BAGIAN ILMU ANESTESI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HASANUDDIN
Journal Reading Mei 2013
RESUSITASI JANTUNG PARU PADA KEHAMILAN KEHAMILAN 1,4
2
3
Tiberiu Ezri MD , Shmuel Lurie MD , Carolyn F. Weiniger MB CHB , Abraham Golan MD 2 1,4 FRCOG dan Shmuel Evron MD
DISUSUN OLEH : Indah Triayu Irianti 110 207 018 PEMBIMBING : dr. Ahmad SUPERVISOR : dr. Indra Gunawan, Sp.An
DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK DI BAGIAN ILMU ANESTESI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HASANUDDIN MAKASSAR 2013
RESUSITASI JANTUNG PARU PADA KEHAMILAN KEH AMILAN 1,4
2
3
Tiberiu Ezri MD , Shmuel Lurie MD , Carolyn F. Weiniger MB CHB , Abraham Golan MD 2 1,4 FRCOG dan Shmuel Evron MD 1
2
Departemen anestesi dan Obstetrics & Gynecology, Wolfson Medical Center, Holon, 3 berafiliasi dengan Sackler Fakultas Kedokteran, Universitas Tel Aviv, Ramat Aviv, Israel 4 Departemen Anestesiologi, University Medical Center Hadassah-Hebrew, Yerusalem, Israel Hasil Research Consortium, Cleveland, Ohio, USA
Henti jantung pada kehamilan adalah keadaan yang jarang ditemukan, terjadi pada 1:30.000 kelahiran [1]. Untuk menghindari terjadinya kematian karena henti jantung pada ibu hamil, maka dilakukan persalinan sesar demi menyelamatkan ibu dan bayinya [2]. "Lima menit merupakan waktu yang cukup lama untuk menyelamatkan ibu dan bayinya, saat ini adalah waktu dimana layanan kebidanan diharapkan mampu mengidentifikasi henti jantung pada ibu, dengan mulai melakukan resusitasi jantung-paru,dan jika curah jantung ibu tidak segera kembali normal, maka janin harus segera dilahirkan melalui operasi sesar." [3]. Kutipan ini merupakan saripati yang diambil dari kompleksitas dalam memberikan perawatan medis yang berkualitas tinggi dengan cepat dan efisien kepada pasien hamil yang menderita henti jantung. Setelah melakukan analisis dengan menggunakan kuesioner pada beberapa orang yang tidak disebutkan namanya, yaitu survei di antara dokter kandungan, anestesi dan bidan, Einav et al [4] menyimpulkan bahwa dokter spesialis yang kesehariannya menangani ibu hamil di rumah sakit memiliki pengetahuan yang terbatas tentang bagaimana menangani henti jantung pada ibu hamil. Oleh karena itu, Review ini dimaksudkan untuk memperbarui pengetahuan pembaca sehubungan dengan resusitasi jantung paru pada pasien hamil. kita memulai dengan presentasi singkat kasus nyata yang diikuti dengan tinjauan patofisiologi dan etiologi dari serangan jantung pada kehamilan, dengan penekanan khusus pada penyebab anestesi jantung-paru dan manajemen strategi. Sebuah deskripsi singkat tentang resusitasi jantung paru dalam kehamilan juga disertakan, dan pentingnya persalinan darurat yang dilakukan melalui histerotomi atau sesar.
