debolezza muscolare, strie rubrae cutanee ai fianchi, facies lunare, irsutismo nella donna, amenorrea o impotenza! Ipofisi •
iperpro%uzione %i ormone %ella crescita: in et& adulta: acromegalia (facies con labbra
grosse, macroglossia, mascella sporgente e naso prominente, mani e piedi aumentati di volume e ipertensione arteriosa in et& della crescita: gigantismo Deficit %i gona%otropine: nei maschi assenza di libido e conseguente impotenza, con perdita di peli pubici e facciali nelle donne amenorrea, sterilit& e dispareunia 0eficit di 5@: ipotiroidismo 0eficit di B5@: addison 0eficit di 0@: diabete insipido, caratterizzato da poliuria ($=.t>die) con peso specifico bassissimo •
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Torace +emeiotica fisica 4l torace è %elimitato: in alto dalla linea cervico toracica (partendo dal giugulo e sfiorando il bordo superiore della clavicola si porta all'apofisi spinosa di BA) in basso dalla linea toraco$addominale lateralmente dalla linea toraco$brachiale di d8 e s8, che circoscrive la radice delle braccia! Bi sono varie linee %i repere: nteriormente Herticali Krizzontali •
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mediosternale marginosternale d8 e s8 parasternale d8 e s8 (2cm dalla marginosternale) emiclaveare d8 e s8
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"osteriormente Herticali
clavicolare (sfiora il margine inf!della clavicola) angolo$sternale (passa per l'angolo di .ouis) sottomammaria (margine inf! H4 costa) Krizzontali
spondiloidea (processi spinosi) soprascapolare (passa al limite sup! paravertebrale (cm dalla 0ella scapola) spinosa (spina della scapola) spondiloidea) scapolare (dall'angolo inf! 0ella angolare della scapola (angolo inf! scapola) 0ella scapola) .ateralmente: ascellare anteriore, media e posteriore 0all'alto verso il basso si dividono anteriormente regioni per lato: sopraclavicolare, sottoclavicolare, mammaria e ipocondriaca; posteriormente altre : soprascapolare, scapolare, sottoscapolare, interscapolo vertebrale! Anamnesi sede del disturbo qualit& del dolore, da dove comincia e dove si irradia il tipo di lavoro: se è a contatto con materiali, vive vicino ad una fabbrica ecc! -umo di sigaretta Ispezione H& considerata: forma (normalmente tronco di cono rovesciato), dimensione, simmetria o deformazioni, stato della cute, presenza di reticoli venosi, presenza di pulsazioni visibili, movimenti respiratori! Hariazioni di forma possono essere: fisiologicamente torace allungato dei longilinei o ua%rato dei brachitipi torace ad imbuto, con depressione della met& inferiore dello sterno torace a barca, con marcato infossamento della met& superiore del torace anteriore! 5orace carenato, con sterno assai sporgente torace con rosario rac0itico, con tumefazioni delle articolazioni condrocostali presenza di cifosi o scoliosi torace a botte o enfisematoso, per slargamento polmonare •
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1 torace a cono, per svasamento delle basi in seguito ad epatosplenomegalia o ascite! Hariazioni di simmetria sono retrazioni o dilatazioni, circoscritte o di tutte un emitorace! Retrazione circoscritta %i un emitorace si pu# avere in seguito di pleurite o fibrosi polmonari, o per tutte le cause di retrazione diffusa quando queste invece di diffuse siano circoscritte! Retrazione %iffusa %i un emitorace si pu# avere in caso di: pleurite diffusa, neoplasie pleuriche, fibrosi polmonare diffusa unilaterale, atelettasia di un polmone! Dilatazione %iffusa %i un emitorace, si pu# avere per: versamento pleurico, pneumotorace, enfisema polmonare monolaterale vicariante, massa intratoracica! Dilatazione circoscritta %i un emitorace, si pu# avere per: epato>splenomegalia, neoplasie, cisti, sacche aneurismatiche, ingrandimento cardiaco! "er %istinguere) in caso di asimmetria, se la causa è la retrazione di un emitorace o la dilatazione dell'altro basta notare che in caso di retrazione si abbassa la spalla corrispondente (spalla che non si alza durante una dilatazione) e si restringono gli spazi intercostali (che si allargano nella dilatazione)! livello cutaneo si pu# notare edema, arrosamenti, herpes zoster, enfisema sottocutaneo (crepitio alla palpazione) e creazioni di circoli venosi collaterali! 4n caso di ostruzione o compressione della vena cava discendente si ha edema e tinta cianotica di faccia, collo, arti e parte alta del torace (edema a mantellina) con comparsa di circoli collaterali venosi diversi a seconda se l'ostruzione si trova al di sopra, al livello o al di sotto dello sbocco della vena az?gos! /el caso l'ostruzione sia al %i sopra %ello sbocco %ell7az?gos, il sangue refluo dalla testa e dalle braccia pu# scaricarsi tramite plesso vertebrale e vene intercostali nell'azNgos e quindi nella cava al di sotto dell'ostruzione! i crea un reticolo venoso sulla parete anteriore del torace e con una direzione verso l'alto, quindi simile al normale ma pi evidente e l'ostruzione ha sede al %i sotto %ello sbocco %ell7az?gos, il sangue dei distretti superiori dovr& refluire attraverso l'azNgos e, invertendo il flusso, scaricarsi nella cava inferiore per le anastomosi tra vene intercostali e mammarie con le epigastriche, tra vene lombari e cava inferiore! i crea quindi un reticolo venoso non molto sviluppato (anastomosi profonde) sulle pareti anteriori e laterali del torace con direzione della corrente invertita, cioè dall'alto in basso verso la regione ombelicale! e l'ostruzione ha sede allo sbocco %ell7az?gos, le tributarie di questa vena dovranno scaricarsi nella cava inferiore, soprattutto tramite circoli venosi superficiali tra intercostali e mammarie con le epigastriche! i crea quindi un reticolo venoso assai pronunciato con direzione dall'alto verso il basso! nche un ostruzione della cava inferiore porta la comparsa di un reticolo venoso che andr& dal basso verso l'alto per raggiungere la cava superiore ("! /el caso che l'ostruzione si trovi al di sopra dello sbocco delle vene renali si avr& anche stasi renale con albuminuria ed ematuria)! "er quanto riguarda i movimenti respiratori questi sono fisiologicamente ritmici (1$22 atti al minuto) con un espansione simmetrica dei polmoni, prevalentemente diaframmatico nell'uomo e prevalentemente addominale nelle donne! /ell'uomo il respiro pu# diventare addominale nel caso di motilit& diaframmatica ostacolata (pleurita, pericardite), aumento della pressione endoaddominale (ascite, peritonite essudativa) o per paralisi del diaframma (lesione nervo frenico); /ella donna diventa invece diaframmatio per lesioni polmonari alte o dell'inervazione dei muscoli intercostali! 4n entrambi i sessi la respirazione diventa asimmetrica per lesione unilaterale del nervo frenico con conseguente emiparesi di quella parte di diaframma! 67intensit5 del respiro pu# diminuire per limitazioni patologice o aumentare per pneumotorace o stati tossici! 4l profilo respiratorio %i @enc=ebac0 è caratterizzato da fissit& della parte inferiore del torace durante l'inspirazione, causato da aderenze tra parete sternale e pericardio (pericarditi)! ll'ispezione è possibile valutare anche presenza di volet costali: una frattura in due punti di due o tre coste consecutive; il frammento costale ha movimenti paradossi poichè si avvicina ai polmoni •
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1A durante l'inspirazione per l'aumento della negativit& della pressione endotoracica, e si allontana durante l'espirazione, danneggiando la funzionalit& del polmone! nche la %urata dell'inspirazione o espirazione possono orientarci verso una dispnea inspiratoria o espiratoria! %espiri caratteristicamente patologici sono: %espiro periodico di C0e?ne9+tro=es: il respiro aumenta gradualmente di ampiezza e frequenza, per poi diminuire sino ad un breve periodo di apnea! i pu# avere nello scompenso cardiaco, encefalopatie vascolari ed infettive, insufficienza renale! %espiro periodico di iot o respiro atassico: periodi di apnea di duravata variabile si alternano disordinatamente a respiri profondi e superificiali! Baratteristico di una lesione al bulbo per fenomeni compressivi, emorragici o flogistici! %espiro di =ussmaul: ispirazione profonda seguita da una breve pausa, poi un'espirazione breve a sua volta seguita da una pausa prolungata! %appresenta un iperpnea compensatoria in stati di acidosi (es! Boma diabetico o uremico) respiro dissociato di grocco: movimenti dei muscoli intercostali e del diaframma asincroni! (alpazione Bon la palpazione si possono rilevare: la presenza di pulsazioni abnormi (aneurismi), crepitii (enfisema), fremiti (stenosi), fluttuazioni (empiemi pleurici), guazzamento (idropneumotorace) e direzione di eventuali reticoli venosi; dolorabilit& toracica; modificazioni del fremito vocale tattile! "u# essere ricercata l' espansibilit5 della gabbia toracica con le mani a piatto sulle varie regioni, in zone simmetriche dei due emitoraci, a diversa altezza delle varie pareti toraciche procedendo dall'alto in basso, con i pollici divaricati in modo che si incontrino lungo la linea mediana! 4nvitando il paziente a respirare si ricavano eventuali asimmetrie ed asincronie della motilit&! 4l fremito vocale tattile (f!v!t!) è un fremito che si percepisce al tatto poggiando la mano sul torace mentre il paziante pronuncia parole ricche di consonanti ed è rappresentativo della vibrazione della laringe che si trasmette prima lungo la colonna d'aria della trachea e dei bronchi, poi al parenchima polmonare e infine attraverso le pleure e le strutture somatiche fino alla mano dell'esaminatore! .a sua intensit& dipende dallo stato delle strutture che lo producono e lo trasmettono (viene trasmesso meglio nei mezzi compatti e poco aerati)! 4l f!v!t sar& aumentato nel caso di fibrosi polmonare, broncopolmoniti o atelettasia da compressione; sar& %iminuito nelle condizioni di afonia o disfonia della laringe, nella ostruzione bronchiale, enfisema polmonare, edema polmonare o versamento pleurico (il liquido trasmette comunque peggio del parenchima)! 4n caso di versamento pleurico superiormente al suo margine superiore il f!v!t! ar& addirittura aumentato per parziale atelettasia provocata dalla compressione del versamento! (ercussione i far& una percussione topografica, per delimitare i confini degli organi in esso contenuti, e la percussione comparativa, per valutare differenze nei due emitoraci! 4l paziente è in posizione eretta con le braccia lungo i fianchi o seduto con le braccia sulle cosce! .a percussione delle zone occupate dal polmone da, fisiologicamente, un suono c0iaro polmonare! .a sua intensit& varia a seconda del rapporto tra il contenuto aereo rispetto al mezzo solido! bene quindi, praticando la percussione sulla parete posteriore, far inclinare le spalle in avanti al paziente senza provocare contrazioni muscolari, in modo da allontanare le scapole dalla clonna vertebrale! 5ramite il dito plessimetro posto parallelamente al margine da delimitare, si andranno a valutare prima gli apici e poi i margini anteriori ed inferiori! .'area %i ronig corrisponde all'incirca alla proiezione dell'apice polmonare! .'ampiezza è di $ cm sul cucullare (d8O*,cm di quella s8)! ?uest'area è rimpicciolita nelle infiltrazioni apicali o nella atelettasia; ampliata invece nell'enfisema polmonare! 0urante la percussione negli spazi intercostali di s8 per delimitare i margini anteriori del polmone incorreremo anche nell' ottusit5 assoluta %el cuore (non coperta da lembi polmonari) e anche di quella relativa (coperta da lembi polmonari)! i proceder& dall'altro verso il basso per delimitare i margini inferiori del polmone: il suono quindi diventer& ottuso quando si giunge a percuotere gli •
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1= organi confinanti (a destra il fegato, a sinistra lo stomaco, la milza e il rene)! 4l margine inferiore di d8 è di circa 1 cm pi in alto del sinistro data la voluminosa presenza del fegato! nche per il fegato si avr& un ottusit5 relativa (coperta dal polmone) e una assoluta (non coperta da lembi polmonari, all'incirca al H4 spazio intercostale sull'emiclaveare)! sinistra invece la delimitazione dei margini inferiori incontra un'area di timpanismo di forma semilunare, spazio semilunare %i Traube, che corrisponde al fondo dello stomaco! ?uesto spazio pu# essere ri%otto o abolito per aumento di volume del lobo sinistro del fegato, ingrandimento dell'ottusit& cardiaca, splenomegalia e versamento pleurico! "er andare a valutare le ottusit& relative si dovr& utilizzare una percussione pi forte e valutare la natura del suono, che in queste aree è intermedio tra ottuso e chiaro polmonare! i andr& a valutare poi la spostabilit& delle basi polmonari durante l'inspirazione forzata! 4 margini anteriori possono spostarsi verso l7esterno in caso di affezioni del mediastino anteriore o verso l7interno nell'enfisema (con eccezionale scomparsa dell'ottusit& assoluta del cuore)! 4 margini inferiori si alzano per fibrosi, versamento pleurico o sollevamento del diaframma; si abbassano nell'enfisema polmonare! .a spostabilit5 respiratoria %elle basi verr& a mancare in caso di versamento pleurico o di obliterazione del seno costofrenico! 4l suono chiaro polmonare pu# patologicamente diventare: 4perfonetico, ipofonetico, subottuso, ottuso, timpanico o metallico! uono iperfonetico si pu# avere per: enfisema, pneumotorace e distensione del parenchima polmonare (al di sopra di un versamento pleurico che comprime il parenchima: segno %i +=o%a) uono ipofonetico o subottuso si pu# avere per: atelettasia, edema polmonare, ascessi, ispessimento pleurico (secondario a processi infiammatori cronici della sierosa) suono ottuso pu# aversi per: somparsa del contenuto aereo polmonare (edema massivo, neoplasie, atelettasia), versamento pleurico massivo, notevole ispessimento pleurico (fibrotorace, neoplasie pleuriche)! /el caso di versamento pleurico massivo il margine superiore dell'ottusit& segue una linea curva a convessit& superiore che raggiunge l'acme sulla linea ascellare posteriore (linea di Damoiseau9Ellis), per opposizione alla forza di gravit& creata dalla capillarit& e dalla pressione endotoracica negativa! .a linea anzidetta e la linea spondiloidea formano un triangolo sonoro iperfonetico con apice in basso e base in alto (triangolo %i ,arlan%)! 4noltre, per spostamento del mediastino postero$inferiore ad opera del versamento, si forma un altro triangolo di subottusit5 con la base in basso corrispondente al margine polmonare, e l'apice delimitato dalla linea spondiloidea e da una linea che dal limite esterno della base si congiunge all'incirca con l'inizio della linea di Damoiseau9Ellis (triangolo paravertebrale opposto %i ,rocco)! e si fa decombere il paziente sul lato opposto a quello del versamento si pu# notare, se quest'ultimo è libero, un abbassamento dell'ottusit& vertebrale ( para%osso %i Amato, perchè il liquido si raccoglie nel senso costo$mediastinico anteriore) e della linea di Damoiseau9Ellis! 4noltre nei versamenti pleurici di sinistra pu# scomparrire o ridursi il timpanismo dell' aia %i Traube! "!: nel versamento pleurico il paziente tende a decombere sul lato affetto per favorire le escursioni respiratorie dell'emitorace sano! uono timpanico si pu# avere per: cavit& piene di gas con pareti in tensioni (grandi pneumotoraci superficiali) o per distensione del tessuto polmonare (a causa di enfisema, edema o superiormente ad un versamento pleurico)! uono metallico pu# aversi per: ampie caverne ripiene di aria con una certa tensione! Ascoltazione i esegue iniziando dall'alto e facendo compiere al paziente respiri profondi ed invitandolo di frequente a tossire! 4 rumori respiratori sono tre: murmure vescicolare, respiro broncovescicolare, soffio bronchiale! 4l murmure è un rumore dolce e di bassa tonalit& che si apprezza particolarmente durante l'inspirazione (con carattere aspirativo) per poi diminuire durante l'espirazione (espirativo)! •
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1G rappresentativo dell'entrata e della fuoriuscita dell'aria dagli alveoli! In' aumento dell'intensit& pu# avversi patologicamente per aumentata velocit& della corrente aerea (febbre) o per compenso funzionale quando controlateralmente è presente un versamento, pn8 o un processo infiltrativo! Ina %iminuzione pu# essere provocata da ostacolata penetrazione dell'aria nell'albero bronchiale (stenosi laringotracheale, bronchiale o bronchiolare), negli alveoli (processi infiltrativi, trasudativi, sclerotici o atelettasici), per perdita dell'elasticit& (enfisema), per ostacolata trasmissione del murmure (versamenti o pn8), ridotta espansibilit& respiratoria toracica per affezione al diaframma, pleura o parete toracica (come nel torace a botte, di nuovo, dell'enfisematoso)! .a scomparsa del murmure si chiama silenzio respiratorio ed è provocato dalle stesse cause della diminuzione, ma accentuate! 4l respiro broncovescicolare è un respiro nel quale, per diminuzione del murmure vescicolare, si nota anche una componente bronchiale! /ormalmente si ascolta sul manubrio dello sterno ed all'apice polmonare destro! "atologicamente esso si apprezza nei casi di addensamento polmonare, versamenti pleurici e pn8 (in generale per una diminuita ventilazione polmonare)! 4l soffio bronc0iale invece si ascolta normalmente solo in corrispondenza della laringe e della trachea, essendo coperto dal murmure! aspro ed è pi intenso nell'espirazione! i pu# avere quindi per patologie che diminuiscono la trasmissione del murmure o che favoriscono la trasmissione di questo rumore dai bronchi alla parete toracica! i ha quindi per addensamento polmonare, versamento pleurico e pn8! /el caso per# di compressione bronchiale, nel caso di versamento pleurico compressore o di atelettasia ostruttiva bronchiale, non essendoci aria all'interno dei bronchi sia avr& il silenzio respiratorio! /el caso di pn8 con abolita funzione ventilatoria alveolare ma non bronchiale il soffio bronchiale assumer& una sonorit& e un timbro metallico ( soffio anforico)! In soffio laringeo (cornage) stridulo e inspiratorio è associato a rientramenti inspiratori del giugulo (tirage), dovuto da spasmo o edema della glottide! ono apprezzabili in alcune situazioni anche altri tipi di rumori, sempre con carattere patologico! 4 rantoli si hanno quando l'aria attraversando un fluido si suddivide in bolle che, scoppiando, danno origine a queste vibrazioni sonore! .e bolle si dividono in gran%i) me%ie e piccole, e sono di dimensione maggiore a seconda di quanto maggiore è il diametro dei bronchi che attraversa la corrente d'aria e di quanto minore è la velocit& della stessa corrente! %antoli a bolle piccole compaiono nella broncopolmonite e nell'edema polmonare! %antoli crepitanti sono avvertiti quando l'entrata di aria in distretti alveolari con pareti parzialmente collabile per la presenza di essudato provoca un brusco distacco delle pareti! Bompaiono nella fase iniziale dell'edema polmonare e in quella iniziale e finale della polmonite! +fregamenti pleurici si producono quando le pleure, diventate ruvide per un infiammazione, scorrono tra di loro! ?uesti rumori scompaiono quando all'infiammazione si accompagna essudato abbastanza copioso da distanziare le due pleure (con scomparsa anche del dolore)! /%orazione "u# farci percepire, dall'odore della stanza del paziente, l'ascesso o la gangrena polmonare! +trumentale e il versamento è abbondante si pu# fare la toracentesi sia a scopo diagnostico che terapeutico! nalizzando il liquido se vi è sangue probabilmente si tratta di neoplasia, se è essu%ato vi è un infiammazione (quindi patologia pleurica o polmonare), se è trasu%ato probabilmente vi è un alterazione e8trapolmonare (epatica, renale, cardiaca)! .a differenziazione tra trasudato ed essudato si pu# fare con la prova di Rivalta, mettendo il liquido in acido acetico: se è positiva ci sar& la fromazione di un cerchio di fumo! Tosse .a tosse è un atto riflesso controllabile dai centri volontari superiori! l centro della tosse presente •
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2* nel bulbo arrivano afferenze tramite le terminazioni sensitive del vago e del glosso$faringeo, ed è in correlazione con il centro del respiro! un violento atto respiratorio fatto a riposo con una brusca contrazione dei muscoli espiratori addominali e apertura forzata della glottide! 0urante il colpo di tosse la pressione endotoracica arriva circa a 1*$1*mm@g! "u# essere umida o grassa, se accompagnata da espettorazione, ovvero secca! "u# manifestarsi anche nei cardiopatici (specialmente nei vizi mitralici e nell'insufficienza ventricolare sinistra), soprattutto di sera per effetto della congestione polmonare! .a tosse pu# assumere altre caratteristiche: convulsiva (pertosse), rauca (laringite), abbaiante, bitonale, emetizzante, fioca! .' espettorato pu# essere: sieroso, mucoso, vischioso, purulento o mucopurulento (bronchiti e bronchiectasie), emorragico (neoplasie e bronchiectasie), schiumoso! "er vomica si intende una espettorazione improvvisa ed abbondante di pus! i pu# avere nelle bronchiectasie o nello svuotamento dopo rottura di una cisti da echinococco! Dispnea .a dispnea è la sensazione di una respirazione difficoltosa (fame d'aria)! pesso è accompagnata da iperpnea, ma a volte la frequenza dei respiri è normale (come nell'aumentata durata del ciclo respiratorio nell'insufficienza ventilatoria ostruttiva)! "u# essere causata da: affezioni cardiache e polmonari, anemia, acidosi metabolica o stati emozionali! 0al lato semeiologico si distingue 0ispnea inspiratoria: impegno dei muscoli ausiliari della inspirazione, con prolungamento di questa fase del ciclo respiratorio! i verifica per osstacolata penetrazione dell'area! 0ispnea espiratoria: espirazione prolungata, difficile e rumorosa con utilizzo dei muscoli ausiliari della espirazione per difficoltosa fuoriuscita dell'aria! i ha nell'asma bronchiale e nell'enfisema polmonare 0ispnea mista: entrambi le fasi del ciclo respiratorio sono difficoltose, con utilizzo dei muscoli ausiliari! i verifica nelle cardiopatie scompensate e nell'uremia seconda della modalit& di insorgenza accessionale: con varia durata e frequenza (asma bronchiale e cardiaco) %a sforzo: dopo un impegno muscolare che normalmente non lo provoca continua: anche a riposo! pesso per il deteriorarsi delle condizioni cardio$circolatorie e cardio$respiratorie per prestazione fisiche via via sempre di minor entit&! .e cause della dispnea si possono ricondurre a un fenome di compenso o rivolto a superare un ostacolo alla normale ventilazione polmonare o ad un accresciuto bisogno di ossigenazione del sangue: /stacolo alla penetrazione dell'aria Ri%uzione della superficie respiratoria (es! Cnfisema o trasudato alveolare) Bause cardiovascolari: insufficienza del grande circolo che con la stasi polmonare compromette gli scambi; ipertensione polmonare primitiva o secondaria (es! Cmbolia) per cui parte del sangue sfugge all'ematosi; per aumento della velocit5 del circolo (sindromi ipercinetiche) stati anemici, acidosi metabolica o stimolazione dei centri respiratori! (neumotorace "u# essere artificiale) traumatico o spontaneo. .o spontaneo poi pu# essere: chiuso, se la retrazione polmonare chiude la breccia (lentamente l'aria si assorbe) aperto, se la comunicazione resta pervia e l'aria continua a penetrare fino a che la pressione endopleurica si quilibra con quella endobronchiale (cioè quella atmosferica) a valvola, se a livello della breccie viene a stabilirsi un meccanismo a valvola che lascia penetrare l'aria durante l'inspirazione ma non uscire durante l'espirazione! Kbbiettivamente si ha: anamnesi: dolore e dispnea ispezione: diminuzione della mobilit& dell'emitorace colpito •
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palpazione abolizione del f!v!t! (ercussione: suono iperfonetico (o metallico nel caso di pn8 aperto o a valvola) auscultazione diminuzione del murmure, silenzio respiratorio o soffio anforico!
