REFERAT
ELECTROMYOGRAPHY
Penyusun: Fandi Ahmad 030 . 07 . 087
Pembimbing: Dr. Agus Permadi, Sp.S
KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT SARAF RUMAH SAKIT OTORITA BATAM PERIODE 27 JUNI – 30 JULI 2011 FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI 1
LEMBAR PENGESAHAN
Nama
:
Fandi Ahmad
NIM
:
030 . 07 . 087
Judul re referat
:
Electromyography
Telah diterima dan disetujui oleh pembimbing pada : Hari . . . . . . . . . . . . . tanggal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Batam, . . . . . . . . . . . 2011
Pembimbing : Dr. Agus Permadi, Sp.S
2
KATA PENGANTAR
Puji syukur kepada Tuhan Yang Maha Esa atas berkah dan rahmat-Nya makalah dengan tajuk ”Electromy ”Electromyography” ography” dapat diselesaik diselesaikan. an. Ucapan terima kasih yang sangat besar penyusun tujukan kepada: 1.
Dr. Agus Agus Permad Permadi, i, Sp.S ; dokter dokter pembim pembimbin bing g yang yang telah telah member memberika ikan n ilmu ilmu dan bimbin bimbingan gan
dengan penuh sabar. 2.
Teman seperjuangan yang dengan sangat baik bekerja sama dalam menjalani kepaniteraan klinik
ini. 3.
Pasie Pasienn-pa pasi sien en yang yang berse bersedi diaa menj menjad adii tem tempat pat menam menambah bah ilmu ilmu dan dan pen penga gala lama man. n.
Penyu Penyusu sun n sanga sangatt berha berhara rap p makal makalah ah ini ini akan akan bergu berguna na bagi bagi pemb pembaca aca untu untuk k menam menambah bah pengetahuan dan pemahaman mengenai ”Electromyography”. Penyusun juga menyadari bahwa makalah ini masih jauh dari kesempurnaan, maka kritik dan saran yang membangun sangat diharapkan.
Batam, November 2011
Penyusun 3
DAFTAR ISI
Lembar Pengesahan
1
Kata Pengantar
2
Daftar Isi
3
BAB I Pendahuluan
4
Sejarah Elektromiografi
6
Dasar Pemeriksaan Elektromiografi
6
BAB II Analisa Elektromiografi
15
Analisis Aktivitas Spontan
15
Aktivitas Spontan Fisiologis
17
Aktivitas Spontan Patologis
18
Aktivitas Insersional
24
Analisis Motor Unit Action Potential (MUAP)
24
Morfologi MUAP
26
Aktivitasi & Recruitment
30
Pola abnormalitas dari MUAP
31
BAB III Kesimpulan
34
Daftar Pustaka
35
4
BAB I PENDAHULUAN
EMG adalah pemeriksaan elektrodiagnosis unuk memeriksa saraf perifer dan otot. Prinsip kerjanya, adalah merekam gelombang potensial yang ditimbulkan oleh saraf maupun otot. Melalui prosedur-prosedur stimulasi listrik dan teknik perekaman dapat dipelajari transmisi. Gelombang parsial dapat ditimbulkan dalam otot dengan memberikan stimulus pada saraf motorik yang mengelolanya. Untuk mengukur kecepatan hantar saraf (KHS) motorik yaitu dengan merangsang saraf motorik pada dua tempat di sebelah proksimal dan distal. Latensi adalah waktu yang dibutuhkan dalam menghantarkan impuls dari tempat perangsangan sampai ke akson terminal dan transmisi dari akson terminal ke moter end plate, sehingga timbul potensial aksi.