LAPORAN KASUS Seorang wanita berusia 35 tahun dengan kehamilan 38 minggu, tampak sehat, dirujuk oleh dokter keluarganya karena kurangnya nafsu makan selama seminggu terakhir dan suasana hati yang berubah. Anak lakilakinya berusia 15 tahun mengatakan bahwa ibunya tiba-tiba menjadi depresi dan hanya berada di rumah selama seminggu terakhir. Kesulitan berkomunikasi dikaitkan dengan status imigran barunya di Israel. Ibunya terlihat sangat lelah dengan suasana hati yang kurang baik. Pada tahap ini tidak ada diagnosis yang spesifik. Setelah masuk ke rumah sakit, tandatanda vital stabil: tekanan darah 120/70 mmHg, tekanan nadi 70 kali/ menit dan saturasi oksigen 98%. Denyut jantung janin juga normal. Dia tidak pernah mengeluh sakit dalam setiap persalinannya. Anestesiologi diminta untuk berkonsultasi dengannya mengenai analgesia epidural untuk persalinannya, saat itu pasien terlihat bingung dan tidak kooperatif, dan sekitar 10 menit setelah penggalian riwayat pasien dan pemeriksaan fisis, pasien tiba-tiba mengalami asistole. Keadaan ini disertai dengan bradikardia janin yang parah. Resusitasi jantung paru dilakukan dalam posisi miring kiri, dilakukan segera oleh residen anestesi dan dokter kandungan. Ruang Operasi telah dipersiapkan untuk persalinan sesar darurat. Posisi miring kiri dicapai dengan selimut digulung dan ditempatkan di bawah pinggul kanan pasien dan pada daerah lumbal. Dokter kandungan senior, anestesi dan neonatologis tiba di lokasi dalam waktu 2 menit. Trakea pasien diintubasi saat menerima pijat jantung pada tekanan nadi 100 kali/menit, napas 10 kali/menit, dan diberikan dua bolus intravena dari tiap 1 mg atropin dan epinefrin. Sirkulasi spontan dan tekanan darah normal setelah 2 menit dilakukan resusitasi jantung paru, tetapi pasien tetap tidak sadar dengan kedua pupil melebar dan tidak bereaksi terhadap cahaya. Sekitar 5 menit setelah didiagnosis henti jantung, dilakukan persalinan sesar darurat. Pasien tetap tidak berrespon (tidak ada gerakan, tidak ada perubahan dengan denyut jantung dan tekanan darah) terhadap respon pembedahan. Pasien tidak menerima anestesi dan hanya diberikan fentanil 100 ug IV untuk analgesia, tanpa muscle relaxant . Bayi dilahirkan
dengan skor apgar 4/6 dan pH 7 dan kondisinya berangsur-angsur membaik. Setelah persalinan sesar, ibu tetap tidak berrespon, dengan Glasgow Coma Scale 3. CT scan otaknya menggambarkan edema otak difus yang berat. Pasien diobati dengan hiperventilasi ringan, manitol, dan istirahat dalam posisi setengah telentang dengan pemberian oksigen untuk tetap menjaga saturasi oksigennya di atas 98%. Beberapa otak yang mengalami edema dan tumor otak yang berherniasi dibagian frontal telah ditemukan. Tumor tersebut bersifat inoperable dan pasien meninggal 5 hari kemudian. Kasus ini menekankan bahwa keterampilan resusitasi jantung paru mungkin diperlukan pada persalinan yang terjadi secara tiba-tiba dengan kasus henti jantung yang melibatkan penanganan cepat cepat dan benar, yaitu mencakup kelahiran sesar dan pengobatan penyebab mendasari terjadinya henti jantung [3,4]. PATOFISIOLOGI HENTI JANTUNG DALAM KEHAMILAN Pada wanita hamil, henti jantung adalah keadaan yang sangat rumit, dikarenakan oleh adanya perubahan patofisiologi yang terjadi selama kehamilan, terutama kompresi aortocaval. Selama resusitasi jantung paru dilakukan dengan pijatan dada tertutup pada pasien yang tidak hamil, maksimal curah jantung mendekati 30% dari normal [5]. Pada pasien dengan kehamilan ≥ 20 minggu, berbaring di posisi terlentang, curah jantungnya menurun, ini berarti bahwa jika pasien menderita henti jantung ketika ditempatkan dalam posisi terlentang, secara praktis, tidak akan ada curah jantung sama sekali meskipun telah dilakukan dilakukan resusitasi jantung paru dengan benar. Pasien pada kehamilan lanjut juga memiliki kecenderungan terjadinya hipoksemia dan asidosis, lebih berisiko terjadi aspirasi paru, dan meningkatnya kejadian sulitnya intubasi dibandingkan dengan populasi yang tidak hamil. Perubahan ini terjadi oleh banyaknya kehamilan dengan obesitas, dimana keadaan tersebut membuat resusitasi lebih sulit. ETIOLOGI DAN DIFFERENSIAL DIAGNOSIS HENTI JANTUNG DALAM KEHAMILAN Sangat penting untuk mengidentifikasi penyebab reversibel terjadinya henti jantung. Usia kehamilan harus segera diketahui untuk mengetahui
