REKAM MEDIS DAN INFEKSI NOSOKOMIAL NOSOKOMIAL KELOMPOK 1. YAYUK ESTU 2. DANOE SOESANTO 3. SUSMAN SYARIF SYARIF
10/3/2013
NIM 101314453003 101314 453003 NIM 101314453030 NIM 101314453069 1013144 53069
1
PERKEMBANGAN REKAM MEDIS Sudah ada sejak sebelum Hipocrates Di indonesia dimulai sejak tahun 1960 Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 749 a Tahun 1989 10/3/2013
2
PERKEMBANGAN REKAM MEDIS Sudah ada sejak sebelum Hipocrates Di indonesia dimulai sejak tahun 1960 Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 749 a Tahun 1989 10/3/2013
2
Definisi Rekam Medis Edna K Huffman :
Rekam Medis adalah berkas yang menyatakan siapa, apa, mengapa, dimana, kapan dan bagaimana pelayanan yang diperoleb seorang pasien selama dirawat atau menjalani pengobatan.
Pasal 46 ayat (1) UU Praktik Kedokteran :
Rekam medis merupakan berkas yang berisi catatan dan dokumen yang terdiri dari identitas pasien, pemeriksaan yang telah dilakukan, pengobatan yang diberikan oleh dokter, tindakan dan pelayanan lain yang diberikan kepada pasien. 10/3/2013
3
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor749a/Menkes/Per/XII/1989
Rekam Medis merupakan berkas yang berisi catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang yang diterima pasien pada sarana kesebatan, baik rawat jalan maupun rawat inap Menurut Gemala Hatta
Rekam Medis merupakan kumpulan fakta tentang kehidupan seseorang dan riwayat penyakitnya, termasuk keadaan sakit, pengobatan saat ini dan saat lampau yang ditulis oleb para praktisi kesehatan dalam upaya mereka memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien. 10/3/2013
4
Waters dan Murphy :
Kompendium (ikhtisar) yang berisi informasi tentang keadaan pasien selama perawatan atau selama pemeliharaan kesehatan”.
IDI (Ikatan Dokter Indonesia)
Sebagai rekaman dalam bentuk tulisan atau gambaran aktivitas pelayanan yang diberikan oleh pemberi pelayanan medik/kesehatan kepada seorang pasien (Ferryal Basbeth,2013)
10/3/2013
5
PERMENKES No: 269/MENKES/PER/III/2008
Rekam medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen antara lain identitas pasien, hasil pemeriksaan, pengobatan yang telah diberikan, serta tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
Konsil kedokteran tahun 2006
Rekam medis adalah berkas yang berisi catatan terdiri dari identitas pasien, pemeriksaan pasien, diagnosis, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang diberikan oleh dokter dan dokter gigi atau tenaga kesehatan lain sesuai kompetensinya. 10/3/2013
6
ISI REKAM MEDIS Isi dari rekam medis terdiri dari 2 komponen utama, yaitu : Catatan, merupakan uraian tentang identitas pasien, pemeriksaan pasien, diagnosis, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain baik dilakukan oleh dokter dan dokter gigi maupun tenaga kesehatan lainnya sesuai dengan kompetensinya.
Dokumen pendukung kelengkapan dari catatan tersebut, antara lain foto rontgen, hasil laboratorium dan keterangan lain sesuai dengan kompetensi keilmuannya. 10/3/2013
7
PERMENKES No:269/MENKES/PER/III/2008
Data yang harus ada di rekam medis Unit Rajal, Ruang, Unit Rawat Inap dan IGD :
10/3/2013
8
Di Unit Rawat Jalan •
•
•
Identitas Pasien Tanggal dan waktu. Anamnesis ( sekurangkurangnya keluhan, riwayat penyakit ).
•
•
•
•
•
Hasil Pemeriksaan fisik dan penunjang medis.
•
Diagnosis
10/3/2013
•
Rencana penatalaksanaan
Pengobatan dan atau tindakan Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. Untuk kasus gigi dan dilengkapi dengan odontogram klinik dan
Persetujuan tindakan bila perlu.