Saraf yang mengalami kerusakan, latensi distalnya akan memanjang, KHS
berkurang dan dapat disertai amplitude yang mengecil. Kerusakan pada akson yang berat, berakibat aksi potensial tidak dapat ditimbulkan. Elektromiografi (EMG) adalah sebuah teknik untuk mengevaluasi dan merekam aktivitas listrik yang dihasilkan oleh otot rangka. Dalam keadaan istirahat otot tidak melepaskan listrik, tetapi bila otot berkontraksi secara volunter potensial aksi dapat direkam. Elektromiografi dilakukan dengan menggunakan alat yang disebut elektromiograf, untuk menghasilkan rekaman yang disebut sebuah elektromiogram. Elektromiograf akan mendeteksi potensi listrik yang dihasilkan oleh sel otot ketika sel-sel ini teraktivasi secara elektrik atau neurologis. Sinyal-sinyal ini dapat dianalisis untuk mendeteksi kelainan medis, tingkat aktivasi, urutan rekrutmen atau untuk menganalisa biomekanika gerakan manusia atau hewan. Elektromiografi dalam arti sempit adalah suatu metode pemeriksaan yang mempelajari dan mencatat aktivitas listrik otot yang disebabkan insersi jarum EMG, aktivitas spontan dan aktivitas listrik otot volunteer. Dalam arti yang lain, EMG klinis adalah semua studi elektrodiagnostik dari saraf perifer dan otot. EMG digunakan untuk mendiagnosis masalah neurologis dan neuromuskular. Hal ini digunakan oleh laboratorium diagnostik dan dokter terlatih dalam biofeedback atau penilaian ergonomi. EMG juga digunakan dalam berbagai jenis laboratorium penelitian, termasuk mereka
5
yang terlibat dalam biomekanika, motor kontrol, fisiologi otot, gangguan gerak, kontrol postural, dan terapi fisik. Elektromiografi
(EMG) terdiri dari berbagai studi konduksi saraf (SKS) dan
elektromiografi jarum (jarum EMG). Dalam arti yang sempit, EMG hanya merujuk kepada insersi
jarum elektroda pemeriksaan otot, tetapi secara tradisional telah digunakan untuk
merujuk kepada kedua SKS dan jarum EMG. EMG adalah modalitas diagnostik yang sangat kuat untuk mengevaluasi sistem saraf perifer di tangan yang kompeten, dapat memberikan informasi berharga yang mungkin tidak didapat dengan tes diagnostik lainnya. Hal ini juga dapat melengkapi informasi yang diperoleh dari sumber lain, seperti studi imaging, untuk lokalisasi lesi optimal.
6
SEJARAH ELEKTROMIOGRAFI
Percobaan pertama mengenai EMG dimulai oleh Francesco Redi di tahun 1666 yang menemukan otot khusus dari belut listrik yang menghasilkan listrik. Pada 1773, Walsh telah mampu menunjukkan bahwa jaringan otot belut tersebut bisa menghasilkan percikan listrik. Pada tahun 1792, muncullah publikasi berjudul De Viribus Electricitatis di Motu Musculari Commentarius oleh Luigi Galvani, yang menyebutkan bahwa listrik bisa memulai kontraksi otot. Enam puluh tahun kemudian, pada tahun 1849, Dubois-Raymond menemukan kemungkinan merekam aktivitas listrik selama kontraksi otot volunter. Pada tahun 1922, Gasser dan Erlanger menggunakan osiloskop untuk menampilkan sinyal-sinyal listrik dari otot. Kemampuan mendeteksi sinyal elektromiografi terus membaik dan peneliti mulai menggunakan elektroda yang lebih baik.
DASAR PEMERIKSAAN ELEKTROMIOGRAFI
Tujuan a. Membantu membedakan antara gangguan otot primer seperti distrofi otot dan
gangguan sekunder. b. Membantu menentukan penyakit degeneratif saraf sentral kerusakan saraf atau cedera
saraf.
7
c. Membantu mendiagnosa gangguan neuromuskular seperti myastenia grafis.
Sebelum dilakukan pemeriksaan EMG, penderita harus diberikan penjelasan agar otototot dalam keadaan tenang. Otot-otot yang abnormal diperiksa terlebih dahulu, dimulai dari yang paling lemah, kemudian diikuti dengan otot yang normal untuk menentukan distribusi kelainan.
Beberapa hal yang harus diperhatikan sebelum memasukkan jarum EMG pada penderita adalah: 1. Gangguan pembekuan darah dan antikoagulan. Pemeriksaan EMG jarum sebaiknya dihindari pada penderita hemofili. Pada penderita trombositopenia pemeriksaan dapat dikerjakan apabila trombosit > 30. 000/mm3. 2. Infeksi Perhatian khusus pada penderita infeksi yang berpotensi menular. Pergunakan sarung tangan dan bungalah jarum ke tempat yang sudah disediakan. 3. Obesitas Dapat dijumpai kesulitan dalam menentukan lokasi dan palpasi otot yang diperiksa. Jarum standar 50 mm biasanya tidak cukup panjang untuk otot-otot tertentu sehingga sebelum pemeriksaan perlu disiapkan jarum 75 mm atau lebih. 4. Kulit Perhatikan kulit di atas otot yang diperiksa, hindari vena superfisial atau varises. Hindari daerah kulit yang infeksi, ulkus, dermatitis, bendungan vena maupun jaringan parut. 5. Nyeri Pada penderita dewasa yang sangat tidak tahan nyeri dapat diberikan fentanil. Sedangkan untuk anak-anak bisa digunakan klorhidrat.