kelangsungan hidup janin. Pemeriksaan USG abdomen digunakan untuk tujuan ini tetapi tidak harus menunda prosedur resusitasi. Etiologi henti jantung pada kehamilan dapat diklasifikasikan menjadi penyebab terkait anestesi dan atau penyebab yang tidak terkait anestesi [Tabel 1 dan 2]. Kadang-kadang, penyebabnya multifaktorial, sehingga membuat diagnosis dan pengelolaannya banyak berubah. KEMATIAN IBU TERKAIT ANASTESI Data di Amerika Serikat pada tahun 1990-2003 terkait anestesi obstetri melaporkan bahwa 69 kasus terkait anastesi diantaranya adalah kematian cedera otak berat, yaitu 18% (vs 6,7% pada pasien yang tidak hamil dalam kategori populasi pasien bedah) yang terkait dengan masalah saluran napas. Masalah jalan napas juga terkait dengan beberapa hasil janin yang buruk [8]. Perlu dicatat bahwa dalam dekade ini, perubahan tren kematian ibu terkait anestesi telah diamati. Sekitar 40 tahun yang lalu, aspirasi isi lambung adalah penyebab tersering kematian ibu terkait anestesi, tetapi dalam 20 tahun berikut penyebabnya adalah kegagalan intubasi. Baru-baru ini, perhatian terhadap hilangnnya napas selama induksi anestesi telah menyebabkan penurunan kematian napas selama induksi. Namun, kematian yang berhubungan dengan masalah saluran napas selama ekstubasi dari trakea telah meningkat, seperti kematian akibat anestesi spinal. Tabel 1. Etiologi, mekanisme, karakteristik, dan pengelolaan anastesia terkait henti jantung pada kehamilan. Kategori
Mekanisme
Karakteristik Karakteristi k
Anoksia/hipok sia
Kegagalan pemberian oksigen karena gagal melakukan intubasi/ventilasi dan atau adanya aspirasi dari isi lambung
1. 2.
Pasien obesitas Prosedur Penyebab lain penyelamatan dalam kesulitan jalan napas bernapas
Hemodinamik/ respirasi
Total spinal
1.
Overdosis anastesi lokal “barbotage” dari CSF Terhentinya kompresi aortocaval
2. 3.
Pengelolaan
Pemeriksaan penunjang hemodinamik dan pernapasan
Toksitas
Keracunan anastesi lokal (overdosis penyuntikan IV)
1. 2. 3. 4.
Hemodinamik
Perdarahan
1.
2.
Hemodinamik
Sindrom koroner akut
Hemodinamik
Ruptur karena aneurisma aorta Stroke
Hemodinamik/ neurologi
Hemodinamik
Emboli udara
Toksik
Magnesium
Kompleks
Emboli cairan amnion
Kompleks
Emboli paru
1.
Gejala spesifik Tanda neurologis Tanda hemodinamik Serangan pernapasan Plasenta akreta,perkreta,pre via,abruptio Ruptur uterine
Perokok dan kehamilan di usia tua merupakan resiko tinggi
Marfan syndrome dan pasien hipersensitif 1. Ruptur oleh karena Aneurisma otak 2. Emboli 3. Hipertensi yang tidak trerkontrol Uterus diatas atrium kanan dan hipovolemi Overdosis, pasien oligouri Terjadi perubahan morbiditas atau mortalitas
1.
2.
Biasanya pada pasien yang telah menjalani operasi Sindrome Antibody antifosfolipid merupakan resiko
Pemeriksaan Hemodinamik dan penunjang pernapasan, intralipid 1.
Memasukkan balon ke arteri hypogastrikus 2. Pembedahan 3. Resusitasi cairan 4. Pengelolaan koagulopati Reperfusi koroner perkutan adalah strategi pilihan untuk kategori ST elevasi infark miokard Indikasi pembedahan Indikasi pembedahan Penggunaan fibrinolitik, Resusitasi cairan Kalsium glukuonat IV ( 30 ml in 10% solution) 1. Aktivasi faktor VII 2. Inhalasi dari prostacyclin atau Nitrit Oksida 3. Oksigenase membrane 4. Ekstracorpore al 5. Bypass kardiopulmona ry 1. Antikoagulan pada pasien dengan resiko tinggi- yang bermasalah pada
tinggi 2.
anastesia regional Fibrinolisis massif
Kompleks
trauma
Mortalitas janin dan ibu
Dekompresi aortocaval
Kompleks
Preeklamsia/eklamsia
1.
