ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN ISPA
1.
Konsep Dasar Penyakit A.
Pengertian Infeksi saluran pernafasan adalah suatu keadaan dimana saluran pernafasan (hidung,
pharing dan laring) mengalami inflamasi yang menyebabkan terjadinya obstruksi jalan nafas dan akan menyebabkan retraksi dinding dada pada saat melakukan pernafasan. ISPA adalah penyakit yang menyerang salah satu bagian dan atau lebih dari saluran nafas mulai dari hidung (saluran atas) hingga alveoli (saluran bawah) termasuk jaringan adneksanya, seperti sinus, rongga telinga tengah dan pleura. ISPA umumnya berlangsung selama 14 hari. Yang termasuk dalam infeksi saluran nafas bagian atas adalah batuk pilek biasa, sakit telinga, radang tenggorokan, influenza, bronchitis, dan juga sinusitis. Sedangkan infeksi yang menyerang bagian bawah saluran nafas seperti paru itu salah satunya adalah Pneumonia. (WHO) B.
Epidemiologi Berdasarkan DEPKES (2006) juga menemukan bahwa 20-30% kematian disebabkan oleh
ISPA. Faktor penting yang mempengaruhi ISPA adalah pencemaran udara. Adanya pencemaran udara di lingkungan rumah akan merusak mekanisme mempermudah timbulnya gangguan
pertahanan paru-paru sehingga
pernapasan. Tingginya tingkat pencemaran udara
menyebabkan ISPA memiliki angka yang paling banyak diderita oleh masyarakat dibandingkan penyakit lainnya. Selain faktor tersebut, peningkatan penyebaran penyakit ISPA juga dikarenakan oleh perubahan iklim serta rendahnya kesadaran perilaku hidup bersih dan sehat dalam masyarakat. maka di dalam makalah ini akan dijabarkan secara lengkap semua hal yang berkaitan dengan ISPA. C.
Etiologi Etiologi ISPA terdiri dari lebih dari 300 jenis bakteri, virus dan richetsia. Bakteri
penyebab ISPA antara lain adalah dari genus Streptococcus, Staphylococcus, Pneumococcus, Haemophylus, Bordetella dan Corinebacterium. Virus penyebab ISPA antara lain adalah
golongan Miksovirus, Adenovirus, Coronavirus, Picornavirus, Micoplasma, Herpesvirus dan lain-lain. Factor Pencetus ISPA : 1.
Usia : Anak yang usianya lebih muda, kemungkinan untuk menderita atau terkena penyakit ISPA lebih besar bila dibandingkan dengan anak yang usianya lebih tua karena daya tahan tubuhnya lebih rendah.
2.
Status Imunisasi : Annak dengan status imunisasi yang lengkap, daya tahan tubuhnya lebih baik dibandingkan dengan anak yang status imunisasinya tidak lengkap.
3.
Lingkungan : Lingkungan yang udaranya tidak baik, seperti polusi udara di kota-kota besar dan asap rokok dapat menyebabkan timbulnya penyakit ISPA pada anak.
Faktor Pendukung Penyebab ISPA 1.
Kondisi Ekonomi : Keadaan ekonomi yang belum pulih dari krisis ekonomi yang berkepanjangan berdampak peningkatan penduduk miskin disertai dengan kemampuannya menyediakan lingkungan pemukiman yang sehat mendorong peningkatan jumlah Balita yang rentan terhadap serangan berbagai penyakit menular termasuk ISPA. Pada akhirnya akan mendorong meningkatnya penyakit ISPA dan Pneumonia pada Balita.
2.
Kependudukan : Jumlah penduduk yang besar mendorong peningkatan jumlah populasi Balita yang besar pula. Ditambah lagi dengan status kesehatan masyarakat yang masih rendah, akan menambah berat beban kegiatan pemberantasan penyakit ISPA.
3.
Geografi : Sebagai daerah tropis, Indonesia memiliki potensi daerah endemis beberapa penyakit infeksi yang setiap saat dapat menjadi ancaman bagi kesehatan masyarakat. Pengaruh geografis dapat mendorong terjadinya peningkatan kaus maupun kemaian penderita akibat ISPA. Dengan demikian pendekatan dalam pemberantasan ISPA perlu dilakukan
dengan
mengatasi
semua
faktor
risiko
dan
faktor-faktor
lain
yang
mempengaruhinya. 4.
