ALOPECIA AREATA
Desi Oktariana, S.ked Bagian/Departemen Kesehatan Kulit dan Kelamin Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya umah Sakit Umum Dr. !ohammad "oesin #alem$ang Pendahuluan
%lope&ia areata '%%( adalah suatu penyakit yang ditandai dengan adanya area ke$otakan ram$ut terlokalisasi tanpa adanya tanda in)lamasi dan scar dan scar pada kulit kepala ataupun kulit yang $eram$ut terminal lainnya. #revalensi penyakit ini pada masyarakat umum di %merika Serikat adalah *,+ *,- dengan resiko untuk terkena alope&ia areata selama masa hidup adalah +, . #er$andingan insidens alope&ia areata sama $anyak antara pria dan wanita. + %lope&ia areata pertama kali diketahui se$agai penyakit kulit diterangkan dalam Papyrus Ebers +0** -0** S!. Sedangkan terminologi alope&ia areata pertama kali digunakan oleh Sauvages +1* dalam Nosologica dalam Nosologica Medica yang dipu$likasikan di 2yons pada tahun +1*. 3eori4t eori4teor eorii tentan tentang g terjadi terjadiny nyaa alope& alope&ia ia areata areata antara antara lain lain $erupa $erupa teori teori genetik, sitokin, alergi 'stigmata atopi(, gangguan neuro)isiologik dan emosional, gangguan organ ektodermal, kelainan endokrin, )aktor in)eksi, )aktor neurologi, )aktor hormonal / kehamilan dan $e$erapa teori lain. #ada 5* tahun terakhir, para peneliti $anyak mengemukakan teori autoimun, $aik $erupa gangguan pada sistem sistem imunita imunitass humora humorall maupun maupun sistem sistem imunit imunitas as selular selular se$aga se$agaii penye penye$a$ $a$ alope&ia areata.+,-,5 3erdap rdapat at $er$ $er$ag agai ai jeni jeniss peng pengo$ o$at atan an terh terhad adap ap alop alope& e&ia ia areat areata, a, $aik $aik pengo$atan topikal, intralesi, sistemik, )oto kemoterapi, ataupun kom$inasinya. Setiap peneliti $erusaha mem$erikan pengo$atan sesuai dengan teori4teori etiologi yang dianutnya. #eneliti yang menganut teori imunologis mem$erikan o$at yang $er)ungsi untuk memper$aiki status imunologis penderita agar ter&apai per$aikan klinis klinis.. Kortik Kortikost ostero eroid id dan imunom imunomodu odulato latorr 'isopre 'isopreno nosin, sin, siklos siklospor porin( in( paling paling sering digunakan, digunakan, $aik topikal, topikal, intralesi, intralesi, atau sistemik. Be$erapa o$at topikal topikal sepert sepertii mino mino6i 6idi dill solu soluti tion on,, anth anthral ralin in &ream &ream,, ultr ultra a viot viotet et ligh lightt ther therap apyy dapat digunakan. #engo$atan dengan imunoterapi topikal '$ahan sensitiser( juga dapat
+
diguna digunakan kan,, seperti seperti diphen diphenil&y il&y&lo &lopro propen pen 'D7#7( 'D7#7(,, s8uari s8uari&& a&id a&id di$uty di$utyll ester ester 'S%DB9 'S%DB9(, (, dan dinitro dinitro&hl &hloro oro$en $en:e :e 'D;7B( 'D;7B(..
Definisi
%lope& %lope&ia ia areata areata adalah adalah perada peradanga ngan n yang yang kronis kronis,, $erula $erulang ng dari dari ram$ut ram$ut terminal, yang ditandai oleh tim$ulnya satu atau le$ih $er&ak kerontokan ram$ut pada scalp dan scalp dan atau kulit yang $eram$ut terminal lainnya. 2esi pada umumnya $er$entuk $ulat atau lonjong dengan $atas tegas, permukaan li&in tanpa adanya tanda4tanda atropi, skuamasi maupun sikatriks. +4=
lnsidens
#reval #revalens ensii alope& alope&ia ia areata areata pada pada masya masyaraka rakatt umum umum di %meri %merika ka Serika Serikatt adalah *,+*,- dengan per$andingan insidens alope&ia areata sama $anyak antara pria dan wanita. +,5,1 Di Unit #enyakit Kulit dan Ketamin S7! >akarta, dalam pengamatan selama 5 tahun '+?@5 +?@0(, penderita rata4rata se$anyak -* orang pertahun dengan per$andingan pria dan wanita 1A=. Umur termuda yang pernah di&atat adalah 1 tahun, dan yang tertua 0? tahun. esiko untuk terkena alope&ia areata selama masa hidup adalah +, .+
Etiologi
%lopsia areata telah dikenal sejak -* a$ad yang lalu, namun sampai saat ini penye$a$nya yang pasti $elum diketahui meskipun ada dugaan merupakan respon auto imun. +,5
Ber$agai )aktor atau keadaan patologik yang dianggap $erasosiasi dengan penyakit ini adalah A
-
a.
di
lengan
pendek
kromosom41
mem$entuk
!"7
'!ajor
"isto&ompati$ility 7omple6(. 3iap gen pada kompleks gen "2% memiliki $anyak varian 'alel( yang $er$eda satu dengan yang lain. Kompleks "2% pada penderita alope&ia areata diteliti karena $anyaknya hu$ungan penyakit4 penyakit autoimun dengan peningkatan )rekuensi antigen "2%. #enelitian ter$aru menunjukkan adanya hu$ungan alope&ia areata dengan $e$erapa antigen "2% kelas '"2%4%?, 4B, 4B@, 4B+5, 4B-(. Be$erapa penelitian juga mem$uktikan $ahwa terdapat hu$ungan alope&ia areata dengan "2% kelas ll '"2%4D=, 4D0 su$tipe D= dan D++, 4DC5 su$tipe DC dan DC@(. %lope&ia areata "2%4DS $erhu$ungan dengan $entuk alope&ia areata onset dini dan alope&ia areata dengan hilangnya ram$ut yang luas. #ada alope&ia areata terjadi peningkatan alel "2%4DCB+*5*+ 'DC(, "2%4 DCB*5 'DC5(, dan "2%4DB+++* = 'D++(. "2%4DB+*5 'DC5( tampaknya merupakan marker "2% untuk semua $entuk alope&ia areata. %lel "2%4DB+*=*+ 'D=( dan "2%4DB+*5*+ 'DC( adalah marker untuk alope&ia areata totalis/universalis yang le$ih $erat. #ada Sindroma Down, insiden alope&ia areata se$anyak 1* di$andingkan dengan + pada populasi normal. Keterli$atan gen pada kromosom -+ diduga menentukan kerentanan terhadap alope&ia areata.@,? $. Stigmata atopi ')aktor alergi( Be$erapa penelitian menunjukkan adanya hu$ungan antara alope&ia areata dengan atopi, terutama alope&ia areata $erat. Frekuensi penderita alope&ia areata yang mempunyai stigmata atopi adalah se$esar +* 0- . Kelainan yang sering dijumpai $erupa asma $ronkhial, rhinitis, dan atau dermatitis atopik.+*,++
5
&.
