RESIDENCIA-Examen Peru 07

EXAMEN COMENTADO DE RESIDENCIAS MÉDICAS PERÚ 2007 1.

¿Cuáles son los principales órganos o tejidos en los que se realiza la gluconeogénesis?: A) B) C) D) E)

Riñón y músculo. Cerebro e hígado. Músculo y tejido adiposo. Hígado y riñón. Cerebro y rinón.

mas enzimáticos y tienen papel en la agregación plaquetaria. El resto de funciones de las demás vitaminas se recoge en la tabla adjunta. 3.

A) B) C) D) E)

Respuesta correcta: D La gluconeogénesis es el proceso anabólico que permite mantener cifras de glucosa adecuadas durante el ayuno una vez se agotan las reservas hepáticas de glucógeno (glucogenolisis), es decir, tras 8-10 horas de ayuno. El hígado, principal órgano metabólico del organismo, es el responsable de la mayor parte de esta producción de glucosa a partir de aminoácidos fundamentalmente. El riñón por su parte también puede contribuir incluso a la mitad de la producción de glucosa, lo que justifica la frecuente aparición de hipoglucemia en la insuficiencia renal. En el cerebro, la glucosa se destina a la glucolisis fundamentalmente. En el músculo se almacena primero como glucógeno y luego se consume (glucogenolisis). Bibliografía: Principios de Medicina Interna. Harrison. Vol I. 14ª ed. Pág: 2365

2.

¿Cuál es la función principal de la vitamina E?: A) B) C) D) E)

Cicatrización de las heridas. Síntesis de Colágeno. Antioxidante. Síntesis de algunos factores de la coagulación. Regulación de los niveles de Calcio y Fósforo.

Respuesta correcta: C

¿Cuál de los siguientes microorganismos se relaciona con el síndrome urémico hemolítico?: E. coli entero agregativo. E. coli entero invasivo. E. coli enterotoxigénico LT. E. coli enterotoxigénico ST. E. coli enterohemorrágico.

Respuesta correcta: E Las causas del SHU son variables, muchas veces desconocidas, y su patogenia todavía no está clara. Dentro de las posibles etiologías conocidas, las infecciosas son las causas más habituales, y en concreto, las enterobacterias. E. coli enterohemorrágico (O157:H7) es causa habitual de SHU en la infancia, pero otras posibles bacterias implicadas son Shigella sp, Salmonella sp, Yersinia pseudotuberculosis,..y también virus como Coxsackievirus y el VIH. Bibliografía: Manual CTO de Medicina y Cirugía 6ª Ed. Nefrología. Pág: 38.

4.

¿Cuál de los siguientes minerales ejerce efecto en el cuerpo, sin ser considerado un mineral esencial?: A) B) C) D) E)

Sílice. Flúor. Vanadio. Níquel. Estaño.

Respuesta correcta: B

La vitamina E es un antioxidante que protege a los ácidos grasos poliinsaturados de las membranas y otras estructuras celulares d la acción de los radicales libres, actúa en diversos siste-

El flúor (F) es un mineral componente de los dientes y los huesos. En dosis adecuadas previene la caries dental y aumenta la densidad ósea en pacientes con osteoporosis. El flúor que

Pregunta 2. Funciones y estados patológicos de las principales vitaminas. Vitamina

Función

Deficiencia

Toxicidad

• Coenzima en el metabolismo de los carbohidratos, funcionamiento del corazón, nervios y músculos.

• Beri-beri. • Encefalopatía de Wernicke.

–

• Componente de las coenzimas de NAD implicadas en la glucólisis.

• Pelagra: diarrea, dermatitis, demencia.

–

• Cofactor en el metabolismo de los aminoácidos.

• Polineuripatía, dermatitis, glositis.

Ácido fólico

• Formación de glóbulos rojos.

• Anemia macrocítica, trombocitopenia, leucopenia, glositis, diarrea.

–

Vitamina B12

• Formación de glóbulos rojos.

• Anemia perniciosa, polineuropatía, glositis.

–

Vitamina C

• Interviene en el metabolismo de los aminoácidos y formación de colágeno.

• Escorbuto (hiperquetatosis folicular, petequias, sangrado gingival).

–

Vitamina A

• Desarrollo de las células de la retina, diferenciación de epitelios, crecimiento óseo, formación de esperma.

• Ceguera nocturna, xeroftalmia, hiperqueratosis folicular, retraso del crecimiento, esterilidad masculina.

• Cefalea (pseudomotor cerebri), astenia, hipercalcemia.

Vitamina D

• Absorción de calcio y fósforo en intestino y su utilización en la formación de hueso.

• Raquitismo y osteomalacia.

• Hipercalcemia.

Vitamina E

• Antioxidante.

• Anemia hemolítica, retinopatía, polineuropatía.

–

Vitamina K

• Formación de factores de coagulación.

• Aumento de tiempos de coagulación, sangrado.

–

Vitamina B1 o Tiamina Niacina Vitamina B6 o Piridoxina

• Ataxia y neuropatía sensitiva.



EXAMEN COMENTADO DE RESIDENCIAS MÉDICAS PERÚ 2007 nos es necesario proviene fundamentalmente de la dieta, pero también puede obtenerse de fluoruros endógenos, por lo que siendo un oligoelemento, no es considerado como esencial. El déficit de níquel (Ni), estaño (Sn) y vanadio (V), producen manifestaciones patológicas en las plantas y algunos vertebrados, pro o se ha definido su papel en la salud humanA) Bibliografía: Principios de Medicina Interna. Harrison. Vol I. 14ª ed. Pág: 559

Cuando un paciente inmunodeprimido se infecta por Pneumocystis carinii (actualmente denominado P. jiroveci) el hongo se replica activamente en el alveolo, llenándolo por completo. Por lo tanto, cualquier prueba por la que tengamos una muestra de ese material alveolar será válida para el diagnóstico. No hay que olvidar que el Pneumocystis carece de capacidad invasiva, por lo que los hemocultivos no serán útiles (siendo ésta la respuesta errónea).

5.

Bibliografía: Manual CTO de Medicina y Cirugía 6ª Ed. Infecciosas y Microbiología. Pág: 37

Cuando se produce lesión hipotálamo hipofisaria, ¿cuál es la hormona hipofisaria que aumenta?: A) B) C) D) E)

Prolactina. GnRH. GH. FSH, LH. TSH.

7.

A) B) C) D) E)

Respuesta correcta: A Las hormonas hipofisarias son liberadas por acción de FACTORES LIBERADORES HIPOTALÁMICOS (CRH, GHRH, GnRH, TRH,…) a excepción de la Prolactina, cuya síntesis está inhibida por la acción de un factor hipotalámico, el PIF o Dopamina. Cuando existe una patología que afecta al hipotálamo o cuando se comprime el tallo hipofisario (como se produce, por ejemplo, en los adenomas de hipófisis) estas sustancias no llegan a su destino, por lo que no se producen las hormonas correspondientes, la excepción, una vez más, es la Prolactina, que pierde su inhibición y se sintetiza en exceso.

¿Cuál de los siguientes antimicrobianos NO actúa inhibiendo la síntesis de proteínas?: Aminoglucósidos. Polimixina. Tetraciclinas. Macrólidos. Clindamicina.

Respuesta correcta: B Todos los antimicrobianos que se citan en la pregunta (a excepción de la Polimixina) actúan inhibiendo la síntesis proteica. Interfieren en la acción del ribosoma, ya sea en la subunidad 50s (Clindamicina ó Macrólidos) ó sobre la subunidad 30s (Aminoglucósidos ó Tetraciclinas). La polimixina, por el contrario, tiene como mecanismo de acción la alteración de la permeabilidad de la membrana bacteriana. Bibliografía: Manual CTO de Medicina y Cirugía 6ª Ed. Farmacología. Pág: 14

8.

El incremento de la oxidación de ácidos grasos es una característica de: A) B) C) D) E)

Ayuno prolongado. La fase postprandial. Aumento de la gluconeogénesis. Aumento de la carnitina palmitoiltransferasa. Hiperglicemia.

Respuesta correcta: A

Pregunta 5.

Relaciones entre hipotálamo e hipófisis.

Bibliografía: Manual CTO de Medicina y Cirugía 6ª Ed. Endocrinología. Pág: 1y 10

6.

Paciente con SIDA y neumonía aguda en quien se sospecha infección oportunista por Pneumocystis carinii. ¿Cuál de las siguientes muestras NO es útil para determinar el agente etiológico?: A) B) C) D) E)

Aspiración bronquial. Muestra de esputo inducido. Biopsia pulmonar. Muestra de sangre para hemocultivo. Lavado broncoalveolar.

Respuesta correcta: D 

Las células precisan de energía para realizar sus procesos vitales. En condiciones normales, ésta se obtiene a partir de la glucosa. Existen dos fuentes de adquisición: la alimentación y los depósitos de glucógeno del organismo. En situaciones de ayuno prolongado, los depósitos de glucógeno se agotan, por lo que el cuerpo debe recurrir a otra fuente endógena de energía, los Triglicéridos (Ácidos grasos y glicerol). Los ácidos son oxidados en las mitocondrias, y como resultado se obtiene AcetilCoA que puede ser utilizado por las distintas células para obtener energía. 9.

Es un fármaco antagonista de dopamina que inhibe la secreción de prolactina: A. Menotropina. B) Somatostatina. C) Leiscoprolida. D) Gonadorelina. E) Cabergolida. Respuesta correcta: E

EXAMEN COMENTADO DE RESIDENCIAS MÉDICAS PERÚ 2007

Pregunta 7. Mecanismos de acción de Antibióticos.

Los agonistas de Dopamina son capaces de disminuir la producción de Prolactina, puesto que simulan los efectos de la Dopamina, inhibiendo la liberación de Prolactina. La Cabergolida constituye uno de los agonistas dopaminérgicos más modernos, con una menor tasa de efectos adversos (naúseas, vómitos, fatiga, hipotensión ortostática,…) y una mayor eficacia. Pueden usarse en aquellos macroprolactinomas que no respondan a los agonistas clásicos. Bibliografía: Manual CTO de Medicina y Cirugía 6ª Ed. Endocrinología Pág: 12

10. Los efectos antiplaquetarios del ácido acetilsalicílico persisten por: A) B) C) D) E)

4-6 días. 1-2 días. 8-10 días. 12-14 días. 16-18 días.

Respuesta correcta: C Para contestar esta pregunta, el dato más importante que debes conocer es la vida media plaquetaria, que oscila de 8 a 10 días. El ácido acetilsalicílico es un inhibidor irreversible de la ciclooxigenasa plaquetaria (el resto de los AINES la inhiben de forma reversible), por ello sus efectos persisten durante toda la vida de la plaqueta. Al inhibir la COX se inhibe la producción de tromboxano A2 , potente agregante plaquetario, además de vasoconstrictor, que interviene en la hemostasia primaria. Recuerda que la AAS es un agente analgésico, antipirético, antiinflamatorio y antiagregante plaquetario muy utilizado e indicado en enfermedades cardiovasculares, cerebrovasculares y enfermedades renales (como glomerulonefritis) y sus principales efectos adversos son los gastrointestinales.

Pregunta 10. Adhesión y activación plaquetarias. Bibliografía: Manual CTO de Medicina y Cirugía 6ª Ed. Hematología. Págs: 27-29,33. Manual CTO de Medicina y Cirugía 6ª Ed. Farmacología. Págs: 25-26.

11. En el Planeamiento Estratégico en Salud, los problemas epidemiológicos son componentes del análisis del: A) B) C) D) E)

Intorno. Entorno. Proceso. Contexto administrativo. Contexto estratégico.

Respuesta correcta: B



EXAMEN COMENTADO DE RESIDENCIAS MÉDICAS PERÚ 2007 La planificación es un proceso cuya intención es definir una serie de metas o fines útiles y luego encontrar los medios para lograrlo, partiendo del análisis de la situación actual. De manera que en la planificación sanitaria, para definir los objetivos de salud en la población, es necesario primero reconocer una serie de necesidades y establecer prioridades, y esto se realiza mediante un análisis de las características del entorno (respuesta B) en el cual se va a llevar a cabo el plan de salud. Recuerda que se habla de planificación operativa si planificamos a corto plazo, por ejemplo para un año, y estratégica si diseñamos un plan de intervención a medio-largo plazo, 5-10 años.

D) Intestino. E) Hueso. Respuesta correcta: A La laringe, ya que la tuberculosis es una infección que se transmite a través de pequeñas partículas de aerosol que se quedan en el ambiente cuando el individuo infectado y bacilífero tose. El individuo susceptible inhala dichas gotitas con el bacilo y se desarrolla la primoinfección que puede ser asintomática, sobre todo en individuos inmunocompetentes. De manera que la infección del árbol traqueobronquial es la que tiene mayor probabilidad de contagiar la enfermedad. El resto de las localizaciones se deben a una diseminación hematógena del germen, y el individuo generalmente es poco contagioso. Recuerda que cuando existe un patrón miliar en la radiografía de tórax, el individuo tiene afectación pulmonar pero es poco contagioso, ya que la tuberculosis miliar se debe a una diseminación hematógena. Es típica de ancianos e inmunodeprimidos. Bibliografía: Manual CTO de Medicina y Cirugía 6ª Ed. Infecciosas y Microbiología. Págs: 14-16.

14. De acuerdo con el análisis FODA de un Centro Asistencial del MINSA, la característica poblacional “Alta tasa de analfabetismo materno” corresponde a: A) B) C) D) E) Pregunta 11. Secuencia de la planificación sanitaria. Bibliografía: Manual CTO de Medicina y Cirugía 6ª Ed. Planificación y Gestión. Pág: 2.

12. La habilitación de hospitales es un proceso que se caracteriza por ser: A) B) C) D) E)

Periódico, voluntario y reservado. Periódico, obligatorio y reservado. Único, voluntario y difundido. Único, obligatorio y reservado. Periódico, voluntario y difundido.

Respuesta correcta: D La habilitación de los hospitales es la herramienta inicial que regula y garantiza la seguridad sanitaria y la calidad asistencial en las unidades de salud. Es un proceso que es único, se establecen una serie de estándares de habilitación antes de la apertura de un establecimiento sanitario (conjunto de expectativas para dicho establecimiento predeterminadas por una autoridad competente) que garanticen un nivel aceptable de rendimiento y de calidad de la organización. Por todo lo dicho, es un proceso que es obligatorio para todos los hospitales, además de reservado, cada establecimiento tiene sus estándares de habilitación. 13. De las siguientes localizaciones de tuberculosis extrapulmonar, ¿cuál tiene mayor probabilidad de contagiar la enfermedad?: A) Laringe. B) Piel. C) Riñón. 

Oportunidad. Fortaleza. Riesgo. Debilidad. Amenaza.

Respuesta correcta: E El análisis FODA es una herramienta que sirve para analizar la situación competitiva de una organización. Su función es detectar las relaciones entre las variables más importantes para diseñar estrategias adecuadas. Se analizan variables tanto del ambiente externo como interno de cada organización. En el ambiente externo tenemos las amenazas: variables negativas que afectan a la organización (por ejemplo el analfabetismo materno como nuestra pregunta, o la crisis económica y disminución del presupuesto del hospital) y las oportunidades: variables positivas para la organización, por ejemplo los avances médicos y sus aplicaciones. En el ambiente interno están las fortalezas: variables positivas, por ejemplo una plantilla médica de alto nivel, y las debilidades, por ejemplo la falta de comunicación con unidades periféricas. 15. Es característica de la muerte materna en el Perú: A) Tasa alta de mortalidad de 98 por 100.000 nacidos vivos. B) Las mujeres que no reciben control prenatal tienen igual mortalidad que las controladas. C) Las mujeres del área rural tienen una probabilidad dos veces mayor que la urbana. D) La primera causa son las infecciones. E) La tasa más alta corresponde al grupo de 30 a 34 años de edad. Respuesta correcta: C Este es un claro ejemplo de pregunta en la que, aunque no haya estudiado el tema en profundidad, con un poco de lógica y sentido común acertará fácilmente. Así, en una primera

EXAMEN COMENTADO DE RESIDENCIAS MÉDICAS PERÚ 2007

Pregunta 13. Patogenia y formas clínicas de la tuberculosis.



EXAMEN COMENTADO DE RESIDENCIAS MÉDICAS PERÚ 2007 lectura, ya podemos descartar la opción B, dado que las mujeres que siguen un control estrecho del embarazo tienen menos complicaciones (se detectan a tiempo muchos de los posibles futuros problemas del parto). De las otras 4, la C claramente es verdadera, por el mismo motivo, en el área urbana tienen mayor acceso a la atención sanitaria y hospitalaria .Así , aún sin saber las otras, ya la marcaríamos. En cualquier caso, la A es incorrecta (la tasa de mortalidad materna en Perú en 2002 según el minsa fue de 164 por 100.000 RNV), la primera causa de muerte es la hemorragia (D incorrecta) y la mortalidad aumenta con la edad materna (E incorrecta). Bibliografía: Manual CTO de Medicina y Cirugía 6ª Ed. Ginecología y Obstetricia. Pág: 55.

16. Se desea realizar un estudio epidemiológico para identificar los factores de riesgo del recién nacido de bajo peso. De los siguientes diseños, el más adecuado es: A) B) C) D) E)

la enfermedad (ser recién nacido de bajo peso), que es la definición de un estudio analítico, no observacional (A, B y D incorrectas). Dentro de éstos nos centramos en los observacionales, en los que el investigador se limita a observar qué es lo que sucede en un grupo de individuos sin manipular el estudio: son los estudios de cohortes y los de casos y controles (opción C). En efecto, elegiríamos el estudio de casos y controles en los que, partiendo de los casos (recién nacidos de bajo peso) y los controles (recién nacidos comparables pero sin bajo peso), se estudia la exposición en ambos a distintos factores de riesgo. Es el mejor diseño para el estudio de la multicausalidad de la enfermedad y para formular nuevas hipótesis etiológicas. Aproveche para repasar las características de los estudios epidemiológicos. Bibliografía: Manual CTO de Medicina y Cirugía 6ª Ed. Epidemiología y Estadística. Pág: 5-6.

