Rks Alkes 09 (Ulang)_kecil

RENCANA KERJA DAN SYARAT-SYARAT (RKS) KEGIATAN PENGADAAN ALAT–ALAT KESEHATAN RUMAH SAKIT BELANJA MODAL PENGADAAN ALAT–ALAT KEDOKTERAN UMUM (ULANG) RSUD KOTA KOTA BANDUNG BANDUNG T.A. 2009 2009

I.

KETENTUAN UMUM 1.1. DASAR HUKUM 1. KEPRES RI No. No. 80 Tahun 2003 tentang Pedoman Pelaksanaan Pelaksanaan Pengadaan Barang / Jasa Pemerintah beserta Perubahannya. 2. Keputusan Walikota Bandung Nomor 543 Tahun 2008 tentang Petunjuk Pelaksanaan Pengadaan Barang/Jasa Barang/Jasa Pemerintah Kota Kota Bandung. 3. Keputusan Walikota No 544 Tahun 2008 tentang Pedoman Pelaksanaan Proses Pemilihan Penyedia Barang / Jasa melalui Unit Pelaksana Teknis ( UPT) Bandung e Procurement ( Be BeP)

NO

1

1.2.

LINGKUP PEKERJAAN Dalam rangka rangka Kegiatan Pengadaan Pengadaan Alat-alat Kesehatan Kesehatan Rumah Rumah Sakit di RSUD Kota Bandung, Panitia Pengadaaan Barang / Jasa melalui Program Alat-Alat Kesehatan Rumah Sakit, melaksanakan pekerjaan pekerjaan Belanja Modal Alat–Alat Alat–Alat Kedokteran Umum Rumah Rumah Sakit di RSUD Kota Bandung T.A. 2009.

1.3.

SUMBER DANA Pekerjaan ini di biayai dengan dana APBD, dengan dengan pagu anggaran Rp 182.500.000,182.500.000,Terbilang Seratus Delapan Puluh Dua Juta Lima Ratus Ribu Rupiah dengan Kode Rekening 1.02.1.02.02.26.18.5.2.3.19.01.

1.4.

PEMBERI TUGAS 1. Pemberi Tugas : Direktur RSUD Kota Bandung, Bandung, sebagai Pengguna Pengguna Anggaran T.A. Program Alat-Alat Alat-Alat Kesehatan Rumah Sakit RSUD Kota Bandung T.A. 2009. 2. Pemilihan penyedia barang / jasa dilaksanakan oleh Panitia Pengadaan Barang / Jasa Program Alat-Alat Kesehatan Rumah Sakit tahun yang diangkat diangkat oleh Keputusan Direktur RSUD Kota Bandung Nomor : 007/009–RSUD/ tentang Penetapan Panitia Pengadaan Alat–Alat Kesehatan Rumah Sakit di Lingkungan RSUD Kota Bandung Tahun Anggaran 2009 .

1.5.

JANGKA WAKTU PELAKSANAAN PEKERJAAN Jangka waktu penyelesaian pekerjaan : sampai dengan terserapnya terserapnya seluruh nilai kontrak, kontrak, 90 (Sembilan Puluh) hari kalender.

1.6.

DATA DAN SPESIFIKASI ALAT-ALAT KESEHATAN

NAMA ALAT

EKG

SPESIFIKASI

JUMLAH

1

LCD:

Number of dots : 320 X 240 Size :3-5 inch ECG waveform : 6 channel 2.8s ECG input:

Standar sensitivity:10 mm/mV ± 2% Electrode offset tolerance: ± 500 mV or more Input Impedance: 10 M Ώ or more Frequency response : 0.05 to 150 Hz – 3 dB or more Waveform data processor: Sensitivy selection : 5, 10, 20 mm/mV External input:

-1-

unit

External input : 10 mm/0.5 V ± 5% input impedance 100K Ώ or more Power Requirement: Line voltage : 220 V AC ± 10% Line frequency : 50/60 Hz Power input : ± 45 VA Power consumption: 45 W or less Bult in battery voltage : ± 12 V Recorder:

Printing density: ± 280 dpi (8 dots/mm) Printing mode : high resolution thermal printer head Number of recording channel : 1, 2 , 3 Mechanical noise: ± 48 dB or less at paper speed 25 mm/s Environment:

Operating temperature: 5 to 40°Celcius Dimension and Weight: Dimension : 275-285 (W) X 65-75 (H) X 210-220 (D) mm (excluding protussion) Weight : 3-4 kg (with baterry) 2-3 kg (w/o battery)

2

Infus Pump

4

Pumping System

Midpres peristaltic finger system (a newly develovped system to provide accurate infusion without pressing the tubing completel y) Delivery rate:

0.1 - 1.200 mL/h (0.1 - 99.9mL/h: 0.1mL/h step. 100-1.200 mL/h: 1 mL/h step). The delivery rate can be set in 1 mL/h step throughout the range by the internal mode delect witch. Delivery limit:

1 - 9.999 mL (1 mL step or "----" (delivery limit free) Volume delivered:

0.0 - 9.999 mL (0.0-999.9 mL: 0.1 mL step. 100 - 9.999 mL: 1 ml step). The volume delivered reading is 1 mL step from 1 to 9.999 mL by the internal mode select switch. Purging

Higher than 500 mL/h Alarms :

AIR/OCCLUSIO/FLOW ERR./DOOR/LOW BATT. "operation indicator flashes red, and alarm message come on. Pump stop except during the "LOW BATT" alarm Occlusion Detection Pressure

13.3 - 133.3 kPa (100-1.000 mmHg. 0.1 - 1.4 kgf/cm2 The detection pressure can be adjusted in 3 levels (L,M,H) within the above range. Completion function:

Whwn the total volume delivered reaches the preset delivery limit. The indicator and buzzer notify the operator Nurse call alarm :

Output an alarm relay contac. (can be connected to the nurse call system). Contact rating: DC 12 V 1.0 A. Spesial functions:

- "Keep vein open" function (after the delivery limit has been reached delivery continues at 1 mL/h for a set flow rate of >= 1mL/h: or at the delivery rate setting < 1 mL/h) - Tubing clamp funjction (whwn the door is opened, tubing is

-2-

unit

automatically clamped) - Volume delivered clear function. - Time remaining display - Battery capacity indicator (I 3 levels - Adjustable display brightness (can be switched to 2 levels) - Adjustable buzzer volume (in 3 levels) - Operation history function (storage/display of operation history) - Standby function - Repeat alarm function - Star reminder fuction The following function can be selected via internal switches. - Volume memory function - Delivery rate 1 mL/h step. Operating conditions.

temperatur: +10 to +40 oC, humidity: 20 to 85 % Storage condition o

Tempperatur : - 20 to +45 C, humidity: 10 - 95% (no condensation) Power Supply:

AC 100 -120 V/AC 100 - 240 V, 50/60 Hz, DC 12 - 15 V internal nickel; cadmium battery Operating time: approx. 3 hour condition: new battery, delivery rate 24 mL/h temperature 25 oC with the power off, after 15 hour charging Power consumption:

24 VA (AC 100 -120 V)/28 VA (AC 100-200V); 11 W (DC power) Classification:

Class I & internal power supply Dimensions:

100-125 (W) X 200- 215 (H) 200-210 (D) mm Weight:

3-4 Kg

3

Standar Infus

* Tiang Bagian Atas

20

buah

2

unit

Terbuat dari pipa stainless ( ø 16mm s/d 18mm). Dua gantungan botol, terbuat dari stainless steel, dirakit dengan proses las T IG. Ketinggian bisa diatur dengan baut pengunci. * Tiang Bagian Bawah

Terbuat dari pipa baja ø 26mm s/d 28mm dan kaki tiang terbuat dari lembaran baja ketebalan lembaran baja ketebalan 2.8mm s/d 3mm, dirakit dengan proses las MIG. * Pengecatan

Epoxy powder coating finish * Castor

Tiga 2" castors * Beban Maksimum 3 Kg (tiap gantungan) * Dimensi (±) (P)400mm s/d 450mm x (L)350mm s/d 340mm x (T) Hi 1200 -

Lo 220 mm * Pengepakan

Knock down system

4

Syringe Pump

Power Supply:

AC power source: AC 100 - 240 V, 10%, 50/60 HZ (approx)

-3-

External DC power souce: DC 12.7 to 15 V Built in battery:" rechargeable, DC 12 V 700 mAh Continuous operation: approx 2 hours (when a new battery is fully recharge with 5 ml/h set) Power Consumption

AC power source: 0.3 A (approx) Current:

External DC power source 0.5 A (approx) Applicable syringes

10 ml, 20 ml, 30 ml, and 50 ml Flow Range

0.1-400.0 mL/h (10 mL/syringe) 0.1-700.0 mL/h (20 mL/syringe) 0.1-900.0 mL/h (30 mL/syringe) 0.1-500.0 mL/h (50 mL/syringe) (setting adjustable in 0.1 ml increment) Total infustion

0.1-999 ml Infusion accuracy

Brand - spesified mode Mechanical accuracy ± 1% Accuracy induding the syringe ± 3 % Auto selection (*) mode (only 50 ml syringe can be used) Mechanical accuracy ± 1% Accuracy including the syringe ± 3 % Accuracy obtained when infusion is performed for over one hour at an infusion rate of 1.0 ml/h or more Bolus rate:

approx 400.0 ml/h (10 ml syringe) approx 700.0 ml/h (20 ml syringe) approx 900.0 ml/h (30 ml syringe) approx 1500.0 ml/h (50 ml syringe) Occulsion detecting

4 step selection Extra high: 119.7 ± 40.0kpa/900 ± 300 mmhg/1.22 ± 0.41Kgf/cm2 High: 91.1 ± 40.0kpa/900 ± 300 mmhg/1.22 ± 0.41Kgf/cm2 Middle 66.5 ± 26.7kpa/500 ± 200 mmhg/0.68 ± 0.27Kgf/cm2 Low: 39.9 ± 20.0kpa/300 ± 150 mmhg/0.41 ± 0.20Kgf/cm2

II.

