RESUME STASE KEPERAWATAN DASAR PROFESI DI IGD RSD IDAMAN BANJARBARJ
I
II.
Identitas Klien
a. Nama
: Tn S
b. Umur
: 18 thn
c. Jenis Kelamin
: laki-laki
d. Agama
: Islam
e. Diagnosa medis
: Vulnus laceratum
f. Tanggal Masuk
: 24-11-2017
g. Tanggal Pengkajian
: 24-11-2917
Keluhan Utama
:
Luka robek III.
Riwayat Penyakit
a. Riwayat penyakit sekarang Sejak pagi kaki kanan bagian phalanges no 2 robek akibat kejatuhan tongkat kayu bagian
ujung. ,Setelah itu luka di balut dengan kain, kemudian klien
langsung dibawa ke IGD RS IDAMAN BANJARBARU. Setelah di cek luka lebar 3cm b. Riwayat penyakit masa lalu Klien belum pernah menderita akibat kejatuhan tongkat kayu
c. Pemeriksaan fisik 1. Keadaan Umum
Kesadaran Umum : Nyeri sedang Kesadaran : Compos Mentis TTV
: TD N
: 130/ 80 mmHg
R : 20 x / menit
: 80 x/ menit
S
: 36oC
2. Sistem Penglihatan
Penglihatan Bentuk simetris ka/ki, conjungtiva ananemis, sklera anikterik gerakkan bola mata ke segala arah, refleks pupil terhadap cahaya baik. 3. Sistem Pernafasan
Kondisi jalan napas klien bersih, pernapasan normal 20 x/ menit dengan bentuk hidung simetris tidak ada pernapasan cuping hidung 4. Sistem Pencernaan
Bentuk bibir simetris, pada daerah abdomen tidak terdapat luka lecet dan tidak adanya nyeri tekan pada saat palpasi. 5. Sistem Cardiovaskuler
Nadi normal 80x/mnt tidak terdapat sianosis maupun mau pun oedema tidak terdapat peningkatan JVP. 6. Sistem Persyarafan a. Sistem syaraf Kranial
N. Olfactorius
: Tidak di lakukan
N. Optikus
: Klien tidak dapat jelas membaca papan nama dada perawat pada jarak 30 cm.
N. Okulomotorius
: Klien dapat membuka mata dan berespon terhadap cahaya.
N. Trochlearis
: Bola
mata
dapat
mengikuti
arah
jari
pemeriksa ke bawah dan ke kanan. N. Trigeminus
: Pada saat membuka mulut klien tidak merasakan adanya keluhan
N. Akustikus
: Pendengaran klien baik.
N. Glassofaringeus N. Vagus
: Tidak di lakukan pemeriksaan.
Spinal Assesorius
: Klien dapat menolehkan leher ke kanan dan ke kiri.
N. Hipoglosus
: Tidak di lakukan pemeriksaan.
b. Sistem Motorik
Posisi tubuh tegap, tidak terdapat gerakan involunter abnormal seperti tremor kontur dan tonus baik mampu menahan tekanan, mampu digerakkan, klien mampu berjalan secara normal tanpa ada hentakkan dan tidak menjinjit. c. Sistem Sensorik
Klien mampu berespon terhadap rangsangan, mengidentifikasi benda dan sentuhan. d. Sistem Cerebral
Pada saat pengkajian Klien mengingat semua kejadiaan yang di alaminya,
tidak
disorientasi
waktu
dan
tempat,
tetap
berkomunikasi dengan baik. e. Reflek-Reflek
Reflek bisep
: +++
Reflek Trisep
: +++
7. Sistem Integumen
Warna kulit sawo matang, terdapat adanya luka pada kaki kanan.
dapat
8. Sistem Muskuloskeletal
Ekstremitas atas Bentuk simetris, mampu digerakkan baik secara ekstensi, fleksi, abduksi, aduksi, supinasi dan pronasi tidak ada kekauan sendi, refleks trisep ++/++, kekuatan otot baik tonus otot baik mampu menahan tekanan / beban.
Ekstremitas Bawah Bentuk simetris, tidak nampak adanya oedema, refleks patella dan achiles ++/++ klien mampu ekstensi, fleksi, abduksi, adduksi tonus otot baik, mampu menahan tekanan. Pada kaki kanan terdapat luka robek pada phalanges no 2 dengan lebar 3 cm
IV.
Analisa Data
No
Data DS :
Menurut
orang
tua
klien pada saat di bawa
dari
kejadian
tempat luka
di
tutup dengan kain. DO :
Luka
Masalah
Luka terbuka pada
Resiko tinggi terjadinya
daerah kulit media efektif masuknya kuman Pertolongan pertama
terbuka
daerah muka
Etiologi
Luka kotor
pada
yang kurang tepat Resiko tinggi terjadinya infeksi
infeksi
V Diagnosa Keperawatan
Resiko tinggi terjadinya infeksi berhubungan dengan luka terbuka pada kulit VI. NCP ( Nursing Care Planning )
No
Diagnosa
NOC
NIC
Keperawatan 1.
Resiko tinggi terjadinya infeksi berhubungan dengan luka terbuka pada kulit yang ditandai dengan : : DS : Menurut orang tua klien pada saat di bawa dari tempat kejadiaan luka di tutup dengan kain DO ; Luka terbuka pada ekstermitas bawah daerah phalanges no 2 Luka kotor
Resiko tinggi terjadinya infeksi teratasi dengan kriteria : Jangka pendek Segera Setelah di lakukan tindakan luka klien terhindar dari infeksi
Berikan perawatan luka yang tepat dan tindakan kontrol infeksi Perhatikan personal hygiene terutama pada daerah luka
Berikan obat antibiotik sesuai dengan program dokter
Siapkan jaringan untuk penanaman dan menurunkan resiko infeksi Turunkan resiko infeksi
Di berikan secara protilaktik atau menurunkan jumlah organisme untuk menurunkan penyebaran dan pertumbuhanny a Lakukan heating ( jahit luka ) Kolaborasi dengan medis untuk pemberian obat antibiotic dan obat analgetik
VII. Implementasi
NO
Diagnosa Keperawatan
1.
Resiko tinggi terjadinya infeksi berhubungan dengan luka terbuka pada kulit yang ditandai dengan : : DS : Menurut orang tua klien pada saat di bawa dari tempat kejadiaan luka di tutup dengan kain baju DO ; Luka terbuka pada ektermitas bawah daerah phalanges no 2 Luka kotor
Implementasi
Evaluasi
Menyiapkan jaringan S : Klien merasa luka untuk penanaman dan aman dan bersih menurunkan resiko O : Tanda tanda infeksi infeksi tidak terjadi : Rubur, Menurunkan resiko color, donor, tumor, infeksi dan fungsi laesa. A : Masalah tidak terjadi P : Intervensi dihentikan Memberikan secara protilaktik atau menurunkan jumlah organisme untuk menurunkan penyebaran dan pertumbuhannya Melakukan heating ( jahit luka ) sebanayak 3 jahitan Mengkolaborasi dengan medis untuk pemberian obat antibiotic dan obat analgetik