17. Se llama mortalidad infantil a la mortalidad de los niños menores de:

Estudio de características operativas. Serie de casos. Casos y controles. Estudio de un caso. Estudio de correlación.

A) B) C) D) E)

Respuesta correcta: C Nos están pidiendo un estudio en el que intentemos identificar una relación de causalidad entre los factores de riesgo y

2 años. 1 año. 3 años. 4 años. 5 años.

Respuesta correcta: B

ESTUDIOS EPIDEMIOLÓGICOS

ESTUDIOS ANALÍTICOS (analizan hipótesis)

ESTUDIOS DESCRIPTIVOS (describen una situación)

- Series de casos clínicos. - Estudios ecológicos. - Estudios descriptivos de mortalidad. - Estudios descriptivos de morbilidad. - Estudios de prevalencia (estudios transversales).

¿Existe asignación controlada del factor de estudio? SI

NO

¿Existe asignación aleatoria de los sujetos?

ESTUDIO OBSERVACIONAL

SI

NO

ESTUDIO EXPERIMENTAL

ESTUDIO CUASI-EXPERIMENTAL

¿Elección de los sujetos en función de?

Enfermedad (efecto) - Ensayo clínico. - Ensayo de campo. - Ensayo clínico cruzado.

- Ensayo comunitario de intervención. - Estudio antes-después. - Estudios controlados no aleatorizados.

¿Existe hitoria previa de exposición? SI

NO

Estudio de casos-controles

Estudio de prevalencia (transversal)

Pregunta 16. Tipos de estudios epidemiológicos.



Exposición al factor

Estudio de cohortes

EXAMEN COMENTADO DE RESIDENCIAS MÉDICAS PERÚ 2007 En esta pregunta sí que hay que tener claros los conceptos y recordar que la tasa de mortalidad infantil es el cociente entre el número de recién nacidos vivos (RNV) fallecidos durante el PRIMER año de vida y el total de RNV durante un año por 1000 (opción B correcta). Otras tasas que pueden ser susceptibles de ser preguntadas y es importante recordar son la tasa de mortalidad neonatal, que se refiere a los RNV fallecidos con menos de 28 días, y la tasa de mortalidad postneonatal, fallecidos entre 1-12meses de edad. Bibliografía: Manual CTO de Medicina y Cirugía 6ª Ed. Planificación y Gestión. Pág: 9.

18. La siguiente afirmación: “de todos los casos de fiebre tifoidea fallece el 5%”, expresa una tasa de: A) B) C) D) E)

Letalidad. Mortalidad específica. Mortalidad general. Mortalidad por enfermedades transmisibles. Mortalidad tardía.

Respuesta correcta: A En esta pregunta la duda que se plantea seguramente sea entre las opciones A y B, ya que las demás son más generales. La diferencia entre una y otra nos la da el denominador de la tasa, que en la pregunta es “todos los casos de fiebre tifoidea”, es decir, el total de casos de esa enfermedad ese año, que corresponde al denominador de la tasa de letalidad (TL). En la tasa de mortalidad específica por causa (TMEC), el denominador está constituido por la población total media de ese año. TL =

Nº muertos por una enfermedad determinada

TMEC =

Total de casos de esa enfermedad ese año Fallecidos por una determinada causa Población total media de ese año

x 1.000

x 1.000

Bibliografía: Manual CTO de Medicina y Cirugía 6ª Ed. Planificación y Gestión. Pág: 10.

19. ¿Cuál de las siguientes medidas de control del Dengue es apropiada?: A) B) C) D) E)

Uso de larvicidas. Uso de repelentes. Fumigación. Cuarentena. Eliminación de criaderos.

Respuesta correcta: D Seguramente se trate de un error tipográfico porque la respuesta que nos dan como correcta, la cuarentena es la única de las que vienen que NO es apropiada para el control del Dengue. El Dengue es una infección por un virus ARN de la familia flaviviridae que es transmitida por la picadura del mosquito Aedes, y no de persona a persona. La medida más importante para su control es evitar la picadura del mosquito mediante el uso de larvicidas, repelente de mosquitos que contenga de 20% a 30% DEET, fumigación y eliminar los lugares donde el mosquito pone sus huevos (criaderos), principalmente los envases artificiales que acumulan agua. Bibliografía: Manual CTO de Medicina y Cirugía 6ª Ed. Infecciosas y Microbiología. Pág: 34, 15.3.

20. La expectativa de vida al nacer en el Perú para el periodo 2000-2005 es de:

A) B) C) D) E)

60,2 años. 72,5 años. 65,0 años. 63,4 años. 68,8 años.

Respuesta correcta: E La esperanza de vida al nacer es una estimación del promedio de años que viviría un grupo de personas nacidas el mismo año si los movimientos en la tasa de mortalidad de la región evaluada se mantuvieran constantes. Es uno de los indicadores de la calidad de vida más comunes. Un reciente estudio realizado por el Ministerio de Salud (Minsa) revela que en el Perú la expectativa de vida aumentó de 63 a 72 años desde 1990 hasta el 2005. Concretamente en el periodo 2000-2005, según fuentes de la UNFPA se situó en 69,82 años. La respuesta más correcta es por tanto la E.

ÁREA DE MEDICINA 21. Gestante en la décimo cuarta semana,desde hace semanas presenta náuseas y vómitos persistentes sin respuesta al dimenhidrinato, ha recibido en los últimos 15 dias sueros glucosados por via EV. Actualmente presenta edema de miembros inferiores, taquicardia, diplopía, dificultad para la marcha, nistagmo y alteraciones mentales. P.A.: 100/70; pulso 115 por minuto. Análisis: Hb 9 g%, Na: 130 mEq/L, bilirrubina directa: 1,4 mg%. ¿Cuál es la posibilidad diagnóstica?: A) B) C) D) E)

Encefalopatía hepática. Pre-eclampsia severa. Síndrome HELLP. Hipertiroidismo de la gestante. Encefalopatía de Wernicke.

Respuesta correcta: E Tanto la clínica, presenta la triada clásica de la Encefalopatía de Wernicke: Alteraciones oculares, ataxia y cuadro confusional, como el antecedente de la infusión de suero glucosado (la encefalopatía de Wernicke se produce por la carencia de tiamina, necesaria para el metabolismo neuronal, la infusión de glucosa puede contribuir a agotar los depósitos de tiamina) indican como correcta la respuesta E.El tratamiento consistiría en la infusión de tiamina, recuperándose en primer lugar la afectación ocular, en segundo lugar la marcha y finalmente el cuadro mental, pudiendo persistir inestabilidad en la marcha y confusión, dependiendo el pronóstico fundamentalmente de la precocidad del inicio del tratamiento. Debes pensar en ella ante un paciente con desnutrición, generalmente alcohólico al que se comienza a rehidratar con suero glucosado y comienza con alteraciones oculares. Bibliografía: Manual CTO de Medicina y Cirugía 6ª Ed. Neurología. Págs: 45-46

22. Seleccione el esquema terapéutico indicado en el tratamiento de la brucelosis humana: A) B) C) D) E)

Doxiciclina más cotrimoxazol por 21 días. Doxiciclina más rifampicina por 21 días. Doxiciclina más estreptomicina por 15 días. Doxiciclina más rifampicina por 41 d5 días. Doxiciclina más gentamicina por 15 días.

Respuesta correcta: D 

EXAMEN COMENTADO DE RESIDENCIAS MÉDICAS PERÚ 2007 Para el tratamiento de la brucelosis es necesaria la combinación de antibióticos, durante un periodo prolongado, ya que la brucelosis tiende a alcanzar zonas donde los antibióticos llegan con mayor dificultad. Bibliografía: Manual CTO de Medicina y Cirugía 6ª Ed. Infecciosas y Microbiología. Pág: 28

23. En un paciente adulto con VIH, ¿Cuál es la terapia antimicrobiana de elección para el tratamiento de toxoplasmosis aguda?: A) B) C) D) E)

Sulfadiacina + Dapsona. Pirimetamina + Sulfadoxina. Pirimetamina + Sulfadiacina. Trimetoprim + Sulfadoxina. Sulfadiazina + Dapsona.

Respuesta correcta: C La toxoplasmosis es la causa mas frecuente de masa cerebral (capta contraste en anillo) en el VIH, y la segunda causa de afectación cerebral tras el propio VIH, por lo que es importante conocer el tratamiento: Pirimetamina + Sulfadiazina (respuesta C correcta). La profilaxis se realiza con la misma combinación, siendo efectivo también el cotrimoxazol.

D) INH + RFP + PZA + Etambutol. C) Cotrimoxazol + ciprofloxacino. Respuesta correcta: B Nos presentan a un varón con comorbilidad asociada: alcoholismo, y afectación del estado general de 10 días de evolución con una radiografía característica: consolidación con nivel hidroaéreo. La evolución clínica es típica de absceso pulmonar por anaerobios de mecanismo aspirativo (factor de riesgo: alcoholismo). Aparecen síntomas constitucionales, sudoración nocturna, tos, escalofríos, fiebre, dolor torácico pleurítico, expectoración muy maloliente y a veces hemoptoica. En caso de sospecha de aspiración hay que cubrir aerobios (principalmente gram negativos y siempre neumococo) y anaerobios orales. De los propuestos el tratamiento empírico más adecuado es clindamicina (anaerobios gram positivos y negativos y aerobios gram positivos) asociada a cefalosporinas de 3ª generación para cubrir aerobios gram negativos. Recordar: anaerobios: esputo pútrido, necrosis tisular y cavitación pulmonar. Pregunta 24. Tratamiento de la neumonía. Comunitaria 1. Clínica típica (sin morbilidad asociada): • Neumococo. • Amoxicilina clavulánico, telitromicina, levofloxacino, moxifloxacino. • Tratamiento oral ambulante 7-10 días. 2. Clínica atípica: • Mycoplasma, Chlamydophila, Coxiella. • Macrólido, telitromicina, doxicilina, levofloxacino, moxifloxacino. 3. Pacientes con comorbilidad asociada: • Neumococo y gramnegativos. • Cefalosporina de 3ª generación, amoxicilina-clavulánico, levofloxacino. • Tratamiento hospitalario, i.v. 10-21 días. 4. Pacientes con criterio de gravedad (MIR 99-00, 143): • Neumococo, gramnegativos y Legionella (MIR 00-01F, 199). • Cefalosporina de 3ª o amoxicilina-clavulánico, con macrólido. • Quinolona de 3ª (Levofloxacino). • Tratamiento hospitalario, UVI. Nosocomial • Neumococo, gramnegativos. • Cefalosporinas de 3ª, quinolona de 3ª (Levofloxacino). • Tratamiento antibiótico previo / ventilación mecánica: - Cubrir Pseudomonas: cefepima, ceftacidima, imipenem, meropenem, piperacilina-tazobactam, quinolona de 3ª (MIR 97-98F, 109). • Sospecha de S. aureus: añadir vancomicina, teicoplanina o linezolid.

Pregunta 23. Toxoplasmosis cerebral.

Aspirativa

Bibliografía: Manual CTO de Medicina y Cirugía 6ª Ed. Infecciosas y Microbiología. Pág: 37

• Aerobios y anaerobios orales. • Amoxicilina-clavulánico, clindamicina, cefoxitina, piperacilina / tazobactam, imipenem, meropenem (MIR 00-01, 25; MIR 96-97, 14).

24. Varón de 47 años, alcohólico, consulta por la presentación brusca desde hace 72 horas de dolor intenso en el hemitórax derecho; refiere además fiebre, escalofríos y sudoración desde hace 10 días, así como tos persistente con abundante expectoración maloliente. Radiografía de pulmones: consolidación redondeada con nivel hidroaéreo en el 1/3 medio del hemitórax derecho. SE envía muestras de esputo para examen directo, cultivo y BK. ¿Cuál de las siguientes sería la terapia inicial indicada?: A) Claritromicina + amikacina. B) Ceftriaxona +clindamicina. C) Doxiciclina + amoxicilina con ácido clavulánico.



Bibliografía: Manual CTO de Medicina y Cirugía 6ª Ed. Infecciosas y microbiología. Págs: 12-14.

25. Relacione la patología infecciosa con su etiología más frecuente: A) Neumonía atípica.

1) Estreptococo grupo A.

B) Meningitis bacteriana del adulto.

2) Estafilococo Aureus.

C) Osteomielitis hematógena.

4) Clostridium difficile.

D) Fascitis necrotizante.

5) Neumococo.

E) Colitis pseudomembranosa.

A) A-3, B-5, C-2, D-1, E-4. B) A-3, B-2, C-1, D-2, E-2.

3) Mycoplasma pneumoniae.

EXAMEN COMENTADO DE RESIDENCIAS MÉDICAS PERÚ 2007 C) A-1, B-5, C-5, D-5, E-4. D) A-3, B-5, C-5, D-5, E-4. Respuesta correcta: A La neumonía atípica es la forma de presentación más habitual de Micoplasma pneumoniae, C. pneumoniae, Cpsittacci, C. burnetti y diversos virus. La clínica es subaguda con fiebre, cefalea, mialgias, artralgias y tos seca, con patrón intersticial. La causa más frecuente de meningitis bacteriana del adulto es el neumococo. El origen hematógeno es el más habitual en la osteomielitis y el microorganismo más habitual, aislado en el 50% de los casos, Estafilococo Aureus. La fascitis necrotizante, infección localizada en el plano facial superficial, esta producida por Estreptococo grupo A y además se ha demostrado que suele tener una etiología mixta (bacterias aerobias y anaerobias). La colitis pseudomembranosa es un cuadro que se da en sujetos que han realizado tratamiento con antibióticos que destruyen la flora saprofita intestinal, persistiendo Clostridium difficile. Bibliografía: Manual CTO de Medicina y Cirugía 6ª Ed. Infecciosas y microbiología. Págs: 12, 21, 20, 19. Manual CTO de Medicina y Cirugía 6ª Ed. Reumatologia. Pág: 50.

26. Una capacidad de transferencia de monóxido de carbono (DLCO) elevada es sugestiva de: A) B) C) D) E)

Hemorragia pulmonar. Anemia. Hemoglobinopatía. Enfisema pulmonar. Neuropatía intersticial.

Respuesta correcta: A La DLCO es la medida de difusión del CO. El CO difunde a través de la membrana alveolocapilar y se une a la Hb de los hematíes que pasan por los capilares alveolares. Si hay más cantidad de Hb a la que pueda unirse la DLCO aumenta como en la hemorragia alveolar, pues la Hb de los htíes vertidos en el alveolo también capta CO y por tanto disminuye en el aier espirado y la DLCO se eleva. Por el contrario si se destruye la membrana alveolocapilar o se produce fibrosis (enfisema, Enfermedades intersticiales) disminuye la DLCO, si disminuye la concentración de Hb (anemia) y disminuye la fijación de CO, aparecerá un valor de DLCO falsamente bajo. Bibliografía: Manual CTO de Medicina y Cirugía 6ª Ed. Neumología y cirugía torácica. Pág: 12.

27. Varón de 45 años, con HTA sostenida de 139/85, sin antecedentes de tabaquismo ni obesidad. Lípidos normales. Ecocardiograma: hipertrofia ventricular izquierda. ¿Cuál es la terapia más indicada?: A) B) C) D) E)

Amlodipino. Enalapril. Hidroclorotiazida. Terapia no farmacológica. Diltiazem.

Respuesta correcta: B El tratamiento de la HTA se ha de realizar en todos los pacientes con PAS mayor a 140 y/o PAD mayor de 90. Cuando con las medidas generales no es suficiente para su control o si hay

daño orgánico establecido como en este caso se debe añadir algún fármaco hipotensor. En este caso, de entre los fármacos de primera línea que se utilizan en la HTA: IECAs, betabloqueantes, calcioantagonistas o diuréticos tiacídicos, son de elección los IECAs porque el paciente presenta hipertrofia ventricular izquierda que puede originar disfunción ventricular, y los IECAs disminuyen la producción de Angiotensina II ( potente vasoconstrictor implicado en la proliferación y fibrosis del músculo ventricular) previniendo el remodelado adverso del ventrículo. Pregunta 27. Utilización de fármacos antihipertensivos en diferentes situaciones clínicas. Fármaco

Situación clínica Favorable a su uso

• Hipertensión sistólica. • Cardiopatía isquémica. Betabloqueantes • Taquiarritmias. • Insuficiencia cardíaca. • Tirotoxicosis.

Contraindicaciones

• Asma. • Claudicación severa. • Bradiarritmias.

IECA

• Insuficiencia cardíaca. • Diabéticos. • Cardiopatía isquémica.

• Embarazo. • Estenosis bilateral arteria renal. • Hiperpotasemia.

Diuréticos

• Insuficiencia cardíaca. • Ancianos.

• Gota.

Antagonistas calcio

ARA-II -bloqueantes

• Angina. • Ancianos. • HTA sistólica. • Intolerancia IECA. • Insuficiencia cardíaca. • Hipertrofia ventricular.

• Igual IECA.

• Hipertrofia prostática.

• Hipotensión ortostática

Bibliografía: Manual CTO de Medicina y Cirugía 6ª Ed. Cardiología y Cirugía Cardiovascular. Pág: 79.

28. ¿Cuál es la conducta terapéutica de elección en un paciente varón de 45 años de edad, con diagnóstico de endocarditis brucelósica, que persiste febril pese al uso de dosis terapéuticas de doxiciclina, rifampicina y cotrimoxazol por tres semanas, notándose además que se agrega insuficiencia cardíaca?: A) B) C) D) E)

Cambio en la terapia antimicrobiana. Añadir a la terapéutica corticoides sistémicos. Intervención quirúrgica valvular. Tratamiento de la insuficiencia cardíaca y observación. Mantener la terapia prescrita por tres semanas más.

