BAYI BERAT LAHIR RENDAH (BBLR) PENDAHULUAN Bayi berat lahir rendah (BBLR) adalah bayi baru lahir yang berat badan lahirnya pada saat kelahiran kurang dari 2500 gram. dulu bayi baru lahir yang berat badannya kurang atau sama dengan 2500 gram (≤2500 gram) disebut bayi prematur. Tetapi ternyata morbiditas dan mortalitas neonatus tidak hanya bergantung pada berat badannya, tetapi juga pada maturitas bayi itu.1 Untuk mendapat keseragaman, pada kongres European Perinatal Medicine II di London (1970) telah diusulkan defenisi berikut : 1,2 - Bayi kurang bulan adalah bayi dengan masa kehamilan kurang dari 37 minggu. - Bayi cukup bulan adalah bayi dengan masa kehamilan mulai dari 37 minggu sampai 42 minggu. - Bayi lebih bulan adalah bayi dengan masa kehamilan mulai 42 minggu atau lebih. 1,2 Dengan pengertian seperti yang telah diterangkan diatas, bayi BBLR dapat dibagi menjadi dua golongan, yaitu : 1. Prematuritas murni Masa gestasinya <37 minggu dan berat badannya sesuai dengan berat badan untuk masa gestasi itu atau biasa disebut bayi kurang bulan-sesuai masa kehamilan (BKB-SMK). 2. Dismaturitas Bayi lahir dengan berat badan kurang dari berat badan seharusnya untuk masa gestasi itu. Berarti bayi mengalami retardasi pertumbuhan intrauterine dan merupakan bayi yang kecil untuk masa kehamilan (KMK). 1,3
1
INSIDENS Angka bayi berat lahir rendah (BBLR) masih cukup tinggi, terutama di negara dengan sosio ekonomi rendah. Data statistik menunjukkan sekitar 90 kasus BBLR terjadi di negara berkembang. Di negara berkembang, angka kematian BBLR mencapai 35 kali lebih tinggi dibandingkan bayi dengan berat lahir di atas
2500
gram. 4 Sejak tahun 1981, frekuensi BBLR telah naik, terutama karena adanya kenaikan jumlah kelahiran preterm. Sekitar 30% bayi BBLR di Amerika Serikat mengalami dismaturitas, dan dilahirkan sesudah 37 minggu. Di negara-negara yang sedang berkembang sekitar 70% bayi BBLR tergolong dismaturitas. 4 Di Negara maju, angka kejadian kelahiran bayi prematur adalah sekitar 6-7%. Di Negara sedang berkembang, angka kelahiran ini lebih kurang tiga kali lipat. Di Indonesia, kejadian bayi prematur belum dapat dikemukakan, tetapi angka kejadian BBLR di Rumah Sakit Dr. Cipto Mangunkusumo pada tahun 1986 adalah 24%. Angka kematian perinatal di rumah sakit pada tahun yang sama adalah 70%, dan 73% dari seluruh kematian disebabkan oleh BBLR. 1,2 ETIOLOGI A. Prematuritas murni 1. Faktor ibu a. Penyakit Penyakit yang berhubungan langsung dengan kehamilan misalnya toksemia gravidarum, perdarahan antepartum, trauma fisis dan psikologis. Penyebab lainnya adalah diabetes mellitus, penyakit jantung, bacterial vaginosis, chorioamnionitis atau tindakan operatif dapat merupakan faktor etiologi prematuritas. b. Usia
2
Angka kejadian prematuritas tertinggi adalah pada usia dibawah 20 tahun dan pada multi gravida yang jarak antar kelahirannya terlalu dekat. Pada ibu-ibu yang sebelumnya telah melahirkan lebih dari 4 anak juga sering ditemukan. Kejadian terendah adalah pada usia antara 26-35 tahun. c. Keadaan sosial ekonomi Kejadian tertinggi pada golongan sosial ekonomi yang rendah. Hal ini disebabkan oleh keadaan gizi yang kurang baik dan pengawasan antenatal yang kurang. 2.
