BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Latar Belakang Belakang Apendisitis Apendisitis merupakan peradangan peradangan pada umbai cacing atau apendisitis apendisitis
versiformis. versiformis. Orang awam menyebutnya menyebutnya sebagai sebagai peradangan peradangan pada usus buntu. Usus Usus bunt buntu u ini ini meru merupa paka kan n peno penonj njol olan an keci kecill berb berben entu tuk k halu haluss sebes sebesar ar jari jari kelingking yang berada di usus besar tepatnya di daerah perbatasan dengan usus. Sesuai namanya, usus buntu merupakan benar-benar saluran usus yang ujungnya buntu. Usus buntu ini memiliki beberapa fungsi pertahanan tubuh, namun bukan merupakan organ yang penting. Apen Apendi disit sitis is meru merupa paka kan n salah salah satu satu peny penyeb ebab ab dari dari akut akut abdo abdome men n dan dan beberapa indikasi untuk dilakukan operasi abdomen kegawatdaruratan. nsidensi apen apendi disi siti tiss akut akut di ndo ndone nesia sia mene menemp mpat atii urut urutan an tert tertin ingg ggii di anta antara ra kasu kasuss kegawatan kegawatan abdomen. Apendisiti Apendisitiss umumnya umumnya penyakit pada usia belasan dan awal !"-an dengan penurunan setelah usia #" tahun. $iagno $iagnosis sis apendi apendisiti sitiss harus harus ditega ditegakka kkan n dini dini dan tindak tindakan an harus harus segera segera dilakukan. %eterlambatan diagnosis dapat menyebabkan penyulit perforasi dengan segala akibatnya. &eranan pemeriksaan penunjang khusunya di bidang radiologi sangat sangat pentin penting g untuk untuk memban membantu tu penega penegakan kan diagno diagnosis sis apendi apendisiti sitiss sehing sehingga ga penanganan yang diberikan dapat dilakukan dengan cepat, tepat, dan akurat berdasarkan hasil pemeriksaan tersebut.
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
2
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
2
A. Apendisit Apendisitis is 1. Anatom Anatomii dan isio isiolog logii Apendiks Apendiks adalah suatu organ organ yang terdapat terdapat pada sekum yang terletak pada
pro'imal kolon, yang hingga sekarang s ekarang belum diketahui fungsinya. &ada neonatus, apendiks vermiformis (umbai cacing) adalah sebuah tonjolan dari ape' sekum, tetapi seiring pertumbuhan pertumbuhan dan distensi sekum, apendiks apendiks berkembang berkembang di sebelah sebelah kiri dan belakang kira-kira !,* cm di bawah valva ileocaecal. ileocaecal. Selama anak-anak, pertumbuhan biasanya berotasi ke dalam retrocaecal namun masih di dalam intraperitoneal. stilah usus buntu yang sering dipakai di masyarakat awan adalah kurang tepat karena usus buntu sebenarnya adalah sekum. Apendiks merupakan organ berbentuk tabung, panjangnya sekitar +" cm (#+* cm). cm). umen umennya nya sempit sempit di bagian bagian pro'imal pro'imal dan melebar melebar di bagian bagian distal. distal. amun, pada bayi, apendiks berbentuk kerucut, lebar di pangkal, dan sempit di ujung. ujung. %eadaan %eadaan ini mungkin mungkin menjadi menjadi penyebab penyebab rendahnya rendahnya insiden insiden apendisitis apendisitis pada usia tersebut. Ontogenitas berasal dari mesogastrium dorsale. %ebanyakan terletak intraperitoneal dan dapat digerakkan. &ada apendiks terdapat # tanea coli uang menyatu dipersambungkan sekum dan bisa berguna sebagai penanda tenpat untuk mendeteksi apendiks. acam-macam letak apendiks / retrocaecalis (012), pelvic (!+2), patileal (*2), ( *2), paracaecal (!2), subcaecal (+,*2), dan preleal (+2). %ebanyakan kasus, apendiks terletak intra abdominal. &osisi ini memungkinkan apen apendi diks ks ber bergera gerak k beba bebass dan dan ruan ruang g gera gerakn knya ya ber bergant gantun ung g pada pada panj panjan ang g mesoap mesoapend endiks iks di pengga penggantu ntungn ngnya. ya. &ada &ada kasus kasus selebih selebihnya nya apendi apendiks ks terletak terletak retroperitoneal, yaitu di belakang sekum, di belakang kolon asenden, atau di tepi lateral kolon asenden. 3
Apendiks vermiformis disangga oleh mesoapendiks (mesenteriolum) yang bergabung dengan mesenterium usus halus pada daerah ileum terminale. esenteriolum berisi a. Apendikularis (cabang a.ileocolica). Orificiumnya terletak !,* cm dari katup ileocecal. esoapendik merupakan jaringan lemak yang mempunyai pembuluh appendiceal dan terkadang juga memiliki limfonodi kecil. Struktur apendiks mirip dengan usus mempunyai 1 lapisan yaitu mukosa, submukosa, muskularis eksterna3propria (otot longitudinal dan sirkuler) dan serosa. apisan submukosa terdiri dari jaringan ikat kendor dan jaringan elastic membentuk jaringan saraf, pembuluh darah dan lymphe. Antara ukosa dan submukosa terdapat lymphonodes. ukosa terdiri dari satu lapis collumnar epithelium dan terdiri dari kantong yang disebut crypta lieberkuhn. &angkal apendiks dapat ditentukan dengan cara pengukuran garis onroe&ichter. 4aris diukur dari SAS de'tra ke umbilicus, lalu garis dibagi #. &angkal apendiks terletak +3# lateral dari garis tersebut dan dinamakan titik c 5urney. Ujung apendiks juga dapat ditentukan dengan pengukuran garis an6. 4aris diukur dari SAS de'tra ke SAS sinistra, lalu garis dibagi 7. Ujung apendiks terletak pada +37 lateral de'ter garis tersebut.
