Provisorios

1.

PROVISIONALES I Los provisionales se definen como “ARTIFICI ARTI FICIO O QUE DEVUELVE DEVU ELVE LA CORONA CORON A O PARTE DE ELLA , LA TOTALIDAD DE UNO O VARIOS DIENTES PERDIDOS, EN FORMA TEMPORAL MIENTRAS SE CONFECCIONA EL DEFINITIVO”

Provisorios zona anterior Constituyen uno de las secuencias clínicas mas importantes en la preparación de una prótesis fija, que se encuentra precedida por la ejecución de las preparaciones biológicas. Los objetivos de los provisionales son: 1. Pro Protec tección: ción: tanto anto del ele element mentoo biológic biológicoo dentario como gingival, impidiendo sensibilidad dentaria en el caso de preparaciones en dientes vitales, manteniendo la salud periodontal al mantener la encía en posición e impedir zonas de impacto masticatorio, impidiendo la migración de dientes (antagonistas y vecinos). 2. Esté Estétic tico: o: forma, tamaño tamaño,, color, color, posición, posición, anatomía, anatomía, efectos ópticos. 3. Funcional: Funcional: permitiendo permitiendo la rrest estaur auraci ación ón de de tanto de los ciclos masticatorios habituales como de guías dentarias. 4. Diagnostic Diagnostico: o: nos permite permite eval evaluar uar forma, posición, función, estética antes de terminar nuestra prótesis definitiva 5. Sicológic Sicológico: o: muy muy rel relaci acionado onado al al obje objetivo tivo estético. Los provisionales podemos clasificarlos según los siguientes criterios: 1. Ubica Ubicació ciónn de dient dientes es:: ant anterior o post posterior 2. Numer Numeroo de dien dienttes 3. Tipo Tipo de prót prótesis esis Fija: Fija: unit unitaria o plur plural al 4. Inte Integridad gridad del diente diente:: parcia parciall o tot total al..

Según la forma de confección pueden ser: Dr. Nelson Brierley

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Mét Método direct directo: reali realizado zado direc directtament amente en la clínica sin apoyo de laboratorio, como por ejemplo utilización de dientes se stock, dientes de policarbonato, a partir de una masa de acrílico. 2. Indirect Indirectas: interviene interviene el labor laboraatorio y en

clínica solo realizamos pequeños ajustes. Técnica muy utilizada en implantologia 3. Mixt Mixtas: as: interviene interviene el labo laborratorio y un trabajo clínico. Utilizada en prótesis fija plural, donde enviamos al laboratorio a

realizar un provisorio, el cual es rebasado en clínica para su ajuste. Materiales: RADIOGRAFIAS INSTRUMENTAL DE DESOBTURACION AISLACION ABSOLUTA IDEALMENTE CEMENTO PROVISORIO ACRILICO DIENTES DE ACRILICO FRESONES ESPIGAS PREFORMADAS O ALAMBRE ACERO 0.8 CINTA DE ARTICULAR ELEMENTOS DE PULIDO VASO DAPPEN ALICATES ELEMENTOS DE CORTE AISLANTE- VASELINA

Secuencia Preclinica en confección de provisorio completo para diente 1.1

Fig. 1 Aspecto preoperatorio

Fig. 2. Preparación periférica completa muñón vital con terminación chanfer. La preparación debe estar aislada con vaselina para impedir adhesión del acrílico durante el rebasado.

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Fig. 3 Elección Elección de dientes de stock stock según forma

Fig. 4. Instrumentos para preparación

Fig. 8. Aplicación de acrílico al provisorio

Fig. 5. Espaciado interno

Fig. 6. Primera Prueba Fig. 9. Primer rebasado. Es importantísimo remover constantemente el provisorio y controlar la temperatura.

Fig. 7. Preparación de acrílico, notece consistencia relativamente fluida Dr. Nelson Brierley


Fig. 10. Aspecto de la terminación cervical. podemos marcarla para una mejor visualización.

Fig. 11. Eliminamos todo los excesos (por fuera de la linea de terminación) y realizamos nuestra primera prueba.

Fig. 14. Preparamos acrílico y realizamos el segundo rebasado.

Fig. 12. Notece sobrecontornos durante el primer rebasado

Fig. 15. Resultado del segundo rebasado. Nada mal, pero falta mejor definición de la terminación cervical

Fig. 13. Espaciado completo, sin tocar la terminación cervical. Si no realizamos un espaciado completo el acrílico se sobre pondrá y tendremos un provisorio cada vez mas y mas largo. Dr. Nelson Brierley


Fig. 16. Realizamos un nuevo espaciado completo, y un tercer rebasado.

