Pulmonary Hypertension 2009 Raising the Bar for the Treatment of Pulmonary Arterial Hypertension
กฤตยววกรม กรม ดรงค รงคพ พศศษฏ ษ ฏกกล รัรัตนวด ตนวด ณ นคร สรรยย สมประดกกล
Pulmonary Hypertension 2009 Raising the Bar for the Treatment of Pulmonary Arterial Hypertension
บรรณาธการ การ : กฤตยววกรม ก รม ดรงค รงคพพศศษฏ ษ ฏกกล รัตนวด ตนวด ณ นคร สรรยย สมประดกกล
สงวนลขส ขสทธ ทธ ตามพระราชบั ตามพระราชบัญญต ญญต ลขส ขสทธ ทธ พ.ศ. 2537 พมพ มพครั ครั งท งท 1: กรกฎาคม 2552 จนวน 1,000 เลม พมพ มพทท : หางห างห นส นสวนจกั วนจกัด นวไพศาลการพ วไพศาลการพมพ มพ 53 ซอยเจรญนคร ญนคร 46 ถนนเจรญนคร ญนคร เขตคลองสาน กรงเทพฯ งเทพฯ 10600 โทร : 02-437-8379, 02-437-5821, 02-439-3157
Pulmonary Hypertension 2009 Raising the Bar for the Treatment of Pulmonary Arterial Hypertension
บรรณาธการ การ : กฤตยววกรม ก รม ดรงค รงคพพศศษฏ ษ ฏกกล รัตนวด ตนวด ณ นคร สรรยย สมประดกกล
สงวนลขส ขสทธ ทธ ตามพระราชบั ตามพระราชบัญญต ญญต ลขส ขสทธ ทธ พ.ศ. 2537 พมพ มพครั ครั งท งท 1: กรกฎาคม 2552 จนวน 1,000 เลม พมพ มพทท : หางห างห นส นสวนจกั วนจกัด นวไพศาลการพ วไพศาลการพมพ มพ 53 ซอยเจรญนคร ญนคร 46 ถนนเจรญนคร ญนคร เขตคลองสาน กรงเทพฯ งเทพฯ 10600 โทร : 02-437-8379, 02-437-5821, 02-439-3157
คน องคความร ความร เก เก ยวกั ยวกับภาวะความดั บภาวะความดันหลอดเล นหลอดเลอดปอดส อดปอดสง (pulmonary hypertension: PH) ไดพัพัฒนาไปมาก ฒนาไปมาก ในป พ.ศ. 2548 คณะผ จัจัดทได ดทไดตตพพ มพ มพหนั หนังส งสอ Pulmonary Hypertension Development of Pulmonary Selective Therapy โดยเปนหนั นหนังส อเล อเลมแรกท รวบรวมเร รวบรวมเร อง อง PH เปนภาษาไทย จนถงปจจบันไดมการประชม The 4th World Symposium on Pulmonary Hypertension ท Dana Point, USA เม อเด อเดอนก อนกมภาพั มภาพันธ นธ พ.ศ. 2551 โดยกล ม แพทยสาขาต สาขาตางๆ างๆ จากนานาประเทศเขาร ารวมประช วมประชม เพ อปรั อปรับปร บปรง พัฒนาองค ฒนาองคความร ความร เก เก ยวกั ยวกับ Pathophysiology, Diagnosis and management รวมทั งปรั งป รับปร บป รง ev evididen ence ce ba base sedd treatment algorithm ขอม อมลใหม ลใหมเหล เหลาน าน ไดถถกรวบรวมโดยต กรวบรวมโดยตพพมพ มพเป เปนรายงานของ นรายงานของ American College of Cardiology Foundation Task Force on Expert Consensus Documents and the American Heart Association เม อเด อเดอนเมษายน อนเมษายน พ.ศ. 2552 ในวารสาร Journal of the American College of Cardiology และตพพมพ มพรายละเอ รายละเอยดเป ยดเปนฉบั นฉบับ supplement ใน เดอน อน มถถนายน นายน พ.ศ. 2552 คณะผ จัดทเ ดท เหหน วา เปน ระ ระยะ ยะเว เวลา ลาอัอันสมค นส มควร วร จงได ไ ดรวบร ว บรวม วมเน เน อหาดั หา ดังกล งก ลา วจ วจาก ากกา การร ประชม จัดพ ดพมพ มพเป เปนหนั นหนังส งสอ “Pulmonary Hypertension 2009: Raising the Bar for the Treatment of Pulmonary Arterial Hypertension” โดยสอดแทรกประสบการณ การรั การรักษา กษา และขอมลของผ ลของผ ปปวยในประเทศไทย วยในประเทศไทย เพ อใหเน เน อหาเป อหาเปนประโยชน นประโยชนตตอแพทย อแพทยผ สนใจอย สนใจอยางแทจรง นอกจากการปรับปรงเน อหาความร อหาคว ามร จากหนังสอเลมเดม ในกา ในการจั รจัดทครั ดทค รั งน งน ได ไดเพ มบท case studies โดยใชตัวอยางผ ปวยจรงในประเ ใน ประเทศไทย ทศไทยเพ เพ อประกอบควา ประก อบความเข มเขาใจในกา ใจ ในการว รวนจฉัยและ ยและ การรักษาไว กษาไวดดวย ว ย คณะผ เขยนขอขอบ นข อขอบคคณ คณเปล เป ล ยมสข แดง แดงเคร เครอ, คณนพรั นพ รัตน ตน พจนจราภรณ และ แพทยหญงกนกนภัส ไชยรักษ ท ไ ดชชวยเรยบเรยงและแกไขตนฉบบ ใหทนตอการประชม
