RETINOSCOPIA BAJO CICPLOPLEJIA Retinoscopía que determina el valor refractivo absoluto, mediante la parálisis fármaco inducida y reversible de la acomodación, conseguida con la instilación de agentes anticolinérgicos anticolinérgicos como Tropicamida, Tropicamida, Ciclopentolato y Atropina.
MC= Músculo
INDICACIONES •
Hipermetropía Hipermetropía mayor a 3.00 Dpt.
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Endodesviación Endodesviación latente o manifiesta.
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Refracción variable o de poca confiabilidad.
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Sospecha de alteración acomodativa.
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Pacientes pediátricos y jóvenes cuya ocupación habitual sugiere una alta demanda acomodativa por periodos prolongados.
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Pacientes pseudomiopes. pseudomiopes.
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Pacientes poco colaboradores cuyas respuestas subjetivas en la refracción son variables e incongruentes. incongruentes.
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Casos de inexistencia de correlación correlación entre los hallazgos clínicos y sintomatología.
CONSIDERACIONES •
Tipo de fármaco y su concentración. concentración.
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Edad del paciente: efecto más intenso en pacientes pediátricos.
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Raza del paciente: efecto más intenso y rápido en pacientes con iris claro, pero menor duración por la poca absorción por parte de la poca cantidad de melanina.
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Pacientes con hipertensión ocular.
CONTRAINDICACIONES •
Glaucoma de ángulo cerrado.
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Problemas cardiacos como: arritmias y taquicardias.
FARMACOS Tropicamida Genera un efecto midriático reducido después de quince minutos de instilación, instilación, que se extiende hasta por veinticuatro horas; clínicamente es más empleado su efecto midriático para la realización de fondoscopía, ya que el tono ciliar eliminado, no supera las 0.50 Dpt. Ciclopentolato Es el fármaco ideal para la cicloplejia, ya que genera un efecto paralitico moderado sobre la acomodación hasta por cuarenta y ocho horas, al cual debe realizarse una compensación de tono1 de 0.75 Dpt. Atropina Es el ciplopléjico más potente y su efecto puede extenderse por más de una sema semana na:: su admi admini nist stra raci ción ón se real realiz iza a tres tres días días ante antess de la realiz rea lizaci ación ón de la ciclop cicloplej lejia ia y la compe compens nsaci ación ón refra refracti ctiva va que que debe debe aplicarse aplicarse es de 1.00 Dpt – 1.25 Dpt.
1 La acomodación tónica es una contracción fisiológica y sostenida del musculo ciliar, capaz de inducir cierto grado de acomodación que desaparece temporalmente con la cicloplejia. Este tono se reduce gradualmente con la edad, y desaparece completamente hacia los 60 años. Por esto, después de determinar la refracción bajo cicploplejia, debe restarse a la prescripción el grado de acomodación tónica que el paciente recupera cuando desaparece el efecto e fecto ciclopléjico, con el fin de evitar la hipercorrección positiva.
MIDRIASIS MAX TIEMPO DE (MIN) RECUPERACIÓ N 30-40 min 7-12 dias
CICLOPLEGIA MAX TIEMPO DE (MIN) RECUPERACI ÓN 60-180 min 6-12 dias
0.5% 1%
20-40 min
6 horas
20-35 min
6 horas
2-5 %
40-60 min
1-3 dias
30-60 min
1-3 dias
0.25 %
20-30 min
3-7 dias
30-60 min
3-7 dias
0.5 – 2 %
30 – 60 min
1 dia
25 – 75 min
8 horas
FARMACO
[ ]
Atropina (atropisol e isopto atropina) Tropicamida (midriacil y tropicacil) Homatropina ( isopto homatropina y AK-homatropina) Escopolamina (isopto hiosina) Ciclopentolato (ciclogil y AKpentolato)
0.5% 3%
Tabla. 12 Fco
[]
Indicación
Duraci ón
Dosis
Compensa ción
Isoptoatropina
0.5 o 1%
Paraliza la acción MC/ estrabismos convergentes de tipo Acc.
10-15 días
1 gota tid 3 días antes de la cita
0.75 Dtp
Ciclopentol ato
Ciclogyl 1%
Adultos con exceso de Acc, espasmos de acc y en pediatría.
8-24 Hrs
1 gota 2 veces en intervalos de 5´´, 30´´ antes de la refracción.
0.50Dtp
Tropicamid a
Midriac yl 1%
pupilas mióticas. Ineficaz cicloplegia (midriatico)
28Horas
1 gota 3 veces en intervalos de 5´´
0.25 Dtp
2 Borish´s clinical refraction, 2 edición. e dición. Elsevier. 2006
Tabla 2.
