RESUSITASI JANTUNG PARU Pendahuluan
Resusitasi adalah ”pengembalian (reversing ) proses akut yang menuju kematian”. Dalam pelaksanaannya resusitasi dilakukan untuk mencegah mati klinis (mati suri, otak berhenti berfungsi) menjadi mati biologis (otak dan organ vital rusak secara menetap). Resusitasi jantung paru dilakukan jika terjadi : 1. Respiratory arrest / arrest / apnea / nafas berhenti. 2.
Cardiac arrest / arrest / jantung berhenti berdenyut.
Pertolongan resustasi harus diberikan setelah diketahui bahwa nafas dan denyut jantung tidak lagi mencukupi kebutuhan oksigen otak, o tak, bukan bu kan ketika jantung benar-benar sudah berhenti. Keadaan ini tampak sebagai hilangnya kesadaran dan hilangnya denyut nadi leher (pulsasi arteri karotis tidak teraba). Diagnose henti jantung tidak berdasarkan atas rekaman ECG. Meski dalam layar ECG masih ada gelombang aktifitas jantung, tetapi jika nadi karotis atau femoralis sudah tidak teraba ( pulseless pulseless electrical activity), activity), berarti curah jantung tinggal 20% saja dan resusitasi harus dimulai. Pengertian ini penting dan mendasar karena otak adalah organ vital yang peka terhadap hipoksia dan anoksia. Jika suplai oksigen ke otak terhenti 10 detik saja, orang sudah kehilangan kesadaran. Jika berhenti 15 – 30 detik, gelombang EEG akan flat (brain arrest ) dan jika berlangsung lebih dari 3 – 5 menit, maka sel-sel otak mulai rusak. Jika pertolongan baru berhasil setelah lewat 5 – 6 menit, otak akan menderita cacat sisa ( sequele). sequele). Makin lambat pertolongan diberikan, makin jelek prognosa penderita.
Resusitasi jantung paru dapat dibagi dalam 3 tahap: 1. Basic Life Support (Bantuan Hidup Dasar), yang tediri dari :
A.
Airway
B.
Breathing berikan nafas buatan
C.
Circulation
bebaskan jalan nafas
pijat jantung untuk sirkulasi darah
2. Advanced Advanced Life Support Support (Bantuan Hidup Lanjut), yang tediri dari : D.
Drugs obat-obat untuk normalisasi sirkulasi, nafas dan otak
E.
ECG untuk evaluasi jenis aritmia dan menentukan terapi
F.
Fibrilation therapy DC-shock
3. Prolonged Life Support , yang terdiri dari :
•
G.
Gauging pengukuran segala parameter fungsi vital
H.
Human mentation pengembalian fungsi-fungsi otak
G.
Intensive care ICU
A-B-C harus dilakukan di segala tempat dan (sebaiknya) setiap orang harus dapat melaksanakannya (by-stander CPR) jika tiba-tiba ada orang disampingnya menjadi korban yang perlu diresusitasi.
•
D-E-F dilakukan oleh dokter atau paramedik terlatih dalam team atau ambulance yang dikirim ketempat kejadian.
•
G-H-I dikerjakan dirumah sakit dengan fasilitas ICU.
Usaha pertolongan ditujukan untuk mengambil alih fungsi utama yang terhenti, yakni :
Gerak nafas untuk membawa masuk O2 ke paru-paru dan mengeluarkan
CO2
Denyut jantung untuk membawa oksigen darah ke otak / organ vital tubuh
Korban yang baru berhenti nafasnya, jantungnya masih berdenyut untuk beberapa saat, sehingga pertolongan dengan pernafasan buatan saja sudah dapat menyelamatkan jiwanya. Korban yang berhenti jantungnya, umumnya nafasnya sudah berhenti pula. Jika pada korban ini dilakukan pijat jantung saja, memang darah mengalir, tetapi darah itu tidak membawa oksgen. Jelas disini perlunya diberikan nafas buatan dulu agar O2 masuk paru dan masuk kedalam darah, baru dilanjutkan pijat jantung. Agar nafas buatan dapat memasukkan udara ke paru, diperlukan jalan nafas yang bebas.