วชาการในหวขอ “Raising the bar for the Hypertension” ในเดอนกรกฎาคม อนกรกฎาคม พ.ศ. 2552 น
treatment of Pulmonary Arterial
ทั งน งน ขอขอ ขอ ขอบค บคณ บรษัท พแอล อ ล เอ เอเช เชย แป แปซซฟค (ป (ประ ระเท เทศไ ศไทย ทย)) จ จกักัด ท ไดใ หการ าร สนับสน บสนนในการประช นในการประชมและจั มและจัดทหนั ดทหนังส งสอเล อเลมน มน เป เปนอย นอยางด างด กฤตยววกรม ก รม ดรงค รงคพพศศษฏ ษ ฏกกล รัตนวด ตนวด ณ นคร สรรยย สมประดกกล กรกฎาคม 2552
THE AUTHORS กนกนภัสส ไชยรักษ กนกนภั ไชยรักษ กมารแพทย มารแพทย โรคหัวใจ วใจ โรงพยาบาลมหาชัย วฒ ฒการศ ก ารศกษา กษา : พ.บ. คณะแพทยศาสตร ศรรราชพยาบาล ร าชพยาบาล มหาวทยาลั ทยาลัยมห ยมหดล ดล : ว.ว. กมารเวชศาสตร มารเวชศาสตร : ว.ว. กมารเวชศาสตร มารเวชศาสตร สาขาโรคหัวใจและหลอดเล วใจและหลอดเลอด อด
กฤตยววกรม ก รม ดรงค รงคพ พศศษฏ ษ ฏกกล ศาสตราจารย หนวยโรคหั วยโรคหัวใจ วใจ ภาควชาก ชากมารเวชศาสตร มารเวชศาสตร คณะแพทยศาสตร ศรรราชพยาบาล ร าชพยาบาล มหาวทยาลั ทยาลัยมห ยมหดล ดล วฒ ฒการศ ก ารศกษา กษา : พ.บ. (เกยรต ยรตนนยมอั ย มอันดั นดับ 1) คณะแพทยศาสตร ศรรราชพยาบาล ร าชพยาบาล มหาวทยาลั ทยาลัยมห ยมหดล ดล : ว.ว. กมารเวชศาสตร มารเวชศาสตร : ว.ว. กมารเวชศาสตร มารเวชศาสตร สาขาโรคหัวใจและหลอดเล วใจและหลอดเลอด อด : Senior Clinical Fellow, Intervention Cardiac Catheterization, Department of Cardiology, Children’s Hospital, Harvard University, Boston : Diplomate, American Board of Pediatrics (Texas Tech University, Lubbock, Texas, USA) : Diplomate, American Subboard of Pediatrics Cardiology (Mayo Clinic, Rochester, Minnesota, USA)
ชดชนก ว จารณสรณ สรณ อาจารย หนวยโรคหั วยโรคหัวใจ วใจ ภาควชาก ชากมารเวชศาสตร มารเวชศาสตร คณะแพทยศาสตร ศรรราชพยาบาล ร าชพยาบาล มหาวทยาลั ทยาลัยมห ยมหดล ดล วฒ ฒการศ ก ารศกษา กษา : พ.บ. คณะแพทยศาสตร ศรรราชพยาบาล ร าชพยาบาล มหาวทยาลั ทยาลัยมห ยมหดล ดล : ว.ว. กมารเวชศาสตร มารเวชศาสตร คณะแพทยศาสตร ศรรราชพยาบาล ร าชพยาบาล มหาวทยาลั ทยาลัยมห ยมหดล ดล : ว.ว. กมารเวชศาสตร มารเวชศาสตร สาขาโรคหัวใจ วใจ คณะแพทยศาสตร ศรรราชพยาบาล ร าชพยาบาล มหาวทยาลั ทยาลัยมห ยมหดล ดล : ประกาศนยบั ยบัตร ตร สาขากมารเวชศาสตร มารเวชศาสตร โรคหัวใจ วใจ สาขา การสวนหลอดเลอดหั อดหัวใจเพ วใจเพ อการว อการวนนจฉั จ ฉัยและรั ยและรักษา กษา
THE AUTHORS นธม า เชาวลต ผ ชวยศาสตราจารยแพทยหญง สาขาวชาหทัยวทยา ภาควชาอายรศาสตร คณะแพทยศาสตรศร ร าชพยาบาล มหาวทยาลัยมหดล วฒการศกษา : พ.บ. คณะแพทยศาสตร จฬาลงกรณมหาวทยาลัย : ว.ว. อายรศาสตร คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลัยสงขลานครนทร : ว.ว. อายรศาสตร โรคหัวใจ คณะแพทยศาสตร ศรราชพยาบาล มหาวทยาลัยมหดล : อ.ว. เวชศาสตรครอบครัว คณะแพทยศาสตร ศรราชพยาบาล มหาวทยาลัยมหดล : Certificate in Research Fellowship in Echocardiography, Mayo Clinic, Rochester, Minnesota, USA
เมทน กตต โพวานนท อาจารยแพทยหญง สาขาวชาหทัยวทยา ภาควชาอายรศาสตร คณะแพทยศาสตรศร ราชพยาบาล มหาวทยาลัยมหดล วฒการศกษา : พ.บ. (เกยรตนย มอันดับ 1) คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลัยขอนแกน : ว.ว. อายรศาสตร : ว.ว. อายรศาสตร โรคหัวใจ : อ.ว. เวชศาสตรครอบครัว : Certificate in Echocardiography, Echocardiography Laboratory, Department of Cardiovascular disease, Mayo Clinic Rochester, USA