Faktor janin
Hidramnion, gawat janin, kehamilan ganda, eritroblastosis umumnya akan mengakibatkan BBLR. 1,4 B. Dismaturitas Penyebab dismaturitas adalah setiap keadaan yang menganggu pertukaran zat antara ibu dan janin (gangguan suplai makanan pada janin). Dismaturitas dihubungkan dengan keadaan medik yang menggangu sirkulasi dan insuffisiensi plasenta, pertumbuhan dan perkembangan janin, atau kesehatan umum dan nutrisi ibu. 2,3 PATOGENESIS Bayi lahir prematur yang BBLR-nya sesuai dengan umur kehamilan pretermnya biasanya dihubungkan dengan keadaan medis dimana terdapat ketidakmampuan uterus untuk mempertahankan janin (incompetent cervix/premature dilatation), gangguan pada perjalanan kehamilan, pelepasan plasenta, atau rangsangan tidak pasti yang menimbulkan kontraksi efektif pada uterus sebelum kehamilan mencapai umur cukup bulan. 2 Dismaturitas dihubungkan dengan keadaan medik yang menggangu sirkulasi dan efisiensi plasenta, pertumbuhan dan perkembangan janin, atau kesehatan umum dan nutrisi ibu. Dismaturitas mungkin merupakan respon janin normal terhadap kehilangan nutrisi atau oksigen. Sehingga masalahnya bukan pada dismaturitasnya,
3
tetapi agaknya pada resiko malnutrisi dan hipoksia yang terus menerus. Serupa halnya dengan beberapa kelahiran preterm yang menandakan perlunya persalinan cepat karena lingkungan intrauteri berpotensi merugikan. 2,4 GEJALA KLINIK A. Prematuritas murni Berat badan kurang dari 2500 gram, panjang badan kurang atau sama dengan 45 cm, lingkaran dada kurang dari 30 cm, lingkaran kepala kurang dari 33 cm, masa gestasi kurang dari 37 minggu. Kepala relatif besar dari badannya, kulitnya tipis, transparan, lanugo banyak, lemak subkutan kurang. Ossifikasi tengkorak sedikit, ubun-ubun dan sutura lebar, genitalia imatur. Desensus testikulorum biasanya belum sempurna dan labia minora belum tertutup oleh labia mayora. Rambut biasanya tipis dan halus. Tulang rawan dan daun telinga belum cukup, sehingga elastisitas daun telinga masih kurang. Jaringan mamma belum sempurna, puting susu belum terbentuk dengan baik. Bayi kecil, posisinya masih posisi fetal, yaitu posisi dekubitus lateral, pergerakannya kurang dan masih lemah. Bayi lebih banyak tidur daripada bangun. Tangisnya lemah, pernapasan belum teratur dan sering terdapat serangan apnoe. Otot masih hipotonik, sehingga kedua tungkai selalu dalam keadaan abduksi, sendi lutut dan sendi kaki dalam fleksi dan kepala menghadap ke satu jurusan. 1,2 Refleks moro dapat positif. Refleks mengisap dan menelan belum sempurna, begitu juga refleks batuk. Kalau bayi lapar, biasanya menangis, gelisah, aktivitas bertambah. Bila dalam waktu tiga hari tanda kelaparan ini tidak ada, kemungkinan besar bayi menderita infeksi atau perdarahan intrakranial. Seringkali terdapat edema pada anggota gerak, yang menjadi lebih nyata sesudah 24-48 jam. Kulitnya tampak mengkilat dan licin serta terdapat ‘pitting edema’. Edema ini seringkali berhubungan dengan perdarahan antepartum, diabetes mellitus, dan toksemia gravidarum. 1,2 Frekuensi pernapasan bervariasi terutama pada hari-hari pertama. Bila frekuensi pernapasan terus meningkat atau selalu diatas 60x/menit, harus waspada kemungkinan terjadinya penyakit membran hialin, pneumonia, gangguan metabolik
4