4ambar +. etak titik c5urney8s
4
Apendiks diperdarahi oleh arteri apendikular yang merupakan cabang dari bagian bawah arteri ileocolica. Arteri pada apendiks termasuk end arteri yang merupakan arteri tanpa kolateral. Apendiks memiliki lebih dari 7 saluran limfe elintangi mesoapendiks menuju nodus limfe ileocaecal. 5ila arteri ini tersumbat, misal karena adanya trombosis pada infeksi, apendiks akan mengalami gangren. 4ejala klinis apendisitis ditentukan berdasar letak apendiks. &ersarafan apendiks meliputi simpatis dan parasimpatis. &ersarafan parasimpatis berasal dari cabang n. vagus yang mengikuti a. mesenterika superior dan a. apendikularis, sedangkan persarafan simpatis berasal dari n. torakalis 9. Oleh karena itu, nyeri visceral pada apendisitis bermula di sekitar umbilikus.
4ambar !. etak anatomi apendiks Apendiks menghasilkan lendir +-! ml perhari. endir tersebut secara normal dicurahkan ke dalam lumen dan selanjutnya mengalir ke caecum. :ambatan aliran lendir di muara apendiks sepertinya berperan pada patogenesis apendisitis. munoglobulin sekretoar yang dihasilkan oleh 4A; (4ut Associated ymphoid ;issue) yang terdapat disepanjang saluran cerna termasuk apendiks adalah gA. munoglobulin ini sangat efektif sebagai pelindung terhadap infeksi.
!. De"inisi Apendisitis adalah peradangan dari apendiks versiformis dan merupakan
kegawatdaruratan bedah abdomen yang paling sering ditemukan. Apendisitis disebut juga umbai cacing. Apendisitis akut merupakan peradangan pada apendiks yang timbul mendadak dan dicetuskan berbagai faktor. $iantaranya hiperplasia jaringan limfe, fekalith, tumor apendiks dan cacing ascaris yang dapat menimbulkan penyumbatan. $apat terjadi pada semua umur, namun jarang dilaporkan terjadi pada anak berusia kurang dari + tahun. Apendisitis akut memerlukan tindakan bedah segera untuk mencegah komplikasi yang secara umum berbahaya. =ika diagnosis terlambat ditegakkan, dapat terjadi ruptur pada apendiks sehingga mengakibatkan terjadinya peritonitis atau terbentuknya abses di sekitar apendiks. #. Epidemiologi
nsiden appendisitis akut di negara maju lebih tinggi daripada di negara berkembang, namun dalam dekade tiga-empat dasawarsa terakhir menurun secara bermakna. %ejadian ini diduga disebabkan oleh meningkatnya penggunaan makanan berserat dalam menu sehari-hari. &ria lebih banyak daripada wanita, sedang bayi dan anak sampai berumur ! tahun terdapat +2 atau kurang. Anak berumur ! sampai # tahun terdapat +*2. >rekuensi mulai menanjak setelah usia * tahun dan mencapai puncaknya berkisar pada umur ? hingga ++ tahun.
6
$i AS, insiden appendisitis berkisar @ 1 tiap +""" anak dibawah +1 tahun.
$. Etiologi Appendisitis umumnya terjadi karena adanya proses radang bakteri.