รัตนวด ณ นคร ศาสตราจารย สาขาวชาโรคขอและภมค ม กันวทยา ภาควชาอายรศาสตร คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลัยขอนแกน วฒการศกษา : ว.บ. (เกยรตนยมอันดับ 1) : พ.บ. (เกยรตนย มอันดับ 1) : Thai Board of Internal Medicine, Sub-board of Rheumatologist : วฒบ ัตรสาขาเวชศาสตรการกฬา
THE AUTHORS วรวทย เลาหเรณ ศาสตราจารย หนวยโรคขอและรมาตสซั ม ภาควชาอายรศาสตร คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลัยเชยงใหม วฒการศกษา : ว.บ. คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลัยเชยงใหม : พ.บ. คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลัยเชยงใหม : ว.ว. อายรศาสตรท ัวไป : ว.ว. อายรศาสตร โรคขอและรมาตสซั ม : ประกาศนยบัตร วทยาศาสตรการแพทยช ันสงทางคลนก สาขาอายรศาสตร บัณฑตวทยาลัย มหาวทยาลัยมหดล : Certificate in Rheumatology, University of Pennsylvania School of Medicine, Philadafia, Pennsylvania, USA : หนังสออนมัตแสดงความร ความชนาญในอนสาขา อายรศาสตร โรคขอและรมาตสซั ม แพทยสภา : ประกาศนยบัตร “การบรหารการจัดการ” สถาบันบัณฑต พัฒนบรหารศาสตร และคณะแพทยศาสตรมหาวทยาลัย เชยงใหม
ศภฤกษ ดษยบตร อาจารย สาขาวชาโรคระบบการหายใจและวัณโรค ภาควชาอายรศาสตร คณะแพทยศาสตร ศรร าชพยาบาล มหาวทยาลัยมหดล วฒการศกษา : พ.บ. (เกยรตนย มอันดับ 2) : อ.ว. อายรศาสตรท ัวไป : อ.ว. สาขาอายรศาสตร โรคระบบการหายใจและภาวะวกฤต โรคระบบการหายใจ
สรชัย ศรสม ะ อาจารย สาขาวชาสรรวทยาระบบหายใจ ภาควชาสรรวทยา คณะแพทยศาสตร ศรราชพยาบาล มหาวทยาลัยมหดล วฒการศกษา : พ.บ. (เกยรตนย ม อันดับ 1) คณะแพทยศาสตรศร ราช พยาบาล มหาวทยาลัยมหดล : ปรญญาดษฎบัณฑต (Ph.D. in Physiology and Environmental Health Sciences), Johns Hopkins University, Bloomberg School of Public Health, Baltimore, Maryland, USA : Postdoctoral Research Fellow, Division of Pulmonary and Critical Care Medicine, Department of Medicine, Brigham and Women’s Hospital, Harvard Medical School
THE AUTHORS สรย สมประดกล รองศาสตราจารย สาขาวชาโรคระบบการหายใจและวัณโรค ภาควชาอายรศาสตร คณะแพทยศาสตร ศรร าชพยาบาล มหาวทยาลัยมหดล วฒก ารศกษา : พ.บ. (เกยรตนย มอันดับ 1 เหรยญทอง) คณะแพทยศาสตร ศรร าชพยาบาล มหาวทยาลัยมหดล : อ.ว. อายรศาสตรท ัวไป : อ.ว. สาขาอายรศาสตร โรคระบบการหายใจและภาวะวกฤต โรคระบบการหายใจ : อ.ว. สาขาเวชบบัดวกฤต Diplomate, American Board of Internal Medicine (Case Western Reserve University, Cleveland, Ohio, USA) Diplomate, American Board of Pulmonary Disease (University of California San Diego, San Diego, California, USA) Diplomate, American Board of Critical Care Medicine (University of California San Diego, San Diego, California, USA)
อรนทยา พรหมมนธกล อาจารย หนวยระบบหัวใจและหลอดเลอด ภาควชาอายรศาสตร คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลัยเชยงใหม วฒก ารศกษา : พ.บ. (เกยรตนย มอันดับ 1) คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลัยสงขลานครนทร : อ.ว. อายรศาสตรท ัวไป คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลัยสงขลานครนทร : อ.ว. สาขาอายรศาสตร โรคหัวใจ คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลัยเชยงใหม : Fellow in cardiac MRI. Department of Medicine, Alfred Hospital, Melbourne, Victoria, Australia
อลสา ล มสวรรณ รองศาสตราจารย หนวยโรคหัวใจเดก ภาควชากมารเวชศาสตร คณะแพทยศาสตร โรงพยาบาลรามาธบด มหาวทยาลัยมหดล วฒก ารศกษา : พ.บ. คณะแพทยศาสตร จฬาลงกรณมหาวทยาลัย : Diplomate, American Board of Pediatrics, Michigan State University, Michigan, USA : Diplomate, American Sub-Board of Pediatric Cardiology, University of California, San Diego California, USA
