Rapport de Stage de pédiatrie définitif

Rapp Ra ppor ortt de St Stag agee de Pé Pédi diat atri riee

Thèm Th èmee : As Asth thme me de l’e l’enf nfan antt et du nou nourr rris isso son n

I GENERALITES / DEFINITION 1. Généralités :

L’asthme du nourrisson et de l’enfant est une maladie dont la fréquence augmente. Les causes de cette augmentation sont mal connues, mais elles combinent probablement une augm augmen enta tati tion on des des expo exposi siti tions ons aux aux alle allerg rgèn ènes es et aux aux po poll llua uant ntss et une pert pertee de fact facteu eurs rs protecteurs immunologiques. Le syndrome asthmatique se traduit par des crises de dyspnée expiratoire sifflante, liées à une obstruction bronchique variable. Celle-ci est la conséquence d’une inflammation de la paroi bronchique, d’un spasme des muscles lisses et d’une hyperréactivité bronchique. Les crises sont déclenchées essentiellement par des infections virales et par des allergies aux pneumallergènes, mais aussi par des irritants ou l’exercice physique. Elle est aggravée par le tabagisme passif. Un faible pourcentage de l’ordre de 20 % des enfants ont un asthme modéré ou grave, mais la majorité a un asthme intermittent. Les crises et les symptômes aigus sont traités par des broncho-dilatateurs inhalés plus ou moins associés à des corticoïdes par voie générale. Le traitement de fond comporte un volet non médicamenteux basé sur une éviction des irritants et des allergènes incriminés, une prévention de l’asthme induit par l’exercice et une éducation thérapeutique adaptée. Le traitement de fond est nécessaire dès que l’asthme est modéré et repose sur des corticoïdes inhalés à faible dose. Si ce traitement est insuffisant, il convient de rajouter soit des béta2 mimétiques de longue durée d’action inhalés en association, soit des antileucotriènes, puis d’augmenter éventuellement les doses de corticoïdes inhalés.

Réalisé par : Tarik DERGUINI (Etudiant 7 ème année) - Faculté de Médecine de Tizi Ouzou - Algérie. Période : du 15 Mars 2007 au 15 Juin 2007 BOURRILLON : chef de service de Pédiatrie Générale : Hôpital Robert Debré - Paris Responsable du stage : Professeur Antoine BOURRILLON

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2. Définition : syndrome fait d’au moins 3 accès de dyspnée expiratoire sifflante, réversibles spontanément ou sous l'effet du traitement, quelque soit l'âge et les facteurs déclenchants.

Définition clinique:

: troub trouble le ob obst stru ruct ctif if expi expira rato toir iree vari variab able le,, en rapp rapport ort avec avec un rétrécissement diffus des bronches de petit et moyen calibre.

Définition Définition fonctionnelle fonctionnelle

Inflammation des voies aériennes secondaire à un infiltrat polymorphe (comprenant des éosinophiles et des mastocytes) affectant certains sujets. L' hyperréactivité bronchique en résultant entraîne des manifestations paroxystiques en rapport avec une obstruction bronchique diffuse et variable, réversible spontanément ou sous l'effet du traitement.


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II INTERET - EPIDEMIOLOGIE 1. Intérêt : L’asthm ’asthmee est un problè problème me mo mondi ndial, al, et le nombre nombre de perso personne nness attein atteintes tes est est en const constant antee augmentation. L'asthme est la maladie chronique la plus fréquente en pédiatrie et la première maladie sociale de l'enfant et de l'adolescent. Un futur asthmatique naît en France toutes les 10 minutes. Environ 10% des enfants français sont asthmatiques.

Le plus souvent ces crises mortelles mortelles pourraient être évitées évitées par une bonne prise en charge basée basée en grande grande partie partie sur l'éduc l'éducati ation on des patien patients. ts. L'asth L'asthme me fait fait parti partiee des bronchi bronchite tess chroniques. 2. Epidémiologie : Dans le monde,

300 millions d’individus sont actuellement touchés par l’asthme, et ce

chiffre pourrait atteindre 400 millions en 2025. En Europe,

l’asthme touche 30 millions de personnes, et la prévalence en Europe de l’Ouest a doublé les dix dernières années. Selon l’OMS, une personne meurt par asthme toutes les heures, en Europe de l’Ouest. En Algérie, l’asthme touche 600 000 personnes, dont 8.5 % sont des enfants. 700 000 en

2010 selon des prévisions. •

L’asthme est la maladie chronique la plus fréquente chez les enfants. enfants .

A- Chez le nourrisson

Il est difficile à définir en épidémiologie, car la définition est compliquée par la fréquence de prévalence des « sifflements » chez le nourrisson varie entre 15,6 % et 33,6 %. La prévalence de « l’asthme diagnostiqué par un médecin » varie de 2 % à 11 %. Au sein de l’asthme du nourrisson, il existe 2 entités qui ont été bien individualisées en fonction du pronostic à moyen terme : -

ils représentent environ 20 % d’une cohorte et 59 % des enfants qui ont sifflé précocement. Leurs symptômes respiratoires ont disparu à l’âge de 6 ans. Ils n’ont pas plus de facteurs de risque atopiques familiaux (asthme maternel) ou personnels (eczéma) que les nourrissons asymptomatiques. Ils sont par contre plus exposés au tabagisme passif et ont un calibre des voies aériennes diminué. Les siffleurs transitoires:


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-


Les siffleurs persistants à l’âge de 6 ans : ils représentent environ 15 % d’une cohorte

et 41 % des siffleurs précoces. Ils ont plus de facteurs de risque atopiques familiaux et personnels que les nourrissons asymptomatiques et des IgE totales plus élevées à 9 mois. A 6 ans, ils ont plus souvent des tests cutanés positifs et une fonction respiratoire altérée que les sujets non siffleurs. B- Chez l’enfant

Il est défini en épidémiologie, soit par le diagnostic d’asthme, qui est très spécifique mais peu sensible, soit par les symptômes (sifflements, réveil par une crise d’essoufflement), sensibles mais peu spécifiques. En France on estime sa prévalence cumulée entre 7 et 10 % des enfants de tout âge. La prévalence instantanée sur les 12 derniers mois est comprise entre 3 et 5 %. 8% des garçons de moins de 10 ans souffrent d’asthme, les filles du même âge ne sont que 5% ;

cette différence s’atténue à l’adolescence avec un sexe-ratio équilibré chez l’adulte. La préva prévale lenc ncee de l’as l’asth thme me a augm augmen enté té grad gradue uell llem emen entt depui depuiss 20 ans ans dans dans les les pays pays développés. L’augmentation L’augmentation est estimée d’environ 5 % par an. Une partie de l’augmentation de la prévalence est liée à une modification des conditions de diagnostic des sifflements. Mais l’explication précise de ce phénomène n’est pas connue: il est probable qu’il s’agit de la conjonction d’une augmentation de l’exposition à des irritants ou des allergènes et de la diminution de facteurs protecteurs d’origine immunologique. L’asthme et l’atopie sont très liés chez l’enfant. Les facteurs de risque sont génétiques (all (aller ergi giee et asth asthme me chez chez les les pare parent nts) s) et surt surtout out envi enviro ronne nneme ment ntau aux. x. Pa Parm rmii ceuxceux-ci ci,, la sensibilisation allergique est liée au degré d’exposition aux allergènes. Une enquête du CREDES révèle que l’asthme touche davantage les couches défavorisées. Contrairement à des croyances répandues, l’asthme ne semble pas plus fréquent en milieu urbain qu’en milieu rural. En France, il existe de fortes disparités géographiques certainement dues aux différences climatiques. Ainsi, la prévalence de l’asthme est-elle plus élevée dans le nord de la France (7,5% d’asthmatiques) dans l’ouest (6,7%) ainsi que dans le sud-ouest (7,3%). La prév révalence de l'asthme et des maladies allergiques ne cesse d'augmenter. En France, il y a tous les ans 14000 à 35000 nouveaux cas d’asthme chez l’enfant. l’enfant. Dans une classe de 20 à 30 élèves, il y a 1 à 3 enfants asthmatiques.


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III PHYSIOPATHOLOGIE est lié à des mécanismes immunologiques ou non. En fait la pathogénie de l'asthme reste actuellement mal connue mais on s'ac s'acco cord rdee à pens penser er qu quee des des ph phén énom omèn ènes es im immu muno nolo logi giqu ques es liés liés souv souven entt mais mais no nonn obligatoirement à l'atopie, jouent un grand rôle; la notion d'anomalies génétiques joueraient surtout pour l'atopie, et des facteurs environnementaux viendraient s'associer pour entretenir l'inflammation. Syndr Syndrome ome d'obstr d'obstruct uction ion paroxy paroxystiq stique ue des bronc bronche hess

est la conséquence de mécanismes complexes avec des interactions entre cellules de la paroi bronchique, cellules immunocompétentes, cellules de l'infl l'inflamm ammati ation on (essent (essentiel iellem lement ent pol polynu ynuclé cléair aires es éosino éosinophi philes les,, mais mais aussi aussi neutro neutrophi philes les), ), médiat médiateur eurss lib libéré éréss par ces cellul cellules es (hista (histami mine, ne, leuco leucotri triène ènes, s, prosta prostagla glandi ndines) nes) et systèm systèmee nerveux autonome. Elle est présente très précocement au cours de l'évolution de l'asthme, même chez les asthmatiques bénins. Elle est aggravée nettement au cours de la réaction allergique et au cours des infections virales et diminue lors de l'éviction prolongée des allergènes ou après traitement anti-inflammatoire par les corticoïdes. L'inflammation L'inflammation asthmatique asthmatique

Elle entraîne un œdème et une infiltration de la muqueuse bronchique aboutissant à un épaississement de la paroi bronchique. Il existe aussi une hypersécrétion de mucus. Enfin cette inflammation peut aboutir à un remodelage des voies vo ies aériennes. 1. Obstruction bronchique

L'obst L'obstruc ructio tionn bronch bronchiqu iquee est respons responsabl ablee du troubl troublee venti ventilat latoir oiree obstru obstructi ctiff variab variable le et réve révers rsib ible le.. La cons conséq éque uenc ncee clin cliniq ique ue en déco découl ulan antt est est l'ex l'exis iste tenc ncee de cris crises es dy dyspn spnéi éiqu ques es ppar arox oxys ysti tiqu ques es évol évolua uant nt sur sur un mo mode de chro chroni niqu que, e, elle elless aussi aussi vari variab able less et réve réversi rsibl bles. es. Schématiqu Schématiquement ement,, le siège de l'obstructi l'obstruction on est diffus mais prédomine prédomine sur les grosses bronches au cours des crises, et est plus périphérique dans l'asthme chronique. Le spasme est lié à la contraction du muscle lisse bronchique réversible sous l'effet des 2mimétiques (ou d'autres substances). L'hypertrophie musculaire participe à la réduction de calibre des voies aériennes (V (VA). L'inflammation bronchique est consta constante nte avec avec infil infiltra trat,t, oedème oedème et hypersécrétion hypersécrétion.. A la longue, elle peut être à l'origine d'un trouble dynamique des VA. VA. Objectivement, le trouble ventilatoire obstructif est mise en évidence par le VEMS (ou plus précisément par le rapport de Tiffeneau) Tiffeneau) et le DEP DEP.. La variabilité, ou de façon synonyme, L’instabilité du trouble ventilatoire obstructif est la variation du DEP d'au moins 20% d'une journée à l'autre. La réversibilité est l'amélioration l'amélioration d'au moins 15% du VEMS sous traitement. Le vieillissement vieillissement bronchique bronchique est accéléré accéléré chez l'asthmat l'asthmatique: ique: le déclin déclin du VEMS est de 70ml/an contre 20ml/s chez le sujet normal. Réalisé par : Tarik DERGUINI (Etudiant 7 ème année) - Faculté de Médecine de Tizi Ouzou - Algérie. Période : du 15 Mars 2007 au 15 Juin 2007 BOURRILLON : chef de service de Pédiatrie Générale : Hôpital Robert Debré - Paris Responsable du stage : Professeur Antoine BOURRILLON

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2. Inflammation des voies aériennes