d.
e. Kelainan endokrin Be$erapa penyakit endokrin antara lain gangguan )ungsi kelenjar dan dia$etes melitus $anyak dihu$ungan dengan alope&ia areata. 3iroid, kelenjar yang paling
sering
dijumpai
kelainannya
pada
penderita
alope&ia
areata,
mem$erikan gam$aran penyakit goiter.
). Faktor in)eksi Be$erapa penelitian menyatakan adanya hu$ungan in)eksi 7ytomegalovirus '7!E( pada alope&ia areata. n)eksi "E juga $erpotensi se$agai )aktor pen&etus terjadinya alope&ia areata. ;amun, penelitian lain menyatakan $ahwa hu$ungan keterli$atan virus/$akteri $elum dapat disimpulkan.
g. Faktor nuerologi #eru$ahan lokal sistem sara) peri)er pada level papila dermis mungkin memegang peranan pada evolusi alope&ia areata karena sistem sara) peri)er dapat menyalurkan neuropeptida yang memodulasi proses in)lamasi dan proli)erasi. 3eori ini didukung oleh "lordinsk dkk $ahwa terdapat penurunan
=
Calcitonin Gene-Related Peptide '7<#( dan Substansi P 'S#( pada pasien alope&ia areata.
;euro
7<# $ekerja
se$agai
anti4in)lamasi poten.
;europeptida S# mampu menginduksi pertum$uhan ram$ut pada tikus. #em$erian Capsaicin 'yang dapat menye$a$kan in)lamasi neurogenik dan pelepasan S#( pada seluruh kulit kepala pada dua pasien alope&ia areata dapat meningkatkan adanya S# pada sara) peri)olikular pasien alope&ia areata dan menginduksi pertum$uhan ram$ut velus.
h. Faktor hormonal / kehamilan Ketidakseim$angan
hormonal
pada
kehamilan
kadang4kadang
dapat
men&etuskan terjadinya alope&ia areata 'Sa$aroud +@?1, Sa$aroud +?+5(. Kasus alope&ia areata $anyak dilaporkan terjadi selama masa kehamilan. %lope&ia areata pada keadaan ini pada umumnya $esi)at sementara. !asa pu$ertas dan menopause juga $erpotensi untuk $erulangnya alope&ia areata.
i. Bahan kimia Bahan4$ahan kimia yang $erpotensi untuk terjadinya alope&ia areata adalah a&rylamide 'oselino, +??1(, )ormaldehyde, dan $e$erapa pestisida.
j. #eru$ahan musim Be$erapa orang mengalami alope&ia areata selama terjadi peru$ahan musim yaitu selama musim dingin, $ersi)at sementara, dan akan tum$uh kem$ali dalam musim panas.
k. 3rauma )isik l. Local skin injury m. Kelainan munologis '2ihat aspek imunologis(
Patogenesis
Kelainan yang terjadi pada alope&ia areata dimulai oleh adanya rangsangan yang menye$a$kan )olikel ram$ut setempat memasuki )ase telogen le$ih awal sehingga terjadi pemendekan siklus ram$ut. #roses ini meluas,
0
sedangkan se$agian ram$ut menetap dalam )ase telogen. am$ut yang melanjutkan siklus akan mem$entuk ram$ut anagen $aru yang le$ih pendek, le$ih kurus, terletak le$ih super)isial pada middermis dan $erkem$ang hanya sampai )ase anagen lE. Selanjutnya, sisa )olikel anagen yang hipoplastik ini akan mem$entuk jaringan sarung akar dalam dan mempunyai struktur keratin seperti ram$ut yang rudimenter. Be$erapa &iri khas alope&ia areata dapat dijumpai, misalnya $erupa $atang ram$ut tidak $erpigmen dengan diameter $ervariasi dan kadang4kadang tum$uh le$ih menonjol ke atas 'ram$ut4ram$ut pendek yang $agian proksimalnya le$ih tipis di$anding $agian distal sehingga mudah di&a$ut(, dise$ut exclaation-ark hairs atau exclaation point hal ini merupakan tanda patognomonis pada alope&ia areata. Bentuk lain $erupa ram$ut kurus, pendek dan $erpigmen yang dise$ut black dots.,+-,+5 2esi yang telah lama tidak mengaki$atkan pengurangan jumlah )olikel. Folikel anagen terdapat di semua tempat walaupun terjadi peru$ahan rasio anagen A telogen. Folikel anagen akan menge&il dengan sarung akar yang merun&ing tetapi tetap terjadi di)erensiasi korteks, walaupun tanpa tanda keratinisasi. am$ut yang tum$uh lagi pada lesi $iasanya didahului oleh ram$ut velus yang kurang $erpigmen. +-,+5,+= !spek lunologis !lopecia !reata Be$erapa penelitian menunjukkan adanya hu$ungan alope&ia areata dengan kelainan autoimun yang klasik, terutama pada penyakit tiroid dan vitiligo. #enyakit tiroid pada alope&ia areata adalah se$esar @++,@. #ada populasi normal, terdapat peningkatan - prevalensi anti4tiroid dan antibodi ikrosoal tiroid pada pasien alope&ia areata. #enderita alope&ia areata memiliki insidens vitiligo empat kali le$ih $esar. Selain itu, terdapat peningkatan antibodi sel parietal gastrik" antibodi antinuklear" dan antibodi anti otot polos pada serum penderita alope&ia areata. %lope&ia areata juga memiliki hu$ungan dengan %nemia pernisiosa, Dia$etes mellitus, 2upus ertitematosus, !yastenia gravis, eumatoid artritis, heumatik polimialgia, Kolitisu lserati), 2iken planus, Sindroma endokrinopati 7andida. ,?,+* +. %spek imunitas humoral
1
#enelitian terdahulu gagal menunjukkan adanya anti$odi khusus terhadap sel epidermal atau )olikel ram$ut pada pasien alope&ia areata. #enelitian tran)er pasi) serum penderita alope&ia areata tikus gagal menginhi$isi pertum$uhan ram$ut gra)t. 3o$in dkk melaporkan dapat mendeteksi anti$odi terhadap )olikel ram$ut $erpigmen melalui &ara estern $lot pada serum seluruh penderita alope&ia areata '+** ( di$anding hanya == pada kontrol. >uga terdapat level autoanti$odi yang tinggi terhadap struktur )olikel ram$ut anagen penderita alope&ia areata. espon anti$odi terhadap )olikel ram$ut pada alope&ia areata terlihat heterogen
karena pasien
yang
$er$eda
akan mem$entuk
pola
pengem$angan anti$odi yang $er$eda pula. Struktur target yang paling sering adalah lapisan luar akar ram$ut, matriks, lapisan dalam akar ram$ut, dan $atang ram$ut.+* #ada alope&ia areata, dengan perke&ualian terdapatnya autoanti$odi organ spesi)ik di dalam sirkulasi, tampaknya kelainan pada respons imunitas humoral tidak terlalu menonjol. ;ilai imunoglo$ulin 'g( pada umumnya normal walaupun ada yang menjumpai sedikit di $awah normal.