CONTENTS สารบัญ Chapter 1
Chapter 2
Chapter 3
Chapter 4
Chapter 5 Chapter 6
Chapter 7
Pulmonary Hypertension Definition and Updated Classification (การจัดประเภทของภาวะความดันหลอดเลอดปอดสง) เมทน กตต โพวานนท Pathophysiology of Pulmonary Arterial Hypertension (พยาธสรรวทยาของภาวะความดันหลอดเลอดแดงปอดสง) สรชัย ศรสมะ Diagnosis of Pulmonary Arterial Hypertension (การวนจ ฉัยภาวะความดันหลอดเลอดแดงปอดสง) สรย สมประดกล Echocardiographic Evaluation of Pulmonary Hypertension / Right Ventricular Function นธมา เชาวลต Treatment Monitoring อรนทยา พรหมมนธกล Pulmonary Arterial Hypertension Associated with Connective Tissue Diseases (ภาวะความดันหลอดเลอดแดงปอดสงในโรคเน อเย อเก ยวพัน) วรวทย เลาหเรณ Pulmonary Arterial Hypertension Related to Congenital Heart Disease (ภาวะความดันหลอดเลอดแดงปอดสงท สัมพันธกับโรคหัวใจ พการแตกเนด) อลสา ล มสวรรณ
1
11
23 39 47
57
75
Chapter 8 Chapter 9 Chapter 10
Chapter 11
Case Studyท 1
Case Studyท 2 Case Studyท 3 Case Studyท 4
Getting More from Right Heart Catheterization กฤตยวก รม ดรงคพศษ ฏกล Pulmonary Hypertension due to Left Heart Disease กฤตยวก รม ดรงคพศษ ฏกล Management of Pulmonary Hypertension “Updated from ACCF/AHA 2009 Expert Consensus Documents on Pulmonary Hypertension” กฤตยวก รม ดรงคพศษ ฏกล Current Pulmonary Hypertension Researches at Siriraj Hospital กนกนภัส ไชยรักษ นพรัตน พจนจร าภรณ เปล ยมสข แดงเครอ Pulmonary Hypertension in Real Life (Connective Tissue Disease) รัตนวด ณ นคร CTEPH ศภฤกษ ดษยบตร Idiopathic Pulmonary Arterial Hypertension in Pediatric ชดชนก วจารณสรณ Pulmonary Hypertension in Congenital Heart Disease ชดชนก วจารณสรณ
95 111
127
157 165 175 181
191
CHAPTER 1
การจัดประเภทของ ภาวะความดันหลอดเลอดปอดส ง Pulmonary Hypertension Definition and Updated Classification เมทน กตต โพวานนท
Pulmonary Hypertension 2009 : Raising the Bar for the Treatment of Pulmonary Arterial Hypertension
ภาวะความดันหลอดเลอดปอดสง (pulmonary hypertension: PH) เปนภาวะท รางกาย ตอบสนองตอความผดปกตบางอยาง ท สงผลใหหลอดเลอ ดในปอดมความตานทานเพ มข น ทใหความดันเฉล ยหลอดเลอดแดงในปอด (mean pulmonary arterial pressure: mPAP) มากกวา 25 mmHg ขณะพัก หรอมากกวา 30 mmHg ขณะออกกลังกาย และความดัน เลอดฝอยในปอด (pulmonary capillary wedge pressure: PCWP) ไม เกน 15 mmHg และความตานทานของหลอดเลอดในปอด (pulmonary vascular resistance: PVR) มากกวา 3 หนวย (Wood units: unit ⋅m2) ขณะท อัตราการไหลของเลอดออกจากหัวใจ ลดลง หรออย ในเกณฑปกต (1) การวัดความดันหลอดเลอดแดงในปอด (pulmonary arterial pressure: PAP) จะใชวธ สวนหัวใจ เขาไปวัดความดันโดยตรง แตปจจบันการวัด PAP จาก การตรวจดวยคล นเสยงสะทอนหัวใจความถ สง (echocardiography: Echo) เพ อวัดความเรว เลอดไหลผาน Tricuspid valve เพ อคนวณหา PAP เปนท ยอมรับโดยทั วไป อยางไรกตาม ในผ ปวยท มภาวะความดันหลอดเลอดแดงปอดส ง (pulmonary arterial hypertension: PAH) ท จเปนตองใหการรักษาเฉพาะ ควรไดรับการสวนหัวใจเพ อวัด PAP โดยตรงกอน เสมอ
CHAPTER
1
