Regina Waldow -Cuidado

CUIDADO HUMANO – EL RESCATE NECESARIO  por: VERA REGINA WALDOW CAPITULO I VISIÓN HISTORICA.- Evolución Humana y el Cuidado ¿Cuando se iniicaron las prácticas de cuidar? ¿Cómo se manifestaron? ¿Forma parte del ser huamno el cuidado desde su génesis? Según Roach (1993) el cuidado humano es una característica humana. Pero, ¿cuándo empezaron a ser humanos? ¿Qué nos distingue como seres humanos? Aún entre los animales parecer ser posible identificar manifestaciones y expreciones de cuidado, en la higiene, higiene, en el comportamiento con los hijos y con aquello que parece perteneceles perteneceles asi como aquello que para ellos es punto de devoción. Examinando un perro, por ejmplo, considerado “el mejor amigo del hombre”, el perro busca la atenci ón

y el cariño del dueño y lo

 protege a veces veces ferozmente demostrando demostrando una dedicación casi casi sin límites. El ser humano a lo largo de su desarrollo adquiere formas e expresiones de cuidar que se sofistican. Este capítulo dá un informe del cuidar desde la prehistoria, considerado el cuidar no solo como una actividad o tarea realizada en el sentido de tratar una herida, aliviar una molestia e ayudar en la curación de una enfermedad. Buscar ir más alla, intentando captar el sentido mas amplio: el cuidado como una forma de expresión de relación con el otro ser y con el mundo en fin, como una forma de vivir plenamente. De modo informal, el cuidar se inicia o se expresa predominantemente de dos formas: como un modo de sobrevivir y como una expresión de interés y cariño. El primer modo se hace notar en todas las especies y sexos. Hombres y mujeres así como las plantas y los animales desarrollan formas de supervivencia que, dada la capacidad de raciocinio del ser humano, mejoran y se sofistican con el tiempo. El segundo modo ocurre entre los humanos, considerando  predominantemente  predominantemente su capacidad de usar el lenguaje entre otras formas, para comunicarse con los otros. Al reflexionar sobre el desarrrollo humanos se percibe con cierta tristeza que los seres humanos alcanzaron un nivel de vida en el cual el bien debería prevalecer sobre el mal, lo que infelizmente no siempre ocurre. El ser humano parece en constante conflicto entre “tener” y “ser” o “tener” asociado al “poder” en el sentido de dominio, fuerza y control. De esa forma para demostrar su poder,

 pensando equivocadamente como un atributo del “ser”, los humanos buscan adquirir cosas y  bienes, dominar las cosas y las personas. Con eso demuestran actitudes ysentimientos de no cuidado tales como ganancia, violencia, envidia, hostilidad, odio y así en adelante. Desde el inicio de la especie, los estudios sobre el desarrollo demuestrna que el ser  humano, independiente del sexo, tenía una preocupación principal; sobrevivir y para eso necesitaba primero de alimento y agua. Posteriormente, buscaba abrigo y protección contra enemigos y más tarde aún, contra el frio y la lluvia. Construía los abrigo donde se refugiaba y fabricaba las indumentarias para cubrir el cuerpo, en general, con piel de animales, hojas y fibras tejidas. Desarrollo instrumentos para la caza y la pesca así como artefactos y autensilios para la  preparación y el consumo de los alimentos. Cada periodo del desarrollo humano ilustra cómo los artefactos y los intrumentos se van  perfeccionando  perfeccionando y cómo otros materiales son agregados y trabajados. Se sofistican y se vuelven además de pieza utilitaria que registran cada cultura, en cosas de éste. Los adornos son introducidos también y además del cuidado con la vida, obsrvan una preocupación por la estética. La socialización se inicia cuando los humanos dejan de ser nomadas y pasan a convivir  en grupo o comunidades. Las relaciones se amplian e inclusive los humanos comparten habilidades, alimento y vestuario. Las mujeres parecen haber adquirido un comportamiento diferenciado de los hombre,  pero semejante entre ellas es las diferentes épocas debido a la maternidad, Casi de modo universal entre los diversos clanes, tribus, y civilizaciones a lo largo de la historia, los “ciudadanos” con el parte quedaban a cargo de las mujeres. A semejanza de los animales las

mujeres lamía a su cría, la nutría y la protegía. Entre las prácticas de higienizar y de alimentar, fueron introducidos comportamientos de tocar, oler y gestos rudimentarios de acariciar. Se puede concluir que el segundo modo de expresar el cuidado, o sea la demostración de interés y de afecto, es mas evidente entre las mujeres. El macho es menos gentil y parece que las relaciones ocurrían a través de luchas y juegos, donde el contacto se hacia de manera bastante ruda y aún con los miembros de la familia. ORIGENES DE LA HUMANIDAD- LA EVOLUCIÓN DEL SER HUMANO Y LA GENESIS DEL CUIDAR. Bastante peculiar y observable en la especie huamana no es la posesión de determinadas facultades o características f`sicas, sino lo que ha conseguido hacer como ellos sus realizaciones

 pensando equivocadamente como un atributo del “ser”, los humanos buscan adquirir cosas y  bienes, dominar las cosas y las personas. Con eso demuestran actitudes ysentimientos de no cuidado tales como ganancia, violencia, envidia, hostilidad, odio y así en adelante. Desde el inicio de la especie, los estudios sobre el desarrollo demuestrna que el ser  humano, independiente del sexo, tenía una preocupación principal; sobrevivir y para eso necesitaba primero de alimento y agua. Posteriormente, buscaba abrigo y protección contra enemigos y más tarde aún, contra el frio y la lluvia. Construía los abrigo donde se refugiaba y fabricaba las indumentarias para cubrir el cuerpo, en general, con piel de animales, hojas y fibras tejidas. Desarrollo instrumentos para la caza y la pesca así como artefactos y autensilios para la  preparación y el consumo de los alimentos. Cada periodo del desarrollo humano ilustra cómo los artefactos y los intrumentos se van  perfeccionando  perfeccionando y cómo otros materiales son agregados y trabajados. Se sofistican y se vuelven además de pieza utilitaria que registran cada cultura, en cosas de éste. Los adornos son introducidos también y además del cuidado con la vida, obsrvan una preocupación por la estética. La socialización se inicia cuando los humanos dejan de ser nomadas y pasan a convivir  en grupo o comunidades. Las relaciones se amplian e inclusive los humanos comparten habilidades, alimento y vestuario. Las mujeres parecen haber adquirido un comportamiento diferenciado de los hombre,  pero semejante entre ellas es las diferentes épocas debido a la maternidad, Casi de modo universal entre los diversos clanes, tribus, y civilizaciones a lo largo de la historia, los “ciudadanos” con el parte quedaban a cargo de las mujeres. A semejanza de los animales las

mujeres lamía a su cría, la nutría y la protegía. Entre las prácticas de higienizar y de alimentar, fueron introducidos comportamientos de tocar, oler y gestos rudimentarios de acariciar. Se puede concluir que el segundo modo de expresar el cuidado, o sea la demostración de interés y de afecto, es mas evidente entre las mujeres. El macho es menos gentil y parece que las relaciones ocurrían a través de luchas y juegos, donde el contacto se hacia de manera bastante ruda y aún con los miembros de la familia. ORIGENES DE LA HUMANIDAD- LA EVOLUCIÓN DEL SER HUMANO Y LA GENESIS DEL CUIDAR. Bastante peculiar y observable en la especie huamana no es la posesión de determinadas facultades o características f`sicas, sino lo que ha conseguido hacer como ellos sus realizaciones

e historia. Lo que es más genuino en la realización humana es su extraordinario nivel de actividad y de creatividad y su capacidad acumulariva para crear cambio. Todos los animales tienen formas o medios de vivir, algunas complejas lo suficiente para ser  llamadas culturas. La cultura humana sola es progresiva ha sido gradualmente construida por  elección consciente consciente y por selección, así como también por accidente y presión natural además de la acumulación de una extensa experiencia y conocimiento ya adquirido y explorado. La historia humana se inicia cuando la herencia genética y conpartamental hasta entonces el único medio de dominar el ambiente, fué quebrada a través de la l a elección consciente. El ser humano surgió en la Era cuaternaria o Antropozoica después del periodo de glaciaciones por el que pasó la tierra. Al comienzo, después que la tierra se formó, no existia vida, y ese periodo fué llamado Era Azoica, o sea, sin vida. Con la formación de los oceanoa, surgieron las primeras formas de vida, los bosques, las florestas y así los peces y los anfibios. Fue la Era Primaria o Paleozoica que significa vida antigua. Surgieron los dinosaurios que vivieron en la tierra cerca decien millones de años. Ese periodo fue llamado Era Secundaria o Mesozoica, que significa vida intermediaria. Mas tarde, la tierra fue adquiriendo la forma que tiene hoy, con menos terremotos y erupciones volcánicas. En ese periodo surgieron los mamuts, enormes mamíferos peludos semejantes a los elefantes y ese periodo fue denominado Era Terciaria o Cenozoica, que quiere decir vida nueva (Mota y Lopes, 1995). Parece que los primeros instrumentos fueron crados con los miembros del genero Homo  –  conocido algunas veces por Homo habilis, un pequeño homínido, cuyo fosil contrado data  probablemente de 2.5 millones de años atrás. Mudanzas biológicas  –  Homo habilis  –  Homo erectus  –  Homo sapiens  –  con evidente aumento del craneo y aumento de la pelvis en las mujeres significaron también que cuidar y nutrir dejaron de ser un simple hecho de dar a luz cantidades de hijos, garantizando la superviviencia de la especie. Las necesidades variaron, volviéndose mejores y más complejas. El periodo de la infancia se hizo mayor y, consecuentemente aumentó el periodo de dependencia modificnado de esa forma las actividades de las mujeres que se volvieron más ocupadas en la preparación de la alimentaión y con el aprendizaje de los hijos. Los machos necesitaban elaborar mejor los artefactos , así como proveer, a la familia de alimentos y  protegerla. Los hombres p erdieron el “Oestrus” o sea el ocio, que es la recetividad sexual periódica relativa al periodo mentrual y que las volvía atractivas solo una vez en cada celo. De esa forma l elección del compañero parece ternarse mas selectiva y no tan fuertemente orientada para la

naturaleza como antes. Eso tal vez hipotéticamente habría llevado a cambio sicológicos en el establecimiento de las elecciones de los compaeros, a traves de sexo diferente. Además de eso, el impulso deja de ser tan instintivo y pasa a ser más consciente y guiado por un pomportameinto más afectivo por lo tanto emocional, done el cuidado ya se insinuaria. El mayor avance técnico y cultural de la prehistoria es observado cuando el ser hmano consigue manejar el fuego, además de la piedra. Los mitos con asociados al surgimiento y al uso del fuego. No obstante parece que el primer fuego que conseguido a través de gas natural o de actividad volvánica. El fuego fue sin duda, un instrumento revolucionario cultural, económico, social y tecnológico, la posesión y la habilidad en utilizarlo, constituyó fuente de poder. La introducción de la carne como fuente de laimento, además del hábito vegetariano, es otro gran cambil. La técnica de la caza y los instrumentos así como los diversos medios para obtenerla, son compartidos, además de constituir una actividad cooperativa. La experiencia y el conocimiento tiene bastante importancia y son pasados de generación a generación a través de alguna forma de comunicación aún desconocida antes de que surgiera el lenguaje ya que éste solo aparece mucho tiempo después del desaparecimiento de la especie Homo erectus. Conviene recordar que todos los cambios y los progresos en la historia de la evolución de la especie humana. Tomaron centenas de años para que ocurrieran. Millares de años pasaron hasta la aparición o evolución ala especie Homo sapiens. En ese interin, las variaciones que lógicas y geográficas fueron tan intewnsas que se supone que el mundo vegetal y animal, tuvieron que usar muchos recursos para sobrevivir y adaptarse. La lectura del libro de Foley (1995), “Humans before humanity” (“Humanos antes de la humanidad”) ayuda a comprender 

como a lo largo de los siglos los hominidos se volvieron bibeais sin pelos y así en adelante, hasta adquirir las características del homosapiens. La especie Nearvdenthal, acreditada como una forma mas primitiva del Homo sapiens, caminaba en posición erecta, poseía un cerebro mayor en tamaño y se distinguió por la construcción de algunos artefactos y principalmente por la forma de enterrar a sus muertos en la cual se observa la evidencia de tituales o ceremoniales. Hay un cuidado especial con el ser  muerto, lo que denota una preocupación por la vida mas allá de la muerte, además de mostrar  una interdependencia del grupo. El Homo sapiens aparece en Europa aproximadamente al inicio de la era Paliolítica superior (mas o menos 35,000 a.c.) Cabe notar entretanto que el surgimiento de las primeras especies de hominidas surgen en Africa hace 2.5 millones de años antes del presente (Lenin 1988).

Los artefactos e instrumentos básicos del Homo sapiens fueron elaborados con piedra variando el formato de acuerdo al propósito. Los huesos y cuernos de animales eran también utilizados con agregado de madera y piedra. Una mezcla de barro con polvo de hueso también es hallada. Láminas finas son confeccionadas así como agujas de huesos que permiten la elaboración de las vestimental. Cuerdas y redes facilitan la caza, la pesca y consecuentemente la  provisión de los alimentos. Lo que sobrevivi de esa, era y que prueba realmente su existenciam es su arte. Además de los objetos de piedra, hueso, archilla, artefactos y armas, se cuenta con los grabados pintados en las paredes de las cavernas. El motivo de los temas me general son animales.  Noa hay evidencia de cómo esas especies “cuidaban” o tratavan sus heridas, probablemente como los animales: se las lamian, hacian reposo ylo dejaban por cuenta de la naturaleza. Hasta el final del periodo Paleolítico el ser humano era nominada en función de buscar  lugares donde hubiera mayor abundancia, de animales para cazar y frutos para coger, así como  peces para pescar. La era Neolítica presenta, como cambio principal el havito alimentario: de la caza pasa a la agricultura lo que constituye las fase evolucinaria. La domesticación de animales tales como ovejas, puerco, cabras y aves favorece el uso de pieles, plumas, lana y leche. Esa fase se da  predominantemente en Europa, Asia y Norte de Africa. Para algunas autoridades (Roberts, 1993) la fase se denomina pre-civilización. Durante el periodo Neolítico, la agricultura hace que los hábitos se modofiquen y el ser  humano se vuelva sedentario. Los humanos comienzan a vivir en grupos, surgiendo asi las tribus, lo que muestra n inicio de vida en sociedad. La solidaridad era más comun entre las civilizaciones antiguas que en general poseian un sentido de comunidad mucho mayor que actualmente. Ya el amor el afecto entre las parejas y también entre padres e hijos inclusive lo materno es observado en las civilizaciones mas modernas. El beso era desconocido. Las formas de saludo o similares al afecto se hacian a traves del acto de resfrigar la nariz en el otro, olerse o darse mordiditas. La religión entre las civilizaciones, considerada como culto por alguna fuerza sobrenatural y parece ser casi universal, casi todas tenian alguna creencia. Los objetos de adoración podían ser animales, plantas, cosas, fenómenos. Entre las más comunes : luna, sol, montaña, árboles, rios y animales tales como serpientes, osos, lobos, puercos. Los espíritus de los ancestros eran también comunes entre algunas civilizaciones. La idea de un Dios en la forma humana surgió mas tarde en la historia del desarrollo humano.

Los primeros seres en practicar la medicina fueron las mujeres no porque eran las “enfermeras” naturales de su hombres e hijos , tampoco porque realizaban los partos sino debido

a su conexión tan cercana al suelo(a traves de la agricultura) Esa experiencia les dió el conocimiento de las plantas, frutas, raices y semillas, capacitándolas para desarrollar el arte de la medicina distinta de la magia de las religiosas o “shamans”. Desde los origenes fuer la mujer 

quien trató primero en el sentido de cuidar y de medicar (Durant, 1954). Colliere (1989) tambien comparte esa idea al referirse a la olvidada asociación de las mujeres con la formacología. Las mujeres a lo largo de la historia, además de las prácticas de cuidado relacionadas a las funciones reproductivas, realizaron cuidados a los incapacitados y ancianos, dedicándose a la educación de los hijos, a la manutención de la casa, a la preparación de los alimentos y en muchas culturas y épocas, a la preparación de medicamentos caseros. Así, citando aun a Colliere, las actividades de la mujer, tradicionalmente tener en cuenta, cuidar, tratar, en verdad corresponden a garantizar o compensar las funciones vitales yque esencialmente se organizan en torno a dos polos de que son del nacimiento a la muerte. Se podría decir que a traves del cuidar las mujeres expresan una forma de relación con el mundo. De esa forma, al pensar el cuidado como una forma de estar, de ser y de relacionarse, incuestionablemente, pueden ser considerada cuidadora por excelencia. El uso de adornos en el cuerpo se inicia con los hombres que llegavan a mutilar el cuerpo con el propósito de hacerlo más atractivo. Algunas tribus usaban la pintura del cuerpo, para atraer a las mujeres o para espantar a los espíritus maléficos. Sin embargo, en la mayoría de las veces, la pintura, los tatuajes o el uso de adornos, entre otros, constituian formas para satisfacer la vanidad. El uso del vestuario, antes de proteger del frio o de esconder lo desnudo, era un motivo de atracción. De simple adorno principalemtne para las mujeres pasó a indicar en algunas civilizaciones. el starus de casada y tambien una forma de acentuar la belleza. Las bellezas tiene una visión del mundo personal para el mundo exterior y de expresión a traves del calor y de la forma en los objetos. El arte de la arcilla con objetivos mas utilitarios  para expresar lo bello aparece con las pinturas en potes, adornos y construcciones. Antes de la palabra y de lo escrito el ser humano expresa su conocimiento acerca del mundo a traves de la cerámica, de las pinturas de la arquitectura, de la danza y de la música. Y digase de  paso, algunas culturas como las de los egipcios, mayas, aztecas, incas, desarrollaron monumentos pirámides, templos, cuya arquitectura y sistema de construcción son admirables y  permanecen como una incógnita hasta hoy por el tamaño, propósito, calidad, belleza y precisión.

Así se puede considerar que el ser humano fuer avanzando en sus necesidades las cuales en consecuencia la exigieron el desarrollo de habilidades y de capacidades no solo físicas y  biológicas para la adaptación al medio ambiente sino tambien mentales, emocionales y sociales. Los recursos y los comportamientos de cuidado para la superviviencia asumen así características estética, pues los humanos expresan cultura e historia en sus printuras que describen eventos cotidianos, creencias, devociones, entre otros. Además de la expresión artística, el ser humanointenta comunicar experiencia, conocimiento y sentimientos. De esa manera, el arte como forma de expresión cultural de comunicación y de expresión de sentimientos registra la historia, la cultura de un pueblo y las formas y rituales de cuidado. Se puede deducir que mas alla de la preocupación por la supervivencia retratada en las  pinturas y en los objetos encontrados parece que los sere humanos tambien revelaron  preocupación por su propia identidad. Mas tarde, el ser humano pasó a preocuparse menos o no de forma tan exclusiva, con su superviviencia. Con la agricultura habra sufiencte para el grupo y tiempo para otras actividades . Así los humanos percibieron no ser necesario que todos trabajaron en la tierra y gradualmente,  pasaron a dedicarse a actividades que denominaban mejor. Se inician así las primeras especializaciones en terminos de trabajo a mientras unas pescaban, otras cazaban, algunas se dedicaban a la cerámica, utilizada en la epoca para alimentos y agua, así como para almacenar el  producto de la cosecha, otros confeccionaban ladrillo, otros tambien construian casas y así en adelante. Las primera civilizaciones reconocidas en la historia fueron en Mesopotamia, Egipto, Cchina e India. Algunas quedaron reconocidas por sus grandes imperios como Egipto, Babilonia, Grecia, Roma entre otras. ORIGENES SEGÚN LA BIBLIA La biblia presenta otra versión acerca del inicio de la humanidad. el libro del Génesis describe como Dios (se masculino) creó el mundo y el sexto día. El creo al Adan, de cuya costilla nació Eva. Eva cediento a la tentación de la serpiente como el fruto prohibido y se lo ofrece a Adan. El fruto proveniente del árbol, del conocimiento sobre el b ien y el mal, abre sus ojos para lo que desconocían y se perciben desnudos. Avergonzados, cubren su sexo con hojas de higuera y se esconden. Dios los castiga, destinando a Eva los dolores del parto y a Adan la subordinación y las penurias del trabajo. Las convierten en mortales y los expulsa del paraíso.

Los primeros capítulos del Génesis hablan de la creación del mundo y de la especie humana hasta la destrucción y la preservación a traves de la inundación. Noe por mandato de Dios construye un arca donde con su familia y una pareja de cada especie viva en la tierra sobrevive y posteriormentes, las disemina sobre la tierra. El libro continua con la historia subsiguiente de sus descendientes que incluyen a Abraham y los hijos de Jacob. De acuerdo con Metzger y Coogan (1993) en el libro del Genesis, todo lo que existe o como ocurrió todo, tuvo su origen en la palabra de Dios Así los autores sugieren que las hisotira de la creación y de la humanidad tiene un objetivo. La creación de las plantas y de los animales de diferentes especies muestra evolución en lugar de excluirla. La creación del ser humano de imagen de Dios significa correspondencia, o sea, una criatura dotada de la palabra con la cual El  podría hablar. A través de las diversos pasajes de la Biblia, se puede observar verdaderamente un código noral a veces bastante severo en cuanto a reglas de disciplina y de comportamiento. Esos mensajes, a través de los tiempos, se han diseminado e incluenciado muchas culturas en las que  predominan el cristianismo y el judaísmo. El mejor ejemplo para el mudno es la vida de Jesús. En corta trayectoria, Jesús, Hijos de Dios y salvador del mudno es un ser perfecto de cuidado humano, un restaurador  (.....................................................los medios de varios registro en la historia que principalmente despues de Cristo el cuidado humano se torna más visible. La compasión, la misericordia, la humildad, el amor, son entre otras los elementos que le representan. Eso, sin embargo, representó una amenaza para muchas civilizaciones primarias hasta más recientemente, a veces, señal de flaqueza, docilidad de “feminilidad”.

LAS PRIMERAS CIVILIZACIONES SUS REALIZACIONES Y LAS CONSECUENCIAS PARA EL CUIDADO. Varias civilizaciones se destacaron por sus realizaciones, dejando un legado sin  prededentes, tanto en el área de las artes como en la de las ciencias. Algunas hasta hoy constituyen verdaderos misterios frente a su grandiosidad, son famosos y reconocidos, el código de Hamurabi, los jardines colgantes de Babilonia, la astronomía y la matemática en el valle de Mesopotami. El sistema de drenaje que propició un arica agricultura y el establecimiento de la civilización egipcia en el valle del río Nilo son otros ejemplo. Los egipcios destacaron por sus palacios, tumbas y colosales pirámides. Todas esas construcciones riquísimas en esculturas, pinturas, cerámicas y ornamentos, hoy pueden ser  apreciados en el mismo Egipto y en las principales museos del mundo.

A semejanza de otras civilizaciones, los egiptos demostraron una especie de cuidado especial con los muertos. En general, colocaban alrededor del ser muerto todo aquello que podría satisfacer sus necesidades. Los egipcios, además de ese cuidado, fueron notables en el arte de la manificación. La habilidad y el cuidado con el cuerpoo fueron extraordinarios: retiraban el crebro y los intestinos lavando las cavidades, hacian un reacondicionador con una especie de vino e intrudican después líquidos perfumados. Después de 70 dí as de “remojo” en líquidos y bálsamos, el cuerpo era lavado y enrollado en vendajes de lino encerado. Aunque no hubiesen inventado la escritura iniciada por los sumerios, inventaron la escritura en forma de jeroglifo en “papiros”. Su medicina, bastante relacionada a pr ácticas

mágicas, incluye hasta técnicas anticonceptivas. Tenían conocimiento de drogas y de plantas con  propiedades medicianels, las cuales pasaron mas tarde a los griegos y posteriormente, al periodo Medieval. Las mujeres egipcias, especialmente esposas y madres parecen haber sido punto de respeto, lo que no difería mucho de la civilización sumeriana. La China dejó como legado una cultura de las mas conservadoras en sus tradiciones. La cultura china presenta tres enseñanzas filosóficas básicas: el Confucionismo, el Taoismo, y el Budismo. Sin desmerecer a las varias civilizaciones que les antecedieron o que existieron en el mismo periodo, innegablemente el mundo occidental fué beneficiado por dos civilizaciones monumentales: la griega y la romana. Esas dos civilizaciones se destacaron en varias áreas y determinaron incluencias extraordinarias en los campos de las ciencias, de la medicina, de las artes, además de la filosofía y la literatura. La civilización griega, en particular, contribuyó al futro de otras tantas sociedades. El periodo de su existencia quedó conocido en la historia como era clásica. La literatura, la poesia y el teatro, tienen sus raices en esa civilización y nombres famosos dejaron lecciones para el mudno como Sócrates, Platón, Aristóteles, Arquímedes, Pitágoras e Hipócrates. También la civilización romana modelo mucho el mundo moderno, sobre todo, por su forma práctica y estructural. Los romanos aunque fuertemente influenciados por los griegos se destacaron en dos áreas: derecho e ingeniería. El cristianismo se desarrolló en la época del imperio romano clásico. La iglesia obtuvo a  partir de ese periodo, poder administrativo e intelectual, además de lo religioso.

Dos instituciones surgieron en la iglesia occidental después del final de la era clásica; el monasterio y el papado. LAS CIVILIZACIONES DESPUÉS DEL CRISTIANISMO. Después de la declinación de la era clásica que ocupó la región del Mediterráneo y después de la era de Cristo las culturas en el mundo mostraron contraste entre si y no hubo  predominio de ninguna civilización hasta más o menos el año de 1500. Finalizados los imperios, sucedieron las monarquias principalmente en Europa, con la era de los propietarios de Tierras. Los registros muestran que alrededor del siglo IV de la era Cristiana ya estaban construidas varias grandes ciudades americanas entre ellas Teotihuacan, localizada cerca de la actual ciudad de Mejico, construida por una de las civilizaciones que habitaban la región (conocida como civilización Teotihuacan) La cultura maya se desarrollo en la península de Yucatán, en Guatemala y en Honduras. Lo destacable de esa cultura son las extraorinarias construcciones ceremoniales (comparables a las de Egipto) como templos, pirámides y tumbas. La práctica religiosa parece haber sido un distintivo. Otro aspecto extraordinario fue el de haber  desarrollado un calendario que poseía una idea de tiempo mayor que la evidenciada por  cualquier otra civilización anterior. Entre 800 y 900 D.C. hubo la caída de la civilización Maya clásica, aún no totalmente explicada. En ese periodo otra civilización se encontraba en expansión, los Aztecas que  presumiblemente habrian llegado al valle de Mejico en el siglo XIV. Eran guerreros, hábiles en agricultura y en el manejo del aro. Dejaron varios registros pictográficos. Entre los irtuales religiosos, se destacaba el sacrificio de humanos para ofrendas. Otras culturas descubierta en la región de los Andres peruanos, los Incas, se caracterizava  por su complejo sistema social. La población inca estava organizda en unidades de las cuales la menos consistía de 10 familia. Havia un cierto despotismo basado en el control del trabajo. Las unidades debian trabajar y el producto era propiedad del Estado Machu Picchu, localizada acerca de 6,271 metros de altura en los Andres, fue descubierta en 1911. Todo indica que se trataba de un centro religioso construido hace cerca de 6000 años. En el período Medieval, la iglesia intentó imponer sus principios, evidenciando una intolerancia con aquellos que no los siguiesen. Inició un combate vigoroso a lo que era denominado herejía. Se hizo mucha crítica en esa época pues los miembros de Papado paseían tierras y controlaban los impuestos, erigiendo castillos e iglesias monumentales. La vida en Europa, además de la devoción a la religión, estava dedicada a la familia y a la comunidad. La agricultura era el principal medio de trabajo y de sustento. Sin embargo, no había

abundancia pues los impuestos eran altos y la aristocracia poseía las tierras labradas por los campesinos. En el siglo XIV, Europa fué devastada por la peste bubónica: millones de personas murieron de Tifus, inluenza y viruela. El descubrimiento de nuevas tierras se dió en el inicio de un nuevo período, la edad modern, incluyéndose ahí las Amperica y en esas, el Brasil, favorecidas por la adquisición de nuevas habilidades y de técnicas oceanográficas, además de cartográficas. Entre los siglos XII Y XIV surgieron las primera universidades. Esas, también dominadas  por la iglesia, propiciaron una nueva realidad para el mundo: el griego era traducido al latin, favoreciendo el acceso a la filosofía clásica, así como a los textos de Hipócrates para la meditación................................................................................................................. mía y matemática, además de la cartografía fueron divulgados, así como los conocimientos en farmacología, terapéutica y anatomía: La divina Comedia de Dante se hizo conocida, así como las cuenteas de Canterburry y la Biblia, a través de la impresión escrita favorecida por  Gutemberg. A partir del final del siglo XV, Europa pasó a dominar el escenario mundial. Es una época señalada por el descubrimiento de nuevas tierras y por el establecimiento del comercio internacional. La agricultura es el principal medio de abastecimiento para el comercio. Los siglos siguientes fueron también conocidos por el tráfico de esclavos. En general, eran negros oriundos de Africa, transportados en cantidad superior a la capacidad de los navios en condiciones insalubres y vendidos para Europa, Caribe y Améicas. En esos lugares, los que sobrevivieron al viaje, eran comprados para trabajar como esclavos. La historia cuenta, de alguna forma, los horrores por los cuales pasaron esos seres humanos bajo el dominio y la crualdad de los blancos. Solo más recientemente es que aparecieron registros e historias sobre la esclavitud, escrita por  negros. Hasta entonces mucho se había emitido sobre las reales condiciones de vida de los negrosen la época de la esclavidtus. Elementos del cuidado humano, como compasión y respeto, estavan ausentes en relación a los esclavos. En 1517, Matin Lutero inició un movimiento responsable de la fragamentación de la unidad cristiana de los últimos períodos. Para Lutero, Dios era un ser de perdon y no un ser  castigador. Alrededor de 1555. Alemania ya se encontraba dividida en estados católicos y  protestantes. Luego, otras formas de protestantismo se introdujeron, contribuyendo a la Reforma. Entre esas estava el Calvinismo. Siguió la Contra Reforma que para oponerse a la Reforma, aca........................................................................................................................................

En 1540, surgió reconocida por el Papado, la Compañía de Jesús que propagó por el mundo transformadno la educación católica. En el Brasil, los jesuitas asumieron una influencia marcada. Los siglos XVI y XVII fueron señalados por alternación de poderes entre la aristocracia eupopea: portugueses, españoles, holandese, franceses e ingleses establecieron colonias, exploraron tierras y pueblos y navegaron por los mares, impactando y exportando mercaderías. A  partir de mediados del siglo XVII, Inglaterra pasó a tener supremacía. Grandes descubrimientos y grandes nombres sucedieron: el descubrimiento de la circulación sanguínea por Harvey en 1628; las ideas de Francis Bacon, Kepler y Galileo, Nexton, Descartes y de Pierre Bayle, que cuestionó la autoridad sugiriendo que todo debería ser pasible de escrutinio. Ese hecho marcó la fase denominada iluminismo. Otros dos nombres significativos del periodo fueron los franceses Voltaires y Rousseau. Este último, no simpatizante de las ideas del iluminismo, fué la figura identificada al Romanticismo. El aumento poblacional en Europa era considerado señal de posperidad. Thomas Malthus, en 1798 publicó un libro en que alerta sobre el peligro del aumento de la población, cuyas consecuencias serian desastrosas y alcanzarían por lo general a los más pobres. A despecho de su tesis y de haber una mayor preocupación por el crecimiento de la población, esta no dejó de crecer de forma rápida y asustadora. El siglo XVIII anunciaba una nueva era: la de la revolución industrial. Las industrias  pasaron a operar con másquinas movidas a vapor. Con eso, las vías de fierro se multiplicaron y los navios a vapor también. En Francia, alrededor de 1830, surgió la noción de socialismo/socialista, significando teorías y personas que se oponian a una sociedad que enfatizase principios mercadológicos a a una economía una lí rica de “laissig-faire” (dejar hacer) de la cual, los principales beneficiarios eran los ricos. Igualmente económica y social era la idea fundamental. En 1848, surgió el manifiesto Comunista redactado por Karl Marx y Friednich Engles, Las nuevas ideas inspiraron la organización de las clases trabajadoras. Esas ideas no alcanzaron a los Estados Unidos que por el año 1860 tenían cerca de 4 millones de esclavos negros libertados en 1865. Emancipados, los negros enfentaron otro problema: la discriminación por el color y el desempleo. Sin educación, sin otras habilidades a no ser la de trabajar en la agricultura, compitiendo con los blancos en una época difícil, la situación no quedó muy diferente de aquella durante la esclavitud. La emigración de europeos en esa misma época, para las Americas, fue grande y se intensificó después de la Primera Guerra Mundial.

El 21 de octubre de 1854, Florence Nightingale partió de Londres, acompañada de 38 “enfermeras” para el hospital militar en Scutari, una de las bases militares en Turquia donde se

desenvolvia la guerra de Crimea. Su reconcido trabajo tuvo significado importante en la historia de las mujeres y, en particular, en la historia de la enfermerí a pues la “Dama de la Lampara” como quedó conocida, se volvió la precursora de la enfermería moderna. Ya en el siglo XVIII, pero más evidente en el siglo XIX, se iniciaron los primeros cuestionamientos sobre los derechos de las mujeres: educación, trabajo, control de prpiedad, independencia moral y hasta en la vestimenta, como por ejmplo, el uso de ropas mas confortables. Pan Roberts (1993) el gran cambio, aunque no cúbito en relación a las mujeres fué el crecimiento de la economía capitalista. Por el año de 1914, nuevas ofertas de empleo, tales como dactilógrafas, secretarias, telefonistas, dependientes, obreras de fábrica, profesoras, absorbieron gran número de mujeres. Esa fué también una nueva fase que demandó cambios en la estructrua familiar. Otro cambio fue la contracepción - las mujeres a partir de allí comenzron a tener contro sobre su vida sexual que obviamente también afecto la demografía. La tecnología. También acarreó cambios según Roberto (op. at.) En el sector doméstico, la introducción de aparatos y facilidades tales como gas de cocina, iluminación, productos de limpieza no disponisbles antes, congeladora, aspiradora de polvo, máquina de lavar y oferta de productos alimenticios con  procesamiento y conservación facilitadas, efectuaron cierta modificación en la vida de las mujeres, habitualmente responsables de la manutención de la casa. De cierta forma, algunas mujeres pasaron a tener mas tiempo para dedicarse a si misma; se ofrecieron productos para satisfacer su vanidad; el ocio se volvió mas accesible; las oportunidades de realización además del casamiento, o complementario a este, tales como trabajo y educación, se hicieron posible entonces. Justo en ese periodo, la iglesia, en particular la Católica, perdió un foco de su fuerza. Algunas dogmas comenzaron a ser cuestionadas. El iluminismo, atacando algunos inconsistencias de las enseñanzas de la iglesia, se hizo mas alarmante cuando la ciencia reveló a través de la evidencia empíritca que no todo l o que la Biblia decia concordaba con hechos observables. Varias obras y científicos: geólogos, antropólogos, biólogos, sociólogos y filosofos originaron violentas discusiones y entre esas, estaban las obras de Darwin  –  “El origen de las Especies” y más tarde, la “Evolución del Hombre”. Los progresos se hacian cada vez más visibles y surgen las grandes metrópolis. La vida del ser humano perdió mucho de sus características coloniales: las personas pasaron a cambiar 

sus estilos de vida; las presiones del mundo moderno las vuelven cada vez más ocupadas. Individualismo, utilitarismo, competitividadcomenzaron también a formar parte de lo cotidiano. Muchas potencias perdieron su poder y entre esas Europa como todo, siendo substintuida gradualmente por los Estados Unidos y más tarde también por el Japón. La primera y la segunda guerras mundiales ciertamente contribuyeron para eso. En la  primera, mas allá de millones de soldados, perdieron la vida en el campo de batalla, millares murieron de frio y de hambre. En la segunda, el mundo asistió a una de la mayores atrocidades formas imaginadas: millones de judios fueron sometidos a una cruel persecución;perdieron sus  bienes, fueron separados de sus familias, confinados en guetos, torturados y sacrificados. Recuperándose de la Primera Guerra Mudial, países de Europa y Estados Unidso luego en seguida, se enfrentaron a la gran depresión, principalemtne el continente americanao que había, en cierta forma, prosperado con la guerra a traves de la exportación de carbon y de otros  productos. Los conflictos islámicos continuaron en Oriente Medio. En 1927, la inauguración del  primer pozo de petroleo anunció una nueva era en su historia. El imperio Otomano finalizó y Turquia se modernizó. Aunque aún bastante opresiva, la situación de las mujeres turcas mostró un cierto avance: la poligamia fue prohibida; en 1934 les fuer permitido el voto y posibilitada la elección de una profesión. El inicio del siglo se mostró bajo la influencia de Freud en Occidente. El ofreció nueva interpretación y significado al comportamiento humano. El mundo entero fué afectado por la segunda Guerra Mundial de 1939 a 1945. Esa fuer  considerada la Gran Guerra, donde varios paises utilizaron arsenales militares que comprobaban su fuerza por todos los medios; tierra, agua, y aire. La destrucción fué casi total, desde daños físicos, materiales, hasta morales. Terminada la Gran Guerra, se comenzó a modelar un nuevo mundo. La Organización de las Naciones Unidas (ONU) fuer creada para mantener la paz mundial. En opinión de Roberts (1993) las dos victoriosas de la guerra fueron los Estados Unidos y la Unión Soviética, que  pasaron a constituir las dos nuevos imperios. Entre las dos, una larga disputa y discreta desconfianza fueron mantenidas diplomáticame nte, presentándose la “Guerra Fria”. El hecho tal vez de que las comunicaciones son más fáciles y rápidas, dá la impresión de que el siglo XX se destaca en términos de acontecimientos. El surgió dnado continuidad a los avances científicos. La f`sica trae sensacionales descubrimientos: los rayos X, la radioactividad, el electrón. Más sensacional es el trabajo de Rutherford y Bohr que revelan al mundo científico

la estructura del átomo cómo unsistema de particulas Max Planck y Albert Einsterin discuten la teoría de Nexton y descubren la quanta. En 1905, Einstein publica su teoria de la relatividad. Siguen otros descubrimientos en el area de la física, matemática y f`sica nuclear. En el área de la biología el acontecimiento mas sensacional es el descubrimiento del DNA(ácido desoxirribonucleico) que tiene crucial importancia para la ciencia constribuyendo con tantos sectores de la vida de la población. La industria automovilística inicia su disparada y en el especio, además de las facilidades de viajar para todo el mundo, 1957, es lanzado el primer satélite, el ruso Sputnik I. En 1959, el Luna 2, también ruso aterriza en la Luna y en 1961, el primer humano, el ruso Yuri Gagarin viaja  por el espacio. En 1969 dos americanos se pasean y exploran la superficie lunar. Las comunicaciones se dan ahora vía satélite; las maquinas operan las computadoras, los laboratorios y los hospitales también, cada vez más, adoptan alta tecnología vienen daños; enfermedades pueden ser controladas e inclusive curada a través de medicamentos de alta  potencia. El SIDA una calamidad surgida en los años 80, marcha progresivamente alcanznado la década de los 90 con una motalidad asustadora. Ciencia y tecnología, intentan vigorosamente combatirla. Un indicio surge, tal vez fruto de la mayor información de la población en cuanto a su prevención; los Estados Unidos en 1996, reducen en 30% su mortalidad. Un hecho que desestructuró a la población con relación al SIDA, diferentemente de otras grandes epidemias en la historia mundial, fue el de estar relacionado a un tema bastnate controvertido y por muchos considerado un tabú, el sexo. La discriminación, el preconcepto, el miedo y la ingnorancia luchan lado a lado con la generosidad la solidaridad, la fraternidad y compasión. Una lucha entre comportamientos de no cuidado y cuidado. Por otro lado, el mundo asiste a tragedias, muchas de ellas fruto de la creciente tecnología: Chernobyl es una de ella. Hoy se vive bajo un posible y creciente calentamiento global, el efecto estufa. Otras tragedias, oriundas de las discordias políticas, de los intereses económicos y religiosos y de la ganancia por el poder desencadenandos por el ser humano, son las guerras. Son tan antiguas y con consecuencias tan terribles para la humanidad pero aun así prevalentes. En verdad muestran la importencia de los humanos de vivir una relación de paz entre si, o sea, de cuidado. Alo largo de los años, el mundo ha aistido a discordias y guerras en Oriente Medio, aún sin solución.