BEBASKAN JALAN NAFAS (A = AIRWAY)
Jaga agar dagu jauh dari dada untuk menengadahkan kepala agar jalan nafas bebas dari sumbatan pangkal lidah, tariklah dagu keatas. Sering setelah jalan nafas bebas korban akan bernafas kembali. Tindakan ini juga dapat dilakukan dengan mendorong
dahi korban ke belakang (head-tilt ). Khusus bagi korban trauma (terutama trauma kepala) hati-hati menengadahkan leher, karena akan membuat cedera tulang leher menjadi lebih parah. Bagi korban trauma cara terbaik adalah jaw thrust , yaitu mendorong rahang bawah kedepan sampai deretan gigi bawah berada didepan gigi atas, kemudian dengan kedua ibu jari, bibir / mulut korban dibuka. Jika perlu membalikkan badan korban agar dapat berbaring terlentang dengan kaki lurus, lakukanlah dengan jalan membalik seluruh tubuh (dari kepala sampai kaki) dalam satu gerakan serentak (log-roll ). Hal ini penting untuk menghindari terpilinnya tulang yang patah. Jika tampak kotoran / darah di mulut korban, miringkan kepalanya dan coba mengorek keluar kotoran tersebut dengan jari-jari kita. Lebih mudah jika jari kita dibalut secarik kain.
BERIKAN NAFAS (B = BREATHE)
Pernafasan buatan diberikan dengan meniupkan udara nafas dari mulut penolong kehidung atau ke mulut korban. Tiupan pertama dilakukan 2 x, diselingi sejenak waktu untuk udara keluar dari paru korban sebelum ditiup lagi. Jika perut tampak kembung karena
nafas
buatan
masuk
ke
lambung,
jangan
menekan
lambung
untuk
mengeluarkannya. Ada bahaya lambung robek atau isinya terdorong keluar dan masuk ke paru. Udara ekspirasi dari nafas kita yang digunakan untuk meniup korban masih mengandung 14–17% O2 dan 4% CO2. Dapat dicapai PaO2 hingga 80 mmHg dalam alveoli paru korban, normalnya adalah sekitar 110 mmHg.
PIJAT JANTUNG (C = CIRCULATE)
Lokasi pijatan pada ½ bagian bawah sternum (lower half of sternum). Agar pijat jantung dapat memompa darah dengan baik, alas dibawah tubuh korban harus datar dan keras. Bahu tegak lurus diatas tulang dada korban. Kedua tangan-lengan-sampai bahu harus lurus selama memijat. Siku yang ditekuk akan mengurangi kekuatan pijatan. Tekan agak dalam kira-kira 4 cm, dengan teratur, jangan menyentak, lakukan 80 – 100 kali permenit. Bila pijatan dilakukan dengan benar, denyut nadi leher akan teraba. Pijatan jantung yang baik memberikan tekanan sistolik sampai 100 mmHg walau tekanan diastoliknya praktis 0 mmHg. Ini menghasilkan mean arterial pressure (MAP) hanya 30–
40 mmHg dan cardiac output sekitar 20–40% saja. Jelas ini tidak cukup untuk perfusi otak, apalagi untuk seluruh tubuh. Agar darah dari pijatan jantung dapat dimanfaatkan untuk otak, maka kedua tungkai harus diangkat lebih tinggi dari jantung, sehingga darah yang kita pompa tidak usah mengaliri tungkai. Pada korban perdarahan, mengangkat kedua tungkai ini merupakan retransfusi mengembalikan volume darah dari kaki sebanyak 500 ml. Pijatan jantung tetap dilakukan meski korban patah tulang iga. Tanda awal dari berhasilnya resusitasi adalah pupil yang mengecil lagi dan menunjukkan refleks cahaya positif. Jika pulsasi nadi karotis sudah teraba, pijat jantung dihentikan. Jalan nafas harus tetap dijaga selama korban belum sadar kembali.
TATA LAKSANA “A – B – C”
KORBAN
TIDAK SADAR
SADAR
A : BEBASKAN JALAN NAFAS
TAK BERNAFAS
B : BERI NAFAS, 2 x
BERNAFAS
TERUSKAN =A=
TAK BERHASIL
BERHASIL
BERSIHKAN MULUT
RABA NADI LEHER
COBA LAGI : A DAN B TIDAK ADA
ADA
C : PIJAT JANTUNG, 30 x TERUSKAN LALU ULANGI B-C-B-C-B-C
=B=
RABA NADI LEHER LAGI,Dst
1.
Jika setelah A ; korban sudah bernafas lagi, pertahankan A.
2.
Jika setelah B ; denyut nadi leher teraba, lakukan terus A + B.
3.
Setelah B – C, 5 putaran, berhenti 5 detik untuk raba denyut nadi
4.
Frekuensi pijat dan nafas jika ada 2 penolong untuk orang dewasa tetap 30
x pijat, diselingi 2 x nafas, sedangkan untuk bayi dengan 2 penolong 15 x pijat, diselingi 2 x nafas
Pertolongan dihentikan apabila :
1. Sudah datang penolong lain yang lebih mahir. 2. Penolong kehabisan tenaga sehingga membahayakan keselamatannya sendiri. 3. Jika setelah pertolongan 1 jam dan tidak ada tanda-tanda berhasil.