การจัดประเภทของความดันหลอดเลอดปอดส ง ตั งแตป พ.ศ. 2516 เร มมการประชมระดับโลกเปนครั งแรก เพ อจัดประเภทของ PH ในการประชมครั งท 2 เม อป พ.ศ. 2541 ท เมองเอเวยง ประเทศฝรั งเศส แบง PAH ออก เปน 2 กล มยอย คอ ชนดปฐมภมท ไม ทราบสาเหตชัดเจน กับชนดทตยภมท มปจ จัยเส ยงตอ การเกด PAH ตอมาในป พ.ศ. 2546 จากการประชมครั งท 3 ท เมองเวนส ประเทศอตาล ไดมการยกเลกการใชควา PAH ชนดปฐมภม กับทตยภม เน องจาก PAH ชนดทตย ภมอาจ ครอบคลมถง PH ท เกดจากโรคปอด ล มเลอดอดตันในหลอดเลอดปอด หรอ PH จากโรค หัวใจ ขณะท PH ท สัมพันธกับยาลดความอยากอาหาร โรคเน อเย อเก ยวพัน การตดเช อเอช ไอว หรอความดันในหลอดเลอดดสงในระบบพอรตัล มการเปล ยนแปลงของพยาธสภาพใกล เคยงกับ PH ปฐมภม ซ งทใหเกดความสับสน จากการประชมครั งท 3 และครั งท 4 ได ยกเลกการใชคเรยก PH ปฐมภม และจัดกล ม PAH ออกเปน 5 กล มยอย และรวม PAH ท เกดจากความผดปกตของหลอดเลอดแดงปอดฝอยและหลอดเล อดดปอดอดตัน ไว ในกล ม เดยวกันกับ PAH (2) ดังตารางท 1 และไดมการเสนอการใชควา “Pre-PAH” ในรายท ม mPAP อย ระหวาง 20 ถง 25 mmHgเพ อใหการวนจ ฉัยได ในระยะเร มตน แตยังไม ไดรวมอย ในการจัดประเภทขององคการอนามัยโลก และยังไมมผลตอการวางแผนรักษา
2
การจัดประเภทของภาวะความดันหลอดเลอดปอดส ง Pulmonary Hypertension Definition and Updated Classification เมทน กตต โพวานนท
ตารางท 1 Revised WHO Classification of PH (1) 1. Pulmonary arterial hypertension (PAH) 1.1. Idiopathic (iPAH) 1.2. Familial (FPAH) 1.3. Associated with (APAH): 1.3.1. Connective tissue disorder 1.3.2. Congenital systemic-to-pulmonary shunts 1.3.3. Portal hypertension 1.3.4. HIV infection 1.3.5. Drugs and toxins 1.3.6. Other (thyroid disorders, glycogen storage disease, Gaucher’s disease, hereditary hemorrhagic telangiectasia, hemoglobinopathies, chronic myeloproliferative disorders, splenectomy) 1.4. Associated with significant venous or capillary involvement 1.4.1. Pulmonary veno-occlusive disease (PVOD) 1.4.2. Pulmonary capillary hemangiomatosis (PCH) 1.5. Persistent pulmonary hypertension of the newborn 2. Pulmonary hypertension with left heart disease 2.1. Left-sided atrial or ventricular heart disease 2.2. Left-sided valvular heart disease 3. Pulmonary hypertension associated with lung diseases and/or hypoxemia 3.1. Chronic obstructive pulmonary disease 3.2. Interstitial lung disease 3.3. Sleep disordered breathing 3.4. Alveolar hypoventilation disorders 3.5. Chronic exposure to high altitude 3.6. Developmental abnormalities 4. Pulmonary hypertension due to chronic thrombotic and/or embolic disease (CTEPH) 4.1. Thromboembolic obstruction of proximal pulmonary arteries 4.2. Thromboembolic obstruction of distal pulmonary arteries 4.3. Nonthrombotic pulmonary embolism (tumor, parasites, foreign material) 5. Miscellaneous: Sarcoidosis, histiocytosis X, lymphangiomatosis, compression of pulmonary vessels (adenopathy, tumor, fibrosing mediastinitis)
CHAPTER
1
3
Pulmonary Hypertension 2009 : Raising the Bar for the Treatment of Pulmonary Arterial Hypertension