1. 2.
2.
Masalah pada pernapasan Difus organ/kegagalan yang menyebabkan kematian ibu dan janin Chorioamniotis Pneumonia Abses epidural
Kompleks
sepsis
1. 2. 3.
Kompleks
Status asmatikus
Obstruksi pernapasan
Magnesium Medikasi Antihipertensi 3. Pemasangan epidural secepat mungkin 1. Antibiotic 2. Resusitasi cairan 3. Vasopressor Resusitasi jantung paru dengan pengelolaan spesifilk dari status asmatikus
Konfrensi (CEMACH) di Inggris pada tahun 2003-05 melaporkan bahwa dalam enam kasus kematian ibu, secara langsung merupakan penyebab terkait anesthesi, hal yang sama dilaporkan pada tahun 2000-02. Terdapat tiga kasus pasca operasi saluran napas dimana pasiennya adalah pasien obesitas yang telah melahirkan [11]. 27% dari semua kematian ibu (langsung atau tidak langsung berhubungan dengan anestesi) terjadi antara perempuan obesitas (dengan indeks massa tubuh> 30 kg/m 2), sedangkan 24% terjadi di kalangan wanita dengan kelebihan berat badan ( dengan BMI> 25 kg/m 2). Dua pasien obesitas meninggal pada awal kehamilan karena gagal dalam mempertahankan jalan napas secara adekuat. Satu kematian disebabkan oleh toksisitas bupivakain yang diberikan secara sengaja melalui intravena. Tiga puluh satu kasus kematian secara tidak langsung disebabkan oleh anastesi yang sedikit terkait dengan pengelolaan kritis pada situasisituasin seperti (perdarahan, sepsis, dll).
Henti Jantung, kolaps kardiovaskular setelah spinal / epidural analgesia / Anestesi Anestesi Keadaan ini bisa terjadi setelah analgesia spinal dalam beberapa kehamilan, obesitas, "barbotage" dari cairan cerebrospinal, blok subdural, overdosis obat-obatan spinal, pengulangan blok spinal / epidural, penyuntikan spinal yang "gagal", overdosis obat- obatan epidural, reaksi toksik dari overdosis anastesi lokal, atau injeksi intravaskular. Blok spinal tinggi pada kehamilan dapat berhasil dilakukan dengan deteksi dini dan pengobatan agresif, termasuk perpindahan uterus ke kiri. Cairan dengan cepat dimasukkan ke dalam tubuh sementara bradikardia diobati secara agresif dengan atropin atau epinefrine, sedangkan hipotensi harus ditangani dengan fenilefrin atau epinefrin. Oksigen 100% harus diberikan melalui masker atau jika intubasi endotrakeal diperlukan dapat dilakukan dengan pemberian tekanan pada krikoid. Henti jantung dalam Kehamilan Berikut ini adalah pedoman yang telah diperbarui [5,12] beberapa dibawah ini merupakan modifikasi untuk wanita hamil, dengan menjelaskan kehidupan ibu dan janin sejak kelangsungan hidup janin tergantung pada kelangsungan hidup ibu. kunci Intervensi untuk pengelolaan henti jantung pada ibu hamil : 1. Responden pertama atau penyelamat tunggal akan memulai resusitasi jantung paru dengan dengan kompresi kompresi dada (dengan (dengan CAB CAB bukan ABC) 2. Tempatkan wanita wanita pada posisi kiri lateral 3. Berikan ventilasi ventilasi dengan pemberian oksigen 100% 4. Pemberian cairan secara intravena 5. Pertimbangkan kemungkinan penyebab henti jantung untuk kemudahan penanganan 1. Posisi lateral kiri Tempatkan pasien pada permukaan yang keras dengan posisi 15°- 30° miring kiri lateral atau tempatkan uterus di bagian samping. Kemiringan kiri dapat dicapai secara manual atau dengan selimut digulung di bawah pinggul kanan dan daerah lumbal.