Perilaku Hidup Bersih dan Sehat (PHBS) : PHBS merupakan modal utama bagi pencegahan penyakit ISPA. Perilaku bersih dan sehat tersebut sangat dipengaruhi oleh budaya dan tingkat pendidikan penduduk. Dengan makin meningkatnya tingkat pendidikan di masyarakat diperkirakan akan berpengaruh positif terhadap pemahaman masyarakat dalam menjaga kesehatan Balita agar tidak terkena penyakit ISPA yaitu melalui upaya memperhatikan rumah sehat dan lingkungan sehat.
5.
Lingkungan dan Iklim Global : Pencemaran lingkungan seperti asap karena kebakaran hutan, gas buang sarana transportasi dan polusi udara dalam rumah merupakan ancaman kesehatan terutama penyakit ISPA. Demikian pula perubahan iklim gobal terutama suhu, kelembapan, curah hujan, merupakan beban ganda dalam pemberantasan penyakit ISPA.
D.
Patofisiologi Perjalanan klinis penyakit ISPA dimulai dengan berinteraksinya virus dengan tubuh.
Masuknya virus sebagai antigen ke saluran pernafasan menyebabkan silia yang terdapat pada permukaan saluran pernafasan bergerak ke atas mendorong virus ke arah faring atau dengan suatu tangkapan refleks spasmus oleh laring. Jika refleks tersebut gagal maka virus merusak lapisan epitel dan lapisan mukosa saluran pernafasan. (Colman, 1992). Iritasi virus pada kedua lapisan tersebut menyebabkan timbulnya batuk kering. Kerusakan stuktur lapisan dinding saluran pernafasan menyebabkan kenaikan aktifitas kelenjar mukus yang banyak terdapat pada dinding saluran
pernafasan, sehingga terjadi pengeluaran cairan mukosa yang melebihi normal.
Rangsangan cairan yang berlebihan tersebut menimbulkan gejala batuk. Sehingga pada tahap awal gejala ISPA yang paling menonjol adalah batuk. (Colman, 1992). Adanya infeksi virus merupakan predisposisi terjadinya infeksi sekunder bakteri. Akibat infeksi virus tersebut terjadi kerusakan mekanisme mukosiliaris yang merupakan mekanisme perlindungan pada saluran pernafasan terhadap infeksi bakteri sehingga memudahkan bakteri-bakteri patogen yang terdapat pada saluran pernafasan atas seperti streptococcus
pneumonia, haemophylus influenza dan
staphylococcus menyerang mukosa yang rusak tersebut. Infeksi sekunder bakteri ini menyebabkan sekresi mukus
bertambah banyak dan dapat menyumbat saluran pernafasan
sehingga timbul sesak nafas dan juga menyebabkan batuk yang produktif. Invasi bakteri ini dipermudah dengan adanya fakor-faktor seperti kedinginan dan malnutrisi. Suatu laporan penelitian menyebutkan bahwa dengan adanya suatu serangan infeksi virus pada saluran pernafasan dapat menimbulkan gangguan gizi akut pada bayi dan anak. Virus yang menyerang saluran pernafasan atas dapat menyebar ke tempat-tempat yang lain dalam tubuh, sehingga dapat menyebabkan kejang, demam, dan juga menyebar ke saluran pernafasan bawah. Dampak infeksi sekunder bakteri pun menyerang saluran pernafasan
bawah, sehingga bakteri-bakteri yang
biasanya hanya ditemukan dalam saluran pernafasan atas, sesudah terjadinya infeksi virus, dapat menginfeksi paru-paru sehingga menyebabkan pneumonia bakteri (Colman, 1992). Penanganan
penyakit saluran pernafasan pada anak harus diperhatikan aspek imunologis saluran pernafasan terutama dalam hal bahwa sistem imun di saluran pernafasan yang sebagian besar terdiri dari mukosa, tidak sama dengan sistem imun sistemik pada umumnya. Sistem imun saluran pernafasan yang terdiri dari folikel dan jaringan limfoid yang tersebar, merupakan ciri khas sistem imun mukosa.Ciri khas berikutnya adalah bahwa imunoglobulin A (IgA) memegang peranan pada saluran pernafasan atas sedangkan imunoglobulin G (IgG) pada saluran pernafasan bawah. Diketahui pula bahwa sekretori IgA sangat berperan dalam mempertahankan integritas mukosa saluran pernafasan. (Colman, 1992) E.