ปจจัยเส ย งต อการเก ด PAH (Risk Factors หร อ Associated Conditions) ปจจัยเส ยง หมายถง ปจจัยท เส ยงตอการเกด PAH ไดแก อาย เพศ ยา สารเคม โรค บางชนด เม อผ ปวยไดรับการวนจฉัยวาเปน PAH จะตองสบคนวามปจจัยเส ยงท มผลทให เกด PAH หรอไม โดยทั วไป การกหนดความสคัญของปจจัยเส ยงจะพจารณาจาก การ ศกษาตาง ๆ โดยเฉพาะการศกษาเปรยบเทยบกับคนท ไมมปจ จัยเส ยง (Controlled study) หรอ การศกษาท เปนแบบกรณศก ษารวบรวมผ ปว ย (Case series) ถาปจจัยดังกลาวมสวน สัมพันธกับการเกด PAH โดยมนัยสคัญทางสถต จะถกรวบรวมและจัดลดับความสคัญ ของปจจัยเส ยง ดังน (ตารางท 2) เปนสาเหตแนนอน (Definite) จากผลการศกษาเปรยบเทยบกับคนท ไม มปจ จัย เส ยงขนาดใหญหลายการศก ษา ใหผ ลตรงกันวา สัมพันธกับการเกด PAH เปนไปไดสงมาก (Very likely) จากการศกษาแบบกรณศกษาขนาดใหญ (Case series)
CHAPTER
1
เปนไปได (Possible)
จากกรณศกษาตาง ๆ การรวบรวมผ ปวยบง ช วา สัมพันธกับการเกด PAH แตยังไมสามารถบอกได วาเปนสาเหตของ PAH ไมสัมพันธกับการเกด PAH (Unlikely) เปน ปจจัยเส ยงท คาดวา ทใหเ กด PAH แตข าด หลักฐานสนับสนนจากการศกษาเปรยบเทยบ ตารางท 2 การลดับความสคัญของปจจัยเส ยงตอการเกด PAH (3)
A. Drugs and toxins 1. Definite: Aminorex, Fenfluramine, Dexfenfluramine,Toxic rapeseed oil 2. Very likely Amphetamines, L-tryptophan 3. Possible Meta-amphetamines, Cocaine, Chemotherapeutic agents 4. Unlikely Antidepressants, Oral contraceptives, Estrogen therapy, Cigarette smoking B. Demographic and medical conditions 1. Definite Gender 2. Possible Pregnancy, Systemic hypertension 4
การจัดประเภทของภาวะความดันหลอดเลอดปอดส ง Pulmonary Hypertension Definition and Updated Classification เมทน กตต โพวานนท
3. Unlikely
C. Diseases 1. Definite 2. Very likely 3. Possible
Obesity HIV Infection Portal hypertension/liver disease, Connective tissue diseases, Congenital systemic-pulmonary cardiac shunts Thyroid disorders Haematological conditions - Asplenia secondary to surgical splenectomy - Sickle cell disease - ß-thalassaemia - Chronic myeloproliferative disorders Rare genetic or metabolic diseases - Type 1a glycogen storage disease (Von Gierke disease), - Gaucher’s disease - Hereditary haemorrhagic telangiectasia (Osler– Weber–Rendu disease)
CHAPTER
1
การจัดประเภท PAH แบงออกเปน 5 กล มใหญ ๆ ตามพยาธสรรวทยา และแนวทาง ในการรักษา
1. Idiopathic PAH (iPAH) เปน PAH ท ไมมสาเหตชัดเจน พบไดนอ ยมาก เพยง 2 ถง 5 คนตอประชากรลานคน ตอป แตจัดเปนกล มใหญท ส ด ใน PAH ถาพบ PAH 15 คนตอประชากรลานคนตอป จะ เปน iPAH 6 คน พบในเพศหญงมากกวาเพศชาย ในอัตราสวน 1.7 ตอ 1 อายเฉล ย ขณะท ไดรบั การวนจฉัยประมาณ 37 ป แตปจจบันพบว าพบในหลายชวงอายและพบในผ ปวยอาย มากข น 2. Familial PAH (FPAH) เน องจากมความผดปกตของยน BMPR2 (Bone morphogenetic protein receptor-2) และถายทอดทางพันธกรรมแบบ autosomal dominant trait และเปนแบบ incomplete penetrance ดังนั น ผ ปว ยท มความผดปกตของยนดังกลาวอาจจะไมแสดงอาการผดปกต แต ถาแสดงอาการมักจะเร มเปน PAH ตั งแตอายนอ ย และการดเนนโรคจะข นไปอยางรวดเรว 5
Pulmonary Hypertension 2009 : Raising the Bar for the Treatment of Pulmonary Arterial Hypertension
มอาการมาก และตอบสนองตอการรักษาไมด เม อเปรยบเทยบกับผ ปวยท ไมมความผดปกต ของยน BMPR2 และพยากรณ โรคมักไมด
