Ruptur diafragma menyebabkan muntah berulang dalam kombinasi cidera kepala dan abdomen pada pasien Dimitrios Symeonidis , Michail Spyridakis, Georgios Koukoulis, Grigorios Christodoulidis, Ioannis Mamaloudis dan Konstantinos Tepetes Penulis : Dimitrios Symeonidis
[email protected] Department o General Surgery! "ni#ersity $ospital o %arissa! Me&ourlo! '((()! %arissa! Greece World Journal of Emergency Surgery *)(*! Surgery *)(*! 7:*)
doi:().((+,-('/0/**00*)
1ersi elektrik dari artikel ini dapat di lengkapi d an dapat ditemukan di : http:--222.23es.org-content--(-*)
Received : : (/ Maret *)(* Accepted : : * 4uli *)(* Published : : * 4uli *)(* 5 *)(* Symeonidis et al.6 licensee 7ioMed Central %td. Ini adalah artikel umum yang didistri8usikan pada tim kreati umum 9http:--creati#ecommons.org-licenses-8y-*.) http:--creati#ecommons.org-licenses-8y-*.)! ! yang tidak di8atasi dan diper8olehkan menggunaan! mendistri8usi! dan memproduksi kem8ali di dalam media apapun! disediakan dalam 8entuk asli yang dapat dikutip.
(
Abstrak Latar Belakang
Ruptur diafragma aki8at trauma tumpul adalah kondisi yang 3arang ditemui. Penundaan diagnosa tidak 3arang ditemui khususnya di Instalasi Ga2at Darurat. Kelompok trauma yang terkait 8iasanya memprioritaskan diagnosa dan penatalaksanaanya pada prioritas a2al untuk kondisi yang le8ih mengancam nya2a. Presentasi Kasus
Kita mempresentasikan kasus yang menarik dari seorang laki0laki muda dengan trauma pada kepala dan abdomen. Muntah 8erulang merupakan gam8aran klinis utama yang menun3ukkan adanya laserasi scalp yang dalam dan adanya memar pada 2a3ah menandakan diagnosa 8anding utamanya adalah traumatic brain injury. ;amun dari computed tomography scan otak dapat memperlihatkan patologi dari intracranial .
Kom8inasi dari ruptur diafragma dengan cedera kepala menye8a8kan cerita tentang trauma. Peningkatan kecurigaan sangat penting untuk secepatnya mendiagnosa ruptur diafragma pada pasien dengan multiple trauma. Kata Kunci :
trauma abdomen! ruptur diafragma, multiple trauma ! kecelakaan kendaraan 8ermotor! emergency surgery
Latar Belakang Ruptur diafragma setelah trauma tumpul a8domen adalah kondisi yang 3arang ter3adi! 8iasanya dise8a8kan karena kumpulan dari 8e8erapa cidera =(!*>. Secara umum peristi2a ruptur diafragma sekitar *!? ? A pada trauma tumpul abdomen dan (!? A pada trauma thoraB =(>. Cidera pada 8agian kiri le8ih sering ter3adi =(!*>. ;amun cidera pada kedua
*
sisi 3uga telah dilaporkan =*>. Penundaan diagnosa tidak 3arang ter3adi! terutama di emergency room 9. Meskipun ada peru8ahan pada teknik in#estigasi! 3umlah yang signiikan dari 8e8erapa cidera dapat terlihat. Kelompok cidera yang terkait 8iasanya memprioritaskan diagnosa dan penatalaksanaanya pada prioritas a2al untuk 8e8erapa kondisi yang le8ih mengancam nya2a. ;amun penga2asan klinis yang sta8il dan e#aluasi 8erulang dari pasien adalah parameter yang penting untuk meminimalkan kemungkinan cidera yang terle2atkan dengan gam8aran klinik yang tidak khas seperti ruptur diafragma. Tanda yang tidak khas 8erasal dari sistem pernaasan contohnya dipsnea! sering hanya ada satu tanda untuk mendiagnosis =E>. Disisi lain! stranggulasi dan perforasi menun3ukkan aki8at akhir dari hernia yang lama ditangani dari organ abdomen ke dalam rongga dada =E>. Kadang0 kadang ketidak tepatan dari selang nasogastrik pada hemithora kiri! merupakan tanda diagnostik !ray thora! yang dapat menggam8arkan diagnosa dari ruptur diafragma pada pasien trauma tanpa ge3ala =E!'>. Di presentasi yang dilaporkan! kita akan men3elaskan tentang kasus menarik yaitu kom8inasi pasien dengan trauma kepala dan trauma abdomen. pisode muntahan 8erulang yang mendominasi pada gam8aran klinik itu! merupakan ketiadaan dari tanda lain yang 8ergeser dari diagnosa 8anding utama adalah traumatic brain injury. ;amun ruptur difragma adalah diagnosa akhir yang ditegakkan sesuai dengan ge3ala klinik.