5erbagai hal berperan sebagai faktor pencetus. $iantaranya adalah hiperplasia jaringan limfe, fekalith, tumor apendiks, dan cacing askaris yang menyumbat. Ulserasi merupakan tahap awal dari kebanyakan penyakit ini. amun ada beberapa faktor yang mempermudah terjadinya radang apendiks, diantaranya/ +. >aktor sumbatan (Obstruksi) Obstruksi merupakan faktor terpenting terjadinya apendisitis (?"2) yang diikuti oleh infeksi. Obstruksi terjadi pada lumen apendiks. Obstruksi ini biasanya disebabkan karena adanya timbunan tinja yang keras (fekalit), hyperplasia jaringan limfoid (7"2), #*2 karena statis fekal, tumor apendiks, benda asing dalam tubuh (12) dan cacing askaris serta parasit dapat pula menyebabkan terjadinya sumbatan. amun, diantara penyebab obstruksi lumen yang telah disebutkan di atas, fekalit dan hyperplasia jaringan limfoid merupakan penyebab obstruksi yang paling sering terjadi. >ekalit ditemukan 1"2 pada kasus apendisitis kasus sederhana, 7*2 pada kasus apendisitis akut gangrenosa tanpa ruptur dan ?"2 pada kasus apendisitis akut dengan ruptur. !. >aktor bakteri &enyebab lain yang diduga menimbulkan appendisitis adalah ulserasi mukosa apendiks oleh parasit E. Histolytica. Adanya obstruksi mengakibatkan mucin atau cairan mucosa yang diproduksi tidak dapat keluar dari apendiks, hal ini akan semakin meningkatkan tekanan intraluminal sehingga menyebabkan tekanan intra mucosa juga semakin tinggi. ;ekanan yang tinggi akan menyebabkan infiltrasi 7
kuman ke dinding apendiks sehingga terjadi peradangan supuratif yang menghasilkan pus atau nanah pada dinding apendiks. nfeksi enterogen merupakan faktor primer pada apendisitis akut. Adanya fekolith dalam lumen apendiks yang telah terinfeksi dapat memperburuk dan meperberat infeksi karena terjadi peningkatan stagnasi feses dalam lumen apendiks. &ada kultur dapat ditemukan kombinasi antara 5acteriodes splanicus dan .coli, kemudian Splanchicus, acto-bacilus, &seudomonas, 5acteriodes splanicus. Sedangkan kuman yang menyebabkan perforasi adalah kuman anaerob sebesar ?72 dan aerob B+"2. #. %ecenderungan familiar :al ini dihubungkan dengan terjadinya malformasi yang herediter dari organ apendiks yang terlalu panjang, vaskularisasi yang tidak baik, dan letaknya yang mudah terjadi apendisitis. %ejadian ini juga dihubungkan dengan kebiasaan makan dalam keluarga terutama diet rendah serat yang dapat mempermudah terjadinya fekolith dan mengakibatkan obstruksi lumen. 1. >aktor ras dan diet >aktor ras berhubungan dengan kebiasaan dan pola makanan sehari-hari. 5angsa kulit putih yang dulunya pola makan rendah serat mempunyai resiko lebih tinggi dari negara yang pola makannya banyak serat. amun, sekarang terjadinya sebaliknya. 5angsa kulit putih justru merubah kebiasaan makannya ke pola makan tinggi serat. egara berkembang yang dulu mempunyai kebiasaan makan tinggi serat, kini beralih ke pola makan rendah serat, sehingga memiliki resiko apendisitis yang lebih tinggi. Selain infeksi, appendisitis juga dapat disebabkan oleh penyebaran infeksi dari organ lain yang kemudian menyebar secara hematogen ke apendiks.
8
%. Pato"isiologi
&atofisiologi appendisitis berawal di jaringan mukosa dan kemudian menyebar ke seluruh lapisan dinding apendiks. =aringan mukosa pada apendiks menghasilkan mukus (lendir) setiap harinya. ;erjadinya obstruksi menyebabkan pengaliran mukus dari lumen apendiks ke sekum menjadi terhambat. akin lama mukus makin bertambah banyak dan kemudian terbentuklah bendungan mukus di dalam lumen. amun, karena keterbatasan elastisitas dinding apendiks, sehingga hal tersebut menyebabkan terjadinya peningkatan tekanan intralumen. ;ekanan yang meningkat tersebut akan menyebabkan terhambatnya aliran limfe, sehingga mengakibatkan timbulnya edema, diapedesis bakteri, dan ulserasi mukosa. &ada saat inilah terjadi appendisitis akut fokal yang ditandai oleh nyeri di daerah epigastrium di sekitar umbilikus. =ika sekresi mukus terus berlanjut, tekanan intralumen akan terus meningkat. :al ini akan menyebabkan terjadinya obstruksi vena, edema bertambah, dan bakteri akan menembus dinding apendiks. &eradangan yang timbul pun semakin meluas dan mengenai peritoneum setempat, sehingga menimbulkan nyeri di daerah perut kanan bawah. %eadaan ini disebut dengan appendisitis supuratif akut. =ika kemudian aliran arteri terganggu, maka akan terjadi infark dinding apendiks yang disusul dengan terjadinya gangren. %eadaan ini disebut dengan appendisitis ganggrenosa. =ika dinding apendiks yang telah mengalami ganggren ini pecah, itu berarti appendisitis berada dalam keadaan perforasi.
9
Apendiks yang pernah meradang tidak akan sembuh dengan sempurna, tetapi akan membentuk jaringan parut. =aringan ini menyebabkan terjadinya perlengketan dengan jaringan sekitarnya. &erlengketan tersebut dapat kembali menimbulkan keluhan pada perut kanan bawah. &ada suatu saat organ ini dapat mengalami peradangan kembali dan dinyatakan mengalami eksaserbasi.
&. Stadi'm pada Apendisitis
o Stadium awal appendisitis/ Obstruksi lurnen apendiks mengarah pada edema mukosa, ulserasi mukosa dengan akumulasi cairan dan peningkatan tekanan intraluminer. &asien menampakkan gejala nyeri periumbilikal atau epigastrik. o Appendisitis supuratif / &eningkatan tekanan intraluminer mengakibatkan peningkatan tekanan perfusi kapiler, yang bersamaan dengan obstruksi limfatik dan drainase vena, diikuti invasi cairan inflamasi dan bakterial pada dinding appendisitis. &enyebaran transmural bakterial menyebabkan appendisitis supuratif akut. %etika inflamasi serosa apendiks bersentuhan dengan peritoeum parietal secara klinis nyeri pasien berpindah dari periumbilikus ke kuadran perut kanan bawah, selanjutnya menjadi lebih berat. o Appendisitis gangrenosa / Cena intramural dan thrombosis arteri, menghasilkan appendisitis gangrenosa. o Appendisitis perforasi. :asil dari iskemia jaringan adalah infark appendisitis dan perforasi. &erforasi dapat menyebabkan peritonitis terlokalisasi atau generalisata.