9
Di Unit Rawat Inap a. Identitas Pasien b.Tanggal dan waktu. c. Anamnesis sekurangkurangnya keluhan, riwayat penyakit. d. Hasil Pemeriksaan Fisik dan penunjang medis. e. Diagnosis f. Rencana penatalaksanaan g. Pengobatan dan atau tindakan h. Persetujuan tindakan bila perlu
10/3/2013
i. Catatan obsservasi klinis dan hasil pengobatan j. Ringkasan pulang (discharge summary) k. Nama dan TT dokter, dokter gigi /nakes tertentu yg memberikan pelayanan ksehatan. l. Pelayanan lain yg telah diberikan oleh tenaga kesehatan tertentu. m. Untuk kasus gigi dan dilengkapi dgn odontogram klinik
10
IGD a. Identitas Pasien b. Kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan c. Identitas pengantar pasien d. Tanggal dan waktu. e. Hasil Anamnesis sekurangkurangnya keluhan, dan riwayat penyakit. f. Hasil Pemeriksaan Fisik dan penunjang medis. g. Diagnosis h. Pengobatan dan atau tindakan
10/3/2013
i. Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit gawat darurat dan rencana tindak lanjut. j. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan. k. Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan ke sarana pelayanan kesehatan lain dan l. Pelayanan lain yang telah diberikan oleh tenaga kesehatan tertentu.
11
HAK DAN KEWAJIBAN YANG MELEKAT PADA REKAM MEDIS
1. Hak dan Kewajiban Pasien
2. Hak dan Kewajiban Petugas Kesehatan
10/3/2013
12
HAK DAN KEWAJIBAN YANG MELEKAT PADA REKAM MEDIS •
Hak Pasien : Pasien berhak penuh atas keterangan tentang dirinya yang tertulis dalam RM dan petugas kesehatan tanpa persetujuan pasien tidak dibenarkan sama sekali menyebarluaskan keterangan tersebut.
10/3/2013
•
Kewajiban Pasien : Pasien wajib memberikan keterangan yang benar dan lengkap tentang identitas, berbagai latar belakang serta masalah kesehatan yang dihadapinya. 13
Hak dan Kewajiban Petugas Kesehatan •
Hak Petugas Kesehatan: Petugas kesehatan berhak memperoleh keterangan benar dan lengkap.
•
•
•
10/3/2013
Kewajiban Petugas Kesehatan: Petugas kesehatan wajib menjaga kerahasiaan ini RM dan tidak dibenarkan memberitahukan isi RM tersebut, termasuk juga kepada badan asuransi kesehatan, apabila sebelumnya tidak mendapat persetujuan dari pasien yang bersangkutan. Bertanggung jawab terhadap kebenaran dan kelengkapan penulisan isi RM tersebut. 14
Hak dan Kewajiban Sarana Pelayanan Kesehatan •Hak :
Hak dari sarana pelayanan kesehatan, adalah memiliki RM yang dipergunakan. RM sebagai berkas adalah milik dan inventaris sarana pelayanan kesehatan, tetapi isinya adalah milik pasien. •Kewajiban Sarana pelayanan kesehatan :
Bertanggung jawab mnyelenggarakan pelayanan RM yang baik, termasuk bertanggung jawab pula menyediakan berbagai tenaga,sarana, prasarana yang diperlukan
10/3/2013
15
JENIS REKAM MEDIS BERDASARKAN MASALAH KESEHATAN •
Masalah Aktif
•
•
•
•
•
•
Masalah yang masih atau sedang berlangsung. Masalah yang masih membutuhkan pemeriksaan dan penanganan selanjutnya. Masalah yang masih membutuhkan terapi atau tindakan khusus. Masalah yang dpt mempengaruhi perawatan pasien saat ini maupun masa yang akan datang (faktor resiko yang akan datang)
10/3/2013
•
•
Masalah in Aktif Masalah yg masih tetap ada pada pasien tetapi tidak memerlukan tindakan khusus, misal polio 10 tahun yang lalu dengan atrofi 1 kaki, sekarang sudah bekerja tetapi jalannya pincang. Masalah masa lalu yg mungkin menjadi penyebab atau diduga ada kaitannya dengan masalah yg sekarang, misal : anak dengan riwayat kelahiran asfiksia berat saat ini menderita sering kejang. Masalah yang telah lampau tetapi msh ada kemungkinan kambuh lagi, misalnya ulkus peptikum, TBC paru 16
PRINSIP PENCATATAN DALAM REKAM MEDIS •
Nakes harus mencatat sesegera mungkin
•
Hindari pencatatan dengan sistem blok
•
Catat segera setelah pemberian tindakan
•
Isi bagian format pencatatan yang masih kosong
10/3/2013
17
PROSES PELAKSANAAN REKAM MEDIS 1. Pencatatan 2. Pengolahan 3. Penyimpanan
10/3/2013
18
REKAM MEDIS DALAM UNDANG-UNDANG NO.29 TAHUN 2004 TENTANG PRAKTIK KEDOKTERAN
Pasal 46
Setiap dokter atau dokter gigi dalam menjalankan praktik kedokteran wajib membuat rekam medis .
