PSICOFARMACOLOGÍA Leopoldo Villa Martínez
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I RESUMEN Podemos definir a la psicofarmacología como una disciplina científica centrada en el estudio de los fármacos que modifican el comportamiento y la función mental a t ravés de su acción sobre el sistema neuroendocrino. Se trata de un campo del saber que tiene un marcado carácter multidisciplinario, al agrupar el interés que comparten farmacólogos, bioquímicos, psiquiatras y psicólogos por el análisis de las sustancias que actúan modificando las funciones del sistema nervioso que se manifiestan en la conducta de los individuos. A lo largo de esta revisión teórica pretendemos un análisis análisis conceptual de la psicofarmacología y revisamos las principales características históricas que han marcado el curso de esta disciplina, destacando los descubrimientos más relevantes que se han sucedido en ámbitos como la práctica clínica psiquiátrica y psicológica, la investigación farmacológica de laboratorio, y los estudios conductuales realizados tanto con animales como con seres humanos.
Palabras clave: Psicofarmacología; concepto; historia; psicología; droga; psiquiatría; neurolépticos; antidepresivos; ansiolíticos.
II INTRODUCCIÓN (Definición y Antecedentes Históricos) Se acepta que en la historia de la psiquiatría y de la psicología moderna se han registrado tres hitos importantes. El primero ocurrió cuando Pinel liberó de sus cadenas a los enfermos mentales, coincidiendo con los postulados de libertad, fraternidad e igualdad de la Revolución Francesa de 1789. El segundo se inició a principios de este siglo con los esfuerzos de Freud para entender la mente en el camino que le llevaría al desarrollo del psicoanálisis. Finalmente, el tercero tuvo su punto de nacimiento en la síntesis de la clorpromazina y su empleo para el tratamiento de los lo s trastornos psicóticos en los primeros años de la década de los 50', el descubrimiento de la imipramina en 1955 y del uso psiquiátrico de la iproniazida en 1957 y la introducción, por último, del clordiazepóxido en 1960. Consecuencia de estos avances fue un mayor conocimiento del sistema nervioso central (cerebro), el diagnóstico de sus enfermedades y el tratamiento de enfermos que pudieron desintitucionalizarse gracias al buen control de síntomas intratables hasta entonces y con ello aliviar su sufrimiento y limitación de su vida. La Psicofarmacología viene a encargarse de estudiar la acción de los fármacos sobre las funciones cerebrales, y por ende sobre las cogniciones, percepciones, pensamientos y conductas motoras. Se le considera una herramienta básica de la medicina general, la psiquiatría, la neurología, las neurociencias en general, e incluso de la psicología clínica. Sobre esto último punto, y si bien los psicólogos no están preparados académicamente, ni habilitados legalmente, para prescribir fármacos, si deben al menos saber los efectos de los más comunes. En los últimos años se está produciendo un gran acercamiento de los psicólogos a la psicofarmacología. La psicología clínica y la psicofarmacología psicofarmacología estuvieron separadas
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debido a influencias históricas de la concepción dualista de la persona, según la cual mente y cuerpo se rigen por leyes separadas. La aplicación del método científico en ambas ha venido a conciliarlas de nuevo aproximándolas. La mayoría de nosotros tenemos experiencia directa de los efectos de los cambios en neurotransmisores sobre las funciones psicológicas. La mayoría ingerimos sustancias de manera cotidiana: café, té, nicotina y alcohol; y un pequeño número de nosotros ingiere medicamentos recetados por el médico para cambiar el estado psicológico (por ejemplo fármacos antidepresivos) o se “auto medican” (p. ej., marihuana, anfetamina y cocaína). Estas sustancias tienen efectos psicológicos debido a que existen receptores cerebrales que son sensibles a estos químicos. Sin esos sitios de enlace (es decir, receptores postsinápticos), los fármacos y drogas no tendrían ningún efecto. A la Psicofarmacología Se le consideran 3 enfoques de estudio.
- Experimental: Estudia los efectos del fármaco en la conducta (tanto motora como encubierta), utilizando técnicas experimentales y cuasi experimentales. Se trabaja a nivel de los organismos como totalidades, más que buscando el fenómeno específico a nivel de tejido nervioso. Por ejemplo: En cuanto a la esquizofrenia, se ha utilizado ampliamente la droga anfetamina para influir en los circuitos dopaminérgicos que se relacionan supuestamente con los síntomas de esquizofrenia; entonces, estos efectos neuroquímicos se pueden relacionar con el desempeño en tareas cognitivas que se considera que modelan las alteraciones cognoscitivas observadas en el paciente con esquizofrenia. - Clínico: Se estudia lo que ocurre en el sistema nervioso, como efecto de los fármacos. Se trabaja a nivel de tejidos, aunque sus aplicaciones se traducen en prescripciones, tales como dosis, interacción con otros medicamentos, frecuencia de administración, efectos colaterales, efectos secundarios. Además, se interesa en identificar y desarrollar tratamientos farmacológicos para padecimientos clínicos específicos. En este caso, el problema se centra menos en las bases nerviosas de los efectos de estos fármacos —aunque con toda seguridad son importantes— que en la eficacia y seguridad clínicas: ¿este fármaco alivia los síntomas sin causar efectos secundarios adversos? - Básica o Neurológica: (neuropsicofarmacología): Se estudia los fármacos en relación a su efecto sobre modificaciones neurales, que a su vez se vinculan con cambios en el comportamiento de los sujetos. Además, se esfuerza por comprender la naturaleza de la neurotransmisión a los niveles molecular y celular de análisis. Tal investigación es necesaria para todos los otros tipos de investigación psicofarmacológica y contribuye a nuestro conocimiento de todos los aspectos de la neurotransmisión, desde la síntesis y liberación de neurotransmisores, el enlace molecular y los potenciales de acción hasta los efectos de los mensajeros secundarios sobre la expresión del ADN.
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III INVESTIGACIÓN FARMACOCINÉTICA Y FARMACODINAMIA La Farmacocinética. Describe lo que hace el organismo con el fármaco una vez ingerido. El término farmacocinética que significa análisis matemático de los tiempos de absorción, distribución y eliminación de los fármacos fue introducido por Dost en un libro publicado en Leipzig en 1953. Este enfoque de la acción de los fármacos es de gran valor para elaborar esquemas posológicos que proporcionen una acción terapéutica óptima y reducir al mínimo los efectos secundarios indeseables por acumulación excesiva de los fármacos en el organismo. Las 4 fases fundamentales que caracterizan esta acción son las siguientes.
a) La Absorción b) La Distribución c) El Metabolismo d) La Excreción o Eliminación
La Absorción. La Absorción de un psicofármaco depende de su vía de administración (Oral, intramuscular, intravenosa, rectal). Cuando la administración es por vía oral, La Absorción se produce a nivel Intestinal
La Distribución Los fármacos ejercen sus efectos solo cuando alcanzan sus lugares de acción. En el caso de los fármacos que afectan al comportamiento, la mayoría de estos lugares se localizan en el sistema nervioso central o en algunas células especificas del mismo. Las diferencias entre las distintas rutas de administración de un fármaco radican en le velocidad a la cual el producto alcanza el plasma sanguíneo (la fracción liquida de la sangre).
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El Metabolismo La Metabolización: cambios bioquímicos verificados en el organismo por los cuales los fármacos se convierten en formas más fácilmente eliminables. La metabolización junto con la excreción constituyen los procesos de eliminación. El organismo trata de inactivar a la molécula. Lo consigue alterando la estructura química de esa molécula. Consisten en reacciones de oxidación y reducción, hidrólisis, descarboxilación. Al modificar la molécula, el resultado va a ser el metabolito, que es un fármaco que ha pasado la primera fase de metabolización.