atau gangguan susunan saraf pusat. Dalam hal ini, harus dicari penyebabnya, misalnya dengan melakukan pemeriksaan radiologis toraks. 1,2 B. Dismaturitas Dismaturis dapat terjadi preterm, term, dan postterm. Pada preterm akan terlihat gejala fisis bayi prematur murni ditambah dengan gejala dismaturitas. Dalam hal ini berat badan kurang dari 2500 gram, karakteristik fisis sama dengan bayi prematur dan mungkin ditambah dengan retardasi pertumbuhan dan ‘wasting’. Pada bayi cukup bulan dengan dismaturitas, gejala yang menonjol adalah ‘wasting’, demikian pula pada post term dengan dismaturitas. 1,3 Bayi dismatur dengan tanda ‘wasting’ tersebut, yaitu : 1. Stadium pertama Bayi tampak kurus dan relatif lebih panjang, kulitnya longgar, kering seperti perkamen, tetapi belum terdapat noda mekonium. 2. Stadium kedua Didapatkan tanda stadium pertama ditambah dengan warna kehijauan pada kulit, plasenta, dan umbilikus. Hal ini disebabkan oleh mekonium yang tercampur dalam amnion yang kemudian mengendap ke dalam kulit, umbilikus, dan plasenta sebagai akibat anoksia intrauterin. 3. Stadium ketiga Ditemukan tand stadium kedua ditambah dengan kulit yang berwarna kuning, demikian pula kuku dan tali pusat. Ditemukan juga tanda anoksia intrauterin yang sudah berlangsung lama. 1,3
5
DIAGNOSIS Bayi berat lahir rendah didiagnosis bila termasuk dalam golongan : 1. Prematuritas murni Masa gestasinya kurang dari 37 minggu dan berat badannnya sesuai dengan berat badan untuk masa gestasi itu atau biasa disebut Bayi Kurang BulanSesuai Masa Kehamilan (BKB-SMK). 2. Dismaturitas Bayi lahir dengan berat badan kurang dari berat badan seharusnya untuk masa gestasi itu, berarti bayi mengalami retardasi pertumbuhan intrauterin dan merupakan bayi yang Kecil untuk Masa Kehamilan (KMK). 1 PENATALAKSANAAN A. Penatalaksanaan Prematur Murni Mengingat belum sempurnanya kerja alat-alat tubuh yang perlu untuk pertumbuhan dan perkembangan serta penyesuaian diri dengan lingkungan hidup di luar uterus, maka perlu diperhatikan pengaturan suhu lingkungan, pemberian makanan, dan bila perlu pemberian oksigen, mencegah infeksi, serta mencegah kekurangan vitamin dan zat besi. 2 -
Atur suhu BBLR mudah mengalami hipotermi, oleh karena itu suhu tubuhnya harus dipertahankan dengan ketat. Bisa dengan membersihkan cairan pada tubuh bayi, kemudian dibungkus. Atau bisa juga dengan meletakkannya di bawah lampu atau dalam inkubator. Dan bila listrik tidak ada, bisa dengan metode kangguru, yaitu meletakkan bayi dalam pelukan ibu (skin to skin). 5
-
Cegah sianosis Cara mencegah sianosis dapat dengan cara pemberian oksigen agar saturasi oksigen dalam tubuh bayi dapat dipertahankan dalam batas normal.
-
Cegah infeksi
6
BBLR mudah sekali diserang infeksi. Ini disebabkan oleh karena daya tahan tubuh terhadap infeksi berkurang, relatif belum sanggup untuk membentuk antibodi dan daya fagositosis serta reaksi terhadap peradangan belum baik. Oleh karena itu, perlu diperhatikan prinsip-prinsip pencegahan infeksi, antara lain mencuci tangan sebelum dan sesudah memegang bayi, membersihkan tempat tidur bayi segera sesudah tidak dipakai lagi, membersihkan kulit dan tali pusat bayi dengan baik. 5,6 -
Pemberian vitamin K Dosis 1 mg intra muskular, sekali pemberian. Pemberian vitamin K pada bayi imatur adalah sama seperti bayi-bayi dengan berat badan dan maturitas yang normal.