alope&ia areata dengan autoanti$odi organ spesi)ik. 3o$in '+??=( mengemukan tentang pentingnya umur, jenis kelamin, dan $eratnya penyakit di dalam mengevaluasi )rekuensi autoanti$odi. #revalensi anti$odi antitiroid di jumpai le$ih tinggi pada wanita muda, dan wanita dengan antitiroid. %nti$odi terhadap sel parietal gaster meningkat $ermakna hanya pada pria. +*
-. %spek imunilas selular '7ell !ediated rnunity( Be$erapa penelitian masih mem$erikan hasil yang diperde$atkan. #ada alope&ia areata, jumlah lim)osit 3 $erkurang atau normal, menurut 3o$in, jumlah sel 3 $erkurang pada alope&ia areata 'dimana penurunnya $erhu$ungan dengan keparahan penyakit(, terjadi kegagalan )ungsi sel 3 helper dan peru$ahan jumlah sel 3 supresor. Sedikit peningkatan sel 3 helper '7D=( dan penurunan jumlah sel supresor '7D@( menye$a$kan
peningkatan rasio sel helper/sel supresor
$erhu$ungan dengan jumlah ram$ut yang gugur. +* 3erapi yang $erhasil dengan $ahan4$ahan imunomodulator seperti siklosporin oral dan steroid sistemik juga mendukung patogenesis iun-ediated pada alope&ia areata.
@
Folikel ram$ut memiliki sistem imun yang $er$eda dengan kulit sekitarnya yaitu sistem imunnya terdiri dari lim)osit 3 intra)olikular, sel 2angerhans dilapisan luar akar $agian distal, sel mast peri)olikuler, makro)ag, dan juga khas terdapat ekspresi !"7 )olikuler kelas a/$ dan 7%!4+. Folikel ram$ut manusia $ahkan $isa jadi reservoir sel 2angerhans. 9pitel )olikel ram$ut anagen proksimal memiliki kemampuan imun karena lapisan dalam akar ram$ut dan matriks ram$ut tidak mengekspresikan molekul !"7 kelas l. 3eori #aus menyatakan adanya keterli$atan regulasi antigen !"7 yang meningkat dan atau yang menurun dari imunosupresan yang diproduksi se&ara lokal #horon elanosit stiulating" adenocorticotropin dan trans$oring gro%th $actor& akan menye$a$kan sistem imun dapat mengenali antigen di )olikel ram$ut yang menye$a$kan terjadinya onset alope&ia areata. +*,++ #engukuran su$4populasi lim)osit di dalam sirkulasi dilakukan melalui dua tehnik yang $er$eda dengan menghitung proporsi sel 3 yang mempunyai reseptor F& untuk lg< 'sel 3g( dan untuk lg! 'sel 3m(. 7olom$e dkk '+??0( melaporkan peningkatan persentasi sel 3 suppressor 'sel 3g( pada penderita alope&ia areata. Se$aliknya, peneliti lain menjumpai penurunan sel 3 terse$ut. "asilhasil yang $erheda ini tergantung pada per$edaan aktivitas penyakit karena ter$ukti $ahwa penurunan )ungsi sel 3 suppressor hanya terjadi pada penderita yang se&ara klinis penyakitnya masih akti).?,+*,++ Dengan mempergunakan
teknik anti$odi monoklonal,
aktivitas
3
suppressor pada alopesia areata dapat dijumpai meningkat, menurun, atau normal. Untuk mem$andingkan penelitian4penelitian dengan menggunakan anti$odi monoklonal dengan yang menggunakan perhitungan reseptor F& ternyata sulit, karena terdapat disosiasi antara su$set4su$set sel 3 yang dijelaskan oleh kedua metode di atas. Usaha untuk mem$uktikan adanya respons lim)osit terhadap antigen yang $erkaitan dengan ram$ut juga $elum $erhasil. ++ Bukti lain yang menunjang peranan sistem imunitas selular terhadap patogenesis alope&ia areata, yaitu penemuan histopatologik $erupa in)iltrat lim)ositik 'sel 3( di sekeliling )olikel ram$ut penderita. +*
Gambaran Klinis
?
