Psicologia Hospitalar - Teoria e Prática

5/12/2018

Psic ologia Hospita la r - Te or ia e Prá tic a - slide pdf.c om

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2 I n t e n d l m e n t o P S lc o lo g lc o n o C e n t r o d e T e r a p la I n t e n s lu a RICARDO WERNER

SEBASTIANI

Introducao

o

C.T.!. traz como serio estere6tipo vinculado a sua ideia a imagem de sofrimento e morte iminente. Na verdade, por ser uma unidade no hospital que se dedica ao atendimento de casos onde 0 cuidado intensivo e a gravidade dos problemas exigem services constantes e especializados, esse tipo de imagem acaba tendo urn born cunho de realidade. As caracterfsticas intrinsecas ao C.T.!., como a rotina de trabalho mais acelerada, 0c1ima constante da apreensao, as situacoes de morte irninente, acabam por exacerbar 0 estado de "stress" e tensao, que tanto 0 paciente, quanta a equipe, vivem nas vinte e quatro horas do dia. Esse aspectos, somados a dimensao individual do sofrimento da pessoa nela internada, tais como a dor, 0 medo, a ansiedade, o isolamento do mundo, trazem, sem diivida, varies e fortes fatores psico16gicos que interatuam de maneira muitas vezes grave, por sobre a manifestacao organica da enferrnidade que a pessoa possui. Para tanto, discorrer-se-a sobre os aspectos mais importantes desse momenta da hist6ria do individuo, cornecando por desrnistificar 0 que se acredita ser urn Centro de Terapia Intensiva. http://slide pdf.c om/re a de r/full/psic ologia -hospita la r-te or ia -e -pra tic a

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D e smist if ic ando

PSICOLOGIA

0

HOSPITALAR

C.T.I.

dos frutos do extraordinario avanco que as ciencias o C.T.!. e mais urnatingiram medicas e sua tecnologia no seculo xx. Objetivado para urn tratamento intensivo do enfermo, veio se evidenciando como uma unidade indispensavel para o tratarnento de doentes graves. Equiparnentos sofisticados, pessoal tecnico qualificado, atencao constante, 24 horas diarias de medicacoes, exarnes, testes, tensao, rotina, objetivando a urn so fator: a pessoa enferrna. Nao obstante a essas conotacoes e a todo aparato cientifico e tecnologico, observa-se urn fato que se repete nas centenas de C.T.!.s espalhadas pelo nosso Pais. Existe, na maioria das pessoas, urn estereotipo bastante arraigado, associado ou colocado como sinonimo de C.T.!.: A MORTE IMINENTE. o fator marte, controvertida realidade de nossa existencia dentro da cultura ocidental, e , por paradoxal que pareca, vivido todo 0 tempo na rotina diaria do C.T.!., exigindo das pessoas, que nele trabalham e que nele lutam pela vida, urn posicionarnento muito duro frente a este, muitas vezes obrigando-as a refugiar-se num universo racionalista para aguentar a pressao ernocional que isto tudo causa. A historia da Medicina traz situacoes que se repetem com 0 passar dos seculos, sernpre questionando 0 fator morte e a importancia da atencao afetiva do terapeuta frente ao enfermo. Asclepio, medico da batalha de Troia (2), citado por Romero e glorificado depois como Deus da Medicina, preconizava em seus ensinarnentos a importancia de urn boa acolhida ao enfermo, interessando-se par seu todo; ambiente, interesses, familia, cultura, motivacoes e sintomas eram condicoes basicas para sua recuperacao. Baseado neste codigo de respeito a pessoa humana, levanta-se entao a necessidade iminente de uma ampliacao na abardagem frente a pes soa enferma, quebran do a defesa racional e, ao lado dela, vivendo 0 conflito entre vida e morte. Nao se trata de uma entrega imediata ao sofrimento, pois cair-se-ia entao no mesmo prisrna extremista da racionalizacao, mas sim de urn "estar com" on de se pode, como mediador, acompanhar a vida e a marte 1utando por aquela ou compreendendo, nesta, nossa limitacao, abandonando a onipotencia, que muitas vezes nos assola como urn dom divino de "senhor da existencia", Tem-se, portanto, como objetos da atencao do psicologo no C.T.!., uma trfade constituida de: paciente, sua familia e a propria equipe de saiide, todos eles envolvidos na mesma luta, mas cada urn compondo urn dos angulos desseprocesso.


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PSICOLO GIA

exarcebam

a atencao

do

paciente

a pr6pria

mais tensao e medo e assim sucessivamente logo a fazer quebrar paciente, medicas,

esse ciclo vicioso

dor

que,

aumentada,

(9). Essa compreensao

do paciente, 0

estimula

de forma a tentar resgatar,

que favorece

sua participacao

aflijam (angustia,

com a vida, expectativa

a manifestacao

e eventualmente

no tratamento,

desesperanca,

mudancas

da pr6pria morte mais digno e

0

0

estruturais

se assusta com

0 espectro

Essas pessoas

visam mais do que

da dor, do sofrimento

angustiada

com a doenca e que tambern

da morte que muitas vezes ronda seus pensamentos.

tambern

precisam

da atencao

pois sao elas os representantes

do psicologo

principais

e, nao raro, uma das poucas fontes de motivacao sofrimento

e a virtualidade a infeccao

0

por maquinas

de urn ambiente

pelos antibi6ticos, e farmacos,

as falencias

a vigilancia

sistema de ernocoes,

que nos cria e criamos chamado familia,

E , portanto,

as vezes perdendo.

tambem composta

pela qualidade

dos

do funciona-

as vezes esse processo preservar

a vida. E

afetos, vinculos,

atraves de nosso corpo e de nossa alma, que acontece

lho, mundo, enfim ... ?

0

no C.T.I. acontece no

que tudo isso tern urn iinico objetivo:

que e essa vida senao esse intrincado vacoes que sentimos

com a vida,

que este tern para enfrentar

feita por exames e testes laboratoriais;

to do nos faz esquecer

no trabalho com

de seus vinculos

palco principal do tratamento

sendo combatida

sendo compensadas

mento do organismo

\0'"

e constituem-se

da morte.

Sabe-se muito bern que plano bio16gico;

da sala de

e sofrida, que se sente impotente

tambem numa potente forca afetiva que pode e deve ser envolvida o paciente,

na sua relacao

menos sofrido possivel.

para ajudar seu familiar, que tambem se desorganizou

e

junto com

que do lado de fora da C.T.I, no corredor,

espera, existe uma familia, igualmente

nada

psico-

ouve e pondera sobre ques-

da morte etc ... ). Todos esses esforcos

Nunca se pode esquecer

ganhando,

0

dos medos e fantasias

urn fim puro e simples. Visam urn caminho de enfrentamento

sistemas

ajuda

gera

urn caminho de saida para 0 sofrimento onde, de urn lado, as manobras medicamentos, exames, introducao de aparelhos intra e extracorp6reos

VaG se somar as do psicologo, toes que

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HOSPITALAR

relacionamentos,

motidentro traba-

desta vida que se luta, as vezes

Nesse ponto a equipe de saude, que antes de mais

de pessoas, vivencia no seu cotidiano esse significado

de saude nao deixa de ser assolado por sentimen-

tos ambivalentes

de onipotencia

e impotencia,

a cada momento,

as expectativas

sobre eles. Para suportar isso, muitas vezes se refugiam,

racionalismo,

0 nao

esses estimulos

envolvimento,

estao ali, presentes


como facilitador

C,")'

a pr6pria finitude que e denunciada

de todos (familia, paciente, a pr6pria onipotencia,

·r'" "

colegas ... ) sao jogaem suas defesas,

~, '

0

mas mesmo assim todos

no seu dia-a-dia, 0 psicologo

do fluxo dessas emocoes e reflexoes,

\,

de ;» ,'"

viver e do morrer. 0 profissional

das

0

pode entao atuar

detectar os focos de "stress",

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mesmos, de seus proprios sentimentos, favorecer a cornpreensao de sua onipotencia (que e falsa). Esse trinomio merece atencao, merece respeito; 0 psicologo 0 compoe sendo tambem agente e paciente de tudo que se mencionou acima, sua presenva pode ser inestimavel nesse momento, quase sempre, cronicamente critico, e cabe, tambem a ele, estar atento nao so ao outro mas a si mesmo, para poder atuar sempre que puder como tambem saber respeitar seus limites.

Objetivos Gerais do Acompanhamento Psicol6gico no C.T.I.

o presente

trabalho visa discutir os aspectos psicologicos de pacientes submetidos a cirurgias de grande porte, pos-operatorio imediato, bern como discorrer sobre as reacoes emocionais de outro grupo de pacientes (nao cinirgicos), durante sua permanencia no C.T.1. Tendo isso como meta de trabalho, buscar-se-a mostrar a intervencao psicologica junto ao enfermo, que procura possibilitar uma diminuicao e/ou amenizacao das intercorrencias que poderao vir a complicar ou retardar a recuperacao e a reabilitacao do mesmo. Para que se possa compreender com mais clareza 0 processo psicofisico do enfermo, e de extrema importancia que sejam abordados os grupos de fatores que intervem de forma direta ou indireta na evolucao do quadro psico-organico do paciente, como seguir se vera: Observamos que a situacao do paciente nao tern somente 0 angulo de vida e r: .,: ,. morte, mas tambern 0 sentimento de abandono e dicotimizacao, pois e regra coc ·.· ·. . ' mum, namaiorparte dos C.T.l.s, a proibicao das visitas e "regra" emhospitais, por . r

«

)'~_':

urn vicio do cotidiano, tratar as pessoas como: sintomas, orgaos ou mi(0 "202 A", a "esterose" do leito 01,0 "neuro" do 5° andar. ..), resultando na meroprovavel \ despersonalizacao, 0 que evidencia a importancia do trabalho do psicologo, ressaltando 0 "tempo e 0 interesse humano" como preponderantes para 0 auxilio na recuperacao ampla da pessoa enferma. Para tanto, 0 trabalho do psicologo hospitalar baseia-se nos seguintes aspectos:

L

1. - Atender integralmente 0 paciente e a sua familia, considerando-se os parametres de saiide da Organizacao Mundial de Sande (3): a) Total bem-estar biopsicossocial do paciente. b) Atencao primaria, secundaria, terciaria a saude,


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PSICOLOGIA

adequada

antes da alta, urn preparo

(tanto ffsicas quanta para si e para

0

psiquicas)

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para que as lirnitacoes

advindas

a pess<;>asentimentos

nao tragam

da doenca

de inutilidade

mundo sao muito importantes.

2. -Desenvolver as atividades dentro de uma visao interdisciplinar (medico, enfermeira, assistente social, fisioterapeuta, biomedico, nutricionista, etc.i.) baseadas na integracao 3. -

dos servicoso

Possibilitar

(psicogenicos)

de saiide volt ados para

a cornpreensao

nas diferentes

e

situacoes,

tratamento

0

0

paciente

e sua familia,

dos aspectos

psicol6gicos

tais como:

a) quadros psico-reativos, b) sindromes

psico16gicas,

c) disturbios

psicossornaticos,

d) quadros e) fantasias

conversivos, m6rbidas

f) ansiedade

e angustia de morte,

frente a internacoes

(doencas,

evolucao,

alta),

o Paciente Cinirgico" E

realmente

notavel a qualidade

Nessa situacao, as pessoas autocontrole, deliberadamente perigo,

das reacoes dos pacientes

a

frente

cirurgia.

tendem a mudar. Elas se refazem, refinam seu limitam suas percepcoes e sentimentos, negam 0

aceitam com estoicismo

0

inevitavel

e conseguem,

ate mesmo,

uma apa-

rencia de satisfacao, A consideravel valia dessa mudanca interna, embora nao seja universal, e talvez maior do que se pensa. Com sua ajuda, 0 paciente nao apenas se protege contra urn medo e sofrimento urn papel mais passivo, Que ninguem

cooperativo

avassaladores,

mas se entrega tambern a

e tratavel.

se deixe eng anal' pela contencao

emocional

de urn paciente

cinirgico, Nao importando 0 grau de imperturbabilidade a ela ha urn medo e urn pavor terriveis. 0 paciente

de sua aparencia, subjacente submetido a procedimento

cinirgico

principalmente

apresenta aspectos psicol6gicos

importantes

ao medo. Tern medo da dol', e da anestesia, Tern medo de mostrar de morrer.

