RESUME KASUS ( PRE NATAL, KLIMATERIUM DAN KB) di Ruang Poli Obstetri dan Ginekologi RSUP Hasan Sadikin Bandung
Oleh: Esther Theresa Sitohang
RESUME KASUS PRENATAL I. PENGKAJIAN PRENATAL
A. Identitas 1. Nama
:
Ny. W
2. Umur
:
28 tahun
3. Alamat
:
Jalan siliwangi 3 No. 53 Rt 04 / 01
4. Agama
:
Islam
5. Pendidikan :
SMU
6. Pekerjaan
:
Ibu rumah tangga
1. Nama
:
Tn. I
2. Umur
:
34 tahun
3. Agama
:
Islam
4. Pendidikan :
SMU
B. Identitas suami
BB / TB
TD
TFU
120/ 63 kg 80 / 162 mm cm hg
29 cm
Letak / presentasi janin kepala
DJJ
Usia gestasi
131 x / menit
33 – 34 minggu
keluhan
Data lain
Peningkatan frekuensi BAK, gangguan pola tidur, pegal – pegal pada daerah punggung sampai pantat
F. Data umum kesehatan saat ini 1. Status obstetri
: G2P1A0 , hamil 33 – 34 minggu
2. Keadaan umum : kesadaran compos mentis, 63 kg / 162 cm 3. Tanda vital
: TD : 120 / 80 mmhg, HR : 96 x / menit, RR = 14 x / menit,
o
S : 36 C 4. Kepala dan leher :
kepala
-
5. Dada
Jantung
: pergerakan dada simetris, suara jantung normal pada S1 dan
S2, tidak terdapat bunyi jantung tambahan seperti murmur dan gallop.
Paru – paru : suara nafas vesikuler, tidak ada suara nafas tambahan seperti wheezing, ronchi atau crackles.
Abdomen o
Leopold 1: TFU = 29 cm, fundus : teraba bokong
o
Leopold 2 : teraba punggung kanan (puka)
o
Leopold 3: Kepala belum masuk PAP
o
DJJ
o
Fungsi pencernaan : baik, BAB 1 x sehari.
: 131 x / menit
Perineum dan genitalia : vulva bersih, tidak ada varises vagina dan hemoroid. Ekstremitas atas : tidak ada edema, varises, reflek patella (+) Eliminasi : BAK sering 9 – 10 x setiap hari, dan BAB 1 x sehari. Istirahat dan kenyamanan : pola tidur baik, klien sering tidur siang, tetapi pada malam hari mengalami gangguan pola tidur karena seringnya keinginan untuk
II. ANALISA DATA
Data
Etiologi
Masalah
DS : Ibu mengatakan
hormon estrogen dan progesteron
Nutrisi kurang
No 1.
nutrisi selama hamil
otot sel pencernaan
dari kebutuhan
kurang, nafsu makan menurun, tidak pernah minum
susu
hamil,
makan tidak teratur
motilitas usus Makanan lebih lama di dalam lambung Reflux lambung
dan tidak bergizi Lidah asam Nafsu makan
2.
DS : ibu mengeluh sakit
disekitar
Nutrisi kurang dari kebutuhan hormon estrogen dan progesteron Tekanan uterus
Gangguan rasa nyaman
III. ASUHAN KEPERAWATAN
No Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional 1. Nutrsi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan Tupan : ibu menunjukkan 1. Tentukan keadekuatan 1. Kesejahteraan janin ibu penurunan nafsu makan
peningkatan nafsu makan
DS : ibu mengatakan makanan selama hamil tidak dan berat badan sesuai bergizi dan teratur, nafsu makan menurun
usia kehamilan
kebiasaan asupan nutrisi
bergantung pada nutrisi
dahulu atau sekarang
ibu selama kehamilan
2. Tanyakan
tentang 2. Mual,
muntah
dapat
Tupen : setelah dilakukan
frekuensi dan beratnya
berdampak negatif pada
intervensi
mual muntah
nutrisis
menyebutkan begizi
dan
ibu
dapat
makanan 3. Anjurkan mengikuti
anjuran makanan bergizi.
peningkatan
khususnya pada periode
asupan karbohidrat saat
kritis
bangun tidur dan makan
janin.
sehat,
sedikit
prenatal,
perkembangan
tetapi 3. Menurunkan
sering dengan frekuensi
kemungkinan
6x / hari. Hindari bau
yang dapat disebabkan
yang menyengat
efek asam hidroklorid
4. Ukur pembesaran uterus
pada
5. Anjurkan
kosong atau sensitifitas
ibu
untuk
lambung
gastrik
mengonsumsi makanan
terhadap
gizi seimbang, cukup
menyengat.
karbohidrat,lemak, protein,
vitamin,
yang
bau
4. Mal nutrisi pada ibu dan
akan berdampak pada
mineral.
pertumbuhan
janin,
yang bisa dilihat dari pembesaran uterus 5. Makanan gizi seimbang dapat
membntu
pertumbuhan
dan
perkembangan janin 2.