-
Intake harus terjamin Pada bayi-bayi prematur, refleks isap, telan dan batuk belum sempurna. Kapasitas lambung masih sedikit, daya enzim pencernaan, terutama lipase masih kurang. Pemberian minum dimulai pada waktu bayi berumur 3 jam agar bayi tidak menderita hipoglikemia dan hiperbilirubinemia. Pada umumnya bayi dengan berat lahir 2000 gram atau lebih dapat menyusu pada ibunya. Bayi dengan berat kurang dari 1500 gram kurang mampu mengisap air susu ibu atau susu botol, terutama pada hari-hari pertama. Dalam hal ini bayi diberi minum melalui sonde lambung. 2,6
B. Penatalaksanaan bayi dismaturitas Pada umumnya sama dengan perawatan neonatus umumnya, seperti pengaturan suhu lingkungan, makanan, mencegah infeksi dan lain-lain. Bayi dismatur biasanya tampak haus dan harus diberi makanan dini (early feeding). Hal ini sangat penting untuk menghindari terjadinya hipoglikemia. Kadar gula darah harus diperiksa setiap 8-12 jam. Frekuensi pernapadan terutama dalam 24 jam pertama harus diawasi untuk mengetahui adanya sindrom aspirasi mekonium atau sindrom gangguan pernapasan idiopatik. Sebaiknya setiap jam dihitung
7
frekuensi pernapasan. Bila frekuensi lebih dari 60x/menit, dibuat foto thorax. Pencegahan terhadap infeksi sangat penting, karena bayi sangat rentan terhadap infeksi, yaitu karena pemindahan IgG dari ibu ke janin terganggu. Temperatur harus dikelola, jangan sampai kedinginan karena bayi dismatur lebih mudah menjadi hipotermik, hal ini disebabkan oleh karena luas permukaan tubuh bayi relatif lebih besar dan jaringan lemak subkutan kurang. 1,6 Perawatan bayi dalam inkubator Inkubator yang canggih dilengkapi oleh alat pengatur suhu dan kelembaban bayi agar bayi dapat mempertahankan suhu tubuhnya yang normal, alat oksigen yang dapat diatur, serta kelengkapan lain untuk mengurangi kontaminasi bila inkubator dibersihkan. Kemampuan bayi berat lahir rendah dan bayi sakit untuk hidup lebih besar bila mereka dirawat pada suhu mendekati suhu lingkungan yang netral. Suhu ini ditetapkan dengan mengatur suhu permukaan yang terpapar radiasi, kelembapan yang relatif, dan aliran udara sehingga produksi panas sesedikit mungkin dan suhu tubuh bayi dapat dipertahankan dalam batas normal. Bayi yang besar dan lebih tua memerlukan suhu lingkungan lebih rendah dari bayi yang kecil dan lebih muda. Suhu inkubator yang optimum diperlukan agar panas yang hilang dan konsumsi oksigen terjadi minimal sehingga bayi telanjang pun dapat mempertahankan suhu tubuhnya sekitar 36,537,5 oC. Tingginya suhu lingkungan ini tergantung dari besar dan kematangan bayi. Dalam keadaaan tertentu, bayi yang sangat prematur tidak hanya memerlukan inkubator untuk mengatur suhu tubuhnya, tetapi juga memerlukan pleksiglas penahan panas atau topi maupun pakaian. 2,6 Seandainya tidak ada inkubator, pengaturan suhu dan kelembapan dapat diatur dengan memberikan sinar panas, dan botol air hangat, disertai dengan pengaturan suhu dan kelembapan ruangan. Mungkin pula diperlukan pemberian oksigen melalui pipa intubasi. 6 Ibu yang memiliki bayi berat lahir rendah (BBLR) tidak perlu khawatir lagi soal perawatan buah hatinya itu selepas keluar rumah sakit. Sekarang para
8
ahli di bidang kedokteran mengembangkan metode kangguru untuk merawat BBLR itu. Metode tersebut memungkinkan panas tubuh ibunya memberikan kehangatan bayinya. Metode kangguru ini memang terkesan unik, dengan sebuah pakaian yang berbentuk seperti tubuh kangguru yang berkantung, bayi bisa mendapatkan kehangatan cukup karena bersentuhan langsung dengan tubuh ibunya. Ada tiga kriteria BBLR sudah bisa dirawat di rumah setelah keluar dari inkubator. Pertama, berat sudah kembali ke berat lahir dan lebih dari 1500 gram. Kemudian berat bayi cenderung naik dan suhu tubuh stabil selama tiga hari berturut-turut. Yang juga harus diperhatikan, bayi sudah mampu mengisap dan menelan. Selain itu, ibu sudah harus merawat dan memberi minum. Metode kangguru ini cukup efektif sebab selain membuat bayi tidak tergantung pada rumah sakit, ibu lebih percaya diri merawat bayinya di rumah. Keuntungan lainnya, BBLR bisa mendapatkan ASI eksklusif dan menurunkan resiko bayi terkena kehilangan panas tubuh. 6 KOMPLIKASI Komplikasi prematuritas 1,5,6 1. Sindrom gangguan pernapasan idiopatik Disebut juga sebagai penyakit membran hialin karena pada stadium akhir akan terbentuk membran hialin yang akan melapisi paru. 2. Pneumonia aspirasi Sering ditemukan pada bayi prematur karena refleks menelan dan batuk belum sempurna. 3. Perdarahan intraventrikuler Perdarahan spontan di ventrikel otak lateral karena anoksia otak. Kelainan ini biasanya hanya ditemukan pada otopsi. 4. Fibroplasias retrolental Penyakit ini ditemukan pada bayi prematur yang disebabkan oleh gangguan oksigen yang berlebihan.