Factores que modifican la metabolización Fisiológicas (Edad, sexo, Características Genéticas) Patológicas (alteraciones del Hígado) Yatrógenos (si se combinan más de un fármaco) Excreción o Eliminación de un Fármaco Este proceso se efectúa principalmente a través del Riñón, por lo que cuando existe Insuficiencia renal hay que vigilar las dosis a fin de evitar daños tóxicos al organismo En la Farmacocinética existen conceptos que nos ayudan a sintetizar el resultado de lo que ha hecho el organismo con el fármaco en las cuatro fases anteriores y que definen el comportamiento de cada uno de ellos a) La vida media : es el tiempo necesario para que se elimine del plasma el 50 % del fármaco. También determina el tiempo necesario para que se alcancen niveles estables de concentración. b) La Concentración plasmática estable de un fármaco se refiere a la concentración alcanzada cuando la cantidad administrada por unidad de tiempo iguala a la cantidad eliminada por esa misma unidad de tiempo c) La Biodisponibilidad de una presentación de un fármaco es la eficiencia de absorción desde el lugar de administración al lugar donde se ejercerá la acción Neuronal. d) La Eliminación puede hacerse en cantidades proporcionales a las concentraciones plasmáticas o en cantidades fijas, independientemente de la concentración de la sangre. e) El Aclaramiento indica el volumen de plasma preciso para eliminar completamente el fármaco por unidad de tiempo.
LA FARMACODINAMIA La farmacodinamia es, “lo que el fármaco hace en el organismo” (Concentración -Efecto ). Sus efectos se deben a la interacción entre el fármaco y componentes específicos del organismo conocidos como receptores que no son más que moléculas que se combinan con el fármaco para producir una determinada reacción Denominamos acción a la condición previa que da origen al efecto; y efecto a las alteraciones de las funciones de una estructura o un sistema sobre el que actúa una droga. Es importante indicar que, muchas veces el efecto se produce en un lugar distante del sitio de acción.
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Por ejemplo: la noradrenalina disminuye las acciones del centro respiratorio. Su efecto es disminuir la frecuencia y amplitud de los movimientos respiratorios. “El efecto es consecuencia de la acción”. “Una acción puede dar múltiples efectos”. “Una droga puede tener múltiples acciones”. Las respuestas o efectos en la farmacodinamia van a depender de: A) Las concentraciones criticas del fármaco en los lugares de acción (receptores, segundos mensajeros y enzimas) B) Algunas propiedades dinámicas como la curva dosis – respuesta, el índice terapéutico, los fenómenos de tolerancia y la dependencia. Los psicofármacos se unen a los botones sinápticos y neuronas postsinápticas. Cuando se da la unión pueden tener lugar dos efectos generales: Agonista: unirse al neurotransmisor y que tenga el mismo efecto, (tiene Afinidad y Actividad Intrínseca). Los Agonismos son fármacos que administrados a un organismo tienen idéntica respuesta de afinidad y eficacia farmacológica. (Ej.: aspirina y paracetamol) Antagonista: unirse al receptor, ocuparlo sin ningún efecto impidiendo que el neurotransmisor natural se una al receptor. (El antagonista impide el efecto de agonista, tiene Afinidad, pero no Actividad Intrínseca). Contrarrestada la acción farmacológica del antagónico. El resultado va a ser una serie de efectos celulares. Los fármacos o reproducen lo que hace la célula o lo impide, pero no hace nada que no sea natural para la neurona.
El Receptor: proteína de membrana de la neurona, es la forma muy generalizada de los fármacos actuales. A través del receptor se produce un efecto biológico de una droga sobre un sistema vivo. Puede ligar con otra molécula y/o desencadenar una respuesta celular. La capacidad del receptor dependerá de si encaja el fármaco como “una llave en una cerradura”, tiene que encajar perfectamente el fármaco con el receptor: AFINIDAD.
TIPOS DE RECEPTORES Se clasifican según el lugar donde estén en la neurona: Postsinápticos: el neurotransmisor se libera en pre sináptica y se une al postináptica. Pre sináptica: en la neurona pre sináptica. Se diferencian los autorreceptores; la neurona pre sináptica libera un neurotransmisor (NT) que se une a la misma neurona, así se inhibe la liberación de NT. Da un feedback de cantidad liberada en un equilibrio. Si no regula bien esta neurona se liberaría mucho NT pudiendo indicar una alteración. Los heteroreceptores; hacen referencia a que los receptores de la neurona pre sináptica se
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unen a NT liberados por otra neurona. Esto puede influir en la entrada de Ca. Si se impide la entrada de Ca no se libera NT, si facilita la neurotransmisión, favorece la liberación de NT. Es una sinapsis axo-axonica. También pueden clasificarse según la velocidad de Respuesta (R): El cambio de polaridad pasa de ser negativo a ser positivo, se despolariza. Si lo hace con suficiente fuerza se da un potencial de acción y se logra la transmisión del potencial de acción lo que hace que se libere el NT. Cuando un NT se une a un canal hay un intercambio de iones produciéndose un potencial. En un receptor de R rápida. La estructura tiene 5 subunidades, y forman una proteína dejando un canal para el intercambio de iones. Tiene un ligamiento de unión con diferentes sustancias endógenas, los NT. Algunos receptores ionotrópicos son: nicotínicos; receptor de ACH que se une a la nicotina, Gaba A, Glicina, Glutamato, SHT3 (muchos para la serotonina). Los receptores están insertados en la membrana. El NT se liga sólo en su lugar. Cada tipo de receptor puede tener un canal asociado para cada tipo de iones. Hay un receptor para un canal. No depende del NT porque se puede abrir en un r eceptor un canal de Cl y otro de K (potasio). Metabotrópico (ligados a proteínas G) : se relaciona con una proteína G. Cuando se une el NT al receptor se activa una proteína llamada G. Cuando la proteína G se activa pueden ocurrir dos cosas: -- ponga en marcha o active enzimas asociadas a los segundos mensajeros: adenilciclasa y fosfolipasa C. -- canales iónicos de K y Ca+ sin intervención de segundos mensajeros. Es más rápida que la anterior pero menos que la ionotrópica.
CURVAS DOSIS RESPUESTA
Para estudiar el efecto de un fármaco se dan diferentes dosis y se ve cómo reacciona. Se puede estudiar en el laboratorio. Se hace una preparación y se van administrando diferentes dosis viendo las K (sistemas aislados). Se da afinidad y actividad intrínseca (tejidos). En pacientes se da potencia y eficacia (efecto en humanos). A K dosis, se consigue el efecto o respuesta máxima.
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AFINIDAD: capacidad del fármaco para interactuar con la molécula receptora, para hacer la unión molécula-receptor. La respuesta de un fármaco depende de su capacidad de unión a los receptores. Si no hay afinidad no hay posibilidad de acción farmacológica, si puede haber acción tóxica.
ACTIVIDAD INTRINSICA: capacidad de producir un efecto en el receptor. Si el efecto es muy diferente decimos que tiene diferente AI.
LA EFICACIA DE UN FARMACO. La eficacia es la capacidad de un fármaco para producir el efecto terapéutico deseado. Sólo puede detectarse mediante ensayos clínicos (por ejemplo: Levocetrizine es más eficaz que Disloratadine en la disminución de las ruedas de la alergia de la piel). La afinidad y la eficacia son la base de la acción farmacológica.
LA POTENCIA DEL FARMACO . La potencia de un fármaco es la relación entre la dosis de un medicamento y el efecto terapéutico. Se refiere a la fuerza de la droga. Un medicamento se considera potente cuando una pequeña cantidad de la droga alcanza el efecto deseado. Es la capacidad del fármaco para unirse a su receptor (por ejemplo: Levocetrizine es más potente que cetrizina como se puede unir más firmemente en el receptor). Es la capacidad de acción farmacológica de una sustancia química por unidad de peso.