KETENTUAN PELELANGAN 2.1. PEMILIHAN PENYEDIA BARANG/JASA Dilaksanakan dengan pelelangan umum dengan sistim pascakualifikasi melalui semi elektronik procurement. 2.2.

PELAKSANAAN DAN JADWAL PELELANGAN Pelaksanaan Belanja Modal Alat–Alat Kedokteran Umum di Rumah Sakit Umum Daerah Kota Bandung dilaksanakan melalui pelelangan umum dengan sistem pasca kualifikasi dengan kontrak lump sum sesuai dengan Keppres No. 80 tahun 2003 tentang pedoman pengadaan barang / jasa instansi pemerintah. Dalam hal ini seluruh item penawaran yang ditawarkan tertera dengan jelas baik volume, harga satuan, dan total penawaran bersifat fix/tetap. Pengiriman dilakukan sesuai jumlah yang dikontrakkan dan pembayaran dilakukan sesuai dengan nilai yang dikontrakkan.

-4-

Pelelangan Pekerjaan pengadaan Belanja Modal Pengadaan Alat–Alat Kedokteran Umum Rumah Sakit Umum Daerah Kota Bandung dilaksanakan dengan jadwal sebagai berikut :

2.3.

a.

Pengumuman Koran Pikiran Rakyat dan Portal BeP. Hari/Tanggal : Senin, 03 Agustus 2009 ( satu kali tayang ) Papan Pengumuman di RSUD Kota Bandung , Jl Rumah Sakit No 22. Ujungberung Bandung Hari/Tanggal : Senin s/d Selasa, 03 Agustus s/d 11 Agustus2009

b.

Pendaftaran dan Pengambilan Dokumen Lelang Hari/Tanggal : Senin 03 Agustus2009 Pukul 09.00 Wib s/d Kamis 13 Agustus 2009 Pukul 10.00 Wib. Tempat : Bandung Elektronik Procurement

c.

Rapat Penjelasan (Aanwijzing) Hari/Tanggal : Senin, 10 Agustus2009 Waktu : Pukul 09.00 Wib s/d selesai Tempat : Ruang Rapat Lt III Gedung RSUD Kota Bandung Jl Rumah Sakit No 22 Ujungberung Bandung. Berita acara rapat penjelasan dapat didownload di portal Bandung e-Proc oleh peserta pelelangan 2 (dua ) jam sesudah Rapat Penjelasan di Sekretariat Panitia Pengadaan Barang/Jasa, Lt III RSUD Kota Bandung, Jl Rumah Sakit No 22 Ujungberung Bandung.

d.

Pemasukan Penawaran (Soft Copy) Hari/Tanggal : Selasa 11 Agustus 2009 Pukul 10.00 WIB s.d. Selasa 18 Agustus 2009 Pukul 09.00 WIB Tempat : Portal Bandung e-Proc Batas akhir pemasukan penawaran secara soft copy paling lambat pada tanggal 18 Agustus 2009, jam 09.00 WIB (jam portal e-Proc)

e.

Pemasukan Dokumen Penawaran (Hard Copy) Hari/Tanggal : Selasa, 18 Agustus 2009 Waktu : Jam 08.00 s/d 10.00 WIB Tempat : Ruang Rapat Lt III Gedung Rawat Inap RSUD Kota Bandung Jl. Rumah Sakit no.22 Batas akhir pemasukan dokumen penawaran secara hard copy paling lambat pada tanggal 18 Agustus 2009, jam 10.00 WIB (jam portal e-Proc). Hard copy dimasukkan ke dalam kotak yang ditempatkan di Ruang Rapat Lt. III Gedung RSUD Kota Bandung.

f.

Pembukaan Dokumen Penawaran Hari/Tanggal : Selasa, 18 Agustus 2009 Waktu : Jam 10.10 WIB s/d 12.00 WIB Tempat : Ruang Rapat Lt III Gedung RSUD Kota Bandung Jl Rumah Sakit No 22 Ujungberung Bandung.

PERSYARATAN PESERTA LELANG a. Pelelangan ini dapat diikuti oleh semua Penyedia Barang / Jasa dengan sub bidang jasa penyalur alat kesehatan dan memenuhi persyaratan pelelangan umum dengan pascakualifikasi dengan kualifikasi kecil dan menengah. b. Peserta lelang harus menyertakan dokumen penawaran dan dokumen kualifikasi sesuai bentuk-bentuk yang ditentukan dalam dokumen lelang. c. Setiap peserta lelang hanya boleh menyerahkan 1 ( satu ) penawaran untuk satu paket pekerjaan atas namanya sendiri. Peserta lelang yang menyerahkan lebih dari satu penawaran untuk satu paket pekerjaan akan didiskualifikasi. Peserta lelang harus menanggung semua biaya yang berkenaan dengan penyiapan dan pemasukan penawarannya dan pengguna barang/jasa dalam hal ini tidak bertanggung jawab atau menanggung biaya-biaya tersebut. d. Mengikuti rapat penjelasan pekerjaan dan sanggup mengikuti ketentuan yang berlaku, namun tidak mengikuti penjelasan pekerjaan tidak menggugurkan.

-5-

e.

Menandatangani pakta integritas.

2.4.

KUALIFIKASI PESERTA LELANG Persyaratan kualifikasi peserta lelang adalah sebagai berikut : 1. Membuat surat pernyataan minat untuk mengikuti kegiatan pengadaan alat–alat kesehatan rumah sakit RSUD Kota Bandung; 2. Telah menandatangani Pakta Integritas (Form dapat didownload/diprint dari portal dan akan ditandatangani oleh panitia pada saat pembukaan dokumen penawaran); 3. Memiliki Surat Izin PAK atau Sub Pak dari Depkes atau Dinas Kesehatan.; 4. Memiliki Surat Izin Usaha Perdagangan ( SIUP ) , NPWP, TDP , PKP ( Pengusaha Kena Pajak) yang masih berlaku; 5. Secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak pengadaan, tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak bangkrut, kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan, dan / atau tidak sedang menjalani sanksi pidana ; 6. Selama 4 (empat) tahun terakhir pernah memiliki pengalaman menyediakan barang / jasa baik dilingkungan pemerintah atau swasta termasuk pengalaman subkontrak baik di lingkungan pemerintah atau swasta, kecuali penyedia barang yang baru berdiri kurang 3 ( tiga ) tahun; 7. Memiliki kinerja baik dan tidak masuk dalam daftar sanksi atau daftar hitam di suatu instansi ; 8. Memiliki kemampuan pada bidang pekerjaan yang sesuai ; 9. Bukan anggota PNS, pegawai BI/BHMN/BUMN/BUMD; 10. Tidak membuat pernyataan yang tidak benar tentang kompetensi dan kemampuan usaha yang dimilikinya ;

2.5.

PELELANGAN GAGAL DAN PELELANGAN ULANG a. Penyedia barang yang tercantum dalam daftar calon peserta lelang kurang dari 3 ( tiga). b. Jumlah penyedia barang yang memasukkan penawaran kurang dari 3 (tiga) peserta. c. Tidak ada penawaran yang memenuhi syarat yang ditentukan dalam dokumen lelang. d. Semua harga penawaran diatas pagu anggaran. e. Calon pemenang lelang urutan 1, 2 dan 3 mengundurkan diri dan tidak bersedia ditunjuk. f. Apabila pelelangan gagal, maka panitia pengadaan segera akan melakukan pelelangan ulang dengan cara sesuai ketentuan dalam Kepres no. 80

2.6.

PENJELASAN DOKUMEN LELANG/ AANWIJZING a. Panitia lelang memberikan penjelasan mengenai dokumen lelang pada waktu dan tempat sesuai ketentuan pelelang point 2.2.c. b. Dalam acara penjelasan pekerjaan, dijelaskan mengenai : Metode penyelenggaraan pelelangan Cara penyampaian penawaran Dokumen yang harus dilampirkan dalam dokumen penawaran Acara pembukaan dokumen penawaran Metode evaluasi Hal-hal yang menggugurkan penawaran Jenis kontrak yang akan digunakan Dan lain-lain c. Pertanyaan dari peserta lelang dan keterangan lain termasuk perubahannya akan dituangkan dalam Berita Acara Penjelasan ( BAP). BAP ditandatangani oleh panitia lelang dan minimal 2 ( dua ) wakil peserta yang hadir. d. Berita Acara Penjelasan (BAP) merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari dokumen lelang. e. Peserta lelang yang tidak hadir pada saat penjelasan dokumen lelang tidak dapat dijadikan dasar untuk menolak / menggugurkan penawarannya.        

III.

