BAB 1 PENDAHULUAN
1.1.
Latar Belakang Miel Mielit itis is tran transv sver ersal salis is (MT) (MT) meru merupa paka kan n pros proses es infl inflam amas asii akut akut yang yang
mengenai suatu area di medulla spinalis. Penyakit ini secara klinis mempunyai karakteristik tanda dan gejala disfungsi neurologis pada sistem motorik, sensorik, otonom, dan traktus saraf di medulla spinalis yang berkembang secara akut atau subakut. Gejala dapat berkembang secara cepat dalam beberapa menit sampai beberapa jam pada beberapa pasien, atau dapat berkembang dalam beberapa hari sampai sampai minggu minggu.. etika etika level level maksim maksimal al dari dari defici deficitt neurol neurologi ogiss telah telah tercap tercapai, ai, sekitar !"# pasien kehilangan pergerakan pada kedua tungkai, disfungsi kandung kemih, kemih, dan $"%&'# $"%&'# pasien pasien mengal mengalami ami kebas%k kebas%keba ebas, s, parest parestesia esia atau atau band-like diseste disestesia. sia. Gejala Gejala otonom otonom terdiri terdiri dari dari inkont inkontine inensi nsiaa urin, urin, inkont inkontine inensi nsiaa alvi, alvi, kesulitan untuk miksi, dan konstipasi . MT merupakan penyakit yang jarang dengan insidensi %' kasus baru per juta juta pendud penduduk uk per tahun. tahun. MT dapat dapat mengen mengenai ai indivi individu du pada pada semua semua umur umur ( bulan%$$ tahun) dengan insidensi tertinggi antara umur "%& tahun dan *"%*& tahun. Tidak ada faktor jenis kelamin atau keluarga sebagai faktor predisposisi MT. +ekitar * pasien MT sembuh dengan sedikit sampai tidak ada sekuele setelah serangan pertama, * pasien sembuh dengan disabilitas permanen derajat sedang, dan * lainnya tidak mengalami penyembuhan dan mengalami disabilitas berat. -eberapa tampilan klinis seperti progresi cepat dari gejala klinis, adanya nyeri punggung baah, dan adanya syok spinal menjadi indikator prognosis yang buruk untuk kesembuhan. /ilangnya konduksi sentral pada evoked potential potential testing dan terdapat terdapatnya nya protein protein '%*%* '%*%* di dalam dalam 00+ selama selama fase akut juga juga diprediksikan memiliki prognosis yang buruk .
BAB 2
1
TINJAUAN PUSTAKA
2.1. Definisi
Mielitis Transversalis (MT) adalah suatu proses inflamasi akut yang mengenai suatu area fokal di medula spinalis dengan karakteristik klinis adanya perkembangan baik akut atau sub akut dari tanda dan gejala disfungsi neurologis pada saraf motorik, sensorik dan otonom dan traktus saraf di medula spinalis 1. Gangguan pada medulla spinalis ini biasanya melibatkan traktus spinotalamikus, traktus piramidalis, kolumna posterior, dan funikulus anterior *. Pada tahun
&'$,
dr.+uchett%aye
seorang
neurologis dari 2nggris
mengenalkan terminologi acute transverse mielitis dalam laporannya terhadap suatu kasus komplikasi mielitis transversalis setelah pneumonia. Transverse menggambarkan secara klinis adanya band-like area hori3ontal perubahan sensasi di daerah leher atau torak. +ejak saat itu, sindrom paralisis progresif karena inflamasi di medula spinalis dikenal sebagai mielitis transversalis. 2nflamasi berarti adanya pengaktifan sistem imun yang ada pada daerah lesi dan potensial menimbulkan kerusakan1.