Presentasi Kasus Seseorang 8erusia E* tahun pengendara sepeda motor terli8at secara langsung ta8rakan kendaraan 8ermotor yang dikendarai dengan kecepatan tinggi. #aluasi a2al dilakukan di tempat ke3adian dan dilaporkan 8ah2a sistem hemodinamik nya sta8il. Dalam per3alanan GCSnya (?! tekanan darahnya (()-? mm$g! nadi ())B-menit! dan rekuensi naasnya (B-menit. Pasien mengalami laserasi sclap yang dalam ! perdarahan hidung yang akut dan memar pada 2a3ah aki8at trauma kepala yang keras! sementara dia 3uga mengeluh sedikit nyeri pada pertengahan daerah epigastrium. Pada saat di periksa pasien dalam keadaan sadar dan 8erorientasi. Dinding dadanya saat dipalpasi tidak nyeri. Auskultasi dinding dada tidak menun3ukkan adanya kelainan. Perutnya tidak kem8ung! tera8a lem8ut dengan tekanan ringan pada palpasi di abdomen
E
8agian atas 9 pertengahan epigastrium. Fungsi sistem sensorik dan motorik dari semua alat gerak masih 8aik. "rin yang keluar 3ernih. Pada penelitian radiograi termasuk oto dada dengan posisi supinasi! terlihat pele8aran mediastinum yang secara umum meyakinkan. "ltrasonografi pada trauma tidak dapat menun3ukkan adanya kumpulan cairan yang a8normal. Pada pemeriksaan a2al! nilai hematokrit E/!?A! analisa gas darah !E dengan kekurangan mendasar E!+. Sementara itu! keluhan pasien dimulai dengan mual muntah! dan pada saat muntah terdapat 8e8erapa percikan darah! ini yang perlu diperhatikan. Se8uah penelitian ke arah traumatic brain injury telah dilakukan dengan standar protokol #omputed $omography %#$& scan kepala. Tidak ada 8ukti yang menun3ukkan pergeseran garis tengah
yang perlu diamati.
intracranial hematom atau cranial bone fraktur perlu dikesampingkan. Pem8engkak 3aringan lunak pada 2a3ah namun tanpa ditemukan fraktur akan mem8utuhkan pemeriksaan tam8ahan. Kira0kira enam 3am setelah e#aluasi a2al dari radiograi! ge3ala menetap dari pasien seperti muntah se3alan dengan pen3alaran nyeri ke dada 8agian 8a2ah dan diperlukan pemeriksaan tam8ahan. Foto !ray dada untuk kedua kalinya harus diperoleh. 9Gam8ar (. Elevasi dari hemi!diafragma kiri dengan perut dise8elah kiri dada telah dio8ser#asi. #$ scan perut menegaskan adanya ro8ekan dari diaragma se8elah kiri dengan herniasi dari perut pada hemi0thoraB kiri.