(1) Harus segera dilengkapi setelah pasien selesai menerima pelayanan kesehatan. (2) Rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (3) Setiap catatan rekam medis harus dibubuhi nama, waktu, dan tanda tangan petugas yang memberikan pelayanan atau tindakan.
10/3/2013
19
Pasal 47
(1) Dokumen rekam medis sebagaimana dimaksud dalam Pasal 46 merupakan milik dokter, dokter gigi, atau sarana pelayanan kesehatan, sedangkan isi rekam medis merupakan milik pasien. (2) Rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) harus disimpan dan dijaga kerahasiaannya oleh dokter atau dokter gigi dan pimpinan sarana pelayanan kesehatan. (3) Ketentuan mengenai rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2) diatur dengan Peraturan Menteri. 10/3/2013
20
HAL-HAL YANG HARUS DIPERHATIKAN TERKAIT REKAM MEDIS MENURUT KONSIL KEDOKTERAN INDONESIA TAHUN 2006 1. Manfaat Rekam Medis a. Meningkatan Kualitas Pelayanan praktik kedokteran
b. Dapat sebagai data atau petunjuk dan bahan untuk perhitungan dan menetapkan pembiayaan dalam pelayanan kesehatan serta dapat digunakan sebagai bukti pembiayaan kepada pasien. c. Pembuktian Masalah Hukum d. Pendidikan dan Penelitian e. Bahan pembelajaran dalam memberikan terapi kepada pasien f. Statistik Kesehatan g. Bahan penyelesaian ketidakpuasan dokter, pasien maupun pihak ketiga 10/3/2013
21
2. Pendelegasian Pencatatan Tenaga kesehatan lain yang memberikan pelayanan langsung kepada pasien dapat membuat rekam medis atas pendelegasian secara tertulis dari dokter dan dokter gigi.
10/3/2013
22
3. Tata Cara Penyelenggaraan Rekam Medis Menurut Pasal 46 ayat (1) UU Praktik Kedokteran disebutkan bahwa dokter dan dokter gigi wajib membuat rekam medis setelah memberikan pelayanan kesehatan wajib mengisi atau menulis semua pelayanan praktik ke dalam rekam medis secara lengkap dan menulis nama, waktu, dan tanda tangan. Bila rekam medis menggunakan teknlogi informasi elektronik maka kewajiban membubuhi tanda tangan diganti dengan nomor identitas pribadi/personal identification number (PIN).
10/3/2013
23
4. Kepemilikan Rekam Medis
Berdasarkan UU Praktik Kedokteran, maka semua berkas rekam medis adalah milik dokter, dokter gigi, atau sarana pelayanan kesehatan yang melakukan pelayanan kesehatan sedangkan isi, data rekam medis dan lampiran dokumen adalah milik pasien.