10
o Phlegrnon appendisitis atau abses/ nflamasi atau perforasi apendiks dapat dilingkupi dengan omentum majus yang berdekatan atau loop usus halus menghasilkan appendisitis phlegmon atau abses fokal.
(. Diagnosis
$iagnosis dapat ditegakkan dengan anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan radiologi.
Anamnesis yeri 3 Sakit perut
4ejala utama appendisitis akut adalah nyeri abdomen. ;erjadi karena peristaltik untuk mengatasi obstruksi yang terjadi pada seluruh saluran cerna, sehingga nyeri visceral dirasakan pada seluruh perut. ula-mula daerah epigastrium kemudian menjalar ke c 5urney. Apabila telah terjadi inflamasi (D 7 jam) penderita dapat menunjukkan letak nyeri, karena bersifat somatik.
untah (rangsangan viseral) akibat aktivasi n.vagus
Anoreksia, nausea dan vomitus yang timbul beberapa jam sesudahnya, merupakan kelanjutan dari rasa nyeri yang timbul saat permulaan. %eadaan anoreksia hampir selalu ada pada setiap penderita appendisitis akut, bila hal ini tidak ada maka diagnosis appendisitis akut perlu dipertanyakan. 4ejala disuria juga timbul apabila peradangan apendiks dekat dengan vesika urinaria.
Obstipasi karena penderita takut mengejan
11
&enderita appendisitis akut juga mengeluh obstipasi sebelum datangnya rasa nyeri dan beberapa penderita mengalami diare, hal tersebut timbul biasanya pada letak apendiks pelvikal yang merangsang daerah rektum.
&anas (infeksi akut) bila timbul komplikasi
4ejala lain adalah demam yang tidak terlalu tinggi, yaitu suhu antara #0,* " E #F,*"G tetapi bila suhu lebih tinggi, diduga telah terjadi perforasi.
Pemeriksaan isik
nspeksi / pada appendisitis akut sering ditemukan adanya abdominal swelling , sehingga pada pemeriksaan jenis ini biasa ditemukan distensi perut.
&alpasi / pada daerah perut kanan bawah apabila ditekan akan terasa nyeri. $an bila tekanan dilepas juga akan terasa nyeri. yeri tekan perut kanan bawah merupakan kunci diagnosis dari appendisitis. &ada penekanan perut kiri bawah akan dirasakan nyeri pada perut kanan bawah. ni disebut tanda Hovsing ( Rovsing Sign). $an apabila tekanan di perut kiri bawah dilepaskan juga akan terasa nyeri pada perut kanan bawah. ni disebut tanda 5lumberg ( Blumberg Sign).
&emeriksaan uji psoas dan uji obturator / pemeriksaan ini juga dilakukan untuk mengetahui letak apendiks yang meradang. Uji psoas dilakukan dengan rangsangan otot psoas lewat hiperektensi sendi panggul kanan atau fleksi aktif sendi panggul kanan, kemudian paha kanan ditahan. 5ila appendiks yang meradang menempel di m. psoas mayor, maka tindakan
12
tersebut akan menimbulkan nyeri. Sedangkan pada uji obturator dilakukan gerakan fleksi dan endorotasi sendi panggul pada posisi terlentang. 5ila apendiks yang meradang kontak dengan m.obturator internus yang merupakan dinding panggul kecil, maka tindakan ini akan menimbulkan nyeri. &emeriksaan ini dilakukan pada appendisitis pelvika.
&emeriksaan colok dubur / pemeriksaan ini dilakukan pada appendisitis, untuk menentukan letak apendiks, apabila letaknya sulit diketahui. =ika saat dilakukan pemeriksaan ini dan terasa nyeri, maka kemungkinan apendiks yang meradang terletak didaerah pelvis. &emeriksaan ini merupakan kunci diagnosis pada appendisitis pelvika.
Pemeriksaan Pen'n)ang
aboratorium / terdiri dari pemeriksaan darah lengkap dan tes protein reaktif (GH&). &ada pemeriksaan darah lengkap ditemukan jumlah leukosit antara +".""" E !"."""3ml ( leukositosis ) dan neutrofil diatas 0* 2, sedangkan pada GH& ditemukan jumlah serum yang meningkat.
Hadiologi / terdiri dari pemeriksaan radiologis, ultrasonografi dan G;scan. &ada pemeriksaan ultrasonografi ditemukan bagian memanjang pada tempat yang terjadi inflamasi pada apendiks. Sedangkan pada pemeriksaan G;-scan ditemukan bagian yang menyilang dengan apendikalit serta perluasan dari apendiks yang mengalami inflamasi serta adanya pelebaran sekum.
13
Hontgen foto polos, tidak spesifik, secara umum tidak cost effective. %urang dari *2 pasien akan terlihat adanya gambaran opak fekalith yang nampak di kuadran kanan bawah abdomen.
US4 / pada kasus appendisitis akut akan nampak adanya / adanya struktur yang aperistaltik, blind-ended, keluar dari dasar caecum. $inding apendiks nampak jelas, dapat dibedakan, diameter luar lebih dari 7mm, adanya gambaran ItargetJ, adanya appendicolith, adanya timbunan cairan periappendicular, nampak lemak pericecal echogenic prominent.
