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DEDICATORIA.
A mi mamá que se encuentra en el cielo.
AGRADECIMIENTO. El presente trabajo va dirigido con una expresión de gratitud. Para mis distinguidos maestros, que con nobleza y entusiasmo, vertieron todo su apostolado en mi alma.
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INDICE.
INTRODUCCION-------------------------------------------------------------------------------03 HIPEREMIA PULPAR------------------------------------------------------------------------ 04 RECUBRIMIENTO PULPAR.---------------------------------------------------------------05 MATERIALES UTILIZADOS PARA (RP)DIRECTO E INDIRECTO: -------------------------------------------------------------06 RESUMEN----------------------------------------------------------------------------------------12 CONCLUSIONES--------------------------------------------------------------------------- ---12
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INTRODUCCIÓN
El constante desarrollo de las técnicas restauradoras y de los materiales odontológicos adhesivos, impulsados por la creciente demanda de restauraciones estéticas, ha motivado el aumento de las indicaciones y las posibilidades de uso de estos materiales. Es innegable que este desarrollo trajo beneficios tanto para los profesionales como para los pacientes, aunque no se puede olvidar los principios biológicos que siempre dirigirán y servirán como base para todos los procedimientos restauradores.
La comprensión de la biología dental y de los fenómenos que la cercan es de fundamental importancia para la aplicación de los recursos de protección del complejo dentinopulpar. Las respuestas a las agresiones dependen, básicamente, de la intensidad de la agresión y de la capacidad de reacción del diente ante al agente agresor. El diente reacciona a una agresión alterando sus estructuras ya existentes o creando nuevas. La hipermineralización con la consiguiente obliteración de los túbulos dentinarios y la formación de la dentina terciaria son ejemplos de cómo el complejo dentinopulpar reacciona y se defiende contra un agente agresor.
Por lo tanto, antes de realizar la protección del complejo dentinopulpar se debe realizar el correcto y preciso diagnóstico clínico de la condición pulpar, que incluirá: anamnesis, examen clínico con la realización de exámenes de palpación, percusión y testes de sensibilidad que aliados al examen radiográfico pueden sumar datos para este difícil e importante diagnóstico clínico pulpar. Las técnicas de conservación de la vitalidad pulpar solamente serán realizadas si el diagnóstico clínico sugiere una condición clínica favorable. Con la intención de facilitar el correcto diagnóstico de la condición de la respuesta pulpar sigue el siguiente (Cuadro 1).
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HIPEREMIA PULPAR DEFINICIÓN E s una congestión pulpar que se da por la mayor afluencia de sangre por algún tejido, se esto sucede es un llamado de atención para que la pulpa (tejido nervioso), sea tomada en cuenta, no es exactamente una patología pulpar, se da por causas externas como un mal cepillado alterando de esta manera el esmalte dentario, quedando al descubierto la dentina que tiene terminaciones nerviosas que alterarán la pulpa que recibirá más sangre para defenderse de la injuria. Cuando recibe sangre arterial es hiperemia arterial y si recibe sangre venosa es hiperemia venosa.
PUEDEN SER POR CAUSAS: Por causas traumáticas.- puede ser por tener un habito de masticar hielo, por efecto de un golpe, esto provoca eliminación de las láminas del esmalte, también puede ser una caries incipiente que deja al descubierto la dentina.
Por causas térmicas.- Puede darse el caso por beber sustancias demasiado calientes o frías.
Mala operatoria.- La produce el profesional al realizar una mala práctica médica. Es estos casos puede ser por una falta de refrigeración de la pieza de mano, restos de dentina afectada, utilización de fresas viejas.
Por causas químicas.- Se produce cuando colocamos cementos restauradores con PH alcalino, pero una resina puesta en una cavidad profunda sin protección puede causar necrosis pulpar.
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RECUBRIMIENTO PULPAR. Es un procedimiento de endodoncia que se realiza con fines preventivos para evitar lesiones irreversibles de la pulpa así como preservar la vitalidad pulpar cuando se ve afectada por una inflamación o una infección. En otras palabras, su objetivo es evitar la necesidad de realizar una pulpectomía total.
Cuadro 1 Diagnóstico clínico de la condición pulpar.
DEFINICIÓN:
Recubrimiento Pulpar Indirecto: es una conducta clínica específica para el tratamiento de lesiones de caries aguda y profunda, generalmente en pacientes jóvenes, con sintomatología correspondiente a una pulpa con estado potencialmente reversible, sin presentar exposición pulpar visible. La pulpa se encuentra en estado potencialmente reversible cuando no hay registro de dolor espontáneo y cuando responde a estímulos táctiles y térmicos, especialmente al frío (1). Recubrimiento Pulpar Directo: es el procedimiento en el cual la pulpa dental expuesta accidentalmente, durante la preparación cavitaria o por fractura, es recubierta con un material protector de injurias adicionales y al mismo tiempo, estimula la formación de una barrera o puente de dentina reparadora (1).
