Resume Stroke Hemoraghik

STROKE HEMORAGHIK A. IDENTITAS PASIEN

NAMA

: NY. SR

UMUR

: 65 TAHUN

NO. CM

: 753287

PEKERJAAN

: IBU RUMAH TANGGA

AGAMA

: ISLAM

JENIS KELAMIN: PEREMPUAN MASUK IGD

: 28 MEI 2012 (09:00)

B. SUBJEKTIF

1. KELUHAN UTAMA Penurunan Kesadaran 2. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG a. Onset Mendadak 30 menit sebelum masuk RSMS b. Kronologi Pasien datang ke IGD RSMS diantar oleh keluarganya dengan keluhan penurunan kesadaran 30 menit sebelum masuk RSMS. Pasien tiba tiba tidak  sadar. Pasien tiba tiba tidak sadar kelemahan anggota gerak kanan sejak tadi setelah aktivitas (berjalan di RSMS untuk menunggu keluarga yang di rawat di HCU). Keluhan terjadi secara tiba-tiba, pasien juga mengeluh nyeri kepala sebelum tidak sadar. Menurut keluarga pasien, Pasien muntah. Pasien tidak  demam, kejang maupun tidak sadar s adar sebelumnya. c. Kuantitas Penurunan kesadaran sejak 30 menit sebelum masuk RSMS, sampai dengan hari ke 5 perawatan pasien masih mengalami penurunan kesadaran. d. Kualitas Penurunan kesadaran membuat hendaya aktivitas. e. Gejala Penyerta 1) Nyeri kepala 2) Muntah f. Faktor yang Memperingan Grahita  – Fadlan  – Radietya  – David - Doddy

Tidak ada g. Faktor yang Memperberat Tidak ada 3. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU a. Riwayat sakit yang sama sebelumnya disangkal pasien b. Riwayat trauma tidak ada c. Riwayat Darah tinggi dibenarkan pasien d. Riwayat penyakit jantung disangkal pasien e. Riwayat penyakit diabetes mellitus disangkal pasien 4. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA Tidak ada anggota keluarga yang mengalami keluhan serupa

C. OBJEKTIF

1. Keadaan Umum

: tampak lemah

2. Kesadaran

: GCS : E 2M4V2

3. Tanda Vital

:

TD

= 200/100 mmHg

RR

= 20x/menit

N

= 80x/menit

S

= 36,8 C 

4. Status Generalis a. Mata

: pupil bulat isokhor Ø 3 mm; RC +/+; CA -/-; SI -/-

b. Thorax Pulmo

: SD vesikuler +/+ Rh-/- Wh-/-

Cor

: S1>S2 reguler murmur  –  gallop  – 

5. Status Neurologis a. Nn. Craniales

: sulit dinilai

b. Pemeriksaan Motorik

:

Superior

Inferior

sdn

sdn

Kesan

Kesan

lateralisai

lateralisai

dextra

dextra

Tonus

N/N

N/N

Trofi

E/E

E/E

Gerak KM

Grahita  – Fadlan  – Radietya  – David - Doddy

RF

+/+

+/+

RP

-/-

-/-

Klonus

-/-

c. Pemeriksaan Sensorik

: dalam batas normal

d. Rangsang meningeal

: kaku kuduk (-); Brudzinsky I-II (-)

e. Status vegetatif

: BAK (+) BAB (+)

D. ASSESMENT

DK

: Kesan lateralisasi dextra

DK2

: Obesitas , Hipertensi grade II

DT

: hemisfer cerebri sinistra

DE

: stroke hemorargik 

E. INITIAL MANAGEMENT

1. Pemeriksaan Penunjang a. Laboratorium 1) Darah Lengkap Hemoglobin

: 12,0 g/dl

Leukosit

: 7750/uL

Hematokrit

: 38%

Eritrosit

: 5,7x106 /uL ↑

Trombosit

: 140.000/uL ↓

2) Kimia Klinik  Ureum darah

: 21,6 mg/dl

Kreatinin darah

: 0,62 mg/dl

Glukosa sewaktu

: 114 mg/dl

3) Elektrolit Natrium

: 142 mmol/L

Kalium

: 3,6 mmol/L

Klorida

: 104 mmol/L

Kalsium

: 8,1 mg/dl

b. CT-Scan kepala c. EKG

Grahita  – Fadlan  – Radietya  – David - Doddy

2. Terapi a. IVFD RL 20 tpm b. Inf. Manitol 4 x 125 cc c. Inj Kalnex 4x 500 mg iv d. Inj Citicholin 2x500 mg iv e. Inj Ranitidine 2x50 mg iv f. Inj piracetam 2 x 3gr iv g. Inj perdipine 9cc/jam syringe pump h. Inj.Kutoin 1x100mg iv

Grahita  – Fadlan  – Radietya  – David - Doddy