PENYIAPAN PENAWARAN 3.1. BAHASA PENAWARAN Semua dokumen penawaran harus menggunakan Bahasa Indonesia, kecuali spesifikasi yang tidak dapat / sulit diartikan dalam Bahasa Indonesia.

-6-

IV.

3.2.

HARGA PENAWARAN a. Harga penawaran adalah harga yang tercantum dalam surat penawaran berdasarkan jumlah rincian dalam lampiran surat penawaran untuk seluruh pekerjaan. b. Harga penawaran harus diketik dengan jelas dalam angka dan huruf. Dalam hal a ngka dan huruf berbeda, maka yang digunakan adalah dalam huruf. Apabila harga penawaran dalam huruf tidak jelas bisa diartikan / tidak bermakna maka pada saat pembukaan penawaran ditulis “TIDAK JELAS”. c. Semua pajak dan retribusi yang harus dibayar oleh penyedia jasa dalam pelaksanaan kontrak, serta pengeluaran lainnya sudah termasuk dalam harga penawaran. d. Harga satuan yang tercantum dalam daftar kuantitas dan harga a dalah tetap.

3.3.

MATA UANG PENAWARAN DAN CARA PEMBAYARAN a. Mata uang yang digunakan adalah rupiah. b. Pembayaran dilakukan 1 (satu) kali sekaligus setelah seluruh barang diterima oleh pengguna anggaran yg dibuktikan dengan Berita Acara Penerimaan dan Berita Acara Pemeriksaan Barang

3.4.

MASA BERLAKUNYA PENAWARAN Masa Berlaku Penawaran selama 60 (enam puluh) hari kalender sejak tanggal pembuktian penawaran.

3.5.

JAMINAN PENAWARAN a. Peserta lelang harus menyediakan jaminan penawaran dalam mata uang Rupiah dengan nominal sebesar 1% s/d 3% ( satu persen s/d tiga persen ) dari nilai harga perkiraan sendiri ( HPS). b. Penawaran yang tidak dilampiri jaminan penawaran sesuai ketentuan tentang jaminan penawaran dinyatakan gugur. c. Jaminan penawaran dari peserta lelang yang tidak menang dikembalikan segera setelah penetapan pemenang. d. Jaminan penawaran dari pemenang lelang dikembalikan segera setelah pemenang lelang menyerahkan jaminan pelaksanaan.

DOKUMEN PENAWARAN DAN DOKUMEN KUALIFIKASI 4.1. Dokumen Penawaran terdiri dari : 4.1.1 Dokumen Administrasi terdiri dari : 1. Surat Penawaran ( sesuai dengan portal) Surat penawaran harus memenuhi persyaratan sbb : (a) Ditujukan kepada Pejabat Pembuat Komitmen Pengadaan Barang/Jasa Belanja Modal Pengadaan Alat- alat Kedokteran Umum RSUD Kota Bandung T.A. 2009. (b) Diketik di atas kertas berkop perusahaan asli bermeterai cukup, ditandatangani oleh pimpinan/direktur utama perusahaan atau penerima kuasa dari direktur utama yang penerima kuasanya tercantum dalam akte pendirian atau perubahan, atau kepala cabang perusahaan yang diangkat oleh kantor pusat yang dibuktikan dengan dokumen otentik. (c) Jangka waktu berlakunya surat penawaran tidak kurang dari 60 ( enam puluh ) hari kalender sejak tanggal pembukaan dokumen penawaran . (d) Jangka waktu pelaksanaan pekerjaan dimulai dari saat penandatangan kontrak sampai dengan berakhirnya kontrak yaitu pada saat seluruh nilai kontrak sudah terserap, maksimal 90 (sembilan puluh) hari kalender. (e) Bermeterai cukup , bercap perusahaan, dan bertanggal di atas meterai. 2. Surat Jaminan Penawaran. Jaminan penawaran memenuhi ketentuan sebagai berikut : (a) diterbitkan oleh bank umum (tidak termasuk bank perkreditan rakyat) atau oleh perusahaan asuransi yang mempunyai program asuransi kerugian yang mempunyai dukungan reasuransi sebagaimana persyaratan yang ditetapkan oleh Menteri Keuangan (b) masa berlaku jaminan penawaran tidak kurang dari 90 (sembilan puluh) hari kalender sejak tanggal pembukaan dokumen penawaran. (c) nama peserta lelang sama dengan nama yang tercantum dalam surat jaminan penawaran.

-7-

(d) besar jaminan penawaran tidak kurang nilai nominal yang ditetapkan dalam dokumen pemilihan penyedia barang/jasa. (e) besarnya jaminan dicantumkan dalam angka dan huruf. (f) nama pengguna barang/jasa yang menerima jaminan penawaran sama dengan nama pengguna barang/jasa yang mengadakan pelelangan. Ditujukan kepada PPK (Pejabat Pembuat Komitmen) Kegiatan Pengadaan Alat-Alat Kesehatan Rumah Sakit RSUD Kota Bandung T.A. 2009. (g) Paket pekerjaan yang dijamin sama dengan paket pekerjaan yang dilelangkan. 3. Daftar Kuantitas dan Harga Daftar kuantitas dan harga (sesuai portal) harus terisi lengkap dan ditandatangani oleh orang yang berwenang. 4. Telah melunasi kewajiban pajak tahun terakhir(SPT/PPh) serta memiliki laporan bulanan PPh Pasal 25 atau Pasal 21/Pasal 23 atau PPN sekurang-kurangnya 3 ( tiga ) bulan terakhir yaitu bulan Maret, April, Mei 2009 dan dokumen fiskal pajak; Copy Surat Pajak tahunan (SPT), Pajak Penghasilan (PPh) tahun terakhir. Copy Surat Setoran Pajak (SSP) PPh pasal 29. Resi Fiskal Pajak Tahun 2008 asli ditunjukkan oleh pihak pemenang ke -satu pada saat pembuktian kualifikasi. Apabila tidak dapat menunjukkan aslinya, calon pemenang dinyatakan gugur dan pemenang bergeser ke calon berikutnya. 5. Surat kuasa (bila penandatanganan Surat Penawaran dikuasakan kepada yang namanya ada dalam AKTA Perusahaan) 6. Fotocopy Surat izin PAK atau Sub PAK dari Depkes atau Dinas Kesehatan 7. Fotocopy Referensi bank yang masih berlaku. Referensi tersebut berisi nomor rekening bank, nama perusahaan, dan nama pekerjaan sesuai dengan yang dilelangkan yaitu Kegiatan Pengadaan Alat-Alat Kesehatan Rumah Sakit Belanja Modal Pengadaan Alat–Alat Kedokteran Umum RSUD Kota Bandung TA 2009. 8. Dokumen penawaran tidak menunjukkan adanya kolusi 9. Surat Keterangan Non PNS (dpt di download di portal bandung e-Proc) 4.1.2

Dokumen Teknis : Ketentuan Teknis adalah sebagai berikut : A. Alat – alat kesehatan yang ditawarkan : 1. Nama, Spesifikasi, negara, serta jumlah volume sesuai dengan lampiran dokumen. Spesifikasi barang yang ditawarkan harus sesuai dengan brosur barang yang bersangkutan. Cantumkan seluruh data pada Daftar Spesifikasi dan Kuantitas (sesuai portal Bandung e-Proc). 2. Memiliki brosur asli masing – masing alat atau fotocopy yang dilegalisir oleh sole agent, Lampirkan ; 3. Memiliki Letter of Appointment (LA) atau sertifikat dari standar lainnya untuk peralatan medik produk import dan keterangan Standar Industri Indonesia ( SII) sesuai ISO 9001 dan terdaftar di Departemen Kesehatan ( standar lainnya yang diakui untuk peralatan medik). Lampirkan foto copy dokumen tersebut; 4. Alat yang ditawarkan telah diregistrasi pada departemen kesehatan, lampirkan fotocopy dokumennya. B. Pabrik atau Distributor Utama yang diusulkan (1) Bersedia memberikan dukungan kepada peserta lelang (Surat Dukungan Sesuai dengan lampiran dokumen) berupa : a. Alat–alat kesehatan asli dan dalam kondisi baru 100 %. b. Fotocopy surat registrasi yang telah dilegalisir. c. Menjamin ketersediaannya barang. d. Keterangan data spare part alat kesehatan. e. Keterangan data mempunyai workshop. (2) Memiliki tenaga ahli lulusan Akademi Teknik elektromedik atau S1/ S2 teknik elektro dari perguruan tinggi. Lampirkan surat pernyataan memiliki tenaga ahli dan ijazah yang bersangkutan. Contoh surat pernyataan terlampir;

C. Peserta lelang harus memenuhi persyaratan teknis sebagai berikut: (1) Bersedia melakukan pengiriman barang sesuai dengan ketentuan yang ada di dokumen lelang (Surat Pernyataan Pengiriman Barang pada lampiran

-8-

dokumen lelang). Lampirkan surat pernyataan dan jadwal pengiriman, contoh surat terlampir; (2) Bersedia: Menyerahkan certificate of original saat penyerahan barang, Menyerahkan catalog, manual service dan operasional, Mengasuransikan barang selama dalam pengiriman, Melakukan install alat dan pelatihan bagi petugas rumah sakit, sanggup menerima pengaduan/complain dari pengguna barang/user. Semua pernyataan dimasukkan dalam surat pernyataan. Contoh terlampir. 4.1.3

Dokumen Harga Penawaran : Seluruh harga penawaran di cantumkan pada Daftar Kuantitas dan Harga (contoh terlampir). Daftar ini diisi dengan lengkap dan jelas pada setiap itemnya. Ketentuan tentang harga penawaran adalah sbb : 1. total penawaran total penawaran melebihi pagu anggaran dinyatakan gugur apabila semua penawaran peserta lelang diatas pagu anggaran dilakukan lelang ulang total harga penawaran adalah harga yang tercantum dalam surat penawaran berdasarkan jumlah rincian dalam Daftar Kuantitas dan Harga. total penawaran dituliskan dalam angka dan huruf 2. harga satuan semua jenis barang yang ditawarkan harus diisi dengan harga satuannya, harga satuan ditulis dengan angka dan huruf. 3. apabila ada perbedaan antara angka dan huruf pada harga satuan maupun total penawaran, maka nilai yang dipakai adalah yang huruf. Apabila huruf tidak jelas harga satuan maka item tersebut dianggap tidak ada penawaran harga. 4. Penawaran harga sudah termasuk keuntungan perusahaan dan PPN.  





