Ministério da Educação Centro Federal de Educação Tecnológica do Paraná
Departamento Acadêmico de Física Curso Superior de Tecnologia em Radiologia – Modalidade Radiodiagnóstico
RESSONÂNCIA MAGNÉTICA HISTÓRICO, MÉTODOS E APLICAÇÕES
Professor:
Vilmar Fernandes
Alunos:
Andreza Castellen Danielle Filipov Karina Cristina Mafra
Curitiba, Setembro de 2004
INTRODUÇÃO A Ressonância Magnética é uma técnica recente, configurando-se como um notável avanço tecnológico nos procedimentos de diagnóstico por imagem. A RM permite aos médicos visualizar imaqens detalhadas do interior do corpo humano, sem a utilização de raios-x ou a injeção de substâncias radioativas, não tendo, portanto, efeitos colaterais sobre os tecidos do corpo humano. Não utilizando radiações ionizantes, pode ser repetida quantas vezes necessário, até mesmo em gestantes. Ressonância magnética, ou ressonância magnética nuclear é um fenômeno que foi primeiramente mencionado no meio científico em 1946. Dois cientistas (independentes um do outro), a saber, Felix Bloch, trabalhando para Stanford Unversity e Edwar M. Porcell, trabalhando para Harvard, ganharam o premio Nobel em Química em 1952 por sua pesquisa. Seu estudo descrevia um fenômeno físico-químico baseado nas propriedades magnéticas de um certo núcleo de átomo. Eles descobriram que quando estes núcleos eram submetidos, ou ou imersos em um campo magnético eles absorviam energia em radiofreqüência e reemitiam ou liberavam esta energia durante sua reorientação, ou seja, durante a transição para sua orientação original. Em função da relação entre a for;a do campo magnético e da radiofreqüência o fenômeno foi chamado de Ressonância Magnética Nuclear : nuclear pois só o núcleo do átomo reage; magnética
pois isto ocorre sob efeito de um campo magnético; e ressonância em função da dependência entre a intensidade do campo e da freqüência. Porém o uso deste fenômeno na formação de imagens foi primeiramente mencionado por Paul C. Lauterbur, professor de Química da State University of New York at Stony Brook. Ele publicou um estudo que, num primeiro momento foi rejeitado por uma revista científica Britânica. Este estudo fundamentava a ressonância magnética, uma das mais importantes inovações médicas do século XX. Lauterbur indicou que tecidos com câncer apresentavam propriedades diferentes dos tecidos saudáveis, que comparando-se a imagem obtida através de seu método era possível chegar a diagnósticos.
Desta maneira ele lançou base para o uso médico da ressonância magnética, que até então era usada no campo da física e química. A imagem por ressonância magnética e a espectroscopia (ERM) por ressonância magnética fundamentam-se, no domínio médico, na medida do magnetismo nuclear das substâncias que compõem os tecidos biológicos.Um breve resumo da história da Ressonância Magnética: 1873 Maxwell - Equações para campos elétricos e magnéticos 1887 Hertz - Radiofreqüência 1924 Pauli - Magnetismo Nuclear 1946 Felix Bloch (Stanford) e Edward Purcell (Harvard) descreveram em trabalhos independentes a Ressonância Magnética Nuclear em sólidos 1952 Felix Bloch e Edward Purcell dividem o prêmio Nobel em Física 1971 Raymond Damadian demonstra que as constantes de relaxação da água são bastantes diferentes em tumores tumores malignos
de ratos quando comparado comparadoss a
tecidos normais 1971 Raymond Damadian produz uma imagem por RMN RMN do tumor de um rato na Universidade de Aberdeen, Escócia 1973 Paul Lautebur publicou publicou a primeira imagem por RMN de um objeto heterogêneo 1977 Raymond Damadian e colaboradores mostram a primeira imagem humana obtida por RMN 1980 Primeiras imagens com qualidade qualidade do cérebro são produzidas por um grupo da Universidade de Nottingham 1981 Primeiras publicações de estudos usando IRMN IRMN em pacientes
Diferentemente de outros métodos de imagem médica, várias grandezas físicoquímico interferem na formação da imagem por ressonância magnética, ao passo que, na tomografia computadorizada, o único parâmetro físico que interfere na formação da imagem é o coeficiente de absorção do feixe dos raios X. Esta particularidade é ao mesmo tempo vantajosa e inconveniente. A medida de diversos parâmetros é mais rica, porque permite a obtenção de informações complementares, mas dificulta a interpretação das imagens.
EXAMES REALIZADOS CABEÇA E PESCOÇO Cérebro, Lobos Temporais, Fossa Posterior e Meatos Acústicos Internos, Fossa Hipofisária, Órbitas, Seios Paranasais, Faringe, Laringe, Tireóide e Paratireóides, Glândulas Salivares, Salivares, Articulações Temporomandibulares, Imagens Imagens Vasculares.
Cérebro Indicações comuns
Esclerose múltipla (EM). Avaliação de tumor primário e/ou doença metastática. SIDA (toxoplasmose). Infarto (acidente vascular cerebral (AVC) versus ataque isquêmico trasitório (AIT). Hemorragia. Perda auditiva. Distúrbios visuais. Infecção. Trauma. Sintomas ou déficits neurológicos inexplicados.
Equipamentos
Bobina para cabeça (em quadratura ou arranjo de fase).
Acolchoamento e faixas para imobilização. Tampões para ouvidos. Gradiente de alto desempenho para EPI, imagens de difusão e perfusão. Posicionamento do paciente
O paciente fica em decúbito dorsal na mesa de exame, com a cabeça dentro da bobina. A cabeça é posicionada de tal forma que a linha interpupilar fique paralela à mesa de exame, e a cabeça permaneça reta. A luz de alinhamento longitudinal passa pela linha média. A luz de alinhamento horizontal, pelo nasion. São utilizadas faixas e acolchoamentos de espuma para imobilizar o paciente.
Fossa posterior e meatos acústicos internos Indicações comuns
Sintomas que exigem exclusão do diagnóstico de neuroma do acústico (vertigem, perda auditiva sensitiva unilateral, zumbido). Paralisia, paresia facial. Diagnóstico de uma lesão de fossa posterior. Espasmo hemifacial. Neuralgia do trigêmeo. Equipamento
Bobina de cabeça (de quadratura ou de arranjo de fase). Acolchoamentos e faixas para imobilização. Tampões auditivos. Posicionamento do paciente
O paciente fica em decúbito dorsal na mesa de exame, com a cabeça dentro da bobina. A cabeça é colocada de tal forma que a linha interpupilar fique paralela à mesa de exame e a cabeça mantenha-se reta. Alinha de alinhamento longitudinal passa na
linha média e a luz do alinhamento horizontal passa pelo nasion. São utilizadas faixas e acolchoamentos de espuma para imobilizar o paciente.
Faringe Indicações comuns
Estagiamento de carcinoma orofaríngeo. Massas faríngeas e parafaríngeas. Investigação da apnéia do sono. Distúrbios da deglutição. Equipamento
Bobina para pescoço anterior/bobina volumétrica de pescoço nos comprometimentos de gânglios cervicais. Bobina de cabeça (em quadratura ou em arranjo de fase) para região faríngea e base do crânio. Faixas e acolchoamentos para imobilização. Tampões de ouvido. Posicionamento do paciente
O paciente fica em decúbito dorsal na mesa de exame, com a cabeça contida na bobina de cabeça. A cabeça é ajustada de forma que alinha interpupilar fique paralela à mesa de exame e a cabeça reta. Se forem necessárias imagens de pescoço para avaliar comprometimento ganglionar, a bobina volumétrica de pescoço ou anterior é colocada em torno ou à frente do pescoço do paciente. Deve-se ter cuidado para incluir na bobina a base do crânio. A cabeça do paciente é retificada, pois em geral isso também retifica o pescoço. O paciente é posicionado de forma que a luz de alinhamento longitudinal passe pela linha média e a luz de alinhamento horizontal passe através do ângulo da mandíbula. Nas imagens dos gânglios cervicais, a luz de alinhamento vertical deve ficar localizada a meio caminho entre as superfícies posterior e anterior do pescoço. Um
acolchoamento macio pode ser colocado debaixo do pescoço do paciente para facilitar essa posição, embora muitas bobinas específicas garantam que o pescoço assuma naturalmente a posição correta. Faixas e acolchoamentos de espuma são utilizados para imobilizar o paciente.