EL EFECTO PLACEBO Un placebo puede ser definido como una intervención diseñada para simular una terapia médica, la cual no tiene un efecto específico para la condición que está siendo aplicada. Vale decir que corresponde a un procedimiento o intervención que no tiene un efecto fisiológico ni bioquímico sobre la enfermedad o condición en estudio. Si bien el placebo es una sustancia o intervención en teoría inerte y sin efectos sobre el curso de la condición en estudio, puede mostrar un perfil de efectos secundarios similares al fármaco estudiado. En estos casos se habla de “ placebo activo”, para diferenciarlo de aquel sin esta propiedad, conocido como “ placebo pasivo”. Se puede definir el efecto placebo como “ la reducción de los síntomas como resultado de la percepción de los pacientes de estar recibiendo una intervención terapéutica”. Los estudios con relación a efecto placebo a menudo involucran síntomas de la esfera psíquica, tales como depresión o dolor. Sin embargo, como se mencionó, el efecto placebo se puede traducir en cambios fisiológicos, como la reducción del dolor a través de la liberación de endorfinas, aumento de los niveles de dopamina endógena en pacientes con enfermedad de Parkinson y cambios en el tono de la musculatura bronquial y en el valor de flujo espiratorio máximo en asmáticos.
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GRUPOS PSICOFARMACOLOGICOS LOS ANTIDEPRESIVOS Los Antidepresivos empezaron a ser usados aproximadamente por 1957. Por esa misma época empiezan a ser usados los inhibidores de monoaminooxidasa (IMAO). Aquí se incluyen todos aquellos productos químicos que han acreditado poseer la capacidad de reducir total o parcialmente el estado depresivo en un amplio grupo de enfermos depresivos. Predomina la demanda de los productos inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina, utilizados en el tratamiento de estas afecciones: ansiedad/pánico, fobias, síndrome obsesivo, síndrome de estrés postraumático, patología psicosomática, grupo de adicciones sociales y químicas (otro antidepresivo, el bupropion, es muy utilizado en el abandono del tabaco), personalidad límite, déficit de atención por hiperactividad y dolor crónico. A diferencia de los Estimulantes (Anfetaminas, Metilfenidato, etc.) Estos Anti depresivos solo mejoran el estado de ánimo en personas que previamente han estado deprimidas, esto es, No elevan el ánimo en sujetos normales. Con arreglo a la cronología de la aparición del fármaco se distinguen los de la primera generación, que son los antidepresivos antiguos, los de la segunda generación o intermedios y los de la tercera generación, los más recientes. Se trata de una división convencional que sirvió anteriormente para evitar caer en el caos. He aquí la serie de productos incluidos en cada uno de los tres grupos generacionales: •
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Antidepresivos de la primera generación: la mayor parte de ellos son los antidepresivos tricíclicos, como la imipramina, desipramina, ciomipramina, amitriptilina y nortriptilina. Antidepresivos de la segunda generación: un grupo muy heterogéneo por su estructura química, en la que se incluyen entre otros la maprotilina, la mianserina y la viloxacina. Antidepresivos de la tercera generación: este grupo comprende sobre todo los inhibidores de la recaptación de la serotonina (trazodone, nefazodone, fluoxetina, fluvoxamina, sertralina, paroxetina y citaloprán), más otros agregados también en fechas relativamente recientes como la venlafaxina, la reboxetina y la mirtazapina.
La clasificación basada en el mecanismo de acción del fármaco ha quedado un tanto eclipsada por la que toma como referencia el efecto neuroquímico. Sin embargo, el conocimiento de los distintos mecanismos de acción resulta indispensable para entender cómo se produce la modificación neuroquímica. Para designar a los fármacos antidepresivos también se utilizan los términos timoanaléptico o timerético.
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CLASIFICACIÓN de ANTIDEPRESIVOS La Clasificación más útil de Antidepresivos toma como base el mecanismo de acción de estos fármacos. -- Inhibidores de la Monoaminoxidasa (moclobemida). -- Inhibidores no específicos de la recaptación de aminas (amitriptilina, clorimipramina, trimipramina, maprotilina). -- Inhibidores específicos de la recaptación de serotonina (fluoxetina, paroxetina). -- Miscelánea (trazodona, mianserina, viloxazina).
Tricíclicos o Clásicos Dibenzodihidroazepinas: Imipramina. Clomipramina. Trimipramina Desipramina. Lofepramina. Dibenzazepinas. Opipramol. Dibenzociclohepteno. Dimexiptilina. Dihidrodibenzociclohepteno .Amitriptilina (Elavil, Tryptanol, Uxen, Anapsique) Nortriptilina (Ateben, Karile) Dihidrodibenzocicloheptano. Butriptilina. Maprotilina Doxepin.
Segunda Generación Trazodone. Amoxapina. Mianserina.
Otros Mirtazapina. Nefazodona. Litoxetina
ISRS (Inhibidores Selectivos de la Receptación de Serotonina) Fluoxetina Paroxetina. Sertralina Fluvoxamina. Citalopram. ISRD ( Inhibidores Selectivos de la Receptación de Dopamina, Noradrenalina y Serótina) Amineptino. Bupropion. Reboxetina. Venlafaxina. Milnacipran. Nomifesín Banzinaprina Tranilcipromina. Fenelzina. Moclobemida.
SU MECANISMO DE ACCIÓN Los inhibidores de la monoaminoxidasa ayudan a prolongar la presencia de los Neurotransmisores en el espacio sináptico al impedir la degradación enzimática. Los inhibidores de la recaptación de serotonina impiden que esta amina sea realmacenada en las vesículas sinápticas. Al actuar selectivamente, tienen una acción farmacológica más
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limpia con el beneficio de un perfil de efectos colaterales favorable. En contraposición, otros antidepresivos interactúan con varias aminas de manera no específica. De manera curiosa, la mayor selectividad en el mecanismo de acción de ciertos antidepresivos no se ha traducido en una mayor eficacia clínica ni en una respuesta más homogénea en un subgrupo de pacientes.
SUS EFECTOS COLATERALES Las crisis hipertensivas características de los antiguos inhibidores de la monoaminoxidasa no se presentan con la nueva generación de inhibidores reversibles de la enzima (p.ej. moclobemida), por lo que el grado de seguridad ha aumentado notablemente para los pacientes evitando las restricciones dietéticas, incluso. Los antidepresivos que bloquean la recaptación de los neurotransmisores de manera no específica ejercen poderosos efectos anticolinérgicos, por lo que debe tenerse cuidado con los pacientes que presentan glaucoma o hipertrofia prostática. También las acciones sobre el sistema cardiovascular son potencialmente peligrosas en los enfermos con cardiopatía. El riesgo letal es alto cuando existe una sobredosis, de manera que su administración a pacientes con potencialidad suicida exige ponderación. Un paciente que ha ingerido una sobredosis puede presentarse caminando al servicio de urgencias para poco tiempo después desarrollar un cuadro completo de intoxicación (taquicardia, hipotensión, retardo en la conducción aurículo-ventricular, arritmias cardíacas, mioclonía, convulsiones, letargia y coma). En estos casos la hemodiálisis no sirve, puede ser necesaria la respiración asistida, desfibrilación cardíaca o instalación de un marcapaso, resequedad de boca, estreñimiento, dificultades para la acomodación visual, dificultades en la micción, confusión, agravamiento del glaucoma, debidos al bloqueo alfa-adrenérgico somnolencia, hipotensión postural, disfunción sexual, cardiovasculares, taquicardia, hipotensión, alteraciones en la conducción miocárdica, arritmias cardíacas, disminución del umbral para las convulsiones, y aumento de peso. Si bien es cierto que los antidepresivos de la nueva generación (p.ej. fluoxetina, paroxetina. mianserina, trazodona), están libres de efectos anticolinérgicos y cardiovasculares significativos, no dejan de presentar sus propios espectros de efectos colaterales y en la medida que se usen con mayor frecuencia podrán ser evaluados con más precisión a lo largo del tiempo. Por ejemplo, los inhibidores específicos de la recaptación de serotonina pueden ocasionar insomnio, intranquilidad, cefalea y trastornos gastro-intestinales. En el caso de trazodona, la sedación y el enlentecimiento cognoscitivo son los efectos colaterales que más limitan su empleo. También se ha observado agravamiento de arritmias en pacientes con enfermedades de la conducción cardiaca. Priapismo es la reacción adversa más impresionante con este fármaco. Aunque la incidencia es rara (1 en 6000 varones tratados), si no se reconoce y trata a tiempo, puede conducir a impotencia permanente. Por otro lado, existe una serie de publicaciones sobre la presentación de discracias sanguíneas con mianserina que merecen un seguimiento en la literatura. Los antidepresivos pueden inducir la emergencia de síntomas psicóticos o maníacos en pacientes predispuestos, lo cual no hace más que subrayar el valor que tiene un diagnóstico acertado en la práctica médica moderna. En tales casos, la medicación debe ser suspendida o, en su defecto, asociarse a un antipsicótico.
