PEMERINTAH KABUPATEN GUNUNGKIDUL
No. RM
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TEPUS II Pringsanggar, Purwodadi, Tepus, Tepus, Gunungkidul, 55881 Telp.08112959232 elp.08112959232 , Email:puskesmastepus2gm Email:puskesmastepus2gmail.!om ail.!om
NAMA PASIEN NAMA KK HUB. DGN KK JENIS KELAMIN ALAMAT
: : : : :
TEMPAT TANGGAL LAHIR PENDIDIKAN PEKERJAAN NO . ASURANSI
LAKI-LAKI/PEREMPUAN
: : : :
TRIASE UGD Datang ke UGD Tanggal :/../.. Ja! :"kl.............#IB
$a%a Datang/"enganta%: Sen&'%' Kel(a%ga Dokte%
Rujukan: Ya T'&ak
Kete%angan
Ale%g' :
Penangg(ng a+a* *'a,a: KIS/BPJS Ke)eatan
P()k
D%
T%an)"o%ta)' ke P()ke)!a) Pol')'
B'&an/"e%a+at
B'&an
Pe%a+at
a!*(lan La'nn,a
Ken&a%aan "%'*a&' Angk(tan (!(! La'nn,a
La'n-la'n
BPJS Ketenagake%aan
A)(%an)' la'n
'tal S'gn: T:/..!!Hg
U!(!
N,e%' Skala n,e%':R'ngan/Se&ang/Be%at
N:..0/!nt
R:0/!nt
o
S:.. $
Ak(t/K%on'k
Loka)'..
T%a(!a1 Pen,e*a*: Ke2. Lal( l'nta) Ke2. Ke%a H(%(-Ha%a Ke2 R(!a tangga Keke%a)an 3a*()e4 Ke2.La'nn,a
Non T%a(!a1 Pen,e*a*: G'g'tan Intok)'ka)' Ben2ana Ala! la'nn,a
PEMERIKSAAN A# A#AL : Jalan Napas S(!*atan Be*a) An2a!an
O*)tet%'
Ga+at Da%(%at
P("'l: I)oko%/An')oko% Pernapasan Hen5 Na"a) B%a&'"noe S'ano)') Tak'"noe Meng' No%!al
D(%a)'. KONDISI
Da%(%at
T'&ak ga+at 5&ak &a%(%at
Men'nggal Men'nggal
Re6ek) $aa,a: ../..
Sirkulasi Kesadaran Eksposure: Prepuskesmas G$S RJP Hen5 Jant(ng Pe%&a%aan Eye Int(*a)' Na&' 5&ak te%a*a 9%akt(% Movement Pa%e)') O8 Ak%al &'ng'n te%a*a Reek E2olla% Na&' Pleg' Motorik le!a Bal(t/B Verbal '&a' B%a&'ka%&'a O*at Tak'ka%&'a P(2at Capi Capillary ary Refll fll 78&e5k Ka)() Pol')' B(kan Ka)() Pol')' ANAMNESIS: (keluhan utama, riwayat penyakit sekarang, riwayat penyakit dahulu, riwayat penyakit keluarga)
STATUS LOKALIS/ PEERIKSAAN !ISIK Tulislah lokasinya jika pada gambar dak jelas
PEERIKSAAN PSIKIATRI Bent(k P'k'% :
Real')5k Non Real')5k
D'lak(kan Ro!an M(ka:
P%og%e)' P'k'%:
#aa! Hal()'na)' Geala La'n......................... RISIKO JATU"
R')'ko Ren&a
R')'ko T'ngg'
Aek /Moo&:
Ban,ak M'!'k Se&'k't !'!'k A"%o"'ate In A"%o"'ate
I)' P'k'%:
T'&ak &'lak(kan
D')o%'a Eo%' Geala La'n................................
Ban,ak B'2a%a Se&'k't *'2a%a Geala La'n...............................
T'&ak Be%')'ko DIAGNOSIS:
INSTRUKSI: Pe!e%'k)aan La*o%ato%'(!..