Laringe Indicações comuns
Carcinoma de laringe. Avaliação pré-reconstrução da laringe. Distúrbios das cordas vocais e da fonação. Equipamento
Bobina de volume de pescoço. Acolchoamentos de espuma e faixas para imobilização. Tampões de ouvido. Posicionamento do paciente
O paciente fica em decúbito dorsal na mesa de exame. A bobina é colocada em torna ou à frente do seu pescoço. A cabeça do paciente é retificada, pois essa mediada em geral também retifica o pescoço. O paciente é posicionado de forma que a luz de alinhamento longitudinal passe pela linha media e a luz de alinhamento horizontal passe através da cartilagem tireóide (pomo de Adão). A luz de alinhamento vertical deve ficar localizada a meio caminho entre as superfícies posterior a anterior do pescoço. Um acolchoamento macio pode ser colocado sob o pescoço do paciente, para facilitar o posicionamento, embora muitas bobinas especiais garantam que o pescoço naturalmente assuma a posição correta. Faixas e acolchoamentos de espuma são usados para imobilizar o paciente.
COLUNA
Coluna Cervical, Coluna Torácica, Coluna Lombar, Imagem Panorâmica de Coluna
Coluna Cervical Indicações comuns
Mielopatia cervical. Radiculopatia cervical. Compressão ou trauma da medula cervical. Avaliação da extensão de infecção ou tumor espinhal. Diagnóstico de má-formação de Chiari e de siringomielia cervical. (Deve ser determinada a extensão total da cavidade siringtomiélica. Pode se necessária uma imagem panorâmica da coluna). Placas de EM no interior da medula. Equipamentos
Bobina para a região cervical posterior do pescoço/bobina volumétrica de pescoço/bobina espinhal em arranjo de fase. Acolchoamentos e tiras para imobilização. Derivações de gating Pe, se necessário. Tampões para ouvido. Posicionamento do paciente
O paciente fica deitado em decúbito dorsal na mesa de exame, com a bobina de pescoço colocada sob a região cervical, ou em torno desta. As bobinas são projetadas para se ajustarem à parte posterior da cabeça e do pescoço, centrando o paciente automaticamente na mesma. Quando é usada uma bobina achatada, a colocação de acolchoamentos de suporte sob os ombros retifica a curvatura da coluna cervical, aproximando-a da bobina. A bobina deve ter uma extensão que cubra desde a base do crânio até as articulações esternoclaviculares, para incluir a totalidade da coluna cervical.
O paciente é posicionado de forma que a luz de alinhamento longitudinal fique situada na linha média e a luz de alinhamento horizontal passe ao nível do osso hióide (este, em geral, pode ser palpado acima da cartilagem tireóide/ pomo de Adão). A cabeça do paciente é imobilizada com acolchoamentos de espuma e faixas de contenção. As derivações do gating Pe são conectadas, quando necessárias.
Coluna torácica Indicações comuns
Doença discal torácica. Compreensão da medul torácica. Visualização de placa EM na medula torácica. Tumor de medula torácica. Visualização da extensão inferior de uma siringe cervical. Equipamentos
Bobina espinal posterior/bobina espinhal em arranjo de fase. Derivações de gating Pe, se necessário. Tampões de ouvido. Posicionamento do paciente
O paciente fica situado em decúbito dorsal na mesa de exame, com a bobina espinal estendendo-se desde a parte superior dos ombros até a margem costal inferior, para garantir uma total cobertura da coluna torácica e do cone medular. O paciente fica posicionado de forma que a luz de alinhamento longitudinal situa-se na linha média e a luz
de alinhamento horizontal passe
pelo centro da bobina, que corresponde,
aproximadamente, ao nível da quarta vértebra torácica. Se necessário, são conectadas derivações de gating Pe.
Coluna lombar Indicações comuns
Hérnia discal com compressão medular ou de raiz nervosa. Disrafismo
espinhal
(para
avaliar
a
terminação
medular,
siringomielia,
diastematomielia). Discite. Avaliação do cone em pacientes com sintomas compatíveis. Pós-operatório da coluna lombar (failed back). Aracnoidite. Equipamento
Bobina de coluna posterior/bobina de coluna em arranjo de fase. Acolchoamento de espuma para elevar os joelhos. Tampões de ouvido. Posicionamento do paciente
O paciente fica situado em decúbito dorsal na mesa de exame, com os joelhos elevados por sobre um acolchoamento de espuma, para maior conforto e para retificar a curvatura lombar e permitir que a coluna fique mais próxima à bobina. A bobina deve incluir desde o apêndice xifóide até a parte inferior do sacro, para uma cobertura adequada da região lombar. O paciente fica posicionado com a luz de alinhamento longitudinal na linha média e a luz de alinhamento horizontal passando logo abaixo da margem costal inferior, que corresponde à terceira vértebra lombar.
TÓRAX Pulmão e Mediastino, Coração e Vasos da Base, Timo, Mama, Axila, Plexo Braquial.
Pulmões e mediastino Indicações comuns
Linfadenopatia mediastinal. Tumores brônquicos centrais e do sulco superior. Diferenciação entre neoplasia e consolidação pulmonar. Alternativa à TC de mediastino e parede torácica quando o paciente tem hipersensibilidade a maiôs de contraste. Exames de perfusão pulmonar. Avaliação da movimentação diafragmática. Equipamento
Bobina corporal/bobina de volume torso array. Dispositivos de CR. Derivação de gating de ECG. Tampões de ouvido. Posicionamento do paciente
O paciente fica em decúbito dorsal na mesa de exame com os dispositivos de CR e as derivações de gating de ECG ligada a ele. Fica posicionado de forma que a luz de alinhamento longitudinal situa-se na linha média e a luz de alinhamento horizontal passe ao nível da quarta vértebra torácica ou dos mamilos. O paciente pode ser introduzido com os pés primeiro no magneto se o traçado do ECG não for satisfatório.
Coração e vasos da base Indicações comuns
Aneurisma, dissecção e coarctação da aorta torácica. Anormalidades congênitas complexas do coração e vasos da base. Comunicação interatrial e interventricular do coração e vasos da base. Avaliação da função ventricular. Avaliação da massa muscular ventricular. Disfunção valvular. Permeabilidade de vasos e trombos.
Equipamento
Bobina corporal/bobina de volume tarso array. Dispositivos de CR. Derivação de gating por ECG. Tampões de ouvido. Posicionamento do paciente
O paciente fica em decúbito dorsal na mesa de exame, com os dispositivos de CR e as derivações de gating por ECG conectados a ele. Fica posicionado de forma que a luz de alinhamento longitudinal situe-se na linha média e a luz de alinhamento horizontal passe ao nível da quarta vértebra torácica ou dos mamilos. Os pacientes podem se introduzidos primeiro com os pés no magneto se o traçado do ECG for insatisfatório.
Mama Indicações comuns
Estagiamento de doenças benignas e malignas. Caracterização de anomalias em pacientes com implantes mamários e em pacientes cujas mamografias deixam a desejar. Rotura de implante (sinal da “língua”).
Caracterização de anomalidades em pacientes com mamas muito gordurosas. Equipamentos
Bobinas de mama, simples, duplas ou em arranjo de fase. Tubos extensores, agulha, contraste (agulha de biópsia compatível com RM se estiver sendo planejado um procedimento intervencionista por RM). Uma bomba de infusão automática segura para uso em campos magnéticos, se houver. Tampões de ouvidos.
Posicionamento do paciente
A paciente, em geral, fica em decúbito dorsal na mesa de exame, com as mamas contidas na bobina mamária. Ao avaliar possíveis lesões, a mama pode ser comprimida para reduzir o número de cortes necessários para cobrir a totalidade da glândula em uma única aquisição. Algumas bobinas têm um dispositivo de compressão embutido. Para avaliar implantes, não é necessário compressão. A paciente é posicionada de forma que a luz de alinhamento longitudinal fique na linha média e a luz de alinhamento horizontal passe através do centro da bobina ou bobinas. Se for administrado contraste durante o exame (para avaliar as lesões mamárias), é puncionado um acesso venoso na fossa antecubital antes do exame. O contraste pode ser administrado através de uma extensão desse acesso, de forma a minimizar a movimentação da paciente durante a injeção. Uma outra alternativa é utilizar uma bomba de infusão automática segura para uso em campos magnéticos.
ABDOME Fígado e Sistema Biliar, Rins e Adrenais, Pâncreas, Imagens Vascular.
Fígado e sistema biliar Indicações comuns
Lesões focais e estagiamento de neoplasias. Doenças hepática benigna, especialmente hemangioma e hiperplasia nodular focal. Hemocromatose. Doença da vesícula. Obstrução do duto biliar. Avaliação de infiltração hepática difusa, por ferro ou gordura. Equipamento
Bobina corporal/bobina volumétrica em torso array. Dispositivo de CR. Tampões de ouvidos.