Neoplasia 4n caso di neoplasie operabili con la rimozione di un lobo polmonare, bisogna prima valutare se il paziente è operabile dal punto di vista funzionale! "er questo si usa la formula %i ristersson la capacit& vitale postoperatoria è uguale alla capacit& vitale preoperatoria meno la percentuale dei lobi asportati! Dolore toracico .a prima cosa da capire è se si tratta di un dolore profon%o o superficiale! 4l dolore cutaneo è un dolore acuto, ben localizzato e molto intenso, data l'innervazione ricca di fibre mieliniche a conduzione veloce! 4l dolore viscerale al contrario è un dolore sordo, oppressivo e mal localizzabile poichè è poco innervato da fibre amieliniche a conduzione lenta! 4l sistema di connessione tra fibre provenienti da organi diversi fa si che il dolore sia poco localizzato e irra%iato! .e neoplasie polmonari si appalesano tardi, perchè finchè non raggiungano la pleura parietale non comportano dolore! .e neoplasie pi vicino all'ilo invece è facile che si evolvano, con tosse, polmonite e dispnea! e esercitando una pressione sulla sede del dolore questo si accentua, allora sicuramente si tratta di una patologia muscolosc0eletrica! 4 punti dolorosi sono: punti %i alleiB toracici che corrispondono all'uscita dei rami perforanti dei nervi intercostali e si saggiano facendo pressione con l'indice lungo gli spazi intercostali sulle linee margino$sternale, ascellare media e paravertebrale; per i punti frenici %i ,ueneau De -ouss? si fa pressione: tra i due capi dello sternocleidomastoideo, nel 44 e 444 spazio intercostale lungo la marginosternale e a livello dell'arcata costale sempre sulla marginosternale! 3isogna andare a valutare: se%e in quale regione si trova e se scompare con la pressione ualit5 e è trafittivo, puntorio sar& una patologia muscolo$scheletrica, flogosi pleurica o pericardica, magari un pneumotorace! e invece il dolore è gravativo e retrosternale, irradiato in alto verso il collo e>o la mandibola e>o l'arto sinistro, ci pu# essere un problema cardiaco (anche con ecg negativo)! Intensit5: dipende dalla modulazione, il dolore pu# essere facilitato o inibito! 4nfatti l'intensit& del dolore non è sempre correlata ad un eventuale intensit& di malattia! .a sintomatologia dell'infarto passa da un infarto silente e asintomatico all'infarto con sintomatologia! 3isogna considerare anche che l'intensit& e la soglia del dolore variano molto da un individuo all'altro! -o%alit5 %i insorgenza: se si accentua con il respiro o con la tosse sar& di origine pleurico e, per verificarlo, possiamo vedere se il dolore scompare o no in apnea ( se non scompare sar& di origine pericardica)! e si accentua con la %eglutizione sar& pertinente all'apparato gastrointestinale! e si accentua con sforzi fisici bisogna supporre sia di origine cardiaca! Durata il dolore da ischemia miocardica è breve, da 1 ai * min! -o%alit5 %i risoluzione se è terminato insieme allo sforzo potr& essere una cardiopatia ischemica! e il paziente trova sollievo in una posizione seduta con il torace spinto in avanti sar& una pericardite (la posizione allontana le due pleure)! .e cause di dolore toracico sono: cause car%iac0e isc0emia %a ostruzione coronarica con patologie dall'angina all'infarto; patologie a carico %el pericar%io 1 pericarditi, secche ed essudative) cause vascolari: aneurisma %isseccante %ell7aorta: si tratta di un dolore violento e molto forte dovuto ad una fessurazione dell'intima dell'aorta e il passaggio del sangue tra la media e l'intima provocando lo scollamento di queste pareti (shoc6 emodinamico); embolia • •
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polmonare cause gastrointestinali: ernia iatale,
esofagite da reflusso, ulcera peptica, herpes zoster,
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anche pancreatite! 3isogna dire che alcune coliche addominali e gastriche in realt& sono infarti della parte inferiore del cuore (che poggia sul diaframma con dolore all'epigastrio)! Cause pleuropolmonari: pleurite, pneumotorace ecc!
Emottisi) ematemesi e melena .'emottisi è l'emissione di sangue dalla bocca preceduto da tosse, causato da patologie dell'apparato respiratorio! i pu# distinguere una pseu%oemottisi 1o emoftoe se la sede è sovraglottidea (problemi del cavo orale come varici della lingua)! 4l colorito è rosso chiaro o rosa ed è sc0iumoso per l'areazione! ll'anamnesi bisogna chiedere: se è capitato altre volte, quantit& del sangue, se vi sono malattie al sistema respiratorio o cardiaco, se ha malattie emorragiche, se ha assunto anticoagulanti! 3isogna valutare se è rosso vivo vi è un sanguinamento in corso (rottura di un aneurisma aortico in trachea, rottura di vasi endobronchiali), mentre se è rosa vi sono solo emazie passate per diapedesi (edema polmonare, insufficienza cardiaca)! .7ematemesi è l'emissione di sangue dalla bocca con vomito, ed è quindi dovuto a patologie a carico dell'apparato digerente (ulcera, neoplasia, varice esofagea)! /ell'ematemesi non c'è la schiuma e il sangue è scuro (l'emoglobina diventa ematina a contatto con gli acidi), nell'emottisi non ci sono residui alimentari e manca l'acidit& peculiare dell'ematemesi, quando c'è ematemesi pu# esserci melena! .a melena consiste nell'emissione di feci nere come la pece di consistenza poltacea (le pareti intestinali al transito del sangue si irritano e si accelera il transito delle feci)! i possono distinguere emorragie digestive che si verificano al di sopra del legamento di 5reitz e quelle che si verificano al di sotto (superiori e inferiori)! e c'è un emorragia superiore gastrica, c'è ematemesi solo se il sanguinamento è abbondante e rapido, in caso contrario tende a progredire nell'apparato digerente e dare melena! B'è melena per# solo in caso di emorragia gastrica poichè è fondamentale il contatto con i succhi acidi! .'emorragia inferiore pu# essere a carico del retto (es! causa di emorroidi) e in tal caso le feci saranno verniciate per attrito durante il loro passaggio e il sangue sar& di colore rosso o rosso$bluastro! e a carico del colon il sangue tende ad essere commisto alle feci e sar& pi scuro a meno che non si tratta di una patologia infiammatoria! 4nfatti nelle malattie infiammatorie %ell7intestino c'è anche produzione di muco che, commisto al sangue, tenderanno al rosa! Bi possono essere anche patologie (es! Ilcera duodenale, cancro allo stomaco) che possono determinare sanguinamenti microscopici che non si manifestano nè con l'ematemesi nè con la melena (sanguinamento occulto)! 4n compenso ci sar& anemia ipocromica da perdita di ferro, verificabile con un emocromo (e semeioticamente magari pallore, tachicardia e dolore all'epigastrio)! i pu# fare la ricerca %el sangue occulto che consiste nell'impedire al paziente di lavarsi i denti e di mangiare pesce, carne e uova per tre giorni (per evitare contaminazioni), e poi ricercare il sangue nelle feci
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Esame obiettivo mammella /ell'anamnesi bisogna valutare i fattori di rischio, personali (menarca precoce o menopausa tardiva, prima gravidanza tardiva o assenza di gravidanza, allattamento) o familiari (precedente carcinoma mammario, fattori ambientali, tenore di vita ed abutitudini)! .a visita si compone poi di ispezione e palpazione! 67ispezione va fatta in varie posizioni: braccia lungo i fianchi, braccia dietro la nuca e col torace flesso in avanti (ci possono essere retrazioni che si mettono evidenza solo in alcune posizioni)! i valuta: forma volume simmetria numero (mammelle o capezzoli soprannumerari nella linea Ddel latteD che va dall'ascella all'inguine) alterazioni della cute (infiammazioni o retrazione di cute o capezzoli, eczemi) alterazioni del complesso areola$capezzolo (alterato orientamento del capezzolo! nomalie: amastia, polimastia, assenza di capezzolo, nell'uomo ginecomastia (ingrossamento ghiandola mammaria in toto con iperpigmentazione dell'areola) Bi pu# essere una tumefazione cordoniforme che è dovuta a tromboflebite ( sin%rome %i mon%or), un infossamento della pelle (per interessamento dei legamenti di cooper) o un aspetto a buccia d'arancia (ostruzione dei linfatici dal tumore e accumulo di linfa)! 4l capezzolo pu# essere retratto per un infiammazione o tumore, o congenitamente (in tal caso con la manovra di premitura si riesce a portarlo in sede)! In eczema pu# rappresentare a volte un tumore infiltrante duttale della mammella (malattia di "aget) che distrugge il capezzolo! Bon la palpazione si valutano meglio le stesse cose messe in evidenza nell'ispezione, si ricercano secrezioni dal capezzolo, si valutano le stazioni linfonodali (ascellari, sopraclaverari e laterocervicali)! .a ricerca di tumefazioni si fa con la mano a piatto e dividendo la mammella in settori (superiore ed inferiore, mediale e laterale)! i valuta la mobilit5, anche con la manovra di TillauB: si tiene una mano sul nodulo e con l'altra ci si oppone al movimento del braccio del paziente, in modo da far contrarre i pettorali e vedere se il nodulo è legato anche al pettorale! "er quanto riguarda il %olore, questo compare di solito solo in casi gi& avanzati a meno che non è presente mastodinia (dolore) dovuto a gigantomastia che ha stirato il legamento del cooper! i parla di masto%inia ciclica se è collegato al ciclo mestruale! volte la mastodinia è un sintomo riferito alla mammella dovuto per# a cause e8tramammarie (es! indrome di 5ietze: costocon%rite)! .a secrezione pu# essere sierosa, siero$ematica, ematica o lattescente! 4n genere è bilaterale se si tratta di un problema ormonale mentre è monolaterale, soprattutto se ematica, quando è causata da una neoplasia, un papilloma intraduttale! "er quanto riguarda le indagini strumentali abbiamo a disposizione: ecografia, mammografia, galattografia, ago aspirato, risonanza magnetica! .'autoesame si compone delle stesse parti: ispezione, allo specchio, nelle diverse posizioni; palpazione! "er le donne fertili v& fatta $ giorni dopo il ciclo, per le donne in menopausa circa ogni mese, se si sta facendo una terapia estroprogestinica il controllo v& fatto all'inizio della nuova confezione! • • • •
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Esame obiettivo %el cuore 6imiti %el me%iastino in basso dal diaframma lateralmente dalle pleure mediali anteriormente dallo sterno posteriormente dalla colonna vertebrale in alto da un piano ideale che passa dalla base del collo Anamnesi casi di ipertensioni o morti per malattie cardiovascolari acute in famiglia astenia e facile affaticabilit& (pu# essere di origine anche psichica) disturbi respiratori (dispnea da scompenso cardiaco congestizio) cianosi edemi sincope dolore toracico palpitazione nicturia, per il riassorbimento di edemi che durante il giorno possono anche essere invisibili passata malattia reumatica da streptococco beta$emolitico che pu# provocare valvulopatie Ispezione la regione precor%iale .a regione precor%iale si presenta di norma asimmetrica anche se a volte è possibile vedere una prominenza estesa della regione precordiale o bozza precor%iale! %itrovandola in un soggeto adulto bisogna pensare o che sia una situazione congenita o che sia stata acquisita in et& giovanile a causa di un versamento pericar%ico quando la parete toracica si lascia ancora deformare (appunto in et& giovanile)! 4nvece, una bozza circoscritta alla regione parasternale destra, sul manubrio dello sterno o nella fossa del giugulo pu# comparire per erosione ossea da aneurisma %ell7aorta ascen%ente o %ell7arco! Depressioni appaiono per fenomeni di mediastino$pericardite! Ispezione se%e e caratteristic0e %ell7itto .'itto puntale corrisponde all'impulso cardiaco sistolico e si presenta come un lieve ritmico sollevamento! .e sue caratteristiche sono: se%e: normalmente si trova al HE spazio intercostale, 1cm all'interno dell'emiclaveare nei bambini batte al 4HE spazio e poi si abbassa pi in basso e all'interno dei longilinei (cuore a goccia), pi in alto e lateralmente nei • • • • •
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a sinistra (non si sposta in caso di
pericardite cronica adesiva) nella %estrocar%ia (a volte accompagnata da situs viscerum inversus totale) si trova a destra versamento pleurico di un emitorace o paralisi %iaframmatica di un emitorace, spostano l'itto controlateralmente all'emitorace colpito fibrotorace s8 o d8 spostano l'itto omolateralmente all'emitorace colpito Ipertrofia ventricolare sinistra sposta l'itto verso sinistra spostato in alto e a sinistra da ascite, splenomegalia e grosse masse addominali pu# non vedersi per condizioni patologiche ( versamenti pericar%ici) enfisema polmonare) insufficienza car%iaca) obesit5) o no (donne con grandi mammelle o perchè batte dietro la costa) estensione: è visibile di norma in un'area di 2cm di diametro aumenta in condizioni non patologiche per sforzo fisico ed emozioni aumenta in condizioni patologiche come ipertrofia %el ventricolo sinistro, stati febbrili si riduce in caso di versamento pericar%ico, enfisema polmonare, insufficienza •
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megalosplancnici nel %ecubito sul fiano sinistro si sposta di 2cm
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2 car%iaca forza (meglio valutabile con la