G; scan / diameter appendi' akan nampak lebih dari 7mm, ada penebalan dinding appendiks, setelah pemberian kontras akan nampak enhancement gambaran dinding appendi'. G; scan juga dapat menampakkan gambaran perubahan inflamasi periappendicular, termasuk diantaranya inflammatory fat stranding, phlegmon, free fluid, free air bubbles, abscess, dan adenopathy.
*. +ani"estasi Klinis %eluhan apendisitis biasanya bermula dari nyeri di daerah umbilikus atau
periumbilikus yang berhubungan dengan muntah. $alam !-+! jam, nyeri akan beralih ke kuadran kanan bawah, yang akan menetap dan diperberat bila berjalan atau batuk. ;erdapat pula keluhan lain seperti anoreksia, malaise, dan demam yang tidak terlalu tinggi. 5iasanya pula terdapat keluhan konstipasi, tak jarang pula terjadi diare, mual, dan muntah. &ada permulaan, timbulnya penyakit ini belum ada keluhan abdomen yang menetap. amun dalam beberapa jam nyeri abdomen kanan bawah akan semakin progresif dan dengan pemeriksaan yang seksama akan dapat ditunjukkan satu titik 14
dengan nyeri yang maksimal. &erkusi ringan di kuadran kanan bawah dapat membantu menentukan lokasi nyeri. yeri lepas dan spasme biasanya akan muncul. 5ila ada tanda Hovsing, psoas, dan obturator positif, akan semakin menyakinkan diagnosis klinis apendisitis. ?. Diagnosis Banding 4astroenteritis akut merupakan kelainan yang sering dikacaukan dengan apendisitis. &ada kelainan ini terdapat keluhan muntah dan diare yang lebih sering. $emam dan leukosit meningkat dengan jelas dan tidak sesuai dengan nyeri perut yang timbul. okasi nyeri yang dirasakan tidak jelas dan dapat berpindah pindah. 4ejala yang khas adalah dijumpainya hiperperistaltik. %elainan ini biasanya berlangsung akut dan perlu adanya observasi berkala untuk menegakkan diagnosis gastroenteritis. Adenitis mesenterikum juga menunjukkan gejala dan tanda yang identik dengan apendisitis. &enyakit ini lebih sering menyerang anak-anak dengan biasanya diawali infeksi saluran napas. okasi nyeri perut di bawah kanan tidak konstan dan menetap, dan jarang terjadi true muscle guarding . $ivertikulitis eckeli juga menujukkan gejala yang hampir sama. okasi nyeri mungkin lebih ke arah medial, namun kriteria ini bukan kriteria diagnosis yang dapat digunakan sebagai penegakan diagnosis penyakit ini. %elainan baik divertikulitis meckeli dan apendisitis membutuhkan tindakan operatif. nteritis regional, amubiasis, ileitis akut, perforasi ulkus duodeni, kolik ureter, salpingitis akut, kehamilan ektopik terganggu, dan kista ovarium terpuntir juga sering dikacaukan dengan apendisitis. &neumonia lobus kanan bawah kadang-kadang juga berhubungan dengan nyeri pada abdomen kuadran kanan bawah.
15
1,. Penatalaksanaan =ika diketahui hasil diagnosis positif appendisitis akut, maka tindakan yang
paling tepat adalah segera dilakukan apendektomi. Apendektomi dapat dilakukan dalam dua cara, yaitu cara terbuka dan cara laparoskopi. Apabila appendisitis baru diketahui setelah terbentuk massa periapendikuler, maka tindakan yang pertama kali harus dilakukan adalah pemberian3terapi antibiotik kombinasi terhadap penderita. Antibiotik ini merupakan antibiotik yang aktif terhadap kuman aerob dan anaerob. Setelah gejala membaik, yaitu sekitar 7-F minggu, barulah apendektomi dapat dilakukan. =ika gejala berlanjut, yang ditandai dengan terbentuknya abses, maka dianjurkan melakukan drainase dan sekitar 7-F minggu kemudian dilakukan apendisektomi. amun, apabila ternyata tidak ada keluhan atau gejala apapun dan pemeriksaan klinis serta pemeriksaan laboratorium tidak menunjukkan tanda radang atau abses setelah dilakukan terapi antibiotik, maka dapat dipertimbangkan untuk membatalkan tindakan bedah. 11. Komplikasi Apendisitis merupakan penyakit yang jarang mereda dengan spontan,
namun penyakit ini tidak dapat diramalkan dan mempunyai kecenderungan menjadi progresif dan terjadi perforasi. &erforasi jarang terjadi dalam F jam pertama, oleh karen itu observasi untuk penegakan diagnosis ini aman dilakukan dalam waktu tersebut. ;anda terjadinya perforasi antara lain adalah peningkatan nyeri, spasme otot dinding perut kuadran kanan bawah dengan tanda peritonitis umum atau abses yang terlokalisasi, ileus, demam, malaise, dan makin jelasnya leukositosis. 5ila perforasi disertai peritonitis umum atau pembentukan abses terjadi sejak pasien datang pertama kali, diagnosis dapat dengan pasti ditegakkan. 16