Fig. 17. Resultado del tercer rebasado, eliminamos completamente los excesos sin tocar la terminación cervical que ya es totalmente definida.

Fig. 20. Notece el ajuste cervical, sin embargo hay sobre contorno a nivel vestibular.

Fig. 18. Aspecto al eliminar los excesos.

Fig. 21. Sobre contorno vestibular

Fig. 19. Prueba de ajuste

Fig. 22. Corrección

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Fig. 23. Falta de puntos de contacto a nivel interproximal

Fig. 24. Preparamos acrílico para establecer puntos de contacto a nivel interproximal.

Fig. 25. Aplicamos acrílico en puntos de contacto Dr. Nelson Brierley


Fig. 26. Provisorio en posición. Importante aislar dientes vecinos y remover en forma constante el provisorio

Fig. 27. Marcamos los puntos de contacto y eliminamos los excesos

Pulido Final

Importante que al finalizar el ajuste, se debe chequear los puntos de contacto oclusales y guías funcionales para cada caso en particular. La cementación se realiza con cementos de tipo temporales que permiten su fácil remoción.

Corona Temporal Completa en Sector Posterior La presencia de puntos de contacto a nivel interproximal y un esquema oclusal mas complejo, nos obligan a realizar algunas modificaciones en la técnica de confección de provisorios. Por lo general los dientes de stock o de policarbonato tienen una dimensión mesio distal reducida en comparación a los dientes naturales, por lo que su aplicación en el sector posterior es algo mas engorrosa. En estos casos utilizamos una masa de acrílico que paulatinamente vamos moldeando según las necesidades.

Fig. 3 Pedimos al paciente que cierre en MIC (máxima intercuspidacion). De esta manera tenemos determinados los puntos de contacto a nivel interproximal y oclusal.

Fig. 4 Vista de la zona oclusal con su impronta y zona interna.

Fig. 1 Preparación periférica completa en sector posterior, terminación tipo chanfer

Fig. 5 Marcamos los puntos de contacto a nivel interproximal (para no pasarlos a llevar durante el retiro de excesos) y borde cer vical procediendo a retirar todos los excesos.

Fig. 2 Preparación de una masa de acrílico

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Fig. 6 Aspecto luego del primer ajuste

Fig. 9 Preparamos acrílico y realizamos un segundo rebasado, pidiendo al paciente que llegue a MIC.

Fig. 7 Prueba Fig. 10 Eliminamos los excesos y podemos diseñar con un lápiz la anatomía oclusal.

Fig. 8 Realizamos un espaciado completo con una fresa redonda Fig. 11 Volvemos a espaciar para un tercer rebasado.

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Fig. 12 Aspecto de la terminación cervical obtenida en el tercer rebasado.

Fig. 15 Aspecto final del tallado oclusal

Fig. 13 Eliminación de excesos

Fig. 16 Prueba de oclusión con cinta de articular. Los puntos de contacto interproximal deben probarse con cinta dental.

Fig. 14 Tallado de anatomía oclusal con turbina.

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Corona de sustitución a nivel posterior Cuando trabajamos en dientes desvitalizados, la mayoría de la veces debemos realizar una corona periférica completa de sustitución. Esto se debe a que tenemos un paso clínico intermedio que corresponde a la elaboración de un sistema de perno muñón. Una vez que lo cementamos, la corona temporal se modifica, eliminando la espiga y realizando un rebasado sobre el perno muñón.

Fig. 3 Espiga temporal de alambre ubicada en el conducto distal.

Fig. 1 Diente 3.6 con terminación cervical tipo hombro recto biselado.

Fig. 4 Se prepara un cubo de acrílico, se lleva a posición (donde ya se encuentra la espiga) y se le pide al paciente que llegue a MIC.

Fig. 2 Tomamos un trozo de alambre 0.8 para fabricar una espiga temporal de anclaje. Es muy importe utilizar alambres inoxidables, al utilizar un clip, estos pueden oxidarse y fracturarse al interior de los conductos, siendo casi imposible de retirarlos. Fig. 5 De esta manera la espiga queda retenida en la masa de acrílico. Como en el ejemplo anterior, aquí ya tenemos determinado los puntos interproximales y oclusales.

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Fig. 6 Eliminamos excesos, espaciamos y agregamos ranuras de retención a la espiga metálica para realizar un rebasado. Importante marcar los puntos de contacto interproximales ya determinados.

Fig. 9 Llevamos a posición y pedimos al paciente que llegue a MIC.

Fig. 10 Aspecto luego de rebasar

Fig. 7 Resultado al eliminar los excesos.