Beberapa hal yang dapat dilakukan untuk menyempurnakan Airway dan Breathing : 1.
Menyempurnakan jalan nafas dengan : a.
Oropharyngeal airway atau nasopaharyngeal airway.
b. Intubasi trachea. Cara ini paling menjamin jalan nafas. c.
Membersihkan jalan nafas dengan pompa hisap dengan kapasitas >30
liter/menit
dengan kekuatan hisap
–300 mmHg
sangat berguna
untuk
membersihkan muntahan atau cairan lain dari jalan nafas. 2.
Menyempurnakan nafas buatan dengan : a.
Masker untuk korban (mouth to mask ). Cara ini lebih mudah meniupnya
daripada langsung ke mulut / hidung si korban karena kebocoran mudah diatasi. b.
Ambu bag (self-inflating bag) atau Jackson Reese, dsb.
c. Respirator / ventilator 3. Menambahkan Oksigen: Pada waktu resusitasi, yang ditiupkan untuk mengisi alveoli adalah udara nafas penolong (kadar O2 14–17%) atau udara luar (kadar O2 21%) yang dipompakan oleh ambu bag. Untuk memperbaiki keberhasilan resusitasi perlu diberikan oksigen dengan kadar lebih tinggi. Dengan oksigen 100%, pO2 alveoli dapat meningkat drastis dari 80 menjadi sekitar 500 mmHg hingga difusi O2 ke dalam darah lebih mudah. Oksigen adalah “obat” yang penting dan perlu diberikan dalam konsentrasi tinggi. Flow > 10 liter per menit diberikan melalui Ambu-bag atau bag-mask / tube sistem Jackson Reese. Dalam tahap ini jangan merisaukan keracunan oksigen. Keracunan oksigen dapat terjadi apabila O2 100 % diberikan terus-menerus > 12 – 24 jam, sehingga pO2 arteri terus menerus > 150 – 200 mmHg.
MEMBERIKAN OBAT-OBATAN (D = DRUGS)
Untuk memberikan obat-obatan yang pertama kali perlu dilakukan adalah memasang IV line atau infus. Infus sangat berguna untuk memasukkan cairan guna mengembangkan volume sirkulasi dan memasukkan obat. Cairan RL, NaCl 0,9 % perlu diberikan dengan tetesan cepat agar semua obat yang disuntikkan intra vena dapat cepat mencapai jantung dan bekerja.
Obat-obatan yang dapat diberikan antara lain adalah :
1.
Adrenalin
Digunakan untuk : a.
Meningkatkan aliran darah dari miokardial dan vena sentral (efek alfa pada pembuluh darah)
b.
Meningkatkan kontraktilitas miokardium (efek inotropik)
c.
Meningkatkan frekuensi kontraksi (efek kronotropik)
d.
Merubah fibrilasi ventrikel halus menjadi kasar agar lebih mudah dilakukan konversi menjadi irama sinus dengan DC shock. Dosis : 1 mg i.v, diulang tiap 3 – 5 menit selama resusitasi. Adrenalin dapat diberikan lewat trachea (lewat endotracheal tube / disuntikkan transtracheal). Cara suntikan intracardial mulai ditinggalkan karena beberapa kerugian : a.
Terpaksa menghentikan pijat jantung
b.
Harus tepat kedalam lumen ventrikel; jika diberikan pada
miokardium akan menyebabkan infark miokard c.
Jika suntikkan masuk ke paru dapat terjadi pneumothorax
2. Amiodarone Amiodarone digunakan untuk mengatasi aritmia yang mengancam hidup seperti misalnya fibrilasi ventrikel atau takikardi ventrikel tanpa nadi. Mekanisme kerjanya adalah dengan memperpanjang masa periode refrakter dari otot-otot jantung. Dosis yang diberikan adalah 300 mg IV lalu dapat diulang 150 mg IV.
3.
Lidocain Digunakan untuk menekan irritabilitas ventrikel yang berlebihan, yaitu
kalau terjadi rangkaian PVC ( premature ventrucular contraction) yang berbahaya yaitu: a. Multipel : > 6 x per menit b. Multifokal : banyak dan berasal dari banyak sumber c. Salvo / run : berturut-turut atau terus menerus
d.
Bigemini / coupled beats
e.
R on T : PVC yang jatuh tepat pada gelombang T Dosis 1 – 2 mg/kg BB i.v. sebagai bolus awal dan diulang dengan dosis
setengahnya tiap 10 menit sampai maksimal 3 mg / kg, diteruskan drips 2 – 4 mg/menit.