Derivações para gating Pe, se necessário. Posicionamento do paciente
O paciente fica em decúbito dorsal na mesa de exame, com dispositivos de CR firmemente ligados a ele. O paciente é posicionado de forma que a luz de alinhamento longitudinal fique na linha média e a luz de alinhamento horizontal passe ao nível da terceira vértebra lombar ou da margem costal inferior.
Pâncreas Indicações comuns
Tumores pancreáticos. Obstrução do duto pancreático. Equipamento
Bobina corporal/bobina em arranjo multifásico. Dispositivos de CR. Tampões de ouvido. Posicionamento do paciente
O paciente fica em decúbito dorsal na mesa de exame, com os dispositivos de CR firmemente afixados. A luz de alinhamento longitudinal passa pela linha média do paciente e a luz de alinhamento horizontal fica no nível da terceira vértebra lombar ou margem costal inferior.
PELVE Pelve masculina, pelve feminina, obstetrícia
Pelve Masculina Indicações Comuns
Localização de testículos ectópicos
Lesões prostáticas Carcinoma de bexiga Lesões retais Infertilidade Impotência Equipamento
Bobina corporal/bobina pélvica em arranjo de fase. Bobina retal local para imagens de próstata (pode ser usada associada a uma bobina em arranjo de fase). Faixas de compressão e acolchoamentos de espuma para imobilização. Tampões de ouvido. Posicionamento do Paciente
Decúbito dorsal na mesa de exame. Acolchoamentos de espuma e faixas de compressão podem ser passadas pela pelve inferior do paciente para reduzir a movimentação respiratória e intestinal. A luz de alinhamento longitudinal passa pela linha média do paciente e a luz de alinhamento horizontal fica a meio caminho entre a sínfise púbica e as cristas ilíacas. Se for usada uma bobina retal local, esta deve ser cuidadosamente introduzida antes do exame. Assegure-se de que está corretamente posicionada e insuflada.
Pelve Feminina Indicações Comuns
Avaliação de anormalidades congênitas do trato urogenital Lesões cervicais Lesões uterinas Tumores uterinos benignos, por exemplo, leiomioma e fibróides Lesões da bexiga Lesões retais Infertilidade
Equipamento
Bobina corporal/bobina pélvica em arranjo de fase. Bobina retal local para imagens do colo uterino (pode ser usada associada a uma bobina em arranjo de fase). Faixas de compressão e acolchoamentos de espuma para imobilização quando se utiliza bobina corporal. Tampões de ouvido Posicionamento do Paciente
Decúbito dorsal na mesa de exame. Decúbito dorsal na mesa de exame. Acolchoamentos de espuma e faixas de compressão podem ser passadas pela pelve inferior da paciente para reduzir a movimentação respiratória e intestinal. A luz de alinhamento longitudinal passa pela linha média da paciente e a luz de alinhamento horizontal fica a meio caminho entre a sínfise púbica e as cristas ilíacas. Se for usada uma bobina retal local, esta deve ser cuidadosamente introduzida antes do exame. Assegure-se de que está corretamente posicionada e insuflada.
Obstetrícia Indicações Comuns
Avaliação de desproporção pélvico-cefálica no segundo e terceiro trimestres da gravidez, e após o parto. Placenta prévia. Avaliação de doença pélvica, coincidente com a gravidez, e de anormalidades fetais. Equipamento
Bobina corporal (Faixas de compressão, se forem toleradas após o parto) Tampões de ouvido Posicionamento do Paciente
Decúbito dorsal na mesa de exame. A luz de alinhamento longitudinal passa pela linha média da paciente e a luz de alinhamento horizontal fica a meio caminho entre a
sínfise púbica e as cristas ilíacas. Não se deve aplicar compressão na gravidez ou imediatamente após a cesariana.
MEMBRO SUPERIOR Ombro, úmero, cotovelo, antebraço, punho e mãos.
Ombro Indicações Comuns
Avaliação de dor no ombro Diagnóstico de síndrome do impacto Suspeita de rotura do manguito rotador Avaliação de luxação recorrente (instabilidade) Síndrome do ombro congelado Equipamento
Par de bobinas de ombro pequenas/em arranjo ou bobina flexível pequena/em varredura. Acolchoamento e faixas para imobilização. Tampões de ouvido. Posicionamento do Paciente
Decúbito dorsal com os braços descansando ao lado do corpo. Deslize o paciente pela mesa até que o ombro a ser examinado fique o mais próximo possível do centro do magneto. Relaxe o ombro para impedir que fique excessivamente elevado. O braço a ser examinado é preso ao paciente, com o polegar para cima (posição neutra) e acolchoado de forma que o úmero fique horizontal. Posicione a bobina de forma que cubra a cabeça do úmero e a anatomia superior e medial a ela. Caso seja usada uma bobina de superfície ou flexível, assegure-se de que a superfície achatada da bobina fique paralela ao eixo Z ao ser posicionada sobre a cabeça do úmero. Centralize o FOV no meio da articulação glenoumeral. A imobilização do paciente e da bobina é essencial para um bom resultado. Orientar o paciente a não mexer a mão durante as seqüências.
O paciente é posicionado de forma que a luz de alinhamento longitudinal e a luz de alinhamento horizontal passem através da articulação do ombro.
Úmero Indicações Comuns
Diagnóstico e avaliação de anormalidades ósseas e de partes moles (lesões expansivas, roturas musculares, deformidades). Prefere-se, em geral, o exame unilateral, pois exames bilaterais comprometem gravemente a resolução. Equipamento
Bobina phased array corporal/bobina de superfécie longa posicionada sobre o úmero. Acolchoamentos e faixas para imobilização. Régua plástica Tampões de ouvido Posicionamento do Paciente
Se estiver sendo feita uma investigação da região superior do braço, o paciente fica em decúbito dorsal na mesa de exame com os braços relaxados ao lado do corpo. Entretanto, se a ROI situar-se próxima ao ombro, o paciente deve ficar em decúbito ventral com o braço esticado acima da cabeça. Isso garante que a região examinada fique no isocentro, e evita o deslocamento da imagem. Entretanto, a posição de nadador pode ser difícil de manter por longos períodos e, portanto, vale a pena reservála para pacientes em boas condições. Em ambas as posições, é necessário posicionar a bobina no sentido de comprimento, orientada na direção do eixo longo do úmero. Ao realizar o exame com o braço do paciente ao lado do corpo, eleve o lado não afetado em cerca de 45º e traga o braço a ser examinado para uma posição a mais próxima possível da luz de alinhamento longitudinal. A metade superior corporal deve ser posicionada com a margem lateral bem envolvida em torno do braço e tocando a margem do elemento inferior. Isso evita o posicionamento do braço na margem da
bobina. Além disso, nas imagens do úmero inteiro, a metade superior da varredura é deslizada para cima para cobrir o ombro, enquanto a porção basal é usada para representar a região do cotovelo para cima. Utilize faixas de imobilização para prender a bobina, o paciente e as almofadas usadas como apoio. Se o paciente estiver na posição de nadador, a luz de alinhamento longitudinal acompanha a linha média do úmero. Em ambas as posições, a luz de alinhamento horizontal passa através do centro da bobina ou a meio caminho entre o ombro e o cotovelo. O braço e a bobina devem ser elevados com acolchoados de espuma até que a luz de alinhamento vertical fique situada no centro do braço, evitando-se, assim, uma descentralização vertical. Use régua plástica para medir a distância da luz de alinhamento transverso até as articulações, para garantir que todo o comprimento do braço esteja situado no eixo longo do FOV. Se isso não ocorrer, inclua o ombro ou o cotovelo, dependendo da localização das lesões. Quando houver uma lesão palpável, coloque o marcador preenchido por óleo ou água sobre ela. Em nodulações ou cicatrizes maiores, coloque um marcador um cada extremidade.
Cotovelo Indicações Comuns
Defeitos osteocondrais e corpos livres Compressão do nervo ulnar. Trauma, principalmente lesão do ligamento colateral ulnar Lesões expansivas dos tecidos moles Estiramento e ruptura musculares Equipamento
Bobinas de superfície pequenas combinadas a bobinas em varredura/par de Helmhotz/flexíveis/de superfície fixas anteriormente à articulação. Acolchoamentos e faixas de imobilização. Blocos plásticos de ombro Tampões de ouvido
Posicionamento do Paciente
Decúbito dorsal com os braços ao lado do corpo ou em decúbito ventral na posição de nadador, com o ombro submetido a exame esticado acima da cabeça e o outro ao lado do corpo. Embora isso garanta que a região examinada permaneça no isocentro, é difícil manter essa posição por longos períodos de tempo e, portanto, é aconselhável reservá-la para pacientes em melhores condições. Na posição de decúbito dorsal, mais comum, o corpo é angulado e atravessa a mesa, de modo que o cotovelo fique o mais próximo possível da linha média e, simultaneamente, afastado do corpo. O ombro e o punho são amarrados em uma posição relaxada. Blocos plásticos para as costas e/ou bobinas rígidas ajudam a manter a posição e reduzir o movimento muscular. O braço e a bobina são elevados com o uso de acolchoados de espuma, de forma que a luz de alinhamento vertical passe pelo centro da articulação, evitando, assim, uma descentralização vertical. A luz de alinhamento longitudinal situa-se entre os côndilos umerais.