10/3/2013
24
5. Sanksi Terhadap Dokter Dan Dokter Gigi Kalau Sengaja Tidak Membuat Rekam Medis Dokter dan dokter gigi diwajibkan membuat rekam medis bila menjalankan praktek pelayanan kesehatan. Dalam Undang-undang Praktik Kedokteran Pasal 79 UU berisi : 1. Setiap dokter atau dokter gigi yang sengaja tidak membuat rekam medis dapat dipidana dengan pidana kurungan paling lama 1 (satu) tahun atau denda paling banyak Rp 50.000.000,- (lima puluh juta rupiah). 2. Dokter dan dokter gigi yang tidak membuat rekam medis juga dikenakan sanksi perdata. 3. Sanksi disiplin dan etik diberikan berdasarkan baik dari undang-undang maupun kodek etik profesi:UU Praktik Kedokteran, Peraturan KKI, Kode Etik Kedokteran Indonesia (KODEKI) dan Kode Etik Kedokteran Gigi Indonesia (KODEKGI). 10/3/2013
25
Tata Cara Penanganan Kasus Dugaan Pelanggaran Disiplin MKDKI dan MKDKIP, menyebutkan beberapa sanksi disiplin antara lain: 1. Dokter maupun dokter gigi yang melanggar kodek etik akan diberikan peringatan tertulis. 2. Surat tanda registrasi atau surat izin praktik dokter akan dicabut dalam waktu sesuai ketentuan.
3. Dokter dan dokter gigi diwajibkan mengikuti pendidikan atau pelatihan untuk meningkatkan kompetensi masing-masing keahliannya. 10/3/2013
26
BENTUK REKAM MEDIS
1. Rekam Medis Manual 2. Rekam Medis Elektronik
10/3/2013
27
Kelemahan Rekam medis manual (dengan kertas) •
•
Tempat peyimpanan dokumen terbatas dan memerlukan tempat yang luas jika pasien banyak. Memerlukan proses pencarian, pengurutan, penyisiran, dan akses yang cukup lama sehingga bisa mengakibatkan keterlambatan penyediaan dokumen rekam medis
10/3/2013
•
•
•
•
•
Memerlukan beberapa orang untuk mengakses. Resiko terhadap rayap, kutu buku, kebakaran, banjir, dll. Banyak kertas yang menumpuk. Terjadinya misfiled maupun hilang. Dapat terjadi kesalahan dalam penulisan dan pembacaan, tidak ringkas, dan kerapian dari penulisan akan berkurang 28
Kelebihan Rekam medis manual (dengan kertas) •
Tidak tergantung dari listrik
•
Operasional mudah
•
10/3/2013
Tidak memerlukan tenaga yang dapat mengoperasikan komputer.
29
Kekurangan Rekam medis elektronik : Sangat tergantung pada teknologi informasi (Software & hardware) Membutuhkan operator yang dapat mengoperasikan komputer. Sangat tergantung listrik karena kalau listrik mati pelayanan terganggu. Biaya awal tinggi. Membutuhkan orang yang dapat mengoperasikan komputer. Bahaya jika terkena virus komputer. Hanya ditemukan pada rumah sakit, klinik ataupun praktek dokter yang sudah modern dan canggih. 10/3/2013
30
Kelebihan Rekam medis elektronik : • Tidak memerlukan tempat yang luas. • Dalam pelayanan tidak membutuhkan banyak orang. • Tidak banyak kertas yang menumpuk. • Mudah dan cepat diakses. • Tidak memerlukan proses pecarian, penyisiran,
dan pengurusan secara manual. 10/3/2013
31
PELANGGARAN YANG KADANG TERJADI BERKAITAN REKAM MEDIS
Pelanggaran hukum yang berkaitan dengan rekam medis : Dapat berupa lalai dalam membuat atau melengkapi data-data yang harus ditulis dalam rekam medis. Penyalahgunaan rekam medis, membocorkan isi rekam medis maupun pemalsuan data rekam medis untuk kepentingan tertentu.