2.2. Epidei!l!gi
Mielitis transversalis adalah suatu sindrom yang jarang dengan insiden antara satu sampai delapan kasus baru setiap satu juta penduduk pertahun 1. Meskipun gangguan ini dapat terjadi pada umur berapapun, kasus terbanyak terjadi pada umur "%& tahun dan *"%*& tahun. 2nsidensi meningkat sebanyak 1', juta kasus per tahunnya jika penyebabnya merupakan proses demielinisasi yang didapat, khususnya sklerosis multiple. Tidak ada pola yang khusus dari myelitis transversalis berdasarkan seks, distribusi geografis, atau riayat penyakit dalam keluarga'.
2.". Eti!l!gi
2
4tiologi MT merupakan gabungan dari beberapa faktor. 5amun, pada beberapa kasus, sindroma klinis MT merupakan hasil dari rusaknya jaringan saraf yang disebabkan oleh agen infeksius atau oleh sistem imun, ataupun keduanya. Pada beberapa kasus lainnya, MT disebabkan oleh infeksi mikroba langsung pada ++P. *"%"# pasien MT dilaporkan menderita infeksi dalam *%$ minggu sebelumnya dan bukti serologis infeksi akut oleh rubella, campak, infeksi mononucleosis, influen3a, enterovirus, mikoplasma atau hepatitis 6, -, dan 0. Patogen lainnya yaitu virus herpes (0M7, 787, /+7, /+71, //7, 4-7), /T97%, /27% yang langsung menginfeksi medulla spinalis dan menimbulkan gejala klinis MT. Borrelia burgdorferi (9yme neuroborreliosis) dan Treponema pallidum (sifilis) juga dikaitkan dengan infeksi langsung ++P dan MT . MT telah dihubungkan dengan penyakit autoimmune sistemik seperti 94+. -eberapa pasien dilaporkan mempunyai vaskulitis spinal fokal yang berhubungan dengan gejala 94+ yang aktif .
2.#. Pat!genesis
Mielitis transversalis akut post%vaksinasi 4valuasi otopsi dari medulla spinalis menunjukkan hilangnya akson yang berat dengan demielinisasi ringan dan infiltrasi sel mononuclear, terutama limfosit T pada nerve roots dan ganglion spinalis. Pada medulla spinalis terdapat infiltrasi sel limfosit di perivaskular dan parenkim di grey matter terutama pada anterior horns. -eberapa studi menyimpulkan vaksinasi dapat menginduksi proses autoimun yang berkembang menjadi MT !.
MT6 Parainfeksi +ebanyak *"%"# kasus idiopatik myelitis transversalis, terdapat adanya keluhan respirasi, gastrointestinal, atau penyakit sistemik sebelumnya. ata :parainfeksi; telah digunakan untuk injuri neurologis yang diakibatkan oleh infeksi mikroba langsung dan injuri yang diakibatkan oleh infeksi, infeksi mikroba langsung dengan kerusakan yang dimediasi oleh imun, atau infeksi yang
3
asimptomatik dan diikuti respon sistemik yang menginduksi kerusakan saraf. -eberapa virus herpes telah dikaitkan dengan myelitis, dan mungkin menjadi penyebab infeksi langsung terhadap sel saraf di medulla spinalis. 6gen lainnya, seperti 9isteria monocytogenes dibaa ke dalam akson ke saraf di medulla spinalis.
Mimikri molekuler Mimikri molekuler sebagai mekanisme untuk menjelaskan inflamasi sistem saraf sengat bagus diimplementasikan pada kasus G-+. 2nfeksi 0ampilobakter jejuni dibuktikan menjadi penyebab yang penting yang mendahului terjadinya G-+. =aringan saraf manusia mengandung beberapa subtipe ganglioside moieties seperti GM, GM1, dan G>b di dalam dinding selnya. omponen khas gangliosid manusia, asam sialik, juga ditemukan pada permukaan antigen 0. jejuni dalam selubung luar lipopolisakarida. 6ntibody yang bereaksi dengan gangliosid 0. jejuni ditemukan dalam serum pasien G-+, dan telah dibuktikan berikatan dengan saraf perifer, mengikat komplemen, dan merusak transmisi saraf. Mimikri molekuler pada MT6 juga dapat terjadi akibat pembentukan autoantibody sebagai respon terhadap infeksi yang terjadi sebelumnya !.