2esi alope&ia areata stadium awal, paling sering ditandai oleh $er&ak ke$otakan yang $ulat atau lonjong, $er$atas tegas. #ermukaan lesi tampak halus, li&in, tanpa tanda4tanda sikatriks, atro)i maupun skuamasi. #ada tepi lesi kadang4 kadang tampak exclaation-ark hairs yang mudah di&a$ut. #ada awalnya gam$aran klinis alope&ia areata $erupa $er&ak atipikal, kemudian menjadi $er&ak $er$entuk $ulat atau lonjong yang ter$entuk karena rontoknya ram$ut, kulit kepala tampak $erwarna merah muda mengkilat, li&in dan halus, tanpa tanda4tanda sikatriks, atro)i maupun skuamasi. Kadang4kadang dapat disertai dengan eritem ringan dan edema. Bila lesi telah mengenai seluruh atau hampir seluruh kulit kepala dise$ut alope&ia totatis. %pa$ila alope&ia totalis ditam$ah pula dengan alope&ia di$agian $adan lain yang dalam keadaan normal $eram$ut terminal dise$ut alope&ia universalis.
3ipe umum, meliput @5 kasus diantara umur -* =* tahun, dengan gam$aran lesi $erupa $er&ak $er&ak $ulat selama masa perjalanan penyakit. #enderita tidak mempunyai riwayat stigmata atopi ataupun penyakit endokrin autonomik, lama sakit $iasanya kurang dari 5 tahun.
-.
3ipe atopik, meliputi +* kasus, yang umumnya mempunyai stigmata atopi, atau penyakitnya telah $erlangsung le$ih dari +* tahun. 3ipe ini dapat menetap atau mengalami rekurensi pada musim4musim tertentu 'peru$ahan musim(.
5.
3ipe kom$inasi, meliput 0 kasus, pada umur H =* tahun dengan gam$aran lesi4lesi $ulat, atau retikular. #enyakit endokrin autonomik yang terdapat pada penderita antara lain $erupa dia$etes melitus dan kelainan tiroid.
=.
3ipe prehipertensi), meliputi = kasus, dengan riwayat hipertensi pada penderita maupun keluarganya. Bentuk lesi $iasanya retikular.+ Klasi)ikasi terse$ut sangat $erguna untuk menjelaskan patogenesis dan
meramalkan prognosis penyakit. +
+*
#ada $e$erapa penderita terjadi peru$ahan pigmentasi pada ram$ut di daerah yang akan $erkem$ang menjadi lesi, atau terjadi pertum$uhan ram$ut $aru pada lesi atau pada ram$ut terminal di sekitar lesi. "al ini dise$a$kan oleh kerusakan keratinosit pada korteks yang menim$ulkan peru$ahan pada ram$ut )ase anagen lll/E dengan aki$at kerusakan mekanisme pigmentasi pada $ul$us ram$ut.+,=
Gambaran Histopatologis
Diagnosis alope&ia areata $erdasarkan gam$aran klinis atas pola mosaik alope&ia atau alope&ia yang se&ara klinis $erkem$ang se&ara progresi), didukung adanya trikodistro)i, e)luvium anagen, atau telogen yang luas, dan peru$ahan pada gam$aran histopatologi. #ada stadium akut ditemukan distro)i ram$ut anagen yang disertai ram$ut tanda seru #exclaation ark hair& pada $agian proksimal, sedangkan pada stadium kronik akan didapatkan peningkatan jumlah ram$ut telogen. #eru$ahan lain meliputi $erkurangnya diameter sera$ut ram$ut, miniaturisasi, pigmentasi yang tidak teratur. 3es menarik ram$ut pada $agian tepi lesi yang positi) menunjukkan keakti)an penyakit.+,@
++
Biopsi pada tempat yang terserang menunjukkan peradangan lim)ostik peri$ul$ar pada sekitar )olikel anagen atau katagen disertai meningkatnya eosino)il atau sel mast.5,+5,+=
Diagnosis anding
terse$ut diperkuat
oleh adanya
ram$ut distro)ik
dan
exclaation-ark hairs. #ada keadaan tertentu gam$aran seperti alope&ia areata dapat dijumpai pada lupus eritematosus diskoid, dermato)itosis, trikotilomania atau si)ilis stadium ll, sehingga perlu dilakukan pemeriksaan penunjang le$ih lanjut. !asa awitan alope&ia areata yang &epat dan di)us sulit di$edakan se&ara klinis dari alope&ia pas&a )e$ris dan gangguan siklus ram$ut lainnya, ke&uali $ila dijumpai ram$ut distro)ik. Sikatriks pada lesi alope&ia areata yang kronik dapat pula terjadi oleh karena $er$agai manipulasi sehingga perlu dilakukan pemeriksaan $iopsi kulit.+,5,+=
Penatala!sanaan
#erjalanan penyakit alope&ia areata dan rekurensinya tidak dapat diprediksi, terutama yang mengalami emisi spontan se$elumnya s ehingga evaluasi pengo$atan menjadi sulit. #ada umumnya sulit untuk mengo$ati alope&ia areata yang $erat, sehingga masih tetap di&ari jenis dan sistem pengo$atan $aru yang diharapkan mem$eri hasil yang le$ih $aik. "enis # "enis Terapi Topi!al
'ortikosteroid topika( !erupakan imunosupresor yang nonspesi)ik yaitu kortikosteroid kelas ll '7lo$atasol propionate( dalam $entuk larutan dengan &ara pemakaian - 6 + ml/hari dioles pada seluruh kepala. 2ama pengo$atan I 5 = $ulan. 3erapi dikurangi se&ara $ertahap $ila alope&ia mem$aik. #ada )riple therapy digunakan kortikosteroid potensi tinggi dalam $entuk krim, yang dipakai 5* menit sesudah pengolesan dengan larutan mino6idil, disertai dengan penyuntikan kortikosteroid + 6 se$ulan. Bila tidak ada per$aikan maka dapat dialihkan pada Shor$ contact
+-
anthralin therapy. Dalam suatu penelitian digunakan )lu&inolone a&etonide &ream *,- dua kali sehari, 1+ menunjukkan hasil adanya respon. #ada penelitian selanjutnya dengan menggunakan topikal deso6imetasone '3opi&ort( &ream dua kali sehari selama +- minggu, se&ara statistik pertum$uhan ram$ut tidak $ermakna di$andingkan dengan pla&e$o. #ada penggunaan topikal korti&osteroid potensi tinggi selama 5 $ulan $erlurut4turut mem$erikan hasil yang le$ih $aik. 3opikal $etametasone dipropiona&tere &ream *,*0 dua kali sehari dapat digunakan.+0 Oleh karena alope&ia areata, salah satu diantara penye$a$ kerontokan ram$ut dianggap diperantarai oleh reaksi imun, maka se&ara khusus kita dapat memakai steroid se&ara topikal maupun intralesi. Kortikosteroiid ini dapat juga dikom$inasi
dengan
antralin
atau
mino6idil.