La composante vasculaire est à l'origine de l'oedème. L'éosinophile, une des cellules-clé de l'inflammation bronchique, agit par l'intermédiaire de nombre nombreux ux média médiateu teurs rs cytoto cytotoxiq xiques ues et broncho broncho-co -const nstric ricteu teurs. rs. L'éosi L'éosinop nophil hilie ie sanguin sanguinee et alvéolaire est corrélée à la sévérité de l'asthme. Les lymphocytes T4 sont sont préd prédom omin inan ants ts et leur leur acti action on proiproi-nfl nflam amma mato toir iree se fait fait par par l'intermédiaire de cytokines cytokines.. Les macrophages, habituellement alvéolaires, deviennent bronchiques et agissent par le biais de médiat médiateur eurss et de cytokines cytokines.. Ils possèd possèdent ent des récept récepteur eurss pour l'imm l'immunog unoglob lobuli uline ne E et pourraient intervenir dans la présentation de l'antigène. Les mastocytes jou ouen entt le rôle rôle de star startter dans dans la réact éactio ionn all allergi ergiqu quee imm mméd édiiate. te. Ces cellules agissent en cascade et synergie avec activation première des cellules présentes dans l'épithélium bronchique. Plus de 50 médiateurs ont été recensés, jouant le rôle de recruteurs et d'amplificateurs. Les conséquences de l'inflammation sont: -

La destruction des couches cellulaires superficielles dénudant la membrane basale

- Une augmentation de l'épaisseur de la membrane basale par une fibrose sous-épithéliale - Une Une aug ugm menta entattion ion par par régé régéné néra rati tion on des des cellu ellulles cali alicifo ciform rmees qu quii par partici ticipe pent nt à l'hypersécrétion l'hypersécrétion.. 3. SYSTEME NERVEUX AUTONOME AUTONOME 3.1 Le système cholinergique :

Médi Médiee par par le nerf nerf vagu vaguee et au rela relais is gang gangli lion onna nair iree bron bronch chiq ique ue,, est est le plus plus im impo port rtan antt système de contrôle du tonus et de la sécrétion bronchiques. L'hyperactivité parasympathique est le déterminisme neurologique prédominant de l'asthme mais les raisons expliquant cette hyperactivité sont multiples et peut-être intriqués. 3.2 Le système adrénergique :

Est anatomiquement moins important et siège essentiellement au niveau des glandes sousmuqueuses et des artères. Les récepteurs, surtout 2, sont prédominants et ubiquitaires au sein du tissu pulmonaire. Leur stimulation induit une bronchodilatation, une sécrétion de mucus et une inhibition de la libération mastocytaire.


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La diminution diminution d'activité d'activité du système système adrénergi adrénergique que est probable probable mais joue certainem certainement ent un rôle secondaire. 3.3 Le système de régulation non-adrénergique non-cholinergique (NANC) :

Récemm Récemment ent mise mise en éviden évidence, ce, possèd possèdee une double double compos composant ante, e, bronch bronchodi odilat latat atric ricee et bronchoconstrictrice. Hyperréactivité bronchique: bronchique : non spécifique bien que la plupart des asthmatiques en ait une. Aptitude des bronches à répondre par une obstruction à divers stimuli physiques, chimiques et pharmacologiques. L'importance de cette réponse est d'autant plus grande que le calibre bronchique est déjà diminu dim inuéé et access accessoir oireme ement, nt, que l'épai l'épaisse sseur ur bronchi bronchique que est augmen augmentée tée.. L'hype L'hypertr rtrophi ophiee musculaire lisse pourrait jouer un rôle. Le rôle du SNA et de l'inflammation a déjà été évoqué.


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IV CLINIQUE L'asthme peut se présenter sous plusieurs formes cliniques: 1. La crise d'asthme paroxystique •

Parfois prodromes : toux, coryza, conjonctivite Horaire variable : souvent nocturne, deuxième partie de la nuit, parfois après exposition à un allergène connu Début brutal

Présentation clinique :

Enfa Enfant nt assi assis, s, ango angois issé sé,, po poly lypn pnéi éique que (la (la clas classi sique que brad bradyp ypné néee est est rare rare chez chez l’enfant), Dyspnée expiratoire sifflante avec expiration prolongée, souvent polypnée chez le nourrisson et le petit enfant Thorax distendu +/- tirage intercostal, Auscultation : râles sibilants bilatéraux, Signes de gravité :

Mise en jeu des muscles respiratoires accessoires Cyanose Tachycardie Patient assis incapable de parler Débit expiratoire de pointe (DEP): permet d'avoir rapidement une exploration de la fonction respiratoire au lit de l'enfant. La mesure est possible à partir de l'âge de 5 ans. Une crise est considérée comme grave pour des valeurs inférieures à 40 % de la valeur attendue pour la taille et le sexe. SaO2. Pas de bon parallélisme entre entre la gravité de la crise et la SaO2; pronostic pronostic moins bon quand SaO2 < 91 %. Evolution (spontanément ou sous traitement) : atténuation de la dyspnée et des sibilants avec toux et expectoration visqueuse (phase (ph ase catarrhale).


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Tableau : classification de la gravité des crises

2. L'attaque d'asthme

Succession à intervalle court de crises d'asthme sans réductibilité satisfaisante entre les crises crises.. L'appa L'apparit rition ion de réveil réveilss noctur nocturnes nes (ou de symptô symptômes mes du petit petit matin) matin) doi doitt att attire irer r l'attention. L'augmentation de consommation, associée à une diminution ou une non efficacité des ß2 mimétiques inhalés doit alarmer. Ce peut être le début d'un état de mal asthmatique. 3. L'état de mal asthmatique ou asthme aigu grave

Asthme sévère et permanent entraînant une hypoventilation aiguë grave, l’asthme aigu grave traduit une asphyxie aigue, d'installation sur plusieurs jours à la suite d'une attaque d'asthme ou plus rarement d'apparition très rapide en quelques heures.


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Cliniquement c'est une insuffisance respiratoire aiguë faite :

D'un syndrome respiratoire avec dyspnée, cyanose, incapacité de tousser et d'expectorer, sueurs, pâleur, mise en jeu de muscles respiratoires accessoires, thorax distendu, tympanique d'où ont disparu les sibilants, D’une tachycardie et éventuellement collapsus cardiovasculaire, D’un syndrome syndrome neuropsychique neuropsychique avec angoisse, puis trouble trouble de la conscience conscience obnubilation obnubilation et torpeur. est indispensable, non urgente, pour s'assurer de l'absence de complications (infection, pneumothorax, pneumo médiastin).

La radiographie

montre une hypoxie sévère, mais surtout une hypercapnie (ou son équivalent l'isocapnie) témoin de l'hypoventilation alvéolaire, de l'importance de l'obstruction bronchique et de l'épuisement du malade. Enfin l'apparition d'une acidose est un élément de mauvais pronostic. En cas d'hypercapnie, la réponse gazométrique au traitement doit être évaluée dans les 2 heures qui suivent sa mise en route. La gazométrie artérielle

4. Asthme du nourrisson

Il se définit comme la récidive d'au moins 3 épisodes dyspnéiques avec sibilants , quelque soit le facteur déclenchant et l'existence ou non d'un terrain atopique. Il est très fréquent et fait suite le plus souvent à un épisode typique de bronchiolite aiguë virale. Les manifestations cliniques peuvent persister sous la forme d'un wheezing, d’une toux ou d'une gêne respiratoire. L'intensité des manifestations varie avec les infections virales et l'activité du nourrisson. 5. Les "équivalents d'asthme": trachéite spasmodique, bronchite asthmatiforme

La trachéite spasmodique se manifeste par une toux sèche, par crise, souvent nocturne. La toux est déclenchée par les efforts, mais aussi par les rires et les pleurs. La trachéite spas spasmo modi diqu quee peut peut préc précéd éder er penda pendant nt plus plusie ieur urss mo mois is l'ap l'appa pari riti tion on d'un d'un asth asthme me typi typiqu que. e. Chez l'enfant d'âge préscolaire et le nourrisson, les crises sont fréquemment déclenchées par des infections virales fébriles. L'hypersécrétion est souvent importante, ce qui a fait employer les termes de "bronchite asthmatiforme" ou de "bronchiolites récidivantes". Cependant de multiples études ont montré qu'il existait un continuum entre ces formes et l'asthme plus typique de l'enfant plus âgé. L'utilisation de ces termes a été associée à un défaut de diagnostic de l'asthme, responsable d'un sous traitement de celui-ci et doit être banni du langage médical et remplacé par le terme d'asthme, quand les épisodes épiso des sont récidivants.


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6. Asthme induit par l'exercice l'exercice ou asthme d'effort

Crises ou toux survenant pendant ou 5 à 10 min après l'effort. Présent chez 80 % des enfants asthmatiques. Il faut en rapprocher l'asthme au froid et l'asthme au rire (même mécanisme de refroidissement des voies aériennes par l'hyperventilation). Il est parfois à l'origine d'un réel handicap respiratoire à l'effort qui a pu faussement justifié l'interdiction de sport chez certains enfants asthmatiques.


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V DIAGNOSTIC POSITIF 1. Exame amen cli clinique

très détaillé recherchant un à un les éléments de la définition clinique (cri (crise se,, paro paroxy xyst stiq ique ue,, siff siffla lant nte, e, réci récidi diva vant nte, e, préd prédom omin inan ance ce vesp vespér éro-n o-noc octu turn rne, e, céda cédant nt spontanément, efficacité rapide des bronchodilatateurs), L’interrogatoire

L’auscultation

pendant ou après la crise (les sibilants persistent quelques heures),

La mesur esuree du D. D.E. E.P P

et sa vari variab abil ilit ité, é, soit soit spont spontan aném émen ent, t, soit soit sous sous l’ef l’effe fett des des

bronchodilatateurs, Dans certains cas particuliers, nécessité de tests spirographiques pour mettre en évidence unee ob un obst stru ruct ctio ionn bron bronch chiq ique ue vari variab able le:: bais baisse se du VEMS VEMS et du rapp rappor ortt VEMS VEMS/C /CV V, augmentation des résistances des voies aériennes, + amélioration significative > 15 % de la vale valeur ur de base base aprè aprèss bronc bronchod hodil ilat atat ateu eurs rs,, ou mi mise se en évid éviden ence ce d'une d'une hy hype perr rréa éact ctiv ivit itéé bronchique non spécifique (métacholine, histamine) ou à l'effort. Une fois le diagnostic établi, l'étape suivante consiste à estimer la gravité de l'asthme. Celleci est basée sur: Des critères cliniques:

Gravité et fréquence des crises, Présence de symptômes intercritiques : sifflements, toux, gêne respiratoire Retentissement sur l'activité physique Absentéisme scolaire Des critères fonctionnels respiratoires:

Obstruction bronchique persistante (DEP, VEMS/CV, résistances des VA) Variabilité du débit expiratoire de pointe de ≥ 20 % Réversibilité incomplète après prise de ß2 mimétiques.


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Ceci permet de classer en gros les asthmes en 3 catégories de gravité :

Tableau : classification de l'asthme en fonction de sa gravité

Environ 70 % des enfants ont un asthme épisodique rare, 20 % un asthme épisodique fréquent et 10% un asthme persistant. 2. Bilan d’asthme 2. A En systématique systé matique 2. A.1 Bilan pneumologique

-

Radio Radio pulm pulmona onaire ire de face face en inspir inspirati ation on prof profon onde de Educatio Educationn par l’école l’école de de l’asthme l’asthme (éduca (éducation tion de de l’enfant l’enfant si si > 6 ans, sinon sinon éduca éducation tion parent parentale ale

2. A.2 Bilan martial :

-

NFS Plaquettes Fer sérique Ferritine Réticulocytes

2. A.3 Bilan immunitaire :

-

Dosage Dosage pondér pondéral al des des immu immunog noglob lobuli ulines nes : IgG, IgG, IgA, IgA, IgM

2. A.4 Bilan allergologique :

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Enfant < 3 ans Réalisé par : Tarik DERGUINI (Etudiant 7 ème année) - Faculté de Médecine de Tizi Ouzou - Algérie. Période : du 15 Mars 2007 au 15 Juin 2007 BOURRILLON : chef de service de Pédiatrie Générale : Hôpital Robert Debré - Paris Responsable du stage : Professeur Antoine BOURRILLON

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Dosa Dosage ge sang sangui uinn des des IgE IgE tota totale less Phadi hadiat atoop, Trop rophat hatop

Enfants > 3 ans :

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Dosa Dosage ge sang sangui uinn des des IgE IgE tota totale less Phadi hadiat atoop, Trop rophat hatop Tests ests cutan cutanéé (acari (acarien en : D. pterony pteronyss ssimu imusn sn farina farinae), e), alter alternar naria, ia, aspergi aspergillu llus, s, blatt blattes, es, graminés, bétulacées, arachides, latex, poils de chat, chien, cheval …) Ces Ces test testss cuta cutané néss : à dist distan ance ce d’un d’unee pris prisee d’an d’anti tihi hist stam amin iniq ique ue.. Cons Consul ulta tati tion on allergologique en ville est à prévoir