5ila terjadi peritonitis umum, terapi spesifik yang dilakukan adalah tindakan operasi untuk menutup asal perforasi. Sedangkan tindakan lain sebagai penunjang adalah pasien diharapkan untuk tirah baring dalam posisi >owler medium (setengah duduk), pemasangan 4;, puasa, koreksi cairan dan elektrolit, pemberian penenang, pemberian antibiotik berspektrum luas dilanjutkan dengan pemberian antibiotik sesuai hasil kultur, transfusi untuk menangani anemia, dan bila terdapat syok septik dapat dilakukan penanganan secara intensif. =ika telah terbentuk abses apendiks akan teraba massa di kuadran kanan bawah yang cenderung menggelembung ke arah rektum dan vagina. ;erapi awal diberikan kombinasi antibiotik, misal ampisilin, gentamisin, metronida6ol, atau klindamisin. Adanya sediaan ini abses akan segera menghilang, dan apendiktomi dapat dilakukan 7-+! minggu kemudian. &ada abses yang tetap progresif harus segera dilakukan drainase. Abses daerah pelvis yang menonjol ke arah rektum atau vagina dengan fluktuasi positif juga perlu dibuatkan drainase. ;romboflebitis supuratif dari sistem portal jarang terjadi namun merupakan komplikasi yang letal. :al ini harus dicurigai bila ditemukan demam sepsis, menggigil, hepatomegali, dan ikterus setelah terjadi perforasi apendiks. %eadaan ini merupakan indikasi pemberian antibiotik kombinasi dengan drainase. 1!. Prognosis 5ila diagnosis yang akurat disertai dengan penanganan pembedahan yang
tepat, tingkat mortalitas dan morbiditas penyakit ini sangat kecil. %eterlambatan diagnosis akan meningkatkan mortalitas dan morbiditas bila timbulnya adanya komplikasi. Serangan berulang dapat terjadi bila apendiks tidak diangkat. B. -amaran /adiologi Apendisitis
17
5anyak pasien dengan gejala klinis yang khas dilakukan operasi segera tanpa pemeriksaan radiologis. &emeriksaan radiologi dilakukan pada pasien dengan keadaan klinis tak jelas atau menampilkan komplikasi.
1.
/adigra"i oto Polos
Saat ini foto polos abdomen dianggap tidak spesifik dan tidak direkomendasikan kecuali ada kelainan yang membutuhkan pemeriksaan foto polos abdomen (seperti perforasi, obstruksi usus atau batu utereter). %urang dari *"2 pasien dengan appendisitis akan menampakkan tanda spesifik apendisitis pada foto polos abdomen. ;emuan spesifik pada foto polos abdomen adalah adanya apendikolith. Apendikolith tarnpak soliter, oval, densitas kalsifikasi pada kuadran bawah kanan, ukurannya dapat mencapai ! cm. ;erkadang dapat berbentuk shell like atau laminated. ;emuan lain adalah ketidakjelasan otot psoas kanan, colon cut off sign, distensi3dilatasi terisolasi pada loop terminal ileum sekum, dan kolon asenden (kurang sering) dengan air fluid level. Atoni dinamakan leus sekal, hasil dari iritasi peritoneurn dengan edema lokal dan retensi cairan. ;erutama dengan apendiks retrosekal, edema dinding sekum dapat menyebabkan penebalan haustra dan thumbprinting. Atoni usus biasa terjadi apabila sudah teriadi abses atau perkembangan dari peritonitis mengikuti perforasi. Udara yang mengisi apendiks dapat terlihat pada appendisitis, temuan ini sangat mendukung inflamasi. &erforasi dari apendiks jarang menyebabkan pneumoperitoneum. %arena apendiks biasanya obliterasi dan sisi yang terinflamasi terlokalisir dengan reaksi peritoneum. Apabila terjadi perforasi apendiks atau perisekal abses dapat terlihat 18
gambaran gelembung udara atau kumpulan gelembung udara kecil. &ada perforasi inkomplet berhubungan dengan kumpulan cairan perikolom, dapat menyebabkan terpisahnya kolon asenden dari dinding lateral abdomen atau dengan deformitas dinding lateral kolon asenden. ;anda dari appendisitis akut/ -
%alsifikasi apendiks (",*-7cm)
-
Sentinel loop- pelebaran ileum atonik berisi air fluid level
-
$ilatasi sekum
-
&reperitoneal fat line yang melebar dan 3 kabur
-
%aburnya region kanan bawah, mengacu pada cairan dan edema
-
Skolisis konkaf ke kanan
-
assa kuadran bawah kanan yang mendesak sekum
-
%aburnya batas muskulus psoas kanan (tidak khas)
-
Udara pada apendiks (tidak khas)
4ambaran foto polos abdomen tampak apendikolith (panah). !. PE+E/IKSAAN APENDIK0-/AI
&emeriksaan apendikografi tidak mempunyai peran diagnosis dalam kasus appendisitis. %ontra indikasi dari pemeriksaan ini pada pasien dengan peritonitis dan curiga perforasi. Nonfilling apendiks merupakan tanda nonspesifik karena 19
appendiks yang tidak terisi kontras dapat terjadi pada @+"-!"2 pada orang normal. %euntungan dari pemeriksaan ini dapat untuk menegakkan diagnosis penyakit lain yang menyerupai apendisistis. %erugian pemeriksaan ini adalah tingginya hasil nondiagnostik, eksposi radiasi, sensitivitas yang tidak tinggi, pemeriksaan ini tidak cocok untuk pasien gawat darurat. &emeriksaan apendikografi sekarang jarang dilakukan dalam kasus appendisitis pada era sonografi dan G; scan. ;emuan appendikografi pada appendisitis/ - on filling appendiks - rregularitas nodularitas dari appendiks yang memberikan gambaran edema mukosa yang disebabkan oleh karena inflamasi akut. - fek massa pada sekum serta usus halus yang berdekatan.