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EL USO CLÍNICO DE LOS ANTIDEPRESIVOS Hasta el momento no existe un antidepresivo que haya logrado demostrar, en estudios comparativos bien realizados, ser más eficaz que los demás. Sin embargo, muchos clínicos consideran a los antidepresivos que inhiben la recaptación de aminas de manera no específica, llamados también en forma general tricíclicos, y a los inhibidores de la recaptación de serotonina como los fármacos de primera línea. De igual modo, tampoco ha podido probarse que alguno ejerza su efecto terapéutico en forma más veloz. Todos ellos mejoran gradualmente la sintomatología y alcanzan la plenitud de su acción a partir de la segunda o tercera semana. Los antidepresivos tienen mayores posibilidades de éxito cuando se administran a pacientes con síntomas "clásicos" de depresión (p.ej. insomnio, pérdida de apetito y peso, retardo psicomotor, variación diurna, sentimientos de culpa o minusvalía). Existen algunos hallazgos clínicos que parecen predecir una mejor respuesta con los inhibidores de la monoaminoxidasa en pacientes con síntomas "atípicos" (p.ej. agitación psicomotora, hipersomnia, aumento de apetito y peso, irritabilidad). Algunos pacientes que no responden con un antidepresivo pueden hacerlo cuando son cambiados a otro. El empleo de un sólo fármaco es preferible siempre. La prescripción de ansiolíticos concomitantemente pudiera ser necesaria en ciertos casos. La coadministración de un antipsicótico es mandatoria si el paciente sufre una depresión psicótica.
FARMACOS ANTIPSICOTICOS Antipsicótico es un fármaco que comúnmente, aunque no exclusivamente, es usado para el tratamiento de las psicosis. El descubrimiento de la clorpromacina por Charpentier en 1950 dio paso a la utilización de psicofármacos en psiquiatría. Sus propiedades de sedación le permitieron ser utilizado como coadyuvante en la anestesia, y posteriormente en la psicosis (6). Años más tarde se introdujeron otros antipsicóticos como las butirofenonas y los tioxantenos. Estos primeros antipsicóticos, agrupados en diferentes familias (fenotiacinas, , tioxantenos,...) han constituido, ya sea en su forma de administración oral, ya sea parenteral (normal y retardada), los tratamientos farmacológicos de elección para las psicosis, hasta la última década del siglo XX, en la que han aparecido nuevos productos con perfiles neuroquímicos, de .efectos terapéuticos y adversos distintos. Si los antipsicóticos tradicionales se caracterizaban por su acción de bloqueo de los receptores dopaminérgicos en las distintas vías cerebrales, los nuevos antipsicóticos, también denominados como “atípicos”, tienen una acción más amplia, afectando a otros neurotransmisores (serotonina, adrenalina, histamina...), y a la vez más selectiva, con menos efectos secundarios extrapiramidales. Los neurolépticos ejercen modificaciones fundamentalmente en el cerebro y pueden
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servir en casos de esquizofrenia para, por ejemplo, hacer desaparecer las alucinaciones, y generalmente —en dosis terapéuticas— no presentan efectos hipnóticos. Se han desarrollado varias generaciones de neurolépticos, la primera la de los antipsicóticos típicos, descubiertos en los cincuenta. La segunda generación constituye un grupo de antipsicóticos, de descubrimiento más reciente y de mayor uso en la actualidad. Ambos tipos de medicamentos, los típicos y los atípicos, tienden a bloquear los receptores de la vía de ladopamina en el cerebro. Algunos efectos colaterales incluyen la ganancia de peso, agranulocitosis, discinesia y acatisia tardía.
ANTIPSICÓTICOS TÍPICOS (CLÁSICOS, 1ra. GENERACION) Su acción antipsicótica se ejerce al bloquear los receptores dopaminérgicos D2. Son eficaces sobre los síntomas positivos de la esquizofrenia. Tienen muchos efectos adversos, sobre todo extrapiramidales. Los antipsicóticos típicos (también conocidos como antipsicóticos de primera generación, antipsicóticos convencionales, neurolépticos clásicos o tranquilizantes mayores) son una clase de medicamentos que se desarrollaron en los años 1950 para el tratamiento de la psicosis, en particular la esquizofrenia, y que por lo general han sido reemplazados por drogas antipsicóticos atípicos. Los antipsicóticos clásicos pueden ser indicados también para el tratamiento de la manía aguda, agitación y otros trastornos emocionales. El primero de esta clase de antipsicóticos de entrar a la práctica clínica fueron las fenotiazinas • • •
EFECTOS SECUNDARIOS Los efectos adversos de los antipsicóticos incluyen la resequedad bucal, rigidez muscular, calambres, tremores y ganancia de peso. Los efectos secundarios extrapiramidales incluyen signos como la acatisia, parkinsonismo, distonías y otros. Los medicamentos anticolinérgicos como la benztropina y la difenhidramina se usan con frecuencia para tratar estos efectos extrapiramidales. Ejemplos de antipsicóticos: Clorpromazina (Largactil, Thorazine); Flufenazina ; (Prolixin), Haloperidol (Haldol, Serenace); Molindona; Tiotixeno (Navane); Trifluoperazina (Stelazine); Loxapina (Loxapac, Loxitane); Perfenazina; Proclorperazina (Compazine, Buccastem, Stemetil); Pimozida (Orap); Zuclopentixol (Clopixol)
ANTIPSICOTICOS ATÌPICOS (nuevos, 2ª. Generación) •
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Su acción antipsicótica se ejerce no sólo por el antagonismo de los receptores dopaminérgicos D2, sino también por los de serotonina, histamínicos y muscarínicos. Presentan un espectro de eficacia mayor, incluyendo los síntomas negativos y positivos. Ocasionan menos efectos adversos incluyendo una baja incidencia de efectos extrapiramidales, además de una mínima afectación de la prolactina y otras hormonas.
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Los antipsicóticos atípicos, también llamados antipsicóticos de segunda generación, son una clase de medicamento usado para el tratamiento de ciertos trastornos psiquiátricos. Algunos han sido aprobados para su uso en pacientes con esquizofrenia, otros se ven indicados para tratar la manía, Anorexia Nerviosa, desorden bipolar, agitación psicótica y otras. Los antipsicóticos se conocen también con los nombres de neurolépticos, tranquilizantes mayores o ataráxicos. Los antipsicóticos están indicados principalmente en las siguientes condiciones: esquizofrenia, manía, depresión psicótica, síndrome orgánico-cerebral, enfermedad de los tics, corea de Huntington, náuseas e hipo.
MECANISMO DE ACCIÓN El mecanismo de acción más significativo es el bloqueo de los receptores dopaminérgicos post-sinápticos. Recientemente en vista de la amplitud del espectro de la actividad clínica de los antipsicóticos atípicos, hay un creciente interés por el mecanismo de acción de estos fármacos a nivel del sistema serotoninérgico. Las evidencias señalan que una actividad dual sobre los diversos subtipos de receptores dopaminérgicos y serotoninérgicos ofrece claras ventajas terapéuticas.