Microbial superantigen%mediated inflammation /ubungan lain antara riayat infeksi sebelumnya dengan terjadinya MT6 yaitu dengan aktivasi limfosit fulminan oleh superantigen mikroba. +uperantigen merupakan peptide mikroba yang mempunyai kapasitas unik untuk menstimulasi sistem imun, dan berkontribusi terhadap penyakit autoimun yang bervariasi. +uperantigen yang telah diteliti yaitu enterotoksin +tafilokokus 6 sampai 2, toksin% sindrom syok toksik, dan eksotoksin piogen +treptokokus. +uperantigen mengaktivasi limfosit T dengan jalur yang unik dibandingkan dengan antigen konvensional. Terlebih lagi, tidak seperti antigen konvensional, superantigen dapat
4
mengaktivasi limfosit T tanpa adanya molekul ko%stimulan.
ditemukan
memiliki
superantigen
piogen
+treptokokus
yang
menginduksi aktivasi sel T yang melaan protein dasar myelin !.
6bnormalitas /umoral +alah satu proses di atas dapat menyebabkan abnormalitas fungsi sistem humoral, dengan berkurangnya kemampuan untuk membedakan :self; dan :non% sel;. Pembentukan antibodi yang abnormal dapat mengaktivasi komponen lainnya dari sistem imun atau menarik elemen%elemen seluler tambahan ke medulla spinalis.
6ntibody yang bersirkulasi dapat membentuk kompleks imun dan
terdeposit di suatu area di medulla spinalis !.
2.$. %anifestasi Klinis
Mielitis transversalis dapat timbul berdiri sendiri atau bersama%sama dengan penyakit lain. Mielitis transversalis dikatakan akut bila tanda dan gejala berkembang dalam hitungan jam sampai beberapa hari, sedangkan sub akut gejala klinis berkembang lebih dari ?1 minggu. +imptom myelitis transversalis
5
berkembang cepat dari beberapa jam sampai beberapa minggu. +ekitar '!# pasien mengalami perburukan secara maksimal dalam 1' jam1.
2.&. Diagn!sis
riteria diagnostik untuk Mielitis Transversalis 6kut 2diopatik dapat dilihat pada tabel 1..
6
Ta'el 2.1. Kriteria Diagn!stik %ielitis Trans(ersalis
Inclusion criteria 1) Development of sensory, motor or autonomic dysfunction attributable to the spinal cord 2) Bilateral signs or symptoms (although not necessarily symmetric) 3) Clearlyde!ned sensory level ") #$clusion of e$traa$ial compressive etiology by neuroimaging (%&I or myelography' C of spine not adeuate) *) In+ammation ithin the spinal cord demonstrated by C-. pleocytosis or elevated Ig/ inde$ or gadolinium enhancement0 If none of the in+ammatory riteria is met at symptom onset, repeat %&I and evaluation beteen 2 and 4 days after symptom onset meets riteria 5) rogression to nadir beteen " h and 21 days after the onset of symptoms (if patient aaens ith symptoms, symptoms must become more pronounced from point of aaening)
#$clusion criteria 1) 6istory of previous radiation to the spine ithin the past 17 years 2) Clear arterial distribution clinical de!cit consistent ith thrombosis of the anterior spinal artery 3) 8bnormal +o voids on the surface of the spinal cord consistent ith 89% ") -erological or clinical evidence of connective tissue disease (sarcoidosis, Behcet:s disease, -;ogren:s syndrome, -#, mi$ed connective tissue disorder, etc0) a *) C<- manifestations of syphilis, yme disease, 6I9, 691, mycoplasma, other viral infection (e0g0 6-91, 6-92, 9=9, #B9, C%9, 6695, enteroviruses) a (a) Brain %&I abnormalities suggestive of %- a (b) 6istory of clinically apparent optic neuritis a 89%, 8rteriovenous malformation' C%9, cytomegalovirus' C<-, central nervous system' C-., cerebrospinal +uid' C, computed tomography' #B9,#pstein>Barr virus' 669, human herpesvirus' 6-9, herpes simple$ virus'
7
69, human cell leuemia virus' , lumbar puncture' %&I, magnetic resonance imaging' %-, multiple sclerosis' -#, systemic lupus erythematosus0 aDo not e$clude diseaseassociated acute transverse myelitis0 (
2.).