0 medo,

E, diferentemente

de ficar desfigurado

seja enriquecida

ou incapacitado.

e medo de mil e uma coisas. Sobretudo, de algumas

outras coisas temidas

medo da cirurgia tern, pelo menos em parte, uma base concreta. a realidade

com relacao

pela imaginacao,

0

tern medo

pelas pessoas, Embora

medo da cirurgia nunca

e

0

sempre

totalmen-

te imaginario. http://slide pdf.c om/re a de r/full/psic ologia -hospita la r-te or ia -e -pra tic a

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o tipo de freio que os pacientes

exercem sobre 0 seu medo faz muita diferenca em relacao ao seu bem-estar. Alguns 0 tern firme, relativamente inquebravel e 0

muito util. Outros psicol6gico tern tao fragil que precisam drogas. de reforco, emainda geral,dispoem atraves de acompanhamento e eventualmente Outros de metodos especiais para controlar a ansiedade, e nem todos sao benefic os .Urn modo particular e aquele do paciente que, tentando aliviar a ansiedade concentrada sobre a parte do corpo cirurgicamente afetada, tornar-se preocupado com outras partes de seu corpo, ou cria problemas artificiais em outras regioes organicas, Se este deslocamento de uma parte para outra parece nao ser prejudicial, nao ha necessidade de interferencia, Em alguns casos, porem, 0 bem-estar do paciente e melhor 0

preservado se a equipe ajuda paciente a devolver a ansiedade ao seu lugar originario. o fato de uma paciente em particular tentar deslocar a preocupacao de urn orgao afetado para outro normal depende normalmente do valor que atribui ao orgao afetado. A cirurgia da face e das maos po de causal' grande ansiedade entre pacientes cujo talento depende daintegridade dessas extremidades. E 6bvio que os orgaos vitais sao mais cotados. Em geral, quanta mais valorizado foro orgao, maior sera a ansiedade do paciente face a cirurgia e, portanto, quando estes orgaos forem operados sera muito provavel que 0 paciente desloque sua ansiedade deste para outros orgaos saudaveis e menos importantes. Tanto 0 paciente quanta 0 cirurgiao devem ser providos de urn representante cujas funcoes seriam, de urn lado, representar 0 paciente pessoal0 psicologo que, em seu estado mental e ffsico afetado, nao tern condicoes para representar a si mesmo e, por outro lado, 0 cirurgiao, que nem sempre consegue ser tao titil quanta gostaria no lidar com os medos e fantasias do paciente em relacao ao que vai acontecer. 0 representante seria alguern que nada faria ao paciente - como cortar ou saturar -, caso contrario, tambem, ele se veria obrigado a esconder e reprirnir seus sentimentos e angustias. E 0 que se entende como "privilegio" do psicologo no hospital, na medida em que ele nao represent a ameaca (organic amente falando). Essa ponte de ligacao, ou facilitacao de vinculos, tern grande importancia, sobretudo para 0 paciente, pois ela e uma das possibilidades concretas de se desenvolver dois sentimentos imprescindiveis para 0 born prognostico emocional da relacao do individuo com a cirurgia e 0 processo, muitas vezes longo, de posoperat6rio e reabilitacao, que sao a confianca e a autorizacao. Essa ultima nem sempre considerada como fator importante, mas sabe-se que, se nao houver pOl' parte do paciente uma autorizacao explicit a e implicita para que se intervenha sob seu corpo e, numa instancia mais profunda, em sua propria vida, os riscos de


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A questao da confianca e da autorizacao remete-se a urn dos aspectos mais importantes na relacao entre a equipe de saiide e 0paciente que pode-se denominar de "entrega participativa": ou seja, ao mesmo tempo que confia na equipe e a "autoriza" a cui dar dele, manipula-lo, mesmo num momenta em que esta inconsciente, portanto sem nenhum controle, age por outro lado mostrando-se interessado pelo seu estado, sua evolucao e esforca-se para ajudar-se no tratamento e recuperacao, Essa aparentemente pequena preocupacao que a equipe deve ter em relacao a estruturacao de seu vinculo com 0 paciente, a despeito de colocacoes adversas como "falta de tempo", "prioridades maiores" etc ..., nao so otimiza as respostas ao tratamento tanto do ponto de vista psiquico, quanta fisico, como tambern reduz 0 tempo de reabilitacao e reintegracao do paciente, 0 que, em ultima instancia, acaba por contradizer os proprios obstaculos que a equipe coloca para empenhar-se nesse vinculo.

Fatores Pessoais Decorrentes da Intervencao Cinirgica, como Possiveis Geradores de Complicacoes na Evolucao do Pos-Operatorio Esse grupo de fatores pessoais, individuais pode ser dividido em dois momentos bern distintos, onde cada urn deles possui suas caracteristicas proprias, No primeiro momento, considera-se: o Pos-Operatorio Imediato, onde 0 paciente pode apresentar, dentre outras, as seguintes reacoes: a) reacao a cirurgia • Letargia • Apatia b) agressividade c) depressao reativa d) reacoes de perda

o segundo

momenta ja se considera 0 pos-operatorio propriamente dito, onde as manifestacoes e a sintomatologia sao diversas: a) elaboracao inadequada das limitacoes impostas pelo ato cinirgico • concreta


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• imaginaria

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b) dificuldade de corresponder ao processo de reabilitacao e reintegracao s6cio-familiar, a curto, medic e longo prazos, considerando-se tambem os limites quanta as possibilidades do paciente.

Apesar desses fatores pessoais estarem ligados diretamente com 0 ato cinirgico em si, isso nao elimina e nem desvaloriza aimportancia dos aspectos ambientais como intervenientes para a boa evolucao e recuperacao do paciente. Complementando, pode-se dizer que ambos os fatores se interligam e se interpoem urn ao outro, de forma que 0 trabalho a ser desenvolvido com esses pacientes e bastantecomplexo e delicado, precisando osprofissionais terem "feeling" bastante agucado para detectar, compreender e tentar resolver os fatores conflitantes do paciente.

Atendimento ao Paciente P6s-0perat6rio Imediato

As cirurgias de grande porte, principalmente, impoern a necessidade de internacao do paciente no C.T.!. no p6s-operat6rio imediato dado ao estado deli-

cado em que este se encontra, necessitando, portanto, de uma atencao exclusiva e macica, para que suas possibilidades de recuperacao sejam maiores. E importante frisar que algumas unidades hospital ares possuem C.T.I.s destinadas somente a estes casos, e em outras temos C.T.!.s rnistas, que nao recebem pacientes somente em p6s-operat6rio, como tambern em outros casos graves. Sem diivida, a convivencia com outros pacientes em estado grave interfere sobre 0 p6soperado, gerando questionamentos e fantasias sobre suas possibilidades de evolucao, seu sofrimento e mesmo sua morte.

Nos casos em que 0 C.T.!., destina seu atendimento exclusivamente ao p6soperado, deve-se ter em mente que este e 0 momenta onde 0 paciente vai estar mais delibitado e dependente. De forma mais adequada, 0 trabalho do psic6logo no acompanhamento destas pessoas deve ser iniciado no pre-operatorio, onde e desenvolvida toda uma atencao a essas pessoas e suas farnilias, prestando-se orientacao em relacao as expectativas da cirurgia, ouvindo-se e discutindo-se os medos, desmistificando-se as fantasias e conversando-se sobre a ansiedade e angustia juntamente com eles. Se assim for, 0 trabalho do psicologo sent uma continuacao,

agora focado no periodo de recuperacao e reabilitacao gradativa do paciente, que ja vern sendo trabalhado desde a internacao, Esse periodo se inicia com a volta da pessoa a consciencia dentro do C.T.!.,


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onde esta sai do sono anestesico, atordoada e tomando (ou nao) gradaiivamente

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consciencia do seu estado e sobretudo de si mesma. Nao e urn momenta facil para a pessoa, pois, alern da alteracao do estado de consciencia, ela comeca a se perceber literalmente amarrada ao leito, com toda uma parafernalia de equipamento extra e intracorp6reos anexados a seu corpo (canulas de entubacao, eletrodos do ECG, cateteres de soro e sondas, drenos etc.). Neste momento, observa-se, muitas vezes, a pessoa entrar em estado de agitacao, nao raro tentando arrancar os aparelhos que a incomodam. Nota-se que, quando se faz orientacao no pre-operatorio, prestandose esclarecimentos quanta ao C.T.I. e sua rotina, esta e desmistificada para a pessoa, e, mesmo em estado alter ado de consciencia, a incidencia desse comportamento e bern menor, e com isso ate mesmo os riscos organicos diminuem (note bern: exemplificando, uma pessoa em agitacao no p6s-operat6rio de cirurgia cardiaca, alern de comprometer seu estado pela tentativa de livrar-se da aparelhagem, tentando, por exemplo, arrancar a canula de entubacao, tera, pelo estado de agitacao, urn fator agravante a sua pressao arterial e as demais funcoes metab6licas, que poderao ser afetadas por esse quadro). Do ponto de vista psicologico, esse momenta tern importancia impar. Ja se teve oportunidade de vivenciar 0 misto de alivio da pessoa no momento do posoperatorio, posto que a ansiedade maior que repousava no enfrentamento da cirurgia passou, mas a vivencia de todo 0 processo de recuperacao, muitas vezes mais doloroso que 0 pre-operatorio, somado a queda de defesas que normalmente a. pessoa desenvolve para suportar a ansiedade e apreensao pre e peri-operatorio, acabam acarretando quadros psico-reativos altamente comprometedores ao seu restabelecimento. Dentre eles, destaca-se a depressao muito comum, principalmente em cirurgias cardiacas (outros quadros mais comuns derivados desta; anorexia, astenia, apatia, ate outras respostas que van desde agitacao propriamente dita, ate quadros confusionais de origem psico-organica), Cabe aqui ressaltar que, em muitos momentos do pos-operatorio imediato, 0 paciente pode experimentar alteracoes psicologicas mais graves associadas a intercorrencias na cirurgia ou deficiencias secundarias que, a partir da cirurgia (desencadeada por toxemias) e quadros psicoticos exogenos relacionados a deficits na oxigenacao ( por exemplo, apos longo periodo de permanencia em circulacao extracorporea), sao os mais comumente observados. A atitude frente a esses quadros depende de intervencao multipla. De urn lado, 0 medico buscando eliminar as causas exogenas que provocaram 0 desencadeamento do surto, por outro, 0 psicologo, atuando junto ao paciente na reorganizacao das vivencias, e, apos a remissao do quadro, acompanhado 0 redimensionamento da pessoa, posto que a consciencia de uma experiencia de ruptura causa comprometimentos ao equilibrio personal do individuo, Sob esse aspecto discutir-se-a mais adiante.


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que possa ouvir 0 outro lado de suas queixas e colocacoes, sem precisar preocuparse com 0 tratamento clinico. Tanto para 0 medico, quanta para os demais membros da equipe, a presenca do psic6logo auxiliara a reducao do "stress" desta e do paciente. o fato da atitude do psic6logo frente a pessoa enferma estar descontarninada do cunho invasivo e agressivo que e visto pelo paciente nos demais membros do service, e grande ponto a se~favor. Vale frisar que a exigencia tecnica de condutas invasivas e agressivas (interpretadas como), e parte integrante do tratamento, nao sendo possivel alterar-se essas caracteristicas. Ao dar-se uma injecao ou trocar-se urn curativo, ao introduzir-se uma sonda, a sensacao de invasao denunciada pelo paciente esta presente, mas nestas condutas repousam a possibilidade de sua recuperacao. Sendo assim, aposicao do psicologo e privilegiada, como ja se disse, na relacao com 0paciente, perrnitindo abrir urn canal de contacto, onde aparticipacao deste sera importante para 0 todo quanta a sua reabilitacao. No atendimento ao paciente pos-operado, a atencao ao seu retorno ao cotidiano enquanto reabilitacao e reintegracao sera tambem urn dos pontos de trabalho psicol6gico. Uma avaliacao minuciosa de toda a equipe sobre as possibilidades e limitacoes que a pessoa ira ter em sua vida a curto, medic e longo prazos precisara ser trazida a ela e a sua familia de forma a evitar atitudes inadequadas de negacao das limitacoes (provocando a reincidiva ou agravamento da enfermidade) ou, por outra parte, a exarcerbacao do estado de limitacao, truncando potenciais de vida da pessoa que passa a ser tratada como urn invalido absoluto, quando muitas vezes possui amplas condicoes de recic1ar sua vida de forma produtiva e criativa. Ao psic6logo cabe, portanto, orientar sob este aspecto os familiares e 0 paciente, procurando observar as essas expectativas e atitudes de ambos frente a evolucao da pessoa, desrnistificacao dos aspectos fantasmaticos elaborados a respeito da dinamica Limite X Possibilidade.

Reacao

a

Cirurgia:Letargia e Apatia*

Alguns pacientes cinirgicos, em sua tentativa de controlar 0 medo crescente, inibem a funcao mental de forma tao extremada que caem num estadoletargico ou apatico. Os casos pouoo graves, que sao bemrriais comuns; parecem consistir em algo mais -do que uma extrema amnesia, acompanhada de urn baixo nivel de reatividade ernocional e de uma falta geral de interesse. Talvez 0 paciente al?ar~~acansado e Ianguido, mas, num exarne mais atento, revelar-se-a que quase nao se move,, fala, sorri au mesmo se queixa. '


.

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•

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PSICOLOGIA

Quando indolente,

e mais profundo,

0 processo

mental e fisicamente.

ser minimos,

e as perguntas

paciente ten de a perdero c6nforto,

alimentacao

como. se estivesse letargia

acentuadas

0paciente

Os movimentos

e pedidos

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HOSPITALAR

e a conversa

precisam

interesse mesmopor

se torna definitivamente ser repetidos

ou desligado

no trato de perturbacoes ansiedade.

varias vezes*.

do que

0

cerca. Mesmo

uma apatia e

Podem dever-se

ao

a sua dificuldade

se trata de reacoes "cirurgicas",

emocionais

0

deitado, ou sentado,

como estas podem passar despercebidas.

fato da equipe preferir pensarque

podem

coisas basicas, tais como aparencia,

e dialogo. Tudo que faz e permanecer

dormindo

voluntaries

mais

e ao seu desejo de nao observar evidencias

de

,

A causa aparente desta letargia/apatia pos-operatoria primaria, e a emocao mas a agressividade de perto. Acossado pelo panico, numa 0 segue 0 paciente, manobra

desesperada,

somente

os perigos que

como tambem lembrancas insufladas ele proprio

paralisa 0

seus sentimentos.

ameacarn de fora -

nao se permite

perceber

desapareca,

Quando impertinente,

sobretudo

em particular

e suas imaginacoes

Num certo sentido, fechando-se,

transformando-se

nao

os perigos cinirgicos

sua vida inteira -

dos perigos e injiirias do passado, por essas memorias.