Jadi dokumen penawaran disusun dengan urutan sebagai berikut : A. ADMINISTRASI : a.1. Surat penawaran. a.2. Jaminan Surat penawaran. a.3. Daftar Kuantitas dan Harga (Detail penawaran dalam portal). a.4. Fotocopy SPT, PPh, SSP PPh pasal 29, PPN, dan Surat Keterangan Fiskal. a.5. Surat kuasa (bila penandatanganan Surat Penawaran dikuasakan kepada yang namanya ada dalam AKTA Perusahaan. a.6. Fotocopy Surat Izin PAK atau Sub PAK dari Depkes atau Dinas Kesehatan. a.5. Fotocopy Referensi bank. a.6. Surat Keterangan Non PNS

B. TEKNIS b.1. Daftar Spesifikasi dan Kuantitas; b.2. Brosur; b.3. Letter of Appointment (LA) atau sertifikat dari standar lainnya; b.4. Surat Dukungan Distributor; b.5. Daftar Data Sparepart b.6. Surat pernyataan memiliki tenaga ahli; b.7. Ijazah tenaga ahli b.8. Fotocopy nomor registrasi alat; b.9. Surat Pernyataan Pengiriman Barang; b.10. Jadwal pengiriman barang b.11. Surat pernyataan terkait lainnya. C. HARGA

c.1. Daftar Kuantitas dan Harga (dalam portal) Dokumen penawaran tersebut (administrasi, teknis dan biaya ) dibuat dalam rangkap 3 ( tiga ) terdiri dari 1 (satu ) rangkap asli dan 2 (dua ) rangkap fotocopy, tanda tangan kering. Tidak ada tanda tangan, tanggal dan cap di atas meterai menggugurkan

-9-

4.2.

DOKUMEN KUALIFIKASI A. Dokumen Kualifikasi terdiri dari : 1. Formulir Isian Kualifikasi 2. Pakta Integritas yang telah ditandatangani 3. Surat Pernyataan Minat 4. Surat Pernyataan Kebenaran Dokumen 5. Surat Pernyataan Taat dan Tunduk 6. Surat Pernyataan bersedia masuk dalam daftar hitam Perusahaan 7. Lampiran : a. Foto kopi Akte Pendirian Perusahaan b. Foto kopi SIUP c. Foto kopi TDP d. Foto kopi Kontrak

B. Semua peserta lelang wajib mengisi Formulir Isian Kualifikasi penyedia barang yang memuat ringkasan informasi dari persyaratan kualifikasi (2.4 Kualifikasi Peserta Lelang, Persyaratan Kualifikasi Peserta Lelang No. 1 sampai dengan No. 12) . Formulir isian tersebut disertai dengan pernyataan penyedia barang yang ditandatangani di atas meterai, bahwa informasi yang disampaikan dalam formulir tersebut adalah benar dan bersedia untuk dituntut secara pidana dan perdata serta bersedia dimasukkan dalam daftar hitam sekurang-kurangnya 2(dua) tahun berikutnya, apabila terbukti informasi yang disampaikan merupakan kebohongan. C. Pakta Integritas di download dari portal ditandatangani oleh pimpinan perusahaan dan di fotocopy dua rangkap kemudian dimasukkan ke dalam dokumen kualifikasi. Panitia dan PPK akan menandatangani Pakta Integritas pada saat pembukaan penawaran (hard copy) D. Persyaratan kualifikasi ini akan dievaluasi pada tahap penilaian kualifikasi. Dokumen kualifikasi tersebut dibuat rangkap 3 (tiga) terdiri dari 1(satu) rangkap asli dan 2 (dua ) rangkap fotocopy.

V.

METODA PENYAMPAIAN DOKUMEN PENAWARAN (HARD COPY) 5.1. PENYAMPULAN a. Metode penyampaian dokumen penawaran menggunakan sistem satu sampul yaitu : Peserta lelang harus memasukkan keseluruhan dokumen penawaran dan dokumen kualifikasi baik yang ASLI rangkap 1 (satu) yang telah dijilid atau COPY-AN rangkap 2 (dua) yang telah dijilid kedalam 1 (satu) sampul. Pada jilid yang ASLI dituliskan ASLI pada sudut kanan atas dan pada jilid COPY-AN ditulis COPY-AN pada sudut kanan atas kemudin sampul direkat serta di-lak untuk menjaga kerahasiaan. Sampul yang berisi jilid yang ASLI dan Jilid COPY-AN akan dibuka oleh panitia pada saat pembukaan penawaran. Jilid yang ASLI disampaikan kepada PPK (Pejabat Pembuat Komitmen) Program Alat- alat Kesehatan Rumah Sakit RSUD Kota Bandung T.A. 2009, setelah jilid yang ASLI disampul kembali dan dilakban, dan akan dibuka apabila ada sanggahan dari peserta atau setelah ada penetapan pemenang lelang serta sudah tidak ada lagi sanggahan. Warna sampul coklat polos.

b.

Pada sampul penawaran di tulis: Alamat pengguna barang/jasa Jenis pekerjaan, tempat, hari,tanggal, bulan tahun, jam pemasukan, sesuai ketentan dalam data lelang. Ditujukan Kepada : Panitia Pengadaan Alat–Alat Kesehatan Rumah Sakit dilingkungan RSUD Kota Bandung T.A. 2009  



- 10 -

SAMPUL DEPAN

SAMPUL BELAKANG

DOKUMEN PENAWARAN KEGIATAN PENGADAAN ALAT- ALAT KESEHATAN RUMAH SAKIT RSUD KOTA BANDUNG T.A. 2009 Pekerjaan : Belanja Modal Pengadaan Alat- alat Kedokteran Umum Tempat : RSUD Kota Bandung Jl Rumah Sakit No 22 Ujungberung Bandung Hari / Tgl : Jam Pemasukan : Kepada Yth : Panitia Pengadaan Alat-Alat Kesehatan Rumah Sakit di Lingkungan RSUD Kota Bandung T.A. 2009

Warna sampul coklat polos

VI.

PEMASUKKAN DOKUMEN PENAWARAN Pemasukan dokumen penawaran dilakukan secara Langsung, yaitu: peserta lelang langsung menyampaikan dokumen penawarannya ke dalam kotak / tempat yang telah disediakan panitia. Pemasukan secara soft copy harus disampaikan paling lambat 1(satu) jam sebelum waktu pembukaan sampul sebagaimana jadwal di portal eProcurement Pemerintahan Kota Bandung.

VII. PENAWARAN TERLAMBAT (HARD COPY) Penawaran hardcopy sesuai jadwal (terakhir jam 10.00WIB) sedangkan penawaran secara elektronik (soft copy) paling lambat satu jam ( Jam 09.00 WIB) sebelum penutupan pemasukan penawaran. Setiap penawaran yang diterima oleh panitia lelang setelah batas akhir waktu penyampaian penawaran, akan ditolak dan dikembalikan kepada peserta lelang dengan disertai tanda terima.

VIII. PEMBUKAAN SAMPUL DOKUMEN PENAWARAN (HARD COPY) a. Sebelum memasukkan hard copy penawaran para peserta lelang atau wakil peserta lelang yang hadir harus memperlihatkan identitas atau surat keterangan atau penugasan dari perusahaan untuk menghadiri pembukaan dokumen penawaran dan menandatangani daftar hadir sebagai bukti kehadirannya. Bagi peserta yang tidak dapat menunjukkan identitas dan atau surat tugas dari perusahaan tidak dapat mengikuti rapat pembukaan sampul dokumen penawaran. b. Panitia lelang meminta kesediaan 2 orang wakil dari peserta lelang yang hadir sebagai saksi. Apabila tidak terdapat wakil peserta lelang yang hadir pada saat pembukaan, panitia menunda pembukaan kotak / tempat pemasukan hard copy penawaran sampai dengan batas waktu sekurang-kurangnya 2 jam. c. Setelah batas waktu yang ditentukan tidak ada peserta lelang yang hadir, maka pembukaan penawaran dilaksanakan 2 (dua) saksi yang bukan anggota lelang, yang ditunjuk secara tertulis oleh panitia lelang. d. Panitia lelang meneliti isi kotak atau tempat pemasukan hard copy penawaran dan menghitung jumlah hard copy penawaran yang masuk (tidak dihitung surat pengunduran diri), dan bila hard copy penawaran yang masuk kurang dari 3, maka portal tidak dapat dibuka dan pelelangan tidak dapat dilanjutkan dan harus diulang. e. Pakta integritas di tanda tangani Panitia dan PPK. f. Panitia lelang membuka sampul penawaran di hadapan para peserta lelang. g. Semua surat penawaran dan keterangannya dibaca dengan jelas, sehingga terdengar oleh semua peserta. h. Hasil pembukaan surat penawaran yang disampaikan dan dibuka oleh panitia pengadaan barang / jasa, selanjutnya dibuatkan dalam Berita Acara Pembukaan Penawaran. i. Kelainan-kelainan dan kekurangan-kekurangan yang dijumpai dalam surat penawaran dinyatakan pula dalam berita acara.