Diagn!sis Banding
Ta'el 2.2. Diagn!sis Banding dari %ielitis Transversalis Infamasi
?ompresi
Non-Infamasi
enyait Demielinisasi
@steo!t
slerosis multiple
Disus
opti neuromyelitis
%etastasis
ensefalomyelitis diseminata
trauma
aut
umor
myelitis transversalis aut
idiopati Infesi
9irusA co$sacie, mumps, varicella, C%9
uberculosis
%ioplasma enyait in+amasi
-indrom araneolasti
upus eritematosus sistemi
(
2.*. Peeriksaan Pen+n,ang
MF2
8
4valuasi aal untuk pasien myelopati harus dapat menentukan apakah ada penyebab structural (/5P, fraktur vertebra patologis, metastasis tumor, atau spondilolistesis) atau tidak. 2dealnya, MF2 dengan kontras gadolinium harus dilakukan dalam beberapa jam setelah presentasi.
0T%myelografi =ika MF2 tidak dapat dilakukan dalam aktu cepat untuk menilai kelainan struktural, 0T%myelografi dapat menjadi alternative selanjutnya, tetapi pemeriksaan ini tidak dapat menilai medulla spinalis.
Punksi 9umbal =ika
tidak
terdapat
penyebab
structural,
punksi
lumbal
merupakan
pemeriksaan yang harus dilakukan untuk membedakan myelopati inflamasi ataupun non%inflamasi. Pemeriksaan rutin 0+ (hitung sel, jenis, protein, dan glukosa) dan sitologi 0+ harus diperiksa .
ultur 0+, P0F, titer antibodi Manifestasi klinis seperti demam, meningismus, rash, infeksi sistemik konkuren (pneumonia atau diare), status immunokompromise (62<+ atau penggunaan obat%obat immunosuppresan), infeksi genital berulang, sensasi terbakar radikuler dengan atau tanpa vesikel sugestif untuk radikulitis 3oster, atau adenopati sugestif untuk etiologi infeksi dari MT6. Pada kasus seperti ini, kultur bakteri dan virus dari 0+, P0F, dan pemeriksaan titer antibody harus dilakukan.
Pemeriksaan 9ainnya Manifestasi klinis lainnya dapat mengarahkan diagnosis untuk penyakit inflamasi sistemik seperti +indrom +jogren, sindrom antifosfolipid, 94+, sarkoidosis, atau penyakit jaringan ikat campuran. Pada kondisi seperti ini, pemeriksaan yang harus dilakukanA 604 level, 656, anti ds%<56, ++%6 (Fo), ++%- (9a), antibody antikardiolipin, lupus antikoagulan, 1%glikoprotein, dan level komplemen.
Ta'el 2.". Test Diagn!stik +nt+k %ielitis Transversalis
9
?emunginan enyebab Infesi
emerisaan enun;ang -erologi darah' ultur, serologi, dan C& C-.' .oto hora$ dan pemerisaan
imaging
dengan indiasi 8utoimun -istemi atau enyait emerisaan .isi' In+amasi
pemerisaan
serologi' .oto hora$ dan -endi' pemerisaan
antibody CNS
imaging
dengan indiasi .oto hora$, C
araneoplasti
Acquired
lainnya
Demyelinating
Disease (slerosis multiple, optic gadolinium' neuromyelitis) ost infesi atau post vasinasi
scan,
paraneoplasti
dan C-. %&I ota
pemerisaan
lainnya
dengan
#' serum
ontras
C-.