9
5. Hiperbilirubinemia Bayi prematur lebih sering mengalami hiprebilirubinemia dibandingkan dengan bayi cukup bulan. Hal ini disebabkan oleh faktor kematangan hepar yang tidak sempurna sehingga konjugasi bilirubin indirek menjadi bilirubin direk belum sempurna. 6. Infeksi Daya tahan tubuh terhadap infeksi berkurang karena rendahnya IgG gamma globulin. Komplikasi dismaturitas 1,2,5 1. Sindrom aspirasi mekonium Keadaan hipoksia intrauterin mengakibatkan janin mengadakan ‘gasping’ dalam uterus. Selain itu mekonium akan dilepaskan ke dalam likuor amnion, akibatnya cairan yang mengandung mekonium yang lengket itu masuk ke dalam paru janin karena inhalasi. Pada saat lahir, bayi akan menderita gangguan pernapasan idiopatik. 2. Hipoglikemia simptomatik Tertama pada bayi laki-laki. Penyebabnya belum jelas, tetapi mungkin sekali disebabkan oleh persediaan glikogen yang sangat kurang pada bayi dismaturitas. Diagnosis dapat dibuat dengan melakukan pemeriksaan kadar gula darah. Bayi BBLR dinyatakan hipoglikemia bila kadar gula darah yang kurang dari 20 mg%. 3. Asfiksia neonatorum Bayi dismatur lebih sering menderita asfiksia neonatorum dibandingkan dengan bayi biasa. 4. Penyakit membran hialin Terutama pada bayi dismatur yang preterm. Hal ini karena surfaktan pada paru belum cukup sehingga alveoli selalu kolaps.
10
5. Hiperbilirubinemia Bayi dismatur lebih sering mendapat penyakit ini dibandingkan dengan bayi yang sesuai dengan masa kehamilannya. Hal ini disebabkan gangguan pertumbuhan hati. PROGNOSIS Prognosis BBLR ini tergantung dari berat ringannya masa perinatal, misalnya masa gestasi (makin muda masa gestasi/makin rendah berat badan, makin tingggi angka kematian), asfiksia atau iskemia otak, sindroma gangguan pernapasan, perdarahan intraventrikuler, fibroplasias retrolental, infeksi, gangguan metabolik. Prognosis ini juga tergantung dari keadaan sosial ekonomi, pendidikan orang tua dan perawatan pada saat kehamilan, persalinan dan postnatal (pengaturan suhu lingkungan,
resusitasi,
makanan,
pencegahan
infeksi,
mengatasi
gangguan
pernapasan, asfiksia, hiperbilirubinemia, hipoglikemia, dan lain-lain). 2,4
11
DAFTAR PUSTAKA 1. Hasan R, Alatas H. Perinatologi. Dalam: Ilmu Kesehatan Anak 3; edisi ke-4. Jakarta : FKUI, 1985;1051-7. 2. Wiknjosastro H, Saifuddin AB. Bayi Berat Lahir Redah. Dalam: Ilmu Kebidanan;
edisi
ke-3.
Jakarta
:
yayasan
Bina
Pustaka
Sarwono
Prawirohardjo, 2002;771-83. 3. Arifuddin J, Palada P. BBLR-LBW. Dalam : Perinatologi dan Tumbuh Kembang. Jakarta : FKUI, 2004;9-11. 4. Behrman, RE, Kliegman RM. The Fetus and the Neonatal Infant, In : Nelson Textbook of pediatrics; 17 th ed. California: Saunders. 2004; 550-8. 5. Saifuddin, AB, Adrianz, G. Masalah Bayi Baru Lahir. Dalam : Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal; edisi ke-1. Jakarta : yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, 2000;376-8. 6. Gomella, TL, Cunningham MD. Management of the Extremely Low Birth Infant During the First Weekof Life. In : Lange Neonatology; 5 th ed. New York : Medical Publishing Division, 2002; 120-31.
12
13