palpazione) fisiologicamente aumenta in segutio a sforzo fisico o stato emotivo patologicamente aumenta in genere quando aumenta l'estensione e per aneurisma ventricolare (itto sollevante) patologicamente diminuisce in genere quando diminuisce l'estensione (alpazione Ha praticata appoggiando il palmo della mano e il secondo e terzo dito della mano destra sulla regione precordiale, iniziando dalla sede dell'itto, stando alla destra del paziente, possibilmente dopo l'espirazione in modo da ridurre l'interposizione del polmone! Bon la palpazione sono meglio determinabili la forza e l'estensione dell'itto, oltre alla presenza di iperalgie cutanee! .a forza dell'itto si valuta attraverso la resistenza che oppone l'itto al dito che esplora! .'apprezzamento di un impulso sistolico mediante il pollice posto sotto l'apofisi ensiforme depone per ipertrofia %el ventricolo %estro (segno di @arzer)! 4 fremiti corrispondono all'equivalente palpatorio dei soffi! i tratta di vibrazioni trasmesse alla mano che palpa, le quali originano dalla formazione di vortici per il passaggio del flusso ematico attraverso orifizi valvolari o arterie che presentano abnormi restringimenti o dilatazioni od irregolarit& della loro superficie! i distinguono per la se%e e fase car%iaca (diastole o sistole, valutabile in quanto una mano del medico deve sempre apprezzare il polso del paziente) sistolici punta: insufficienza mitralica focolaio aortico, che si irradia verso il collo, stenosi orifizio aortico focolaio polmonare, stenosi polmonare regione mesocardiaca un difetto del setto interventricolare diastolici punta, stenosi mitralica i possono apprezzare anche sfregamenti pericar%ici che per# in confronto al fremito sono: pi superficiali, pi circoscritti, pi discontinui e senza rapporto con il polso (si differenziano invece da quelli pleurici poichè continuano in apnea)! (ercussione .'aia %i ottusit5 assoluta del cuore, quella parte del viscere che non è coperta dai lembi polmonari, si delimita con una percussione leggera! il margine me%iale è difficilmente delimitabile per la risonanza dello sterno, quindi il limite dell'ottusit& si pone convenzionalmente sulla marginosternale sB, dalla 4H alla H4 cartilagine costale il margine laterale, curvilineo convesso verso l'esterno, va dalla 4H cartilagine condrosternale alla H4 costa (a 2cm all'interno dell'itto)! .'aia di ottusit& assoluta aumenta in caso di versamento pericardico o ipertrofia cardiaca e scompare in caso di enfisema del margine anteriore del polmone sinistro! .'aia %i ottusit5 relativa del cuore corrisponde alla proiezione sulla parete toracica del contorno reale della faccia anteriore del cuore, in parte ricoperta da lembi polmonari, per cui si delimita con una percussione intensa! .a percussione va effettuata parallelamente al margine cardiaco che si vuole delimitare, dall'esterno verso l'interno, possibilmente negli spazi intercostali! 4l margine inferiore non è delimitabile perchè si confonde con quella del fegato! 4noltre, le ottusit& relative del cuore (margine destro) e fegato (margine superiore) si incontrano delimitando un angolo di norma retto detto angolo epato9car%iaco %i Ebstein! -isiologicamente l'aia cardiaca si sposta lievemente con il decubito e con l'inspirazione, mentre è speculare nella destrocardia in caso di versamenti pleurico d8 o s8 o pneumotorace d8 o s8 l'aia di ottusit& relativa si •
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2 sposta controlateralmente all'emitorace colpito in caso di fibrotorace d8 o s8 l'aia di ottusit& relativa si sposta omolateralmente all'emitorace colpito l'aia di ottusit& relativa si ingran%isce in caso di versamenti pericar%ici e retrazione %ei margini polmonari (esiti pleurite)! 4n caso di versamento pericardico l'angolo di Cbstein diviene ottuso Ascoltazione Toni Hiene eseguita a paziente supino, a temperatura ambientale confortevole, contemporaneamente alla palpazione del polso ed aiutata dall'apnea in fase espiratoria! 4 focolai di ascoltazioni utilizzati in clinica sono diversi da quelli anatomici (cioè la proiezione dei vari osti sulla parete toracica) poichè questi si prestano male, per vicinanza e localizzazione, ad una loro differenziazione! 4 focolai anatomici sono: valvola mitralica: all'altezza dell'inserzione della 4H costa di s8, tra margino e para sternale tricuspi%e: altezza del H spazio intercostale d8, retrosternale aorta: altezza del 444 spazio intercostale, mediosternale polmonare: 44 spazio intercostale s8 sulla marginosternale 4 focolai clinici %i ascoltazione sono: valvola mitralica: H spazio intercostale sinistro, all'interno dell'emiclaveare tricuspi%e: marginosternale destra e sinistra, all'altezza del 4H spazio intercostale aorta: 44 spazio intercostale d8 sulla marginosternale polmonare: 44 spazio intercostale s8 sulla marginosternale(unico uguale a quello anatomico) 4 toni che si possono sentire sono , di cui i primi 2 certamente fisiologici! 4l primo è separato dal secondo dalla piccola pausa, ed il secondo dal primo dalla gran%e pausa! nella grande pausa che possono sentirsi il terzo ed il quarto tono! & tono corrisponde all'inizio della sistole ventricolare! questo rumore concorrono: chiusura valvole atrio$ventricolari apertura valvole smilunari contrazione cardiaca (soprattutto ventricolo sinistro) distensione dell'aorta e della polmonare 2 tono corrisponde alla chiusura delle valvole semilunari e quindi all'inizio della diastole 3 tono pu# comparire senza significato patologico in bambini e giovani adulti, si apprezza subito dopo il secondo tono (inizio diastole ventricolare) e corrisponde alla brusca apertura delle valvole atrio$ventricolari ed al riempimento rapido ventricolare (ipertensione polmonare) 4 tono: non udibile fisiologicamente (acquista quindi, quando presente, sempre significato patologico) precede immediatamente il 4E tono ed è originato dalla contrazione atriale e della conseguente vibrazioni delle pareti ventricolari sotto l'urto del sangue espulso dagli atri! 4 toni possono in alcune situazioni in%ebolirsi o rinforzarsi, entrambi o solo uno dei due: •
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in%ebolimento entrambi i toni: •
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per cause e8tracardiache (enfisema polmonare o versamento pericardico; per lontanamento del cuore dalla parete) o intrinseci al cuore (per diminuita energia contrattile: shoc6, miocarditi, ipotensione)! (rimo tono alla punta: insufficienza mitralica: manca il suo contributo perchè la valvola non si chiude bene insufficienza aortica: se durante la diastole rifluisce un p# di sangue nel ventricolo, questo tende a salire fino a sotto i lembi valvolari della mitrale e non permette una completa apertura della mitralica (di conseguenza alla chiusura partir& da una posizione semichiusa, con produzione minore di rumore)! • •
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+econ%o tono alla punta •
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stenosi valvolare aortica: perchè si riduce la vibrazione della valvola sia a causa della stenosi, sia per la conseguente diminuzione di gittata sistolica (e quindi di pressione aortica, la quale normalente fa chiudere con forza la semilunare in diastole) stenosi mitralica: diminuzione della gittata sistolica (come prima)
rinforzo entrambi i toni: cause estrinseche (pareti del torace sottile, fibrosi polmonare) o •
intrinseche (ipertensione polmonare, sforzo fisico, ipertiroidismo, febbre) (rimo tono alla punta: stenosi mitralica, per motivi: valvola rigida e sclerotica il ventricolo s8 si riempie meno, deve pompare meno sangue e l'energia cinetica della contrazione sar& pi alta la valvola (all'opposto dell'insuficcienza aortica) parte da un'apertura massima secon%o tono sull7aorta: ipertensione arteriosa sistemica secon%o tono sulla polmonare: ipertensione del microcircolo polmonare 0ei toni pu# cambiare anche il timbro: metallico: presenza di ampie cavit& aeree in vicinanza del cuore (pn8, pneumopericardio) o sclerosi semilunare aortica ligneo: vd!rinforzo primo tono 4 toni possono anche s%oppiarsi per mancanza di sincronismo dei fenomeni che li generano: +%oppiamento primo tono molto raro, è dovuto alla mancanza di sincronismo tra la chiusura delle valvole atrio$ventricolari (gravi scompensi cardiaci) o tra la contrazione dei due ventricoli (e8trasistoli ventricolari) s%oppiamento secon%o tono dovuto alla mancanza di sincronismo tra la chiusura delle valvola aortica e polmonare per ipertensione del piccolo circolo (anticipo chiusura valvola semilunare polmonare) /el caso si aggiunga un altro tono oltre i primi due si parla di ritmo %i galoppo, ventricolare o atriale! 3isogna distinguere un tono aggiuntivo dallo sdoppiamenti del primo o secondo tono dal fatto che nel caso di sdoppiamenti i toni hanno le stesse caratteristiche e sono molto avvicinati! Hi sono inoltre ,aloppo atriale: è dato dalla presenza del quarto tono (breve, cupo e sordo), il quale precede di poco il primo tono ed è ascoltabile alla punta o lungo il margine sternale d8! cquista un significato sempre grave, specie quando compare nel corso di un infarto miocardico recente! i verifica quando la contrazione degli atri è molto forte (per vincere una pressione telediastolica ventricolare aumentata) o quando l'atrio si svuota in un ventricolo con elasticit& ridotta (ipertrofia ventricolare)! /on compare in fibrillazione! accentuato in tutti i casi che aumentano il ritorno venoso (espirazione) ,aloppo ventricolare: è dato dalla presenza del terzo tono (cupo e sordo), udibile subito dopo il secondo tono! "u# essere un rumore fisiologico in giovani adulti e bambini, mentre è sempre patologico negli adulti! il segno principale dell'insufficienza ventricolare s8! Ritmo %i treno: quando coesistono il galoppo ventricolare ed atriale (in caso di grave compromissione ventricolare: infarto miocardico, miocardite, miocardio ipertrofico prossimo all'insufficienza ltri suoni che possono essere sentiti solo il =noc= pericar%ico, lo sc0iocco %i apertura e i clic=s noc= : in caso di pericardite costrittiva si sente un colpo protodiastolico (6noc6 pericardico) nelle pericarditi costrittive, poichè durante il riempimento rapido ventricolare la cotenna fibrosa che circonda il ventricolo gli impedisce di distendersi! +c0iocco %i apertura: i pu# apprezzare in una stenosi mitralica immediatamente dopo il secondo tono ed è forte, breve e secco! .a genesi del rumore è un'alterazione non ben •
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2= precisata durante l'apertura precoce della valvola mitrale provocata dall'alta pressione dell'atrio s8 dovuto alla stenosi stessa! .a stenosi tanto è pi grave quanto pi il suono è vicino al secondo tono (poichè è pi precoce l'apertura) mentre scompare quando la valvola mitrale è rigida o calcificata! i associa al rinforzo del primo tono! Clic=s sono rumori aggiunti sistolici ad alta frequenza, brevi e secchi! i dividono in: protosistolici: udibili all'inizio dell'eiezione sistolica, a causa di pareti dilatate nel loro tratto prossima dell'aorta (aneurisma, insufficienza o stenosi aortica) o della polmonare (ipertensione arteriosa polmonare, ipertiroidismo, stenosi valvolare polmonare) meso e telesistolici: sono di origine mitralica (prolasso valvola mitralica) Ascoltazione soffi .'origine di questi rumori risiede nella modificazione del flusso ematico da laminare a turbolento (e quindi da silenzioso a rumoroso)! Bi# pu# avvenire per tante motivazioni: flusso verso vasi eccessivamente dilatati (aneurismi) o ristretti (stenosi), in generale per flussi passanti attraverso brusc0e variazioni %i %iametro flusso retrogra%o che diventa turbolento scontrandosi con il normale flusso anterogrado (valvole insufficienti, fistole artero$venose) diminuzione della viscosit5 del sangue aumento della velocit& del flusso ematico (tachicardia, febbre) .e caratteristiche dei soffi sono: intensit5: la quale non è direttamente proporzionale alla gravit& della patologia, ma potrebbe anzi indicare il contrario: un soffio forte è infatti l'espressione di una forte contrazione cardiaca! 4n rapporto all'intensit& i soffi si possono distinguere in sei gradi nella scala %i 6evine (al 4 grado è molto poco udibile mentre al grado H4 lo si pu# apprezzare anche allontanando lo stetoscopio dalla parete toracica)! .'intensit& pu# ancora variare lungo la durata del soffio! Tempo: si pu# fare una prima distinzione in sistolici e %istolici! Durata (in quale momento si ascoltano) in protosistolici (all'inizio), mesosistolici (nel mezzo), telesistolico (al termine) e olosistolico (per tutta la sistole) quelli sistolici; protodiastolici, mesodiastolici, telediastolici e olodiastolici quelli diastolici! 4nfine si dice continuo se occupa sia parte della sistole che della diastole (es! 0otto di 3otallo pervio) +e%e: a seconda di quale focolaio clinico di ascoltazione sono pi udibili propagazione: il suono tende a propagarsi verso il flusso ematico (es!: vasi del collo per le stenosi valvolare aortiche; verso l'alto per le insufficienze mitraliche; verso il basso per le stenosi mitraliche natura: organici se sono legati a malattie organiche delle valvole o a comunicazioni tra cavit& cardiache e dei vasi; funzionali se non sono legati a malattie del cuore e dei vasi (es! nemia) timbro per il timbro possiamo suddividere due grandi categorie: quelli dolci e aspirativi (%a rigurgito) non devono vincere resistenze di alcun tipo), quelli duri o aspri ( %a eiezione)! 4 principali tipi di soffi sono quelli di: stenosi mitralica: soffio olodiastolico da eiezione (rude) che si propaga lungo il centro del cuore, con intensit& che varia durante la diastole:nasce e ha l'acme in protodiastole (massima differenza di pressione), decresce fino ad avere un altro piccolo incremento in telediastole (a causa della contrazione atriale)! 5ranne per la sede e per la propagazione è identico al soffio della stenosi tricuspidale stenosi aortica: soffio sistolico da eiezione (rude) che si propaga verso i vasi del collo, con intensit& a DdiamanteD: nasce in protosistole, raggiunge l'acme in mesosistole e decresce in telesistole! 5ranne per la sede e per la propagazione è identico al soffio della stenosi valvolare polmonare •
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Insufficienza mitralica: soffio olosistolico da rigurgito (dolce) che si propaga verso il
centro del cuore e l'ascella! Insufficienza aortica: soffio diastolico da rigurgito (dolce) che si propaga verso il centro del cuore, di intensit& maggiore in protodiastole (la differenza di pressione tra aorta e ventricolo è massima) per poi decrescere! 5ranne per la sede e per la propagazione è identico al soffio dell'insufficienza polmonare manovra %i alsalva e -uller .a manovra di Halsalva è un'espirazione forzata a glottide chiusa protratta per 2*$*D! "er aumento della pressione intratoracica si ha: aumento della pressione venosa, della pressione nelle cavit& destre e nell'arteria polmonare con accumulo di sangue nel sistema venoso e diminuzione del riempimento delle cavit& destre, con diminuzione della gittata del ventricolo d8 spremitura della riserva polmonare, con iniziale aumento del riempimento e gittata del ventricolo sinistro aumento dell'ampiezza del polso arterioso successivamente diminuzione sia dell'ampiezza del polso arterioso che della pressione arteriosa con tachicardia riflessa 0opo la prova, abbassandosi la pressione intratoracica si ha: caduta della pressione nelle vene, nelle cavit& destre e nell'arteria polmonare con aumento della gittata del ventricolo destro aumento della riserva inspiratoria polmonare riduzione del riempimento e gittata del ventricolo sinistro con caduta della pressione arteriosa sistemica uccessivamente si ha aumento del riempimento e della gittata del ventricolo s8 con innalzamento pressorio e aumento dell'ampiezza del polso a valori superiori a quelli prima della prova (overshoot) con bradicardia riflessa! 0urante la prova di valsalva si rinforzano: soffi sistolici e %iastolici •
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tricuspi%ali e polmonari) soffi continui %a fistole artero9venose polmonari) soffi %a comunicazione interventricolare.
.a manovra di uller è l'inverso della precedente: ispirazione forzata contro una resistenza! i hanno gli effetti opposti!