TERAPI:
.. .. La'nn,a
REN#ANA TINDAKAN
DIKERJAKAN JA
Pe$u%as Triase
*( +( ,( -(
&'''''''''''''''''(()
PEMERINTAH KABUPATEN GUNUNGKIDUL
No. RM
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TEPUS II Pringsanggar, Purwodadi, Tepus, Gunungkidul, 55881 Telp.08112959232 , Email:puskesmastepus2gmail.!om
NAMA PASIEN NAMA KK HUB. DGN KK JENIS KELAMIN ALAMAT
: : : : :
TEMPAT TANGGAL LAHIR PENDIDIKAN PEKERJAAN NO . ASURANSI
LAKI-LAKI/PEREMPUAN
: : : :
REKA EDIK KEPERA.ATAN UGD Tanggal/./
Ja! : Pkl..#IB
DIAGNOSIS KEPERA.ATAN : Be%)'an alan naa) 5&ak eek5 3;;;<=4 Pola naa) 5&ak eek5 3;;;<84 Ke%()akan "e%t(ka%an ga) 3;;;<;4 Re)'ko 'neek5 "e%()' a%'ngan 2e%e*%al 3;;8;=4 N,e%' ak(t 3;;=<84 Pen(%(nan ka"a)'ta) a&a"5 'nt%ak%an'al 3;;;>?4 Pen(%(nan 2(%a ant(ng 3;;;8?4 ............................................................................... ...............................................................................
REN#ANA INTERENSI: Manae!en A'% #a, A'% #a, S(25on'ng Manae!en a)a! *a)a P%o!o)' "en'ngkatan "e%()' a%'ngan 2e%e*%al Manae!en n,e%' Manae!en ),ok Mon'to%'ng tan&a-tan&a @'tal &an ke)a&a%an Manae!en l'ngk(ngan Pen&'&'kan ke)eatan ....................................................... .......................................................
TINDAKAN KEPERA.ATAN /KOLA0ORASI ........................................................................... ........................................................................... ........................................................................... ........................................................................... ........................................................................... ........................................................................... ........................................................................... TINDAKAN PENUNJANG $ek La*.............................................................. TINDAKAN LAIN O8 .............l/! *'na)al/ NRM/RM/$PAP Reka! EKG/Mon'to% EKG Ne*(l'e% Pa)ang In() Inek)'/S,'%'nge P(!" NGT : (k(%an............... B'la) La!*(ng : O%al Kon&o!/&o+e% katete% Re)t%a'n/ Penga!an
$a%&'o"(l!onal Int(*a)' RJP
EALUASI KEPERA.ATAN/TINDAK LANJUT ................................................................................................................... .................................................................................................................. ............................................................................................................... R((kan :
T%a(!a / Be&a $e%@'2al $oola% I!!o*'l')a)' t(lang *elakang G'") I!!o*'l')a)' *a( I!!o*'l')a)' kak' Pe%a+atan l(ka Pe%)'a"an /a't l(ka Bal(tan Pe%a+atan l(ka *aka%
THT /Mata I%'ga)' Mata I%'ga)' Tel'nga A!*'l $o%"al tel'nga A!*'l $o%"al '&(ng
&'
T'n&akan O*)g,n Me!*ant( "a%t() Pe%'k)a G,n Do"le% La'n-la'n....
Pe%a+at Jaga
&'
3...............................4
La"o%an T'n&akan
TINDAKAN LANJUTAN
D'"(langkan1 Kont%ol Ra+at Jalan P(lang Pak)a / !enolak T'n&akan D'%((k Ke: Ma)(k Ra+at Ina" &' R(ang: Mela%'kan D'%' Men'nggal
T%l( Keluar UGD :
Kondisi keluar UGD
''''/''''(/''''((
JA : Pkl''''''((.I0
Me!*a'k Teta" Me!*(%(k K%'5) Men'nggal
Pe$u%as Ja%a
&((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((()