Respuesta correcta: C Está indicado el recambio valvular quirúrgico por presentar una endocarditis bacteriana complicada con insuficiencia cardiaca. Además, la endocarditis brucelósica es una de las etiologías en las que con mayor frecuencia hay que considerar un tratamiento quirúrgico. No obstante, se comienza con tratamiento médico con doxiciclina, rifampicina y cotrimoxazol tres meses, añadiendo estreptomicina el primer mes. Otra indicación que reúne este paciente para la cirugía, es persistir febril a pesar de tratamiento antibiótico adecuado. Es importante recordar las situaciones en las que se debe considerar el recambio valvular en una endocarditis:



EXAMEN COMENTADO DE RESIDENCIAS MÉDICAS PERÚ 2007 Pregunta 28. Indicaciones de cirugía en la endocarditis infecciosa. Válvula nativa

Válvula protésica

• Insuficiencia cardíaca por insuficiencia aórtica aguda. • Insuficiencia cardíaca por insuficiencia mitral aguda. • Fiebre persistente y confirmación de bacteriemia durante más de 8 días a pesar de tratamiento antibiótico adecuado. • Hallazgos que indiquen propagación local: - Abscesos. - Pseudoaneurismas. - Fístulas. - Rotura de velos. - Trastornos de conducción AV. • Embolia recurrente. • Infección por gérmenes resistentes a fármacos (hongos, Brucella, Coxiella) o con elevado potencial destructor. • Vegetaciones > 10 mm en válvula mitral o que aumenten de tamaño pese a tratamiento.

• Presentación temprana (< 12 meses tras el implante). • Presentación tardía en caso de: - Disfunción protésica (fugas perivalvulares u obstrucción). - Hemocultivos positivos persistentes. - Abscesos. - Trastornos de conducción. - Embolias de repetición. - Vegetaciones grandes (especialemente en caso de estafilococos).

29. ¿Cuál de las siguientes enfermedades NO se asocia con insuficiencia aórtica?: Espondilitis anquilopoyética. Aneurisma disecante de la aorta. Sífilis. Arteritis de células gigantes. Sarcoidosis.

Respuesta correcta: E Una insuficiencia aórtica puede deberse a una destrucción de la válvula o a una patología de la raíz de la aorta, en la cual se produzca una dilatación del anillo aórtico. Esta última situación la podemos encontrar en: • El aneurisma disecante de la aorta, bien por tener inicio en un aneurisma de la raíz aórtica, o por la progresión proximal de la disección. • La sífilis, ya que en su periodo terciario presenta manifestaciones cardiovasculares entre las que se incluye un aneurisma de la aorta torácica ascendente. • La arteritis de células gigantes, ya que produce una inflamación vascular (vasculitis) de vasos de mediano y gran calibre, por lo que puede afectar a la aorta. • La espondilitis anquilopoyética. En pacientes con enfermedad evolucionada puede encontrarse inflamación de la raíz aórtica. Pregunta 29. Causas más frecuentes de insuficiencia aórtica. Aguda

Crónica

Valvular

Endocarditis infecciosa

Fiebre reumática

Por dilatación del anillo

Disección de aorta

Enfermedad de Marfan

10

Bibliografía: Manual CTO de Medicina y Cirugía 6ª Ed. Cardiología y Cirugía Cardiovascular. Manual CTO de Medicina y Cirugía 6ª Ed. Reumatología.

30. Paciente de 18 años de edad, acude a la consulta porque en los últimos seis meses presentó tres episodios de crisis parciales motoras con generalización secundaria y parálisis de Todd postictal. Antecedente familiar: madre y tío sufrieron epilepsia durante la niñez. El examen neurológico es normal y trae un TAC cerebral informada como normal. La indicación terapéutica más adecuada será: A) B) C) D) E)

Observación hasta la presentación de otra crisis. Esperar el resultado de un EEG. Iniciar tratamiento con fenobarbital. Iniciar tratamiento con carbamazepina. Iniciar tratamiento con fenitoína.

Respuesta correcta: D

Bibliografía: Manual CTO de Medicina y Cirugía 6ª Ed. Infecciosas y Microbiología 6ª Edición. Pág: 9.

A) B) C) D) E)

Las manifestaciones cardiovasculares de la sarcoidosis, sin embargo, incluyen arritmias, bloqueos, angina, fallo congestivo y muerte súbita, pero no insuficiencia aórtica.

Nos presentan un paciente con crisis bien definidas, en el que hemos descartado razonablemente causas secundarias con los datos que nos aportan (examen neurológico y TAC normal, así como los antecedentes familiares). Las respuestas A y B pretenderían completar el estudio. Todos los pacientes con un trastorno convulsivo deben someterse a un EEG. Sin embargo, en este paciente que ha presentado tres crisis previas bien definidas, no es conveniente esperar al resultado sin iniciar tratamiento, ya que el EEG probablemente no modificará nuestra actitud posterior, y estaríamos corriendo el riesgo de nuevas crisis durante ese tiempo. Por la misma razón descartamos la respuesta A. Parece más adecuado, por tanto, iniciar tratamiento. El tratamiento de elección de las crisis parciales (simples, complejas y secundariamente generalizadas) es la carbamacepina. Bibliografía: Manual CTO de Medicina y Cirugía 6ª Ed. Neurología y Neurocirugía.

31. Paciente de 54 años que dos meses después de haber sufrido una enfermedad cerebrovascular hemorrágica, no puede hablar ni hacer movimientos voluntarios corporales (miembros, cara, faringe) que puedan indicar que está despierto; sin embargo, mantiene los movimientos oculares verticales y la elevación de los párpados, lo que permite la comunicación con el examinador. ¿Cuál es el término más adecuado para calificar el estado del paciente?: A) B) C) D) E)

Estupor. Mutismo acinético. Catatonia. Enclaustramiento. Coma.

Respuesta correcta: D Nos presentan un cuadro clínico típico de síndrome de “locked in” o cautiverio o enclaustramiento. Hay que reconocerlo por cursar con tetraplejia y característicamente sólo conservan la motilidad ocular en el plano vertical y el parpadeo.

EXAMEN COMENTADO DE RESIDENCIAS MÉDICAS PERÚ 2007 Puede ser secundario a mielinolisis central pontina (hiponatremia rápidamente recuperada), infarto (trombosis de la basilar), tumor, hemorragia (como en este caso), o traumatismo.

D) La erradicación del Helicobacter pylori. E) Tratar la esofagitis por reflujo.

Bibliografía: Manual CTO de Medicina y Cirugía 6ª Ed. Neurología y Neurocirugía.

Respuesta correcta: A

32. Mujer de 22 años, presenta fatiga, coluria y fiebre moderada desde hace 3 meses. Al examen físico: telangiectasias en tórax anterior, hígado palpable a 4 cm del reborde costal, doloroso, bazo palpable a 2 cm del reborde costal. Análisis: TGO: 780 U; bilirrubina total: 10 mg%; bilirrubina directa: 6 mg%; fosfatasa alcalina: 150 U/L, albúmina: 2,5 g%, globulinas: 6,5 g%, tiempo de protrombina: 14 segundos. Aglutinaciones negativas. Serología negativa para hepatitis D y C. Anticuerpos antimúsculo liso: positivos. ¿Cuál es su presunción diagnóstica?: A) B) C) D) E)

Cirrosis biliar primaria. Hepatitis crónica autoinmune. Colangitis esclerosante. Cirrosis biliar secundaria. Cirrosis micronodular nutricional.

Respuesta correcta: B En este caso clínico se plantea el diagnóstico diferencial de una colestasis crónica en una mujer joven. El dato clave está en la presencia de anticuerpos antimúsculo liso que nos orientarían desde un principio a una enfermedad autoinmune, por lo que descartaríamos las opciones D y E, así como la opción C en su forma secundaria. La colangitis esclerosante primaria se descarta razonablemente por no tratarse de un caso clínico de una enfermedad inflamatoria intestinal (75% de los casos) ni presentar p-ANCA positivos (65% de los casos). Aunque el dato clínico de la fatiga es sugestivo tanto de cirrosis biliar primaria (opción A) como de hepatitis autoinmune, la ausencia de anticuerpos antimitocondriales (90% de las CBP) junto a la hipergammaglobulinemia y los AML positivos nos harían pensar que con mayor probabilidad se trata de una hepatitis autoinmune (opción B). Pregunta 32. Autoanticuerpos y clasificación de la HAI. HAI tipo 1

• Antinucleares (ANA). • Anti-músculo liso (AML).

HAI tipo 2

• Anti-LKM 1. • Anticitosol hepático 1. • p-ANCA.

HAI tipo 3

Otros autoanticuerpos

• Anti-Ag soluble hepático (SLA). • Antiproteínas de hígado y páncreas (LP).

Antireceptor de la asialoglicoproteína específica hepática.

Bibliografía: Manual CTO de Medicina y Cirugía 6ª Ed. Digestivo y Cirugía General. Págs: 63 y 70-71.

33. El misoprostol, derivado de la prostaglandina E1, está mejor indicado para: A) Prevenir el daño mucoso gastroduodenal provocado por AINE. B) Cicatrizar la úlcera péptica duodenal. C) Tratar el síndrome de Zollinger-Ellison.

El misoprostol es un fármaco cuyas indicaciones en la actualidad se ha visto restringidas por los múltiples efectos secundarios que provoca: diarrea, dolor abdominal y aborto (razón por la cual está especialmente desaconsejado en mujeres en edad fértil) Existen fármacos menos nocivos y más eficaces para la mayoría de las patologías en las que antes se empleaba. Por ello, hoy su principal indicación es la prevención de úlceras (sobre todo gástricas) asociadas a la ingesta de AINEs Bibliografía: Manual CTO de Medicina y Cirugía 6ª Ed. Digestivo y Cirugía General. Pág: 19. Manual CTO de Medicina y Cirugía 6ª Ed. Farmacología. Pág: 26.

34. Varón de 17 años, consulta por hematuria total a repetición desde hace un año, a veces se desencadena por ocurrencia de faringoamigdalitis. PA: 100/70. Examen de orina: abundantes hematíes, algunos dismórficos. Creatinemia: 0,8 mg%. Antiestreptolisinas: 200UT.Hb: 12%. Urograma excretorio: normal. Complemento C3: 95 mg/dl. ¿Cuál es su posibilidad diagnóstica?: A) B) C) D) E)

Glomerulonefritis por vasculitis. Glomerulonefritis postinfecciosa. Glomerulonefritis membranoproliferativa tipo 2. Glomerulonefritis rápidamente progresiva. Nefropatía por IgA.

Respuesta correcta: A Caso clínico típico de la Glomerulonefritis mesangial IgA, la más frecuente en área mediterránea. El sexo masculino, la edad (segunda década de la vida) y las características de la hematuria (recidivante y coincidente con episodios de infección en las primeras 24 horas) deben hacerte sospechar inmediatamente en una Nefropatía IgA. El dato de que los hematíes sean dismórficos corrobora el origen glomerular de la hematuria. La única de las opciones que podría hacerte dudar (por el dato del ASLO elevado) es la B pero recuerda que la GN postinfecciosa es una enfermedad aguda (no recidivante con cada infección) y que el complemento tendría que estar bajo y no normal como en este caso. Bibliografía: Manual CTO de Medicina y Cirugía 6ª Ed. Nefrología. Págs: 27-28.

35. De las siguientes opciones, ¿cuáles son causas de hiperprolactinemia?: 1) 2) 3) 4) 5) 6)

hipotiroidismo secundario. insuficiencia renal crónica. hipotiroidismo primario. embarazo. cirrosis. fármacos agonistas de la dopamina.

A) B) C) D) E)

1, 3, 4, 5. 1, 2, 3, 4. 2, 3, 4, 5. 1, 2, 4, 6. 2, 3, 4, 6.

Respuesta correcta: C 11

EXAMEN COMENTADO DE RESIDENCIAS MÉDICAS PERÚ 2007 El embarazo es una causa importante de aumento fisiológico de la prolactina (al igual q la lactancia) dependientes del estimulo de los estrógenos. En la insufiencia renal crónica se elevan las concentraciones de PRL por la disminución de su eliminación periférica y en la cirrosis debido al acumulo de estrógenos por su incorrecta aclaración. Conociendo estas tres causas ya hubiéramos contestado la pregunta. En cuanto al hipotiroidismo, lo importante es recordar que el aumento de PRL en estos casos se debe al aumento de TRH, estimulador de la producción de TSH y ligeramente de la PRL, por lo que tan solo se produce en el primario. La Dopamina es un inhibidor de la producción de PRL, por lo que son los fármacos con acción anti dopaminergicos los que causan hiperprolactinemia. Bibliografía: Manual CTO de Medicina y Cirugía 5ª Ed. Endocrinología. Pág: 13.

36. Mujer de 72 años, con debilidad marcada que le impide caminar, diarreas de 3meses de duración, pérdida de 15kg de peso en un año. Antecedentes no contributorios. Al examen: palidez severa de piel y mucosas, glositis, edema de miembros inferiores. Hb:4g%, VCM 130, UCM: 37; leucocitos 2500 plaquetas:25000; creatinemia: 1mg%, glucosa:160mg%; lamina periférica: macrocitosis y polisegmentacion de neutrofilos. ¿cuál es su posibilidad diagnóstica?: A) B) C) D) E)

Leucemia aguda aleucemica. Anemia megaloblastica por déficit de folatos. Aplasia medular. Anemia megaloblastica. Púrpura trombotica trombocitopenica.

vasculitis leucocitoclastica es el sustrato de la vasculitis por hipersensibilidad y de la púrpura de Schönlein Henoch. Las petequias y la equimosis también son extravasaciones de hematíes, pero en el primero en un numero mucho menor y en lo segundo, mucho mayor (seria el cardenal). Bibliografía: Manual CTO de Medicina y Cirugía 6ª Ed. Reumatología. Pág: 10.

38. Un paciente con diagnóstico de miastenia gravis llega por sus propios medios al servicio de Emergencia, presenta marcada debilidad muscular orofacial y respiración disneica con frecuencia respiratoria de 40 por minuto. La primera medida terapéutica será: A) B) C) D) E)

Administrar colinesterasicos por vía parenteral. Iniciar tratamiento con corticoides. Brindar asistencia ventilatoria. Administrar antibióticos. Realizar plasmaferesis.

Respuesta correcta C Es importante que tengamos en cuenta en todo momento cuales son las prioridades médicas ante un paciente, siguiendo la regla del ABC (Airway, Breathing, Circulation). En la pregunta, estamos ante una crisis miastenica donde la debilidad muscular provoca una insuficiencia respiratoria, y el paciente está en claro distress (FR 40resp/min.),lo primero será brindarle asistencia ventilatoria y luego ya le ofreceremos el tratamiento especifico.

Respuesta correcta: D La mujer de la pregunta tiene una pancitopenia con una anemia macrocitica (vcm>100). A la hora de buscar la causa, la pregunta nos da un dato que en el MIR es muy característico de las anemias megaloblasticas, y q nos debería orientar inmediatamente, la polisegmentación de neutrofilos. Recordar q las anemias megaloblasticas son causa de pancitopenia, debido a la hematopoyesis ineficaz y que se dan por déficit de folatos y por déficit de cobalamina, sin embargo solamente el déficit de esta ultima provoca sintomatología neurológica como la que presenta esta paciente, por lo que entre la opción B es incorrecta. Bibliografía: Manual CTO de Medicina y Cirugía 6ª Ed. Hematologia. Pág: 6.

37. El marcador clínico de la vasculitis leucocitoclastica es: A) B) C) D) E)

Excoriación neurótica. Petequias. Equimosis. Eritema nodoso. Púrpura palpable.

Respuesta correcta: E La vasculitis leucocitoclastica es una vasculitis de pequeño vaso y por lo tanto vamos a ver predominantemente su efecto en la piel. La inflamación del vaso, provoca la extravasación de pequeñas cantidades de hematíes al tejido subcutáneo, que es lo que llamamos púrpura. Destacar que la púrpura es aquí palpable, justamente por el componente inflamatorio de la vasculitis; y habría que diferenciarlo de la púrpura no palpable que se daría por causa del fallo del otro componente de la hemostasia primaria, las plaquetas, tal seria el caso de la PTT. Recordar q la 12

Pregunta 38. Tratamiento de las distintas formas de miastenia gravis. Bibliografía: Manual CTO de Medicina y Cirugía 6ª Ed. Neurología y Neurocirugía. Pág: 54.

39. ¿Cuáles de los siguientes gérmenes son los más frecuentes causantes de neumonía intrahospitalaria, en la unidad de cuidados intensivos?: A) Mycoplasma pneumoniae, Estafilococo aureus. B) Estafilococo aureus, Pseudomonas aeruginosa. C) Neumococo, Pseudomonas aeruginosa.

EXAMEN COMENTADO DE RESIDENCIAS MÉDICAS PERÚ 2007 D) Neumococo, Estafilococo aureus. E) Mycoplasma pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa). Respuesta correcta: B Pregunta 39. Tratamiento de la neumonía. Comunitaria 1. Clínica típica (sin morbilidad asociada): • Neumococo. • Amoxicilina clavulánico, telitromicina, levofloxacino, moxifloxacino. • Tratamiento oral ambulante 7-10 días. 2. Clínica atípica: • Mycoplasma, Chlamydophila, Coxiella. • Macrólido, telitromicina, doxicilina, levofloxacino, moxifloxacino. 3. Pacientes con comorbilidad asociada: • Neumococo y gramnegativos. • Cefalosporina de 3ª generación, amoxicilina-clavulánico, levofloxacino. • Tratamiento hospitalario, i.v. 10-21 días. 4. Pacientes con criterio de gravedad (MIR 99-00, 143): • Neumococo, gramnegativos y Legionella (MIR 00-01F, 199). • Cefalosporina de 3ª o amoxicilina-clavulánico, con macrólido. • Quinolona de 3ª (Levofloxacino). • Tratamiento hospitalario, UVI. Nosocomial • Neumococo, gramnegativos. • Cefalosporinas de 3ª, quinolona de 3ª (Levofloxacino). • Tratamiento antibiótico previo / ventilación mecánica: - Cubrir Pseudomonas: cefepima, ceftacidima, imipenem, meropenem, piperacilina-tazobactam, quinolona de 3ª (MIR 97-98F, 109). • Sospecha de S. aureus: añadir vancomicina, teicoplanina o linezolid. Aspirativa • Aerobios y anaerobios orales. • Amoxicilina-clavulánico, clindamicina, cefoxitina, piperacilina / tazobactam, imipenem, meropenem (MIR 00-01, 25; MIR 96-97, 14).