En el Africa, persecuciones y discriminaciones culminaron en el separatismo  –  el apartheid – entre blancos y negros acarreando millares de muertes. Para quien vivió de la guerra de Viet-nam y las consecuencias físicas y sicológicas estan  bastante presentes. El 16 de Enero de 1991 los Estados Unidos atacaron Kuwait en el Golfo Persico, en represalia por los mandos de Sadan Hussein. En esa guerra de corta duración, hubo otra amenaza (como sino bastase la bomba atómica en Hiroshima) en función de la alta tecnología: misiles laser y posibles dispositivos químicos. Los años 90 registraron la desintegración del sistema comunista. En noviembre, 9 de 1989 Alemania trae abajo el muro de Berlin reune las dos Alemanias, Oriental y Occidental y se convierte en la República Federal de Alemania trayendo una nueva realidad para el año que se inicia. Lo más increíble sucede el 8 de diciembre de 1991: se anuncia el fin de la Unión Sovietica, substituida por la Unión de Estados Independiente. Movimientos contra el r+egimen chino son deflagrados en 1989. Los estudiantes, nuevamente, intentan resistirse a la presión militar, se suceden muertes pero la China se mantiene inmune, conservando sus valores y sus tradiciones. Y la humanidad supuestamente evoluciona. La historia es testigo y registraeso, y las  provisiones son de que continuaremos el proceso evolutivo. Recientemente, en enero de 1997, la televisión americana anunció el último descubrimiento con relación a la evolución humana: fueron encontrados en Etiopía piedras manejadas por el ser humano cuya fecha es anterior a las ya anteriormente encontradas. Las evidencias parecen comprobar que la especie huan es mucho mas antigua de lo que se pensaba en términos de existencia. Varios estudios en el área de la antropología, como los clásicos de Mrgaret Meal y Claude Levi  –  Strauss, entre otras, han registrado cómo algunas sociedades viven día a día, sus hábitos, tradiciones, mitos, tabus, incluyéndose ahí las prácticas religiosas de salud y de cuidado. Los estudios de Leninger (1991) y de otras investihadoras del área de enfermería que han investigado comportamientos de cuidar entre algunas culturas, ilustran de cierta forma cómo actualmente las personas mantienen muchos de los rituales de cuidar que representan los valores de sus culturas. Igual con algunos supuestos agregados y modificaciones, muchos de esos rituales de cuidado permanecen fieles a sus orígenes, pasando de generación a generación a traves de los tiempos.

Tomando algunos ejemplos se puede observar como los valores divergen entre las culturas. Entre las diversas culturas estudiada por Leininger (oficit)con personas residentes en América del Norte, fueron seleccionados tres para una compración informal con la del Brasil por  la similitud con las culturas encontradas en el sur del país. La cultura americana  –  japonesa presenta significados de cuidar y modos de acción de la siguiente manera: Respecto por la familia, con los más viejos y con el grupo de trabajo, cumpiendo con las obligaciones parentales y de trabajo, Preocupación por los otros y con el grupo de trabajo, protegiendo y cuidando; Control de las emociones, mostrando indulgencia con los cuidadores(as) tanto jóvenes como viejos; Limpieza personal; Resistencia al dolor y al stress, utilizando terapias populares, tranquilidad y pasividad, Interés en relación a quejas físicas y cuidado con las otras para obtener  afecto. Los japoneses parecen valorar mucho el trabajo grupal, demostrando cortesía, respeto y cuidado. La tranquilidad y pasividad parecen ser el resultado de un mecanismo de autocontrol y tiene como objetivo el afecto. Son bastante respetuosas con la autoridad familiar, grupal y con las mayores. La cultura Americo-germónica presenta como significados de c uidado y consiguientes modos de acción. Organización manteniendo las cosas en sus lugares y trabajando con ahínco. Limpieza y aseo, Ayuda a los otros, ofreciendo o facilitando asistencia, Obediencia a las relgas y  puntualidad, Potección a los otros contra daños y contra estraños, Mantenimiento de autocontrol, Alimentación correcta, observando descanso y ventilación, Buena disposición mostrándose sonriente, Es evidente el valor dado al trabajo, a la organización a la limpieza y al control. En esa cultura se puede deducir la vaolorización de la independencia y la necesidad de ser útil. La cultura america-italiana a su vez, presenta como significados de cuidar y consiguientes modos de acción: bienestar de la familia manteniéndola saludable y activa y dando apoyo, integridad familiar protegindo el nombre y los bienes y compartiendo entre sus miembros, involucración con la familia a través de los negocios de la familia y en sus diversas actividades,  presencia a trave`s de contactos, toques y mcuhso abrazos, expresión libre a través del lenguaje y de gestos; ingestión de comida italiana fresca y mucho vino.

En la cultura italiana, la familia es el punto central y todo gira en torno a ella, Todos bastante afectivos entre si, tocándose y comunicándose bastante. Todas las culturas estudiadas por Leininger(1991) y demas investigadores, obtuvieron las informaciones acerca de los comportamientos y singicados de cuidar en las últimas tres décadas. Varias de ellas fueron confirmadas con las culturas orignales. Al arrancar algunos momentos de la evolución humana y los sucesivos eventos de los siglos, no fué posible caracterizar de forma mas perfeccionada el comportameitno de las  personas en sus culturas relativamente a aspectos más específicos como las del cuidado. Algunos registros en la historia proporcionana una idea; otras culturas infelizmente, no dejaron registro. Además de eso, para obtenerse una idea mas fidedigna, serían necesarios estudios de observación y de entrevista, a ejemplo de lo que se hace hoy en día, dados los avances en el área de la investiación científica. Loque se puede concluir es que el ser huamno, infelizmente, en su historia presenta  paradojas y ambigüedades entre comportamientos de cuidado y no cudado: las guerras las  progresivas y cada vez mas sofisticados arsenales para uso militar, verdadera obsesión por parte del ser huano reponsalbe de la destrucción de millares y millares de personas. Los descubrimientos cienr`ficos y el adelanto industrial y tecnológico, de un lado, han  beneficiado a poblaciones en el mundo entero y por otro lado, acarrean tragedias en función de la incontrolable gfanancia y del placer del ser humano en ejercer su poder. En compración de la Biblia, parece que el ser creado por Dios intenta inclusive sobrepasarlo. Foley (1995) recuerda que, desde le final del periodo Pleistoceno, hace cerca de 10,000 años, el medio mbiente ha sido trnasformado por la actividad humana. El menciona la destrucción de florestas; la modificación del curso o desaparición de ríos en función de las necesidades humanas, el increigle aumento de la población y la alteración de tomaño y forma de las plantas y animales, la creación inclusive de nuevas especies. La ingeniería genética y la biotecnología han acelerado ese proceso y posibilitado cosas inimaginables hasta cierto tiempo atrás. En otro sentido, observ Florey la desapariención creciente de muchas especies y la reducción de la bio-diversidad parece no solo una amenaza sino una realidad. En contrapartida, las enfermedades han sido erradicadas, la mortalidad ha sido reducida, el trabajo simplificado y las oportunidades de realización parecen haberse ampliado. La actividad la miseria, la criminalidad y la destrucción ambiental apenas en un mal sueño. Considerando la idea inicial de caracterizar el cuidar como un modo de sobrevivencia, la humanidad demuestra todavía esa forma de cuidado, ahora bastante más exigente y sofisticada. A veces no mide las consecuencias pues ahora la lucha es mucho mas competitiva y el ser 

humano se vuelve más individualista. El bienestar por lo general significando tener, poseer cosas y bienes, es deaeado y a veces no imprta a que costo. En ese cuidar, por ejmplo, la salud esta incluida. Mientras tanto solo hay una real preocupación en su ausencia y se toman medidas sólo cuando la salud esta amenzada. En cuanto al cuidad como una forma de relacionarse, parece que vivimos una paradoja. La hostilidad, el odio, la violencia, la deshonestidad y el miedo conviven con la solidaridad, la afectividad, el amor, la lucha por la paz, por el respecto, por la esperanza ¿Al final quien vence? Roach (1993) afirma su creencia en el cuidado como una forma de ser, recordando que la especie humana ha sobrevivido justamente por la existencia de seres que presentan comportamientos de cuidado. Esa huamanidad mencionada por Roach debería vencer todas las dificultades de un mundo en crisi pues, según ella, el cuidar necesita ser fotalecido, impidiendo que prevalezcan comportamientos de no cuidado. Rescatar el cuidado huano encada uno de nosotros, seres humanos, es vital en el momento actual. En todos los sectores y en particular, entre las profesionesde salud, el cuidado como una condición humana debería constituir un imperativo moral.

LA CONFIGURACIÓN DEL CUIDADO EN EL BRASIL De acuero con Mota y Lopez (1995), vestigios arqueológicos encontrados en Piaul,  prueban que el ser humano ocupó ciertas regiones de América del Sur hace más o menos cuarenta mil años. Entre los primeros habitantes habia comunidades de pescadores y coletores de moluscos que hace cerca de seis mil años atrás, construyeron banca o cnheras, especies de morra erigidas con resto de conchas y peces. En sus plataformas, de aproximadamente 30 metro de altura y muchos metros de largo, eran construidos las moradas y enterrados los muertos de aquellos habitantes. Otros grupos parecen haber habitado Piani hace cerca de 3 mil años atrás y serían las  posibles ancestros de los indígenas. Cuando los portugueses llegaron al Brasil en el año 1500 encotraron Tribus que hablaban una lengua, el tupi. La mayoría de las tribus era nómade o semi-nómade. Las tribus guerreaban entre si en busca de espacio. La mayoría de las tribus moraba en grandes regufios, las ocas (cabañas). Habia una plaza principal, la ocara, donde se realiaban las fiestas y las ceremonias religiosas. El jefe espiritual, llamado paje, era también el que trataba los males, tanto del cuerpo como del espíritu. Los muertos eran enterrados en urnas de barro. La cerámica y la agricultura eran tareas de las mujeres, mientras que los hombres cazaban, pescaban y guerreaban.

Millares de colonos portugueses fueron traidos al Brasil, los cuales, necesitando de mano de obra, esclavizavan a los indios lo que fue prohibido en 1570 por la corona portuguesa. Con la falta de mano de obra agravada con la introducción de la preparación de la tierra  para el sembrado de caña de azuca, fueron traidos esclavos africanos en la segunda mitad del siglo XVI. Los negros constituyeron el pilar fundamental de la economía en el Brasil. La  producción, sin embargo, se destinaba exclusivamente al mercado europeo. El tráfico de esclavos se intensificó alrededor de 1760 como resultado de la expansión agrícola que, además de azúcar incluía el arroz y el cacao. El Brasil colonial fue mercado para la savajería, los indios eran forzosamente dominados y obligados a trabajar para portugueses y jesuitas. Estos último, enverdad, cuya misión seria la de catequizar a los indios, evitaban el contacto de esos indios con los colonizadores portugueses. Así, los indios no fueron enseñados a hablar portugues y se comunicavan con los jesuitas en una lengua general, simple adaptación de términos tupis a la gramática del latin. Los negros esclavos sufrian atrocidades bajo el dominio de sus señores que , por así decir, les sacaban la sangre en el trabnajo y de forma concreta, en el tronco con latigazos y otros malos tratos. Muchas revueltas ocurrieron durante el periodo Colonial. Los esclavos huidos organizaban villas e formaban los llamados Quilombos dos Palmares (refugios de negros huidos) resistiendo varias tentativas de destrucción por más de cincuenta años. Muchos saqueaban ingenios, haciendas y mataban a los propietarios. El estimado de vida de un esclavo era de 7 a 10 años de trabajo. La geografía de la tierra, de relieve accidentado, con mucha vegetación, y las largas distancias entre las villas facilitaban las emboscadas para robar a los viajeros. Además de eso, las crisis entre portugueses y españoles que dominaban la tierra, y más tarde la guerra contra los holandeses, no hacian la vida fácil. El Brasil, durante esa époc ( y hasta hoy) sufrió todo tipo de explotación, desde la humana, pasando por la de pau-brasil (árbol demadera dura), del oro, y aun de minerales, azúcar, algodón, cacao, goma, café, especias, aves animales y plantas tropicales. Cómo se originó y como se desarrolló la sociedad colonial determina la cultura bradilera, marcada por una variedad estupenda en función del a extensión geográfica, del origen étnico  predominante en cada región, del clima, entre otros factores. La sociedad de la colonia se formó a partir de tres elementos étnicos de orígenes diversos: americano, europeo y africano. Estos elementos se mezclaron más tarde por emparejamiento,

contituyendo el mestizaje e introduciendo hávitos, modo de hablar y varios aspectos culturales de origen. Según Mota y Lopez (1995) la contribución cultural y étnica del europero blanco fué  predominante, sobrepasando la del indígena y la del africano. Esta contribución, según los autores, se observa en la arquitectura de ciudades, casas, iglesias y conventos, en las fiestas religiosas y en los utensilios domésticos. Mientras tanto muchos elementos culturales fueron incorporados, principalmente principalmente los relativos a la religión, arte, danza y música africanos. Los portugueses crearon una sociedad caracterizada por una estructrua social fuertemente  jerárquica, oligarquica oligarquica y represiva. Una de las consecuencias de la utilización del trabajo esclavo y del a destinación de ciertas ocupaciones a los “desclasificados” fue el completo desprecio de los hobres libres de la

colonia por cualquier cualquier tipo de trabajo o actividad realizada por por esas categorías. No es sin razón que aún en los tiempos actuales ciertas ocupaciones sean desvalorizadas quedando a cargo de grupos menos privilegiados de la capa social. Otros aspectos señaladso por Mota y Lopez (op. cit) es de que la administración del actual Estado brasileiro, caracterizado por una burocracia excesiva y lenta por la incompetencia y por la irracionalidad, sufrió la influencia del pasado colonial. En 1808 hubo la apertura de los puertos, contribuyendo a la inmigración de europeos de Brasil y alteraciones del pacto colonial. En 1817, hubo un manifiesto revolucionario. En 1820, Don Joao VI volvió a Portugal y en 1922, don Pedro Ideclaró la independeica del Brasil. El periodo Regencial, después de la abdicación de Don Pedro I de 1831 hasta 1840 estuvo marcado por turbulencias. Entre los varios movimientos sociales, durante el periodo de regencia, el más largo fué la Revolución Farroupilía en Rio Grande Do Sul (1835-1845). En 1840, Don Pedro II inició su imperio de 50 años. El país que desde la llegada de la familia real sufría influencia inglesa, pasó casi a depender de Inglaterra que, después de la Revolución Industrial, iniciara las especulaciones en el sentido de financiar la construcción de ferrovías; de instalar telégrafos de construir puertos y así en adelante. En consecuencia de la abolición del tráfico de esclavos, la búsqueda de mano de obra atrajo la entrada de cerca de ochocientos mil inmigrantes europeos entre 1850 y 1889 (Mota y Lopez, 1995). El cultivo del café en la época del imperio se volvió dominante y su exportación  benefició los cofres de tesoro. El empleo público, o la burocracia se convirtió en un medio de vida en un país donde habia pocas oportunidades de empleo. Eso sin embargo, contribuia a una

fácil distribución del empleo así como la de titulos de nobleza nominaciones para el senado y el Consejo (lo que aún puede sonar bastante familiar actualmente). La esclavitud se eliminó ya tardiamente el 13 de mayo de 1888 y el años siguiente el 15 de noviembre de 1889, una conspiración liderada por los miembros del Partido Republicano y del Club Militar derrumbo la Monarquia y fue proclamada la República. La República no alteró mucho la situación de la gran mayoría ma yoría de la población. El fraude y la violencia en laselecioens mantuvieron a la oligarquias mas poderosas en el poder. La política local, en verdad, estaba dominada por los coroneles. El número de inmigrantes se intesificó, atraídos por las propagandas sobre el país y las condiciones de trabajo. En verdad, los inmigrantes sufrieron, además de discriminaciones, malos tratos de una sociedad acostumbrada a esclavizar. El deseo por parte de los inmigrantes de tener un tratamiento mas digno, era consierado una petulancia. En ese periodo, surgió el proletariado en el Brasil. La vida en las fábricas era difícil:  precariedad de espacio material, higiene y seguridad. Era un trabajo duro, sin descanso (exceptado los domingos) y sin salario mínimo. La conciencia social apareció mas tarde. Aún así surgieron algunos progresos como la electrificación, la higienización de las ciudades, las primeras universidades y la intensificación de la vida cultural. El final del siglo XIX trajo la revuelta del interior principalmente del Nordeste, dando inicio a movimientos de oposición al gobierno. El silo XX despertó con una revolución general entre la población brasileira. El cuadro mostraba su momento poblacional agravando la falta de estructura, higienización y saneamiento. Crecian los Tugurios y en ellos las enfermedades. Osvaldo Cruz inició una campaña para combatir la fiebre amarilla y la peste bubónica; el gobierno implantó la vacuna obligatoria contra la viruela. El pueblo se reveló no contra la vacuna, sino contra la forma usada por el gobierno al invadir las casas sin consultar a sus habitantes. No hubo preparación, información o esclarecimiento y el resultado fue una tentativa fracasada de prevención de la salud debido a la falta de respecto, r especto, a la falta de información, o sea, a la falta de d e cuidado humano. Al inicio del siglo XX, el Brasil asistió a la primera Guerra Mundial. Los acontecimientos  posteriores tales como las nuevas ideologías políticas y sociales-socialismo, capitalismo, feminismo, sindicalismo, ejercieron mucha influencia. influencia. Se formó el Partido Comunista en 1922 y las intervenciones militares que aspiraban a la reforma gubernamental. La situación se agraó con la depreción económica o crisis de 1929 que conmocionó al mundo.

En el Brasil, las haciendas dejaron de producir, la desvalorización del café se agudizó pues no había más compradores. La población comenzó a inmigrar del campo para la ciudad. El gobierno Vargas instituyó el fin del liberalismo económico y el Estado pasó a intervenir con medidas mas rígidas. Fué instituido el salario míno, la previsión social, el voto fenemino entre otros. En el gobierno de Juscelino Kubistschek (1956-1961) se dió la construcción de Brasilia, a  pesar de muchas reacciones en contra. En su gobierno Kubitchek, estrechó las relaciones con los Estados Unidos, abriendo las puertas a las empresas multinacionales. Se inicio también en ese  periodo el aumento aumento de la inflación y la deuda externa. externa. La influencia americana fue cada vez más visible y es hasta hoy sin pescatarse, la  población introdujo mas y mas productos y habitos americanos en su vida dia a día: tiendas, nombres de personas, lugares, cosas que psar a ser en inglés. Los Estados Unidos inentaron mantener las Americas bajo control. El golpe militar contra el gobierno civil de Goulart (¿sería solo ese?) contó con el apoyo explícito de aquel país. De 1964 a 1984, el Brasil fue gobernado por militares. Los sindicatos fueron desmantelados, la iglesia progresista fué perseguida y la escuela pública y las universidades  pasaron a ser vigiladas. Los partidos políticos fueron eliminados eliminados los derechos políticos anulados. Profesores, religiosos, escritores, políticos, militares, mil itares, demócratas, nacionalistas, fueron exiliados; otros fueron perseguidos, apresados, torturados, muchos desaparecieron. La prensa fue censurada. La presión, sin embargo, no consiguió evitar las manifestaciones contra el régimen y la suspensión de los derechos civiles; el pueblo salió a las calles para protestar en 1968. El resultado fué el cierre y la censura total. La vida brasileira pasó a ser dominada por un régimen  policial militar. Económicamente el país crecia, sin embargo, solo una fracción de la población usufructuada, ya que otro tanto vivia y se multiplicaba en la miseria, sin educación, empleo ni salud. El pueblo ya no soportaba más la represión y se inició por los Derecho Ya. Aunque sin éxito, a través de elecciones indirectas, el candidato del pueblo es elegido pero muere antes de asumir. Solo en 1989, el país consigue realizar las primeras elecciones directas para presidente desde 1960. Los últimos gobiernos, aún a la luz de una propuesta de apertrua, son marcados por los mismos hávitos anteriores: mala utilización del dinero público, corrupción, clientelismo o sea,

según Mota y Lopez (1995) el mismo “Viejo Brasil de los coroneles, de la industria de la escasez

y de los parásitos del Estado, aún esta presente. Próximo al siglo XXI, Brasil enfrenta la vergüenza de tener el mando de su Presidente anulado, en función de irregularidades y de negocios ilícitos. A continuación parlamentarios, en número de 18, también son anulados por desvio y mala utilización del dinero público. El 22 de junio de 1993, otra veguenza que aterroriza al mundo entero: 8 pequeños de la calle son exterminados frente a la iglesia de la Candelaria, en Río de Janeiro. Esa matanza es sólo una de las tantas que han ocurrido. Las masacres, en gran parte, han sido de autoría de  policías. El sistema policial muestra, además de la corrupción, su inesficacia en el combate contra el crimen. En las favelas, los traficantes se encuentran mejor equipados con armamento que la  propia policia. La prostitución de las niñas es mostrada al mundo entero. Mientras tanto, un número alarmante vivie, si es que eso es vivir, en condiciones de miseria absoluta y una pequeña minoría de ciudadanos concentra casi toda la riqueza del país. ¿Cuál es la cara del Brasil? ¿Cómo puede ser caracterizado el cuidado humano, entendido como una forma de ser de expresarse, de relacionarse, de vivir? La historia nos muestra que la población brasileira, consistiendo de lo que se llama minoria, o sea negros, indios, oprimida. El sistema vigente, en su esencia no importa la epoca, siempre fué patriarcal, cornelista. El preconcepto étinico y racial, aunque no tan visible, actualmente fué bastante fuerte hasta poco tiempo atrás. Las mujeres aunque gradualmente esten conquistando sus derechos y espacio; todavía están bajo un sistema machista. Siempre hubo explotación. La corrupción siempre existió. Todo eso, sin embargo; no eliminó la disposición y la esperanza de un pueblo conocido como alegre y amigable. Los lazos familiares son bastantes fuertes. Independientemente del origen étnico, oas  personas son bastante afectiva y efusivas en sus emociones. Se observa que principalmente entre las llamadas minorias, esas características parecen as acentuadas y la población en general es solidaria. Recientemente eso fué evidenciados en la campaña liderada por el sociólogo Herbert de Sonzr o Betinho, contra el hambre y la miseria. Las tragedias y las amenzas constantes con relación a la seguridad y al bienestar, así como las sucesivas irreponsabilidades y maniobras políticas y las falsas promesas, parecen haber vuelto a la gente consciente. La miseria, la falta de información, el deterioro del sistema de

salud, la educación deficiente, muestran un cuadro no envidable; un país con expresivo número de analfaveros, niñas de la calle prostitución (adulta e infantil), accidentes de trabajo, violencia en el tránsito, violencia en general, tráfico de drogas, corrupción política, policial y tantas otros. Considerando los elementos del cuidado humano (que seran vistas con mayor detalle en el capítulo V) Tales como amor, solidaridad, respeto, honestidad, se hace difícil caracterizar a la  población brasileira. Ciertamente, los factores sociales contribuyen a impedir que esos elementos formen parte de la mayoría de la población marginada, desfavorecida. Es necesario, parece, un ambiente que propicie el cuidado para que ese se manifieste, además de infraestructura políticoadministrativo. Pero ¿y aquellas que usufructan de condiciones favorables? Parece que también existen un factor ideológico y cultural que penetra en la forma de ser  de la población. El cuidado humano es una actitud ética en la que los seres humanos perciben y reconocen los derechos uno de los otros. Las personas se relacioinana en una forma de promover el crecimiento y el bienestar de la otra. Así, se puede gestionar cuál es la ética que impera actualmente.  Noddigs(1984) presenta una diferenciación entre cuidado natural y cuidado ético. Para ello, el ciudado natural es una forma de relación en el cual se responde al ser, independienteme de amar o inclinación natural, o sea , ocurre como un acto natural, un impulso en el sentido de ayudar a otra persona. El cuidado ético, según Noddigr (op.cit) sería aquel en que la acción es realizada en el sentido de hacer lo que es moralmente correcto. De esa forma, el cuidado sería no un acto natural, es decir, la persona conscientemente proveería un cuidado o una relación de cuidado lo cual podría ser forzado. Forzado en el sentido de no ser un acto instintivo. Lo mismo sería en función del bienestar de la otra persona y necesariamente no algo deseable. El cuidado humano (ver Fig. 1, capítulo V), referido como una actitud ética, es entendido como una forma de vivir en que seres huanos intentarian armonizar sus deseos de bienestar   propio en relación a sus proios actos, en función del bienestar de los otros. Eso incluiría un todo mayor, la sociedad, el medio ambiente, la naturaleza. Eso lleva a concordar on Noddigns pues a veces, de forma que el todo este equilibrado, las personas tendrían que abdicar de ciertos hábitos que perjudiciarían la totalidad pero que serían mas confortables o deseables. Un ejemplo sería que una persona deje de construir su industria en un área verde antes de ser alterado cambiando el ecosistema de la región. Aunque eso fuese la realización de un sueño, trajese empleos y fuese un negocipo optimo, estaría perjudicando a otras personas y al medio ambiente.

Así, en el cuidado humano existe un compromiso, una responsabilidad, de estar en el mundo que no es solo para hacer aquello que satisface sino ayudar a construir una sociedad con  base en princios morales. Eso permite construir una historia de la cual se tenga orgullo.

CAPITULO II ENFERMERIA Y EL CUIDADO: UNA RELACIÓN Comprendiendo el cudar de forma mas amplia parece más claro visualizarlo anteriormente a la enfermería. Variasautras entre ellas Donahue (1985), establecen la relación enfermería /mujer(madre)/cuidado. Según ella, el rol de la enfermera como madre, nutridora y educadora, se amplia al cuidado de enfermos, acianos y necesitados. Según ella, el rol de la enfermera como madre, nutridora y educadora, se amplia al cuidado de enfermos, ancianos y necesitados. Según la autora, “ademas” de eso, “eventualmente” el cuidado comprende o incluye

también el sentido de afecto, preocupación, así como de responsabilidad por las personas necesitadas. Hay un equivoco, o una inversión en esa cuestión: el cuidado nace de un interés de una responsabilidad, de una preocupación, de un afecto, lo cual en general incluye implícitamente ser  madre e educar, lo que a su vez implica ayudar a crecer. Con la amenaza de seguridad, de enfermedad, la cuidadora (en general, papel atribuido a la mujer) se dedica a proveer, además de la atención y del afecto, el alivio demas actividades que  posibiliten el bienestar, la restauración del cuerpo y del alma y la dignidad. Mas tarde, según la historia, ayuda en el desarrollo de actividades, no solo de alivio, sino de aquellas que promueven la reducción del dolor y de la incapacidad en general bajo la orientación de un médico. El cuidar siempre estuvo presente en la historia humana. El cuidar como forma de vivir y de relacionarse. El cuidado tecnológico, en cierta forma, esta también presente en las diversas civilizaciones aunque de manera indiferenciada, a veces, de las prácticas de curación, o sea, de la medicina. El cuidar, cabe recordar siempre formó y todavía forma parte de la medicina (o debería formar parte) con la única diferencia de que su énfasis actual esta en el procedimiento, en la tarea y obviamente teniendo en mente un objetivo, un resultado: la curación. La enfermería nace después, osea comienza a tomar forma y adquiere realmente el status de una ocupación distinta, con la formalización de su enseñanza hecha por Florence Nightingale. Anteriormente se desarrollaba a travé s del “entrenamiento” de personas para desempeñar  actividades de alivio, de administración de medicamentos y de limpieza de unidad cocina, y lavandería.

Contrariamente a Donahue (1985) que enel proceso de evolución reconoce a la enfermería como mas antigua que la medicina, se podría decir que en realidad lo mas antigua es el cuidad. El cuidar fué, por un periodo, una característica de la enfermería y hoy se intenta rescatarlo, tanto en su conocimiento como en su arte.

ASPECTOS HISTORICOS En las civilizaciones antiguas las prácticas médicas incluían muchas de las actividades que hoy son realizadas por la enfermería. Gran parte de ellas eran desempañadas por el propio médico o por la persona que ocupaba tal función. Otras eran delegadas a las mujeres de la familia esclavas o siervas, independientemente del sexo. En muchas civilizaciones esas eran atribuciones de los hombres, como China y Grecia que nopermitian el acceso de las mujeres a determinadas actividades. Las mujeres en general, en varias de esas civilizaciones era las responsablesdel parto, asemejándose a las fortunas, como un Egipto, Babilonia, Palestina, India, Grecia, Roma. En la India son mencionadas actividades de enfermería mas bien distintas. Las personas que desempeñaban las actividadesde cuidar eran en general, hombres o menos frecuentemente, mujeres jóvenes. Entre las actividades descritas se citan cocinar, bañar, masajear, ayudar a andar, ayudar en la limpieza del lecho. La persona deberia estar atenta y dispuesta a realizar cualquier  acto solicitado por el médico o por el paciente (Donahue, 1985). El altruismo y la cokpasión son elementos que resultan del Cristianismo. Cristo dió el ejemplo y sus seguidores a traves de la cavidad dan también cuidado a los pobres, viejos y enfermos. Además de las actividades de alivio, de limpieza de heridasy de administración de porciones, las  personas cuidadoras, hombres y mujeres eran requeridas a demostrar humildad, paciencia, docilidad y obediencia. Las diaconizas, las viudas y las vírgenes quedaron conocidas por las actividades cristianas en el abastecimiento de alimento, abrigo, dinero, vestido y en la prestación de cuidado a enfermos. Cuando no eran religiosas deberían hacer voto de castidad, decidandose solo a las benéficas de cuidado del cuerpo y del espíritu de las necesitadas. Muchas de ellas de origen noble utilizaron sus propios castillo o fundaron instituciones para abrigar necesitados y enfermos. Varios  personajes masculinos, sino eran los guías religiosos, también ofrecían sus axusilios, tales como San Jerónimo, Dan Pablo y, algunos siglos mas tarde, San Franciso de Asis. En esa época, el objetivo mayor era ofrecer la curación de enfermedades.

Durante el periodo de las Cruzadas se crearon varios andenes que además de las reliiosas eran órdenes militares y de enfermería. Varios hospitales fueron erigidos en esa epoca para prestar  cuidados a los guerreros, viajeros, y enfermos. Algunas de esas órdenes continuaron mas tarde de forma diferente, originando por ejemplo, la Cruz Roja y la Cruz de Malta. Durante la Edad Media, las mujeres continuaron con la responsabilidad de atender el parto, osea ayudar en el trabajo de parto. En el siglo XVI se abrió una esencia para parteras en el Hotel Dieu, en Paris. Con la reforma, los hospitales necesitaban personal para prestar los cuidados a los enfermos,  principalemtne en aquellos donde habían sido expulsados los monjes y religiosas católicas. Fué un largo periodo (1550-1850) en la historia, conocido en enfermería como el periodo negro. En Alemania, en el siglo XIX se inició el primer movimiento para recuperar la enfermería. En el instituto de Kaiserswerth, bajo lideranza del pastro Fliedner y de su mujer, las disconisas recibian entrenamiento sobre actividades de enfermería y prestaban servicio sin paga ya que trabajaban para Cristo. El programa de estudios era de 3 años e incluía la práctica de enfermería así como su enseñanza. Florence Nightingale hizo un breve aprendizaje en Koiserwerth, donde se inspiró para la reforma de los hospitales de Inglaterra. Viajando mucho y con la persistente idea de convertirse en enfermera, Florence observó el trabajo de las religiosas católicas en Roma y también estudió con las hermanas de la caridad en la Maison de la Porvidencie, en Paris. Nightingale, después de muchos obstáculos, consiguó con ocasión de la Guerra de Crimea, transformar el medio ambiente del hospital en Sentari. Uno de los grandes sucesos de Florece Nightingale fue la reducción de la mortalidad de 42.7% a 2.2% en un periodo de 6 meses. Sus esfuerzos en relación a la reforma de los hospitales militares alcanzó a otros países y también los hospitales civiles, convirtiéndose en una consultora en el  planeamiento hospitalario. (Donahue, 1985). En 1860, Florence Nightingale abrió su escuela de enfermería, una institución independiente mantenida por la Fundación Nightingale. Su escuela sirvió de modelo para la enfermería en varios países del mundo. El modelo Nightingaleano adopta mucho del espíritu religiosos que siempre orientó tanto las prácticas de cuidado como las actividades específicas de enfermería y de tratamiento y cura de la medicina. Florence Ninghtingale era una mujer de carácter fuerte a pesar de su frágil saludo, y de educación envidiable para su époc. Dominaba varios idiomas matemática, filosofía, ciencias y era también extremadamente religiosa. Su espíritu innovador y decidido, junto con sus habilidades de administradora y algunas influencias mas derivadas de su época con las adquiridas a través del sistema militar, fueron decisivos en la forma como condujo la enseñanza

y la práctica de enfermería. Aún hoy muchas de esas influencias estan presentes contribuyendo a la formación de un comportamiento bastante dualista en enfermería: disciplina, autoritarismo, organización por un lado, obediencia, servilismo, docilidad, por otro. Otros compartemientos son citados en la literatura de enfermería y muchos trabajos recientes señalan problemas cusados entre estudiantes de enfermería en el proceso de formación y la conducción de la práctica de campo profesional (Gastaldo y Meyer, 1989; Lunardi, 1995; Waldow, 1996). Mas tarde, la idolatría por la técnica volvió la enfermería bastante eficiente auqnque menos humana, o sea, el cuidado técnico pasó a prevalecer. Así, actividades relativas al tratamiento y cura dejaron el cuidado humano menos visible.

LA REALIDAD EN EL BRASIL  No son muchos los libros disponibles en portugues que tratan de la historia de la enfermería, menos aún de la enfermería brasileira, con excepción hecha, recientemente a traves de la  publicación de Geovanini y Otros (1995). En la década del 80, surgieron algunos trabajo, en general tesis y monografías, escritos por  enfermeras, describiendo la enfermería en el Brasil. En su gran mayoría, abordan prácticas de salud, surgimiento de la medicina de la enfermería y la interrelación entre esas dos actividades. Otros discuten sistemas de enseñanza, formaciones de categoría y características de la profesión (Germano 1985; Almeida, 1986; Silva, 1986; Nakamae, 1987; Pires 1989). Su obsrva fuerte orientación para el lado técnico predominantemente en la enfermería brasileira. En verdad, se puede afirmar con orgullo que a pesar de las dificultades en el sisitema de enseñanza y de salud, el Brasil desarrolla una enfermeríade muy buena calidad, no obstante la faltade reconocimiento, los bajos salarios, representación política ineficaz y las dificultades entre las diversas categorías existentes. Se aprenden bastantes técnicas de enfermería en las escuelas, principios de administración y climas patológica. Los “cuidados de enfermedades son por lo general ejecutadas por auxiliares

de enfermería, técnicos de enfermería e inclusive atendientes de enfermería. En muchas instituciones, se observan demostraciones de afecto, paciencia, cariño y respeto por   parte del equipo de enfermería. Sin embargo, en otras, se observa groseria, indiferencia, intolerancia y hasta falta de respeto y desconsideración. Recientemente, esos elementos pasan a ser enfatizados en el cuidado o en el cuidado humano, en enfermería la utilizan. En portugues asistir también incluye ayudar, aunque el témino adoptó significado mas fuerte de estar presente, socorrer o sea estar cerca de alguien que necesita ayuda.

El cuidado que en inglés significa preocupación consideración, interés, afecto, importar,  proteger, gustar, en portugues significa atención, cautela, celo responsabilidad preocupación. El verbo cuidar específicamente asume la connotación de imaginar, pensar, meditas, causar, inquietud, poner atención. Inicialmente después de Cristo el cuidado se caracterizó por su sentido religiosos de prestar  ayuda, caridad y de ofrecer apoyo espiritual. Era otorgado a los pobre y los enfermos. También era ofrecido por las personas que se disponian acuidar en el sentido de fortalecer la fe y de obtener la salvación del alma. Igual en la antigüedad, el cuidar, aún indistintinto de las prácticas de curar, era una actividad ligada al misticismo en función de las diversas ciencias relativas a la naturaleza e las espiritual, a los poderes de los dioses y diosas. Durante el periodo del cristianismo, los males del cuepro no eran punto de mucha preocupación. En los siglos XII y XIII, resulgió el interes material y el cuidado fue prestado entonces para alivio de sufrimientos, Con el desarrollo del conocimiento médico, el cuerpo obtuvo cierto status y el cuidar fue valorizado, auxiliado en la curación. Con la llegada del capitalismo, el cuerpo pasó a ser fuente de lucro, tanto por parte de quien cuidaba como de quien era cuidado, pues fue considerado como fuerza de trabajo. En el caso del  primero, paradesarrollar las actividades necesarias para tratar el daño, de modo que el segundo  pudiese retomar el vigor para el trabajo. La enfermería en el Brasil, no muy diferente de otros países, pso a desvalorizar el cuidado, atendiendo a una ideología dela curación. Las acciones curativas ocupaban. Este cuidado humano involucra ética, involucra principio y valores que deberían formar parte sin solo de la enseñanza sino también de lo cotidiano del medio académico y evidentemente, de la  práctica profesional. La enfermería en el Brasil por se todavía considerada una profesión nueva y en vias de estudio, constituye terreno festil para incluir en sus curriculos el cuidado humano. De la misma forma, constituye espacio privilegiado para discusión, estudio y debate en los cursos de post-grado, actualmente en franca expansión en el país. Todavía hay muchas controversias sobre lo que consisite el foco de la enfermería en el Brasil y en que modelo o modelos fundamentar su práctica. El cuidado humano con seguridad, puede ser  la base fundamental, independiente del modelo utilizado evidentemente acompañado de sus aspectos técnicos y científicos, así como estáticos y éticos. El cuidado humano, cabe destacar a despecho de algun as creencias equivocadas, “no” puede ser   prescrito, no sigue recetas. El cuidado humano es sentido, vivido, ejercitado.