Elimina de sua consciencia

suas

alimentadas

e

fazendo com que

em nada.

paciente volta ao normal, mesmo quando seu normal e irritavel, dificil, queixoso, ansioso ou temeroso, a mudanca e sempre recebida'

0

com alivio por parte da equipe. Sente que, agora, Esta crenca pode ser mais que 'inocen~

0

paciente esta se recuperando,

Urn paciente

que matou suas emocoes,

matou tarnbern suas esperancase vontade de viver, e urn paciente sem vontade de viver representa quando

urn grande obstaculo a suas possibilidades

o prognostico

Urn exemplo

biologico

e

de recuperacao,

mesmo

born.

de uma acentuada

reacao apatica

a

ansiedade

intensa

deu-se

numa mulher de meia-idade, a qual sofrera uma colostomia de ernergencia. Nos quatro ou cinco dias posteriores a intervencao, ela permaneceu inerte, deitada de costas corn os olhos fechados, xava, nao exprimira estupidificada,

aparentemente

desejos de qualquer

insensivel.

como era antes da operacao,

dormindo.

A paciente

nao se quei-

especie e, em geral, parecia uma mulher

Como fora urn casu de ernergencia

e ninguem

sabia

a equipe supos que este era seu estado normal. Varies

dias depois, quando chegou a epoca de aprender como cuidar de si mesma, a paciente nao conseguiu captar nada.: e esta dificuldade _._ ao lado dos outros indicios de seu estupor -levou risticas de retardo mental. - \

a equipe a concluir


que a paciente tinha caracte-: 13/45

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Depois de uma semana, porern, para surpresa geral, a paciente comecou a manifestar. Descobriu-se entao que sua apatia servira para inibir urn estado agudo de terror. Quando entrou no hospital, numa crise de dor, nao esperava sair dali com vida. Pensava que a anestesia era a morte e quando acordou, e por muitos dias, ainda acreditava que estavamorta. Curiosamente, ao saber que passara par uma colostomia, seu medo da morte nao aumentou, mas exerceu urn efeito mental estimulante sobre ela. Atraves das varias tentativas das enfermeiras de the mostrar como cuidar-se, a paciente vagarosamente comecou a perceber que, como the estavam ensinando o que fazer quando retornasse para sua casa, elas realmente acreditavam que ela se curaria. Este foi 0 prirneiro sinal da esperanca que se permitiu ver, e dai para frente recuperou-se com rapidez. Algumas vezes este estado pode sugerir uma enfermidade cerebral, uma possibilidade que sempre deve ser levada a serio em qualquer reacao Ietargica prolongada. Uma outra dificuldade diagnostica po~\ se apresentar atraves das semelhancas entre letargia e depressao. 0 paciente deprimido, a menos que esteja em estupor profundo, em geral fala de sua depressao, admite que se sente triste (estes sao geralmente os casos de depressao reativa que serao discutidos mais adiante). Os pacientes mais gravemente de deprimidos (depressao maior ou patologica) muitas vezes expressam sentimentos de culpa e de baixa estima, e 0 fazem com se realmente tivessem cometido algum erro grave.Poitanto, culpa, fantasias morbidas, nao raro ideias de auto-aniquilacao, acompanham 0paciente deprimido, podendo essa sintomatologia ser acrescidade insonia, anorexiae arnorfisrno afetivo, nesse ultimo caso sente pouca ou nenhuma emocao, e urn estado onde se observa atitudes de auto-abandono e ensimesmamento. E importante destacar nesses casos que essa pode ser uma das reacoes do paciente frente a morte, que nao deve ser confundida com 0 movimento de desapego da fase de depressao preparatoria que antecede a aceitacao da mortecomo destaca E. K., Ross (4,5). Ainda sobre esses aspectos tem-se outros que serao vistos mais a frente.

Agressividade nos Pacientes Cinirgicos" Para a equipe, como para a maioria de nos, a agressividade e uma ernocao perturb adora, talvez a mais perturbadora de todas as emocoes. Nao conseguem entende-la, nem considera-la justificada, consideram-na uma acusacao de coisa mal feita, e como fizeram tudo que podiam pelo paciente, nao aceitam facilmente as expressoes de agressividade.


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cirurgioes que veern a agressividade deste modo muito pessoal acham dificil pensar como uma parte normal da vida. Toma-se agressivo quando injuriaAS

do, atacado ou em perigo e natural, e deve ser esperado. Desse modo, a agressividade do paciente em seguida a uma cirurgia, a qual nao se pode deixar de reagir como a urn ataque, tambern seria natural; sem diivida, a cirurgia e urn ataque benefice. No entanto, para a vida emocional do paciente, e violencia - ele se sente de fato em perigo, e cortado, ha dor, ele ficaincapacitado e, percebendo-se ou nao, se torn a agressivo. Alem disso, embora a cirurgia em si seja benefica, a causa de sua necessidade nao 0 e . Nesse sentido, nenhum paciente esta preparado para uma operacao. Com efeito, 0paciente e salvo de algo pior, salvo talvez da morte, mas de qualquer modo teria sido melhor se 0 problema nunca tivesse surgido. Assim, tambem sob este aspecto, devido a desgraca provocada pelo "destino", pode-se esperar que 0 paciente cinirgico se tome agressivo. Alguns pacientes, naturalmente, tern raz6es mais explfcitas para sua agressividade: nem todas as operacoes tern exito "completo". E mesmo os pacientes cuja intervencao seja urn sucesso podem ligar sua agressividade ao que consideram como motivos reais. Por exemplo, urn paciente pode sentir dor por urn tempo maior do que ele proprio esperava, sua cicatriz pode ser maior, mais fria ou estar mais exposta do que pensara, ou talvez a recuperacao seja mais lenta do que o esperado. Portanto, nao so fantasias morbidas emrelacao a cirurgia, mas tambern outras modalidades aparentemente "positivas" de fantasias podem gerarfrustracao e agressividade. Mais prejudiciais sao aquelas reacoes que interferem com 0 bem-estar do paciente. Por exemplo, a agressividade do paciente pode manifestar-se sob a forma de negativismo em relacao aos cuidados pos-operatorios, Passa entao a resistir a tudo que e feito por ele, recusa-se a fazer tudo que the dizem e insiste em fazer 0 que pens a ser 0 melhor. Sempre que se suspeita de agressividade escondida como causa de perturbac;.:aoo progresso ou cuidados do paciente, deve-se conversar com este sobre a sua agressividade. Deve-se encoraja-lo a expressar a sua agressividade ou, entao, descobri-la. Quem quer que seja que fale com ele, pode dizer-lhe que a sua agressividade ja era esperada; e, se 0 paciente se cala, deve-se contar-lhe algumas coisas que despertam a agressividade em outros pacientes, usando a projecao como fator de manifestacao e elaboracao do sentimento agressivo. Infelizmente, sabe-se, que, muitas vezes, esse sentimento pode ser desencadeado por fatores extemos, como por exemplo 0 adiamento da cirurgia, a suspenhttp://slide pdf.c om/re a de r/full/psic ologia -hospita la r-te or ia -e -pra tic a

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ocorrem, e imprescindivel que auxilie-se 0 paciente a expor sua raiva e frustracao, de forma a eliminar 0 efeito extremamente nocivo que esse sentimento reprimido

pode causar tanto na sua esfera emocional, quanta ffsica. E importante salientar tarnbem, 0 cuidado que a equipe deve ter em relacao a postura frente ao paciente buscando nao entrar num processo pessoal de envolvimento com a agressividade do paciente (contratransferencia), fato esse nao tao raro assim, que muitas veze acaba por gerar conflitos no vinculo entre equipe-paciente, ou ate mesmo atitudes de evitacao em relacao ao paciente. Libertar abertamente parte da agressividade pode ser de grande alivio e pro vocar uma melhora significante nos cuidados e tratamentos do paciente e at mesmo na rapidez de sua recuperacao p6s-operat6ria.

Depressao no Paciente P6s-Cinirgico

A maior parte das depressoes pos-operatorias e "reativa", * que varia em gra de leve a grave, tendo fatores principalmente ativos. A agressividade, da qual 0 paciente quase sempre e inconsciente, esta sempr presente e ativa nas depressoes. Urn dos mecanismos que provoca a depressao a identificacao do paciente com a pessoa que e objeto de sua agressao, neste caso o cirurgiao ou outros da equipe de saiide. Atraves da identificacao, transferiu-se o sentimentos pelo cirurgiao para sobre ele pr6prio. Sua consciencia se torna atacante, e ela 0 ataca. Segue-se dai a depressao. Quanto mais secretamente el deseja ferir a outra pessoa, mais e reforcado pel a sua consciencia a ferir a si mesmo e mais cresce a depressao. o e objetivo principal no dialogo com estes pacientes tratar desta depressao aguda. Ao faze-lo, e de maior utilidade descobrir com 0 que 0 paciente esta furioso e ajuda-lo a redirigir e a mobilizar sua agressividade para 0 objeto real. Ou tro fator significativo, gerador da depressao reativa de p6s-operat6rio, est associado as vivencias e conflitos experimentados pelo paciente no pre-operatorio, Sabe-se atualmente que existe uma correlacao intima entre 0 grau de "stress"(10) e ansiedade do paciente no pre-operatorio, sendo estauma das principais respon saveis pela incidencia maior de depressao no p6s-operat6rio, principalmente na

36 horas imediatas ao ate cinirgico. Quanto maior a acao desses fatores, maiore as chances de presenca e intensidade da depressao, http://slide pdf.c om/re a de r/full/psic ologia -hospita la r-te or ia -e -pra tic a

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Pode-se esquematizar

0

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processo, observando-se

0

seguinte grafico:

I

A

,..

EVENTO CIRURGICO (CRISE)

N

I

v

-Medo E -Raiva

E L

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-

Fantasias

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-

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Adiantamento

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DEPRESSAO

V

Conforme mencionou-se anteriormente, 0 estado animico do paciente suscetivel a todo 0 evento (doenca - internacao - indicacoes cinirgicas), mobiliza-se, bus cando defender-se ou esquivar-se da situacao de ameaca que pressente. Quando essa mobilizacao e inadequada e/ou os fatores vividos pelo paciente geram ou acentuam 0 "stress'Yl O) e a ansiedade, 0 desgaste emocional torna-se cada mais progressivo. Todos seus mecanismos de defesa estao voltados para 0enfrentamento do even to critico que no caso e representado pela cirurgia. Uma vez superada a crise ha uma queda abrupta de toda essa energia mobilizada, levando, entao, 0 paciente a urn estado depressivo reativo que, como dissemos, tera duracao e intensidade determinadas exatamente pelo desgaste ffsico e emocional experimentado, sobretudo no pre-operatorio. Como se po de observar, a atitude mais adequada da equipe e a de agir preventivamente.ja no inicio do contato com 0paciente, se possivel aindano ambulat6rio ou consult6rio, quando a indicacao cinirgica muitas vezes e uma das possibilidades, intensificando esse trabalho na internacao. Fatores como confianca, disponibilidade, continencia ao paciente para que exponha seus sentimentos, orientacao e desmistificacao das fantasias sao fundamentais. Sabe-se no entanto que em varies casos essa conduta nao e possivel, principalmente nas cirurgias de urgencia, onde 0 tempo entre 0 diagn6stico ou even to que indica a cirurgia e esta e extremamente diminuto. Nesses casos, a atencao ao paciente na U.T.I. deve ser redobrada e a avaliacao de suas reacoes emocionais ao evento como urn todo avaliada e sempre que possfvel possibilitar ao paciente


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te "adequado" temos quadros de apatia, depressao ou mesmo de uma depressao mascarada, que, via de regra, redundarao em complicacoes e dificuldades para 0

paciente e equipe no pos-operatorio imediato, tardio e em todo seu processo de reabilitacao e reintegracao socio-familiar e profissional.