4.
Atropin Untuk mengatasi sinus bradikardia diberikan dosis 0,5 i.v. yang diulang
tiap 3 – 5 menit sampai maksimum 2 mg. Dosis yang lebih besar dapat menolong nodal bradikardia dan asistole. Untuk asistole 1 mg tiap 5 menit sampai timbul respon. Adrenalin, lidocain, dan atropin dapat diberikan langsung ke dalam trachea karena diserap pembuluh darah di mucosa trachea dan bronchus.
5.
Natrium Bicarbonat American Heart Association dalam rekomendasi Advanced Cardiac Life
Support, menyebutkan asidosis yang terjadi dapat diatasi sepenuhnya dengan hiperventilasi waktu nafas buatan diberikan. Pemberian Na-bicarbonat mudah menjadi berlebihan dan menyebabkan alkalosis metabolik, hipernatremia serta pergeseran kurva disosiasi oksigen ke kiri dimana pelepasan oksigen ke jaringan menjadi sulit. Na-bicarbonat 1 mEq/kg diberikan jika pertolongan dengan obatobat dan DC shock belum berhasil. Dosis dapat diulangi lagi mengikuti algoritme atau hasil gas darah.
MEREKAM ECG (E = ELECTROCARDIOGRAPHY)
Pada waktu A-B-C telah dilaksanakan (dan disempurnakan), maka sesegera mungkin dipasangkan alat ECG untuk mengetahui apakah cardiac arrest terjadi karena asystole, PEA ( pulseless electrical activity) ventricular fibrillation (VF) atau ,
ventrikular tachycardia (VT). Defibrilasi / DC shock sangat penting untuk segera mengembalikan irama jantung dan sirkulasi spontan (return of spontaneous
circulation = ROSC). Prognosa sangat tergantung pada kecepatan tercapainya ROSC ini. Rekaman ECG dapat dibuat dengan cara 12 lead, tetapi lebih cepat dan praktis bila diambil dari paddle defibrilator. Dalam resusitasi, yang penting adalah mengendalikan / supresi aritmia berbahaya, yang berdasarkan asalnya digolongkan sbb : 1.
Supraventricular :
a. Bradycardia : atropin, pacemaker. b. Tachycardia dengan tekanan darah baik : verapamil c.
Tachycardia dengan shock : synchronized defibrillation / cardioversion
2.
Ventricular:
a.
Fibrilasi : defibrilasi
b.
Tachycardia tanpa teraba nadi : defibrilasi
c. Tachycardia dengan tekanan darah baik : lidocain d.
Premature beats / extra systoles : lidocain
e.
Idio-ventricular escape rhythm terhadap total AV-blok : pacemaker, adrenalin ?, atropin ? Bila rekaman monitor / EKG menunjukkan asystole atau PEA maka defibrilasi
tidak boleh diberikan dan RJP dan pemberian obat-obatan harus terus dilakukan sesuai algoritme.
DE-FIBRILASI (F = FIBRILLATION TREATMENT)
Untuk fibrilasi ventrikel (VF), makin dini defibrilasi diberikan, makin baik prognosanya. Dosis yang diberikan adalah 360 Joules. Defibrilator tidak boleh dalam synchronized mode, harus manual mode. Pada synchronized mode, alat memerlukan adanya gelombang R untuk memicu keluarnya defibrilasi. Paddle dioles tipis dengan jeli penghantar listrik agar energi yang keluar benar-benar masuk ke myocardium. Satu paddle diletakkan di atas sternum (parastrenal kanan) dan satu lagi di atas apex jantung. Pada waktu defibrilasi diberikan, jangan ada yang menyentuh pasien atau peralatan / tempat tidur yang dapat menyalurkan listrik. Kalau pasien memakai nitroglycerin patch, lepas dulu patch ini dari dadanya. Untuk ventricular tachycardia
digunakan dosis lebih kecil (50 Joules) yang disebut sebagai tindakan kardioversi. Tetapi kalau nadi carotis tak teraba, maka diperlakukan seperti VF. Sebelum dan diantara pemberian defibrilasi, resusitasi tetap dilakukan. Syncronized mode / kardioversi digunakan untuk supraventricular tachycardia dan kelainan lain dimana pada ECG masih nampak kompleks QRS. Dosis dimulai dengan 50 – 100 Joules. Jika tidak diberikan dalam synchronized mode maka ada kemungkinan gelombang listrik defibrilasi akan diberikan tepat pada gelombang T, hingga justru menyebabkan fibrilasi ventrikel.