3. PAH associated with other diseases (APAH) 3.1 Connective tissue disorders (CTD) ผ ปว ยท มความผดปกตของโรคท เกดจากเน อเย อเก ยวพัน เชน โรค scleroderma โรค systemic lupus erythematosus (SLE) โรครมาตอยด และกล ม mixed CTD ถาตรวจวัด ความดันหลอดเลอดปอดโดยออม จากการวัดความดันเลอดในหัวใจหองลางขวา (right ventricular systolic pressure: RVSP) โดยการใช Echo และกหนดเกณฑวน จ ฉัย PH ถา RVSP มากกวา 40 mmHg พบวา ประมาณรอยละ 23 ของผ ปว ย scleroderma หรอ mixed CTD มภาวะ PH รวมดวย (4) ถาเปน PAH ท ไมมสาเหตอ น มักจะพบในผ ปวยท เปน limited scleroderma มากกวาผ ปว ยท เปน diffuse scleroderma ซ งผ ปวยในกล มน มักพบ PH รวมกับพังผดในปอด (pulmonary fibrosis) และมักพบในระยะทาย ๆ ของโรค อยางไร กตามในผ ปว ย scleroderma ท ม PH จะมพยากรณ โรคไมด เม อเปรยบเทยบกับคนท ไมม PH 3.2 Congenital systemic to pulmonary shunts โรคหัวใจพการแตกเนด (congenital heart disease: CHD)ท มเลอดไปปอดมากกวา ปกตจนเกด PAH เรยกวาเกด Eisenmenger syndrome ซ งตั งตามช อสกลของแพทยคนแรก ท บรรยายลักษณะ PAH ท เกดจาก ventricular septal defect (VSD) ภาวะ Eisenmenger เปนภาวะแทรกซอนท พบไดท ัง CHD ชนดธรรมดา เชน VSD, atrial septal defect (ASD) หรอ patent ductus arteriosus (PDA) และชน ดซับซอน เชน truncus arteriosus และ single ventricle ลักษณะสคัญของ CHD ท ทใหเกด PAH (3) - ตแหนง ท พบเปนสาเหตบอย ตามลดับคอ VSD, ASD และ PDA ในผ ปว ยอาย มากกวา 2 ขวบ ม โอกาสเกดภาวะ Eisenmenger ประมาณรอยะ 10 ใน VSD เม อเปรยบเทยบกับรอยละ 4 ถงรอยละ 6 ใน ASD หร อเกอบรอยละ 100 ใน truncus arteriosus - ขนาด ถา VSD ขนาดใหญกวา 1 cm หรอ ASD ขนาดใหญกวา 2 cm จะม โอกาสเกด Eisenmenger ไดมากกวาผนังกั นหัวใจรั วขนาดเลก - ถามความผดปกตสวนอ นรวมดวย เชน มความผดปกตของหลอดเลอดดปอด (partial หรอ total anomalous pulmonary venous connection) จะม โอกาส เกด Eisenmenger ไดมากกวากล มท มความผดปกตของหัวใจเพยงอยางเดยว
CHAPTER
1
6
การจัดประเภทของภาวะความดันหลอดเลอดปอดส ง Pulmonary Hypertension Definition and Updated Classification เมทน กตต โพวานนท
- การรักษาแก ไขความผดปกตของหัวใจ โดยทั วไปการผาตัดแก ไขความผดปกตของ หัวใจในระยะแรก ๆ จะชวยปองกันการเกด PAH แตถาเกด PAH แลว แมวา ผ ปวยไดรับการผาตัดแลว แตพบวา PVR ไมไดลดลงแตกลับสงข นโดยไมท ราบ สาเหต 3.3 Portal hypertension เปน PAH ในผ ปวยโรคตับท มความดันเลอดดระบบพอรตัลสง พบไดรอยละ 4 ถง รอยละ 15 ในผ ปว ย ท มารอผาตัดเปล ยนตับ ยังไมเปนท ทราบแนชัดวาทไมผ ปว ยโรคตับจง เกด PAH และไม ไดข นกับความรนแรงของโรคตับ ปจจัยเส ยงท พบไดแก เพศหญง และโรค ตับอักเสบจาก autoimmune เปนปจจัยเส ยงท สคัญตอการเกด PAH ตรงกันขามกับผ ปว ย โรคตับจากไวรัสตับอักเสบซ จะมปญหา PAH นอยกวา แมวา PAH ในผ ปว ยโรคตับมักจะม อาการเลกนอย แตถาตรวจพบจะมผลตอการพจารณาการผาตัดเปล ยนตับ เน องจากจะม อัตราการเสยชวต ระหวางผาตัดสงถงรอยละ 35 (5) 3.4 HIV infection จากการศกษาในผ ปวยเอชไอวในประเทศฝรั งเศส จนวน 7,648 คน พบผ ปวยท ม PAH เปนจนวนประมาณรอยละ 0.5 (6) ปจจัยเส ยงท สคัญท ทใหพบ PAH คอ ระยะเวลา ในการตดเช อเอชไอว แตไมข นกับจนวน CD4 หรอการตดเช อฉวยโอกาส กลไกการเกด PAH ในผ ปวยกล มน ยังไมท ราบชัดเจน เน องจากเช อไวรัสเอชไอว ไมไดทลายเซลลผนัง หลอดเลอดแดงปอด แตอาจจะเกดจากขบวนการอักเสบท เกดข นทใหมการหลั ง growth factor และ/หรอ pleiotropic viral protein และสารอ น ๆ ท จะมผลตอเซลลผนังหลอดเลอด แดงปอด 3.5 Drugs and toxins ในป พ.ศ. 2503 พบรายงานการเกด PAH เพ มข นมากในผ ปว ยท กนยาลดความอวน โดยเฉพาะกล ม fenfluramine หรอ dexfenfluramine ตัวยาดังกลาวทใหปรมาณ serotonin ในกระแสเลอดมากข น จะออกฤทธ ทใหลดความอยากอาหาร ถาไดรับยาเปนเวลานานตดตอ กันอยางนอย 3 เดอน พบวาสัมพันธกับการเกด iPAH สารเคมหรอยาอ น ๆ ท พบวามความ สัมพันธกับการเกด PAH ไดแก โคเคน L-tryptophan แอมเฟตามน เปนตน (ตารางท 2)