Pelaksanaan a. Persiapan pasien -
Menginformasikan kepada pasien bahwa seluruh pemeriksaan prosedur
ini akan menyebabkan gangguan rasa nyaman sementara. Khususnya bila pasien sendiri diberi rangsangan listrik. 8
-
Pastikan bahwa pasien tidak menggunakan obat-obat depresan atau sedatif
24 jam sebelum prosedur. -
Cegah terjadinya syok listrik.
-
Mengurangi rasa sakit dan rasa takut.
Cara kerja Saraf perifer mengirimkan impuls listrik dan dapat dianggap sebagai kabel yang sangat efisien. Untuk studi konduksi saraf, stimulator non invasive, berlaku hantaran impuls listrik singkat ke saraf tepi trankuteneus. Saraf kemudian mengirimkan impuls dan respon dicatat oleh elektroda. Waktu yang diperlukan untuk stimulus untuk mencapai elektroda rekaman (latency) dapat diukur secara akurat dan kecepatan transmisi dihitung. Baik motor dan saraf sensorik dapat diperiksa. Perlu diketahui dalam EMG, saraf yang sehat akan mengirimkan impuls listrik lebih cepat dari yang sakit. Jarum EMG tidak mengalirkan stimulasi listrik, melainkan mencatat aktivitas listrik intrinsik dari serat otot rangka. Jarum cukup tipis (sekitar 25 gauge) dan menghasilkan ketidaknyamanan kecil dimana kebanyakan pasien dapat mentolerirnya. Jarum EMG sugestif dari denervasi termasuk temuan: 1. fibrilasi, 2. gelombang positif yang tajam, dan 3. raksasa potensi unit motor (MUP). b. Prosedur 1) prosedur dapat dilakukan disamping tempat tidur atau diruang tindakan khusus. 2) elektroda ditempatkan pada syaraf-syaraf yang akan diperiksa. 3) Dimulai dengan dosis kecil rangsangan listrik melalui elektorda kesaraf dan otot,
apabila konduksi pada saraf selesai maka otot akan segera berkontraksi. 4) Untuk mengetahui potensial otot digunakan macam-macam jarum elektroda dari
nomor 1,3 – 7,7 cm. 5) Pasien mungkin dianjurkan untuk melakukan aktifitas untuk mengukur potensila
otot selama kontraksi minimal dan maksimal
9
6) Derajat aktifitas saraf dan otot direkam pada osiloskop dan akan memberikan
gambaran grafik yang dapat dibaca. 7) Perawat berusaha memberikan rasa nyaman dan memantau daerah penusukan
terhadap kemungkinan terjadinya hematom.
Selama Prosedur Selama EMG, pin kecil atau jarum dimasukkan ke dalam otot untuk mengukur aktivitas listrik. Jarum yang digunakan berbeda dari jarum yang digunakan untuk injeksi obat. Jarum adalah kecil dan padat, tidak berongga seperti jarum suntik karena tidak ada obat disuntikkan, ketidaknyamanan jauh lebih sedikit dibandingkan dengan tembakan. •
Pasien akan diminta untuk kontraksi otot dengan memindahkan sejumlah
kecil tenaga selama pengujian. •
Dengan studi konduksi saraf, elektroda kecil akan ditempelkan pada kulit
atau ditempatkan di sekitar jari-jari pasien. Pasien biasanya akan mengalami kesemutan ringan dan singkat atau shock, yang mungkin sedikit tidak menyenangkan. •
Orang yang mengelola tes akan menjelaskan prosedur. Seringkali
aktivitas otot dimonitor melalui speaker selama tes, yang dapat membuat bunyi menderu popping atau lembut. Teknisi EMG akan melihat osiloskop, yang terlihat seperti TV kecil set selama prosedur. •
Pengujian mungkin memakan waktu 30-60 menit.
c. Setelah tindakan -
Berikan kompres es pada daerah hematoma untuk mengurangi rasa nyeri.
-
Ciptakan lingkungan yang memudahkan klien untuk beristirahat
10
Ada beberapa tahap pemeriksaan yang harus dikerjakan pada EMG jarum, yaitu: 1. Dalam keadaan istirahat a. Kalibrasi diatur 20 µV/cm dan sweep speed pada 5 – 10 mdet/cm. b. Jarum ditusukkan menembus kulit dengan cepat. c. Otot harus benar-benar dalam keadaan relaks. Apabila penderita tegang atau nyeri, relaksasi dapat dikerjakan dengan cara:
Memberikan ganjal pada anggota gerak atau manipulasi pasif dari anggota
gerak.
Kontraksi otot antagonis.
Mengalihkan perhatian dengan mengajak bicara.
Menenteramkan pasien.
d. Pada keadaan normal, waktu istirahat tidak memperlihatkan aktivitas listrik
(electrical silence)
e. Pada gangguan saraf/otot, timbul potensial patologik berupa aktivitas spontan
berbentuk positif sharp wave atau fibrilasi.