Antebraço Indicações Comuns
Visualização das anormalidades e de tecidos moles. Equipamento
Bobina em varredura corporal/bobina de superfície longa posicionada sob o braço/bobina de extremidade para lesões focais/bobina corporal. Acolchoamentos e faixas para imobilização. Régua plástica Tampões de ouvido. Posicionamento do Paciente
Decúbito dorsal com os braços ao lado do corpo ou em decúbito ventral na posição de nadador, com o braço submetido a exame esticado acima da cabeça e o outro ao lado do corpo. Isso garante que a região examinada permaneça no isocentro e
evita a descentralização da imagem. Porém, é difícil manter essa posição por longos períodos de tempo e, portanto, é aconselhável reservá-la para pacientes em melhores condições. Ao realizar imagens com o braço ao longo do corpo, eleve o lado não afetado cerca de 45º e conduza o braço a ser examinado para o local mais próximo possível do centro do magneto. A metade superior do arranjo corporal deve ser posicionada com a margem lateral envolvendo bem o braço e tocando a margem do elemento inferior. Com isso, evita-se o uso da margem da bobina. Além disso, nos exames da totalidade do antebraço, a metade superior do arranjo é deslizada de forma a cobrir o cotovelo, enquanto a porção basal é usada para representar a região do punho para cima. Durante a manutenção do braço em posição relaxada, é importante, evitar a pronação da mão. Utilize faixas de imobilização para prender a bobina, o paciente e as almofadas ou os acolchoamentos de suporte. Oriente o paciente a não mexer os dedos durante a aquisição de dados. Nas duas posições, a luz de alinhamento horizontal passa pelo centro da bobina e a meio caminho entre o cotovelo e o punho. O braço e a bobina podem ser elevados com acolchoamentos de espuma até que a luz de alinhamento vertical fique situada no centro do braço, evitando uma descentralização vertical. Use a régua plástica para medir a distância entre a marca do alinhamento horizontal e cada articulação. Com isso, fica garantido que toda a extensão do antebraço está contida no interior do FOV. Se isso não for possível, inclua o cotovelo ou o punho, dependendo da localização das lesões. No caso de lesão palpável, coloque um marcador de óleo ou água sobre ela. Nas nodulações ou cicatrizes grandes, coloque um marcador em cada extremidade.
Punho e Mãos Indicações Comuns
Avaliação de dor no punho de origem desconhecida (lesões da cartilagem triangular, osteonecrose do semilunar – doença de Kienböch - , gânglios ocultos). Avaliação de necrose avascular pós-traumática do escafóide. Diagnóstico de síndrome do túnel do carpo.
Possível valor na avaliação inicial da artrite reumatóide. Avaliação dos ligamentos esfalolunar e escafotriquetral nas suspeitas de instabilidade do punho. Equipamento
Bobinas exclusivas de punho ligadas por um harness de fase. Bobinas locais muito pequenas, especialmente projetadas, podem ser usadas para examinar as articulações dos dedos. Acolchoamento e faixas para imobilização. Tampões de ouvido. Posicionamento do Paciente
O paciente em geral é examinado em decúbito dorsal, com o braço ao lado do corpo com o cotovelo e o punho voltados para cima, para evitar a pronação do antebraço. O punho e a mão são colocados em uma tala, evitar movimentação e ajudar a garantir a posição da bobina. Desloque o paciente o máximo possível através da mesa e apóie todo o braço em acolchoamentos, de forma a trazer o punho o mais perto possível do isocentro. Pacientes em bom estado geral podem tolerar a posição de nadador, com as palmas das mãos voltadas para cima ou para baixo e o braço dobrado na altura do cotovelo. Caso seja usada uma pequena bobina circular, o paciente pode ficar em decúbito dorsal ou ventral com o braço acima da cabeça e o cotovelo dobrado de forma que o antebraço cruze a mesa. A bobina é presa ao plano sagital no isocentro vertical. Quando são usadas duas bobinas, o punho é posicionado sobre as duas, para aproveitar ambas as áreas sensíveis das bobinas. Se o punho estiver no isocentro em todos os três eixos, as luzes de alinhamento longitudinal e horizontal estarão centradas no punho. Se o braço estiver ao longo do corpo, pode ser necessário medir a descentralização horizontal com uma régua plástica.
MEMBRO INFERIOR Quadril, fêmur, joelho, tíbia e fíbula, tornozelo e pé
Quadril Indicações Comuns
Avaliação de dor unilateral ou bilateral do quadril inexplicada. Suspeita de fratura oculta. Estiramentos musculares. Roturas labrais, danos condrais e outras patologias ariticulares de tecidos moles. Equipamento Imagens bilaterais do quadril
Bobinas corporais em arranjo de fase/ duas grandes bobinas dispostas em arranjo/ bobina flexível de uso genérico/ bobina corporal. Acolchoamentos e faixas para imobilização Esponjas com cunhas de 20º. Tampões de ouvido. Imagem unilateral do quadril
Bobina flexível grande ou pequena/ bobina pélvica em arranjo de fase/ par de Helmholtz pequeno. Acolchoamentos e faixas para imobilização Esponjas com cunhas de 20º. Tampões de ouvido. Posicionamento do Paciente
Decúbito dorsal na mesa de exame, com as pernas esticadas e os pés paralelos um ao outro. O objetivo dessa posição é garantir que o ângulo de ambos os colos femorais seja idêntico, embora o fêmur não tenha necessariamente de estar em rotação interna, como nas radiografias de quadris. As pernas são imobilizadas com o uso de
acolchoamentos e faixas que passam pelos dois pés. Isso permite ao paciente permanecer na posição desejada sem esforço. O paciente é posicionado com a luz de alinhamento longitudinal passando pela linha média e a luz de alinhamento horizontal na altura das cabeças femorais. Essas referências são localizadas pela palpação do pulso femoral que, tipicamente, situa-se 3 cm abaixo e lateralmente ao ponto médio da linha que une a espinha ilíaca anterosuperior à sínfise pubiana. Se for realizado o exame de apenas um dos lados do quadril, o paciente é descentralizado lateralmente, de forma a posicionar o lado examinado no centro do magneto. Se o tamanho do paciente não permitir tal manobra, utilize uma régua plástica para medir a distância entre a luz de alinhamento longitudinal e a metade do quadril. Essa distância equivale à descentralização do isocentro, que deve ser selecionada para enquadrar o quadril examinado no centro do FOV.
Fêmur Indicações Comuns
Avaliação de patologia suspeitada ou conhecida de tecidos moles e ossos (tumores, infecção, estiramentos musculares). Recomenda-se examinar os dois lados em todos os casos novos, no acompanhamento, principalmente quando não se dispõe de uma bobina em arranjo. Equipamento
Bobina em arranjo corporal para examinar os dois ou um dos fêmures (descentralizar as porções anterior e superior para cobrir a totalidade do fêmur)/ bobina corporal para ambos os fêmures/ bobina de superfície longa posicionada sobre o fêmur se apenas uma das pernas estiver sendo examinada e a ROI localizar-se na região posterior da coxa. Acolchoamentos e faixas para imobilização. Régua plástica. Tampões de ouvido.
Posicionamento do Paciente
O paciente fica em decúbito dorsal, com as pernas retas e os és em posição confortável. Os pés são imobilizados nessa posição com o uso de acolchoamentos e faixas. O paciente é posicionado de modo que a luz de alinhamento longitudinal fique na linha média e a luz de alinhamento horizontal passe em um ponto a meio caminho entre o joelho e o quadril. Quando apenas um dos lados for examinado, o paciente deve ser deslocado na mesa até que o fêmur fique o mais próximo possível à linha média do magneto. Utilize uma régua plástica para medir a distância entre a luz de alinhamento horizontal e cada articulação, para garantir a inclusão da totalidade do fêmur no eixo longo do FOV. Se isso não for possível, inclua o joelho ou o quadril, dependendo da localização da lesão (ões). Quando a lesão for palpável, colocar um marcador à base de óleo ou água sobre o local, para facilitar a identificação da região. Em nódulos ou cicatrizes grandes, colcoar o marcador em cada extremidade.
