LAPORAN KASUS
Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Kepala Leher Rumah Sakit Mardi Rahayu Kudus
A. IDENTITAS PENDERITA
Nama
: Ny. M
Umur
: 30 tahun
Jenis kelamin : Perempuan Pekerjaan
: Buruh
Alamat
: Sidomulyo, Kudus RT 01 RW 04
Agama
: Islam
No. CM
: 31 70 06
B. PEMERIKSAAN SUBYEKTIF
Autoanamnesis dengan pasien, dilakukan pada hari Jumat tanggal 7 Juli 2012 jam 19.00 WIB a. Keluhan Utama Nyeri telinga kanan.
b. Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang dengan keluhan nyeri telinga kanan sejak 1 hari ini. Nyeri terutama dirasakan di bagian belakang telinga, bertambah nyeri bila berbaring ke arah a rah telinga kanan, nyeri juga ju ga dirasakan menjalar ke kepala serta sert a pipi kanan, terus - menerus disertai pusing seperti berputar. Satu hari sebelumnya pasien mengeluh demam dan perasaan panas pada bagian telinga
Page 1
kanannya. Selain itu pasien juga mengaku ada cairan yang keluar dari telinga kanan berwarna kuning kehijauan dan berbau tapi tidak menyengat. Menurut pengakuan pasien, sebelumnya pernah keluar cairan dari telinga seperti ini beberapa kali dalam waktu 3 bulan terakhir. Pasien juga sering mengalami batuk, pilek, yang kambuh-kambuhan selama 1 tahun ini dengan episode serangan 3 - 4 kali perbulan, dan sembuh setelah dibawa berobat ke klinik. Telinga pernah kemasukan air 3 hari yang lalu. Selain itu pendengaran telinga kanan terasa berkurang dibandingkan telinga kiri. Riwayat Penyakit Dahulu :
Riwayat ISPA diakui
Riwayat Alergi disangkal
Riwayat Hipertensi disangkal
Riwayat DM disangkal
c. Riwayat Penyakit Keluarga :
Riwayat alergi disangkal.
Tidak ada anggota keluarga yang sakit serupa
d. Riwayat Sosial Ekonomi : Pasien bekerja sebagai buruh, bia ya pengobatan ditanggung oleh perusahaan. Kesan ekonomi : kurang
C. PEMERIKSAAN OBYEKTIF Status Presens
Keadaan Umum
: Tampak sakit
Kesadaran
: Compos mentis
Page 2
Status Gizi
: Cukup
Vital Sign Tekanan Darah
: 130/90 mmHg
Nadi
: 100 x/menit
Respiratory rate
: 22 x/menit
Suhu
: 37,5 oC
Rumplee Leede
: (-)
Kepala dan Leher Kepala
: Mesocephal
Wajah
: Simetris
Leher anterior
: Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening.
Leher posterior
: Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening.
Status Lokalis 1. Telinga Dekstra
Sinistra
Auricula
Bentuk Normal, benjolan (-)
Bentuk Normal, benjolan (-)
PreAuricula
Tragus pain (++), fistel (-),
Tragus pain (-), fistel (-),
abses (-)
abses (-)
Nyeri tekan (+++), oedem (+)
Nyeri tekan (-), oedem (-)
RetroAuricula
Sedikit kemerahan dibelakang, undulasi fluktuatif (-), tumor (-) Mastoid
Nyeri tekan (+++), oedem (+)
Nyeri tekan (-), oedem (-)
CAE
Serumen (-), hiperemis (+)
Serumen (-), hiperemis (-),
Page 3
1/3 distal (asheron sign +),
discharge mukopurulen (-),
discharge mukopurulen (+),
corpus alienum (-),
corpus alienum (-), Membran Tympani Perforasi
(+), sentral
Intak
Cone of light
(-)
(+)
Warna
(-)
Putih keabu-abuan mengkilat seperti mutiara
Pemerikasaan Rutin Khusus : 1. Reservoir test : AD (+) kesan : ada komplikasi ke mastoiditis 2.
Valsava Tes dan Toynbee Test (-) kesan : ada gangguan fungsi tuba eusthachii AD
3.