Tanda dan Gejala 1. Tanda dan gejala dari penyakit ISPA adalah sebagai berikut : a. Batuk b. Nafas cepat c. Bersin d. Pengeluaran sekret atau lendir dari hidung e. Nyeri kepala f. Demam ringan g. Tidak enak badan h. Hidung tersumbat i. Kadang-kadang sakit saat menelan 2. Tanda-tanda bahaya klinis ISPA : a. Pada sistem respiratorik adalah : tachypnea, napas tak teratur (apnea), retraksi dinding thorak, napas cuping hidung, cyanosis, suara napas lemah atau hilang, grunting expiratoir dan wheezing. b. Pada sistem cardial adalah : tachycardia, bradycardiam, hypertensi, hypotensi dan cardiac arrest. c. Pada sistem cerebral adalah : gelisah, mudah terangsang, sakit kepala, bingung, papil bendung, kejang dan coma. d. Pada hal umum adalah : letih dan berkeringat banyak
F.
Pemeriksaan Penunjang 1. EKG : Hipertrofi atrial atau ventrikuler, penyimpangan aksis, iskemia san kerusakan pola mungkin terlihat. Disritmia mis : takhikardi, fibrilasi atrial. Kenaikan segmen ST/T persisten 6 minggu atau lebih setelah imfark miokard menunjukkan adanya aneurime ventricular. EKG dapat mengungkapkan adanya takikardi, hipertrofi bilik jantung dan iskemik ( jika disebabkan oleh AMI) 2. Sonogram : Dapat menunjukkan dimensi pembesaran bilik, perubahan dalam fungsi/struktur katub atau are penurunan kontraktilitas ventricular. 3. Scan jantung : Tindakan penyuntikan fraksi dan memperkirakan pergerakan dinding. 4. Kateterisasi jantung : Tekanan bnormal merupakan indikasi dan membantu membedakan gagal jantung sisi kanan verus sisi kiri, dan stenosi katup atau insufisiensi, Juga mengkaji potensi arteri kororner. Zat kontras disuntikkan kedalam ventrikel menunjukkan ukuran bnormal dan ejeksi fraksi/perubahan kontrktilitas. 5. Foto thorak dapat mengungkapkan adanya pembesaran jantung, edema atau efusi fleura yang menegaskan diagnisa CHF. 6. Elektrolit serum yang mengungkapkan kadar natrium yang rendah sehingga hasil hemodilusi darah dari adanya kelebihan retensi air.
G.
Penatalaksanaan medis 1. Antagonis kalsium, untuk memperbaiki relaksasi miokard dan menimbulkan vasodilatasi koroner. 2. Beta bloker, untuk mengatasi takikardia dan memperbaiki pengisian ventrikel. 3. Diuretika, untuk gagal jantung disertai udem paru akibat disfungsi diastolik. Bila tanda udem paru sudah hilang, maka pemberian diuretika harus hati-hati agar jangan sampai terjadi hipovolemia dimana pengisian ventrikel berkurang sehingga curah jantung dan tekanan darah menurun. 4. Pemberian antagonis kalsium dan beta bloker harus diperhatikan karena keduanya dapat menurunkan kontraktilitas miokard sehingga memperberat kegagalan jantung. 5. Dukungan diet : Pembatasan Natrium untuk mencegah, mengontrol, atau menghilangkan edema.
H.
Komplikasi 1. 2. 3. 4. 5.
Penemonia. Bronchitis. Sinusitis. Laryngitis. Kejang demam.