rutin'
visual
evoked
potential' serum <%@Ig/ 8namnesis riayat infesi
dan
vasinasi sebelumnya' on!rmasi serologi adanya infesi' eslusi penyebab lain (
10
-a'ar 2.1. Al+r Diagn!stik +nt+k %ielitis Trans(ersalis Ak+t
2.. Penatalaksanaan
11
2mmunoterapi inisial Tujuan terapi selama fase akut myelitis adalah untuk menghambat progresivitas dan menginisiasi resolusi lesi spinal yang terinflamasi sehingga dapat mempercepat perbaikan secara klinis. ortikosteroid merupakan terapi lini pertama. +ekitar !"%H"# pasien
mengalami perbaikan parsial atau komplit.
Fegimen intravena dosis tinggi (""" mg metilprednisolon setiap hari, biasanya selama *%! hari) diberikan kepada pasien. Fegimen oral dapat digunakan pada kasus pasien myelitis episode ringan yang tidak perlu diraat inap. 4fek yang tidak diinginkan pada terapi kortikosteroid yaitu gejala gastrointestinal, insomnia, nyeri kepala, kecemasan, hipertensi, manic, hiperglikemia, dan gangguan elektrolit'. Terapi dengan plasma exchange bermanfaat pada pasien yang tidak respon dengan pemberian kortikosteroid. /ipotensi, gangguan elektrolit, koagulopati, trombositopenia, thrombosis yang berhubungan dengan pemasangan kateter, dan infeksi merupakan komplikasi dari tindakan ini '. Plasmapharesis berguna pada pasien yang masih memiliki sisa fungsi sensorimotor saat pertama kali serangan, tetapi pada pasien yang kehilangan fungsi sensorimotor mengalami perbaikan hanya ketika diterapi dengan siklofosfamid dan plasmapharesis. Pada pasien demielinisasi, imunomodulator long%acting atau terapi imunosupressan menunjukkan pengurangan risiko serangan berulang'. Fespirasi dan Oropharyngeal Support Mielitis transversalis dapat menyebabkan gagal nafas apabila medulla spinalis servikal atas dan batang otak telah terlibat. @leh karena itu, pemeriksaan regular dari fungsi pernapasan dan orofaring dibutuhkan selama perjalanan penyakit.
diperlukan pada beberapa pasien.
12
elemahan @tot dan omplikasi 2mobilisasi Pemberian
heparin
low-moleculer
weigth
sebagai
profilaksis
untuk
thrombosis vena dalam dianjurkan untuk pasien dengan imobilisasi. Perubahan posisi yang sering ketika duduk atau saat tidur dapat membantu mempertahankan integritas kulit dan memberikan rasa nyaman kepada pasien. olaborasi dengan fisioterapis harus dipertimbangkan sehingga neurorehabilitasi multidisiplin dapat dimulai
secepatnya. Sustained-release potassium-channel blocker dan '%
aminopyridine oral menunjukkan hasil yang baik dengan meningkatkan kecepatan pasien berjalan pada pasien dengan multiple sklerosis, mungkin dengan memperpanjang durasi dari potensial aksi. Balaupun demikian, studi tentang efek agen ini pada pasien myelitis transversalis belum diteliti secara khusus'.
6bnormalitas Tonus Myelitis yang berat menyebabkan hipotonia pada fase akut ( spinal shock ), tetapi biasanya diikuti dengan peningkatan resistensi terhadap pergerakan (spastisitas tonus), bersama dengan spasme otot involunter (spastisitas fasik). +pastisitas merupakan respon adaptif, tetapi jika berlebihan, nyeri atau intrusive, memerlukan terapi dengan fisioterapi atau obat%obatan. Penelitian controlled trials meneliti baha baclofen, ti3anidine, dan ben3odia3epin sebagai terapi untuk pasien dengan spastisitas akibat gangguan otak dan korda spinalis'.