INTERPRETACIÓN DEL CUIDAR Y SU TRAYECTORIA EN LA ENFERMERIA. En su trayectoria, la enfermería ha sido asociada al término cuidado y en el Brasil, más comúnmente, al término asistir. Los términos son utilizados de forma indiferenciada en la realidad brasileña, pero se pueden observar algunas diferencias. El asistir parece haberse originado de las traducciones de los libros-texto importados de América del Norte. El té rmino “to assist” pasó a ser traducido e introducido en la enfermería basileira bajo la connotación de asistir. En inglés el término significa predominantemente ayudar y es en ese sentido que las enfermeras norteamericanas y teóricas la mayor parte de las actividades, utilizándose tecnologías cada vez mas sofisticadas. Un aspecto diferencial de la enfermería en el Brasil trata respecto al alejamiento gradul de las enfermeras con relación al paciente pues son solictadas debido a la formación universitaria y al reducido número, a liderar el equipo de enfermería, organizando y planeando las tareas, controlando el equipo y los gastos a fin de hacer el servicio eficiente, práctico y económico. El cuidado directo pasó a ser desempeñado por las demás categorías de enfermería. Es necesario señalar que eso contribuye aún mas a la desvalorización del cuidado en el Brasil: por largo tiempo, el mayor contingente de trabajadoras en enfermería, responsables de la mayoría de las acciones, estaba constituido por atendientes de enfermería, categoría no profesional, sin  preparación profesional. Otro aspecto a destacar es la forma de enseñar y desarrollar el cuidado en la práctica de campo, con énfasis en la técnica, o sea, intervenciones de enfermería que, en último análisis, dependen de una prescripción médica y cuyo objetivo es el de t ratamiento de una enfermedad. El estudio conducido por Almeida(1986) caracteriza la práctica profesional de enfermería en el Brasil, en tres fases de desarrollo en conexión con el cuidado. Las primeras expresiones organizadas y sistematizadas del saber en enfermería son constituidas, según Almeida por las “técnicas de enfermer ía”. Para Almeida (1986, p.29) las técnicas consisten en la descripci ón del

 procedimiento de enfermería a ser ejecutado, paso a paso, y específicamente también la relación del material que es utilizado”.

En lo que atañe a la enseñanza, los libros de fundamentos de enfermería y los manuales de técnicas de enfermería eran las biblias de los estudiantes. Algunas escuelas producían y vendian a las alumnas voluminosas polígrafos con todas las técnicas esenciales que deberían ser   practicadas y ejecutadas. La habilidad manual, la capacidad de memoriza, la postura y la mecánica corporal en la realización de las técnicas eran aspectos imprescindibles, además del

esmero, organización y perfección. El objeto de la enfermerí a “no estava centrado en el cuidado al paciente sino en las maneras de ser ejecutada la tarea”. (Almeida op. at.p.35).

La segunda fase, por la década de los 50, se caracteriza por la introducción de los principios cintíficos que eran guiar orientadoras de todas las acciones de enfermería. Prevaleció el énfasis en los aspectos biológicos, aunque con una preocupación de incluir algunos aspectos sicosociales. Los princiíos de anatomia y de fisiología son los más frecuentes, seguidos de los  principios de microbiología, de física y de química. Los principios sicológicos y sociales son generales, impersonales y vagos pues dependen de la situación específica y de la individualidad de la clientela. La práctica de muestra, sin embargo, que independientemente de la situación del  paciebnte y de su historia de vida, las acciones sicosociales acaban siendo siendo poco diferentes de las sugerencias de los los libros-textos, manteniéndose vagos e impersonales. impersonales. Lo importante es que los cuidados de enfermería, o las técnicas de enfermería tienen ahora un respaldo cientí fico y según todavía Almeida (1986, p. 61) “el saber de la enfermer ía, al mismo tiempo que querer volverse científico, procura esa cientificidad en la aproximación al saber de la medicina, consecuentemente consecuentemente a su autoridad. La década del 50 trajo modificaciones en el escenario de la enfermería en los Estados Unidos, donde se ha imspirado la enfermería brasileira. La introducción de la alta teconología tiene un fuerte impacto en el mundo hospitalario. La eficiencia en administrar tratamientos sofisticados y nuevos medicamentos, hacen las acciones de enfermería más complejas. Leininger (1991) refiere que el culto a la eficiencia hizo que las prácticas de enfermería ganasen un cierto prestigio, aunque bastante dependientes de las prescripciones y órdenes médicas. Infelizmente, según la autora, eso reforzó la imagen de actividad auxiliar de la medicina, que  pasó a delegar delegar muchas de sus intervenciones intervenciones a la enfermería. enfermería. Debido a la demanda de trabajo en las instituciones hospitalarias americanas y a la escasez de  personal, las enfermeras adoptan adoptan el trabajo en equipo. equipo. En el Brasil, el sistema previsor, la infiltración i nfiltración de organizaciones extrenjeras, extrenjeras, la int5roducción de tecnologías y el crecimiento de la indust5ria farmaceutica fuerzan el consumo de estas últimas en el ámbito hospitalario, dirigiendo así a los agentes de salud a la producción de tecnologías para el manejo y consumo de estos materiales que crea también tambi én nuevas necesidades necesidades (Almeida 1986). La enfermera brasileira para atender la demanda y controlar las actividades asume totalmente la función administrativa o mejoras de gerenciamiento. Consecuentemente las escuelas de auxiliares de enfermería sufren un incremento. Los auxiliares de enfermería son preparados para  prestar el cuidado de enfermería, auxiliados en las tareas tareas menos complejas por los atendientes atendientes de

enfermería. Al final de la década del 60, surge el técnico de enfermría, la enseñanza continua  priorizando el conocimiento médico, además de un énfasis en las teorías t eorías administrativas, según los principios de Taylor y Fagol las cuales orientan acciones de planificación organizaión y supervisión del cuidado administrado por las demás categorías. Gradualmente las actividades administrativas pasan a ser desarrolladas más en torno a las carencias de la institución, en detrimento de las necesidades de la clientela. Las especialidades médicas ganan espacio. Los libros-textos en enfermería reflejan esa tendencia. Los libros-textos de enfermería médico- quirúrgica consisten en verdaderos tratados de patologías. En esos, los cuidados de enfermería son denominados de varias maneras: conductas de enfermería, actitudes, considraciones para la enfermería, intervenciones de enfermería y, a veces, cuidados de enfermería. Algunos de ellos justifican la acciones, dando una descripción detallada de cada procedimiento y de sus implicaciones. Las acciones se refieren normalmente a un problema que, en último análisis, representa síntomas o afecciones resultantes de una condición patológica. Textos más recientes ham presentado el cuidado de forma más humanística, priorizando el cuidar, la persona, el medio ambiente y no solamente procedimientos patologías, o problemas. Convienen indicar que las escuelas de enfermería en el Brasil continuan utilizando los mimos libros-textos de la década del 70 y 80, ahora en nuevas ediciones e inclusive traducciones de los libros americanos. La variedad de libros disponibles en los Estados Unidos es muy grande. Los editores brasileiros, sin embargo, tienen dificultad para importados primero por la imposibilidad de seleccionar aquellos que sean actuales y consideras de calidad, segundo, por el costo de importación, derechos de traducción y tercero, debido al poco consumo por la comunidad de enfermería. A mediados de la década de los 60 y 70, se inica la tercera fase de desarrollo de la enfermería, denominada teorías de enfermería. Varias tentativas son realizadas por algunas lideranzas en la enfermería mundial en el sentido de humanizar la asistencia o cuidado. La enfermería ahora  busca el status status de ciencia y con eso, su identidad. identidad. Algunas teóricas se remiten a la idea de asistir (o ayudar) al individuo como un todo, o sea, incluyendo aspectos biológicos, sicosociales e inclusive esperituales; critican la objetificación del paciente y abogan por la independencia independencia de la medicina. En el Brasil, las teorías comenzaron a tornarse tornarse n fuentes de interés cerca de 1970. La mayoría de esas teorías fué desarrollda por enfermeras americanas, con énfasis en los aspectos biomédicos: adaptación, homeostasis, necesidades básicas. Algunas buscan apoyo en otras áreas de conocimiento y su enfoque predominante es el aspecto sicológico o social. Es común, aún

utilizando un enfoque positivista, considerarse holisticas lo que revela ambigüedad e inclusive, contradcciones. contradcciones. Entre estas, se incluye le proceso de enfermería. La metodología del proceso, introducida en el Brasil a mediados de 1970, si sofistica y , a pesar  de algunas resistencias iniciales en cuanto a su efectividad, ha sido implantada en algunas instituciones hospitalarias, mayoritariamente mayoritariamente en los hospitales universitarios que sirven de campo  práctico para las escuelas de medicina y enfermería. enfermería. Varias teóricas hoy se dan cuenta de la incongruencia de su enfoque y cuestionan el aspecto  predominantemente  predominantemente médico y las características prescriptivas de forma mecanizada, frgmentada fr gmentada e impersonal. Su terminología refleja la influencia del modelo médico; sus acciones, a veces, se hacen repetitivas. Así, considerando la imposibilidad de ser efectuado el cuidado directo por la enfermera, las acciones del proceso de enfermería, son planeadas a través de informaciones de las demás categorías, o de un breve y superficial contacto con el paciente. Barnum (1987); Henderson (1980); Kobert y Folan (1990) hacen importantes críticas al proceso de enfermería y sugieran redefinición, modificación, o hasta substitución por otro sistema, en lo mínimo compatible con la propuesta teórica con utilización de teminología y estructuración específica de enfermería. El proceso de enfermería se sofistica y pasa a utilizar recursos de la informática. De cierta forma  parece facilitar la organización de las informaciones informaciones de los pacientes para que se viabilice la fase de prescripción, prescripción, principalmente. principalmente. Por otro lado, lado, además de convertir en rutina y generalizar  generalizar  ciertas acciones, colabora en acentuar el alejamiento del contacto humano. Muchas teo`rias han sido actualizados como es el caso de las teorías de Martha Rogers, Jean Watson y Margaret Nexman, entre otras. Varias proponen el cuidar cuidar como foco central, central, tales como las de Madeleine Leininger y Jean Watson, asi como algunos estudios denominados también modelos o teorías de autoría de Patricia Benner, Sister Simone Rorch, Sara Fry, Anne Boykin. Parece que la actual fase por la que pasa la enfermería es justamente la de discutir y cuestionar  su conocimiento. Las influencias político-sociales y económicas, la propia hisotira de la enfermería y de las prácticas de cuidar y su interrelación con la categoría género, son acutalemtne el foco de las discusiones. Es una fase revoluciionaria. Teóricas y estudiosas intentan acompañar los cambios sociales y las tendencias del mundo contemporáneo así como las l as ideas del post-modernismo. Antiguos paradigmas son cuestionados. cuestionados. El libro de Marks Maran y Rose (1997) Reconstructuing  Nursing: beyond art y sciencie (Reconstruyendo la Enfermería: más alla del arte y la ciencia) es una excelente constribución en el sentido de analizar las diferentes visiones de mundo que han

acompañado a la enfermería. Usando un lenguaje metaforico, las autoras tejen un análisis sobre los abordajes de la enfermería. Cada paradigma es la casa de un cubo: cogiendo el cubo con las manos y girándolo, habra siempre cosas que serán claramente visibles, otras parcialmente visibles y simpre como mínimo, una cara estará invisible. Según las autoras la parte superior y la parte inferiror del cubo representan los aspectos opuestos de la enfermería, que son: arte y cienci; teoría y práctica;  profesión y vocación; pensar y hacer; conocimiento y acción. Cada capítulo aborda un aspecto y al final se sugiere una nueva cara para el cubo o una nueva vición del mundo para la enfermería. En verdad, la enfermería es una energía creativa que une ciencia y arte. Los autores sugieren la remoción de la visión dualistica de la enfermería o el conflicto entre arte y ciencia, lo que  permite considerarlas como parte de la misma substancia, no ofreciendo resistencia al caos causado por el conflicto de los opuestos y dejando fluir la energía entre ellos. Los cuestionamientos, las discusiones y los análisis por los que pasanla enfermería actualmente deberan resultar en la maduración de la profesión. Las investigaciones han sufrido un incremento lo que ciertamente contribuye al avance en el conocimiento. De la misma forma crecen las cosas de post – grado que en verdad son las responsables del aumento numerico de las investigaciones. La tendencia observada, y ya evidenciada en los abordajes de las pesquisas mas recientes, es la de un abordaje más humanista en enfermería. Cabe solo alertar para que estas no prevalezca n las acciones de enfermería, rechazando los aspectos científicos y ténicos como era anteriormente en que eran privilegiados con exclusividad. El camino natural es una convergencia entre ciencia y arte, principalemtne por revelar el cuidado como el modo de ser de la enfermería. Este cuidar favorece la convergencia que además de ciencia y arte, incluye la tecnología, aquí entendida como la utilización de la serie de equipamento, materiales y técnicas necesarias para las intervenciones de enfermería. La enfermería es una disciplina o sea, un área de conocimiento caracterizado por su aspecto  práctico. Es, por lo tanto, una profesión que trabaja con el ser hmano, interactua con él y requiere del conocimiento de su naturaleza física, social, sicológica y sus aspiraciones espirituales. El ser  humano en su relación con el medio ambiente, debe ser visto como un ser en constante evolución, en un proceso de venir a ser.Contrariamente a lo que muchas personas piensan, el rescate del cuidado no es el rechazo a los aspectos ténicos, tampoco al aspecto científico. Lo que se pretende al revelar el cuidar, es enfatizar la característica de proceso interactivo y de emanación de la energía creativa, emocional e intuitiva que compone el lado artístico, además del aspecto moral.

Hoy se constata la presencia cada vez mayor del uso de prácticas de salud y rituales de cuidar no convencionales. La tendencia, como ya se observa en varios paises, es que esas prácticas convivan juntas en lo cotidiano, no solo de la población sino también de la instituciones de salu, enseñanza y trabajo. EL pluralismo, la diversidad, la interdisciplina, son algunas de las tónicas para el nuevo milenio y, entre esas, también el rescate del cuidado humano. En la enfermería, esas tendencias comienzan a hacerse notal. Lo que se espera es que no haya  privilegios de uno o de otro enfoque, sino una harmonización, formando una sintonía de ritmos.

CONDICION DE GÉNERO EN ENFERMERIA Y EL CUIDADO Un aspecto que merece destacarse al analizar la evolución del cudar, se refiere a la condición de  práctica femenina que le caracteriza. Las prácticas de cuidar, en la evolución historica, se presenta a veces de forma muy interrelacionada a la práctica de la medicina en su sentido informal y son desarrolladas por  elementos de ambos sexos, sin embargo, en ciertas civilizaciones, estas prácticas eran  predominantemente de dominio masculino. Aún despue`s del Cristianismo y durante el periodo Medieval en que las religiosas se ocupaban de las prácticas de cuidar, se hace difícil afirmar el  predominio de uno ode otro sexo. En el Brasil, por ejmplo, en la época de la colonización, los  jesuitas eran los responsables de esas prácticas, pues tenian formación o conocimiento médico. Entre nuestros indígenas, los pajes eran los que poseían el saber en lo que se refiere al cuerpo y al espíritu. Con la institucionalización del cuidado y más tarde, con los primeros hospitales que entrenaban  para atender a los enfermos, se observa la predominancia del elemento femenino, hasta culminar  con la formalización de su enseñanza por Florence Nightingale y con la aceptación exclusivas de las jóvenes. Hubo un cambio en la relación del cuidar. Inicialmente no poseía ninguna conexión con las  prácticas de tratamiento de la medicina y era desarrollado a nivel doméstico, realizado por  madres naturales, siervas y esclavas de leche, amas de leche y gobernantas, y ligado, en general, al aspecto materno, de nutrición y de educación de los hijos. Posteriormente se extendió al cuidado de los enfermos de la familia y de los ancianos. En ese sentido, las prácticas de cuidar se desarrollaron innegablemente en el contingente femenino de la población y se afirmaron como tal, justificadas falsamente porque las mujeres estian dotadas de cualidades naturales para su desempeño.

De acuerdo con Colliere (1989) la historia de las prácticas de cuidado vividas y transmitidas por  las mujeres permiten la identificación de esas prácticas ejercidas por ellas con la denominación de cuidados de enfermería. Ya la prácticas de cudado desarrolladas por los hombres siguen naturaleza y orientación diferentes, aunque influyen y son asimiladas por imposición a las mujeres. Varios mitos son desarrollados en función de la identificación de las prácticas de cuidar con la mujer. Un aspecto se refiere específicamente a la característica femenina de fecundidad y de la capacidad de procrear y amamantar. Otros aspectos de influencia se debe al factor religioso  procedente de la epoc en que la práctica era hecha por religiosas, virgener y viudas, sujetas a las reglas conbventuales que precribian conductas y comportamientos de la mujer consagrada (Colliere. op. cit.) El tercer aspecto, que tambien origina mitos en relacion al cuidado, y que lo caracteriza negativamente, es la asociación al periodo en que la Iglesia sufre la Reforma y las religiosas con expulsadas de las institucione. Los hospitales e instituciones de abrigo a enfermos, viejos, pobre e incapacitados, pasan a ser atendidos por elementos de nivel dudoso: prostitutas,  borrachos(as) y marginados de varias clases. Finalmente otro gran mito que se desarrrola es la idenrificación de las prácticas de cuidar con la mujer-enfermera, auxiliar de médico-, según Colliere (1989) que ocurre principalmente desde  principio del siglo XX hasta el final de los años 60. Los avances en la profesión de enfermería aun no consiguieron superar algunas de esos mitos, también abordadas entre otras cuestiones, por Hrta(1975), Paim(1979) y Rossi(1991). Otro punto interesate a considerar traido por Colliere (op.cit.) es el hecho que durante mucho tiempo las prácticas de cuidar, relacionadas a las actividades de la mujer, estaban ligadas a la vida. Tner en cuenta, cuidar representan un conjunto de actividades cuyo objeivo es garantizar o compensar funciones vitales como por ejemplo comer, beber, amamantar, vestir, educar. Esas actividades se organizan esencialmente en torno a dos polos: nacimiento y muerte. Destaquese que para garantizar o compensar esas funciones, la cuidadora utiliza el propio cuerpo. Este expresa, comunica cuidados, no sólo a través del acto de engendrar la vida y de mantenerla, sino a traves de tocar-acariciando, presionando, masajeando, frotando. En ese sentido, moviliza las sensaciones cinestésicas con peñiscos, besitos, fricciones, estiramiento, masaje, así como sensaciones termicas que despiertan reacciones de placer (y de falta de plazer, tambien). Además de eso, el cuerpo comunica sentimientos a traves de mirar, de la postura y de la expresión facial (aceptación, empatía o rechazo) calmando, aliviando y confortando. En fin, además del lenguaje de las palabras, existe el consuelo traido por la música, el canto y otros sonidos.

Es interesante notar cómo el psar de los tiempos es encatado el cuerpo y el contacto. Hubo epoca en que el cuidar no se dedicaba al cuerpo pues éste era fuente de impureza y fornicación. Al ser   permitido tocarlo, limpiando y tratnado las heridas por ejemplo, era por parte de la cuidadora o ciudador una especie de sacrificio por medio del cual podría obtener la salvación del alma. Con el capitalismo, el cuerpo es encarado en función de su productividad de su utilidad, como objeto de plusvalía, de fuerza de trabajo. Consisderando ese cuerpo, tanto de la cuidadora como de los seres cuidados, su valorización y por tnato solo económica como fuentes de lucro. Las medidas para invertir en ese cuerpo previmiendo su desgste, son solo teóricas. Las cuidadoras trabajan en condiciones insalubres, en jornadas dobles o triples y perciben gratificanciones salariales inadecuadas. Los pacientes, seres cuidados, son descartados cuando no pueden  producir mas, sin compensaciones justas. Cuando sugren una enfermedad apenas producen lucro al sistema de salud y sirven de laboratori de prueba e investigación de nuevos productos farmacéuticos de nuevas tecnologías y experiencias. Aun en lo que se refiere al cuidar el mundo de la tecnología avanzada ahora puede substituir el cuerpo y el contacto. La caricia el apretón de manos ofreciendo apoyo y soporte o aún la mirada cariñosa y amiga parece no ser más necesario. La máquina pasa a realizar el cuidado y la cuidadora, a ocuparse, a imbeberse y concentrarse en el manejo de la misma, olvidando a veces al ser humano conectado a ella. Otra característica, ya citad, es la asociación de las prácticas de cuidar, así como muchas  prácticas de curar, con la naturaleza, ya sea por medio de plantas, frutas, raices y semillas, como  por fenómenos como cambios de luna, estaciones, etc. Esta convivencia permitió que las mujeres sededicasen a dos actividades: la preparación de la alimentación y la preparación de medicamentos caseros y estéticos. En algunas sociedades en la antigüedad la mujer guardaba el conocimeito de las prácticas de cura y cuidado. Sea como actividad innata, natural, sea como generosidad o caridad, el cuidar es una actividade de ayuda, por lo tanto no podría ser remunerada. De esa forma, la historia y la cultura así como los valores transmitidos, favorecen la desvalorización económica y el reconocimiento de las  prácticas de cuidado desarrolladas por las mujeres. ¿El cuestionameitno en relación a la enfermería resultaría de la desvalorización por ser una actividad ejercida predominantemente por mujeres o de la asociación con el cuidar que sería desvalorizado, y así sumido por las mujeres una vez que el componente masculino les permitió el acceso?

Algunos estudios comienzna a discutir y establecer la asociación de género en enfermería. Algunas denuncian, revlenado las relaciones de poder, otras analizan y discuten como se conjuta la categoría género con eltrabajo en el ambiente de salud, revelando un juego de fuerzas, lleno de artimañas ysimbolismo entre los masculino y lo femenino. Revelar lo que realmente ocurre en el escenario de la enfermería entre sus protegonistas y entender el como y el porque de las relaciones de cominación sumisión, no solo entre enfermería y medicina, sino entre las diferentes categoría, ayuda en la búsqueda de caminos que posibiliten manejar los sentimientosde frustración, alta de valía, culpa y quizas redefinir o reconstruir  acciones y saberes y por lo tanto comportamientos. Sea como fuere, nunca antes la enfermería había afrontado su propia imagen, reflexionando, discutiendo, analizando y repensando su propia condición. La cuestión del cuidado visualizado y entendido en la perspectiva de género, es una cuestión  política que las enfermeras, principalmente, comienzan a concienciar como inevitable de ser  enfrentada en el momento en que buscan su reconocimiento social. Una de las cuestiones que surge es jutamente la de aclarar el cuidar. A pesar de su uso frecuente y de su reconocida indisociabilidad con la práctica de enfermería poco, en verdad, ha sido estudiado con respecto al cuidar como fenómeno. El cuidar no es privilegio de la enfermería, entonces ¿qué lo distingue de las otras actividades? Radsma (1994) cuestiona si para algunas o para la mayoría de las personasen la enfermería, el cuidar cosnsiste en su esencia y porque ocurre eso. ¿Cómo es definido el cuidar, como es percibido por parte dequien cuida y por parte de quien es cuidado, cuales son sus características? El hecho es que existen muchas ontroversias al considerar el cuidado como objeto, foco central, esencia o imperativo moral de la enfermería. Siendo lo mismo, es necesario conocer mejor este fenómeno, explorando su significado. Hasta recientemente el cuidar era asumido como algo natural y en el Brasil entendido también como asitir. Por muchas personas el cuidar ha sido percibido como una simpleacción técnica. Según varias autoras (Leininger, 1991; Radsma, 1994) las enfermeras cedieron a las demandas  políticas desarrollando predominantemente actividades relativas a las prpacticas de curación, o sea, procedimientos, además de prestifio y status. Con eso, desvalorizaron las prácticas de cuidar  que pasaron a ser evitadas y delegadas a otras categorías. Es un hecho bastante obserbable en las escuelas de enfermrería, donde las acciones quep romueven limpieza, higiene, consuelo, auxilio en la alimentación y locomoción de las pacientes, son cuetionadas por las alumnas que se niegan

a relizarlas ya que piensan que no las desarrollarán en el futuro en la práctica profesional de legándolas a los demás miembros del equipo. Esas actividades consideradas menos importantes, cuando son solicitadas son hechas con veguenza y repudio.Sin embargo, menospreciadas y desvalorizadas por la propia enfermería tales actividades constituyen cuidado. Al no realizar o al delgar esas acciones, la cuidadora pierde la oportunidad de interactuar con el  paciente de conocerlo:; de calmarlo, confortarlo, educarlo. Bishop yAcudder (1996) en su libro ilustra de manera soberbia cómo el simple acto de bañar   puede volverse una hablidad que requiere alto nivel de competencia por parte de la cuidadora. Algunas autoras, entre ellas Reverby (1987) afirman que el cuidado es política y económicamente impuesto como un deber para la enfermería en una sociedad que desvaloriza el cuidado. Parece, sin embargo, que la desvalorización ya se inicia (o resulta como consecuencia) dentrode la propia enfermería. De esa forma el cuidar se vuelve invisible. Por otro lado, el cuidaod, en el aspecto interactivo, entendido como una forma de ser, es también una práctica difícil de ser ejercitada aún entre las mismas cuidadoras. El cuidado es innegablemente necesario, así como son innegables sus raíces en la historia de las mujeres y de la enfermería, según Radsma (1994). Si el cuidar en la esencia de la enfermerí, eso todavía necesita ser determinado.

CAPITULO III CUIDADO ALTERNATIVO: UNA NOVEDAD O LA VUELTA A LOS ORIGENES Los enfoques positivistas en relación a la salud y al cuidado han sido recientemente cuestionados  posibilitando que otros paradigmas ganen espacio. Existe, sin embargo una prevalencia en cuanto al antiguo paradigma cuya tradición y herencia de pensamiento, bastante fuerte, atienden a los intereses de la comunidad científica mas consumidora. El duallismo y el reduccionismo componen las principales características de ese paradigma: el  primero comprendiendo la noción de que cuerpo y mente son entoidades distintas y separadas, lo segundo, significando que cualquier sistema es posible de reducción en partes mas simples o menores. Modernamente, dos tendencias han conquistado espacio: aquella que imprimer un enfoque mas humanista a los abordajes de salud y aquella que utiliza un enfoque holista. La primera puede ser incorporada al enfoque tradicional, sin embargo la segunda se contrapone completamente a su principio de unidad, de totalidad y de integralidad.

Esas nuevas lineas ham causado fuerte impacto en la enfermería. Algunas teórica como Harla (1979); Levine (1971); Orem (1985) y Paterson y Iderad (1988) ya vienen, hace algunas décadas, introduciendo términos que reflejan esas innovaciones, principalmente en relación al abordaje holista, aunque todavía lo hagan dentro de un modero médico orientado, o sea, positivista. Algunos modelos de enfermería ofrecen una visión bastante nueva y aunque no aclaran diferencias, conducen a una reflexión crítica y animan el debate en torno a su conocimiento. Las teóricas del denominado paradigma de la simultaneidad, Martha Rogers, Rosemary Risso Parse y Margaret Newman, proponen una teoría de enfermería que enfoque la unicidad y la irreductabilidad de los seres humanos así como de su medio ambiente, Ya las teoricas del denominado paradigma de la totalidad como Dorothea Orem, Sister Callista Roy e Imogine King, proponen una teoria para enfermería focalizada en especialidades clínicas. Entre las teóricas del paradigma de la simultaneidad Martha Rogers fue sin duda la más revoluicionaria para la época e inspiró a las demás, principalmente Parse (1987) Nexman(19949 mas recientemente afirma que la enfermería es el estudio del cuidado en la experiencia de salud humana. Tanto ella como Parse, enfatizan la experiencia humana de salud. Jean Warxon es otra que prioriza el cuidado, revolucionando también de cierta forma, las visiones mas tradicionales, pues su trabajo tiene una orientación fenomenológica existencial y espiritual. A pesar de algunas ambigüedades y contracciones, los trabajos inspirados en el paradigma de la simultaneidad remiten a abordajesy prácticas que trascienden la visión lineal y sistematizada del  paradigma biomédico. Sin embargo, el propio paradigma biomédico sugre actualmente transformaciones. Algunos trabajos están adaptando aspectos de las prácticas orientales a las accidentales. Otros adoptan practicas orientales en su integridad lo que es cuestionable en una cultura occidental que sugre la herencia de un modelo ostodoxo. Hoy, se cuentacon prácticas tales como acupuntura, homeopatía, medicina ayurvédica y bio retroalimentación además de toque terapéutico,T‟aichi, Ata Yoga, yoga,

rolfing, reiki,

fitoterapia, iridología, reglexología y florales. Estas prácticas que normalemtne exiten preparación por parte de sus practicantes, son desarrolladas por profesionales de medician, enfermedad, sicología, profesionales diversos y aún legos. Muchas de estas prácticas, referidas como alternativas en verdad, son consideradas como terapias y prácticas de cuidado complementarias a as terpias y prácticas convencionales. En algunos países los practicandtes son denominados Lealers o curadores, con significado de curación no en el sentido tradicional sino como favorecer, hacer que esta bien, restaurar,

armonizar, mantener la integralidad. La traducción portugues utiliza el término curar, y a veces genera equivocas al no explicar la verdadera connotación. La cura (cure) viene de afuera, a través, por lo general, de medios artificiales: la auto-cura o restauración (healing) aparte del interior del ser. El libro de Dora VAN Gelder Kunz a pesar de utilizar el término arte de curar, deja claro que el término curar (healing) se refiere a una condición en que el indiviudo utiliza las propias energías  para mantener la integralidad, comprendida como cuerpo-mente-espíritu. Las personas a veces encontrarse debilitadas, necesitan ayuda para movilizar las energias. Las curaciones o healers,  pueden accionar las eergias del Campo Universal funcionanado como vehículos reponiendo las energias deficitarias de aquellas personas. En el este europeo, se enseñan prácticas complementaris en escuelas como por ejemplo en Rusia. Ya en la China vias de las prácticas citadas anteriormente, forman parte tradicionalmente de loscotidianos de lavida de la población. Según Guernsey (1997), 36 escuela de medicina en los Estados Unidos ofrecen actualmente cursos de terapias alternativas, varias estan incluyendo WORKSHOPS(talleres) y conferencias sobre el asunto. La medicna parece estar buscando atender a las demandas del mercado. En los estados unidos varias prácticas son denominadas terapias síquicas; en Inglaterra como terpias espirituales (Benar, 1994). En la mayoría de esos países, sus ejecutantes son reconocidos y ejercen sus prácicas no solo a nivel de consultorios, sino también en instituciones de salud a solicitud de los paciente y aún del equipo de salud.

TERAPIAS ALTERNATIVAS O COMPLEMENTARIAS EN EL BRASIL En el brasil, las terapias alternativas o complementarias encuentran espacio gradualmente, sin con todo dejar de encontrar algunas resistencias por parte de profesionales más escépticos a semajanza de otros países. BARBOSA (1994) constata que una expresiva cantidad de la clientera brasileria busca servicios de terapias alternativas. Informalmente, ya se verifica que dese hace tiempo, las personas utilizan la medicina popular y de algún tipo de práctica que ayuden en la resolución de prolemas de salud física y mental y en el mantenimiento del bienestar. Los trabajos de Barosa (1994), Nogueira (1983; 1984), Stea- Gall-Gemes(1985) citan entre las  justificativas para la búsqueda de prácica complementairas o alternativas la demora en el esclarecimiento dl diagnósitco, los fracasos del tratamiento convencional, la dificultad de captación de algunos procedimientos realizdos, el precio elevado de la asistencia meédica

 privada, y el alto costo de los medicamentos, el menor riesgo de problemas colaterales y el uso de elementos naturales, vaira prácticas alternarivas son recomendadas por la organización mundial de la Salud (OMS). La cuestión del costo, entre tanto, es cuestionable, considerando principalmente las prácticas desarrolladas por profesionales médicos y por otros que cobran precios exorbitantes. De esa forma, un recurso que podría complementar o substituir el tratamiento alopático, acaba volviéndose inaccesible para una parte de la población. Consecuentemente, la demanda crece en los servicios públicos que utilizan prácticas alternativas haciendo que los mismos se sobrecarguen, acarreando una atención limitada. Algunos hospitales ya utilizan algunas de esas prácticas, como es el caso del Hospital de Medicina Alternativa de Goiania (Barbosa,1994). Otras, aunque no de forma generalizada,  permiten que los profesionales utilicen sus prácticas con la clientela. También la enfermería encuentra adeptos de prácticas de cuidado alternativo. Algunas instituciones de enseñanza inclusive, ya desarrollan disciplinas en su currículo, como es el caso de la Escuela de Enfermería de la Universidad Federal de Santa Catalina, y de la escuela de Enfermería de la Universidad de Sao Paulo. La Escuela de Enfermería de la Universidad Federal de Rio Grande do Sul, promovió en los años de 1993 y a994, por iniciativa de algunos docentes, cursos de extensión incluyendo Toque terapéutico, Prácticas Populares de salud, Nociones sobre homeopatía y Acupuntura y Astrología en la salud. Pretendían la formación de un grupo de Estudios de prácticas Alternativas en que proponían la inclusión de una disciplina curricular de caráter opcional, intercambio interdisciplinario, desarrollo y consultoria de pesquisas en el área y creación de un cantero de yerbas medicinales. Estas iniciativas tenían como objetivo informar a los profesionales de enfermería, estudiantes, otros profesionales y público en general sobre las prácticas de salud no convencionales y populares. El curso propuesto por el grupo de estudios de prácticas Alternativas tenía como novedad  promover una discusión más profunda acerca del paradigma holístico: tendencias actuales, dimensiones humanas, campos de energía, así como ofrecer discusiones acerca de evolución, trascendencia, vida y muerte. Además de esos asuntos pretendía discutir las prácticas alternativas en occidente, las diversas modalidades disponibles, los estudios y las pesquisas existentes y la responsabilidad de los profesionales de salud y de los educadores, con relación a las prácticas no convencionales. Por una serie de razones, tales como problemas administrativos, creencias y valores, escepticismo y reducción numérica de personas involucradas, el proyecto no siguió adelante

Se desconoce el número de enfermeras que actúan con prácticas alternativas en el brasil, así como el tipo de práctica ejercida y la forma empleada. El trabajo de barbosa,(1994). “La utilización de terapias Alternativas por enfermeras Brasileiras”, es lo único con datos sobre

 profesionales del área de enfermería que actúan con prácticas alternativas o complementarias. En su trabajo, barbosa categorizó las prácticas desarrolladas por las enfermeras (47) en 7 grupos : terapias físicas, hidroterápia; fititerapia; nutrición; ondas; radiaciones y vibraciones; terapias mentales y espirituales, y terápias de ejercicios individuales. El cuadro a continuación relaciona los 7 grupos con los respectivos tipos te terapia, de los cuales los más utilizados por las enfermeras son florales, fitoterapia, acupuntura, nutrición alternativa, toque terapéutico y shiatsu ( y otros masajes). Si antes las enfermeras utilizaban poco las prácticas alternativas en las instituciones, hoy ya obtienen aceptación por parte de la propia categoría, del equipo de salva y de la administración institucional. Eso les da más coraje y motivación para el uso de algunas prácticas complementarias al cuidado tradicional. Raros son los trabajos de pesquisa sobre terapias y cuidado alternativo, excepción hecha de las de Silva (1993 a;b) y Marta (1993). Silva (op.cit.) describe, a través del modelo de Martha Rogers, el proceso de cuidar con  pacientes de SIDA en que son empleados prácticas alternativas como visualización, imposición de manos y musicoterápia. Marta (op. Cit.) desarrolló un trabajo fenomenológico con curanderas en el cual buscó, a través del discurso de las curanderas la comprensión del mal de siniestro. Estudio más reciente de Marta (1997) denominado utilización del toque terapéutico, en el  proceso de cuidar personas con dolor crónico no maligno : evaluación de la experiencia por el  paciente y verificación de los efectos sobre el dolor y la depresión, fue desarrollado con  pacientes de carácter ambulatorio, adultos, presentando dolor crónico no maligno . Uno de los criterios era que los pacientes se resistían a la terapia adoptada por el equipo médico de la atención ambulatoria de la institución donde se dio el estudio.

TOQUE TERAPÉUTICO COMO MODALIDAD DE CUIDADO COMPLEMENTARIO: En los estados Unidos a Nurse Healers-Profesional Associates INC (NH-PA), entidad internacional no lucrativa que congrega profesionales del cuidado a la salud, clasifica los diferentes prácticas utilizadas por sus miembros. En la clasificación se observa que la gran mayoría de enfermeras desarrolla y practica el toque terapéutico.