4ambaran pengisian penuh dengan kontras pada apendiks, apendiks normal.
$ari pemeriksaan menggunakan barium, kriteria diagnosis appendisitis / (+) non filling apendiks dengan desakan local sekumK (!) pengisian dari apendiks dengan penekanan local pada sekum K (#) nonfilling apendiks dengan adanya massa pelvis (kabur pada kuadran bawah kanan dengan perubahan letak usus
20
halus akibat desakan)K (1) pola mukosa apendiks irregular dengan terhentinya pengisian.
4ambaran foto obliLue superior kanan abdomen dengan barium enema single kontras. ;ampak Sekum (G) dan appendi' yang mengalami osifikasi dan kontur yang ireguler (tanda panah).
#. S0N0-/AI
Apendiks dapat terlihat di atas muskulus psoas. ;anda khasnya berupa apendiks non-kompresibel dengan diameter 7 mm atau lebih. Apendikolith merupakan lumen terobstruksi mencapai lebih dari #"2 kasus. Appendisitis dapat terlihat bersamaan dengan ileus dan atau cairan bebas intraperitoneal. Sensitivitas sonografi sekitar ?"2. =ika terjadi perforasi, maka apendiks menjadi kompresibel, dan dapat menjadi peritonitis generalisata, sehingga sulit menampakkan kelainan dengan teknik tersebut. Apendiks normal kompresibel dengan tebal dinding sama atau kurang dari # mm. Ukuran apendiks dapat membedakan apendiks normal dari apendiks
21
dengan inflamasi akut. &emeriksaan color $oppler juga memberikan peranan, memperlihatkan hyperemia pada dinding pada apendisistis akut terinflamasi. 4ambaran sonografi diperlukan untuk penegakkan diagnosis, meskipun gambaran apendiks timbul dari dasar sekum mustahil untuk ditemukan dan kompresi tak dapat dilakukan. eskipun demikian identifikasi ujung buntu dari apendiks dengan peningkatan diameter, distensi lumen,. nflamasi lemak sekitar nyata. =ika terjadi rupture dari apendiks dalam pelvis dapat teridenttifikasi terlebih dahulu pada sonografi. dentifikasi abses pelvis tanpa identifikasi apendiks dapat mengakibatkan kecurigaan lain dari sumber inflamasi pelvis. ;anda appendisitis akut pada sonografi / -
ndentifikasi apendiks
-
Struktur tubuler dengan ujung buntu pada titik nyeri
-
on-kompresibel
-
$iameter 7 mm atau lebih
-
;idak adanya peristaltic
-
Apendikolith dengan bayangan akustik
-
kogenesitas tinggi non-kompersibel disekitar lemak
-
Gairan disekitar lesi atau abses
-
dema dan ujung sekum
4ambaran sonografi dari perforasi apendiks / -
Gairan perisekal terlokalisir Phelgmon bses emak perisekal yang prominen :ilangnya gambaran melingkar dari lapisan submukosa
22
4ambaran appendisitis tampak penebalan dari dinding apendiks.
4ambaran appendisitis dengan gambaran apendikolith (jarang terlihat dengan US4) (panah). $. T SAN
G; sekarang dipertimbangkan sebagai pemeriksaan diagnostik paling akurat untuk menyingkirkan appendisitis. ;elah dilaporkan keakuratan diagnosis G; scan rata-rata antara ?#2 dan ?F 2 dengan sensitifitas ?"-?F2 dan spesifitas F#-?F2K diagnosis alternative 1F2 - F". Cariasi dari tehnik G; pada pasien dengan kecurigaan appendisitis dapat dievaluasi dengan beberapa tehnik, termasuk scan G; perut dan pelvis dengan atau tanpa kontras, G; scan konvensional dan helical, scan penuh dan terbatas pada abdominopelvik, dan kombinasi bervariasi materi kontras. %euntungan dari G; tanpa kontras bahwa
23
penggunaanya dapat mengurangi resiko reaksi kontras intravena dan biaya lebih murah. 5ahan kontras dapat dimasukkan baik melalui kolon ataupun ditambahkan dengan melalui mulut sampai mencapai kolonK bagaimanapun setiap teknik mempunyai perbedaan hasil secara statistik dalam keakuratan diagnosis. ;anda G; scan dari apendiks termasuk ukuran diameter apendiks lebih dari 7mm, kegagalan apendiks terisi dengan kontra oral atau udara untuk mencapai ujungnya, apendikolith
dan
penyangatan
dari
dinding
dengan
kontras
intravena.
$isekelilingnya dapat ditemukan perubahan inflamasi, termasuk peningkatan atenuasi lemak, cairan, inflamasi phlegmon, penebalan sekum, abses, gas intraluminal dan pembesaran limfe. ;erkadang lumen dari sekum dapat dilihat sebagai tunjuk bagian apendiks terbuka yang terobstruksi.
4ambaran G; scan tampak apendiks terinflamasi (A) dengan apendikolith (a).