(anoramica generale %i vizi valvolari +tenosi mitralica Hi è ostacolo al passaggio del sangue dall'atrio s8 al ventricolo s8 (diastole)! 4 sintomi %el paziente saranno dispnea, difficolt& a dormire con un solo cuscino (decubito preferito ortopnoico)! /ella storia clinica ci potr& essere una malattia reumatica, una tonsillite (streptococco beta$emolitico capace di provocare miocarditi reumatiche)! egni eBtracar%iaci sono una facies mitralica, se la malattia è in stato avanzato anche rantoli a piccole bolle a livello polmonare per l'ipertensione del microcirolo polmonare, edema polmonare! lla palpazione car%iaca trover# un fremito diastolico sulla mitrale! ll'ascoltazione il primo tono è accentuato e ligneo, si pu# sentire un ritmo a tempi dovuto alla presenza dello sc0iocco %i apertura! Hi è inoltre un soffio olodiastolico, da eiezione e quindi rude, apprezzabile meglio sul focolaio della stessa valvola, che si propaga in direzione del centro del cuore con intensit& maggiore in protodiastole, decrescente in mesodiastole e con un piccolo picco in telediastole dovuto alla contrazione atriale! .e conseguenze sono 4l sangue refluo ad ogni diastole nell'atrio s8 provoca aumento di pressione e dilatazione di questo (data la povera muscolatura)! ?uest'aumento di pressione è trasmesso ai
* capillari polmonari, con e%ema polmonare (conseguente decubito ortopnoico e dispnea)! .'ipertensione polmonare si trasmette al ventricolo d8 che, povero di muscolatura, si ipertrofizza e sfianca la tricuspide, che diventa insufficiente ( tricuspi%alizzazione %ella stenosi mitralica con comparsa dei relativi segni! 4noltre a causa del rigurgito la gittata sistolica diminuisce ( ipotensione) con conseguente cianosi e possibili sincopi per ridotto apporto di ossigeno al cervello! +tenosi aortica Hi è ostacolo al passaggio del sangue dal ventricolo s8 all'aorta! 4 sintomi %el paziente saranno il reperto anamnestico di sincope o lipotimia (dall'arco dell'aorta parte il tronco brachiocefalico), dispnea (prima per sforzo e poi per sforzo minimo) e angina! lla palpazione car%iaca trover# un fremito sulla valvola( fremito gattario) e alla percussione un'aia di ottusit& relativa ingrandita (per ipertrofia)! ll' ascoltazione vi sar& un soffio olosistolico da eiezione con intensit& altissima e andamento a %iamante che si propaga verso i vasi del collo! .e conseguenze sono il ventricolo s8 lavorando contro una grande resistenza si ipertrofizza con comparsa di angina (e alla lunga isc0emia) per due motivi che portano a deficit di ossigenazione: vi è un aumento della massa muscolare senza un corrispettivo aumento del letto vascolare che serve per irrorarlo; il ventricolo risponde anche aumentando la sistole e riducendo la diastole, fase in cui normalmente si riempiono le coronarie! .a scarsa gittata provoca ipoafflusso cerebrale e sincope! Insufficienza mitralica 0urante la sistole vi sar& un rigurgito di sangue nell'atrio s8! ll' ascoltazione abbiamo un primo tono indebolito perchè manca la componente sonora della chiusura della valvola mitralica e un soffio olosistolico da rigurgito (dolce) che si propaga verso il centro del cuore e l'ascella! .e conseguenze sono: ad ogni sistole diminuisce la gittata cardiaca con ipoperfusione di organi nobili (rene e cervello, causa di sincope); il sangue refluo nell'atrio s8 fa aumentare la sua pressione, e l'atrio reagisce dilatandosi fino a provocare da un lato ipertensione polmonare (con cianosi, edema e emottisi come nella stenosi mitralica) e dall'altro stimolazione di microcircuiti atriali con fibrillazione atriale! .a fibrillazione atriale comporta una frequenza di contrazione atriale di ** battiti al minuto di cui solo alcuni incontrano il nodo atrioventricolare in periodo non refrattario: ci# provoca tempi diseguali di diastole con polso aritmico e %iseguale (poichè il cuore ad ogni sistole ha un volume di sangue sempre diverso)! Insufficienza aortica 0urante la diastole vi sar& del sangue refluo dall'aorta al ventricolo s8! ll' ascultazione abbiamo l'indebolimento del secondo tono per mancanza della componente sonora della chiusura della semilunare aortica e un soffio diastolico da rigurgito con acme in protodiastole che si propaga verso il centro e la base del cuore! .e conseguenze sono: il sangue refluo al ventricolo s8 si aggiunge al sangue normalmente spinto nei ventricoli dalla diastole con aumento della pressione telediastolica e ipertrofia del ventricolo s8 (spostamento dell'itto in basso e a s8) per pompare una quantit& maggiore di sangue! .a pressione diastolica diminuisce e quella sistolica aumenta con: brusca distensione sistolica delle carotidi a collo iperseteso ( %anza %elle caroti%i) e nei casi peggiori anche il collo è scosso ad ogni sistole (segno %i De musset); il polso è celere e scoccante (polso %i Corrigan) con comparsa del polso capillare %i
1 atrio d8 e vene cave l'aumento di pressione si trasmette anche a queste ultime: la vena cava superiore è drenata dalle giugulari, che quindi diventano turgide e pulsano ad ogni sistole 1polso giugulare; l'aumento pressorio della cava inferiore viene tamponata soprattutto dal fegato che inizia a pulsare ad ogni sistole ( polso epatico)
(olso .e arterie hano la tonaca me%ia (muscolare) che accolgono energia cinetica durante la sistole e quindi è possibile valutarne la pulsazione: si pu# quindi percepire un sollevamento provocato dall'onda sfigmica! (alpazione 4l polso pi facilmente apprezzabile è quello dell' arteria ra%iale (estremit& distale del radio) ma è possibile valutare anche quello delle succlavie (fossa sopraclavicolare) l'omerale (faccia mediale del bracio, nel solco tra il tripicite e il bicipite) l'ulnare (laterlamente all'estremit& distale dell'ulna) l'aorta addominale (punto medio tra apofisi 8ifoide e ombelico) iliache comuni (al di sopra del legamento inguinale) femorale (triangolo dello scarpa), l'arteria poplitea (cavo popliteo) l'arteria tibiale posteriore (spazio retromalleolare) l'arteria pedidia (dorso del piede) "er vedere la perviet& dell'arteria radiale e ulnare si fa la prova %i Allen: alternativamente si comprime una delle due e si vede de la mano diventa pallida, in questo caso l'altra non sar& pervia! .a palpazione della radiale v& eseguita con i polpastrelli di tre dita della mano mentre il pollice stringe il polso dorsalmente! 5ramite lo sfigmogramma si registra: una branca ascendente o anacrota un plateau di varia durata una branca discendente o catacrota nella quale si inserisce una piccola incisura (incisura dicrota) seguita da un piccolo sollevamento (onda dicrota)! .'incisura dicrota è prodotta dalla chiusura delle semilunari aortiche che provoca una lieve onda negativa a cui segue un rimbalzo della colonna sanguigna (l'onda dicrota)! 4 caratteri del polso arterioso sono: freuenza: numero di pulsazioni al minuto! 4n presenza di turbe del ritmo la frequenza non deve essere calcolata mediante il polso ma mediante l'ascoltazione del cuore! Cssa varia in rapporto all'et&, ai pasti, all'attivit& fisica, alla temperatura corporea ecc! .a norma è tra *$ 1** (al di sotto si parla di bradicardia, al di sopra di tachicardia)! umenta per: febbre (= battiti in pi ogni grado di febbre), ipertiroidismo, diminuzione gittata sistolica, anemia diminuisce per: ittero da stasi, aumento pressione endocranica, uremia, stenosi aortica compensata, shoc6, farmaci, ipotiroidismo forza dipende dall'energia contrattile del miocardio! "u# essere forte o %ebole (filiforme)! "u# essere debole anche da un lato e non dall'altro per condizioni perfieriche (masse tumorali, placche ateromasiche) ampiezza: è il sollevamento di pochi millimetri che l'arteria ha tra la fase sistolica e quella diastolica! direttamente proporzionale alla gittata sistolica, alla contrazione miocar%ica, alla massa %i sangue circolante e all7elasticit5 %ell7arteria. inversamente proporzionale al grado di contrazione della parete arteriosa! mpio: ipertrofia miocardica piccolo: aritmia cardiaca, stenosi mitralica, emorragie, ipovolemia • • • • • • • •
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2 filiforme: poco avvertito tensione: i valuta mediante il grado di forza che bisogna imprimere sull'arteria con il dito a monte per non farla apprezzare al dito a valle! "u# essere teso se la pressione arteriosa è elevata, ipoteso se è bassa consistenza: dipende dallo stato anatomico della parete arteriosa! "u# essere duro, se vi è arterosclerosi, o molle %urata: è il tempo che impiega l'arteria per sollevarsi ed abbassarsi ed è in rapporto con la %urata %ella gittata ventricolare, con l'elasticit5 %ella parete arteriosa e con il tono della parete arteriosa. "u# essere celere se è di breve durata: basedo7, febbre, insufficienza aortica (polso scoccante di corrigan) tardo se è di lunga durata: stenosi aortica Ritmo: se è omogeneo nel tempo! %itmico se è costante, aritmo se non è costante nel tempo! .e aritmie pi importanti sono e8trasistole: un battito anticipato sulla normale sequenza dei battiti ed è in genere di ampiezza minore e seguito da una pausa maggiore! e l'e8trasistole si manifesta con regolarit& si parla di alloritmia! .'intermittenza è una pausa insospettata nel corso della regolare successione dei battiti che pu# derivare per e8trasistole che non produce un'onda sfigmica efficace o da disturbi di conduzione sincronismo: quando la contrazione sistolica è sincrona alla pulsazione del polso (alcune sistoli possono non essere apprezzate sul polso periferico come in caso di e8trasistole) uguaglianza: di norma i battiti del polso sono uguali tra loro! ?uando non sono tutti uguali si parla di polso irregolare! Csempi sono: polso alternante, caratterizzato da una pulsazione pi forte e una pi debola, sintomatica di una compromissione dell'energia contrattile del cuore! "olso paradosso di Mussmaul: fenomeno fisiologico che consiste nella riduzione dell'ampiezza durante l'inspirazione: una profonda ispirazione, seppure aumenta lo scarico venoso nelle sezioni destre del cuore, aumenta il letto capillare polmonare riducendo quindi l'afflusso alle regioni sinistre del cuore! e questo escursus è maggiore di 1*mm@g diventa patologico ed è tipico del tamponamento cardiaco (pericardite costrittiva) poichè è ridotto lo scarico venoso! 0isuguaglianza fra polsi simmetrici si pu# avere per: aterosclerosi, restringimento da masse tumorali, muscolari o linfoghiandolari (es! Bosta cervicale) /ell'insufficienza aortica il brusco escursus tra pressione diastolica e sistolica fa comparire vari segnali apprezzabili dalle arterie periferiche (vd! Bonseguenze insufficienza aortica)! Ascoltazione Bon il fonendoscopio si pu# apprezzare un tono sincrono con la sistole cardiaca sulle arterie di medie o grosso calibro! e l'escursus tra pressione diastolica e sistolica è notevole (insufficienza aortica) l'improvvisa e forte distensione della paerete provoca un D colpo %i pistolaD! 4noltre, sempre nell'insufficienza aortica, le grosse arterie producono un altro tono dovuto alla retrazione della parete vasale, collegato al reflusso diastolico aortoventricolare ( %oppio tono %i Traube) ugli aneurismi si pu# apprezzare un tono sistolico dovuto alla distensione della sacca e, pi spesso, un soffio causato dalla formazione di vortici! offi sistolici si apprezzano anche in caso di stenosi (placche ateromasiche) .e fistole artero9venose sono comunicazioni tra un'arteria ed una vena causate da traumi o congenite (si crea chirurgicamente all'avambraccio dei soggetti sottoposti ad emodialisi), e all'ascoltazione producono un soffio continuo! ene (funzioni, varici, manovre, giugulari) •
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4l sistema venoso svolge funzioni: capacitanza, regola la portata cardiaca (il sistema venoso accoglie il A*J del volume totale) resistenza, regola la pressione idrostatica capillare funzione di regolazione della temperatura (con vasocostrizione e vasodilatazione) /ei soggetti predisposti le vene degli arti infieriori possono %ilatarsi in modo permanente (si formano cordoni varicosi visibili pi o meno grossi) e provocare insufficienza %elle valvole! ?uesta insufficienza provoca un flusso retrogra%o dalle vene profonde a quelle superficiali (con %eficit %i ossigenazione tissutale) e aumenta la pressione venosa degli arti inferiori fino a provocare e%ema malleolare (per trasudazione nell'insufficienza venosa cronica) e ulcere varicose! .e vene varicose possono essere distinte in: primarie: di solito il processo interessa solo le vene superficiali, con vene profonde sane secon%arie: se associate ad alterazioni delle vene profonde, soprattutto per trombosi! ?ueste vene vanno incontro a tromboflebite con dolore, ipertemia ed edema sottocutaneo e la vena appare rilevata e dolente! .a sin%rome postflebitica è costituita da dolore alle estremit& inferiori, edema, dermatite da stasi e ulcere che insorgono anni dopo un episodio di tromboflebite delle vene profonde (dolore, edema e cianosi appaiono dopo deambulazione:claudicatio intermittens)! C quelle degli arti inferiori ancora in tronculari dilatazione di vene maggiori (soprattutto grande e piccola safena) reticolari vene ipodermiche di piccolo calibro taleangectasie provocate da arborizzazioni intradermiche capillari .e trombosi delle vene profonde possono provocare emboli polmonari e morte improvvisa! ltre vene tendenti a diventrare varicose sono quelle del plesso emorroidario, pampiniforme ed esofageo (in caso di ipertensione portale)! .a manovra %i Rima9Tren%eleburg serve per valutare l'insufficienza valvolare, soprattutto per quella allo sbocco della grande safena nella femorale: a paziente supino con arto sollevato a E dal piano di appoggio (per favorire lo scarico delle vene) si comprimono le vene superficiali con un laccio e poi si fa alzare il paziente: incontinenza %ella gran%e safena: lento riempimento ortostatico delle vene superficiali e, dopo la rimozione del laccio, immediato riempimento safenico incontinenza valvolare %elle comunicanti) perforanti e piccola safena: rapido riempimento delle vene superficiali che non si accentua alla rimozione del laccio incontinenza valvolare globale: rapido riempimento ortostatico che si accentua alla rimozione del laccio .a prova %i (ert0es esplora la perviet& del circolo venoso profondo: a paziente in piedi si applica un laccio alla coscia in modo da comprimere le vene superficiali ma non le profonde e si invita il paziente a %eambulareF e le varici si svuotano le vene profonde sono pervie e le valvole indenni; se le varici rimangono invariate le valvole delle vene comunicanti e superficiali sono insufficienti; se le vene si rigonfiano e si fanno dolenti le vene profonde sono ostruite! .e pi osservate sono le vene giugulari: si trovano nella regione del collo e l'ispezione mira alla verificia della turgicit5 delle giugulari! .e giugulari diventano fisiologicamente turgide solo in caso di sforzo espiratorio (canto, pianto e riso)! "atologicamente le giugulari possono risultare sempre turgide per due motivi: stasi venosa circolatoria, dovuta a problemi cardiaci, e ipertensione venosa attiva, cioè un ostacolo permanente al deflusso venoso! "er distinguere i due casi basta vedere il comportamento delle giugulari nell7inspirazione: se la turgicit& scompare si ha una stasi venosa, in caso contrario si tratta di ipertensione venosa attiva! • • •
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+in%rome me%iastinica "er sindrome mediastinica si intende il complesso della sintomatologia che trae origine da fenomeni compressivi sulle formazioni endomediastiniche, con o senza compromissione funzionale! .e cause possono essere: neoplasia, cisti pericardica, emotorace (di natura neoplastica o traumatica), pleurite, pneumotorace! Il paziente pu# accusare sintomi vari come: dispnea, disfagia, scialorrea, vomito, singhiozzo, voce bitonale o afona! %icordiamo che in caso di pericar%ite o pleurite la prima cosa che avviene è l'aumento della fibrina tra i due strati con conseguente dolore e decubito obbligato o preferito (seduto con il torace in avanti in caso di pericardite, sul lato affetto in caso di pleurite); in seguito la patologia sembra migliorare unicamente perchè si forma liquido che separa i due foglietti pleurici, ma in realt& la patologia peggiora: si creano problemi alla meccanica cardiaca con riduzione della gittata e aumento della frequenza (fino al tamponamento cardiaco per la pericardite)! importante valutare e%emi e reticoli venosi (vd! 4spezione torace) per i fenomeni di compressione della vena cava superiore ( e%ema a mantellina)! Classificazione •
+in%rome me%iastinica anteriore • •
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+in%rome me%iastinica me%ia •
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superioe e media: quando c'è compressione della trachea e della cava superiore inferiore: quando c'è compressione pleuropericardica con infiltrazione del frenico e quindi possibile paralisi dell'emidiaframma! indrome della cava superiore: c'è difficolt& allo scarico del braccio con edema 0ispnea, tosse stizzosa, bradicardia con compressione del vago, interessamento del nervo ricorrente e quindi disfonia
+in%rome me%iastinica posteriore
superiore sindrome di ernar%9Gorner: compressione del simpatico cervicale (miosi, enoftalmo, ptosi palpebrale, anidrosi) indrome di pancoast o del solco superiore: irritazione del plesso brachiale dovuto ad espansione di un tumore all'apice del polmone (tumore di pancoast)! "u# portare alla stessa sindrome di 3ernard$horner o alla sindrome della cava superiore, oltre a dolore dei muscoli del braccio e della mano, disfonia e tosse (per compressione nervoso) media e inferiore: sindrome neurologica vertebrale, sindrome intercostale con disfagia Angina pectoris .'agina pectoris è un dolore toracico dovuto ad ischemia, cioè a discrepanza tra richiesta di ossigeno del miocardio e capacit& di fornirlo del letto vascolare coronarico (stenosi coronarica, placca ateromasica, ipertrofia ventricolare ecc!)! pu# essere %a sforzo: caratterizzata da episodi di dolore toracico precipitati dallo sforzo fisico! Hiene suddiviso in base all'insorgenza: recente, se dura da meno di un mese; stabile) se dura da pi di un mese e si presenta con le stesse caratteristiche; ingravescente, se presenta peggioramenti nella severit& e durata del dolore toracico causato dal medesimo sforzo! +pontanea: episodi di dolore toracico senza correlazione con modificazioni della domanda miocardica di K2! 4l dolore tende ad essere pi prolungato nel tempo, tale a volte da simulare un infarto miocardico (ma senza avere la sua caratteristica variazione dell'ecg)! .'ecg dell'angina spontanea è una transitoria depressione dell'onda 5 come nell'angina da sforzo! Infarto acuto %el miocar%io •
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.'infarto acuto è caratterizzato da un'ischemia che degenera fino alla necrosi di parte del tessuto miocardico! 4l dolore è caratteristico: improvviso, intenso, retrosternale e protratto con aritmia e spesso shoc6 che si irradia al braccio sinistro, a tutto il torace, al giugulo e alle mandibole o all'epigastrio! 4 segni pi significativi (che per# possono anche mancare) sono: indebolimento del primo tono alla punta per ipocinesia miocardica galoppo atriale: aumento della pressione telediastolica del ventricolo s8 galoppo ventricolare: tono aggiunto da riempimento rapido soffio olosistolico mesocardico da perforazione del setto (infarto anteriore) comparsa di polso alternante e aritmie varie (e8trasistolia, tachicardia parossistica, fibrillazione atriale) 4l laboratorio deve valutare: .0@, B"M$3, troponina, CB+ • • • • •