Depressoes no Hospital Geral

As depressoes tern sido alvo de estudos, discussoes e reclassificacoes ao longos dessas ultimas decadas, sendo em alguns casos alvo de polemicas impor-

tantes no que tange ao diagnostico diferencial e as estrategias terapeuticas para cornbate-la. Ateremo-nos aqui a discutir 0 fenomeno depressivo, quando ocorre em circunstancias especificas de internacao Hospitalar, e as divers as situacoes que dela se deflagram. Para tanto, classificaremos as depressoes em dois grandes grupos que denominaremos de Depressao Pato16gica (Depressao Maior -DSM I I I - R) e Depressao Reativa (Luto sem Complicacao - DSM III-R) (6). 1 .0

grupo (Depressao Maior), destacam-se como sinais e sintomas predo-

No minantes:

o estreitamento

das perspectivas existenciais ate seu anulamento; A ambivalencia afetiva (caracterizada sobretudo pela querelancia e refratariedade) . Agitacao psicornotora (inquietacao). Perturbacoes do apetite. Persistencia dos sintomas por mais de duas semanas. o amorfismo afetivo. Isolamento. Ideias autodestrutivas. Insonia, hipersonia. Prostracao, apatia. A nao percepcao dos motivos que geram 0 estado anfmico, com eleicao de "Bodes Expiatorios" que se alteram rapidamente, Culpa injustificada J a no

grupo (Luto sem Complicacao), observamos situacoes mais atenuadas onde se destacam: 2 .0


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Empobrecimento de afeto mas sem perda de sua modulacao qualitativa. Sentimento de angustia ligada ao contexto de perda. No Hospital Geral 0 2. ° grupo aparece com uma frequencia bern mais alta que 01.°, onde algumas circunstancias especfficas da situacao de relacao do individuo com a doenca e internacao se destacam: Depressao de p6s-operat6rio. Depressao reativa de pos- parto (nao confundir com depressao Puerperal). Depressao frente a situacoes critic as de morte irninente [E.K. Ross (4,5)]. Sintomas da Angustia de Morte. Depressao frente a perda definitiva de objetos. (Amputacao, Diagn6stico de Doenca Cr6nica). Depressao por "stress" hospitalar, ligada a fase de exaustao dentro do criterio do S.G.A. de Selye e/ou Hospitalismo [Spitz (10,26)]. Nesses casos a situacao de perda e 0 processo de elaboracao do luto sao identificaveis no discurso do paciente, como avaliacao mais atenta por parte do terapeuta. Nas depressoes patol6gicas, via de regra tern-se urn hist6rico pre-morbido ligado a outros epis6dios sirnilares e, ao longo da vida do individuo, 0 grau de comprometimento afetivo e as ideias de autodestruicao sao bastante intensas, a ausencia de fatores circunstanciais claros normalmente esta presente, e mesmo quando temos fatores desencadeantes reativos como os vistos acima, a inconstancia do discurso do paciente denuncia que estes funcionaram apenas como deflagadores de urn processo maior e nao como seu causador. A resistencia as tentativas de ajuda e grande ao mesmo tempo que solicitam 0 tempo todo apoio. Nas situacoes especificas de aparecimento de fen6meno depressivo quando da pessoa intern ada em Hospital Geral, e de fundamental importancia 0 diagnostico diferencial por parte da equipe e as medidas terapeuticas cabiveis. Sempre e importante salientar que as depressoes alteram nao s6 0 estado anirnico do paciente como tambem podem provocar alteracoes nas respostas imuno16gicas e, obviamente, em funcao da apatiae prostracao, a participacao ativa do paciente em seu processo de recuperacao (quando e 0 caso) compromete-se sobremaneira. Destacamos, entao, alguns pontos importantes a serem considerados pela equipe no acompanhamento desses pacientes:


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b) Continencia e presen<;ajunto ao paciente, mesmo quando esse se most refratario a equipe. c) Avaliacao conjunta dos aspectos emocionais e fisicos que se sobrepoem d) N as depressoes reativas, acompanhamento e apoio psicoterapico intensiv de forma a auxiliar 0 individuo na elaboracao de luto e/ou angiistia de morte. e) Apoio e orientacao as pessoas que tern representacao afetiva significativ para 0 paciente de forma a que essas tambern atuem como agentes terapeutico f) Busca de focos motivacionais que persistam no paciente de forma providencia-Ios quando possivel e estimula-los, g) Nas depressoes patol6gicas e imprescindivel a solicitacao de avaliac

especifica para introducao de medicacao de apoio, alern de acompanhament psicoterapico, h) Nesse casos principalmente orientacao a equipe e vigilancia maior sob o paciente em funcao de aumento do risco de tentativa de suicidio. i) Nos casos onde a depressao esta associ ada a situacao de morte iminen com progn6stico reservado, considerar sempre 0movimento do paciente permiti do que ele determine 0 curso de sua elaboracao sobre a morte. 0

OBS.: Cuidado com as antecipacoes, com "Pacto do Silencio" ou ainda co as dificuldades que muitas vezes paciente, familia e equipe enfrenta para denunciar e discutir a situacao de morte e morrer.

j) Ainda nesse contexto as defesas por parte da equipe, como evitacao contato com 0 paciente, falsas inforrnacoes que podem ser contraditada distanciamento e frieza no contato devem ser detectados, e discutidos entre componentes.

Nao podemos esquecer que a hospitalizacao traz, em seu bojo, situaco claras de perda (saiide) e luto e que os quadros reativos sao de frequencia bastan alta. Importante ressaltar que as mobilizacoes geradas par situacoes graves perda onde a elaboracao do luto mostram-se comprometidas podem desencade urn processo de depressao maior. o fenorneno depressivo vivido pelo paciente intern ado no Hospital Geral nao considerado e acompanhado pode tornar-se 0 divisor de aguas entre a opc

pela vida ou a entrega a morte. Pode-se observar imimeros casos onde, embora progn6stico do paciente fosse born, a depressao que se instalou funcionou com agravante serissimo de seu estado biopsicol6gico, derivando para agravament sornaticos do quadro clinico, eventualmente levando a morte. E, mesmo naque


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Nossa funcao no acompanhamento dessas pessoas pressupoe: continencia, solicitude, perseveranc;a e sobretudo urn estado pessoal bern equacionado para que nao caiamos nas piores formas de postura que sao caracterizadas pelos dois extremos: frieza e indiferenca por urn lado, e desespero, dor e sofrimento por outro.

Reacoes de Perda no Paciente Pos-Cirurgico" Em geral pensa-se nas reacoes de perda em cirurgias mutilatorias, quando, principalmente parte do corpo, importante, grande ou desejavel, foi retirada; por exemplo, urn brace, uma perna, estomago, olhos ou pulmao, Talvez aresposta mais dramatic a desta especie de vivencia de perda seja 0 conhecido "membro fantasrna", onde, apos a amputacao, 0 paciente continua tendo a sensacao de possuir 0 membro perdido. Nao se sabe ate que ponto esta resposta e devida a estimulacao continuada de fibras nervosas cortadas, mas parece que tern papel importante uma tentativa psicologica de nao desprender-se da parte perdida. Nesse ponto tem-se claramente denunciado que esquema corporal, como evento neuro-sensorial [destaca-se ai a existencia da percepcao sometesica do Horminculo Sensitivo de Penfield e Rasmunsen (7)], e Auto- Imagem como evento basicamente psicologico associam-se e mesclam-se de forma quase que indissociavel, A propria estruturacao da consciencia do ED se da atraves das experiencias corporais da crianca associadas a interpretacoes das sensacoes e vivencias pessoais. Tern-se 0 que teoricamente e chamado de ED ffsico e ED psiquico integrando-se e originando entao a Consciencia do ED (9). Nestes casos mais graves, embora a equipe esteja quase certa ao perceber que seu paciente sofrera urn sentimento de perda, ela talvez nao tenha consciencia do efeito grave que tais reacoes podem ter sobre a recuperacao imediata ou sobre uma adaptacao eventual a perda. Talvez nao perceba que levando 0 paciente a falar livremente sobre seus sentimentos muito pode ser feito para impedir urn resultado desfavoravel, Nas operacoes menores, com remocao de partes menos importantes e menores do corpo, e sobretudo com a exerese de partes indesejaveis ou afetadas, embora se verifique reacoes mais suaves, tambem estas podem ter urn efeito significativo sobre 0 convalescenca. de compreender e que, mesmo durante a cirurgia, quando o mais diffcil absolutamente nada e retirado, pode haver uma perda real, uma perda a qual alguns http://slide pdf.c om/re a de r/full/psic ologia -hospita la r-te or ia -e -pra tic a

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pacientes

e

reagem desfavoravelmente.

a integridade

do corpo. A pele

que urn paciente

e

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0 que sempre se perde ern qualquer cirurgia

cortada, e nunca mais

reaja a ate tao pequeno,

e

a mesma. Parece ridiculo

mas acontece.

Caracteristicamente, as reacoes de perda sao imprevisiveis. Urn paciente pode nao ter urn sentimento de perda ern resposta a urn procedimento maior, em

contrapartida, sofrendo uma intervencao menor, pode sofrer urn sentimento de perda acentuado. Essa inconsistencia ern geral pode ser creditada ao fato de que tais reacoes nao se devem apenas a realidade do que se perde. Sao altamente pessoais e dependem em larga escala do significado especifico que 0paciente atribui a parte afetada e a sua funcao. Por exemplo, urn paciente cuj a vida gire ao redor do prazer por sua habilidade

ffsica pode sentir-se arras ado pela perda do movimento

livre de

urn membro, mesmo que este nao seja removido. Em tais pacientes, a fixacao, rigidez ou disfuncao do membro pode constituir a perda maior. Em outras palavras, mais importante determina

que

0

suas reacces

A cirurgia

ato cinirgico,

a interpretacao

e relacao com

0

que

0

paciente d a a este e que

evento.

que implica os olhos ou os orgaos genitais

quase sempre evoca

reacoes de perda que podem ter pouca relacao com prejufzo fisico. A cirurgia que afeta todas as partes visiveis do corpo - face, escalpo, orelhas, nariz ... - quase sempre

e

seguida por reacoes pessoais exclusivas

de perda. Porem, nunca

e

intei-

ramente seguro inferir quais operacoes provocarao tais reacoes, sendo muito mais proveitoso tentar descobrir a avaliacao que cada paciente atribui a perda que vai sofrer. Nao se pode deixar de tel' em mente que, como se disse,

0 universo

de sim-

bolos, valores e vivencias pessoais do paciente e que vai influenciar em muito na sua interpretacao e reacao a perda. No entanto, principalmente na cultura ocidental, sabe-se que existe uma correlacao intima entre 0 sentimento de perda e a relacao do individuo com a morte, esta representando a perda mais absoluta e irreversivel

que alguem pode tel' e que denunciada em todas as situacoes onde outros tipos e da pessoa. No caso do paciente p6s-operado em de perdas acontecem na vida C.T.!., e de sup or que a questao da morte esta intimamente presente em suas

vivencias, sejam intemas, sejam ambientais, exacerbando assim essa correlacao. Daf 0 agravamento do risco de processos dissociativos, depressivos, ligados a essa vivencia,

As reacoes de perda p6s-operat6rias, muitas vezes, exercem urn papel ativo em outras reacoes cinirgicas, em particular na depressao e no estado delirante. Essa conexao e tao comum e importante que todos os paciente deprimidos e todos os

pacientes com delirio devem ser suspeitos de estarem sofrendo sentimentos grandes de perda, dos quais tal vez nao tenham consciencia, Como parte do trabalho do e sempre


psicologico,

portanto,

born ter em mente que a depressao

ou

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0

estado

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Atendimento Psicol6gico ao Paciente Nao Cinirgico

Outras pessoas podem necessitar dos cuidados do C.T.!., independente do processo cinirgico. As situacoes de politraumatismo, as patologias organicas mais graves (enfartos, quadros pulmonares, renais, etc.) levam, muitas vezes, 0 individuo a internacao nesta unidade abrindo-se a porta para urn periodo de vivencias pontuado pelo sofrer, pel a morte iminente, pela angustia e pelo isolamento. A convivencia corn a propria morte e a do outro e muito frequente no C.T.I. Tem-se podido observar que, ao longo destes anos, as vivencias experimentadas pelas pessoas que passaram algum tempo nesta situacao provocaram, ern muitas delas, mudancas radicais no processo de existencia, nao so pautada na condicao de alteracao organica, mas sobretudo na intensidade da vivencia de morte e morrer, Para poder-se cuidar destas pessoas e importante que a propria dimensao de morte e morrer do profissional de saiide, particularmente 0 psicologo, bern como o do sofrer num sentido bastante amplo, seja trabalhada (dado aqui da terapia do terapeuta), uma vez que a atitude do psicologo sempre estara vulneravel ao sofrer, pois suas defesas racionais (usadas no cotidiano) podem interferir ern muito no processo de relacao pessoa a pessoa exigido dentro do C.T.!. Trata-se pois da equacao pessoal como individuo e terapeuta que precis a se alcancar, onde 0 ponto de equilibrio esta equidistante da frieza que a racionalizacao e do envolvimento desorganizado que 0 excesso de sensibilidade pode trazer. A atitude do psicologo frente a vida e a morte pode ser urn fator marc ante para a pessoa que este acompanha, dada a sua vulnerabilidade e dependencia, num momenta onde suas defesas se esvaziam, e seus valores e verdades (adquiridos) entao em profundo questionamento, pela questao mais basica que a existencia traz (e que muitas vezes nos negamos a ver) que e a relacao intima entre Vida e Morte. Adiante serao levantadas algumas consideracoes sobre tal relacao, como tarnbem sobre a Morte e 0 Morrer.