EFECTOS COLATERALES Son numerosos y variados pero, en general, el grado de toxicidad es bastante bajo para el grupo. Los más frecuentes o de mayor significación clínica son los siguientes: Efectos Anticolinérgicos. Se derivan de las acciones antimuscarínicas, siendo los más comunes: sequedad de boca, constipación, visión borrosa y retención urinaria. Son molestos pero no requieren la interrupción del tratamiento en la amplia mayoría de los casos. Las excepciones que merecen subrayarse son la presencia o antecedentes de glaucona e hipertrofia prostática. Está descrita la emergencia de un síndrome caracterizado por alucinaciones, incoherencia, confusión y desorientación en relación con los efectos atropínicos. El médico debe estar alerta para evitar considerarlo un empeoramiento de la psicosis y abstenerse de aumentar la dosis del antipsicótico.
USO CLINICO DE ANTIPSICOTICOS En la práctica es razonable comenzar con dosis bajas y aumentarlas según la necesidad. La eficacia de estos fármacos es superior al placebo y a otras formas de tratamiento (p.ej. psicoterapia) en los casos de esquizofrenia o manía. En los síndromes psicóticos de etiología establecida (p.ej. endocrinopatías, tumoraciones) el tratamiento debe ori entarse a corregir la causa subyacente, reservándose el empleo de los antipsicóticos para el control de los síntomas agudos con la finalidad de facilitar la conducción clínica del enfermo. En teoría, todo paciente debiera evolucionar favorablemente con cualquiera de los antipsicóticos disponibles si éstos están bien indicados. Por lo general, es un error escoger el fármaco en función de síntomas aislados. Habitualmente los síntomas característicos de una perturbación conductual (p.ej. agitación psicomotriz, insomnio) ceden antes que los síntomas relacionados con alteraciones cognoscitivas o perceptivas (p.ej. delusión, alucinación). La polifarmacia debe evitarse sistemáticamente; no hay evidencias que justifiquen el uso simultáneo de dos o más antipsicóticos. Uno de los avances más significativos en el tratamiento de los pacientes esquizofrénicos ha sido el desarrollo de los antipsicóticos de depósito (p.ej. decanoato de flufenazina) que
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facilitan la intervención sobre el enfermo que rechaza la ingestión de los fármacos. En estos casos, se aplica la dosis adecuada por vía intramuscular a intervalos quincenales o mensuales. Hasta el momento ninguno de los productos disponibles parece mejor que otro.
ANSIOLITICOS E HIPNOPTICOS La mayoría de los ansiolíticos ("tranquilizantes") inducen el sueño si se administran por la noche, y la mayoría de los hipnóticos sedan si se administran durante el día dependiendo de la dosis. Aunque algunos de estos fármacos producen dependencia, tanto física como psicológica, y tolerancia, su prescripción se encuentra extendida. Por este motivo, puede resultar difícil retirar la medicación cuando el paciente ha tomado el fármaco de manera regular durante unas pocas semanas. Por lo tanto, los ansiolíticos y los hipnóticos deberían reservarse para tratamientos cortos de trastornos agudos, una vez que se hayan establecido los factores causales. Los primeros fármacos con efecto hipnótico y ansiolítico que se utilizaron fueron los barbitúricos y el meprobamato, pero hace tiempo que dejaron de usarse por las importantes consecuencias de sus efectos tóxicos (adicción, sobredosis e intentos autolíticos). El descubrimiento de las benzodiacepinas (en 1959 se sintetizó el clordiacepoxido) (6) con una buena actividad terapéutica de reducción de la ansiedad, y un bajo nivel de efectos adversos, ha supuesto un cambio en los usos tanto de profesionales, como de pacientes. Un avance significativo se produjo en 1977 cuando se identificaron receptores específicos para las BZD en el organismo, ligados al receptor GABA (neurotransmisor inhibidor) y a los canales del cloro. Los ansiolíticos son fármacos que se usan para aliviar los estados de ansiedad. Las benzodiazepinas son los ansiolíticos más utilizados; actúan sobre los receptores benzodiazepínicos, asociados con los receptores del ácido gamma-aminobutírico (GABA). Estos fármacos se prescriben a menudo a casi cualquier persona con síntomas de estrés, tristeza o enfermedades físicas leves, pero su uso carece de justificación en muchas situaciones. Las benzodiazepinas están indicadas para el alivio de la ansiedad intensa durante períodos cortos, pero no se aconseja su administración prolongada. Los ansiolíticos reciben también los nombres de tranquilizantes menores, sedantes o hipnosedantes.
CLASIFICACION: Muchos fármacos gozan de propiedades ansiolíticas (p.ej. barbitúricos, antihistamínicos), pero son las benzodiacepinas las que destacan por sus márgenes de eficacia y seguridad. En la década pasada fue sintetizada la buspirona, una azaspirodecanodiona con una estructura y perfil farmacológico que la distinguen de las benzodiacepinas. En el Perú existe además de una larga lista de benzodiacepinas, algunas con varios nombres comerciales.
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INDICACIONES Las indicaciones más importantes para las benzodiacepinas son los trastornos de ansiedad (p.ej. trastorno de ansiedad generalizada, trastorno de pánico), ansiedad secundaria a condiciones médicas e insomnio. También están indicadas en el manejo de algunas formas de epilepsia y enfermedades que necesiten algún grado de miorrelajación. La buspirona puede utilizarse en el tratamiento del trastorno de ansiedad generalizada o en situaciones en las que estén contraindicadas o no sea recomendable el uso de las benzodiacepinas.
MECANISMO DE ACCIÓN Para explicar los efectos ansiolíticos de las benzodiacepinas hay que tener en cuenta las interacciones complejas entre el receptor gabaérgico y el receptor benzo-diacepínico, que resulta en la facilitación de la acción del gaba y un flujo incrementado de iones cloro a través de las membranas neuronales. La buspirona normaliza la neurotransmisión serotoninérgica a través de su unión con los receptores 5HT1A a nivel pre y postsináptico; asímismo, interactúa con receptores dopaminérgicos presinápticos.
EFECTOS COLATERALES La reacción secundaria más común de las benzodiacepinas es la sedación, particularmente molesta para los pacientes que necesitan mantener un nivel adecuado de alerta diurna. Este efecto es transitorio. Otros efectos colaterales son ataxia, disturbios gastrointestinales, alteraciones sexuales y amnesia anterógrada. Dos problemas significativos con las benzodiacepinas son: a) las personas que abusan de drogas también abusan de benzodiacepinas; y b) producen dependencia física a niveles de dosis altas y terapéuticas. Sin embargo, aunque se desarrolle dependencia fisiológica, la gran ma yoría de pacientes no tiende a elevar la dosis ni a usar estos fármacos con propósitos hedónicos. Se ha demostrado la aparición de signos de abstinencia cuando se administran dosis elevadas durante largos períodos (varios meses). Incluso si las dosis usadas están en el rango considerado terapéutico, los pacientes con historia de uso de alcohol u otras sustancias depresoras del sistema nervioso central tienen un riesgo elevado de desarrollar dependencia con benzodiacepinas. El fenómeno de abstinencia que ocurre cuando se suspenden abruptamente las dosis terapéuticas de benzodiacepinas incluye síntomas y signos de ansiedad, insomnio, temblor, alteraciones sensoriales y, raramente, convulsiones. La buspirona está libre de producir abuso o dependencia, así como carece de efectos sedantes o de interacciones con el alcohol. Los efectos colaterales más frecuentes son cefalea y vértigo.