Gangguan
rasa
nyaman
selama
kehamilan Tupan
:
ibu
dapat 1. Catat adanya keluhan 1. Memberikan informasi
berhubungan dengan perubahan fisiologis selama mengidentifikasi tindakan kehamilan
– tindakan yang dapat 2. Kaji
DS : ibu mengeluh nyeri di sekitar pinggang, dan meberikan peningkatan frekuensi BAK
rasa tidak nyaman ulang
untuk
tingkat
aktivitas klien
punggung.
intervensi,
untuk
ibu
menyebutkan fisiologis
perubahan
tubuh
kehamilan penyebabnya
dapat
selama dan
pada ketidaknyamanan
Anjurkan 2. Aktivitas berlebih dan latihan
mengangkat berbaring
intervensi dan sebagai petunujuk respon klien
ketidaknyamanan bagi ibu 3. Perhatikan adanya sakit Tupen : setelah dilakukan
memilih
panggul,
datar
pada
tidak ada aktivitas dapat menimbulkan ketidaknyamanan.
punggung, dan anjurkan 3. Menghilangkan tegang tidak memakai sepatu
pada bagian punggung
berhak tinggi.
bawah yang disebabkan
4. Tinjau perubahan
adanya frekuensi
oleh vertebra
lengkung lumbosakrola
berkemih.
Anjurkan
klien untuk berkemih sebelum tidur.
pengencangan
otot –
otot punggung. 4. Frekuensi
berkemih
disebabkan
oleh
tekanan
yang
uterus
membesar dan menekan kandung
kemih.
Berkemih sebelum tidur dapat
mengurangi
berkemih pada malam hari
yang
dapat
menganggu pola tidur.
IV. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
No.
Diagnosa Implementasi Nutrsi kurang 1. Menentukan keadekuatan kebiasaan asupan nutrisi dahulu atau S
1. 24 dari kebutuhan sekarang November 2011 berhubungan 2. menanyakan tentang frekuensi dan beratnya mual muntah (11.00 dengan 3. menganjurkan peningkatan asupan karbohidrat saat bangun tidur WIB) penurunan nafsu dan makan sehat, sedikit tetapi sering dengan frekuensi 6x / hari. makan
Hindari bau yang menyengat 4. mengukur pembesaran uterus
:
ibu
Evaluasi dapat menyebutkan
dan
mengetahui asupan nutrisi yang baik bagi ibu hamil. O : TFU : 29 cm, ibu sangat kooperatif saat dilakukan implementasi A : masalah teratasi sebagian P : lanjutkan intervensi
5. mengnjurkan ibu untuk mengonsumsi makanan gizi seimbang, cukup karbohidrat,lemak, protein, vitamin, dan mineral. 2. 24 November 2011 (11.30 WIB)
Gangguan nyaman
rasa 1. Catat adanya keluhan rasa tidak n yaman selama 2. Kaji ulang tingkat aktivitas klien
kehamilan
S
:
dengan
anjurkan tidak memakai sepatu berhak tinggi.
kehamilan
menyebutkan
3. Perhatikan adanya sakit punggung. Anjurkan untuk latihan ketidaknyamanan selama hamil mengangkat panggul, berbaring datar pada punggung, dan O : -