Tes penala
:
-
Weber
: Lateralisasi ke telinga kanan
-
Rinne
: AD : AC > BC AS : BC > AC
-
Schwabach
: AD memanjang (+) AS memanjang (-)
Kesan : CHL AD
Page 4
2. Hidung dan Sinus Paranasal
Hidung
Dekstra
Sinistra
Bentuk
Normal
Normal
Sekret
Mukoserous
Mukoserous
Mukosa Konka Media Inferior Meatus Media Inferior
Hiperemis (-), Hipertrofi (-)
Hiperemis (-), Hipertrofi (-)
Hiperemis (-), Hipertrofi (+)
Hiperemis (-), Hipertrofi (+)
Hiperemis (-), Oedem (-)
Hiperemis (-), Oedem (-)
Hiperemis (-), Oedem (-)
Hiperemis (-), Oedem (-)
Septum Deviasi Massa
Deviasi (-)
Deviasi (-)
(-)
(-)
Pemeriksaan Rutin Khusus : Tes aplikasi efedrin 1 % : (-) Konka inferior dextra et sinistra tidak mengecil Kesan : Hipertrofi Konka Inferior dextra et sinistra Sinus Paranasal
-
Infraorbita
-
Supraorbita
-
Glabella
-
Diafanoskopi
Tidak dilakukan pemeriksaan
3. Tenggorokan Orofaring
Gigi Geligi
: dalam batas normal
Page 5
Mukosa Bucal
: warna merah muda
Ginggiva
: warna merah muda
Palatum durum dan palatum molle
: warna merah muda
Lidah 2/3 anterior
: dalam batas normal
Tonsil
Dekstra
Sinistra
Ukuran
T2
T2
Kripte
Tidak melebar
Tidak melebar
Permukaan
Rata
Rata
Warna
Merah muda
Merah muda
Detritus
(-)
(-)
Fixative
(-)
(-)
Peritonsil
Abses (-)
Abses (-)
Arkus Faring
:
Simetris
Dinding Posterior orofaring
:
Hiperemis (-), granulasi (+)
Pemeriksaan Rutin Khusus : Tidak dilakukan pemeriksaan Nasofaring
Discharge Mukosa Adenoid Massa
Tidak dilakukan pemeriksaan
Laringofaring
Mukosa Massa
Page 6
Laring
Epiglottis Plica Vokalis
Tidak dilakukan pemeriksaan
Massa
D. CATATAN LAIN
Tidak ada
E. PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. X – Foto mastoid 2. Laboratorium (Darah Rutin) 3. X – Foto Thorax 4. Kultur sensitivitas test (bila perlu) 5. Audiometri (bila perlu) 6. CT scan mastoid (bila perlu)
F. RESUME I.
Pemeriksaan Subyektif
Keluhan Utama
: Otalgia AD
Riwayat Penyakit Sekarang -
Otalgia AD (+) 1 hari, mastoidism (+)
-
Otore AD (+) 1 hari, mukopurulen, residif
-
Keluahan lain :
Demam
Vertigo
Page 7
-
Pendengaran telinga kanan berkurang
cough (+)
rhinorea (+)
kemasukan air (+)
trigger factor
Residifitas cough, rhinorea 1 tahun ini
Riwayat Penyakit Dahulu: -
Riwayat ISPA (+)
-
Riwayat Alergi (-)
Riwayat Penyakit Keluarga: -
Riwayat Alergi (-)
-
Keluarga tidak ada yang sakit serupa
Riwayat Sosial ekonomi -
II.
Kesan : kurang
Pemeriksaan Obyektif
1. Kepala - Leher : dalam batas normal 2. Telinga ADS Pemeriksaan Rutin Umum AD:
Tragus pain (+), Nyeri tekan dan ketuk mastoid (+) / Mastoidsm (+), Edema (+), sedikit kemerahan
CAE : serumen (-), hiperemis (+), asheron sign (+) discharge mukopurulen (+), corpus alienum (-).
Membran Timpani : - Perforasi (+), letak sentral - Cone of light (-)
Page 8
Pemeriksaan rutin khusus : 1. Reservoir test : AD (+), kesan : ada komplikasi ke mastoiditis. 2. Valsava Test, Toynbee, kesan : fungsi tuba eustahius dextra terganggu 3. Tes penala, kesan : CHL AD 3. Hidung Pemeriksaan Rutin Umum Dextra et sinistra :
Sekret mukopurulen +/+
Konka inferior hipertrofi dextra et sinistra
Pemeriksaan rutin khusus :
Tes aplikasi efedrin 1 % (-)
4. Tenggorok
Tonsil :
T2 / T2 Kripte tidak melebar Merah muda permukaan rata detritus (-) fixative (-)
Dinding posterior orofaring : Hiperemis (-), Granulasi (+)
G. DIAGNOSA BANDING
1. Mastoiditis akut benign AD 2. Abses retroaurikuler AD 3. OE maligna CAE AD
Page 9
H. DIAGNOSIS SEMENTARA
Mastoiditis akut benign AD
I. DIAGNOSIS PASTI
Belum ada J. PROGNOSA
Dubia ad Bonam
K. PENATALAKSANAAN
1. Ear Toillete AD 2. Medikamentosa: a. Antibiotik adekuat b. Anti-inflamasi c. Analgetik, antipiretik d. Dekongestan e. Mukolitik f. Operatif : Simpel Mastoidektomi, bila terjadi kerusakan irreversible pada mukoperiosteal mastoid dan menjadi fokal infeksi (tidak sembuh dengan pemberian antibiotik adekuat)
L. KOMPLIKASI
1. Mastoiditis kronis 2. Abses : a. Abses / fistula retroauriculer b. Bisold abscess c. Maurette abscess
Deep Neck Abscess
Page 10
3. Telinga tengah : a. Paresis nervus facialis 4. Telinga dalam : a. Fistula dengan vertigo dan gangguan pendengaran b. Labirinitis supuratif 5. Intrakranial : Meningitis Abses : a. Extra dural b. Abses Otak Encephalitis 6. Sistemik :
Sepsis
Page 11