Pregunta 39. Etiología según factores epidemiológicos y comorbilidad. • Diabetes: S. pneumoniae, S. aureus. • EPOC: S. pneumoniae, H. influenzae, Moraxella catharralis, C. pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa. • Alcoholismo: S. pneumoniae, Klebsiella pneumoniae, S. aureus, anaerobios, Legionella. • Hepatopatía crónica o insuficiencia renal: BGN, Haemophilus influenzae. • Gripe: neumococo, S. aureus, Haemophilus influenzae. • Exposición a ganado: Coxiella burnetii. • Exposición a aves: Chlamydophila psittaci. • Aparatos de refrigeración: Legionella pneumophila. • Ahogamiento en agua dulce: Aeromonas hydrophila. • Ahogamiento en agua salada: Francisella philomoragia. • Campamentos militares: adenovirus tipos 4 y 7, Mycoplasma pneumoniae. • Estancia prolongada en UVI: Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp. • Brote epidémico (hotel, hospital, residencia cerca de un lugar de excavaciones): L. pneumophila. • Neutropenia: P. aeruginosa, enterobacterias, S. aureus. • Hipogammaglobulinemia grave: S. pneumoniae, Haemophilus influenzae, S. aureus. • Hospitalización: BGN, S. aureus. • Tto. crónico con glucocorticoides: Aspergillus, S. aureus, M. tuberculosis, Nocardia.

Los gérmenes que causan con mayor frecuencia neumonía nosocomial o intrahospitalaria son los bacilos Gram negativos, sobre todo de la familia Enterobacteriaceae y Pseudomonas aeru-

ginosa, y los cocos Gram positivos como Estafilococo aureus (respuesta B correcta). Es importante saber que P.aeruginosa requiere una cobertura antibiótica específica y que el Estafilococo aureus en este tipo de neumonías suele ser resistente a meticilina. A propósito de esta pregunta conviene recordar los agentes etiológicos de neumonías extra e intrahospitalarias según factores epidemiológicos y comorbilidades, así como el tratamiento antibiótico de cada una de ellas. Bibliografía: Manual CTO de Medicina y Cirugía 6ª Ed. Infecciosas y Microbiología. Págs: 11-14.

40. ¿Cuál es la articulación que se afecta con mayor frecuencia en la condrocalcinosis?: A) B) C) D) E)

Rodilla. Sacroilíaca. Escapulohumeral. Interfalángica distal. Interfalángica proximal.

Respuesta correcta: A La artropatía por depósito de pirofosfato cálcico dihidratado se denomina también condrocalcinosis por el hallazgo radiológico de una fina línea de calcificación en cartílagos articulares, en fibrocartílagos intraarticulares y ligamentos (es típica la calcificación del ligamento triangular del carpo). Es una artritis microcristalina que afecta principalmente a grandes articulaciones de carga, sobre todo a la rodilla (respuesta A correcta). Predomina en ancianas y suele cursar asintomática. Otras formas de presentación: monoartritis aguda o pseudogota (similar a la gota. Diferencias con ésta: mujeres; rodillas, carpos, tobillos; cristales con birrefringencia débil positiva y condrocalcinosis radiológica), artropatía crónica (semejante a la artrosis, pero más simétrica, inflamatoria y diferencias radiológicas), poliartritis (similar a la A.R), espondilitis (similar a la E.A), destructiva (similar a artropatía de Charcot). En jóvenes deben descartarse alteraciones metabólicas (sobre todo las “4 H”: hiperparatiroidismo 1º, hemocromatosis, hipofosfatasia e hipomagnesemia). A propósito de esta pregunta recordar las características diferenciales de las distintas artritis microcristalinas. Bibliografía: Manual CTO de Medicina y Cirugía 6ª Ed. Reumatología. Pág: 17.

ÁREA DE CIRUGÍA 41. ¿Cuál de estos materiales quirúrgicos no es absorbible?: A) Polipropileno. B) Poliglicólico. C) Poliglactina. D) Poligluconato. E) Polidioxanon. Respuesta correcta A. Los materiales quirúrgicos anteriores hacen referencia a tipos de hilos de sutura. Entre ellos, el único que no es absorbible es el polipropileno (respuesta A correcta) debido a que es un polímero inorgánico de características similares al nylon. Los demás, están compuestos por polipéptidos o polisacáridos, que al ser susceptibles a hidrólisis enzimática son absorbibles. Los usos de estos hilos de sutura son diferentes porque mientras que los absorbibles se utilizan para suturas profundas, dérmicas y subcutáneas, los no absorbibles se emplean para suturas superficiales y deben retirarse después. 13

EXAMEN COMENTADO DE RESIDENCIAS MÉDICAS PERÚ 2007 Pregunta 40. Artritis por Microcristales.

42. La herida de piel que se acompaña de desgarro de los tejidos con pérdida de sustancia y exposición del tejido celular subcutáneo, se denomina: A) B) C) D) E)

Penetrante. Avulsiva. Transfixiante. Empalamiento. Contusa.

Respuesta Correcta: B Para responder a esta pregunta es necesario conocer algunas nociones de terminología médica. De acuerdo con ello, las heridas que producen desgarros y arrancamientos de tejidos con pérdida de sustancia se denominan heridas avulsivas (respuesta B correcta). Una herida se considera penetrante (respuesta A) cuando es estrecha y profunda y afecta a órganos viscerales. Una herida transfixiante (respuesta C) es aquella que traspasa tejidos blandos de dentro a fuera. Por último, una herida contusa (respuesta E) es la que se produce por un traumatismo con un objeto romo. 43. Durante la intervención quirúrgica en un paciente de 13 años de edad por apendicitis aguda congestiva, accidentalmente se produce una perforación mínima del colon. ¿Cómo se clasifica la herida quirúrgica?: 14

A) B) C) D) E)

Sucia contaminada. Contaminada. Limpia. Sucia. Limpia contaminada.

Respuesta correcta: E Pregunta 43. Clasificación de las cirugías en función del grado de contaminación.

LIMPIA

No contacto con tubo resp., digestivo ni genitourinario No traumático

No profilaxis

LIMPIACONTAMINADA

Se abre tubo digestivo, respiratorio o genitourinario de forma controlada, sin salida de material

Sí profilaxis

CONTAMINADA

Salida de contenido del tubo digestivo, cirugía biliar con bilis infectada; cirugía genitourinaria con orina infectada

Sí profilaxis

SUCIA

Salida de pus o heces

Tratamiento antibiótico

EXAMEN COMENTADO DE RESIDENCIAS MÉDICAS PERÚ 2007 La cirugía de la apendicitis aguda se considera una cirugía limpia contaminada, por tratarse de una apertura controlada del tubo digestivo pero sin salida de material (respuesta E correcta). En el caso de una cirugía contaminada deberían precisar la existencia de una salida de contenido del tubo digestivo (respuesta B incorrecta) Recuerda que en estos dos tipos de cirugía, está indicada la profilaxis antibiótica preoperatoria. Recuerda también que si existe salida de pus o heces estaríamos ante una cirugía sucia, en cuyo caso se dan antibióticos pero no como profilaxis sino como tratamiento. Bibliografía: Manual CTO de Medicina y Cirugía 6ª Ed. Digestivo. Pág: 86.

44. Paciente en el sexto día postoperatorio por peritonitis debida a perforación traumática de colon. La herida operatoria presenta vesículas hemorrágicas en la superficie de la piel. Al explorar la herida se encuentra aponeurosis edematosa de color gris pizarra y tejido celular subcutaneo esfacelado. El probable diagnóstico es: A) B) C) D) E)

Gangrena gaseosa. Absceso de herida por gramnegativos. Fasceítis necrotizante. Celulitis por estreptococo. Flemón.

Respuesta correcta: C Se trata de una fascitis necrotizante producida por Steptococo grupo A (Streptococcus pyogenes). Aunque es cierto que este tipo de infección ocurre con mayor frecuencia de forma precoz tras la cirugía (24-48h), hay dos datos que apoyan claramente el diagnóstico: las vesículas cutaneas sobre base eritematosa, y la característica extensión por el espacio interfascial (respuesta C correcta). Por su parte, la gangrena gaseosa, producida por Clostridium perfringens sí respeta los planos fasciales (respuesta A incorrecta). La respuesta D es incorrecta, ya que en el caso de una celulitis no existiría invasión fascial y hablarían de piel caliente y edematosa como piel de naranja en miembros inferiores.

D) Operaciones pélvicas. E) Colostomías. Respuesta correcta: D Las adherencias postoperatorias aparecen con mucha frecuencia tras operaciones del aparato genital femenino, como por ejemplo tras una histerectomía o tras el tratamiento quirúrgico de cánceres ginécologicos. Son una causa importante de esterilidad de causa femenina y la causa más frecuente de dolor crónico de origen pélvico en la mujer. Recuerda que las adherencias postoperatorias son la primera causa de obstrucción de intestino delgado. Bibliografía: Manual CTO de Medicina y Cirugía 6ª Ed. Digestivo y Cirugía general. Pág: 41. Usandizaga Vol. II. Capítulo 3.

46. Paciente de 35 años de edad se encuentra en el tercer día postoperatorio de colecistectomía sin colangiografía intraoperatoria, cursa con ictericia progresiva. El estudio ecográfico muestra dilatación de la vía biliar principal con cálculo de 1,5 cm de diámetro. El procedimiento más recomendable es: A) Exploración quirúrgica del colédoco y extracción del cálculo. B) Esfinteroplastia. C) Sólo drenaje con sonda de Kher. D) Pancreatocolangiografía retrógrada endoscópica. E) Derivación biliodigestiva. Respuesta correcta: D Nos presentan un cuadro de coledocolitiasis demostrads por ecografía y que está cursando con ictericia obstructiva. La pancreatocolangiografía retrógrada endoscópica (CPRE) es la mejor opción diagnóstica a falta de colangio RM previa y además permite realizar esfinterotomía y extracción del cálculo. (opción D correcta) El tratamiento quirúrgico definitivo está indicado si no se hizo CPRE, en casos de colangitis, o antecedentes de pancreatitis biliar (respuesta A incorrecta) El tubo de Kher se deja como drenaje tras la cirugía, pero no como tratamiento aislado (respuesta C incorrecta) Para recurrir a la derivación biliodigestiva nos deberían insistir en la existencia de una vía biliar muy dilatada de manera crónica. (opción E incorrecta). Por último, la esfinteroplastia endoscópica se realiza como alternativa a la cirugía en pacientes ancianos o de alto riesgo quirúrgico (opción B incorrecta). Bibliografía: Manual CTO de Medicina y Cirugía 6ª Ed. Digestivo y Cirugía General. Pág: 78.

47. La causa más frecuente de pancreatitis aguda en nuestro medio es:

Pregunta 44. Fascitis necrotizante tras safenectomía. Bibliografía: Manual CTO de Medicina y Cirugía 6ª Ed. Infecciosas. Pág: 20.

45. Las adherencias postoperatorias son complicaciones que se observan con mayor frecuencia luego de: A) Yeyunostomías. B) Colecistectomías. C) Gastrectomías.

A) B) C) D) E)

Cálculos biliares. Ingesta alcohólica. Causa idiopática. Síndrome tumoral. Origen metabólico.

Respuesta correcta: A Se trata de una pregunta directa sobre la etiología de la pancreatitis aguda (PA) que hay que saberse. La causa más frecuente de pancreatitis aguda en nuestro medio sin tener en cuenta la edad, sexo ni otros factores de 15

EXAMEN COMENTADO DE RESIDENCIAS MÉDICAS PERÚ 2007 riesgo es la litiasis biliar seguida de la alcohólica responsables en conjunto de alrededor del 80% de los casos. Hasta en un 20% de PA no se encuentra una causa responsable de la misma (idiopática), aunque cada vez más se señala una etiología biliar en estas (el 80% se deben a microlitiasis). El síndrome de lisis tumoral es una complicación de distintos tumores que se produce por la degradación celular espontánea o lo que es más frecuente a consecuencia de tratamiento quimioterápico, se liberan distintos metabolitos que causan daño tisular, cursa con hiperuricemia, hiperfosfatemia, hipocalcemia y en ocasiones con fracaso renal, pero no suele producir una PA. ¿Pueden los tumores ser causa de PA? Sí, los mecanismos por los que suelen causarla serían: • Obstructivo (tumores pancreáticos o periampulares. • Hipercalcemia. Entre las causas metabólicas de PA destacar la hipertrigliceridemia (que sólo se considera causa si TG >1000 mg/dl) y la hipercalcemia ¡OJO, si en PA te encuentras con hipercalcemia piensa que esta es la causa, ya que habitualmente la PA cursa con calcio bajo! Bibliografía: Manual CTO de Medicina y Cirugía 6ª Ed. Digestivo y Cirugía General. Pág: 79-80.

48. En la pancreatitis aguda, el tratamiento quirúrgico está indicado en: 1) 2) 3) 4)

Infección pancreática secundaria. Colección de fluido pancreático moderado. Corrección de enfermedad de vías biliares. Deterioro clínico progresivo a pesar de tratamiento intensivo. 5) Pancreatitis hemorrágica. A) B) C) D) E)

más tardíamente posible, intentando minimizar la pérdida de tejido pancreático tratando de evitar futuras insuficiencias pancreáticas. De las opciones que te dan es muy importante saber que la infección pancreática 2ª es una indicación CLARA de cirugía, de hecho ante un paciente con PA grave se le vigila estrechamente para ver si desarrolla datos de infección (fiebre, gas en el páncreas…) y si tiene necrosis se le realiza Paaf y cultivo, en caso de que los resultados de las pruebas sugieran infección se lleva a cabo la necrosectomía. Las opciones 2 y 5 por si mismas no son indicación de cirugía, sólo lo serían si hubiera infección, en el caso de la pancreatitis hemorrágica si estaría indicada la cirugía en caso de que fuera masiva y cursara como un abdomen agudo. La corrección de enfermedad de patología biliar también es indicación de cirugía: • Tratamiento precoz de obstrucción biliar por cálculos mediante CPRE + esfinterotomía. • El tratamiento quirúrgico de litiasis biliar se realiza dada la alta recurrencia de pancreatitis biliar si no se lleva a cabo una colecistectomía, se recomienda operar después del primer episodio de PA. El empeoramiento del paciente a pesar de tratamiento intensivo o la PA persistente (> 7 semanas con los síntomas) también se consideran indicaciones de cirugía. Bibliografía: Manual CTO de Medicina y Cirugía 6ª Ed. Digestivo y Cirugía General. Pág: 80-81.

49. Relacione los signos y síntomas con la entidad correspondiente:

1,3,4 2,4,5 1,3,5 1,2,3 3,4,5

Signos y síntomas

Entidad

A) Masa renitente con dolor

1) Hemorroides internas.

B) Trayecto infectado desde cripta.

2) Enfermedad pilonidal.

C) Sangra, protruye, no duele.

4) Fisura anal.

D) Absceso con pelos en su contenido.

5) Absceso perianal.

3) Fístula ano-rectal.

E) Dolor, ulceración y espasmos del esfínter.

Respuesta correcta: A Señalar que de entrada el tratamiento de PA tanto leve como grave es médico y que sólo se plantea la cirugía ante determinadas situaciones muy concretas, además la cirugía debe realizarse lo

A) A-4, B-5, C-1, D-2, E-3. B) A-5, B-3, C-1, D-2, E-4.

Pregunta 49.

16

Absceso perianal

Fistula anorectal

Fisura anal

Hemorroides internas

Enf. Pilonidal

Concepto

Colección de pus /infección

Trayecto con orificio externo (piel) e interno (canal anal)

Desgarro piel del canal anal

Dilatación de plexo hemorroidal interno

nfección folículos pilosos región interglutea

Origen

Infección de cripta anal o infección de fístula preexistente

La mayoría en absceso preexistente

Con frecuencia historia de estreñimiento

Venas rectal superior y media

Acumulo de secreción e infección

Clínica

Dolor +/-intenso asociado a fiebre, escalofríos…

Paciente refiere que“mancha la ropa”

Intenso dolor lacerante durante y tras defecación +/-rectorragia

Hemorragia y/o protrusión Con frecuencia indoloras

Masa tamaño variable+/-secreción

Exploración

Tumoración rojo, caliente

Drenaje de material seropurulento

Hipertonía esfínter anal interno

Depende del grado

–

Tratamiento

Drenaje cx siempre +/-atb

• Fistulotomía y drenaje. • A veces fistulectomía

Depende grado desde conservador hasta hemorroidectomia

Cirugía

• Conservador. • Cirugía en casos crónicos.

EXAMEN COMENTADO DE RESIDENCIAS MÉDICAS PERÚ 2007 C) A-3, B-3, C-5, D-1, E-2. D) A-1, B-2, C-3, D-4, E-5. E) A-2, B-1, C-2, D-3, E-4. Respuesta correcta: B Bibliografía: Manual CTO de Medicina y Cirugía 6ª Ed. Digestivo y Cirugía General. Págs: 51-52.

50. ¿Cuál es la vía de infección más común de los abscesos hepáticos?: A) B) C) D) E)

A través de la vena porta. Por los conductos biliares. Por extensión directa. Mediante la arteria hepática. La linfática.

Respuesta correcta B Los abscesos hepáticos más frecuentes en el mundo desarrollado son los piógenos (alrededor del 80-90%) seguido de los amebianos (alrededor del 10%), se trata de colecciones de pus localizadas principalmente en lóbulo derecho. Los solitarios se asocian a diabetes mellitus. Las vías de adquisición por orden de frecuencia serían: 1. Vía biliar: la más frecuente, a partir de una colangitis ascendente. 2. Vía arterial: secundaria a sepsis. 3. Vía portal: por pileflebitis causada por apendicitis o diverticulítis. 4. Extensión directa desde una infección intraperitoneal. 5. Traumatismo hepático. 6. Criptogenética. Bibliografía: Manual CTO de Medicina y Cirugía 6ª Ed. Digestivo y Cirugía General. Pág: 73.

51. En apendicitis aguda perforada, los gérmenes más frecuentemente aislados en el cultivo bacteriológico de líquido peritoneal son: A) B) C) D) E)

Pseudomonas y Bacteroides fragilis. Peptostreptococcus y Bacteroides esplanchnicus. Bacteroides fragilis y Escherichia coli. Lactobacillus y Escherichia coli. Pseudomonas y Escherichia coli.