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MATERIALES UTILIZADOS PARA RECUBRIMIENTO PULPAR INDIRECTO Y DIRECTO:
HIDRÓXIDO DE CALCIO
Se trata de un polvo blanco que se forma por la reacción de la cal viva con el
agua (calhidra, comúnmente usada en la construcción).• Tiene todas las características de las sustancias alcalinas, con un pH cercano a 13, y su f unción en odontología es estimular, proteger y proveer de iones de calcio a la pulpa.
3. COMPOSICIÓN• Esta compuesto básicamente de hidróxido de calcio [Ca (OH)2 ]• Químicamente puro más agua bidestilada, para formar una pasta, o más carboximetil celulosa, para formar un hidrogel.• Las composiciones que endurecen por quelación se presentan en dos tubos colapsables, base que contiene salicilatos y catalizador que tiene el hidróxido de calcio.
4. PROPIEDADES• Estimula la calcificación, de una manera muy clara, activa los procesos reparativos por activación osteoblástica; al aumentar en pH en los tejidos; cree que dicho cambio de pH es beneficioso porque además inhibe la actividad osteoclástica. Antibacteriano, relata que las condiciones del elevado pH baja la concentración de iones de H+; y la actividad enzimática de la bacteria es inhibida. Puede esterilizar hasta un 88% de los conductos radiculares Disminuye el Edema. Destruye el Exudado. Genera una barrera mecánica de cicatrización apical. Sella el sistema de conductos. Equilibrada Toxicidad al ser mesclado con solución fisiológica o anestesia. Disminución de la Sensibilidad (por su efecto sobre la fibra nerviosa).
5. FUNCIONES• Ca (OH)2• Estimula formación de dentina terciaria o reparativa•
Grosor inferior a 0,5mm• Solo si se sospecha que se está a menos de 0.5 mm del tejido pulpar• Se hidroliza con fluidos dentinales Se daña con ácido fosfórico de adhesivos• no tiene resistencia compresiva 6. VENTAJAS• Bactericida• Fácil manipulación• Económico• Vida útil de almacenaje 7. DESVENTAJAS• Corto tiempo de manipulación• No resiste a la compresión•
No tiene adhesión a tejido dentario• Resistencia compresiva• Resistencia tensional• Dureza sup erficial 8. APLICACIONES CLINICAS•
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Recubrimientos Indirectos: en caries profundas y transparencias pulpares induce a la reparación por formación de dentina secundaria. Recubrimiento Directo: en pulpas permanentes jóvenes con exposición de 0.5 a 1.55 mm.
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Pulpotomías: Induce a la formación de una barrera cálcica por amputación pulpar. Lavado de conductos: el CaOH se puede preparar en una solución del 3 a 5 %; es un agente lavante y arrastra al material necrótico. 5. Control de Exudados: debido a que es poco soluble, produce sobre el exudado una gelificación que a la larga provoca una acción trombolítica por la absorción.
9. MANIPULACION• Dosificación: partes iguales en volumen no es crítica, tolera hasta un 20% de error. Si se coloca mucho hidróxido de calcio se le quita espacio
a la base intermedia, que es la resistente.• Mezcla: con espátula o dicalero por aproximadamente 10 segundos, logrando un color uniforme. Se debe espatular con movimientos circulares y en superficie pequeña.• Fraguado: es una reacció n
ácido base. El fraguado se acelera con la humedad.• Tiempo de fraguado: 2,5 a 3,5 minutos; en boca tarda 1 minuto. 10. MARCAS. Forma A: Dycal, Life, Calcimol, Cavitex, Reolit. Forma B: Prisma, VLC, Dycal. .
CEMENTO DE IONÓMERO DE VIDRIO
El cemento de Ionómero de Vidrio (CIV) fue desarrollado teniendo como base los beneficios de los Fluoruros y la baja alteración dimensional proporcionada por los cementos de silicato, así como la adhesividad a la estructura dentaria del cemento de policarboxilato de zinc. Debido a su capacidad de neoformación ósea viene siendo clasificado como material "bio activo". Una modificación innovadora en la formulación del CIV viene siendo la incorporación del Biocative Glass (BAG), cuya presencia ha aumentado la capacidad de remineralización. Sin embargo, la incorporación de esos elementos al CIV aún necesita ser más clara (18). Otra reciente y valiosa información sobre el poder de remineralización de los CIV es la verificación de que la asociación entre los iones Estroncio y Flúor tiene la capacidad formadora de apatita, inclusive cuando es aplicado directamente sobre la dentina cariada. Por ser naturalmente bactericidas y menos agresivos biológicamente, los CIV se constituyen una importante opción para la protección indirecta del complejo dentinopulpar (1,17).
