La erupción de los dientes permanentes forma parte de una compleja serie de acontecimientos controlados genéticamente. A través de estos fenómenos, un germen se desarrolla y el diente erupciona en la arcada en su posición funcional, según los tiempos establecidos. Sin embargo, durante este proceso evolutivo pueden producirse numerosos acontecimientos que pueden interferir en la erupción dentaria, provocando la inclusión, que es un cuadro clínico muy frecuente. Los dientes incluidos o impactados se definen como aquellos dientes cuya erupción es parcial o totalmente obstruido por tejido óseo o bien por otros dientes. Retención (no erupción): detención total o parcial de la erupción de un diente dentro del intervalo de tiempo esperado en relación con la edad del paciente. El diente no ha perforado la la mucosa y no ha adquirido su posición normal en la la arcada dentaria incluye tanto los dientes en proceso de erupción como los dientes impactados Impactación: detención total o parcial de la erupción de un diente dentro del intervalo de tiempo esperado en relación con la edad del paciente, por interferencia o bloqueo del trayecto normal de erupción de la pieza debido a la presencia de un obstáculo mecánico, otros dientes, hueso de recubrimiento excesivamente denso, fibrosis, exceso de tejidos blandos. El saco pericoronario puede estar abierto en boca o no. Inclusión: detención total de la erupción de un diente dentro del intervalo de tiempo esperado en relación con la edad del paciente por interferencia o bloqueo del trayecto normal de erupción de de la la de la la pieza debido a la presencia de de un un obstáculo mecánico. Este queda retenido en el hueso maxilar maxilar rodeado aun de un saco pericoronario intacto, con o sin patología asociada. Mal posición o Ectopia: se refiere al diente incluido en una posición anómala pero, cercana a su lugar habitual. La heterotopia es una inclusión en una posición irregular pero más alejada de su localización normal (orbita, seno, maxilar, apófisis coronoides, coronoi des, cóndilo mandibular). El tercer molar inferior es el diente que con más frecuencia se presenta incluido, seguido por el tercer molar superior y por el canino superior; con menor frecuencia le siguen los caninos inferiores y los otros dientes. ETIOLOGIA: TEORIA FILOGENICA: FILOGENICA: la gradual disminución de la dimensión de los huesos maxilares, a lo largo de la evolución de la especie humana es un proceso
adaptativo en relación a la modificación de los hábitos alimentarios de nuestra civilización, huesos maxilares demasiado pequeños para acomodar los terceros molares mandibulares y maxilares. La agenesia congénita de terceros molares en algunos individuos soportaría esta teoría del tercer molar como órgano vestigial. Según Hooton afirmo que las diferentes partes que forman el aparato estomatognatico han disminuido en proporción inversa su dureza y plasticidad es decir lo que mas ha empequeñecido son los músculos por que ha disminuido la función masticatoria, seguidamente los huesos y por ultimo los dientes. Herpin también expuso su teoría sobre la evolución del aparato estomatognatico humano a base de la regresión de los diferentes elementos que la componen, que son los músculos, los dientes y los huesos. Los músculos primitivamente muy potentes han bajado su inserción como el musculo temporal y los maxilares primitivamente prognaticos y de gran tamaño se han convertido en ortognatas y han reducido su tamaño así quedan manifiestamente pequeños para la suma de diámetros mesiodistales de los dientes actuales estos también se han visto reducido en su numero y en sus dimensiones pero a pesar de estas reducciones siguen siendo excesivos. Así pues la evolución filogenética ha inducido una importante discrepancia óseo dentaria en los maxilares de la especie humana. Otra teoría es la ortodóntica, en la cual se dice que debido al crecimiento de los maxilares y el movimiento dental es en dirección anterior, cualquier problema en el desarrollo provocará la inclusión dentaria. Un ejemplo las infecciones agudas, trauma severo y la maloclusión, así como la inflamación del ligamento periodontal aumentan la densidad ósea y provocan la impactación de los dientes. La respiración bucal provoca la contracción de las arcadas y por lo tanto la erupción final de los dientes va a carecer de espacio. La teoría Mendeliana, dice que por la transmisión hereditaria de los padres, al tener los maxilares pequeños y dientes grandes, puede ser un factor etiológico para las inclusiones. Las inclusiones dentarias son debidas, desde el punto de vista etiopatogenético, a factores locales y sistémicos. CAUSAS SISTÉMICAS Si el retraso de la erupción afecta numerosos dientes se deberá sospechar de una causa sistémica (prenatales y posnatales.
Causas prenatales
Genéticas: los huesos maxilares y la dentición pueden presentar una serie de trastornos por mutaciones genéticas puntuales o alteraciones genéticas hereditarias que cursen con un aumento en la incidencia de inclusiones, algunos de estos trastornos son.
Trastornos en el desarrollo de los huesos del cráneo:
Disostosis cleidocraneal. Acondroplasia.