Respuesta correcta: C En el tubo digestivo, los gérmenes predominantes son los bacilos gram negativos aerobios y anaerobios. Cuando un apéndice se perfora, se va a producir una infección polimicrobiana en la que encontraremos: • Entre los BGN aerobios el más frecuente es E coli, (igual que sucedía en el aparato urinario). • De los anaerobios, el que tiene más importancia es el Bacteroides fragilis, siendo importante recordar que este microorganismo es el responsable de muchas resistencias a antibióticos (generalmente a penicilina, y moderadamente resistentes a clindamicina y cefoxitina) mientras que son homogéneamente sensibles al metronidazol a los carbapemens y a los betalactámicos asociados a inhibidores de betalactamasas. Bibliografía: Manual CTO de Medicina y Cirugía 6ª Ed. Digestivo y Cirugía General. Pág: 40.

52. El dolor periumbilical o epigástrico en el inicio de una apendicitis aguda se debe a: A) B) C) D) E)

Deshidratación moderada. Irritación del peritoneo parietal. Estímulo del sistema simpático. Íleo secundario. Estímulo del nervio vago.

Respuesta correcta: C El sistema nervioso simpático es el encargado de inervar tanto al apéndice como al intestino delgado. Cuando el apéndice se inflama, lo primero que aparece es un dolor visceral, difuso, mal localizado en epi-mesogastrio. Los vómitos y las náuseas, si aparecen, lo hacen después del dolor (dudar del diagnóstico si aparecen antes). 4-6 horas más tarde, cuando el peritoneo parietal participa del proceso inflamatorio, el dolor se localiza en la fosa iliaca derecha (dato de mayor valor diagnóstico), siendo de carácter somático, continuo, de mayor intensidad, agravándose con la tos, los movimientos… La localización del dolor dependerá de la situación del ciego y de la disposición del apéndice. Bibliografía: Manual CTO de Medicina y Cirugía 6ª Ed. Digestivo y Cirugía General. Pág: 40.

53. Para confirmar el diagnóstico de tumor carcinoide se debe solicitar dosaje en orina de: A) B) C) D) E)

Anticuerpo monoclonal Ca 19.9. Antígeno carcinoembrionario. Alfa-fetoproteína. Ácido vanililmandélico. 5- hidroxiindolacético.

Respuesta correcta: E Los tumores carcinoides derivan de células enterocromafines pudiendo producir síntomas por exceso de producción hormonal. La sustancia que secretan con más frecuencia es la serotonina, de ahí que en su diagnóstico se busque su metabolito: ácido 5-hidroxiindolacético (5-HIA), El hallazgo en una excreción urinaria de más de 30 mg/24 h de 5-HIA es muy sugestivo de este diagnóstico con una especificidad de casi el 100%. Los valores urinarios habituales en pacientes con síndrome carcinoide florido oscilan entre 60-1000 mg/24 h. Algunos tumores cursan con cifras urinarias normales de 5-HIA (ejm: carcinoides gástricos), y pueden obtenerse resultados falsos positivos si el paciente ingiere determinados fármacos o alimentos ricos en serotonina (plátanos, aguacates, piña…). No confundirlo con la producción de ácido vanililmandélico, que es uno de los metabolitos de las catecolaminas. Eso es más propio del feocromocitoma o del neuroblastoma. Bibliografía: Manual CTO de Medicina y Cirugía 6ª Ed. Endocrinología. Pág: 66.

54. En el examen físico de una paciente con varices de miembros inferiores, la prueba clínica que indica la existencia de obstrucción del sistema venoso profundo como causa de las varices secundarias, se llama prueba de: A) B) C) D) E)

Pratt. Schwartz. Brodie- Trendelemburg. Mahoner-Oschner. Perthes.

Respuesta correcta: E 17

EXAMEN COMENTADO DE RESIDENCIAS MÉDICAS PERÚ 2007 La prueba de Perthes es útil para explorar el sistema venoso Profundo. Consiste en colocar un torniquete a nivel del tercio medio del muslo para que comprima la circulación venosa superficial, invitar al paciente a caminar y observar el comportamiento de las venas existentes por debajo del torniquete. Si las varices se hacen prominentes y el sujeto nota molestias progresivas, ello indicará que hay una dificultad del retorno venoso profundo, mientras que si no se hacen prominentes, indica una buena permeabilidad de este sistema. No hay que confundirlo con la maniobra de la percusión o de Schwartz utilizada para la valoración del estado valvular del sistema venoso Superficial (venas Safenas interna y externa), ni con la prueba de Trendelenburg, que valora la competencia valvular de las perforantes y de la unión safeno-femoral. Bibliografía: Manual CTO de Medicina y Cirugía 5ª Ed. Cardiología y Cirugía Cardiovascular. Pág: 90.

55. En un paciente con cáncer gástrico, ¿cuál de los siguientes estadios es de peor pronóstico?: A) B) C) D) E)

T2N2M0. T2N1M0. T3N1M0. T1N1M1. T3N2M0.

Respuesta correcta: D El grado de invasión tumoral es el determinante más importante del pronóstico. Por eso, independientemente del T y del N la existencia de metástasis es la que indica un estadío más avanzado. Bibliografía: Manual CTO de Medicina y Cirugía 6ª Ed. Digestivo y Cirugía General. Pág: 24.

56. La hernioplastia de tipo Liechtenstein se caracteriza por el uso de: A) B) C) D) E)

Malla de polipropileno. Incisiones relajantes. Tapón de polipropileno en anillo inguinal. Doble sutura a surget en la fascia transversalis. Técnica laparoscópica.

Respuesta correcta: A

Pregunta 56. Hernia inguinal directa e indirecta.

La hernioplastia de tipo Liechtenstein es una técnica de reparación del suelo inguinal con una malla de prolipropileno sin tensión. Al decir hernioplastia se entiende una reparación con material protésico, que es la técnica que se realiza con mayor frecuencia debido a sus excelentes resultados. Por el contrario, la herniorrafía sería la reparación anatómica, utilizando los propios tejidos del paciente. Bibliografía: Manual CTO de Medicina y Cirugía 6ª Ed. Digestivo y Cirugía General. Pág: 89.

57. Histológicamente, los pólipos adenomatosos colorrectales pueden ser: A) B) C) D) E)

Tubulares, túbulo-vellosos y juveniles. Tubulares, túbulo-vellosos y vellosos. Túbulo-vellosos, juveniles y vellosos. Hiperplásicos, tubulares y túbulo-vellosos. Hiperplásicos, túbulo-vellosos y juveniles.

Respuesta correcta: B Histológicamente los pólipos del colon pueden ser: • Hiperplásicos: pequeños ( menor de 5 mm ), la mayoría en recto y sigma. • Inflamatorios: típicos de la colitis ulcerosa. • Adenomatosos: que se dividen en: tubulares, vellosos y túbulo-vellosos. Es importante recordar que sólo los adenomatosos son los verdaderos neoplásicos. Bibliografía: Manual CTO de Medicina y Cirugía 6ª Ed. Digestivo y Cirugía General. Pág: 45.

58. En el 85% de los pacientes con enteritis tuberculosa, el sitio de afectación es: A) B) C) D) E)

Duodeno. Yeyuno. Región ileocecal. Yeyuno-ileon. Ciego.

Respuesta correcta: C La enteritis tuberculosa es una de las posibles manifestaciones de la tuberculosis extrapulmonar. Se suele adquirir por vía hematógena y puede asociar peritonitis tuberculosa. Su clínica es muy similar a la enfermedad inflamatoria pélvica, siendo el ileon distal y el ciego las localizaciones más frecuentes. Para su diagnóstico normalmente requiere una colonoscopia y biopsias. 18

EXAMEN COMENTADO DE RESIDENCIAS MÉDICAS PERÚ 2007 Su tratamiento es igual que el de la tuberculosis pulmonar: isoniacida rifampicina, piracinamida 2 meses y 4 meses de isoniacida y rifampicina.

tal que intraoperatoriamente se clasifica como MEDIA. El trayecto fístuloso posiblemente: A) B) C) D) E)

Bibliografía: Manual CTO de Medicina y Cirugía 6ª Ed. Infecciosas y Microbiología. Pág: 17.

59. En el cáncer gástrico, la extensión regional de la lesión guarda relación con: A) B) C) D) E)

La edad del paciente. El tamaño del tumor. La variedad histológica. Su tiempo de evolución. Su penetración en la capa muscular y serosa.

Va por la cara interna del esfínter interno. Incluye el anill anorrectal. Va por la cara externa del esfínter externo. No incluye el anillo anorrectal. Incluye los esfínteres.

Respuesta correcta: D

Respuesta correcta: E La pregunta hace referencia al estadiaje local del tumor que estará determinado por su invasión a capas más profundas, es decir, su penetración en la capa muscular y serosa. Y es precisamente, esta extensión local, el factor pronóstico más importante y el que determinará el tipo de tratamiento: curativo o paliativo. El resto de las opciones son también factores pronósticos pero no indican extensión regional. Bibliografía: Manual CTO de Medicina y Cirugía 6ª Ed. Digestivo y Cirugía General. Pág: 24.

60. Paciente adulto de 45 años de edad, a quien se está realizando una intervención quirúrgica por fístula anorrec-

Pregunta 60. Espacios perirrectales: localizaciones de los abscesos.

Pregunta 62. Diagnóstico diferencial de las hemorragias del primer trimestre. ABORTO

EMBARAZO ECTÓPICO ENF. TROFOBLÁSTICA

Amenaza Hemorragia Dolor

- Escasa - Roja, con coágulos - Roja, con coágulos - Continua Leve

Otros síntomas

Exploración

Beta-HCG

Ecografía

Tratamiento

Inminente

Con las contracciones

CONTRACCIONES UTERINAS

- Útero gestacional normal - OCI cerrado.

Normal

- Dilatación cervical - OCI abierto

Disminución progresiva

- Latido ausente Latido fetal presente - En incompleto o diferido se ven restos

- Legrado - Reposo relativo - Tratamiento de las - Abstinencia sexual complicaciones

En curso

Complicado

Escasa, intermitente, oscura

Continua

Leve

EN PUÑALADA

Signos subjetivos de gestación

- FIEBRE - AFECTACIÓN DEL ESTADO GENERAL. - ANEMIA - HIPOTENSIÓN - SHOCK

- Útero menor que amenorrea, tacto vaginoabdominal doloroso, a veces se palpa masa anexial

- Tacto vagino abdominal muy doloroso, signos de irritación peritoneal.

- Cifras bajas para amenorrea. - Crece menos del 66% a las 48 h.

Saco gestacional extrauterino, útero vacío

- Cirugía laparoscópica - En casos seleccionados, actitud expectante - Laparotomía o metrotexate (si urgente cifras de betaHCG son bajas, diámetro menor de 4 cm y no rotura)

- Variable - A veces con VESÍCULAS (esto es diagnóstico) Leve - Anemia - HIPEREMESIS - PREECLAMPSIA - (Hipertiroidismo)

Útero mayor que amenorrea

MUY ELEVADA - Latido ausente - No saco gestacional. - Imagen "en copos de nieve"

Legrado por aspiración

19

EXAMEN COMENTADO DE RESIDENCIAS MÉDICAS PERÚ 2007 Las fístulas se clasifican en: • Interesfinterianas: el trayecto discurre entre ambos esfínteres. • Transesfinterianas: atraviesan el esfínter externo y pasan a la fosa isquiorrectal. Se pueden dividir en altas (afectan a más del 50% del complejo esfinteriano) y bajas ( a menos del 50% ). • Supraesfinterianas: el trayecto pasa por encima del músculo puborectal y descienden a la fosa isquiorrectal. • Extraesfinterianas: desde la piel al perineo y comunican con el recto. Se consideran fístulas complejas las transesfinterianas altas, las supraesfinterianas y las extraesfinterianas y son las que pueden dañar el anillo anorrectal. En esta pregunta al decir media, se entiende que no lo daña; siendo el anillo anorrectal, la parte superior del canal anal que conecta el recto con el exterior.

D) Amniotomía y rotación manual de la cabeza. E) Realizar versión podálica y gran extracción. Respuesta correcta: B

61. La episiotomía restrictiva se asocia con: A) B) C) D) E)

Mayor incontinencia fecal y flatulencia. Mayor incidencia de traumatismo perineal anterior. Mayor incidencia de desgarro de tercer y cuarto grado. Menor incidencia de traumatismo perineal posterior. Mayor dolor perineal.

Respuesta correcta: D La episiotomía es la ampliación del introito vaginal mediante un corte del periné durante la última parte del período expulsivo. Su uso se relaciona con una menor incidencia de traumatismo perineal posterior (respuesta D correcta). El resto de las respuestas son falsas. NOTA: Varios estudios han asociado la práctica de la episiotomía restrictiva con un aumento en la incidencia de traumatismo perineal anterior. Esta pregunta podría ser impugnable. 62. De los siguientes síntomas y signos que caracterizan a la mola hidatiforme, ¿cuál es el menos frecuente?: A) B) C) D) E)

Expulsión de vesículas. Hemorragia de la primera mitad del embarazo. Hiperemesis gravídica severa. Altura uterina mayor. Toxemia.

Respuesta correcta: E La mola hidatiforme es una de las causas de hemorragia en el primer trimestre de la gestación. Tanto la expulsión de vesículas semejantes a “uvas”, la hiperemesis gravídica severa, la altura uterina discordante (mayor que amenorrea) y la aparición de toxemia o hipertensión inducida por el embarazo son signos y síntomas que pueden aparecer en su evolución. No obstante, para responder correctamente la pregunta debemos recordar que el menos frecuente de ellos es la toxemia o preeclampsia, que ocurre sólo en el 15% de las pacientes con mola. Ver tabla adjunta. Bibliografía: Manual CTO de Medicina y Cirugía 6ª Ed. Ginecología y Obstetricia. Pág: 43.

63. Primigesta a término en trabajo de parto, feto en presentación cefálica, ponderado fetal 3.800 gramos, y 148 latidos por minuto. Tacto vaginal: 4 cm de dilatación, membranas íntegras con presentación que se ilustra en el gráfico. ¿Cuál es la conducta más apropiada?: A) Conversión manual a presentación de vértex. B) Cesárea segmentaria. C) Esperar dilatación completa y usar fórceps.

20

Podemos observar en la imagen una presentación fetal de cara, mentoposterior. En general, pueden nacer por vía vaginal todos los fetos con presentación cefálica excepto las variedades de frente, y los fetos con presentación de cara variedad mentoposterior que serán indicación de cesárea. Pregunta 63. Indicaciones de la cesárea. INDICACIONES DE CESÁREA ELECTIVA

INDICACIONES DE CESÁREA URGENTE

Placenta previa oclusiva total

Abruptio placentae (DPPNI)

Gemelos monoamnióticos (siempre)

Rotura de vasos previos

Gemelos biamnióticos, con el primer feto en presentación no cefálica

Rotura uterina

Alteraciones de la estática fetal: presentación de frente, de cara mentoposterior, situación transversa

Prolapso de cordón

Presentación en pelviana más algún factor de riesgo

Sufrimiento fetal (pH < 7.2, variabilidad silente o sinusoidal)

Factores de riesgo materno que puedan perjudicar al feto (ej: VIH)

Distocia o falta de progresión del parto

Historia obstétrica desfavorables (dos cesáreas previas, miomectomía con apertura de cavidad…) Desproporción pelvicefálica

Bibliografía: Manual CTO de Medicina y Cirugía 6ª Ed. Ginecología y Obstetricia. Pág: 53.

64. Secundigesta nulípara de 41 años de edad y 39 semanas de gestación por última regla, con control prenatal. Acude a Emergencia refiriendo pérdida de líquido y contracciones espaciadas. Al examen: feto en LCD, LF 134 por minuto. Ponderado fetal 3.400 gramos. Se observa flujo vaginal claro con olor a lejía. La conducta más adecuada es: A) Hospitalización, confirmar la RPM, descartar infección, pruebas de bienestar fetal, antibióticos y favorecer el parto por la vía más adecuada.

EXAMEN COMENTADO DE RESIDENCIAS MÉDICAS PERÚ 2007 B) Hospitalizar, iniciar antibióticos, madurar cuello con misoprostol, luego inducción por oxitocina por 6 horas. C) Observar a la paciente en emergencia por dos horas y de no evidenciar líquido amniótico dar de alta. Dar algún tratamiento para inducir el parto. D) Hospitalizar a la paciente y programarla para cesárea electiva, iniciar antibióticos de amplio espectro. E) Hospitalizar a la paciente en piso, indicar estimulación de pezones y favorecer parto espontáneo. Hacer pruebas de bienestar fetal.

Se define eclampsia como la aparición de convulsiones en una paciente con preeclampsia, cuando no pueden ser atribuidas a otra causa. La paciente ingresa con trabajo de parto, por lo que presumimos que la gestación está a término. Presenta hipertensión y proteinuria, pero no convulsiones, por lo que es una preeclmpsia, y presenta varios criterios de gravedad. No dan ningún antecedente previo que haga pensar en una patología crónica de inicio previo a la gestación, así que se descartan las dos últimas opciones.

Respuesta correcta: A

66. De las siguientes condiciones clínicas, ¿cuáles corresponden a hiperprolactinemia primaria?:

La paciente presenta una rotura de membranas (RPM), antes del inicio del trabajo de parto. Las respuestas C y E son claramente deficientes, no tienen en cuenta una posible infección, una grave complicación en la RPM. La realización de una cesárea electiva –respuesta D- no se realiza sistemáticamente en la RPM, se reserva para las indicaciones obstétricas habituales y los datos que nos facilitan en la pregunta no nos orientan a ello. La respuesta B es incompleta, no valora un posible sufrimiento fetal. Por ello, la respuesta que nos presenta una conducta más adecuada y completa es la A. 65. Primigesta de 16 años de edad, sin control prenatal, ingresa en trabajo de parto, refiere cefalea, visión borrosa y contracciones uterinas. Al examen se encuentra: PA: 160/90 mm Hg, edema, albuminuria (+++). El diagnóstico es: A) B) C) D) E)

Preeclampsia leve. Eclampsia. Preeclampsia severa. Hipertensión arterial crónica. Gestación más insuficiencia renal crónica.