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN ISPA A. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan 1. Pengkajian a. Identitas Pasien : Nama, Umur, Jenis Kelamin, Alamat, Pendidikan, Tanggal masuk RS, Tanggal pengkajian, No RM, Diagnosa Medis, Nama orang tua, Pekerjaan, Agama, dll b. Riwayat Kesehatan : Riwayat penyakit sekarang biasanya klien mengalami demam mendadak, sakit kepala, badan lemah, nyeri otot dan sendi, nafsu makan menurun, batuk,pilek dan sakit tenggorokan. c. Riwayat penyakit dahulu biasanya klien sebelumnya sudah pernah mengalami penyakit ini d. Riwayat penyakit keluarga. Menurut anggota keluarga ada juga yang pernah mengalami sakit seperti penyakit klien tersebut. e. Riwayat social. Klien mengatakan bahwa klien tinggal di lingkungan yang berdebu dan padat penduduknya f. Pemeriksaan Fisik 1) Keadaan Umum. Bagaimana keadaan klien, apakah letih, lemah atau sakit berat. 2) Tanda vital : Bagaimana suhu, nadi, pernafasan dan tekanan darah klien 3) Kepala : Bagaimana kebersihan kulit kepala, rambut serta bentuk kepala, apakah ada kelainan atau lesi pada kepala 4) Wajah : Bagaimana bentuk wajah, kulit wajah pucat/tidak. 5) Mata : Bagaimana bentuk mata, keadaan konjungtiva anemis/tidak, sclera ikterik/ tidak, keadaan pupil, palpebra dan apakah ada gangguan dalam penglihatan 6) Hidung : Bentuk hidung, keadaan bersih/tidak, ada/tidak sekret pada hidung serta cairan yang keluar, ada sinus/ tidak dan apakah ada gangguan dalam penciuman 7) Mulut : Bentuk mulut, membran membran mukosa kering/ lembab, lidah kotor/ tidak, apakah ada kemerahan/ tidak pada lidah, apakah ada gangguan dalam menelan, apakah ada kesulitan dalam berbicara. 8) Leher : Apakah terjadi pembengkakan kelenjar tyroid, apakah ditemukan distensi vena jugularis 9) Thoraks : Bagaimana bentuk dada, simetris/tidak, kaji pola pernafasan, apakah ada wheezing, apakah ada gangguan dalam pernafasan. g. Pemeriksaan Fisik Difokuskan Pada Pengkajian Sistem Pernafasan 1) Inspeksi a). Membran mukosa- faring tamppak kemerahan b). Tonsil tampak kemerahan dan edema c). Tampak batuk tidak produktif
d). Tidak ada jaringan parut dan leher e). Tidak tampak penggunaan otot-otot pernafasan tambahan, pernafasan 2) Palpasi a) Adanya demam b) Teraba adanya pembesaran kelenjar limfe pada daerah leher/nyeri tekan pada nodus limfe servikalis c) Tidak teraba adanya pembesaran kelenjar tyroid 3) Perkusi : Suara paru normal (resonance) 4) Auskultasi : Suara nafas vesikuler/tidak terdengar ronchi pada kedua sisi paru. a) Abdomen : Bagaimana bentuk abdomen, turgor kulit kering/ tidak, apakah terdapat nyeri tekan pada abdomen, apakah perut terasa kembung, lakukan pemeriksaan bising usus, apakah terjadi peningkatan bising usus/tidak. b) Genitalia : Bagaimana bentuk alat kelamin, distribusi rambut kelamin ,warna rambut
kelamin.
Pada
laki-laki
lihat
keadaan
penis,
apakah
ada
kelainan/tidak. Pada wanita lihat keadaan labia minora, biasanya labia minora tertutup oleh labia mayora. c) Integumen : Kaji warna kulit, integritas kulit utuh/tidak, turgor kulit kering/ tidak, apakah ada nyeri tekan pada kulit, apakah kulit teraba panas d) Ekstremitas atas : Adakah terjadi tremor atau tidak, kelemahan fisik, nyeri otot serta kelainan bentuk. 2. Diagnosa Keperawatan a. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan keletihan ditandai dengan perubahan kedalaman pernapasan. b. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan mukus dalam jumlah berlebihan ditandai dengan produksi sputum dan suara napas tambahan c. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologis ditandai dengan masker wajah (meringis), sikap melindungi area nyeri dan melaporkan nyerci secara verbal. d. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan tidak adekuatnya asupan akibat iritasi gastrointestinal ditandai dengan klien mengeluh mual muntah, penurunan BB > 20%, terjadi penurunan intake makanan, nafsu makan menurun, kelemahan. e. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurang terpapar informasi ditandai dengan pasien tampak cemas, ketidakakuratan mengikuti perintah, dan tampak bertanyatanya
3. Intervensi Keperawatan No
Tgl/ Jam
1.