11
2. Aktivitas insersional a. Kalibrasi diatur 50 – 100 µV/cm dan sweep speed 5 – 10 mdet/cm. b. Aktivitas insersional ditimbulkan dengan menggerakkan elektroda jarum secara cepat pada otot. Hal ini akan menimbulkan letupan dari membran sel otot yang diaktifkan secara mekanik dengan gerakan jarum. c. Pada keadaan normal, akan terlihat potensial listrik yang cepat yang segera berhenti sewaktu jarum dihentikan. d. Pada keadaan abnormal, aktivitas insersional dapat meningkat atau menurun. Dapat
pula terjadi fibrilasi, fasikulasi dan gelombang bizarre.
Fasikulasi
Fibrilasi
12
e. Sekitar dua puluh insersi pada tiga lokasi yang berbeda harus diselesaikan pada otot tersebut (posisi proksimal, sentral dan distal) sebelum berpindah ke otot yang lain.
3. Kontraksi minimal a. Kalibrasi 100 – 200 µV/cm dan sweep speed 5 – 10 mdet/cm. b. Penderita diminta mengerakkan/ kontraksi ringan otot yang diperiksa. c. Perhatikan setiap potensial aksi otot yang nampak pada monitor (bentuk, amplitude, durasi dan frekuensi potensial). d. Pada keadaan normal akan tampak potensial bifasik/trifasik. e. Pada keadaan abnormal terjadi potensial polifasik. f.
Pada kontraksi minimal sampai sedang, garis dasar (baseline) tetap nyata.
4. Kontraksi maksimal a. Kalibrasi 500 – 1000 µV/cm dan sweep speed 10 mdet/cm. b. Penderita diminta mengerakkan otot secara maksimal dengan memberikan tekanan yang berlawanan. Langkah-langkah adalah sebagai berikut: 13
Tarik jarum ke subkutan sebelum menyuruh penderita kontraksi.
Masukkan jarum sampai mendapatkan MUAP dengan rise-time yang
cepat disertai bunyi yang tajam.
Suruh penderita membuat gerakan yang hanya mengaktivasi otot yang
diperiksa. c. Pada orang normal seluruh garis dasar (baseline) akan hilang, tertutup oleh potensial
yang timbul (complete interference pattern). Sebagian besar potensial yang timbul adalah bifasik/trifasik. Polifasik yang timbul kurang dari 10 – 2 0%.
d. Pada keadaan abnormal, tampak incomplete interference pattern dan terjadi potensial
polifasik atau giant potential .
5. Distribusi abnormalitas EMG a. Bila didapatkan kelainan pada pemeriksaan, harus ditentukan pola anatomisnya, misalnya otot proksimal untuk miopati, sepanjang ekstremitas untuk radikulopati, tersebar luas untuk penyakit motor neuron dan lain-lain. b. Diperiksa juga otot-otot kontralateral bila dijumpai kelainan.
Bila pada saat otot dalam keadaan istirahat didapatkan aktivitas spontan dalam bentuk positif sharp wave dan/ atau fibrilasi, maka hal tersebut menunjukkan telah terjadi kerusakan dinding sel otot karena lepasnya otot tersebut dari persarafannya, maupun kerusakan primer dari dinding otot itu sendiri. Aktivitas spontan akan muncul pada lesi motor neuron, akson dan otot. 14
Kondisi umum dirujuk untuk EMG Kondisi Umum Dirujuk Untuk EMG EMG
KONDISI
HASIL
CTS
91-98%
EMG FITUR
+
Median
+
SCV
KOMENTAR
n. TL, median, Paling umum neuropati jebakan
nl ulnaris NCS Neuropati (siku)
Polineuropati
ulnar
73-91%
lambat MCV di siku, CB Wrist jeratan kurang sering
> 80%
difus lambat
Radikulopati
80-100%
Miopati
bervariasi *
Etiologi diabetes yang paling umum di Amerika Serikat
denervasi di paraspinals EMC tidak positif sebelum 70-20 dan myotome
hari
kecil-pendek MUP
Polymyositis adalah paling umum
* Hasil dari EMC bervariasi dengan etiologi dan tingkat keparahan dari miopati 3. SINGKATAN: n. = Saraf, TL = terminal latency, = konduksi saraf studi NCS, SCV = kecepatan konduksi sensorik, MCV = kecepatan konduksi motor CB = blok konduksi, MUP potensi unit motor =
15
BAB II ANALISA EMG II.1.