USO CLINICO DE ANTISIOLITICOS La eficacia terapéutica de las benzodiacepinas ha quedado bien establecida. Cientos de estudios han demostrado consistentemente que son superiores al placebo. Se estima que entre el 65 y 75%, de los pacientes presenta una mejoría marcada de los síntomas de ansiedad. No existen pruebas concluyentes en la literatura que las benzodiacepinas difieran significativamente unas de otras en lo que se refiere a la actividad ansiolítica; sin embargo, ciertos datos
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fármacocinéticos y farmacodinámicos indican que es conveniente distinguirlas para su mejor utilización clínica. Por ejemplo, la evidencia acumulada permite señalar que alprazolam parece tener una menor capacidad sedante que otras benzodiazepinas en dosis equipotentes. Asimismo, hay estudios que han demostrado una actividad antidepresiva cuando se prescribe en dosis más altas que las ansiolíticas. Las benzodiazepinas que se absorben rápidamente (p.ej. diazepam, clorazepato) pueden producir una sensación subjetiva de euforia o bienestar que el paciente puede interpretar como favorable. El diazepán tiene una absorción limitada cuando se administra por vía intramuscular. Al emplearse por vía endovenosa se distribuye velozmente, siendo su acción terapéutica breve. Es por ello que en los casos de status epiléptico debe reforzarse con difenilhidantoína o fenobarbital. Es conveniente tener presente que algunas formas de ansiedad responden mejor a fármacos no benzodiacepínicos. Así, los trastornos fóbicos y el trastorno obsesivocompulsivo evolucionan mejor con la administración de antidepresivos. El trastorno de pánico puede ser abordado también con antidepresivos o con alprazolam. La ansiedad que acompaña a un síndrome psicótico se maneja con antipsicóticos, y los síntomas leves de ansiedad que aparecen como consecuencia de las tensiones cotidianas merecen ser tratados sobre la base de una psicoterapia de apoyo. Las sales de litio están indicado para el control del episodio maníaco y para el tratamiento profiláctico del trastorno bipolar y del trastorno unipolar. En la mayoría de los estudios se ha demostrado que el litio reduce en un 50% las recurrencias del trastorno bipolar durante el primer año de su administración, en comparación con el placebo. Otras indicaciones, con muchas limitaciones, son el trastorno de personalidad fronterizo y la fármacodependencia.
ESTABILIZADORES DEL HUMOR Los estabilizadores del humor son fármacos que se utilizan para tratar los episodios maníaco-depresivos, los cambios excesivos de humor, el comportamiento agresivo, los trastornos del control de impulsos y los síntomas de cambios severos de humor en los trastornos esquizoafectivos y en la esquizofrenia. El litio es un estabilizador del humor muy utilizado. Algunos medicamentos anticonvulsivantes también se pueden considerar estabilizadores del humor, como el ácido valproico, la carbamazepina, la gabapentina y la lamotrigina. Cuando hablamos del litio como medicación nos referimos a las sales de litio, concretamente al carbonato de litio y el citrato de litio. Hoy en día se considera el único fármaco efectivo para la manía. El Litio fue descubierto a principios del siglo X IX por lo que es un medicamento antiguo. Inicialmente se utilizaba para tratar la gota y varios trastornos mentales (antiepiléptico, hipnótico u antidepresivo). En la década de 1940 se introdujo como una sal sustitutoria del sodio en pacientes cardíacos lo cual llevó a una
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epidemia de toxicidad que implicó el abandono de su uso de forma temporal. Pero en 1949 fue redescubierto por John Cade que observó su efectividad en el tratamiento de la manía. Su uso fue aprobado por la FDA en 1970.
ACCION. Actualmente existen tres grandes grupos de estabilizadores del ánimo: a) Litio, que es el más utilizado y el que se recomienda como primera elección, con múltiples acciones a nivel del sistema nervioso central, pero cuya especificidad como estabilizador del ánimo parece estar ligada a su acción sobre el sistema de segundo mensajero. b) Fármacos anticonvulsivantes , como el valproato, la carbamacepina, gabapentina, clonacepan o lamotrigína, cuya acción parece estar ligada a sus efectos estabilizadores sobre neurotransmisores inhibidores (GABA) o excitadores (aspertato y glutamato). Su utilización, bien como primera elección, bien cuando ha fracasado el litio, ya sean solos o en combinación con este, se ha hecho cada vez más frecuente. c) Fármacos bloqueadores de los canales del calcio (verapamil y nimodipino), cuya acción estabilizadora del ánimo está aún por establecer claramente, y que sólo se utilizan como coadyuvante al tratamiento en caso de cicladores rápidos.
EFECTO Y CONSECUENCIAS El litio produce los siguientes efectos buscados: Eutimizante o estabilizador del estado de ánimo. Tanto para episodios maníacos como depresivos dentro del trastorno bipolar. Previene la recurrencia de episodios emocionales adicionales. Se utiliza también en el trastorno depresivo (no bipolar, sin manía) cuando estos pacientes no responden bien al tratamiento tradicional con antidepresivos. Ocasionalmente ha sido utilizado en trastornos agresivos, trastorno límite de la personalidad o trastornos parecidos con síntomas anímicos similares.
Precauciones: Antes de iniciar el tratamiento se deben realizar a la persona que va a tomar el litio una serie de pruebas que garanticen que la persona puede llevar el tratamiento sin complicaciones. Estas pruebas son: Evaluación basal de riñón. Análisis de la función tiroidal (tiroides). Test de embarazo en mujeres en edad fértil. Electrocardiograma. Hemograma.
EFECTOS SECUNDARIOS DEL LITIO . El litio inhibe la función de la hormona antidiurética por lo que produce deshidratación. Puede haber aumento de la sed y l a necesidad de orinar. El litio se asocia a largo plazo con la aparición de diabetes insípida renal. Sensación general de aturdimiento y ligero temblor de manos. Nauseas, mareos y dolor de cabeza (pueden mejorar ingiriendo más agua) u otras molestias gastrointestinales (diarrea…).
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Aumento de peso Alteración del funcionamiento del tiroides y el riñón (de ahí los análisis que hemos descrito antes). Problemas de memoria. Disminución del deseo sexual. Somnolencia. Riesgo de Toxicidad: (Temblores, nauseas, vómitos, confusión, discurso confuso, torpeza similar a una borrachera, ataxia, poliuria, hipertonía muscular… Si estos síntomas aparecen el paciente debe acudir inmediatamente a urgencias para que se revisen sus niveles plasmáticos de litio.)
CONTRAINDICACIONES No pueden tomar AINEs ( antiinflamatorios no esteroideos), ibuprofeno por ejemplo, ni diuréticos ya que enlentecen la eliminación del litio y pueden provocar una intoxicación accidental Los vómitos, diarreas o sudoración profusa también pueden producir una deshidratación que lleve a una intoxicación accidental. Cualquier otro problema que pueda provocar deshidratación debe ser mirado atentamente y comentado con el médico: Fiebre, virus intestinales… Controlar el consumo de sal (es necesaria, no se debe dejar de consumir) y de agua (alto, entre 2,5 y 3,5 litros diarios). Combinado con otros Medicamentos. Si aparecen otros síntomas en el trastorno bipolar se añadirá otra medicación. Por ejemplo el 50% de los pacientes bipolares presentan síntomas psicóticos y se les pueden recetar antipsicóticos conjuntamente con el litio. Por lo general en un episodio agudo grave de manía se combinarán los dos tratamientos. En casos moderados bastará el monotratamiento con litio. En ocasiones y si la agitación es elevada se pueden incluir benzodiacepinas y a veces se utilizan los anticonvulsionantes (como el Valproato) que parecen también ser efectivos en el tratamiento del trastorno.
FARMACOS PSICOESTIMULANTES Los estimulantes son sustancias que aumentan el estado de vigilia, combaten el sueño, producen una sensación de energía incrementada y, a dosis elevadas, estados de excitación extrema. Entre las sustancias estimulantes se pueden dividir en naturales y químicos. La mayoría de este tipo de drogas son de tipo anestésico local y efecto vasoconstrictores marcados. Los psicoestimulantes generalmente se consumen de forma oral donde produce el efecto y vasoconstricción de las sustancias y presenta una rápida absorción. La utilización de psicoestimulantes ha estado muy ligada a los problemas que ha generado su uso ilegal.