2. B Selon l’anamnèse : 2. B.1 Bilan gastrologique :

- PHmétr PHmétrie ie en en l’abse l’absence nce de de trait traiteme ement nt et et selon selon l’an l’anamn amnèse èse - TOGD surtout surtout si nourrisson nourrisson avec avec encombre encombrement ment ou toux toux depuis depuis la la naissance naissance,, ou asthme rebelle au traitement 2. B.2 Bilan ORL :

- Consta Constante ntess ORL (ex : obstru obstructi ction on nasale nasale,, ronflem ronflement ents, s, etc.… etc.…), ), Radio Radio des des sinus sinus (> 8 ans) 2. B.3 Fibroscopie bronchique :

- Si susp suspici icion on corps corps étra étrange ngerr, de fist fistule uless oeso-t oeso-trac rachéa héale le - Si persi persist stan ance ce d’u d’unn foye foyerr du lobe lobe moy moyen en - Si échec échec trai traitem tement ent par par cortic corticoth othéra érapie pie inha inhalée lée bien bien condu conduit it 2. B.4 EFR :

- < 3 ans et/ou et/ou asthme asthme sévèr sévère, e, d’auta d’autant nt plus plus si ancien ancien prémat prématuré uré : EFR de base base avec avec test test de réversibilité au B2 mimétiques - > 3 ans : EFR de base avec test de réversibilité au B2 mimétiques, si normale et doute diagnos diagnostiq tique, ue, prévoi prévoirr (un autre autre jou jour) r) une 2 ème EFR avec test de provocation à la métacholine 2. B.5 Formes sévères / atypiques

:

- IDR, IDR, tes testt de la sueur sueur : bila bilann immu immuni nita tair ire. e.

VI DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL Réalisé par : Tarik DERGUINI (Etudiant 7 ème année) - Faculté de Médecine de Tizi Ouzou - Algérie. Période : du 15 Mars 2007 au 15 Juin 2007 BOURRILLON : chef de service de Pédiatrie Générale : Hôpital Robert Debré - Paris Responsable du stage : Professeur Antoine BOURRILLON

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Tout ce qui siffle n'est pas asthme !

Eliminer : Corps étranger intra bronchique, Rétr Rétréc écis isse seme ment nt trac traché héal al ou bronc bronchi hique que:: arc arc aort aortiq ique ue anor anorma mal, l, comp compre ressi ssion on médiastinale, Autres causes d'atteintes bronchiques récidivantes: -

Mucoviscidose, Reflux gastro-eosophagien, Troubles de la déglutition, Fistule oeso-trachéale, syndrome d'immotilité ciliaire, Déficits immunitaires partiels.

+++ D'où la règle de faire pratiquer pratiquer systématiquement systématiquement une radiographie radiographie pulmonaire pulmonaire de face en inspiration et en expiration chez tout enfant suspect d'asthme.

Les autres explorations (test de la sueur, bilan immunitaire, fibroscopie bronchique, bronchique, pHmétrie) doivent être discutés en fonction du tableau clinique.

Tableau. Diagnostics différentiels de l’asthme du nourrisson.


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VII DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE

C’est une phase capitale, indispensable pour la prise en charge

1. Allergie

Elle est présente chez 80 % des enfants asthmatiques. Par contre sa mise en évidence est plus rare chez le nourrisson, retrouvée chez 15 à 30 % des nourrissons. La réalisation d’un bilan allergologique est possible pratiquement à tout âge (> 6 mois). Il est indispensable compte tenu de la fréquence des allergies, de leur valeur pronostique, des conséquences thérapeutiques (éviction, désensibilisation éventuelle). Sa conduite est résumée dans la figure 1:

Interrogatoire : "Policier" +++ sur les circonstances des crises, mode de vie, exposition domestique, antécédents atopiques familiaux (il existe une transmission familiale de l'asthme et de l'atopie), association à d'autres manifestations atopiques: eczéma, urticaire, rhinite allergique, allergie alimentaire...

Tests cutanés allergologiques : Aux pneum pneumal alle lerg rgèn ènes es et parf parfoi oiss aux aux trop tropha hall ller ergè gène ness sont sont la base base de l'ex l'expl plor orat atio ionn allergologique de l'enfant. Ils sont réalisés par la technique des pricks tests, sont possibles dès l'âge de 6 mois. Ils sont faciles à réaliser, donnent une réponse immédiate et sont très bien corrélés à l'histoire clinique et aux tests de provocation bronchique.

Explorations biologiques : Vienn iennen entt en com ompl plém émen entt des des tests sts cutan utanéés en cas d'im d'impo poss ssib ibiilit lité de ceuxeux-cci (dermographisme, eczéma diffus) ou en cas de discordance entre les tests cutanés et l'histoire clinique. Les RAST permettent de détecter les IgE spécifiques circulantes. Des tests de dépistage multiallergèniques aident au dépistage des enfants atopiques, justiciables de tests cutanés.


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Organigramme : Bilan allergologique chez un enfant asthmatique

Les principaux allergènes sont :

Pollens de graminés et d’arbres (presque toujours associés ou précédés de rhinite, conjonctivite) Acariens de la poussière de maison (Dermatophagoïdes). L'exposition est permanente. - L'altitude L'altitude ≥ atténue atténue ou ou fait fait disparaî disparaître tre les acarie acariens ns et améliore améliore les sympt symptômes. ômes. Animaux: chat, chien, plumes, cheval Moisissures: Alternaria... Allergie alimentaire: surtout chez le nourrisson. Principaux aliments en cause: -

Prot Protéi éine ness du du lai laitt de vach vache, e, Oeuf, Soja, Poisson, Blé : atté atténua nuati tion, on, voi voire re dispar dispariti ition on avec avec l'âge. l'âge.

2. Infections virales Réalisé par : Tarik DERGUINI (Etudiant 7 ème année) - Faculté de Médecine de Tizi Ouzou - Algérie. Période : du 15 Mars 2007 au 15 Juin 2007 BOURRILLON : chef de service de Pédiatrie Générale : Hôpital Robert Debré - Paris Responsable du stage : Professeur Antoine BOURRILLON

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Les infections respiratoires, notamment virales jouent un rôle prédominant dans d ans l'asthme de l'enfant : Les infections infections virales virales à Virus Respiratoire Syncytial (VRS) et Para-influenzae jouent un rôle fondamental chez le nourrisson, dans la genèse de l'asthme. 25 à 50 % des nourrissons hospitalisés pour une bronchiolite à VRS vont développer dans les suites un asthme du nourrisson. Les infections à rhinovirus, rhinovirus, corona virus et VRS sont en cause dans le déclenchement déclenchement de 80 % des crises et exacerbations asthmatique chez les enfants asthmatiques connus. Les surinfection surinfectionss microbiennes microbiennes (Hémophilus et Streptococcus Pneumoniae) compliquent parfois les crises d'asthme, mais ne les déclenchent pas. On comprend ainsi mieux le rôle parfois délétère de la vie en collectivité. Le tabagisme passif maternel pendant la grossesse et l'enfance aggrave la fréquence et la gravité de l'asthme à tous les âges de d e la vie; de plus il favorise l'allergie respiratoire. 3. Asthme induit par l'exercice l'exercice

Le dépistage de l'asthme induit par l'exercice doit être systématique chez l'enfant, comptetenu tenu de sa fréq fréque uenc ncee et des des cons conséq éque uenc nces es de celu celuii-ci ci.. En part partic icul ulie ierr il s'ac s'acco comp mpag agne ne progr progressi essivem vement ent d'un décondi déconditio tionne nnemen mentt physiq physique ue qui va aggrav aggraver er l'asth l'asthme me ind induit uit par l'exercice et créer un cercle vicieux. Il s'accompagne aussi de conséquences psychologiques. Le diagnostic est clinique (interrogatoire, efficacité des ß2 mimétiques). En cas de doute, une épreuve d'effort basé sur un effort rectangulaire de 6 à 8 minutes permet d'objectiver la chute significative des débits expirés et éventuellement de tester l'efficacité des traitements protecteurs. 4. Autres étiologies 4.1 Reflux gastro-eosophagien :

Plus fréquent chez l'enfant l'asthmatique que dans une population normale. Relations discutées: cause? Conséquence ? Facteur aggravant potentiel. po tentiel. Diagnostic clinique (régurgitations, vomissements fréquents, dysphagie), et pHmétrie de longue durée. Le traitement sera avant tout médical, plus rarement chirurgical.

4.2

Aspirine : Réalisé par : Tarik DERGUINI (Etudiant 7 ème année) - Faculté de Médecine de Tizi Ouzou - Algérie. Période : du 15 Mars 2007 au 15 Juin 2007 BOURRILLON : chef de service de Pédiatrie Générale : Hôpital Robert Debré - Paris Responsable du stage : Professeur Antoine BOURRILLON

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La classique triade de Widal associant : - Asth Asthm me souv souveent sévè sévère re -

Polypose nasale

-

Intolé Intoléran rance ce à l'as l'aspir pirine ine est est excep excepti tionne onnell chez chez l'enf l'enfant ant..

VIII EVOLUTION / PRONOSTIC Réalisé par : Tarik DERGUINI (Etudiant 7 ème année) - Faculté de Médecine de Tizi Ouzou - Algérie. Période : du 15 Mars 2007 au 15 Juin 2007 BOURRILLON : chef de service de Pédiatrie Générale : Hôpital Robert Debré - Paris Responsable du stage : Professeur Antoine BOURRILLON

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1. Chez le Nourrisson

2/3 environ des nourrissons siffleurs n'ont plus de symptômes à l'âge de 6 ans. Il est cependant difficile de faire un pronostic individuel. La présence isolée de petites voies aériennes sans stigmate d'atopie (tests cutanés négatifs, absence d’ATCD atopiques familiaux) est associée avec un asthme du nourrisson de bon pronostic. Par contre la présence d'antécédents atopiques familiaux, d’eczéma ou l'apparition de tests cutanés positifs aux pneumallergènes sont probablement associées à une évolution chronique de l'asthme au delà de l'âge de 6 ans. 2. Chez l’enfant

La classique disparition des crises à la puberté se voit dans environ 1/3 des cas. Cependant les risques de reprise à l'âge adulte sont importants. La majorité des enfants asthmatiques garde de l'asthme à l'âge adulte, d'autant plus que l'asthme était sévère et la participation allergique importante dans l'enfance. Il semble perdurer de nombreuses idées fausses, dont notamment : • •

L’allergie va disparaître à la puberté « L’eczéma rentre et l’asthme sort »

Si l’on observe l’évolution naturelle des maladies allergiques suivant le schéma suivant, on constate que l’évolution de l’asthme est plus tardive. L’asthme L’asthme semble donc apparaître lors de la disparition de l’eczéma. Il n’y a cependant pas de lien de causalité entre la disparition de l’eczéma et l’apparition de l’asthme. Une étude (Strachan UK BMJ 1996 :312 :1195-9) a suivi durant de nombreuses années une cohorte d’enfants qui sifflaient durant leurs premiers mois. Ils ont on t montrés que parmi eux : • • •

5% ont toujours sifflés entre 7 et 33 ans 35 à 40% sont guéris (disparition ou rémission) 60% sont dans une situation intermédiaire décrite par le tableau ci-dessous :

Guérison à 7 ans 25% Guérison à 11 ans 4% Guérison entre 16 et 23 ans 3% Rechute avant 33 ans 13% Rechute après 33 ans 13%

3. Les facteurs de risque d’une persistance de l’asthme l’asthme : Réalisé par : Tarik DERGUINI (Etudiant 7 ème année) - Faculté de Médecine de Tizi Ouzou - Algérie. Période : du 15 Mars 2007 au 15 Juin 2007 BOURRILLON : chef de service de Pédiatrie Générale : Hôpital Robert Debré - Paris Responsable du stage : Professeur Antoine BOURRILLON

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La sévérité de l’asthme (Phelan JACI 2002) . On constate une bonne corrélation entre la sévérité de l’asthme à 7 ans et la sévérité à 42 ans. La présence d’obstruction bronchique entre les crises : par exemple si le VEMS/CV est (Tasmanie-Jenkins 1994). inférieur à 80% à 10 ans, il y a de forts risques d’asthme à 25 ans (Tasmanie-Jenkins La présence d’une sensibilisation allergique augmente les risques de persistance. Ce phénomène a été montré pour la sensibilisation à Alternaria, aux acariens et pour la rhinite allergique. L’indice de masse corporel élevé (kg/m2) (Guerra AJRCCM 224) L’environnement :

•

•

•

• •

•


Citons Citons en particu particulie lierr le tabagisme tabagisme même passif passif durant durant la la grossess grossesse, e, puisque puisque le risqu risquee pour l’enfant de souffrir d’asthme est augmenté de 15%. Si l’asth l’asthmati matique que fume fume à 16 ans, son risque risque de dévelop développer per un asthm asthmee augmente augmente de de 22%. S’il S’il fume fume entr entree 16 et et 33 ans, ans, ce risqu risquee sera sera augme augment ntéé de 44% 44% Le traitement ? Le bon suivi du traitement a un effet sur les symptômes, sur l’hypersensibilité des bronches mais ne semblerait pas avoir d’impact sur l’évolution de la maladie


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IX COMPLICATIONS

1.