3
CICLOPLEJIA Consiste en inducir farmacológicamente, una parálisis acomodativa transitoria y reversible para facilitar facilitar la determinación determinación refractiva y absoluta del ojo. Princi Principi pio o fisiol fisiológi ógico: co: Bloque Bloqueo o de los recep receptor tores es de Acetil Acetilco colin lina a (Ach) (Ach) del músculo músculo ciliar ciliar mediante mediante la aplicaci aplicación ón de anticoli anticolinérg nérgicos icos competit competitivos ivos que ocupan estos receptores y eliminan el efecto tónico del músculo ciliar y el esfínter pupilar, produciendo cicloplejia y midriasis Midria Midriasis sis:: Puede Puede ser necesa necesaria ria para para la visual visualiza izació ción n de las sombr sombras as,, otros otros plante plantean an que que la midri midrias asis is debe debe contro controlar larse se (mini (minimi mizar zar su aparic aparición ión), ), para para reducir la aberración esférica inducida por los medios refractivos del ojo y la disminución disminución de la profundidad de foco, cuando la pupila está dilatada. TÉCNICA: RETINOSCOPIA BAJO CICLOPLEJIA 1. Antes Antes de aplicar el cicloplé ciclopléjico jico,, debe descartars descartarse e cualquier cualquier condición condición o antecedente que pueda complicarse con la instilación del fármaco, como paci pacien ente tess co con n sínd síndro rome me de Dow Down, ante antece cede dent ntes es co conv nvul ulsi sivo voss o neurol neurológ ógico icos, s, cardi cardiopa opatía tías, s, hipers hipersens ensibi ibilid lidad ad o glauco glaucoma ma de ángul ángulo o cerrado, especialmente bajo instilación de fármacos potentes como la atropina o las combinaciones. 2. Al instilar instilar ciclopléji ciclopléjicos cos debe consider considerarse arse el estado estado general del paciente paciente,, edad, raza y tolerancia al medicamento. Rutinariamente debe instruirse al paciente o acudiente acerca de los eventuales efectos colaterales generados por el fármaco, y la potencia de este, debe corresponderse con la intensidad de la alteración estudiada. 3. Desp Despué uéss de apli aplica carr el cicl ciclop oplé léji jico co,, debe debe co conf nfir irma mars rse e la pará paráli lisi siss acom ac omod odat ativa iva me medi dian ante te la impo imposi sibi bili lida dad d del del paci pacien ente te para para leer leer o reconocer objetos en VP, aunque persista una pupila no dilatada. La 3 Kenneth W. Wright. Oftalmología pediátrica pediátrica y estrabismo.Mosby. estrabismo.Mosby. 2000. Pag 78.
conve conveni nienc encia ia de la midri midrias asis is durant durante e la ciclop cicloplej lejia ia es un mo motiv tivo o de discusión, debido a que puede generar sombras en tijera, debido a la participación de amplias zonas corneales y lenticulares periféricas en la refracción. 4. Al igual igual que en la retinoscop retinoscopía ía estática, estática, el paciente paciente debe fijar fijar un objeto ubicado en el infinito óptico a través de los lentes retinoscópicos retinoscópicos (+2.00) antepues antepuestos tos binocula binocularmen rmente; te; el proceso proceso de neutraliza neutralización ción se realiza realiza similar a la retinoscopía estática, con el uso de lentes sueltos (caja de pruebas), foropter o reglas esquiascópicas. 5. Al dete determ rmin inar ar el valo valorr reti retino nosc scóp ópic ico o brut bruto, o, se proc proced ede e afin afinar ar la retin etinos osccopía pía
y
calcul lcula ar
la
pres prescr crip ipcción ión
final inal,,
rea eali liza zand ndo o
una
compe compens nsaci ación ón de entre entre 0.75 0.75 – 1.25 1.25 Dpt (depen (dependi diend endo o del fárma fármaco co usado), para evitar el emborronamiento después de que desaparezca el efecto ciclipléjico. ciclipléjico. 6. Ta Tambi mbién én se debe debe compen compensa sarr la distanc distancia ia de trabaj trabajo o cuando cuando no se usa usa lente retinoscopico. retinoscopico. 7. No se debe debe compe compens nsar ar tono del ciplop ciplopléj léjico ico cuando cuando se prese presenta nta una Endotropia o Miopia.
Ejemplo Retinoscopía Retinoscopía bajo ciclopléjia en bruto: +4.00 Dpt AV: 20/20 Si el paciente se corrige con esta prescripción subtiende un grado máximo de AV mientras tiene el efecto ciclopléjico, sin embargo cuando este cesa y se acti ac tiva va su ac acom omod odac ació ión n tóni tónica ca (0.7 (0.75 5 Dpt) Dpt),, la pres prescr crip ipci ción ón indu induce ce una una hipercorrección positiva que afecta la AV, es decir que el paciente de miopiza, como si hubiera corregido con una prescripción de +4.75. En este caso el valor de la corrección compensada es de + 3.25 Dpt si se aplicó ciclopentolato y se usó lente retinoscópico.
BIBLIOGRAFIA
•
GUERR GUERRER ERO O José José Joaquí Joaquín. n. OPTOME OPTOMETRÍ TRÍA A CLÍNIC CLÍNICA. A. Unive Univers rsida idad d Santo Santo Tomas Bucaramanga. Bucaramanga. 2006. Pag 247-249.
•
Borish´s clinical refraction, refraction, 2 edición. Elsevier. 2006
•
Kenneth W. Wright. Oftalmología pediátrica y estrabismo.Mosby. 2000. Pag 7-8.