9Gam8ar (. !ray polos dada dengan hemi! diafragma kiri pada perut
'
9Gam8ar *. Gam8ar #omputed tomography scan menun3ukkan herniasi dari perut ke dada
9Gam8ar *. Pasien yang men3alani kedaruratan laparotomi melalui insisi garis tengah! yang mana dekat dengan herniasi total dari perut ke dalam hemithora kiri perlu diamati. Tidak diperlukan reseksi karena tidak ada peru8ahan iskemik atau tanda perforasi dari organ yang terli8at. 7agian terse8ut 8erhasil direduksi ke dalam abdomen yang ditun3ukkan dengan di8ukanya hernia sepan3ang ?cm . 9Gam8ar E. Per8aikan utama karena adanya gangguan 3ahitan non!absorbable, pengeluaranya tanpa menggunakan prosthetic mesh. 9Gam8ar '. "kuran yang relati#e kecil dari hernia yang ter8uka adalah tantangan utama untuk masalah ini. #hest tube tidak diperlukan selama tidak ada ro8ekan pada pleura dan tidak terdapat pneumothorak . aktu operasinya '? menit. Tidak ada ke3adian penting setelah operasi dan pasien dapat pulang dari rumah sakit pada hari ke?.
9Gam8ar
E.
Foto
pada
saat
operasi!
menun3ukkan adanya defect pada diafragma setelah reduksi dari 8agian hernia
9Gam8ar
'.
Foto
pada
saat
operasi!
menun3ukkan hasil akhir dari per8aikan yang dilakukan
?
Diskusi Ruptur diafragma setelah trauma tumpul a8domen adalah kondisi yang 3arang ter3adi. Diagnosis yang tepat seringkali sulit dan 8iasanya terlam8at muncul untuk ditegakkan secara signiikan yang mana 8erhu8ungan dengan mortalitas dan mor8iditas. Foto polos dada yang tunggal maupun 8erangkai dengan indeB kecurigaan tertinggi adalah diagnosa dalam 8anyak kasus dari ruptur diafragma =(!'!?>. ;amun! kasus yang terle2ati pada herniasi dari organ abdomen ke dalam dada! yang akhirnya akan memper8esar ro8ekan diaragma. ;yeri yang terus0menerus dari abdomen atau dada! konstipasi! stranggulasi dan perforasi dari involved abdominal viscera adalah ge3ala dan konsekuensi terkait dengan progresi#itas herniasi dari organ abdomen ke dalam dada. Paru sisi yang terkena ditekan! naas men3adi pendek! dyspnea dan terlihat adanya ineksi pernaasan. o8ekan diaphragm 8iasanya 8erasal dari musculotendineus jungction
terutama dari aspek
posterolateral dari hemidiafragms. Mayoritas dari ro8ekan itu terletak di8agian kiri. 7aik kelemahan yang relati dari hemidiafragma kiri atau eek perlindungan dari liver di sisi kanan! adalah alasan yang mungkin. Terlepas dari penye8a8nya! ruptur disisi kanan 8erhu8ungan dengan peningkatan keparahan dari cidera dan! karenanya! ter3adi peningkatan rasio mortalitas dan mo8iditas =,>. Sekitar +)0/)A dari cidera diafragma terkait dengan kecelakaan mo8il. 4atuh atau suatu cidera yang dapat memecah diafragma adalah mekanisme cidera yang 3arang ter3adi. ek samping dari kecelakaan mo8il adalah tiga kali le8ih mungkin menye8a8kan ruptur diafragma dari pada yang lainya =!+>. Skenarionya 8iasanya adalah kom8inasi dari ruptur diafragma dengan cidera 3enis lainnya. o8ekan diaphragm! rib fracture! splenic injuriers! pelvic fracture dan hepatic injuries adalah cidera yang sering menyertai =/>. alaupun le8ih tampak se8agai se8uah pengamatan dengan responsi ter8atas di praktek klinik! serta identitas pasien yang di dapatkan secara kolekti! dengan resiko ruptur diafragma karena trauma tumpul! saat pola cidera terse8ut 8enar muncul. Dengan pengamatan secara 8erle8ih dan menyeluruh kearah yang 8enar! contohnya ditegakkan trauma diafragma adalah keuntungan minimal pada pasien dengan multiple trauma =/>. Disisi lain! terlepas dari tingkat keparahan! cedera kepala tidak 8iasanya 8erhu8ungan dengan ruptur diafragma. 1ariasi yang luas pada insiden dari cidera kom8inasi adalah aturan dalam literatur ini. Ta8el (. Suatu ,