Fatores Ambientais como Causadores ou Agravantes do Quadro Psico-Organico do Paciente http://slide pdf.c om/re a de r/full/psic ologia -hospita la r-te or ia -e -pra tic a

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Situacoes como: a) "stress" constante do paciente, b) tensao constante do paciente, c) 0 isolamento do paciente frente as figuras que the geram seguranca conforto, d) relacao intensa com aparelhos extra e intracorporeos, e) 0 clima de morte iminente, f) visao estereotipada de irreversibilidade do quadro morbido, g) perda da nocao de tempo e espaco,

h) participacao direta ou indireta do sofrimento alheio etc.; provocam altera coes no estado do paciente, tanto a nivel ffsico (organico) como psiquic (emocional).

No simposio sobre fatores de ansiedade no tratamento integrado do paciente o Professor Max Hamilton da Universidade de Lerds, Inglaterra, apresenta cerc de 16 situacoes de disnirbios emocionais causados pel a intensa ansiedade da pe soa enferma, fatores estes secundarios a etiopatogenia da molestia, mas trazend

consigo um peso enorme na evolucao da patologia em funcao justamente da ansi dade, causada pelas situacoes supracitadas. Este, entao, seria 0 grupo onde fatores ambientais poderiam estar prejudican do de alguma forma a evolucao do paciente. E aqui nao podemos esquecer de qu qualquer alteracao no estado emocional do paciente reflete diretamente no se quadro clfnico.

Fatores Organicos como Reflexos Decorrentes do Periodo de Internacao Dentre eles, podemos citar determinados sintomas, como: a) agitacao, b) depressao, c) anorexia, d) insonia, e) perda do discernimento.


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cia a dor. Segundo Szasz (28), a tensao aumenta a capacidade de atencao a dor, diminuindo 0 limiar e excitabilidade de pessoa, bern como, em muitos casos, bloqueando ate a absorcao de certas drogas. b) AdepressQo entrariacomo uma instancia final no quadro psiquico evolutivo do enfermo, onde seus mecanismos de defesa, tais como a racionalizacao, a nega<;aoe a projecao, veem-se falidos, apresentando-se uma apatia a vida e a persistencia de fantasias morbidas, muitas vezes evoluindo negativamente ate uma morte sem uma explicacao tecnica plausivel. Devemos ressaltar aqui que certos distiirbios organicos, principalmente a nivel hidrolitico como metabolismo do potassic, podem trazer quadros de depressao, mas com conotacao organica, basicamente pela inibicao de areas do sistema limbico. As depressoes possuem ainda outros aspectos e fatores desencadeantes, parte deles ja mencionados anteriormente. c) Devemos ressaltar que a anorexia acompanha, muitas vezes, a depressao, sendo tambem uma forma de agressao autodirigida. A agressividade, alo-dirigida, e ditada por Muniz em sua obra 0 Tratamento da Angina e do Enfarto (8), onde e associada a uma especie de projecao dos proprios sintomas ao meio, "nada esta born" "a cama e ruim", "a cornida e pessima", "a enfermagem nao atende direito" ... A pessoa torna-se de diffcil contato e passa a reclamar e solicitar a todos 0 tempo todo, muitas vezes negando a sua propria patologia ou nao a encarando como realidade presente. A agressividade autodirigida e as manifestacoes de depressao, sobretudo as mascaradas, compoern urn dos quadros psicologicos mais perniciosos para paciente intern ado C.T.I., devendo sempre ser levada em conta e feita intervencao psicologica. Estimulos positivos, catarse, elaboracao dos conflitos, desmistificacao de fantasias morbidas, confronto com os sentimentos de impotencia emorte iminente que, entre outros, podem estar associadas aquelas sintomatologias, de forma 0

a(nesses evitar-se quadroclinico emocional casos agravamento direta) de seudoquadro como do urnpaciente todo. e por consequencia d) Ao falar-se de insonia, estamos nos referindo aos fatores supracitados, onde podemos ter como causadores da mesma a agitacao, a ansiedade etc. Importante destacar que, nos quadros de depressao maior, a insonia e urn dos sintomas mais proeminentes; destaca-se 0 fato de 0 sono estar, para certos pacientes, associado a morte, e 0 medo desta impoe 0 quadro de insone. e) Aperda de discernimento tem ja urn aspecto mais serio do ponto de vista psicodinamico, Ternos urn quadro peculiar das C.T.I.s, principalrnente daquelas que apresentarn ambiente total mente artificial, sem luz do dia e sem alteracoes significativas em sua rotina (diurnas e noturnas).


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A cadencia de atividades constantes no C.T.I., nas 24 horas do dia, a rotin repetida imimeras vezes, 0 acordar e dormir intermitente do enfermo, a ausenci de contato com 0 mundo externo, a falta de uma conversa, de orientacao, acab trazendo para a pessoa, com mais de tres dias de C. T.r., uma perda inicial de noca de tempo cronologico, que, aos poucos, vai se agravando com a perda da consc encia de tempo e espaco fisico e psicologico [segundo Jaspers (9)] de tal forma qu comportamentos estranhos comecam a aparecer. Frases desarticuladas, fuga d ideias, atitudes obsessivas, ocorrendo nao raro derivacoes para quadros delirante e desconfiguracoes da imagem perspectiva real. Nota-se que a alteracao senso perceptiva inicia-se pel a ausencia de estfrnulos simples como 0 contato com 0 d e a noite e vai se agravando na medida em que 0proprio ciclo circadiano do pacient passa por processo de desorganizacao em funcao da ausencia de atividades, da aca

de farrnacos, das oscilacoes de consciencia, da falta de estimulos especificos pessoa etc. Esse quadro que se denominava de Sindrome de C.T.I. carece de atenca especial, cuidado esse sempre que possivel preventivo, buscando a integridad psiquica do enfermo atraves de urn contato e orientacao constantes, trazendo-lh a importancia de sua colaboracao na evolucao produtiva de seu quadro. Estimulacao visual, reforcar 0 paciente a atividades que goste e tenha cond

c;ao de desempenhar, visita orientada de familiares, informacoes sobre 0 mund externo que the possibilitem contacto com outras coisas que nao a doenca, sa pequenas medidas que podem previnir esse quadro.

o'Paciente Ansioso*

..."A ansiedade e 0 sinal do perigo da mente, urn sinal que se manifesta e presenca de urn problema. Como sinal, a ansiedade e analoga a dol', e tao impo tante quanta esta. 0 homem nao pode viver normalmente sem sentir ansiedad Este sentido de ansiedade - em geral captado apenas como uma sensacao manifesta, deixando-nos inquietos, preocupados, assustados ou de algum mod ameacados, Desse modo, incapazes de remover na pratica ou a enfermidade ou a ansi

dade, procura-se amelhor saida: tenta-se eliminar ambas mentalmente. Outracois que se pratica, quase sempre com algum exito, e desligar a ansiedade da enferm dade e transferi-la para urn problema menos importante ou para urn outro onde http://slide pdf.c om/re a de r/full/psic ologia -hospita la r-te or ia -e -pra tic a

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Essa distorcao, negacao e deslocamento de sintomas ffsicos, pode fazer urn paciente sentir-se melhor, mas no processo evolutivo 0 quadro clinico pode ser de 0

0

tal modo alterado que medico se perdera, Este e motivo pelo qual, conversando com 0 paciente ansioso, so e possivel levantar urn quadro verdadeiro da doenca quando a ansiedade do paciente e recolocada numa perspectiva adequada com sua enferrnidade. Lembre-se tambem que a resposta ansiosa do paciente a enferrnidade atual nunca se deve apenas aquela afeccao. A ansiedade e historica, Todas as experiencias passadas com doenca ou outros perigos, sirnilares ou nao, tendem a acumularse na atual. E deste modo que cada pessoa gradualmente constroi sua maneira caracteristica de reagir a enferrnidade e a ansiedade que ela provoca. o conhecimento das reacoes caracteristicas dos pacientes pode, com frequencia, ajudar a equipe ajulgar rapida e precisamente a seriedade de suas afeccoes, o fato de que a ansiedade tenha raizes historicas tambern possibilita explicar urn panico "inexplicavel" do paciente em resposta a uma enfermidade ou a urn procedimento medico menor; 0 problema atual e sem importancia assumiu olugar de uma experiencia mais terrivel de uma epoca anterior, talvez de urn perfodo esquecido da infancia, uma experiencia que ha muito esta encapsulada e que, exceto por ocasiao da ameaca atual, assim permaneceu durante anos. Em vista da ligacao direta da ansiedade com 0 passado, e sempre iitil suspeitar, no caso de qualquer ansiedade inexplicavel, que a reacao presente do paciente esta sendo influenciada por alguma coisa que aconteceu ha muito tempo, ou que 0 paciente esta reagindo assim porque esta repetindo 0 modo como reagiu antes. Falando com 0 paciente sobre suas ansiedades e sentimentos nao expressos ou mesmo desconhecidos reduz imediatamente 0 poder nocivo destes. As ideias que pairam mudas no ar sao tremendamente ameacadoras porque nao conhecem lirnites. Colocadas em palavras, podem ser exarninadas como urn objeto, onde equipe e paciente podem enxergar seu perigo e, assim, ficar bastante neutralizado. A ansiedade e profundamente rica em mascaras. Urn de seus disfarces comuns e uma simples troca de nomes como, porexemplo, "sinto-me nervoso, tenso, fraco, assustado, apreensivo, instavel, deprimido, aborrecido, inquieto, preocupado, ou, entao, fico acordado de noite, nao consigo comer, dorrnir ou tomar uma decisao". o paciente usa centenas de palavras em lugar de ansiedade, e alguns profissionais estao prontos a acreditar que quem usa essas palavras nao esta ansioso, apenas urn pouco nervoso, tenso, aborrecido. Nao e verdade, a ansiedade inclui todas. Talvez 0 outro disfarce comum da ansiedade e sua representacao como urn sinal ou sistema corporeo. Esse disfarce pode trazer problemas, sobretudo para 0


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Por que nao pensar nesses sintomas fisicos com 0medo de expressar e mostr ansiedade do paciente? Por que nao imaginar que 0fato dele contar ao medico ess reacoes fisicas a situacoes tensivas e seu modo de the dizer que se sente ansio frente a elas? (Salienta-se aqui 0 uso do mecanismo de conversao, muitas vez utilizado como forma de manifestacao do sentimento de ansiedade e arneaca.) A ansiedade tarnbern se esconde por detras de outras ernocces, os pacient que se torn am extremamente irritaveis, agressivos, podem estar reagindo a um situacao subjacente produtora de ansiedade. Outros pacientes, em resposta a situacoes assustadoras, recolhem-se e t

nam-se frios, paralisados e mudos. Essa reacao ao perigo em geral significa u conflito entre. a dependencia passiva da pessoa e sua agressividade violenta: u conflito que 0 leva a urn estado de paralisia.' , o C.T.I., por todos os aspectos j a descritos, destina-se a ser urn grande gerad de situacoes ansiogenas, a comecar pelo seu proprio estereotipo como menciono se anteriormente. Pode-se entao deduzir que todos esses componentes gerados pela ansiedad descritos acima pelo Dr. Bird (1), tern, no C.T.I., condicoes abasolutamen exacerbadoras, gerando com isso reacoes emocionais das mais variadas. Mis salientar que vivencias ansiogenas interminentes de longa duracao e/ou gran intensidade sao uma das principais causadoras da Sfndrome Geral de Adaptac (S.G.A.) e das Doencas de Adaptacao CD.A.)tao bemidentificadas por Selye (1 A experiencia de internacao no C.T.I. pode gerar no paciente, devido a es fatores, prejufzos ffsicos e emocionais enormes, quando nao considerados, p reacoes, aparentemente secundarias ao quadro morbi do, que deu origem a

internacao, vao gerando urn estado geral de falencia frente ao sofrimento, de monta que acabam por entremearem-se com a patologia de base mesma do pa ente. Considerando os conceitos de Selye (10), 0 C.T.!. favorece sobremaneira evolucao do estado de alarme para 0 de esgotamento, muito rapidamente, fato q pode passar despercebido pela equipe, em funcao, ate, de toda atencao que 0quad de base exige desta.

o

Paciente Agressivo*


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..."A agressividade, deve-se lembrar, nao e uma ocorrencia patologica, n