SISTEMAS ADHESIVOS.
Con el concepto de capa híbrida se lanzó la hipótesis de que los sistemas adhesivos, inevitablemente actuasen como agentes de protección (20). Sin embargo, después del condicionamiento ácido, la permeabilidad de dentina aumenta debido a la remoción de la capa de desechos (smear layer) y los tapones de desechos (smear plugs), así como por la desmineralización de la dentina peritubular, que aumenta el diámetro de los túbulos dentinarios. La
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FACULTAD DE ESTOMATOLOGIA presencia de la humedad puede perjudicar la calidad de la capa híbrida debido a la competición entre la presión del fluido dentinario y la capacidad de difusión del sistema adhesivo en toda la extensión de la dentina desmineralizada. En consecuencia, permanece una capa de fibrillas de colágeno no protegida por el adhesivo (21). Por otro lado, el rápido e inmediato aumento de permeabilidad de la dentina condicionada puede causar, también, la aspiración de los núcleos de los odontoblastos y la desorganización de su capa (1,22). La pr esencia de fluido pulpodentario lleva a la incompleta polimerización del "primer"- adhesivo resultando en el sellado imperfecto de la cavidad. Además, fracciones no polimerizadas de sistemas adhesivos pueden dislocarse para el límite de la periferia pulpar, perjudicando la integridad del tejido, principalmente en cavidades muy profundas. Aún cuando aplicados indirectamente sobre la pulpa, los monómeros resinosos son considerados citotóxicos. En esa línea de investigación Hebling et al. (23) observaron una respuesta inflamatoria mucho más evidente cuando el sistema adhesivo fue aplicado en cavidades profundas en comparación al uso de cemento de [Ca(OH)2]. Observando que la intensidad de la reacción aumentó a medida que el remanente dentario se tornaba más delgado, probando que la intensidad de respuesta inflamatoria depende de la Cantidad de estructura dentaria remanente. Por lo tanto, su uso debe ser limitado a aquellas condiciones en que su presencia no coloque en riesgo la integridad pulpar. A pesar de esa limitación biológica es inevitable que, cuando aplicados en situaciones clínicas ideales, los sistemas adhesivos representan una importante estrategia para la protección del complejo dentinopulpar. Independientemente de la complejidad de los fenómenos que envuelven el proceso de hibridización de la dentina, jamás hubo antes de los adhesivos materiales que interactuasen tan íntimamente con los substratos dentinarios. Por otro lado, el éxito alcanzado con la hibridización a llevado al uso indiscriminado de los sistemas adhesivos. Según Bergenholtz (24) el potencial de toxicidad de los m ateriales restauradores no sería responsable por el daño pulpar y sí por la presencia de microorganismos y el efecto de sus toxinas. Con base en este raciocinio se divulgó la posibilidad de que los materiales resinosos, naturalmente citotóxicos, no pudiesen ser usados como agentes protectores del complejo dentinopulpar (14). A pesar de este concepto, otros importantes estudios comprobaban que la citotoxicidad de los sistemas adhesivos es suficiente para causar alteraciones irreversibles en la pulpa (14,25-27). Del mismo modo los sistemas adhesivos auto condicionantes que teóricamente no necesitan de la remoción de la capa de desecho (smear layer) pueden provocar respuestas inflamatorias al tejido pulpar de moderada a severa.Aún con esas confirmaciones científicas, aún existen autores que recomiendan la aplicación del sistema adhesivo sobre el tejido pulpar. Sin embargo, al comparar los estudios favorables y desfavorables del empleo de los sistemas adhesivos se observa que no se puede extrapolar los resultados obtenidos con animales de laboratorio para la aplicación en seres humanos, una vez que la absoluta mayoría de las investigaciones realizadas en pulpas humanas mostraron resultados negativos a corto y medio plazo (29). De esta forma, en cavidades profundas o con exposición pulpar, la técnica adhesiva debe
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a
la
aplicación
de
materiales
más
La figura 1 y el cuadro 2 muestran las opciones de materiales de protección del complejo dentinopulpar utilizados de acuerdo con la profundidad de las cavidades para restauraciones adhesivas.
Figura 1
Representación esquemática de materiales de protección del complejo dentinopulpar de acuerdo con la profundidad de las cavidades para restauraciones con resina compuesta; A- Cavidad de media profundidad protegida solamente con sistema adhesivo; B- Cavidad profunda protegida con cemento ionómero de vidrio; C - Cavidad muy profunda protegida con cemento de hidróxido de calcio y cemento de ionómero de vidrio; D- Cavidad con exposición pulpar protegida con pasta de hidróxido de calcio, cemento de ionómero de vidrio y restaurada. Observar la pasta en contacto con la pulpa (1).