Diagnosa Keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil
Intervensi
Ketidakefektifan
pola Setelah diberikan asuhan keperawatan NIC Label : Airway Management 1. Posisikan klien dengan benar untuk nafas berhubungan selama ...x24 jam diharapkan klien memaksimalkan potensi ventilasi pada klien, dengan keletihan ditandai menunjukkan fungsi pernapasan kembali yaitu dengan posisi semi fowler dengan perubahan teratur dan tidak mengalami keletihan 2. Bekerjasama dengan ahli terapi untuk kedalaman pernapasan. dengan kriteria hasil: melakukan fisioterapi dada sesuai dengan NOC Label : Respiratory Status (Airway kebutuhan Patency) 3. Memberikan oksigen yang telah 1. Irama atau ritme pernafasannya dihumidifikasi kepada klien sesuai dengan kembali teratur 2. Kedalaman pernafasan kembali teratur kebutugan. 3. Jalan pernafasan klien bebas dari secret NOC Label : Respiratory status : Ventilation 1. Tidak adanya suara pernapasan yang abnormal 2. Tidak adanya penggunaan otot bantu pernapasan 3. Tidak retraksi dinding dada
Rasional NIC Label : Airway Management 1. Mengurangi sesak nafas pada klien 2. Mengurangi dan menghilangkan secret pada klien 3. Mencegah terjadinya hipoksia pada klien
NIC Label : Mechanical Ventilation 1. Mencegah terjadinya kelelahan ketika bernapas Mengetahui adanya kegagalan pernafasan
NIC Label : Mechanical Ventilation 1. Memantau kelelahan otot pernapasan a. Memantau kegagalan pernafasan.
Par af
2.
Nyeri akut berhubungan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan NIC Label : Pain Management
dengan agen cedera
selama ….x 24 jam, diharapkan terjadi
biologis ditandai dengan
penurunan skala nyeri
masker wajah (meringis), sikap melindungi area
NOC label: Pain Level
nyeri dan melaporkan
a. Skala nyeri pasien berkurang dari ….
nyerci secara verbal.
menjadi …. dari rentangan (1-10). b. Pasien melaporkan bahwa nyeri
nyeri berkurang NOC label : Pain Control menangani
yang
a. Untuk mengetahui lokasi, karakteristik,
komprehensif, meliputi : lokasi, karakteristik,
awitan dan durasi, frekuensi, kualitas,
awitan
kualitas,
intensitas atau keparahan nyeri, faktor
faktor
presipitasi nyeri. b. Untuk mengetahui isyarat nonverbal
dan
atau
presipitasi nyeri. b. Observasi
frekuensi,
keparahan
nyeri,
isyarat
nonverbal
ketidaknyamanan pasien c. Agar pasien mengetahui
informasi
tentang nyeri, penyebab nyeri, berapa
nyeri, berapa lama akan berlangsung, dan
lama akan berlangsung, dan antisipasi
antisipasi ketidaknyamanan akibat prosedur. d. Bantu pasien mengidentifikasi tindakan
ketidaknyamanan akibat prosedur. d. Untuk membantu pasien
kenyamanan yang efektif di masa lalu. e. Ajarkan pasien penggunaan teknik terapi
mengidentifikasi tindakan kenyamanan
dan
nonfarmakologis. f. Bantu klien untuk lebih berfokus pada
(mampu
aktivitas, bukan pada nyeri dan rasa tidak
mengontrol nyeri
durasi,
nyeri
ketidaknyamanan pasien c. Berikan informasi tentang nyeri, penyebab
setelah melakukan manajemen nyeri c. Menyatakan rasa nyaman setelah
mampu
pengkajian
intensitas
berkurang ketika menarik napas
a. Pasien
a. Lakukan
NIC Label : Pain Management
untuk mengurangi nyeri, mencari
melaui televise, radio, tape, dan interaksi
aktivitas, bukan pada nyeri dan rasa tidak
dengan pengunjung g. Gunakan pendekatan yang positif untuk
nyaman dengan melakukan pengalihan
(skala,
intensitas, frekuensi dan tanda nyeri) NOC label: Vital Signs a. Tanda vital dalam rentang normal ( T
mengoptimalkan
respon
analgesic. h. Kolaborasi dengan dokter .
pasien
pengalihan
nyeri secara mandiri. f. Agar pasien lebih
nyaman
nyeri
melakukan
terapi non farmakologis untuk mengatasi
menggunakan tehnik nonfarmakologi bantuan) b. Mampu mengenali
dengan
yang efektif di masa lalu. e. Agar pasien mampu melakukan teknik
terhadap
berfokus
pada
melaui televise, radio, tape, dan interaksi dengan pengunjung. g. Untuk mengoptimalkan respon pasien terhadap analgesic dengan menggunakan
= 36,5o C – 37,5o C , TD = 120/80 NIC Label : Analgesic Administration mmHg, RR = 16-20 x/menit, N = 6075x/menit)
a. Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat nyeri sebelum pemberian obat.