Figura.449 En la displasia cleidocraneal hay ausencia parcial o total de las clavículas, hipoplasia maxilar y múltiples retenciones dentarias.
Trastornos en el desarrollo de los huesos maxilares:
Micrognatia. Fisura palatina.
Figura.450 Fisura palatina y micrognatia que generan retención de órganos de dentarios.
Trastornos en el desarrollo de los dientes:
Macrodoncia. Dientes accesorios. Dientes supernumerarios. Figura.451 Diente accesorio que origino la retención del O.D 13.
Congénita: debido a patología materna durante el embarazo Varicela. Trastornos del metabolismo. Traumatismo. Causas postnatales
Todas aquellas causas que pueden influir en el desarrollo del recién nacido: Anemia.
Mal nutrición. Endocrinopatías. Sífilis congénita. Tuberculosis.
CAUSAS LOCALES Irregularidad en la posición del germen dentario. Aumento de la densidad de un hueso circúndate y/o de mucosa alveolar por perdida prematura de la dentición temporal. Falta de espacio en la arcada: Maxilares hipo desarrollados, trastornos en el tamaño y forma de los dientes. Sobreretención de la dentición decidual. Perdida del potencial de crecimiento por necrosis secundaria a infección o abceso. Secuelas de caries en dientes deciduos.
Figura.452 De izquierda a derecha se muestra la presencia de caries interproximales, perdida prematura de incisivos temporales y persistencia de dientes temporales que pueden provocar retención de los dientes permanentes
ESTADISTICA SOBRE LA FRECUENCIA DE LAS INCLUSIONES DENTARIAS. TERCER MOLAR INFERIOR
35 %
CANINO SUPERIOR
34 %
TERCER MOLAR SUPERIOR
9%
SEGUNDO PREMOLAR INFERIOR
5%
CANINO INFERIOR
4%
INCISISVO CENTRAL SUPERIOR
4%
SEGUNDO PREMOLAR SUPERIOR
3%
CLASIFICACIÓN DE PELL Y GREGORY PARA TERCEROS MOLARES Existen muchas clasificaciones con respecto a dientes retenidos, por lo que se tratará de explicar las principales tomando en cuenta los terceros molares y a los caninos. Ésta se basa en la evaluación de: 1) La relación del 2° molar (cara distal) con la rama ascendente de la mandíbula (borde anterior). 2)
La profundidad del 3er molar dentro del hueso alveolar.
3)
La posición en relación con el eje mayor del 2° molar.
1) La relación con el 2° molar (cara distal) y con la rama ascendente de la mandíbula (borde anterior): Clase I: cuando hay bastante espacio entre la rama ascendente y la porción distal del 2° molar para dar cabida a todo el diámetro mesiodistal de la corona del 3er molar.
Figura.453 Clase I
Clase II: cuando el espacio entre la rama ascendente y la porción distal del 2°molar es menor que el diámetro mesiodistal de la corona del 3er molar.
Figura.454 Clase I I.
Clase III: cuando toda o la mayor parte del 3er molar se encuentra dentro de la rama ascendente.
Figura.455 Clase III, cubierto totalmente por la rama mandibular.
2) La profundidad del 3er molar dentro del hueso: Subdivisión A: la parte más alta del diente incluido se encuentra al mismo nivel, o bien por encima de la cara oclusal del 2° molar.
Figura.456 Subdivisión A
Subdivisión B: la parte más alta del diente está debajo de la línea oclusal, aunque por arriba de la línea cervical del 2° molar.
Figura.457 Subdivisión B
Subdivisión C: la parte más alta del diente está al mismo nivel o por debajo de la línea cervical del 2° molar.
Figura.458 Subdivisión C
3) Posición del tercer molar en relación al eje axial del segundo molar
Figura.459 Vertical
Figura.460 Invertido
Figura.461 Distoangular
Figura.462 Mesioangular.
Figura.463 Horizontal.
Figura.464 Bucoangular
Figura.465 Linguangular
Clasificación propuesta por los Dres. Juan José Trujillo y Luis G. Martínez Sánchez.
Es la más adecuada debido a que se toman en cuenta 2 características importantes, que son:
Factores primarios, (intrínsecos): corresponden a las características propias del diente incluido. Factores secundarios, (extrínsecos): corresponden a las situaciones que rodean o guardan relación con el diente retenido.
En los factores primarios se habla de:
a) Posición, (altura relacionada con el borde alveolar). b) Dirección, (inclinación del eje axial). c) Estado radicular, (morfología). d) Presentación, (ubicación en vestíbulo-palatino o vestíbulo-lingual en el proceso alveolar).
En los factores secundarios, se menciona y describe las características de las estructuras u órganos dentales adyacentes importantes en considerar para el tratamiento a realizar.
Relación con: maxilares dentados o desdentados. Relación con estructuras anatómicas como:
Agujero mentoniano.
Agujero naso palatino.
Seno maxilar.