ANALISIS AKTIVITAS SPONTAN
Satu motor unit adalah satu akson beserta seluruh serabut otot yang disarafinya, yang terdiri dari motor neuron, radiks saraf, saraf perifer dan serabut otot. Setiap lokasi lesi pada satu motor unit akan memberikan gambaran aktivitas spontan yang berbeda.
16
Dengan mengenal adanya
aktivitas spontan, akan dapat membantu dalam
menegakkan diagnosis, menentukan lokasi lesi dan membantu menentukan prognosis penderita. 1. Menegakkan diagnosis Timbulnya aktivitas spontan menunjukkan adanya suatu denervasi (gangguan akson) maupun gangguan pada membrane otot (miopati) 2. Lokasi lesi Pada radikulopati, aktivitas spontan akan timbul pada seluruh otot dalam satu miotom yang sama. Pada neuropati perifer, aktivitas spontan timbul pada otot yang diinervasi oleh saraf perifer yang sama. 3. Prognosis Aktivitas spontan yang menetap pada lesi kronis menandakan semakin jelek prognosisnya oleh karena tidak ada reinervasi.
Pada saat kita menusukkan jarum EMG ke dalam otot, akan timbul beberapa potensial baik fisiologis maupun patologis.
Aktifitas spontan fisiologis dapat berupa end plate noise dan end plate spike. Sedangkan aktivitas spontan patologis dapat terjadi pada tingkat serabut otot (muscle fiber ) atau pada tingkat motor neuron. Pada tingkat serabut otot dapat berupa gelombang tajam positif, fibrilasi, complex repetitive discharge dan myotonic discharge. Sedangkan
17
pada tingkat motor neuron dapat berupa fasikulasi, myokimic discharge dan neuromyotonic discharge.
II.2.
AKTIVITAS SPONTAN FISIOLOGIS
II.2.1. END-PLATE NOISE
Setiap saat di neuromuscular-junction (NMJ) akan selalu timbul potensial end plate kecil yang terjadi secara spontan akibat lepasnya sejumlah asetilkolin ke dalam NMJ. Potensial end-plate di bawah ambang dikenal sebagai end-plate noise dengan ciri khas berupa : 1.
Amplitudo rendah
2.
Monofasik, potensial negatif
3.
Timbul secara iregular dengan frekuensi 20 – 40 Hz
4.
Berbunyi secara khas, seperti sea-shell sounds
End-plate noise
II.2.2. END-PLATE SPIKE
End-plate spikes timbul apabila jarum EMG yang berada di daerah end-plate menangkap potensial yang telah mencapai nilai ambang (muscle fiber action potential ) dengan ciri khas: 1.
Timbul bersamaan dengan end-plate spikes
2.
Bifasik, dimulai dengan potensial negative. Dapat juga dalam bentuk
gelombang positif, apabila jarum terletak jauh dari motor end-plate. Perlu dibedakan dengan positif sharp wave patologis, dimana pada positif sharp wave akan muncul secara regular 3.
Iregular dengan frekuensi 50 Hz 18
End plate spikes II.3.
AKTIVITAS SPONTAN PATOLOGIS
Aktivitas spontan patologis dapat timbul pada saat jarum EMG ditusukkan ke dalam otot atau dapat dipicu dengan cara menggerakkan jarum, mengetuk otot yang bersangkutan ataupun dengan gerakan otot secara volunter.
Tingkat serabut otot (muscle fibre) Positive Sharp Wave
1. Timbul oleh karena depolarisasi spontan dari serabut otot 2. Merupakan tanda denervasi (neuropati, radikulopati, penyakit motor neuron) dan beberapa kasus miopati (miopati oleh karena inflamasi dan jenis distrofi) 3. Berupa gambaran gelombang positif yang cepat, diikuti oleh gelombang negatif yang relative panjang 4. Amplitudo 10 – 100 µV dapat mencapai 3mV 5. Regular dengan frekuensi 0,5 – 10/30 mV 6. Positive sharp wave dapat digradasikan dari 0 sampai 4 0
+1
tidak dijumpai adanya positive sharp wave
didapatkan potensial tunggal yang persisten (lebih dari 2-3 detik) pada min 2
area +2
didapatkan potensial dalam jumlah sedang pada tiga area atau lebih
+3
didapatkan banyak positive sharp wave pada semua area
+4
didapatkan potensial dengan bentuk full interference pattern
19
Positive sharp wave Fibrilasi