NIC Label : Analgesic Administration
b. Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan frekuensi pemberian obat. analgesic
pemberian obat. yang
diperlukan
atau
kombinasi dari analgesic ketika pemberian lebih dari satu.
b. Untuk mengecek intruksi dokter tentang jenis
dan beratnya nyeri.
dosis,
dan
frekuensi
c. Untuk mengetahui riwayat alergi pasien. d. Untuk
f. Tentukan analgesic pilihan, rute pemberian, dan dosis optimal.
menentukan
diperlukan
atau
analgesic kombinasi
yang ketika
pemberian lebih dari satu.
g. Monitor vital signs sebelum dan sesudah pemberian analgesic pertama kali. h. Berikan analgesic tepat waktu terutama saat nyeri hebat.
e. Untuk menentukan piilihan analgesic tergantung
gejala (efek samping).
tipe
dan beratnya
nyeri
pasien. f. Untuk
i. Evaluasi efektivitas analgesic, tanda dan
menentukan
pilihan,
rute
pemberian, dan dosis optimal pada pasien.
NIC Label : Vital Signs Monitoring tekanan
obat,
pemberian obat pasien.
e. Tentukan pilihan analgesic tergantung tipe
a. Monitor
a. Untuk mengetahui lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat nyeri sebelum
c. Cek riwayat alergi. d. Pilih
pendekatan positif h. Untuk dapat berkolaborasi dengan dokter
darah,nadi,suhu,dan
pernafasan setelah dan sebelum melakukan
g. Untuk memantau vital signs sebelum dan sesudah pemberian analgesic pertama kali.
aktivitas b. Memonitor tanda dan gejala dari hypothermia daan hyperthermia c. Monitor pernafasan yang abnormal d. Monitor frekuensi pernafasan
h. Agar analgesic dapat diberikan tepat waktu terutama saat nyeri hebat. i. Untuk dapat mengevaluasi efektivitas analgesic,
tanda
dan
gejala
(efek
samping). NIC label: Relaxation therapy a. Menjelaskan rasional dan keuntungan dari relaksasi, batasan dan tipe dari relaksasi yang ada, seperti: musik, meditasi, bernafas ritmis, dan relaksasi otot progresif. b. Menggunakan intervensi relaksasi
yang
mungkin berhasil diwaktu yang lampau c. Ajak pasien untuk relaksasi dan merasakan sensasi yang terjadi. NIC Label : Distraction a. Mengarahkan klien untuk memilih teknik distraksi yang akan dilaksanakan b. Menjelaskan pada klien keuntungan melakukan aktivitas yang disukai c. Mempertimbangkan teknik distraksi seperti bermain, membaca cerita dan menyanyi. d. Sarankan teknik yang sesuai dengan kondisi klien e. Melibatkan keluarga dalam tindakan
NIC Label : Vital Signs Monitoring a. Untuk memantau kondisi klien atau mengindentifikasi
masalah
dan
mengevaluasi respons klien terhadap intervensi. b. Untuk mengetahui ada tanda dan gejala pasien mengidap penyakit hipertermi c. Untuk mengetahui adanya pernafasan abnormal yang dialami pasien. d. Untuk mengetahui apabila pasien ada gangguan nafas NIC label : Relaxation therapy a. Mengalihkan perhatian pasien dari nyeri yang dirasakan melalui terapi relaksasi yang diberikan b. Mengembalikan
memori
pengurangan nyeri di masa lalu
tentang
f. Evaluasi dan dokumentasi respon klien c. Member terhadap teknik distraksi
kesempatan
pasien
untuk
merasakan pengurangan nyeri dengan relaksasi NIC Label : Distraction a. Mengalihkan perhatian klien agar tidak fokus pada cemas yang dirasakan pemberian informasi dapat mengurangi tingkat kecemasan klien b. Memberikan kebebasan
klien
untuk
memilih aktivitas yang akan dilakukan c. Menyesuaikan teknik distraksi agar tidak memperburuk kondisi klien a. Dukungan keluarga dapat meningkatkan rasa nyaman klien. 3
Bersihan jalan nafas tidak Setelah diberikan asuhan keperawatan NIC Label : Airway Management efektif dengan jumlah