La incidencia expresiva del uso del toque terapéutico (TT) versión contemporánea de la  práctica ordinaria de la imposición de manos, se debe al hecho de ser su fundadora, Dolores Kreeger promesa en esa práctica y reaponsable de varios warkshope realizados internacionalmente y en especial en los Estados Unidos. Dolores Kriejer introdujo también el TT en el curso de enfermería de New york University a nivel de grado y Post-grado. La práctica de TT consiste, de acuerdo con NH-PA, de un proceso conscientemente dirigido de energía durante el cual la persona practicante usa sus manos como instrumento para favorecer la armonización energética. Algunos principios y referenciales teóricos fundamentan la práctica del Toque terapéutico tales como el modelo de campo de energía humana de Dora Kunz, la teoría de la relatividad y la mecánica cuántica, y la teoría de Matha Rogers. Según un estímulo de Benar (1994), existen cerca de 30 mil enfermeras y otros  profesionales y técnicas que practican toque terapéutico en los Estados Unidos, y un número mayor todavia en otros paises. Leskowitz (1994), que habitualmente utilizaban un abordaje siquiátrico tradicional, verifico beneficios sorprendentes cuando empleaba conjuntamente prácticas de terapia no convencional como la visualización. Según Leskowitz los pacientes están tan absorbidos en su dolor que usan parte de su atención, involucrados en la incomodidad sentida. Esto lleva a un desgaste, resultando en pérdida energética. Por medio de la meditación y de otras técnicas simples, los pacientes consiguen obtener alivio del dolor y mejorar su desempeño diario. Más eficiente, aún comenta el autor, consiste en combinar terapia de imágenes con toque terapéutico. La importancia de las manos se debe al hecho de que como otras partes del cuerpo,  poseen centros de energía, los Chakras son vértices o canales de energía a través de los cuales el cuerpo absorbe energía vital o Prama, como es conocido en la India, o Chi como es conocido en la China. Los lugares de los Chakras en el cuerpo, corresponden a las glándulas endocrinas. En el nivel físico, las energías de esos Chakres se relacionan al sistema nervioso central y a algunos de los  plexos ganglionales y principales nervios del cuerpo. En la concepción holística, el ser humano es inseparable y pertenece a un todo. En esa condición, el ser humano, por medio de los chakres, establece comunicación con el medio ambiente y con sus niveles energéticos. Para una mejor comprensión, es necesario esclarecer que algunos principios fundadores de las  prácticas aquí mencionadas, se refieren a la idea de energía vital universal, que mantiene todos

los organismos vivos. Esas concepciones provienen de la física, explicada por la teoría de campo, la cual escribe la característica de un campo de fuerza. Según Macrae (1990), la energía vital penetra el espacio y se vuelve más concentrada sobre y alrededor de los organismos vivos. Consecuentemente, todas las cosas vivas, sin excepción, comparten un campo energético vital generalizado. En el caso del toque terapéutico, las personas que lo practican entran en contacto con el campo universal, y armonizaciones a través de la interacción consciente, alcanzan la energía vital a fin de restablecer la vitalidad de la persona recibidora. El ser humano es un patrón o una forma localizada de interacción energética dentro de varios campos universales de energía. Cuerpo, mente y espíritu, por lo tanto, no son substancias separadas sino diferentes frecuencias de energía, en contínua interacción. De esta forma, parece más facil entender como se consigue “sentir” el amar o la rabia de otra persona, antes aún de ser  expresados en palabras esos sentimientos. El ser humano es un sistea de energía complejo, pluridimensional y, desde ese punto de vista, la salud o totalidad implica equilibrio interno entre los diferentes niveles o dimensiones de energía. Tanto como un intercambio abierto y armonioso entre el individuo y el medio ambiente. (Macrae 1990). El nivel físico es lo más denso y lo único que las personas; en general, consiguen ver. Hay  personas que consiguen visualizar aspectos de otros niveles de energía. Lo más próximo a lo físico es conocido como nivel etérico. El nivel emocional, astral o aura, como también es conocido se encuentra inmerso dentro de las energías físicas y etéricas. El nivel mental, a su vez, se encuentra inmerso en lo físico, etérico y emocional. Los Chakras establecen comunicaciones entre los varios niveles energéticos y están distribuidos  por todo el cuerpo : existen 7 chakras principales así localizadas : en el tope de la cabeza, el coronario, que se exterioriza como la glándula pineal gobernando la parte superior del cerebro y el ojo derecho; en la frente o frontal, conocido como el tercer ojo, que se exterioriza como glándula pituitaria, gobernando el cerebro inferior y el sistema nervioso, oído, nariz y ojo izquierdo; en la garganta, el laringeo, exteriorizándose como glándula tiroidea que gobierna  pulmones, cuerdas vocales, bronquios y metabolismo; en el corazón exteriorizándose como el timo que gobierna corazón, sangre y sistema circulatorio, además de influenciar los sistemas inmunológicos y endocrinos; en el plexo solar, el esplánico, que se exterioriza como el pancreas y gobierna la acción del hígado, bazo, estómago, vesícula y aspectos del sistema nervioso; en los órganos genitales, el umbilical, gobernando las funcione sexuales y de reproducción; y el de la

 base o raíz, localizado en la base de la columna vertebral, exteriorizandose como la glándula suprarrenal que gobierna los riñones y la columna vertebral. El chakra coronario reponde por sentimientos espirituales y estados de conciencia. El Chakra frontal está relacionado a la integración de las ideas y a la experiencia con la capacidad de organización . El Chakra laríngeo es el centro de expresión, comunicación, juicio, creatividad. El chakra del corazón es el centro a traves del cual sentimos el amor. El chakra esplénico, o del  bazo, está relacionado a la sensibilidad emocional y a las cuestiones del poder personal. El chakra umbilical y el chakra de la sexualidad y creatividad, y el de la base o raíz, es el centro de energía por medio del cual se experimentan situaciones de lucha o de fuga (Kavajulla y Kunz; 1989; Mac laine, 1989). Las investigaciones con respecto al toque terapéutico y de varias otras modalidades, han demostrado efectos significativos sobre enzimas, celulas en cultivos de laboratorio, bacterias, hongos, plantas, animales y seres humanos. ... No pueden satisfacer a la comunidad científica más tradicional por consistir en percepciones y  por la imposibilidad de ser controladas y medidas estadisticamente. Sin embargo, muchas tienen receptividad y ya son reconocidas y comprobadas como métodos innovadores. Es interesante observar que cualquiera de los estudios; aún sin presentar resultados, jamás evidencia algún daño. Según Benar (op.cit) todavia hay resistencia por parte de la comunidad científica por la dificultad en considerar que una persona pueda estar profundamente influenciada por otras a través de un simple toque, de un pensamiento, intención u acción. Aún con el desmoronamiento de muchas teorías consideradas por largo tiempo como dogmas  para explicar fenómenos universales; y aún a través de evidencias, muchos científicos aún encuentran más facil rechazar muchas concepciones que cambiar sus creencias. Dossey (1995) refiere que, principalmente desde el punto de vista médico, determinados fenómenos son difíciles de ser explicados, tales como la curación inesperada y la variabilidad humana en lo que ataría a las reacciones variadas , a los medicamentos, ciertos casos de cirugias, y más aún, la cura síquica. Para Dossey (op cit. P.23) según la nueva visión “la conciencia puede ajustar, de cierta forma el efecto de todos los tipos de intervenciones médicas”. Para él , la

meditación es un excelente método de ayuda en el restablecimiento de la salud. Dossey defiende la utilización de técnicas eruditas tales como hipnosis, meditación y retroalimentación, que posibilitan a los seres humanos alcanzar estados de conciencia por medio de los cuales su fisiología puede ser transformada. Las llamadas terapias de conciencia parecen estar recibiendo bastante receptividad y, según Lany, formarán parte de la medicina del futuro.

Era común en la investigación, el uso de terapias alternativas hoy consideradas innovadoras. Ciertamente, esas prácticas dejaron de ser utilizadas por no ser consideradas científicas. Aquello que no fuese observable, medible, posible de explicación y que utilizace la intuición y la subjetividad, pasó a ser rechazado Desgraciadamente todavía hay rechazo y mucha desconfianza por parte de los profesionales de salud. Como Quimm (1995,p.130) relata bien, “mientras mente y cuerpo cuentan con especialistas, el cuidado del espíritu es confiado usualmente al capellán de turno”.

Se observa mayor valorización de las necesidades espirituales de los pacientes por parte de la enfermería, aunque esa valorización esta limitada, por lo general, al respecto a la creencia religiosa de los pacientes. Poco reconocimiento se da al poder del espíritu. Como ya fue referido anteriormente, algunos principios orientan varias de las prácticas no ortodoxas, entre las cuales se citan: intencionalidad para ayudar, deseo genuino de favorecer el  bien; habilidad de concentrarse, o sed de armonizar; buenas condiciones físicas, mentales, morales y espirituales; sentimiento de amor y/o compasión, además de respeto y dedicación.

LA

CRECIENTE

EXPANSIÓN

DE

LAS

PRÁCTICAS

ALTERNATIVAS

COMPLEMENTARIAS. En 1993, la 15 a Conferencia Internacional para el cuidado humano, promovida por International Association for Human Casirg (IAHC), realizada en Portland, el el estado de Oregon, en los Estados Unidos, tuvo como tema Casing as healing : renewal though hope (El cuidado como sanación : renovación a través de la esperanza). En aquel encuentro, dedicado a discutir formas alternativas o complementarias de cuidar, las enfermeras tuvieron la oportunidad de compartir y de divulgar experiencias , modalidades y rituales de cuidado; explorar conceptos e ideas de cuidar/cuidado como una forma de humanización; así como discutir sus beneficios y el valor de la esperanza en la perspectiva de la clientela. En el Brasil desde hace algunos años, la sociedad holística Internacional, a través de la universidad de la Paz de Brasilia, ha promovido encontrar sobre modalidades alternativas, congregando profesionales de las más diversas áreas. Los congresos brasileiros de enfermería también tienen abierto espacio para discutir y presentación de trabajos sobre prácticas alternativas por la demanda que viene ocurriendo últimamente. Las enfermeras en el brasil, gradualmente comienzan a demostrar interés por las prácticas alternativas o complementarias adaptando algunos principios, o inclusive, utilizando estratégias  para su propio bienestar en el enfrentamiento de dificultades y situaciones estresantes a que están sujetas en el día a día.

Sin buscar convencer a las personas sobre el uso de prácticas alternativas o complementarias, el objetivo aquí es de informar sobre las nuevas concepciones existentes y sus tendencias, resultando la contribución para el cuidado en enfermería. Este objetivo es importante porque el uso de algunas prácticas no convencionales puede contribuir en el sentido de sensibilizar para una forma más humanizada en el proceso de cuidar, se convierten frecuentemente en tan mecanizados e impersonales que pierden su esencia. Técnicas no convencionales pueden ser agregadas al cuidado tradicional siempre que sean  permitidas por los pacientes y/o familiares. Muchos pacientes ya están acostumbradas al uso de terapias alternativas y se benefician bastantes de ellas. En el caso de pacientes y familiares, así como las demás integrantes del equipo de enfermería y del equipo de salud, que desconocieran la o las modalidades que la cuidadora juzga conveniente utilizar, ellos deberían ser esclarecidos  para evitar mal entendidos, y para poder cooperar. Compartir conocimiento, además de promover  la credibilidad, es esencial para que haya confianza. Las prácticas alternativas o complementarias preconizan la armonía del ser, en relación con el universo. El equilibrio se crea internamente a través de la búsqueda del “yo” de su entendimiento

y de su relacióncon los demás. Es un proceso de auto-aprendizaje y amar. Después de la fase de armonización interna, se pasa a la fase de armonización con el medio, con las personas, y con la naturaleza. Conforme ya se ha citado, y a ser demostrado en capítulo posterior, el cuidado presenta una serie de elemntos compatibles con varios principios de las prácticas alternativas. En los últimos años las crecientes discusiones sobre éstas prácticas, así como los esfuerzos empleados, han permitido el desarrollo de una comunidad más receptiva a una ciencia de cuidar  más autónoma y humanística. Además de eso, el arte de cuidar ha sido rescatado, en el entendimiento de arte como belleza, armonía y amor. Es una conjugación perfecta que tiene como meta la integralidad. La ventaja del cuidado alternativo

o complementario es que las prácticas alternativas o

complementarias pueden ser realizadas por legos, con algunas excepciones, evidentemente. El  propio paciente puede actuar, así como su familia, favoreciendo el autocuidado o la autocuración. Los niños son muy fáciles de ser trabajados, con beneficios extraordinarios. Los niños aceptan colaborar y pueden actuar como curadores y cuidadores. Varios niños y jóvenes han sido iniciados en cursos y escuelas holísticas. Se comenta que niños y jóvenes, usualmente se vuelven serenos, con mejor desempeño en la escuela, buena relación, generosidad y salud desarrolladas.

Las madres pueden ser preparadas en algunas modalidades para ayudar en la recuperación de sus  bebés y para favorecer el alivio de dolores, insomnio, comodidad y relajamiento (Kriegar, 1996). Innegablemente el mundo atraviesa una crisis, la cual es denominada por Weil (1993) como de fragmentación, así unida de la fantasia de la separatividad y que culmina en la neurosis del  paraiso perdido. Para Roach (1991;1993) es una crisis ética, denominada crisis de consciencia ,moral. Independientemente de su denominación, existe una crisis que no se limita solo a cuestiones económicas y políticas sino que engloba todas o casi todas las

culturas- orientales y

occidentales- en todos los sectores .Es una crisis en las artes y en la ciencia, en la filosofía y en la religión, en los aspectos legales, morales y en las formas de organización social, incluyendo la naturaleza de la familia, casamiento, trabajo, etc. Según Roach (op. cit.). La crisis involucra todo el modo de vida y de pensamiento, resultando en una desintegración cultural, ética, ecológica, que ha perjudicado la espiritualidad de los hombres y mujeres. El paradigma holístico emerge como la propuesta de una filosofía integralizadora. El holismo se relaciona con el “estado de gracia” y es, en e sencia,

la manera en que cada ser humano busca

comprenderse mejor y de entender la posición que ocupa en el mundo en que vive. Es aún ayudar y compartir conocimientos y formas de cuidar, pues cuidar es amar, amar es conocer y no se puede conocer verdaderamente sin amar; según Weil (1991). Bajo ese punto de vista, se puede preconizar el cuidado humano como un “valor normativo” en

las profesiones de salud, educación y en todos los servicios que actuen con seres vivos. Mientras que los seres humanos se han brutalizado, los profesionales de salud y educación, entre otros, han convertido sus prácticas en bastante mecanizadas, impersonales, poco creativas y a veces inhumanas, a pesar de los esfuerzos en contrario. Es preciso rescatar el sentido de la existencia humana, y en esa dimensión, se incluye el cuidado. Es preciso resaltar, sin embargo, que el holismo utilizado como referencial, es bastante complejo y necesita ser experimentado y sentido para ser plenamente vivido en lo cotidiano lo que es denominado por Weil (op.cit) de holopraxis. Es importante aclarar a la población en cuanto a las formas de terapias y también conocer las credenciales de sus practicantes. Muchas personas piensan que al, utilizar formas alternativas o complementarias, están practicando el holismo, no son los medios los que determina si el cuidado o el tratamiento es holístico o reduccionista, pero si el abordaje utilizado. La televisión americana ha presentado contínuamente excelentes programas de esclarecimiento, de los cuales se puede citar el de Bill Moyers que produce la serie Healing and the mind (sanación y la mente). Este remombrado teólogo y periodista, entrevista médicos, científicos,

terapeutas, curanderos, legos y pacientes. Las preguntas que orientan las discusiones son  básicamente las siguientes : ¿cómo se traducen las emociones quimicamente en nuestro cuerpo?, ¿cómo afectan nuestra salud el pensamiento y los sentimientos?, ¿cómo podemos ayudar en el  proceso de auto-curación?. El programa de Bill Moyers se encuentra disponible en cinta cassete y consiste de 5 partes: el misterio del Chi; la conexión mente-cuerpo; la casa interior; el arte del healing, y curadores de grupo o grupos de auto- ayuda. Otros programas disponibles y bastante populares son los de Andrew Weil, Spontaneous Weiling; de Larry Dossey, the power of prayer (El poder de la oración) y varios otras como los de Jhon Bradshaw, Deepak, Chepau. Algunos de esos programas y/o similares ya se encuentran dispponibles en el Brasil. Por su parte, la televisión brasileira ofrece ya también muchos documentales y programas informativos en canales regulares, así como en algunos canales de las TV. A cable. En octubre de 1996, en Nueva York, salió al aire un programa bastante esclarecedor sobre las varias formas alternativas de curación y cuidado; destacando las muchas prácticas ejercidas por   personas que tienen en mente sólo el lucro, que explotan a la clientela y propagan “la cura milagrosa”. Una parte de ese programa enfatizó los beneficios del uso del toque terapéutico en

clínicas médicas e inclusive, en salas de cirugía, basado en el libro de la enfermería americana Deborh Cowens, “A gift for healing; how yeu can use therapeutic touch” (Un regalo para la

curación: cómo puede usar usted el toque terapéutico). En 1994, la revista Times dedicó una sesión sobre métodos alternativos priorizando el toque terapéutico utilizado por enfermeras.

CAPÍTULO IV PERSPECTIVAS Y VIVENCIAS DE CUIDADO Y NO CUIDADO; DATOS EMPÍRICOS. Una de las cuestiones apremiantes y que de rigor debe servir de punto de partida para las discusiones sobre el cuidado humano en enfermería son las informaciones mas completas acerca de cómo viene siendo viabilizado en la práctica y en la enseñanza. En relación al área de investigación sobre el cuidado humano los datos todavía son incipientes. Una de las preocupaciones del programa Integrado de Pesquiza Cuidando y Confortando (PIP C y C) fue siempre estimular el diálogo y la pesquisa sobre el cuidado humano, privilegiando su totalidad, o sea, abrazando todas sus dimensiones. Eso porque para que se asuma el cuidado

humano como la esencia de la enfermería, son necesarios datos sobre la realidad, informaciones y opiniones de las personas involucradas en el cuidar. En este capítulo, son presentados primeramente algunos estudios sobre el cuidado en diferentes  países y las primeras investigaciones que formaron el proyecto Cuidar/Cuidado, coordinado por  Vera Regina Waldow; que a su vez, integró el PIP C y C integra proyectos de la región sur del Brasil : Paraná, Rio Grande do sul y Santa Catalina, y se encuentra agregado en el Directorio de los Grupos de Pesquisa en el Brasil  – CNP. Las investigaciones tratan el cuidado en tres momentos y buscan: la primera, averiguar los significados atribuidos a los términos cuidar y cuidado por parte de las enfermeras del área de enseñanza y práctica; la segunda, describir los elementos para el cuidar/cuidado en la perspectiva de quien es cuidado; y la tercera, al estudiar la satisfacción y la insatisfacción docente en el trabajo, se enfrenta con el no cuidado en las relaciones interpersonales en una organización de enseñanza.

ALGUNOS ESTUDIOS SELECCIONADOS: La bibliografía presenta innúmeras pesquisas y relatos de experiencias sobre el significado del cuidado en las diferentes culturas; percepciones de cuidado bajo el punto de vista de los profesionales de salud (enfermeras) y percepciones de cuidado bajo el punto de vista de la clientela de los recibidores o receptores del cuidado. Es interesante constatar que algunos estudios muestran divergencias entre las percepciones y que muy frecuentemente las expectativas de la clientela son diferentes de las de los cuidadores. Watson y otras (1979) en sus estudios, clasifican las actividades de enfermería en instrumental y expresiva. La actividad instrumental focaliza más el aspecto físico, la atención de las necesidades del paciente, tal como: medicación, higiene, entre otras, mientras que la actividad expresiva engloba el aspecto sicosocial, tal como el ofrecimiento de soporte emocional. Usando esta clasificación, los estudios realizados concluyeron que las enfermeras identifican el comportamiento expresivo como un indicador de cuidar, más frecuentemente que los pacientes, mientras que estos identifican el comportamiento instrumental como indicativo de cuidar más importante. Entre tanto, ambos (paciente y enfermera) concuerdan en que las dos actividades son necesarias para la experiencia del cuidar. Brow (1986) en un estudio realizado con pacientes hospitalizados, priorizó las experiencias descritas al recibir cuidados de enfermería. Analizando los relatos de los pacientes, la autora extrajo 8 temas: reconocimiento de cualidades y necesidades individuales; presencia; información; habilidades y conocimientos; asistencia al dolor; tiempo otorgado; promoción de

autonomia y supervisión. Después, la autora agrupó los temas según sus similitudes en dos  patrones: el primer patrón combinó los temas habilidades y conocimiento, supervisión y  presencia. El segundo patrón, incluyó los temas reconocimiento de cualidades y necesidades individuales, promoción de autonomía y tiempo dispensado. Al estudiar la percepción de los pacientes sobre el cuidado y no cuidado, Riemen (1986) observó; que en la mayoría de veces, los pacientes refieren más las situaciones de no cuidado por  ser consideradas más saltantes. Entre las expresiones que los pacientes emplearon con relación a la actitud de la enfermera se destaca: “ella siempre está corriendo, ella no tiene tiempo para

conversar, ella parece realmente no querer hablar, cuando estoy hablando con ella, no me mira directamente”. El lenguaje corporal de la enfermera, según la percepción de los pacientes,

muchas veces demuestra desinterés por la persona. En el transcurso de estas percepciones, se observó que los pacientes se sentían frustradas, amedrentadas, deprimidos, con rabia y otros sentimientos de despersonalización y destrucción de la autoestima. En relación al cuidado  percibido como tal, proporcionado por la enfermera, los pacientes relataron sentimientos de interacción y complicidad. Ellos perciben y valorizan cuando la enfermera, está disponible y  presente, no solo cuando es solicitada, sino cuando es necesario, aún sin llamar, presente física y mentalmente; oyendolo, respondiéndole y valorizandolo como individuo. De esta forma, el cuidado resulta en sentimientos de consuelo, seguridad, paz y relajamiento. En el estudio de Sherwood (1993) realizado con pacientes de recuperación post-operatoria, analizó la respuesta de estas al cuidado prestado por las enfermeras, obteniendo los siguientes temas. Actitud mental positiva, un movimiento en dirección a la recuperación y la rehabilitación; comodidad física; gratitud; refuerzo; dignidad y aceptación; confianza, satisfacción. En otro estudio desarrollado abarcando nociones de cuidado y no cuidado, Halldorsdottir (1991) observó que existen 5 modos básicos de estar con el otro, según los relatos de pacientes. Vida-destrucción, entendido como el modo en que uno despersonaliza al otro, destruye la apreciación de la vida, y aumenta la vulnerabilidad del otro; Vida-represión, el modo en que uno es insensible o indeferente al otro; Vida-neutralización, el modo en que uno no afecta la vida del otro; Vida-sustentación, es el modo en que se conoce la personalidad oculta del otro, en la cual se estimula y reafirma al otro; y Vida-donación, es el modo en que hay crecimiento y potencialización del aprendizaje de la salud.

La percepción de las mujeres durante el trabajo de parto en cuanto al cuidado, constituyó un estudio fenomenológico por parte de Propst y otros (1994). El análisis de las histórias de las  parturientas en cuanto a sus experiencias de cuidado en el periodo trans parto reveló algunos significados los cuales constituyeron los siguientes temas descriptivos: técnicas del profesional enfermera, presencia constante, necesidad de hacer compañía, actuando más allá de las expectativas y manera de ser positiva de la enfermera. El estudio presentó como resultado una estructura esencial, que incluye la presencia de la enfermera ayudando, tomando parte y cuidando como una forma de comunión con la parturienta, que englobó una experiencia íntima y  personal. El hacer compañía y colocar al bebé en los brazos de la madre, se extendió al contacto con la familia también. De esa forma, a través de una experiencia de cuidar, el rol y la forma de ser de la enfermera es valorizado favoreciendo un reconocimiento del valor por la parturienta. Algunos comportamientos son evidenciados en función del contacto y del rol ocupado por la enfermera (realidad americana conforme Ray ,1989), así que, en unidades pediatricas, oncológicas y de pacientes terminales, los comportamientos se situaron más en el área expresiva.Es interesante anotar, entre tanto, que los estudios de Larson (1984) y Mayer (1986) con pacientes oncológicos, revelan que el área instrumental es percibido por ellos de forma más significativa. Ya las mismas autoras, al conducir estudios con enfermeras del área de oncología sobre los comportamientos de cuidado, revelan que en su opinión, los comportamientos del área expresiva eran los más importantes (Larson, 1986; Mayer,1987) . Entre estos, oír al paciente,  permitir la expresión de los sentimientos, y demostrar sensibilidad. Aún pareciendo comportamientos del área instrumental en primer plano, al apuntar los comportamientos de cuidar del área expresiva, los pacientes de los estudios ya citados, refieren el ser oidos como altamente importante coincidiendo con las enfermeras. La presencia es también una categoría que aparece con frecuencia, traduciéndose por un estar con el paciente no solo físicamente, sino mental y espiritualmente- viendo, sintiendo; tocando, percibiendo y comprendiéndolo como un ser genuino. Las dimensiones del cuidado de enfermería fueron investigadas por Wolf y otras (1984) utilizando un inventario de comportamientos de cuidado (Coring Belavidas Inventary- CBI) con  pacientes y enfermeras de diversas categorias, combinando las respuestas de ambos. Las 5 dimensiones resultantes fueron: Deferencia respetuosa para el otro (incluyendo items con significados de cortesia y significación  por el otro); Asegurando presencia humana (con items que reflejaban una inversión en las necesidades y la seguridad del otro);

Conexión positiva (incluyendo items que indicaron una disponibilidad constante por parte de la enfermera en ayudar al otro); Conocimiento y habilidad profesional (indicando su eficiencia en el cuidado de enfermería de forma actualizada y habilidosa); y Atención a la experiencia del otro (incluyendo items que incorporan significados de aceptación y consideración por la perspectiva y experiencia del otro). Este estudio aunque señalando algunas limitaciones, converge con algunos aspectos enfatizados en los items 2,3 y 5 y que reflejan aspectos transcendentales del cuidar en enfermería. Una infinidad de estudios, actualmente, han sido desarrollados acerca del cuidar en las diversas áreas de la enfermería además de la clínica, como en la administración y en la enseñanza. En la educación en enfermería, se destaca un estudio por priorizar la perspectiva de los estudiantes (Halldorsdottir, 1990). La perspectiva de los estudiantes englobó la estructura esencial de encuentros de cuidado y no cuidado con educadores de enfermería. En este estudio, los componentes del cuidado fueron presentados por los estudiantes como : abordaje del cuidado  profesional por la educadora de enfermería y en ese tema fueron resaltados la competencia  profesional, el interés genuino; personalidad positiva y compromiso profesional; confianza mutua; desarrollo de una relación de trabajo profesora-alumna. En este último tema, fueron resaltados items tales como el reconocimiento de cada uno como persona, negociación de resultados en el aprendizaje , entre otras. Las respuestas positivas al encuentro de cuidado fueron referidas como : sensación de aceptación y valorización personal; motivación y crecimiento personal y profesional; apreciación y modelo de cuidado; respeto y gratitud. Los componentes de no cuidado fueron señalados por las estudiantes como : falta de cuidado  profesional por la profesora y en ese tema fueron resaltados la falta de competencia, falta de interés, demanda para control y poder, y comportamiento destructivo. Otros temas señalados fueron la falta de confianza, indiferencia y distancia. Las respuestas de las alumnas a la falta de cuidado profesional fueron referidas de forma general y de forma específica. Las reacciones generales se caracterizaron por reacciones emocionales tales como resentimiento; rabia y falta de respeto; estratégias y recursos de enfrentamiento, y sentimientos y recordaciones negativas. Las reacciones específicas se caracterizan por sentimientos de pérdida de tiempo y energía, desánimo, ansiedad, auto-imagen negativa, etc. Las actitudes y comportamientos de las docentes parecen ser factores de influencia así como también la competencia, el interés, y el compromiso profesional. Esos factores determinan o son

decisivos para la formación de un ambiente favorable a la socialización de las estudiantes para el cuidado humano. Para eso es necesrio conforme Paterson y Crawford (1994), que las docentes de enfermería  posean un cuerpo de conocimiento en lo que se refiere al cuidado humano. Además de la aclaración de los valores parece necesario el análisis y estudio del cuidar a través de la exploración de su significado basado en datos de investigación, además del estudio, exploración y perfeccionamiento de nuevas estratégias y metodologías de enseñanza. Para Breewleaf (1991) el cuidado y el no cuidado están relacionados a respectivos contextos de apoyo y no apoyo. El énfasis es, en verdad, la relación entre el contexto social y cómo los individuos se empeñan en actos de cuidado.

DEFINICIONES DE CUIDAR/CUIDADO. UN ESTUDIO EXPLORATIVO CON ENFERMERAS El presente estudio constituyó una tentativa de obtener definiciones de cuidar y de cuidado por parte de enfermeras del área clínica y de la docencia, que participaron de un curso de extensión universitaria cuyo título era: El cuidado en enfermería contemporánea. El curso de 32 horas/aula, fue realizado en una escuela de enfermería de la red Universitaria Federal de la Región Sur del Brasil y contó con 40 participantes En el primer día del curso, así como a su término, las participantes respondieron a lo que entendían por cuidar y por cuidado. Esas informaciones constituyeron los datos de la investigación cuyo objetivo buscó evidenciar qué significados atribuyen las enfermeras a los términos cuidar y cuidado. El análisis de las respuestas permitió constatar una diferencia en las definiciones proporcionadas al inicio y al final del curso. En el primer momento del curso, las definiciones de “cuidar” fueron categorizadas en:

1)

asistencia. 2)administración y enseñanza. 3) presencia, 4)ayuda, 5)acción y comportamiento, 6) celos y 7)mantener el bienestar. Según las definiciones, el cuidar fue considerado como asistir/asistencia, administar y enseñar. Cuidar fue percibido también como presencia ayuda y celo, y fue percibido también como una acción y un comportamiento (en general, de asistir y/o cuidar) y de mantener el bienestar. Analizando las definiciones en su globalidad así como de forma aislada, se percibe una influencia de asistir/cuidar en relación a las necesidades humanas básicas. El modelo de Wenda Horta parece visible en esas definiciones así como la idea de equilibrio biosicosocial y de

ayudar en la búsqueda de independencia. También contenidas en las definicionesde Horta. Una de las definiciones, por ejemplo, fue: (..) auxiliar a alguien en las situaciones en que ella no consigue o tiene dificultades para satisfacer sus necesidades biológicas, síquicas o sociales. Enseñándole a volverse independiente, de acuerdo con sus posibilidades físicas, intelectuales y sociales. En general, las ideas que se refieren al cuidar (o asistir) y que parecen también ser entendidas como atención, prestación de un servicio, así como una acción y comportamiento, parecen estar  ligadas a la idea tradicional de hacer algo , en términos de una intervención o procedimiento de enfermería Para una respondiente, el conocimiento además de habilidades, también es un requisito en el cuidar, pues es mencionado como “la acción de nuestros procedimientos en relación al paciente,

lo que requiere de conocimiento y habilidaddes. Las categorias fueron agrupadas posteriormente a partir de las ideas más enfatizadas en acción y comportamiento de asistir, englobando las categorias 1,3,4 y 5 ,o sea, asistencia, presencia, ayuda y acción y comportamiento. Las demás celo, administración y enseñanza, y mantener el  bienestar permanecieron. De esa forma, el cuidado, según el conjunto de categorias obtenidas a través de las definiciones, quedó entendido como “una acción y comportamiento de asistir, administrar y enseñar con celo, manteniendo el bienestar”.

En relación al cuidado, como se define en el primer momento del curso, las categorias propuestas fueron: 1)estrategias, 2)acción de cuidar/asistir; 3)resultado, 4)proceso de enfermería; 5)procedimiento, y 6)atención y celo. Por estrategia se comprendieron las maneras, formas, medidas emprendidas para ayudar, asistir  y/o cuidar. El cuidado, entendido acción de cuidar/asistir, englobo también la idea de prestar  atención, auxiliar y ayudar. El cuidado fue entendido también como un “resultado” de las

acciones de asistir. Proceso de enfermería fue propuesto a través de definiciones que lo caracterizan, cuales sean hacer, ayudar, orientar, supervisar, enaminar, o como plan de cuidados. El cuidado fue categorizado como procedimiento al entenderse la realización de procedimientos y/o intervenciones, y como atención y celo, o estar disponible, o dedicar atención, preocupación  por/para alguien. Aunque el término procedimiento esté vinculado a la idea de acto/acción y modo, manera (de  proceder), se prefirió utilizarlo como una categoria separada por parecer que englobaba más las ideas de realización , ejecución técnica. Ejemplo: (Cuidado) es un procedimiento prestado a alguién como por ejemplo prestar cuidado de enfermería a un paciente- baño en el lecho, realizar  cambio de decúbito; etc. Ya la idea de acción, en general, fue mencionada como acción de

cuidar, de asistir, sin explicar lo que incluiría. En verdad; las personas definen, o mejor no definen cuidar, ya que responder que cuidar es el acto de cuidar, o el acto de prestar asistencia al individuo. Las definiciones se confunden, pues incluyen tanto la idea de resultados como de proceso, esta última representada por la categoría. La forma, la manera de realizar, desarrollar las acciones- el cuidar, el ayudar constituyen, en verdad, un proceso, ya que este a su vez comprende la manera como algo es ejecutado. El proceso remite a la idea de cambio, transformación, evolución (Ferreira, 1986). De esa forma se interpretaron las definiciones bajo ese aspecto, o sea, el de estrategia buscando un resultado. Las categorías fueron agrupadas pasando a ser denominadas de: resultado, atención y celo, y método de intervenir en la asistencia. Esta última englobó las categorías 1,2,4 y 5, o sea, estrategia, acción de cuidar/asistir, proceso de enfermería y procedimiento. De esta forma, el cuidado, según el conjunto de categorías, quedó entendido como: “el resultado conseguido a

través de métodos de intervención en la asistencia prestada con atención y celo. Al término del curso, las definiciones de cuidar fueron categorizadas en : 1)amar; 2)acariciar; 3)empatía; 4)ayuda; 5)protección; 6)interacción; 7)proceso de enfermería y 8)acción de asistir. Cuidar como “protección” fue entendido en el sentido de prevenir, protegerse, y fue considerado

también en el aspecto de atender, reflexionar. El cuidar entendido como interacción y relación quedó en la categoría de interacción. La categoría proceso de enfermería, fue así denominada por  incluir los aspectos de hacer, ayudar, orientar, supervisar y encaminar, y además enseñar. Finalmente, el cuidar quedó entendido como “acción de asistir” por incluir definiciones como la acción de asistir a alguien, acto de promover la asistencia y arte. Las categorías muestran una modificación en esta segunda definición, evidenciando un énfasis en el aspecto afectivo, empático y de interacción. El cuidar parece dejar de ser un procedimiento, una intervención, para ser una relación donde la ayuda es en el sentido de la calidad del otro de ser o de venir a ser, respetándolo, tocándolo de forma más afectiva. El cuidar ahora parece ser  hecho con el otro. El aspecto holístico es colocado bajo una forma diferente en esta segunda definición: “(cuidar) ver al otro de forma global, respetando sus características y de ser posible, planear 

 juntos las acciones terapéuticas , tanto a nivel preventivo como curativo”. “(...) es ayudar al otro, involucrando un contexto mayor, una manera holística de ver al otro, que es un ser que piensa, ve, actúa (...)”.

La inclusión del otro, no como objeto sino como compañero, viabilizando el crecimiento y la armonía. También aparece: “ (cuidar) es un acto consciente de amor, ayuda; es educar para la libertad, auxiliar en las horas

en que el sujeto necesita para volver a caminar solito, es respetado por la individualidad como ser único y ser del mundo, que tiene una historia y que hace su historia empleando sus conocimientos, su arte de servicio de quien necesita de el ”.

Aunque se confunda el ser que cuida, con el ser que es cuidado en la definición de arriba, se  percibe el mensaje de que ambos son sujetos y creadores de la historia y que, el ser que cuida realiza un arte que es/tiene conocimiento para el otro que necesita de ayuda a fin de adquirir su independencia. El ser que cuida realiza un acto consciente, por lo tanto intencional y que incluye amor y este amor es en el sentido de ayuda al otro a ser libre (de crecer, de realizarse). Las categorías 1)amar, 2)acariciar, 3)empatía, fueron combinadas para constituir la manifestación de sentimiento: Acciones de ayuda, y protección en la asistencia, combinó las categorías 4,5,7 y 8 o sea, ayuda, protección, proceso de enfermería y acción de asistir. La interacción se mantuvo solita. De esta forma, el cuidar, en el conjunto de las categorías en la segunda definición, o sea, al término del curso, fue entendido como : “ la manifestación de sentimientos en una forma interactiva a través de acciones de ayuda y protección en la asistencia “.

En relación al cuidado, según las descripciones contenidas en la segunda definición, fueron  propuestas las siguientes categorías : 1)resultado, 2)acciones de asistir/cuidar, 3)actitudes morales, 4)interacción, 5)empatía, 6)dar  oportunidad de crecimiento,7)ayuda, y 8)deliberación. Lo que se observa en este segundo momento es la inclusión de algunas categorías nuevas no surgidas anteriormente como actitudes morales y favorecer el crecimiento. Actitudes morales, se entendió como la involucración, la atención y al responsabilidad; dar oportunidad de crecimiento se entendió como propiciar condiciones para que el otro crezca. Interacción y empatía, que habían surgido en el cuidar, aparecen del mismo modo en el cuidado y con el mismo sentido, o sea de intercambio y de comprender al otro. La ayuda se mantiene en el cuidado con el sentido de integrar al otro con su experiencia y  buscando el equilibrio. Una persona define el cuidado como una forma de deliberación, o sea como el proceso de decisión para con el otro. El cuidado en el sentido de involucración en la relación y de respeto al otro, aparece de forma mucho más evidente como puede ser observado :

“ (...) involucración de atención, cautela, responsabilidad, integración, involucración con la

 persona que se cuida sin volver esta relación parásita y sí, ayudando al otro a encontrarse y alcanzar su crecimiento. “ El cuidado

es la relación con el otro, no con límites y miedos, sino la relación en su totalidad,

respetando, ayudando a este individuo (físico, moral, espiritual; con culturas diferentes ) “. “ Es una forma de relacionarse con el otro, comprendiéndose a sí mismo y co nsecuentemente

al

otro, respetando la individualidad de cada uno. Para prestar el cuidado es necesario que sepamos cuidarnos (amar) primeramente, si ocurre eso, el cuidado al otro ocurre con más espontaneidad, simplicidad y sobre todo, mas profundo y compl eto “. Según esta última definición, es básico el conocimiento de si mismo y de cuidarse, entendido como amarse, para comprender y respetar al otro, posibilitando entonces el cuidado. Esta noción de conocerse y cuidarse en lo que atañe a las cuidadoras solo aparecen al final del curso, a acepción de una definición que había incluido ese aspecto en el primer momento. Otra definición en este sentido, enfatizando el cuidado como una forma de relacionarse, de respetar al otro en su totalidad y del compromiso de la cuidadora, es empleada al referir que el cuidado involucra también mi compromiso de compartir mi yo con el otro, de modo que el puede crecer a partir de su esfuerzo y condiciones . Esta idea de compromiso de compartir el yo con el otro, es profunda y sugiere la idea de donarse, aunque no la donación con sacrificio, sino la de  posibilitar las potencialidades del otro para crecer dentro de sus límites. Algunas categorías fueron combinadas , tales como 6)favorecer el crecimiento y 7)ayuda, por  entenderse que esta última conforme a las descripciones podría ser incluida junto con favorecer  el crecimiento. Actitudes morales combinó las categorías 5,4 y 3  –  empatía, interacción y actitudes morales y actitudes y las demás permanecieron, tales como resultado, deliberación y acciones de cuidad/asistir. El cuidado, entonces en el conjunto de las categorías conforme a las definiciones al término del curso, quedó entendido como “ un resultado, deliberaciones y acciones de cuidar/asistir 

favoreciendo el crecimiento a través de actitudes morales “ Es interesante observar que algunas personas agregaron algunos testimonios tales como : “ Tal vez sea más difícil responder ahora (...) que al inicio del curso yo sabia responder, o

 pensaba que era práctico responder , ahora c reo que algo cambió en mi “. Muchas participantes verbalizaron con ocasión del curso, que las ideas y discusiones presentadas y generadas habían provocado muchas reflexiones y que precisaban de mas tiempo para asimilar  y pensar.