- 11 -

j.

Para peserta lelang yang hadir diberi kesempatan melihat penawaran yang disampaikan kepada panitia lelang. k. Jilid yang asli disampul kembali kemudian di-lakban / selotip dan diserahkan ke PPK (Pejabat Pembuat Komitmen) Pengadaan Barang/Jasa, Kegiatan Pengadaan Alat- alat Kesehatan Rumah Sakit, RSUD Kota Bandung T.A. 2009. Dan akan dibuka jika ada sanggahan atau setelah ada penetapan pemenang lelang serta sudah tidak ada lagi sanggahan. l. Pada setiap ada kelainan-kelainan dan kekurangan dari penawaran salah satu peserta lelang, pada saat itu juga panitia memberi kesempatan kepada peserta lelang yang bersangkutan atau wakil peserta lelang yang bersangkutan untuk mengklarifikasi. Setelah klarifikasi segala yang telah diputuskan oleh panitia dan telah disetujui oleh peserta lelang, dinyatakan sah dan tidak dapat digugat lagi.

IX.

EVALUASI PENAWARAN 9.1. Evaluasi Penawaran Evaluasi penawaran dilakukan dengan metoda SISTEM NILAI / Merit Point yang urutan sebagai berikut:

9.1.1. Evaluasi Administrasi 1.

Evaluasi dilakukan terhadap dokumen penawaran yang memenuhi syarat pada pembukaan penawaran. 2. Evaluasi administrasi dilakukan terhadap dokumen penawaran yang masuk dan dievaluasi kelengkapan dan keabsahan syarat administrasi. Unsur-unsur yang dievaluasi harus berdasarkan ketentuan-ketentuan yang tercantum dalam petunjuk Dokumen persyaratan administrasi pada dokumen lelang (Point 4.1.1 Administrasi) dan portal BeP. 3. Evaluasi administrasi menghasilkan dua kesimpulan, yaitu memenuhi syarat administrasi/lulus atau tidak memenuhi syarat administrasi/gugur. 9.1.2.

Evaluasi Teknis dan Harga Perbandingan bobot untuk teknis dan harga adalah 70 dan 30. Penilaian dimulai dengan evaluasi teknis.. a. Evaluasi Teknis Sistem evaluasi teknis ditetapkan menggunakan sistem Merit Point dimana setiap unsur menggunakan nilai ambang batas lulus (passing grade) dengan memberikan angka-angka terhadap unsur-unsur yang dinilai dengan bobot maksimum 100. Nilai batas ambang kelulusan / passing grade ≥ 80 (delapan puluh) dan bila nilai kurang dari 80 (delapan puluh) dinyatakan gugur atau tidak lulus teknis. Urutan evaluasi adalah sebagai berikut: (1) Evaluasi teknik dilakukan terhadap penawaran-penawaran yang dinyatakan memenuhi persyaratan administrasi. (2) Panitia meneliti seluruh dokumen teknis lalu memberikan nilai sesuai kemampuan pemenuhan persyaratan teknis masing-masing perusahaan (3) Total nilai masing-masing perusahaan diperhitungkan terhadap ambang batas kelulusan. Nilai teknis > 80 dinyatakan lulus teknis dan nilai < 80 dinyatakan tidak lulus teknis. (4) Masing-masing peserta yang telah lulus teknis diperhitungkan nilai bobot teknisnya dengan cara: NILAI YANG DIDAPAT --------------------------------------- x BOBOT TEKNIK (70) NILAI MAKSIMUM TEKNIS

- 12 -

Adapun nilai dari masing-masing unsur-unsur teknis adalah sebagai berikut: NO

I

BOBOT %

KRITERIA PENILAIAN

Perhitungan poin spesifikasi teknis : a. Sesuai b. Tidak setara / tidak sesuai

60 60 6

II Perhitungan poin dukungan dari Agen / Distributor a. Ada b. Tidak ada III Perhitungan poin tehnisi / tenaga ahli a. S2 Tehnik elektro b. S1 Tehnik elektro c. D3 ATEM d. D3 elektro e. STM

5 5 0 5 5 4,5 4 3.5 3

IV Perhitungan poin data spare part Kriteria penilaian : a. Data spare part dilampirkan b. Data spare part tidak dilampirkan

4

V Perhitungan poin workshop Kriteria penilaian poin workshop a. Workshop tersedia b. Tidak ada workshop Kebenaran di survey oleh panitia ke lokasi

4

VI Perhitungan Point Letter of Appointment ( LA ) atau sertifikat lainnya yang setara a. Ada b. Tidak ada

4

4 0

4 0

4 0

POINT

100 Spesifikasi sesuai dengan dokumen lelang. 10 Spesifikasi yang ditawarkan sesuai Brosur / gambar yang ditawarkan Fungsi , kualitas, layanan purna jual Kesediaan sparepart, teknisi. Apabila spek yang ditawarkan tidak sesuai brosur dianggap tidak sesuai

100 0 Khusus untuk distributor / sole agent 100 90 80 70 60 Khusus untuk distributor / sole agent 100 0 Khusus untuk distributor / sole agent 100 0

100 0

VII Perhitungan point Katalog, Buku Manual Pemeliharaan & Penggunaan, dan Certificate of Original a. Ada d. Tidak ada

5

5 0

100 0

VIII Perhitungan poin pelatihan a. Ada pelatihan b. Tidak ada pelatihan

3 3 0

100 0

IX Perhitungan Point Jadwal Penyerahan a. Ada b. Tidak ada

4 4 0

100 0

X Fotocopy Register DepKes a. Ada b. Tidak ada

3 3 0

100 0

- 13 -

KETERANGAN

XI Surat Pernyataan Pengiriman a. Ada b. Tidak ada Total Nilai

3 3 0

100 0

100

b. Evaluasi Harga Penilaian harga dimulai dengan koreksi aritmatik bagi penawaran yang lulus teknis. Adapun perhitungan bobot harga adalah sebagai berikut: NILAI PENAWARAN HARGA TERENDAH ---------------------------------------------------------- x BOBOT HARGA (30) NILAI PENAWARAN HARGA

c.

Total Nilai Teknis dan Harga Hasil perhitungan nilai dan harga dijumlahkan lalu diranking berdasarkan nilai tertinggi. Peserta yang memperoleh nilai tertinggi dinyatakan sebagai calon pemenang urutan pertama dan diikuti oleh peserta yang memperoleh nilai tertinggi berikutnya.

9.2. Evaluasi Kualifikasi Panitia Pengadaan melakukan evaluasi dokumen kualifikasi terhadap 3 (tiga) penawaran yang telah lulus evaluasi administrasi, teknis dan harga. Apabila peserta lelang tidak dapat memenuhi persyaratan kualifikasi maka dinyatakan gugur. 9.3. Pembuktian Kualifikasi Terhadap penyedia barang/jasa yang akan diusulkan sebagai calon pemenang dan calon pemenang cadangan dilakukan verifikasi terhadap semua data dan informasi yang ada dalam formulir isian kualifikasi dengan meminta rekaman atau asli dokumen yang sah dan wajib menunjukkan fiskal asli dan bila diperlukan konfirmasi dengan instansi terkait.

X.

PEMENANG LELANG a. Pengguna barang/jasa akan menetapkan pemenang lelang yang mempunyai nilai total teknis dan harga tertinggi di antara peserta lelang yang telah lulus evaluasi administrasi, teknis, dan harga serta dapat menunjukkan bukti-bukti persyaratan memenuhi penilaian kualifikasi. b. Apabila ada 2 (dua) atau lebih peserta lelang yang lulus evaluasi ketentuan formal tapi nilai teknisnya sama dengan peserta yang lain maka yang mendapatkan ranking lebih tinggi adalah peserta yang jumlah item yang nilai harganya ≤ HPS lebih banyak. c. Kepada peserta yang berkeberatan atas penetapan pemenang lelang diberi kesempatan untuk mengajukan sanggahan secara tertulis .

XI.

SANGGAHAN a. Peserta pelelangan diberikan kesempatan untuk mengajukan sanggahan secara tertulis apabila merasa dirugikan terhadap pelaksanaan prosedur pelelangan. b. Masa sanggah selambat-lambatnya 5 (lima ) hari setelah pengumuman pemenang pelelangan. c. Diajukan tertulis kepada PPK ( Pejabat Pembuat Komitmen ) Alat-alat Kesehatan Rumah RSUD Kota Bandung T.A. 2009. d. Jawaban sanggahan diberikan secara tertulis selambat-lambatnya dalam 5 (lima) hari kerja setelah diterimanya sanggahan tersebut.