Fig. 8 Luego del espaciado, agregamos acrílico, teniendo la precaución de cubrir también la espiga.

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Fig. 11 Marcamos la terminación cervical y eliminamos los excesos. Si la terminación cervical no esta claramente definida, debemos espaciar completamente (cuidando de no soltar la espiga) y rebasar nuevamente.

Fig. 12 Prueba de ajuste

Fig. 15 Pulido con gomas

Fig. 13 Tallado de anatomía oclusal. Fig. 16 Aspecto oclusal final

Fig. 14 Diseño de anatomía secun daria

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Fig. 17 Vista Vestibular

Cuestionario 1. ¿Que tipo de acrílico es el que mejor se adapta a los requerimientos en la confección de provisionales y por que? 2. ¿Por que en el sector anterior no esta indicado fabricar provisorios con una masa de acrílico en forma directa? 3. ¿ Cuantos rebasados se deben realizar para lograr un ajuste correcto? 4. ¿Como nos damos cuenta que el ajuste del provisorio es el correcto? 5. ¿Que ocurre si no realizamos un espaciado completo? 6. ¿Que cuidados clínicos debemos tener al confeccionar un provisorio en dientes vitales? 7. ¿Co mo comprobamos la oclusi ón en un provisorio? 8. ¿El provisorio debe participar de guías de desoclusion? 9. ¿Que ventajas tendría la utilización de dientes de stock de prótesis versus dientes de policarbonato? 10. ¿Que fresas están indicadas para un correcto tallado de la cara oclusal? 11.¿Por que un provisorio se puede soltar entre las sesiones clínicas? 12.¿Cual es la técnica de cementación de provisorios? 13.¿Como comprobamos los sobre contornos? 14.¿Que causas podrían causar inflamación de la encía adyacente a un provisorio? 15.¿Que indicaciones y cuidados le entregaría a su paciente? 16.¿Que otros materiales podemos utilizar para fabricar provisorio? 17.¿Que puede ocurrir si un diente tratado endodonticamente tiene un provisorio durante largo tiempo? 18.¿Que importancia monetaria le entrega a un provisorio y por que? 19.¿Que formas de urgencia podemos realizar para reponer un diente anterior perdido?

Bibliografía 1: Chan DC, Giannini M, De Goes MF. Provisional anterior tooth replacement using nonimpregnated fiber and fiber-reinforced composite resin materials: a clinical report. J Prosthet Dent. 2006 May;95(5):344-8. 2: Nagasiri R, Chitmongkolsuk S. Long-term sur vival of endo dontically treated molars without crown coverage: a retrospective cohort study. J Prosthet Dent. 2005 Feb;93(2):164-70. 3: Burns DR, Beck DA, Nelson SK; Committee on Research in Fixed Prosthodontics of the Academy of Fixed Prosthodontics. A review of selected dental literature on contemporary provisional fixe d prosthodontic treatment: report of the Committee on Research in Fixed Prosthodontics of the Academy of Fixed Prosthodontics. J Prosthet Dent. 2003 Nov;90(5):474-97. Review. 4: Christensen GJ. The fastest and best provisional restorations. J Am Dent Assoc. 2003 May;134(5):637-9. 5: Smidt A. Esthetic provisional replacement of a single anterior tooth during the implant healing phase: a clinical report. J Prosthet Dent. 2002 Jun;87(6):598-602.

6: Luthardt RG, Stössel M, Hinz M, Vollandt R. Clinical performance and periodontal outcome of temporary crowns and fixed partial dentures: A randomized clinical trial. J Prosthet Dent. 2000 Jan;83(1):32-9. 7: Donovan TE, Cho GC. Diagnostic provisional restorations in restorative dentistry: the blueprint for success. J Can Dent Assoc. 1999 May;65(5):272-5. 8: Baldissara P, Comin G, Martone F, Scotti R. Comparative study of the marginal microleakage of six cements in fixed provisional crowns. J Prosthet Dent. 1998 Oct;80(4):417-22.

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9: Christensen GJ. Provisional restorations for fixed prosthodontics. J Am Dent Assoc. 1996 Feb;127(2):249-52.

10: Suzuki S, Cox CF, White KC. Pulpal response after complete crown preparation, dentinal sealing, and provisional restoration. Quintessence Int. 1994 Jul;25(7):477-85.