Entre tanto, varias expusieron que a semejanza del testimonio de arriba, ciertamente muchas cosas serán diferentes de aquí en adelante. Esto corrobora lo que ha sido evidenciado en las discusiones con ocasión de conferencias, censos y talleres sobre al cuidar/cuidado. La mayor parte de las veces, las personas mencionan que es necesario reflexionar, pues es considerado un aspecto nuevo, diferente y que necesitan de tiempo  para pensar sobre el asunto,. A veces se tienen la sensación de que el cuidar/cuidado en la forma como está siendo discutido ahora, en su totalidad, en una dimensión mas amplia de lo que hasta entonces se venía pensando, parece causar un cierto impacto. Algunas conclusiones surgieron frente a lo que se evidenció de forma más saltante, en relación al  presente estudio. Dos aspectos se destacaron en el estudio : uno es lo d evidenciar que las enfermeras tienen dificultades en distinguir cuidar de cuidado, siendo ambos tratados como que son la misma cosa; el otro aspecto a destacar, es lo de que las enfermeras consideran cuidar igual a asistir. Esa dificultad o sea, este entendimiento es menos evidente en la segunda definición proporcionada al término del curso, lo que lleva a pensar que con el surgimiento de otras categorías y con el contenido del curso, el cuidar y el cuidado asumen connotaciones diferenciadas. Tanto uno como el otro deja de ser tan técnico, tan centrado en las acciones de la cuidadora y se hace más relacional, afectivo, empático y más centrado en el otro, el ser cuidado. Aspectos que anteriormente eran citados como necesidades básicas, prevención, enfermedad, curación,  procedimiento e intervenciones, son sustituidos por involucración, celo, respeto, crecimiento, equilibrio, protección. Esto, sin embargo, hace surgir dos preguntas: el hecho de no haber sido incluido el aspecto afectivo, de sentimiento, en las definiciones de cuidar/cuidado en el inicio del curso, ¿significa que el cuidar como asistir (conforme las definiciones) no involucra sentimiento?, ¿o sería el asistir (cuidar) un acto tecnológico que no necesitaría de sentimientos e interacción? La ayuda, que es constante en casi todas las definiciones, cambia su contenido en las definiciones del cuidar y de cuidado, al término del curso. Antes, el ayudar se caracterizaba por  hacer, por viabilizar en una forma más paternalista. Además, el cuidar y el cuidado en las  primeras definiciones por estar más centradas en las enfermeras y en las acciones-que desempañan-en el sentido de tarea-pueden ser considerados como un cuidar/cuidado  paternalístico. En la segunda definición, el ayudar es en el sentido de posibilitar, de auxiliar, de  promover al otro, y muchas definiciones señalan que esta ayuda es en el sentido de favorecer el crecimiento, de favorecer las potencialidades. El otro, el ser cuidado, pasa a ser colaborador en el  proceso y con responsabilidades en el resultado de cuidar/cuidado. Su historia de vida, su

experiencia y cultura son considerados, así el cuidar/cuidado y que en su totalidad eran  provenientes de la cultura norteamericana, casi por excelencia. Como se puede observar, las categorías extraídas de las definiciones, se refieren a la idea con que son contempladas en las definiciones de cuidar y de cuidado en los diccionarios de la lengua  portuguesa. Sin embargo; otros términos y significados son agregados en las segundas definiciones y que obviamente transmiten las ideas y significados de care/caring en inglés. Cabe resaltar que estos términos son prácticamente los únicos términos asociados al saber y hacer de la enfermería en la realidad de los países europeos y americanos, al contrario de la realidad Brasilera que parece ofrecer los términos de cuidar y asistir como sinónimos. Frente al resultado del análisis, se sintió la necesidad de revelar la cuestión que parece de forma destacada en las definiciones, en lo que atañe a cuidar y asistir. La búsqueda, por lo tanto, se dio a través de diccionarios y de algunos textos clásicos donde supuestamente el término cuidar y asistir son definidos u originados así como sus similares en la lengua inglesa. En general, la literatura en la enfermería brasilera no se ha ocupado de la naturaleza y del conocimiento en lo que atañe al cuidar/cuidado. El cuidar y el asistir explicado tal vez las definiciones proporcionadas, son tratadas realmente, en la mayoría de las veces, como sinónimos. En la mayor parte, se limitan más al aspecto técnico de la enfermería. El cuidado del paciente,  por lo general, se refiere a un procedimiento específico, que a su vez, tiene por objetivo una intervención terapéutica en el sentido de tratar una determinada patología o problema. A través de la búsqueda realizada, se concluye que no es por casualidad que el cuidar/cuidado en el Brasil se presenta de forma ambigua y entendido como asistir/asistencia. En la versión en  portugués, el cuidar y el cuidado asumen connotaciones un poco diferentes, tanto como su individualidad y deseos. El ser cuidado pasa a tener una identidad, deja de ser objeto, y siendo así, pasa a ser amado, tocado, comprendido. La persona que cuida deja de prestar atención en sentido de realizar un procedimiento en alguien y pasa a reflexionar junto y realizar una acción; interactuando con la persona a ser cuidada, “con” ella, con involucración y responsabilidad. Comprende la realidad del otro, se preocupa de

cómo siente el otro, y hace del cuidado un instrumento para el crecimiento el otro. Entre tanto, el crecimiento es de ambos, según una definición y aparece, aunque de forma latente cuando algunas definiciones al ser complementadas refieren la necesidad de cuidar de sí y de conocerse  para cuidar al otro. Esto por sí solo, ya es una situación de crecimiento. Otro aspecto que es mencionado es la interacción que aparece en la segunda definición<, tanto de cuidar como de cuidado.

El celo es una categoría que aparece en las primeras definiciones pero que no aparece en las segundas definiciones de cuidar y de cuidado al termino del curso. El significado de celar  comprende el cuidado, sin embargo, la connotación dada parece diluirse en las otras categorías . Parece evidente que el curso ejerció algún cambio en la forma de visualizar el cuidar/cuidado, aunque no aclaró la distinción entre este en relación a asistir/asistencia, ni era ésta la proposición del curso. Además que, aún para la autora del estudio y administradora del curso, esta definición tampoco era clara en la época. En vista a lo que el estudio reveló y por la curiosidad que existía, hubo necesidad de profundizar  en algunos aspectos e ir en busca de los orígenes para esclarecer aquello que permaneció oscuro. Es un hecho que la administradora del curso, al compartir su conocimiento sobre el asunto, lo hizo basándolo en estudios, investigaciones, modelos y teorías existentes sobre verbo como sustantivo; que en el inglés. Sin embargo; como algunos estudios ya muestran, tanto en la  percepción de las enfermeras como de los pacientes, varios significados y elementos son similares a los de los estudios americanos. Ya otros, presentan características muy diferentes  probablemente fruto de las especificidades de cada cultura. Una diferencia que se ha destacado es que los pacientes valoricen más el área instrumental. Tal vez algunos significados que se manifiestan en las definiciones, puedan ser de que las personas, en el caso enfermeras, ya hayan entrado en contacto con textos que discuten el cuidar/cuidado en la forma contemporánea de visualizarlo. De esta forma, es necesario que otras investigaciones sean desarrolladas, utilizando metodologías variadas para descubrir lo que se afirma ser la esencia de la enfermería. Parece necesario también, que otras estudiosas se ocupen de explorar el cuidado y el asistir en la cultura  brasileira para que se pueda llegar a una posición. Esto es necesario para que se pueda conocer mejor aquello que se hace, pues parece que el hecho de no estar totalmente consciente y clara en cuanto a lo que constituye el hacer y el saber, no se tiene en la enfermería, condiciones de establecer una base sólida de profesionalismo. Para algunas personas podrá parecer innecesaria la discusión en lo que se refiere a la terminología, no obstante, a pesar de parecer pérdida de tiempo, se observa que en verdad no se consigue definir  lo que se hace de forma clara, y sis es así, ¿cómo se podrá argumentar sobre una política de cuidado?. Comparando las definiciones proporcionadas en le curso, con las definiciones encontradas en los diccionarios, se observa que los significados de ambos términos cuidar/cuidado y asistir/asistencia, fueron contemplados aunque varios de aquellos relacionados a asistir en el diccionario lo fueron también en cuidar, lo que demuestra que ambos términos parecen que realmente están siendo considerados como sinónimos.

El término cuidar parece más una acción dinámica, pensada, reflexionada y el cuidado da la connotación de responsabilidad y celo. Estas ideas están de acuerdo con las de varias autoras al traer dimensiones más amplias para el cuidar y el cuidado; oriundos de la filosofía y de las ciencias del comportamiento. El término asistir, a su vez, denota una acción más pasiva de observar, acompañar, favorecer, y la asistencia como el auxilio, la protección. Estas ideas también aparecen en los diversos estudios sobre el cuidar y el cuidado, siendo considerado como un elemento bastante regular en los estudios ya desarrollados. Considerando los significados que han emergido de los estudios realizados en la realidad  brasileira, se llega a algunas conclusiones en relación a los términos cuidar/cuidado y asistir / asistencia. El asistir y/o la asistencia no incluye necesariamente al cuidar/cuidado. Al prestar asistencia se  puede no estar cuidando en el sentido pleno que involucra responsabilidad, interés y desvelo. Mucho menos incluir los elementos referidos por la literatura como amor, involucración, entre otros. Por ejemplo, al prestar asistencia a los pobres no necesariamente significa compasión por   parte de quien realiza el acto de “donar” algo. Al ayudar, socorrer (asistir) alguien puede hacerlo

solo en el sentido de cumplir una obligación, aliviar un sentimiento de culpa o pagar una deuda. Varios servicios de asistencia-social, religiosa, familiar de salud- no se caracterizan por ser  servicios de cuidado, o sea, no presentan elementos que compondrían el elemento de significados de cuidar/cuidado. Es bastante común observar lo que hoy constituye lo opuesto de cuidar, o sea que es el realizar una acción supuestamente caracterizada como de cuidar en una forma mecánica, impersonal, en de quienes son cuidados; los sentimientos de quien cuida y de quien es cuidado; las condiciones necesarias para recibimiento del cuidado por parte de quien es cuidado; el comportamiento de quien es cuidado durante la realización del cuidado y, los efectos del cuidado sobre quien lo recibe. El estudio, de carácter exploratorio descriptivo, fue realizado en una institución de beneficencia con pacientes adultos de clínica médica, en previsión de alta y que consintieron en participar de la investigación y en dejar que sus relatos sean grabados o transcritos en su integridad. Fue utilizada la entrevista semi-estructurada (Pólit y Hungler, 1987) para la obtención de las  percepciones en cuanto al cuidar/cuidado. Las preguntas de la entrevista fueron compuestos de 7 items que fueron presentados a los pacientes para completar según sus percepciones. Se optó por  la modalidad de la entrevista para el presente estudio, considerando la imposibilidad de algunos  pacientes de dominar la escritura.

Algunos criterios para la inclusión fueron observados, tales como : los pacientes deberían estar  orientados en el tiempo y en el espacio, aptos a prestar información; no estar bajo el efecto de ningún medicamento narcótico o similar, y no manifestar alguna incomodidad física y/o emocional que dificultase o limitase su participación. La selección de los pacientes fue realizada  por el equipo de salud. Se optó por pacientes hospitalizados por creerse que tendrían más facilidad en relatar tanto las  percepciones con respecto a área expresiva como la instrumental (Watson, 1979)., la opción por  la clientela con previsión de alta se dio por considerarse menos comprometedor para algunos  pacientes que pudiesen recelar alguna implicancias en su atención. La elección de pacientes de clínicas médica, a su vez, se debió al hecho de considerarse que en ésta las situaciones serían menos traumáticas, o sea, con menos riesgo de someterse a  procedimientos invasivos, tales como en unidades quirúrgicas y de tratamiento intensivo, y en cierta forma, con elcual el otro ser al recibir el cuidado se siente anulado, inseguro, desconsiderado, objetificado. El hecho de que el componente humanístico esté más presente en las definiciones dadas al término del curso, no significa que sean el cuidar/asistir que será expresado futuramente, aunque hubo seguramente una sensibilización para eso. Lo que es preocupante es la ausencia de ese aspecto humano del cuidar; considerando principalmente las crecientes presiones económicas,  políticas y tecnológicas en el área de salud, así como la tendencia al individualismo y a la falta de ética en las relaciones entre los seres y de los seres humanos con la naturaleza. Otra polémica que surge al discutir y explorar el cuidado y el cuidar, es de que conscientizada su importancia y las dimensiones que el mismo engloba, ¿quién es el que lo realiza en la enfermería?, ¿cómo cuidan los agentes cuidadores, responsables del cuidado directo?,¿cómo sensibilizar para el cuidado humano? En el momento en que se atraviesan cambios y se presencia una crisis general en las sociedades,  parece oportuno la discusión sobre el cuidado humano. Varios sectores en las sociedades, ya han iniciado un movimiento que apela a una existencia más humana. Las personas buscan condiciones alternativas, los profesionales buscan adecuar y actualizar sus métodos. Todos  buscan la calidad total. El áreas de salud enfrenta una de las mayores crisis de la historia confrontándose con nuevos desafíos cada día la enfermería al rescatar y cuidar en su sentido  pleno, humanístico y artístico, tiene en ese momento una gran ventaja que no debería despreciar.

ELEMENTOS PARA EL CUIDAR Y EL CUIDADO EN LA PERSPECTIVA DE LOS PACIENTES HOSPITALIZADOS Este estudio se propone verificar cómo son descritos los elementos para el cuidar/cuidado desde las perspectivas menos influencia en cuanto al contexto de las culturas organizacional, según  peculiaridades identificadas en este, entre otros señalan que el dilema es el de aceptar   pasivamente y sin cuestionar las fuerzas que han traído ventajas y desventajas (y para quién) tanto en el sentido social como profesional para la enfermería. Radsma indica el contexto donde se realiza el cuidado como un factor de relevancia. En general el proceso de cuidar se vuelve frustrante para quién cuida principalmente en función de la dificultades en ser realizado en forma idealizada debido a las condiciones de un ambiente que no ofrece soporte. Este soporte o apoyo, en el sentido de recursos disponibles, en último análisis, denotan la falta de poder, reconocimiento e importancia por parte de las cuidadoras. El cuidado, como consecuencia, se vuelve desintegrado, técnico  –  orientado, mecánico, rutinario e impersonal, los cuidadores acaban trabajando para vivir, haciendo lo mejor que pueden en medio de los pocos recursos y soporte ofrecido, culminando en el prejuicio de la calidad del cuidar. Las investigadoras registran algunas observaciones e impresiones referentes al campo de la investigaciones diarios y algunos ítems fueron destacados. La gran mayoría de los pacientes pareció no sentirse a gusto, pareciendo limitados a responder las preguntas en función de la poca privacidad del local. La institución no poseía salas disponibles, tampoco sillas, haciendo que las entrevistas fueran realizadas en su mayoría en los cuartos, enfermería y algunas de ellas en corredores y escaleras. Se percibió que el local por no ofrecer condiciones adecuadas o sea ser más reservado, influenció negativamente en la relación entre la investigadora y el entrevistado. La circulación de otros pacientes, funcionarios y estudiantes era intensa en los cuartos,  perjudicando tal vez las respuestas, que fueron relativamente lacónicas y muchas veces poco comprendidas a pesar de haber sido respondidas de forma objetiva.

por los pacientes del sexo

masculino fueron expresadas de forma más clara y directa no evidenciando muchas dificultades de interpretación en relación a las preguntas. Y las pacientes del sexo femenino demostraron mayor limitación en grabar las entrevistas, siendo que estas fueran en general poco objetivas y  presentando mucha dificultad en comprender las preguntas. Con todo fueron más susceptibles en el momento inicial de la entrevista y la mayoría dejó claro que no tenía quejas en relación a la atención.

Otro factor fue un cierto recelo que las opiniones dadas alejasen de alguna forma la dirección de las terapéuticas. Conviene resaltar que tal percepción ocurre a pesar de haber  notificado a los entrevistados ítems tales como: siglo, objetivo de la investigación, entre otros. Se enfatizó a todos los entrevistados la inexistencia de cualquier vínculo por parte de las investigadoras con la institución. Se percibió también que los profesionales como enfermeras y médicos ayudaron en la  búsqueda de los pacientes que tendían alta, aunque no demostraron mucho interés en la pesquisa. Se notó en relación con el equipo de salud, que las enfermeras, en número reducido, atendían a más de una enfermería; ejecutando casi solo funciones de gerenciamiento. Por otro lado, los demás profesionales (auxiliares de enfermería) parecían bastante ocupadas en desarrollar tareas lo que pareció un aspecto que reducía una relación más directa con los  pacientes e inclusive la comunicación. En cuanto el equipo médico, se observó un voluminoso flujo de estudiantes de medicina por todos los lugares de las enfermerías, de modo simultáneo y rutinario. Además de estos puntos fue percibido que los pacientes entrevistados tenían mucha dificultad para identificar al profesional que realizaba el cuidado. La mayoría identificó un equipo de enfermería como que presta el cuidado de forma general. Mientras tanto, los médicos también fueron señalados por varios pacientes como responsables por el cuidado, solo tres  pacientes identificaron a la enfermera jefe, los demás parecieron no distinguir entre las categorías. El cuidado humano todavía constituye una de las cuestiones más controvertidas y pocas veces descritas de modo claro y práctico, o por lo menos, de utilización más subjetiva en términos conceptual, comportamenteal, filosófico, ideológico y existencial. ¿Cómo se puede expresar de forma exacta e inequívoca el significado de las palabras cuidar  y cuidado, tan presentes y al mismo tiempo tan ausentes en nuestras vidas en los periodos intrínsecos de la formación de la personalidad, así como el desarrollo de las relaciones sociales en general?. ¿Será posible evitar las respuestas evasivas, ambiguas y lacónicas que se obtienen frecuentemente al investigar, cuestionar o simplemente preguntar sobre los puntos relevantes inherentes a estas palabras? . ¿El cuidar y el cuidado, son posibles de elaboración teórica  –  conceptual o son aspectos de la evolución humana a ser repensados al infinito. Reflexionando sobre tales cuestionamientos en conflicto como todo camino de la reflexión humana y teniendo como base las respuestas a las entrevistas, así como las observaciones e

impresiones registradas en diario de campo, se constata la necesidad de mayores investigaciones con respecto al cuidado humano de la enfermería. El estudio constató algunas percepciones en lo que se refiere a categorías de cuidar y que son muy importantes para el planeamiento y la implementación del cuidado. Por otro lado, el estudio evidenció algunos aspectos que parece muy peculiares a la realidad  brasileira, tales como la forma de comportarse de los pacientes y de percibir a las cuidadoras, así como el aspecto expresivo que fue más evidente, al contrario de los estudios de otras culturas en las cuales el aspecto instrumental ha sido más enfatizado por la clientela.

RELACIONES DE CUIDADO EN EL AMBIENTE ORGANIZACIONAL: En la realidad norteamericana, la enfermería ha constituido un grupo de interés por parte de los investigadores en lo que atañe a la satisfacción en el trabajo. En el Brasil pocos estudios en esta área han considerado la realidad de la enfermería, una de las mejores categorías en términos de fuerza de trabajo femenino en el campo de la salud. La dinámica del medio ambiente de una escuela de enfermería fue el punto de interés  para un estudio para evidenciar algunos problemas como: poco interés de las docentes para las cuestiones de enseñanza, falta de estímulo para el desarrollo científico, competitividad, juegos de interés y de poder, falta de respeto entre colegas, resistencia a las mudanzas, dificultad de convivir con la diversidad, elitismo y otros. Considerándose que aspectos positivos deberían ser identificados, se concluyó que el intercambio de ideas de impresiones y de sentimientos podrían favorecer el desenvolvimiento confianza y cuidad. Es que inspiradas por estudios americanos que un grupo de docentes de enfermería, resolvió investigar que factores percibidos por las demás docentes de una escuela de enfermería compuesta de tres departamentos, determinaban satisfacción e insatisfacción en su cotidiano de trabajo. Investigación – acción es un forma democrática de pesquisa que sugiere la involucración y la participación de todos en su proceso. Entre las varias características de la Investigación  –  acción, se citan en particular su carácter colaborativo e interactivo as 1 como la auto evaluación. La auto evaluación significa que las modificaciones son analizadas e implementadas durante su proceso con el objetivo de mejorar y acompañas las dinámicas del mundo real. La investigación  –  acción utilizada por el grupo de investigadores por sus profesiones, fue la interactiva de desenvolvimiento, siguiendo varios pasos y supuestos del modelo

australiano de la Deakin University. Según algunos autores (Can y Kenmis 1980; Grundy 1987), en este modelo la Investigación  –  acción significa alcanzar una reflexión inicial y  posteriormente, estimular y crear poder de mejorar a sí mismo como profesor (a) y, consecuentemente influenciar el ambiente educativo en el sentido de transformación a través del desarrollo de la concientización crítica que exhiba, por su propia naturaleza la acción política y  práctica para promover el cambio. La investigación  –  acción propuesta constó en primer lugar de un fase exploratoria que originó un análisis e interpretación de los hallazgos. La segunda fase constó de la divulgación d estos hallazgos y de su discusión, involucrando la comunidad docente de la institución en cuestión. La estrategia usada para obtener la información fue la de la entrevista semi - estructurada, donde cada participante recibió para ser señalado. El instrumento fue adaptado del trabajo de Griffin Liderman y Neto (1982). La primera parte del mismo constó de datos demográficos de las docentes. La divulgación de esta pesquisa se hizo en reunión de cada departamento, cuando se solicitó voluntarios para participar de la misma, pocas personas se dispusieron a hacerlo, lo que llevó a efectuar contactos telefónicos, invitaciones verbales. El estudio abarcó 32 docentes de la referida Escuela de un total de 76 existentes con ocasión de la realización de las entrevistas flameadas. Los procedimientos metodológicos de análisis siguieron la línea propuesta por Goetz y Le Compte (1984). Las entrevistas fueron grabadas y transcritas literalmente en su totalidad, se hicieron lecturas de los relatos y se coleccionaron ítems que se referían específicamente a las  preguntas propuestas, ya que muchos de estos relatos, fueron bastante vagos y algunos prolijos, sin fijarse con exactitud y de forma objetiva a lo que se solicitó. Después fueron identificados  por consenso, temas comunes que emergieron de los mismos, los cuales sufrieron un proceso de comparación y reducción. Se utilizaron fichas conteniendo el resumen de las informaciones, por pregunta de cada  persona entrevistada y finalizada esta fase, se hizo un llamamiento de los mismos, a través de cartas, para la confirmación de las categorías extraídas de las informaciones proporcionadas. Al obtenerse los temas de los cuales también para algunos se extrajeron sub temas, se  procedió al análisis descriptivo del contenido por pregunta, en cada departamento. Posteriormente, se realizó un análisis comparativo de este contenido entre los departamentos.

Los principales temas identificados, fueron denominados de la forma siguiente: relaciones humanas en el ámbito de trabajo, actividades de enseñanza currículo, áreas administrativas y realización, valorización profesional. En la lectura de las informaciones proporcionadas por las docentes en el estudio realizado, algunas situaciones institucionales, grupales permiten inferir la frecuencia significativa de un comportamiento de ataque  – fuga, las cuales son: Los testimonios reflejan el clima tenso y de estado de alerta del ambiente de trabajo, en el cual las relaciones interpersonales son vivenciadas en conductas de falta de respeto, deshonestidad, falta de consideración, competición , agresividad y no aceptación de la diversidad, demostrando intolerancia a la frustración en una atmósfera típicamente presional y de continua indisponibilidad para el crecimiento como grupo y cooperación entre sus miembros. Las propuestas de medidas institucionales/grupales viendo tomar el ambiente más fácil y agradable, propician el compartir ideas y habilidades entre los docentes, con la finalidad de reforzar la importancia de la interacción sugerida, coexisten con la participación inexpresiva de los mismos en actividades para tal fin. En el grupo de ataque - fuga, la convicción interna es de que existe un enemigo externo y la única actividad defensiva es destruirlo (ataque) o evitarlo (fuga): Toda idea nueva es suprimida por ser sentida como un ataque al Status quo. Cabe registrar que en los estudios organizacionales se desea con relevancia, el papel atribuido a la percepción del individuo, no solamente de sus relaciones con el ambiente de trabajo, sino del propio ambiente y de sí mismo, dentro de este contexto. El área administrativa, fue considerada como uno de los aspectos negativos, confirmado en los tres departamentos de la escuela. La departamentalización fue referida en dos de ellos, como factor que contribuirá para las dificultades correspondientes, las cuales aplicaban en desgaste y prejuicio de las actividades de la enseñanza. Cabe recordar de hecho de que estos departamentos son estructurados de forma especializada – materno – infantil, médico - quirúrgico, asistencia y orientación profesional y sus disciplinas distribuyen a los docentes en grupos profesionales más especializados: salud pública, salud materna y psiquiátrica, enfermedades transmisibles, asistencia al recién nacido, entre otras. Muchas respuestas proporcionadas a través de las entrevistas, se caracterizan pos su divergencias con los tres departamentos, as 1 como entre docentes de un mismo departamento. Las relaciones humanas en el trabajo por ejemplo, al mismo tiempo que fueron señaladas como aspectos negativos en primer lugar en orden de importancia en los tres departamentos, fueron referidas como positivas en otro momento, siendo con mayor énfasis en otro en uno de los

departamentos. Con todo, se señalan las alternativas de cambio, que harían el desempeño del trabajo más fácil y agradable, los docentes, en unanimidad refirieron nuevamente las relaciones humanas en el ambiente de trabajo. En cuanto al apoyo recibido por colegas,, esto fue considerada como un factor positivo, al citar los aspectos negativos en el trabajo, las docentes citaron el individualismo y la falta de solidaridad. Caso parecido fue evidenciado al referirse a la investigación entre teoría y práctica y la interacción profesor  – alumno, a ser positiva en una pregunta y negativa en otra. Por otro lado, se observaron algunas ideas equivocadas en lo que atañe a algunos temas como por ejemplo: (...)cada profesor tiene sus contenidos y cada uno dispone como más le gusta (...). Esa declaración sobre los aspectos positivos del trabajo, fue computada en el área temática denominada autonomía y libertad. Otro testimonio semejante a esa misma área temática fue la percepción de autonomía y que, en verdad se caracteriza por el ejercicio del autoritarismo. Es interesante observar que independientemente del área temática, tanto los aspectos  positivos como los negativos, con orígenes o influencias por la forma como se desenvuelven las relaciones en las instituciones a las que pertenecían las personas entrevistadas. Las otras manifestaciones de las declarantes principalmente están relacionadas a la cuestión del cuidado. El cuidado involucra según una serie de autores respeto, consideración, amo, confianza, aceptación, compromiso, honestidad. (Boykin y Schoenhofer 1943; Gaut y Leininger 1991; Leininger y Watson 1990). Además de estos conocimientos, intuición y habilidad, son referidos también entre otros. Los conceptos emitidos a través de varios trabajos de las autoras citadas, parecen no componer el ambiente en el cual interactúan las personas del estudio en cuestión, conforme se detecta a través de las entrevistas. Al contrario, se observó un ambiente de “no - cuidado” donde

las personas no son auténticas, no demuestran respeto, consideración y aceptación de la diversidad. Expresiones y testimonios refiriendo envidia, agresividad, falta de respeto, aparecieron como graves obstáculos para un clima interaccional armonioso, además de estos la rigidez a los cambios y la aceptación de nuevas ideas, aumentadas por la falta de participación en las

cuestiones relativas a la educación en enfermería y a las cuestiones de la práctica profesional,  parecieron comprometer las relaciones, además de impedir el desenvolvimiento académico. La práctica del cuidado puede ser nutrida y cultivada para que el ambiente se torne satisfactorio, agradable, no amenazador, promoviendo el cuidado individual y grupal, tanto a nivel profesional como personal. Una atmósfera formada en el cuidado alienta el diálogo, el debate y la práctica de diferentes formas de conocimiento en la enfermería.

CAPITULO V ACTUALIZACION DEL CUIDADO: En la búsqueda de la Integralización Los debates sobre la enfermería han señalado algunas posiciones que aunque divergentes, en cuanto a los abordajes son unánimes en reconocer la necesidad de definir el enfoque central de la enfermería. Monse y otros (1990  –  1991) resumieron algunas de las investigaciones y proposiciones teóricas sobre el cuidado, identificando los siguientes conceptos epistemológicos: el cuidar como una característica humana, como un imperativo moral, como afecto, como interacción interpersonal y como intervención terapéutica. Leininger(1991) refiere cuidar y cuidado, cuidado cultural, cuidado genérico y cuidado  profesional de enfermería. Otras autoras han elaborado sus definiciones de cuidar, cuidado y  proceso de cuidar, inspiradas en la de Leininger. Se busca en esta obra, entender el cuidar como comportamientos y acciones que involucran conocimientos, valores, habilidades y actitudes emprendidas en el sentido de favorecer las potencialidades de las personas para mantener o mejorar la condición humana en el  proceso de vivir y morir. Como “Cuidado” se entiende el fenómeno re sultante

del proceso de

cuidar (Waldof 1995). El proceso de cuidar representa la forma como ocurre el cuidar entre cuidadora y ser cuidado, y será sentido más adelante. El cuidado de enfermería ha sido usado por mucho tiempo como la ejecución de técnicas y de procedimientos en los pacientes. Por lo general resultan de una prescripción médica relativa de un tratamiento que, a su vez, está asociado a un problema patológico o enfermedad. Las intervenciones de orden social y psicológico son normalmente vagas, quedando a criterio de un miembro del equipo ejecutarla en la forma como le convenga o como entienda se la más apropiada.

Con el tiempo surgieron orientaciones en el sentido de que los pacientes participasen, cooperando en las intervenciones, ayudando a autocuidarse. Esa orientación provino de algunos modelos teóricos que encuentran respaldo en la comunidad de enfermería. El enfoque en el autocuidado es cuestionable en algunas culturas sobre todo en aquellas en que sus hábitos familiares y de trabajo, se caracterizan por nutrir la dependencia y la condición de un cuidado por alguien. En relación con el término cuidado de enfermería se considera como más adecuada la expresión cuidado de pacientes. Si el primero se centra en la enfermería el otro se refiere al cuidado del paciente. Ese cuidar delimita a la idea de control, ejercicio sobre algo. De esa forma el cuidar involucra verdaderamente una acción interactiva. Esa acción y comportamiento, está contenida en los valores y en el conocimiento del ser que guiada para con el ser que es cuidado y que pasa también a ser cuidador. El proceso de cuidar involucra crecimiento y ocurre independientemente de la curación . es intencional y sus objetivos son varios, dependiendo del momento, de la situación y de la experiencia. El cuidado es imprescindible en todas las situaciones de enfermedad, incapacidades y durante el proceso de morir, el cuidado humano es imprescindible como una forma de vivir y de relacionarse. En la perspectiva de esta obra el cuidado humano consiste en una forma de vivir de ser y de expresarse. Es una postura ética y estética frente al mundo. Es un compromiso con estar en el mundo y contribuir con el bienestar general en la preservación de la naturaleza, de la dignidad humana y de la espiritualidad; es contribuir en la construcción de la historia, del conocimiento y de la vida(Waldof 1998 p.61) La finalidad del cuidar en enfermería es prioritariamente aliviar el sufrimiento humano, mantener la dignidad y facilitar medios para manejar la crisis y las experiencias de vivir y de morir.

LOS SIGNIFICADOS DEL CUIDAR  Leininger (1991), en la aplicación de su teoría como referencial, encontró hasta el momento 175 construcciones de cuidar/cuidado. Esas construcciones, cumple resaltar fueron investigadas junto a las poblaciones a través de entrevistas y de la observación directa de los hábitos de vida y de experiencias de salud, enfermedad y rituales de cuidado. Entre las 175 construcciones de cuidar /cuidado encontradas en 54 culturas, se citan, por  ejemplo acepta, asistir a los otros, ser auténtico (a), involucrarse, estar presente, respetar,

compartir, valorización del otro, etc. Muchas de esas construcciones engloban varias otras como el respeto; respeto a los otros, respetar el estilo de vida, etc. Según Leininger, las personas desarrollan comportamientos de cuidar y la forma como lo expresan está ligada a patrones culturales. Para enfermería el conocimiento de los rituales de cuidado son de extrema importancia. El conocimiento de hábitos y patrones y comportamientos de cuidar ayudan en la forma como se desarrollará el proceso de cuidar una vez destacados por la cuidadora. No obstante a veces las cuidadoras se ven imposibilitadas de obtener información del cliente o pueden haber familiares  presentes. De forma general el conocimiento sobre la cultura proporciona mucha ayuda y demuestra interés y sensibilidad. Leininger innegablemente puede ser considerada la teórica e investigadora que más se ha  preocupado por divulgar un cuidado significativo para el paciente/cliente. Las demás teóricas y estudiosas del cuidado, han contribuido bastante a la comprensión del cuidar en lo que se refiere a las acciones y comportamientos de la cuidadora. Eso debido probablemente al menor  número de pesquisas desarrolladas junto a la clientela resaltando en teorizaciones sobre el  proceso de cuidar en la perspectiva de la cuidadora. Roach (1993) defendiendo el cuidar como una forma de expresión de nuestra humanidad, refiere que el cuidar es una respuesta, afirma valores ontológicos pertinente a la naturaleza de las cosas tal como la dignidad de la vida; y valores cualitativos pertenecientes a los dominios de valor tales como la estética, la intelectualidad, la moral, la política, la economía el espíritu. El cuidado profesional para Roach asume la naturaleza de una respuesta deliberada para aquello que importa, involucrando el poder espiritual de la efectividad. Esa respuesta involucra donación y auto  – trascendencia. Esa dinámica, según Roach, es la antítesis de la auto-anulación o de cuidado como subordinación. Identifica cuatro categorías o atributos del cuidar: comprensión, competencia, confianza y compromiso. Otra idea expresada por las autoras es de que el cuidar sea vivido en la relación con el otro ser. Así la construcción clave para Boykin y Schoenhofer es la situación de enfermería, estudiada como la experiencia compartida entre la persona que cuida y la persona que es cuidada. En esa experiencia la totalidad de la persona es enaltecida. Como se puede observar las visiones se vuelven bastante filosóficas y hasta metafísicas. La noción del proceso de cuidar transpersonal es la de dos campos fenomenológicos definido como la totalidad de las experiencias humanas que se funden durante un evento real de cuidar. Ese evento como Watson denomina, consiste en un tiempo focal en el tiempo y el

espacio, durante los cuales la experiencia y la percepción de ambos “Cuidadora y ser Cuidado”

se hace mayor y única posibilitando la presencia espiritual de ambos. Ambos seres durante el momento de cuidar, aprenden y se crea un campo de energía favoreciendo la auto cura. Más recientemente Watson defiende el aspecto del arte de cuidar en enfermería como una forma de expresión total. Según ella el pos modernismo puede ayudar a encontrar nuevas explicaciones y significados. La realidad y la verdad ya no son más definidas objetivamente; el cuidar y el Healing (considerando como una forma de restauración, equilibrio y uso de prácticas antiguas diversas para el auto - cura) están ligados uno al otro, a1universo; crear la totalidad es parte de la nueva realidad. Las primeras discusiones sobre el fenómeno de cuidar que surgieron más recientemente en la literatura de enfermería fueron inspiradas en Mayeroff (1971). El autor ha utilizado el concepto de cuidado en sentido relacional, enfocándolo bajo el punto de vista existencial como unicidad filosófica. El cuidar no se refiere solo a las personas sino a las cosas alrededor nuestro. Así que según Mayeroff, no solo se cuida de personas como se puede por ejemplo, cuidar de una idea, un ideal. De esa forma, el ser humano, por medio del cuidado, vive el significado de su vida. El cuidar para Mayeroff es un proceso que involucra desarrollo: cuidar es ayudar a crecer  y a realizarse, y para eso existe un patrón común: al cuidar, se experimenta al otro ser a fin de considerarlo con capacidades y necesidades para crecer. Lo mismo ocurre con una idea. Al experimentar al otro o una idea, no hay dominación o manipulación, solo confianza. El otro ser  humano es respetado como ser independiente, así como son respetadas sus necesidades. Las cuales se satisfacen con devoción, concepto que Mayeroff explica como una especie de compromiso para con el otro. En el proceso de ayudar al otro a crecer, la idea es de que ese ser  llegue a cuidar también de algo o de alguien, así como de sí mismo. El ser humano, ene l proceso de crecer, descubre sus capacidades posibilitando así su recreación como persona a través de la integración de nuevas experiencias e ideas; se selecciona sus valores e ideales, volviéndose auto-determinado. En síntesis, el ser humano se vuelve más honesto consigo mismo y más consciente del orden social y natural del cual forma parte. El cuidado presenta para Mayeroff (1993) algunos ingredientes principales que constituyen, en verdad, las cualidades necesarias para cuidar como se discute a continuación. El cuidado requiere del conocimiento del otro ser El o la cuidadora debe ser capaz de entender las necesidades del otro y de responder a ellas de forma adecuada. Estar bien intencionado (a) no es suficientes para garantizar una respuesta de cuidado. Otro ingrediente indicado es la capacidad del cuidador (a) de modificar su comportamiento frente a las

necesidades del otro. O sea, aprender con los errores, adquiriendo así un comportamiento más flexible. Ese ingrediente es denominado como de alternar ritmos. Paciencia es otro ingrediente, significando con eso permitir que el otro crezca a su propio ritmo y a su propia manera de ser. La honestidad consiste en estar abierta (o) para si mismo y para el otro. Eso engloba aceptar al otro como es y no como se desearía que fuese. La confianza es una cualidad o ingrediente que requiere confiar en la habilidad que el otro posee para crecer y realizarse, también a su manera y ritmo. Incluye liberar, no crear dependencia y consecuentemente al coraje de arriesgar. La humildad consiste en estar dispuesta (o) a prender con el otro. Ese comportamiento es la antitesis del poder que frecuentemente ocurre en relación al cuidado. Otros ingredientes importante es la esperanza de que el otro crezca en el proceso de cuidar. Esa esperanza es sin  pretensiones, o sea, sin tener una idea idealizada de como será el futuro. Finalmente, el coraje, es el ingrediente que la cuidadora debe tener en dejar el otro ser, a pesar de lo desconocido. Esos ingredientes han servido de apoyo para el cuidado en la enfermería actualmente, forma en que el cuidador (a) posibilita sutilmente a otro conocer y utilizar sus propias capacidades, jamás creando dependencia, tan común en las situaciones de cuidado. Las ideas de Buber (1987) son utilizadas en los abordajes del cuidado bajo su aspecto relacional, personal e impersonal. Para Buber (op. Cite) el ser humano se distingue por su relación con los otros seres y/o objetos. La relación con otro ser humano es un estado en que uno reconoce, conoce al otro como sujeto y tiene consideración con él. Bishop y Acudder (1991, 1996) discuten el concepto de presencia en el cuidado relacionándolo de las ideas de Buber en lo que concierne a la relación yo-tu yo-eso. El primero se caracteriza por la relación de forma integral con otro ser en que ambos reaccionan y se relacionan como personas. En el caso de la enfermería, la cuidadora no considera el ser cuidado como una simple categoría patológica o como un rol (paciente) y sí, como una persona única. Es frecuente, sin embargo, que las relaciones se den de forma impersonal, en que la cuidadora desempeña un trabajo de forma correcta, eficiente, aunque solo en el aspecto técnico. Ella realiza procedimientos en un cuerpo cualquiera. Ese tipo de relación se caracteriza por la relación persona = objeto y es bien frecuente en la medicina.  No hay necesidad de desarrollar una relación íntima y profunda pero si, una relación que fortalezca el self (yo) del otro, capacitándolo para su auto-curación y la salud. La relación entre cuidadora y el ser cuidado, de acuerdo con bishop y Acudder (1997), es capacitar el bienestar  que significa el sentido de la enfermería y que caracteriza una relación intencionalmente terapéutica.

Pollack-Latham (1991) considera el cuidado como un proceso interactivo y describe tres dimensiones en el cuidado personal, social y profesional. El cuidado personal (o privado), en lo que atañe a la salud de otra persona, consiste en una relación más íntima involucrando familia y amigos. El cuidado social (o público) incluye el cuidado de extraños y en general no se caracteriza por una relación tan intensa e íntima como el personal. El cuidado profesional, a su vez, implica la responsabilidad, por parte de la cuidadora, de usar conocimientos y habilidades en el sentido de ayudar a la persona que necesita del cuidado. La intensidad de esa relación es variable dependiendo de la continuidad y del nivel de involucración por parte de la cuidadora así como la percepción de su importancia y necesidad. Algunos factores o variables influyen en esas tres dimensiones de cuidado tales como motivación, capacidad para cuidar, naturaleza de las acciones y atributos críticos del proceso de cuidar. Como se puede ver, el cuidado asume actualmente una posición impar en el interior de la  propia enfermería. Los trabajos y estudios sobre el cuidar y el cuidado se han multiplicado y como ya se ha mencionado, han surgido varias tentativas en busca de modelos o teorías del cuidado. Los autores se esfuerzan por conceptuar, caracterizar y explicar el fenómeno de cuidar y es tan vasta actualmente la gama de abordajes y pesquisas existentes en la literatura de enfermería en varios  países. Estados Unidos, Canadá, Europa, Australia, Nueva Zelandia que infelizmente se acaba cuando por emitir muchas de las facetas que podrían contribuir para un mejor entendimiento o enriquecer las discusiones o por lo menos para desafiar nuestra crítica. Así, a continuación se tejieron algunas consideraciones en relación a algunos puntos considerados oportunos en cuanto al cuidado, no queriendo significar con eso que muchas otras no sean merecedores de discusión.