XII. PENANDATANGANAN KONTRAK a. Jenis kontrak pengadaan barang / jasa menggunakan kontrak lump sum dimana volume kebutuhan, harga satuan, dan total penawaran (setelah klarifikasi dan negosiasi) adalah fix/tetap. b. Kontrak ditandatangani selambat-lambatnya 14 ( empat belas ) hari setelah diterbitkannya

- 14 -

SPPBJ dan setelah penyedia barang / jasa menyerahkan jaminan pelaksanaan sesuai ketentuan. c. Masa berlaku jaminan pelaksanaan sekurang-kurangnya sampai dengan 18 hari sejak berakhirnya kontrak. d. Pemenang harus sudah mulai bekerja melaksanakan pesanan setelah SPK / kontrak ditandatangani dan pengguna jasa menerbitkan surat pesanan (SP). e. Pemenang tidak dibenarkan untuk : 1. Menyerahkan pekerjaan tersebut kepada perusahaan lain ( di sub leveransirkan ) ; 2. Apabila ternyata pemenang tersebut menyerahkan pekerjaan yang di maksud kepada pihak lain, maka kontrak pekerjaan menjadi batal dengan sendirinya. f.. Harga kontrak sesuai dengan penawaran dan atau hasil negosiasi yang bersifat tetap dan mengikat kecuali ada kebijaksanaan di bidang keuangan yang ditetapkan pemerintah dapat dilakukan eskalasi harga

XIII. UANG MUKA DAN JAMINAN UANG MUKA

Pengguna barang/jasa akan membayar uang muka sebesar 20 % dari nilai kontrak. Penyedia barang/jasa wajib menyerahkan jaminan uang muka sebesar minimal 100 % dari uang muka.

XIV. SYARAT – SYARAT PEMBAYARAN Adapun ketentuan tentang pembayaran adalah sebagai berikut: a. Cara pembayaran dilakukan setelah seluruh barang sudah diterima oleh pengguna barang. b. Pembayaran dilakukan melalui Kas Daerah dari jumlah harga borongan dilakukan 1 ( satu ) kali setelah penyerahan pekerjaan selesai 100 % dalam keadaan baik , lengkap sesuai dengan uraian dan syarat – syarat lain ; c. Untuk keperluan pembayaran perusahaan / rekanan yang bersangkutan harus menyampaikan : 1. kontrak, rangkap 6 ( sembilan ) 2. Berita acara pemeriksaan pekerjaan, rangkap 6 ( sembilan ) 3. Berita acara penerimaan / penyerahan pekerjaan, rangkap 6 ( sembilan ) ; 4. kwitansi, nota pengantar barang, faktur, rangkap 6 ( sembilan ).

XV. JAMINAN PELAKSANAAN a. Kepada peserta yang ditunjuk sebagai pemenang diwajibkan menyerahkan jaminan pelaksanaan yang besarnya ditetapkan sebesar 5% ( lima persen ) dari nilai kontrak. Jaminan tersebut harus diserahkan sebelum penandatanganan kontrak, pelaksanaannya berupa surat jaminan Bank dari Bank Umum ( bukan bank perkreditan rakyat ) dengan masa berlaku jaminan pelaksanaan 108 (seratus delapan) hari kalender dari tanggal Surat Penunjukan Penyedia Barang/Jasa ( SPPBJ). b. Jaminan pelaksanaan akan dikembalikan jika seluruh barang sesuai dengan kontrak telah diserahkan yang dibuktikan dengan Berita Acara Penerimaan Barang. Apabila waktu yang telah ditetapkan barang-barang belum selesai diserahterimakan, maka jaminan pelaksanaan akan dicairkan dari bank yang bersangkutan dan uangnya akan disetorkkan ke Kas Pemerintah Kota dan menjadi milik pemerintah Kota Bandung

XVI. PENGIRIMAN DAN PENYERAHAN BARANG a. Barang-barang yang dikirim sesuai surat pesanan dan diserahkan tepat pada waktunya dan dalam keadaan baru, baik, utuh dan tanpa cacat serta sesuai dengan spesifikasi yang tertera dalam dokumen kontrak. Barang diserahkan kepada panitia pemeriksa barang melalui gudang RSUD Kota Bandung Jln. Rumah Sakit No.22 Ujungberung Kode Pos : 40612 Bandung pada jam kerja pukul 08.00 WIB s/d 14.00 WIB. b. Barang yang diserahkan dalam keadaan kemasan utuh, lengkap dan baru 100%. c. Semua pengiriman barang harus disertai surat pengantar yang berisi nama barang, no. Batch, jumlah dan harga satuan. d. Pengiriman dilakukan sekaligus sesuai dengan surat pesanan. Pengiriman barang harus sudah dikirim paling lambat 14 hari sejak penerbitan surat pesanan. e. Pemeriksaan terhadap barang yang dikirim ke gudang dilakukan oleh panitia pemeriksa barang sesuai dengan Surat Pesanan dan dibuat Berita Acara Pemeriksaan Barang. f. Setelah barang tersebut diperiksa oleh pemeriksa tersebut diatas dan ternyata sesuai dengan

- 15 -

g.

persyaratan kontrak dan surat pesanan, baik ditinjau dari waktu penyerahan barang maupun kuantitas dan kualitasnya, maka barang tersebut diserahkan pihak penyedia barang kepada Pengguna Barang/Jasa yang disertai Berita Acara Penerimaan Penyerahan Barang. Berita Acara Pemeriksaan dan Penerimaan / Penyerahan Barang tersebut menjadi dokumen untuk pembayaran barang dimaksud

XVII.KEADAAN MEMAKSA/FORCE MAJEURE a. Yang dimaksud dengan keadaan memaksa adalah peristiwa-peristiwa sebagai berikut : bencana alam, kebakaran, kehilangan selama proses import, perang, huru hara, pemberontakan, pemogokan dan epidemic, peraturan pemerintah dibidang moneter yang pelaksanaannya diatur sesuai dengan keputusan pemerintah. b. Yang masing-masing mempunyai akibat langsung sehingga tertundanya pelaksanaan pengadaan bahan makanan pasien tersebut. c. Jika terjadi keadaan memaksa maka pihak kedua harus memberitahukan secara tertulis kepada pihak pertama selambat-lambatnya dalam tempo 14 (empat belas ) hari sejak terjadinya keadaan memaksa tersebut disertai bukti-bukti yang sah, demikian juga pada waktu keadaan memaksa berakhir. d. Atas pemberitahuan pihak kedua, maka pihak pertama dapat menyetujui atau menolak secara tertulis keadaan memaksa tersebut dalam waktu 3 x 24 jam sejak pemberitahuan tersebut.

XVIII.SANKSI / DENDA KETERLAMBATAN PENYERAHAN PEKERJAAN Apabila penyerahan pekerjaan tidak dilaksanakan dalam batas waktu yang telah ditentukan / ditetapkan, maka penyedia barang wajib membayar denda yang besarnya 1 ‰ per hari dari nilai kontrak, maksimal 5 % dari kontrak.

XIX.PENYELESAIAN PERSELISIHAN a. Segala perselisihan yang timbul dalam bentuk apapun yang berhubungan dengan pelaksanaan pekerjaan ini akan diselesaikan secara mufakat. b. Apabila dengan cara tersebut pada butir ( 1 ) bagian ini tidak dapat diselesaikan masalahnya, maka akan diselesaikan melalui jalur hukum yaitu Pengadilan Negeri Kelas I Kota Bandung.

XX.

PENUTUP Hal-hal dan syarat syarat lain yang belum tercantum / belum diatur dalam Rencana Kerja dan Syarat-Syarat ( RKS) ini yang dianggap perlu akan ditetapkan / ditentukan bersama antara pengguna barang / jasa dan penyedia barang / jasa.

Bandung, Juli 2009 Ketua Panitia Pengadaan Alat–Alat Kesehatan Rumah Sakit RSUD Kota Bandung T.A. 2009

Mengetahui/Menyetujui, Pejabat Pembuat Komitmen Kegiatan Pengadaan Alat- alat Kesehatan Rumah Sakit RSUD Kota Bandung T.A. 2009

dr. Supratman NIP : 19650920 199903 1 003

Asep Ali Kudus, BSc NIP : 19590713 198303 1 009

- 16 -

CONTOH : Daftar Kuantitas dan Harga

KOP PERUSAHAAN

DAFTAR KUANTITAS DAN HARGA

NO

NAMA ALAT

MERK NEGARA &

VOLUME

ASAL

HARGA SATUAN

JUMLAH

( Rp)

( Rp )

TYPE ANGKA

HURUF

Total 1 (blm PPN) PPN 10% Total 2 (sdh PPN) Terbilang : ................................................................

Bandung , - 2009 PT / CV / Firma / Koperasi ............