EC, .'ecg è la registrazione dell'ativit& elettrica del cuore data dalla somma di minime quote di elettricit& generate dalle singole cellule muscolari cardiache e viste come un unico vettore dato dalla somma dei vettori delle singole cellule! ?uesto vettore cambia intensit& e direzione constantemente a seconda del momento del ciclo cardiaco! 4l cuore non si contrae accostando le due pareti ma attraverso un movimento dall'alto verso il basso in senso longitudinale con una rotazione in senso antiorario! .'elettrocardiografo non è altro che un galvanometro che disegna, attraverso deflessioni di un pennino, il fenomeno elettrico su carta millimetrata (q!piccolo<*!1mm, q!grande<*!mm): 1 secondo di registrazione equivalgono a 2!mm (orizzontale) una differenza di potenziale di 1 millivolt equivale a 1*mm (verticale) 67ipotesi %i Eint0oven dice che: 4l torace pu# essere approssimato ad un volume conduttore omogeneo le forze elettriche si possono considerare provenienti da un dipolo posto al centro del cuore 4l dipolo al centro del cuore è al centro di un triangolo equilatero i cui vertici sono dati dall'estremit& degli arti superiori e dall'arto inferiore sinistro (inguine sinistro) 6e %erivazioni toracic0e sono: H1: 4H spazio intercostale sulla linea parasternale di destra H2: 4H spazio intercostale sulla linea parasternale di sinistra H: tra H2 e H H: H spazio intercostale sulla linea emiclaveare sinistra H: H spazio intercostale sulla linea ascellare anteriore sinistra H: H spazio intercostale sulla linea ascellare media sinistra 5ramite H1 abbiamo informazioni privilegiate sull'attivit& del cuore di destra! H2 si trova sopra il setto, quindi abbiamo un complesso di transizione, mentre H$H esplorano preferenzialmente l'attivit& del cuore di sinistra 6e %erivazioni bipolari sono quelle che utilizzano gli arti: 01 tra braccio sinistro e braccio destro (quest'ultimo considerato come positivo) 02 tra braccio sinistro e gamba sinistra (quest'ultimo considerato come positivo) 0 tra braccio destra e gamba sinistra (quest'ultimo considerato come positivo) 6e %erivazioni unipolari sono definite aumentate poichè dato che sono poste all'origine degli arti superiori e dell'arto inferiore sinistro registrato il fenomeno elettrico in modo amplificato: aHr (right, braccio destro) aHl (left, braccio sinistro) aHf (foot, gamba sinistra) • •
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+li eventi che analizziamo sono la depolarizzazione e la ripolarizzazione delle cellule cardiache! .o stimolo cardiaco ha inizio dalle cellule segnapassi localizzate nel no%o senoatriale (posizionato tra la vena polmonare e la vena cava superiore, allo sbocco di quest'ultima), si propaga negli atri fino a giungere nel no%o atrioventricolare dove subisce un rallentamento fisiologico della conduzione per permettere ai ventricoli di riempirsi! .'impulso giunge poi nel fascio %i 0is, nella branca %estra e sinistra (quest'ultima si divide ulteriormente in anteriore e posteriore) e infine nelle fibre %el pur=inHe! e il nodo senoatriale non dovesse funzionare per qualche motivo, prende il comando il nodo atrioventricolare o, per problemi anche a carico di questo, centri a livello ventricolare! entre per# il nodo senoatriale depolarizza ad una frequenza da !' in su, le altre cellule segnapassi hanno una frequenza pi bassa! i parla di bra%icar%ia al di sotto dei * battiti al minuto, mentre di tac0icar%ia al di sopra di 1**! 1) .a prima onda registrata è l7on%a (, che è l'onda elettrica che corrisponde alla diffusione dell'attivazione elettrica degli atri indotta dal nodo senoatriale! .a presenza di quest'onda significa funzionalit& del nodo senoatriale e depolarizzazione degli atri! 2) 4l segnale giunge al nodo atrioventricolare e viene qui rallentato *$1D per permettere il riempimento dei ventricoli! ((R ) egue il complesso n!quadrati grandi, o 1**>n!quadrati piccoli (** sono il numeri di quadrati grandi occupati da un minuto mentre 1** sono i quadrati piccoli)! ltro metodo è contare il numero di cicli completi realizzati in secondi e moltiplicarli per 1*! In'altra cosa da valutare è il ritmo: un cuore si dice ritmico quando la distanza tra una pulsazione e quella successiva è uguale! i pu# vedere se il ritmo è sinusale, cioè se l'impulso è governato dal nodo senoatriale, andando a valutare la presenza dell'onda "! /el caso di alterazioni a carico del nodo senoatriale si vanno ad attivare le altre cellule segnapassi pi a valle nel percorso di conduzione, con una diminuzione della frequenza! d esempio un cuore che si depolarizza grazie alle cellule segnapassi ventricolari avremo una frequenza non superiore ai * battiti al minuto, una condizione non in grado di mantenere le normali condizioni vitali (avr& frequentemente perdita di coscienza)! %icordiamo che il nodo senoatriale è sotto il controllo del simpatico e del vago: il vago rallenta la frequenza mentre il simpatico la accelera! 4l tono del vago e del simpatico cambia con gli atti respiratori, la dilatazione della gabbia toracica provoca una distenzione delle terminazioni vagali con una sua prevalenza sul simpatico! entre quest' aritmia respiratoria è fisiologica nei bambini, è invece espressione di disregolazione neurovegetativa negli adulti! .7asse elettrico indica la direzione netta dell'attivit& cardiaca, data dalla somma dell'attivazione atriale o ventricolare, generalmente si intende per asse elettrico quella ventricolare! 4mmaginando di formare un cerchio intorno al cuore abbiamo che: 04 si trova a *E; 044 a *E; aH. a $*E; aH- a G*E; 0444 a 12*E; H% a $1*E! .'asse elettrico normale è tra $2G e 91*E (orientativamente *$G*E)! 4n generale un ?% • • • •
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A positivo in 01 e 02 indica un asse normale (tra * e *E), un ?% negativo in 01 indica un asse deviato a destra e un ?% negativo in 02$0 e aH- indica deviazione a sinistra! Bon asse elettrico spostato a sinistra) che si porta in alto verso aH. abbiamo un ?% negativo in 044, 0444 e aH-! "atologicamente significa che la massa ventricolare s8 è cosi forte da deviare l'asse elettrico totale a suo favore! Bi# avviene quindi in tutte le patologia in cui c'è ipertrofia ventricolare sB Bon asse elettrico spostato a %estra, che si porta in basso verso aH- (verticale), abbiamo un ?% negativo in 04 e aH. e positivo in aH-, 044 e 0444! Bi# è provocato per dilatazione della parte destra del cuore, che si ha in tutte le patologie ipertensive del piccolo circolo! "er aritmie si intende un ritmo anomalo, diverso dal normale ritmo sinusale! "ossiamo avere: disturbi di formazione dell'impulso a livello del nodo senoatriale sviluppo di depolarizzazioni ectopiche premature sviluppo di depolarizzazioni ectopiche di scappamento disturbi nella conduzione di depolarizzazioni normali combinazioni di queste cause .eggendo un CB+ bisogna valutare: freuenza delle onde ( e dei complessi
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= onda " come il ritmo giunzionale, cioè negativa che pu# precedere il ?% essere inglobata nel ?% compresa nel tratto 5 complesso ?% normale a meno di conduzioni aberranti /elle eBtrasistoli ventricolari il focolaio ectopico si trova nelle pareti del ventricolo e provocano la contrazione asincrona dei due ventricoli! ono caratterizzate da: complessi ?% slargati onde " incluse nel ?% o ad esse seguenti pausa compensatoria completa (intervallo tra i complessi ?% normali in cui si trova l'e8trasistole ventricolare è doppio di un intervallo normale) .e sistoli %a scappamento sono quando, in corso di ritmo sinusale, si verifica una pausa pi lunga di un periodo sinusale e subentra una sistole di origine nodale, che prende il posto di quella che normalmente avrebbe dovuto verificarsi! 4l flutter atriale è caratterizzato da un ritmo atriale rapido (circa **bt>m) che spesso incontra il nodo H in periodo refrattario! i ha quindi un'attivazione ventricolare soltanto una volta su due, tre o quattro (flutter atriale 2>1, >1 ecc) e quindi ad intervalli regolari! C si nota: presenza di onde - (ttivit& atriale) a Ddente di segaD a successione rapida ritmo ventricolare pi lento a seconda del rapporto tra contrazione atriale e ventricolare (1*$Abt>m) /ella fibrillazione atriale gli atri si contraggono mediamente a **$*bt>m, in modo conseguentemente inefficace dal punto di vista emodinamico, mentre la refrattariet& del nodo H provoca un ritmo ventricolare pi lento! i parla di bra%iaritmia completa %a fibrillazione atriale se la frequenza ventricolare è bassa, di tac0iaritmia completa %a fibrillazione atriale se è alta! i ha: assenza delle onde " e presenza di onde f (piccole ondulazioni) irregolari e con frequenza elevata ritmo ventricolare totalmente irregolare con compessi ?% normali o variabili /ella fibrillazione ventricolare si hanno contrazioni rapide, incoordinate e parziali dei ventricoli, senza efficacia emodinamica! /ell'ecg abbiamo complessi deformati ed irregolari non preceduti da attivit& atriale! @anno quasi sempre esito infausto! i parla di tac0icar%ia parossistica un ritmo ectopico a crisi parossistiche, di frequenza elevata e spesso regolare! 0istinguiamo: tac0icar%ia parossistica sopraventricolare se il ritmo è accelerato da un'origine atriale! i ha elevata frequenza con ritmo regolare, onde " costanti e ?% normali! "u# originare anche al livello giunzionale e quindi le onde " sono negative e precedono il ?% di un intervallo minore di *!12D, o sono nascoste nei complessi ?% o li seguono immediatamente (come ritmo ed e8trasistole giunzionale)! Tac0icar%ia parossistica ventricolare se il ritmo ha origine da centri ectopici sottohisiani mentre il nodo indipendemente attiva normalmente gli altri! Bi saranno complessi ?% in rapida successione con morfologia slargata (come e8trasistoli ventricolar)! .e onde " si susseguono regolarmente ed indipendentemente dai ventricoli ad una frequenza normale, oppure sono nascoste nei complessi ?%! "er sin%romi %a preeccitazione ventricolare si intendono quasi ecgrafici caratterizzati da una attivazione ventricolare prima che di norma! .o stimolo avviene da vie accessorie che scavalcano le normali vie di conduzione atrioventricolare: fascio di Ment, fibre di Pames, tratto di ahaim! .a sin%rome %i @olff9par=inson9@0ite si accompagna a crisi di tachicardia parossistica sopraventricolare con accessi di fibrillazione o flutter atriale e nell'ecg si rilevano: intervallo "? corto •
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G onde delta (deflessione uncinata nella parte iniziale del ?%) ?% lungo 4n caso di isc0emia l'area miocardica colpita dal processo ha un ritardo della regressione r egressione della depolarizzazione, depolarizzazione, provocando la presenza di un' on%a T negativa! ?uando la riduzione dell'irrorazione del miocardio si accentua si possono vedere all'ecg altri segni, chiamati stati %i lesione, dovuti dal fatto che la zona lesa non viene attivata completamente allo stimolo e presenta, rispeto al miocardio sano, una minore elettronegativit&! 4n caso di lesione epicar%ica vi sar& un sopraslivellamento del tratto 5, mentre se questa è suben%ocar%ica si vedr& la situazione opposta, un sottoslivellamento del tratto 5! 4n caso di necrosi di una zona di miocardio muscolare questa non parteciper& pi ai fenomeni bioelettrici e quindi un elettrodo elettrodo posto di fronte alla zona di necrosi necrosi transmurale vedr& vedr& solo forze elettriche allontanarsi, con la conseguente presenza di un' on%a < %i necrosi negativa, pi lunga di *,*D e di voltaggio pari ad almeno 1> dell'onda % (se presente)! 4n un infarto %el miocar%io abbiamo varie fasi reperibili con l'ecg: fase acuta: onda 5 di tipo ischemico della durata di pochi minuti a cui seguono slivellamento del tratto 5 che ingloba in sè il tratto dicendente della % e l'onda l' onda 5 ( on%a coronarica %i (ar%ee) fase subacuta: entro $ giorni il tratto 5 torna nell'isoelettrica, entro poche settimane scompare anche l'onda 5 negativa, mentre l'onda ? persiste normalmente per tutta la vita! Bon solo l'onda ? negativa e, eccezionalmente, anche senza di essa, si entra nella fase • •
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cronica
ricordando che l'onda ? di necrosi è visibile solo per infarti transmurali, la diagnosi di infarti intramurali (endocardici o epicardici) non pu# essere fatta con CB+ ( infarto non <) /el caso di angina vi saranno zone di ischemia e di lesione, con comparsa delle alterazioni del tratto 5 (sotto o sopra slivellamento) e delle onde 5 (negative) che scompaio con il cessare del dolore! 4nfine nella pericar%ite abbiamo che le alterazioni dell'ecg si manifestano diffusamente su tutte le derivazioni, poichè il danno non è circoscritto, e si ha anche un basso voltaggio di tutto l'ecg dovuto alla capacit& del liquido di fungere da isolante elettrico! 4noltre le caratteristiche sono: sopraslivellamento moderato, moderato, a concavit& superiore, del tratto 5 con onda 5 positiva dopo pochi giorni il tratto 5 si sposta sull'isoelettrica mentre la 5 si appiattisce successivamente successivamente l'onda 5 si inverte e il tratto 5 rimane sull'isoelettrica o leggermente curvilineo a convessit& superiore 4nfine scompaiono le alterazioni 4 blocc0i atrioventricolari sono difetti di conduzione del segnale elettrico! i distinguono: 1E grado: il rallentamento del segnale del nodo atrioventricolare è aumentato ("%Q*,2*D) 2E grado: tipo 4 secondo obitz: il tratto "% da una durata normale diventa gradualmente sempre pi lungo finchè un impulso non raggiunge raggiunge il ventricolo! ?uesto ?uesto avviene per per un malfunzionamento del nodo H per cui ogni stimolo nodale arriva sempre pi precocemente nel nel periodo refrattario del nodo, nodo, fino a trovarlo in completa completa refrattariet& tipo 44 secondo obitz: il tratto "% è normale ma ogni 2 o stimoli un segnale elettrico rimane bloccato E grado: le contrazioni atriali e ventricolari sono ritmiche ma completamente indipendenti! .e contrazioni ventricolari sono quindi a bassa frequenza (*bt)>min)! • • •
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A%%ome 6imiti anteriormente in alto: linea toracoa%%ominale, che segue il bordo costale in basso: linea che dalla spina iliaca anterosuperiore raggiunge la sinfisi pubica seguendo l'arcata crurale lateralmente: linea spinocostale, che dalla spinailiaca raggiunge l'arco costale posteriormente in alto: linea che segue il bor%o costale in basso: linea che seguendo la cresta iliaca raggiunge l'apofisi spinosa ci 6 lateralmente: prolungamento della linea ascellare posteriore Regioni anteriormente le linee emiclaveari %B e sB, la linea bispinoiliaca e la linea sottocostale dividono G regioni: medialmente, dall'alto verso il basso: epigastrio) mesogastrio e ipogastrio lateralmente, dall'alto verso il basso: ipocon%rio %B e sB, fianco %B e sB) fossa iliaca %B •
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e sB
posteriormente la linea spon%iloi%ea e una sua parallela a 12 cm di distanza dividono regioni: lombare interna o renale %B e sB) lombare esterna %B e sB lateralmente la linea ascellare me%ia divide le regioni anteriore e posteriore Ispezione conformazione: esagonale, piano, globoso, pendulo (es! /egli anziani, per perdita del tono muscolare) alterazioni %el profilo: a barca: negli stati di denutrizione avanzata, meningitici e peritonitici piatto: per contrattura muscolare muscolare involontaria globoso: nell'ascitico, in caso di masse endoperitoneali e nell'ileo paralitico asimmetrico: in presenza di masse endoaddimonali, nel volvolo o ernie batraciano: sviluppato sviluppato sui fianchi, come il liquido ascitico che, che, per l'ipotonia muscolare, muscolare, tende ad accumularsi lateralmente la diastasi dei retti è indicata da sporgenza conica mediana sottombelicale alterazione %elle cinesi respiratoria: aumentata, ridotta (donne, soprattutto se gravide) o assente (peritoniti) alterazioni cutanee: pigmentazione: striae rubrae nel Bushing, Bushing, smagliature, cicatrici, cicatrici, pallore, ittero neoplasie infiammatoria (anche herpes zoster) ecchimotiche: nelle pancreatiti acute necrotico$emorragiche compaiono ai fianc0i (segno di ,re?9Turner) e nella zona periombelicale (segno di Cullen) reticoli venosi superficiali: fisiologico: nei soggetti magri sulle pareti anterolaterali dall'alto verso il basso %a ipertensione portale: caput medusae (periombelicale) con direzione a raggiera al di sopra nella linea ombelicale trasversa con direzione dal basso verso l'alto come sopra 9 dall'alto verso il basso sotto la linea ombelicale trasversa •
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patologie cava inferiore:
se stasi, il flusso si ha dall'alto verso il basso (come norma) ma pi evidenti se ostruzione, il flusso si ha dal basso verso l'alto (ulsazioni: in soggetti magri, con addome quasi a barca, è possibile percepire a met& della linea 8ifo$ombelicale la pulsazione dell'aorta addominale(estesa e vivace nell'aneurisma) (alpazione 4l paziente viene posizionato in decubito supino e la palpazione viene eseguita con la mano a piatto affossando le ultime due dita (superficiale) o le altre (spinte dall'altra mano, profonda)! i esaminano tutti i quadranti, e se il paziente riferisce dolore spontaneo in uno di essi si inizia da quelli pi distanti da quello dolorante! Bon la palpazione si sente meglio la pulsazione dell'aorta addominale nello stesso punto in cui è visibile con l'ispezione! Bon la palpazione superficiale si valutano le cose gi& viste durante l'ispezione, in pi si valuta: alterazioni della sensibilit&: iperestesia (flogosi), anestesia (lesioni nervose) alterazioni del tono muscolare: contratture localizzata o diffusa per flogosi peritoneale circoscritta o generalizzata! 4n questo caso per la legge %i sto=es avremo anche la scomparsa della peristalsi (Din caso di irritazione del peritoneo parietale si avr& la contrazione dei muscoli striati e la paralisi di quelli lisciD) tumefazioni: dimensione, superficie, margini, mobilit&, consistenza, dolorabilit&, riducibilit& Bon la palpazione profon%a si valutano: tato della parete ed alterazioni: ernie e laparoceli, invaginazioni, diastasi muscolari, trofismo parietale! .e ernie sono generalmente di consistenza molle$elastica, poco o niente dolenti, riducibili con le variazione di posizione o manualmente (a meno che non ci siano aderenze) valutazione organi parenchimatosi: -egato, milza, pancreas, apparato intestinale, ovai, vescica tumefazioni! "er quanto riguarda il peritoneo se queste fanno parte del foglietto parietale si comportano come se facessero parte della parete (si sollevano alla respirazione con scarsa mobilit& passiva), se del foglietto viscerale si comportano come tumori dell'organo che riveste punti di dolorabilit&: punto cistico (vd! Bolecisti) Bolecisti) punto di c3urneN, c3urneN, .anz, onro e tanti altri punti appendicolari, appendicolari, segno di aazon, aazon, bastedo, dell'ileo$psoas, dell'ileo$psoas, dell'otturatore, di rovsing rovsing (vd! ppendicite) punto ureterale superiore superiore e medio, manovra manovra del giordano (vd! (vd! %ene) punto di 0eRardins, area pancreatico$coledocica pancreatico$coledocica di Bhauffard Bhauffard e zona di Krlo7s6N (vd! "ancreas) punto frenico d8, punto punto epigastrico (vd fegato) segno di blumberg (peritonite) condizioni di parete in rapporto a patologia viscerali e si sospetta la presenza di un versaento si procede alla ricerca del fiotto: a decubito supino si applica una mano a piatto sulla parete antero$laterale dell'addome e con l'altra mano si imprimono scosse in un punto opposto alla parete, mentre un aiutante poggia il lato ulnare di una mano sulla linea mediana; se è presente un versamento la mano applicata a piatto percepir& l'onda ad ogni scossa della mano opposta! (ercussione .a percussione addominale evoca un suono timpanico indotto dal contenuto aereo di stomaco ed intestino, mentre la percussione nelle regioni corrispondenti ad organi parenc0imatosi daranno un suono ottuso! i pu# quindi procedere a delimitare le aree di ottusit& del fegato e della milza! • •
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2 Hi è timpanismo nell7aria %i traube, corrispondente al fondo gastrico (assoluto, area di Seill; relativo, coperta dal polmone)! ?uesto tempanismo scompare o si riduce per: splenomegalia, versamento pleurico sinistro, cardiomegalia e versamento pericardico, tumori del fondo o retroperitoneali postero$superiori! i ha un ipertimpanismo in caso di un occlusione (localizzato) o nell7ileo paralitico (diffuso) ottusit5 anomale vi è in presenza di masse (localizzata) o di ascite (diffuso)! /el caso di versamento nel cavo peritoneale se esso è libero i margini dell'ottusit& cambiano con il cambiamento di posizione del paziente, cosa che non avviene se è saccato o contenuto nelle anse intestinali .a scomparsa %ell7aia %i ottusit5 epatica si pu# avere nel caso di perforazione di un viscere cavo e interposizione di aria tra il fegato e la parete addominale (ulcere, tumori, rottura diastatica del cieco) Auscultazione Cseguita a paziente supino! d una modesta pressione la preogressione del contenuto addominale, liquido e gassoso, determina gorgoglii e borborigmi (pi accentuati in flogosi o ileo meccanico in fase iniziale; meno accentuati in diabete, colica renale o ileo paralitico)! %umori patologici sono: rumori metallici da aumento del contenuto aereo nelle occlusioni rumori %i spruzzo in caso di stenosi forzata dal contenuto intestinale assenza di rumori nelle fasi avanzate di occlusione, ileo paralitico e nel postoperatorio soffi: stenosi, aneurismi e fistole artero$venose ,uazzamento: si sucita a livello del tubo digerente con palpazione a scosse sfregamenti peritoneali: espressione di infiammazione Esplorazione rettale e vaginale i esegue con paziente in posizione genupettorale o in posizione laterale di ims! i pu# valutare: contenuto rettale presenza o assenza di feci presenza di sangue carattere delle feci: pigmentazione (ittero o melena) patologie anorettali: emorroidi, ragadi, ascessi, neoplasie patologie urologiche: protatiti, vescicoliti, ipertrofia prostatica o cancro alla prostata patologie ginecologiche patologie addomino$pelviche: raccolte, ascessi, pelviperitoniti +ituazioni %olorose a%%ominali acute .a colica renale provoca un %olore lombare che si irradia lungo il decorso del nervo genito$ urinario e che raggiunge quindi il testicolo o le gran%i labbra! Clementi differenziali tra calcolo renale destro e calcolosi della colecistite sono: la se%e (renale in zona lombare, colecistico nell'ipocondrio) e l' irra%iazione (nella calcolosi della colecisti si irradia alla spalla tramite il nervo frenico)! .'appen%icite acuta provoca dolore in sede epimesogastrica, cricoscritto, con nausea e vomito, per poi migrare in fossa iliaca destra accompagnandosi a contrazione muscolare circoscrittaF l7alvo è generalmente chiuso alle feci ed ai gas (vd! 0opo per i punti dolorosi)! .a colica epatica provoca dolore violento all' epigastrio, per poi irradiarsi all'ipocrondrio d8, alla base del torace ed alle spalle con vomito biliare e subittero! .a pancreatite acuta provoca dolore atroce epimesogastrico con nausea, vomito, subittero o ittero, rara la difesa addominale ma possono comparire chiazze ecchimotiche in sede periombelicale e lombare (vd! "ancreas)! .'occlusione intestinale provoca dolore periodico con vomito ed alvo chiuso a feci e gas! •