Troubles de ventil ventilation ation

Atél élec ecta tas sie ou emphys ysè ème obs bstr truc ucti tif, f, souv uve ent rév éver ersi sib ble les s sou ous s kinésithérapie, bronchodilatateurs et éventuellement corticothérapie orale.

2.

Foyers Fo yers récidivants •

•

3.

Fréquents avant l’âge de 6 ans, surtout dans les bases pulmonaires. Les foyers du lobe moyen sont fréquents dans l’asthme

Pneumomédiastin

Peut survenir dans certaines crises d’asthme (de 1 à 5 %), rarement avant 2 ans, par rupture alvéolaire ; l’air passe dans les tissus interstitiels périvasculaires périvasculaires et gagne le médiastin. •

•

• •

•

• •

4.

Il doit être suspecté devant une détérioration brutale de l’état respiratoire ou des douleurs rétrosternales majorées par les mouvements respiratoires. Il est confirmé cliniquement par la présence d’une crépitation neigeuse des parties molles, douloureuse. Sur les radiographies de thorax : hyperclartés linéaires, verticales, bordant le cœur de face et De profil ; la plèvre médiastinale refoulée en dehors se traduit par une opacité linéaire, séparée du cœur par la bande band e hyperclaire. Il impose l’hospitalisation pour une surveillance en raison du risque de pneumothorax. Pneumothorax

•

• •

•

•

•

Le plus souvent la conséquence d’un pneumomédiastin, il peut être secondaire à la rupture d’une bulle pleurale. Il doit être exsufflé à l’aiguille, voire drainé selon l’importance du pneumothorax, le terrain pulmonaire sous-jacent, le retentissement clinique. Le plu pluss souv souvent ent,, il imp impose ose l’h l’hospi ospital talisa isatio tionn en réa réanim nimati ation, on, une oxy oxygéno génothé thérap rapie ie systématique pour SpO2 à 100 %.


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5.

Crise d’asthme sévère

5.1

Facteurs de risque de décompensation respiratoire sévère • • • •

• • • • • •

5.2

Signes d’alarme • • •

o

• • •

5.3

Diminution ou abolition du murmure vésiculaire. Thorax bloqué en inspiration. Mise en jeu des muscles respiratoires accessoires. Polypnée supérieure à 30/min (au-dessus de 2 ans), à 40/min (au-dessous de 2 ans). Tachycardie supérieure à 140 battements/min. Mauvaise réponse aux bronchodilatateurs. Cyan Cy anos ose, e, su sueu eurs rs,, ag agit itat atio ion, n, tr trou oubl bles es de la co cons nsci cien ence ce,, ap apné nées es,, tr trou oubl bles es hémodynamiques.

Examens complémentaires • •

• • •

6.

Âge inférieur à 4 ans et adolescent. Variations circadiennes du DEP DE P de plus de 30 %. Antécédent d’hospitalisation en réanimation et de d e ventilation. Au mo moin inss de deux ux ho hosp spit ital alis isat atio ions ns po pour ur de dess cr cris ises es d’ d’as asth thme me da dans ns l’ l’an anné néee précédente. Trois consultations en urgence pour crise d’asthme dans l’année précédente. Asthme instable. Mauvaise observance du traitement. Corticodépendance de l’asthme ou sevrage récent en corticoïdes. Antécédent de syncope ou d’hypoxie liée à l’asthme. Troubles psychiatriques ou problèmes psychosociaux.

Les examens ne doivent pas retarder la mise en route du traitement ! Gaz du sang artérialisé ou capillaire : – Normocapnie : signe d’alarme ! – PH et bicarbonates (évaluent l’acidose éventuelle). Radiographie de thorax : recherche une complication. NFS, CRP. Ionogramme sanguin (hypokaliémie sous bêta-2-adrénergiques, troubles de l’hydratation).

Paralysie pseudo-myélitique

Rare, lors des crises sévères, entre J5 et J10, elle ne touche souvent qu’un membre en général. 7. Toux syncopal syncopalee Réalisé par : Tarik DERGUINI (Etudiant 7 ème année) - Faculté de Médecine de Tizi Ouzou - Algérie. Période : du 15 Mars 2007 au 15 Juin 2007 BOURRILLON : chef de service de Pédiatrie Générale : Hôpital Robert Debré - Paris Responsable du stage : Professeur Antoine BOURRILLON

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X TRAITEMENT 1. Le principe du traitement :

Obtenir un contrôle de l'asthme de telle sorte que : Les crises soient absentes ou rares et d'intensité modeste, Et qu'il y ait une liberté bronchique totale et permanente entre les éventuelles crises. Et que l'enfant puisse avoir des activités scolaires, physiques et de loisirs normales. Il faut en préambule souligner le rôle majeur : D’une bonne hygiène respiratoire : arrêt du tabagisme passif et éventuellement actif dans le cas des adolescents, suppression des polluants, irritants, éviction des allergènes quand cela est nécessaire (acariens: housses de matelas, bombes acaricides, arrachage des moquettes, éviction des plumes, chat, chien...). Ces mesures concourent à la réduction de l'inflammation bronchique; bonnee éduc éducat ation ion de l'en l'enfa fant nt et de ses ses pare parent ntss par D’une bonn par le méde médeci cinn (déc (décel eler er l'ag l'aggr grav avat atio ionn de l'as l'asth thme me,, reco reconn nnaî aîtr tree les les situ situat atio ions ns asth asthmo mogè gène nes, s, suiv suivii de la fonc foncti tion on respiratoire à domicile par minidébitmètre de pointe, bonne technique de prise des traitements inhalé inh alés, s, amélio améliorat ration ion de l’obse l’observa rvance nce thérap thérapeut eutiqu iquee etc... etc...)) pour obt obteni enirr une coopér coopérati ation on essentielle à la conduite au long cours du traitement.


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2. Médicaments disponibles 2.1 Broncho-dilatateurs

Tableau : bronchodilatateurs, présentation et maniement

2.1.1

ß2 mimétiques

De courte durée (< 6 heures) Longue durée (> 12 heures) d’action Bronchodilatateurs puissants, pas d'effets anti-inflammatoires. anti-inflammatoires. Ont une double action ß1 et ß2 mais ceux utilisés pour l'asthme ont une action ß2 prépondérante. Effe Effets ts seco second ndai aire ress : tachy achyca card rdiie (ef (effet fet ß1 ß1)) ; hy hypo poka kali liém émie ie si haut hautee po poso solo logi giee ; tremblements. La responsabilité des ß2 mimétiques dans les états de mal asthmatiques et les décès par asthme a été évoquée; en fait la surconsommation de ß2 mimétiques peut camoufler la gravité de la crise et faire retarder le recours à d'autres thérapeutiques.


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Contre-indications: par voie générale trouble du rythme, insuffisance cardiaque décompensée. Par voie inhalée, pratiquement aucune contre indication . 2.1.2 Atropiniques de synthèse :

Action bronchodilatatrice inférieure à celle des ß2 mimétiques chez l'asthmatique mais indiscutable quoique inégale d'un sujet à un autre. Pas d'effets secondaires, Association possible avec ß2 mimétiques (BRONCHODUAL ®, COMBIVENT ®) 2.1.3 Théophylline :

A été longtemps le médicament de base. Sa place s'est modifiée dans les recommandations actuelles, pour n'intervenir que dans les asthmes as thmes mal contrôlés par les corticoïdes inhalés. Médicaments actifs sur l'inflammation bronchique asthmatique

Tableau : médicaments actifs sur l’inflammation bronchique asthmatique

2.2 Les corticoïdes : Réalisé par : Tarik DERGUINI (Etudiant 7 ème année) - Faculté de Médecine de Tizi Ouzou - Algérie. Période : du 15 Mars 2007 au 15 Juin 2007 BOURRILLON : chef de service de Pédiatrie Générale : Hôpital Robert Debré - Paris Responsable du stage : Professeur Antoine BOURRILLON

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Par voie générale : 0,5 à 1 mg / kg / j d'équivalent Prednisone Réservé au traitement des crises d'asthme ou des exacerbations asthmatiques. Par voie inhalée : Action : rapport effet topique / effet systémique très élevé Très peu d'effets secondaires systémiques Effets secondaires locaux liés à la déposition oropharyngée: oroph aryngée: Dysphonies, raucité de la voix, candidoses bucco-pharyngées diminuées par l'utilisation de chambres d'inhalation 2.3 Antileucotriènes :

Ils ont un effet anti-inflammatoire, par blocage de l’action des leucotriènes, mais pas d’effet bronchodilatateur. bronchodilatateur. Ils préviennent la survenue de l’asthme induit par l’exercice. Tolérance très bonne, en dehors de quelques rares cas d’atteinte d ’atteinte hépatique. 2.4 L’Adrénaline

Constitue le seul traitement pouvant sauver lors d’un choc anaphylactique. Dans les cas de mort par choc, on peut toujours incriminer un retard à l’injection. 2.5 Autres médicaments 2.5.1 Antibiotiques :

Aucun intérêt, sauf si une infection patente 2.5.2 Antihistaminiques:

Ne sont pas actifs actifs dans l'asthme. Intérêt dans le traitement traitement des manifestat manifestations ions allergiques allergiques fréquemment associées: rhinite et conjonctivite allergique, eczéma. La désensibilisation spécifique et accoutumance : • •

•

Peut se faire par voies sous-cutanée so us-cutanée et sub-linguale Cons Consti titu tuee un trai traite teme ment nt po pour ur cert certai aine ness alle allerg rgie iess respi respira rato toir ires es ; aux aux veni venins ns ; aux aux médicaments (il ne s’agit pas de désensibilisation mais d’accoutumance dans ce cas). Se révèle actuellement dangereuse et peu efficace pour les allergies alimentaires alimentaires

L’éviction des substances allergisantes


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3. Moyens de délivrer délivrer les traitements traitements inhalés chez l’enfant l’enfant

La plupart des médicaments anti-asthmatiques sont délivrés par inhalation. Ceci permet en effet de faire parvenir les médicaments directement au niveau des bronches, avec une action rapide en limitant les effets secondaires. Trois types de dispositifs sont disponibles: 3.1 Aérosols-doseurs (AD):

Le vecteur est un gaz contenu dans un aérosol pressurisé. La conception permet de délivrer une dose standardisée à chaque bouffée. Compte-tenu des difficultés techniques pour inhaler corr correc ecte teme ment nt les les AD, AD, il est est souve souvent nt util utilee voi voire re indi indisp spen ensa sabl blee d’ut d’util ilis iser er une cham chambr bree d’inhalation, qui peut être munie d’un embout buccal ou d’un masque bucco-nasal. 3.2 Aérosols Aérosols de poudre sèche : le médicament est contenu sous forme de poudre micronisée.