Tgl, Cap, TTD Meterai Rp 6.000,( .......... Nama Lengkap .......... ) Jabatan

- 17 -

KOP PERUSAHAAN SURAT PERNYATAAN MINAT UNTUK MENGIKUTI KEGIATAN PENGADAAN ALAT – ALAT KESEHATAN RUMAH SAKIT BELANJA MODAL PENGADAAN ALAT- ALAT KEDOKTERAN UMUM RSUD KOTA BANDUNG T.A. 2009

Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama

: …………………………………………

Jabatan

: …………………………………………

Bertindak untuk dan atas nama

: …………………………………………

Alamat

: …………………………………………

Telepon/Fax

: …………………………………………

Email

: …………………………………………

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa setelah mengetahui dan memahami pekerjaan yang akan dilaksanakan oleh RSUD KOTA BANDUNG, maka dengan ini saya menyatakan berminat untuk mengikuti proses pengadaan paket pekerjaan/kegiatan: Belanja Modal Pengadaan Alat -alat Kedokteran Umum RSUD Kota Bandung TA 2009 sampai selesai. Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab.



- 18 -

KOP PERUSAHAAN SURAT PERNYATAAN BERSEDIA DIMASUKKAN DALAM DAFTAR HITAM PERUSAHAAN


: …………………………………………

Jabatan

: …………………………………………

Nama Perusahaan

: .................................................................


: …………………………………………

Alamat

: …………………………………………

Telepon/Fax

: …………………………………………

Email

: …………………………………………

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa jika perusahaan kami mengundurkan diri sebelum habis masa berlaku surat penawaran.maka dengan ini perusahaan kami bersedia dimasukkan dalam daftar hitam ( black list ) perusahaan. Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab.



- 19 -

KOP PERUSAHAAN SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN PENGIRIMAN BARANG


: …………………………………………

Jabatan

: …………………………………………


: PT / CV / FIRMA / KOPERASI ……

Alamat

: …………………………………………

Telepon/Fax

: …………………………………………

Email

: …………………………………………

Dengan ini menyatakan kesanggupan untuk menyerahkan barang secara keseluruhan dalam keadaan baru, baik dan lengkap dan siap pakai sesuai jangka waktu yang ditetapkan, dan kesediaan untuk diperiksa ulang atas barang / pekerjaan yang diserahkan, serta bersedia melaksanakan pelayanan purna jual berupa penyediaan suku cadang sekurang – kurangnya 5 ( lima ) tahun dan kesanggupan memberi garansi minimum 1 ( satu tahun ) sejak uji fungsi serta pemeriksaan kalibrasi alat biaya yang timbul di tanggung oleh penyedia barang / jasa. Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan tanggung jawab.

Bandung , ....... - ....... - 2009 PT/CV/Firma/Koperasi

Tgl, Cap, TTD Meterai Rp 6.000, Nama Jelas Jabatan

- 20 -

FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI (sesuai portal e-Proc Bandung)

PEKERJAAN BELANJA MODAL PENGADAAN ALAT -ALAT KEDOKTERAN UMUM RSUD KOTA BANDUNG TAHUN ANGGARAN 2009

- 21 -

FORMULIR ISIAN PENILAIAN KUALIFIKASI

Pengadaan Tahun Anggaran

: Alat alat Kesehatan Rumah Sakit RSUD Kota Bandung : 2009

Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Jabatan : Bertindak untuk : PT/ CV /Firma / Koperasi Dan atas nama Alamat : Telepon : Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan Surat _______. (sesuai akte pendirian/perubahannya/ surat kuasa, disebutkan secara jelas no akta pendirian / perubahan / surat kuasa dan tanggalnya. 2. Saya/ perusahaan tidak sedang dinyatakan pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan atau tidak sedang menjalani sanksi pidana atau sedang dalam pengawasan pengadilan. 3. Saya tidak pernah dihukum berdasarkan putusan pengadilan atas tindakan yang berkaitan dengan kondite profesional saya ; 4. Saya/ perusahaan memiliki kinerja baik dan tidak masuk daftar sanksi atau daftar hitam suatu instansi ; 5. Data-data saya / perusahaan saya adalah sebagai berikut :

A. DATA ADMINISTRASI

1. Umum

1. 2.

Nama Perusahaan Status Perusahaan

: :

…………………………………………  Pusat  Cabang

3.

Alamat No. Telepon No. Fax E-Mail Alamat Kantor Pusat No. Telepon No. Fax E-Mail

: : : : : : : :

………………………………………… ………………………………………… ………………………………………… ………………………………………… ………………………………………… ………………………………………… ………………………………………… …………………………………………

4.

B. IJIN USAHA

No. IUJK/SIUP/SIUI/TDP* Masa Berlaku Ijin Usaha Instansi Pemberi Ijin Usaha

: : :

………………………………………… ………………………………………… …………………………………………

*) Pilih Salah Satu

- 22 -

C. LANDASAN HUKUM PENDIRIAN PERUSAHAAN

1.

2.

Akta Pendirian PT/CV/Firma/Koperasi a. Nomor Akte : ………………………………………… b. Tanggal c. Nama Notaris Akte Perubahan Terakhir a. Nomor Akte

: :

………………………………………… …………………………………………

:

…………………………………………

b. Tanggal c. Nama Notaris

: :

………………………………………… …………………………………………

D. PENGURUS

1. Komisaris No. 1.

Nama

No. KTP

………………………

Jabatan dalam Perusahaan

………………………

………………………

2. Direksi/Penanggungjawab/Pengurus Perusahaan No

Nama

No. KTP

Jabatan Dalam Perusahaan

1

..........................................

.......................................

....................................

2

.......................................

.......................................

....................................

3

.......................................

.......................................

....................................

E. DATA KEUANGAN

1. Susunan Kepemilikan Saham No. Nama No. KTP

Alamat

Persentase

1.

…………………

…………………

…………………………

……………

2.

…………………

…………………

…………………………

……………

3.

…………………

…………………

…………………………

……………

2. Pajak 1. Nomor Pokok Wajib Pajak 2. Bukti Pelunasan Pajak Tahun Terakhir Nomor/Tanggal 3. Laporan Bulanan PPh/PPN Tiga Bulan Terakhir Nomor/Tanggal

:

…………………………………………

:

…………………………………………

:

…………………………………………

:

…………………………………………

- 23 -

3. Neraca Perusahaan Terakhir Per Tanggal.......Bulan......Tahun...... I. Aktiva Lancar : Rp ........... IV . Piutang Kas : Rp ........... Pendek : Rp....... Piutang * ) : Rp ........... Utang dagang : Rp....... Persediaan barang : Rp ........... Utang pajak : Rp...... Pekerjaan dalam proses : Rp ........... Utang lainnya : Rp...... Jumlah ( a) Rp ......... Jumlah (d) II. Aktiva tetap Peralatan dan mesin Inventaris Gedung-gedung Jumlah ( b ) III. Aktiva Lainnya (c)

: : : :

Rp Rp Rp Rp

........... ........... ........... ...........

Rp............

V Utang jangka Panjang ( e)

Rp...........

VI. Kekayaan bersih ( a+b+c)-(d-e )

Rp...........

: Rp ...........

PT/CV/Firma/Koperasi

Tgl, Cap, TTD Meterai R 6.000,Nama Lengkap Jabatan

- 24 -

F. DATA PERSONALIA

No

Nama

Tgl/Bln/ Thn Lahir

Pendidikan

1

2

3

4

Jabatan dalam Proyek 5

Pengalaman Kerja (Tahun)

Profesi/ Keahlian

Sertifikat/ Ijasah

6

7

8

G. DATA PERALATAN/ PERLENGKAPAN

No.

1

Jenis Peralatan/ Perlengkapan 2

Jumlah

3

Kapasitas/ Output Saat Ini 4

Merk dan Tipe

Tahun Pembuatan

5

6

Kondis i Baik/ Rusak 7

Lokasi Sekarang

Bukti Kepemilikan

8

9

H. DATA PENGALAMAN PERUSAHAAN 4 (EMPAT) TAHUN TERAKHIR

No. Nama Pekerjaan

1

2

Pemberi Tugas / Pengguna Jasa

Bidang/Sub Bidang Pekerjaan

Lokasi

3

4

Tanggal selesai Menurut

Kontrak

Nama

Alamat / Telp.

Nomor / Tanggal

Nilai

Kontrak

Berita Acara

5

6

7

8

9

10

- 25 -

I.

PEKERJAAN YANG SEDANG DILAKSANAKAN

No. Nama Pekerjaan

1

2

Pemberi Tugas / Pengguna Jasa

Bidang/Sub Bidang Pekerjaan

Lokasi

3

4

Kontrak

Proses Terakhir

Nama

Alamat / Telp.

Nomor / Tanggal

Nilai

Tanggal

Prestasi Kerja (%)

5

6

7

8

9

10

J. MODAL KERJA Surat dukungna keuangan dari Bank: Nomor :

Tanggal

:

Nama Bnak

:

Nilai

:

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Apabila dikemudian hari, ditemui bahwa data/dokumen yang kami sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka kami bersedia dikenakan sanksi administrasi yaitu dimasukkan dalam daftar hitam perusahaan dalam jangka waktu selama 2 (dua) tahun dan sanksi perdata dan pidana sesuai ketentuan peraturan perundangan-undangan yang berlaku.