Kontra
indikasi
adalah
hipersensitivitas $ahan terse$ut, in)eksi kulit oleh virus atau jamur. 9)ek samping dari o$at ini adalah untuk terapi jangka panjang akan menekan )ungsi adrenal, )olikulitis, telangiektasi dan atropi lokal, pruritus, kulit kering dan rasa ter$akar. 3idak pernah dilaporkan e)ek sistemik. +0 Larutan berisi progesteron !enurut Dr. Orentrei&h progesteron dalam $entuk larutan dengan kadar - = . #ada pria hanya + && - 6 sehari pada daerah ke$otakan, untuk menghindari e)ek )eminisasi. Bagi wanita di$eri dosis yang le$ih ke&il 'J - ( untuk men&egah gangguan menstruasi. #emakaian progesteron $agi kerontokan ram$ut selain se&ara topikal dapat juga dilakukan dengan suntikan ke dalam kulit kepala. 3erdapat kemungkinan progesteron $ersaing dengan *-al$areduktase, yang dapat menurunkan kadar dihidrotestosteron 'D"3( dan mengu$ah keseim$angan hormonal dalam )olikel, sehingga mengaki$atkan $erkurangnya ram$ut yang rontok.+*,+1
)erapi topikal dengan bahan- bahan iritan !ntralin
+5
#ada dasarnya suatu irritant treatent L $agi alope&ia areata $ekerja dengan memutuskan pertum$uhan sel yang normal dan di)erensiasi sel4sel didalam kulit yang mengaki$atkan kerusakan )isik dan akan merangsang sistem imun untuk $ereaksi dan mem$atasi kerusakan kulit. Suatu contact deratitis inducer adalah $ahan kimia yang menginduksi sistem imun alergik terhadapnya dan tidak memiliki kerja langsung pada sel sel kulit. Suatu iritan dan contact deratitis inducer $ekerja se$agai suatu kompetisi antigenik 'persaingan / konkurensi(. %ntralin merangsang pertum$uhan ram$ut kem$ali oleh si)at4si)at iritannya. Kemungkinan $ahwa mediator4mediator yang $erlainan memegang peranan yang dominan pada dermatitis yang di&etuskan oleh antralin. + Sitokin yang terli$at pada per$aian dari pertum$uhan ram$ut adalah l2+$ yang menunjukkan duksi yang luar $iasa sesudah pengo$atan antralin dan )uor Necrosis +actor lnter$eron M, akan menurun sesudah pengo$atan dengan antralin.+@ %ntralin merupakan $ahan topikal yang paling $anyak dipakai di antara $ahah4$ahan iritan lainnya untuk pengo$atan alope&ia areata. Dengan short contact anthralin therapy digunakan krim antralin +45 , dioleskan pada daerah ke$otakan hanya untuk $e$erapa jam sampai terjadi iritasi kulit kemudian di&u&i dengan air dan sa$un, pemakaian ini dilakukan selama 1 $ulan. Dikom$inasikan dengan pengolesan larutan mino6idil 0 - 6 sehari. 9)ektivitas mino6idil $isa diper&epat dengan antralin.0 %ntralin se&ara topikal dapat merangsang pertum$uhan kem$ali ram$ut oleh si)at si)at iritannya. 3erdapat kemungkinan $ahwa $er$agai mediator yang $erlainan dapat memegang peranan dominan pada dermatitis yang di&etuskan oleh )olikuler langsung oleh ada $ukti mengenai e)ek stimulasi menye$a$kan suatu dermatitis iritati) yang ringan mengu$ah )ungsi imun kulit setempat yang terli$at. 3erapi kom$inasi dengan antralin *.0 dan mino6idil 0 mem$eri respons kosmetik se$esar ++ dalam waktu 1 $ulan. espons ini dipertahankan setelah terapi diteruskan selama @= minggu. #ertum$uhan kem$ali ram$ut terjadi pada minggu ke4+-. "asil yang diperoleh dengan terapi kom$inasi le$ih $aik daripada pemakaian o$at se&ara tunggal. >adi terapi kom$inasi dengan memakai o$at4o$at
+=
dengan mekanisme kerja yang $erlainan dapat menghasilkan suatu e)ek sinergistik dan dengan demikian menghasilkan e)ektivitas kosmetik yang le$ih tinggi. +
,bat topikal yang bekera langsung pada $olikel rabut Minoxidil #."/-diaino 0 1 piperidinopyriidine-2-oxide& !ekanisme kerja mino6idil untuk merangsang pertum$uhan ram$ut tidak diketahui, meskipun $ukti4$ukti yang mun&ul menunjukkan adanya kemungkinan e)ek )olikuler yang langsung 'mitogeni& e))e&t( dan peri)eral vasolidator yang poten. !ino6idil mempunyai e)ek mitosis se&ara langsung pada sel epidermis dan memperpanjang kemampuan hidup keratinosid. >uga diduga $ahwa mekanisme kerja dihu$ungkan dengan ham$atan masuknya kalsium ke dalam sel. !asuknya kalsium dalam sel se&ara normal dapat meningkatkan )aktor pertum$uhan epidermis '9
+0
jarang terjadi. Ke$anyakan pasien tidak menganggap iritasi se$agai suatu masalah. Kom$inasi mino6idil 0 , asam a:elaik dan $etametason #3androx& dikenal dengan )ormulasi Dr. 2ee. #asien4pasien yang memakai Nandro6 dianjurkan
diperiksa
se&ara
periodik
$agi
kemungkinan
adanya
"#%