berhubungan selama ...x24 jam diharapkan jalan nafas mukus
dalam klien bersih dengan kriteria hasil :
berlebihan
ditandai dengan produksi sputum dan suara napas tambahan
NOC Label : Respiratory Status : Ventilation 1. RR dalam rentang normal. 2030/menit 2. Akumulasi sputum (-) 3. Suara napas tambahan (-)
NIC Label : Airway Management
1. Buka jalan nafas, gunakan teknik chin lift 1. Teknik untuk membantu membuka jalan atau jaw thrust jika diperlukan nafas 2. Posisikan pasien untuk memaksimalkan 2. Posisi yang baik akan meningkatkan dan potensi ventilasi memudahkan udara masuk ke pernafasan 3. Identifikasi kebutuhan pemasangan alat 3. Jika tubuh sudah tidak mampu bernafas nafas buatan 4. Pasang oropharyngeal atau nasopharyngeal airway jika diperlukan 5. Keluarkan secret dengan batuk atau suction
secara fisiologis, bantuan alat sangat diperlukan 4. Untuk membuka jalan nafas jika sputum atau halangan sudah berlebihan
4. Mampu mengeluarkan sputum 5. Irama nafas dalam rentang normal 6. Mampu mendemonstrasikan batuk efektif
6. Gunakan
teknik
menlatih (contoh
nafas :
menyenangkan dalam
meniup
bagi
untuk 5. Jalan nafas akan terbuka jika sekret
anak-anak
gelembung,
peluit,
harmonica, balon, atau mengadakan lomba
dikeluarkan kecuali ada hambatan lain 6. Anak-anak akan lebih susah menurut jika memakai alat dan teknik sehingga
diperlukan cara yang lebih meniup bola pingpong atau bulu) 7. Instruksikan bagaimana batuk efektif menyenangkan 8. Auskultasi suara nafas, catat area suara 7. Batuk efektif merupakan pilihan yang nafas tambahan 9. Monitor status respirasi dan oksigenasi NIC Label : Chest Physiotherapy 1. Tentukan kontraindikasi untuk melakukan
baik untuk pasien yang masih sadar jika 8. Untuk mengetahui intervensi yang diperlukan 9. Mengetahui
keberhasilan
intervensi
sesudah dan sebelumnya NIC Label : Chest Physiotherapy
fisioterapi dada 2. Tentukan bagian paru yang memerlukan 1. Mencegah hal-hal yang tidak diinginkan drain pada pasien 3. Posisikan segmen paru yang didrain lebih 2. Memberikan intervensi secara tepat pada tinggi pasien 4. Gunakan bantal sebagai penunjang posisi 3. Memudahkan melakukan intervensi yang dianjurkan
4. Memudahkan
fisioterapi
dada
dan
memberikan kenyamanan pada pasien 4
Ketidakseimbangan nutrisi
kurang
kebutuhan berhubungan
Setelah diberikan asuhan keperawatan
NIC Label Nutrition Therapy
dari asuhan keperawatan selama …x24 jam, 1. Mengkaji kebutuhan nutrisi klien 2. Memonitor makanan/ asupan cairan dan kalori tubuh nutrisi klien dalam keadaan normal yang sesuai dengan dengan criteria khasil :
NIC Label Nutrition Therapy 1. Untuk mengetahui tingkat kebutuhan nutrisi klien 2. Agar asupan nutrisi klien tercukupi
tidak adekuatnya asupan akibat
iritasi NOC label : Nutritional status
gastrointestinal
ditandai 1 Intake nutrisi tercukupi
dengan klien mengeluh 2 Energi adekuat mual muntah, penurunan 3 BMI Normal ( 18 -25 kg / m2) BB
>
20%,
penurunan
terjadi intake Nutritional Status : Food and fluid
Nutritional Monitoring Nutritional Monitoring 1. Menimbang berat badan klien sesuai interval 1. Untuk mengetahui perubahan berat 2. Memonitor pilihan makanan yang sesuai badan klien 3. Mengkaji konjungtiva apakah pucat, merah, 2. Untuk memberikan nutrisi yang tepat dan kering untuk klien 4. Mencatat perubahan status gizi yang terjadi 3. Megetahui kondisi hidrasi dan nutrisi secara signifikan dan memulai perawatan klien yang sesuai 4. Untuk mengetahui kondisi klien dan mempermudah
makanan, nafsu makan intake menurun, kelemahan.
