RESUME KEPERAWATAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT DARURAT PADA Tn W DENGAN DENGAN STROKE
DI RUANG IGD RSUD CILACAP
No. Rekam Medis
: 996705
Nama
: Tn. W
Agama
: Islam
Pekerjaan
: Tani
Diagnosa medis
: Stroke
Jenis kelamin
: Laki-laki
Status perkawinan
: menikah
Sumber informasi
: Keluarga
Umur
: 60 Tahun
Pendidikan
: SD
Alamat
: Karang Reja RT 03/01, Maos, Cilacap
TRIAGE
P1
P2
P3
P4
Keluhan utama : Tidak sadar Mekanisme cidera : Keluarga mengatakan pasien pulang dari sawah tiba-tiba jatuh , tidak sadar, sesak nafas dan memiliki riwayat hipertensi Orientasi (tempat, Waktu, dan Orang) : Tidak baik AIRWAY
Jalan Nafas
: Paten
Obstruksi
: Tidak ada sumbatan jalan nafas
Suara nafas
: Snoring
Keluhan lain :
BREATHING Gerakan dada : Simetris Irama Nafas
: cepat
Retraksi otot dada : tidak ada Sesak Nafas
: Ada , RR : 28 x/menit
Keluhan lain : CIRCULATION
Nadi
: Teraba
Sianosis CRT
: tidak ada
: <2 detik
Perdarahan : tidak ada Keluhan lain : DISABILITY
Respon
: Unrespon
Kesadaran : Sopor GCS
: Eye : 3, Verbal : 3, Motorik : 3
Pupil : Isokor Keluhan lain EXPOSURE
Deformitas
: tidak ada
Contusio
: tidak ada
Abrasi
: tidak ada
Penetrasi
: tidak ada
Laserasi
: tidak ada
Edema
: tidak ada
Keluhan lain : kelemahan ektremitas bagian kanan atas dan bawah tidak bisa di gerakan ANAMNESA
Riwayat penyakit saat ini : Pasien datang ke IGD tanggal 5 agustus 2015 pukul 08.00 dengan keluhan penurunan kesadaran , sesak nafas dan kelemahan anggota gerak bagian kanan atas dan bawah. Alergi : pasien tidak memiliki riwayat alergi obat dan makanan Pengobatan sebelum nya : tidak terkaji terkaji Program pengobatan : 1. Infus RL 20 TPM 2. Piracetam 1 gr/iv 3. Ranitidin 1 A/ iv 4. Citicolin 1 A/iv Riwayat penyakit sebelumnya : keluarga mengatakan pasien memiliki riwayat hipertensi Tanda Vital : BP : 180/130 mmHg, N : 115 x/menit, RR : 28 x/menit PEMERIKSAAN FISIK
a. Kepala : 1) Rambut pendek dan sudah beruban, lurus, bersih 2) Mata : Conjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik 3) Hidung : Simetris, tidak ada polip, tidak ada lendir/sumbatan 4) Telinga : Simetris, tidak ada serumen b. Thorak : 1) Simetris, retraksi dinding dada (-) 2) Paru : SD vesikuler, Ronchi -/-, Whezzing -/3) Jantung : lup dup, reguler, murmur (-), gallop (-) c. Abdomen :
Datar, supel, hepar/lien tidak teraba, bising usus (-), tympani, asites (-) d. Ekstrimitas : Kelemahan Ekstremitas bagian kanan atas dan bawah tidak bisa di gerakan ROM :
2 1 2
1
PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1. Laboratorium
Tanggal
Pemeriksaan
05-08-
Darah lengkap
2015
Leukosit
Hasil
Nilai Normal
H 13.530
4.800-10.800/μl
L 1.9
2.0 – 4.0
L 0.00
2.00 – 5.00
H 72.8
40.0 – 70.0
L 21.1
25.0 – 40.0
H 225
< 150
Hitung Jenis:
Eosinofil
Batang
Segmen
Limfosit
Kimia klinik Trigleserid
2. Ct scan
Hasil CT Scan menunjukkan adanya perdarahan pada hemisfer cerebri sbelah kiri 27,6 cm
Tanggal pengkajian : 5 Agustus 2015 Jam
: 14.30
Burhanudin
ANALISA DATA
TGL/JAM DATA FOKUS
PROBLEM
ETIOLOGI
5-8-2015
DS : keluarga mengatakan
Gangguan Perfusi
Kerusakan
09.00
pasien datang dari sawah, Jaringan Cerebral
pembuluh
tiba-tiba
darah otak
jatuh
dan
tidak
sadar DO :
Pasien tidak sadar
Kesadaran : sopor
GCS : 9
TD : 180/130 mmHg
N : 115 x /menit Kelemahan ektremitas kanan
atas
bagian dan
bawah
5-8-2015
DS : keluarga mengatakan
Ketidakefektifan
Gangguan
09.00
pasien sesak nafas
Pola Nafas
Neuromuskula
PARAF
DO :
r