Le vecteur est l'inspiration volontaire de l'enfant. 3.3 Nébulisation humide: le médicament est en solution ou en suspension. Un appareillage

pneumatique ou ultrasonique permet de propulser la solution sous forme de microgouttelettes, qui sont inhalées au cours de l'inspiration. Les indications sont fonction de l'âge de l'enfant: AGE (Ans)

<2

2–4

5-10

> 10

SYSTEME

Nébulisations Aérosol-doseur + chambre d’inhalation avec masque facial (Babyhaler ®, NES spacer ®, Aérochambre ® jaune) Aérosol-doseur + chambre d’inhalation avec masque facial (Babyhaler ®, NES spacer ®, Aérochambre ® jaune Inhalateur de poudre sèche AD + chambre d’inhalation avec embout buccal bu ccal (Volumatic ®, Aérochambre ® bleue) AD autodéclenchés AD Inhalateurs de poudre sèche

4. Prise en charge de la la crise crise d’asthme : Réalisé par : Tarik DERGUINI (Etudiant 7 ème année) - Faculté de Médecine de Tizi Ouzou - Algérie. Période : du 15 Mars 2007 au 15 Juin 2007 BOURRILLON : chef de service de Pédiatrie Générale : Hôpital Robert Debré - Paris Responsable du stage : Professeur Antoine BOURRILLON

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4.1 Objectifs :

- Evaluer la gra gravité - Traiter la la crise - Eval Evalue uerr la répo réponse nse thér thérap apeu euti tiqu quee 4.2 Evaluer la gravité :

-

Antécé Antécéden dents ts d’hospi d’hospital talisa isatio tionn en réanim réanimati ation on Duré Duréee d’év d’évol olut utio ionn des des symp symptô tôme mess Cons Consom omma mati tion on thér thérap apeu euti tiqu quee Cont Contex exte te fami famili lial al peu peu fia fiabl blee Cris Crisee res resse sent ntie ie comm commee inha inhabi bitu tuel elle le Cris Crisee décl déclen ench chée ée par par l’a l’ali lime ment ntat atio ionn EVALUA EVALUATION TION DE LA GRAVITE GRAVITE D’UNE D ’UNE CRISE C RISE D’ASTHME D’ ASTHME Sévérité

Légère

Modérée

Sévère

Urgence vitale

Dyspnée

A l’effort

A la parole Préfère s’asseoir

Au repos Reste assis

Majeure Ou ne lutte plus

Elocution

Normale

Peut dire des phrases

Peut dire des mots

Absente ou refus alimentaire

Coloration

Rose

Pâle

Cyanose discrète

Cyanose et sueurs

Comportement

Normal

Agité

Agité

Somnolent ou confus

< 2 mois < 60 / min 2-12 mois < 50 / min 1-5 ans < 40 / min > 5 ans < 30 / min Signes de lutte

Normal

Modérément augmentée

Augmentée

Très augmentée Ou surtout pauses respiratoire

Absents

Légers

Intenses

Thorax bloqué

Sibilants

Modérés en fin d’expiration

Pendant toute l’ex ’expiration

Aux deux temps

Silence auscultatoire

Modérément au augmentée

Augmentée Pouls paradoxal

Bradycardie Ou collapsus Pouls paradoxal

Fréquence respiratoire respiratoire Valeurs minimales

Fréquence cardiaque Valeurs normales

Normale

2-12 mois < 160 / min 1-2 ans < 120 / min 2-8 ans < 110 / min 9-18 ans < 100 / min Sa O2 % sous air

> 95 %

91 – 95 %

< 91 %

< 91 % sous O2

PCO2

Hypocapnie

Hypocapnie

Acidose hypercapnie

DEP après Béta 2 Réponses aux Béta 2

> 80 % Rapide et stable

60 – 80 % Parfois brève

Normo ou hypocapnie < 60 % Médiocre

4.3 Les moyens thérapeutiques Réalisé par : Tarik DERGUINI (Etudiant 7 ème année) - Faculté de Médecine de Tizi Ouzou - Algérie. Période : du 15 Mars 2007 au 15 Juin 2007 BOURRILLON : chef de service de Pédiatrie Générale : Hôpital Robert Debré - Paris Responsable du stage : Professeur Antoine BOURRILLON

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4.3.1 Bronchodilatateurs de courte durée d’action : • •

• •

Ventoline® spray : 100 µg / bouffée + chambre d’inhalation : Babyhaler® + vortex® ß2 en suspension pour aérosol : - Ventoline® unidose de 2.5 ml

Dosée à 1.25 mg de 0-15 kg ; 2.5 mg de 16-33 kg ; 5 mg > 33 kg - Bricanyl® : 2 ml = 5 mg (1 goutte/kg, mini 10, maxi une ampoule) Bricanyl® injectable SC : 1 ml = 0.5 mg (0.1 – 0.2 ml/10 kg si > 2 ans) Salbutamol® fort IV : 5 ml = 5 mg = 500 µg Décision discutée avec le senior Prescription vérifiée par deux médecins, réanimation prévenue

Indications :

- Hyperc Hypercapn apnie ie ou signes signes d’épui d’épuisem sement ent respir respirato atoire ire - Non répons réponsee au au trai traitem tement ent d’atta d’attaque que bien bien condu conduit it - Oxygén Oxygénodé odépen pendan dance ce > 6L/min 6L/min en masque masque haute haute conc concent entrat ration ion 4.3.2 •

Anticholinergiques : Atrovent enfant (2 ml = 0.25 mg, adulte 2 ml = 0.5 mg) Peut renforcer l’action des ß2, à utiliser dans les crises sévères et chez les enfants > 2 ans

Rythme Rythme : 1 nébulisation / 2 puis max 3 par 24 heures 4.3.3

Corticothérapie :

•

2 mg/kg/j équivalent prednisone maximum 60 à 80 mg

•

Solupred® : 2 mg/kg/j en 1 à 2 prises orale par jour

Galénique : comprimé à 5 mg et 20 mg, solution buvable à 1 mg/ml •

Célestène® oral : aucune étude n’a reconnue son efficacité

20 gouttes/kg/j = 1.3 mg/kg/j équivalent prednisone 30 gouttes/kg/j = 2 mg/kg/j équivalent prednisone •

4.3.4 • • •

• •

4.3.5

Solumédrol® Solumédrol® IV :

dose de change de 2 mg/kg non obligatoire, tenir compte de la dose orale déjà donnée puis 0.5 mg /kg/ 6 heures en IV lente, dose maximale 60-80 mg/j Traitements adjuvants :

Oxygénothérapie : objectif Sa O2 > 94 % Hydratation 2L/ m²/j Mopral (1mg/kg/j) si Solumédrol® IV (1 mg/kg/j, maxi 20 mg) et/ou Salbutamol IV Kinésithérapie respiratoire pas en urgence et selon le contexte Antibiothérapie si infection fortement suspectée, documentée (Amoxicilline ou Josacine action sur le Pneumocoque et/ou Mycoplasme) DEP – Peak Flow chez un enfant formé for mé a son utilisation : Réalisé par : Tarik DERGUINI (Etudiant 7 ème année) - Faculté de Médecine de Tizi Ouzou - Algérie. Période : du 15 Mars 2007 au 15 Juin 2007 BOURRILLON : chef de service de Pédiatrie Générale : Hôpital Robert Debré - Paris Responsable du stage : Professeur Antoine BOURRILLON

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• • •

• •


A faire faire en l’absence de bronchospasme intense Généralement à partir de l’âge de 6 à 7 ans 2 à 3 fois / jour, avant et après ß2 3 mesures de suite, retenir la meilleure La courbe des valeurs v aleurs de DEP est indicative la référence est le meilleur chiffre connu au domicile à l’état stable A- CRISE D’ASTHME MODEREE

1 Nébulisation de Bronchodilatateurs sous 6 L/min d’O2 Ventoline® unidose 1.25 mg / 2.5 mg / 5 mg dilués dans Nacl 9 ‰ Qsp 4 ml OU, si Sa O2 ≥ 95 % Ventoline® Spray 100 µg avec chambre d’inhalation

1 bouffée / 2 kg de poids (maximum 10 bouffées)

Stabilité clinique + DEP › 75 % du meilleur

Réponse clinique insuffisante ou Sa O2 < 95 % ou DEP < 75 % Connu + Sa O2 ≥ 95 % •

Retour Domicile

Traitement de consolidation •

•

Bronchodilatateurs spray Ou poudre inhalée - 2 bf x 4/j pdt 4 jours Puis - 2 bf x 3/j pdt 4 jours

•

Réponse clinique insuffisante ou Sa O2 < 95 % ou DEP < 75 %

Corticothérapie Orale 3 à 5 jours si plus d’une nébulisation nécessaire •

-

2 mg/kg/j de Solupred®

(Re) faire 2 nébulisations à 20 min d’intervalle de ß2 Corticothérapie Orale : 2 mg/kg/ de Solupred (max 60mg)

3 nébulisations de ß2 +/- Atrovent® 1/2

Réexpliquer les techniques d’inhalation + Ecole de l’asthme Zéphyre pour les enfants âgés plus de 3 ans

Réévaluer la prise en charge

Hospitalisation

Nébulisation toutes les 3 à 4 h Corticothérapie Orale Mesures adjuvantes Si absence d’amélioration Salbutamol IV


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B- CRISE D’ASTHME SEVERE

3 Nébulisation de Bronchodilatateurs sous 6 L/min d’O2 Ventoline® unidose 1.25 mg / 2.5 mg / 5 mg + Atrovent® : 0.25 mg (1nébulisation / 2) si âge › 2 ans

Dilution avec sérum physiologique (volume total 4 ml) Corticothérapie Orale ou IV :

2 mg/kg équivalent prednisone immédiatement

Stabilité clinique + DEP › 75 % du meilleur Connu + Sa O2 ≥ 95 %


•

Surveillance 2 heures •

Retour Domicile

Refaire 3 nébulisations à 20 min d’intervalle de ß2 + Atrovent® 1 fois sur 2 si âge › 2 ans

Traitement de consolidation •

•

Bronchodilatateurs Bronchodilatateurs spray Ou poudre inhalée - 2 bou boufffées fées x 4/j 4/j pdt pdt 4 jour jourss Puis - 2 bou boufffées fées x 3/j 3/j pdt pdt 4 jour jourss


Corticothérapie Corticothérapie Orale 5 2 mg/kg/j de Solupred®

Réexpliquer les techniques d’inhalation + Ecole de l’asthme Zéphyr pour les plus de 3 ans Réévaluer la prise en charge

Hospitalisation

3 Nébulisations de ß2 + Atrovent® ½ si âge › 2 ans nébulisation toutes les 3 à 4 h Corticothérapie Orale ou IV Mesures adjuvantes Si absence d’amélioration Salbutamol IV ??


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5. SURVEILLANCE :

- Scope Scope avec avec Sa O2, FR et FC en cont contin inuu - Débi Débitt d’ox d’oxyg ygèn ène, e, éta étanc nché héit itéé du sys systè tème me - Nébu Nébuli lisa sati tion on en en posi positi tion on ass assis isee ango isse, TA TA - Coloration, sueurs, angoisse, - Sign Signes es de de lutt luttee et ampl amplit itude ude thor thorac aciq ique ue En fonction de la gravité initiale, mettre des limites au-delà desquelles le médecin doit être prévenu. 5.1 Critères de retour au domicile :

-

DEP > 60 % Sa O2 > 94 % Fréq Fréque uenc ncee resp respir irat atoi oire re norm normal alee Abse Absenc ncee de de sig signe ness de de lut luttte Pourr les Pou les enfant enfantss en âge âge de parler parler : pas pas de sensa sensatio tionn de dysp dyspnée née Bonne Bonne compré compréhen hensio sionn des paren parents ts des des signes signes de gravi gravité té et du du traite traitemen mentt Disp Di spon onib ibil ilit itéé des des médi médica came ment ntss Possib Possibili ilité té de retour retour rapide rapide à l’hô l’hôpit pital al si besoin besoin Stable Sta ble une heure heure après après la derniè dernière re nébulis nébulisati ation on

5.2 Prescription de Salbutamol intraveineux

En cas de crise d’asthme sévère : La prescription doit être rédigée sur la feuille de prescription à télécharger imprimer L’équipe de réanimation doit être avertie de la mise en route du traitement Salbutamol IV La posologie initiale est de 0.5 à 1 µg /kg/minute en débit continu La posologie sera augmentée par palier de 0.5µg/kg/minute en fonction de la …….. la posologie maximale est de 2.5 µg/kg/minute 5. Seul le Salbutamol fort® doit être utilisé : 5 ml = 5 mg = 500 µg 6. la prescription doit être détaillée, en précisant le nombre de microgramme a perfuser, le nombre de millimètres correspondant, la dilution, le débit en ml/heures et la posologie en µg/kg/min 7. La prescription doit être établie pour une durée de 24 heures 8. La prescription doit être vérifiée par deux médecins - Le Salbu Salbutamo tamol® l® peut entraîner entraîner une hypokalié hypokaliémie mie = assur assurer er un un apport apport suffis suffisant ant - 1 litr litree de B27 B27 app appor orte te 1.5 1.5gg de Kcl Kcl soit soit 20 20 mEq mEq - 100 ml/ ml/kg/ kg/jj ddee B27 B27 apport apportent ent 2 mEq/ mEq/kg/ kg/jj ddee K+ K+ - Si nécess nécessaire aire ajout ajouter er 1 à 2 mEq/k mEq/kgg de K+ dans la la perfusio perfusionn de 24 h en utilis utilisant ant Kcl Kcl à 7.46 7.46 % (1 ml = 1 mEq de K+) 9. Surveillance au moins quotidienne di ionogramme sanguin. 10. Associer systématiquement un IPP type Mopral® indispensable avec limites de saturation, de pouls, tension artérielle à 11. Scope cardio-respiratoire indispensable préciser sur la feuille de prescription. 1. 2. 3. 4.