2. Pernapasan Lakukan penekanan pada krikoid secara terus menerus selama ventilasi dan intubasi karena terdapat risiko regurgitasi. Pertimbangkan kemungkinan edema saluran napas terutama pada kehamilan dengan hipertensi yang dapat membuat sulitnya intubasi. Mulai dengan pemberian napas dua kali setiap satu detik. Ventilasi bag-mask diberikan 8-10 kali/menit dan volume tidal cukup besar untuk mengembangkan dada selama jeda kompresi . Sinkronisasi antara kompresi dada dan ventilasi tidak perlu menggunakan (endotrakeal tube). Harus dicatat bahwa hiperventilasi berbahaya dan harus dihindari. 3. Sirkulasi Lokasi kompresi dada pada pasien hamil dilakukan lebih tinggi dari pasien yang tidak hamil, kompresi dilakukan sedikit di atas bagian tengah sternum karena elevasi dari diafragma dan abdomen. Kompresi dada seharusnya dilakukan dengan posisi pasien berbaring di permukaan yang keras. "lakukan dorongan cepat dan keras". Tempatkan satu tangan di tengah dada. Tempatkan tangan lainnya di bagian atas dengan jari-jari saling mengunci dan kompresi dada dengan kecepatan 100 kali/min, kedalaman 4-5 cm. Disarankan operator resusitasi jantung paru berganti setiap 2 menit. Meskipun penggunaan vasopresor (epinefrin, vasopressin) dapat mengurangi aliran darah ke uterus, rekomendasi tertentu menyarankan penggunaan obat standar sesuai dosis pada ACLS. Dosis tunggal vasopressin 40 unit merupakan alternatif untuk pengganti injeksi epinefrin. Amiodarone 300 mg IV telah menggantikan lidokain untuk pengobatan ventrikel aritmia. 4. Rasiop Kompresi-ventilasi (C-V) Rasio kompresi ventilasi yang dianjurkan adalah 30:2. Dengan dua atau lebih pengganti dengan kompresi dilakukan setiap 2 menit atau setiap lima siklus. Pada bayi baru lahir diberikan dua ventilasi setelah 15 kompresi (dengan rasio kompresi ventilasi adalah 15:2) jika penyebabnya adalah henti jantung atau rasio kompresi ventilasi 3:1 jika penyebabnya berasal dari sistem pernapasan. 5. Defibrilasi
Dosis standar ACLS defibrilasi seharusnya telah digunakan. Dimana tingkat kelangsungan hidup tertinggi dengan bantuan resusitasi jantung paru dan defibrilasi dalam 3 sampai 5 menit karena ventricular takikardia atau fibrilasi. Defibrilasi diberikan pada dosis berikut ini: Monophasic - 360 joule (J) Biphasic - truncated exponential waveform 150-200 J Biphasic - rectilinear waveform : 120 J Bayi baru lahir - 2 J / kg untuk pertolongan pertama dan 4 J / kg untuk pertolongan selanjutnya Pedoman ACLS menekankan pentingnya kemampuan defibrillator eksternal yang bekerja secara otomatis.
Kardioversi listrik selama kehamilan telah dijelaskan dalam literatur dan tampaknya aman bagi janin [13]. Pada wanita hamil, evaluasi sekunder jalan napas dan pernapasan pernapasan sangat penting untuk mempertimbangkan mempertimbangkan terjadinya resiko aspirasi pada awal intubasi. Endotrakheal tube seharusnya mempunyai ukuran lebih kecil dan posisi yang benar harus dikonfirmasikan dengan menggunakan kapnografi. Kompresi jantung yang salah pada pasien hamil dengan henti jantung mungkin rumit dilakukan karena dapat menyebabkan laserasi hati, ruptur uterin, hemothorax dan hemopericardium.