Respuesta correcta: C Se define preeclampsia como el hallazgo de hipertensión más proteinuria (con o sin edemas) después de la semana 20 de gestación. Los criterios de gravedad de la preeclampsia son: PAS ≥ 160 mm Hg, PAD ≥ 110 mm Hg, proteinuria ≥ 2 g/24h, creatinina ≥ 1,2 mg/dl, oliguria ≤ 500 ml/24h, plaquetas ≤ 100.000, anemia hemolítica microangiopática, elevación de enzimas hepáticas, dolor epigástrico, vómitos, cefalea, alteraciones visuales, alteraciones del fondo de ojo, edema pulmonar, síndrome HELLP.

Bibliografía: Manual CTO de Medicina y Cirugía 6ª Ed. Ginecología y Obstetricia. Págs: 55-56.

1) 2) 3) 4) 5) 6)

Hipotiroidismo primario. Insuficiencia suprarrenal. Ingesta de psicofármacos. Sección funcional del tallo hipofisario. Ingesta de anticonceptivos orales. Prolactinoma secretor de PRL TSH.

A) B) C) D) E)

1, 4. 1, 5. 2, 6. 4, 6. 2, 3.

Respuesta correcta: D La hiperprolactinemia primaria está causada por un aumento en la secreción hipofisaria de PRL. Los prolactinomas son adenomas hipofisarios que producen PRL de forma autónoma (opción (6). En condiciones normales, la secreción de PRL es frenada por el hipotálamo (que produce el factor inhibidor de la PRL (dopamina); por eso, la concentración de PRL aumenta cuando se destruye el hipotálamo o se secciona el tallo hipofisario (opción (4). La secreción de PRL puede estar incrementada de forma secundaria en otras situaciones: en el hipotiroidismo primario evolucionado, se eleva la TRH hipotalámica que estimula a las células lactotrofas (opción (1); la hiperprolactinemia más frecuente es la secundaria a fármacos (opciones (3) y (5). Bibliografía: Manual CTO de Medicina y Cirugía 6ª Ed. Endocrinología. Págs: 3, 10-12.

67. Respecto a la terapia de reemplazo hormonal (TRH), señale las afirmaciones CORRECTAS: 1) La dosis de estrógenos conjugados que se usa para el tratamiento de sustitución tiene un gran efecto negativo en la presión arterial. 2) Los riesgos del tratamiento con estrógenos parecen estar relacionados con la dosis. 3) La valoración del endometrio es necesaria para el tratamiento, pues se ha establecido con claridad que ocasiona hiperplasia endometrial. 4) Se incrementa el riesgo de tromboflebitis cuando se administra TRH. 5) El tratamiento con estrógenos ayuda a conservar el hueso y la integridad esquelética. Pregunta 65. Fisiopatología de la preeclampsia.

21

EXAMEN COMENTADO DE RESIDENCIAS MÉDICAS PERÚ 2007 A) B) C) D) E)

2, 3, 4. 2, 3, 5. 1, 3, 4. 1, 4, 5. 1, 2, 4.

5) Todas las modalidades de tratamiento tienen una tasa de recurrencia de 10%, hay que hacer vigilancia citológica cada 3 meses durante un año. A) B) C) D) E)

Respuesta correcta: B Esta pregunta plantea ciertas dudas por lo siguiente: Opción (3): La TRH más empleada es la que combina estrógenos y progestágenos, y con ella no se objetiva ningún incremento en el riesgo de cáncer endometrial. Se ha evidenciado un incremento claro en el caso de emplear sólo estrógenos en mujeres con el útero intacto. Los controles que se deben realizar previos a iniciar la terapia son: estudio ginecológico y mamario, valoración de la sintomatología climatérica, medición del peso y la PA, realización de citología cervicovaginal y mamografía. Opción (4): Existe evidencia de que el riesgo de tromboembolismo venoso está incrementado, sobre todo en el primer año de uso. Las demás opciones son correctas. Bibliografía: Manual CTO de Medicina y Cirugía 6ª Ed. Ginecología y Obstetricia. Pág: 33.

68. Con relación al tratamiento de la neoplasia cervical intraepitelial, marcar lo CORRECTO: 1) La resección con asa de alambre debe efectuarse inclusive antes de identificar una lesión intraepitelial que requiera tratamiento. 2) El tratamiento con láser de CO2 permite controlar de manera precisa la profundidad y amplitud de la destrucción. 3) Uno de los criterios para utilizar crioterapia es que el legrado endocervical sea sospechoso, con afección de glándulas endocervicales. 4) Se ha demostrado que la crioterapia es un método eficaz de tratamiento con tasas de fracaso aceptables.

2, 4, 5. 2, 3, 5. 3, 4, 5. 1, 2, 3. 1, 3, 5.

Respuesta correcta: A Una condición previa al tratamiento imprescindible es un correcto diagnóstico basado en una biopsia adecuada. Cuando tras una citología positiva la colposcopia también es positiva y la biopsia muestra un SIL de bajo grado, está indicado el empleo de crioterapia, láser de CO2 o termocoagulación. Con el láser de CO2 puede destruirse el tejido deseado respetando los que rodean la lesión; si la técnica se realiza de forma adecuada, el daño de los tejidos subyacentes es mínimo y no deja ninguna secuela ni interfiere en la fertilidad. La crioterapia es inadecuada para las criptas glandulares, pero tiene la ventaja de que es rápida de aplicar, indolora y no deja secuelas. Bibliografía: Manual CTO de Medicina y Cirugía 6ª Ed. Ginecología y Obstetricia. Págs: 16-17. Usandizaga Beguiristain; de la Fuente Pérez. Tratado de Obstetricia y Ginecología Vol. II Págs: 361-362.

69. ¿En qué mecanismo del trabajo de parto el diámetro occipitofrontal es reemplazado por el diámetro suboccípito-bregmático?: A) B) C) D) E)

Expulsión. Rotación interna. Descenso. Extensión. Flexión.

Respuesta correcta: E

Citología Positiva

Colposcopia

Negativa

Repetir citología Positiva

Insatisfactoria (no se visualiza zona de transición)

Legrado endocervical Negativo

Positiva Neoplasia intraepitelial cervical

SIL Bajo grado

Crioterapia, láser o termocoagulación

SIL Alto grado

Conización

Biopsia y estadificar

Conización Diagnóstica Pregunta 68. Diagnóstico y tratamiento de displasias cervicales.

22

Curación No curación

EXAMEN COMENTADO DE RESIDENCIAS MÉDICAS PERÚ 2007 Esta pregunta da poco que razonar ya que para contestarla es imprescindible conocer los distintos diámetros de la cabeza fetal para entender las posibilidades de su adaptación a los diferentes diámetros de la pelvis materna durante el parto. Los mecanismos del parto en presentación de vértice son: entrada en el conducto del parto, descenso y encajamiento, desprendimiento. Los movimientos de la cabeza fetal en el mismo son: ligera flexión, descenso, flexión máxima, rotación, deflexión y rotación externa. Al final del embarazo, la cabeza está apoyada en el estrecho superior de la pelvis. La actitud de la cabeza es indiferente o ligeramente flexionada, con la sutura sagital habitualmente orientada al diámetro transverso. Al comenzar las contracciones, la cabeza desciende un poco y tropieza con las estructuras pelvianas encontrando resistencias que le obligan a flexionarse. Con ello el diámetro anteroposterior de la cabeza ya no es el occipitofrontal de 12 cm sino el suboccipitobregmático de 9,5cm. Esto hace que el centro de la pelvis sea ocupado por el vértice de la cabeza (situado por delante de la fontanela menor). De ahí el nombre de parto en presentación de vértice que se da a esta variedad, la fisiológica, del mecanismo del parto. Por tanto, la respuesta correcta a la pregunta es la E.

encima del himen como valor negativo (es normal el punto Ba -3 cm), o bien por debajo del himen en los casos de descensos más o menos marcados, valores positivos de hasta + 3cm. Por tanto, el caso descrito en la pregunta hace referencia a una distopía en la cual el punto más distal del cérvix se encuentra con un descenso de 3 cm. Bibliografía: Usandizaga, Vol. II, Págs: 259-270.

71. Paciente mujer de 30 años, soltera, sexualmente activa, cuya última relación sexual fue hace siete días. Consulta porque desde hace dos días nota <> en genitales externos. Al examen se observa una lesión ulcerativa, única, no dolorosa, de bordes indurados, no adenopatía inguinal. ¿Cuál es el diagnóstico más probable?: A) B) C) D) E)

Sífilis. Herpes genital. Chancroide. Enfermedad de Behcet. Linfogranuloma venéreo.

Respuesta correcta: A

Pregunta 69. Diámetros de la cabeza fetal. Bibliografía: Usandizaga, Vol I. Págs: 113-114, 206-207.

70. Paciente con perfil vaginal: 0-0-3-0-0-0. ¿A qué órgano corresponde la distopía?: A) Intestino. B) Vagina. C) Útero. D) Uretra. E) Recto. Existe un sistema de estandarización de la terminología del prolapso genital y de la disfunción del suelo pélvico. Se aplican una serie de puntos de referencia fijos, anatómicos, que se utilizan en la descripción cuantitativa del prolapso. Estos son: • Punto de referencia fijo: el plano del himen. • Puntos definidos (fig.2): - Punto Aa: situado a 3 cm por encima del meato uretral. - Punto Ba: es el punto más distal del tabique vaginal anterior. - Punto C: es el punto más distal del cerviz y el extremo superior del manguito vaginal. - Punto D: representa el fondo se saco de Douglas. • En la pared vaginal posterior hay dos puntos de referencia: - Punto Bp: representa el punto más alto del tabique vaginal posterior. - Punto Ap: situado en la línea media a 3 cm del himen. Deben registrarse y medirse todos los puntos definidos refiriéndose al himen como punto fijo. Los puntos se describen por

Esta es una pregunta sencilla a cerca de las enfermedades de transmisión sexual. Contiene una palabra que es clave para el diagnóstico diferencial de las distintas opciones que se nos plantean. Analicemos las lesiones que producen cada una de ellas: B. Herpes genital: lesiones vesiculosas, dolorosas y pueden ulcerarse. Pueden acompañarse de adenopatías inguinales bilaterales dolorosas. C. Chancroide: lesión de consistencia blanda, pustulosa, no sobreelevada, dolorosa y con exudado que puede llegar a ser purulento. Frecuentemente se acompaña de adenopatías, uni o bilaterales, dolorosas y que pueden fistulizar hacia la piel. D. Enfermedad de Behcet: lesión característica e imprescindible para su diagnóstico son las úlceras orales, dolorosas en mucosa oral, profundas y de base necrótica amarillenta y que curan en 1 ó 2 semanas sin dejar cicatriz. Las úlceras genitales tienen un aspecto similares a las orales, sólo que en este caso sí que dejan cicatriz. E. Linfogranuloma venéreo: se caracteriza por producir adenopatía inguinales con tendencia a la fistulización y posterior cicatrización espontánea a lo largo de varios meses. Por tanto, teniendo en cuenta la palabra clave dolorosa podemos descartar las opciones B, C y D. En el lingogranuloma venéreo lo característico es la presencia de adenopatías. Por tanto nos queda como correcta la opción A.Sífilis, ya que en efecto, la lesión característica de la sífilis primaria, el chancro duro, se caracteriza por la presencia de una lesión sobreelevada, de consistencia cartilaginosa, no dolorosa, de fondo limpio, sin exudado y normalmente única, que se puede acompañar de adenopatías regionales, normalmente inguinales, bilaterales, que al igual que le chancro son de consistencia dura, no dolorosas y no supuran. Bibliografía: Manual CTO de Medicina y Cirugía 6ª Ed. Infecciosas. Págs: 26-27

72. Adolescente de 15 años, refiere dolor abdominal bajo, de tipo cólico y periódico desde hace un año. Al examen, caracteres sexuales secundarios normales, se palpa un tumor en hipogastrio y por encima del pubis. ¿Cuál es el diagnóstico más probable?:

23

EXAMEN COMENTADO DE RESIDENCIAS MÉDICAS PERÚ 2007 A) B) C) D) E)

Pubertad interrumpida. Himen imperforado. Desarrollo puberal asíncrono. Amenorrea primaria. Síndrome de feminización testicular.

Respuesta correcta: B. La clave la tenemos en el motivo de consulta de una paciente adolescente: dolor abdominal bajo, tipo cólico y periódico. En el himen imperforado la paciente presenta un desarrollo puberal normal pero no se presenta la menarquia. En su lugar, aparecen crisis de dolores de tipo cólico abdominal, periódicos y de considerable intensidad, que obligan a consultar al ginecólogo. En la exploración de los genitales externos se aprecia una membrana himineal de color azulado que se abomba hacia el exterior debido a la sangre acumulada en la vagina, que puede simular una tumoración a la palpación en región hipogástrica. Bibliografía: Usandizaga, Vol. II. Pág: 81.

73. Mujer menopáusica con factores de riesgo positivos para cáncer de endometrio. Acude con sangrado uterino importante de inicio súbito; la primera medida a practicarse en consulta externa es: A) B) C) D) E)

Ecografía transvaginal. Citología de Papanicolau. Histeroscopia. Dilatación y legrado. Biopsia endometrial.

Respuesta correcta: E Ante toda metrorragia en una paciente peri o postmenopáusica se debe sospechar cáncer de endometrio (también en mujeres postmenopáusicas con piometra o con células endometriales en la citología). En el diagnóstico del cáncer de endometrio es imprescindible la biopsia, es por tanto un diagnóstico histológico. El método ideal para obtener la biopsia endometrial es realizar una histeroscopia más biopsia dirigida (repuesta E correcta) y se prefiere al legrado fraccionado que ha pasado a ser de segunda elección (respuesta D falsa). La ecografía transvaginal sólo es orientativa y nunca puede sustituir a la biopsia (respuesta A falsa). La citología Papanicolau se utiliza para el cribado del cáncer de cérvix, que es menos frecuente que el de endometrio y cuye prevalencia máxima se encuentra entre los 40 y los 55 años, por lo tanto no es la primera sospecha en esta paciente ( el cáncer de endometrio es más frecuente por encima de los 50 años, con un pico máximo a los 70). Bibliografía: Manual CTO de Medicina y Cirugía 6ª Ed. Ginecología y Obstetricia. Pág: 22.

74. ¿En cuáles de las siguientes entidades nosológicas se ha demostrado que el uso de anticonceptivos orales disminuye su riesgo?: 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7)

24

Cáncer de cérvix. Cáncer de colon. Cáncer de mama. Enfermedad mamaria benigna. Enfermedad inflamatoria pélvica. Cáncer ectópico. Cáncer de ovario.

A) B) C) D) E)

1,3,4,5,6. 1,3,4,5,7. 2,4,5,6,7. 1,3,4,6,7. 2,3,4,5,6.

Respuesta correcta: ANULADA Los anticonceptivos orales producen los siguientes efectos: disminuyen la incidencia de patología ovárica y mamaria benigna, el cáncer epitelial de ovario y el adenocarcinoma de endometrio, la tasa de abortos espontáneos si la mujer concibe después de los 30 años y la incidencia de enfermedad inflamatoria pélvica (ya que proporcionan mayor viscosidad el moco cervical y dificultan así la entrada de gérmenes). Por otro lado, aumentan la incidencia precoz de cáncer de mama y el cáncer de cérvix en pacientes con factores de riesgo( múltiples parejas sexuales, enfermedades de transmisión sexual, historia previa de enfermedad precancerosa de cérvix). No disminuyen la incidencia de cáncer de cérvix(respuestas A, B, D falsas, pues contienen esta opción). Tampoco disminuye la incidencia de cáncer de mama (respuesta E falsa). En cuanto al cáncer de colon no hay datos que apoyen que los anticonceptivos orales influyan sobre esta entidad, por lo tanto no hay ninguna respuesta cuyas opciones sean válidas. Bibliografía: Manual CTO de Medicina y Cirugía 6ª Ed. Ginecología y Obstetricia. Págs: 8 y 14.

75. Señale cuáles son los signos de probabilidad de embarazo: 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8)

Chadwick. Aumento del tamaño del abdomen. Hegar. Contracciones de Braxton- Hicks. Peloteo. Estrías abdominales. Gonadotrofinas coriónicas. Auscultación de latidos con Doppler.

A) B) C) D) E)

3,4,5,6,7. 1,3,5,6,7. 1,2,3,5,8. 2,3,4,5,7. 2,4,6,7,8.

Respuesta correcta: D Durante el embarazo se produce un aumento del peso ideal de 1kg/mes, la mayor parte atribuible al aumento del tamaño uterino y su contenido, con el consiguiente aumento del tamaño abdominal(opción 2 válida). Las contracciones de BraxtonHicks son fisiológicas, suelen ser esporádicas, a menos de 3/h e irregulares.(opción 4 válida). La gonadotropina coriónica humana es producida por la placenta y se encarga de mantener el cuerpo lúteo en las primeras semanas del embarazo, se detecta en orina a partir de la 5ª semana (test de embarazo tradicional)y en sangre tras la implantación: detección precoz del embarazo. (opción 7 válida) El signo de peloteo fetal se observa alrededor de la mitad del embarazo, ocurre cuando el feto es pequeño aún en comparación con el volumen del líquido amniótico y ante cualquier presión brusca en el abdomen, se hunde y vuelve a su posición original, por tanto la opción 5 es válida. Y por último,

EXAMEN COMENTADO DE RESIDENCIAS MÉDICAS PERÚ 2007 el signo de Hegar consiste en el reblandecimiento del segmento inferior del útero, y se observa en el embarazo (opción 3 válida). La respuesta que contiene las opciones válidas es la D. Las estrías abdominales pueden aparecer en múltiples entidades: síndrome de Cushing, Marfan, variaciones de peso, pero no son específicas del embarazo. El signo de Chadwick se caracteriza por una coloración vaginal y del cuello uterino azul o violáceo, y puede aparecer en el embarazo pero también cuando se acerca la fecha de la menstruación.

77. La causa más frecuente de hemorragia uterina postmenopáusica es: A) B) C) D) E)

Pólipos endometriales. Terapia de reemplazo hormonal. Atrofia endometrial. Hiperplasia endometrial. Carcinoma endometrial.