Autores Dr. Nelson Brierley C. Especialista en Implantologia Buco Maxilo Facial. Universidad de Chile http://web.mac.com/nbrierley [email protected] Dr. Jorge Cabello A. Especialista en Rehabilitación Oral. Universidad de Chile Dr. Héctor Gonzalez. especialista en rehabilitacion Oral. Universidad de Chile Instituto Odontológico Huelen Huelen 132 of 3, Providencia, Santiago F: 2351786

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En la perdida de uno o varios dientes, procedemos a la confección de sistemas protesicos plurales. Siempre y cuando el tratamiento de elección no sea un implantes oseointegrado, el tratamiento pasara por la ejecución de prótesis temporales plurales. Estos dispositivos, cumplen exactamente los mismos objetivos y requisitos que sus homólogos unitarios, analizados en el capitulo anterior.

termocurado. Este refuerzo debe ubicarse en tal posición que no interfiera con las maniobras de rebasado y de ajuste oclusal.

Foto 2. El refuerzo de alambre se encuentra en una posición que no obstaculiza ni las maniobras de rebasado, ni el ajuste oclusal. Foto 1. Provisorio plural, con dos inserciones y tres intermediarios, dos de ellos voladizos.

Cuando el tratamiento ha sido programado con nuestro paciente, lo ideal es tomar modelos de estudios, los cuales son remitidos a laboratorio para la confección de un provisorio de termocurado con refuerzo metálico. Es importante destacar, que a diferencia de su par unitario, los provisorios plurales llevan incorporado un intermediario. Este, se encuentra unido a los dientes pilares mediante conectores, que obedecen íntegramente a la ley de vigas (concepto analizado en las clases de biomecánica), por lo que es de importancia velar por la integridad de esta zona, manteniendo un equilibrio que permita el correcto asentamiento de la papila interproximal y el adecuado aseo. Por este motivo es que sugerimos que el provisorio lleve un refuerzo metálico y que sea fabricado en acrílico de Dr. Nelson Brierley

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El intermediario puede tener diferentes formas de relación con la zona desdentada: - en forma de silla de montar: el intermediario abraza completamente el reborde tanto por vestibular como por palatino/lingual, es altamente estético, pero carece de espacios para realizar una buena higienizacion - en forma de bala: el intermediario tiene una forma redondeada que impronta los tejidos, al igual que el anterior carece de espacio para favorecer la higiene, pero por su disposición permite modelar a la encía para formar papilas. - relación puntiforme: el intermediario se conecta con la encía en un solo punto, ubicado generalmente por vestibular, dejando grandes espacios de higiene de zonas interproximales. No es una relación muy estética.

- relación lineal: muy similar a la anterior,

pero la relación es lineal, tocando todo el se gm ento ve sti bu lar de l intermediario. Es la forma de relación que optamos en la mayoría de los casos porque es el equilibrio entre estética y la posibilidad de higienizar por parte del paciente.

Foto 5 Relación abierta. En este caso debido a una cirugía mucogingival de conexión de un implante, que luego fue cubierto por cemento quirúrgico.

- Foto 3 Relación Puntiforme, debajo se encuentra

un healing cap para la reparación peri implantaria

- relación abierta: el intermediario no

guarda ninguna relación de contacto con el reborde, dejando grandes espacios para el paso de cepillos interproximales. Foto 6. Relación de bala, inserción diente 11 con un solo intermediario voladizo en diente 10 donde se encuentra un implante. Se eligió esta relación para formar papila antes de la cirugía de conexión

Foto 4 Relación lineal de Contacto

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Es fundamental permitir el a de cu a do as eo de las zo na s interproximales en todo momento, para lo cual podemos utilizar fresas tipo llama y comprobar el espacio dejado mediante el uso de cepillos especializados.

Foto 6 Apertura de troneras mediante fresa tipo llama.

Foto 7. Vista preoperatoria, prótesis fija plural a reemplazar

Secuencia Clínica en confección de una prótesis fija plural

Este caso corresponde a un paciente que será sometido a una cirugía de implantes, donde previamente se deben remover estructuras de metal porcelana que se encuentra con caries y desajustadas. Como se trata de un tratamiento electivo, no de urgencia tomamos una impresión para modelos de estudio los cuales son remitidos al laboratorio para la fabricación de un prótesis fija plural provisoria (técnica mixta). En este momento se le pide al laboratorio un provisorio de termo curado con refuerzo metálico. Se aconseja simular las preparaciones biológicas en los modelos extendiendo levemente la terminación (como una totalmente subgingival) ya que será mas fácil desgastar que agregar acrílico si e provisorio queda corto en algún lado.

Foto 7. Modelos de estudio articulados

Foto 8. Vista oclusal de los provisorios

Durante la segunda visita, se procede a remover la prótesis fija existente mediante cortes longitudinales de las inserciones. Los pernos muñones se retiraron con una combinación de ultra sonido y tracción en sentido longitudinal. Dr. Nelson Brierley

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Foto 12. Presentación de Provisorio Foto 9. Corte longitudinal de inserciones

A continuación fabricamos espigas de alambre de 0,8 mm en acero. Luego preparamos acrílico para el primer rebasado.