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PSICOLOGIA

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incidentes da vidahumana. Nenhuma situacao vital elimina a possibilidade de urn sentimento, pensamento ou ato de raiva. Desde 0 nascimento ate a morte, nao ha nada que nao possa despertar em n6s urn sentimento de raiva. Nao ha nada que possamos fazer que nao tenha, pelo menos parcialmente, uma motivacao agressiva. A agressividade, basicamente, e uma protecao. E a forca que, muito mais que apenas 0 medo, permite progredir. 0 medo ou a ansiedade e urn sinal, uma experiencia sensorial, uma aviso de perigo e, assim, e essencial para qualquer atitude autoprotetora. Em si, 0 medo nao protege. 0 que 0 faz e uma acao ofens iva ou defensiva. Tal acao nao e suficiente, exceto na medida em que 0 acesso a agressividade e significativo. A agressividade e quem da ao ate sua energia. Tudo que pode e deve-se saber, emregra, e que, emlargamedida, a agressividade

e hist6rica e nao "causada" pelos procedimentos e palavras da equipe, pelo que esta

diz ou faz. Alguns pacientes tern reacoes fisicas: balancarn a cabeca, se contraem, ou as vezes mergulham num silencio ou respondem com monossilabos guturais. Outros pacientes apresentam poucas alteracoes fisicas e descarregam tudo pelas palavras. Os detalhes de como os pacientes exprimem a agressividade e do que os leva a isso nao sao tao importantes para a equipe como seu reconhecimento de que boa parcela de atual agressividade se origina do passado e se dirige contra a equipe apenas porque estes agora representam alguern ou alguma coisa desse passado, que o ameaca, Basicamente uma atitude projetiva. A agressividade dirigida ao ambiente poderia, entao, ser interpretada como uma forma do paciente tentar proteger-se, nao s6 das agress6es que sente que 0 meio the impoe, mas tambern as agressoes que a doenca e seus sintomas estao lhe causando. E de suma importancia destacar-se aqui dois pontos relevantes onde a manifestacao da agressividade tern caracteristicasaparece peculiares. o primeiro, que desafortunadamente com uma frequencia bastante alta nos hospitais do Brasil, esta ligado a manifestacao agressiva como atitude reativa a situacao de profunda ansiedade, tensao e frustracao; refere-se aqui principalmente aquelas situacoes onde 0paciente (por exemplo) ap6s ser tricomatizado, submeter-se a enteroclisma, passar por urn longo periodo de jejum aguardando nesse interim (com fantasias, medo, expectativas, etc.) urn exame importante, ou uma cirurgia, tern a mesma cancelada, por diversos motivos, onde muitas vezes 0 aviso e dado tardiamente, sem outras explicacoes, e sem, sobretudo, permitir-se que 0 paciente manifeste suas emocoes em relacao ao ocorrido. Nesses casos explosoes de raiva, acompanhadas de gritos, palavroes, ofens as dirigidas ao Hospital, equipe ou 0 profissional que esta a sua frente sao comuns e ressalte-se aqui


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do paciente, em sua confianca e aceitacao da equipe, e do tratamento e em sua disponibilidade e vontade de tratar-se e ajudar-se. Outra manifestacao especifica de agressividade esta ligada a fase de revolta, apresentada para E.K. Ross (4,6) em seus estudos sobre as reacoes do paciente frente a morte: inconforrnismo, isolamento, acusacoes, refratariedade ao contato, sao algumas das manifestacoes dessa fase, e cabe ressaltar-se aqui que ela pode aparecer em outras situacoes crfticas especificas alern da de morte iminente, como por exemplo no processo de elaboracao do luto pela perda (amputacao) de urn membra ou extirpacao de orgao do corpo, situacoes igualmente freqiientes no C.T.!., mais uma vez orienta-se aos interessados que consultem 0 roteiro bibliografico de estudos, no fim do presente trabalho, para aprofundamento no tema. Nunca e demais lembrar-se que toda e qualquer reacao do paciente tern, como elemento basico, seu universe simbolico, suas vivencias e principalmente a forma particular como ele esta encarando e elaborando 0 episodic conflitivo de doenca, internacao e tratamento, que vive no seu aqui e agora, determinado pela sua historicidade, pel as variaveis socio-ambientais que 0 cercam e pelas relacoes entabuladas entre a equipe, familia e 0 proprio paciente.

o Paciente com Agressividade Latente*

o que se disse e suficiente quanta a agressividade expressa. Mas, e quanta a agressividade que 0 paciente apresenta mas nao mostra? Ou a agressividade latente, mas da qual nao tern consciencia? E mais facil, de certo modo, fazer algo frente a uma agressividade aberta. Nao e sem razao que se evita despertar urn cao ador-

mecido; alem disso, os proprios paciente podem nao querer reconhecer a propria

agressividade. Contudo, quando se ve alguma coisa que parece agressividade num paciente, uma tentativa de conduzi -la para uma expressao clara pode ser de grande valor. E isto por que os sentimentos fortes, de qualquer natureza, quando nao expressos, podem perturbar 0 pensamento logico e 0 comportamento razoavel e assim, conturbar as tentativas de diagnostico da equipe e de como tratar tal paciente. Com frequencia - talvez do mais que se imagina - estes sentimentos estao em tal prafundidade que escapam ao poder da equipe de altera-los, mas, algumas vezes, poucas palavras funcionam. Mostrar-se disponivel e interessado pelos sen

0

timentos do daquela pacienteagressividade auxiliam a que manifestacao destes,pode favorecendo assim afloramento de forma latente estar gerando alte racoes importantes, como episodios de somatizacao ou crises conversivas. Salienta-se aqui que a atencao ao contetido do discurso do paciente e fundamental, pois


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nao

e

raro esse discorrer

rada, por exemplo,

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sobre seus medos, raivas, ressentimentos

de forma figu-

falando da situacao do pais, contando urn casu que ocorreu com

outrem, e que aparentemente nao tern nada a ver com ele ou seu estado de saiide, mas que contam de forma cifrada a manifestacao destes sentimentos latentes. latente e a do tipo em que melhor seria chama-

Outra forma de agressividade la de "furia", Entre

adolescentes

e jovens

adultos,

e bastante

comum

este tipo de ftiria

interior, a qual parece estar por tras de alguns de seus inexplicaveis comportamentos e problemas pessoais. Em alguns casos, a expressao do sentimento e clara, ao passo que, em outros, e reprimida. Alguns agressividade

fatores comportamentais em pacientes intemados,

ser aceito pela equipe. A necessidade

podem contribuir para a repressao da onde se destaca tarnbem 0 receio de nao

de apoio e aceitacao leva, nao raro,

0

paciente

a evitar demonstrar seus sentimentos a equipe, principalmente os sentimentos ligados a raiva e hostilidade por temer, em suas fantasias, represalias por parte desta. Essa atitude contribui para 0 agravamento do quadro emocional do paciente, e em alguns casos a equipe e co-responsavel pelos sentimentos pois se coloca distante do paciente ou inconscientemente reforca as atitudes inacertivas dele. Os sentimentos que 0 paciente pode suscitar na equipe tambern devem ser alvo da observacao e reflexao para que se evite atuar contratransferencialmente na relacao, Aqueles jovens que procuram 0 medico em geral tern uma agressividade reprimida ou latente, aqueles que fazem tudo para nao agir segundo seu impulso agressivo

ou, quando agem, tendem a atacar-se

adoecem fisicae mentalmente,

a si mesmo. Sao estes jovens

que

e que pedem a atencao do medico. Procuram-no

por

varias raz5es. Muitos sao autodestrutivos

e isso sempre e uma pista para a existen-

cia da agressividade

qualquer

reprimida.

Assim,

jovem

que, de alguma

forma,

parece fadado ao fracasso, que parece inclinar-se para 0 insucesso, degradacao ou autodestruicao, e suspeito de agressividade. A suspeitajustifica-se nao importando o que diz, faz ou os sintomas que apresenta a equipe. A outra forma que esses jovens agressivos encontram para controlar sua agressividade e adoecer. Parecem ser mais suscetiveis as enfermidades organic as que os jovens comumente saudaveis e, neste particular aspecto, desenvolvem sintomas psicossomaticos e reacoes histeriformes e depressivas".

Pacientes Suicidas no C.T.I. http://slide pdf.c om/re a de r/full/psic ologia -hospita la r-te or ia -e -pra tic a

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Atentar contra a propria vida nao pode ser considerado urn evento normal na historia da pessoa, e raramente essa situacao ocorre em funcao de urn episodic isolado dessa mesma historia. 0 que se quer dizer e que ao atender uma pessoa que tentou suicidio, mais ate do que em outros casos, a equipe, e particularmente 0 psicologo devem estar atentos ao todo da pessoa. Consideraremos para fins didaticos e de avaliacao clinica a tentativa de suicidio aparecendo dentro de duas modalidades, considerando criterios de Levy (11). o suicidio (tentativa) ativo e 0 suicidio (tentativa) passivo. Na primeira modalidade tem-se 0 grupo de individuos que deliberada e objetivamente atenta contra a propria vida. Nos C.T.I.s encontramos imimeros casos como intoxicacoes exogenas, onde no Brasil predominam a ingestao de psicofarmacos e de outros produtos quimicos como por exemplo a soda caustica,

vindo apos este outras formas como inalacao de gas, cortes no corpo (predominantemente pulsos), usa de armas de fogo, quedas ou a provocacao deliberada de acidentes, dentre tantos. Nesses casos 0 paciente chega ao C.T.I. quando a gravidade das lesoes ou problemas gerados no organismo deste sao de tal monta que imimeros cuidados serao necessaries para tentar-se sua recuperacao, Na maioria das vezes esses pacientes dao entrada no C.T.I. via Pronto-Socorro, inconscientes, podendo voltar gradativamente a consciencia depois de algum tempo (as vezes dias depois de sua

adrnissao). Cabe a equipe alguns cuidados imprescindiveis, e obviamente 0 primeiro deles e a atencao direta sobre 0 risco de vida que a tentativa provocou, mas complementando essa atencao e muito importante obter-se dados do paciente atraves da familia e/ou acompanhantes e assim que possivel iniciar contato com 0 proprio paciente. Os dados da historia da pessoaja possibilitam ter-se uma primeira hipotese sobre 0 perfil psicologico desta e 0 grau de riscos que iremos enfrentar caso ela retome a consciencia e venha a recuperar suas funcoes vitais tanto ffsicas quanta psicologicas. 0 que significa, nesse primeiro momento, atuar preventivamente sobre 0 risco de nova tentativa ainda na C.T.I. Varies fatores podem levar 0 indi viduo a atentar contra a propria vida, desde distorcoes severas na estrutura da personalidade onde as puls6es tanaticas sao fortissimas encaixando-se nesses casos distiirbios de ordem psicotica ate quest6es psicopatologicamente menos graves mas nem par isso menos critic as como 0 suicidio de balance como salienta A. Garma (12) ou a tentativa de suicidio par intencoes manipulativas histeriformes, muito frequenternente observadas em adolescentes. No primeiro caso 0 grau de morbidez da estrutura psiquica do paciente e bastante comprometido, seus antecedentes pessoais apontam claramente para urn


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sivel. Nos casos de pacientes portadores de depressao maior diagnostico diferen cial da depressao e intervencao medicamentosa e psicoterapica sao fundamentais Importante frisar nesse particular que 0 periodo entre 0 inicio da medicaca antidepressiva ate aproximadamente 30 dias apos esse eo mais critico. Estatistica indicam urn aumento no risco de tentativa de suicidio nesse periodo da ordem 80%.

J a nos grupos de individuos que podem ser enquadrados nas duas ultima modalidades supracitadas cabe ressaltar que, imimeras vezes, a vivencia de mor irninente e toda mobilizacao tanto pessoal quando familiar que 0 ate gera pod levar a uma reavaliacao de sua opcao. Observa-se como processo frequente ness casos uma profunda angustia, sentimentos de fracasso, culpa, revolta, autopiedad Processo esse que deve receber imediatamente atencao psicologica, com 0 objetiv

principal de auxiliar 0 paciente a reelaborar suas vivencias, valendo-se 0 terapeu inclusive do momenta de grande fragilidade e ausencia ou enfraquecimento suas defesas de maneira a buscar-se novas alternativas de vidajunto com a pesso Imprescindivel lembrar que 0 processo de acompanhamento nao pode limitar-s ao periodo de internacao no C.T.I., e que na maior parte das vezes deve ser exte sivo ao grupo familiar do paciente. Este tambem encontra-se mobilizado experimentando sentimentos dos ma

diversos impotencia, conflitos interpessoais q em grandecomo parte culpa, dos casos a familia raiva, teve e tera participacao import etc. ante Sabe-se no process de relacao do paciente com a vida. A intervencao psicologica 0mais breve possiv torna-se entao parte integrante do tratamento. Importante, igualmente, nesses c sos ressaltar tambern que 0 periodo em que 0 paciente permanece no hospital, q normalmente e determinado unicamente pelo aspecto biologico, deve ser aprove tado ao maximo, inclusive na deteccao dos focos conflitivos que levaram a pesso a optar pelo suicidio e na sensibilizacao dessa e de sua familia para a continuidad do acompanhamento psicologico pos-alta, E relativamente alta a incidencia casos que apos a alta tanto paciente quanta a familia buscam negar e ocultar 0 fa dos outros e de si mesmos gerando uma especie de "pacto de silencio" sobre ocorrido, mas nem por isso os fatores desencadeantes do evento tendo sido reso vidos, 0 que faz com que se mantenham os mesmos componentes conflitivos, paciente e em seus micleos vinculares, mantendo assim 0 risco de nova tentativ bastante evidente.

A segunda modalidade que se mencionou anteriormente e a do suicidio pa SIVO.