Pasien tampak seask
snoring
RR : 28 x/menit
Nafas
cepat
tidak
teratur
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan Perfusi Jaringan Cerebral berhubungan dengan kerusakan pembuluh darah di otak 2. Ketidakefektifan pola Nafas berhubungan dengan gangguan neuromuskular
RENCANA KEPERAWATAN
NO TUJUAN DAN KRITERIA HASIL 1
Setelah
di
lakukan
jaringan
cerebral
membaik
Monitor GCS pasien
Monitor
dengan kriteria hasil :
Indikator sistolik
dan
Berikan posisi supinasi
IR
ER
kepala ekstensi kepala
2
3
hed up 30
diastolik dalam rentang
yang di harapkan Kesadaran membaik
tanda-tanda
vital sign
Circulation status (0401)
TD
PARAF
tindakan Neurogical monitoring (2620)
keperawatan 1x6 jam, di harapkan perfusi
INTERVENSI
Berikan penjelasan ke keluarga
2
3
tentang
keadaan pasien
Usulkan
untuk
pemeriksaan lab
Kolaborasi obat
pemberian
2
Setelah
di
lakukan
tindakan
keperawatan 1x6 jam, di harapkan Pola
Airway management (3140)
Pernafasan Pasien membaik dengan kriteria hasil :
Indikator Frekuensi
status o2
Repiratory status (0403)
pernafasan
Monitor respirasi dan
Kolaborasi
pemberian
terapi oksigen IR
ER
3
4
3
4
3
4
sesuai yang di harapkan Irama nafas sesuai yang di harapkan Tidak di dapatkan sesak nafas
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN NO
HARI/TGL IMPLEMENTASI
1,2,3 Rabu 5-8-2015
1. Melakukan
RESPON pengkajian
pasien
PARAF
S :O:
09.00
Pasien
tidak
sadar (sopor)
GCS:9 . E:3, V:3, M:3
Kelemahan ektremitas bagian
kanan
atas dan bawah
ROM :
2 1 2
1
09.00
2. Mengatur posisi pasien :
S:
supinasi ektensi kepala hed O up 30 º
1
:
posisi
kepala
pasien hed up 30 º
2
09.00
3. Memasang melalui
oksigen S :
nasal
canul
4 O:
liter/menit
oksigen
melalui
nasal canul masuk 4 liter/menit S:
1,2,3 09.05
4. Mengukur tanda-tanda vital sign
O : RR: 28 x/menit, TD: 180/130 mmHg, N: 115 x/menit, S: 36,5 ºc
1
09.05
5. Memonitor GCS pasien
S: O : GCS : 9, E:3, V:3, M:3
S: 1
09.05
6. Melakukan
pemasangan
infus RL 20 TPM
O : infus Rl terpasang di tangan kiri dengan tetesan 20 TPM S:
1
09.05
7. Melakukan
pengambil
darah vena
O : darah vena pasien di ambil 5 cc S:-
8. Memonitor frekuensi dan irama nafas pasien
O : pernafasan cepat dan tidak teratur
S: 1
09.10
9. Memberikan injeksi
O : injeksi masuk
Ranitidin 1 ampul
melalui iv
ampul
citicolin 250 Mg melalui iv
Piracetam melalui iv
Ranitidin
melalui
iv
1
1
gr
citicolin
250
Mg melalui iv
Piracetam 1 gr
melalui iv
EVALUASI KEPERAWATAN
NO HARI/TGL
RESPON
1
Rabu
S:
5 agustus 2015
O:
13.30
PARAF
GCS : 9, E:3, V:3, M:3 posisi kepala pasien hed up 30 º
RR: 26 x/menit, TD: 180/130 mmHg, N: 115 x/menit, S: 36,5 º c
infus Rl terpasang di tangan kiri dengan tetesan 20 TPM
injeksi masuk :
Ranitidin
1
ampul
melalui iv
citicolin
250
Mg
1
gr
melalui iv
Piracetam
melalui iv A : masalah belum teratasi Indikator TD
sistolik
dan
IR
ER
2
2
2
2
diastolik dalam rentang yang di harapkan Kesadaran membaik
P : lanjutkan intervensi keperawatan Neurogical monitoring (2620)
2
Rabu
S:
5 agustus 2015
O:
13.30
monitor GCS pasien
monitor vital sign
kolaborasi pemberian obat
sesak
pasien
sedikit
berkurang
RR: 26 x/menit, TD: 180/130 mmHg, N: 115 x/menit, S: 36,5 º c
oksigen melalui nasal canul masuk 4 lt/menit
A : masalah belum teratasi Indikator Frekuensi
IR pernafasan 3
ER 4
sesuai yang di harapkan Irama nafas sesuai yang 3
4
di harapkan Tidak di dapatkan sesak
3
4
nafas
P : lanjutkan intervensi keperawatan Airway management (3140)
monitor pasien
status
respirasi