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.a perforazione %i un7ulcera gastrica o %uo%enale in peritoneo libero provoca dolore intenso a Dcolpo di pugnaleD con contrattura addominale e scomparsa %ell7aia %i ottusit5 epatica. Ina gravi%anza eBtrauterina provoca amenorrea, versamento addominale, anemia e crisi dolore al basso ventro con dolore anche alla regione scapolare sinistra (segno di =e0r) A%%ome acuto Bon l'anamnesi si chiede: dolore (sede, insorgenza, irradiazione), anoressia, vomito, febbre, alvo, ciclo mestruale, assunzione di farmaci o droghe, interventi chirurgici e malattie sistemiche! Bondizione clinica ad esordio rapido il cui sintomo principale è il dolore addominale! 4l dolore pu# essere di tipo: viscerale: scarsamente localizzato e profondo, percepito alle regioni mediane che si suddivide a sua volta in un tipo colico (da spasmo di un viscere cavo, con dolori acuti intervallati da periodi di vaga sintomatologia) o di tipo isc0emico (continui e violenti) somatico: ben localizzato e superficiale, aumentato dalla respirazione e tosse! "er irritazione del peritoneo parietale (contrattura della muscolatura e iperestesia cutanea) riferito: ben definito ma avvertito in regioni distanti dall'organo interessato (vd! ituazioni dolorose addominali acute) .e varie sindromi si dividono in addome di tipo peritonitico: provocato in genere da: peritonite, pancreatite o appendicite acuta, perforazione della colecisti! Dolore di tipo somatico esacerbata dalla palpazione o dalla manovra di blumberg, alvo c0iuso ai gas e alle feci con peristalsi assente e contrattura dei muscoli addominali fino al cosiddetto addome ligneo (legge di sto6es) occlusivo: ileo meccanico pu# essere provocato da semplice occlusione, di origine e8traluminale o endoluminale (dovuta anche a problemi psichici come formazione di masse di peli o capelli, tricobenzoar o fitobenzoar) o occlusione con strangolamento (con interessamento della vascolarizzazione e dell'innervazione per compressione del mesentere, come da invaginazione intestinale, volvolo o ernia strozzata)! ono presenti: vomito, c0iusura %ell7alvo a gas e feci, iperperistalsi e distensione delle anse a monte (se a distendersi è l'ileo ci sar& una tumefazione centrale, se il colon la tumefazione sar& Da corniceD) Ileo paralitico: blocco funzionale della peristalsi vascolare: infarto intestinale: occlusione dell'arteria mesenterica superiore! 4l %olore è violento, in sede mediana che si diffonde a tutto l'addome! 4nsorgono diarrea con feci ematiche ma successivamente l'alvo si chiude! Trombosi portale acuta: si manifesta con ematemesi, melena, dolori addominale, ascite ed ileo paralitico, frequente il subittero rottura %i formazioni aneurismatic0e: dolore violento ed improvviso a cui segue shoc6! Aneurisma %isseccante %ell7aorta: lo scollamento delle tuniche che inizia al torace pu# continuare nell'addome! 4l %olore è lacerante ed intenso con elevazione pressoria! Baratteristica è la diminuzione ed ineguaglianza dei polsi radiali e femorali! #also a%%ome acuto: se il dolore è causato da patologie e8traaddominali, manca il segno %i blumberg, manca la contrattura della parete addominali e manca anche l'ileo paralitico Cause car%iac0e: infarto inferiore del miocardio, miocardite, pericardite e scompenso cardiaco Cause toracic0e: infarto polmonare, pneumotorace, empiema cause ematologic0e: leucemia acuta, anemia falciforme cause metabolic0e: chetoacidosi diabetica, ipertrigliceridemia, insufficienza renale •
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cause tossic0e: intossicazione da piombo
#egato Ispezione e la parete addominale è sottile si possono osservare sollevamenti diffusi (epatomegalia) o tumefazioni parziali (tumori, ascessi, cisti)! i possono notare pulsazioni epatiche trasmesse dall'aorta addominale o pulsazioni delle vene epatiche nell'insufficienza tricuspidalica! (alpazione fisiologicamente si riesce ad apprezzare il margine inferiore solamente nei soggetti con pareti addominali sottili! i palpa procedendo dal basso verso l'alto con le dita indirizzate cranialmente fino ad incontrare il margine inferiore del viscere! i pu# ricorrere alla manovra combinata con la mano destra posizionata sull'addome anteriore e quella sinistra posta posteriormente a spingere in avanti lungo la L4 e L44 costola! i pu# anche palpare posteriormente al paziente seduto o in pie%i, con la mano destra ad uncino, in modo che la gravit& renda pi caudale il margine inferiore! i pu# avere uno spostamento in basso del fegato ache per ptosi, ma in questo caso sar& abbassato anche il limite superiore! volte è presente un lobo aggiuntivo (lobo di Rie%el) all'altezza del lobo quadrato che pu# essere confuso con una colecisti dilatata o con un rene! dimensioni: normalmente si proietta sulla parete anteriore del torace lungo la linea emiclaveare di circa 1*cm consistenza: normalmente parenchimatoso, è duro e indolente nei processi cronici mentre nei processi congestizi diventa molle e dolente! /ei processi acuti diventa molle e dolente anche spontaneamente superficie: normalmente è liscia! "u# presentare granulosit& fini (cirrosi) o grossolane (cancro nodulare, fegato policistico ecc!), mentre grossi noduli stanno per il tumore! argine: normalmente è smusso e regolare! "atologicamente pu# essere arrotondato e regolare (steatosi), assottigliato e aumentato di consistenza (fibrosi o cirrosi)! 0olorabilit&: presente nelle stasi acute è invece assente nelle stasi croniche punto epigastrico: due dita trasverse sotto l'appendice 8ifoidea (doloroso per distensione della glissoniana nell'epatomegalia) punto Bifoi%eo: all'appendice 8ifoide punto frenico %B: in regione sovraclaveare, tra capo sternale e capo clavicolare del muscolo sternocleidomastoideo (dolente in affezioni epatobiliari) ul bordo epatico destro, in prossimit& della linea emiclaveare è possibile apprezzare una colecisti ingrossata (poichè normalmente è palpabile)! (ercussione "er delimitare i confini superiori del fegato la percussione si esegue sulla parete anteriore a paziente supino, dall'alto verso il basso (massima apiezza: G$12cm sull'emiclaveare)! i distingue una ottusit& relativa, dove il fegato è coperto dai lembi inferiori polmonari (ottusit& non assoluta con percussione forte), e assoluta, dove il fegato è a contatto con le pareti addominali (percussione leggera, per evitare invece risonanza timpanica di stomaco, tenue e colon)! .'aia di ottusit& epatica: aumenta: apparentemente quando ottusit& patologiche si continuano con quella epatica (versamento pleurico, epatizzazione del lobo inf!polmonare d8 ecc) realmente: epatomegalia transitoriamente in casi di emangiomi si riduce: apparentemente nell'enfisema e nel pneumotorace che ricoprono l'aia di ottusit& •
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realmente nella cirrosi epatica e atrofia giallo$acuta (insufficienza epatica fulminante) si sposta: verso l'alto: tumori o raccolte liquide o gassose addominali verso il basso: raccolte liquide o gassose pleuriche a sinistra: situs viscerum inversus scompare: nel caso di pneumoperitoneo o di peritonite da germi aerogeni! 4n questo caso la scomparsa va confermata con la ricerca del timpanismo sulla linea ascellare media, poichè anteriormente pu# essere dovuto anche alla raccolta di gas nella flessura epatica del colon! compare anche subito dopo un intervento in laparoscopia, nella quale lo pneumoperitoneo è realizzato per la tecnica stessa! +emeiotica strumentale tempo %i emorragia: con una puntura in corrispondenza del lobulo dell'orecchio si preleva ogni mezzo minuto il sangue con una carta asciugante! /ormalmente al terzo minuto la carta non si macchia pi tempo %i coagulazione: si pone una goccia di sangue venoso in una provetta e si fanno ripetuti tentativi di rovesciare la provetta! ?uando la goccia non si deorma pi si è raggiunto il limite del tempo di coagulazione (di norma 1*$1 minuti) funzione glicogenica: curva da carico di glucosio funzione ureogenica: azotemia (pu# dipendere anche da fattori e8traepatici) funzione antitossica: si inietta il rosso congo ad un braccio e dopo mezz'ora si preleva il sangue dall'altro braccio! /ormalmente le tracce colorate scompaiono Epatomegalia •
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Epatomegalia con splenomeglia
disordini metabolici: amiloidosi e glicogenosi di tipo 44 e 4H cause infettive: tifo addominali, brucellosi, mononucleosi, leishmaniosi, epatite virale infiammatorie: epatite cronica attiva granulomatosa: sarcoidosi, istiocitosi circolatorie: sindrome di 3udd$chiari (occlusione vena epatica), pericardite costrittiva emopatie e linfomi: leucemia mieloide e linfatica cronica, hodg6in e non hodg6in, anemie emolitiche (es! orbo di cooleN) cirrosi: epatica, biliare, degenerazione epatolenticolare (7ilson), emocromatosi Epatomegalia senza splenomeglia: epatiti: colangite, ascesso epatico, echinoccocosi, da farmaci, leptospirosi, amebiasi stasi biliare: ittero ostruttivo circolatorie: scompenso cardiaco congestizio disordini metabolici: glicogenosi tipo 4 o 444, 67ashior6or (disordine nutrizionale), steatosi epatica neoplasie: carcinoma primitivo e metastatico, sarcoma Ipertensione portale .a pressione normalmente è di $1*mm@g e si inizia a parlare di ipertensione quando supera i 1! "u# essere distinta dalle cause: da blocco pre9epatico (con splenomegalia, varici esofagee e normale funzionalit& epatica) ra%icolare: ostruzione radicolare dei rami della vena splenica o della arteria mesenterica inferiore! 0ata la presenza di shunt tra la vena splenica e la vena renale c'è ematuria in caso di trombosi splenica tronculare: ostruzione parziale o completa del tronco portale terminale: ostruzione a livello delle dimarazioni portale (tronco d8 o s8) • • • • • •
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da blocco intraepatico pre9sinusoi%ale: sarcoidosi, hodg6in epatiti acute e croniche, sarcoidosi, morbo di 7ilson e cirrosi epatica post9sinusoi%ale: per fibrosi delle radici delle vene sovraepatiche a partire dalle vene centrolobulari (cirrosi epatica, tumori epatici, cirrosi alcolica e biliare)! /ella splenoportografia si dimostra un tronco splenoportale ectasico e i rami portali intraepatici ad aspetto di D albero potatoD! 4n caso di cirrosi alcoliche e post$epatitiche il gradiente pressio spleno$sovraepatico pu# anche invertirsi con un flusso che dai sinusoidi v& verso il tronco portale e poi porto$sistemici ( s0unt porto9cava)! da blocco post9epatico: "er trombosi delle vene s ovraepatic0e (cirrosi epatica, policitemia, trombi e neoplasie)! e questo avviene repentinamente si ha %olore all'ipocondrio d8 irradiato alla spalla, seguito da febbre, subittero, ascite ed epatomegalia e spesso s0oc= ! per blocco della cava inferiore: sopra e sotto diaframatico (tumori o cisti) 4pertensione portale secondaria ad ipertensione venosa della cava inferiore da: •
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scompenso car%iaco) insufficienza o stenosi %ella tricuspi%e) pericar%ite costrittiva •
i ha epatomeglia considerevole, ascite abbondante e un circolo collaterale epato fugo ipertensione portale essenziale da iperafflusso splenico (nelle splenomegalie)
+0unt 4n caso di ipertensione portale il sangue venoso del sistema portale viene convogliato a forza in canali secondari! ?uesti shunt porto9cava si possono dividere in: superficiali: tipo portale superiore: anastomosi tra le vene paraombelicali e vene epigastriche superiori che scaricano nella mammaria interna e poi nella cava superiore tipo portale inferiore: anastomosi tra le vene paraombelicali e vene pigastriche inferiori che scaricano nella femorale e poi nella cava inferiore caput medusae: entrambi i circoli collaterali superficiali presenti contemporaneamente e si presenta se la vena ombelicale sia rimasta pervia o si sia ricanalizzata ( sin%rome %i Cruvel0ier9baumgarten)! i parla di malattia %i Cruvel0ier9baumgarten se la perviet& della vena ombelicale si associa ad ipoplasia della vena porta, senza obbligatoria cirrosi! (rofon%i: anastomosi esofagee tra la vena gastrica sinistra (che scarica nella porta) ed il plesso esofageo (che scarica nella cava) anastomosi rettale: tra i plessi venosi rettali superiori (che scaricano nella porta) e quelli medi e inferiori (che scaricano nella cava) sistema del retzius: vene della parete posteriore dell'addome che convogliano sangue dal duodeno e dal colon (tributarie delle mesenteriche e quindi della porta) con le vene parietali dell'addome (tributarie della cava inferiore) varici esofagee: anastomosi della vena gastrica sinistra con le vene esofagee (tributarie della cava superiore) con formazione di varici esofagee! e è presente un ascite di una certa entit& che provoca compressione e stasi della vena cava inferiore si pu# creare un circolo collaterale tra la vena cava inferiore e la vena cava superiore ( s0unt cava9 cava)! •
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Colecisti .'unico esame si pu# fare con la palpazione, e anche se fisiologicamente non è palpabile lo diventa se è ingrossata! .a palpazione si effetta sotto il margine costale d8 all'incrocio della 4L cartilagine costale con la linea emiclaveare d8 (che è anche il punto cistico, un punto doloroso nel caso di
A distensione della cistifellea)! 4mportante è il segno %i murp0? si effettua con la mano destra a piatto e il dito indice e medio sul punto cistico esercitando una certa pressione; si invita il paziente a compiere una profonda insipirazione e, se la colecisti è infiammata, il dolore causa un arresto dell'inspirazione 4n caso di ingrandimento notevole essa viene a contatto con la parete posteriore dell'addome fino a presentare un fenomeno di ballottamento(vd!rene), soprattutto in caso di ptosi del rene! In aumento %i volume della colecisti tale da renderla apprezzabile alla palpazione e, a volte, all'ispezione pu# derivare da: I%rope della colecisti: distensione del viscere per presenza di muco a causa di incuneamente di un calcolo nella colecisti! 4n questo caso manca l'ittero, la colecisti è pi o meno dolorabile di consistenza duro$elastica empiema della colecisti: se è ripiena di pus per suppurazione! i associa a dolorabilit& e febbre! "u# aersi ittero ostruttivo per partecipazione del coledoco al processo infettivo (coledocite) neoplasia o colecisti ripiena %i calcoli: per i calcoli la colecisti è dura, liscia e indolente, a causa di neoplasie invece diventa a superficie irregolare, dura e indolente (in entrambi i casi non è ittero) stasi biliare per blocco al di sotto della confluenza del dotto cistico con l'epatico (neoplasia del coledoco, tumore testa del pancreas, calcolosi del coledoco)! 4n questo caso è presente ittero da ostruzione Histo per# che raramente l' ittero ostruttivo è primitivo, ma pi spesso associato e causato da una primitiva colecistite calcolosa, si ha che la colecisti in questo caso rimane sovente di dimensioni normali a causa della provocata inestensibilit& del processo infiammatorio della colecistite calcolosa (legge %i Courvoisier e Terrier! econdo questa legge: 4ttero senza aumento di volume della colecisti denota un primario processo infiammatorio della colecisti (es! .itiasi coledocica secondaria a colestite calcolosa) ittero con aumento di volume depone per neoplasia della testa del pancreas o del coledoco al di sotto dello sbocco del cistico o della papilla 0ate le frequenti eccezioni elementi per differenziare l'ittero da tumore della testa del pancreas e quello da calcolosi coledica sono: l'ittero nel tumore della testa del pancreas suole istaurarsi in modo graduale non preceduto da una sintomatologia dolorosa ed è ingravescente! /ella calcolosi coledocica l'ittero è preceduto da sintomatologia dolorosa, ha insorgenza brusca e presenta delle oscillazioni di intensit&! 0i solito è associata febbre sostenuta da coledocite infettiva! •
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Ittero .'ittero è caratterizzato dalla pigmentazione gialla della cute, delle mucose visibili e delle sclere, dovuta ad una impregnazione dei tessuti da parte di un aumento di bilirubinemia! /ormalmente la bilirubinemia totale è di 1mg>dl, quella diretta è il A*$=*J di quella totale! .a luce artificiale pu# alterare il colorito impedendo il riconoscimento del colorito! 4n base alla bilirubinemia si divide: +ubittero (1,A$1,=mg>dl) se il colore caratteristico è presente su sclere e mucose visibili! 4n questi tessuti è presente infatti molta elastina, proteina con alta affinit& verso la bilirubina! Ittero franco (Q$mg>dl) se tutti i tegumenti risultano chiaramente impregnati! ll'aumento della bilirubina pu# associarsi un aumento dei sali biliari (colalemia), con prurito! Cziologicamente si riconoscono invece: ittero preepatico o emolitico: da aumentata produzione di bilirubina indiretta per emocateresi e8tramidollare (anemie emolitiche) che satura i sistemi coniugativi e secretivi del fegato! Cssendo in eccesso la bilirubina in%iretta) e quindi non idrosolubile, non •
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= attraversa il filtro renale e non è presente nelle urine! presente invece ipercromia fecale! 4ttero epatocellulare: da danno tossico o infettido degli epatociti, che provoca difetto di captazione o di escrezione della bilirubina (cirrosi, epatite tossica o infettiva)! .a bilirubinemia è mista (sia diretta che indiretta)! 4ttero da ostruzione: c'è ostacolo al flusso della bile colestasi intraepatica: alterato deflusso della bile attraverso i capillari biliari colestasi eBtraepatica: alterato deflusso della bile a livello delle vie biliari e8traepatiche per cause intrinsec0e (calcolosi, neoplasie, parassitosi, tumore della papilla) od estrinsec0e (tumori del pancreas o di altri organi vicini, ascessi, cisti, aneurismi)! 4l tumore %ella papilla tende a sfaldarsi per poi ricrescere, e quindi l'ittero sar& incostante nel tempo 4n questo caso la bilirubinemia aumenta molto, con tonalit& verdiniche, feci acoliche (cretacee) e untuose (steatorrea) e urine ipercromiche! Bonseguenze possono essere una colangite, cirrosi biliare secondaria e pancreatite! Colangite porta febbre, ittero e dolore ad ipocondrio d8 ( tria%e %i C0arcot) Anamnesi: da quanto tempo il paziente è itterico se ha altri sintomi: nausea, vomito, prurito, febbre, dolore di tipo colico (localizzato all'ipocondrio di d8, quindi calcolo epatico)! e non ha dolore potrebbe essere un tumore della testa del pancreas e scompare subito si pu# pensare ad una colecistite acuta caratteristiche delle feci e delle urine variazioni dell'intensit& dell'ittero: un ittero intermittente pu# essere dovuto a movimenti di un calcolo del coledoco! Esame clinico: cute: colore e lesioni (da grattamento) polso: i sali biliari hanno effetto bradicardico addome: segno di Burvoisier$5errier Esami %i laboratorio: •
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bilirubinemia fosfatasi alcalina: rimane per pi tempo elevata in confronto alla bilirubinemia in
caso di
calcolo nella via biliare • •
azotemia e creatininemia: si alzano per conseguente danno renale esame %elle urine: se il circolo enteroepatico è bloccato, l'urobilinogeno non pu# essere
escreto • •
mar=ers tumorali: transaminasi: non si elevano tanto e tanto rapidamente come nell'epatite acuta ma sono pi