Joelho Indicações Comuns
Alterações internas da estrutura articular. Condromalácia da patela e tracking de patela. Tumores ósseos e lesões ósseas no interior da articulação do joelho. Quase todos os outros transtornos possíveis de visualização do joelho. Equipamento
Bobina em arranjo de fase para joelho/ bobina de extremidade para joelho/ par de pequenas bobinas circulares associadas ao arranjo de fase/ bobina flexível grande. Acolchoamentos para imobilização. Tampões de ouvido.
Posicionamento do Paciente
Paciente em decúbito dorsal na mesa, com os joelhos em uma posição relaxada e discretamente flexionados dentro da bobina. O joelho é firmemente imobilizado com acolchoamentos. A bobina pode ser descentralizada para que a outra perna repouse confortavelmente ao lado da que estiver sendo examinada. A luz de alinhamento longitudinal passa na linha média da perna que estiver sendo examinada ou fica deslocada em relação a esta se o joelho estiver descentralizado. A luz de alinhamento horizontal passa pelo centro da bobina. O joelho é colocado no interior da bobina, de forma que o centro desta corresponda à margem inferior da rótula. Uma visualização nítida do ligamento cruzado anterior é essencial nos exames de joelho para pesquisar dor, trauma ou suspeitas de lesão articular. Exames sagitais oblíquos orientados em relação ao plano anatômico apropriado são ideais para visualizar o ligamento. Se o seu equipamento não fornecer imagens oblíquas ou a prescrição de incidências oblíquas comprometer outras opções técnicas relevantes, o joelho do paciente deve ser posicionado em discreta rotação externa. Se o aparelho só dispuser da opção de exames oblíquos em um plano único, o plano de exame sagital pode ser prescrito passando pela margem interna do côndilo femoral lateral a partir de um localizador axial.
Tíbia e Fíbula Indicações Comuns
Avaliação de patologias suspeitadas ou conhecidas dos tecidos moles e osso. Recomenda-se examinar os dois lados nos casos novos, mas exames de um único lado podem ser usados para acompanhamento, em especial quando não se dispuser de bobina em arranjo, Equipamento
Bobina em arranjo corporal para exames de uma ou ambas as pernas/ bobina corporal para ambas as pernas/ bobina de superfície longa colocada sob a perna. Acolchoamento e fitas para imobilização.
Régua plástica. Tampões de ouvido. Posicionamento do Paciente
Paciente em decúbito dorsal com as pernas retas e os pés em posição confortável. Os pés são imobilizados nessa posição com o uso de acolchoamentos e faixas. O paciente é posicionado de forma que a luz de alinhamento longitudinal fique na linha média e a luz de alinhamento horizontal passe por um ponto a meio caminho entre o joelho e o tornozelo. Quando for utilizado um FOV retangular/ assimétrico em imagens subseqüentes, a luz de alinhamento vertical deve situar-se a meio caminho entre as superfícies anterior e posterior da parte inferior da perna. Se apenas um dos lados for examinado, o paciente deve ser deslocado até que a perna fique o mais próximo possível à linha média do magneto. Utilizar régua plástica para medir a marca de alinhamento transverso até as articulações, para garantir que toda a extensão da perna fique contida no eixo longo do FOV. Se isso não for possível, incluir o joelho ou o tornozelo, dependendo da localização das lesões. Quando a lesão for palpável, colocar o marcador de óleo ou de água sobre ela. Nas lesões ou cicatrizes maiores, colocar um marcador em cada extremidade.
Tornozelo Indicações Comuns
Avaliação de dor no tornozelo de causa desconhecida. Tendinite. Exclusão de osteocondrite dissecante. Ruptura ou laceração de tendão de Aquiles. Necrose avascular no talo. Avaliação da articulação do tornozelo após trauma. Anormalidades de tecidos moles. Possivelmente útil na avaliação do complexo ligamentar lateral.
Equipamento
Bobina em arranjo de fase de joelho/ bobina de extremidade/ par de bobinas circulares pequenas com um arranjo de fase/ bobina flexível. Acolchoamentos e faixas para imobilização Tampões de ouvido Posicionamento do Paciente
Paciente em decúbito dorsal na mesa de exame com o pé e o tornozelo contidos na bobina. O pé fica em dorsiflexão, de forma que a face dorsal permaneça perpendicular à mesa de exame e imobilizada na posição com os acolchoamentos. O pé e o tornozelo também podem ser elevados, para que a luz de alinhamento vertical passe na altura dos maléolos. Isso garante que o tornozelo fique situado no isocentro ao longo do eixo vertical. O paciente é posicionado de forma que a luz de alinhamento longitudinal passe pela linha média e a luz de alinhamento horizontal na altura dos maléolos, que correspondem ao centro da bobina. O outro pé é, em geral, colocado próximo à bobina e imobilizado com acolchoamentos e faixas.
Pé Indicações Comuns
Avaliação de anormalidades ósseas e de tecidos moles. Diagnóstico de trauma ósseo não detectado em radiografia convencional. Tumores ósseos. Coalizões tarsais. Equipamento
Bobina de extremidade/ bobina de cabeça/ bobinas de superfícies flexíveis/ bobina pequena configurada com arranjo. Acolchoamentos de espuma e faixas para imobilização. Tampões de ouvido.
Posicionamento do paciente
Uma vez que os pés não apresentam eixo ortogonal, pode ser difícil obter imagens de fato coronais e sagitais em a prescrição de exames oblíquos. Com os pés em dorsiflexão, obtém-se uma imagem verdadeiramente sagital, mas, em virtude da curvatura dos ossos do tarso, obter imagens coronais às vezes é mais difícil. O mais aconselhável é examinar o paciente como para os exames de tornozelo, se os ossos do tarso estiverem na ROI e, reservar imagens específicas do pé para casos em que estejam sendo investigados os artelhos e metatarsos. O paciente em geral é posicionado como em exames de tornozelo na bobina de extremidade ou cabeça. Ao usar essas bobinas, assegurar-se de que os artelhos não ultrapassem a área da bobina. Isso pode acontecer em pacientes com pés grandes e, nessas circunstâncias, é preciso dispor de uma boina de superfície para obter uma cobertura adequada. A parte anterior do pé pode ser examinada com eficiência e conforto com uma bobina de superfície flexível ou duas bobinas em arranjo; o paciente deve ficar em decúbito ventral com os pés em flexão plantar. Uma outra alternativa é envolver a parte anterior do pé com alguns tipos de bobina, transformando-a em um cilindro alinhado na direção vertical. Em alguns casos, é essencial imobilizar o pé e a bobina com faixas e esponjas cruzadas. Se for utilizada uma posição de decúbito ventral, elevar o pé e a bobina, de forma que o eixo longo do pé fique na altura da luz de alinhamento horizontal. Se os pés ficarem plantados entre a bobina de superfície, elevar a bobina e os pés para que a linha de alinhamento vertical passe através da metade do pé no eixo vertical. Isso deixa o paciente mais confortável e garante que todas as partes do pé fiquem no isocentro, simplificando
imagens
subseqüentes
e
dispensando
a
necessidade
de
descentralização. O paciente é colocado em posição confortável e imobilizado com acolchoamentos e faixas, se necessário.
MÉTODOS DE AQUISIÇÃO DO DIAGNÓSTICO A Ressonância Magnética utiliza forças da natureza para gerar imagens do interior do corpo humano: a energia magnética, em variações de alta potência. O corpo
é formado por minúsculas partículas sempre em movimento, chamadas átomos. Ímãs potentes produzem um campo uniforme que provoca o alinhamento dos spins dos núcleos do átomo de hidrogênio (substância mais abundante em nosso organismo) ao eixo do campo. Um pulso é emitido por radiofreqüência, fazendo com que os prótons girem brevemente, como um pião; conforme a rotação se desacelera, eles emitem sinais de radiofreqüência. A adição de um gradiente de campo magnético modifica a rotação em um fatia precisa do corpo. A taxa de redução na rotação varia em gorduras, proteínas, água e outras moléculas ricas em hidrogênio, resultando em uma imagem dos tipos e das densidades dos tecidos.