#4ipotalaus Pituitary !drenal axis& a6is suppression dengan urinary $ree cortisol test dan !C)4 Stiu(arion test .+? Peakaian bahan sensitisers topikal %danya mekanisme auto4imun tidak $erarti adanya suatu penyakit autoimun. Disekitar lesi dari )olikel ram$ut pada alope&ia areata adalah 7D=G dan 7DsG lim)osit. Sel4sel ini kemungkinan kandidat alternati) untuk menjadi pen&etus dari alope&ia areata. %pa$ila penyakit auto4imun terjadi pada organ ain, jaringan sepenuhnya rusak. 3etapi hal ini tidak terjadi pada alope&ia areata. Se&ara klinis e)ek4e)ek dari iritan hampir sama dengan 5contact sensiti6ing cheical7 dengan induksi dari suatu in)lamatory dermatitis yang merupakan gejala kun&i. -* lmunoterapi topikal $erkaitan dengan induksi dan maintenan&e dari dermatitis kontak alergi pada daerah ke$otakan untuk merangsang pertum$uhan ram$ut ram$ut em$ali. #eru$ahan dalam respon imun setempat $erperan $esar. %lergi kontak sensitisasi akan meru$ah per$andingan peri$ul$ar 3= A 3@ dari = A + menjadi + A + 'kompetisi antigenik yang mengham$at reaksi auto imun(. 1 #ada awalnya dipakai dinitrokloroben6en 'D;7B(, terapi kemudian dihentikan setelah diketahui $ahwa $ahan ini $ersi)at mutagenik dalam test %mes8 S9uaric acid dibutyl es$er 'S%DB9( yang negati) pada test %mes 'non mutageni& tetapi larutannya tidak sta$il(. Sensitiser yang kini paling $anyak dipakai adalah diphen&yprone 'D7#7( yang non4mutagenik, tetapi sensiti) terhadap degradasi sinar ultra ungu. Sensitiser topikal ini dipakai pada terapi atopesia areata. Diphen&yprone dioleskan+ 6 seminggu selama -* -= minggu. %pa$ila tidak ada respons hingga -= minggu maka imunoterapi topikal ini dihentikan. %plikasi
$erulang4ulang
$ahan
sensitisers
se&ara
topikal
dapat
men&etuskan pertum$uhan kem$ali ram$ut di kepala pada 0* 4 ?* pasien yang diterapi. Sensitisasi kontak alergik dapat menye$a$kan persaingan antigenik yang mengham$at $er$agai reaksi auto4imun. 3erapi dengan allergic contactants memerlukan waktu yang lama '$er$ulan $ulan( menye$a$kan e)ek samping
+1
seperti pruritis, adenopati, eritema multi)orme, vitiligo, dan kemungkinan terjadinya reaksi autosensitisasi yang dapat mem$ahayakan pasien. +1,-* Kontra indikasi pada yang hipersensitivitas, ana)ilaksis, i$u hamil dan menyusui. Sedangkan e)ek samping dapat lim)adenopati servikal, peru$ahan4 peru$ahan pigmentasi, erupsi mirip eritema multi)orme dan urtikaria.-* (unosupresor : iunoodulator yang spes$ik Siklosporin 3opikal dapat $erman)aat pada $e$erapa pasien dengan alope&ia areata. %kan tetapi, daya induksi dari suatu kelainan lim)oproli)erati) dan kanker kulit mem$atasi &ara pemakaian ini. #ada suatu penelitian digunakan siklosporin 0 dan +* solution - kali seharis elama = +- $ulan tidak menunjukkan pertum$uhan '-= pasien( sedangkan 5 pasien menunjukkan pertum$uhan ram$ut velus dengan larutan +* . Siklosporin mengham$at aktivasi sel 3 penolong '3= lim)osit( yang dapat patogenik pada alope&ia areata. Suatu per&o$aan dengan siklosporin 1 mg/kg/hari peroral selama 5 $ulan menye$a$kan pertum$uhan ram$ut kem$ali pada 0* pasien, namun kerontokan ram$ut terjadi lagi setelah o$at dihentikan. 3idak terdapat respons yang menguntungkan dengan pemakaian siklosporin topikal. Kontra indikasi hipersensitivitas, hipertensi, karsinoma. >angan di$erikan $ersama #UE% atau UEB pada psoriasis karena akan dapat rneningkatkan karsinoma. i)ampi&in, )eno$ar$ital, isoniasid, kar$amasepin, )enitoin dapat menurunkan konsentrasi siklosporin. %:ithromy&in, itra&ona:ole, keto&ona:ole, )lu&ona:ole, erithromy&in, a&y&lovir, amphoteri&in B dan grape )ruit jui&e dapat meningkatkan toksisitas siklosporin.+0
+oto 0 keo 0 terapi n)lammatory &ells didalam kulit mudah rusak oleh sinar UE. #soralen mem$antu memper$aiki e)ektivitas dari sinar UE dalam menghan&urkan sel sel peradangan kulit. Dengan psoralen misalnya metoksalen, trioksalen dan sinar ultra ungu4% '#UE%(, menye$a$kan ram$ut tum$uh kem$ali. Di$eri 5 hari dalam seminggu dengan dosis *,1 *,@ ml/kg p.o, + - jam se$elum dipapar dengan
+
UE%. Dapat di$eri se&ara topikal. ;amun &ara ini dapat meningkatkan risiko terjadinya photodaaged dan kanker kulit, sehingga pemakaiannya di$atasi. 0 Photocheotherapy '#UE%( dalam jangka waktu lama dapat men&etuskan pertum$uhan ram$ut kepala dan tu$uh pada * pasien yang diterapi. #ertum$uhan kem$ali nampaknya $erkaitan dengan jumlah energi yang dihasilkan. espons awal dilihat setelah pemakaian @0 +-* >/m-/hari. 0 Khusus $agi pasien pasien dengan alope&ia areata, University o) British 7olum$ia "air esear&h and 3reatment 7entre, +??@, mem$uat protokol pengo$atan pada orang dewasa, se$agai $erikutA+=
Kerontokan ram$ut J 0*
•
a. 3anpa terapi $. #enyuntikan triamisinolon asetonid intralesi &. 2arutan mino6idil 0 d. Kom$inasi larutan mino6idil 0 dengan kortikosteroid topikal potensi tinggi. e. Kom$inasi larutan mino6idin 0 dan antralin. ). lmunoterapsie &ara topikal apa$ila $er$agai &ara terse$ut di atas tidak menolong.