1. Merupakan depolarisasi spontan pada serabut otot yang mengalami denervasi 2. Berupa gelombang bifasik yang cepat dimulai dengan gelombang positif 3. Amplitudo 10 – 100 µV. Pada keadaan denervasi kronis, amplitude dapat menyusut sampai kurang dari 10 µV 4. Durasi 1 – 5mdet 5. Regular, dengan frekuensi 0,5 – 10 Hz 6. Berbunyi seperti suara ‘rintik hujan di atas genting’ 7. Sama dengan positive sharp wave, fibrilasi dapat digradasikan dari 0 - +4
20
Fibrilasi Gradasi fibrilasi: 0 +1
tidak dijumpai adanya positive sharp wave
didapatkan potensial tunggal yang persisten (lebih dari 2-3 detik) pada minimal
dua area
+2
didapatkan potensial dalam jumlah sedang pada tiga area atau lebih
+3
didapatkan banyak positive sharp wave pada semua area
21
+4
didapatkan potensial dengan bentuk full interference pattern
Complex Repetitive Discharge 1. Merupakan letupan listrik berulang (repetitive discharge), hasil depolarisasi serabut otot
yang mengalami denervasi yang diikuti oleh transmisi potensial secara ephaptic. Transmisi secara ephaptic adalah transmisi impuls antara serabut yang bersebelahan tidak melalui sistem sinaps 2. Timbul dan menghilang secara mendadak dengan suara seperti mesin 3. Frekuensi 20 – 150 Hz berbentuk gerigi (multiserrated)
4. Bisa dijumpai pada neuropati dan miopati yang kronis
22
Complex repetitive discharge
Myotonic Discharge 1. Aktivitas spontan pada serabut otot (muscle fiber) 2. Amplitude dan frekuensi bersifat waxing and wanning
3. Frekuensi berkisar antara 20 – 150 Hz 4. Merupakan ciri khas pada miotonia distrofi, miotonia congenital dan paratonia congenital. Akan tetapi dapat dijumpai pula pada beberapa jenis miopati, periodic paralisis hipokalemia dan kasus denervasi dengan berbagai penyebab
Myotonic discharge Tingkat motor neuron Fasikulasi
1. Merupakan letupan tunggal, spontan, involunter pada satu motor unit. Sumber letupan adalah motor neuron, akson saraf terutama pada bagian ujung distal 2. Iregular, sangat lambat, frekuensi berkisar 0,1 – 10 Hz 3. Pada orang normal dapat timbul fasikulasi yang disebut sebagai benign fasciculation
yang timbul berulang – ulang pada satu tempat tertentu dan tidak disertai adanya kelemahan dan atrofi otot
Myokymic Discharge
1. Merupakan letupan berkelompok, bersifat berulang – ulang, ritmis dan spontan pada satu motor unit
23
2. Berasal dari depolarisasi spontan serabut saraf yang mengalami denervasi yang diikuti
oleh transmisi ephaptic 3. Frekuensi potensial dalam kelompok 5 – 60 Hz sedangkan frekuensi potensial di antara kelompok sangat kecil, kurang dari 2 Hz 4. Jumlah potensial dalam kelompok bervariasi 5. Dapat dijumpai pada radikulopati dan neuropati terutama oleh karena efek radiasi 6. Dapat ditimbulkan pada keadaan hipokalsemia dengan cara hiperventilasi (carpopedal
spasm)
M yokymic discharge Neuromyotonic Discharge
1. Letupan berulang dari satu motor unit 2. Frekuensi 150 – 250 Hz bersifat decrement 3. Dapat dijumpai pada keadaan neuropati kronis, polio, adult spinal muscular atrophy dan sindroma Contineous Motor Unit Activity (CMUA) antara lain Isaac’s syndrome, neuromiotonia, pseudomiotonia dan neurotonia
24
Neuromyotonic Discharge
II.4.
AKTIVITAS INSERSIONAL
Saat otot dalam keadaan istirahat, dalam keadaan normal, jarum EMG tidak menangkap adanya aktivitas listrik. Saat jarum EMG digerakkan, akan timbul depolarisasi pada serabut otot di dekatnya dalam waktu beberapa ratus milidetik yang disebut sebagai aktivitas insersional (insertional activity). Peningkatan aktivitas insersional lebih dari 300 milidetik menunjukkan kelainan baik neuropati maupun miopati. Aktivitas insersional dapat juga menurun pada kelainan jaringan otot yang telah digantikan oleh jaringan ikat atau lemak.
II.5.