LAS CONTROVERSIAS EN RELACIÓN AL CUIDADO Fry (1990, 1991, 1993) es una autora que mas recientemente ha propuesto un modelo de cuidado adecuado a su aspecto moral. Ella señala los atributos más usuales contenidos en el concepto, tales como el cuidar como un modo de ser, como una pre-condición para ser iniciado el proceso, como un ideal moral o social. Las ideas de Fry (op.cit) inspiradas en un análisis filosófico realizado por Griffin (1983), relacionan dos aspectos importantes en el cuidar: el aspecto de actividad y el aspecto de actitudes y sentimiento. Ambos aspectos son considerados complementarios y relacionales es decir, suceden en virtud de una relación enfermera-paciente. Las actividades definidas como ayudar o asistir y servir o satisfacer son medidas a través de la relación entre enfermera y paciente. Según Griffin esta relación es un tipo de contacto

 personal que ocurre al ser desempeñadas tareas en función de necesidades y son denominadas actividades de cuidar. No obstante, solo pueden ser consideradas realmente cuidado al ser  desempeñadas de un modo particular por la expresión de un componente emocional. El cuidar entonces relacionado a una responsabilidad de responder a una necesidad, es visto por Fry (1990‟, 1991, 1993) como un fenómeno moral y Griffin (1983) alerta sobre el

componente cognitivo de ese aspecto moral representado por la percepción de la necesidad y del deber en satisfacer la necesidad. Otros autores (Noddings 1984, Mayeroff 1971) han resaltado esa cuestión de deber o de obligación en el cuidar y han causado algunas reacciones. Lo que motiva el cuidar, independiente de gustar o no está relacionado a un sentimiento, a un llamado a una comprensión para ayudar a quien o aquello que, conforme a juicio necesita. Es hacer algo en el sentido de bien. No es un comportamiento impensado, al contrario, es consciente en el sentido de responder a principios y valores morales. El cuidado activa un comportamiento de compasión, de solidaridad, de ayuda en el sentido de promover el bien, en el caso de las profesiones de salud, buscando el bienestar del  paciente, su integridad moral y su dignidad como persona. El aspecto moral del cuidado, aunque bastante complejo, ofrece una excelente contribución para otro aspecto al cual está íntimamente relacionado, la cuestión ética. Esos dos aspectos discutidos en profundidad, pueden eliminar muchos dilemas éticos enfrentadas por las  profesionales de enfermería, contribuyendo ala definición o redefinición de muchas posturas en la práctica profesional. En las características del cuidado, se reconocen atributos deseables o idealizados, siempre existe el lado opuesto, el de no cuidado. Algunos seres humanos pueden no estar motivados para cuidar, aunque esa idea sea totalmente rechazada por autoras como Roach (1993) y Boykin y Schoehoffer (1993). Hay personas no inclinadas a desarrollar actividades encajadas dentro de lo que se  pretende significar por cuidado o por lo menos, no en su totalidad. Además de eso, aún las actividades que exigen o incluyen comportamientos de cuidar, muchas personas, cuidadoras, no  presentan necesariamente comportamientos de cuidar. Es bastante común que trabajadores, en el área de enfermería, desarrollen solo tareas, es decir, cumplir una obligación de trabajo, solo como una actividad de remuneración, un medio de sobrevivencia. No existe, en este caso, una real involucración, un compromiso (moral) con la  profesión o actividad. A veces son cuidadoras eficientes, responsables, pero demuestran una actitud bastante distinta y fría con los pacientes. De otro lado, hay personas que desempeñan su

trabajo con compromiso, con involucración, con placer. Normalmente son cuidadoras bastante sensibles que consiguen expresar su sensibilidad. Cabe preguntar si en esos dos casos, el cuidado deja de existir, o sea, si los pacientes, no recibirán el cuidado de enfermería. Morse y otras (1991) afirman que si una enfermera no demuestra comportamientos de cuidar y si, aun así da cuenta de las actividades proporcionando un cuidado satisfactorio, el concepto de cuidado será inadecuado o inapropiado como tema central para una teoría de enfermería. Se considera aquí que el cuidado por sus múltiples características y principalmente por  ser interactivo y no desarrollado por máquinas, presenta también variedades en sus expresiones de cuidar y muchas veces las cuidadoras fallaran en el cuidado, aún habiendo buenas intenciones. Parece que el cuidado en su sentido ideal no se procesa pero no deja de ocurrir o mejor, el cuidado no ocurre pero las interacciones de enfermería son realizadas. Adelia, una enfermera considerada eficiente, responsable, sensible, con muchos de los atributos necesarios para el cuidar , recuerda una situación en que al intentar ofrecer apoyo a una  paciente, en verdad desencadeno una reacción adversa que, analizada desde el punto de vista de cuidado, sería considerada como inapropiada. Roce (1997) ilustra con una situación similar en que, en virtud de una defunción, se volvió más obesa y sedentaria. Al ser sometida a un  procedimiento, una inserción de cánula en la vena, por el médico, la enfermera que lo ayudaba, en la tentativa de amenizar la tensión, comentó que las venas simplemente habían desaparecido. Después de varias tentativas para que las venas se tornasen visibles, la enfermera dijo “la

 próxima vez que usted venga al hospital para cirugía tendrá que hacer ejercicios por 6 meses, así sus venas quedarán tales como las de Schwartzenegger”. Rose refiere que rompió en llanto, ella

se sintió avergonzada y culpable de no realizar más sus ejercicios, además de otros recuerdos que le vinieron a la mente, relacionadas a sus actividades anteriores. Hay pormenores y hechos que a veces no son relatadas por los pacientes. Además de eso, en nuestra realidad la institución de salud a veces no utiliza registros detallados de sus pacientes, solo aspectos sucintos de examen y evaluación diagnóstica. Es bastante común que la enfermería, no tenga el hábito o no tenga espacio garantizado para sus registros, ni personal suficiente para realizarlos. El tiempo de permanencia del paciente a veces es mínimo, no  permitiendo un registro más detallado, tampoco una interacción más prolongada. La enfermera Zaida, recuerda una vez que al acompañar a un familiar para realizar una cirugía, un miembro del equipo de enfermería entró en el cuarto para verificar los signos vitales de admisión. Entró sin decir una palabra, y actúo. Debe haber presumido que la paciente era la  persona que estaba sentada al borde de la cama, sin embargo estaban tres personas en el cuarto.

Esa fue la recepción en la unidad y fue la primera persona en entrar en contacto con la paciente. El médico, durante el corto pase en la institución, fue la única persona que demostró alguna  preocupación y afecto, si así se puede decir, pues así que las condiciones de la paciente estaban estables, prescribió el alta, justificando que sabía que la paciente se sentiría mejor y bien cuidada en casa. Evidentemente, su actitud fue tomada en función de las condiciones del ambiente, que  por lo menos en aquella unidad, eran pésimas. Cumple hacer una observación a ese respecto pues la paciente estaba internada en una unidad no privada. En la ocasión además de la aparente falta de personal e indiferencia por las pacientes, la unidad estaba con problemas de materiales tales como jabón, toalla, papel higiénico, sin contar la higiene que dejaba de desear. Se sabe que las condiciones de hotelería por lo menos, son bastantes diferentes en unidades privadas. Infelizmente, esa es una realidad en el actual sistema de salud del país, o sea, no todos reciben el mismo tratamiento y cuidado.  No es preciso decir que el familiar de Zaida así como los otros miembros de su familia, se sintieron extremadamente inseguros, además de sentir indignación de ser tratados con tanta indiferencia. La paciente en cuestión, se sintió bastante solita, sin calor humano, desprotegida, como relató más tarde. El medio ambiente como se verá más adelante, tiene un impacto en la forma como se realiza el cuidado. Las escuelas de enfermería han prescrito tradicionalmente algunos comportamientos y  posturas consideradas adecuadas y muchas inclusive enfatizan un comportamiento o actitud caracterizada como postura profesional. Aunque no definida precisamente, la postura profesional  parece querer significar una actitud de discreción, de respeto de interés por el paciente, aunque manteniendo una cierta distancia. De preferencia esa actitud debería ser también en relación a los miembros del equipo de enfermería, aumentaría de actitud que demostrase autoridad e imparcialidad. Esas y otras actitudes y comportamientos, componiendo a veces una larga lista, han sido cuestionadas y han ocurrido muchos cambios con el pasar del tiempo. Solo más recientemente, algunos comportamientos han sido discutidos y expresados en la relación de cuidado, o sea, entre cuidadora y ser cuidado. Varias pesquisas evidencian algunas de esos comportamientos en gran mayoría  percibidas por la enfermería. En relación a las características del cuidar percibidas por la clientela, los trabajos aún parecen insuficientes. En ese sentido, existen algunas dificultades j unto a los pacientes que a veces no están dispuestos a relatar como ven el comportamiento de aquellos que practican el cuidar. Otra dificultad es no entender lo que se está solicitando, o por  desconocer el significado de cuidar, o aún, por confundirlo con otros significados. Eso puede

indicar que en verdad, el cuidar /cuidado no es un término apropiado, sea por sus diferentes connotaciones, sea igual por su desvalorización. La literatura refiere que el cuidar se hace aparente en su ausencia, es decir, las personas no consiguen ejemplificar situaciones de cuidado o enumerar términos que sean sinónimos de cuidar y, sí recordar situaciones traumáticas y términos que caracterizan el no cuidado. Otro aspecto, sugerido por Reverbys (1987), es que si la sociedad no valoriza el cuidado ¿cómo puede ser identificado? Retomando Griffin (1983) y Marse y otras (1990, 1991), el cuidado estaría relacionado al sentimiento. Esa nación de sentimiento, comportamiento, expresión emocional, o aún, elementos o ingredientes del cuidar están relacionadas como se vió, al aspecto moral y deberían estar   presentes, en todas las categorías sugeridas por Morse y otras. Considerando el cuidar como una interacción interpersonal, como una característica humana e inclusive como una intervención terapéutica, elementos como respeto, consideración, compasión deben estar siempre presentes. Tal vez ese sea uno de los problemas actuales en las interpretaciones del cuidar. Para algunas personas parece que esas categorías serían características aisladas en diferentes abordajes. Otras parecen entender que el cuidado significa solo una tierna y recíprocas relación o un demostración de cariño, encarado solo en el ámbito de ofrecer ayuda a través del cariño y del contacto. Es evidente que existen las interpretaciones que admiten solo el cuidado como una intervención terapéutica, una técnica, rechazando cualquier contacto más próximo con el ser  cuidado. A veces se hace difícil identificar a la autora de un modelo teoría solo considera uno u otro aspecto del cuidar o si para destacar el enfoque, no menciona las otras acciones y comportamientos. Las interrelaciones entre las categorías, cuando están existentes, no siempre están claras y eso parece haber contribuido para que no haya entendimiento satisfactorio, generando varios equívocos y confusiones. A veces la impresión es en la perspectiva de los miembros de las unidades clínicas, el significado de cuidar / cuidado varió bastante. En la unidad de oncología,  por ejemplo, fue descrito y observado por la dimensión de intimidad y de carácter espiritual. En la unidad de tratamiento intensivo, por el carácter, por excelencia técnico. En emergencia, por el carácter técnico, político y legal. En pediatría, por las dimensiones de seguridad, involucración y manutención del trabajo de la unidad. Ese fue apenas un aspecto del estudio de lay, cuyo objeto fue propiciar una mejor comprensión sobre el hospital como un sistema cultural y aclarar el

significado de cuidar / cuidado. Del estudio participaron enfermedades del área administrativa y de las áreas clínicas, médicas, pacientes y demás integrantes del equipo de salud. El estudio tuvo como característica generar teoría y, en un primer momento, reveló una teoría substantiva, denominada teoría diferencial, que reconoce el cuidado diferencial como un  proceso social dinámico resultante de varias creencias, valores, y comportamientos expresados acerca del significado de cuidar / cuidado. El cuidado diferencial está relacionado con las fuerzas de carácter educativo, social, humanístico, religioso / espiritual y ético, y también de las fuerzas políticas, económicas, económicas, legales y tecnológicas. Esas fuerzas ocurren de una forma dialéctica dentro de una cultura organizacional organizacional y son influenciadas i nfluenciadas por fuerzas sociales dominantes en la cultura externa (cultura americana, en el caso de estudio). La teor ía formal generada -teoría del cuidado burocrático- se caracterizó por la dialéctica entre la tesis tradicional del cuidado como una dimensión humanística y la moderna antítesis del cuidado como una dimensión burocrática. Los estudios de Larson (1986) y de Mayer M ayer (1987) evidencian algunos puntos de similitud a partir del contacto y de la clientela. En la perspectiva de la clientela, de que el cuidado es visualizado de forma fragmentada, no incluyendo todas sus dimensiones  –  conocimiento, habilidades, emociones, etc. El énfasis en los aspectos emocionales del cuidado, altamente priorizada en los reciente trabajos sobre el cuidar, es un punto que merece análisis. Las pesquisas y las teorías han centrado la atención en acciones y comportamientos de cuidar de las cuidadoras y usualmente, las investigaciones han priorizado las percepciones de la cuidadora en relación al cuidar. Esos estudios han evidenciado que las enfermedades valorizan los comportamientos expresivos como más importantes. Eso contrasta bastante con los estudios desarrollados sobre la percepción de los pacientes en relación al cuidar, en que los comportamientos instrumentales son juzgados como más importantes en la realidad americana. En el capitulo anterior se vio que los pocos estudios sobre el cuidar en el Brasil, considerando la  percepción de de la clientela, muestran muestran una valorización valorización del comportamiento comportamiento expresivo. Es interesante hacer la salvedad que, entre los estudios, algunos muestran pequeña variación entre la valoración del área instrumental y expresiva, considerando principalmente el tipo de ambiente. Como ejemplos están los trabajos de Ray (1987) en que los comportamientos de cuidar de los profesionales profesionales de salud, salud, están relacionados al al contexto y al tipo de función desempeñada. En el área administrativa, el cuidar / cuidado fue definido por la forma como era desempeñado; desempeñado; o sea, en términos de competición y de éxito en la obtención de recursos r ecursos humanos

y materiales con miras a preservar la economía de la organización. Las enfermeras administradoras, aunque poseedoras de atributos de cuidar, tenían la función de mantener la  política y la economía organizacional organizacional de modo que el cuidado cuidado fuera prestado de forma adecuada. adecuada. Por lo general, se ponían el conflicto los objetivos de la organización y las necesidades de cuidado de los pacientes. Los factores, contexto y condición de salud parecen influenciar la visión del cuidado, con todo, aún así predomina el aspecto instrumental. En el estudio realizado en el Brasil por Waldow y otros (ver capítulo IV) evidenció que a diferencia de la realidad americana, los paciente enumeran elementos del cuidar, prioritariamente concernientes del área expresiva. El estudio de Silva (1998) también muestra que los pacientes destacan bastante los aspectos afectivos. Infelizmente son insuficientes los estudios, tanto en la realidad americana como en la  brasileira para poder afirmar afir mar que sean características culturales. Una hipótesis a ser sugerida es que, en la realidad americana, la competencia, en el sentido de desempeño técnico y de conocimiento es una exigencia del consumidor en cualquier servicio, lo que parece no ocurrir en la realidad brasileira. Por otro lado, la cultura americana, a semejanza de las culturas europeas, se caracteriza por un comportamiento menos efectivo en lo que concierne a las emociones. Ya en el Brasil, los conocimientos son priorizados, formando parte de la llamada cultura latina. Otro item bastante enfatizado por algunas estudiosas del cuidado (Noddings, 1984; Roach, 1993; Watson 1988) es la característica de reciprocidad del cuidado. Para esas autoras, el cuidado es responsivo, o sea, el cuidado resulta en un comportamiento como respuesta. Benner  Wrubel (1988), por ejemplo, afirman que la cuidadora queda enriquecida en el proceso de cuidar. Se hace difícil, sin embargo, visualizar cómo reacciona el paciente en respuesta. Se  pueden observar modificaciones relacionadas a las acciones terapéuticas como alivio del dolor, caída de la presión, temperatura, mejora de la cicatrización, etc. En cuanto a las acciones relativas al área expresiva, ellas son menos visibles a no ser que sean cuestionadas o verificadas a través de señales subjetivas como sonrisas, apariencias relajadas, tranquilos, y en algunos  pacientes a través través de su colaboración colaboración en el cuidado, lo que puede denotar denotar una comprensión comprensión de las orientaciones proporcionadas. Algunos pacientes verbalizan su apreciación y agradecimiento,  pero todas esas señales pueden ser simplemente en función de la personalidad o de la condición del paciente, entre otros. También de observa en la cultura brasileira que personas de origen humilde agradecen frecuentemente el cuidado recibido como si estuviesen obteniendo un favor, en vez de un derecho.

En la dimensión de esta obra, es importante resaltar que el cuidado necesariamente no es recíproco. Dependiendo de la situación, la persona que necesita de cuidado puede no responder, o mejor, el cuidado puede no surtir ningún impacto porque el paciente puede estar inconsciente o imposibilitado en el momento, en función de sentirse amenazado, o simplemente no estar  sintonizado con la cuidadora o igual mostrar indiferencia con un comportamiento más afectivo o más distante.  No significa que, al no demostrar o responder, r esponder, el ser cuidado no sienta la diferencia entre comportamientos de cuidado y no cuidado; puede haber una incapacidad de expresar en el momento. El dolor, el miedo y la preocupación con su situación es el centro de atención del  paciente. La diferencia, con todo, es que en caso no se sienta totalmente cuidado podrá sentirse amenazado. En general, pacientes (o clientes) no están interesados solo en recibir un tratamiento cariñoso. Ellos quieren sentirse seguros y confiados de que, además de ser seres humanos, tendrán el equipo de salud desempeñando sus funciones con conocimiento y habilidad. Una cuidadora que demuestra extrema eficiencia pero que sea ruda o indiferente puede transmitir al  paciente sentimientos de soledad y de carencia, agravando su vulnerabilidad. Por otro lado, alguien extremadamente delicada, interesada y afectiva, pero con falta de experiencia, conocimiento y habilidad técnica, puede producir en el paciente sentimientos de inseguridad, incomodidad y amenaza. Para que el cuidado ocurra realmente en su plenitud, la cuidadora debe expresar  conocimiento y experiencia en el desempeño de las habilidades técnicas, en la prestación de informaciones y en la educación al paciente y su familia. A eso debe conjugar expresiones de interés, consideración, respeto y sensibilidad, demostradas por palabras, tono de voz, postura, gestos y toques. Esa es la verdadera expresión del arte y de la ciencia del cuidado: la l a conjugación del conocimiento, de las habilidades manuales, de la intuición, de la experiencia y de la expresión de la sensibilidad. El cuidado, aún aún en el silencio, silencio, es interactivo y promueve el crecimiento. crecimiento. Ayudar Ayudar al  paciente a crecer involucra ayudarlo a enfrentar momentos difíciles, manteniéndose presente y solidaria, y auxiliándolo a extraer significada de la experiencia vivida. El cuidado auxilia en el  proceso de cura, cura, acelerándolo y haciéndolo haciéndolo menos traumático. Hay situación en que se consigue establecer una especie de mutuo entendimiento, de reconocimiento y de afirmación entre cuidadora y el ser cuidado o familiar. Normalmente, son situaciones de extrema vulnerabilidad y con pacientes terminales. La experiencia a continuación, vivida por Luisa, demuestra la importancia de la l a presencia en el cuidado.

Luiza cuenta que nunca olvidó una situación ocurrida cuando trabajaba como enfermera  jefe de una unidad pediátrica. Había una niña, rubia, delgada, con diagnóstico de leucemia y la  previsión era que no tenía mucho tiempo de vida. Era una niña bastante quieta pero muy afectiva. Luiza sabía como y porqué la niña se aficionó a ella y siempre al llegar a la unidad, ella venía a verla. Luiza la sentaba en las rodillas los apuntes haciendo las anotaciones y varias veces quedaban, ella haciendo su trabajo y la niña, quieta, con el rostro pegadito al de Luiza habló que no podían salir pero que, la llevaría a ver la ciudad. La llevo a la terraza, del edificio y allí le mostró la ciudad, el cielo, los árboles, los carros y las personas allá abajo. Jugaron a la ronda y ella reía, pareciendo feliz. Poco tiempo después ella vino a fallecer durante la madrugada. Al llegar a la unidad, el equipo de enfermería dio la noticia a Luiza y la llevaron a la sala donde habían dejado su cuerpecito para que se despidiera, antes de enviarlo a la morgue del hospital. Luiza cuenta que quedó muy conmovida por el gesto y pudo quedarse algunos minutos entonces al lado de aquel pequeño angel rubio y llorar. Sin expresarlo verbalmente, Luiza y la niña consiguieron establecer una interacción en la cual el interés y afecto de Luiza hicieron a la niña feliz. De la misma forma, el equipo de enfermería mostró consideración y cuidado para con ambas.  No es muy fácil entender y generalizar lo que Watson (1988), entre otras autoras, refiere  por entrar en la experiencia del otro ser. La cuidadora tendrá mayores posibilidades, por medio de la empatía, interés y envolvimiento para entrar en la experiencia del ser cuidado, aunque éste  para entrar en la experiencia de la cuidadora parece ocurrir más bien raramente, justamente por  estar centrado en sí mismo, en su situación. Como en el ejemplo de la niña parece hubo una comunión, pero en el sentido que la niña se sintió amada y protegida. Luiza llenó sus necesidades de afecto. En ese caso, ella no estaba  prestando cuidado directo, sin embargo fue escogida, demostrando su carencia, debilidad, y Luiza respondió a su llamado. En general el cuidado que ella necesitaba técnicamente, era doloroso. Tal vez el término reciprocidad no sea el más apropiado pues puede haber un reconocimiento, aceptación y apreciación del cuidado, pero reciprocidad significa dar y recibir  mutuamente, y dar en retorno pués es un intercambio. Esa idea puede llevar a interpretaciones equivocadas, como es el caso de prestar cuidado con una intención de retorno. La literatura menciona que la intención real de cuidar es no esperar reciprocidad. El cuidado es despertado por el deseo natural de ayudar e involucra esperanza, lo que, conforme mayeroff (1971), difiere de expectativa, lo cual prevee un determinado resultado de comportamiento. Es el caso que ocurre en las situaciones de enfermedad en que los cuidadores

tienen una expectativa de que el paciente deberá vencer la incapacidad, la enfermedad o la muerte. De la misma forma, es el caso de pacientes muy quejosas e insatisfechas, a pesar de los esfuerzos realizados por las cuidadoras, no es incomún que esas pacientes despierten reacciones de desagrado por parte del equipo, pués ellas deberían responder de manera diferente, conforme lo esperado, o sea atendiendo a las expectativas según los esfuerzos realizados. En caso el  paciente no consiga responder a las expectativas, surge un sentimiento de impotencia y frustración por parte del equipo. El cuidar, en ese sentido, puede ser entendido como altruista, significando no querer  obtener beneficio o resultado, sino sólo asegurar y ayudar que el ser cuidado obtenga lo máximo de bienestar posible, a partir de sus condiciones. Eso puede incluir alivio del dolor, consuelo espiritual, confianza, resignación, sentirse amado, respetado, limpio, libre de olores, descansado,  protegido, entre otros. Según algunos autores (Noddings, 1984;, Roach 1993), el cuidado es un fín en sí mismo. El cuidado no tiene tiempo ni espacio o sea no hay futuro, solamente el momento es experimentando en su totalidad. El espacio es absoluto. Una cuestión que merece ser considerada es el medio ambiente. A veces se hace difícil, sino imposible, favorecer el cuidado en la forma discutida, hasta entonces, si el ambiente es hostil, si el equipo no valoriza el cuidado tratando a las pacientes como objetos y si la institución como un todo no ofrece apoyo para que el cuidado ocurra. En ese sentido la enfermería necesita hacer uso del poder del cuidado para garantizar el ambiente propicio o, en otras palabras, un ambiente de cuidado, involucrando el medio físico, el administrativo y el social. Por medio ambiente físico son consideradas las condiciones físicas, es decir, instalaciones adecuadas, equipamiento y material suficiente y en condiciones para uso. El medio ambiente administrativo resulta de la valorización del cuidado por la administración de la institución, la cual debe proveer de material y de personal suficiente, con  preparación técnica buscando la calidad de la atención. Además de eso, incluye el apoyo en el  planeamiento y en el desarrollo de las actividades de enfermería en la prestación del cuidado. Por medio ambiente social se consideran las actitudes y comportamientos del equipo de enfermería en lo que atañe al cuidado, de las relaciones entre los miembros del equipo y entre los demás miembros del equipo de salud. Solicitud, respeto, paciencia y consideración son la base  para una buena relación y esos elementos ya deben estar presentes desde la entrada del paciente/ cliente en la institución. Para que el medio ambiente de cuidado sea favorecido bajo esos tres aspectos, es necesario que

cuidadores entiendan el significado del cuidar y lo valoricen sintiéndose

motivados, empoderados para que el cuidado sea una práctica en la realidad de la enfermería y de todo el sistema, y no sólo de un sueño. Son frecuentes los casos de omisión, de mala práctica, negligencia o grosería en función de la falta de personal de material y de preparación de las personas involucradas en el cuidad. Una persona que necesita un examen, una consulta o hasta hospitalización, sienta inseguridad y amenaza y pueda entrar en pánico si al ser admitida en la recepción, fue recibida con indiferencia, desconsideración o grasería. Si el cuidado es realmente importante y significativo, debe ser reconocido no sólo por  aquellas personas que son cuidadoras profesionales sino por todas las personas que directa o indirectamente están involucradas en ello, y es ahí que se habla de cuidado humano pués en verdad todos somos o deberíamos ser cuidadores. La enfermería entre tanto., por el mayor  contacto con la clientela y por ser formalmente educada para el cuidar profesional, tiene como responsabilidad la iniciativa de practicarlo, de promoverlo y de hacerlo visible. En relación al medio ambiente, es importante traer algunos ejemplos más. Otros items ya discutidos podrán ser identificados en los ejemplos a continuación, tales como el poder, o mejor, la falta de poder y el reconocimiento del cuidado, su desvalorización, la negligencia, la falta de responsabilidad entre otras que, en otras palabras constituye el no cuidado.

CUIDADO EN ENFERMERIA. Débora recuerda una situación

ocurrida al inicio de su carrera como enfermera

responsable de la unidad quirúrgica de un pequeño hospital de la red privada que que atendía la especialidad de ortopedia. Su responsabilidad incluía supervisar, además del centro quirúrgico con dos salas de cirugía y una sala pequeña para cirugía de ambulatorio, el centro de material y esterilización y la sala de recuperación post-Anestésica. La dirección del hospital, compuesta  por médicos, no parecía ar el valor real al cuidado, pués aunque verbalizasen la importancia del servicio de enfermería y el cuidadoa las pacientes, las prioridades eran: primero el lucro; segundo la satisfacción de las necesidades del cuerpo médico, terero la atención cada vez mayor  de pacientes. La falta de material era constante en todos los sectores. El personal de enfermería, compuesto casi en su totalidad por atendientes de enfermería, no era suficiente para atender las necesidades de los pacientes. Débora vivía en constante fricción con la dirección del hospital, implorando personal y material y exponiendo los riesgos a que estaban sujetos los pacientes. Cierto día, la bomba explotó en las manos de la propia Débora, como ella misma relata. Sin encargada en la sala de recuperación post-anestésica después de 15 horas, se vió solita para

recibir a los pacientes de la secuencia quirúrgica la tarde. Normalmente el mayor movimiento era  por la cuando contaba con una atendiente fija y en caso de necesidad, con una atendiente de algún otro sector. La atendiente terminaba su tiempo a las 15 horas, a veces se quedaba hasta más tarde si fuese necesario. O si ella se pudiese quedar. Aquel día ella no podía quedarse más allá de las 16 horas. Débora no consiguió otra persona y, para empeorar la situación se había aumentado cirugías que no contaban en la programación. Alrededor de las 18 horas, Débora estaba con 8 pacientes recién operados, siendo que los tres últimos habían llegado casi al mismo tiempo. Uno de ellos, una criatura sometida a una intervención ambulatoria, estaba con la madre en una salita reservada para ese tipo de caso. Certificándose que la paciente estaba bien, pidió a la madre que la llamen, si fuera necesario. Uno de los médicos anestesistas que atendía en el hospital, tenía el hábito de entregar a los pacientes todavía entubados a la sala de recuperación, a pesar de los insistentes reclamos y discusiones de Débora con relación a eso. De los 8 pacientes, dos todavía estaban entubados. Era imposible para Débora controlar  los signos vitales conforme las rutinas, administrar medicación y supervisar las condiciones, sicionamiento y curaciones, además

de dar informaciones a las que despertaban,

tranquilizándolas. Al verificar la presión de uno de los pacientes recién llegados, Déboraprocuró, con el mirar, chequear a los demás y súbitamente sintió un frío y un temblor en las piernas por cuestión de segundos. Aún estando más distante, uno de los pacientes recién llegados y todavía entubado,  parecía no estar respirando. Débora dejó todo, temerosa corrió para la cama del paciente y constató que el mismo estaba en hipoxia. Mientras intentaba conectar el respirador, gritaba por ayuda, fue un laberinto. Los médicos que acudieron intentandorecuperar al paciente pedían eso y aquello, y Débora como en trance recuerda que consiguió ayudar en lo que pudo. Alcanzando material, preparando medicación y, aún chequeando a los demás pacientes. El paciente, un joven de 23 años que se había internado sólo para retirarle una astilla metálica de uno de los miembros inferiores, se recuperó, pero quedó con una lesión cerebral. Débora jamás olvidó el incidente y aunque, consciente de que no podría haber hecho mejor, en el fondo se sentía culpable por no haber sido más firme negándose a aceptar las condiciones de trabajo tales como eran las de institución.Aún habiendo ocurrido hace cerca de 25 años, las condiciones de aquel hospital en particular eran bastante precarias y hoy en día inadmisibles.

Aún en relación al medio ambiente, una situación que también denota el no cuidado, ocurre con la madre de Alice en un hospital de bastante prestigio y con un equipo de enfermería compuesto de enfermeras, auxiliares y técnicas de enfermería. Al ser retirada de la unidad de tratamiento donde había permanecido por cerca de 24 días, de las cuales 16 entubada, Alice encontró a su madre en el cuarto, sobre la cama de la forma probablemente había sido transportada de la camilla, sin estar cubierta y un cateter de oxígeno suelto, en el suelo. Ella se había internado por presentar enfisema respiratorio y luego en seguida presentó obstrucción intestinal, siendo llevada a cirugía. Realizó dos cirugías y en la última se constató trombosis mesentérica. Sus condiciones empeoraron y siguieron varias irregularidades en función de su debilidad y edad. Encontrar a su madre allí encima de la cama, abandonada y sin oxígeno (que felizmente  parece no haber hecho falta) fue un choque para Alicia, pués eran casi cerca de 20 horas y ella había llegado a la unidad al fin de la tarde. En los episodios relatados, se puede evidenciar la presencia de varios aspectos tales como la irresponsabilidad, la falta de visión, de iniciativa, y el descuido por parte del equipo de enfermería, principalmente por parte de las enfermeras, en lo que concierne a la administración del cuidado. Los hechos demuestran falla en la enseñanza del cuidado y se puede concluir que la valorización del cuidado realmente debe iniciarse primero en el interior de la propia enfermería.

EL PROCESO DEL CUIDAR  El proceso del cuidar es la forma como se da el cuidado. Es un proceso interactivo entre cuidadora y ser cuidado; en que la primera tiene un papel activo, pués desenvuelve acciones y comportamiento de cuidar. El segundo ser cuidado, tiene un rol , más pasivo y, en función de su situación, puede contribuir con el cuidado, al desempeñar un rol menos pasivo y ser responsable del propio cuidado en situaciones de educación para la salud. El proceso de cuidar es definido aquí como el desarrollo de acciones, actitudes y comportamientos basados en conocimiento científico, experiencia, intuición y pensamiento crítico, realizados para y con el paciente / cliente / ser cuidado, en el sentido de promover, mantener y / o recuperar su dignidad y totalidad humana. Esa dignidad y totalidad engloba sentido de integridad y la plenitud física, social, emocional, espiritual e intelectual en las fases del vivir y del morir. Y constituye, en último análisis un proceso de transformación de ambos, cuidadora y ser cuidado.

Se sugiere que las variables de la cuidadora y la forma como actuar en el momento del cuidado sean enfatizadas por profesores (as) de enfermería ya que son responsables, en cierta medida, de la socialización para el cuidado profesional. Las acciones de la cuidadora deberá converger para que el cuidado produzca crecimiento, transformación, no importando las circunstancias, pués la finalidad del cuidado es ayudar a crecer sea para la vida sea, para la muerte, sea para la incapacidad. Como las informaciones en lo que atañe al ser cuidado todavía son insuficientes, algunos items durante el cuidado pueden ser traídos a discusión. El cuidado no tiene tiempo ni espacio, se inicia antes de la interacción del cuidado  propiamente dicho, entre cuidadora y ser cuidado, y se prolonga después de su término,  produciendo efectos y propiciando cambios que podían contribuir para los próximos momentos reales, es decir, en que la interacción se concretice con la presencia de ambos. El momento de cuidar, está representado por un movimiento ondular traducido por tiempo y espacio indefinidos; el movimiento es evolutivo, energético, transformativo y por eso, estético. Para que ocurra el cuidado, la cuidadora primeramente percibe la situación y el paciente como un todo. Ya en ese momento el pensamiento crítico a través de la reflexión inicia su  proceso. Tomando conocimiento de la situación y del paciente, la cuidadora sugiere cuestionamientos e hipótesis, como por ejemplo ¿qué situación es esta? ¿cómo se caracteriza? ¿ quién es este paciente? ¿cuál es su historia?. Esa fase puede ser llamada de pre-reflexión. Enseguida la cuidadora identifica la necesidad de cuidado y verifica los medios disponibles para que el mismo se realice (personales, materiales, estructurales, sociales). Es el inicio de la acción de la cuidadora. Esa acción incluye el desarrollo de la interacción interpersonal, ofrecimiento de un ambiente adecuado (limpieza, privacidad, seguridad, etc); expresión de aceptación del ser cuidado y familiares, por medio de palabras, toques, mirar, gestos, postura corporal, etc. Ofrecimiento de presencia real, significando estar centrada en el  paciente y su situación, estar con presencia de cuerpo y alma, empatía demostración de seguridad y eficacia en el desempeño de las intervenciones o procedimientos necesarios. Durante la acción la cuidadora se comunica, aunque no haya necesidad de palabras se sugiere hablar en tono suave, evitando paternalismos como si el paciente fuese un bebé, aún con  pacientes inconcientes. El cuerpo comunica y en ese sentido, las variables de la cuidadora desempeñan un papel bastante importante, principalmente considerada la motivación y los sentimientos.

La acción es también reflexiva. Mientras la cuidadora desempeña la acción, hace  preguntas, hipótesis, y ya estará también, evaluando. ¡Cómo se presenta la situación? ¿están siendo adecuados los medios? ¿necesitaré modificarlos?. Durante y después de la acción la cuidadora chequea la reacción del paciente y, en ese  proceso, la reflexión es más bien objetiva. La cuidadora reflexiona sobre lo que se hizo hasta entonces, cómo se hizo, quién ejecutó la acción, las reacciones y condiciones del medio ambiente, material, así como reflexiona sobre sus valores y sentimientos en relación a la situación. Hace una evolución general del evento y se ve como cada componente involucrado se comportó, paciente, equipo de enfermería, familia, equipo de salud. Esa reflexión tiene el objetivo de auxiliar en el aprendizaje, en la actualización de las cuidadoras y en la mejoría del cuidado. Las respuestas y las actitudes en relación al cuidado son analizados para verificar si el  paciente / ser cuidado obtuvo algún beneficio o bienestar. Las intervenciones de enfermería de orden técnica, planeadas por la propia enfermería o  prescritas por el equipo médico, son evaluadas de forma objetiva, en general en general por  medio de reacciones físico químicas de práctica, valores y niveles estandarizados de monitoreo de las funciones vitales. Las intervenciones de orden espiritual, entre otras, son averiguadas junto al propio  paciente o familia, por observación de señales subjetivas tales como relajamiento muscular, disminución del dolor, incomodidad y ansiedad, expresión facial y corporal, tono de voz etc. De forma general el proceso de cuidar involucra transformación de ambos, ser cuidado y cuidadores. Algunos datos han sido proporcionados sobre eso por la literatura y datos de investigación. Por parte del ser cuidado, el crecimiento es considerado como una actitud más pasiva y serena frente de las experiencias de pérdida, incapacidad, enfermedad o muerte. El conocimiento de sí mismo y de sus potencialidades traen mejor auto estima, confianza en sí misma y en la situación, trayendo auto satisfacción al paciente. Además de esto, ocurre el alivio del dolor, el consuelo, la tranquilidad, la preservación de la identidad, el bienestar, entre otros. En lo que se refiere a la cuidadora. El crecimiento se traduce en satisfacción, sensación de deber cumplido, realización, mejora de la auto  – estima, placer, y humanismo. Cuando el cuidado es percibido de esa forma es frecuente fortalecer la identidad  profesional, la valorización del cuidado y eso contribuye al poder mejorar t ser más.

Aún constatando que el cuidado posibilita crecimiento para el ser cuidado, es frecuente que las cuidadoras evidencien “stress”, lo cual dependiendo de la situación, de la involucración,

y de la responsabilidad, puede ser mayor o menor. Si las condiciones del medio ambiente no fueran adecuadas puede haber insatisfacción y la vulnerabilidad aumenta haciendo de la  profesión una fuente de fustración. Determinadas situaciones se vuelven bastante estresantes para el equipo de salud, debido a sus características. En situaciones críticas, unidades que reciben pacientes terminales, con sida, niños, casos de mutilación y de quemados, necesitan usar mecanismos de „coping‟ o sea recursos

 para lidiar con la frustración, depresión, indignación, en fin, con el stress. En este sentido, es  beneficiosa la auto-reflexión, la conciencia del rol y del significado del cuidar / cuidador(a). Es importante e imprescindible la ayuda por medio de un sistema de apoyo específico  proporcionado por la organización y un sistema informal como la integración con el equipo y el apoyo administrativo. Estos podrían ser conseguidos con el ejercicio del cuidado humano dentro del ambiente organizacional. Las primeras fases del momento de cuidado, tales como sobre todo la percepción y la identificación, necesariamente no ocurren de formas secuenciales y pueden ser simultáneas. En relación al ser cuidado, es posible percibir que el paciente está vivenciando una experiencia única. El reflexiona sobre su situación y se deben plantear cuestionamientos, dudas, e hipótesis, aunque no siempre verbalizadas: ¿Qué estoy haciendo aquí?, ¿Qué harán conmigo?, ¿Cuál es mi situación?, ¿Tengo algo grave?, ¿ Voy a morir?, ¿Cómo voy a hacer con mi familia, mi trabajo?, ¿Cómo me deberé comportar?, ¿Eso va a doler?, ¿Será eso realmente necesario?, ¿Quiénes son esas personas?, ¿Qué están queriendo decir? Y, así en adelante.  La aceptación

esta relacionada a la disponibilidad y a su decisión de aceptar el

tratamiento, el cuidado, la situación. Es común que las personas retrasen y eviten resolver sus  problemas de salud por miedo. El hecho de aceptar el cuidado es una decisión, no queriendo significar que el paciente acepte pasivamente todo que hicieron con él. En ese sentido, la colaboración es otro factor que puede denotar la aceptación o no, y evidentemente depende del nivel de comprensión, de la conciencia, de cuánto fue informado y solicitado para eso, y de su deseo y motivación para vencer sus dificultades. Por lo expuesto, se puede deducir que el abordaje cariñoso, interesado y respetuoso, y el esclarecimiento y educación del paciente constituyen elementos claves para la tranquilidad, seguridad, confianza, colaboración y aceptación del cuidado. La respuesta del ser cuidado puede ser observada a través de varias señales subjetivas, tales como quejas, dudas y preguntas, o por el silencio, además de las respuestas objetivas.