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6. 6.1 – – – – – – –

6.2 – – –

–

–

–

6.3 – – – – –


Traitemen raitementt de fond Buts

Diminuer les consultations aux urgences et les hospitalisations. hos pitalisations. Pas de symptôme. Fonction respiratoire (EFR) normale. Vie sociale, scolaire et sportive normale. Croissance normale. Adhésion de l’enfant et des parents au projet thérapeutique. Diminuer la mortalité. Principes

Ajuster les traitements selon la sévérité de l’asthme (conférence de consensus) cons ensus) avec un contrôle clinique et fonctionnel régulier (EFR au moins une u ne fois par an). Rechercher la dose de d e corticoïde minimale efficace et surveiller les effets secondaires. Opti Op timi mise serr l’ l’en envi viro ronne nneme ment nt dom domes esti tique que (l (lut utte te co cont ntre re le less ac acar arie iens ns,, le ta taba bagi gism sme, e, aménager le lieu de vie en utilisant une literie synthétique…). Éducation de l’enfant et des parents (énumérer les facteurs déclenchants des crises, technique d’inhalation maîtrisée). Connaître son traitement de fond et la conduite à tenir en cas de crise avec un plan d’action clair fourni aux parents et à l’école. Utilisation d’un cahier de surveillance pour noter les symptômes et les DEP DEP.. Causes d’échec

Mauvaise observance Mauvaise technique d’inhalation Tabagisme RGO Conditions sociales précaires


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6.4 Classification de l’asthme l’asthme de l’enfant (consensus international de pédiatrie) pédiatrie)


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6.5 Schéma du traitement (Recommandations 2002)

Le traitement de fond est fonction du niveau de gravité de l'asthme et du traitement antérieurement reçu. En suivant les recommandations actuelles, il peut être schématisé suivant le tableau suivant:


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La corticothérapie inhalée :

C’est le traitement de première intention. Il semble que leur introduction précoce dès le début de l’asthme améliore le pronostic notamment fonctionnel respiratoire à moyen terme. La posologie initiale est de 200 à 500 µg par jour d’équivalent béclométasone. Les effets seco second ndai aire ress loca locaux ux po pote tent ntie iels ls (rau (rauci cité té de la vo voix ix,, cand candid idos oses es)) just justif ifie ient nt un rinç rinçag agee Réalisé par : Tarik DERGUINI (Etudiant 7 ème année) - Faculté de Médecine de Tizi Ouzou - Algérie. Période : du 15 Mars 2007 au 15 Juin 2007 BOURRILLON : chef de service de Pédiatrie Générale : Hôpital Robert Debré - Paris Responsable du stage : Professeur Antoine BOURRILLON

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systémati systématique que de la bouche après la prise ou l'uti l'utilisat lisation ion de chambres chambres d'inhalations. d'inhalations. Dans tous les cas, lorsqu'un bon contrôle de l'asthme a été obtenu, il convient de baisser progressivement la dose de corticoïdes inhalés, pour trouver la dose minimale efficace, qui peut être donnée en une prise par jour. L'utilisation de corticoïdes inhalés si besoin à fortes doses a rendu l'indication de corticoïdes par voie orale au long cours exceptionnelle. Les traitements de deuxième intention :

Si l’asthme n’est pas bien contrôlé avec de faibles doses de corticoïdes inhalés, on rajoute en deuxième intention soit des béta2 mimétiques de LA soit des antileucotriènes. Le choix dépend du type (à l’exercice ou repos) et de l’intensité des manifestations persistantes. L'immunothérapie spécifique :

Il s'agit d’induire une tolérance par injection ou par voie sublinguale d'allergènes à doses croissante croissantes. s. Elle a fait la preuve de son efficacité, efficacité, surtout chez l'enfant l'enfant jeune. Son indi indicati cation on principale est l'asthme bénin ou modéré, stabilisé par le contrôle de l'environnement et le traitement de fond. Le traitement n'est pas débuté avant l'age de 5 ans. L'efficacité ne peut être jugée avant 1 an de traitement. Elle s'adresse essentiellement aux allergies aux pollens et aux acariens. L'asthme induit par l'exercice :

La prévention doit faire partie systématiquement de la prise en charge de l'asthme de l'en l'enfa fant nt.. Sa prév préven enti tion on repos reposee sur l'éc l'écha hauf uffe feme ment nt préa préala labl blee et une prém préméd édic icat atio ionn par par l'inhalation de ß2 mimétiques 5 à 15 minutes avant l'effort. La pratique sportive doit être encouragée, car elle participe à l'amélioration du confort respiratoire et psychologique des enfants. Dans tous les cas, quand un bon contrôle de l’asthme est obtenu, il faut s’efforcer de diminuer le traitement progressivement pour trouver le traitement minimal efficace.

XI PREVENTION Différentes études ont tenté de montrer, chez les nourrissons à risque, quels modes de prévention étaient souhaitables. Réalisé par : Tarik DERGUINI (Etudiant 7 ème année) - Faculté de Médecine de Tizi Ouzou - Algérie. Période : du 15 Mars 2007 au 15 Juin 2007 BOURRILLON : chef de service de Pédiatrie Générale : Hôpital Robert Debré - Paris Responsable du stage : Professeur Antoine BOURRILLON

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•

•


Certaines études ont montré des résultats positifs chez les animaux mais aucun résultat significatif n’a pu être démontré chez l’homme (huile (huile de poi poisson sson [omega [omega 3], probio probiotiq tiques ues,, évicti éviction on d’all d’aller ergèn gènes) es).. Il ne faut faut pas préconiser de régime d’éviction durant la grossesse. En effet, cela pourrait se révéler non seulement contraignant mais aussi néfaste au niveau nutritionnel. Encouragement de l’allaitement maternel : La France est en Europe un pays en retard dans le domaine de l’allaitement maternel : Prévention durant la grossesse :

%age d’allaitement À la sortie de la maternité 50% Après 1 mois 10% Après 4 mois 5% Un allaitement prolongé idéalement au-delà de 6 mois réduit les risques d’allergie. Nous Nous pouvo pouvons ns cite citerr une étud étudee Fi Finl nlan anda dais isee mo mont ntra rant nt la dimi diminut nutio ionn de la fréq fréque uenc ncee d’allergi d’allergies es alimentaires, alimentaires, d’eczéma d’eczéma et d’asthme à 17 ans pour des nourrissons allaités allaités 4 mois. (Saorinen Lancet 1995) Une étude suédoise confirme ces données (Kummeling I et al, PAI 2005). Une grande étude complète de cohorte BAMSE a été entreprise et les résultats permettront probablement de confirmer les bénéfices de l’allaitement maternel prolongé, à savoir : • •

Diminution du risque d’asthme Protection contre l’eczéma atopique : Augmentant avec la durée de l’allaitement Jusqu’au 10 ans de l’enfant Protection contre l’allergie au lait de vache. o o

•

Outre Outre son imp impact act positif positif sur l’alle l’allergi rgie, e, l’all l’allait aiteme ement nt matern maternel el prolon prolongé gé présent présentee de nombreux autres avantages parmi lesquels nous pouvons citer qu’il : • • • • • •

Permet une croissance normale. Augmente le quotient intellectuel de 3,2. Diminue la fréquence des infections. Prévient l’obésité. A un effet positif à l’âge adulte sur la tension artérielle et le taux de cholestérol. Diminue le risque de cancer du sein, de l’ovaire ainsi que l’ostéoporose.

Il faut quand même noter que le lait maternel contient des éléments protecteurs mais aussi d’autres sensibilisants. En cas de sensibilisation avérée, il est possible de proposer à la mère de suivre, pendant la période d’allaitement, un régime d’éviction de l’allergène incriminé.


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•


La vaccination : Une protection a pu être montrée pour une majorité de vaccin. Cette protection contre l’allergie augmente avec des doses cumulées. Elle est un peu moindre pour le BCG et le vaccin contre l’hépatite B. (étude à paraître EPAAC EPAAC Study Group).

Il faut néanmoins mentionner l’étude sur la population Steinert qui montre une moindre prévalence de l’allergie mais un taux beaucoup plus élevé de maladies (ce qui est logique puisqu’ils refusent les vaccinations). Une circ circul ulai aire re du 27/ 27/12/ 12/198 19855 cont contre re-i -indi ndiqua quait it cert certai ains ns vacc vaccin inss po pour ur les les pers person onne ness allergiques à l’œuf. Si l’on reprend les différents types de vaccin v accin : certains sont : • •

•

Cultivés sur des embryons de poulet (fièvre jaune) Cultivés sur des œufs (ROR, anti-grippal, Imovax, Priorix) Il est à noter que seul le vaccin américain contenait des quantités de protéines de lait détectables. Cultivés sur des fibroblastes. Ces vaccins ne contiennent donc aucune protéine d’œufs et ne font courir aucun risque aux allergiques aux oeufs. Bidat et al, J Arch Pediatr 2003 :10/251-3

Les réactions allergiques aux vaccins sont excessivement rares. Il peut rarement y avoir allergie à certains composants des vaccins comme la gélatine par exemple. Il n’y a donc pas de contre indications à vacciner tout en avertissant et proposant un pro proto toco cole le part partic icul ulie ierr. Il faut faut bien bien sur sur déca décale lerr le cale calendr ndrie ierr vacc vaccin inal al en cas cas de pouss poussée ée importante d’eczéma. Il est important de noter que depuis le 23 octobre 2006, tous les asthmatiques bénéficient de la gratuité du vaccin contre la grippe. •

L’ali ’alime ment ntat atio ionn : Si l’al l’alla lait item emen entt n’es n’estt pas pas po possi ssibl ble, e, il n’es n’estt pas pas souha souhait itab able le de culpabiliser la mère. Il existe des formules permettant de nourrir des enfants en cas de risques allergiques avérés. Il s’agit d’hydrolysats poussés de protéines de lactosérum ou de caséine ou pour les cas extrêmes une formule plus poussée à base d’acides aminés de synthèse. L’usage L’usage de cette formule devrait être assez exceptionnel.

En ce qui concerne concerne le « lait lait » de soja, il n’est pas adapté avant l’âge de 6 mois. Il n’aurait n’aurait néanmoins pas de lien entre l’allergie au soja et à l’arachide.

XII CONCLUSION Réalisé par : Tarik DERGUINI (Etudiant 7 ème année) - Faculté de Médecine de Tizi Ouzou - Algérie. Période : du 15 Mars 2007 au 15 Juin 2007 BOURRILLON : chef de service de Pédiatrie Générale : Hôpital Robert Debré - Paris Responsable du stage : Professeur Antoine BOURRILLON

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Il existe plusieurs hypothèses pour expliquer l’augmentation de prévalence des maladies allergiques. Néanmoins aucune d’entre-elles ne fait l’unanimité. Il existe probablement un effet multifactoriel. multifactoriel. La prévention de l’apparition de symptômes peut se faire : • • •

En promouvant l’allaitement prolongé En évitant les allergènes dans son environnement En évitant les infections notamment en ne négligeant n égligeant pas les vaccins

Une meilleure adhésion thérapeutique sera obtenue si le patient est secondé par des structures telles les écoles de l’asthme et les conseillers médicaux en environnement intérieur. intérieur. Parmi les nouveautés, il est à noter no ter : • • •

•

•

Qu’un vaccin contre l’allergie à l’ambroisie est en cours de développement. Que depuis le 23/10/06, tous les asthmatiques bénéficient du vaccin anti-grippal gratuit. Que la diversification alimentaire d’un enfant à risque d’allergie ne doit pas être retardée pour ne pas créer de rupture de tolérance (si l’enfant a été allaité). Que de nouvelles recommandations internationales modifient les nomenclatures de « types » d’asthme. Il ne suffit pas de traiter la maladie mais d’améliorer la qualité de vie du patient asthmatique en adaptant son traitement de sorte qu’il n’ait plus de symptômes. Que la création de structures relais est encouragée mais que le problème de leur financement n’est pas réglé.