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FISIOLOGIA. El psicoestimulante libera altos niveles del neurotransmisor llamado dopamina, que estimula las células cerebrales y mejora el estado de ánimo y los movimientos del cuerpo. También parece tener un efecto neurotóxico, ya que daña las células cerebrales que contienen dopamina y serotonina, otro neurotransmisor. Con el tiempo, parece reducir los niveles de dopamina, lo que puede resultar en síntomas simil ares a los de la enfermedad de Parkinson, un trastorno grave del movimiento. Hay diversos tipos de psicoestimulantes, que se clasifican en tres grandes familias: anfetamínicos, alcaloides naturales y metilxantinas. Tanto la anfetamina como la cocaína producen efectos similares sobre el estado de ánimo, provocan toxicidad crónica y poseen un alto potencial de abuso y dependencia. Las metilxantinas son sustancias energizantes con menor riesgo y potencial de abuso.
PRINCIPALES ESTIMULANTES ANFETAMINAS: Sus efectos se deben a la estimulación de la liberación de dopamina, noradrenalina y serotonina desde la mayoría de las regiones cerebrales. Pueden emplearse terapéuticamente, aunque la anfetamina y sus análogos presentan escasas indicaciones terapéuticas: narcolepsia (anfetamina) y en los síndromes de déficit atencionales en la infancia (metilfenidato y pemolina). Las propiedades inhibidoras del centro del apetito han llevado al desarrollo de análogos para el tratamiento de la obesidad, muchos de los cuales se han descartado por sus efectos euforizantes y su riesgo de abuso.
COCAINA: Es un alcaloide que se extrae de las hojas de dos arbustos de coca (Erythroxylum coca lam y Erythroxylum novogranatense). Su principio activo fue aislado en 1860 por Wöhler. Sus propiedades anestésicas locales se descubrieron en 1870. Los indios andinos mastican las hojas de coca con el fin de disminuir las sensaciones de hambre y de fatiga, mezclándolas con ceniza que, al ser alcalina, libera la base cocaína, que atraviesa fácilmente la mucosa de la boca.
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CAFEINA y METILXANTINAS : Los alcaloides metilxantínicos se encuentran en diversas plantas conocidas desde la antigüedad por su efecto de mejorar el ánimo y quitar el sueño y la fatiga, como el café, el guaraná, el cacao, la cola y el mate. Entre estos alcaloides destacan la teobromina, la teofilina, la cafeína y la teína.
MECANISMO DE ACCION. En general los distintos psicoestimulantes utilizados se caracterizan porque tienen un efecto agonista dopaminergico, que parece que se centra en el sistema reticular activador ascendente y ciertas áreas del estriado, que parece que se han implicado en La fisiopatología del trastorno por déficit de atención con hiperactividad.
EFECTOS SECUNDARIOS Las neuronas que contienen dopamina y serotonina no se mueren después del uso del psicoestimulante, pero sus terminaciones (terminales) se recortan y parece que el proceso de volver a crecer es limitado. La acción que tiene en el sistema nervioso central el consumo aun de pequeñas cantidades de psicoestimulantes incluye prolongación del estado de vigilia, mayor actividad física, reducción del apetito, aumento de la frecuencia respiratoria, hipertermia y euforia. Otros efectos en ese mismo sistema incluyen irritabilidad, insomnio, confusión, temblores, convulsiones, ansiedad, paranoia y agresividad. La hipertermia y las convulsiones pueden causar la muerte. Además, aumenta la frecuencia cardíaca y la tensión arterial y puede causar lesión irreversible de los vasos sanguíneos cerebrales, por lo que produce derrames cerebrales. Otros de sus efectos incluyen problemas respiratorios, irregularidad de los latidos del corazón y anorexia extrema. Su uso puede ocasionar colapso cardiovascular y la muerte. En dosis extremas produce también temblores, convulsiones y delirio. Con el uso repetido aparecen los efectos tóxicos en otras partes del cuerpo como son t aquicardia, hipertensión, midriasis, contracciones musculares, alucinaciones visuales miniaturizadas, insomnio, ansiedad y nerviosismo extremo, ideas delirantes paranoides, conductas violentas y muertes debidas a colapso cardiorespiratorio. En dosis mayores La Cafeina produce excitación, ansiedad e insomnio. Al igual que otras xantinas, presenta acción diurética, inotrópica positiva, cronotrópica positiva y broncodilatadora. En dosis bajas produce una sensación aumentada de bienestar y capacidad mental. Con dosis mayores puede desarrollarse irritabilidad, temblor fisiológico e hiperactividad refleja. Los efectos dependen de la sensibilidad del individuo y la velocidad de metabolización.
CONTRAINDICACIONES Ansiedad, tensión, agitación, hipertiroidismo, arritmias cardíacas, angina pectoris grave y glaucoma. Hipersensibilidad al metilfenilato. También está contraindicada en pacientes con tics motores, tics en hermanos o hermanas o con historial familiar o diagnóstico del síndrome de Tourette.
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FARMACOS ANTIDEMENCIA medicamentos modernos, conocidos como fármacos antidemencia, pueden ralentizar el avance del alzhéimer. Ayudan a mejorar la memoria y la capacidad de Determinados
concentración, y aumentar el bienestar. El tratamiento de las demencias constituye un reto para la psiquiatría y la psicología actual. Hasta comienzo de los años 80 no se contaba con ningún tratamiento psicofarmacológico que tuviera efectos significativos sobre el deterioro cognitivo. En esa década se comenzó a utilizar la tacrina, que se había sintetizado con anterioridad. El objetivo es que los enfermos de demencia sigan siendo autónomos el máximo tiempo posible.
MECANISMO DE ACCION Existen dos grupos de sustancias disponibles para el tratamiento del alzhéimer: los inhibidores de acetilcolinesterasa y la memantina, que influyen respectivamente sobre los mensajeros químicos acetilcolina y glutamato en el cerebro. Hoy en día existen inhibidores de acetilcolinesterasa para el tratamiento del alzhéimer leve hasta moderado, como donepecilo, rivastigmina o galantamina. Estas sustancias pueden provocar efectos secundarios, sobre todo molestias en el tracto gastrointestinal, así como insomnio y cefalea. Los inhibidores de acetilcolinesterasa retrasan el avance de la enfermedad aproximadamente seis meses. Otro fármaco disponible para el tratamiento del mal de Alzheimer es la memantina. Este medicamento actúa sobre el neurotransmisor glutamato. La memantina mejora las capacidades cotidianas, de modo que los afectados pueden vestirse, comer o beber mejor de forma autónoma, por citar unos ejemplos. Los posibles efectos adversos son: mareo, inquietud e irritabilidad. Cada vez con mayor frecuencia, la memantina se emplea también en los estadios tempranos de la enfermedad. No obstante, no existen pruebas científicas que avalen la eficacia de este fármaco en los estadios leves del alzhéimer.
DOSIFICACION La dosis inicial recomendada es de 5 mg administrados una vez al día, por la noche, justo antes de acostarse y puede ingerirse con o sin alimentos. Esta dosis se mantendrá por lo menos durante un mes, a fin de poder alcanzar las concentraciones del estado estacionario y evaluar los primeros indicios de respuesta clínica al tratamiento. Una vez transcurrido este período la dosis podrá aumentarse a 10 mg diarios en una única toma, siendo esta cantidad la dosis máxima recomendada. No se han realizado estudios con dosis superiores a 10 mg diarios. Se ha detectado una disminución del efecto beneficioso del Donepezilo con la discontinuación del tratamiento. No existe información disponible sobre la aparición de efecto rebote con la discontinuación brusca del tratamiento.