basse e tendono pian piano a salire man mano che si acuisce il danno epatico da colestasi e8traepatica Tecnic0e %iagnostic0e ecografia: dimostrazione della dilatazione delle vie biliari TAC: superiore all'ecografia solo per le neoplasie colangiografia retrograda: attuata per via endoscopica, mostra la morfologia delle vie biliari e pu# risolvere la patologia ostruttiva (controindicata in casi di pancreatite acuta e impossibile in alcuni pazienti operati di gastroresezione! .a terapia chirurgica deve essere successiva ad una preparazione del paziente (in presenza di ittero pu# esserci insufficienza epatica e renale, enterorragie e ritardo di guarigione delle ferite) nella quale si correggono: squilibri idro$elettrici, deficit coagulativi, ipovolemia, distensione della via biliare a monte dell'ostruzione! • • •
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Ascite .'ascite è un versamento di liquido libero in cavit& peritoneale! .e sue caratteristiche sono: i dispone lungo i fianchi, dando addome batraciano Bon la percussione si noter& una ottusit& ai quadranti inferiori dell'addome con una concavit5 verso l7alto! 4noltre se il paziente viene messo in decubito su un lato, l'ottusit& scomparir& su quello controlaterale per spostamento del liquido libero comportano ottusit& nelle stesse regioni anche un'enorme cisti ovarica o un utero fibromatoso (che per# avr& margini superiore convessi e non si sposter& con il decubito) inoltre la manovra %el fiotto (vd! "alpazione addome) sar& positiva solo in caso di versamento libero sar& evidenziabile solo a partire da *,lt si pu# effettuare una paracentesi per esaminare il liquido: se l'ascite ematica è probabilmente di origine neoplastica colorito citrino in ascite di origine epatica torbida in caso di infezione con la prova %i rivalta si vede se vi sono proteine (essudato) o no (trasudato) • •
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(ancreas (osizione: "roiezione sulla parete anteriore: in alto: linea orizzontale che unisce l' II costa %i %B e %i sB in basso: linea orizzontale che passa 2 cm sopra l7mbelico a destra: %ue %ita trasverse %alla linea me%iana a sinistra: alla emiclaveare %i sB Anamnesi buso di alcol (è stato collegato a pancreatiti croniche) dislipidemie e ipertriglicemie familiari (collegato a pancreatiti): in questo caso il sangue del paziente sar& lattescente uso di farmaci (alcuni tipi di immunosoppressori) casi di infezioni virali diabete di tipo 1 (distruzione del tessuto endocrino del pancreas) insulinomi provocano forte ipoglicemia (*$*mg>dl) lvo: in caso di anomalie funzionali del pancreas sar& presente diarrea e feci untuose per l'alta concentrazione di lipidi Ispezione .a pancreatite pu# essere anche secondaria quando all'origine vi è l7ostruzione %el cole%oco, in tal caso il paziente mostra ittero e Bompaiono chiazze cianotiche ed ecchimosi cutanee periombelicali ( segno %i Cullen) e sui fianchi (segno %i ,re?9Turner ) (alpazione Cssendo situata profondamente in condizioni normali non si rende palpabile! "er favorire l'apprezzamento di una tumefazione pancreatica si pu# fare assumere al paziente posto in posizione supina una iperestensione del rachide lombare, con un cuscino qui posizionato! ( manovra %i ,rott)! .e tumefazioni pancreatiche si rendano palpabili presentano le seguenti caratteristic0e: nel mesogastrio sar& della testa o del corpo, in ipocondrio s8 sar& della coda non sono dotate di mobilit& respiratoria nè mobilit& passiva data la sede retroperitoneale si allontanano dalla mano che palpa durante la respirazione • • • •
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* poissibilit& di annullare il reperto palpatorio insufflando lo stomaco o il colon vi pu# essere pulsazione (ma non espansione) dovuta alla vicina aorta addominale .e masse pancreatic0e sono date da: cisti, pseudocisti, tumori maligni, pancreatiti, adenomi! /el caso delle cisti queste possono essere retrogastriche, gastro$epatiche, sottomesocoliche e gastrocoliche! .e formazioni cistiche di dimensioni cospicue se lateralizzate possono dare il fenomeno del ballottamento bimanuela e della ricaduta (Hd! %ene)! Dolore 4l dolore è di tipo viscerale, apprezzabile generalmente in sede epigastrica o all'ipocon%rio %estro o sinistro a seconda della regione del pancreas interessata .a zona cole%ocico9pancreatica %i C0auffar%9rivet è collocata tra la 8ifo$ombelicale e la bisettrice dell'angolo formato a destra tra questa e l'ombelicale trasversa; è quindi una zona triangolare che si estende per $cm a partire dall'ombelico e corrisponde alla proiezione della prima porzione del duodeno, della testa del prancreas e del coledoco! .a palpazione viene eseguita pressando con le dita perpendicolarmente alla parete addominale! .a dolorabilit& si suole suscitare in caso di ulcera peptica, calcolosi cole%ocica e flogosi acuta %el pancreas! 4l punto %i DeHar%ins è collocato a $cm sulla bisettrice dell'angolo tra 8ifo$ombelicale e ombelicale trasversa e corrisponde allo sbocco del canale di Sirsung nel duodeno e risulta doloroso in caso di pancreatite acuta dovuta ad ostruzione %el cole%oco. (unto %i Calot: simmetrico a quello di 0eRardins, doloroso in affezioni del corpo (unto %i -aHo9Robson: punto di mezzo tra ombelico e punta della 4L costa di destra (affezioni flogistiche cefalopancreatiche) zona %i /rlo@s=?: angolo aperto a d8 formato dall'intersezione di due linee tese tra apofisi coracoidee e punto di mezzo delle spino$pubiche controlaterali! In punto doloroso si pu# rinvenire posteriormente in sede paravertebrale sinistra all7altezza %i T&&9T&2! 0olore di tipo cronico 4ntensit& elevata e continuo variabile alle assunzione %ei pasti: aumenta con cibi ricchi di grassi 0olore nella pancreatite acuta si verifica generalmente per calcoli con ostruzione dello sbocco della colecisti dolore violento (non continuo) che non si attenua con antispatici è avvertito in zona epi9mesogastrica si irra%ia al dorso, al torace, ai fianchi e ai quadranti inferiori dell'addome si attenua in posizione fecale ulteriori segni: febbre, leucocitosi, incremento enzimi pancreatici e bilirubina, aumento della gamma glutammil trasferase, aumento della HC, aumento fibrinogeno, .0@ e transaminasi +emeiotica strumentale presenza del succo pancreatico (prelievo con sondino naso$gastrico) dopo stimolazione di 1mg di secretina per 6g di peso corporeo (in caso contrario c'è insufficienza pancreatica) analisi di tipo indiretta somministrando un pasto ricco di grassi e di zuccheri (preferendo destrosio) e valutando la risposta di secretina e colecistochinina, la quale assenza è segnale di insufficienza pancreatica cronica analisi enzimatica: isoamilasi pancreatica, lipasi pancreatiche 5B arteriografia del tripode celiaco per patologie secondarie (trombosi o alterazione dei vasi) biopasia analisi pancreas endocrino: manca l'insulina nel diabete di tipo 1 (mentre pu# essere anche • •
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1 amentata nella fase iniziale del diabete di tipo 2)
-ilza 6oggia splenica è delimitata superiormente e posteriormente dal diaframma medialmente dalla parete postero laterale gastrica inferiormente dall'angolo colico s8 e dal legamento freno$colico (alpazione i effettua con la faccia palmare delle dita della mano destra posta sotto il margine costale sinostro, tra l'emiclaveare e l'ascellare media! .a milza ingrandita pu# spingersi anche fino alla fossa iliaca! i pu# palpare anche con la manovra dell' uncinazione alla sinistra ed all'indietro del paziente! i pu# ricorrere alla palpazione combinata, ponendosi alla sinistra del paziante e collocando la mano sinistra nella regione lombare s8 esercitando una pressione verso l'avanti, mentre l'altra mano esplora la milza .a palpazione pu# riuscire agevole facendo decombere il paziente sul fianco %estro invece che sul dorso, con il braccio sinistro flesso e poggiato sul capo, e le cosce flesse sull'addome! /ormalmente non : palpabile, mentre lo diventa in caso di splenomegalia o ptosi! .a milza viene spinta verso il basso in caso di enfisema e pn8, ma raramente diventa palpabile! 4n posizione supina si sposta con gli atti %el respiro in direzione dall'alto verso il basso e dall'esterno verso l'iterno! possibile riconoscere sul suo margine mediale una o pi incisure trasversali (da 1 a , residui delle lobazioni fetali), che consentono di identificare la milza da una massa renale o neoplastica! .a consistenza pu# variare molle parenchimatoso (malattia infettiva acuta, crisi emolitica) duro$elastico (brucellosi) duro$fibroso (leucemia mieloide cronica) duro$ligneo (leishmaniosi (ercussione .a delimitazione percussoria diviene importante sia visto che la milza pu# ingrandirsi senza diventare palpabile, sia per distinguere una milza palpabile causata da splenomegalia o ptosi! .a percussione va eseguita a paziente sdraiato in posizione %iagonale %estra con l'arto superiore s8 sollevato e con la mano appoggiata sul capo! .ungo l7ascellare me%ia per il margine superiore, con una percussione medio$forte poichè ricoperta dal polmone lungo i vari spazi intercostali, andando lateralmente partendo dall'aia di 5raube, con una percussione leggera, per delimitare la proiezione toracica %el margine anteriore 0al basso verso l'alto si delimita il polo inferiore il margine posteriore si delimita lungo gli spazi intercostali, andando dalla parete posteriore a quella laterale /ormalmente l'ottusit& splenica va dall'III alla costa! .a milza ingrandita pu# a volte dirigersi prevalentemente in senso verticale, o trasversale, come pu# essere stretta e lunga ( milza a lingua %i cane)! 4n caso di splenomegalia si pu# percepire alla percussione riduzione dell'aia di 5raube per spostamento a destra dello stomaco ad opera della massa splenica! 4n caso di massa dubbia se insufllan%o il colon si rileva una zona di timpanismo al davanti della tumefazione allora sar& di pertinenza del rene, se permane un'area di ottusit& è a carico della milza • • •
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2 Ascoltazione Hi possono essere sfregamenti peritoneali da perispleniti) o soffi da anuerismi dell'arteria splenica o da stenosi per torsione! +plenomegalia "u# essere distinta in gradi gra%o lieve se raggiunge l'arcata costale (infezioni, anemie emoliticihe, leucemia acuta) gra%o mo%erato se supera l'arcata di $ dita (linfogranuloma, milza da stasi portale, leucemia linfatica cronica, cirrosi epatica) gra%o notevole se raggiunge l'ombelicale trasversa (leucemia mieloide cronica, policitemia, anemie emolitiche) gra%o cospicuo se supera l'ombelicale trasversa finanche ad arrivare alla fossa iliaca sinistra (leucemia mieloide cronica, .eishmaniosi, cisti spleniche, tesaurismosi) .a splenomegalia pu# essere provocata da cause: infettive, vascolari (ipertensione portale), emopatiche, granulomatose, dismetaboliche, collagenopatiche (es! .C), neoplastiche! entre il %iaframma pu# essere innalzato da una splenomegalia, raramente è sollevato il cuore (visto che si trova nel mediastino anteriore)! ullo stomaco una splenomegalia pu# determinare impronta semplice (se si accentua l'impronta fisiologica sulla grande curvatura) o %uplice (se vi è un impronta al polo inferiore e a quello superiore), come pu# provocare %islocazioni (fondo compresso e corpo dislocato verso destra e anteriormente)! seconda se la splenomegalia è prevalentemente verticale o obliqua pu# spostare rispettivamente l7angolo colico in basso e medialmente o in basso e lateralmente! "u# inoltre %islocare o comprimere il rene sinistro (fino al difettoso riempimento del bacinetto o amputazione di un calice)! • •
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Apparato intestinale Esofago .a sintomatologia delle malattie dell'esofago è composta da reflusso gastroesofageo, odinofagia, disfagia o odinofagia, dolore restrosternale (che pu# simulare un dolore cardiaco)! 0ividiamo patologie in due gruppi: disturbi della motilit& esofagea e patologie organiche! Disturbi %ella motilit5 esofagea: spasmo muscolare esofageo circoscritto o %iffuso, evidenziabili all'%8! /ello spasmo diffuso di grado notevole si pu# evidenziare il cosiddetto esofago a DschiaccianociD, con profonde contrazioni asimmetriche separate a tasche! +li spasmi segmentari aumentano la frequenza di ritrovare diverticoli veri (di zen6er, epifrenici, mediotoracico)! Acalasia: mancato rilasciamento dello sfintere esofageo inferiore per alterazione del plesso di uerbach provoca ristagno del cibo con distensione a monte (eosfago a Dcoda di topoD nell'%8)! 4l sintomo cardine è la disfagia! (atologia organica esofagea: •
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+tenosi Difetti %i riempimento come per una
neoplasia! .a differenziazione tra benigna e maligna pu# essere fatta clinicamente poichè le maligne compromettono la peristalsi! Ernia iatale: spesso associato a reflusso gastroesofageo è un erniazione dello iato esofageo nel torace! He ne sono di pi tipi, tra i quali i pi frequenti sono quelle di tipo 4 e 44: Ernia iatale %a scivolamento: (5ipo 4) .a pressione nell'area addominale supera la pressione diaframmatica e lo stomaco tende ad essere spinto verso l'alto, nel mediastino, attraverso lo hiatus diaframmatico! ?uesta parte di stomaco erniata si •
sposta a seconda della pressione addominale e pu# quindi non essere permanente! Ernia paraesofageao %a rotolamento: (5ipo 44) consiste in una rotazione dello stomaco lungo la grande curvatura, in modo tale che la parte superiore della stessa erni attraverso lo hiatus esofageo! permanente! 4ndagini strumentali per l'esofago sono: "hmetria: valuta la differenza di "@ tra esofago e stomaco o si monitora la variazione del "@ nell'esofago (che diminuisce molto in caso di reflusso) manometria: sondino che registra le variazioni pressorie (particolari in acalasia o spasmi esofagei) +tomaco /ormalmete non è apprezzabile nè con l7ispezione che con la palpazione! i rende invece evidente se le sue pareti sono ispessite per infiammazione o neoplasia, o per ipertrofia della tunica muscolare conseguente a stenosi pilorica! 4n quest'evenienza alla palpazione si possono rilevare le contrazioni peristaltiche, in direzione da sinistra verso destra! %icorrendo alla palpazione a scosse sulla sua parete anteriore si pu# apprezzare un rumore di guazzamento per la presenza di liquidi o gas che ha rilievo patologico solo se eseguito a %istanza %ai pasti (ipersecrezione gastrica o svuotamento gastrico tardivo per stenosi pilorica, ipotonia o ptosi gastrica)! -acendo ingerire in modo consecutivo prima acqua e bicarbonato e poi acqua e acido citrico ( miscela gassosa %i #reric0s) si ha sviluppo di acido carbonico con distensione del viscere, che diventa apprezzabile alla palpazione! 4l punto %oloroso nell'ulcera duodenale corrisponde a due dita a d8 della linea mediana, dove si trova la confluenza delle due curve gastriche! /elle ulcere della piccola curvatura il dolore è antero$posteriore e di tipo trafittivo, mentre nell'ulcera duodenale l'irradiazione si fa verso la base dell'emitorace destro! 0a ricordare è il segno di Troisier (vedi linfonodi collo)! .a percussione serve a delimitare la bolla gassosa del fondo gastrico: area %el timpanismo %i Traube! i pu# andare ad analizzare il succo gastrico nel modo seguente: si preleva il succo gastrico prima a digiuno e poi ogni 1*$1 minu dopo somministrazione di un pasto di prova (Dpappa di avenaD) e sostanze eccito$secretrici (caffeina, istamina); si valuta la quantit& di acido cloridrico, di acido combinato e acidit& totale, presenza di bile o sangue! Intestino 4l tenue non è normalmente palpabile! 4l colon si pu# a volte palpare lungo il suo decorso, soprattutto il colon discendente e sigma, una specie di cordone chiamata cor%a colica! ccade pi a sinistra perchè a livello del sigma la muscolatura dei visceri è pi pronunciata con un lume pi stretto e quindi, se contratta, pi palpabile (stipsi spastica)! i rendono palpabili anche grossi tumori del colon! "u# capitare he un segmento intestinale vada a introdursi nel segmento successivo, per un tratto che pu# essere anche lungo (invaginazione o intussuscezione)! ?uindi si avr& che noi abbiamo un segmento intestinale spesso, perchè con parete doppia, mentre in un'altra zona dell'addome avremo un vuoto poichè l'ansa è andata a finire in quella successiva! i verifica particolarmente quando il bambino passa dall'alimentazione con il latte all'alimentazione solida ( invaginazione intestinale %el lattante): il cambio acuisce i fenomeni peristaltici e, se i meccanismi di fissazione del tubo digerente sono lassi, la spinta della preistalsi determina l'invaginazione dell'ileo terminale nel colon, fino ad arrivare anche nel retto, con un vuoto nell'addome di destra e una tumefazione in quello si sinistra! ltra causa di invaginazione pu# essere un polipo en%o9colico che, facendo reagire il colon come se si trattasse di un corpo estraneo, provoca aumento delle contrazioni con invaginazione di parte del colon nel segmento successivo! ar& palpabile anche un volvolo: ad esempio in caso di sigma mobile sar& localizzare alla fossa iliaca sinistra una massa dolente! /el caso di una tumefazione palpabile del colon occore considerare la presenza di fecaloma: massa fecale che pu# raggiungere volume considerevole, indolente, a superficie liscia o bernoccoluta e di cosistenza varia e plasmabile con le dita (di solito pazienti con stipsi cronica)! Bon la percussione •
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si pu# evidenziare meteorismo! Appen%icite /ella flogosi acuta e cronica si sucita dolorabilit& in corrispondenza del quadrante inferiore destro dell'addome! 4 punti dolorosi sono: punto di mcburne?: a met& della linea spino$ombelicale (presente anche in affezioni del cieco) punto di morris: sulla spinoombelicale a cm dall'ombelico punto di monro: all'incrocio della parasternale con la spino$ombelicale punto di lanz: all'unione del terzo laterale d8 con il terzo medio della bisiliaca punto di cla%o: sulla stessa linea, in sede paramediana destra punto di sonnenburg: all'incrocio tra la bisiliaca e il margine del m! retto (emiclaveare d8) segno di Aazon: comprimendo in sede appendicolare compare dolore epigastrico segno di baste%o: insufflando il colon compare dolore alla fossa iliaca destra segno dell'ileo9psoas: dolore indotto dal sollevamento della coscia contro resistenza segno dell'otturatore: dolore indotto dall'adduzione della coscia contro resistenza punto di campanacci: nella regione dorsale, tra ascellare posteriore e angolare della scapola all'ultimo spazio intercostale destro (appendice retrocecale) punto gluteo %i run: a met& tra l'apice della fessura interglutea e spina iliaca antero$ superiore d8 punto di Halaguier: a met& della linea che unisce la spina iliaca anterior$superiore alla spina del pube (appendice retrocecale) 4l %olore cambia a seconda delle ectopie appendicolari: se lunga e mediana il dolore sar& me%iale se sottoepatica sar& in ipocon%rio %B e simuler& una colecistite se retrocecale il dolore è avvertito in sede lombare se pelvica si possono avere disturbi alla minzione ltri segni sono: egno di blumberg o %i rimbalzo : 4n caso di flogosi del peritoneo (anche conseguente ad una flogosi dell'appendice) anche sollevare rapidamente la mano che palpa la zona dolorosa (di solito per l'appendicite sul punto di cburneN) provoca dolore di rimbalzo dovuto allo sfregamento dei foglietti sierosi del peritoneo egno di rovsing: pressione verso l'alto a livello del colon discendente accentua il dolore alla fossa iliaca destra a causa della brusca distensione del cieco per lo spostamento del gas nel colon! •
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(atologie %igestive omito 4l vomito è un'espulsione forzata del contenuto gastrico intestinale attraverso la bocca! .a nausea che pu# precedere il vomito è associata ad ipomobilit5 gastrica! 4 conati di vomito invece sono tentativi abortivi di vomito, a glottide chiusa, che precedono l'atto del vomito! una contrazione della muscolatura addominale del diaframma con rilasciamento del fondo gastrico che porta a risalita e apertura del cardias; il contenuto gastrico viene poi espulso dall'esofago con un ondata peristaltica! Homito ricorrente pu# provocare esofagite perchè la mucosa esofagea non è abituata al p0 aci%o del contenuto gastrico! controllato da %ue zone: il centro del vomito a livello bulbare e una zona trigger (stimolata da numerose sostanza tossiche) con afferenze sia del simpatico che del vago che vanno dalla faringe ai visceri peritoneali, fino a cuore, sistema vestibolare e nervoso; da qui l7eterogeneit5 eziologica del vomito: infarto del miocardio, cefalea, insufficienza o colica renale, disturbi visivi, diabete (i corpi chetonici attivano la zona trigger)! ll' anamnesi v& chiesta: %urata: se è di breve durata pu# essere una gastroenterite, se esordisce dopo i pasti pu# •
