RESUME KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA PASIEN An D DENGAN CLOSE FRAKTUR RADIUS DIRUANG IGD RSUD DR. MOEWARDI SURAKARTA
RESUME KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA PASIEN Tn . S DENGAN HEMATOCESIA KLINIS ANEMIA DIRUANG IGD RSUD DR. MOEWARDI SURAKARTA
NamaMahasiswa
: Feri Fitriana
NIM
: P.17420613057
Ruang/Bangsal
: IGD RSUD Dr. Moewardi Surakarta
Tanggal Pengkajia
: 06 November 2016
Pukul
: 16.00 WIB
I.
IDENTITAS KLIEN
1. Nama
: An D
2. No. Reg.
: 01357294
II.
TRIAGE
Riwayat Sebelum Sakit 1. Penyakit yang pernah diderita : keluarga An D mengatakan bahwa sebelumnya An D tidak pernah mengalami sakit seperti ini 2. Obat-obat yang biasa dikonsumsi: keluarga An D mengatakan bahwa An D mengkonsumsi obat-obatan dari dokter apabila An D sedang sakit 3. Kebiasaan berobat : keluarga An D mengatakan bahwa apabila An D sedang sakit, An D selalu datang ke dokter keluarga 4. Alergi : keluarga An D mengatakan bahwa An D tidak mengalami alergi obat Riwayat Penyakit Sekarang 1. Keluhan utama MRS : An D mengalami kecelakaan lalu lintas dan tangan bagian kanan terasa sangat sakit P : kecelakaan lalu lintas Q : pasien mengatakan nyeri seperti tertusuk-tusuk jarum. R : pasien mengatakan nyeri berada di tangan sebelah kanan. S: pasien mengatakan bahwa nyeri berskala 7 (skala 0 tidak ada nyeri dan 10 nyeri hebat ) T : nyeri dirasakan terus menerus, dan akan bertambah nyeri apabila digerakkan.
III.
PENGKAJIAN
1. Pengkajian primer a. Airway
: pasien mengalami sesak nafas
b. Breathing
: frekwensi napas 22 x/menit, pergerakan dada simetris kiri-
kanan, klien Nampak lemah dan meringis kesakitan c. Circulation
: TD 100/60 mmHg, N : 108 x/menit, tidak mengalami
cyanosis d. Disintegrity
: GCS 15 (E: 4 V : 6 M : 5 )
e. Eksposure
: S : 37,50 C
2. Pengkajian sekunder a. Anamnesa : seorang laki laki berusia 16 tahun dibawa oleh keluarganya ke IGD RSUD Dr. Moewardi Surakarta karena mengalami kecelakaan yang mengakibatkan patah tulang di tangan kanan. b. Kepala : mesocephal, simetris, bersih, rambut tidak mudah tercabut bewarna hitam c. Mata : anamenis dan simestris d. Hidung : simetris kanan-kiri, pernapasan sesak, tidak ada polip, bersih Mulut & Tenggorokan : bibir tampak pucat, mukosa membran lemba, gigi
IV.
TERAPI MEDIKASI
1. Terapi cairan RL 20 tpm 2. Pemasangan oksigenasi 3L/menit 3. Pemeriksaan Lab 4. Pembidaian 5. Injeksi ranitidine 2 mg per 8 jam
V.
ANALISA DATA DATA
MASALAH
DS : keluarga pasien mengatakan bahwa pasien Nyeri akut mengalami kecelakaan dan tangan kanan sakit untuk digerakkan DO : pasien terlihat meringis kesakitan dan semakin
bertambah
sakit
saat
dipegang/digerakkan vital sign : TD : 100/60 mmHg Nadi : 108 xmenit Suhu : 37,5oC Nadi : 22x/menit
VI.
DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nyeri akut berhubungan dengan spasme otot dan kerusakan sekunder terhadap fraktur
VII.
RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN No
Tanggal/Jam
Diagnosa
1
06 November Nyeri
Tujuan
Intervensi
Rasional
akut Setelah dilakukan 1. Berikan
TTD
1. Keluarga
lebih
2016
berhubungan
tindakan
penjelasan kepada
berpartisipasi
16.00 WIB
dengan spasme
keperawatan
keluarga
dalam
otot
dan selama
diruang
tentang
klien sebab-
kerusakan
IGD
maka
sebab nyeri yang
sekunder
diharapkan
nyeri
di derita pasien
terhadap
berkurang dengan 2. Observasi
fraktur
kriteria hasil : 1. Klien
tidak
gelisah
dan 2. Observasi vital
vital
mengetahui
skala
nyeri
2. Skala
kondisi
nyeri
berkurang
lingkungan
3. Pasien yang
vital normal,
tenang dan batasi
dengan
pengunjung
Nadi
:
60-
100x/menit
untuk
fisik
tim dokter dalam
dengan
pemberian
farmakologi
antinyeri.
obat
tetap
tenang.
TD : 120/90 4. Kolaborasi dengan 4. Mengatasi mmHg,
tanda
pasien 3. Ciptakan
3. Tanda-tanda
penyembuhan
catat tanda-tanda dan
proses
nyeri
Suhu : 36- 5. Lakukan 36,70C RR
:
5. Pemeriksaan
pemeriksaan
ditujukan
laboratorium
menegakan
darah
diagnose
6. Lakukan
6. Menghindari
16-
20x/menit
pembidaian
fraktur
lab untuk
yang
semakin parah
VIII.
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN No
Tangga/Jam
Diagnosa
Implementasi
1
06 November Nyeri akut berhubungan
1. Memberikan
2016
dengan spasme otot dan
kepada
16.00 WIB
kerusakan
tentang
sekunder
terhadap fraktur
Evaluasi
nyeri pasien
penjelasan
keluarga
yang
TTD
S :
klien
Klien bernama An D dengan
sebab-sebab
usia 16 tahun dengan diagnosa
di
derita
close
fraktur
,
masalah
keperawatan yang belum teratasi adalah nyeri akut berhubungan
2. Mengobservasi dan catat tanda-tanda
vital
dan
skala nyeri
spasme
otot
dan
kerusakan
sekunder terhadap fraktur B :
Klien
dengan
close
fraktur
3. Menciptakan lingkungan
radius, intervensi yang telah
yang tenang dan batasi
dilakukan adalah pemantauan
pengunjung
vital sign, pemeriksaan lab,
4. Berkolaborasi tim
dengan
dokter
infus,
dan
pembidaian
,
dalam pemberian ranitidin 2mg/8 jam
pemberian obat antinyeri. 5. Melakukan pemeriksaan laboratorium darah 6. Melakukan pembidaian
A :Vital sign terakhir yatu TD:
100 / 60 mmHg, S N
:
: 37,50C
108 x/mnt, teratur,
lemah., RR
:
22x/mnt,
normal. R:
Intervensi
keperawatan
yang
perlu dilanjutkan adalah pantau vital sign dan hasil lab dan pemantauan skala nyeri.