Respuesta correcta: B La etiología de la metrorragia más importante a tener en cuenta en esta etapa de la vida es el carcinoma de endometrio , por ello debe realizarse de forma precoz una ecografía vaginal y una histeroscopia más biopsia. Sin embargo, la causa más frecuente es la yatrogénica por terapia de reemplazo hormonal, estas mujeres frecuentemente presentan sangrado anormal, pero algunas de ella pueden tener también patología uterina, por lo que habrá que descartarla. Cuando la TRH es secuencial puede aparecer sangrado en la mitad del ciclo, como consecuencia de la omisión de ingesta de comprimidos, de interacciones medicamentosas o de malabsorción. Cuando la TRH es continua, el 40% de las mujeres pueden tener hemorragia irregular en los primeros 4-6 meses de tratamiento. Si se descarta TRH, la causa más frecuente es la atrofia endometrial por déficit de estrógenos. Bibliografía: Manual CTO de Medicina y Cirugía 6ª Ed. Ginecología y Obstetricia. Págs: 32-34.

78. Del siguiente listado, ¿cuáles se deben realizar en el primer control prenatal?:

Pregunta 75. Concentraciones hormonales plasmáticas durante la gestación. Bibliografía: Manual CTO de Medicina y Cirugía 6ª Ed. Ginecología y Obstetricia. Págs: 34, 36 y 49.

76. En el diagnóstico del dolor pélvico agudo, la enfermedad o disfunción ginecológica menos probable de considerar es: A) B) C) D) E)

Endometriosis. Embarazo ectópico roto. Enfermedad pélvica inflamatoria aguda. Quiste ovárico funcional hemorrágico. Degeneración de leiomioma.

Respuesta correcta: A Cualquiera de las cinco enfermedades que se presentan en la pregunta, cursan con dolor pélvico, lo que ocurre es que las cuatro ultimas cursan de forma aguda, mientras que la endometriosis se suele presentar en forma de dismenorrea progresiva que no cede a la toma de anticonceptivos orales y/o dolor con las relaciones ( dispauremias ). El embarazo ectópico roto, quiste ovárico hemorrágico y la degeneración del leiomioma suelen cursar como un abdomen agudo. La enfermedad inflamatoria pélvica aparece como un dolor abdominal bajo, agudo, bilateral y asociado a leucorrea tras una relación sexual de riesgo. Bibliografía: Manual CTO de Medicina y Cirugía 6ª Ed. Ginecología y Obstetricia. Págs: 11-12.

1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8)

Evaluación del riesgo obstétrico. Fecha estimada de parto. Solicitar alfa – fetoproteína. Examen físico general. Solicitud de serología RPR/VIH. Solicitud tolerancia a la glucosa. Solicitar test de Coombs. Educación de la paciente.

A) B) C) D) E)

3,4,5,6,8. 1,2,4,5,8. 1,2,3,4,5. 2,4,5,6,7. 1,2,5,6,8.

Respuesta correcta: C En esta pregunta, la mejor forma de contestar es descartando opciones. Las opciones 1,2,4,5 deban realizarse en el primer control y no generan dudas. El screening de la diabetes gestacional, se realiza mediante el test de O`Sullivan a toda embarazada entre la 24º - 28º semana. El test de Coombs se solicita solo ante la sospecha de Isoinmunización Rh, es decir, a toda gestante Rh negativo. La educación de la paciente o maternal consiste en un conjunto de ejercicios, aprendizajes y conocimientos cuyo objetivo es conseguir un parto más corto y menos doloroso, por lo que es más adecuado comenzarlo en posteriores visitas .El screening de las cromosomopatias se realiza en todas las gestantes , para seleccionar aquellas que tienen mayor riesgo de alteraciones cromosómicas, mediante marcadores ecográficos y bioquímicos, dentro de estos últimos los útiles en el primer

25

EXAMEN COMENTADO DE RESIDENCIAS MÉDICAS PERÚ 2007 trimestre son la B-HCG libre y la PAPP-A, y en el segundo la alfafetoproteina, estriol y SP-1 Bibliografía: Manual CTO de Medicina y Cirugía 6ª Ed. Ginecología y Obstetricia. Pág: 62.

79. ¿Cuál de los siguientes eventos es poco probable que ocurra en el trabajo de parto prolongado?: A) B) C) D) E)

Anillo de retracción patológico. Infección durante el parto. Ruptura uterina. Embolia de líquido amniótico. Caput succedaneum del recién nacido.

Respuesta correcta: D Durante el trabajo de parto prolongado, es más frecuente que se produzca un anillo de retracción patológico que supone un signo de aviso de rotura uterina inminente facilitada por una cicatriz uterina previa, una infección intraparto , cuyo riesgo aumenta exponencialmente a partir de las 12 horas de membranas rotas y el caput succedaneum, que no es más que un “chichón” auque si es muy grande puede originar una hipovolemia en el recién nacido. La embolia de líquido amniótico es poco frecuente pero muy grave y suele ocurrir en el contexto de un parto complicado con rotura de membrana, sobre todo en el borde uterino con o sin dinámica uterina intensa, pudiendo ocurrir durante el parto, cesárea, 48h postparto, aborto o 2º/3º trimestre de gestación aún sin manipulación del útero. Ver tabla adjunta.

Es importante recordar que, como se señala en el Manual CTO de Ginecología y Obstetricia, sexta edición, el sangrado vaginal es el síntoma más frecuente del desprendimiento prematuro de placenta, pudiendo ser a veces el único hallazgo. Sus características más importantes son su cantidad (escasa y por ello desproporcionada respecto a la gran pérdida de sangre, pues queda mayoritariamente retenida en el hematoma retroplacentario) y su color oscuro, a diferencia de la rotura de vasos previos, en la que el sangrado es de color rojo. Por otra parte, el dolor abdominal es muy frecuente, y sólo se produce en esta patología y en la rotura uterina, pero no en la placenta previa o en la rotura de vasos previos. El resto de opciones también pueden producirse (sufrimiento fetal e hipertonía uterina) pero son más frecuentes cuando el desprendimiento es grave y avanzado, mientras que el dolor y el sangrado aparecen en todos los grados de desprendimiento, ya sea leve o grave.

Bibliografía: Manual CTO de Medicina y Cirugía 6ª Ed. Ginecología y Obstetricia. Pág: 46.

80. Hallazgos más frecuentes en el desprendimiento prematuro de placenta: A) B) C) D) E)

Dolor abdominal y sufrimiento fetal. Ausencia de latido fetal y sangrado vaginal. Hipertonía uterina y sangrado vaginal. Sufrimiento fetal e hipertonía. Sangrado vaginal y dolor abdominal.

Respuesta correcta: E

Pregunta 80. Abruptio placentae.

81. Un niño de dos años de edad presenta temperatura de 39ºC de cuatro días de evolución, sialorrea, halitosis,

Pregunta 79. Diagnóstico diferencial entre las metrorragias del tercer trimestre. DPPNI

Placenta previa

Vasos previos

Rotura uterina

Desgarro del canal

Comienzo

Brusco

Lento

Bruso, coincide con ammiorexis

Brusco, antes o durante el parto

Tras salida del feto

Sangrado

Escaso, oscuro

Rojo, abundante, discontinuo, recidivante, tendencia a coagular

Líquido amniótico teñido de sangre

Hemorragia vaginal variable, shock hipovolémico, hemoperitoneo

Rojo, cuantía variable

Bueno

Bueno

Muy malo (shock)

Bueno

Afectado, riesgo de anoxia, muerte

Poco afectado, riesgo de prematuridad

Sufrimiento fetal, elevada mortalidad

Muy afectado, alta mortalidad

Bueno

Sí

No

No

Sí

Variable

Tono uterino

Hipertonía, tetania

Normal

Normal

Atonía

Normal

Asociaciones

Preeclampsia HTA: • Polihidramnios • Cortedad de cordón • Déficit de ácido fólico • Alcohol, tabaco, multiparidad

• Embarazo múltiple • Cicatriz uterina • Multiparidad • Tabaco • Edad avanzada

Inserción velamentosa del cordón

Cicatriz uterina

Parto instrumental, inserción baja de placenta, misma hipertensión uterina

Estado general Malo materno Estado fetal Dolor

26

EXAMEN COMENTADO DE RESIDENCIAS MÉDICAS PERÚ 2007 anorexia, adenopatía submaxilar y lesiones ampollares en carrillos, encías y lengua. El agente viral más probable es: A) B) C) D) E)

Echo. Varicela. Herpes simple 2. Herpes simple 1. Coxackie.

Respuesta correcta: D. El cuadro clínico corresponde a una primoinfección por VHS 1, denominándose este cuadro gingivoestomatitis herpética. Los datos característicos de este cuadro clínico, recogidos en el Manual CTO de Dermatología, sexta edición, son; la corta edad del paciente, dado que los niños tienen mayor tendencia a tener la primoinfección de forma sintomática (en adultos suele ser asintomática), el fétor oral, la afectación del estado general y la localización de las lesiones ampollosas por toda la boca. A diferencia de este cuadro, el virus Echo produce de forma muy característica meningitis viral en pacientes con inmunodepresión humoral, y el virus de la varicela produce, además de la afectación de mucosas y del estado general, una erupción pruriginosa y polimorfa (es decir, en varios estadios) por todo el cuerpo. El herpes simple 2 produciría un cuadro similar, pero es mucho más frecuente en la zona genital, siendo el tipo 1 mucho más frecuente que éste en la zona orolabial. Por último el virus Coxackie produce un cuadro parecido denominado herpangina, que comparte con el VHS 1 la fiebre pero difiere de éste en la localización de las lesiones, dado que se limitan al paladar blando y pilares amigdalinos. Bibliografía: Manual CTO de Medicina y Cirugía 6ª Ed. Dermatología. Págs: 4-6.

82. Un niño de 3 años presenta diarreas amarillo-verdosas, con moco y algunas con rasgos de sangre, en número de 5 a 6 por día, en mediana cantidad; también refiere fiebre y dolor abdominal leve. Ha recibido furazolidona por 6 días sin ninguna mejoría. El agente causal más probable es: A) B) C) D) E)

Escherichia coli enterotoxigénica. Campylobacter jejuni. Aeromonas hydrophila. Giardia lamblia. Vibrio cholerae.

Respuesta correcta: B. La diarrea descrita corresponde, por la presencia de moco, pus y sangre, a un cuadro de disentería; por este motivo se podrían descartar las opciones A y E, dado que, como aparece reflejado en el Manual CTO de Infecciosas y Microbiología, sexta edición, el mecanismo por el que E.coli enterotoxigénico y V. Cholerae producen diarrea es por la producción de enterotoxinas que alteran el intercambio iónico, sin dañar el enterocito y por ello, sin cursar con productos patológicos. Giardia lamblia produce un cuadro diarreico más crónico que en ocasiones alterna con estreñimiento y que recuerda al colon irritable; su tratamiento es el metronidazol, pero también se puede usar el antiparasitario indicado en el enunciado (furazolidona), por lo que al no ceder el cuadro con éste, quedaría descartada esta etiología.

Aeromonas hydrophila es un bacilo que reside en agua dulce estancada que sólo raramente produce neumonía en ahogados, infecciones de tejidos blandos por contacto con el agua infectada o diarrea, que generalmente es acuosa y autolimitada, lo que no corresponde con el cuadro descrito. Sin embargo, Campylobacter jejuni es una bacteria productora de citotoxinas que causa cuadros disentéricos, dado que daña la mucosa intestinal, por lo cual es la opción correcta. Bibliografía: Manual CTO de Medicina y Cirugía 6ª Ed. Infecciosas y Microbiología. Pág: 19.

83. Una niña de 4 años presenta febrícula, cefalea y coriza. Tres días después le aparece un exantema facial homogéneo “como una bofetada” que se extiende al tronco y extremidades en forma de máculas eritematosas difusas, las que se aclaran en sus partes centrales. El diagnóstico es: A) B) C) D) E)

Eritema infeccioso. Escarlatina. Exantema súbito. Sarampión. Rubéola.

Respuesta correcta: A. El cuadro clínico descrito corresponde a una infección por parvovirus B19, viéndose reflejadas claramente las tres fases de la enfermedad, explicadas en el Manual CTO de Pediatría; primero aparece un eritema en ambas mejillas (fase del “bofetón”, que es muy característica de esta enfermedad, de ahí la regla mnemotécnica de eritema “in-face-ioso”), después se extiende por el tronco y extremidades, y por último se produce un aclaramiento central de las lesiones, todo ello sin presentar fiebre franca. A diferencia de este cuadro, el exantema de la escarlatina es rasposo (“se palpa mejor que se ve”), respeta el triángulo nasogeniano y se acompaña de fiebre alta. El exantema súbito cursa con una fase febril de tres días, pasados los cuales baja la fiebre y aparece un exantema en tórax, abdomen y raíz de miembros. El exantema del sarampión se inicia en las partes laterales del cuello y posteriormente se extiende de forma descendente y centrífuga. En la rubéola es característico que mencionen en el caso clínico la presencia de adenopatías retroauriculares, además del exantema morbiliforme. Bibliografía: Manual CTO de Medicina y Cirugía 6ª Ed. Pediatría. Págs: 30-34.

84. El complejo primario tuberculoso está formado por: A) B) C) D) E)

Neumonía, pleuritis, linfangitis pulmonar. Pleuritis, adenitis hiliar, broncoalveolitis. Ganglio calcificado, bronquitis, neumonitis. Infiltrado intersticial, pleuritis, bronquitis. Nódulo parenquimal, adenitis hiliar, linfangitis pulmonar.

Respuesta correcta: E El Mycobacterium tuberculosis llega por medio de la respiración al espacio alveolar, donde se replica para posteriormente diseminarse por los vasos linfáticos hacia los ganglios linfáticos regionales. Todo ello da lugar al denominado “complejo primario de Ghon”: neumonitis, linfangitis y adenitis. Bibliografía: Manual CTO de Medicina y Cirugía 6ª Ed. Infecciosas y Microbiología. Pág: 14.

27

EXAMEN COMENTADO DE RESIDENCIAS MÉDICAS PERÚ 2007 85. Un escolar de 11 años tiene escaso vello pubiano, el pene y testículos muestran ligero aumento de tamaño y volumen, su escroto está aún rosado. La madurez sexual, según los criterios de Tanner, corresponde al estadio: A) B) C) D) E)

1. 5. 2. 4. 3.

Respuesta correcta: C La maduración sexual comprende dos procesos distintos: la aparición de caracteres sexuales secundarios y el crecimiento de gónadas y genitales. Los estadios de Tanner para el desarrollo puberal masculino son: • Estadio 1: infantil. • Estadio 2: agrandamiento de escroto y testículos. Vello escaso y claro. • Estadio 3: alargamiento del pene. Continúa el desarrollo testicular. Vello escaso, oscuro y rizado. • Estadio 4: aumento del grosor del pene y desarrollo del glande, aumento de la pigmentación. Vello adulto, no en muslos ni pliegues inguinales. • Estadio 5: genitales y vello adulto que se extiende a muslos y pliegues. 86. El agente etiológico de la parotiditis epidémica es: A) B) C) D) E)

Enterovirus. Adenovirus. Herpes simple 1. Paramixovirus. Rotavirus.

El tratamiento del individuo enfermo se realiza con eritromicina durante 2 semanas. La profilaxis postexposición se realiza en todas aquellas personas susceptibles que ya han contactado con la enfermedad, mediante el uso de eritromicina durante 14 días. Además de ello, en el caso de que el paciente tenga menos de 7 años y si han transcurrido más de 6 meses desde la última dosis de vacuna DTP, se administrará una nueva dosis de recuerdo. Bibliografía: Manual CTO de Medicina y Cirugía 6ª Ed. Pediatría.

88. Paciente de 2 años de edad, inicia su enfermedad con diarreas sanguinolentas, fiebre; posteriormente palidez, irritabilidad, oliguria, petequias, edemas y hepatoesplenomegalia. El diagnóstico más probable es: A) B) C) D) E)

Respuesta correcta: A El caso clínico que se nos presenta es un Síndrome urémico hemolítico. Etiologicamente, en la infancia se relaciona con mucha frecuencia con infecciones gastrointestinales previas (E. Coli enterohemorrágico O157:H7) que es lo que nos orienta la respuesta. Clínicamente se caracteriza por: • Insuficiencia renal aguda (oliguria). • Anemia hemolítica microangiopática (esquistocitos en sangre periférica) y • Trombocitopenia (equimosis, petequias, púrpura cutánea). Además puede haber fiebre o clínica neurológica (más frecuente en la PTT). Recuerda las diferencias y similitudes entre este cuadro y la PTT.

Respuesta correcta: D El agente etiológico de la parotiditis epidémica es un virus RNA que pertenece al grupo de los paramixovirus (igual que el del sarampión) Respecto al resto de opciones: • Los enterovirus son el agente etiológico más frecuente de las meningitis virales, seguido del virus herpes simple. • Los adenovirus causan infecciones respiratorias en niños, fiebre adenoconjuntival (tipos 3 y 7), diarrea aguda infantil(tipos 40 y 41), queratoconjuntivitis epidémica e infecciones diseminadas en inmunodeprimidos. • La primoinfección por el virus herpes simple 1 se manifiesta por una gingivoestomatitis herpética y faringitis, y la manifestación más frecuente de la reactivación es el herpes orolabial recidivante. • Recuerda que los rotavirus son la causa más frecuente de diarrea de origen viral en los niños. Bibliografía: Manual CTO de Medicina y Cirugía 6ª Ed. Infecciosas y microbiología. Págs: 31-33. Manual CTO de Medicina y Cirugía 6ª Ed. Pediatría. Pág: 30.

87. Después de diagnosticar tos ferina a un niño pequeño, debería administrarse eritromicina: A) B) C) D) E)

Solamente a los padres. Al paciente y a todos los miembros de su familia. A todos los menores de 7 años. Sólo a aquellos con depresión inmunitaria. Sólo a aquellos con vacunación incompleta.

Respuesta correcta: B 28

Síndrome urémico hemolítico. Trombosis de la vena renal. Necrosis tubular aguda. Sepsis. Síndrome de Goodpasture.

Pregunta 88. Diferencias entre SHU y PTT. SHU

PTT

Edad

Niños

Adultos

I.R.A.