También la reflexión debe estar presente, relacionada a dudas y preguntas concernientes a su futura condición y a su desempeño. Como ya se afirmó antes, debe ocurrir una transformación, fruto de la experiencia vivida. Si el cuidado fuese otorgado con todos los elementos necesarios, la experiencia puede ser   positiva y el ser cuidado puede enfrentar mejor su futura condición, tener una muerte serena y/o inclusive apreciar mejor la vida y su pro pio „self‟. Las variables del ser cuidado constituyen factores importantes para que el proceso de cuidar ocurra, y la cuidadora debe tener, en la medida de lo posible, conocimiento de esas variables. El „background‟ compone la historia de vida del paciente , su historia de salud, sus valores

y cultura. Hay situaciones en que esos datos no son proporcionados frente a las condiciones en que es recibido y el grado de información que los familiares poseen, cuando están presentes sobre la historia de vida y de salud del paciente. La motivación es una variable importante y constituye la disposición para ser cuidado, su disposición para ayudar y su deseo de crecer, incluyendo deseo y voluntad de vivir, aumento de conocimiento y aceptación frente a los misterios de la vida y la muerte. Las expectativas del ser cuidado tiene una gran influencia en la forma como se procesa el cuidado. Las experiencias previas con salud, enfermedad, hospitalización, y con cuidadores, son importantes para ayudar o para dificultar el cuidado, y su conocimiento puede auxiliar a amenizar estados de ansiedad, en caso de que las experiencias hayan sido negativas. El conocimiento de los rituales de cuidado, es una variable importantísima para asegurar  que el cuidado sea significativo. Respetar esos rituales intentando adaptarlos a las rutinas de la organización, acarrea mayor satisfacción y confianza. La familia es otra variable importante, su presencia y cariño son fundamentales y el equipo debe estar atento, aclarando, informando, y dando apoyo, pues así habrá gran ayuda para el crecimiento del ser cuidado. Si la familia no se siente suficientemente aclarada, si los miembros del equipo son indiferentes a los sentimientos y necesidades, la familia, en vez de ayudar, puede dificultar el proceso de cuidar. Familias ansiosas, en función de la gravedad de la situación del paciente, o con falta de información, a veces provocan reacciones negativas por   parte del equipo de salud. En verdad, en la mayoría de las veces, la familia también necesita de cuidado y puede a través de su comportamiento, estar expresando y solicitando eso. Si la organización se caracteriza en general por el cuidado humano, los paciente y familiares se comportan de forma bastante tranquila, pues se sienten seguros, respetados, informados y saben que serán tratados con dignidad y consideración.

La variables de la cuidadora se componen de motivación, experiencia, conocimiento, habilidades técnicas, capacidad para cuidar y sentimientos. Esas variables fueron también definidas en función de la estatura, de las investigaciones y de la experiencia, vistas como factores o atributos necesarios para que el proceso de cuidar se desarrolle. La motivación incluye el deseo de cuidar, los valores, el compromiso y la ética de la cuidadora. Está también bastante relacionada a la experiencia y al medio ambiente de la organización, como valorización de la enfermería y del cuidado, apoyo, remuneración, etc. La experiencia educativa acerca del cuidado proporcionada por la institución formadora  puede también influir, así como la experiencia con el sistema de salud, la relación con superiores inmediatos y con el equipo, el manejo con la autoridad y la experiencia con situaciones previas de cuidado. La intuición es también un componente esencial y bastante relacionado a la experiencia. El conocimiento representa no solo aquel adquirido en la academia, como también la experiencia y el interés en mantenerse actualizada. Aunque las escuelas proporcionen el conocimiento básico, las cuidadoras deben buscar la complementación del conocimiento, actualizándolo, perfeccionándolo. La reflexión que debe ocurrir antes, durante, y después de la acción de cuidar demuestra ese compromiso con el conocimiento. Las habilidades técnicas componen la variable con que la enfermería está mas familiarizada. Realizar procedimientos, como ya se mencionó anteriormente, en el paciente, es diferente a realizar procedimientos para el paciente, interactuando con el mismo. De esta forma, desempeñarlos mecánicamente, sin conocer de lo que se está haciendo y del motivo, pueden ocasionar daños al paciente, además de contribuir al desprestigio de la profesión de enfermería. La capacidad para el cuidar incluye el auto-conocimiento de la cuidadora. Mayeroff  (1971) es uno de los autores que enfatiza su necesidad. Solamente con el conocimiento de lo que se es, se puede mostrar de lo que se puede ser. En adición a eso, el autoconocimiento favorece conocer al otro ser. Otras capacidades involucran la responsabilidad, la obligación moral y la energía. Las cuidadoras necesitan de energía para cuidar, pues, además de fortalecerse a sí mismas, actuan como medios facilitadores para movilizar las energías de los paciente y de sus familiares. Finalmente, la honestidad es también un atributo importante que capacita para el cuidado. En relación a los sentimientos, hay una vasta gama mencionada por pesquisas y estudios sobre el cuidar como la compasión, la solidaridad, el amor, el respeto, la consideración, la tolerancia.

Algunos estudios en desarrollo sobre el proceso de cuidar en la realidad brasileira ciertamente pueden traer mas luz a las reflexiones sobre ese fenómeno. Pollack   –  Latham (1991), describe las barreras para la realización del cuidado en enfermería que parecen bastante oportunas. En opinión de la autora de este libro, esas barreras están bastante relacionadas a un asunto que es la falta de poder en enfermería y6 la desvalorización del cuidado. Las barreras pueden ser controladas o destruidas, en la medida que la enfermería, como una comunidad, esclarezca su rol, definiendo sus enfoques y valorizando el cuidado. Entre las barreras que impiden o dificultan la realización del cuidado en la forma idealizada, se citan el conflicto de valores en la profesión, la falta de involucración profesional, la falta de un fuerte sentido del „self‟ por parte de las cuidadoras, la falta de un ética específica, menos dependiente de la ética, las decisiones médicas, la falta de conocimiento, el tiempo limitado para la actualización y reflexión debido al exceso de responsabilidades y la gratificación inadecuada. Eso a su vez, incluyen una inherente falta de control sobre la práctica profesional, confusión en cuanto a las exigencias educativas, falta de apoyo para la práctica del cuidado y despreocupación por el proceso de socialización.

CAPITULO VI

Las Demás Dimensiones y Espacios del Cuidado Humano en la Enfermería En este capítulo, son retomados aspectos como la dimensión estética y la ética del cuidado, la cuestión del cuidado en las áreas de educación y la administración, y la cuestión del  poder. Freire (1989) refiere que muchos seres humanos solo viven, no existen, pues no encuentran o no consiguen dar un significado a su vida. La idea de dar un significado a la existencia recuerda el postulado de Heidegger (1969) de que el ser es constituido a través del cuidado, lo cual es percibido por ese filósofo como una condición existencial, una forma de ser. El cuidado, en este libro, a diferencia de lo que parece haberse asimilado y demostrado en enfermería, no se limita solo a una acción técnica en el sentido de hacer, ejecutar un  procedimiento, sino también en el sentido de ser, expresado de forma actitudinal, pues es relacional. Según Buber (1987) el ser humano se enfrenta consigo mismo solamente cuando está en relación a otro ser humano.

Vale recordar una vez mas a Mayeroff (1971) que a semejanza de Martín Heidegger, dice que el ser humano vive el significado de su vida por medio del cuidado ya que el cuidar es un  proceso (interactivo) de ayudar al otro ser humano a crecer y autorealizarse. Las ciencias comportamentales también interpretan el cuidado como un proceso entre dos o más individuos, que involucra crecimiento y cambio positivo en aquellos involucrados en el. La cuidadora al cuidar, en su verdadero sentido, se relaciona con el otro ser, expresando su conocimiento y sensibilidad, demostrando habilidad técnica y espiritualidad, elevándolo, ayudándolo a crecer. El otro, en su experiencia genuina, comparte su ser, su conocimiento, sus rituales de cuidado, sus características que auxiliaran en el proceso de cuidar. Así, el paciente / cliente contribuye con el proceso de actualización de la cuidadora, en su  perfeccionamiento, o sea en su llegar a ser más como profesional y como persona. De ahí se puede concluir que un aspecto importante en el proceso de cuidar, se refiere a la experiencia adquirida. Alcanzada por intermedio de la vivencia, de las situaciones que ocurren en lo cotidiano del cuidado entre los seres, esa experiencia se fortalece con el conocimiento formal adquirido, capaz de establecer relaciones, hipótesis, juicios, deducciones, análisis y síntesis, favoreciendo la toma de decisiones, y por fin de acciones. En esos términos parece oportuno cuestionar y reflexionar sobre cual ha sido, hasta entonces, el significado atribuido al cuidado, por cuidadoras, y por aquellos que lo reciben, así como por las instituciones educativas y de salud y por la sociedad. ¿Cómo contemporizar el hecho de que las enfermeras sean preparadas formalmente para el cuidar y después alejarse de el delegando a otros agentes el cuidado?, ¿Y, cómo cuidar esos agentes?, ¿Cómo están siendo preparadas para el cuidar?. ¿El hecho de no actuar las enfermeras directamente significa que no cuidan?, ¿Cómo al administrar el cuidado, expresan e instrumentalizan las compañeras para el cuidado?. La educación en enfermería tiene, sino el más importante, uno de los roles esenciales para una socialización del cuidado humano. No existen, sin embargo recetas, planes de enseñanza o manuales para enseñarlo. El cuidado técnico puede ser enseñado, pero el cuidar en el sentido mas amplio, entendido como un proceso interactivo, necesita ser „vivido‟.

Las escuelas, en sus currículos de enfermería podrán, a través del ejercicio del cuidado humano en el propio ambiente académico, ofrecer un clima en el que prevalezcan las relaciones de cuidado. Asumir el cuidado como un valor, como un imperativo moral, prescinde de una conciencia de lo que el significa para cada uno individualmente. Eso solo es posible en el

momento en que se cuestiona acerca del significado del cuidar y de su relación con la vida y con la profesión de enfermería. Según Duarte Jr. (1988) el acto de conocer, de dar un significado a las cosas y a los hechos, brota de una actitud valorativa del ser humano. Este procura interpretar el mundo a partir  del significado que el adquiere para su sobrevivencia. Las experiencias, según Duarte Jr. (op cit.) solo se vuelven significativas después de haber sido vividas, cuando el pensamiento puede tomarlas como objeto y transformarlas en símbolos. La experiencia que ocurre a nivel de lo vivido, es simbolizada y almacenada por el ser  humano a través del lenguaje. De esta forma, el conocimiento tiene una dimensión experiencial. La experiencia básica que se tiene del mundo es emocional, es decir, sentida, antes de ser  comprendida. Estar abierta a la experiencia es condición fundamental en la adquisición y creación de nuevos significados. El fluir armónico de la experiencia guarda en sí algo de estético. Eso, según Duarte Jr. significa decir que el proceso de sentir del mundo consiste en una comprensión directa, de cierta forma equilibrada de los fenómenos alrededor. La belleza reside en la relación que se mantiene con el fenómeno. La relación con el otro ser involucra sentimientos. Al cuidar y por lo tanto relacionarse con el otro se dispone a conocer. La ética a su vez, engloba la consideración del otro como ser auténtico. La dimensión ética significa cumplir el sentido moral en la enfermería. Ese sentido moral de acuerdo con Bishop y Scudder  (1996) es cumplido por medio de la presencia del cuidado en la relación  buscando el bienestar de aquellos que enfrentan experiencias de enfermedad, incapacidad, tratamientos, pérdidas y muerte. La conscientización del valor del cuidado y su expresión cumpliendo el sentido moral y utilizando el conocimiento, la experiencia, la intuición y el sentido estético, llevan al fortalecimiento del poder. Conocer es poder, hacer lo que se sabe y luchar para asegurar aquello que es considerado significativo, fortalece la autoestima conduciendo a un clima de armonía. L a Dimensión E sté ti ca del Cuidar .

El Arte es una forma de expresión cultural, de comunicación y de esa manera expresa sentimientos. La forma en que los seres humanos presienten, intuyen y se mueven en dirección a alguna acción es primeramente sentida, vivida. De esto se deduce que el ser humano se mueve, vivencia el mundo primeramente a través de los sentidos. De acuerdo con Duarte Jr. (1988, p. 16) “el sentir es anterior al pens ar

y comprende aspectos perceptivos (internos y externos) y

aspectos emocionales”. Así, según el autor, antes de ser razón, los seres humanos son emoción.

Para Duarte Jr. (op. Cit., p. 16) “un puente que nos lleva a conocer y expresar los

sentimientos es entonces el arte, y la forma de nuestra consciencia de comprenderlos es a través de la experiencia estética”. A través del arte expresamos, de maneras diferentes, cómo nos

sentimos en el mundo, lo que el lenguaje no puede conceptuar. Eso lleva a concluir que el arte es una forma de conocimiento humano, pues es a través de él que los hombres y mujeres “encuentran sentidos que no pueden darse de otra manera sino por el mismo” (Duarte Jr. 1988, p.

16). En el proceso de explorar el mundo, de conocerlo, como se vio en el capítulo I, los seres humanos primero lo sienten a través de los sentidos (percepción). De sus experiencias con los elementos de la naturaleza, el ser se relaciona con el mundo, con las personas. Ese mundo, las cosas, las personas, se vuelven más o menos importantes según el significado atribuido a ellas, lo qu4e en verdad incluye una actitud valorativa. Eso, a su vez, coincide con lo que fue presentado en el capítulo V, de que el cuidado humano es responsivo y como tal afirma valores. Los seres humanos buscan “interpretar el mundo a partir del significado que el adquiere  para su sobrevivencia (Duarte Jr. op.cit.p.28). De ahí la justificación dada por Watson (1988) de la necesidad de unión de ciencia y humanismo en la enfermería, ya que es imposible separar los valores humanos de las ciencia según …

El significado posee una dimensión sentida (vivida) y una simbolizada (reflexionada) según Duarte Jr. o sea, hay una relación entre conocimiento y experiencia. En otras palabras,  para que el conocimiento ocurra, este debe ser experimentado, sentido, y para que las acciones racionales sean emprendidas, es necesario comprensión. La experiencia y la intuición son elementos importantes que engloban el conocimiento personal en enfermedad y que son esenciales para el cuidado. …puede incluir formas y espirituales o metafísica de conocimiento. En opinión de Chinn y

Kramer (1995), la plena comprensión del self, el momento y el contexto de la interacción hacen significativamente posible compartir la experiencia humana. El proceso de cuidar considerado así es facilitado aún en los momentos breves de interacción entre cuidadora y paciente. Si el arte es una forma de conocimiento y si, a través de ella, son expresados los sentimientos y comportamientos de los pueblos en lo que respecta a las cuestiones humanas en la forma como son interpretadas y experimentados, el vivir y el morir y los rituales de cuidar en las diferentes épocas, el cuidado además de arte constituye conocimiento.

La dimensión estética del cuidar se refiere a los sentidos y valores que fundamentan la acción en un contexto internacional, de modo que haya coherencia y armonía entre el sentir, el conocer (conocer/saber) y el hacer. El arte y la estética han sido rescatadas en la enfermería, principalmente como consecuencia del desarrollo de los estudios sobre el cuidado. La filosofía y el humanismo, de cierta forma, despertaron para los aspectos estéticos y éticos en diversas situaciones y disciplinas. En la enfermería, el arte y la estética, tanto en la  práctica de enfermería como en la enseñanza, comienzan a tener un nuevo ropaje, un nuevo  brillo, descubriendo la sensibilidad y la espiritualidad. Según Watson y Chinn (1994), el arte captura, expresa y recrea el espíritu humano y la vida en todas sus varias formas. Ella evoca la espiritualidad, la intuición, la imaginación, la creatividad y la dedicación. El arte de la enfermería incluye la posibilidad de recibir al otro ser, en comprender su experiencia y en expresar eso, permitiendo que el otro también exprese sus sentimientos. Es vivenciado, expresado y co-creado en el momento del cuidar para Watson (1988). La experiencia artística engloba movimientos, toque, sonido, formas, actos o arte sensorial, táctil. La característica estética del cuidado se revela en la percepción y en las acciones de la cuidadora, incluyendo dirección, fuerza, balance y ritmo (Watson y Chinn, 1994). El cuidado puede ser considerado como la expresión artística de la enfermería. L a Dim ensión Eti ca Del Cui dar 

Carper (1979) destaca la deshumanización en los servicios de prestación a la salud y la resultante despersonalización de los clientes/pacientes. Para ella, la consideración de la persona como un todo y la consideración y sensibilidad a la integridad del self es, básicamente, por así decir, un orden ético. El cuidar, como un valor profesional y personal, es de central importancia en  proveer patrones normativos, los cuales gobiernan las acciones y las actitudes en relación a quien se cuida. Loach (1991, 1992), en las década del 80, también se refiere a la deshumanización y hace una apelación a la consciencia, a la compresión, a la espiritualidad y dice: “El mundo de la salud es un mundo que busca la espiritualidad, la trascendencia, un mundo en

 busca de significado.

El apela a la consciencia de los valores que motivaran nuestros

 pensamientos y nuestras decisiones, apela al examen de los fracasos, de un humanismo reduccionista, lo cual rechaza cualquier cosa además de lo físico y de lo empírico y apela al

cuestionamiento de lo inadecuado, de su visión mecanisista de la ciencia que reduce todos los fenómenos al análisis material: Carper (op.cit.) a su vez, habla de la erosión del cuidado en que dos factores parecen tener una influencia determinante. Una es la ya establecía especialización en las profesiones de salud. Esta super especialización tiene resultado en divisiones y subdivisiones de tareas y de pericia más sofisticadas y burocratizadas, son inevitablemente despersonalizadas. Los pacientes están a merced de extraños, cuyas funciones y roles desconocen, de máquinas, de aparatos y pruebas asustadoras y de rutinas totalmente desconectadas de sus conocidos hábitos familiares… El

 paciente se vuelve solamente un paciente más, otra patología, otro tratamiento, otra ficha, otro nombre en la lista diaria del cronograma, de las salas de cirugía, unidades y listas (…) si le solicita a él que descarte su identidad como persona y se convirtiese en un paciente (… en

Carper, 1972). Pocas personas tienen una experiencia hospitalaria sin sentirse, de alguna forma o grado, despersonalizadas y privadas de sus derechos humanos básicos y de su dignidad. Otra influencia en la erosión del cuidado resulta en uno de los productos de la ciencia, la tecnología. Aunque los avances científicos y tecnológicos, traigan sinnúmero de beneficios, de la misma forma que la habilidad y el conocimiento de muchos equipos de especialistas, ellos también traen impersonalidad, formalismo, frialdad, despolarización, a la que se acaban sometiendo los individuos. Sin entrar en el tema de la bioética, por ser bastante polémico, parece conveniente reflexionar sobre la cuestión humana, en que las personas son reducidas a meros objetos, abstracciones o, aun, a instrumentos de tiranía y de poder. Una historia bastante conocida para ilustrar el tema propuesto es la del Dr. Frankenstein que, en sus especulaciones y búsquedas científicas crea una criatura que resulta un monstruo. La tragedia de su creación no fue el triunfo científico sobre la naturaleza, sino el fracaso de cuidar/cuidado por el que fue creado. La criatura creada por el Dr. Frankenstein era incapaz de reconocer o experimentar la humanidad del self (suyo y del otro). El estudio de Kelly (1990) revela que dos conceptos son centrales para una buena enfermería: respeto y cuidado. La necesidad de respetar pacientes, familias, self, colegas y  profesión, fue identificada como el valor más básico de la profesión. De acuerdo con el estudio, el respeto fue evidenciado por la manera de interactuar con el paciente, oyéndolo, siendo honesta, sincera y justa, tratando a los pacientes como seres humanos.

La necesidad de ese

valor fue concientizado principalmente cuando estaba ausente. Eso refuerza otros estudios en que elementos o comportamientos de cuidado eran evidenciadas o, como los estudios revelaron, los comportamiento de no cuidado eran vueltas a recordar debido al trauma que representaban.

Entre los elementos o comportamientos de no cuidado, se citan, entre otras, falta de respeto, indiferencia, falta de consideración por las necesidades o creencias de los paciente (Halldonsdottia, 1991; Riamen, 1986). Para las informantes del estudio de Kelly, el respeto por el self (yo), por las colegas y por  las profesión, fue descrito por la mayoría en términos de auto-respeto como profesional, respeto  por las colegas y como un comportamiento profesional y general. El autorespeto fue descrito como afirmativo, en dar continuidad a la educación y en promover los derechos de la enfermería. El respeto por la profesión fue citado en términos de comunicación colaborativa y profesional. La falta de respeto fue considerada mayoritariamente, como falta de unión, ya que según las informantes, las enfermeras no se apoyan unas a otras. El respeto por la profesión fue definido como esfuerzo hacia la profesionalización (status  profesional) y la falta de respeto fue percibido al considerar la enfermería solo como un empleo y no una carrera, así como de falta de conocimiento al asumir responsabilidades en las decisiones. La necesidad de ser respetada como profesional fue conscientizada como un valor  que la enfermería tendría obligación de mantenerse. Aunque pese, el cuidado estuvo bastante relacionado al respeto, según las informantes del estudio, el cuidado fue as ociado a mostrar preocupación y amar promo …. sobrepasan los intereses estrictamente profesionales para apuntar también en dirección a las del enfermo y la sociedad (Bernano, op.cit. p. 15-16). La ética al responder a lo que se debe hacer en enfermería, se la mantenido a lo largo de su historia bastante conservadora. Para Germano (1990) la influencia religiosa predicó valores, tales como el conformismo, al servilismo. Esos comportamientos, sirviendo a los intereses de una orden dominante, contrastan con la que la propia ética también predica en lo que se refiere a  buenos sentimientos y respeto a los pacientes.

Según Germano, estos “son violados en la

 práctica, notoriamente en lo que se refiere a las personas pertenecientes a las clases populares”.

En e se sentido, lo que caracteriza a la ética de la enfermería esencialmente es “el cumplimiento del deber, la jerarquía social, la desigualdad y el no cuestionamiento del orden establecido, la obediencia (por parte del enfermero) a otra persona” (Germano, op.

cit. p. 129-130). Agrega aún

la autora, que es una ética utilitarista y finalmente, una ética que impone sufrimiento a pesar de  proponer su alivio. En cuanto a este último ítem, la autora se justifica primero por no cuestionar  el alejamiento, la no libertad, y la exploración, las cuales son razón de sufrimiento. El alivio del sufrimiento pregonado tiene un sentido utilitario en su interioridad que, por la herencia cristiana, es buscar la salvación eterna. Otra justificativa señalada resulta en la contradicción entre buenos

sentimientos y discriminación social por parte de los enfermeros y demás profesionales de salud. Ya finalmente, según Germano, la enfermería mantiene una postura de complicidad con el poder  hegemónico, de acuerdo con las políticas de salud impuestas que no cuestionan y/o critican las injusticias. La enfermería es testigo, en su día a día, de sinnúmero de problemas relativos a cuestiones morales y éticas tales como actitudes y a comportamientos incorrectos por par  Viendo apoyo sicológico, siendo agradable y amiga, disponiendo de tiempo para realizar  un buen trabajo. Las pequeñas cosas como gestos simples de solidaridad, ayuda, contacto, etc. fueron considerados como cuidado, lo cual estuvo también relacionado al sufrimiento, pues al cuidar se involucran, se comprometen y difícilmente podrían dejar de sentir y emocionarse. Kelly (1990) concluye que para los informantes en el estudio, cuidado y buena enfermería son la misma cosa. Es importante resaltar que el cuidado como una práctica ética es la esencia de la enfermería. La autora teje algunas conclusiones teóricas, a saber: La práctica de la enfermería es esencialmente moral por naturaleza; el respeto como una ética de enfermería, es evidenciado por el respeto a clientes, a familiares, al self, a colegas y a la  profesión de enfermería; el cuidado como una ética de enfermería, es evidenciado por el cuidado a clientes, familiares, self, colegas y profesión; el respeto y el cuidado son elementos necesarios, aunque no son elementos suficientes de la enfermería (se incluye el conocimiento como imprescindible); el respeto por las personas precede al cuidado en la relación enfermera-cliente; la enfermería no es posible cuando no existe cuidado. Germano (1993) realizó un estudio sobre la ética y la enseñanza de la ética de la enfermería en el Brasil, en el periodo comprendido entre 1932 a 1990. La autora considera la ética como un elemento decisivo en la formación y práctica de sus profesionales. En su estudio investigó “en qué medida la enseñanza

de la ética y por lo tanto la ética proclamada por las

enfermeras Te de la administración de las instituciones, del cuerpo médico y de la propia enfermería.  Normalmente, los problemas involucran a los pacientes y traen muchas veces, prejuicios de orden físico, financiero, y moral. Eso lleva a indagar sobre uno de los papeles atribuidos a la enfermera que es la de abogada del paciente en lo que atañe a sus derechos de ciudadanía. Asumir la función de abogada del paciente parece establecer un conflicto común, que es el de enfermeras actuar correspondiendo a las necesidades institucionales versus las de los clientes. Los trabajos de Kelly y de Germano, cada uno a su manera, señalan al respeto como una categoría relevante.

La ética en enfermería está frecuentemente asociada a la presencia del cuidado, la cual afirma la humanidad de ambos, paciente y cuidadora. Al mismo tiempo en que consuela y da apoyo a los pacientes que sufren, que están sometidos a tratamientos o que enfrentan la  posibilidad de la muerte, la presencia inspira e informa (en el sentido de aumentar la sabiduría) a las cuidadoras (Bishop y Scudder, 1996). La presencia es frecuentemente desvalorizada. Es común a las personas el evitar  situaciones en que tengan que enfrentar el sufrimiento y, por eso, muchas personas evitan visitar  a amigos o familiares enfermos, de luto o que estén enfrentando dificultades. Lara, cuando estaba en el hospital, entubada, al recibir la visita de su querido sobrino André, quedó extremadamente emocionada y agitada, pues quería hablar. André, una persona de una admirables espiritualidad, la calmó diciendo: “tía, no se preocupe, estoy feliz de estar aquí con usted, no necesitamos hablar, la gente habla con el corazón, está bien?”. Así los dos

 permanecieron en un diálogo mudo, mirándose uno al otro. André acariciaba la mano de su tía y sonreía. Después de su salida, Lara se adormeció, pareciendo bastante relajada. Otro ejemplo que ilustra la importancia de la presencia es lo de Fernando con su madre anciana internada en una clínica geriátrica. Siempre que iba a visitarla, Fernando mostraba señales de impaciencia y, pasados algunos minutos ya quería irse justificándose “no tengo nada que hacer aquí”.

Su madre expresaba siempre que quedaba muy feliz con

su visita. Ella

olvidaba cosas, repetía frases, dándose cuenta de muchas de sus deficiencias. Después de algún tiempo, la madre de Fernando agregó una nueva frase: “yo no sé que hablar”. Verónica, esposa

de Fernando, percibiendo la limitación y el sentimiento de culpa que parecía existir entre ambos, explicó a Fernando “tu no necesitas hacer nada, sólo estar con ella es importante. Acepta sus

limitaciones, demuéstrale cariño, muéstrale que te alegras de estar con ella, sin hacer o decir  nada. Después de un cierto tiempo, se podía ver a los dos sentados por largo tiempo, en silencio. Fernando cogiendo la mano de su madre y ella sonriendo tranquila. Fernando parece haber  aprendido a tener más paciencia y a apreciar la compañía de la madre, la cual, a su vez, también daba muestras de felicidad con la visita del hijo. La verdadera presencia contribuye para afirmar a la persona, o sea, los pacientes perciben la diferencia valorizando el cuidado y las personas cuidadoras pues sienten que no son simples objetos y si, seres respetados y valorizados como personas. Se puede decir que la ética está siempre asociada a la presencia, que es uno de los componentes más importantes del cuidado humano. El estar ahí, presente, de forma plena y total con el ser que necesita de cuidado y de ayuda. En verdad, el cuidado humano, por sus características y conforme es tratado en ese libre, es considerado la propia ética de la enfermería.

Bishop y Scudder (op. cit.) también afirman que el cuidado involucra la acción de pensar  y que, muchas veces la enfermería disocia el pensar del significado de cuidar. Otro engaño frecuente es creer que el cuidado es darlo. El cuidado humano es una relación terapéutica en la cual la presencia es total y en la cual el sentido moral de la enfermería es cumplido,  promoviendo el bienestar. Esa relación, según las autoras arriba mencionadas, es instruido y reforzado a través de la práctica de enfermería. El libro de Bishop y Scudder permite ver, cuanto las enfermeras, en general, no reconocen las implicaciones morales de sus acciones de cuidar. Una razón parece deberse al hecho de estar tan acostumbradas a reaccionar técnicamente y de no conseguir articular el significado moral. Por otro lado, parece que falta una discusión más profunda en relación a ese asunto, tanto en la realidad académica como en lo cotidiano de la práctica de enfermería. Los ejemplos proporcionados por Bishop y Scudder (1996) conducen a la reflexión sobre la diferencia existente entre las acciones y los comportamientos de las enfermeras americanas y de las enfermeras brasileñas. Muchas de las acciones emprendidas por ellas no serían aceptadas en el Brasil. Las enfermeras americanas, a pesar de reivindicar mayor a………….., tiene mucho

más poder de decisión en su práctica de enfermería. El estudio y la exploración del cuidar en enfermería, de la moral, de la ética, y de estrategias que desarrollan pensamiento crítico, poder, y liderazgo de forma efectiva, ciertamente  podrían contribuir a un cambio en el escenario de la enfermería brasileña. En debates sobre el cuidado y la ética del cuidado en enfermería, las enfermeras  brasileñas han verbalizado su fragilidad en ubicarse en cuestiones y dilemas éticos,  principalmente aquellos que involucran la medicina y que deberían ser tratadas por ambos  profesionales, de la medicina y de la enfermería. Ese hecho es confirmado cuando se constata que, en muchas instituciones, el comité de ética no incluye enfermeras. L a Admi ni str ación en En fer mer ía y el Cui dado.

Cumple tejer algunas consideraciones acerca del cuidado en el área de administración en enfermería por caracterizarse ella, como ya se ha referido en el trabajo anterior (Waldow, 1995), en una de las principales funciones de la enfermería en el Brasil. Las enfermeras son, en general, educadas para administrar unidades de enfermería en servicios de salud y las escuelas proporcionan principios administrativos para el desempeño de tal función.

La práctica, a lo largo de los tiempos, ha sido la de ser jefe de unidades, elaborando  planes diarios de actividades, prever material y personal, hacer escala de turnos, revisar  medicación de control, supervisar las actividades, visitar a los paciente, entre otras. Véase el ejemplo de Fátima. Así como muchas enfermeras, ella acostumbraba realizar   procedimientos más complejos de enfermería, curaciones grandes, punciones venosas, instalación de sondas, y así en adelante. El contacto directo con los paciente y la realización de los procedimientos de enfermería realmente le daban una gran satisfacción, según ella relata. Le gustaría poder actuar más directamente, aunque las otras actividades de gerenciamiento necesitaban ser desempeñadas. En lo que atañe a la relación con los pacientes, piensa haber tenido una relación bastante afectiva, de apoyo, consideración, interés y respeto. De la misma forma con los equipos con los cuales trabajó hasta hoy percibe el reconocimiento de eso por parte de ellos cuando encuentra antiguos atendientes, auxiliares de enfermería, así como médicos. Había, sin embargo, un sentimiento de que faltaba algo. Fátima se sentía sobrecargada, a veces frustrada y con un sentimiento de culpa por no realizar actividades que pensaba eran de su competencia. Muchas de esas, de cuidado directo. Otras veces, se sentía impotente y como una especie de sentimiento de soledad y desamparo por no saber exactamente como situarse en ciertas circunstancias. Fátima piensa hoy que faltaba coraje para tomar ciertas decisiones. A veces se sentía intimidada y como muchas colegas, tenía recelo de discutir, de manera más firme, casos de pacientes con el cuerpo médico y principalmente en exponer sus ideas y aún más, dejar  claro y establecer las reglas de funcionamiento de la unidad, como líder que era. El ejemplo de Fátima, así como el de tantas otras enfermeras, permite concluir que las escuelas a pesar de enfatizar las áreas de administración y gerenciamiento, preparan poco a las alumnas para actuar con más seguridad y autonomía, ejercitando las relaciones interpersonales, el pensamiento crítico y el liderazgo. Por otro lado, se percibe que muchas colegas tienen poca, o ninguna, visión y autonomía, aún para reivindicar, mantenimiento de equipamientos materiales, además de personal. En relación a los pacientes y su tratamiento, normalmente, no discuten los planes y las prescripciones médicas, limitándose a revisarlas, actualizarlas y en función de esas, planificar las actividades de enfermería. Los procedimientos de enfermería, en general son realizados por las auxiliares de enfermería, que comunican d la enfermera el estado de los pacientes bajo su responsabilidad, al final del turno o cuando sea necesario, en virtud de alguna anormalidad.

Las enfermeras, en algunas unidades, realizan las tareas más complejas, aunque en la  práctica muchas se involucraran en actividades innecesarias en detrimento de otras que podrían realizar o supervisar de forma directa y que son consideradas como de cuidado. Fátima refiere varias situaciones en que como profesora de enfermería en campo de aprendizaje y como acompañante de familiar, observó enfermeras, como por ejemplo en una unidad de tratamiento intensivo, cuya actividad técnica brindaba de rutina en las de realizar el hemoglicotest (HGT). En una unidad de clínica general, leyendo las orientaciones de alta, de manera muy gentiles pero bastante mecánicas y sin demostrar interés sobre las posibilidades de que los pacientes sigan tales recomendaciones. Poco aparecían en los cuartos, y eso lleva a  preguntar ?cómo podrían prever las actividades de enfermería, solo a través de las informaciones de las auxiliares de enfermería? Algunas colegas dirán que, en función de la cantidad de  pacientes de los cuales las enfermeras usualmente son responsables, éstas establecen prioridades, visitando y atendiendo a los pacientes en estado más grave. Pero, ?cuáles son los criterios para establecer las prioridades, si no es viendo, examinando, supervisando?. Los ejemplos en el capítulo V ya son suficientes para constatar varios de los aspectos referidos anteriormente. Además de eso, no es el hecho de que el paciente esté portando cánulas, sondas, catéteres y equipo de transfusiones, lo que determina la gravedad de su cuadro. Bishop y Scudder (1996) relatan el caso de una paciente que al comer, comunicó una molestia den el  pecho a la enfermera que pasaba brevemente por el cuarto al término del turno para ver como estaba. La enfermera, casi al salir, se paró y por darse cuenta del comentario casual de la  paciente, regresó e investigó la queja constatando que la paciente estaba en la inminencia de un ataque cardiaco. ?Cuántas de esas informaciones y casuales observaciones de pacientes pasan desapercibidos?, ?cuántos no son ni relatadas para no incomodar. Es común que los pacientes no usen la campanilla por miedo, por sentirse intimidadas o  por no querer incomodar. Muchos salen con alta hospitalaria y aún de los consultorios, sin haber  comprendido las instrucciones o sin tener oportunidad de comunicar sus dudas, miedos, incapacidades y dificultades. La literatura hace referencia al hecho de que, con el pasar del tiempo, las enfermeras  parecen haberse refugiado en las actividades administrativas por ser consideradas éstas de mayor  status. Otras refieren que lo hacen por no sentirse suficientemente preparadas para el cuidado directo. La imposibilidad de que las enfermeras actúen de forma más directa cuidando a los  paciente, es una cuestión de poder, de política, de acción.

El Brasil forma ya un número considerable de enfermeras y las escuelas se han multiplicado en el país. Los cursos de maestría y de doctorado también se han ampliado. Parece entonces que el momento es oportuno para que se examine el conocimiento que las escuelas  priorizan y como están instrumentalizando para demostrarlo en la práctica. Los servicios de salud cuentan ahora con profesionales de enfermería supuestamente  preparados para atender a la población, aunque se sepa que muchos atendientes, u otros elementos profesionales, sin preparación formal, aún desempeñan actividades de enfermería. No obstante, el mercado de trabajo para enfermeras todavía se encuentra limitado, concentrándose su empleo en las tareas de gerenciamiento y las demás profesionales, de costo más barato, en las tareas de cuidado propiamente dichas. Al comentar anteriormente sobre la ética en enfermería y nuevamente haciendo una asociación del cuidado con el poder, parece oportuno ejemplificar con una situación que ocurrió con la madre del enfermero Luis, en una unidad de tratamiento intensivo. En este tipo de unidad, es común que, además de ejercer las actividades de gerencia, las enfermeras presten cuidado directo o por lo menos, mantengan contacto más cercano con los  pacientes, debido a la gravedad de sus condiciones y por el menor número de pacientes. La madre de Luis necesitó realizar un laparoscopía abdominal en virtud de una sospecha de obstrucción intestinal. Antes de la cirugía, ella había tenido un enfisema pulmonar y sus condiciones eran muy críticas, motivo por el cual hubo cierta reticencia para operarla. Con todo, sin otra alternativa, constatadas la obstrucción intestinal, se realizó la intervención. Al visitarla algunas horas después de la cirugía, Luis halló su abdomen muy distendido e informó su impresión a la enfermera. En la tarde, le pareció que la distensión estaba levemente aumentada, la enfermera concordó también con la observación afirmando que lo pondría en conocimiento del médico de turno para que le diera una mirada. En la noche, al regresar a verla, nada todavía se había hecho. La enfermera de turno no supo informar lo que pretendían hacer   pero como el médico de turno estaba notificado, Luis sería avisado en caso surgiese alguna novedad. Durante la madrugada, Luis recibió telefonema del hospital. La persona, identificada como del servicio de anestesia informó que su madre estaba con un cuadro de abdomen agudo, necesitando con urgencia ser llevada nuevamente a cirugía. Con todo, según ella, había un pero, que en el pago de los servicios anestésicos que en la época no estaban siendo cubiertos por los  planes de salud. Enseguida, Luis llamó por teléfono a la enfermera jefe y acordaron que en cuanto ella tomase algunas providencias, Luis iría para el hospital para acompañar a su madre. En casos de

urgencia, los pacientes estarían exentos del pago de los servicios anestésicos, pero, según al información recibida, la cirugía no se realizaría sin el pago. En fin, el resultado fue que el abdomen agudo de la madre de Luis, una señora de 69 años de edad, con historia de dolencia cardiaca, enfisematosa, esperó hasta el amanecer, mientras el equipo discutía el problema, para ser llevada finalmente a cirugía. Su estado, evidentemente, se agravó, hizo trombosis mesentérica, necesitando retirar el intestino grueso y utilizar nutrición  parenteral total permanente. El caso, según Luis fue discutido en la comisión ética del hospital, aunque no supo como fue tratado el mismo. Evidentemente, hubo una falta de ética médica, caracterizada por  irresponsabilidad, falta de respeto y explotación, entre otros. La enfermera se caracterizó por su  peculiar falta de poder y de iniciativa y allí se incluye Luis, pues aún como familiar y más aún como enfermero piensa haber fallado en exigir actitud y decisión por parte del equipo. Otra situación que ocurre más tarde, revela nuevamente fragilidad y falta de poder e implícitos en esos, están los aspectos necesarios a cualquier enfermera, considerando  principalmente su posición de líder en la unidad, conocimiento, responsabilidad, autonomía, toma de decisión, pensamiento crítico y compasión. Días más tarde, Luis observó que el miembro superior en que su madre recibía la nutrición parenteral total (NPT) estaba bastante edematoso. El edema evolucionó al punto de estar casi el doble de su tamaño normal. Por dos días seguidos, las enfermeras intentaban tranquilizar a Luis diciendo: “voy a comunicar al de turno”, “ya le comunicamos al de turno”, “eso, yo creo que se debe hacer algo”; y otras justificaciones. Sin éxito de alguna resolución,

Luis llamó a un médico cardiólogo particular, el cual resolvió inmediatamente el problema. ¿Cuántos casos se agravan, cuántos daños resultan por la falta de iniciativa y de toma de decisión más firme por parte de la enfermería?, cuánto sufrimiento podría ser evitado? Evidentemente las condiciones del sistema de salud brasilero, así como las condiciones de la enfermería explican muchas de las situaciones relatadas. La historia de la enfermería también explica mucho de su actual condición de falta de poder y reconocimiento. Todos esos hechos, sin embargo, no justifican que esa condición en enfermería se perpetúe. Primeramente, la enfermería necesita conscientizarse de sus problemas y reflexionar  sobre ellos. Segundo, es necesario que se organice y colectivamente se inicien estrategias para una política de acción. Las administradoras, como líderes, deberían estimular y nutrir el poder e sus colegas. La educación en enfermería es otra área de fundamental importancia para que las actitudes comiencen a cambiar.