Kerontokan ram$ut 0*
•
a. 2munoterapi se&ara topikal dengan diphen&yprone 'D#7#( $. 2arutan mino6idil 0 dan kortikosteroid topikal potensi tinggi. &. 2arutan mino6idil 0 dan antralin. d. #UE%. e. Kortikosteroid sistemik.-*
Pengobatan experiental
3a&rolimus 'FK 0*1( Suatu imunosupressive agen untuk menstimulasi pertum$uhan ram$ut
pada 7D+.0
"enis $ "enis Terapi %istemi!
+@
#enggunaan o$at sistemik untuk mengo$ati kerontokan ram$ut $iasanya digunakan untuk alope&ia areata adalah A Golongan iunoodulator; kortikoteroid" isoprinosin dan siklosporin 'ortikosteroid #enggunaan sterois sistemik pada pengo$atan alope&ia areata masih kontroversial. %ngka pertum$uhamn ram$ut $esarnta $ervariasi '- @?( dan hal ini sulit untuk di$andingkan karena dosis pem$erian yang digunakan dalam $e$erapa penelitian $er$eda. 3idak ada kesepatan resmi $erkaitan dengan pemakaian dosis steroid sistemik. Kortikosteroid yang sering digunakan adalah prednison dengan dosis dan lama pem$erian selang sehari dengan dosis @* +-* mg/hari selama antara @ =- $ulan atau dosis denyut 5** mg yang di$erikan se$anyak = kali dengan interval = minggu. Kekam$uhan dapat terjadi dan waktunya $ervariasi antara 1 4 +0 $ulan sesudah prednison dihentikan. 3riamsinolon asetat =* 4 @* mg/hari !, + 4 1 kali/minggu selama =,0 4 +@ $ulan dilaporkan mem$erikan hasil $aik pada ++ pasien, relaps terjadi = 4 ? minggu setelah penghentin o$at. Friedli, dkk melaporkan pemakaian metil prednisolon yang di$erikan se&ara intravena dalam dosis denyut -0* mg/hari, selama 5 hari pada $ulan ke +,5,1 dan ke +-. Kekam$uhan terjadi pada se$agian pasien, waktunya antara 5 4+- $ulan seteah o$at dihentikan . +0 lsoprinosin lsoprinosin $er)ungsi meningkatkan jumlah dan )ungsi lim)osit 3, serta meningkatkan )ungsi )agositosis, juga menurunkan kadar autoanti$ody yang sering didapatkan pada alope&ia areata, alope&ia totalis atau alope&ia universalis, yaitu nu&lear anti$ody, smooth mus&le anti$ody, striated mus&le anti$ody, serta epidermal dan atau gastri& parietal &ell anti$ody. Dosis yang digunakan adalah 0* mg/kgBB/hari, dengan dosis maksimal antara 5 4 0 g sehari. 2ama pem$erian $ervariasi, $erkisar antara -* minggu sampai 1 $ulan. Dosis yang di$erikan $iasanya tidak menetap, tetapi diturunkan setelah minggu ke 5 sampai minggu ke 4 @. 3idak semua pasien mem$eri respon memuaskan dan pada alope&ia totalis dan universalis kekam$uhan terjadi antara - minggu sampai 0 $ulan setelah o$at dihentikan, sementara pada alope&ia areata le$ih dari + tahun. Sa$ardi, dkk
+?
melaporkan kasus alope&ia areata pada anak yang dio$ati isoprinosin dengan dosis masing4 masing - 6 =** mg/hari dan = 6 -0* mg/hari. Dosis diturunkan setelah $ulan menjadi - kali / minggu dan dilanjutkan sampai 1 $ulan. 9)ek samping penggunaan isoprinosin yang paling sering adalah peningkatan ringan asam urat serum, nausea, dan skin rash. Sedangkan kontra indikasinya adalah penderita gout, urolitiasis, dan dis)ungi ginjal.
0,+0
Siklosporin Siklosporin memiliki e)ek mengham$at in)iltrasi imunitas ke dalam dan sekitar )olikel ram$ut, mengham$at ekspresi "2% D di epitel )olikel, ekspresi 7%!4+, sel 3 7D=, 7D@, dan sel 2angerhans di )olikel ram$ut, serta menurunkan rasio 7D=/7D@.
dan
prednison
0
mg/hari.
Dosis
siklosporin
diturunkan
+mg/gBB/hari setelah +* minggu dan setelah itu *,0 mg/kgBB/hari tiap 1 minggu. 3otal lama pem$erian siklosporin -= minggu dan prednison dihentikan + $ulan sesudah siklosporin dihentikan. 9)ek samping sillosporin adalah sakit kepala, )atigue, diare, hiperplasia ginggiva, )lushing dan myalgia serta peningkatan ureum dan kreatinin serum.0,+=
Golongan $ototerapi P<=! dan Psoralen Foto terapi untuk alope&ia areata, totalis, dan universalis dengan menggunakan psoralen G UE% '#UE%(. #UE% dapat mempengaruhi populasi lim)osit di kulit dan dalam sirkulasi. #ada alope&ia areata diduga menye$a$kan peru$ahan respon imun melalui mekanisme yang kompleks yang menye$a$kan $ul$us ram$ut ter$e$as dari serangan reaksi imun. Se&ara umum, #UE% mempunyai peran se$agai imunosupresi) pada kulit. #UE% dapat menunkan jumlah sel 4 3, ke$anyakan se 7D5G, 7D=G dan 7D@G. >uga menurunkan jumlah reseptor interleukin '24-(. alaupun tidak menurunkan jumlah sel 2angerhans, #UE% menurunkan ekspresi pem$entukan imumnojistokemia, jadi dapat
-*