Concentração nos
Símbolo
Elemento
H
Hidrogênio
100
C
Carbono
0.1-1.6
N
Nitrogênio
2.4
F
Flúor
Desprezível
Na
Sódio
0.15
P
Fósforo
0.001-0.05
K
Potássio
0.05
13
31 39
tecidos (%) (mol/kg)
MÉTODOS DE FORMAÇÃO DA IMAGEM Imagem Através da Transformação de Fourier em Duas Dimensões A localização do sinal é feita em três etapas sucessivas. A primeira seleciona um corte. Seu objetivo é, portanto, obter um sinal oriundo de um único corte da amostra examinada. O método consiste em aplicar, durante um pulso de excitação de 90º, um gradiente de campo Gs. A orientação do corte selecionado é então perpendicular à direção deste gradiente. Sua espessura é inversamente proporcional à intensidade de Gs e proporcional à largura da faixa de freqüências da onda de radiofreqüência. O valor da freqüência central do pulso permite, assim, escolher o nível do corte. Diferentemente
da tomografia, a RM pode, por este método, chamado de excitação seletiva, selecionar um corte num plano de orientação qualquer. O objetivo das etapas seguintes é a localização do sinal nas duas direções do corte selecionado. A primeira direção do corte é marcada através do método de codificação pela freqüência, consistindo na aplicação, durante a aquisição do sinal, de um gradiente de campo Gf perpendicular ao gradiente de seleção do corte. Os prótons situados no corte, sobre uma linha perpendicular à direção do gradiente Gf têm, assim, a mesma freqüência de ressonância. É preciso, então, discriminar todos os pontos de uma mesma linha. A segunda dimensão do plano de corte é “codificada pela fase”. Neste método, um gradiente Gp de duração e amplitude determinadas é aplicado imediatamente após o pulso de excitação. Seu efeito é modifica progressivamente a fase dos momentos magnéticos elementares situados na direção deste gradiente. A técnica de aquisição da imagem pela transformação de Fourier em duas dimensões (TF2D) consiste, pois, na associação de um código pela fase e uma codificação de freqüência. Um gradiente de codificação pela fase é aplicado antes de cada aquisição. Durante a aquisição dos sinais, um gradiente de codificação pela freqüência é aplicado numa direção perpendicular ao gradiente de codificação pela fase. Diversos sinais são adquiridos sucessivamente pela repetição de uma seqüência elementar. De um sinal a outro, a intensidade do gradiente de codificação pela fase modifica-se. Obtém-se, assim, uma matriz de sinais que, segundo a transformação de Fourier, cria a imagem do corte.
Imagem Rápida Nas imagens segundo a transformação de Fourier bidimensional, o tempo de aquisição (Taq) de uma série de imagens é dado pela seguinte relação: Taq = TR . Ny . Nac
onde, Nac representa o número de acumulações ( ou “excitações”) do sinal, e Ny o
número de codificações pela fase efetuadas, sendo, portanto, o número de linhas da
imagem matriz. Com as seqüências clássicas, este tempo é bastante longo, já que varia de 3 a 17 minutos, conforme seqüências. A utilização das seqüências de imagens rápidas é cada vez mais empregada, pois, além do ganho de tempo, elas são utilizadas inicialmente como imagens de referência. Permitem uma melhora significativa no conforto do paciente, na redução dos artefatos ligados aos movimentos do paciente (por exemplo, os movimentos fisiológicos, tais como os batimentos cardíacos ou respiração). Podem, também, ter implicações econômicas, ao diminuir o custo dos exames por RM. A imagem rápida dá origem a outras aplicações, tais como a análise dinâmica de uma captação de contraste, ao estudo do movimento de uma articulação, ao estudo da cinética cardíaca, bem como à obtenção de imagens abdominais em apnéia. As técnicas rápidas permitem, igualmente, a aquisição tridimensional de imagens. Diversas abordagens permitem a redução do tempo de aquisição: Diminuição do número de dados recolhidos
Um método simples, consiste na realização de uma única acumulação: Nac = 1 em vez de duas ou quatro. Um segundo método simples consiste na redução do número de linhas da Ny da imagem. Podemos, por exemplo, escolher Ny = 128 em vez de 192 ou 256. É também possível realizar uma varredura parcial do plano de Fourier. Alguns construtores propõem um número de acumulações fracionado: Nac = 0,5 ou 0,75, por exemplo. Trata-se de uma redução do número de codificações de fase realizadas durante a aquisição, em que os dados que faltam são deduzidos por simetria. Varredura do Plano de Fourier
O método mais rápido no momento é o de “ecoplanar”. Com uma duração de
aquisição da ordem de um décimo de segundo, este método tem grandes potencialidades. É na verdade, possível obtermos imagens de modo praticamente instantâneo. Tal método consiste na varredura da totalidade do plano de Fourier num
único sinal. A varredura do plano em dentes de serra implica uma inversão muito rápida do gradiente durante a leitura do sinal. Estes desempenhos tecnológicos tornam a aquisição da referida técnica de imagem rápida muito dispendiosa. O método “híbrido” consiste na aquisição não somente da totalidade do plano de
Fourier, mas também, de toda uma faixa deste plano num único ciclo. A aquisição requer, portanto, algumas repetições do ciclo. Uma tal técnica exige uma instalação menos dispendiosa do que o ecoplanar. O método RARE ( rapid acquisition relaxed enhanced) , também chamado de spinecho rápido, consiste na modificação de uma seqüência de spin-echo multiecos, de modo a reconstruir uma única imagem a partir da aquisição de diversos ecos. A duração da aquisição da imagem é, então, dividida pelo número de ecos, em relação à seqüência clássica de spin-echo. Por exemplo, uma aquisição realizada em spin-echo clássica em cinco minutos leva uns 20 segundos pelo método RARE, com uma cadeia de 16 ecos. A seqüência RARE, usada em nível da medula, com um longo tempo de repetição da ordem de 4000 ms e um tempo de eco, fornece imagens sagitais mielográficas de muito boa qualidade. É preciso, no entanto, observar que o número máximo de cortes adquiridos numa série é menor com este último método. Além do mais, o contraste das imagens não é idêntico ao obtido na seqüência de spin-echo clássica. Obtemos, por exemplo, com uma seqüência RARE programada com um tempo de repetição longo e um tempo de eco curto (na ordem de 20 ms), um contraste na densidade de prótons modificada por uma ponderação em T2 devido ao longo tempo de repetição e da cadeia de eco utilizada: é, assim, que o líquido cefalorraquidiano aparece em hipersinal nítido em tais imagens. Diminuição do Tempo de Repetição
A diminuição do tempo de repetição TR das seqüências permite, igualmente, reduzir, de modo significativo, sua duração de aquisição e, portanto, o tempo do exame. Como nas seqüências clássicas descritas anteriormente, o desequilíbrio da magnetização M não é feita através de um pulso de 90º, mas num pulso de ângulo θ,
inferior a 90º. A oscilação da magnetização M no plano de medida não é mais total, e a
magnetização transversal tem menor intensidade. A repetição desta oscilação parcial de M ocorre num ritmo da ordem de 10 a 100 vezes acima das seqüências clássicas, sendo o tempo de repetição TR da ordem de algumas dezenas de milissegundos. Após a parada do pulso de excitação, os magnetos individuais μ são defasados. O
retorno em fase não ocorre mais, no segundo pulso de 180º, porque esta provoca um alongamento considerável do tempo de retorno da magnetização longitudinal no caso de um fraco ângulo de básculo. A técnica de gradient-echo provoca o retorno em fase dos magnetos individuais pela aplicação sucessiva de dois gradientes, da mesma intensidade e sinais opostos. Os magnetos individuais encontram-se, então, em fase em um tempo igual ao tempo ao tempo de aplicação do primeiro gradiente de campo. O contraste das imagens em T1, T2, e ρ (densidade de prótons) depende, então, de três parâmetros de aquisição: o tempo de eco TE, o tempo de repetição TR e o ângulo de báscula θ. Na seqüência dita em “regime de equilíbrio dinâmico” do tipo SSFP ( steady state free precession), o contraste das imagens varia em T2/T1, sendo o sinla do tecido tão
mais intenso quão maior for a relação T2/T1 de seus tempos de relaxamento. Daí resulta uma boa visualização dos líquidos e das cartilagens. No entanto, é difícil a utilização, em diagnóstico clínico, de um contraste dependente ao mesmo tempo de T1 e T2, e os fabricantes propõem diferentes versões de seqüências rápidas. As seqüências do tipo spoiling-FLASH utilizam gradientes de “radiointerferência” (ou spoiler ) que destoem a magnetização transversal, residual,
fornecendo imagens fortemente ponderadas em T1. Ao contrário, as seqüências do tipo CE-SSFP, pela presença de um gradiente de retorno da fase pela magnetização transversal, fornecem imagem formadas em T2. As imagens obtidas são, em geral, ruidosas, já que a relação sinal/ruído é fraca, podendo haver a produção de artefatos devido à heterogeneidade do campo Bo. Esta sensibilidade às heterogeneidades do campo pode, contudo, ser uma vantagem nos casos em que há a necessidade da detecção de pequenos hematomas com presença de hemossiderina. Os fluidos circulantes que aparecem em hipersinal também provocam artefatos.