lem8aga penelitian tunggal dengan 8er8agai macam #ariasi diagnosa dan taktik pengo8atan yang terekspresikan dalam serangkaian kasus yang relati kecil me2akili se8agian 8esar dari kasus yang dilaporkan. ;amun! meskipun hu8ungan yang relati ter8atas antara dua kondisi yaitu ruptur diafragma dan cidera kepala! komplikasi aki8at cidera kepala menyum8ang se8agian 8esar kematian pada enam puluh pasien dengan trauma tumpul abdomen dan ruptur diafragma =()>. Ta8el (. Per2akilan dari serangkaian kasus ga8ungan antara ruptur diafragma dan cedera kepala. Segera setelah diagnosa ruptur diafragma ditegakkan! dilakukanlah per8aikan 8edah untuk mencegah kemungkinan komplikasi. 'aparotomi dian3urkan untuk per8aikan acute diaphragmatic trauma seperti ini karena dapat mem8erikan kemungkinan untuk mendiagnosa dan per8aikan yang lain yang 8erhu8ungan dengan cidera intra0a8domen. ;amun thoracoscopy atau laparoskopy pada pasien dengan hemodinamik sta8il adalah alternati yang teru3i untuk diagnosa dan per8aikan dari cidera diafragma yang sering terle2atkan terutama dalam kasus trauma abdomen luka tem8us di thora kiri. "mumnya! per8aikan dengan 3ahitan simpel non!absorbable adalah ade(uate di 8anyak kasus =(,>. Penggunaan mesh harus disediakan untuk kasus kronik dan kasus dengan defek yang 8esar =(,!(>. Dalam kasus ini kom8inasi dari cidera kepala dan abdomen akan mem8ingungkan dalam mendiagnosis. Cidera maksilofasial sama dalamnya dengan laserasi scalp pada pasien dengan episode muntah yang 8erulang! ditentukan traumatic brain injury se8agai diagnosa yang paling mungkin. ;amun! pemeriksaan radiologi mengesampingkan lesi dari sistem sara pusat se8agai penye8a8 tim8ulnya ge3ala pasien seperti muntah. Ge3ala 8erupa peru8ahan karakteristik nyeri selama ase a2al mengamati pasien dapat men3adi usulan utama untuk tam8ahan pemeriksaan radiologi =(+>. Ge3ala patognomonik dalam !ray dengan adanya 8agian perut atau selang nasogastrik pada hemithorak tidak terlihat dalam radiografi thora yang mana dilakukan pada unit trauma resusitasi. ;amun! penempatan selang nasogastrik merupakan kontraindikasi pada pasien kita karena untuk
cidera maksilofasial dan dengan tam8ahan !ray thora kualitas tinggi! tidak dapat dicapai sampai dilakukan pemeriksaan lan3ut dapat menyingkirkan cervical spine injury. Dalam kerangka penyelidikan yang le8ih teliti! untuk menggam8arkan patologi okultisme serta mem8enarkan ge3ala klinis! pemeriksaan !ray thora yang kedua di8a2ah kondisi yang le8ih sesuai dapat diperoleh dalam radiologi . Gam8aran abdomen dalam hemithorak kiri dapat diamati. #$ scan abdomen dapat mengkonirmasi herniasi dari abdomen ke dalam thora dan 3uga intraabdominal injuries yang terkait. 'aparotomi yang mendesak se8agai dasar dari ruptur diafragma dapat segera dilakukan. Mengenai teknik per8aikan! kami menggunakan 3ahitan non a8sor8a8le 8erkelan3utan untuk memperkirakan tepi dari diaphragmatic defect . Kita mengasumsikan 8ah2a!