menurunkan presentasi antigen. 7laudy,dkk melaporkan pem$erian metoksalen dengan dosis +* mg untuk yang $erat $adannya -0 kg sampai 1* mg untuk yang $erat $adannya H ?* kg, di$erikan - jam se$elum radiasi #UE% ke seluruh $adan. Frekuensi radiasi 5 6/minggu dengan energi @4 @,0 >/&m- setiap $e$erapa kali penyinaran0. Dosis radiasi ditingkatkan + >/&m- setiap $e$erapa kali penyinaran dan rerata radiasi keseluruhan adalah 0*0 >/&m-. Kekam$uhan terjadi antara @ $ulan sampai - tahun setelah penghentian terjadi. #ara peneliti lain menggunakan dosis metosalen yang $ervariasi, misalnya +* mg/hari untuk yang $er$erat $adan J 5* kg sampai 1* mg/haru intuk yang $erat $adannya H ?* kg atau *,1m g/kgBB, semua di$erikan - jam se$elum radiasi. Dosis awal radiasi + >/&m- dan ditingkatkan sampai dengan ? >/&m-. 0
Golongan vitain dan ineral Eitamin terutama digunakan pada keadaan de)isiensi vitamin yang $ersangkutan. Kerontokan ram$ut pada alope&ia dapat merupakan salah satu gejala de)isiensi $e$erapa jenis vitamin, misalnya B4+-, $iotin, dan vitamin D. Untuk
keadaan
terse$ut,
suplemen
vitamin
yang
$ersangkutan
dapat
menghilangkan semua gejala de)isiensi, termasuk gejala kerontokan ram$ut pada alope&ia. Eitamin B+- di$erikan dengan dosis + mg/minggu l! pada $ulan pertama, yang dilanjutkan dengan + mg/$ulan, per$aikan terjadi setelah+ tahun. Sedangkan $iotin di$erikan dengan dosis +0* mg/hari yang mem$erikan per$aikan setelah + minggu, dan vitamin D dengan dosis ** =** lU/hari. Eitamin B1 yang di$erikan se&ara l! setiap hari selama -*45* hari mem$erikan per$aikan pada wanita dengan alope&ia di)usa atau e)luvium telogen, dosis pem$erian terse$ut dapat diulangi dengan interval 1 $ulan. #em$erian vitamin 9 dosis tinggi pada pasien keganasan yang mendapat sitostatik doksoru$sin ternyata tidak dapat men&egah terjadinya kerontokan ram$ut pada pasien4 asien terse$ut.0 Be$erapa analisa dilaporkan konsentrasi Pin& pada serum darah pasien alope&ia areata menurun. Pin& sul)at dapat digunakan pada $e$erapa pengo$atan alope&ia areata.0
-+
lnterferon
nter)eron - '+,0 million lU( 5 kali seminggu selama 5 minggu. 0
Dapsone
Dosis 0* mg - kali sehari digunakan selama 1 $ulan. 0
"enis # "enis Terapi Lain Cryothterapy
Bekerja menstimulasi pertum$uhan r m$ut pada alope&ia areata. #ada satu penelitian pada anak dan dewasa terjadi pertum$uhan ram$ut kem$ali pada le$ih dari 1* dari area alope&ia areata pada * dari - pasien yang diteliti.
0
Dermatography
#ada +?@1 oleh Ean Der Eender telah dimulai penelitian dengan 5>apanese tattoing )echni9ue7 untuk aplikasinya. !etode ini terus $erkem$ang dan sejak +??* dise$ut deratography.0
--
DA&TAR P'%TAKA
+. Daw$er #, Berker, D,ojnarowska. F, Disorders o) "air, n 7hampion " et al eds. ook, ilkinsons, 9$ling 3e6t$ook o) DermatologyA in )orm volumes 1th ed o6)ord, Bla&k ell S&ien&e 2td,+??@, -@1?4 ?5+. -. Sawaya !9, Bio&hemistry and 7ontrol o) "air ournal o) Dermatology, vol 5, Bla&well S&ien&e 2td, +??@ Q 1+ -+ 0. %nrdt, Bowers K9. %lope&ia areata, in !anual o) Dermatologi& therapeuti&s with 9ssential o) Diagnosis. ?eratologica -**-Q ++Q +-*4+=* 1. keda 3. % new &lassi)i&ation o) alope&ia areata. ?eratologica +?10Q +5+A =-+=0. . !&Donagh %><, !essenger %<. 3he pathogenesis o) alope&ia areata. ?eratol Clin +??1Q +=A 11+*. @. van der Steen #, 3raupe ", "apple et al8 3he geneti& risk )or alope&ia areata in )irst degree relatives o) severely a))e&ted patientsA an estimate. !cta ?er =enereol +??-Q -A 550. ?. 7olom$e B, #ri&e E", Khoury 92 et al8 "2% &lass antigen asso&iations help to de)ine two types o) alope&ia areata. > ! !cad ?eratol +??0Q 55A 01=. +*. 3o$in D>, Orentrei&h ;, Fenton D% et al8 %nti$odies to hair )olli&les in alope&ia areata. > (nvest ?eratol +??=Q +*-A -+=. ++. ?eratol +??-Q +-1A +11+. +-. %nderson . %lope&ia areataA a &lini&al study. @M> +???Q iiA +-0*-.
-5
+5. 9&kert >, 7hur&h 9, 9$ling F>. 3he pathogenesis o) alope&ia areata. @r > ?eratol +?1@Q @*A -*5+*. +=. !uller S%, inkelmann K. %lope&ia areata. !rch ?eratol +?15Q @@A -?* . +0. Sharma EK. #ulsed administration o) &orti&osteroids in the treatment o) alope&ia areata. (nt > ?eratol +??1Q 50A +551. +1. "apple . %ntigeni& &ompetition as a therapeuti& &on&ept )or alope&ia areata. !rch ?eratol Res +?@*Q -1A +*?+=. +. S&hmoe&kel 7, eissmann , #lewig < et al8 3reatment o) alope&ia areata $y anthralin4indu&ed dermatitis. !rch ?eratol +??Q ++0A +-0=0. +@. Fiedler4eiss E7, Buys 7!. 9valuation o) anthralin in the treatment o) alope&ia areata. !rch ?eratol +?@Q +-5A +=?+5. +?. Fenton D%, ilkinson >D. 3opi&al mino6idil in the treatment o) alope&ia areata. @M> #Clin Res Ed&8 +?@5Q -@A +*+0. -*. okhsar 7K, Shupa&k >2, Ea)ai >> et al8 9))i&a&y o) topi&al sensiti:ers in the treatment o) alope&ia areata. > ! !cad ?eratol +??@Q 5?A 0+1+.
-=