Bandung , ....... - ....... - 2009 PT/CV/Firma/Koperasi


- 26 -

KOP PERUSAHAAN _____________________________________________________________________________________ SURAT PERNYATAAN MEMILIKI TENAGA AHLI ( KHUSUS DISTRIBUTOR ) Yang bertanda tangan di bawah ni : Nama : ............................................. Jabatan : ............................................. Alamat : ............................................. Nama perusahaan : ............................................. Alamat perusahaan : ............................................. Telepon / fax : ............................................. Menyatakan memiliki tenaga akli elektromedik sebagai tenaga inti / ahli dan bekerja penuh waktu dalam perusahaan kami. Nama : ............................................. Alamat : ............................................. Pendidikan : ............................................. Dengan pengalamankerja sebagaimana terlampir dalam Daftar Riwayat Hidup Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar – benarnya dan kami sanggup dituntut dimuka pengadilan apabila keterangan yang saya berikan ini tidak benar. Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan penuh tanggung jawab.

Tenaga Inti / ahli YBS

Bandung, ........................2009 Pimpinan PT / CV

Meterai Rp 6000 Tanggal & cap perusahaan

( Nama Jelas ) ________________

(Nama Jelas )

Direktur

Catatan : Fotocopy ijazah dilampirkan

- 27 -

KOP PERUSAHAAN _____________________________________________________________________________________ SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN PENGINSTALAN ALAT DAN MEMBERIKAN PELATIHAN KEPADA USER DAN TEKNISI RSUD KOTA BANDUNG Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama perusahaan

: .............................................

Nama direktur

: .............................................

Alamat perusahaan

: .............................................

Telepon

: .............................................

Bidang pekerjaan

: .............................................

Dengan ini menyatakan kesanggupan melakukan penginstalan alat dan memberikan pelatihan kepada user dan teknisi RSUD Kota Bandung sesuai dengan peralatan yang ditawarkan. Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan penuh tanggung jawab.

Bandung, ..............................2009 Yang Membuat Pernyataan

Meterai Rp 6000,Ttd. Tgl, cap perusahaan

( Nama Jelas ) Jabatan

- 28 -

KOP PERUSAHAAN _____________________________________________________________________________________ SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MENYEDIAKAN BUKU PETUNJUK OPERASIONAL/ SERVICE MANUAL Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama perusahaan

: .............................................

Nama direktur

: .............................................

Alamat perusahaan

: .............................................

Telepon

: .............................................

Bidang pekerjaan

: .............................................

Dengan ini menyatakan kesanggupan untuk menyediakan buku petunjuk operasional / katalog / manual asli dari pabrik yang membuat peralatan kesehatan yang ditawarkan oleh kami. Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan penuh tanggung jawab.

Bandung, ..............................2009 Yang Membuat Pernyataan



- 29 -

KOP PERUSAHAAN _____________________________________________________________________________________ SURAT PERNYATAAN SANGGUPMENERIMA PENGADUAN / KOMPLAIN DARI PENGGUNA BARANG / USER Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama perusahaan

: .............................................

Jabatan

: .............................................

Perusahaan

: .............................................

Alamat perusahaan

: .............................................

Telepon

: .............................................

Dengan ini menyatakan bahwa kami sanggup menerima pengaduan / komplain dari pengguna barang / user 1 X 24 jam dalam masa pmeliharaan barang / alat Ke giatan Pengadaan Alat-alat Kesehatan Rumah Sakit Belanja Modal Pengadaan Alat -alat Kedokteran Umum RSUD Kota Bandung TA 2009. Demikian surat pernyataan ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

..........................., ..............................2009 PT / CV ..............................................



- 30 -

KOP PERUSAHAAN SURAT PERNYATAAN TUNDUK DAN TAAT

Yang bertandatangan dibawah ini : Nama

:

Jabatan

:

Menyatakan bahwa kami akan tunduk dan taat pada ketentuan – ketentuan sebagaimana dinyatakan dalam Keputusan Presiden No: 80 tahun 2003 tentang Pedoman Pelaksana Pengadaan Barang / Jasa Pemerintah beserta petunjuk teknisnya serta peraturan – peraturan dan syarat – syarat lainnya yang ditetapkan oleh Panitia Pengadaan Belanja Modal alat –Alat Kedokteran Umum RSUD Kota Bandung TA 2009.

Apabila kami tidak sanggup memenuhi persyaratan ini kami bersedia dinyatakan gugur.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bandung , ....... - ....... - 2009 Yang membuat pernyataan,


- 31 -

KOP PERUSAHAAN

SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MENGASURANSIKAN BARANG / ALAT SELAMA DALAM PENGIRIMAN


:

Jabatan

:

Perusahaan

:

Alamat

:

Telp / fax

:

Menyatakan bersedia mengasuransikan seluruh barang / alat Belanja Modal Alat – alat Kedokteran Umum RSUD Kota Bandung TA 2009 selama proses pengiriman barang / alat dimaksud. Demikian surat pernyataan ini dibuat dan apabila kelalaian proses pengiriman yang menimbulkan kerusakan barang / alat sehingga tidak berfungsi menjadi tanggung jawab perusahaan kami. Demikian surat pernyataan dibuat, dengan penuh rasa tanggung jawab.



- 32 -

KOP PERUSAHAAN

SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DOKUMEN


:

Jabatan

:

Nama Perusahaan

:

Alamat

:

Telp / fax

:

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.

Semua dokumen yang kami berikan adalah benar ;

2.

Apabila di kemudian hari, ditemukan bahwa dokumen – dokumen yang telah kami berikan tidak benar, maka kami bersedia dikenakan sanksi dimasukan pada Daftar Hitam dan atau sanksi lain sesuai peraturan / ketentuan yang berlaku.

Demikian pernyataan ini dibuat, dengan penuh rasa tanggung jawab.

Bandung , ....... - ....... - 2009 PT/ CV...............................


- 33 -

JADWAL PENGIRIMAN BARANG / ALAT

_____________________________________________________________________________________ Bersama ini kami sampaikan Jadwal Pengiriman Barang / Alat Kegiatan : ...............................................................

Bulan....... NO

NAMA KEGIATAN

1

Persiapan

2

Pengiriman tahap 1

3

Pengiriman tahap 2

4

Install alat

5

Training

M1

M2

Bulan... M3

M4

M1

M2

Bulan... M3

M4

M1

M2

M3



- 34 -

M4

KOP PERUSAHAAN

SURAT PERNYATAAN MEMPUNYAI WORKSHOP (DISTRIBUTOR)


:

Jabatan

:

Perusahaan

:

Alamat

:

Telp / fax

:

Menyatakan bahwa perusahaan kami mempunyai workshop untuk kegiatan Belanja Modal Pengadaan Alat – alat Kedokteran Umum RSUD Kota Bandung Tahun 2009. Demikian surat pernyataan dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.



- 35 -

KOP PERUSAHAAN SURAT PERNYATAAN SURAT DUKUNGAN PABRIK / DISTRIBUTOR UTAMA

Yang bertandatangan dibawah ini : Nama Jabatan Nama Perusahaan

: : :

Dengan ini menerangkan bahwa kami sa nggup menyediakan alat –alat kedokteran umum untuk : Perusahaan Alamat

: :

Dalam rangka Pengadaan Belanja Modal Alat-alat Kedokteran Umum RSUD Kota Bandung T.A. 2009. Untuk itu kami bertanggungjawab atas : 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Barang asli dalam kondisi 100 % baru Ketersediaan barang Fotocopy surat registrasi yang telah dilegalisasi oleh Departemen Kesehatan Menjamin ketersediaannya barang Keterangan data spare part alat kesehatan Keterangan data mempunyai workshop.

Demikian surat dukungan ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bandung , ....... - ....... - 2009 Yang Membuat Pernyataan,

Tgl, Cap, TTD Meterai R 6.000, Nama Jelas Jabatan

- 36 -

KOP PERUSAHAAN SURAT PERNYATAAN TERKAIT LAINNYA

Yang bertandatangan dibawah ini : Nama Jabatan Nama Perusahaan Alamat Perusahaan Telepon/Fax Email

: : : : : :

Dalam rangka Pengadaan Belanja Modal Pengadaan Alat-alat Kedokteran Umum RSUD Kota Bandung T.A. 2009. Untuk itu kami menyatakan bahwa: 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Bersedia mengasuransikan barang selama dalam pengiriman Bersedia menyerahkan certificate of original saat penyerahan barang Bersedia menyerahkan catalog, manual service dan operasional Bersedia melakukan install alat dan pelatihan bagi petugas rumah sakit Sanggup menerima pengaduan/komplain dari pengguna barang/user Bersedia melaksanakan Pelayanan Purna Jual berupa penyediaam suku cadang sekurang – kurangnya 5 ( lima ) tahun dan sanggup memberikan garansi minimum 1( satu ) tahun sejak uji fungsi serta pemeriksaan kalibrasi alat

Biaya-biaya yang timbul berkaitan dengan point 1 sampa1 6 ditanggung oleh penyedia barang/jasa. Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab.



- 37 -

KOP PERUSAHAAN SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN PENGIRIMAN BARANG

Yang bertandatangan dibawah ini : Nama Jabatan Nama Perusahaan Alamat Perusahaan Telepon/Fax Email

: : : : : :

Menyatakan bahwa: 1. 2.

Sanggup mengganti barang yang rusak dan barang yang tidak sesuai dengan spesifikasi yang tertera pada dokumen pemilihan langsung Pengiriman barang harus sudah selesai dikirim sesuai dengan jadwal pengiriman barang

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab.


Tgl, Cap, TTD Meterai R 6.000, Nama Jelas Jabatan

- 38 -

Rks Alkes 09 (Ulang)_kecil

Recommend Documents