3ika
penggunaan prosthetic mesh di8erikan pada kasus dengan diaphragma defect yang relati kecil akan meningkatkan resiko ineksi dan 8iaya prosedural tanpa manaat yang sesuai untuk 3angka pan3ang.
Kesimpulan Peningkatan tingkat kecurigaan sangat penting untuk mendiagnosa secara tepat 2aktu untuk ruptur diafragma pada pasien multiple trauma. Diagnosis a2al dapat menye8a8kan man3emen 8edah yang 8enar dan mengurangi ke3adian komplikasi terkait hernia.
Persetuuan Penulisan inform consent diperoleh dari pasien untuk pu8likasi dari case report ini dan setiap gam8ar yang menyertainya. Salinan persetu3uan tertulis tersedia untuk ditin3au oleh kepala editor 3urnal ini.
Penulis yang berkontribusi Diperoleh data dari SD! CG! KG dan MI dan disusun artikelnya. Dianalisis dan ditasirkan oleh SD! SM dan TK. SD dan TK mere#isi artikel dengan kritis. SM! CG! SD dan KG melakukan tindakan opersi 8edah. Semua penulis mem8aca dan menyetu3ui naskah akhir.
+
Referensi (. Matse#ych H: Blunt diaphragmatic rupture: four years! e"perience# )ernia *))+! $%9(:E0+. *. Shah ! Sa8anathan S! Mearns <4! Choudhury
E. Turhan K! Makay H! Cakan
'. ;au T! Seit& $! Mousa#i M! 1ecsei 1: &he diagnostic dilemma of traumatic rupture of the diaphragm# Surg Endosc *))(! $*9/://*0//,.
?. Guth <
,. 7oulanger 7! Mil&man DP! osati C! odrigue& <: A comparison of right and left blunt traumatic diaphragmatic rupture# J $rauma (//E! )*9*:*??0*,).
. %ee C! Chen 4! Fang 4F! ang CC! Chen $! Chen SC! et al .: Rupture of the diaphragm after blunt trauma# Eur J Surg (//'! $'(9/:'/0'+E.
+. Sharma HP: &raumatic diaphragmatic rupture: not an uncommon entity+personal e"perience ith collecti-e re-ie of the $./(0s# J $rauma (/+/! %.9?:,+0,+*.
/. ei D
(). Chughtai T!
((. Simpson 4! %o8o D;! Shah <7! o2lands 74: &raumatic diaphragmatic rupture: /
associated inuries and outcome# Ann R #oll Surg Engl *)))! /%9*:/0()).
(*. Chen 4C! ilson S: Diaphragmatic inuries: recognition and management in si"ty3to patients# Am Surg (//(! *79(*:+()0+(?.
(E. Pannschmidt 4! Seiler $! 7Jttcher $! Karadiakos ;! $eisterkamp 7: Diaphragmatic ruptures: diagnosis+therapy+results, e"periences ith '4 patients# Aktuelle $raumatol (//'! %49*:'+0?(.
('. 7alci <! Ka&e&
(?. Ilgenrit& FM! Ste2art D: Blunt trauma of the diaphragm: a $*3county, pri-ate hospital e"perience# Am Surg (//*! */9,:EE'0EE+.
(,. $anna C! Ferri %: Acute traumatic diaphragmatic inury# $horac Surg #lin *))/! $.9':'+?0'+/. (. Kuhn ! Schu8ert D! ol S! Marusch F! %ippert $! Pross M: Repair of diaphragmatic rupture by laparoscopic implantation polytetrafluoroethylene patch# Surg Endosc *))*! $'9():('/?.
of
a
(+. Patselas T;! Gallagher G: &he diagnostic dilemma of diaphragm inury# Am Surg *))*! '/9:,EE0,E/.
()