5yeri 5yeri merupakan manifestasi yang sering muncul selama dan setelah serangan myelitis dan dapat disebabkan oleh injuri langsung pada saraf (nyeri neuropatik), factor ortopedik (nyeri akibat perubahan posisi atau bursitis), spastisitas, atau kombinasi dari beberapa faktor ini. 5yeri neuropatik merespon baik
dengan
agen
antikonvulsan,
obat%obatan
anti%depressan
(tricyclic
antidepressants dan reuptake inhibitors of serotonin dan norepinefrin), 5+62<+, dan narkotik '.
13
Malaise Pergerakan yang terbatas, obat%obatan, nyeri, dan faktor lainnya berkontribusi terhadap malaise yang berlebihan setelah serangan myelitis.
onsultasi Psikiater
14
Gangguan mood dan kecemasan sering menjadi komplikasi jangka panjang pada pasien myelitis transversalis dan dapat memperngaruhi gejala lainnya, seperti nyeri dan gangguan fungsi seksual. armakoterapi sering diresepkan, sebagai terapi tunggal atau dikombinasikan dengan konsultasi dengan psikolog '.
2.1/. Pr!gn!sis
Pemulihan harus dimulai dalam enam bulan, dan kebanyakan pasien menunjukkan pemulihan fungsi neurologinya dalam $ minggu. Pemulihan mungkin terjadi cepat selama *? minggu setelah onset dan dapat berlanjut alaupun dapat berlangsung dengan lebih lambat sampai 1 tahun. Pada penderita ini kemajuan pengobatan tampak pada 1 minggu terapi 1.
BAB " KESI%PULAN DAN SA0AN
2.11. Kesip+lan
15
Myelitis Transversalis (MT) adalah suatu proses inflamasi akut yang mengenai suatu area fokal di medula spinalis dengan karakteristik klinis adanya perkembangan baik akut atau sub akut dari tanda dan gejala disfungsi neurologis pada saraf motorik, sensorik dan otonom dan traktus saraf di medula spinalis 1. 4tiologi MT merupakan gabungan dari beberapa faktor. 5amun, pada beberapa kasus, sindroma klinis MT merupakan hasil dari rusaknya jaringan saraf yang disebabkan oleh agen infeksius atau oleh sistem imun, ataupun keduanya . Gejala dapat berkembang secara cepat dalam beberapa menit sampai beberapa jam pada beberapa pasien, atau dapat berkembang dalam beberapa hari sampai minggu. etika level maksimal dari deficit neurologis telah tercapai, sekitar !"# pasien kehilangan pergerakan pada kedua tungkai, disf ungsi kandung kemih, dan $"%&'# pasien mengalami kebas%kebas, parestesia atau band-like disestesia. Gejala otonom terdiri dari inkontinensia urin, inkontinensia alvi, kesulitan untuk miksi, dan konstipasi. ortikosteroid merupakan terapi lini pertama. +ekitar !"%H"# pasien mengalami perbaikan parsial atau komplit'. kebanyakan pasien menunjukkan pemulihan fungsi neurologinya dalam $ minggu. Pemulihan mungkin terjadi cepat selama *? minggu setelah onset dan dapat berlanjut alaupun dapat berlangsung dengan lebih lambat sampai 1 tahun 1. 2.12. Saran
6dapun saran yang dapat diberikan sebagai berikutA . erja sama dari berbagai pihak diperlukan dalam meningkatkan keberhasilan terapi pada pasien myelitis transversalis 1. +etiap pihak yang bertanggung jaab terhadap kesehatan terutama dalam bidang neurologi harus memahami mengenai etiologi, pathogenesis, diagnosis, terapi, dan prognosis dari myelitis transversalis DATA0 PUSTAKA
. err, <, 1"". 0urrent Therapy in 5eurologic
16
1. Tapiheru 96, +inurat PP@, Fintaan . 1""H. 9aporan asusA Myelitis Transversalis. Majalah edokteran 5usantara 1""HC'"Ce1*! D
17