fisiologis selama
dapat
A : masalah teratasi sebagian
4. Tinjau adanya perubahan frekuensi berkemih. Anjurkan klien P : lanjutkan intervensi untuk berkemih sebelum tidur.
dan
mengetahui tindakan untuk mengatasi
berhubungan
perubahan
ibu
RESUME DI POLI KB (KELUARGA BERENCANA) I. PENGKAJIAN KELUARGA BERENCANA
A. Identitas 1. Nama
:
Ny. N
2. Umur
:
33 tahun
3. Alamat
:
Jalan Cibogo Rt 07 / 05
4. Agama
:
islam
5. Suku
:
sunda
6. Pendidikan :
SD
7. Pekerjaan
:
Ibu rumah tangga
1. Nama
:
Tn. T
2. Umur
:
37 tahun
3. Agama
:
islam
4. Suku
:
sunda
Identitas suami
5. Pendidikan
SD
D. Riwayat kesehatan 1. Riwayat penyakit tertentu ibu : 2. Apakah ibu memiliki varises? Tidak 3. Apakah ibu sedang mengonsumsi obat? Tidak 4. Tanyakan pada klien cara KB yang mana yang ibu minati. Tetapkan tingka pengetahuannya : ibu memiliki minat terhadap KB pil, karena beberapa bulan ini sudah mengonsumsinya dan sedikit mengerti tentang penggunaannya, hanya efek sampingnya masih belum dimengerti. 5. Bila pasien datang untuk masalah kemandulan, ikuti pasien dalam menjalanu pemeriksaan serta prosedur diagnosa : tidak ada E. Pemeriksaan fisik 1. Penampilan umum : kesadaran : compos mentis 2. TTV TD : 110 / 70 mmhg, HR : 72 x /menit, RR : 16 x / menit 3. Kepala : rambut bersih, tidak berketombe, tidak rontok, tidak ada benjolan atau lesi di kepala.
II. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1.
Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi tentang efek samping dari pil KB DS : Ibu bertanya tentang efek samping pemakaian pil KB, karena penggunaannya sudah ibu ketahui DO : Ibu tampak tenang dan sangat antusias mendengarkan penjelasan dari perawat.
III. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA BERENCANA
No 1.
Diagnosa
Tujuan
keperawatan
Intervensi
Rasional
Kurang pengetahuan Tupan : ibu memiliki
1. Lakukan pendekatan terapeutik kepada klien. 1. Peran penyuluh dapat memberikan
berhubungan dengan pengetahuan mengenai
2. Memeriksa TTV klien.
bimbingan antisipasi dan
kurangnya informasi efek samping pil KB
3. kaji pengetahuan ibu tentang pil KB.
meningkatkan tanggung jawab
tentang
efek Tupen : setelah
samping dari pil KB
. Diskusikan kepada ibu tentang keluhan yang
individu terhadap kesehatan.
dilakukan intervensi ibu
dialami selama memakai KB suntik dan pil 2. TTV diharapkan terpantau selama
dapat mengerti dan
KB.
mengulang kembali semua yang dijelaskan mengenai efek samping pil KB
menjadi pengguna KB
. Berikan informasi tentang efek samping pil 3. Mengkaji tingkat pemenuhan ibu KB.
untuk menentukan kebutuhan pengetahuan ibu tentang KB. . Keluhan yang dialami selama penggunaan KB dapat mempengaruhi keyakinan ibu terhadap jenis KB. . Pemahaman yang benar tentang KB pil dapat menurunkan kecemasan dan meningkatkan pengetahuan ibu.
IV. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
No
Hari / tanggal
Diagnosa keperawatan
1.
Selasa / 22 november
Kurang
2011
berhubungan kurangnya
Implementasi
Evaluasi
pengetahuan 1. Melakukan pendekatan terapeutik kepada S : Ibu mengatakan mengerti tentang dengan
klien.
efek samping pil KB dan senang
informasi 2. Memeriksa TTV klien.
dengan informasi yang diberikan,
tentang efek samping 3. Mengkaji pengetahuan ibu tentang pil KB. dari pil KB
O : Ibu tampak tenang dan antusias.
4. Mendiskusikan kepada ibu tentang keluhan A : masalah teratasi yang dialami selama memakai KB suntik P : kaji ulang pengetahuan ibu tentang dan pil KB. 5. Memberikan
pil KB informasi
samping pil KB.
Materi penyuluhan pil KB
Efek samping pemakaian pil KB : a. Perdarahan tidak teratur b. Beberapa bulan setelah berhenti menggunakan pil KB, tidak akan terjadi menstruasi. c. Mual, nyeri tekan pada payudara, perut kembung, peningkatan tekanan darah d. Resiko terjadinya kanker leher rahim e. Melasma (bercak – bercak berwarna gelap di wajah)
tentang
efek
RESUME KLIMAKTERIUM
I.