PERSALINAN DARURAT Jika resusitasi jantung tidak segera dilakukan dalam waktu (4-5 menit) dengan dasar dan lanjutan dukungan hidup, histeroktomi darurat (atau persalinan sesar) harus segera dilakukan pada usia kehamilan > 20 minggu. Tingkat kelangsungan hidup terbaik untuk bayi adalah pada usia > 24 atau 25 minggu jika lahir <5 menit setelah henti jantung [14]. Usia kehamilan mungkin tidak selalu diketahui dan ultrasonografi dapat digunakan jika waktu memungkinkan. Penting untuk mengenali bahwa kelahiran sesar dengan segera dapat menyelamatkan ibu dan bayinya. Histerekotomi yang tepat waktu dapat mengeluarkan janin, mengosongkan uterus, mengembalikan aliran balik vena dan aliran aorta,
di samping itu, memungkinkan resusitasi pada bayi baru lahir. Persalinan caesar diperlukan agar resusitasi berhasil walaupun janin telah meninggal. Segera setelah didiagnosis henti jantung, tim yang telah terlatih yang terdiri dari seorang ginekolog, ahli anestesi, neonatologi dan bidan harus aktif untuk mengetahui protokol histeroktomi, histeroktom i, secara paralel dengan upaya resusitasi jantung paru. Hal ini memerlukan persiapan ruang operasi untuk keadaan darurat seperti histeroktomi, yang idealnya harus dilakukan tidak lebih dari 4-5 menit setelah memulai resusitasi jantung paru.. KESIMPULAN henti jantung merupakan kejadian yang sangat jarang, terjadi secara tibatiba dan mematikan pada pasien hamil. Antisipasi dini dan pengobatan dapat dilakukan untuk mencegah terjadinya henti jantung, misalnya dilakukan blok tinggi pada sistem spinal. Tim multidisiplin seharusnya mengetahui pedoman ACLS dan modifikasinya, khusus untuk pasien hamil. Selain itu, harus dapat dipahami dengan baik protokol histeroktomi di ruang persalinan, dimana perlengkapan yang dibutuhkan harus lengkap untuk melakukan resusitasi dan histerotomi darurat dalam waktu 4-5 menit.
corresponding author: dr. t. ezri Head, Dept. of Anesthesia, Wolfson Medical Center, Holon 58100, Israel Phone: (972-3) 502-8229 fax: (972-3) 502-8843 email:
[email protected]
References
1. Morris S 1., Stacey M. Resuscitation in pregnancy. BMJ2003; 327: 1277-9. 2. Lurie S, Mamet Y. Cesarean delivery during maternal cardiopulmonary resuscitation for status asthmaticus. Emerg Med J2003; 20: 296-7. 3. Banks A. A. Maternal resuscitation: plenty of room for improvement. 3. Int J Obstet Anesth2008; 17: 289-91. 4. Einav S 4. , Matot I, Berkenstadt H, Bromiker R, Weiniger CF. A survey of labour ward clinicians' knowledge of maternal cardiac arrest and resuscitation. Int J Obstet Anesth2008; 17: 238-42. 5. 2005 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary 5.Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation2005; 112 (Issue 24 Suppl); December 13. 6. Elkayam U, Ostrzega E, Shotan A, Mehra A. Cardiovascular problems in pregnant 6.women with the Marfan syndrome. Ann Ann Intern Med1995; 123: 117-22. 7. Conde-Agudelo A 7. , Romero R. Amniotic fluid embolism: an evidence-based review. Am J Obstet Gynecol2009; 201: 445.e1-13. 8. Davies JM, Posner KL, Lee LA, Cheney FW, Domino KB. Liability associated with .obstetric anesthesia: a closed claims analysis. Anesthesiology20 Anesthesiology2009; 09; 110: 131-9. 9. Arendt KW. Present and emerging strategies for reducing anesthesiarelated maternal morbidity and mortality. Curr Opin Opin Anaesth2009; 22: 330-5. 10. Mhyre JM , Riesner MN, Polley LS, Naughton NN. A series of anesthesia-related maternal deaths in Michigan, 1985-2003. Anesthesiology20 Anesthesiology2007; 07; 106: 1096-104.
11. Cooper GM, McClure JH. Anaesthesia chapter chapte r from Saving Mothers' Lives; reviewing maternal deaths to make pregnancy safer. safer. Br J Anaesth2008; Anaesth2008; 100: 100: 17-22. 12. Sinz E, Lavonas EJ, Jeejeebhoy FM. 2010 American Heart Association Association Guidelines Guidelines for Cardiopulmonary Cardiopulmonary Resuscitation Resuscitation and Emergency Cardio-vascular Care. Part 12: Cardiac arrest in special situations. Circulation2010; 122: S829-61. 13. Nanson J, Elcock D, Williams W illiams M, et al. Do physiological changes in pregnancy change defibrillation energy requirements? Br J Anaesth2001; Anaesth2001; 87: 237-9. 14. Katz V., Balderston K, DeFreest M. M . Perimortem Perim ortem cesarean cesar ean delivery: del ivery: were our assumptions correct? Am J Obstet Gynecol2005; 192: 191620; discussion 1920-1