ANALISIS MOTOR UNIT ACTION POTENTIAL (MUAP)
Setelah melakukan analisis aktivitas spontan pada saat otot dalam keadaan istirahat, selanjutnya dilakukan penilaian Motor Unit Action Potential (MUAP) pada saat otot berkontraksi, baik kontraksi minimal ataupun maksimal. MUAP merupakan potensial serabut otot akibat letupan motor neuron yang telah mengalami depolarisasi, yang kemudian dilanjutkan menuju ke akar saraf, saraf perifer, neuromuscular junction dan akhirnya ke serabut otot. Setiap motor unit mempunyai serabut otot yang bervariasi misalnya pada otot laring hanya memiliki 5 -10 serabut otot per motor unit sedangkan pada otot soleus mencapai ratusan serabut otot per motor unitnya. 25
Motor unit yang besar memiliki ciri-ciri:
Aksonnya besar
Selubung myelin tebal
Kecepatan hantar saraf cepat
Nilai ambang depolarisasi tinggi Jenis serabut otot tipe II (fast twitch)
Motor unit yang kecil memiliki ciri-ciri :
Akson kecil
Selubung myelin tipis
Kecepatan hantar saraf lambat
Nilai ambang depolarisasi rendah Jenis serabut otot tipe I (slow twitch)
26
A. Serat Otot sehat B. Serat Otot Atrofi (aksi potensial lebih kecil) C. Serat Otot dengan nekrosis segmental. D.
Inervasi
dari
denervasi serat otot (2) pada pertengahan cabang dari serat otot yang
tidak
terkena
efek dari unit motor lainnya (1) E. Serupa dengan D, menunjukkan inverasi dari serabut otot baru dari sel satelit melalui kolateral cabang akson F. Serat otot terbelah dua hingga endplate. Meskipun panah tunggal menunjukkan aksi potensial mengarah ke kanan, bila aksi potensial mengarah ke kiri ke arah percabangan maka akan terjadi pada setiap cabang. Sebuah elektroda yang merekam dari ujung percabangan akan mendeteksi 2 aksi potensial. Percabangan seperti ini muncul pada serabut otot yang mengalami hipertrofi.
II.6.
MORFOLOGI MUAP
Model MUAP Durasi
1. Adalah waktu mulai defleksi awal dari garis dasar sampai dengan defleksi akhir yang memotong garis dasar kembali 2. Merupakan parameter untuk mengetahui jumlah serabut otot dalam satu motor unit 3. Normal: 5 – 15 mdetik 4. Dalam keadaan normal durasi dipengaruhi oleh antara lain: a)
Usia
:
semakin lanjut usia durasi MUAP akan semakin
Letak otot :
otot proksimal memiliki durasi yang lebih
Suhu
penurunan suhu akan menyebabkan durasi
meningkat b) singkat c)
:
meningkat 5. Durasi akan meningkat apabila semakin luas wilayah inervasi suatu motor neuron. Pada kasus denervasi yang telah mengalami reinervasi, maka wilayah inervasi motor unit akan semakin luas sehingga timbul gambaran MUAP dengan durasi lebih panjang dari normal
Durasi MUAP Fase MUAP
1. Adalah perubahan defleksi potensial yang memotong garis dasar 2. Merupakan parameter yang menunjukkan apakah semua serabut otot dalam satu motor unit dapat berkontraksi secara bersamaan dalam satu waktu (sinkron)
3. Normal setiap MUAP memiliki 2 – 4 fase kecuali pada otot deltoid yang normal memiliki fase lebih banyak 4. Abnormal bila didapatkan lebih dari lima fase untuk setiap MUAP. Pada serabut otot
yang mengalami denervasi, serabut otot tidak mampu berkontraksi secara serentak sehingga akan timbul gambaran polifasik 5. Gengi (serration) adalah perubahan defleksi potensial yang tidak melewati garis dasar
memiliki arti klinis yang sama dengan fase
Amplitude MUAP
1. Diukur dari puncak ke puncak (peak to peak) 2. Normal: 100 µV – 2 mV 3. Berbeda dengan durasi yang dipengaruhi jumlah serabut otot pada motor unit, amplitude MUAP hanya mencerminkan beberapa serabut terdekat dengan jarum 4. Beberapa faktor yang mempengaruhi tingginya amplitude:
Dekatnya jarum EMG pada motor unit akan menghasilkan amplitude yang
tinggi
Jumlah serabut otot dalam motor unit meningkat
Diameter serabut otot meningkat (misalnya pada hipertrofi)
Serabut otot berkontraksi secara serentak dan simultan (sinkron)
5. Amplitudo yang optimal didapatkan apabila jarum EMG berada tepat pada motor unit. Pada saat itu akan terdengar bunyi yang nyaring dan tajam 6. Pada miopati amplitude kecil oleh karena berkurangnya kaliber serabut otot
Evaluasi Motor Unit: Biopsi Elektrofisiologis. Skematik menunjukkan area yang direkam dalam bentuk konsentrik (A) dan monopolar (B) elektrode jarum.
Stabilitas MUAP
1.
Stabilitas MUAP disebabkan oleh karena setiap potensial aksi yang timbul
ditransmisikan secara efektif sepanjang neuron muscular junction (NMJ) dan semua serabut otot pada motor unit tersebut akan berkontraksi 2.