PENGKAJIAN KLIMAKTERIUM
A. Identitas 1. Nama
:
Ny. A
2. Umur
:
54 tahun
3. Alamat
:
Majalaya
4. Agama
:
Islam
5. Pendidikan :
SD
6. Pekerjaan
:
Ibu rumah tangga
1. Nama
:
Tn. L
2. Umur
:
34 tahun
3. Agama
:
Islam
Identitas suami
7. Apakah anda menjalani terapi hormon selama menopause dan apakah mengalami perdarahan vagina? Tidak pernah 8. Apakah intake nutrisi anda sesuai dengan diet seimbang? Ya, ibu mengatakan dia sangat menjaga nutrisi yang dimakan, seperti sayur-sayuran, buah dan masakan yang dimakan pun tidak mengandung kacang-kacangan dan asin karena ibu mempunyai hipertensi. 9. Apakah anda merokok? Tidak 10. Apakah ada keluarga yang mengalami osteoporosis atau kanker? Tidak ada C. Pemeriksaan fisik 1. TTV -> TD : 140 / 90 mmhg, HR : 96 x / menit. RR : 16 x / menit 2. Keadaan umum : baik, kaki kiri agak pincang, kesadaran compos mentis. 3. Keadaan kulit : kulit sudah keriput, dan tidak kencang lagi. 4. Keadaan payudara : bentuk simetris, warna aerola coklat tua, tidak ada benjolan, ukuran simetris kanan dan kiri. 5. Abdomen : bentuk tidak simetris, karena sudah 3 tahun ini ibu didiagnosa terkena penyakit Tumor ovarium dan sudah di operasi, sehingga bentuk perut agak bulat.
II. DIAGNOSA KEPERAWATAN
No. 1.
Data DS : ibu
Etiologi Estrogen
mengatakan kaki kirinya lemah dan
jauh dan
Lemahnya daya serap Ca dari darah ke tulang
pengeluaran Ca bersama urin
berdiri lama. DO : Ibu
Resiko tinggi cedera berhubungan dengan deformitas
tidak kuat lagi untuk berjalan
Masalah
massa tilang
tampak lambat dan pincang
Tulang menjadi rapuh dan
saat berjalan
mudah patah
skeletal
III.
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
No. 1.
Diagnosa Resiko
tinggi
berhubungan
Tujuan cedera Tupan : klien dapat mencegah dengan terjadinya cedera
deformitas skeletal
Tupen : setelah dilakukan
DS : klien mengatakan kaki intervensi klien dapat kirinya lemah dan tidak mengetahui faktor resiko cedera kuat lagi untuk berjalan dan cara penanganannya
Intervensi
Rasional
1. Kaji kebutuhan berjalan klien, 1. Ambulasi yang dilakukan tergesaajarkan pasien untuk meminta
gesa dapat menyebabkan mudah
bantuan bila diperlukan.
jatuh.
2. Batasi klein untuk melakukan aktivitas sehari-hari. 3. Ajarkan klien untuk berhenti
2. Penarikan yang terlalu keras akan menyebabkan terjadinya fraktur. 3. Pergerakan yang cepat akan lebih
jauh dan berdiri lama.
secara perlahan naik tangga
memudahkan terjadinya fraktur
DO : klien tampak lambat
dan mengangkat beban berat.
kompresi vertebra pada klien.
dan pincang saat berjalan
4. Ajarkan pentingnya diet yang
4. Diet yang benar dan
benar : mengonsumsi susu
pengonsumsian Ca dapat
penguat tulang, tidak minum
mempertahankan Ca serum,
kopi, dan minum air putih.
mencegah bertambahnya kehilangan tulang, air putih dapat membuang purin dalam tubuh.
IV.
No. 1.
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Tanggal
Diagnosa
22 November
Resiko
tinggi
2011
berhubungan
Implementasi
Evaluasi
cedera 1. Kaji kebutuhan berjalan klien, ajarkan
S : Ibu mengatakan sangat senang dan
dengan
pasien untuk meminta bantuan bila
mengerti setelah mendapat informasi
diperlukan.
tentang makanan yang baik dan alasan
deformitas skeletal
2. Batasi klein untuk melakukan aktivitas sehari-hari. 3. Ajarkan klien untuk berhenti secara
kaki ibu sudah tidak mampu lagi berjalan. O : td : 140 / 90
perlahan naik tangga dan mengangkat beban
A : pengetahuan ibu tentang proses
berat.
terjadinya perapuhan tulang dan
4. Ajarkan pentingnya diet yang benar : mengonsumsi susu penguat tulang, tidak minum kopi, dan minum air putih.
makanan yang baik bertambah. P : Lanjutkan intervensi.