Foto 10. Retiro de pernos muñones

Foto 13. Confección de espigas temporales en alambre de 0,8 mm

Foto 11. Vista oclusal de las preparaciones

En seguida, presentamos el provisorio, desgastando aquellas zonas que impidan posicionarlo correctamente. Chequeamos oclusión y color. Dr. Nelson Brierley

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Foto 14. Primer rebasado

Es importante realizar este rebasado de todas las inserciones para estabilizar el provisorio correctamente. Luego, retiramos los excesos, espaciamos completamente y realizamos un segundo rebasado.

Foto 17. Vista de la terminación cervical y del espacio interproximal

Finalmente chequeamos oclusión (y por supuesto la desoclusion)

Foto 15. Retiro de estructura en el primer rebasado

Foto 18. Vista lateral final

Foto 16. Segundo rebasado. Importante cubrir con acrílico las espigas.

Una vez alcanzado un correcto ajuste cervical, removemos completamente los excesos y tallamos las troneras, dejando espacio para la papila y realizar una buena higiene, pero manteniendo la estabilidad estructural del intermediario.

Foto 19. Vista clínica Dr. Nelson Brierley

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Bibliografía

Cuestionario 1. ¿Que complicaciones puede encontrar al realizar un provisorio de múltiples inserciones a espiga con conductos divergentes? 2. En relación a la pregunta anterior, ¿como lo evitamos? 3. ¿Que ocurre si el intermediario es un canino? 4. ¿De que manera podemos tallar la zona interproximal? 5. ¿Cual es la forma correcta de remover un provisorio? 6. ¿Es correcto remover un provisorio plural con espiga con anestesie? 7. ¿Cuales son los motivos por lo que se suelta un provisorio? 8. ¿Podemos rebasar solo una inserción a la vez? , ¿por que?

1: Chan DC, Giannini M, De Goes MF. Provisional anterior tooth replacement using nonimpregnated fiber and fiber-reinforced composite resin materials: a clinical report. J Prosthet Dent. 2006 May;95(5):344-8. 2: Nagasiri R, Chitmongkolsuk S. Long-term sur vival of endo dontically treated molars without crown coverage: a retrospective cohort study. J Prosthet Dent. 2005 Feb;93(2):164-70. 3: Burns DR, Beck DA, Nelson SK; Committee on Research in Fixed Prosthodontics of the Academy of Fixed Prosthodontics. A review of selected dental literature on contemporary provisional fixe d prosthodontic treatment: report of the Committee on Research in Fixed Prosthodontics of the Academy of Fixed Prosthodontics. J Prosthet Dent. 2003 Nov;90(5):474-97. Review. 4: Christensen GJ. The fastest and best provisional restorations. J Am Dent Assoc. 2003 May;134(5):637-9. 5: Smidt A. Esthetic provisional replacement of a single anterior tooth during the implant healing phase: a clinical report. J Prosthet Dent. 2002 Jun;87(6):598-602. 6: Luthardt RG, Stössel M, Hinz M, Vollandt R. Clinical performance and periodontal outcome of temporary crowns and fixed partial dentures: A randomized clinical trial. J Prosthet Dent. 2000 Jan;83(1):32-9. 7: Donovan TE, Cho GC. Diagnostic provisional restorations in restorative dentistry: the blueprint for success. J Can Dent Assoc. 1999 May;65(5):272-5. 8: Baldissara P, Comin G, Martone F, Scotti R. Comparative study of the marginal microleakage of six cements in fixed provisional crowns. J Prosthet Dent. 1998 Oct;80(4):417-22.

Dr. Nelson Brierley

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9: Christensen GJ. Provisional restorations for fixed prosthodontics. J Am Dent Assoc. 1996 Feb;127(2):249-52. 10: Suzuki S, Cox CF, White KC. Pulpal response after complete crown preparation, dentinal sealing, and provisional restoration. Quintessence Int. 1994 Jul;25(7):477-85.

Autores Dr. Nelson Brierley C. Especialista en Implantologia Buco Maxilo Facial. Universidad de Chile http://web.mac.com/nbrierley [email protected] Dr. Jorge Cabello A. Especialista en Rehabilitación Oral. Universidad de Chile Dr. Hector Gonzalez. especialista en rehabilitacion Oral. Universidad de Chile Instituto Odontológico Huelen www.dentalhuelen.cl Huelen 132 of 3, Providencia, Santiago F: 2351786

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