Imagem Tridimensional Trata-se de uma extensão do método de imagens por TF2D. Um volume inteiro pode ser explorado numa única seqüência de aquisição; o gradiente de seleção Gs é, então, substituído pela aplicação de um segundo gradiente de codificação pela fase Gz. A intensidade deste gradiente é incrementada regularmente e para cada um dos valores Nz, sendo a totalidade das linhas Ny do plano de Fourier adquirida. A transformação de Fourier, aplicada sucessivamente às três dimensões da matriz tridimensional adquirida, permite a reconstituição da imagem do volume examinado. A duração da aquisição em TF3D é dada pela seguinte relação: Taq = TR . Ny . Nz
A aquisição tridimensional pode, com as seqüências clássicas, ter uma duração muito longa. Já as técnicas de imagem rápida permitem explorar um volume inteiro num tempo bastante razoável. Por exemplo, para TR = 30 ms, 128 linhas (Ny = 128) e 64 cortes (Nz = 64), a aquisição dura quatro minutos.
Imagem dos Fluxos Em RM, a existência de fluidos em movimento pode provocar artefatos. É, no entanto, possível utilizar seqüências particulares que permitam tanto medir as velocidades circulatórias como separar os tecidos fixos e os fluidos circulantes. Dois métodos são possíveis para avaliar e visibilizar a velocidade do sangue circulante ou a do LCS: o método do tempo de vôo e o do contraste de fase. O método do tempo de vôo
Neste método, dois fenômenos modificam o sinal dos líquidos circulantes em relação ao das estruturas fixas. Consideremos, por exemplo, um vaso perpendicular ao plano de corte selecionado durante uma seqüência de spin-echo. O fenômeno “de entrada do corte” está relac ionado à renovação durante o tempo de
repetição TR, de uma parte do líquido excitado pelo pulso seletivo de 90º, por
elementos de volume que não sofreram a excitação. Para estes elementos, a magnetização já se encontra em equilíbrio, ao passo que o líquido excitado encontrase, em geral, na fase de relaxamento. O pulso seguinte de 90º inclina, então, uma magnetização longitudinal cuja amplitude é maior do que na ausência de renovação do líquido. O sinal detectado é, portanto, mais intenso, no que chamamos, freqüentemente, de “reforço paradoxal do sinal”. O fenômeno de “saída de corte” está ligado ao fato que alguns elementos de volume
excitados pelo pulso de 90º saem do corte excitado durante o intervalo de tempo TE/2 e não se podem submeter ao pulso de 180º que permitem detectar o sinal. O sinal recolhido é, então, atenuado em relação ao do líquido imóvel. Estes dois fenômenos combinam-se, e o sinal resultante depende dos valores dos parâmetros de aquisição da seqüência e da velocidade do fluido. A análise e o tratamento deste sinal podem ser aproveitados tanto para efetuar uma medida quantitativa das velocidades circulatórias como para representar a imagem apenas dos elementos circulantes (técnicas de angiografia). O método de contraste de fase
Neste método, a variação de fase da magnetização de um elemento de volume móvel, ao longo de um gradiente de campo magnético, depende da velocidade de deslocamento deste elemento de volume e da intensidade do gradiente. Quando o elemento de volume em movimento é submetido a um gradiente bipolar retangular simétrico cujos dois lobos são separados por um intervalo de tempo, constatamos que existe uma proporcionalidade entre a variação de fase e a velocidade (suposta constante durante a aplicação) do elemento de volume considerado. Assim como ocorre no método do tempo de vôo, o tratamento dos dados permite acessar muito bem as medidas quantitativas de fluxo quanto as imagens dos fluidos circulantes numa gama de velocidade dada.
CONSIDERAÇÕES BÁSICAS DE SEGURANÇA Preocupações de segurança para o técnico, o paciente e o pessoal médico têm que ser reconhecidas e são devidas à interação dos campos magnéticos com objetos metálicos e tecidos. Durante uma varredura de RM, pacientes assim como outras pessoas na área imediata são expostas a campos magnéticos estáticos, induzidos por gradiente (variáveis com o tempo) e de radiofreqüência (RF). Preocupações com segurança na RM resultando da intervenção desses campos magnéticos com tecidos e objetos metálicos são as seguintes: Risco potencial de projéteis; Interferência elétrica com implante; Torque de objetos metálicos; Aquecimento local de tecidos e objetos metálicos; Interferência elétrica com as funções normais das células nervosas e das fibras musculares. Risco Potencial de Projéteis
Um campo magnético estático envolve o magneto e é denominado campo magnético adventício. Certos itens não são permitidos dentro desses campos adventícios, e a monitoração é essencial antes de se permitir que qualquer pessoa entre na sala do magneto. Cartazes de alerta e sistemas de segurança para portas têm que estar em usos para evitar que pessoal não –autorizado entre em áreas restrita dentro do campo magnético adventício. Os campos magnéticos adventícios são geralmente medidos em gauss (G). A força do campo adventício é intensamente proporcional ao cubo da distância a partir do interior do magneto; portanto, o perigo de projéteis se torna maior à medida que se chega mais próximo do magneto. Por exemplo, em um sistema de obtenção de imagens de 1,5 tesla, um objeto ferromagnético a 0,9 m de distância terá uma força 10 vezes maior que a da gravidade e a 2,1 m sua força se igualaria à da gravidade. Se um pequeno objeto ferromagnético fosse solto próximo ao magneto, ele poderia se tornar
letal quando atingisse uma velocidade final de 64 quilômetros por hora não momento em que chegasse ao centro do magneto. No caso de um código (parada respiratória ou cardíaca), o paciente tem que ser primeiramente removido da sala de varredura e todo o pessoal alertado sobre o procedimento de rotina de resposta para eliminar a possibilidade de que objetos metálicos se tornam projéteis perigosos. Geralmente, os equipamentos para pacientes, tais como tanques de O², bombas IV, equipamento para monitoração do paciente, cadeiras de rodas e carrinhos não permitidos dentro da linha de 50 gauss, embora alguns equipamentos especiais tenham sido projetados para serem usados especificamente em RM. Interferência Elétrica com Implantes Eletromecânicos
Uma segunda preocupação importante é um possível dano a componentes eletrônicos e à função de marca-passo cardíacos; portanto, esses não são permitidos dentro da linha e 5 gauss. Além de o campo magnético estático poder causar possíveis danos aos marca-passo cardíaco, os pulsos de RF podem induzir voltagem nas derivações dos marca-passos. Outros dispositivos que podem ser afetados adversamente pela RM são implantes cocleares, neuroestimuladores, bombas de infusão de drogas implantadas e estimuladores de crescimento ósseo. Objetos tais como fitas magnéticas, cartões de crédito e relógios analógicos também podem ser afetados, e devem portanto ser mantidos fora da linha de 10 gauss. Torque de Objetos Metálicos
A terceira preocupação com segurança envolve objetos metálicos, tais como clipes cirúrgicos localizados dentro ou sobre o corpo do paciente e sua interação com o campo estático. O campo magnético pode causar torque ou um movimento de torção do objeto e dano ao tecido que circunda o sítio cirúrgico. A contra indicação mais importante nessa categoria é para pacientes com clipes para aneurisma intracraniano. Foi demonstrado que vários clipes para aneurisma apresentam torque quando expostos ao campo magnético estático usado em RM. Os
clipes para aneurisma seriam considerados uma contra-indicação, a não ser que o tipo exato seja conhecido e tenha sido provado que não é ferromagnético. É recomendada cautela para todos os pacientes com colocação recente de clipes cirúrgicos. Próteses de substituição do estapédio podem ser consideradas uma contra-indicação. Pacientes com objetos metálicos estranhos tais como balas, granadas e especialmente objetos metálicos intra-oculares têm que ser investigados cuidadosamente. Radiografias convencionais de investigação podem estar indicadas. Aquecimento Local de Tecidos e Objetos Metálicos
Uma quarta área de preocupação é com o aquecimento local de tecidos e grandes objetos metálicos dentro do corpo do paciente. Os pulsos de RF que passam através do corpo do paciente causam aquecimentos tissular. Esse aquecimento é medido em W/Kg e é denominado TAE, ou taxa de absorção específica. Os técnicos têm que se preocupar com os limites da TAE, embora os scanners de RM possam ser equipados para regular os parâmetros de modo que os limites da TAE não sejam ultrapassados. Freqüentemente o técnico tem que inserir o peso do paciente para que esse cálculo seja feito. O calor produzido é dependente do número de cortes, do ângulo de inversão, do número de médias de sinal, TR e do tipo de tecido. O corpo é capaz de dispersar o calor através dos processos circulatórios e evaporativos normais. Nos níveis de RF usados na RM, não foi demonstrada a ocorrência de qualquer aquecimento tissular biologicamente prejudicial. Essa, entretanto, é razão pela qual as gestantes não são examinadas de rotina. O aumento na temperatura fetal pode ser danoso. Os efeitos disso para a RM na foram totalmente documentados. Interferência Elétrica com as Funções Normais das Células Nervosas e das Fibras Musculares
Campos magnéticos induzidos por gradiente modificando-se rapidamente podem causar corrente elétrica nos tecidos. Essa pode ser grande o suficiente para interferir com a função normal das células nervosas e das fibras musculares. Exemplos disso
incluem sensações de lampejos de luz e fibrilação ventricular. A alteração máxima de campo magnético de gradiente permitida na RM é pelo menos 10 vezes mais baixa do que o valor de limiar para fibrilação e, portanto, não tem sido considerado um problema sério.