Aqui encontram-se aqueles pacientes que literalmente desistiram da vid


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Psic ologia Hospita la r - Te or ia e Prá tic a - slide pdf.c om PSICOLOGIA HOSPITALAR

o suicidio passivo e observado atraves de atitudes autodestrutivas indiretas

como: a negligencia ao tratamento, a nao observancia das orientacoes rnedicas, a insistencia em realizar atividades ou outras acoes contra- indicadas para seu quadro clinico, frequentemente 0 abandono puro e simples do tratamento. Sao pessoas cuja atitude de auto-abandono permeia 0cotidiano. Em alguns casos, independente das perspectivas progn6sticas, essa atitude passa a dominar 0 individuo, dificultando sobremaneira a intervencao da equipe de saiide. Sao individuos que precis am muito da atencao e da solidariedade da equipe e familia mesmo que demonstrem indiferenca ou revolta a essas tentativas de aproximacao. 0 psic6logo deve estar atento a qualquer manifestacao motivacional do paciente para utiliza-lo como elemento de estimulo. Deve-se estar consciente de que a pior armadilha para a equipe de saude e entrar na mesma sintonia do

paciente e por consequencia "abandona-lo" tambem, 0 trabalho junto a esse pa ciente mostra-se na maioria das vezes arido e pouco compensador, nao obstante ao esforcos dos que 0 cercam. No entanto a busca de uma relacao qualitativa melhor com a existencia nao pode abandonar as intencoes da equipe, independentemente do tempo suposto de sobrevida do paciente ou do pessimo progn6stico que seu quadro tern. Sabe-se, pela pratica clinica, que urn paciente, que desiste de ajudar-se, inde pendentemente de seu quadro clinico, tern reduzidas, em muito, suas perspectivas reais de sobrevida. Fica, portanto, 0 alerta a toda equipe que trabalha com pessoas que entraram nesse estagio. Perseveranca, solicitude e cornpreensao sao instrumentos indispensaveis para a tentativa de ajuda a pessoa que pOI'tanto sofre desesperancou-se de si mesma.

Paciente com Alteracoes do Pens amen to e Senso-Percepcao: Consideracoes Gerais*

o

o rompimento

com a realidade e alteracoes na capacidade senso-perceptiva e/ou de interpretacao do percebido provoca os delirios e as alucinacoes. Os delirios e alucinacoes do delirio, nao importando 0 seu grau de bizarria tendem a ser simples, diretas tentativas simb6licas de negar 0 conflito real d paciente. Seu conteudo simb6lico, em geral, tern urn objetivo dire to de satisfacao de urn desejo, que serve nao apenas aos problemas atuais obscuros, mas para cria falsas curas e crencas que sao 0 oposto, em alguma forma, da situacao atual. Po exemplo, urn paciente intoxicado que esta confuso e desorientado, e cuja capaci http://slide pdf.c om/re a de r/full/psic ologia -hospita la r-te or ia -e -pra tic a

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dade intelectual sofreu uma interferencia temporaria, po de experimentar delirio de que e urn genic matematico, Mesmo quando os delirios e alucinacoes do estado delirante sao desagrada veis, eles tendem a ser uma tentativa de encobrir problemas reais que sao aind

mais Sempre desagradaveis. deve-se sup or que ha problemas reais, do aqui-e-agora, num pacien delirante. Problemas que sao ffsicos, quimicos ou psicol6gicos, ou uma combin <;aodos tres. Nao se desanime frente a complexidade e a falta de sentido do estado delira teo Com algum tempo e urn pouco de habilidade, 0 sentido pode ser encontrad mesmo nas aberracoes graves.

Nao procure causas isoladas. Raramente ha apenas uma. Ha, em geral, vari fatores emjogo para traze-lo a tona. A febre e urn agente comum, tao comum q a maior parte de n6s, durante uma febre alta, pelo menos sofre alguma interferenc no funcionamento mental. As toxin as produzidas por alguns rnolestias sao um outra causa, e todas as enfermidades "toxicas" tend em a afetar a mente, provocan do delirios. As substancias t6xicas introduzidas no organismo podem igualmen produzir alteracoes no juizo da realidade (pensamento) e/ou no senso-percepcao

por exemplo, talvez sej a urn dos agentes mais comuns do estado delirant o alcool, eo "delirium tremens" talvez seja a forma do estado de delirio mais espetacular letal. A fadiga, os traumas organicos e a fome sao outros agentes importantes. Os fatores psicol6gicos, embora de grande irnportancia etiol6gica, sao muit vezes subestimados. Procurados e reconhecidos, podem ser inestimaveis nao ap nas para compreender a razao do estado delirante, mas para orientar bern 0 s tratamento. Deste modo, vale sempre a pena procurar choques psicol6gicos, te

soes e sentimentos deque perda. Talvezouas psicol6gicas mais dignas atencao sejam os fatos arneacam de situacoes fato interrompem 0 contato do pacien com seu pr6prio mundo particular, sobretudo aquilo que 0 afasta das pessoa lugares e objetos farniliares, e do fluxo de seus estirnulos pr6prios. Muito significativo 0 fato de ter-se observado imimeros casos de pacient portadores de patologias graves, com progn6stico reservado que, ap6s passare por urn periodo anterior de extrema sofrimento fisico e emocional, entram e

quadro de com alteracoes importantes afetividade, con ciencia do dissociacao, ED e Pensamento, seguidasprimarias de alucinacoes, onde na 0 surto aparece co uma forma de defesa derradeira do paciente frente a ameaca real e inexoravel aniquilacao (13). http://slide pdf.c om/re a de r/full/psic ologia -hospita la r-te or ia -e -pra tic a

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aniquilacao (13). 62

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a) 0 aparente quadro confusional do paciente revela no conteiido de seus sintomas produtivos (delirios e alucinacoes) toda a realidade clara e nua de seu pavor de aniquilacao. A figura da morte, do sofrimento das perdas irreversiveis, da impotencia absoluta, da total falta de perspectivas existenciais, aparecem claramente no discurso e nas descricoes perceptivas "distorcidas" do paciente. b) Via de regra, 0 paciente em surto incomoda e ameaca a equipe de saude, principalmente no Hospital Geral e particularmente no C.T.!. A equipe de saiide tem, na maior parte das vezes, pouca intimidade com 0 chamado "paciente psiquiatrico" e pela subjetividade toda do quadro as dificuldades de avaliacao e intervencao sao maiores, gerando, nao raro, afastamento do contacto com 0 paciente, sensacao de incomodo e impotencia, algumas vezes hostilidade e tambern ansiedades de tal monta que levem ao desejo de "verem-se livres do paciente", preci-

pitando condutas ou encaminhamentos. Nesses casos, sempre e imperativo 0 diagnostico diferencial feito pelo componentede saude mental daequipe ou na ausencia desse a solicitacao de interconsulta. A ausencia dessas condutas desafortunadamente geram mais sofrimento, mais conflito e por conseguinte 0 agravamento do quadro, criando assim um ciclo vicioso onde em ultima instancia todos sofrem. Por este motivo, os hospitais podem ser nocivos para esses pacientes. Entretanto, num hospital, 0 paciente fica afastado de todas aquelas coisas das quais muitos de nos dependemos para a manutencao do bem-estar mental. 0 mesmo vale para a perda do contato com pessoas que the sao queridas, assim como para a ausencia do lar, da cama, do quarto, das roupas, dos alimentos e ate mesmo dos objetos pessoais. Em lugar da rotina estavel e familiar, ligada as pessoas e as coisas, o paciente ejogado no meio de estranhos e de circunstancias completamente novas. Ele pode ainda manter seu controle, mas todos os seus pontos de referencia nao estao la o

Alem disso, 0 funcionamento mental do paciente hospitalizado pode ser afetado pelas drogas e, quando isto se da, pode haver mesmo uma perda de controle. As drogas sedativas, hipnoticas e analgesicas, administradas para manter 0 paciente calmo, podem ser perigosas para aquelas que possuem tendencia ao estado delirante. Em lugar de promoverem 0 sono e 0 relaxamento, elas podem reduzir 0 nivel do impacto sensorial dos estimulos externos, diminuindo assim a capacidade do paciente de manter a orientacao e 0 contato com que 0 cerca de fatos que podem levar a um estado delirante, ou episodios confusionais, com desorientacao no tempo e no espaco, lapsos de memoria e outros. De qualquer forma, quando ocorrer um estado delirante, deve-se procurar uma combinacao de causas que, em conjunto ou hierarquicamente, tenha afetado http://slide pdf.c om/re a de r/full/psic ologia -hospita la r-te or ia -e -pra tic a

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doenca. E exatamente a soma dos conhecimentos e observacoes de todos os mem bros da equipe, medicos, enfermeiros, auxiliares, atendentes, tecnicos, psicologos nutricionistas, fisioterapeutas, assistente social e ate mesmo (importante ressaltar o pessoal de apoio como copeiras, faxineiras etc., que na sua observacao e contat com 0 paciente podem dar pistas importantes para uma boa cornpreensao do feno meno que assola 0 paciente e consequenternente nortear a conduta mais adequad para auxilia-lo,

Distiirbios Psicopatologicos e de Comportamento

no C.T.I.

Nos Hospitais Gerais, e em particular nos C.T.I.s, tem-se notado uma cer dificuldade que a equipe apresenta para lidar com pacientes de distiirbio psicopatologicos, A propria estigmatizacao que a pessoa portadora desse tipo vern sofrendo longo dos anos somada ao fato desses disnirbios terem urn curso subjetivo, q foge dos conceitos cartesianos que norteiam as avaliacoes e intervencoes clinica acabam por agravar essas dificuldades, gerando, nao raro, serios problemas pa a equipe e 0 paciente. Destacar-se-a neste capitulo alguns dos quadros psiquiatricos ma frequenternente observados no c.T.I.

NOT A: Aborda-se especificamente os transtornos de ordem psicotica cons derando-se os criterios classificatorios desse grupo de patologia segundo Schneirder, Schulte e Tolle (14).

Via de regra 0 que mais mobiliza e dificulta 0 trabalho da equipe de saude s os quadros que vern acompanhados sobretudo dos sintomas produtivos ou secu darios como delirios e alucinacoes, acrescidos de agitacao psicomotora, furo confusao mental. Esses sintomas, na verdade, podem aparecer em divers os quadros de form conjunta ou em grupos 0 que obrigaria a equipe a estabelecer antes de qualqu

intervencao diagnostico diferencial. Tarnbem nos quadros depressivos maiores (depressao patologica) temproblemas associados a tentativa de suicidio e a apatia e auto-abandono do pac


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1-

PSICOSES



ENDOGENAS

Destaca -se nesse grupo princi palmen te as Esq uizofrenias, a P .M.D., a Mela eolia Involutiva e a Personalidade Psicopatica. Nas esquizofrenias particularmente em suas subformas Paranoic

Alucionatoria e Hebefrenica a exuberancia dos sintomas produtivos e muito f qtiente, com delirios persecutorios, delirios de referencia, alucinacoes auditiv (predorninantemente) e visuais, a confusao mental, salada de palavras e outr disturbios graves envolvendo pensamentos, afetividade e consciencia do EU tam bern estarao presentes. Raramente esses episodios ocorrem como primeiro surto C.T.r., temos historia pregressa do paciente com outros surtos, nao raro internaco psiquiatricas, narrativa da familia e/ou acompanhados de estranhezas de compo

tamento do paciente. A obtencao destes dados e fundamental para fornecer as primeiras pistas pa o diagnostico diferencial. Imprescindivel tambern na anarnnese saber-se do uso psicofarmacos por parte do paciente, que caso sejam suspensos podem reincidir surto. Cabe aqui a equipe medica avaliacao do riscos e sobretudo de como co binaro tratamento clinico de urgencia que motivou a internacao no C.T.I. com psicopatia que interinfluencia 0 comportamento do paciente e/ou a propria pa logia que e 0 alvo das atencoes, Outros quadros de psicoses endogenas como a fase maniac a da P.M.D. Personalidade Psicopatica, quando presentes no paciente intern ado no C.T.I., t zem algumas vezes problemas sobretudo na esfera do relacionamento entre equi e paciente. Por se tratar do processo onde existe elacao do humor, grandiloquenci delirios de grandeza (em alguns casos), inquietacao (podendo atingir ate a agitac psicomotora), impulsividade intensa, amoralidade dentre outros sintomas, ess pacientes tendem a ser negligentes com 0tratamento, mobilizammuito as atenco sobre si mesmo, polernizam, criam conflitos entre a equipe, manipulam funcion rios e pacientes, gerando clima de atritos e desentendimento. Normalmente s refratarios a abordagem psicologica e nao possuem nenhuma critic a sobre s estado psicopatologico. Algumas medidas podem auxiliar a equipe a lidar com problema, observando os jogos que 0 paciente tenta impor nas suas relacoes p curando nao incentiva-los, A indicacao medicamentosa especffica e, em muit casos, necessaria, e e importante dar-se limites ao paciente, sem no entanto ent

em confronto com este. 0 psicologo deve estar atento a dinamica do quadro e atu tambern orientado as pessoas que tern contato com 0 paciente sobre a forma como interatuar com este. http://slide pdf.c om/re a de r/full/psic ologia -hospita la r-te or ia -e -pra tic a

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portamento, senso-percepcao, humor, pensamento, consciencia do EU, memori etc. ( Quadros toxemic os, infecciosos, obstrucao hepatica, septicemias, alteracoe abruptas da P.A., descornpensacoes do equilfbrio hidroeletrolftico, comprometi mentos na absorcao de O2 no S.N.C. sao algumas causas possiveis destas alter

~qoes. \ Temos ainda intoxicacoes exogenas por produtos qufmicos diversos e com prometimentos gerados por reacoes a determinados tipos de farmacos, algun inclusive utilizados no proprio tratamento do paciente. \ Esses quadros sao classificados em tres subgrupos: a) Psicoses Sintomdticas: Como

0

proprio nome sugere,

0

surto aparece com

sintoma de urn quadro de base maior. Associado a altera&:oesmetabolic as como p exemplo sepJicemias ou dcficit na.absorcao.dcO, pelos neur6nios, como ocor eEl alguns casos onde hou ve circula~!9 extracorporea no processo cinirgico, Ess episodios devem ser detectados pela avaliacao clinic a do paciente, considerand seu historico psicopatologico pregresso (que normalmente nao tern dados signif cativos pre-morbidos), 0 contexte fisiologico e metabolico do paciente e as cara teristicas do surto, que aparecem abruptamente, mantendo estado de conscienc

do EU ejuizo realidade oscilante. 0 tratamento deve sempre buscar o intervir saneamen to das causas de ffsicas (infeccao, hernolise, etc.), cabendo ao psicologo e tres momentos especificos a saber:

- no diagnostico diferencial junto com a equipe. - na atenuacao do surto, principalmente quando este e acompanhado agitacao psicomotora e confusao mental. Sabe-se que esses eventos podem prov car alteracoes no paciente, e considerando-se a delicadeza de seu quadro 0 propr

paciente pode comprometer sua reabilitacao, Uma das tecnicas utilizadas ness casos e a de entrar no surto atuando junto com 0 paciente buscando aos pouc introduzir dados de realidade em seu discurso, procurando acalma-lo e possibi tando a equipe tempo para as medidas necessarias para atenuacao do quadro. 0 terceiro momenta de atencao refere-se ao auxilio que 0 paciente pre sara, ap6s a remissao do surto, para a reorganizacao de vivencia, posto que maioria das vezes este mantern na mem6ria 0 epis6dio confusional e essa expe

encia seus sentimentos de amargura, inseguranca e ameaca, afinal urn epis dio deativa "loucura" e urn dos eventos mais temidos por boa parte das pessoas, sensacao de fragilidade eg6ica passa a agir como ameaca constante.