10/3/2013
32
KOMPETENSI PEREKAM MEDIS Dengan berlakunya INA CBG’s,
untuk sistem pembayaran pelayanan kesehatan di RS Maka peran petugas rekam medis menjadi sangat penting terutama dalam hal kodefikasi penyakit maupun tindakan yang pada akhirnya akan menentukan biaya pelayanan kesehatan
Tenaga perekam medis harus mampu dan mempunyai kompetensi dalam menentukan kode penyakit berdasarkan ICD-10 dan kode tindakan kedokteran berdasarkan ICD 9 CM dengan tepat 10/3/2013
33
Peraturan Mentri Kesehatan RI No. 377/MENKES/SK/III/2007 tentang Standar Profesi Perekam Medis Ada 2 kategori kompetensi yang harus dimiliki perekam medis dan informasi kesehatan. Yaitu : kompetensi pokok dan kompetensi pendukung
10/3/2013
34
Kompetensi pokok •
•
Klasifikasi & Kodifikasi Penyakit, Masalahmasalah Yang Berkaitan Dengan Kesehatan dan Tindakan Medis Aspek Hukum & Etika Profesi
10/3/2013
•
•
•
Menjaga Mutu Rekam Medis Statistik Kesehatan Manajemen Rekam Medis & Informasi Kesehatan
35
Kompetensi pendukung
•
•
10/3/2013
Manajemen Unit Kerja Rekam Medis Kemitraan Profesi
36
PENYIMPANAN, PEMUSNAHAN DAN KERAHASIAAN REKAM MEDIS SESUAI PERMENKES NO. 269/MENKES/PER/III/2008
Untuk Pelayanan Kesehatan di Rumah Sakit dalam mengelola dan pemusnahan rekam medis maka harus memenuhi aturan sebagai berikut: Rekam medis pasien rawat inap wajib disimpan sekurang-kuangnya 5 tahun sejak pasien berobat terakhir atau pulang dari berobat di rumah sakit. Setelah 5 tahun rekam medis dapat dimusnahkan kecuali ringkasan pulang dan persetujuan tindakan medik . Ringakasan pulang dan persetujuan tindakan medik wajib disimpan dalam jangka waktu 10 tahun sejak ringkasan dan persetujuan medik dibuat. Rekam medis dan ringkasan pulang disimpan oleh petugas yang ditunjuk oleh pimpinan sarana pelayanan kesehatan. 10/3/2013
37
Untuk Pelayanan Kesehatan non Rumah Sakit •
Dalam mengelola dan pemusnahan rekam medis harus memenuhi aturan bahwa rekam medis pasien wajib disimpan sekurangkuangnya 2 tahun sejak pasien berobat terakhir atau pulang dari berobat. Setelah 2 tahun maka rekam medis dapat dimusnahkan.
10/3/2013
38
Ketentuan Permenkes No. 269/MENKES/PER/III/2008 •
Isi Rekam Medis harus dijaga kerahasiaannya oleh tenaga medis dan non medis
•
Kerahasiaan tersebut meliputi : Identitas, diagnosis, riwayat penyakit, riwayat pemeriksaan dan riwayat pengobatan
10/3/2013
39
Isi Rekam Medis tersebut dapat dibuka • •
• •
•
•
Untuk kepentingan kesehatan pasien. Atas perintah pengadilan untuk penegakan hukum. Permintaan dan atau persetujuan pasien sendiri. Permintaan lembaga /institusi berdasarkan undang-undang. Untuk kepentingan penelitian, audit, pendidikan dengan syarat tidak menyebutkan identitas pasien. Permintaan rekam medis tersebut harus dilakukan tertulis kepada pimpinan sarana pelayanan kesehatan.
10/3/2013
40
PERAN REKAM MEDIS DALAM AUDIT MEDIS •
Beberapa kelemahan rekam medis adalah sering tidak adanya beberapa data yang bersifat sosialekonomi pasien, seringnya pengisian rekam medis yang tak lengkap, tidak tercantumnya persepsi pasien, tidak berisi penatalaksanaan pelengkap seperti penjelasan dokter dan perawat, seringkali tidak memuat kunjungan kontrol pasca perawatan inap, “
10/3/2013
”
41