Otro aspecto que necesita ser revisado es la forma de encarar el cuidado en el área de administración.

Algunos puntos fueron presentado en ese sentido (Waldow, 1995),

 principalmente en lo que se refiere al papel de una administradora que valorice el cuidado, y allí se incluye no solo el cuidado técnico, sino el cuidado como un proceso interactivo. El considerar el cuidado como un elemento necesario y único se supone que haya una consistencia entre conocimiento, creencias y valores que lo sustentan. Eso es demostrado por  medio de la práctica del ejercicio del cuidado reflejado en los comportamientos y en las acciones de cuidar. Esa consistencia es necesaria en todos los niveles, tanto en la relación entre cuidadoras y pacientes como entre colegas y demás integrantes del equipo de salud. Administradoras, coordinadoras, en fin, todas la posiciones de liderazgo, tienen como responsabilidad favorecer un ambiente de cuidado. Para eso, es conveniente recordar que, en relación al ambiente, tres aspectos son considerados: el medio físico, el medio administrativo, y el medio ambiente social. Para que el cuidado realmente ocurra, esos tres aspectos deben estar presentes. Las administradoras al valorizar el cuidado, tendrán condiciones de favorecer los tres aspectos, nutriendo, estimulando y ejercitando el cuidado como equipo el cual, a su vez, al valorizarlo y ejercitarlo podría hacerlo no sólo con la clientela sino entre sí y los demás miembros del equipo de salud. Las necesidades de los pacientes si no existe apoyo y unión entre colegas, si otros valores  predominan como la productividad y la competitividad, si las cuidadoras se sienten frustradas, si no existe un clima armonioso, de confianza y respeto, la falta de motivación es común. Ser  reconocida en cuanto a las habilidades, así como obtener una gratificación salarial compensadora, marcan una base positiva para el trabajo. Un grupo fuerte y unido, dentro de una perspectiva común, obtiene mayor satisfacción reflejando eso en sus acciones y comportamientos.

Consecuentemente, la autoestima es

reforzada entre los miembros del equipo que con certeza mostrarán mayor seguridad y determinación, sintiéndose capaces para actuar como abogados de los pacientes o como seres de cuidado y no simples cumplidoras de tareas. Varios aspectos deberían ser considerados al implementarse una administración basada en el cuidado. Ella debe ser una administración en que el poder sea compartido o mejor, en el cual las responsabilidades sean asumidas en conjunto, pero no bajo la perspectiva de codependencia.

La administradora necesita del apoyo de su equipo, pero para eso, debe ofrecer su apoyo, demostrando conocimiento, accesibilidad, comprensión seguridad e interés. Ella o él debe nutrir  el poder individual de cada miembro del equipo. Considerado esencial y como tal asumido en su totalidad, el cuidado humano debe ser  desarrollado en un programa en que sean discutidas todas sus dimensiones e incluyan también el esclarecimiento de valores, discusión en cuanto a la caracterización de una administración  participativa, establecimiento de metas, y previsión de investigación. Ese programa o proyecto debe ser conocido de la administración y del equipo de salud. El grupo, sintiéndose fortificado,  puede proporcionar una ampliación con la ayuda de otros profesionales de la organización trabajando el cuidado humano en los diversos sectores y departamentos. Workshops (talleres), conferencias y actividades diversas pueden ser utilizados como instrumentos para sensibilización. Entre las varias actividades pueden estar incluidas algunas reivindicaciones con sus respectivas justificaciones en cuanto a incentivos para las cuidadoras tales como bonos,  programas especiales en los fines de semanas y feriados, programas de promociones y gratificaciones salariales, estímulo para el perfeccionamiento, además de compensación salarial  justa. El programa o proyecto evidentemente debe ser planeado en función de las características de las necesidades de cada grupo en la organización. Es común que profesionales de salud desempeñen sus tareas de forma competente, sintiéndose sin embargo insatisfechas con el clima y/o las condiciones de trabajo. Son frecuentes los desentendimientos, resentimientos y envidias entre los miembros del equipo. Individualmente las cuidadoras pueden ser gentiles y relacionarse bien con la clientela. En actuación de grupo, sin embargo, se muestran hostiles y a veces implacables con las colegas, no dudarían en disminuir, perjudicar o ridiculizar o igual, no ofreciendo apoyo a quien esté en dificultades. De esa manera, en el trabajo en equipo, aunque algunos no lo perciban, la desintegración es visible, lo que acarrea prejuicios a los pacientes en general. El poder como un ejerci cio par a un a Política de Cui dado.

El poder en ese texto, considerado bajo el punto de vista feminista, es visualizado como la capacidad de alcanzar algo de forma cooperativa, al contrario de la visión tradicional, masculina, que ve el poder como una lucha para obtener algo, en oposición a los otros. En este último sentido, no importa mucho los medios de obtención, sólo la forma egoísta de no compartir  con otros. La visión masculina se caracteriza por un poder “sobre”, al contrario de la visión feminista que defiende el poder “con los demás”.

Wheeder y Chinn (1995) ofrecen formas de poder que contrastan con la forma tradicional: énfasis en el proceso y no en los objetivos; y resultados: colectividad, totalidad, integración, nutrición de las potencialidades de cada miembro dentro del grupo, valorización de la intuición, diversidad, responsabilidad, consciencia y aperturas para crecer. Para las autoras de dinámica pedagógica feminista el poder es el foco central. Según ellas, las formas así sugeridas, al ser ejercitadas, buscan el “empoderamiento” personal o, en otras palabras, el ejercicio de

 poder individual de cada persona, que lleva al crecimiento, transformación, unidad, justicia y  paz. El término “empoderar” – dar o permitir poder  – es un proceso y según Gibson (1991), es

un concepto transaccional, porque como proceso involucra una relación con los otros. Una característica importante es la de que, a pesar de requerir un esfuerzo individual, el poder es nutrido y reforzado colectivamente. Representa mucho más que aumentar la autoestima y eficiencia o promover comportamientos de salud positivos en los individuos; poder involucra cambio en el medio ambiente, como por sinergia. Gibson (1991) ofrece la definición de empoderar o de dar poder, como un proceso social de reconocer, de promover y desarrollar las habilidades de las personas para que puedan satisfacer necesidades propias, resolver sus problemas, y movilizar los recursos necesarios, a fin de sentirse con el control de sus propias vidas. El poder, normalmente, ha sido un tabú en la enfermería, en función de su tradicional connotación negativa. A pesar de que las enfermeras son responsables por las funciones de cuidado en las organizaciones de salud y de ocupar posiciones de liderazgo en el equipo de enfermería, otros roles y posiciones claves no son asumidos. No solo no les son ofrecidos o  permitidos, conforme el uso, sino que también son evitados, y en general las enfermeras no han demostrado mucho interés en adquirir habilidades políticas necesarias para eso.  No significa que las personas, aún en el caso de la enfermería, sientan desagrado por el  poder. Normalmente las personas no admiten que les gusta el poder, que les gustaría tener poder  o de asumir que tienen poder (Booth, 1983). Para Booth (1983) el poder no siempre es negativo, lo que determina su calidad es lo que las personas hacen con el poder. El poder es un tipo de relación entre personas, siendo así sólo ocurre en relación a otra  persona (o cosa). Si una persona tiene poder sobre otra, no significa que ésta pierde poder. Infelizmente, la mayoría de las personas piensa justamente lo contrario, en vista de que en el mal uso del poder predomina el control y la explotación. Se puede tener más poder en un área que en otras, en determinadas circunstancias o momentos, por lo tanto el poder es circunstancial.

Muchas personas desconocen su poder y es más fácil detectar y sentir cuando no se tiene  poder. Los sentimientos y las condiciones que demuestran ausencia de poder son caracterizadas  por desesperanza, impotencia, falta de ayuda, falta de apoyo, subordinación, opresión, victimización, aislamiento, paternalismo, falta de control sobre su propia vida o actividad y dependencia (Gibson, 1991). La enfermería ha estado caracterizada como una grupo sin poder (Kalisch y Kalisch, 1982; Roberts, 1983; Waldow, 1986). Para Booth (1993) las enfermeras se perciben como de status bajo y reconocen que ejercen poca influencia y autoridad.

Esos mensajes han sido comunicados a través de

comportamientos verbales y no verbales y parece que han sido asimilados y acreditados como verdad y realidad inmutable. Esa condición, a su vez, beneficia al sistema, pues sin firmeza, sin confianza y por una serie de razones de ahí derivadas, una resultante falta de involucración y desunión entre la categoría, hace que la enfermería no sea suficientemente fuerte y convincente en sus argumentaciones de reivindicar sus derechos. Para una política de cuidado eso es necesario caso contrario, el mismo permanecerá invisible. El desenvolvimiento de poder es utilizado dentro de un modelo se acción política que incluye 1) despertar la conciencia para la realidad socio politica en el mundo de la enfermería; 2) Desarrollar habilidades políticas necesarias para negociar y mudar la actual política de cuidado; y 3) favorecer el desarrollo de un auto-estima fuerte y positiva. Constatar la falta d e poder y las causas internas y externas que lo provocan, llevan frecuentemente a conflictos. No obstante, es por el conflicto que se llega al cambio a la transformación. Existen varias estrategias para el desarrollo de los elementos que dan una base de poder, tales como mejora de la auto-estima, confianza, relaciones interpersonales liderazgo, pensamiento crítico, etc. Varias estrategias pueden ser utilizadas en consultorios sobre el cuidado en que los elementos mencionados son ejercitados. Son recomendados para grupos pertenecientes a la misma organización. Las consultorías sobre el cuidado alternativo para manejo del stress y desarrollo  personal para profesionales que actúan en áreas diversas, son también medios excelentes para ejercitar elementos de cuidado y el poder, Otras modalidades incluyen el uso del humor y lo lúdico para trabajar no solo el stress, sino también las relaciones interpersonales y demás elementos ya citados Poder y cuidado tienen las mismas propiedades, a saber. 

Es proceso, es desarrollo;



Favorece el crecimiento, promueve la transformación y provoca cambio en el ambiente



Es relacional, situacional, contextual.



Favorece la auto-conciencia, es compartido e involucra responsabilidad social;





 Necesita de acción política para efectuar cambios (positivos) La enfermera/cuidadosa necesita de conocimientos de la estructura funcionamiento e Inter.relación del sistema de cuidado a la salud, así como conciencia y reconocimiento de las condiciones sociales, políticas, económicas, culturales, demográficas y ecológicas;



La enfermera/cuidadosa actúa como movilizadora, facilitdora, o sea, como recurso.

Aunque sea coloborativo y necesite de conscientización u movilización, el cuidar/poder es determinado por el momento (contextual), o sea, depende de las circunstancias y de la individualidad. Si la persona no está motivada (instrisicamente), no se comprometerá. Es un  proceso interior que ocurre primero en cada individuo prepararla, predisponiéndolo a involucrarse y a reclutar sus propios recuros.

Una Educación para el cuidado Muy poco existe en la literatura de enfermería sobre el cuidado humano en el área de educación. Parece haber una concordancia entre las varias autoras sobre la relevancia del cuidado humano en la práctica de enfermería y en especial, en la práctica de la enseñanza. Un tema que emerge con frecuencia, es saber si es posible enseñar comportamientos de cuidado. Ya fue mencionado, en este mismo libro, que no existen recetas o manuales que prescriban que enseñe el cuidado, pues este debe ser vivido. La experiencia del cuidad, en su sentido amplio, ocurre a través del ejercicio de sus elementos por los profesionales. En el área de educación en enfermería por las docentes de las escuelas que, a su vez, actuarán como modelos. Pero, obviamente, no será solo a través de las actitudes de las docentes que los comportamientos de cuidado serán transmitidos. Muchas veces esas pueden no ser percibidas o reconocidas como tal. Es necesario que el cuerpo docente identifique el cuidado como un valor, reconociendo y explorando sus significados y que concuerdan en proporcionar un ambiente de cuidado al cuerpo de alumnado. Debe ser un ambiente en que los alumnos se sientan confiados y empoderados para demostrar comportamientos de cuidado con los pacientes Concordando con Paterson y Drawoford (1994) y ampliando sus ideas, dos razones justifican el cuidado en las relaciones académicas entre docentes y alumnado. Se sugiere primero que, para que estudiantes de enfermería implementen prácticas y comportamientos de cuidar, es necesario que los mismos experimenten el cuidado, tanto en la vida personal como en el ambiente educativo. Como segundo justificativa, se sugiere que para que las estudiantes de enfermería

demuestren comportamiento de cuidado, se autónomas, decididas, y responsables, además de tener un ambiente de confianza y respeto, es preciso oportunizar el desarrollo del pensamiento critico. Las razones arriba indicadas implican otra cuestión fundamental la preparación de los docentes. En primer lugar las docentes deben reafirma la importancia del cuidado y su significado en segundo lugar, deben desarrollar estrategias que motiven y movilicen para el cuidado; y en tercer  lugar, deben tener competencia en términos de conocimiento y experiencia. La primera cuestión debe considerar creencias, valores e ideales que penetran la estructura educativa de cada organización no se puede olvidar que la realidad de la educación en enfermería, en el Brasil, todavía se caracteriza por los principios del paradigma positivista. Los modelos de enseñanza son, en general, influenciadas por el enfoque comportamental, con énfasis en objetivos, contenidos, y métodos. Eso fue inspirado en los modelos americanos. Alrededor del año de 1949, el modelo curricular de Tyler fue institucionalizado en los Estados Unidos y según algunas autoras como Bevis (1988) las estudiantes por medio de este modelo, eran entrenadas, en vez de educadas. Aunque muchas escuelas no defina en sus curriculos el modelo de enseñanza adoptadas, se  percibe, normalmente, la influencia Tyleriana, técnico orientado, y con énfasis en los contenidos medicas y desarrollo de determinados habilidades y comportamientos los cuales puedan ser  medidos. De acuerdo con Bevis (op. Cit.) el modelo comportamental prevee y determina como debe comportarse las personas. De esta forma, ejerce manipulación para que la persona se comporte conforme lo deseado. Consecuentemente, ese modelo inhibe la creatividad, el pensamiento independiente y critico, la individualización, la búsqueda y el cuestionamiento en cuanto a la naturaleza de las cosa, de las fenómenos, la capacidad para predecer y, principalmente, la capacidad de visualizar el todo y de encontrar significado en la acciones profesionales y  personales, entre otras. Así que, aunque hayan habido cambios y exista un esfuerzo para por parte de muchas escuelas y de sus docentes en reestructurar sus curriculas, todavía conoce una cultura en la que el sistema rinde culto a los aspectos del antiguo paradigma. El proceso de cambio, además de ser para algunas personas amenazadoras, puede ser no deseado y ciertamente no se da del día para la noche. Las nuevas tendencias en la educación en especial en la educación de enfermería, conducen a la  búsqueda de un modelo más humanista y crítico.

El final de la década del 80 en los Estados Unidos, se caracterizo por la llamada revolución curricular en el are de educación de enfermería. Esta a su vez, fruto de un movimiento general,  buscaba cambios en la enseñaza en todos sus niveles. Tres factores principales parecen haber influenciado y motivado el referido movimiento para el cambio curricular: los cambios en el contexto de los sistemas de salud y las tendencias para el futuro que se delinean; la dimensión profesional caracterizado por una necesidad de reciclaje significado de la educación, de la profesora y de su perfeccionamiento. Las discusiones curriculares, normalmente en torno a la carga horaria, contenido, y distribución de disciplinas, olvidan la naturaleza, las características y modalidades de enseñanza, la persona docente y las relaciones docente-alumnado. Las docentes en enfermería, a pesar de actuar en grupos en virtud de sus características practicas, no discuten la forma de abordaje de los contenidos de enseñanza y no comparten mucho sus experiencias de enseñanza. En general, son conservadoras en cuanto a las dinámicas de enseñanza y no discuten el proceso de enseñanza-aprendizaje. Es bastante común que los docentes al perfeccionarse a través de cursos de especialización, maestría o doctorado, no tengan mucho espacio ni oportunidad para probar e implantar nuevos abordajes y modelos en el grupo de docentes., Normalmente, los docentes buscan de forma aislada desarrollar estrategias nuevas. Algunos puntos y preocupaciones relativas a la enseñanza y al rol docente, ya fueron enfatizados en otras trabajos (Waldow, 1989; 1990). Otro punto sugerido en lo que atañe a la mudanza curricular habla respecto a la relación docente-alumnado, sobre todo si se comparan las realidades brasileiras y americana. La enseñanza americana, hasta entonces bastante conservadora, esa marcada por actitudes formales y rígidas por parte de las docentes. Ese tipo de actitud parece ajustada a la cultura de las países de Europa y Estado Estados Unidos. Con el movimiento de la revolución curricular, las docentes de la enfermería americana ya; buscan y comienzan a implementa formas mas efectivas en su relación con la estudiantes. En el Brasil, las relaciones son menos rígidas y llegan hasta volverse bastante amigables e íntimas. Esas relaciones con todo, parecen determinar ciertas dependencias y a veces, ser  interpretadas erróneamente. Al mismo tiempo en que las en función de las demandas en el área de salud y la dimensión curricular. Si obsesiva que a nivel mundial, educadoras en enfermería y profesionales de la práctica de campo comienzan a percibir la necesidad de acompañar las mudanzas contextuales de manera que nuevas abordajes y habilidades parecen ser sentidos como inevitables. Un clima de insatisfacción se observa tanto por el cuerpo de alumnado como docente. Los estudiantes de

enfermería reinvindican nuevas posturas y el cuerpo docente se siente desafiado. Las formas tradicionales de enseñanza parecen no satisfacer más. Actitudes y comportamientos de la  práctica son cuestionables, las disonancias son identificadas, los derechos con exigidos. ¿Qué es lo que la revolución curricular sugiere? Varios aspectos son señaladas como obligatorias para que el cambio se procese. La visión humanista y el énfasis en el cuidado humano como una perspectiva unificadora, consisten en el  principal cambio. El predomino del enfoque técnico y biomédico son rechazados. El nuevo currículo reconoce su necesidad, pero no como venia siendo priorizado. Según Bebía (1988) el contenido en los currículos de enfermería prácticamente no cambia, solo la forma de abordaje necesita ser modificada. Los valores son diferentes, el énfasis y la naturaleza difieren. Para que el cuidado sea privilegiado, los tipos de actividades de enseñanza aprendizaje necesitan ser diferentes, asi como el rol de docentes y alumnado. En un sentido, además del aspecto de la valorización del cuidado, la habilidad de los docentes, aliada al convencimiento y experiencia en desarrollar estrategias que promuevan el cuidado, es de primordial significancia. Esos aspectos garantizan la revolución curricular, que engloba desarrollo docente y capacitación como profesional y como educadora. Infelizmente hasta entonces la educación en enfermería no ha merecido discusiones más  profundas acerca del rol y del docente ofrecen apretura y amistad, a veces abusando su autoridad. Es bastante, disminuyen y ofende a los estudiantes. Eso se hace más evidente en situaciones académicas en las cuales las estudiantes mas firmes independientes y argumentadoras, desafían a la autoridad de la docente que se siente amenazada y no respetadas. La dificultad parece residir en no sabe como establecer límites. Ese tipo de relación no siempre es intencional, tampoco se percibida por los protagonistas  –  profesoras y alumnas-aunque acaba nutriendo en esa últimas un sentimiento de subalternidad, inseguridad y desvalorización. Las estudiantes, en mucho caso, aprenden a ser maltratadas de forma muy de forma muy sutil. Por otro lado, una relación intima y aparentemente amigable, no siempre significa que este  basada en el respeto. Varios estudios han documentado experiencias de estudiantes de enfermería que revelan las relaciones del poder, en la perspectiva de dominación y control (Lunardi, 1995; Meyer 1995; Waldon 1996). Estudios desarrollados en la realidad americana investigando las percepciones de cuidado en la relación docente alumnado, evidencian que los estudiantes de enfermería valorizan atributos de docentes como demostración de respecto, interés, y confianza en la alumna. Ya otras mencione la competencia como educadora y como enfermera (Paterson y Erawford 1994).

El cambio en las relaciones entre docentes y alumnado conforme provee la revolución la revolución curricular, se preocupa por el tema del poder considerando como una resultante, es decir, en el sentido de sentirse ambas empoderadas, aportunizadas por una relación en que  predomina el diálogo, en que las discusiones sean de carácter participatorio, en que las capacidades e individualidades sean respetadas y en que ambas busquen la construcción del conocimiento. Hult Jr (1979) Considera que, dependiendo del contexto-pedagógico, tanto los elementos  personales como impersonales deben formar parte del cuidado. Para el autor las relaciones docente-alumnado se presentan bajo tres perspectivas: una en que la educadora reconoce y comprende a las alumnas como individuas únicas. Esa perspectiva incluye reconocer talentos, limitaciones, ideasincrosias y hasta tal vez, la historia personal de las alumnas. La segunda perspectiva incluye el hecho de que la educadora reconozca a las alumnas no solo como individuos únicos, sino como persona. Ese nivel de comprensión consiste en reconocer el valor intrínsico de las alumnas como personas que tiene ciertas derechos éticos y que son capaces de utilizar su habilidad en hacer elecciones personales y en tomar decisiones. De esa forma, según Hult Jr. La educadora que prioriza el cuidado, independiente independiente del contexto pedagógico, siempre respetará a las alumnas como personas, considerándolas como iguales. La tercera perspectiva reconoce de las alunas simplemente como tales. Ellas no son consideradas como iguales. La profesora desempeña su rol conforme lo especulado, reconociendo que las estudiantes tienen necesidades y expectativas, así como derechos en tenerlas cumplidas. Tienen sin embargo, también obligaciones. Es una relación más impersonal, vinculado a patrones y normas institucionales en que existen una preocupación por los resultados. Es interesante notar que las dos primeras expectativas se caracterizan por englobar actitudes de cuidado en el sentido de interés y dedicación. Otros aspectos sugeridos por el movimiento que determino la revolución curricular son el desarrollo del pensamiento critico como base esencial para las actividades de aprendizaje y como elemento para la practica personal y profesional futura. Una perspectiva teórica múltiple, o sea  basada en el pluralismo teórico, en la cual diferentes abordajes puedan ser cuestionadas, dando lugar a la diversidad, También son sugeridas. Además son mutuamente informadas y la teoría informa a la práctica y esa, a su vez, informa a la teoría. En ese sentido la previsión es de que el aprendizaje sea contextual basado en la realidad como refiere Benis (1988), una teoria vivida.

Ese movimiento encuentra todavía algunas resistencias en los Estados Unidos, probablemente debido al poder que tiene el paradigma positivista en ejercicio en las diversas instancias, especialmente en lo que concierne al área de educación y de la salud. Así mismo, al verificar  algunas tendencias resultantes de se movimiento en el Brasil e independiente de la cultura, han ocurrido cambios mundialmente forzando a una revisión y reestudio curriculares. Con relación a una educación para el cuidado, concordando con Cohen (1993) existen algunas consideraciones a ser relevadas tales como conocer el cuidado o lo que estas engloba en su  plenitud y eso incluye experimentado considerar el cuidado como un proceso interactivo mas allá de una acción puramente técnica. Trasmitir y demostrar comportamiento de cuidado favoreciendo un clima en que los estudiantes aprenden la totalidad del cuidado y reconozcan a las personas como seres totales, así como su integridad; promover el auto-conocimiento y el conocimiento del otro ser a través de actividades y de experiencias que desarrollan la confianza mutua y el respeto; y establecer la corporificación del cuidado humano como una norma ética en la práctica de enfermería consistiendo en eso una meta curricular. Como ya se menciono anteriormente poco se discute a cerca de la educación de enfermería. Por  eso todavía surgen cuestionamiento del siguiente orden ¿Cómo estructuran la practica de enseñanza de enfermería las docentes? ¿Qué tipo de actividades y experiencias son seleccionadas para facilitar el proceso de aprendizaje? ¿Al seleccionar experiencias y actividades, cómo son tratados??Que estrategias de enseñanza son utilizadas? ¿y cuál es el tipo de conocimiento que enfatizan las escuelas? En relación a la educación para el cuidado también surgen las siguientes preguntas ¿Cómo estudiantes de enfermería deberían proceder para actuar como educadora y cuidadoras, actualizando para una práctica de cuidado humano? ¿Qué tipo de estrategias serian mas apropiadas para una enseñanza orientada al cuidado? ¿Deberían ser conducidas las estudiantes solo a situaciones de cuidado o seria conveniente que observasen situaciones de no cuidado también? (Paterson y Crawford,1994). Esas preguntas entre una infinidad deberán ser precedidas de otras ya implícitas en este texto como por ejemplo: ¡Cuál es la extensión del conocimiento que las docentes de enfermería tienen (o deberían tener) sobre el cuidado? ¿Cuáles son las significados y definiciones atribuidas al cuidado por las docentes de enfermería? O en otras palabras ¿Cómo podría ser pensando en currículo dirigido al cuidado humano en enfermería? Un currículo centrado en el cuidado humano evidentemente debe ser visualizado bajo el prisma del paradigma humanístico aunque existen diferentes formas de entendimiento, el cuidado humano requiere de un enfoque humanista compatible con su filosofía.

El cuidado humano pensado como un proceso que involucra crecimiento debe a su vez en el área de educación tener como meta tal ideología o sea, creer que todas las persona sean capaces de crecer y de tener deseo de crecer, emprendiendo esfuerzos en el sentido de alcanzar su autorrealización.  No es necesario enfatizar la necesidad de una extensa revisión y discusión de valores y creencias. Aunque reconsidere que el abordaje filosófico adoptado por la comunidad académica sea la que mejor refleja las creencias y los valores personales, así como las creencias y los valores relacionados a la enfermería, si deben considerar las diferencias individuales. Esa discusión será tanto mas intensa y deberá apoyarse en estudios que aclaren sobre las ideas filosóficas que orientan el paradigma escogido, cuanto mas tradicional, ortodoxo y objetivista haya sido la filosofía del currículo que se desea cambiar.  No es necesario adoptar una única filosofía en su totalidad varias contribuciones se pueden hacer, siempre que sean coherentes y no contradictorias, resultando en una filosofía propia, creada por la comunidad con adecuación armonía y consistencia.  No es intención en esta sesión, presentar guías para una construcción de currículo de enfermería sino sólo algunas ideas básicas en lo que concierne a un currículo dirigido al cuidado humano. Más detalles en cuanto al asunto de forma especifica serán tratadas en otra publicación sobre educación y enfermería. Como en toda construcción o reestructuración curricular deben estar previstas las discusiones y definiciones sobre la universidad, las escuelas, la educación, el contexto de salud, el (la) estudiante y el (la) profesor(a). Otro aspecto que merecen especial atención es la naturaleza del método. ¿Cómo abordar los contenidos, que, modalidades, estrategias e experiencias ofrecer? Conviene resaltar que el abordaje cambia en un currículo orientado al cuidado humano, aún presentando el contenido similar al que tradicionalmente compone las currículas de enfermería. Siendo así, la naturaleza de las métodos de enseñanza es diferentes y consecuentemente requiere de un cambio de actitud docente Eco, como ya se ha mencionado también, significa preparación y actualización. La disposición y apertura para el cambio de actitudes, innovando y creando, es un condición  básica para el proceso curricular centrado en el cuidado humano. Las docentes también se benefician con el proceso pues el cambio propicia crecimiento. La figura 2 sobre

el proceso de cuidar en enfermería proporciona elementos para el

 planeamiento de una educación para el cuidado e indica cuales elementos deben ser incluidos en un programa curricular. Cumple notar que todos los contenidos curriculares deben reflejar las

ideas que engloban la filosofía del cuidado human, tanto en las disciplinas básicas como en la  profesionales, en las actividades prácticas y en todas las especialidades. Algunas ideas que tal vez puedan ayudar y esclarecer el entendimiento del cuidado humano en las en las diferentes fases de un currículo, son descritas a continuación. En la primera fase del programa curricular las estudiantes deben recibir informaciones acerca del cuidado humano, trabajando percepciones, experiencias y definiciones Ese contenido podría ser  desarrollado en una disciplina como Filosofía y Ciencia del Cuidado Humano. Autores como Gabriel Marcel Martín Buber, martín Heidegger, Milton Mayeroff, entre otros, serían sugeridos. En esa disciplina sería interesante introducir actividades que trabajen conceptos como autoestima, relaciones interpersonales, valores, creencias, preconceptos, sentimientos, etc. Varias y alternadas dinámicas pueden ser utilizadas, además de juegos, música, danza y meditación. En una segunda fase, sería interesante introducir un contenido específico sobre el cuidado humano en enfermería, ilustrando con teorías de cuidado y con estudios pesquisa ya realizados. Así, conceptos, origen, y naturaleza del cuidar serían trabajados no sólo bajo el prisma teórico sino también empírico. Sería interesante que las estudiantes realizasen observamientos de cuidado y no cuidado. Las experiencias y situaciones traídas por las enfermeras dan una idea mas real de lo cotidiano del cuidado, de manera que las alumnas puedan preguntar, opinar, sugerir y reflexionar junto con docentes y enfermeras. Eso sería viable en instituciones donde existen un vínculo mas estrecho como es el caso de los hospitales universitarios. Así mismo, el tipo de acuerdo deberían se renegociado, ya que las enfermeras serían mas actuantes en el proceso de enseñanza-aprendizaje lo que, ciertamente, traería algunas discusiones y resistencias en virtud de su carga de actividades. Aunque muchas escuelas de enfermería tengan un vinculo el cual prevee el trabajo de coentes, estas normalmente ocupan cargos administrativos. Asi para las actividades sugeridas, sería aconsejable enfermeras que realmente estuviesen desarrollando actividades de cuidado, a una indirecta. En el caso de instituciones no universitarias, el mismo tipo de estrategia sería viable, sin que entre tanto, las docentes necesiten trabajar en periodo no lectivo para el mantenimiento del campo y la continuidad de las actividades desarrolladas por las estudiantes. Estas deberían ser  desarrolladas por el propio equipo de enfermería, si son consideradas validas. Las docentes  podrían si, contribuir realizando pesquisa de forma integrada y/o ofreciendo asesoría. Otra sugerencias, o en suma a las anteriores, la participación en cursos y charlas de actualización,

oficinas y actividades como algunas ya mencionadas, de manejo de stress, auto-desarrollo,  pensamiento critico, etc. Para la viabilidad de tales actividades, obviamente debe haber un planteamiento con concordancia por parte de la escuela y de la institución de salud. Tanto docente como enfermeras deberían tener asegurado, en el planeamiento, la previsión de tiempo para dedicarse a esas actividades. Los liderazgos de las instituciones de comportamientos de cuidado en diferentes locales y que pudiesen comparar las diferentes tipos de cuidado como por ejemplo, cuidado no  profesional, cuidado profesional en general, cuidado profesional de enfermería. La observación debe ser descrita y entre tanto, estrategias como diarios, trabajos de reacción, entre otros, son sugeridos. Además de esas, actividades de acción en que las estudiantes podrán crear  simulaciones ¡juegos¡ dramatizaciones, eti y la combinación de todas estas, a través de la actividad de incidente critico (Waldow 1995) Aun como sugerencia, dinámicas de grupo con actividades que trabajen poder, liderazgo, auto estima y nuevamente las relaciones interpersonales. Las demás fases del programa curricular deben, en sus contenidos teóricas y prácticas, prever la aplicación de conocimientos, habilidades y comportamientos de cuidado. Al entra en contacto con las prácticas de campo, por medio de aprendizajes, las estudiantes frecuentemente sedan con situaciones traumáticas, además del stress proveniente de las actividades del curso en si. Actividades para manejo del stress y relajamiento, dinámicas que favorezcan lo lúdico y elementos ya mencionados anteriormente son extremadamente positivas. Con relación a las actividades de campo práctico, las escuelas y sus docentes deben actuar en una dinámica más integrada con las instituciones donde se desarrollan las prácticas y, para eso, son necesarias algunas consideraciones. Las estudiantes deben observar comportamientos de cuidado por parte del equipo de enfermería y de salud y discutir en el grupo. Las enfermeras de las instituciones a su ve, deben actuar como compañeras y participar de las discusiones. Trayendo situaciones relevantes bajo el aspecto del cuidado. Deben también compartir preguntas y dilemas éticos a fin de que el grupo pueda analizar e identificar los aspectos morales, además de comportarse educativos y de salud, con el apoyo de su grupo deben empeñarse en favorecer un trabajo de esa naturaleza, justificando y argumentando, para los debidos órganos superiores, la significancia y el beneficio a las instituciones como un todo y principalmente a la clientela. En se sentido, vale recordar la importancia del cuidado en el área de administración por medio compromiso, empeño y dedicación de los liderazgos proporcionando un clima en que le grupo

trabaje y coopere participativamente en la búsqueda de soluciones para problemas mutuos y para asuntos que promuevan el crecimiento y el bienestar. La pesquisa de campo sobre la practica de enfermería en lo que se refiere a la tecnología del cuidado, el cuidado humano, así como la prueba de modelos de cuidado o de asistencia gerenciamiento y administración del cuidado además de ser insuficientes, no han ejercido ningún impacto. Las enfermeras de la práctica además de estar sobrecargas con actividades administrativas y técnicas, no siempre dominan metodología de las investigaciones, así como también no siempre cuenta con el apoyo de la administración. La integración con las escuelas de enfermería a través de asesoría puede contribuir a estimular e implementar esa actividad junto con las enfermeras en la institución. Formas innovadoras de cuidar, las percepciones de cuidar por parte de la clientela en las diferentes culturas organizacionales, así como experiencias de las cuidadoras en relación al cuidado, también son temas que necesitan ser investigados y que ofrecen contribuciones tanto  para instituciones de salud, como para las docentes de enfermería. La pesquisa sobre la práctica alimenta la teoría y favorece que nuevas concepciones y conocimientos sean exploradas modificando o perfeccionando la teoría a ser probada o aplicada a la práctica nuevamente. Pesquisa sobre la enseñanza en la práctica de campo clínico, relaciones de cuidado entre equipo y pacientes, relaciones de cuidado en el ambiente académico, así como comportamiento de cuidado mas valorizados y tipos de experiencia de enseñanza-aprendizaje, entre otros, serían también de relevante contribución para la reestructuración, la evolución

curricular y el

desarrollo del conocimiento en lo que atañe a las áreas de enseñanza practica, teóricas y de la educación de enfermería como un todo. Un aspecto importante de un planeamiento curricular con énfasis en el cuidado, halla respecto a la reflexión y ala cuestión del arte de enfermería. De acuerdo con la Fig. 4 sobre el proceso de cuidar en enfermería, la reflexión siempre debe estar presente en el momento de cuidad. Al lado de ella debe estar el arte de enfermería que según Joknson (1994) pueden ser identificado como extrae significado de los encuentros de cuidado; establecer una conexión significativa con el  paciente, desempeñar de forma hábil las actividades de enfermería (Tanto instrumentales como expresivas); usan lógica y apropiadamente el conocimiento y la experiencia adquirida para cada situación; y conducir la práctica de enfermería dentro de una conducta moral que refleja los valores personales y profesionales de formas armoniosas. La reflexión es un proceso en que la cuidadora examina la situación con el propósito de extraer  elementos que puedan contribuir para que la misma ocurra en la mejor forma posible y de

identificar de esa experiencia, los elementos para el perfeccionamiento futuro de la práctica. La reflexión ocurre (o debería ocurrir) en todo momento, con excepción hecha a veces, a las emergencias. La acción reflexiva o el pensamiento critico propicia una actuación más independiente y firme que por si sola, asi como la conscientización, “acciona la consicneica, humanitaria en la cual el

cuidado pasa a ser un práxis en la experiencia de vida h umana.” (Waldow, 1993 p.111) El desarrollo del pensamiento crítico, el cual incluye el proceso reflexivo, es una actividad sino quanom en un currículo orientado para el cuidado, Varias estrategias son sugeridas por la literatura en lo que concierne al desarrollo del pensamiento crítico (Waldow. 1995) El es considerado como uno de los aspectos esenciales en el desarrollo de las docentes de enfermería, que deben estar capacitadas para favorecerlo en las estudiantes (Bevis y Watson, 1989). Por pensamiento crítico, a diferencia de otras autoras (Bandman y Bandman 1994) Miller y Badcock 1996), se entiende una aplicación mas amplia no solo en al enseñanza sino en la vida  profesional y personal. La actividad de pensamiento critico es de extrema ayuda en toda las situaciones de aprendizaje y no un simple instrumento de ayuda para el proceso de enfermería. Una educación volcada al cuidado humano no es una educación que modela o impone determinadas reglas o adiestra, como dice Bevis (1988) pero si, una educación que permita llegar  a ser o convertirse. En una educación para el cuidado, los actores asumen riesgos. Es un compromiso político, filosófico, ético y moral e involucra dolor y placer. Algunas experiencias con currículo dirigido al cuidado humano son las de Lukker Coliege en Decorah: Jowa; del College of Mursing de Florida Atlántica university en Boraton, Florida y de Caring Center por Human Cargind en la Universiting of Colorado Heaek Sciencies Center, entre otras escuelas de enfermería en los Estados Unidos. Escuela de Australia Canada y Finlandia así como de un grupo humano en sus escuelas de enfermería. En el Brasil pero existe sobre el tema cuidado humano, aunque algunos docentes de enfermería en sus instituciones de enseñanza ya estén trabajando en ese sentido. A través del Programa Integrado de Pesquisa. Cuidado y Comportando (PIP C y C). Muchos cursos, oficinas y carlas han sido desarrollados en diversas partes del país. El grupo de investigación del PIP C y C recientemente (1996) planeó el I Encuentro Brasilerio sobre el Cuidado y el Conforte en Enfermería, lo cual ocurre en Itapom, Santa Catarina, Congregando enfermeras del área practica y enseñanza de varias regiones predominantemente del sur del país. En ese encuentro coincidiendo de gran suceso. Las participantes ingirieron la comunidad de la discusión del tema para el futuro.