PREMIER CAS CLINIQUE Réalisé par : Tarik DERGUINI (Etudiant 7 ème année) - Faculté de Médecine de Tizi Ouzou - Algérie. Période : du 15 Mars 2007 au 15 Juin 2007 BOURRILLON : chef de service de Pédiatrie Générale : Hôpital Robert Debré - Paris Responsable du stage : Professeur Antoine BOURRILLON

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Patiente A.Enola, née le 22/09/1998 en France (08 ans et 08 mois), asthmatique connue, hospitalisée pour crise d’asthme sévère. 1. An Anté técé céde dent ntss :

1.1 Personnels : -

Née Née a 40 40 sem semai aine ne d’a d’amé méno norrh rrhée ée à Beau Beaujo jonn Poid Po idss de de nai naiss ssan ance ce : 2281 8100 grs grs Taill aillee de de nai naiss ssan ance ce : 4466 cm cm Péri Périmè mètr tree crân crânie ienn à la la nais naissa sanc ncee : 33 33 cm cm

Pathologies cliniques :

-

Eczéma Eczéma atopiq atopique ue avec avec pous poussée séess fréque fréquente ntess Nomb Nombre reus usee rhin rhinop opha hary ryng ngit ites es PrimoPrimo-inf infec ectio tionn herpéti herpétique que imp impéti étigi gineu neuse se en jui juinn 2000. 2000. Urticaire Urticaire géante géante en Octob Octobre re 2000, 2000, après après avoir avoir mangé mangé des noix noix de cajou cajou (tests (tests allergi allergiques ques non non faits). - Terra errain in atop atopiq ique ue fami famili lial al - Asth sthme du nour nourri rissson son diagno agnost stiiqué en mai mai 2000 000 avec vec la succ uccessi essioon d’ép ’épiso isodes des de bronchiolites. Traitement de fond :

-

SERE SERETI TIDE DE : 125 125 µg - 1 bouf bouffé féee x 2 / jour jour BECOTIDE

Hospitalisations antérieures :

-

29/ 11/ 2000 : hospitalisée pour crise d’asthme + Foyer au lobe moyen droit

-

19/11/2006 au 22/11/2006

Transférée à l’hôpital Jean Verdier le 30/11/2000 Sortie le 03/12/2000

: Hospitalisée pour crise d’asthme : Service de Pédiatrie du Centre hospitalier de Pantoise.

1.2 Familiaux : -

Consan Consangui guinit nitéé : non rensei renseigné gnéee sur sur le dossi dossier er Orig Origin inee eth ethni niqu quee : non non ren rense seig igné néee Père âgé de 43 ans, chirurgien dentiste, asthmatique Mère Mère âgée âgée de 37 ans, ans, gref greffi fier er Fratrie : une sœur âgée de 05 ans : allergique au Pollen

2. Mode Mode de vie vie : Réalisé par : Tarik DERGUINI (Etudiant 7 ème année) - Faculté de Médecine de Tizi Ouzou - Algérie. Période : du 15 Mars 2007 au 15 Juin 2007 BOURRILLON : chef de service de Pédiatrie Générale : Hôpital Robert Debré - Paris Responsable du stage : Professeur Antoine BOURRILLON

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- Scolarité CE2 - Enfant gardé par la nourrice en l’absence de sa mère - Habitant au 02 èm étage d’un émeuble (carrelage, parquet, rideaux, tapis et peluches) - Pas de tabac à la maison 3. Vaccinations : DTCP : Diphtérie, Tétanos, Coqueluche, Poliomyélite Pentacoq

-

1ère dose le 08.02.1999 2ème dose le 08.03.1999 3ème dose le 02.04.1999 1er rappel le 27.03.2000 Infanrix

-

02ème rappel le 26.04.2005

ougeole, Oreillons, rubéole ROR : R ougeole, -

1ère dose le 15.11.1999 2ème dose le 26.04.2005 avec Priorix

BCG :

-

Le 11.1 1.12.19 2.1998 98 avec avec le Monovax (vaccin antituberculeux), antituberculeux), Le Monovax est retiré du marché depuis le 31 décembre 2005

Contrôles tuberculiniques :

Avant le BCG : le 15.11.1999 15.11.1999 avec la technique : monotest ---- Positif Après le BCG : le 23.09.2002 avec la technique : monotest ---- positif Le monotest : évaluer l'immunité du sujet vis à vis du bacille tuberculeux (BK) 4. Histoi Histoire re de la maladi maladiee :

Le début de la symptomatologie remonte à deux jours marquée par : - Une rhinite - Une dys dyspnée sévère Motif pour lequel elle consulte aux urgences de l’hôpital de Beaujon le 12/05/2007

A l’arrivée aux urgences :

-

Poly Po lyppnèiq nèique ue FR : 40 Cyc Cyc / mi minn Réalisé par : Tarik DERGUINI (Etudiant 7 ème année) - Faculté de Médecine de Tizi Ouzou - Algérie. Période : du 15 Mars 2007 au 15 Juin 2007 BOURRILLON : chef de service de Pédiatrie Générale : Hôpital Robert Debré - Paris Responsable du stage : Professeur Antoine BOURRILLON

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-


SaO2 = 70 % sous AA FC : 130 B/m B/min T° : 37 °c (Apy (Apyrrétique ique)) Glasgow : 15 Pas de sueurs

A l’auscultation : Sibilants diffus prédominant à la base droite. Conclusion médicale médicale à Beaujon : - Crise d’asthme sévère chez une fille de 08 ans Traitement aux urgences de Beaujon :

-

Nébu Nébuli lisa sati tion on de de 02 aér aéros osol olss de Bri Brica cany nyll 20 mg mg de de So Solum lumedro edroll en en IV IV 06 L/ L/mi minn d’ d’O2 : sa sa O2 O2 : 100 100 %

A défaut de Places dans le service de Pédiatrie de l’hôpital Beaujon la petite Enola fût transférée à l’hôpital Robert Debré le jour même. EXAMEN CLINIQU CLINIQUE E A L’HÖPITAL ROBERT DEBRE :

- SaO2 92% en AA 97% sous O2 5l/min - FC : 132 - FR : 26 cyc/min - T° : 36°7C - TA : 100/61 - POID : 26Kg EXAMEN PLEURO PULMONAIR E

- Dyspnée à la parole - Tirage intercostal, sus sternal, sus claviculaire - Balancement Balancement thoraco-abdominal thoraco-abdominal A l’auscultation

:

- Sibilants bilatéraux - MV assourdis des deux cotés Examen cardio-vasculaire

-

Bonne Bonne col colora oratio tionn cutan cutanée ée Apyré Apyrétiq tique ue muqu muqueus eusee Tachycardie à 132 Bruits du cœur réguliers, pas de souffle cardiaque.

Examen abdominal : sans particularité Examen cutanéo-muqueux : sans particularité Réalisé par : Tarik DERGUINI (Etudiant 7 ème année) - Faculté de Médecine de Tizi Ouzou - Algérie. Période : du 15 Mars 2007 au 15 Juin 2007 BOURRILLON : chef de service de Pédiatrie Générale : Hôpital Robert Debré - Paris Responsable du stage : Professeur Antoine BOURRILLON

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Examen neurologique : sans particularité Examen ORL : sans particularité Examen ganglionnaire : sans particularité particularité Examens Complémentaires : Examen radiologique : Thorax de face

Réalisé le 13/05/2007 13/05/2007 à 10h45 10h45 Résultats :

-

Opac Opacit itéé non non rétr rétrac acti tile le du lobe lobe mo moye yenn Opacité Opacité paracar paracardiaq diaque ue gauche, gauche, antéri antérieure eure,, effaçant effaçant le le bord gauche gauche du cœur cœur,, possible possiblement ment intraintra parenchymateuse, parenchymateuse, à explorer par un cliché de profil.

EN RESUME :

-

Il s’agi s’agitt de la petit petitee A. Enola Enola,, âgée âgée de de 9 ans, asthmati asthmatique que connue, connue, Exam Examin inéé à Beau Beaujo jonn le le 12/ 12/05 05/2 /200 0077 pour crise d’asthme . Transfé ransférée rée à Robe Robert rt Debré Debré le le même même jour jour après après trait traiteme ement nt au Solu Solumed medrol rol (20mg (20mg en en IV) et aérosols de Bricanyl. Aux urgenc urgences es : dyspn dyspnée, ée, tirage tirage et sibil sibilant antss Radio Radio du poum poumon on : dout doutee sur sit situsus-inv invers ersus, us, dout doutee sur foye foyer r Pas d’amélio d’améliorati ration on franche franche après après aérosols aérosols.. Hospital Hospitalisat isation ion

5- Evolution : 14/05/2007

-

Sa O2 : 92 – 95 95 % sou souss AA, mise mise sous sous MHC, MHC, 5L/m 5L/min in Dyspnée à la parole Tirage irage sus sus ster sternal nal,, sus sus clavi clavicul culair airee et inte interco rcosta stall A l’auscul l’auscultati tation on : diminu diminution tion des des murmures murmures vésic vésiculai ulaires, res, légers légers sibilant sibilants. s.

15/05/2007

-

Sa O2 O2 : 87 % sous sous AA, AA, pour poursu suit itee du MHC MHC à 6 L / min min Test aux 03 aéroso rosolls Peak Peak Flo Flow à 210 210 : zone zone vert vertee

Du 16/05/2007 au 21/05/2007

-

Sa O2 sous sous AA : 90 90 % mis misee sou souss lun lunet ette te Réalisé par : Tarik DERGUINI (Etudiant 7 ème année) - Faculté de Médecine de Tizi Ouzou - Algérie. Période : du 15 Mars 2007 au 15 Juin 2007 BOURRILLON : chef de service de Pédiatrie Générale : Hôpital Robert Debré - Paris Responsable du stage : Professeur Antoine BOURRILLON

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-


Pas de sig signes nes de lutte utte Améli Améliora oratio tionn sur sur le plan plan pleuro pleuro-pu -pulmo lmonai naire re A l’auscul l’auscultati tation on : les les MV perçu perçuss aux deux deux champs champs pulmo pulmonair naires, es, persistan persistance ce de légers légers sibilant sibilants, s, pas de foyers pulmonaire, pas de crépitant.

6- Traitement au cours de l’hospitalisation : Ventoline : Aérosol 2.5 mg / 3h Irpatropium : Aérosol 0.25 mg / Solumedrol : en IV 13 mg / 6h Antibiothérapie :

-

6h

Clamoxyl sachet : Flc 250 mg, per os : 500 mg 3x/j ml : une dose poids poids (26kg) 2x/j Josacine 250 : Flc 60 ml

Mopral : gel 10 mg, per os : 20 mg / j Doliprane: sachet 200 mg: 2 sach x4

/j

A partir du 21/05/2007 : Séretide 100 mcg: 2 bouffées 2x / j 7- Traite raitemen mentt de de sorti sortiee : 1/ Séretide 125 mcg : avec aérochambre

2 bouffées matin et soir, ne pas arrêter sans avis médical

2/ Ventoline avec aérpchambre :

10 bouffées, 4 x / j pendant 5 jours -

Puis 5 bou Puis bouff ffée éess 3 x / j pen penda dant nt 5 jou jours rs Puis Pu is 5 bou bouff ffée éess 2 x / j pen penda dant nt 3 jou jours rs Puis Pu is 2 bou bouff ffée éess 2 x / j pen penda dant nt 3 jou jours rs Puis arrête

A reprendre selon schéma en cas de crise A prendre 2 bouffées 15 min avant toute activité sportif 3/ Solupred CP :

20 mg le 23 et le 24 mai 10 mg le 25, 26 et 27 mai Puis arrêt 4/ Clamoxyl 500 mg :

3x / jour jusqu’au 23 mai

5/ Josacine susp buvable :

Une dose 26 kg 2x / jour jusqu’au 31 mai

SCHEMA EN CAS DE CRISE


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Difficulté a respirer, sifflement dans la poitrine

Avec aérochambre

VENTOLINE

10 bouffées Amélioration immédiate

10 à 20 min

Pas d’amélioration

Continuer Ventoline

10 bouffées

2 bouffées 3x/j pendant 5-8 j

10 à 20 min 10 bouffées

Amélioration

Pas d’amélioration

10 bouffées de Ventoline 4 à 6 x / j pendant 5 jours Puis 3 x / j pendant 5 jours Puis 5 bouffées 3 x / jour pendant 5 jours Puis 2 bouffées 2 x / jour pendant 3 jours