Cuadro 2. Opciones de materiales de protección del complejo dentinopulpar de acuerdo con la profundidad de las cavidades para restauraciones adhesivas.
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Agregado de Trióxido Mineral.
El agregado de Trióxido Mineral (MTA) es un material desarrollado por Torabinejad et al. (30) y aprobado en EUA por la Federal Drug Administration (FDA), para ser utilizado en procedimientos endondónticos (31). Inicialmente, el MTA fue comercializado en una versión gris (ProRoot MTA - Tulsa Dental Products, Tulka, EUA) y recientemente presentada en una versión blanca con el objetivo de obtener características superiores (32). La composición química del MTA es semejante a la del cemento Portland tradicional diferenciándose de este por la presencia de óxido de bismuto, lo que le confiere propiedades radiopacas (33). A pesar de la semejanza con el cemento Portland, estudios de laboratorio han demostrado mejores propiedades físico-químicas del MTA cuando es comparado con el cemento Portland (34). Los principales componentes son fosfato de calcio, silicato tricálcico, aluminiato tricálcico, óxido tricálcico y óxido de silicato (33). El MTA blanco difiere del gris básicamente por la ausencia de partículas de acero y por la disminución de la cantidad de algunos óxidos como Al2O3 e FeO (32). En la presencia de humedad, el MTA se disocia en un gel hidratado de silicato de calcio lo que puede explicar el éxito clínico de este material en los procesos biológicos de reparación pulpar (33). Por otro lado el proceso de reparación dentinaria puede estar relacionado a una reacción físico química que ocurre entre el MTA y el diente como ha sido descrito por Sarkar et al. (35). Según el autor el MTA es un material bioactivo y que en contacto con la dentina forma en la interface del diente/material compuestos de hidroxiapatita. La utilización del MTA se ha expandido para varias otras aplicaciones tales como: recubrimiento pulpares directos e indirectos, pulpotomías, perforaciones radiculares y en la región de furca. Conforme son referenciados en la literatura, tanto en estudios in vitro como in vivo, el MTA demostró ser un material indicado para tales situaciones, ya que presenta una capacidad excelente de sellado pulpar y biocompatibilidad para prevenir toxicidad e irritabilidad a los tejidos, así como la inducción y proliferación celular, regeneración del cemento y formación de puente dentinário (30,35-39). Por tratarse de un material relativamente nuevo, aún no existen estudios clínicos, a largo plazo, que comprueben la eficiencia ya demostrada a corto y medio plazo.Por lo tanto, como enfatizado anteriormente, es importante recordar que los materiales de protección del complejo dentinopulpar presenten fundamento científico que soporten su indicación, así como su limitación (Tabla 1 y 2).
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Tabla 1 Evaluaciones
clínicas
del
Recubrimiento
Pulpar
Indirecto
Tabla 2 Evaluaciones clínicas e histológicas del Recubrimiento Pulpar Directo
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RESUMEN: El recubrimiento pulpar directo e indirecto, desde el punto de vista biológico y clínico, representa importantes mecanismos para el mantenimiento de la vitalidad pulpar; sin embargo aún es considerado un tema controversial en la clínica odontológica, debido a la complejidad del diagnóstico y a la delicada conducta terapéutica necesaria para obtener éxito en el tratamiento clínico. En tal sentido, este artículo realizará un abordaje biológico y clínico del Recubrimiento Pulpar Directo e Indirecto con la intención de resaltar la importancia fundamental del diagnóstico clínico y radiográfico de la condición pulpar, enfatizando las indicaciones y contra indicaciones de ambos tratamientos. Adicionalmente serán materia de discusión los materiales comúnmente utilizados para la protección del complejo dentinopulpar y las nuevas perspectivas en esta área. Palabras Claves: Pulpa dental, biocompatibilidad, recubrimiento de la pulpa dentaria, hidróxido de calcio, agentes de recubrimiento dental adhesivo.
CONCLUSIÓN La conservación de la estructura dentaria y el mantenimiento de la vitalidad pulpar son los objetivos de la Odontología actual. Para ello, el preciso diagnóstico de la condición pulpar así como la adecuada realización de las etapas pertinentes a las técnicas conservadoras son esenciales para realizar un correcto tratamiento restaurador definitivo. Cabe al profesional decidir por el material y el protocolo clínico más adecuados a cada situación clínica, asociando el conocimiento científico a la habilidad técnica para lograr mantener la vitalidad pulpar.
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