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dietilamida do acido lisergico, a herofna e de algumas drogas psicoanalepticas como 0 crack e a cocafna e os anfetamfnicos, muitas vezes associados a outros farmacos como 0 alcool, Esse ultimo merece uma atencao especial devido a grande mimero de pessoas portadoras da doenca do alcoolismo. Observa-se em C.T.I.s gerais internacoes de pacientes politraumatizados

vftimas de acidentes, quedas, atropelamentos, acidentes automobillsticos etc. Via de regra 0paciente e atendido nos P.S. e uma vez constatada a gravidade dos caso encarninhados ao C.T.I. Por se tratar de atendimento de urgencia e de imimeras vezes 0 paciente encontrar-se inconsciente ou nao apresentar condicoes de forne cer dados a equipe, seguem-se os procedimentos de urgencia deixando para ur outro momenta a ~marnnese mais detalhada do paciente. Dentre esses pacientes podemos encontrar alcoolatras cronicos, que ao retomarem a consciencia ja n C.T.I., depois de algum tempo de internacao, entram em sfndrome de abstinencia ou, em outros casos, em Delirium Tremens. A sfndrome de abstinencia do alcool e urn quadro bastante claro devendo se avaliado pela equipe para que medidas complementares ao politraumatismo sejam tomadas, inclusive procurando evitar agravamento deste. Os principais sintomas de sindrome de abstinencia alcoolica sao: tremores de extremidades, desorientacao auto e ala psfquica, queixas de dores deM.I.S., alteracoes da senso-percepcao com predominancia de alucinacoes tacteis e visuais (zoopsias), agitacao psicomotora,

ideias persecut6rias. As medidas terapeuticas nesse momenta sao medicas desintoxicacao, usa de metaqualona ou administracao control ada de alcool par retirada gradativa deste, e outras a criterio do clfnico que estiver avaliando paciente. Obviamente que esse trabalho deve levar em consideracao 0 quadro clfnico geral do paciente. Ao psicologo cabe a avaliacao no diagn6stico diferencial e trabalho inicial ainda no C.T.I., de sensibilizacao para tratamento especffico de alcoolismo encarninhamento posterior a alta a service especializado.

c) Psicoses Organocerebrais: desencadeadas a partir de processo gradativo de deterioracao ou comprometimento funcional do S.N.C. Esse grupo de psicose ex6genas e de progn6stico mais reservado, gerado por expansao de tumores n cerebro, processos infecciosos menfngeos, deterioracao dos sistemas de conducao neural (na demencia alcoolica e demencia epileptic a por exemplo) entre outros Predorninam, como sintomas psfquicos, a confusao mental, fuga de ideias, deli

rios, crises afetiva. de agressividade, psfquica, despersonalizacao, labilidade 0 quadro desorientacao de base nesses auto casose ala e claro pela evolucao clfnica d paciente que mormente se arrasta ao longo de varies anos com 0 processo psic6tico se instalando gradativamente. Em alguns casas de tumores cerebrais pode-se ter http://slide pdf.c om/re a de r/full/psic ologia -hospita la r-te or ia -e -pra tic a

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Ainda urn outro grupo de disnirbios psicologicos pode surgir associado ao T.C.E.s, A.V.C. e outros problemas de ordern neurologica, Nesse campo em pa ticular a neuropsicologia tern, nos ultimos anos, obtido avances significativos Destacam-se distiirbios de gnosia e propriocepcao, as alteracoes do humor e com prometimento generalizados nas atividades mentais basicas.

Como se mencionou no inicio, a gama de disnirbios psicopatologicos comportamentais e extensa e de causas multiplas, Procurou-se aqui dar orientaca geral em relacao a alguns casos observados nos C.T.I.s com maior frequencia. Recomenda-se aos interessados procurar no fim desse trabalho as Referen cias Bibliograficas para complementar para estudos mais aprofundados (14,1 16,17,18,26).

o

Paciente em Coma no C. T.I.

Durante muito tempo, e talvez ainda hoje, se considerou que sob 0 ponto vista da intervencao psicologica junto ao paciente comatoso, quer por coma tra matico, quer par coma anestesico, havia muito pouco ou nada a se fazer. Partindo-se do pressuposto de que 0 coma era igual a ausencia de vida psiqu

ca, 0 universo mental do paciente passou a ser simplesmente desconsiderado n casos em que esse se encontrava nesse estado. No entanto uma coletanea cada vez maior de relatos, no minimo inquietante fornecidos pOI'pacientes que sairam do coma, sobre suas vivencias, ou memor de vivencias, no periodo de coma, acrescido de pesquisas recentes sobre resposta emocionais e comportamentais do paciente comatoso, comecam a apontar pa uma outra realidade, ainda pouco conhecida, sobre a atividade mental do pacien 0

durante processo da devida coma. o fen6meno psiquica tern sido alvo de atencao mais detalhada pesquisadores do mundo inteiro particularmente a partir da decada de 90, cons derada a dec ada do cerebro no que tange a investimentos em pesquisas nos grand centros de estudos do mundo particularmente no E.U.A. Avancos significativos que comprovam a existencia de vida psiquica ja feto de 6 meses de idade gestacional ate 0 mapeamento tridimensional da atuac de sistemas intrapsfquicos no cerebro humane atraves do P.E.T. Scanner e Squid. tern possibilitado a estudiosos das neurociencias do mundo inteiro desve dar alguns dos incontaveis misterios que envolvem 0 funcionamento do cereb humano, e sobretudo comecar a construcao de uma ponte confiavel cientificamen


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inquietante pergunta se ha vida num paciente comatoso, e se ha como detecta-la e acessa-la? o fenomeno da consciencia, que segundo Jaspers (9) pode ser considerado como "To do 0 momenta da visa psiquica", tern sido alvo de discussoes e controversias entre divers os estudiosos, medicos, psicologos, filosofos, fisiologistas dentre outros tantos, nao raro, gerando muito mais perguntas do que respostas. o fato de observar-se imimeros relatos de pacientes saidos do coma, descrevenda conversas tidas entre equipe, visitantes ou outras pessoas a volta dele, num periodo onde esse estava sendo considerado como inconsciente, ou de dados cientfficos mais contundentes como os apresentados pelos psicologo norte-americana Henry Bennett em 1989 (25), onde demonstra de forma bastante clara que 0 paciente sob efeito de Anestesia Geral nao so pode captar 0 que ocorre a sua volta no Centro Cinirgico, mas tambern encontra-se particularmente sugestionavel as eventuais informacoes que absorve. Isso tudo tern levado imimeros profissionais intensivistas a considerar outros fatores na relacao com 0 paciente comatoso que nao so 0 estritamente biologico. Sob esse aspecto algumas consideracoes devem ser feitas: o fenomeno que abarca 0 processo S-~R, qual seja, a partir da entrada de determinado estimulo ou grupos de estimulos no S.N. C. ate a efetivacao da resposta, tern sido alvo de atencao dos pesquisadores, na tentativa de explicar 0 que pode estar ocorrendo com 0paciente comatoso, algo como a possibilidade de se absorver e compreender 0 estimulo. Nao conseguir acessar os meios para a efetivacao explicita da resposta podem estar no cerne das avaliacoes inexatas que as vezes se faz do paciente em coma, ate porque obtem-se dados da consciencia pelas repostas e grau de sofisticacao destas. De forma esquernatica tem-se:

Interno\

Significante

s __.

!

P erce pca o __ .

~

Externo

__.

R e c o d ifica 9 a o

__.

E le i~ o

__.

A pe rce P 9a o ~ De c o d ifica 9 ao

d o s m e io s d e re spo sta -~


C o m p re sn s a o _ _ .

~

Significado

A tiv a 9 1 io d e ste s _ _.

E m issa o d a R e spo sta R

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Esse

processo

gradativamente des Mentais solicitacao

que se inicia

acessando

Basicas,

processos

afetividade,

mecanismos

especificos

mentais

motivacao

pode estar comprometido

1 - prosseguindo

sobre pacientes

0

mem6ria

corn a ativacao

(verbal e nao-verbal),

evento percebido

d

resposta

e conscientizado

primeiro

que descrevem

com

como pensamento,

e volicao 2 - ate culminar

no momenta

angustia ern nao conseguir responder,

v

ja perten

ern algum nivel pela patologia

coma, mas nao necessariamente

do estimulo

do aparelho psiquico,

superiores

para resposta, linguagem

etc. 3 - 0 carninho que

acima narrados,

a senso-percepcao

de outros componentes

centes ao grupo de atividades inteligencia,

do acontecimento

mentais que se iniciam atraves das Ativida

particularmente

de intervencao

psicomotoras

a partir

percorr

ou situacao que gerou da percepcao,

Pelos fato

as vivencias e muitas vezes ate s

tudo leva a crer que, pelo menos nestes caso

o evento percorreu seu carninho ate no minimo a compreensao dos estimulos, m que nao houve condicoes de efetivar-se a resposta. Pela ausencia desta, por meno que fosse, os membros

da equipe foram levados

ausencia de consciencia,

vindo essa a ser denunciada

depois, quando esses recobram capacidade

de responder

onde essa narrativa

nao a consciencia

aos estimulos,

erroneamente,

por alguns pacientes

como comumente

Obviamente

tempo

se diz, mas

temos imimeros outros cas

nao aparece no discurso do paciente p6s coma, e outros aind

on de a morte sobrevem por parte deste.

antes mesmo de uma retomada

Esta-se muito perto, atraves da evolucao namento

a interpretar,

da capacidade

responsiv

dos meios de avaliacao

do funcio

cerebral, de se chegar ao ponto de poder avaliar de forma clara e objetiv

ate que ponto enquanto considerar

a vida psfquica

do paciente

ern coma esta ativa. Nao obstant

esses recursos nao estao disponiveis, que a possibilidade

de se mobilizar

acredita-se 0

paciente

ser bastante

adequad

atraves de cornentarios

das visitas ou outras formas de estimulacao direta pode acarretar tanto reaco positivas, quanta negativas neste. Esse tipo de cuidado e possivel, e cabera a equip atentar para ele. Assim como cabera especificamente paciente

estimulos

particularmente farniliares)

positivos,

possibilidades

de contato

corn coisas que the sao significativas

e sobretudo

a

corn

do trabalho

significativos

0

(obtem-se

familia, que devendo ser orientada

da visita pode e deve participar dados complementares

ao psic6logo

de estimulacao,

propiciar

mundo

extern

esse dado corn

adequadamente Nota-se

ant

aqui algu

que aparecem ern alguns pacientes

atraves

leitura do seu estado clinico geral, como por exemplo:

aumento

da P.A. ern m

mentos mais criticos emocionalmente

alteracao

da F.e. quand


da visita de farniliares

ou de comentarios

dentro do e.T.!., inadequados

junto ao paciente.

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Gostarfamos de falar nesse paragrafo usando a tereeira pessoa, para colocarmos que tern sido tambern experiencia nossa toda gama de eventos que se meneionou aeima. Aereditamos, portanto, que eonsiderar a possibilidade de existencia de vida psiquica no paeiente eomatoso, respeitando-o, estimulando-o, estando a seu lado e daqueles que the sao earos, pode nao ser, como muitos ainda aereditam,

urn gesto vao, uma perda de tempo. Pode talvez representar 0 elo de ligacao entre o limbo de ineomunieabilidade e a vida de relacao e interacao. Pode representar tambern urn morrer sentindo-se aeolhido e respeitado na sua dignidade de pessoa, no seu antigesto sileneioso de adeus aos que fieam...

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