Donner Solupred 50 mg Tout de suite puis 50 mg le matin pendant 3 jours + traitement

Si récidive de la crise ou s’il n’y a pas d’amélioration rapide, consulter un médecin

DEUXIEME CAS CLINIQUE Réalisé par : Tarik DERGUINI (Etudiant 7 ème année) - Faculté de Médecine de Tizi Ouzou - Algérie. Période : du 15 Mars 2007 au 15 Juin 2007 BOURRILLON : chef de service de Pédiatrie Générale : Hôpital Robert Debré - Paris Responsable du stage : Professeur Antoine BOURRILLON

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Patient M.B Victo Patient Victorien, rien, né le 08/10/20 08/10/2006 06 (7mois (7mois et ½), hospitalis hospitaliséé dans le service service de pédiatrie pédiatrie de Robert Debré pour crise d’asthme sévère. 1. Anté ntécéde cédent ntss : 1.1 1.1 Pers Person onne nels ls :

-

Acco Accouc uche heme ment nt à 39 39 S + 3 jou jours rs d’a d’amé méno norrh rrhée ée Naissance : -

Poidss de Poid de nai naiss ssan ance ce : 2258 5800 grs grs Taill aillee de de nai naiss ssan ance ce : 4499 cm cm Péri Périmè mètr tree crâ crâni nien en de nai naiss ssan ance ce:: 32 cm

Pathologies cliniques : -

-

Ectopie testiculaire gauche Prem Premiè ière re bro bronc nchi hiol olit itee en Déc Décem embr bree 2006 2006 Deux Deuxiè ième me bro bronc nchi hiol olit itee en Avril vril 200 20077 Conjonctivite Hospitalisations antérieures :

-

Du 30/1 30/11/2 1/2006 006 au au 05/12/ 05/12/200 20066 pour pour bronch bronchiol iolite ite aigu aiguëë (1 er épisode) Hôpital Robert Debré Avril vril 2007 2007 pour pour bron bronch chio ioli lite te (2ème épisode) à VRS+

1.2 1.2 Fami Famili liaux aux :

-

Père : rien à signaler Mère : deuxième pare, deuxième geste. HBS positif a la naissance de Victorien. Frat ratrie rie : frè frère aîné en bonne santé Atopie fa familiale Asth Asthme me che chezz la la tan tante te et les les cou cousi sins ns..

2. Mode de vie

-

Gardé par la mère

3. Vacci accina nati tion onss :

-

vaccinat vaccination ion néonatal néonatalee contre contre l’hép l’hépatit atitee B en en raison raison d’une d’une antigèné antigènémie mie HBS posit positive ive chez la maman.

4. Hist Histoi oire re de la la mala maladi diee :

dans la nuit du 14 au 15 mai, la maman amène alors Victorien aux Urgence pédiatrique de Robert Debré le 15 mai matin. Réalisé par : Tarik DERGUINI (Etudiant 7 année) - Faculté de Médecine de Tizi Ouzou - Algérie. Période : du 15 Mars 2007 au 15 Juin 2007 48 BOURRILLON : chef de service de Pédiatrie Générale : Hôpital Robert Debré - Paris Responsable du stage : Professeur Antoine BOURRILLON

Apparition d’une gêne respiratoire respiratoire ème



Aux Urgences le petit Victorien avait reçu : -

3 aé aéroso rosolls de de VE VENTOLIN OLINE E Une séance séance de kinés kinésit ithér hérapi apiee respi respirat ratoir oiree

Renvoyé à la maison avec de la VENTOLINE au Babyhaler le même jour. Malgré ce traitement, l’état respiratoire de victorien ne s’est pas amélioré , l’enfant l’enfant est alors alors ramené aux urgence le 15 mai au soir. A l’arrivée on a noté une saturation entre 78 et 80 % en air ambiant qui remonte a 98 % sous 02 litre d’oxygène. L’enfant présentait des signes de fatigue et de lutte importants : -

Batt Battem emen entt des des aile ailess du nez nez Tirage in intercostal Bala Balanc ncem emen entt thor thorac acoo-ab abdo domi mina nall Polyp olypnnée a 48 48 cy cycles cles/m /miin

L’auscultation pulmonaire initiale a retrouvé un silence auscultatoire. L’enfant a été alors perfusé et mis sous : -

Aérosols de Béta2 mimétiques Corticoïdes IV : SOLUMEDROL : 2 mg/kg

Après 30 minutes d’aérosols de VENTOLINE, l’enfant s’est amélioré partiellement : On a retrouvé le murmure vésiculaire vésiculaire à l’auscultation l’auscultation avec cependant cependant un frein majeur et quelques quelques sibilants. La saturation était a 100 % sous 2 litres d’oxygène. Sur les bilans biochimiques à l’entrée on a noté : Gaz du sang :

-

P CO2 : 81 mm/Hg P O2 : 57 mm/Hg PH : 7.12 Sa O2 : 82 % Bica Bicarb rbon onat ates es : 25.6 25.6 mm mmol ol/l /l

NFS / Plaquettes : normale Ionogramme sanguin : normal Réalisé par : Tarik DERGUINI (Etudiant 7 ème année) - Faculté de Médecine de Tizi Ouzou - Algérie. Période : du 15 Mars 2007 au 15 Juin 2007 BOURRILLON : chef de service de Pédiatrie Générale : Hôpital Robert Debré - Paris Responsable du stage : Professeur Antoine BOURRILLON

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CRP : normale (‹ 10) Devant Devant cette cette crise crise d’asth d’asthme me sévèr sévère, e, il a été été décidé décidé de transf transfér érer er le petit petit Victori ictorien en en Réanimation pour surveillance et suite de prise en charge

Un traitement par sulfate de magnésium (40mg/kg) était mis en route pendant le transfert. A l’admission en réanimation :

Examen clinique :

Températuree : 36°6 ; Impression d’ensemble : poids : 9 kgs ; Températur

dextro : 2,72g/l

Appareil circulatoire :

- FC : 187/min après un aérosol - TA : 130/96 moy 107 - TRC immédiat - Pouls périphérique bien perçu - BDC réguliers sans souffle perçu Appareil respiratoire :

- Signes de lutte majeurs avec polypnée à 40-45 / min - Pas d’apnée - Sa O2 à 96 % sous MHC à 6L/min D’ O2 Auscultation Auscultation :

- MV présents avec frein expiratoire et des sibilants - Pas de râles ni de foyers pulmonaires Appareil digestif :

- Enfant laissé à jeun, pas de troubles digestifs Uro-génitale

- RAS Appareil neurologique

- Glasgow : 10 à l’arrivée - Pas de signes de localisation - Pupille intermédiaire intermédiaire avec réflexes photomoteurs présents et symétriques

Examens complémentaires : Radio du thorax : pas de foyer pulmonaire. Distension pulmonaire importante. Réalisé par : Tarik DERGUINI (Etudiant 7 ème année) - Faculté de Médecine de Tizi Ouzou - Algérie. Période : du 15 Mars 2007 au 15 Juin 2007 BOURRILLON : chef de service de Pédiatrie Générale : Hôpital Robert Debré - Paris Responsable du stage : Professeur Antoine BOURRILLON

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Attitude thérapeutique à l’admission

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Aéroso Aérosols ls de de Vent Ventoli oline ne tout toutes es les les deu deuxx heure heuress O2 au au ma masque que (MH (MHC) C) 6L/mi L/minn Poursu Pou rsuite ite de la corti corticot cothér hérapi apiee en IV 2 Mg/Kg/ Mg/Kg/jj A jeun Perf erfusi usion 100 ml ml/k /kgg/j

Conclusion :

Crise d’asthme sévère chez un nourrisson de 7 mois avec deux bronchiolites dans ses antécédents. Corticoïdes IV, bêta 2 mimétique et sulfate de magnésium. Evolution favorable Sur le plan respiratoire : -

-

Ventoline poursuivis toutes les 2h pendant la nuit. MV bien franc de façon symétrique avec encore quelques sibilants le matin Victorien reste polypnéique entre 35 et 40 / min avec signes de lutte moins importants Un dis discr cret et tir tirag agee sou souss cos costa tall le le mati matinn Il prése présente nte un cri vig vigou oureu reuxx llee 16 16 mai mai au matin matin Les Les aérosol aérosolss sont sont progre progress ssiv iveme ement nt espac espacés és dans dans la jour journé née. e.

Sur le plan hymodynamique

-

Tension ension un peu peu élevée élevée qui se norma normali lise se progre progressi ssivem vement ent 108/5 108/566 moy 71 le 16 mai à 07h du matin

Sur le plan infectieux

-

On note note un pic fébril fébrilee isolé isolé à 38.7 °C °C sans signe signess de sypsis, sypsis, sans sans foyer foyer à l’auscu l’auscultat ltation, ion, ni ni à la radiographie radiograph ie (CRP inf 10) pas d’ATB d’ATB

Sur le plan digestif :

RAS

Sur le plan hydroelectrolytique :

RAS

Sur le plan neurologique

-

Glas Glasgo gow w 14 14 le le 16 16 mai mai au mati matinn L’enfa ’enfant nt récup récupère ère un un tonus tonus et et une cons consci cienc encee normal normalee

Points à surveiller :

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Evol volutio utionn resp respiirat ratoire oire Réalisé par : Tarik DERGUINI (Etudiant 7 ème année) - Faculté de Médecine de Tizi Ouzou - Algérie. Période : du 15 Mars 2007 au 15 Juin 2007 BOURRILLON : chef de service de Pédiatrie Générale : Hôpital Robert Debré - Paris Responsable du stage : Professeur Antoine BOURRILLON

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Repr Repris isee de de l’al l’alim imen enta tati tion on Disc Discus ussi sion on d’un d’un trai traite teme ment nt de fond fond

Transféré en pédiatrie général le 17 Mai 2007

EVOLUTION DANS LE SERVICE : 17/05/2007 Entrée

- Mis sous B27 à 35 cc / h - Sa O2 : 96 – 99 % sous 0.5 L / O2 - Tirage intercostal modéré - Léger balancement thoraco-abdominal - Eupnéique - Bonne diurèse - Ventoline toutes les 03h bien tolérée - Encombrement bronchique ; aspiration productive, productive, secrétions jaune et collantes 18/05/2007 -

-

B27 diminuée : 15 cc/h Sous So us AA depu depuis is 12h, 12h, Sa O2 à 98% 98% Peu en encombré ce ce jo jour Secrét Secrétion ionss un un peu peu jaune jaune : 2 séanc séances es de kin kiné. é. Apyrétique Constantes st stables Vento entoli line ne tout toutes es les les 04h 04h Pas de sig signes nes de lutte utte

19/05/2007

-

B27 di diminuée à 5 cc cc/h Bonne Sa sous AA Pas de sig signes nes de lutte uttess Apyrétique Constantes st stables Peu encombré Aéro érosol sols to toute utes les les 06h

20/05/2007

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Bonne Sa sous AA Réalisé par : Tarik DERGUINI (Etudiant 7 ème année) - Faculté de Médecine de Tizi Ouzou - Algérie. Période : du 15 Mars 2007 au 15 Juin 2007 BOURRILLON : chef de service de Pédiatrie Générale : Hôpital Robert Debré - Paris Responsable du stage : Professeur Antoine BOURRILLON

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Pas de sig signes nes de lutte utte Un peu encombré Apyrétique Constantes st stables Rela Relais is aéro aéroso sols ls au Baby Babyha hale lerr (BBH (BBH))

21/05/2007

-

Bonne Sa sur AA Pas de sig signes nes de lutte utte Constantes st stables Eupnéique Apyrétique Baby Babyha hale lerr fait fait par par le le père père

22/05/2007 Sortie prévue ce jour :

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Bonne sa saturation Para Paramè mètr tres es vita vitaux ux stab stable less Apyrétique BBH fait pa par sa sa maman

Traitement dans le service : Ventoline : 2 bouffées 4x par jours Bécotide : 01 bouffée 2x/ jour Mopral : 10 mg 1x/jour Perfusion de perfalagan : 130 mg/ 6h si fièvre ou douleurs Conclusion et traitement de sortie

Evolution favorable d’une crise d’asthme sévère avec reprise de l’alimentation Fonctions respiratoires stables mais a surveiller. Traitement de sortie : Ventoline

: a posologie dégressive au BBH

Bécotide : 1 bouffée x2 / jour au BBH Doliprane : 1

dose poids (9kg) 4x / jour

Séances de kiné respiratoire :

10 séances. 1 fois / jour


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Rapport de Stage de pédiatrie définitif

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