Cuidados e segurança do paciente Segurança do Paciente O principal aspecto da segurança do paciente em qualquer centro de RM é a segurança magnética. É fundamental que todo paciente, parente ou outro membro da equipe médica e não-médica não entre em contato com o campo magnético até ter sido adequadamente rastreado. Barreiras físicas, como portas e sinais de alerta, são meios comumente usados com esse intuito. A equipe administrativa deve ter ciência das pessoas presentes na instituição e de sua situação em relação ao rastreamento para segurança magnética. O rastreamento minucioso de qualquer paciente e de todos os que entrem em contato com o campo é de crucial importância. O fato de não realizá-lo pode provocar danos, que incluem o óbito. Todos os centros devem dispor de um protocolo adequado de rastreamento, incluindo a verificação dos seguintes itens: * Marca-passos * Clipes de aneurisma * Corpos estranhos intra-oculares * Dispositivos ou próteses metálicas * Implantes cocleares * Possibilidade de uma gravidez em fase inicial * Retirada de todas as jóias, cartões de crédito, dinheiro, relógios etc. A maioria das instituições dispõe de um formulário de rastreamento, que pacientes, parentes e outros devem preencher antes de entrar no campo magnético. Isso visa a assegurar que todas as perguntas importantes foram realizadas, e documentada a realização do rastreamento, sendo muito importante no caso da posterior ocorrência de um acidente. Qualquer item adicional, como jóias ou talas, que não possa ser retirado, deve ser minuciosamente verificado quanto a sua segurança
antes de paciente e parentes poderem ingressar no campo magnético. Pode ser necessário, inclusive, isolá-lo, colocando crepom entre ele e a pele do paciente. Se o paciente ou parente for portador de próteses ou implantes incomuns, como uma válvula cardíaca, é preciso definir sua segurança magnética antes de seu ingresso no recinto.
Contra-Indicações e Riscos Contra-Indicações Absolutas
Os marca-passos cardíacos são afetados de forma transitória ou definitiva, com risco de parada cardíaca ou de distúrbios do ritmo; estes riscos existem independentemente da intensidade do campo magnético. Assemelham-se a outros tipos de material de implante: estimulador neurossensorial ou bombas de injeção possuindo partes mecânicas e eletrônicas. Da mesma forma ocorre em relação aos clipes vasculares cerebrais ferromagnéticos, que podem ser deslocados, principalmente se tiverem sido colocados recentemente e se o aparelho de RM for de alto campo. Há vários anos, o material cirúrgico utilizado, principalmente os clipes vasculares cerebrais, não são mais ferromagnéticos e não constituem, portanto, uma contra-indicação, As válvulas cardíacas que possuem parte metálica móvel constituem, também, uma contra-indicação, mas esse tipo de prótese já não é utilizado há vários anos. Os corpos estranhos metálicos são uma contra-indicação, dependendo de sua localização se forem ferromagnéticos, mas essa propriedade é geralmente difícil de ser reconhecida, caso se trate de indivíduos que trabalham com metais ou de ferimentos por projéteis de armas de fogo. Antes de qualquer exame de RM, costuma-se verificar e localizar, por radiografias simples, os corpos estranhos metálicos, desde que a sua presença tenha sido suspeitada, inclusive naqueles que trabalham com metais, pois podem ter sido submetidos a fagulhas metálicas intra-oculares ignoradas. Contra-Indicações Relativas
A presença de corpo estranho metálico próximo a uma região de interesse desencadeia artefatos que modificam o campo magnético local em função do volume,
da forma e do caráter ferromagnético. O problema geralmente é freqüente na coluna vertebral, em que as próteses metálicas tornam, às vezes, impossível a análise da medula e regiões vizinhas, o que limita muito as possibilidades da RM para controle de um traumatismo raquidiano, por exemplo. As novas seqüências rápidas em spin-echo são, menos deterioradas e as próteses em titânio diminuem muito os artefatos, tanto na tomografia quanto na RM. A cooperação do paciente é essencial para obter um exame de RM correto: durante o exame, que dura 20 a 40 minutos em função dos casos, deve-se obter uma absoluta imobilização do paciente, durante a realização das seqüências de aquisição das imagens, que duram, às vezes de 5 a 10 minutos e até mais nos aparelhos de baixo campo. Se um paciente for agitado, não-cooperativo e não puder ser, corretamente, acalmado através de alguma pré-medicação, será inútil tentar realizar o exame; a anestesia com aparelhos de alto campo permanece um problema difícil, devendo o respirador permanecer à distância do magneto, e sendo a supervisão do paciente difícil dentro do túnel relativamente estreito do aparelho de ressonância (existem, porém, respiradores amagnéticos, todavia bastante onerosos; os batimentos cardíacos podem ser igualmente registrados, assim como a taxa de oxigênio sangüíneo com aparelhos adaptados, sendo o registro feito e colocando-se o oxímero no dedo do paciente). Finalmente, deve-se insistir sobre o preparo psicológico do paciente, que deve compreender a importância do exame, a imobilização requerida, entre outros. A claustrofobia, relacionada a estreitamento do túnel do aparelho, é rara, após um bom preparo psicológico e uma eventual pré-medicação.
BENEFÍCIOS DA RESSONÂNCIA MAGNÉTICA EM RELAÇÃO A OUTROS MÉTODOS A TC mostra um avanço no contraste de tecidos moles sobre a obtenção de imagens através da radiografia convencional. Essa habilidade para mostrar contraste de tecidos moles é denominada resolução de contraste. O sistema de obtenção de imagens através de RM é mais sensível à natureza molecular dos tecidos e assim
permite uma excelente resolução de contraste. Por exemplo, a RM é sensível à pequena diferença na composição tissular das substâncias cinzenta e branca normais do encéfalo. Logo, a RM está substituindo a TC como estudo de escolha para doenças envolvendo o SNC, especialmente para o exame de patologia da substância branca. Enquanto a TC e a radiografia convencional medem a atenuação do feixe de raios X, a RM usa uma técnica que estimula o corpo a produzir um sinal de radiofreqüência e usa uma antena ou bobina de recepção para medir esse sinal. Em muitos casos, a utilização da Ressonância Magnética pode levar ao diagnóstico e tratamento precoces de doenças, evitando-se assim a realização de procedimentos de maior risco, como cirurgias exploratórias e biópsias. O diagnóstico de doenças, tais como aquelas que envolvem o SNC, pode ser feito com a RM através de comparações entre o sinal produzido no tecido normal e o sinal produzido no tecido alterado. Por não utilizar radiação ionizante, a RM é considerada mais segura do que a TC em termos de dano tissular biológico. O scanner de RM não usa radiação ionizante.
CONCLUSÃO Nota-se que a ressonância magnética foi um dos principais avanços ou descobertas científicas no ramo da medicina do Século XX, unicamente comparada a aplicação de Raios-X na medicina por Wilhelm Conrad Roentgen. As vantagens são inúmeras, resolução, qualidade, possibilidade de infindáveis repetições, visto que não é maléfica ao corpo do ser humano. A energia utilizada em RM é de uma ordem de grandeza nove vezes inferior à grandeza de energia utilizada em raios-X e técnicas radioisótopicas. Existe a esperança de que num futuro próximo a imagem por RM, ou adaptações desta na medicina, sejam capazes de caracterizar ou diagnosticar o câncer.Entretanto, hoje em dia, as imagens de RM influenciam decisões na maioria das áreas da medicina, da neurologia a ortopedia, da pediatria a radioterapia. Ela proporciona alto contraste mesmo em tecidos macios, proporciona imagens tridimensionais, do corpo todo.