24
4ambaran G; scan aksial tampak perubahan inflamasi perisekum (panah) dan cairan bebas minimal dalam pasien deengan ruptur apendiks akut.
4ambaran G; scan aksial apendiks terinflamasi dengan apendikolith (panah) dan cairan periappendisial dan perisekum.
4ambaran Appendisitis perforasi dengan abses. ;ampak apendikolith (panah) dan udara dalam abses dan perubahan inflamasi dengan penebalan dinding (panah terbuka).
%. +A-NETI /ES0NANE I+A-IN- 2+/I3
H juga dipergunakan untuk mendiagnosis appendisitis, namun demikian H mempunyai keterbatasan dalam mendeteksi apendikolith. &ada pemberian kontras
tampak
penyengatan
dari
dinding
apendiks
yang
terinflamasi 25
mengindikasikan appendisitis. &enyengatan ringan tampak pada normal apendiks. $engan teknik saturasi lemak, dapat dilihat perbedaan kontras antara apendiks terinflamasi dengan lemak sekitarnya. >at-suppressed, ;!-weighteed. &otongan aksial dan koronal juga mendeteksi appendisitis dan komplikasinya. Appendisitis akut tampak sebagai hiperintensitas sentral dan jaringan periapendiks hiperinterns nyata dengan penebalan dinding dengan hiperinterns ringan. ;ingkat kepercayaan
H dengan
kontras gadolinium fat!suppressed merupakan
pemeriksaan sensitive (?02) dan akurat (?*2) dalam mendeteksi appendisitis bagaimanapun pemeriksaan ini tidak rutin dipergunakan. H tanpa kontras juga dipergunakan dalam mendeteksi appendisitis dengan akurasi +""2.
26
BAB III KESI+PULAN
Apendisitis adalah peradangan dari apendiks versiformis dan merupakan kegawatdaruratan bedah abdomen yang paling sering ditemukan. Apendisitis akut merupakan peradangan pada apendiks yang timbul mendadak dan dicetuskan berbagai faktor. $iantaranya hiperplasia jaringan limfe, fekalith, tumor apendiks dan cacing ascaris yang dapat menimbulkan penyumbatan. =ika diagnosis terlambat ditegakkan, dapat terjadi ruptur pada apendiks sehingga mengakibatkan terjadinya peritonitis atau terbentuknya abses di sekitar apendiks. $iagnosis
dapat
ditegakkan
dengan
anamnesis,
pemeriksaan
fisik,
pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan radiologi. ;emuan spesifik pada foto polos abdomen adalah adanya apendikolith. Apendikolith tarnpak soliter, oval, densitas kalsifikasi pada kuadran bawah kanan, ukurannya dapat mencapai ! cm. ;erkadang dapat berbentuk shell like atau laminated. ;emuan lain adalah ketidakjelasan otot psoas kanan, colon cut off sign, distensi3dilatasi terisolasi pada loop terminal ileum sekum, dan kolon asenden (kurang sering) dengan air fluid level. &ada appendikografi nonfilling apendiks merupakan tanda nonspesifik karena appendiks yang tidak terisi kontras dapat terjadi pada @+"-!"2 pada orang normal. Sonografi memperlihatkan apendiks di atas muskulus psoas. ;anda khasnya berupa apendiks non-kompresibel dengan diameter 7 mm atau lebih. ;anda G; scan dari apendiks termasuk ukuran diameter apendiks lebih dari 7mm, kegagalan apendiks terisi dengan kontra oral atau udara untuk mencapai ujungnya,
27
apendikolith dan penyangatan dari dinding dengan kontras intravena. &ada H, pemberian kontras tampak penyengatan dari dinding apendiks yang terinflamasi mengindikasikan appendisitis. &enyengatan ringan tampak pada normal apendiks.
DATA/ PUSTAKA
28
1.
&ut6 H &abst H. Sobotta/ Atlas Anatomi anusia. =ilid !. =akarta/ 4GK !"+".
2.
ansjoer,A., dkk. !""". "apita Selekta "edokteran Edisi "etiga #ilid "edua. &enerbit edia Aesculapius >akultas %edokteran Universitas ndonesia. =akarta.
3.
$.=
:umes,
=.
Simpson.
!"++.
$linical
Presentation
of cute
ppendicities % $linical Signs& 'aboratory (indings& $linical Scores& lvarado Score and )erivate Scores. U%. $epartment of Surgery, :H othingham $igestive $isease Gentre and 5iomedical Hesearch Unit. 4.
>.Gharles 5runicardi,$ana %,etc. !""*. Schwart*+ Principles of Surgery. Eight edition. ;he c4raw :ill Gompanies,nc. United States of America.
5.
S jamsuhidajat H, de =ong <. !"++. 5uku ajar lmu 5edah. disi #. =akarta/ 4G.
6.
H% =ain, .=ain, etc. !"+0. ,maging in cute ppendicities% review. ndia. $epartment of Hadiology, Muadra, edical Services.
7.
uno,&into , =ose , etc. !""1. $- Evaluation of ppendicities and ,ts $omplications % ,maging -echniues and "ey )iagnostic (indings. $epartment of Hadiology, University of Galifornia, San $iego, !"" < Arbor $r., San $iego.
8.
Soto, =orge A. !""?. Emergency Radiology. Ed. /.United States of America / osby lsevier.
29