Más grave

Menos grave

Clínica neurológica

Rara

Frecuente

Trombopenia

80/100.000

<40.000

Fiebre

No

Sí

Plasmaféresis.

Plasmaféresis. Antiagregantes. Esplenectomía.

Tratamiento

Bibliografía: Manual CTO de Medicina y Cirugía 6ª Ed. Pediatría. Subtema 5.4. Manual CTO de Medicina y Cirugía 6ª Ed. Nefrología. Tema 12.

89. Un lactante de 10 meses que presenta vómitos y diarreas, taquicardia, PA normal, mucosas secas, llenado capilar menor de 2 segundos e irritabilidad. ¿Qué porcentaje de peso ha perdido este paciente?: A) B) C) D) E)

13- 15%. 3- 5%. 1- 2%. 10- 12%. 6- 9%.

Respuesta correcta: E

EXAMEN COMENTADO DE RESIDENCIAS MÉDICAS PERÚ 2007 El grado de deshidratación es el porcentaje de peso corporal que se ha perdido, pues se asume que una pérdida aguda de peso corresponde a agua y a electrolitos, y no a masa corporal. En ocasiones no se dispone del dato de peso previo, por lo que es necesario recurrir a signos clínicos que de forma indirecta nos permiten estimar el grado de deshidratación. En la evaluación del grado de deshidratación de un lactante deberemos tener en cuenta los siguientes niveles de severidad: A) Leve o inaparente: por lo general el bebé se encontrará bien, alerta, con ojos normales, mucosas orales húmedas, lágrimas presentes, beberá con normalidad y el pliegue cutáneo volverá a la normalidad rápidamente. Se corresponde con una pérdida de agua corporal de menos de 50 ml/kg peso o menos del 5 % del peso. B) Moderada o clínica: el bebé se presentará irritable, con los ojos algo hundidos, lágrimas ausentes y mucosa oral seca, beberá con avidez, se mostrará sediento y el pliegue cutáneo se retraerá lentamente, en menos de 2 segundos. Corresponde a una pérdida de agua corporal entre 50 y 100 ml/kg o 6-9 % del peso corporal. C) Grave: el bebé se mostrará letárgico o inconsciente, con los ojos muy hundidos y secos, ausencia de lágrimas, mucosas orales muy secas, beberá mal o no será capaz de hacerlo, el pliegue cutáneo se retrae muy lentamente, en más de dos segundos. Se corresponde con una pérdida de agua corporal de 100 ml/kg o más o un 10% o más del peso

El calostro corresponde a la secreción mamaria durante la última parte del embarazo y los 2-4 primeros días después del parto. Se caracteriza por un color amarillo limón fuerte, pH alcalino y una densidad mayor que la de la leche madura. Contiene más proteínas y más minerales que la leche madura, pero menos grasas e hidratos de carbono. El calostro contiene además una serie de factores inmunitarios importantes en la defensa del recién nacido. Sería interesante que aprovechases para repasar las diferencias entre la leche humana y la de vaca; puedes valerte de la siguiente tabla: Pregunta 91. Comparación entre leche humana y leche de vaca. LECHE HUMANA

LECHE DE VACA

Calorías

670 kcal/l

670 kcal/l

Proteínas

1-1,5 g% Caseína 30% Seroproteínas 70%

3-4,5 g% Caseína 80% Seroproteínas 20%

Hidratos de Carbono

7 g% lactosa y otras

4,5 g% lactosa

Grasas

3,5 g% Ác. grasos esenciales Ác. grasos cadena larga insaturados Colesterol

3,5 g% Escasos ác. grasos esenciales Ác. grasos saturados

Minerales

+

+++ (5 veces)

Bibliografía: Manual CTO de Medicina y Cirugía 5ª Ed. Pediatría CTO. Pág: 16.

Hierro

+

+

Cobre

++

+

90. Recién nacido de 42 semanas de edad gestacional y antecedente de líquido amniótico meconial espeso, presenta depresión severa. La primera medida a tomar es:

Flúor

+

–

Relación Cálcio/Fósforo

2

1

Vitamina A

++

+

Vitamina B

+

++

Vitamina C

+

escasa

Vitamina D

+

escasa

Vitamina E

++

+

Vitamina K

escasa

+

Nitrógeno no protéico

+++

+

A) B) C) D) E)

Ventilación con mascarilla. Estimulación física. Intubación endotraqueal con aspiración. Administración de adrenalina. Aspiración con pera de goma.

Respuesta correcta: C El síndrome de aspiración meconial es una patología típica del recién nacido postérmino que ha padecido un sufrimiento fetal agudo. El meconio mezclado con el líquido amniótico pasa hacia los pulmones y obstruye la vía aérea de menor calibre formando tapones que ejercen un mecanismo valvular que favorece el atropamiento de aire. La primera medida a tomar en estos pacientes es la aspiración de DeLee, es decir, aspiración de la orofaringe tras la salida de la cabeza, y aspiración de orofaringe y tráquea antes de que el recién nacido rompa a llorar (ya que con mayor frecuencia el paso de meconio a la vía respiratoria se produce durante la primera inspiración del niño ya nacido). Por tanto, la respuesta correcta es la C. Bibliografía: Manual CTO de Medicina y Cirugía 6ª Ed. Pediatría. Págs: 10.

91. El calostro difiere de la leche madura por tener: A) B) C) D) E)

Menos calcio. Más proteínas. Más grasas totales. Más lactosa. Menos vitamina A.

Respuesta correcta: B

Bibliografía: Manual CTO de Medicina y Cirugía 6ª Ed. Pediatría. Pág: 26.

92. Una mujer con VDRL positivo a 32 diluciones, recibió tratamiento completo para lúes 15 días antes del parto, tiene un recién nacido con VADRL positivo a 16 diluciones en sangre, VDRL positivo en líquido cefalorraquídeo. Está asintomático, con hemograma y radiografía de huesos largos normales. ¿Cuál es el manejo del recién nacido?: A) No tratar al recién nacido porque el VDRL positivo es por transmisión de IgG materna. B) Tratar al recién nacido con penicilina G sódica a 50.000 U/kg/día por 14 días. C) Tratar al recién nacido con penicilina benzatínica 100.000 U/kg en una dosis. D) No tratar al recién nacido porque la madre recibió el tratamiento correcto. E) Tratar al recién nacido con penicilina G sódica a 100.000 U/kg/día por 14 días. Respuesta correcta: E 29

EXAMEN COMENTADO DE RESIDENCIAS MÉDICAS PERÚ 2007 Un lactante debe ser tratado si la madre es seropositiva y ha sido tratada con penicilina en el tercer trimestre, como es el caso. El significado de la serología en LCR es controvertido, pero la mayoría de los expertos coinciden en que VDRL positivo en LCR de un recién nacido justifica el tratamiento de una presunta neurosífilis. El tratamiento consiste en 10-14 días penicilina G sódica(bencilpenicilina) 100.000-150.000 U/kg/día (respuesta E correcta) o penicilina procaína 50.000 U/kg/día IM. El VDRL o RPR deben disminuir a los 3-4 meses y negativizarse a los 6 meses. El VDRL positivo en LCR es muy específico, por lo tanto este recién nacido tiene neurolúes aunque sea asintomática (respuesta A falsa) ; y aunque la madre haya sido tratada correctamente está indicado el tratamiento del hijo (repuesta D falsa). Las repuestas B y C son falsas porque con esa dosis de penicilina G sódica no se producen niveles detectables de bencilpenicilina en LCR, y la penicilina benzatina no se aconseja en el tratamiento de la neurosífilis, pues pueden ocurrir recaídas. Bibliografía: Manual CTO de Medicina y Cirugía 5ª Ed. Pediatría. Págs 22. Principios de Medicina Interna, Harrison. 15ª edición. Capítulo 172, Pág: 1241.

93. ¿Qué puntaje de Apgar le corresponde a un recién nacido que presenta al minuto de vida. Manos y pies cianóticos, frecuencia cardíaca de 110 por min, esfuerzo respiratorio irregular, flacidez y gesticulación al estímulo?: A) B) C) D) E)

A) B) C) D) E)

Fractura de clavícula izquierda. Fractura de húmero izquierdo. Lesión de nervios C5 y C6. Lesión de nervios C7, C8 y D1. Lesión raquídea con hemiparesia izquierda.

Respuesta correcta: C La clavícula es el hueso que más se fractura en el contexto de un parto traumático, lo que ocurre es que no presentará esta clínica, sino dolor, deformidad, crepitación y ausencia de movilidad local. La fractura de húmero es poco frecuente, y su clínica será la típica de las fracturas. Si se tratara de una hemiparesia, se afectaría todo un hemicuerpo, no solo el miembro superior y no hará mantener esa postura anómala. La parálisis de Erb–Duchenne ( lesión de C5 y C6) se produce por una distocia de hombro, da lugar a la postura “ en propina de maitre”, que es la que se describe en el enunciado, Moro no presente o asimétrico, presión palmar presente y puede asociar lesión de C4-parálisis diafragmática. La de Déjerine-Klumpke (lesión de C7, C8 y D1) se produce por una distocia de nalgas, da lugar a una mano caída, Moro presente, presión palmar ausente y puede asociar lesión de D1-S. de Horner.

2. 8. 3. 5. 6.

Respuesta correcta: D Las manos y pies cianóticos suman 1 punto, la frecuencia cardíaca 2, el esfuerzo respiratorio irregular 1 y la flacidez y gesticulación al estímulo 1. Ver tabla adjunta. Bibliografía: Manual CTO de Medicina y Cirugía 6ª Ed. Pediatría. Pág:1.

94. Recién nacido de un parto traumático presenta a la exploración física: reflejo de Moro asimétrico, brazo izquierdo en adducción y rotación interna con el antebrazo en pronación y extensión. ¿Qué tipo de lesión presenta?:

Pregunta 94. Parálisis braquial.

Pregunta 93. Test de Apgar.

30

EXAMEN COMENTADO DE RESIDENCIAS MÉDICAS PERÚ 2007 Pregunta 94. Parálisis braquial. PARÁLISIS BRAQUIAL

P. ERB-DUCHENNE

P. KLUMPKE

Raíces

(C4)- C5-C6

C7-C8-(T1)

Clínica

Brazo en adducción y rotación interna. Antebrazo en pronación. (Postura en propina de maitre)

Mano caída

R. Moro

No presente o asimétrico

Presente

R. prensión palmar

Presente

No presente

Asociaciones

C4- Parálisis frénica

T1- S. Horner

Bibliografía: Manual CTO de Medicina y Cirugía 6ª Ed. Pediatría. Pág: 3.

95. ¿Cuál de los siguientes componentes de la leche materna tiene un rol crítico en el desarrollo del sistema nervioso en el lactante?: A) B) C) D) E)

Ácidos linoleico y linolénico. Caseína y lactoalbúmina. Vitaminas B1 y B6. Calcio y fósforo. Lactosa y galactosa.

tancias en la adolescencia. Cuanto más precoz sea el diagnóstico y el tratamiento (primera elección estimulantes anfetamínicos y segunda antidepresivos tricíclicos), mayores probabilidades hay de lograr la remisión. Bibliografía: Manual CTO de Medicina y Cirugía 6ª Ed. Psiquiatría. Pág: 44.

97. No es característica de la estenosis hipertrófica del píloro: A) B) C) D) E)

Vómitos copiosos. Pérdida de peso. Vómitos desde el nacimiento. Buena succión. Estreñimiento.

Respuesta correcta: C En la estenosis hipertrófica del píloro, el síntoma principal es el vómito no bilioso proyectivo que comienza en torno a los 20 días de vida. El lactante tiene avidez por las tomas y puede aparecer estreñimiento, dependiendo de la cantidad de alimento que llegue al intestino.

Respuesta correcta: A Los ácidos linoleico y linolénico, que contiene la leche materna han demostrado ser un importante componente de las membranas celulares, especialmente en las células retinianas y neuronas. Debido a esto, recientemente se han añadido a las fórmulas comerciales, especialmente destinadas a prematuros. La caseína y lactoalbúmina son proteínas, presentes en mayor concentración en la leche de vaca que en la de madre y principales responsables de la intolerancia-alergia a la leche de vaca. La vitamina B1 es importante en el metabolismo energético y la B6 en el de los aminoácidos y la formación de hemoglobina. El calcio y el fósforo se implican en el metabolismo óseo y la lactosa y galactosa son hidratos de carbono con gran valor energético y sin rol crítico en el desarrollo del sistema nervioso. Bibliografía: Manual CTO de Medicina y Cirugía 6ª Ed. Pediatría. Pág: 14.

96. Prevalentemente, ¿cuál de las discapacidades del desarrollo afecta al desempeño escolar?: A) B) C) D) E)

Parálisis cerebral. Déficit auditivo. Retraso mental. Defectos visuales. Déficit de la atención con hiperactividad.

Respuesta correcta: E Hay que tener en cuenta que todas las enfermedades que se enumeran en la pregunta pueden provocar retraso escolar, lo que ocurre es que el déficit de atención con hiperactividad se ve en 3-5% de los escolares, sobre todo varones (10:1), siendo el trastorno psiquiátrico más frecuente en la edad infantil y por tanto el más prevalente de los cinco. Este trastorno se caracteriza por inatención ( conlleva retraso escolar, pérdida de objetos, no escuchar, etc), hiperactividad e impulsividad. Con frecuencia aparecen irritados, agresivos y “mal educados”, incluso pueden desarrollar un trastorno antisocial de la personalidad y por sus-

Pregunta 97. Estenosis hipertrófica de píloro. Imagen anatómica. Bibliografía: Manual CTO de Medicina y Cirugía 6ª Ed. Pediatría. Subtema 4.4.

98. El medicamento de primera elección como terapia de rescate en una crisis asmática es: A) B) C) D) E)

Cromoglicato. Corticoide inhalado. Teofilina. Beta-2 agonista de acción corta. Antileucotrienos.

Respuesta correcta: D Pregunta 98. Criterios de ingreso en UCI en las crisis asmáticas. • Necesidad de ventilación mecánica: deterioro del nivel de conciencia o parada cardiorrespiratoria. • Insuficiencia respiratoria (PaO2 <60 mmHg y/o PaCO2 >45 mmHg) a pesar del tratamiento con oxígeno a altas concentraciones. • PEF <33% del teórico a pesar del tratamiento o deterioro clínico (agotamiento...).

Lo primero que hay que valorar ante crisis asmática es si cumple criterios de extrema gravedad y de ingreso en UCI. El fármaco básico en una crisis asmática es el agonista beta-2 selectivo

31

EXAMEN COMENTADO DE RESIDENCIAS MÉDICAS PERÚ 2007 de acción corta, que se emplea por vía inhalada o nebulizada, e incluso vía subcutánea o intravenosa si la crisis es muy grave y la vía aérea es poco permeable. Los corticoides sistémicos pueden emplearse via intravenosa en las crisis moderadas y graves, pero no inhalados. Los fármacos utilizados como tratamiento de base incluyen: corticoides inhalados y sistémicos, agonista beta-2 adrenérgicos de acción prolongada, teofilinas, cromoglicato, nedocromil y los antileucotrienos. Bibliografía: Manual CTO de Medicina y Cirugía 6ª Ed. Neumología y Cirugía Torácica. Subtema 5.8.

99. El significado de la mentira en un niño de 2 a 4 años suele ser signo de:

donde son deglutidos para llegar finalmente al intestino delgado, donde pasan de huevo a helminto adulto, cerrando así el ciclo. En el caso de Necator americanus y Strongyloides stercolaris el ciclo es similar, con la diferencia de que en lugar de la transmisión fecal-oral de los huevos, el paso a sangre de éstos se produce por contacto entre el suelo contaminado por heces y la piel. A diferencia de ellos, Toxocara canis reside habitualmente en los perros, y los huevos se transmiten al hombre por vía fecaloral, produciendo diarrea, hepatomegalia, fiebre y eosinofilia, pero no cuadros pulmonares. Por último, Enterobius vermicularis reside en el ciego, desde donde migra por la noche a la región perianal para depositar los huevos, no pasando por el pulmón en su ciclo.

A) Malicia. B) Juego con el lenguaje y ver la reacción de los padres. C) Conducta de oposición. D) Conducta impulsiva. E) Conducta sociopática. Respuesta correcta: B. Para responder adecuadamente a esta pregunta conviene recordar los principales hitos en el desarrollo psicomotor de los niños, recogidos en el Manual CTO de Pediatría, 6ª edición, página 13, y más concretamente los del desarrollo del lenguaje: • Entre los 7 y 11 meses de edad inician un lenguaje propio, aún carente de significado. • A los 12 meses suelen emitir su primera palabra. • Entre 1 y 2 años emiten mensajes de 2 palabras. • Entre los 2 y 5 años se produce la formación de la gramática y el juego con el lenguaje, en forma de jerga, ecolalia, rimas, exageraciones y mentiras, de forma que lo más probable es que a esa edad estas últimas correspondan a un desarrollo normal del lenguaje y no a las situaciones señaladas por las demás opciones. Bibliografía: Manual CTO de Medicina y Cirugía 6ª Ed. Pediatría. Pág: 13.

100. Existen parásitos que realizan un ciclo a nivel pulmonar. Entre ellos se encuentran: 1) 2) 3) 4) 5)

Ascaris lumbricoides. Necator americanus. Toxocara canis. Enterobius vermicularis. Strongyloides stercolaris

A) B) C) D) E)

1,3,5 1,2,5 2,3,5 1,3,4 2,3,4

Respuesta correcta: B. De los cinco helmintos propuestos, sólo los tres señalados tienen el pulmón como lugar de paso en su ciclo vital; En el caso de Ascaris lumbricoides el helminto adulto crece en el intestino delgado del ser humano, el cual elimina huevos por las heces. Estos huevos son ingeridos por transmisión fecal-oral por otro ser humano, pasando éstos a su intestino delgado y de ahí a sangre, siendo así transportados hasta el pulmón (en donde se produce el síndrome de Löeffler), de ahí a los bronquios y tráquea, desde

32

Pregunta 100. Strongyloides stercolaris. Bibliografía: Manual CTO de Medicina y Cirugía 6ª Ed. Infecciosas y Microbiología. Págs: 42-46.