CHAPTER
1
PAH with Significant Venous or Capillary Involvement ไดแก PAH ท เกดจาก กล ม pulmonary veno-occlusive disease (PVOD) และ pulmonary capillary hemangiomatosis (PCH) เน องจากทั ง 2 กล มมการเปล ยนแปลงของ พยาธสภาพคลายคลงกัน คอ มพังผดในผนังดานในหลอดเลอดแดงปอดและผนังหลอดเลอด 7
Pulmonary Hypertension 2009 : Raising the Bar for the Treatment of Pulmonary Arterial Hypertension
หนาตัวข น นอกจากน ผ ป วยทั ง 2 กล มมอาการนคลายคลงกัน และแยกจาก PAH ท เกด จากสาเหตอ นไดยาก แตถาเกด pulmonary edema อยางรวดเรวหลังไดยาขยายหลอดเลอด แดงปอด เชน epoprostenol จะทใหนก ถง PAH จาก PVOD หร อ PCH (7) สรป 1. การวนจฉัย PAH จเปนตองอาศัยขอมลการวัดคา PAPโดยตรง จากการสวนหัวใจ โดยคา mPAP ขณะพัก มากกวา 25 mmHg และ PCWP ไม เกน 15 mmHg 2. ในกรณท ไม มประวัต PAH ในครอบครัว หรอไมมปจ จัยเส ยงใด ๆ ตอการเกด PAH ใหเรยกวา PAH ชนดน ไมทราบสาเหต (idiopathic PAH : iPAH) แทนการใชควา PAH ชนดปฐมภม
3. PAH จะครอบคลมทั ง PAH ท ไมทราบสาเหต (iPAH) PAH ท มประวัต PAH ใน ครอบครัว (FPAH) และ PAH ท มปจ จัยเส ยง (APAH) 4. กล ม APAH แมวาจะมพยาธสภาพ และแนวทางในการรักษาใกลเคยงกัน แต PAH ท เกดใน CTD กับ PAH ในผ ปว ยเอชไอว มพยากรณ โรคไมด ขณะท PAH ท เกดจาก CHD จะมพยากรณ โรคดกวาอยางอ น
CHAPTER
1
8
การจัดประเภทของภาวะความดันหลอดเลอดปอดส ง Pulmonary Hypertension Definition and Updated Classification เมทน กตต โพวานนท
เอกสารอางอ ง 1
2 3
4
5 6 7
McLaughlin VV, Archer SL, Badesch DB, Barst RJ, Farber HW, Lindner JR, et al. ACCF/AHA 2009 expert consensus document on pulmonary hypertension a report of the American College of Cardiology Foundation Task Force on Expert Consensus Documents and the American Heart Association developed in collaboration with the American College of Chest Physicians; American Thoracic Society, Inc.; and the Pulmonary Hypertension Association. J Am Coll Cardiol 2009 ;53(17):1573-619. Simonneau G, Galie N, Rubin LJ, Langleben D, Seeger W, Domenighetti G, et al. Clinical classification of pulmonary hypertension. J Am Coll Cardiol 2004;43(12 Suppl S):5S-12S. Galie N, Torbicki A, Barst R, Dartevelle P, Haworth S, Higenbottam T, et al. Guidelines on diagnosis and treatment of pulmonary arterial hypertension. The Task Force on Diagnosis and Treatment of Pulmonary Arterial Hypertension of the European Society of Cardiology. Eur Hear J 2004;25(24):2243-78. Wigley FM, Lima JA, Mayes M, McLain D, Chapin JL, Ward-Able C. The prevalence of undiagnosed pulmonary arterial hypertension in subjects with connective tissue disease at the secondary health care level of community-based rheumatologists (the UNCOVER study). Arthritis Rheum 2005;52(7):2125-32. Kawut SM, Krowka MJ, Trotter JF, Roberts KE, Benza RL, Badesch DB, et al. Clinical risk factors for portopulmonary hypertension. Hepatology 2008;48(1):196-203. Sitbon O, Lascoux-Combe C, Delfraissy JF, Yeni PG, Raffi F, De Zuttere D, et al. Prevalence of HIV-related pulmonary arterial hypertension in the current antiretroviral therapy era. Am J Respir Crit Care Med 2008;177(1):108-13. Humbert M. Update in pulmonary hypertension 2008. Am J Respir Crit Care Med 2009;179(8):650-6.
CHAPTER
1
9