dalam
pemberian
perawatan yang sesuai
1 Asupan makanan melalui oral tercukupi 2 Asupan cairan melalui oral tercukupi
5
Kurang
pengetahuan Setelah diberikan asuhan keperawatan NIC Label : Anxiety Reduction 1. Menggunakan pendekatan yang berhubungan dengan selama …x 30 menit, diharapkan menenangkan klien kurang terpapar informasi pengetahuan klien terkait penyakit 2. Menyatakan dengan jelas harapan terhadap ditandai dengan pasien pengobatannya dapat meningkat dengan perilaku klien tampak cemas, kriteria hasil: 3. Menemani klien untuk memberikan ketidakakuratan mengikuti perintah, dan tampak bertanya-tanya
NOC Label : Process 1. Klien
Knowledge : Disease
mengetahui
dampak
dari
keamanan dan mengurangi takut 4. Identifikasi tingkat kecemasan klien 5. Instruksikan klien menggunakan
NIC Label : Anxiety Reduction 1. Menggunakan pendekatan menenangkan 2. Menyatakan dengan
jelas
yang harapan
terhadap pelaku pasien 3. Menemani pasien untuk memberikan
keamanan dan mengurangi takut 4. Mengetahui tingkat kecemasan teknik 5. Agar klien dapat melakukannya dengan
relaksasi mandiri penyakit 6. Membantu pasien mengenali situasi yang 6. Membantu klien mengenai situasi yang 2. Klien mengetahui factor penyebab menimbulkan kecemasan menimbulkan kecemasan dan penunjang terjadinya penyakit 7. mendorong klien untuk mengungkapkan 7. Mendorong klien untuk mengungkapkan 3. Klien mengetahui tanda dan gejala perasaan perasaan
dari penyakit 8. Menjadi pendengar yang baik bagi klien 4. Klien mengetahui cara penatalaksaan 9. Mendorong keluarga untuk menemani klien penyakit
NIC Label : Health Education 1. Mengidentifikasi faktor internal atau eksternal
8. Agar klien merasa nyaman menceritakan masalahnya 9. Meningkatkan rasa nyaman klien
yang bisa meningkatkan atau mengurangi NIC Label : Health Education NIC Label : Knowledge : Health 1. Untuk mengetahui faktor internal dan motivasi untuk tingkah laku sehat Promotion 2. Menjelaskan pengetahuan kesehatan tertentu eksternal yang bisa meningkatkan atau 1. Klien mampu menunjukkan perilaku
dan tindakan gaya hidup dari individu,
mengurangi motivasi untuk tingkah laku
yang mempromosikan kesehatan keluarga, atau kelompok target sehat 2. Klien mempunyai strategi untuk 3. Mengajarkan strategi yang bisa digunakan 2. Agar individu, keluarga, atau kelompok memanajemen stres/ cemas
untuk tindakan yang tidak sehat atau berisiko
target dapat memperoleh pengetahuan
dengan
kesehatan tertentu dan tindakan gaya
memberikan
keuntungan
mencegah atau merubah tingkah laku
untuk
hidup sehat 3. Agar pasien bisa mengetahui strategi yang bisa digunakan untuk tindakan yang tidak
sehat
atau
berisiko
dengan
memberikan keuntungan untuk mencegah atau merubah tingkah laku
4. Evaluasi a. Napas klien adekuat b. Bersihan jalan napas klien efektif c. Nyeri akut berkurang atau menghilang d. Kebutuhan nutrisi klien terpenuhi e. Pengetahuan klien meningkat.
DAFTAR PUSTAKA
Long, Barabara C. (1996). Perawatan Medikal Bedah 2. Jakarta: EGC Priharjo, Robert. (1996). Pengkajian fisik Keperawatan. Jakarta: EGC Smeltzer, Suzane. C dan Brenda G. Bare. (2002). Buku Ajaran Keperawatan Medikal Bedah Bruner & Suddarth Carpenito, Lynda Juall. (2001). Buku Saku Diagnosa Keperawatan. Jakarta: EGC