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essere un alterazione al piloro, se molte ore dopo i pasti bisogna pensare ad una gastroparesi (nei diabetici, per la neuropatia)! In vomito mattutino pu# essere indice di gravidanza, mentre un vomito ciclico (soprattutto per i bambini) pu# essere dovuto a stress sintomi associati: se esordisce con dolore addominale pu# essere una colica biliare! 3isogna chiedere di ittero, diarrea, disfagia, stipsi,febbre, patologie sistemiche, insufficienza renale, terapie con farmaci gastrolesivi! 4noltre tipicamente con il vomito persistente si perde peso! e vi è edema della papilla del nervo ottico (papilla da stasi) vuol dire che c'è ipertensione endocranica alla base dello stimolo del vomito! i caratteri
3isogna anche esaminare il vomito: o%ore molto acre indica presenza di @Bl e pu# essere dovuto alla malattia di Tollinger$ ellison (ipersecrezione delle cellule dello stomaco) se è fecaloi%e è espressione di una patologia o occlusione intestinale! di colore nero a posa %i caff: è indice di espulsione di sangue dallo stomaco di colore ver%e o ver%e9nerastro indica la presenza di bile "er quanto riguarda le indagini strumetali bisogner& eseguire: emocromo: per valutare leucocitosi, indice di infezione esame delle urine: presenza di batteri, corpi chetonici! Halutazione degli elettroliti sierici: per le conseguenze del vomito poichè col vomito si elimina anche cloro, sodio, potassio in ultima analisi una scintigrafia dell'esofago valuter& lo svuotamento gastrico che, se ritardato, pu# portare vomito Emorragie %igestive "erdita di sangue da un vaso nel lume digerente! "ossono essere dovute a patologie primitive dell'apparato digerente(ulcere, varici, neoplasie), per traumi o per turbe della coagulazione! Bome gi& visto nell'ematemesi e nella melena (vd! Cmottisi, ematemesi e melena), tramite questi tipi di manifestazioni è gi& possibile riconoscere un emorragia alta o bassa (al di sopra o al di sotto del legamenti di 5reitz)! .e emorragie digestive possono essere acute o croniche, modeste o massive, macroscopiche o microscopiche! Acute: episodi evidenti di intensit& variabile (@b pu# arrivare sotto i Ggr>dl)! e massiva vi è shoc6 emodinamico cronica: stillicidi emorragici cronici con adattamento emodinamico ma con comparsa di quadri di anemizzazione cronica: anemia sideropenica, pallore, dispnea si dicono mo%este o massive per: la rapidit& con cui si è instaurata, l'intensit& della perdita e tendenza alla recidiva .'entit& del sanguinamento è lieve se non ci sono variazioni dei parametri vitali, mo%erata se c'è iportensione ortostatica, massiva se c'è ipotensione clinostatica e shoc6! .'intervento chirurgico è consigliato in caso di recidiva mentre diviene di urgenza nel caso di perdite inarrestabili! "er la diagnosi strumentale sono utilissimi il sondino naso gastrico, le endoscopie digestive! Reflusso gastroesofageo i indica il passaggio di contenuto gastrico dallo stomaco nell'esofago e poi in bocca (non si accompagna a nausea)! .a causa pu# essere una insufficienza dello sfintere esofageo (con o senza ernia iatale), spasmo esofageo diffuso o sclerodermia con interesse dello sfintere esofageo inferiore! 4l regurgito è una espulsione non forzata di piccole quantit& del contenuto esofageo, avviene in modo passivo soprattutto in decubito laterale o in posizione supina! vviene quando c'è ristagno di contenuto alimentare a livello dell'esofago, cioè per motivi organici (tumori, diverticoli esofagei) o funzionali (manca il fisiologico transito del bolo)! U fondamentale per riconoscere l'origine notare il sapore: è acido se sono presenti acidi gastrici mentre è amaro se non ha ancora raggiunto lo stomaco ed ha ristagnato nell'esofago! "u# provocare metaplasia delle cellule epiteliali dell'esofago •
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che, a contatto con l'acidit& gastrica, diventano simili alle cellule gastriche (esofago di 3arrett)! Disfagia sensazione di ostruzione con difficolt& o impossibilit& alla deglutazione, che insorge precocemente! e si accompagna a dolore si parla di o%inofagia! 0i solito è ingravescente, iniziando solo per i cibi liquidi ed estendendosi anche a quelli solidi! 4nsorge per lesioni intrinsec0e (Berostomia) o estrinsec0e (tiroidite), per affezioni generali (rabbia o tetano), per lesioni neurogene! i parla di pseu%o%isfagia se la sensazione si sviluppa pi tardivamente come la sensazione di un corpo estraneo o arresto del cibo che si allieva o scompare con la deglutizione o con l'ingestione di cibo! Dispepsia "er dispepsia si intende una serie di manifestazioni riferibili ad una alterata funzionalit5 gastrica! i possono suddividere in sindrome dispeptica gastrica con l'alteazione della funzione motoria e>o secretiva dello stomaco! Blassicamente si riconoscono: dispepsia iperstenica: dolore epigastrico post$prandiale tardivo con bruciori e crampi! 0eriva da ipersecrezione e da iperperistaltismo dispepsia ipostenica: senso di peso e di stiramento epigastrico che insorge precocemente dopo il pasto con digestione lenta! 0eriva da ipoperistaltismo con iposecrezione! 0ispepsia biliare: da alterata secrezione e>o escrezione della bile: caratterizzata da anoressia, nausea e vomito dispepsia pancreatica: insufficienza esocrina, con feci diarroiche e untuose per alterazione dell'assorbimento dispepsia intestinale: insufficienza secretiva intestinale o difetto di assorbimento (flatulenza e dolori addominali) •
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Reni (osizione 4 reni si trovano simmetricamente in posizione retroperitoneale all'altezza delle ultime vertebre dorsali e delle prime lombari (il destro lievemente pi in basso)! (alpazione /ormalmente non palpabili lo diventano se aumentati di volume (idronefrosi,pionefrosi, tubercolosi, ascessi, rene policistico) o per ptosi o ectasia! "er la palpazione si pu# ricorrere alla palpazione bimanuale: a paziente supino e rilassato per il rene destro l'osservatore si colloca alla sua destra ponendo la mano sinistra parallelamente e subito al di sotto della L44 costa e la destra anteriormente nel fianco destro (per il rene sinistro ci si comporta specularmente)! 4nvitando il paziente ad inspirare si pu# apprezzare il polo inferiore del rene se è abbassato od ingrandito ( manovra %i ,u?on)! possibile nelle stesse modalit& palpare anche il rene controlaterale senza cambiare necessariamente lato del paziente ( palpazione crociata %i (etit)! .a manovra %i Israel consiste nel posizionare il paziente sul fianco opposto al rene che si vuole esplorare! .a palpazione con una mano sola si esegue agganciando il fianco del paziente con il pollice anteriormente e le altre dita posteriormente ( manovra %i ,lenar%)! 4l rene ectopico si trova in fossa iliaca o cavit& pelvica, e spesso e anche ipoplasico! 0ella ptosi renale si distingue un primo gra%o quando si riesce a palpare solo il polo inferiore, un secon%o gra%o se si riesce a palpare buona parte del viscere e di terzo gra%o se si riesce ad agganciare tra le dita il polo superiore del rene! 0a notare che un rene fortemente ptosico, perdendo i rapporti con il diaframma, perde la spostabilit5 respiratoria! /ormalmente di consistenza duro$elastica e liscio, pu# divenire irregolare e bernoccoluta in caso di
A rene policistico! I%ronefrosi si ha quando un calcolo blocca il passaggio dell'urina a livello dell'uretere, se vi è anche infezione batterica si parla di pionefrosi!
Ina massa renale pu# essere riconosciuta anche per: fenomeno del ballottamento bimanuale: durante la manovra di +uNon si imprimono piccole e brusche scosse alla massa, verso l'avanti dalla mano posta posteriormente e verso l'indietro per quella posta anteriormente! 4l ballottamento è presentato da qualsiasi massa addominale che venga a contatto con la parete posteriore e con quella anteriore, quindi oltre al rene anche fegato o milza ingran%iti) una massa %ella co%a %el pancreas o %el colon. feomeno della rica%uta: con una sola mano posta posteriormente nella loggia renale si imprimono alla massa brusche scosse dall'indietro verso l'avanti, apprezzando la ricaduta della massa stessa, in quanto essa occupa una sede retroperitoneale! 4l fenomeno non avviene per altre masse endoaddominali, per il fegato o la milza ingrandita, ma pu# riuscire positiva per ingrandimento della co%a %el pancreas o altra massa retroperitoneale! .e masse renali hanno mobilit& sia respiratoria che passiva dall'alto in basso, mentre hanno scarsa o nulla mobilit& verso l'esterno o l'interno Clementi di analisi differenziale tra milza ingrandita e rene ingrandito sono: la milza ha un incisura sul margine mediale, vicino al polo inferiore la milza ha un margine mediale sottile la milza non presenta fenomeno di ballottamento o ricaduta! (unti %olorosi anovra del ,ior%ano: la percussione con il margine ulnare della mano posta a taglio in corrispondenza della loggia renale evoca dolore! anovra di 6io?%: percussione con la mano appoggiata ad uncino in corrispondenza della fossa lombare! 0ifferisce dalla precedente solo perchè la pressione esercitata è pi vicina alla colonna lombare! "unto costo9vertebrale: all'angolo tra L44 costa e margine esterno della colonna lombare punto costo9muscolare: all'angolo tra L44 costa e margine esterno dei muscoli lombari! "unto sottocostale anteriore: subito sotto l'arcata costale lungo il prolungamento della linea parasternale (corrisponde al bacinetto renale) punto sottocostale laterale: subito sotto l'arcata costale lungo l'ascellare anteriore punto ureterale superiore o paraombelicale %i azin: sulla ombelicale trasversa a cm dall'ombelico punto ureterale me%io: all'incroco tra la linea bispinoiliaca anteriore superiore con la linea emiclaveare! "unto ureterale soprapubico: sovrastante il tubercolo pubico punto ureterale inferiore: raggiungibile nell'uomo con l'esplorazione rettale, all'esterno delle vescichette seminali, e nella donna con l'esplorazione vaginale a vescica piena, in corrispondenza del fornice laterale (corrisponde allo sbocco dell'uretere in vescica) punto sopra9intraspinoso %i (asteau: al di sopra ed all'interno della spina iliaca anteriore$ superiore ed è dovuto ad irradiazione del rene lungo il nervo ileo$ipogastrico! Ascoltazione /ella zona lombare non si sente normalmente suono completamente ottuso a causa della risonanza del colon! .'ottusit& diventa invece completa in caso di aumento del volume del rene! e vi è ottusit& nell'ipocondrio bisogna insufllare il colon, se l'area diventa timpanica allora l'ottusit& era di origine renale! +emeiotica strumentale eliminazione della fenolftaleina: questo colorante è elimiato per il GJ dal rene e quindi si valuta l'intensit& del colore delle urine emesse dopo mezz'ora, un'ora e due ore dall'iniezione •
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= prova di %iluizione: si somministra un litro di acqua in un'ora, al mattimo a digiuno; entro circa un'ora si elimina la maggiorparte dell'acqua somministrata con basso peso specifico (1**1>)! 0opo questo tempo le urine diminuiscono e il peso specifico torna ad aumentare prova di concentrazione: si somministrano alimenti solidi al malato a digiuno e si raccoglie l'urina ogni due ore! 0opo questo tempo le urine diminuiscono e il peso specifico aumenta fino a 1**$1**! i parla di ipostenuria se il peso specifico è pi basso del normale mentre di isostenuria se con queste prove il peso specifico varia di pochissimo (incapacit& di riserva renale)! "er studiare separatamente i due reni si pu# usare un catetere diverso con provette distinte per ogni rene! "er lo studio della funzione dei tubuli si ricorre all'inulina, che viene secreta dal tubulo contorto! •
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escica .a vescica rigonfia per ritenzione si chiama globo vescicale e si distinguono due lobi: uno superiore che pu# giungere fino all'ombelico, e uno inferiore che è sempre invisibile posizionato nella piccola pelvi! ll'ispezione si rileva raramente in caso di ritenzione vescicale come una sporgenza nell'ipogastrio lla palpazione si rileva solo in caso di ritenzione vescicale come una tumefazione sferoi%ale a larga base di consistenza molle9elastica che protrude dall' ipogastrio fino a scomparire nella piccola pelvi! lla percussione le presenza del globo vescicale è accertata repertando ottusit& sulla linea 8ifo$ombelicale e ai lati di questa! .'aria di ottusit& si rileva quindi me%ialmente nell'ipogastrio con una convessit5 verso l7alto, e che non presenta mobilit& con la •
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mo%ificazione %el %ecubito
Itili elementi di diagnosi differenziale sono che le cisti ovaric0e sono di solito paramediane anche se immobili con il cambiamento del decubito, mentre l' ascite oltre ad essere mobile con il decubito ha una concavit& verso l'alto e tende a slargarsi ai lati dell'addome!
Nefropatie glomerulari .e principali conseguenze delle lesioni glomerulari sono: diapedesi o rottura di capillari ( ematuria) e riduzione della flitrazione glomerulare (oliguria) e%ema, ipertensione) aumentata permeabilit& dei capillare glomerulari alle proteine ( proteinuria massiva, e%ema generalizzato) ?uesti due tipi costituiscono il fondamento delle sindromi nefritic0e e nefrosic0e! i pu# avere, oltre queste sindromi, anche un quadro oligosintomatico caratterizzato da microematuria e>o proteinuria! +in%rome nefritica acuta Baratterizzata da: ematuria con urine scure o a lavatura di carne proteinuria lieve o moderata edemi circoscritti (palpebra, malleolo) ipertensione arteriosa a volte insufficienza renale acuta oligoanurica .a forma pi tipica è la glomerulonefrite post$streptococcica, che segue di 1$ settimane una faringotonsillite sostenuta da streptococcus pNogenes (accumulo di immunocomplessi)! Hi pu# essere una sindrome nefritica focale, se localizzata ad alcuni glomeruli, segmentale, sei •
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G sono colpiti gruppi di anse glomerulari, o %iffusa! +in%rome nefrosica Baratterizzata da: •
proteinuria copiosa ipo%isproti%emia (diminuzione della protidemia totale
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alfa2 e beta e riduzione della gamma globuline) e%emi spiccati e a volte versamenti nelle grandi cavit& sierose
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freuente iperlipi%emia e% ipercolesterolemia
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e della albuminemia, aumento delle
.a forma pi tipica è quella DprimitivaD, ma si possono avere anche forme secondarie: gravi%ica: ultimo trimestre %iabetica: dopo molti anni nefropatia amiloi%otica: proteinuria elevatissima con macroglossia, cardiomegalia ed epatosplenomegalia nefropatia luposica: nel .C sin%rome nefrosica %a causa tossica (@g, 3i, u) o allergica sin%rome nefrosica %a %isturbi circolatori: scompenso cardiaco congestizio o trombosi della vena renale i parla di sindrome nefrosica mista se si associa eritrocituria • • •
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/rgani genitali masc0ili 0ello scroto bisogna vedere: .a presenza di entrambi i testicoli, poichè ci pu# essere un testicolo ritenuto che non ha terminato il suo tragitto ed è bloccato in sede addominale (nella ritenzione del testicolo l'emiscroto appare emisferico con spostamento %el rafe me%iano); stato) %imensione e consistenza dei testicoli (di norma molle elastica); la ricerca di sensibilit5! Bi pu# essere un paziente che abbia situs inversus scrotalis, cioè che mentre spesso il testicolo destro è pi alto del sinistro in questo caso si ha la situazione opposta (e pu# essere associato a destrocardia o situs viscerum inversus)! .e alterazioni del prepuzio sono: la fimosi è un restringimento della pelle che avvolge il prepuzio, e non si riesce a scoprire completamente il glande (serrata: se il glande non si scopre anche a pene flaccido; non serrata se ci si riesce); la parafimosi è quando si viene a creare un colletto ristretto che schiaccia il glande e quindi si deve intervenire in urgenza! 4l varicocele (incontinenza e dilatazione delle vene) interessa il plesso pampiniforme e si forma di solito a sinistra poichè, mentre queste vene si gettano nella vena renale quelle a destra si gettano direttamente nella cava (il varicocele provoca anche rilasciamento del dartos)! 4noltre l'aumento di temperatura dovuto ad una vena varicosa pu# pregiudicare la funzionalit& ormonale del testicolo! "er quanto riguarda le tumefazioni bisogna ricordare che un' ernia aumenta sotto i copi di tosse (e i suoi margini superiori non sono delimitabili), mentre un i%rocele non cambia di volume; se l7i%rocele : comunicante, alzando lo scroto a paziente supino esso scompare svuotandosi nell'addome! 4noltre nell'idrocele il testicolo si trova spostato in basso e posteriormente e, nel praticare una puntura evacuatrice, bisogna localizzare prima il didimo! In tumore è sempre pi pesante dell'idrocele! /ormalmente con indice e pollice si pu# pinzettare la vaginale, dato che scompare per versamenti o tumefazioni! "er quanto riguarda le fistole, esse sono aperte in alto e in avanti se è di origine tubercoloi%e (colpisce tipicamente la testa dell'epididimo), mentre in basso e in avanti se è di origine luetica! lla transilluminazione l'idrocele è evidente per il passaggio della luce, cosa che non avviene in caso di tumore del testicolo! 4l %eferente pu# essere palpato per tutto il decorso fra l'ansa e l'orificio inguinale sottocutaneo ed è possibile valutare possibili ingrandimenti e aderenze! •
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(rostata e vescic0ette .a prostata è accessibile solo con l'esplorazione rettale e si apprezza come una castagna appiattita verso il retto! .a superficie liscia si fa ineguale in caso di cancro alla prostata! .a pressione della prostata provoca una sensazione particolare al paziente con bisogno di mingere; la dolorabilit& aumenta in caso di prostatiti acute e croniche! Bon la spremitura della prostata si ottiene la fuoriuscita del secreto prostatico: se sono presenti globuli bianchi ci sar& flogosi, mentre nella tubercolosi prostatica pu# aversi un liquido ematico! .e vescic0ette di norma sono difficilmente palpabili e sono posizionate sopra la prostata! i rendono evidenti in caso di patologie a loro carico: nelle flogosi si apprezzano come due tumefazioni ai lati della prostata; un caso raro è l'empiema delle vescichette che pu# aprirsi al retto; in forme gravi di uretrite blenorragica si pu# aggiungrere vescicolite acuta!
Arti Anamnesi •
parestesie (formicolii e
addormentamento)
autonomia di marcia tumefazioni, gonfiore edema: quello delle vene si riduce con il riposo, quello linfatico diventa duro ed è poco riducibile! ndatura: emiplegica, atassica ecc! (vd! 0eambulazione anamnesi generale) Ispezione i valutano la cute e gli annessi dilatazione dell'arto dovuto a sofferenza delle vene profonde se l'arteriopatia è cronica ci pu# essere un circolo collaterale, se è acuta l'arto è pallido e marmoreo edemi, ulcere fenomeno di raNnaud (vd! Bianosi) conformazione del piede! .a suola %i 6eHars è una ricca rete vascolare da cui parte la spinta venosa verso l'alto durante il cammino: in caso di piede piatto o eccessivamente cavo la spinta diventa insufficiente manovra di adson (vd! Bollo) Dolore cronico %egli arti inferiori In paziente con arteriopatia degli arti inferiori attraversa i stadi di -ontaine: 4: parestesie (senso di freddo, formicolio, addormentamento) che tendono a presentarsi in caso di sforzi inconsueti 44: clau%icatio intermittens, il paziente compiuto un certo tragitto avverte dolori e crampi e inizia a zoppicare fino ad essere obbligato a fermarsi! 0opo un breve riposo di qualche minuto scompaiono i dolori e pu# cominciare di nuovo a camminare fino a riavvertire la stessa sintomatologia! .a patologia è dovuta al fatto che arriva poco sangue agli arti inferiori e l'acido lattino si accumula! 4l dolore pu# essere: al polpaccio se l'ostruzione è femonrale; alla coscia se l'ostruzione è a livello dell'iliaca; ai glutei! i parla di autonomia %i marcia si intende la distanza percorsa prima della comparsa della sintomatologia! "er tempo %i ristoro si intende il tempo necessario per poter riprendere il cammino! .a malattia è anche detta malattia %elle vetrine perchè il soggetto dissimula la patologia guardando le vetrine per riposarsi! seconda dell'autonomia di marcia si divide ancora lo stadio 44: autonomia di marcia maggiore di 2** metre con tempo ristoro da *D a ' 443: autonomia di marcia inferiore a 2** metri con tempo di ristoro superiore a ' • • •
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