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EFECTOS SECUNDARIOS . Las reacciones adversas registradas en por lo menos el 2 % de los pacientes que recibieron Donepezilo en estudios clínicos controlados y cuyo índice de frecuencia fue superior al de los pacientes asignados a los grupos con placebo fueron:
Generales: cefalea, dolor, fatiga. Aparato cardiovascular: síncope. Aparato digestivo: náuseas, diarrea, vómitos, anorexia. Sistema hemolinfático: equimosis. Metabolismo y nutrición: pérdida de peso. Sistema osteoarticular: calambres musculares, artritis. Sistema nervioso: insomnio, mareos, depresión, sueños anormales, somnolencia. Sistema urogenital: micción frecuente.
CONTRAINDICACIONES. Carcinogénesis, mutagénesis, alteración de la fertilidad: Los estudios de carcinogénesis del Donepezilo no han sido completados. La droga no ha mostrado potencial mutagénico ni clastogénico en diferentes ensayos. Si, se han observado algunos efectos clastogénicos en el ensayo de aberración cromosómica en cultivos de células de pulmón de hámster chino. En estudios de fertilidad en ratas, el Donepezilo no tuvo efecto sobre la misma a dosis de hasta 10 mg/kg/día (aproximadamente 8 veces la dosis humana recomendada sobre la base de mg/m2).
Embarazo: categoría C Los estudios teratogénicos realizados en animales no revelaron ninguna evidencia de potencial teratogénico del Donepezilo. Sin embargo, en un estudio en el cual se administraron a ratas embarazadas dosis de hasta 10 mg/kg/día de Donepezilo (aproximadamente 8 veces la dosis máxima humana recomendada sobre la base de mg/m2) a partir del día 17 de gestación hasta el día 20 de postparto, hubo un leve incremento de la depresión en el nacimiento y una leve disminución en la supervivencia de la cría hasta el día 4 de postparto a esta dosis. La siguiente dosis evaluada fue menor (3 mg/kg/día). No existen estudios adecuados o bien controlados en mujeres embarazadas. El Donepezilo debe utilizarse durante el embarazo sólo si el beneficio potencial justifica el riesgo posible sobre el feto.
Lactancia:
No se conoce si el Donepezilo se excreta en la leche humana por lo que no debe indicarse en madres que amamantan.
Uso en niños:
No existen ensayos adecuados y bien controlados que muestren la seguridad y eficacia del Donepezilo en esta población. Por lo tanto no se recomienda su uso en pacientes menores de 18 años.
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Edad: Las concentraciones plasmáticas medias de Donepezilo tomadas durante el control terapéutico de la droga de pacientes ancianos con enfermedad de Alzheimer son comparables con aquellas observadas en jóvenes sanos.
FARMACOS PARA LAS DEPENDENCIAS La Farmacodependencia significa que una persona necesita de una droga para desempeñarse normalmente. Suspender abruptamente la droga lleva a que se presenten síntomas de abstinencia. La adicción a las drogas (drogadicción) es el uso compulsivo de una sustancia a pesar de sus efectos negativos o peligrosos. Los fármacos utilizados en el tratamiento de las dependencias se han ido desarrollando según la prevalencia de estos trastornos se ha incrementado. Así los fármacos indicados en la dependencia de alcohol fueron los primeros que se desarrollaron. Posteriormente ha sido la dependencia a opiáceos la que ha concentrado un mayor número de investigaciones. En la actualidad no existen fármacos específicos para el tratamiento de la dependencia de cocaína, cannabis, anfetaminas u otras sustancias de abuso. En estos casos se utilizan otros psicofármacos (antidepresivos, antipsicóticos, benzodiacepinas) para el tratamiento sintomático de los cuadros clínicos asociados al abuso.
ACCIÓN, En el caso de la dependencia al alcohol existen tres grandes grupos de fármacos específicos: a) Fármacos orientados a tratar el síndrome de abstinencia, como el clometiazol, el tiapride, y el tetrabamato. b) Sustancias que pretenden producir una respuesta aversiva al tomar alcohol, como el disulfiran y la carbimida. c) Principios activos que pretenden tratar el fenómeno de la dependencia, como el Acamprosato o la naltrexona. En la dependencia a los opiáceos se distinguen también varios grupos: a) Sustancias que se utilizan para tratar el síndrome de abstinencia, como la Clonidina. b) Antagonistas opiáceos que eliminan su acción y su efecto reforzante, como la Naloxona (acción rápida) y la naltresona. c) Agonistas que se utilizan como sustitutivos de los opiáceos en una terapia de Mantenimiento, con un objetivo de reducción de daños, como la metadona o la Buprenorfina.
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EFECTO SECUNDARIOS. Bien tolerado sin alcohol. Ocasionalmente somnolencia, astenia, dermatitis, acné, cefalea. Si se ingiere alcohol aparece: enrojecimiento facial, arritmias, insuficiencia cardíaca, infarto de miocardio, además de depresión respiratoria, inconsciencia y convulsiones.
Tanto la psicología clínica como la psiquiatría se enfrentan a la tarea de resolver los problemas de los enfermos mentales, por tanto el proporcionar salud mental es la respuesta a una demanda social. Las concepciones mentalista así como las organicistas de la función mental han derivado en dos grandes enfoques de tratamiento: la psicoterapia y la farmacoterapia. ¿Cuál de los dos resulta ser el enfoque más eficaz? En una sociedad moderna y orientada racionalmente, abordar esta controversia sería sólo un tema de investigación, trabajo en conjunto y tiempo. Proponer una respuesta no debe partir de la noción de que un enfoque supere y destierre al otro, como sucedió hace algunos años cuando el psiquiatra Sergio Peña-lillo afirmó en un medio de prensa que la verdadera psicoterapia era la farmacoterapia relegando el trabajo de la psicología a una simple conserjería (counseling) o educación para vivir mejor. Si bien existe en nuestro país y en otros de Latinoamérica, control y autorización limitados para la prescripción específica de fármacos en un determinado campo de actuación, siendo un procedimiento que funciona con otros profesionales no médicos, y por tanto en el caso de los psicólogos clínicos significaría simplemente extender este procedimiento, la discusión sobre si el psicólogo podría prescribir medicamentos vinculados a su campo se debe iniciar en las universidades, en investigaciones, en la búsqueda de argumentos serios y alejados de intereses mezquinos. Por todo lo expuesto anteriormente comprendemos el enorme valor de la relación beneficio/riesgo de un medicamento para una indicación clínica específica, no es un tema sencillo. Pero además de los problemas y sesgos propios, se debe considerar algunos aspectos del entorno sanitario y económico de gran importancia en la práctica para poder realizar una evaluación objetiva, rigurosa y racional. Desde nuestro punto de vista, la formación en psicofarmacología debería realizarse a un nivel de post-graduado, incorporada en los planes formativos de especialización en psicología clínica y selectiva para aquellos profesionales que aspirasen voluntariamente a obtener su certificación. Es importante resaltar la extrema importancia de que el programa de formación sea completo y riguroso, pues lo que está en juego en definitiva es la salud de la población y cualquier incremento de los riesgos por disminución en el nivel de formación resultaría inaceptable. Comprendamos que no hay que ver a los psicofármacos como un peligro ni como una panacea, son simplemente otro tipo de medicamentos que pueden ayudarnos a conseguir nuestro bienestar.
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Si el psiquiatra puede hacer psicoterapia, luego de una determinada formación, ¿por qué no puede suceder lo mismo con los psicólogos? ¿Es acaso tan exclusivo un determinado cuerpo de conocimiento? Una argumentación de este tipo no se sostiene. Más que suposiciones e imposiciones de poder, necesitamos más debate científico, aquel debate que coloca el conocimiento por sobre el prestigio. En resumen el debate que resulta de aquellas personas inconformes, que por si no recuerdan, son quienes muchas veces terminan haciendo ciencia., Muchas gracias por su tiempo.
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http://www.monografias.com/trabajos12/tatas/tatas.shtml http://sisbib.unmsm.edu.pe/bibvirtual/libros/psicologia/manual_psiquiatr%C3%ADa/ca p-28.htm http://pepsic.bvsalud.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S071841232007000300004
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