Gangguan transmisi NMJ menyebabkan MUAP tidak stabil (unstable MUAP)
3.
Unstable MUAP tidak hanya terjadi pada gangguan NMJ primer (misalnya
miastenia gravis) tapi sering terlihat sebagai fenomena sekunder pada kelainan miopatik maupun neuropatik 4.
MUAP
Semua kelainan yang menunjukkan denervasi dapat menunjukkan unstable
A. Sapuan Superimposed dari MUAP normal menunjukkan stabilitas. B & C. menunjukkan 4 dan 10 superimposed sweeps, berurutan, dari sebuah proses neurogenik kronis yang menunjukkan ketidakstabilan. D. menunjukkan 2 contoh sweeps dari MUAP yang sama pada reinervasi awal tanpa pemicu. Tampak serupa pada permukaan, namun, potensial pada sweep kedua jelas lebih pendek dalam durasi sebagai hasil dari ketidakstabilan (contoh, drop out atau blok dari beberapa komponen spike). E.menunjukkan peningkatan instabilitas atau jitter, sebagian pada bentuk tajam di sebelah kiri. F. menunjukkan peningkatan ketidakstabilan dengan hambatan.
II.7.
AKTIVASI DAN RECRUITMENT
Ada dua cara untuk meningkatkan kekuatan otot yaitu dengan:
meningkatkan laju letupan (firing rate) hingga frekuensi tetanik sekitar 50 Hz,
atau
menambah motor unit yang meletup (fire).
Normal satu motor unit akan meletup dengan pola semi ritmik frekuensi 4-5 Hz. Jika tenaga ditingkatkan, pertama kali motor unit akan meningkatkan laju letupannya kemudian motor unit yang kedua mulai meletup dengan perhitungan setiap peningkatan frekuensi 5 Hz akan bertambah satu motor unit. Jadi, saat frekuensi MUAP pertama mencapai 10 Hz, MUAP yang kedua mulai muncul; saat mencapai 15 Hz, motor unit yang ketiga muncul dan seterusnya sehingga otot yang berkontraksi volunteer dengan frekuensi 30 Hz, pada keadaan normal akan mencakup 6 motor unit yang berbeda.
Pada kontraksi maksimal, beberapa motor unit akan berkontraksi secara simultan dan saling tumpang tindih membentuk interference pattern yang sempurna, tidak dapat lagi dibedakan setiap motor unit satu demi satu. Pada umumnya, saat itu otot akan berkontraksi dengan frekuensi 30-50 Hz. Apabila pada frekuensi 30 Hz hanya didapatkan satu motor unit yang berkontraksi maka recruitment menurun. Interference pattern dipengaruhi oleh dua hal yaitu aktivasi dan recruitment .
Aktivasi
1. Kemampuan/ usaha untuk meningkatkan kontraksi 2. Merupakan gambaran pengaruh susunan saraf pusat 3. Dipengaruhi oleh faktor kooperatif dari penderita, nyeri, gangguan pergerakan,
kesemuanya ini akan menyebabkan gambaran interference pattern yang tidak sempurna
Normal Activation
Recruitment
1. Kemampuan untuk menambah jumlah motor unit yang berkontraksi 2. Merupakan gambaran pengaruh susunan saraf perifer 3. Menurun pada neuropati dan keadaan end stage miopati 4. Meningkat pada miopati (early recruitment ) oleh karena pada miopati terjadi
pengurangan jumlah serabut otot sehingga dengan kontraksi minimal sudah melibatkan semua motor unit yang ada
II.8.
POLA ABNORMALITAS DARI MUAP
Morfologi MUAP dan pola letupannya dapat membedakan kelainan yang mengenai motor unit. Tidak ada parameter tunggal yang dapat mengidentifikasi suatu MUAP sebagai miopati, neuropati atau berhubungan dengan gangguan NMJ. Pola
abnormalitas spesifik pada morfologi MUAP dan kecepatan meletup (firing rate) mencerminkan apakah penyakit yang mendasari adalah yaitu:
Akut, kronis atau end – stage Neuropatik, miopatik atau berhubungan dengan gangguan transmisi NMJ Aksonal atau demyelinating
BAB III KESIMPULAN
Elektromiografi adalah pemeriksaan elektrodiagnosis unuk memeriksa saraf perifer dan otot. Prinsip kerjanya , adalah merekam gelombang potensial yang ditimbulkan oleh saraf maupun otot. Melalui prosedur-prosedur stimilasi listrik dan teknik perekaman dapat dipelajari transmisi dan kelainan-kelainan yang terjadi pada otot. Elektromiografi selalu dilakukan bersama tes konduksi saraf (NCS).