Cavidad nasal.
Borde inferior de la mandíbula.
Relación con patologías agregadas:
Infección.
Quistes.
Factores primarios, a) Posición. La posición: 3 tipos:
Posición 1: Cuando la corona o la mayor parte de esta se encuentra a nivel del tercio cervical de la raíz de los dientes adyacentes en maxilares dentados y el espacio de la cresta alveolar hasta 5mm. De esta en maxilares desdentado a 5 mm en pacientes desdentados
Figura.466 Posición 1
Posición 2: Cuando la corona o la mayor parte de esta se encuentra a nivel del tercio medio de las raíces de los dientes adyacentes en los maxilares dentados; y en los maxilares desdentados espacio entre 5 y 10 mm de la cresta alveolar.
Figura.467 Posición 2
Posición 3: Cuando la corona o la mayor parte de esta se encuentra a nivel del tercio apical de las raíces de los dientes adyacentes o por arriba de estos en maxilares dentados y en el espacio existente a partir de 10mm. de la cresta alveolar en maxilares desdentados.
Figura.468 Posición 3
b) Dirección: describe la posición de la corona y la inclinación del eje axial del diente retenido, ejemplo:
Figura.469 Caninos en dirección mesiohorizontal y distohorizontal
Figura.470 Caninos en dirección vertical y mesioangular
c) Estado o morfología radicular
Figura.471 Formas radiculares de los caninos. De derecha izquierda raíz recta, curva, con hipercementosis, dilacerada, con formación incompleta.
Presentación:
Figura.472 Posición de caninos superiores. (V) Vestibular, (P) Palatino, (M) Posición intermedia que puede estar vestibulopalatino o palatovestibular.
Figura.473 Posición de caninos inferiores (V) Vestibular, (O) Oblicuo, (HV) Horizontal vestibular.
Factores secundarios.
Figura.474 En los factores secundarios se observa la relación en maxilares desdentados, con borde basal mandibular, relación con estructuras anatómicas importantes y con patologías asociadas.
Ries Centeno clasifica los caninos retenidos de acuerdo a tres criterios: número de dientes retenidos, posición de estos dientes en los maxilares y presencia o ausencia de dientes en la arcada. La retención puede ser simple o bilateral. La localización puede ser vestibular, palatina o lingual y los caninos retenidos pueden estar en maxilares dentados o en maxilares sin dientes. Caninos Superiores: Clase I: Maxilar dentado. Diente ubicado del lado palatino. Retención unilateral a) Cerca de la arcada b) Lejos de la arcada
Clase II: Maxilar dentado. Dientes ubicados del lado palatino. Retención bilateral Clase III: Maxilar dentado. Diente ubicado del lado vestibular. Retención unilateral Clase IV: Maxilar dentado. Dientes ubicados en el lado vestibular. Retención bilateral. Clase V: Maxilar dentado. Dientes ubicados en vestibular o palatino (Retenciones mixta o transalveolares) Clase VI: Maxilar sin dientes. Dientes retenidos ubicados en el lado palatino. a) Retención Unilateral b) Retención Bilateral Clase VII: Maxilar sin dientes. Dientes retenidos ubicados en el lado vestibular. a) Retención Unilateral b) Retención Bilateral Caninos Inferiores: Clase I: Maxilar dentado. Retención Unilateral. Diente ubicado en el lado lingual. a) Posición Vertical b) Posición Horizontal Clase II: Maxilar dentado. Retención Unilateral. Diente ubicado en lado vestibular. a) Posición Vertical b) Posición Horizontal Clase III. Maxilar dentado. Retención bilateral.
o
o
o
o
a) Dientes ubicados en el lado lingual. a1) Posición horizontal. a2) Posición Vertical. b) Dientes ubicados en el lado bucal. b1) Posición horizontal. b2) Posición Vertical. Clase IV: Maxilar edentulo. a) Posición Horizontal. b) Posición vertical.
Retención
unilateral.
Clase V: Maxilar edentulo. a) Posición horizontal. b) Posición vertical.
Retención
bilateral.
Field y Ackerman los clasifica en: I. Caninos Superiores: Posición labial
Con la corona en relación con los incisivos Con la corona por encima de los ápices de los incisivos. Posición palatina
Con la corona cercana a la superficie y en relación con las raíces de los incisivos. Inclusiones profundas: en las que las coronas se relacionan estrechamente con los ápices de los incisivos. Posición intermedia
Con la corona situada entre las raíces del incisivo lateral y del primer premolar. Con la corona situada por encima de las raíces de estos dientes hacia vestibular y la raíz hacia palatino o viceversa. Posiciones Inusuales
Dientes en relación con la pared del seno maxilar o de fosa nasal, o situados en región infraorbitaria. II. Caninos Inferiores: Posición Labial
Vertical. Oblicua.
Horizontal. Posiciones insuales
Borde mandibular. Eminencia mentoniana. Migración al lado opuesto.
